Dia 1

Ein niederländischer Fall
Präsentation
DGPPN-Workshop Sportpsychiatrie und
-psychotherapie
Berlin, 5. September 2014
Drs. P.H.M. de Wit,
Facharzt für Psychiatrie
Übersicht
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Einleitung & zu meiner Person
Kernfragen der Kasuistik
Fallvorstellung
Fragen an die Workshopteilnehmer
Diskussion
Zur Orientierung
Zu meiner Person
 seit dem Jahr 2000 Psychiater/Facharzt für Psychiatrie
 allgemeine Psychiatrie, Schwerpunktbehandlung von
Menschen mit Psychosen und Suchterkrankungen
 seit 2009 niedergelassen in eigener Praxis in Enschede
 Zusammenarbeit mit “FysioGym” (Sportphysiotherapie)
 seit 2012 DGPPN-Mitgliedschaft
 > 80% Praxis,
daneben Unterstützung einer Psychologenpraxis,
Vorträge (nicht industriebezogen) & individuelles
Coaching
 aktuell: 176 Patienten, davon 13 “leistungssportbezogen”
Kernfragen der Kasuistik
 Diagnostik:
Gibt es bei Leistungssportlern im Vergleich zur
Allgemeinbevölkerung andere Symptomkonstellationen bei
psychischen Störungen und werden diese von Leistungssportlern
anders eingeordnet?
 Psychotherapie:
Kann es bei Leistungsportlern Gründe geben, von der üblichen
Therapieplanung abzuweichen?
 Pharmakotherapie:
Gibt es bei der Indikationsstellung bei Leistungssportlern im
Vergleich zur Allgemeinbevölkerung abweichende Überlegungen?
Fallvorstellung
 März 2012: 17-jährige Gymnasialschülerin, Feldhockey
höchste Jugendliga (Auswahl für National-Jugendteam
gerade gescheitert), Mutter und Physiotherapeut
besorgt: „gestresst“, „es geht ihr nicht gut“, „aber sagt
nicht, was los ist“
 zuerst fast vollständige Abwehr der inneren Probleme
 Stress und emotionale Spannung. Ratlosigkeit. Starke
Einsamkeitsgefühle, wenig Anschluss bei Mitschülern,
hohe Zielsetzungen (Schule - zwei zusätzliche
Schulfächer - + Sport), nicht leicht zugängliche, aber klar
vorhandene depressive Stimmung. Viel Grübeln. Fast
kein Spaß an Tätigkeiten, wenig Interessen außer Sport
und Schule, (starke Identifikation mit ihren Erfolgen in
Sport und Schule).
Hintergrund
 aufgewachsen in stabiler Familie und Umgebung (keine
sozialen Probleme, Vater Kriminalbeamter, Mutter
Sekretärin im Krankenhaus, eine drei Jahre jüngere
Schwester)
 mehrere Familienmitglieder mit „Perfektionismus“ oder
„Stimmungsproblemen“
 im Grundschulalter Sorgen über soziale Entwicklung und
das soziale Funktionsniveau; Kollege diagnostiziert eine
tiefgreifende Entwicklungsstörung (DSM IVtm:
Pervasive Developmental Disorder, PDD-NOS; 299.80)
 im Gymnasium von Anfang an (ab 12 Jahren) wenig
Anschluss an Mitschülerinnen, zunehmende Einsamkeit,
retrospektiv: jahrelanger Stress, depressive Stimmung
 fixiert sich mehr und mehr auf Sport und Schularbeit
Auffällige Befunde
 sehr detaillierte Art zu reden, sehr rational,
Hyperfokussierung und Hypervigilanz
 kaum Zugang zu oder in Kontakt mit Gefühlen
 kein Interesse an altersentsprechenden Aktivitäten wie
Ausgehen oder an Beziehungen oder Kontakten zu
Jungen oder Mädchen, überhaupt wenig Interesse an
„Äußerlichkeiten“ oder „Mädchensachen“
 leidet unter ihrem Zustand, versucht (mit ihrer hohen
Intelligenz) zu erklären, was mit ihr los ist
 unsicher im Kontakt; versucht, ständig korrekte
Antworten zu geben
 versucht, ihre Situation unter Kontrolle zu behalten
Ausschlussbefunde
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keine physischen Probleme
kein Alkohol- oder Drogengebrauch
keine Denk- oder Wahrnehmungsstörungen
keine Zwangsgedanken, -handlungen oder -impulse
keine Suizid- (oder Selbstbeschädigungs-)Gedanken
keine Traumatisierung
keine Essstörungen (oder Körperbildstörungen)
keine Merkmale von ADHS
keine Verhaltensstörung oder Merkmale einer
Borderline-, antisozialen oder schizoiden Entwicklung
ihrer Persönlichkeit
Diagnostik
 17-jährige Gymnasialschülerin, Leistungssportlerin,
vorbekannte tiefgreifende Entwicklungsstörung (PDDNOS, Asperger-Merkmale)
 zeigt Stresssymptome und Symptome einer depressiven
Episode, rezidivierende depressive Störung,
Belastungsreaktion auf Ausscheiden bei der Auswahl zur
Jugendnationalmannschaft Feldhockey
 stark an Sport und Schulleistung orientiert, wenig
Sozialkontakte, wenig in Kontakt zur eigenen Innenwelt/
Gefühlen, kaum Entspannung oder Freizeit, keine
Wahrnehmung der Signale einer Stress-Überbelastung
