3M ESPE Adhesive Technology

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3M ESPE EXPERT EDUCATION
Die Adhäsivtechnologie
Ein Leitfaden für Theorie und Praxis
In Zusammenarbeit mit
Prof. Dr. R. Hickel
Prof. Dr. K.-H. Kunzelmann
Prof. Dr. P. Lambrechts
Prof. Dr. J. Perdigão*
Prof. Dr. G. Vanherle*
Prof. Dr. B. Van Meerbeek*
PD. Dr. R. Frankenberger
J. De Munck*
* Co-Autoren
© 2001 Alle Rechte vorbehalten.
Nachdruck nur mit Genehmigung des Herausgebers
1. Auflage Mai 2001
Die Literatur zu den Artikeln kann direkt bei den Verfassern oder bei der
3M ESPE AG angefordert werden.
Patente, Gebrauchsmuster oder Warenzeichen/Marken sind nicht
immer als solche gekennzeichnet. Aus dem Fehlen eines Hinweises folgt nicht,
dass die betreffende Substanz oder Ware bzw. der Begriff frei sind.
Fragen oder Handlingsprobleme?
3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73
Die Adhäsivtechnologie
Ein Leitfaden für Theorie und Praxis
4
Vorwort
er rasante chemisch/technische
Fortschritt auf dem Gebiet der Adhäsivtechnologie hat in den letzten Jahren auch zunehmend Bedeutung für viele Formen der Zahnbehandlung erhalten.
Durch die Anwendung modernster Methoden der Oberflächencharakterisierung werden die Adhäsivmechanismen
immer besser verstanden und die Adhäsivtechniken dadurch weiter verfeinert
und verbessert. Daraus resultiert eine
große Anzahl verschiedener Adhäsionsverfahren und eine noch größere Vielfalt
der damit verbundenen Produkte zur
Vorbereitung und Verbindung der Substrate, wie z. B. Schmelz, Dentin, Metall
oder Kunststoff. Der auch manchmal für
den kompetenten Fachmann nur schwer
zu überblickende Zusammenhang zwischen Substratbeschaffenheit, Adhäsivverfahren und anzuwendenen Adhäsiven
löst – besonders bedingt durch den raschen Fortschritt – bei der praktischen
Arbeit am Patienten immer wieder Unsicherheit darüber aus, welche Adhäsivmethode in einer gegebenen klinischen Situation nach dem derzeitigen Wissensstand als adäquat einzustufen und was
bei der Verarbeitung der Materialien im
Einzelnen zu beachten ist, um dauerhafte therapeutische Erfolge zu erzielen. Erfreulicherweise wird diese Situation für
die zahnärztliche Praxis dadurch abgemildert, dass in der neuesten Zeit die
einfache, zuverlässige und nachvollziehbare Anwendung der Adhäsivprodukte
zunehmend an Bedeutung gewonnen
hat.
D
urch den Zusammenschluss zwischen ESPE und 3M Dental ist die
neue 3M ESPE entstanden, deren Ziel
es ist, bevorzugter Partner des Zahnarztes zu sein: Partner für Innovation und
Qualität. Sowohl ESPE als auch 3M haben sich schon immer als ein Partner des
Zahnarztes verstanden, der nicht nur
Produkte zur Problemlösung in der Praxis liefert sondern auch kompetent und
fundiert über den Stand der wissenschaftlichen Forschung informiert und
dazu traditionell eng mit den zahnmedizinischen Fakultäten an Universitäten in
der ganzen Welt kooperiert. Als 3M
ESPE werden wir daher auch in Zukunft
verstärkt über die Entwicklung innovativer Produkte hinaus kompetent, sachbezogen und wissenschaftlich neutral informieren, um dem Praktiker die Anwendung neuer Techniken zu erleichtern
und damit zum Praxiserfolg mit dauerhaft zufriedenen Patienten beizutragen.
D
em wissenschaftlichen Gedankenaustausch mit zahnmedizinischen
Experten aus Forschung und Praxis im
Rahmen internationaler Symposien,
Round Table Diskussionen und Advisory
Boards über Themen dieses Fachgebietes, um Konsens über wichtige therapeutische Fragen zu erzielen, messen wir dabei eine große Bedeutung zu. Die wissenschaftlichen Beiträge und Diskussionen solcher Veranstaltungen vermitteln
stets einen guten Einblick in den aktuellen Wissensstand und werden daher von
uns für jeden Interessierten nachvoll-
D
5
ziehbar zeitnah publiziert, teilweise sogar
als Multimedia Präsentation auf CDROM. 3M ESPE stellt damit laufend
neutral, wissenschaftlich fundiert und
fachkompetent, einen umfassenden
Überblick über den jeweiligen Wissensstand für Ausbildung und Information
zur Verfügung.
ür den Praktiker sind relevante Kompendien als schnelle Übersicht über
ein Fachgebiet und Hilfestellung für die
Arbeit in der täglichen Praxis angesichts
der immer komplexer werdenden Zusammenhänge von zunehmender Bedeutung.
F
Wegen der besonders dynamischen Entwicklung auf dem Gebiet der Adhäsivtechnologie freuen wir uns daher, Ihnen
den neuen Leitfaden zur Adhäsivtechnologie als Teil des wissenschaftlichen
DentNet Masters Fortbildungskonzeptes
„3M ESPE Expert Education“ vorstellen
zu können: eine kurze, für den Praktiker
relevante Übersicht aus der Feder
führender unabhängiger Experten. Wir
hoffen, dass diese neue Folge unserer
Serie von Leitfäden für Theorie und Praxis Ihren klinischen Alltag erleichtert
und Sie dabei unterstützt, Ihren Patienten zuverlässige, langlebige und dadurch
wirtschaftliche Lösungen anbieten zu
können.
Dr. Oswald Gasser
Seefeld, Germany
Member of the Executive Committee
3M ESPE
6
Autoren
De Munk Jan*, Dent.
Department of Operative Dentistry
BIOMAT
U.Z: St. Rafael, Catholic University of Leuven
Kapucijnenvoer 7
3000 Leuven, Belgium
Frankenberger Roland, PD. Dr. med. dent.
Privatdozent und Oberarzt an der
Poliklinik für Zahnerhaltung
und Parodontologie
Universität Erlangen-Nürnberg
Hickel Reinhard, Prof. Dr. med. dent.
Professor und Leiter der
und Parodontologie der
Ludwig-Maximilians-Universität
München
Kunzelmann Karl-Heinz, Prof. Dr. med. dent.
Professor an der
und Parodontologie der
Ludwig-Maximilians-Universität
München
Lambrechts Paul, Prof. Dr. Dent.
BIOMAT
Kapucijnenvoer 7
Perdigao Jorge*, Ass. Prof. & Director
Division of Operative Dentistry
Department of Restorative Sciences
University of Minnesota
8-450 Moos Tower – 515 Delaware St. S.E.
Minneapolis, MN 55455, USA
7
Autoren
Van Meerbeek Bart*, Prof. Dr. Dent.
BIOMAT
Kapucijnenvoer 7
Vanherle Guido*, Prof. Dr.
BIOMAT
Kapucijnenvoer 7
Kultermann Gerhard, Dr. med. dent.
Zahnarzt und Leiter des Informationszentrums
3M ESPE AG, Seefeld
Ramil Marina, Dr. med. dent.
Zahnärztin und Trainings-Managerin
im Informationszentrum
3M ESPE AG, Seefeld
Richter Roland, Dr. rer. nat.
Chemiker und Scientific Affairs Manager
3M ESPE AG, Seefeld
Windmüller Bettina, Dr. rer. nat.
Chemikerin und Scientific Affairs Managerin
3M ESPE AG, Seefeld
* Co-Autoren
8
THEORETISCHER TEIL
1. Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik
R. Frankenberger
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Seite
12
Entwicklung der Adhäsive
1.1.1 Adhäsive Zahnmedizin
1.1.2 Bonding am Schmelz
1.1.3 Dentinbonding
Typisierung von Adhäsiven nach Anzahl klinischer Arbeitsschritte
und Art der Interaktion mit dem Dentin
Haftmechanismen an Schmelz und Dentin
Methoden zur Untersuchung von Adhäsiven
1.4.1 Trennverfahren
1.4.2 Funktionale Kavitätentests
Tribochemische Oberflächenbehandlung
PRAKTISCHER TEIL
2. Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven
P. Lambrechts, B. Van Meerbeek,
J. Perdigão, J. De Munck, G. Vanherle
2.1
2.2
Einführung
Fehlerquellen
2.2.1 Fehleinschätzung der komplexen Dentinstruktur
2.2.2 Fehleinschätzung der Produktwirkung
auf die Schmierschicht (Smear Layer)
2.2.3 Werden die Relationen trockenes/trockengetupftes/
nasses/übernasses Bonding und Primer auf Aceton-/
Wasser-/Ethanolbasis missverstanden?
2.2.4 Unterschätzung des Risikos systemischer
Auswirkungen und Allergien
2.2.5 Unzureichende Spülzeit mit verbleibendem
Ätzmittel im Demineralisierungsbereich
2.2.6 Überätzung des Dentins
2.2.7 Kollagenzusammenbruch durch übermäßiges Trocknen
2.2.8 Zu starke Vereinfachung? Selbstätzende und selbstprimende Systeme als Abhilfe für die Kontroverse um den
übernassen Zustand oder den Kollagenzusammenbruch
durch übermäßiges Trocknen
2.2.9 Mangelhafte mikro- und makromechanische Verzahnung
durch schwache Hybridschichten und
Kunststoffzapfen (Tags)
2.2.10 Unvollständige Monomerumwandlung in Polymer
2.2.11 Fehlerhafte Beurteilung des Schmelzsubstrats
29
9
2. Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven
(Forts.)
2.2.12 Schwächere Mineral-Ätzmittel, mildere organische Säuren
oder selbstätzende Primer zeigen eine verringerte Konditionierungswirkung auf den Schmelz
2.2.13 Verwenden Sie keine starke Säurekonditionierung, wenn
Adhäsive auf Glasionomerbasis benutzt werden
2.2.14 Fehler im Gleichgewicht zwischen C-Faktor und
Schrumpfungsspannungen
2.2.15 Fehlen einer elastischen Kavitätenwand
oder eines Puffers
2.2.16 Einseitige Befürwortung einer direkten und indirekten
Pulpaüberkappung mit Dentin-Bondingsystemen
3. Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit
plastischen Werkstoffen
K.-H. Kunzelmann, R. Hickel
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
Einleitung
Anwendungsbereich von Compositefüllungen
im Seitenzahnbereich
Materialkundliche Grundlagen und Materialauswahl
Farbauswahl
Trockenlegung
Kavitätendesign
Pulpaschutz
Matrizentechnik
Materialapplikation und Polymerisation
Ausarbeiten
Klinisches Vorgehen
Lebensdauer und Verträglichkeit von Compositefüllungen
4. Tipps und Tricks für die Anwendung von Adhäsiven
und die Rolle der Stuhlassistenz
R. Frankenberger, G. Kultermann
4.1
4.2
4.3
4.4
46
Adhäsive Zahnmedizin
Ätzen von Schmelz und Dentin
Anwendung moderner Haftvermittler
4.3.1 Direkte Füllungen
4.3.2 Matrizenbänder
4.3.3 Adhäsive Inlays
4.3.4 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™
Lichtpolymerisation
68
10
5. Ein-Jahres-Ergebnisse:
3M™ ESPE™ Filtek™ Z250 Universalcomposite und
3M™ ESPE™ Scotchbond™ 1 Dentaladhäsiv
5.1
5.2
72
Studie Manchester
Studie Manitoba
6. Ergebnisse zu klinischen Studien mit 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ 74
R. Richter
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
Klinische Studie München: Klasse I-Füllungen
3M™ ESPE™ Hytac™ Compomer
Klinische Studie Nijmegen: Klasse II-Milchzahnfüllungen
Compomer Hytac und Dyract AP
Klinische Studie Iowa: Klasse I-Füllungen
Klinische Studie Umeå: Klasse V-Füllungen
Klinische Studie North Carolina: Klasse V-Füllungen
Klinische Studie Loma Linda: Klasse III/V-Füllungen
Klinische Studie Chicago: Klasse V-Füllungen
7. Ergebnisse zu klinischen Studien mit 3M™ ESPE™ Compolute™
und 3M™ ESPE™ EBS™-Multi
B. Windmüller
7.1
7.2
Klinische Studie Erlangen: Keramikinlays
Klinische Studie Iowa: Compositeinlays
8. Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt
G. Kultermann, M. Ramil
8.1
8.2
8.3
8.4
82
87
Adhäsive Füllungen
Adhäsives Zementieren
Adhäsive Reparaturen / Tribochemischer Verbund
Postoperative Hypersensibilität in der Praxis
9. FAQ’s; Häufige Anwenderfragen zu 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ 101
10. Produktübersicht Dentinadhäsive
10.1
10.2
103
Typisierung nach Anzahl klinischer Arbeitsschritte und Art
der Interaktion mit dem Dentin
Einteilung nach Lösungsmittel
11. Internationales ESPE Dental Symposium,
Philadelphia 2000
105
11
THEORETISCHER TEIL
12
Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik
1. Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik
R. Frankenberger
1.1
Entwicklung der Adhäsive
1.1.1
Adhäsive sind aus der modernen Zahnmedizin nicht mehr wegzudenken. Richtig interessant jedoch wurden dentale
Haftvermittler erst durch den Siegeszug
der zahnfarbenen Restaurationsmaterialien Keramik, Composite und Compomer. Der basale Antagonismus für eine
dauerhafte Adaptation dieser Füllungsmaterialien an die Zahnhartsubstanzen
ist neben dem ungünstigen Wärmeausdehnungskoeffizienten vor allem die Polymerisationsschrumpfung, welche eine
klebende Verankerung zwingend erfordert [3, 5, 6, 14, 17, 36]. Da weder Befestigungs-/Füllungscomposite
noch
Compomere per se an Schmelz oder
Dentin haften, würden sich ohne in einem separaten Schritt generierte Haftung schon nach der Photopolymerisation Spalten bilden [7, 16, 25], wodurch
der Sekundärkaries als Hauptnachteil
zahnfarbener Füllungsmaterialien Vorschub geleistet werden würde [4, 8, 21,
34, 35, 39, 41].
