Heil- und Kostenplan

Name der Krankenkasse
Lfd.-Nr.
Erklärung des Versicherten
Ich bin bei der genannten Krankenkasse versichert.
Ich bin über Art, Umfang und Kosten der Regel-,
der gleich- und andersartigen Versorgung aufgeklärt
worden und wünsche die Behandlung entsprechend
dieses Kostenplanes.
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Stempel des Zahnarztes
Datum/Unterschrift des Versicherten
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Vertragszahnarzt-Nr.
Status
VK gültig bis
Heil- und Kostenplan
Datum
Hinweis an den Versicherten:
Bonusheft bitte zur Zuschussfestsetzung beifügen.
TP = Therapieplanung
R = Regelversorgung
TP
I. BEFUND DES GESAMTEN GEBISSES
R
B = Befund Ihr Befund, Gebiss-Situation (IST-Zustand)
B
18
48
17
47
16
46
15
45
14
44
13
43
12
42
11
41
21
31
22
32
23
33
24
34
25
26
27
28
R = Regelversorgung
35
36
37 Regelversorgung
38
Informationen
zur
(medizinisch notwendige Grundversorgung)
B
R
TP = Therapieplanung Zahnärztliche Versorgungen, die über die
Regelversorgung hinausgehen und somit
die Selbstbeteiligungskosten erhöhen.
TP
Bemerkungen (bei Wiederherstellung Art der Leistung)
II. Befunde für Festzuschüsse
Befund Nr. 1 Zahn/Gebiet
2 Anz. 3
IV. Zuschussfestsetzung
Betrag Euro
Ct
Unfall oder Unfallfolgen/
Berufskrankheit
Interimsversorgung
Versorgungsleiden
Immediatversorgung
(Spalten 1-3 vom Zahnarzt auszufüllen)
Die Krankenkasse übernimmt
folgende Festzuschüsse:
Festzuschuss
Bonus
Härtefall
%
Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz
innerhalb von 6 Monaten in der vorgesehenen
Weise eingegliedert wird.
1 BEMA-Nrn.
Jahre
NEM
Befund
a
b
e
ew
f
i
ix
k
kw
pw
= Adhäsivbrücke
Spanne)trägt
r die
= Wurzelstiftkappe
In diese(Anker,
Spalten
Krankenkasse
= Brückenglied
rw = erneuerungsbedürftige
die Festzuschüsse
ein (Anteil,
den Ihre
= ersetzter
Zahn
Wurzelstiftkappe
= ersetzter,
aber
sw = erneuerungsbedürftige
SupraKrankenkasse
befundabhängig
erneuerungsbedürftiger
Zahn
konstruktionüber= fehlender
Zahn
t = Teleskop
nimmt).
= Implantat mit intakter
tw = erneuerungsbedürftiges
Suprakonstruktion
Teleskop
= zu entfernendes Implantat
ur = unzureichende Retention
= klinisch intakte Krone
ww = erhaltungswürdiger Zahn mit
= erneuerungsbedürftige Krone
weitgehender Zerstörung
= erhaltungswürdiger Zahn mit
x = nicht erhaltungswürdiger Zahn
FESTZUSCHÜSSE
partiellen
Substanzdefekten
)( = Lückenschluss
Anz.
1 Fortsetzung
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= Adhäsivbrücke (Anker, Spanne)
O = Geschiebe, Steg etc.
Bonus die Regelversorgung
zum Nulltarif*
= Brückenglied
PK = Teilkrone
= zu ersetzender Zahn
R = Wurzelstiftkappe
= gegossene
HalteS =geführtes
implantatgetragene
*Voraussetzung: 10 Jahre lückenlos
Bonusheft.
und Stützvorrichtung
Im Zusammenhang mit dem NulltarifSuprakonstruktion
können durch den Material-
K = Krone
T
=
verbrauch des Zahnarztes zusätzlicheTeleskopkrone
Kosten entstehen.
M = Vollkeramische oder keramisch
V = Vestibuläre Verblendung
voll verblendete Restauration
Datum, Unterschrift und
Stempel der Krankenkasse
1 Fortsetzung
Alter ca.
Erläuterungen
IV. ZUSCHUSSFESTSETZUNG
A
B
E
H
Nachträgliche Befunde:
III. Kostenplanung
Unbrauchbare
Prothese/Brücke/Krone
Behandlungsplanung:
vorläufige Summe
V. Rechnungsbeträge (siehe Anlage)
Anz.
Euro
Ct
1 ZA-Honorar (BEMA siehe III)
Anz.
Euro
2 Zahnärztliches Honorar BEMA:
Bei Handbeschriftung unbedingt in Blockschrift schreiben
B = Befund
Der Befund ist bei Wiederherstellungsmaßnahmen nicht auszufüllen!
Art der Versorgung
I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan
Zahnärztliches Honorar GOZ:
3 (geschätzt)
Material- und Laborkosten:
4 (geschätzt)
Behandlungskosten insgesamt:
5
(geschätzt)
Ct
2 ZA-Honorar zusätzl. Leist. BEMA
3 ZA-Honorar GOZ
4 Mat.- und Lab.-Kosten Gewerbl.
5 Mat.- und Lab.-Kosten Praxis
6 Versandkosten Praxis
7 Gesamtsumme
Datum/Unterschrift des Zahnarztes
III. KOSTENPLANUNG
III. KOSTENPLANUNG
Position 1-3:
Position 4:
Betrifft das zahnärztliche
Honorar. Diese Beträge sind
festgelegt.
Anschrift des Versicherten
8 Festzuschuss Kasse
9 Versichertenanteil
Gutachterlich befürwortet
ja
nein
teilweise
Eingliederungsdatum:
Herstellungsort bzw. Herstellungsland
des Zahnersatzes:
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Der Zahnersatz wurde in der vorgesehenen
Weise eingegliedert.
Datum/Unterschrift und Stempel
des Gutachters
Datum/Unterschrift des Zahnarztes
Wie lese ich meinen Heil- und Kostenplan?
1. SCHRITT
4. SCHRITT
Sobald Ihr Zahnarzt feststellt, dass Zahnersatz notwendig wird, informiert er Sie über mögliche Versorgungsformen.
Der Heil- und Kostenplan wird von der Krankenkasse geprüft und
genehmigt.
2. SCHRITT
5. SCHRITT
Anschließend erstellt dieser einen Heil- und Kostenplan (HKP), eine
Art Kostenvoranschlag für Zahnersatz. Hier vermerkt der Zahnarzt
den Befund des Zahnstatus und die Art der Zahnersatzversorgung.
Abhängig vom jeweiligen Befund zahlt die Krankenkasse einen festen
Betrag für Zahnersatz, den Festzuschuss.
Die Behandlung kann beginnen. Fordern Sie gratis Ihren Kostenvoranschlag von dentaltrade an. Dazu senden Sie den genehmigten
HKP ihres Zahnarztes per Fax, E-Mail oder Post an dentaltrade:
3. SCHRITT
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Bitte beachten Sie:
Im Zusammenhang mit dem Nulltarif können durch den Materialverbrauch Ihres Zahnarztes zusätzliche Kosten entstehen, die von Ihnen getragen werden müssen.
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Stand: 06/2015
(0800) 230 231-1