Klassifikation (1)
DSM IVtm:
„depressive Episode/Major Depression“
1. depressive Stimmung oder Verlust an Interesse/Freude
2. Konzentration , Aufmerksamkeit , Selbstwertgefühl , Selbstvertrauen
, Schuldgefühle, Gefühle der Wertlosigkeit, negative und pessimistische
Zukunftsperspektiven, Schlafstörungen, Früherwachen, Morgentief,
Tagesschwankungen der Symptome, psychomotorische Hemmung oder
Unruhe, verminderter Appetit, Gewichtsverlust, Libidoverlust, sexuelle
Interesselosigkeit, mangelnde/fehlende Reagibilität auf Erfreuliches,
Gedanken über oder erfolgte Selbstverletzungen
3. Mindestdauer 2 Wochen
4. Ergänzungen: Schweregrad: leicht, mittel, schwer; Vorhandensein
psychotischer oder somatischer Symptome, Melancholie; Verlauf:
rezidivierend, chronisch, saisonal abhängig
5. Beschwerden nicht bedingt durch körperliche Erkrankung oder
Suchtmittelgebrauch
6. Abgrenzung: bipolare affektive Störung, Zyklothymia, Trauerreaktionen
Klassifikation (2)
DSM IVtm:
„Asperger-Syndrom/PDD-NOS“
1. qualitative Beeinträchtigung der sozialen Interaktion in mehreren
(mindestens 2) Bereichen (z.B. bei nonverbalem Verhalten, in der
Beziehung zu Gleichaltrigen, in der emotionalen Resonanz)
2. beschränkte, repetitive und stereotype Verhaltensmuster (z.B. in den
Interessen, Gewohnheiten oder der Motorik)
3. klinisch bedeutsame Beeinträchtigung in sozialen oder beruflichen
Funktionsbereichen
4. kein klinisch bedeutsamer Sprachrückstand und keine klinisch bedeutsame
Verzögerungen der kognitiven Entwicklung
5. Kriterien einer anderen tiefgreifenden Entwicklungsstörung nicht erfüllt
Klassifikation (1)
DSM IVtm:
„depressive Episode/Major Depression“
1. depressive Stimmung oder Verlust an Interesse/Freude
2. Konzentration , Aufmerksamkeit , Selbstwertgefühl , Selbstvertrauen
, Schuldgefühle, Gefühle der Wertlosigkeit, negative und pessimistische
Zukunftsperspektiven, Schlafstörungen, Früherwachen, Morgentief,
Tagesschwankungen der Symptome, psychomotorische Hemmung oder
Unruhe, verminderter Appetit, Gewichtsverlust, Libidoverlust, sexuelle
Interesselosigkeit, mangelnde/fehlende Reagibilität auf Erfreuliches,
Gedanken über oder erfolgte Selbstverletzungen
3. Mindestdauer 2 Wochen
4. Ergänzungen: Schweregrad: leicht, mittel, schwer; Vorhandensein
psychotischer oder somatischer Symptome, Melancholie; Verlauf:
rezidivierend, chronisch, saisonal abhängig
5. Beschwerden nicht bedingt durch körperliche Erkrankung oder
Suchtmittelgebrauch
6. Abgrenzung: bipolare affektive Störung, Zyklothymia, Trauerreaktionen
Therapieplanung
 Psychotherapie:
– therapeutische Haltung: sich für die Patientin Zeit nehmen, ihr
zuhören: Fokus Selbstakzeptanz
– Verbesserung der Selbstwahrnehmung vor allem in Bezug auf
Hyperfokussierung und Anspannungsniveau
– Durchführung von Selbstbeobachtungsaufgaben und im
Selbstmanagement Anwendung von Techniken der
achtsamkeitsbasierten Stressreduktion (Sitzungsfrequenz: +/- 1 Stunde
/Monat + „Hausaufgaben“+ Emailkontakt), (erwiesen Wirkung bei
Stimmungsstörungen), (kein klarer Fokus auf gezielter Psychotherapie)
 keine Psychopharmakotherapie
(nicht ihr Wunsch & Nebenwirkungsrisiko bei Sport und Schule)
 keine Verminderung des Sports oder der Schulbelastung
(Sport und Schulleistung überwiegend positive Erfahrungen im
Lebensverlauf)
Verlauf (1)
 zunächst positive Entwicklung, Stimmung bessert sich,
Patientin entspannt etwas, Selbstakzeptanz und
Selbstwahrnehmung entwickeln sich
 Juni: Aufnahme in das Erstliga-Team (Nijmegen):
„wunderbar“, aber das heißt ab August mehrmals pro
Woche pendeln, (135 km/ 2 Std. 40 Min. mit öffentlichen
Verkehrsmitteln, einfache Strecke), neben ihrem Abitur
noch Schularbeiten
 im Herbst: klare Zeichen der Überbelastung, kaum
Kontakt mit Mitspielerinnen, zunehmende
Stresszeichen, rezidivierende depressive Episode, nun
auch mit häufigeren Zwangs- und Suizidgedanken
 keine Zeit für „Selbstwahrnehmung/Selbstentspannung“
Enschede - Nijmegen : 135 km, 2 Stunden 40 Minuten
Utrecht - Nijmegen : 89 km, 1 Stunde 53 Minuten
Enschede - Utrecht : 137 km, 2 Stunden 46 Minuten
Was tun? Krisenintervention
 Fokus auf Abwendung einer depressiven
Symptomexazerbation im Sinne einer erneuten
Erkrankung an einer depressiven Episode
 ALSO: Überbelastung vermindern?