So stellte die Integration adhäsiver Konzepte den Durchbruch bei der klinischen
Anwendung von Compositen dar. Erst
durch die adhäsive Verankerung gelang
es, einen Kompensationsmechanismus
zur Polymerisationsschrumpfung zu etablieren mit der Möglichkeit, dauerhafte
Restaurationen anzufertigen [58, 59, 66,
67, 71, 82].
1.1.2
Bonding am Schmelz
Der Grundstein jeglicher Adhäsion in der zahnmedizinischen Füllungstherapie wurde
bereits 1955 mit der Einführung der Schmelz-ÄtzTechnik durch Buonocore gelegt [9]. Die Haftung am
Schmelz wird heute bezüglich Abb. 1: Oberfläche geätzten Schmelihrer klinischen Eignung zes nach 30 s Ätzung mit 32%-iger
Phosphorsäure.
durchweg positiv eingeschätzt.
Ätzen mit 30-40%-iger Phosphorsäure schafft eine ideale
Oberflächenmorphologie für
die mikromechanische Verankerung von Kunststoffen
(Abb. 1). Durch die unterschiedliche Säurelöslichkeit
der Schmelzprismen im Zen- Abb. 2: Interface zwischen Adhäsiv
trum und in der Peripherie (unten) und Schmelz (oben).
entsteht eine raue Struktur, die ungefüllten und gefüllten Adhäsiven das Einfließen
ermöglicht und via Photopolymerisation zu
einer innigen Verzahnung mit dem Zahnschmelz führt (Abb. 2).
Die daraus entstehende Haftung ist ausreichend, um den durch die Polymerisationsschrumpfung erzeugten Kräften
wirksam entgegenzutreten [4, 15, 23, 31,
56, 57, 86, 87]. Klinische Konsequenz
war früher ein Abdecken der Dentinareale der Kavität mit konventionellen Unterfüllungsmaterialien wie z.B. Zinkphosphatzement vor dem Ätzschritt, um den
Pulpa-Dentin-Komplex zu schützen und
postoperativen Hypersensitivitäten entgegenzuwirken [11, 44]. Danach wurden
die Schmelzränder der Kavität mit Phos-
phorsäure konditioniert, um das Einfließen eines ungefüllten Haftvermittlers
zum Composite zu ermöglichen [38].
1.1.3
Dentinbonding
Die oben beschriebene Vorgehensweise
bedeutete für den Seitenzahnbereich,
dass die mikroretentive Verankerung der
Füllung lediglich auf die Schmelzränder
begrenzt war [15, 16]. Um jedoch die
ganze Fläche der präparierten Kavität
zur Retention des Composites nutzen zu
können, wäre eine ähnlich effektive
Dentinhaftung wünschenswert. Die adhäsive Verbindung von hydrophoben
Compositematerialien und Dentin gestaltet sich im Vergleich zum Schmelz
jedoch erheblich schwieriger. Durch die
tubuläre Mikrostruktur, die intrinsische
Feuchtigkeit und den höheren Gehalt an
organischem Material sind für den Verbund deutlich ungünstigere Voraussetzungen vorhanden [18, 19, 20, 45, 60,
61, 63, 64]. Daher stellten sich erste Erfolge erst Jahrzehnte später ein. Die Entwicklung probater Dentinadhäsionstrategien ist anhand unterschiedlicher Entwicklungsstufen bzw. Herangehensweisen nachvollziehbar, welche im Folgenden erläutert werden [27, 28, 32, 33, 44].
Die Klassifizierung von Adhäsivsystemen
nach Generationen bildet den Entwicklungsprozess der sog. “Total-Etch-Systeme” mit separater Säureätzung auf sehr
plakative Weise ab. Selbstätzende Systeme können aber nicht in dieses Modell
eingebunden werden. Aus diesem Grund
wird in jüngerer Zeit zunehmend eine
neue Klassifizierungsart verwendet (2nd
International ESPE Dental Symposium,
Philadelphia Mai 2000), die sich auf die
Anzahl klinischer Arbeitsschritte und
die Art der Interaktion des Adhäsivs mit
13
dem Dentin bezieht und daher auf nahezu alle modernen Adhäsive angewendet
werden kann. Im folgenden wird die Weiterentwicklung der Adhäsivsysteme mit
beiden Klassifizierungsarten erläutert.
Die ersten beiden Generationen Dentinadhäsive haben nie das
Potenzial für die klinische
Anwendung
erreicht.
Während bei der ersten Generation die das Dentin nach
der Präparation bedeckende
Schmierschicht
entfernt
wurde, erfolgte im Rahmen
der zweiten nur ein Ankop3: Die nach der rotierenden
peln an die Schmierschicht, Abb.
Präparation auf dem Dentin befindliwelche aus einem Brei zer- che Schmierschicht (gelb) im Bruchmahlener Dentinreste, Bak- präparat. Die Schmierschicht wurde
bis in den Tubulus gepresst.
terien und Wasser (Abb. 3)
besteht. Der Versuch der ersten Generation scheiterte völlig, und durch die Adhäsive der zweiten Generation wurde
zwar eine gute Infiltration der Schmierschicht erreicht, die Dentinhaftung des
Composites wurde aber durch die zu geringe Haftung der Schmierschicht auf
dem darunterliegenden Dentin limitiert.
Ferner wurde der Verbund auch ohne
mechanische Krafteinwirkung durch hydrolytische Zersetzungsprozesse in der
nicht eliminierten Schmierschicht beeinträchtigt [17, 59, 63]. So war mit den
beiden initialen Generationen von Dentinadhäsiven noch kein Mittel gefunden
worden, um der Polymerisationsschrumpfung des Composites einen suffizienten Antagonisten entgegenzusetzen
[13, 22, 59, 60].
Anhand klinisch-prospektiver Studien dokumentierte Erfolge sind erst von der dritten Generation an berichtet worden [47,
48, 70, 71], welche sich einer anderen
Herangehensweise bedient. Der Schmelzrand der Kavität wird konventionell mit
30-40%-iger Phosphorsäure geätzt, das
14
Dentin soll dabei aber ursprünglich ausgespart werden. Mit Hilfe so genannter
”Condi-Primer”, also selbstätzender Primerlösungen mit Zugabe schwach dosierter Säuren wie z.B. 1-4%-iger Maleinsäure, wird die Schmierschicht aufgelöst und
darüber hinaus das darunterliegende Dentin oberflächlich demineralisiert.
Die anorganischen Phosphate und das
Hydroxylapatit werden dabei oberflächlich aus dem Dentin gelöst [61, 68, 72].
Durch die im Primer enthaltenen amphiphilen Moleküle, z.B. Hydroxyethylmethacrylat (HEMA) oder TEGDMA, werden
die kollagenen Fasern imprägniert und für
das Umfließen mit einem konventionellen
Bondingharz vorbereitet [54, 55, 69]. Diese Primer werden in der Regel nur verblasen, um die enthaltenen Lösungsmittel
verdampfen zu lassen, d.h. die gelösten
Bestandteile der Schmierschicht und des
Dentins werden in die Verbundzone zwischen Composite und Dentin mit einbezogen. Das daraufhin applizierte Bondingharz fließt in die nanoskopischen Zwischenräume des Kollagennetzwerks und
erzeugt so eine Mischzone aus demineralisiertem Dentin und ungefülltem Kunststoff. Diese Zone des kunststoffinfiltrierten, entmineralisierten Dentins wird Hybridschicht genannt und bildet den
Schlüsselfaktor für ein erfolgreiches Dentinbonding [1, 10, 23, 52, 53].
Die klinische Anwendung der dritten Generation im ursprünglichen Sinn ist jedoch diffizil. Ein selektives Ätzen der oft
dünnen Schmelzränder ist klinisch nicht
immer umzusetzen, oft passiert auch ein
unbeabsichtigter Mehraustritt an Phosphorsäure aus der Applikationsspritze [26,
32]. Vor allem in kleinen Kavitäten bei
Primärläsionen erscheint ein simultanes
Konditionieren beider Zahnhartsubstanzen wünschenswert [37, 43, 73, 74, 77].
Diesem Wunsch wurde mit der Einführung der vierten Generation Dentinadhäsive Rechnung getragen. In der
oben erwähnten aktuelleren Einteilung
der Adhäsive gehören diese Materialien
zum Typ 1 (3 klinische Arbeitsschritte:
Etchant – Primer – Bond; Schmierschicht wird entfernt). Hier ist die
gleichzeitige Ätzung von Schmelz und
Dentin mit Phosphorsäure (”Total - Etching”) vorgesehen, wodurch die Applikation in die Kavität deutlich erleichtert
wird. Der Primer hat dann lediglich die
Aufgabe, mit Hilfe amphiphiler Moleküle den Brückenschlag von der hydrophilen Unterlage Dentin zum hydrophoben Kunststoff zu gewährleisten [78, 80,
83, 84]. Im Vergleich zum Vorgehen im
Rahmen der dritten Generation jedoch
wird das Dentin nach der Säurekonditionierung abgespült, was das Eliminieren
sämtlicher gelöster anorganischer Bestandteile zur Folge hat [62, 68, 74, 75,
81]. Durch das klinisch notwendige
Trocknen der Schmelzränder zur Visualisierung der kreidig-opaken Erscheinung
eines suffizienten Schmelzätzmusters
wird dem empfindlichen Kollagennetzwerk im Dentin Feuchtigkeit entzogen
und es droht ein Kollaps dieser Zone mit
erheblich reduzierter Möglichkeit der
Penetration von Haftvermittlern [6, 12,
15, 45, 46]. Daraus entstand der Begriff
des ”Wet Bonding”, demzufolge die Dentinoberfläche nach der Kontrolle des
Schmelzätzmusters erneut angefeuchtet
werden soll (”re-wetting”), um durch ein
Aufquellen des kollabierten Kollagenschwamms die Penetration der amphiphilen Moleküle und somit die Vorbereitung des demineralisierten Dentins gewährleisten zu können [36, 61, 63, 65,
76]. Eine insuffiziente Penetration hat
nanoskopische Undichtigkeiten zur Folge, welche als ”Nanoleakage” wissenschaftlich dokumentiert sind [68, 76]
und eine Ursache für das (vermehrte)
Auftreten von postoperativen Sensitivitäten darstellen kann. Durch die spätere
Einführung sogenannter “selbstätzender
Adhäsive” wie z. B. 3M™ ESPE™
Prompt™ L-Pop™ konnte diese Gefahr
insuffizienter Penetration des demineralisierten Dentins verhindert werden. Unter Berücksichtigung der notwendigen
Kautelen sind in der Literatur bislang für
die vierte Generation die höchsten Haftwerte in vitro dokumentiert [19, 33, 37,
45, 51, 75, 85]. Ein im Zusammenhang
mit der vierten Generation zu erörternder Punkt ist die Frage, ob auch Adhäsive der dritten Generation mit Total Etching verarbeitet werden können [26,
32]. Eigentlich erscheint es nämlich redundant, dem Dentin mit der Phosphorsäureätzung eine weitere Säureattacke
vor Applikation des oben erwähnten
“Condi-Primers” zukommen zu lassen.
Fakt ist jedoch, dass die Effektivität der
Adhäsive aus Generation III durch TotalEtching nicht reduziert wird [26], wobei
manche Studien sogar noch von einer
Steigerung der Haftwerte bzw. Randqualitäten berichten [42].
Charakteristisch für die bislang beschriebenen Adhäsivsysteme ist die Trennung von Primer und Bonding Agent.
Der dünnflüssige Primer ist bezüglich
der Penetrationsfähigkeit optimiert,
während das Bondingharz als nach der
Polymerisation mechanisch belastbarer
Verbindungsmediator konzipiert ist [19,
24, 32, 41, 64]. Die Trennung der unterschiedlich funktionalen Komponenten
ist jedoch in der Praxis für das zahnärztliche Team kompliziert und teilweise verwirrend [2, 12, 25, 63]. Die aus der Klinik abgeleitete Forderung an die Hersteller war daher, ein Bondingsystem in einer
Komposition aus einer Flasche für beide
Zielsetzungen, Penetration und Verbin-
dung, bereitzustellen. Diesem Wunsch
wurde mit der Markteinführung von Adhäsiven vom Typ 2 (2 klinische Arbeitsschritte: Etchant + Primer/Bond;
Schmierschicht wird entfernt) und später Typ 3 (2 klinische Arbeitsschritte: Etchant/Primer + Bond; Schmierschicht
wird durch den selbstätzenden Primer
aufgelöst) entsprochen. In der älteren
Klassifizierungsart werden diese Adhäsivsysteme alle als ”One-Bottle-Bonds” der
fünften Generation zugeordnet. Erste
Erscheinungsform dieser Gruppe von
Adhäsiven war das Compomerbonding
Dyract®-PSA (De Trey), das in nur leicht
modifizierter Form anschließend als
Prime&Bond™ 2.0 auch für Composite vorgestellt wurde [2, 28]. Die (an
sich selbstkonditionierenden) Compomer-Adhäsive nehmen innerhalb der
Klassifizierungssysteme eine Sonderrolle
ein. Sie enthalten keine Säuren, die ein
Schmelzätzmuster erzeugen können und
belassen die Schmierschicht des Dentins, modifizieren diese lediglich. Um eine ausreichende Haftkraft am Schmelz
zu sichern, wird deshalb die Anwendung
eines zusätzlichen Ätzschrittes oder eines
selbstätzenden Adhäsivs (z.B. Prompt LPop) auch bei Compomeren empfohlen.
Compomer-Adhäsive zählen daher zum
Typ 2 / Compomere (2 klinische Arbeitsschritte: Etchant + Primer/Bond;
Schmierschicht wird durch den separaten Ätzschritt entfernt).
Bei den Einflaschenhaftvermittlern der
fünften Generation (Typ 2 und 3) finden
sich auch alle Eigenschaften der beiden
Vorgängergenerationen wieder: Es sind
sowohl selbstkonditionierende Adhäsive
(Prime&Bond NT™, DeTrey; Syntac®
Single-Component™, Vivadent; beide
Materialien werden bei Compomeren als
selbstkonditionierendes Adhäsiv eingesetzt, mit Compositen aufgrund der be-
15
16
schriebenen schlechten Schmelzhaftung
jedoch immer mit ”Total-Etching” empfohlen [32, 49, 63]) als auch Materialien für ”Total-Etching” (z.B. 3M™ ESPE™
Scotchbond™ 1, Syntac® Sprint, Vivadent;
One-Step®, Bisco, Itasca, USA; Solobond M, Voco; OneCoatBond, Coltene,
Altstätten, Schweiz) in dieser Generation
vorhanden. Lediglich die Materialien
vom Typ 3 (z.B. Clearfil® Liner Bond 2V,
Kuraray; Aquaprime & Monobond®,
Merz) weisen mit ihren selbstätzenden
Primern gegenüber den Vorgängergenerationen neue Eigenschaften auf, mit denen eine Phosphorsäureätzung umgangen werden soll. Charakteristisch für die
Materialien vom Typ 2 und 3 (5. Generation) ist, dass das eigentliche Bondingsystem (unabhängig von der Art der zu
applizierenden Säure) immer in einer
Flasche vorzufinden ist (“One-BottleBonds”). Obwohl in der Literatur wiederholt von im Vergleich zu den aufwendigeren Systemen schlechteren Resultaten
berichtet wird, sind diese Adhäsive aufgrund der zumindest suggerierten einfacheren Anwendung klare Marktführer
geworden [33, 44, 63, 74]. Am Anfang
der Entwicklung wurden von den Herstellern meist mehrere Schichten Adhäsiv empfohlen, was die Anwendung nicht
schneller gestaltete als bei Systemen aus
mehreren Flaschen [79]. Die nicht vorhandene Gefahr der Verwechslung jedoch stellte den kommerziellen Erfolg sicher [44, 33]. Aus werkstoffkundlicher
Sicht ist es aber plausibel, dass die Vereinigung der Eigenschaften Penetrationsfähigkeit und mechanische Stabilität im
Vergleich zu den Generationen drei und
vier einen Kompromiss darstellt, da nicht
beide Eigenschaften gleichwertig repräsentiert sein können [19, 33]. Entsprechend fallen auch die in vitro gewonnenen Daten unter Anwendung der fünften
Generation von Adhäsivsystemen meist
ungünstiger aus [27, 28, 32, 50, 51].
In jüngster Zeit machten Systeme von
sich reden, mit Hilfe derer sowohl eine
Phosphorsäureätzung als auch eine
Trennung klinischer Arbeitsschritte umgangen und die Anwendung dadurch
noch weiter vereinfacht werden soll. Da
die einzelnen Komponenten dieser Adhäsive (z.B. 3M™ ESPE™ Prompt™ LPop™, Clearfil® SE Bond, Kuraray,
Etch&Prime® 3.0, Degussa) aufgrund
der Instabilität des aktivierten sauren
Phosphorsäureesters jedoch nicht in einer Flasche aufbewahrt werden können,
sondern unmittelbar vor Applikation anzumischen sind, werden sie einer neuen
Gruppe zugeordnet [63]. In der neuen
Klassifikation gehören sie zum Typ 4 (1
klinischer Arbeitsschritt, Schmierschicht
wird durch selbstätzende Komponente /
Phosphorsäureester aufgelöst). Das
Prinzip ist dem der dritten Generation
verwandt, da das Dentin mit einem
selbstkonditionierenden Chemismus behandelt wird, der ein ähnliches Interface
wie die dritte Generation generiert [30].
In der Handhabung der Materialien des
Typs 4 bestehen innerhalb der Gruppe
erhebliche Unterschiede. Während
selbstätzender Primer und Bond zum Beispiel bei Clearfil® SE Bond (Kuraray) sowie Etch&Prime 3.0 (Degussa) vor der
klinischen Applikation aus zwei separaten
Flaschen zusammengeführt und angemischt werden müssen, sind bei Prompt
L-Pop (3M ESPE) alle Bestandteile in einem patentierten Folienblister getrennt
verwahrt (“All-In-One”) und werden unmittelbar vor Applikation durch Aktivierung automatisch vermischt.
Vielfache präklinische wie auch klinische Erfahrungen liegen für Prompt
L-Pop (3M ESPE) vor, dokumentiert an
einer breiten Palette weltweiter in-vitro
und in-vivo Untersuchungen [63].
1 klin. Arbeitsschritt.
Schmierschicht wird aufgelöst
Typ 4
2 klin. Arbeitsschritte.
Schmierschicht wird aufgelöst
Typ 3
Bei separatem Ätzschritt wird
Schmierschicht entfernt, sonst
modifiziert.
Typ 2 Compomer
Schmierschicht wird entfernt
Typ 2 Composite
3 klin. Arbeitsschritte
Schmierschicht wird entfernt
Typ 1
Selektive Schmelzätzung
(3. Generation)
Typ
Selbstätzender Primer für Schmelz und Dentin
Bond
Mischpräparate zur simultanen Vorbehandlung von Schmelz und Dentin und
“All-In-One” Produkte (d.h. alle Komponenten in einer Verpackung)
Selbstätzendes Adhäsiv
Etchant
Primer/Bond
Selbstätzende Primer ohne separate Phosphorsäureätzung, getrenntes Bonding Agent
Etchant
Primer/Bond
Vorbehandlung von Schmelz und Dentin mit einem selbstkonditionierenden
Primer-Bonding-Universaladhäsiv. (Enthält keine Säure, um ein adäquates
Ätzmuster am Schmelz zu erzeugen, zusätzliche Ätzung verbessert Hafthalt)
Wie Typ 1 (Total-Etching) lediglich Primer und Bond in einer Flasche
(“One-Bottle-Bond”)
Ursprünglich mit selektiver Schmelzätzung, Total-Etching ebenso möglich.
Condi-Primer (meist 1-4% Maleinsäure) und getrenntes Bonding Agent.
Etchant
Primer
ggf. 2. Primer
Bond
Simultanes Ätzen von Schmelz und Dentin (Total-Etching) mit kompletter
Exposition des Kollagenfasergeflechts. Begriff des “Wet Bonding” vor allem
bei aceton- oder ethanolbasierten Systemen.
Etchant
Primer
Bond
Schmelzätzung Schmelz-/Dentinvorbehandlung
Charakteristikum
1.2 Typisierung von Adhäsiven nach Anzahl klinischer
Arbeitsschritte und Art der Interaktion mit dem Dentin
Prompt L-Pop (3M ESPE) W
Etch&Prime 3.0 (Degussa) E
Clearfil SE Bond (Kuraray) W
Clearfil Liner Bond 2V (Kuraray) E
AquaPrime & Monobond (Merz) W
Syntac Single-Component (Vivadent) W
Prime&Bond NT (DeTrey) A
Solist (DMG) A
F2000 Primer/Adhäsiv (3M ESPE) EW
One Coat Bond (Coltène)
OptiBond Solo (Kerr) E
Prime&Bond NT (DeTrey) A
Scotchbond 1 (3M ESPE) EW
Solobond Mono (Voco) A
Syntac SC (Vivadent) W
Syntac Sprint (Vivadent) E
Excite (Vivadent) E
Admira Bond (Voco) A
EBS Multi (3M ESPE) W
Scotchbond Multi-Purpose Plus (3M ESPE) W
Gluma Solid Bond (Heraeus-Kulzer) EW
All-Bond 2 (Bisco) A
OptiBond FL (Kerr) EW
Syntac Classic (Vivadent) AW
A.R.T. Bond (Coltène) W
Ecusit Primer/Mono (DMG) W
Solobond Plus (Voco) A
Lösungsmittel:
A=Aceton / E=Ethanol / W=Wasser
Marktvertreter (Beispiele)
17
18
1.3
Haftmechanismen an
Schmelz und Dentin
Die Ätzung der gereinigten Schmelzoberfläche mit Phosphorsäure für 30 bis
60 Sek. führt zur Ausprägung des charakteristischen Ätzreliefs (Abb. 1; S. 12).
Das Zeitfenster ist hier mit 20-60 Sek.
sehr groß und stellt den Behandler nicht
vor große Hindernisse.
Adhäsive ohne einen separaten Ätzschritt erreichen durch ihre selbstkonditionierenden Primer bzw. All-In-OneLösungen teilweise verblüffend ähnliche
Ergebnisse wie die Phosphorsäureätzung. Betrachtet man eine mit
3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ adhäsiv verankerte Compositefüllung nach
Wegätzen des Zahns “von unten”, so
zeigt sich, dass das Adhäsiv in die schlüssellochförmigen Vertiefungen des konditionierten Schmelzes eindringt und so
die innige Verzahnung gewährleistet.
Widmet man sich im Falle konventioneller Adhäsive dem Dentinbonding, so sollte man sich immer vor Augen halten,
dass alle das Dentin betreffenden Arbeitsschritte stets nach der Säurekonditionierung des Schmelzes vonstatten gehen. Daher existieren wissenschaftliche
Studien zur Beantwortung folgender
Fragen:
1. Gefährden Dentinprimer die Schmelzhaftung?
2. Verschlechtert das Einmassieren dieser Primer den Schmelzverbund?
Dentinprimer gefährden die Schmelzhaftung nicht, sie sind in manchen Fällen
sogar förderlich, da manche Mehrflaschen-Systeme aufeinander abgestimmte
Primer und Bonding Agents haben. Andererseits wäre es fatal, wenn Dentinpri-
mer hinderlich wären, da kein Zahnarzt
Primer nur auf den Dentinanteil von Kavitäten applizieren kann.
Anders verhält es sich im Hinblick auf
die Rolle der Applikationsbürstchen. Ein
Einmassieren der Adhäsive auf dem
Schmelz bedeutet eine Gefährdung des
empfindlichen Schmelzätzmusters.
Die Haftmechanismen am Dentin sind
ähnlich wie am Schmelz rein mikromechanischer Natur. Das Prinzip beruht
ebenfalls auf einer Verklettung modifizierter Oberflächenstrukturen mit dem
Adhäsiv und konsekutiv dem Füllungsmaterial.
Unterschiede zwischen den
einzelnen Materialtypen bestehen hauptsächlich im Ätzmodus, d.h. die prinzipielle
Abb. 4: Schema Typ 3 und 4: Smear
Erscheinungsform
hängt plugs (SP) bleiben in den Tubuli
größtenteils vom verwende- zurück, auf dem unveränderten Dentin (UD) wird das Kollagen (K) oberten Ätzmittel (Condi-Primer flächlich demaskiert.
für Materialien vom Typ 3
und Typ 4 oder Total Etching für solche vom Typ 1
und Typ 2) ab.