 ABER: Abitur/Schulleistung (mit Perspektive
Medizinstudium) und Sportkarriere („Jetzt oder nie“)
will die Patientin fortsetzen und sind die wichtigsten
positiven und zentralen Themen in ihrem Leben
 Psychotherapie : (nun +/- 1x Monat + Emailkontakt)
- maximale Autonomie / Selbstverantwortlichkeit
- mit „Hotline-Abkommen“ bei Suizidgedanken
- eigene Wege der Selbstentspannung suchen
 Pharmakotherapie: SSRI: Escitalopram 10 mg 1dd1
(EKG kontrolliert) (WADA gestattet)
Verlauf (2)
 Befinden der Patientin bessert sich stetig, depressive Symptome
rückläufig im Gesamtverlauf (dennoch auch Auftreten und
Bewältigung kritischer Momente: z.B. „Fuchstaufe-Fest“ mit dem
Team)
 äußert sich auch in ihrem Umfeld (z.B. ihrem Trainer gegenüber)
über ihre psychische Situation
 zunehmend kreativ in Finden von Entspannungsmöglichkeiten (z.B.
Häkeln, Stricken)
 gute Verträglichkeit von Escitalopram nach einer Woche
Einnahmezeit
 gute sportliche Entwicklung (jedoch einige Verletzungen,
(Fußgelenk, Handgelenk, Hämatome))
 erfolgreiches Ablegen des Abiturs und Aufnahme des
Medizinstudiums und erstes Jahr Studium Utrecht positiv
 Hockey Nijmegen auch gut, aber leider Abstieg
Resultate der Selbstentspannungstherapie
Aktuelle Befindlichkeit
 aktuell keine Psychopathologie
 grundsätzlich gutes Befinden, aber Schwierigkeiten im Umgang mit
„Leerlauf“ in der Freizeit oder mit dem Ertragen von Kritik im
Studium
 mehr Erleben von Spaß und Fröhlichkeit, mehr Entspannung
 mehr Selbstakzeptanz, verbesserte Selbstwahrnehmung in den
psychischen Funktionen
 Zugehörigkeit zu einer Zweitliga-Mannschaft in der Nähe von
Utrecht, Zufriedenheit damit: „erstmal mit Spaß Hockey spielen”
 zufrieden mit ihrem “Single-Dasein”
 realistische Perspektive in ihrem Studium
 Fortsetzung der Medikation mit Escitalopram bis zum Winter
 „Stricken fortsetzen, Achtsamkeitsübungen später“
Fragen an die Workshop-Teilnehmer (1)
 Diagnostik:
Gibt es bei Leistungssportlern im Vergleich zur
Allgemeinbevölkerung andere
Symptomkonstellationen bei psychischen
Störungen und werden diese von
Leistungssportlern anders eingeordnet?
- Zeigen sich depressive Symptome anders? Sind
sie nur mit größerer Schwierigkeit festzustellen ?
- Asperger-Symptome teils ich-synton und unter
Umständen kompensiert durch Sport und
Schulleistung?
Fragen an die Workshop-Teilnehmer (2)
 Psychotherapeutische Behandlung:
Kann es bei Leistungsportlern Gründe geben, von der
üblichen Therapieplanung abzuweichen?
- Wäre die Behandlung der Überbelastung in Form eines
„erzwungenen” Abbaus von schulischen und sportlichen
Aktivitäten kontraproduktiv gewesen ?
 Pharmakotherapie:
Gibt es bei der Indikationsstellung bei
Leistungssportlern im Vergleich zur
Allgemeinbevölkerung abweichende Überlegungen?
- Zusammenhang mit Verletzungen? Gibt es Argumente
bei der Auswahl der SSRI ?
Diskussion
Und...
...vielen Dank!
Drs. Pieter de Wit