Selbstkonditionierende Dentinadhäsive bewirken eine relativ milde Demineralisation
der oberflächlichen Dentinanteile, wie das veran- Abb. 5a: Dentinoberfläche nach Bearbeitung mit Syntac Classic Primer
schaulichende Bild zeigt (zur Visualisierung des Effekts abge(Abb. 4). Bei der rasterelek- spült). Das Dentin ist oberflächlich
entkalkt, in den Tubuli befinden sich
tronenoptischen Sequenz Schmierschichtreste.
wurde nach der vollständigen Einwirkzeit des Primers
abgespült, um den Effekt eines typischen Condi-Primers
zu verdeutlichen (Abb. 5a).
Es kommt zur intertubulären
Demaskierung der Kollagenfasern mit dem charakteristischen Bild von Syntac® Clas- Abb. 5b: Interface bei Syntac Classic
der charakteristischen dünnen
sic im Interface nach Elimi- mit
(500 nm) Hybridschicht (H) und
nation der Dentinanteile kaum verzweigten Tags (T).
(Abb. 5b), welches durch eine ca. 500
nm dicke Hybridschicht und wenig verzweigte Tags in den eröffneten Dentintubuli repräsentiert ist. Auch transmissionselektronenmikroskopisch ist die 500 nm dünne
Hybridschicht visualisierbar
(Abb. 6). Da im eigentlichen Sinne der 3. Generation der Schmelz lediglich
selektiv geätzt wird, werden
Abb. 6: Interface bei Syntac Classic die im Zuge der getrennten
im TEM (1:28 000). HS: HybridDentinvorbehandlung gelösschicht; UD: unverändertes Dentin;
AS: Adhäsivschicht.
ten anorganischen Anteile
immer in den Verbund mit eingebaut, in
diesem Fall spricht man von Hybridkomplex. Die Einführung der Adhäsive der
damaligen dritten Generation mit selektiver Schmelzätzung ging jedoch in einer
Zeit vonstatten, wo Dentinadhäsive in
der Regel zur Reduktion postoperativer
Hypersensitivitäten eingesetzt wurden.
Hier handelte es sich stets um große Kavitäten, bei denen eine selektive
Schmelzätzung möglich war. Im Zuge
der minimal-invasiven Revolution in der
Füllungstherapie und der Abkehr von
den Blackschen Paradigmen jedoch wurde durch immer kleiner werdende Kavitäten diese beschriebene selektive
Schmelzätzung immer schwerer und es
war nur eine Frage der Zeit, bis die simultane Ätzung beider Zahnhartsubstanzen (Schmelz und Dentin)
mit einer Säure (Total-Etching) realisiert wurde. Der
Mechanismus der zum Erreichen maximaler Mikroretention am Dentin ist für
Abb. 7: Schema Typ 1 und 2: T: TuAdhäsive vom Typ 1 und
buli; K: Kollagen; UD: unverändertes
Dentin
Typ 2 in Abb. 7 und 8 demonstriert. Die Schmierschicht wird
entfernt, darüber hinaus wird das Dentin
bis zu einer Tiefe von ca. 4-5 µm demineralisiert (Abb. 7).
®
19
Im Vergleich zu Materialien vom Typ 3
und Typ 4 jedoch wird im Zuge des Abspray-Vorganges sämtliches gelöstes anorganisches Material sowie die “Smear
plugs” aus der potenziellen
Verbundzone eliminiert. Das
bedeutet, dass das zurückgelassene
Kollagenfasergeflecht austrocknungs- und
somit kollapsgefährdet ist
(Abb. 8a). Dies führte zum
Begriff des “Wet Bonding”, Abb. 8a: Dentinoberfläche nach
der in Kap. 2 eingehend be- Total-Etching.
leuchtet wird. Funktioniert
dieser technik- und lösungsmittelsensitive Schritt, so
bildet sich eine analog der
Demineralisationstiefe ausgeprägte Hybridschicht: Die
Primer imprägnieren das
Kollagen mit Hilfe ihrer amAbb. 8b: Typische Erscheinungsform
phiphilen Moleküle (HEMA, des Interface bei Total Etching
TEGDMA) und gewähr- (Typ 1: hier OptiBond FL).
Das gefüllte Adhäsiv formiert eine
leisten, dass das hydrophobe ausgeprägte Hybridschicht (H) und
Bonding die interfibrillären Tags (T) mit intensiven lateralen
Anastomosen (A).
Räume füllt und das charakteristische Total-Etch-Interface mit multiplen Anastomosierungen (Abb. 8b) produziert. Auch im TEM zeigt
sich dies eindrucksvoll
(Abb. 9).
®
Abb. 9: Interface bei OptiBond FL
im TEM. Die Hybridschicht (HS) ist
deutlich zu erkennen, auffällig ist die
durch das Einmassieren des Primers
entstandene „Fransenteppich“-Erscheinung am Übergang zur Schicht
des gefüllten Adhäsivs (GA). Auch
hier erkennt man die bis in die quergetroffene Anastomose (A) penetrierenden Füllkörper.
20
Der Unterschied von Materialtyp 1 zu
Typ 2 liegt dann lediglich darin, dass
hier das Primer-Adhäsiv die Aufgaben
beider im Namen vorkommender Komponenten in
sich vereint (Abb. 10a).
Für die Verarbeitung mit
Compomeren werden selbstkonditionierende und selbstprimende Adhäsive verwendet, die auch ohne separates
Abb. 10a: Dentin nach Total Etching Total Etching ähnlich wie
(Typ 2) im Querschnitt.
bei der ehemals dritten Generation oberflächlich am
Dentin haften.
Das Prinzip der Materialtypen 3 und 4 schließlich ist
wieder ähnlich wie bei
Syntac® Classic bzw. bei
Typ 2 Compomer. Auch hier
ist das demineralisierende
Abb. 10b: Interface von Prime Agens selbstkonditionierend
&Bond™ NT bei „Wet Bonding“. H: und führt ähnlich wie bei
Hybridschicht; T: Tags; A: Anastomoder dritten Generation zu eisierungen.
ner flacheren Demineralisation und zur Ausbildung eines Hybridkomplexes, der
vorher bereits gelöste anorganische Bestandteile enthält (Abb. 11a und b; 12).
Der potenzielle Nachteil des
Materialtyps 4 im Vergleich
Abb. 11a: Dentinoberfläche nach Be- zu Typ 3 ist, dass bei Typ 4
arbeitung mit 3M™ ESPE™ – anders als bei Typ 3 – keiPrompt™ L-Pop™ (zur besseren Darstellung des Effekts abgespült). Iden- ne separate Applikation eitischer Effekt wie bei der 3. Genera- nes Bonds mehr im Antion.
schluss erfolgt. Das bedeutet, dass die Adhäsivschicht immer dick
genug sein muss, was im klinischen Arbeitsablauf durch in der Kavität zurückbleibenden Glanz nach erfolgter Trocknung des Lösungsmittels (Wasser) angezeigt wird.
Abb. 11b: Interface bei Anwendung
von Prompt L-Pop (Typ 4). Ähnlich
wie bei Syntac zeigt sich eine dünne
Hybridschicht (500 nm) kombiniert
mit Tags (T) und Anastomosierungen
(A).
Abb. 12: Interface bei Anwendung
von Prompt L-Pop im TEM.
Bei ausgeprägter Vergrößerung
(1:28 000) (unteres Bild) erkennt
man die im Hybridkomplex (HS) enthaltenen
Hydroxylapatitkristalle
(zwischen den weißen Pfeilköpfen)
als Indikator für den zum unveränderten Dentin (UD) hin zeigenden
Säuregradienten innerhalb des Hybridkomplexes.
1.4
Methoden zur Untersuchung von Adhäsiven
In den Jahren 1990-2000 sind 2177 wissenschaftliche Studien zum Thema Dentinbonding erschienen, welche überwiegend labortechnischen Ursprungs sind
(in vitro).
Es herrscht zwar Einigkeit darüber, dass
die klinisch-prospektive Studie das Maß
aller Dinge bei der Evaluation von Adhäsiven ist, aber die lange Laufzeit, die erforderlich ist, um aussagekräftige Resultate zu erzielen, bedingt oft, dass das soeben getestete Bonding dann gar nicht
mehr auf dem Markt ist. Daher sollen im
Folgenden verschiedene in-vitro-Testverfahren verglichen werden.
Da auch an unterschiedlichen Dentinsubstraten getestet werden kann, erfolgt
die Einteilung hier nach dem verwendeten Substrat und dem Test.
Scherversuch (Abb. 13)
1.4.1
Trennverfahren
Rinderzähne
Prinzipiell können alle Untersuchungen
auch an Rinderzähnen durchgeführt
werden. Der Übersichtlichkeit halber
werden jedoch nur Studien an humanen
Zähnen erwähnt.
Gesundes Dentin (feucht)
Die Standardvariante der präklinischen
Evaluation erfolgt an unveränderten,
frisch extrahierten Weisheitszähnen.
Hier werden die höchsten Haftwerte erzielt.
Gesundes Dentin (perfundiert)
Zur Simulation des Dentinliquors werden die Dentinanteile der Prüfkörper mit
einem Druck von bis zu 30 cm Wassersäule perfundiert.
Kariös verändertes Dentin
Da in der klinischen Situation meist mit
kariös verändertem Dentin gearbeitet
werden muss, sollte auch alteriertes
Dentin als Substrat evaluiert werden.
Aufpolymerisieren eines Zylinders aus Füllungsmaterial auf eingeebnete
Zahnflächen und Abscheren nach Lagerung und/oder Temperaturwechsellast.
Vorteile:
• Schnell
• Relativ einfach
• Viele Vergleichsstudien
•
•
•
•
•
•
Nachteile:
Schrumpfung nicht berücksichtigt
Niedriger C-Faktor
Kerbspannungen beim Abscheren
Evaluation an kariös verändertem
Dentin kaum möglich
Ausrisse im Dentin ab ca. 15 MPa
Max. 2 Prüfkörper pro Zahn
Abb. 13: Scherversuch (Dentin)
21
22
Zugversuch (Abb. 14)
Aufpolymerisieren eines Zylinders aus Füllungsmaterial auf eingeebnete
Zahnflächen und Abziehen nach Lagerung und/oder Temperaturwechsellast.
Vorteile:
• Schnell
• Relativ einfach
• Viele Vergleichsstudien
Nachteile:
• Schrumpfung nicht berücksichtigt
• Niedriger C-Faktor
• Evaluation an kariös verändertem
Dentin kaum möglich
• Ausrisse im Dentin ab ca. 15 Mpa
• Max. 2 Prüfkörper pro Zahn
Abb. 14: Zugversuch (Dentin)
Ausstossversuch (Abb. 15)
Füllen einer “Kavität” in einer Dentinscheibe und Ausstoßen der Füllung
nach Lagerung und/oder Temperaturwechsellast.
•
•
•
•
•
Vorteile:
Schrumpfung berücksichtigt
Hoher C-Faktor
Dentinausrisse praktisch nie
Ermüdungstestung möglich
Randspaltanalyse möglich
•
•
•
•
Nachteile:
Viel Erfahrung notwendig
Sehr aufwändig
Dentin nicht möglich
1 Prüfkörper pro Zahn
Abb. 15: Ausstoßversuch (Dentin)
Miniaturzugversuch (Microtensile-Verfahren A: Sanduhr-Form, Abb. 16 und Abb. 17)
Aufpolymerisieren einer Haube aus Füllungsmaterial auf eingeebnete Zahnflächen.
Schnitt der Zähne in Scheiben und Präparation in sanduhrförmige Prüfkörper. Abzug.
Vorteile:
• Durch kleine Proben Evaluation
der Zuverlässigkeit
• Dentinausrisse selten
• Evaluation an kariös verändertem
Dentin möglich (Abb. 17)
• Bis zu 10 Prüfkörper pro Zahn
Nachteile:
• Viel Erfahrung notwendig
• Austrocknungsgefahr
• Adhäsive mit Haftungen < 5 MPa
versagen bei der Probenherstellung
• Aufwendige Sanduhrpräparation
Abb. 16: Microtensile-Versuch (gesundes Dentin)
Abb. 17: Microtensile-Versuch (kariös veränd. Dentin)
23
24
Miniaturzugversuch (Microtensile-Verfahren B: Stäbchen-Form, Abb. 18)
Aufpolymerisieren einer Haube aus Füllungsmaterial auf eingeebnete Zahnflächen. Schnitt der Zähne in Scheiben und weitere Sektion in Stäbchen. Abzug.
•
•
•
•
Vorteile:
Durch kleine Proben Evaluation
der Zuverlässigkeit
Dentinausrisse selten
Bis zu 40 Prüfkörper pro Zahn
Evaluation regionaler
Unterschiede möglich
•
•
•
•
Nachteile:
Austrocknungsgefahr
Adhäsive mit Haftungen < 5 MPa
Sensitive Sektionsprozedur
Abb. 18: Microtensile-Versuch (Schmelz)
1.4.2
Funktionale Kavitätentests
Randspaltanalyse (Abb. 19)
Abformen und Replizieren einer Kavität zur quantitativen Randspaltanalyse
im Rasterelektronenmikroskop. Idealerweise kombiniert mit Evaluation
der internen Adaption und Dichtigkeitsprüfung
Vorteile:
• Klinisch relevanter C-Faktor
• 1:1-Simulation klinischer Umstände
• Ermüdungstestung durch Thermocycling/Kausimulator möglich
Nachteile:
• Hoher Aufwand
• Nur max. 2 Prüfkörper pro Zahn
Abb. 19: Randspaltanalyse im REM
(hier: CAD/CAM Keramikinlay approximal)
Evaluation der internen Adaptation
Abformen und Replizieren einer quergeschnittenen Kavität zur quantitativen Randspaltanalyse der Verbindung Dentin-Füllungsmaterial im Rasterelektronenmikroskop. Idealerweise kombiniert mit Randspaltanalyse und Dichtigkeitsprüfung
•
•
•
•
Vorteile:
Klinisch relevanter C-Faktor
1:1-Simulation klinischer Umstände
Ermüdungstestung durch Thermocycling/Kausimulator möglich
Tiefe des Randspalts und weiterer
Verlauf überprüfbar
Nachteile:
• Hoher Aufwand
• Nur max. 1 Prüfkörper pro Zahn
25
26
Dichtigkeitsüberprüfung
Wie bei Randspaltanalyse, Farbstoffpenetration und Querschnitt zur Messung
der Eindringtiefe als Parameter für die Dichtigkeit. Idealerweise kombiniert mit
Randspaltanalyse und Evaluation der internen Adaption oder einzeln im
Geldiffusionsverfahren nach Hofmann.
•
•
•
•
•
Vorteile:
Evaluation der Tiefe des Randspalts
In Kombination mit Randspaltanalyse
anerkannteste Aussagekraft
Dentin möglich
Bis zu 40 Prüfkörper pro Zahn
Evaluation regionaler
Unterschiede möglich
•
•
•
•
Nachteile:
Austrocknungsgefahr
Adhäsive mit Haftungen < 5 MPa
Sensitive Sektionsprozedur
1.5
Tribochemische Oberflächenbehandlung
Nicht für die Zahnhartsubstanzen, sehr
wohl aber für reparaturbedürftige intraorale Restaurationsstrukturen geeignet
ist das tribochemische 3M™ ESPE™
CoJet™-Verfahren. Mit einem enoralen
Strahlgerät ist es dabei möglich, Metall-,
Composite- oder Keramikoberflächen
für die Adhäsion zahnfarbener Materialien zugänglich zu machen [29].
VMK-Kronen oder -brücken z.B. weisen
eine Versagensquote der Verblendung
von bis zu 9% auf. Gerade die tribochemische Oberflächenbehandlung erlaubt
es in diesen ärgerlichen Situationen,
27
dauerhafte Reparaturen durchzuführen.
Das Prinzip beruht darauf, dass silikatmodifizierte Korundpartikel (ø30 µm)
mit einem Aufpralldruck von 2-3 bar auf
die z.B. Metalloberfläche geschossen
werden. Durch die hohe Energie verschmilzt die Silikatbeschichtung mit der
Oberfläche, wodurch eine hinreichende
Silikatisierung des bearbeiteten Substrats herbeigeführt wird (Abb. 20).
Nach dem Auftragen eines Haftsilans
(z.B. 3M™ ESPE™ Sil™) ist die Metall-,
Keramik- oder Compositeoberfläche für
die klebende Verankerung bereit. Bei adhäsiven Inlays aus nicht ätzbarer Keramik
(z.B. Inceram®, Vita) kann durch die Bearbeitung mit CoJet, kombiniert mit
einem Haftsilanvorstrich eine adhäsive
Vorbehandlung erreicht werden.
Aufpralldruck
2–3 bar
Abrasionspartikel
(Al3O2)
Silikatmodifizierte
Oberflächenbeschichtung
Silikatisierte
Oberfläche
Abb. 20: Prinzip der tribochemischen Oberflächenvorbehandlung mit CoJet.
28
PRAKTISCHER TEIL
Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven
2. Mögliche Fehler bei der klinischen
Anwendung von Adhäsiven
P. Lambrechts, B. Van Meerbeek, J. Perdigão, J. De Munck,
G. Vanherle
2.1
Einführung
Die Grenzfläche zwischen Kunststoff
und Gewebe ist die Achillesferse des
Kunststoffbondings an Dentin und
Schmelz. Da diese Verbindung durch
den Behandler hergestellt wird, muss er
die klinischen und materialbedingten Variablen erkennen, die den Erfolg oder
Misserfolg der Adhäsivverbindung beeinflussen können. Voraussetzung hierfür
ist das Wissen darüber, wie diese Verbindung aufgebaut ist und welche Faktoren
ihren Zustand beeinflussen. Besonderes
Augenmerk sollte deshalb darauf gerichtet werden, was zu tun und was zu unterlassen ist.
2.2
Fehlerquellen
2.2.1
Fehleinschätzung der
komplexen Dentinstruktur
Bevor der Behandler Bondingstrategien
festlegt oder mit dem Dentinbonding beginnt, muss er den Dentintyp diagnostizieren. Hat er es mit normalem, natürlich sensiblem Dentin mit offenen Tubuli zu tun, mit hypersensiblem Dentin,
oder ist die Struktur verändert durch
chemische Erosion, physiologische oder
reaktive Sklerosierung, Karies oder intratubuläre Ablagerungen? Tatsächlich ist
Dentin ständigen physiologischen und
pathologischen Veränderungen ausgesetzt, die sich auf seine Zusammensetzung, Mikrostruktur und Permeabilität
auswirken. Darüber hinaus muss wegen
der Variabilität der Ausrichtung der Dentintubuli das Substrat im Geiste dreidimensional rekonstruiert werden.
Kariös verändertes tubuläres Dentin ist
grundsätzlich sklerotisch und fast undurchlässig. Die Durchlässigkeit des tubulären Dentins wird durch Säureätzung
dieses kariös veränderten Dentins nicht
signifikant erhöht (Pashley et al. 1991).
Häufig präparieren Zahnärzte das Dentin bei der Behandlung zu stark, ohne
sich über die Folgen für die Mikrostruktur Gedanken zu machen. Sobald der
Praktiker die Kavitätenpräparation über
das kariös veränderte Dentin hinaus in
das normale, relativ durchlässige Dentin
ausdehnt, wird durch Total-Etching die
Durchlässigkeit sicher erhöht.
Sklerotisches Dentin ist ebenfalls sowohl
intertubulär als auch intratubulär hypermineralisiert. Die Tubuli sind mit Calciumphosphat-Whitlockit-Kristallen gefüllt, die sehr säurebeständig sind und
durch säurehaltige Conditioner nur minimal demineralisiert werden. Die Bildung von Kunststoffzapfen in sklerotischem Dentin weist eine stärkere Variabilität auf und beinhaltet kurze, stumpfe,
trichterförmige Zapfen, die einen Kern
von Mineralkristallen enthalten. Da in
sklerotischem Dentin auf tubulärer und
intertubulärer Ebene eine große Mineralmenge vorhanden ist, sollte die Ver-
29
30
wendung von Adhäsiven auf Glasionomerbasis als potentieller Haftvermittler
erwogen werden, um von den Möglichkeiten der chemischen Adhäsion dieses
Materials an das Substrat zu profitieren.
Im Kasten- oder Zervikalbereich sind
häufig Wurzeldentin und -zement in den
Haftverbund mit einbezogen, und es ist
wenig über die mikrostrukturelle Hybridisierung auf dieser Ebene bekannt.
Vor dem Bonding müssen wir uns sogar
eine Vorstellung darüber bilden, wie das
Dentin nach Luftabrasion (PrepStar),
Ultraschallpräparation (SonicSys + Sonic-flex, KaVo, Biberach, Deutschland),
Laserbehandlung oder chemischer Auflösung (Carisolv) aussieht.
2.2.2
Fehleinschätzung der Produktwirkung auf die Schmierschicht
(Smear Layer)
Ein anderer kontrovers diskutierter Faktor, der die Sache zusätzlich erschwert,
ist der Umgang mit der Schmierschicht.
Zahnoberflächen, die mit Schleifkörpern
präpariert wurden, sind ungleichmäßig
mit einer Schmierschicht bedeckt, die
schwach an dem darunterliegenden Substrat haftet. Diese
Schmierschicht kann
durch bürsten oder
spülen nicht entfernt
werden, da sie in die
darunterliegende
Abb. 1. Schmierschicht und
Fläche einpoliert ist.
Schmierpfropfen (Perdigão 1995).
Smear Plugs entstehen am Eingang der Tubuli (Abb. 1). Die
meisten Zahnärzte realisieren nicht, dass
die Schmierschicht (Smear Layer) und
die Smear Plugs normalerweise mit Bakterien, Speichel, Blutzellen und denaturiertem Kollagen kontaminiert und vorzugsweise zu entfernen sind. Chronische
Pulpareaktionen sind überwiegend auf
irritierende Eigenschaften der Bakterien
zurückzuführen, die die Grenzfläche
durch Mikroperforationen durchdringen
und die Pulpa erreichen.
Bei Dentinadhäsiven der ersten Generation wurde die Schmierschicht anfänglich erhalten, da man der Ansicht war, sie
wirke als Barriere, welche die Pulpa vor
schädlichen Reizen schütze und Flüssigkeitsaustritt aus den Dentintubuli reduziere. Für die Haftvermittlung ist die
Schmierschicht jedoch ein instabiles
Substrat. Das Dentin muss in geeigneter
Weise konditioniert werden, um die
Schmierschicht zu entfernen oder zu
modifizieren und die Diffusion von Monomeren in die tiefere demineralisierte
Kollagenmatrix zu ermöglichen und dadurch hohe Haftfestigkeitswerte und eine verbesserte Abdichtung zu erreichen
(Toida et al. 1995).
Es wird empfohlen, die Schmierschicht
mit Säuren zu demineralisieren und zu
entfernen, die zugleich auch das darunterliegende intakte Dentin konditionieren und eine frische Kollagenmatrix freilegen können. Die Schmierschicht sollte
entfernt werden, weil sie sich unter den
Restaurationsmaterialien durch Hydrolyse allmählich auflöst und damit das
Eindringen von Bakterien ermöglichen
kann.
Um Fehler bei der Anwendung zu vermeiden, sollten die Zahnärzte die Klassifizierung der Dentin-Adhäsivsysteme auf
Grundlage der klinischen Behandlung
der Schmierschicht (Modifizierung, Auflösung oder Entfernung der Schmierschicht) und der aufeinanderfolgenden
Arbeitsschritte während der Applikation
der Adhäsive erlernen (Van Meerbeek et
al. 2001) (siehe auch Kapitel 1).
Die meisten klinischen Langzeitstudien
sprechen für mehrstufige schmierschichtentfernende Systeme.
Nach Van Meerbeek et al. (2001) können die folgenden Materialien als dreistufige schmierschichtentfernende Adhäsivsysteme oder dreistufige „TotalEtch“-Adhäsive eingestuft werden:
(siehe auch Tab. 1.2. Kapitel 1) ABC Enhanced (Chameleon), Ælitebond (Bisco), All-Bond 2 (Bisco), Amalgambond
Plus (Parkell), Dentastic (Pulpdent),
EBS™ (3M ESPE), Gluma® CPS (Bay-
31
er), OptiBond™ (Kerr), Optibond™ FL
(Kerr), Permaquik (Ultradent), Quadrant
UniBond (Cavex), Scotchbond™ MultiPurpose (3M ESPE), Scotchbond™
Multi-Purpose Plus (3M ESPE), Solid
Bond (Kulzer).
Für die dreistufigen schmierschichtentfernenden Adhäsivsysteme bzw. dreistufigen „Total-Etch“-Adhäsive kann die folgende Bilanz gezogen werden:
Dreistufige schmierschichtentfernende Adhäsivsysteme oder
dreistufige „Total-Etch“-Adhäsive
•
•
•
•
•
Vorteile:
Separate Anwendung von Conditioner, Primer und Adhäsiv-Kunststoff
Niedrigste Techniksensitivität
In vitro und in vivo nachgewiesene
Wirksamkeit der Haftung an
Schmelz und Dentin
Wirksamste und dauerhafte
Ergebnisse
Möglichkeit für partikelgefüllte
Adhäsive („Stoßdämpfer“)
Nach Van Meerbeek et al. (2001) können
die folgenden Materialien als zweistufige
schmierschichtentfernende Adhäsivsysteme oder „Total-Etch“-„Ein-Flaschen“-Adhäsive (siehe auch Tab. 1.2. Kapitel1)
eingestuft werden: Bond 1 (Jeneric/Pentron), EG Bond (Sun Medical), Excite
(Vivadent), Gluma® One Bond (Kulzer),
One Coat Bond (Coltène), One-step (Bisco), OptiBond Solo
(Kerr), Prime&Bond™
2.1 (DeTrey), Prime&Bond™ NT (DeTrey), PQ1 (Ultradent), Scotchbond™
Abb. 2a. Durch Kavitätenpräparation
und Säurekonditionierung wurden 1 (3M ESPE), Snapdie Dentintubuli und odontoblastibond (Cooley&Cooschen Fortsätze freigelegt (Perdigão
ley), Solist (DMG),
1995).
Solobond M (Voco),
Nachteile:
• Risiko eines Überätzens des
Dentins (hochkonzentrierte
Phosphorsäure-Ätzmittel)
• Zeitaufwendiges dreistufiges
Applikationsverfahren
• Nach dem Konditionieren
Spülung erforderlich. Empfindlich gegenüber „zu nassen“ oder
„zu trockenen“ Dentinzustand
• Zur Desensibilisierung nicht
geeignet
Stae (SDI), Syntac® SingleComponent
(Vivadent),
Syntac® Sprint (Vivadent),
Tenure Quik mit Fluorid
(Den-Mat).
Die Auswirkung des Austrittes von Dentinliquor wird von
den meisten Zahnärzten
nicht gut verstanden. Der
Zahnarzt sollte das Dentin jedoch als dynamische Fortsetzung der Pulpa behandeln
(Abb. 2a, 2b, 2c). Während
der
Kavitätenpräparation,
Konditionierung und Haftvermittlung registrieren nur
wenige Behandler, wieviel intratubuläre Flüssigkeit in-vivo durch das Dentin diffun-
Abb. 2b. Tangentiales Schnittbild
von Abb. 2a mit längs freigelegtem
odontoblastischem Fortsatz (Perdigão
1995).
Abb. 2c. Detailabbildung von konditioniertem und geöffnetem Dentintubulus mit kreisförmigem peritubulärem Kollagen, Resten des peritubulären Mineralkragens und odontoblastischem Fortsatz (Perdigão 1995).
32
diert. Die Flüssigkeitsmengen sind mikroskopisch, und die Flüssigkeit verdunstet sehr schnell.
Die meisten säurehaltigen Conditioner
sind hypertonisch. Sie verursachen ein
Ausströmen der tubulären Flüssigkeit
und können beim Patienten zu Beschwerden führen. Auch die hochkonzentrierten Primer und diffundierenden Adhäsiv-Monomere können eine
nach außen gerichtete osmotische Flüssigkeitsbewegung durch die Tubuli hindurch bewirken und vorübergehenden
Schmerz verursachen. Besonders bei
sensiblem und vitalem Dentin trägt der
tubuläre Strom nach außen auch zu einer ständigen Wiederbefeuchtung der
Oberfläche während der klinischen Anwendung bei.
2.2.3
Werden die Relationen trockenes/trockengetupftes/nasses/
übernasses Bonding und
Primer auf Aceton-/Wasser-/
Ethanolbasis missverstanden?
Der Zahnarzt ist durch widersprüchliche
Informationen über Nass- oder Trockenbonding verunsichert. Er sollte daher
wissen, wie er mit nassen oder übernassen Oberflächen umgehen muss, um das
Kollagenfasernetzwerk korrekt manipulieren zu können.
Gwinnett et al. (1996) und Kanca (1996)
empfehlen, den Bonding-Primer auf
„nasses“ Dentin aufzutragen. Das Dentin
sollte nass gehalten werden, um einen
Zusammenbruch des Kollagens zu verhindern und die 15 bis 20 nm großen Abstände zwischen den Kollagenfasern aufrechtzuerhalten (Nakabayashi und Pashley 1998). Die Dentinoberfläche besteht aus demineralisiertem intertubulärem Dentin, das rund um jede Kollagenfaser Zwischenräume im Nanobe-
reich aufweist, und die wassergefüllten
Tubuli können als Wege für die Infiltration geeigneter Monomere dienen. Die
feuchten Oberflächen werden dann mit
hydrophilen Monomeren (Primern) benetzt, die in einem mit Wasser mischbaren Lösungsmittel aufgelöst werden. Sie
sollen in die Schicht unter der Oberfläche des Dentins diffundieren, vor Ort
polymerisieren und die Bindung von
Composites durch einen Haftvermittler
(Bond) ermöglichen, das nach dem Härten funktionales hybridisiertes Dentin
bildet (Hybridschicht). Wenn jedoch
während des Bonding jede Faser vollständig von Kunststoff umhüllt sein soll,
muss das Wasser von den Kollagenfasern
verdrängt werden. Dies funktioniert
nicht so reibungslos, wie es häufig gesagt
wird. Das Kollagenfaser-Geflecht kann
nicht als reines Kollagen betrachtet werden, weil die Kollagenfasern auch mit
Proteoglykanen und nichtkollagenen
Proteinen bedeckt sind. Diese sind in
hohem Maße hydriert, und die AdhäsivKunststoffe müssen mit dem Wasser um
innigen Kontakt mit dem Kollagen konkurrieren. Die chemische Reaktivität des
Kollagens an sich ist ziemlich niedrig, da
Kollagen ein biologisches Polymer ist,
das aus Aggregaten von Kollagen-Peptidketten besteht.
Die Situation wird dramatisch, wenn zuviel Wasser vorhanden ist - die sogenannte „übernasse“ Situation. Die Adhäsiv-Kunststoffe sind dann unter Umständen nicht in der Lage, wirksam mit dem
Wasser um die Kollagenfaser-Oberfläche
zu konkurrieren, so dass Blasen entstehen (Jacobson und Söderholm 1995). Intratubuläre Primerkügelchen und blasenartige Wassertröpfchen-Strukturen,
die mit Adhäsiv-Kunststoff bedeckt sind,
können das Ergebnis des Auftragens von
Primern auf Acetonbasis auf „übernasses“ Dentin sein. Die Hybridschicht
muss frei von Poren oder Defekten sein,
die bei Belastung stresserhöhend wirken
oder die Hydrolyse von Kollagenfasern
ermöglichen können. Das Hauptproblem
bei Nassbonding (Wet-Bonding) und Primern auf Acetonbasis ist die Techniksensitivität.
Bei Primern wird Aceton häufig mit WetBonding-Methoden zur Verdrängung des
Wassers kombiniert. Adhäsiv-Kunststoffe
sind sehr gut löslich in Aceton, das sehr
rasch von Dentinoberflächen verdunstet.
Die Flüchtigkeit des Lösungsmittels
kann ein großer Nachteil sein, da das
Aceton auch aus geöffneten Packungsbehältern verdunsten kann. Dadurch
verändert sich im Laufe der Zeit die Konzentration und somit die Wirksamkeit
des Adhäsivsystems.
Bei Wet-Bonding-Verfahren wird auch
spekuliert, dass die erste Schicht von
Monomer(en) in Aceton, das auf feuchtes konditioniertes Dentin aufgetragen
wird, sich mit dem restlichen Wasser vermischt, was dazu
führen kann, dass das
Kunststoff-Monomer
aus der Lösung abgeschieden wird, bevor
es weit in die Kollagenmatrix eindringen
Abb. 3a. Schmelzätzung mit 30- kann. Dieser Vorgang
40%iger Phosphorsäure.
kann das weitere Eindringen des Monomers
physikalisch
blockieren. Mit jeder
aufeinanderfolgenden
Primer-Beschichtung
kann jedoch das im
Primer enthaltene
Abb. 3b. Gesamtätzung und Einmas- Aceton das Monomer
sieren. Erstens: Schmelz länger als 15 wieder auflösen und
Sekunden, zweitens: Dentin kürzer
ihm
ermöglichen,
als 15 Sekunden
weiter in das demineralisierte Dentin zu diffundieren (Nakabayashi und Pashley 1998).
33
Jeder Zahnarzt ist in der Lage, das frostig-weiße Aussehen von geätztem Schmelz
zu erzielen, zu erkennen und
zu beurteilen, aber es ist wesentlich schwieriger, abzuschätzen, wann der feuchte
Zustand bei einer komplexen Abb. 3c. Absprühen mit Wasser für
Kavität übernasse Konsistenz mehr als 10 - 20 Sekunden.
annimmt (Abb. 3a, 3b, 3c,
3d, 3e, 3f). Für den Praktiker
ist es schwer zu beurteilen,
welcher Feuchtegrad vorliegt. Bei einer komplexen
Kavität können einige Bereiche wie etwa die Kavitätenränder trockengelegt sein, Abb. 3d. Feuchte Oberfläche für
mit dem Risiko einer
während andere Bereiche, Naßbonding
übermäßig nassen Situation.
wie etwa die Kastenecken,
unter Umständen überschwemmt sind. Feuchtes
Bonding (Moist-Bonding)
lässt sich klinisch nicht
leicht definieren und kann
zu reduziertem Haftverbund
führen, wenn das Dentin
Abb. 3e. Trocknen mit dem Luftbläübermäßig nass ist. Wet- ser.
Bonding ist sehr techniksensitiv und lässt nur wenig
Spielraum (Tay et al. 1996).
Da die Dichte der Tubuli
entsprechend der Dentintiefe ebenfalls variiert, ist der
Wassergehalt von Dentin bei
oberflächlichem Dentin am
Abb. 3f. Das Trocknen beim Schmelz
niedrigsten und bei tiefem beginnen, bis er ein frostig-weißes
Dentin am höchsten. Beson- Aussehen aufweist. Beim Dentin aufhören, bis es ein stumpfes Aussehen
ders bei sensiblem und vita- annimmt. Behutsam trocknen. Nicht
lem Dentin trägt der austre- zu stark trocknen!
tende Dentinliquor zu einer ständigen
Neubenetzung der Oberfläche während
der klinischen Behandlung bei.
34
Primer auf Wasserbasis wie etwa Scotchbond Multi-Purpose (3M ESPE) werden
ebenfalls für Wet-Bonding empfohlen.
Es wird ein Gemisch von Wasser, HEMA
und einem Copolymer appliziert, und
dann erfolgt ein weiteres Verblasen auf
der Oberfläche, damit möglichst viel
Wasser verdunstet. Da das Lösungsmittel eine andere Flüchtigkeit aufweist als
der gelöste Stoff, sinkt die Wasserkonzentration durch Verdunstung beim Verblasen, und die HEMA-Konzentration
erhöht sich.
Wasser weist einen wesentlich höheren
Dampfdruck auf, als HEMA. Am Ende
sollte „im Idealfall“ auf der Oberfläche
und in der Schicht unter der Oberfläche
bis zur vollen Tiefe des demineralisierten
Dentins nur HEMA vorhanden sein (Nakabayashi und Pashley 1998, Pashley et
al. 1997). Um eine Wasser-Übersättigung durch Applikation eines Primers
auf Wasserbasis auf nasses Dentin zu
vermeiden, ist es besser, das Dentin zusammen mit dem Schmelz nach dem
Konditionierungsschritt behutsam zu
trocknen, bis ein frostig-weißes Aussehen des Schmelzes zu erkennen ist.
Der Primer auf Wasserbasis benetzt die
konditionierte Dentin-Kollagenschicht
während des Primingschrittes neu.
Nach Van Meerbeek et al. (2001) können die folgenden Materialien als „WetBonding“-Adhäsive (Primer auf Acetonbasis) eingestuft werden (siehe Tab. 1.2.
Kapitel 1): ABC Enhanced (Chameleon),
All-Bond 2 (Bisco), EG Bond (Sun
Medical), Gluma® One-bond (Kulzer),
One-Step (Bisco), Permagen (Ultradent), Prime&Bond™ 2.1 (DeTrey), Prime&Bond™ NT (DeTrey), Stae (SDI),
Solid Bond (Kulzer), Solist (DMG).
Die folgenden Materialien können als
„Dry-Bonding“-Adhäsive (Primer auf
Wasser/Ethanol-Basis) eingestuft werden
(siehe Tab. 1. 2. Kapitel 1): Amalgam-
bond Plus (Sun Medical), Clearfil Liner
Bond (Kuraray), EBS™ (3M ESPE), Optibond™ DC, FL, Solo (Kerr), Permaquik,
PQ1 (Ultradent), Quadrant Unibond
(Cavex), Scotchbond™ Multi-Purpose
(Plus) (3M ESPE), Scotchbond™ 1 (3M
ESPE), Syntac® Single Component, Sprint
(Vivadent), (One Coat-Bond) (Coltène).
„Wet-Bonding“-Techniken werden in unserer Forschungsgruppe wegen der folgenden Nachteile vermieden:
• keine Sichtkontrolle des geätzten
Schmelzes.
• Verdunstung von Aceton.
• Techniksensitivität.
• Risiko eines übernassen Zustandes.
„Dry-Bonding“-Techniken werden in unserer Forschungsgruppe wegen der folgenden Vorteile empfohlen:
• allgemeine Standardmethode.
• Sichtkontrolle des säuregeätzten
Schmelzes.
• Keine schnelle Verdunstung von Lösungsmittel.
• Weniger Techniksensitivität.
• Wirksam bei einem unterschiedlichen
Grad von Oberflächen-Nässe.
2.2.4
Unterschätzung des Risikos
systemischer Auswirkungen und
Allergien
Die meisten Zahnärzte sind sich der systemischen Effekte und der Kontaktallergie-Dermatitis bei
Patient und Behandler, die durch diese allergenen Monomere
mit hoher Diffusionsfähigkeit
ausgelöst
werden können, nicht
4a. Kontaktdermatitis wegen
bewusst (Abb. 4a, 4b). Abb.
chronischer Monomerexposition am
Es kann zu Rötung, Behandlerfinger
Ausschlag mit Vesikeln und Papeln,
Jucken, lichenoiden
Reaktionen und Taubheitsgefühl kommen.
Wegen des direkten
Kontaktes mit der
Abb. 4b. Kontaktdermatitis mit
schmerzhafter Läsion, wie in Abb. 4a. Pulpa oder des chronischen Kontaktes
unzureichend gehärteter Monomere mit
dem Pulpa/Dentin-Komplex sind die Patienten reaktiven chemischen Komponenten ausgesetzt. Der Zahnarzt muss
sich und seinen Patienten durch Kofferdam-Einsatz, Handschuhe, kleine Dosierungen und kurze Kontaktzeiten schützen.
2.2.5
Unzureichende Spülzeit mit
verbleibendem Ätzmittel im
Demineralisierungsbereich
Während des Konditionierungsschrittes
können mehrere Verfahrensfehler auftreten. Durch die Säure-Ätzung des Dentins wird das intertubuläre Kollagenfasernetzwerk freigelegt, und bei zu geringer Spülung kann es
zu einer Überätzung
des Dentins durch
Restsäure kommen.
Rückstände von ReAbb. 5. Bildung eines Hiatus am a k t i o n s p r o d u k t e n
Übergang zwischen der Basis des Kol- können die engen
lagennetzwerks und dem darunterliegenden unveränderten Dentin (Perdi- Kanäle rings um die
gão 1995).
Kollagenfasern
blockieren. In diesem Zusammenhang
kann der sogenannte „Hiatus“ auftreten
(Abb. 5) (Perdigão 1995, Pashley 1991,
1992).
35
2.2.6
Überätzung des Dentins
Das Dentin sollte nicht überätzt werden,
denn wenn nur die obere Hälfte des demineralisierten Dentins infiltriert wird,
verbleibt ein ungeschützter demineralisierter Matrixbereich, der nicht gegen
Hydrolyse des Kollagens im Zeitverlauf
geschützt ist (Nanoleakage). Bei nahe an
der Oberfläche liegenden demineralisierten Schichten kann eine gleichmäßigere
Monomerinfiltration auftreten als bei
tieferen Schichten. Das hybridisierte
Dentin weist eine Konzentrations-Gradientenstruktur auf, da es
ein Gemisch aus Kunststoffpolymeren und Kollagen ist,
das durch Diffusion von Monomeren aus der AdhäsivGrenzfläche in die unter der
Oberfläche liegende Schicht
des konditionierten Dentins Abb. 6. „Phantom“-Hybridschicht
und darauffolgende Polyme- wegen unzureichenden Entfernens
des Salpeter-Konditionierungsmittels
risation (in-situ) entsteht. und unvollständigem Eindringens des
Die Eindringtiefe des Mono- Kunststoffs während des Bondingverfahrens (Perdigão 1995).
mers in das feine dreidimensionale Netzwerk von Zwischenräumen
zwischen den Kollagenfasern sollte der
Demineralisierungstiefe entsprechen
(Abb. 6).
2.2.7
Kollagenzusammenbruch durch
übermäßiges Trocknen
Durch Säurekonditionierung werden die
anorganische Phase der Dentinoberfläche und einige nichtkollagene Proteine löslich gemacht und einige der Proteine extrahiert, so dass die Kollagenfasern
der demineralisierten Dentinmatrix freigelegt werden. Diese Matrix wird sehr
weich und elastisch. Da die organische
Matrix während der Konditionierung denaturiert bzw. destabilisiert wird, kann
36
die demineralisierte Dentinstruktur
leicht zusammenbrechen. Sobald das
wassergestützte Kollagennetzwerk mit
Luft getrocknet ist, könnte Wasser zwischen den Fasern und Mikrofibrillen verlorengehen, und die an der Grenzfläche
zwischen der Luft und dem Kollagennetzwerk wirksamen Oberflächenspannungskräfte könnten den Zusammenbruch mitbewirken (Hulmes et al. 1995).
In diesem Moment können die Kollagenpeptide intermolekulare Wasserstoffbrücken mit den nächstbenachbarten
Kollagenpeptiden bilden, was zu einem
weiteren Zusammenbruch des Netzwerks
beitragen kann. Dies kann eine Verringerung der Abstände zwischen den Kollagenfasern und eine Reduzierung oder einen Verlust der Durchlässigkeit für
Kunststoffmonomere
verursachen. Es ist eine große Herausforderung, die Abstände
und Diffusionskanäle
zwischen den Fasern
aufrechtzuerhalten
Abb. 7a. Zusammengebrochenes in- oder wieder zu öfftertubuläres Kollagen nach „zu starnen, nachdem die
kem Trocknen“ der durch Maleinsäure konditionierten Oberfläche (Perdi- Hydroxylapatit-Krisgão 1995).
talle gelöst wurden.
Insbesondere
ein
übermäßiges Trocknen des Dentins kann
unerwünschte Wirkungen haben, da das
zusammengebrochene Kollagen nur eine
Abb. 7b. Offenes Kollagennetzwerk, geringe Diffusion von
wenn die Dehydrierung der Probe Kunststoffmonomenach dem Konditionieren mit Maleinsäure und Spülen mit Wasser ver- ren rings um die Kolmieden wird (Perdigão 1995).
lagenfasern zulässt,
so dass die Bildung gleichmäßig hybridisierten Dentins erschwert wird (Abb. 7a,
7b) (Nakabayashi und Pashley 1998).
Ein übermäßiges Trocknen kommt jedoch nicht so leicht zustande, weil die
tubuläre Flüssigkeit die Oberfläche erneut benetzt und weil außerdem entlang
der Kollagenfasern nichtkollagene Proteine, mit starker Ladung wie etwa Dentin-Sialoprotein und Phosphoproteine
zusammen mit Glykosaminoglykanen
verteilt werden. Diese bilden ein hydrophiles, gelähnliches Polymermatrixnetzwerk, ziehen osmotisch Wasser in das
Netzwerk und binden große Mengen von
Wasser. Dieses Hydrogel bindet eine erhebliche Wassermenge und erhält die
Hydrierung des Substrats aufrecht
(Cribb und Scott 1995, Lindén et al.
1995).
Es wird angenommen, dass das hydrophile HEMA-Monomer und auch Wasser die intermolekularen Wasserstoffbrücken bricht und dadurch das Netzwerk wieder erweicht und ihm ein erneutes Expandieren ermöglicht (Maciel
et al. 1996). Durch Schrumpfung entstandene Restspannungen könnten einen elastischen Rückstoß und eine aktive Neuexpansion des Netzwerks ermöglichen. Bei Verwendung von HEMA und
Wasser im Priming-System kann sich eine Kollagen-PolyHEMA-Hydrogel-Hybridschicht bilden, die schwache mechanische Eigenschaften aufweist und hydrolytisch unstabil ist. Es ist unwahrscheinlich, dass zwischen Kollagenfasern
und dem sie umhüllenden Kunststoff eine innige Grenze vorhanden ist. Wahrscheinlicher ist, dass eine Zwischenphase zwischen hydrophilen Kunststoff-Glykosaminoglykanen, Kollagen und nichtkollagenen Proteinen vorhanden ist (Lindén et al. 1995).
Auch säurehaltige Monomere wie etwa
4-META oder Phenyl-P diffundieren in
das zusammengebrochene, demineralisierte Dentin, da ihre Azidität die Interpeptid-Wasserstoffbrücken von Kollagenfasern brechen kann, die durch löslich gemachte nichtkollagene Proteine
zusammengeklebt sind. Dadurch können
sich die Kollagenfasern voneinander
trennen, so dass die Zwischenräume zwischen benachbarten Fasern wiederhergestellt werden (Igarashi et al. 1997).
Um Probleme mit Wasserverdrängung,
ineffizienter Neubenetzung der Oberfläche oder der Haftung an die Kollagenfasern zu vermeiden, verfolgt die Industrie das Selbstkonditionierungskonzept,
bei dem Konditionierung, Eindringung
und Polymerisation synergistisch ablaufen.
2.2.8
Zu starke Vereinfachung?
Selbstätzende und selbstprimende Systeme als Abhilfe für
die Kontroverse um den übernassen Zustand oder den Kollagenzusammenbruch durch übermäßiges Trocknen.
Zur Zeit vollzieht sich eine Entwicklung
hin zu einer Konditionierung ohne
Spülen, bei der gleichzeitig ein Demineralisierungs- und Eindringungsvorgang
abläuft. Selbstätzende und selbstprimende Systeme mit Carboxyl- oder Organophosphatgruppen sind ein modernes
Konzept zur Vereinfachung der Anzahl
der Bondingschritte, um klinisch Zeit zu
sparen und techniksensible Probleme zu
vermeiden. Sie erfordern keine separaten
Säureätzungs- und Wasserspülungsschritte. Das Hauptziel besteht darin,
den Kollagenzusammenbruch und den
Verlust von Dentinmasse zu verhindern,
und zwar durch Belassung der Schmierschicht, Einsatz von säurehaltigen Monomeren zur Auflösung der Schmierschicht sowie Konditionierung des darunterliegenden Dentins. Man appliziert
die selbstätzende Flüssigkeit, lässt sie je
nach Präparat (Herstelleranweisungen
beachten!) 5-30 Sekunden lang reagie-
ren und verbläst dann. Die konditionierte Oberfläche wird nicht gespült. Selbstätzende Primer lösen Mineralkristalle
auf, aber das Calciumphosphat kann
wieder ausfallen oder im Kunststoff aufgeschwemmt werden. Die Hydroxylapatit-Kristallite um die Kollagenfasern werden ausreichend löslich gemacht, um die
Infiltration der Adhäsiv-Monomere zu
ermöglichen (Toida et al. 1995). Hybridisierte Schmierschichten (aufgelöste
Schmierschichten, die durch imprägnierten Kunststoff verstärkt sind), können jedoch aufgrund ihrer inneren Eigenschaften zu schwach sein, um hydrolytisch stabile, feste und dauerhafte mechanische Eigenschaften zu bieten (Watanabe und Nakabayashi 1993). Es kann
eine langsame Hydrolyse des organischen Teils der aufgelösten und hybridisierten Schmierschicht ablaufen. Nach
der Polymerisation der säurehaltigen und
hydrophilen Monomere ist das Polymer
stark ionisch und zeigt eine erhöhte Wasseraufnahme, die im Laufe der Zeit die
Haftfestigkeit reduzieren kann. Wie gut
die hybridisierten Dentin-Haftvermittler
zyklischen thermischen oder mastikatorischen Beanspruchungen standhalten,
bleibt noch festzustellen. Bei einem Versagen würde sich die Hybridschicht vorzugsweise an der Verbindungsstelle der
hybridisierten Schicht mit dem kunststoffinfiltrierten gesunden Dentin spalten. Da dieses kunststoffinfiltrierte Dentin nur 0,5 µm dick ist, kann unter Umständen zu wenig Kunststoff vorhanden
sein, um die Kunststoffzapfen in die umgebende Hybridschicht zu integrieren, so
dass das Risiko des Eindringens mikrobieller Produkte in die Pulpa steigt (Nakabayashi und Pashley 1998). Besonders
die selbstätzenden und selbstprimenden
Systeme, bei denen nur eine einzige
Schicht verwendet wird, weisen das erhöhte Risiko der Bildung einer zu dün-
37
38
nen Schicht mit trockenen Stellen auf.
Man muss mehrere zusätzliche Schichten verwenden, bis die Dentinoberfläche
vollkommen glänzend ist. Dies zeigt,
dass bei diesen Systemen mehrere
Schichten benötigt werden, um eine akzeptable Adhäsiv-Schichtdicke für das
Bonding zu erzielen. Dadurch werden
diese Systeme erneut techniksensibel.
Das ins Auge gefasste Konzept, mit
dicken Haftvermittlern eine elastische
Kavitätenwand zu erzielen, lässt sich mit
diesen Ein-Flaschen-Systemen kaum
verwirklichen.
In letzter Zeit treten beim Einsatz von
selbstätzenden Adhäsiven mit sehr niedrigem pH-Wert einige Nachteile auf. Die
Azidität scheint die Polymerisation nicht
nur des Adhäsivs, sondern auch des darüberliegenden Composite-Materials zu
blockieren, besonders bei selbsthärtenden oder dualhärtenden Composites auf
Basis tertiärer Amine. Außerdem ist ein
erhöhter Porositätsgehalt als Reaktionsprodukt zwischen dem säurehaltigen Adhäsiv und dem Composite festzustellen.
Die Länge der Wechselwirkungszeit zwischen der Sauerstoffinhibitionsschicht
und dem chemisch härtenden Composite scheint kritisch zu sein (F. Tay, B Suh:
persönliche Mitteilung 2000). Die hohe
Azidität einiger selbstätzender Adhäsive
kann auch chemische Verätzungen auf
dem Zahnfleisch oder der Schleimhaut
hervorrufen welche meist reversibel sind.
Dies unterstreicht die Bedeutung der
Kofferdam-Verwendung bei allen Adhäsiv-Bondingverfahren.
Condipriming-Systeme sollten in Betracht gezogen werden, wenn die konventionellen Ätz-, Spül-, Trocken- und
Bondingschritte intensive hydrodynamische Auswirkungen in hypersensiblem
Dentin (wie etwa chemisch erodiertem
Dentin bei Bulimiepatienten) verursachen könnten. Das ideale selbstätzende,
selbstprimende Bondingsystem sollte in
der Lage sein, durch Demineralisierung
zu diffundieren und eine 2 µm dicke
Schmierschicht zu durchdringen und zugleich das darunterliegende intakte Dentin bis in eine angemessene Tiefe zu konditionieren. Man muss sich dessen bewusst werden, dass die Schmierschicht
eine Diffusionssperre für das säurehaltige Monomergemisch ist, die durch ihre
Dicke, Abdichtung und Pufferkapazität
bestimmt wird (Toida et al. 1995). Es
vollzieht sich eine Entwicklung von Conditioner/Primer hin zu der Vereinfachung Conditioner/Primer/Adhäsiv. Laut
Van Meerbeek et al. 2001 können die
folgenden Materialien als schmierschichtauflösende Adhäsivsysteme oder
selbstätzende Adhäsive (s.a. Tab. 1.2. Kapitel 1) eingestuft werden: Clearfil® Liner Bond 2 (Kuraray), Clearfil® Liner
Bond 2V (Kuraray), Clearfil® SE (Kuraray), Etch&Prime® 3.0 (Degussa), Imperva FL-Bond (Shofu), NRC und Prime&Bond™ NT (DeTrey), F2000 Primer/Adhäsiv (3M ESPE), Unifil BOND
(GC), Prompt™ L-Pop™ (3M ESPE).
Für die schmierschichtauflösenden Adhäsivsysteme oder selbstätzenden Adhäsive kann die folgende Bilanz gezogen
werden:
Schmierschichtauflösende Adhäsivsystemem oder
selbstätzende Adhäsive
Vorteile:
• Gleichzeitige Demineralisierung
und Kunststoffinfiltration
• Keine Spülung nach der
Konditionierung
• Nicht anfällig für verschiedene
Dentin-Nässebedingungen
• Zeitsparendes Applikationsverfahren
• Niedrige Techniksensibilität
• Möglichkeit zur Unit Dose
Verpackung
• Gleichmäßige und stabile
Zusammensetzung
• Hygienische Applikation (geringere
Gefahr von Kreuzkontaminationen)
• Möglichkeit für partikelgefülltes
Adhäsiv („Stoßdämpfer“),
wirksamer Dentin-Desensitizer
2.2.9
Mangelhafte mikro- und
makromechanische Verzahnung
durch schwache Hybridschichten und Kunststoffzapfen (Tags)
Wenden Sie an der Grenzfläche keine
falsche Technik an. Die mikromechanische Verzahnung mit demineralisiertem
intertubulärem Dentin lässt den HybridInterdiffusionsbereich entstehen, und
die makromechanische Retention durch
Kunststofftags und laterale Anastomosen
schließt das Bonding ab. Der dreidimensionale Charakter dieser Grenzfläche
muss klinisch relevant gemacht werden.
Während der Hybridisierung von
Schmelz, Dentin und Wurzelzement
können mehrere Fehler auftreten. Die
Hybridisierung kann als eine Art „Gewebe-Manipulation“ betrachtet werden, da
die anorganische Phase eines Hartgewebes gezielt aufgelöst und dann mit
Kunststoff infiltriert wird, um die physikalisch-chemischen Eigenschaften der
Nachteile:
• noch unzureichende klinische
Langzeit-Untersuchungen
• Haftpotential am Schmelz muss
teilweise noch klinisch
nachgewiesen werden
Zahnoberflächen und der unter der
Oberfläche liegenden Schichten bewusst
zu ändern. Der Austausch von Mineral
gegen Kunststoff in der unter der Oberfläche liegenden Schicht des mineralisierten Gewebes stellt die Grundlage für
die Bildung einer Hybridschicht dar. Von
den Kunststoffmonomeren wird erwartet, dass sie wegen der intertubulären
Dentin-Permeabilität in die langen,
durchgehenden, miteinander verbundenen und engen Kanäle oder Poren infiltrieren (Van Meerbeek et al. 2001). Die
genaue Grenzfläche zwischen Kunststoff
und Dentin ist verschwunden und sollte
als Kontinuum betrachtet werden.
Hochwertiges hybridisiertes Dentin hält
sowohl Säure als auch proteolytischer
Exposition stand und sollte auch der
Entwicklung von Sekundärkaries standhalten, ein sehr wichtiges klinisches Ziel.
Kunststoffmonomere können auch in offene Dentin-Tubuli eindringen und auf
diese Weise hybridisierte Kunststoffzapfen im intratubulären Dentin bilden.
39
40
Diese Zapfen stellen im oberflächlichen
Dentin nur einen kleinen Bruchteil dar,
haben jedoch an den gebondeten Oberflächen im tiefen Dentin in der Nähe der
Pulpa bedeutenden Anteil. Die Kunststoffzapfen sind nicht alle über die volle
Länge der Tubulus-Wand peripher hybridisiert. Nur in den oberen 2 bis 5 µm, wo
das
peritubuläre
Dentin durch Konditionierung entfernt
wurde, sind sie durch
Dreiecks-Hybridisierung fest fixiert. Die
Integration
von
Abb. 8a. Ablösung im Kastenbereich Kunststoffzapfen in
an der Grenzfläche zwischen Composite und Dentin. In einigen Berei- die Hybridschicht ist
chen tritt die Ablösung an der Ober- unerlässlich, um eine
seite der Hybridschicht auf, in anderen Bereichen an der Basis (Perdigão Kunststoff-Abdich1995).
tung zu erhalten, zur
Retention beizutragen und eine Reizung
der Pulpa zu verhindern. Der Beitrag
dieser Zapfen zur gesamten Haftfestigkeit
ist proportional zur
QuerAbb. 8b. Trennung an der Oberseite gesamten
der Hybridschicht (Perdigão 1995).
schnittsfläche
der
Zapfen
und
zur
Kohäsionsfestigkeit
des Polymers. Daher
ist es wichtig, hochfeste, vorzugsweise
partikelgefüllte Adhäsive zu verwenden
Abb. 8c. Spannungsaufbau an der (Nakabayashi
und
Grenzfläche zwischen Adhäsiv und
Pashley
1998).
Oberseite der Hybridschicht (Perdigão 1995).
Die klinischen Folgen eines Versagens
hängen davon ab, wo dieses in der gebondeten Zwischenphase auftritt (Abb.
8a, 8b, 8c). Wenn das Versagen zwischen
dem Composite und der Adhäsivschicht
auftritt, würden sich daraus nur wenige
klinische Folgen ergeben. In ähnlicher
Weise bleibt, wenn das Versagen zwischen dem oberen Teil der Hybridschicht und der Adhäsivschicht auftritt,
das Dentin abgedichtet. Sogar wenn das
Versagen innerhalb der Hybridschicht
eintritt, wie es etwa zwischen der hybridisierten Schmierschicht und dem darunterliegenden kunststoffinfiltrierten
gesunden Dentin der Fall sein könnte,
sollte das Dentin abgedichtet und geschützt bleiben. Nur wenn das Versagen
zwischen dem unteren Teil der Hybridschicht und dem darunterliegenden
Dentin auftritt, ist das Dentin nicht
mehr abgedichtet und es besteht das Risiko der Demineralisierung, des Eindringens von Bakterien, der Dentin-Sensibilität und der Reizung der Pulpa (Nakabayashi und Pashley 1998).
2.2.10
Unvollständige Monomerumwandlung in Polymer
Hart bedeutet nicht vollständig gehärtet.
Der Zahnarzt muss sich dessen bewusst
werden, dass eine vollständige Umwandlung von Monomeren in Polymere unter
klinischen Umständen unmöglich ist.
Bei atmosphärischem Druck, normaler
Körpertemperatur, begrenzter Härtungszeit und Vorhandensein von Wasser und
Sauerstoff in Dentin-Flüssigkeiten sind
die entstehenden Polymere und Copolymere wahrscheinlich weit davon entfernt, ihre optimale Umwandlung, Vernetzung und ihre theoretischen physikalischen Eigenschaften zu erreichen. Daher sollten Praktiker und Wissenschaftler dieser kritischen Situation große Aufmerksamkeit widmen. Der Grad der Umwandlung von Primer-Monomeren in Polymere in der Hybridschicht und in Tubuli bei Vorhandensein von Lösungsmittelrückständen, Wasser und Sauerstoff
sollte untersucht werden, da Restmono-
mere durch Diffusion negative biologische Auswirkungen auf die Pulpa und
das Biosystem haben können (Nakabayashi und Pashley 1998).
Es ist auch wichtig, dass die imprägnierten Monomere gut polymerisiert werden,
um den Hybridisierungsvorgang abzuschließen, bevor das Composite hinzugefügt und polymerisiert wird. Die Hybridschicht sollte im voraus stabilisiert
werden.
Zu einer unvollständigen Umwandlung
kann es auch infolge einer zu kurzen
Aushärtungszeit, einer zu schwachen Belichtung oder sogar wegen ungeeigneter
Lampen mit zu schmalen Spektren im
Verhältnis zur Wellenlänge des Katalysatorsystems kommen.
2.2.11
Fehlerhafte Beurteilung des
Schmelzsubstrats
Gegenwärtig wird der Dentinkonditionierung zu viel Aufmerksamkeit gewidmet, und der Zahnarzt tendiert dazu, die
Schmelzätzung zu vernachlässigen. Die
Schmelzqualität, Prismenausrichtung,
das Verhältnis zwischen präpariertem
und unpräpariertem Schmelz und die
Qualität der Anschrägung werden häufig
übersehen.
An der Außenfläche kann man prismenlosen bzw. aprismatischen Schmelz erwarten. Daher empfiehlt es sich,
während der Präparation die Schmelzoberflächen vorzubereiten, aufzurauen,
um diese Schmelzprismen in senkrechter, längsgerichteter oder tangentialer
Weise freizulegen. Die neue Welle der
Luftabrasion mit Aluminiumoxiden (kinetische Kavitätenpräparation) eröffnet
neue Möglichkeiten für verbesserte
Schmelzoberflächen-Präparation, besonders zur Fissurenversiegelung.
Die Qualität und der Winkel der Abschrägung spielen eine entscheidende
Rolle wenn wir uns den Schmelzprismen
zuwenden. Die Entwicklung des SonicSys-Systems von KaVo (Biberach,
Deutschland) mit seinen torpedoartigen,
halbrunden und raumfährenförmigen
Spitzen ermöglicht bei allen KavitätenSituationen eine Schmelzanschrägung
im richtigen Winkel. Sie trägt auch erheblich zu der neuen Philosophie der
minimalinvasiven Restauration bei.
Außerdem muss man die drei potentiellen Schmelz-Ätzmuster kennen: Typ I,
bei dem die Prismenkerne aufgelöst werden; Typ II, bei dem die Prismen-Außenflächen aufgelöst werden; und Typ III,
bei dem keine klaren Prismenstrukturen
zu erkennen sind. Klinisch gesehen lässt
sich jedoch die Art der Prismen-Auflösung nicht beeinflussen. Letztendlich
hängt die Ätzwirkung von der Anwendung von Instrumenten am Schmelz, der
chemischen Zusammensetzung, dem
Fluoridgehalt, dem prismatischen oder
aprismatischen Charakter und dem
Zahntypus (bleibender Zahn oder Milchzahn) ab (Van Meerbeek et al. 2001).
Konditionieren heißt aktives Handeln.
Die Art und Weise, in der das Ätzmittel
aktiviert wird (aktives Einmassieren
und/oder Säure-Auffrischung) bestimmt
zusammen mit dem Aggregatzustand
(Gel oder Flüssigkeit) die Effizienz der
Schmelz-Säureätzung. Ein ständiges
Umrühren des Ätzmittels wird besonders
bei selbstätzenden Systemen empfohlen,
um ein homogenes Eindringen zu erzielen. Nach der richtigen Ätzzeit am
Schmelz (mindestens 15 Sekunden) ist
das vollständige Entfernen des Ätzmittels und aufgelöster Calciumphosphate
im Spülschritt (10 bis 20 Sekunden) unbedingt erforderlich; auf diese Weise lassen sich Probleme in Bezug auf die
41
42
Grenzfläche vermeiden. Nach dem
Trocknen ist der Erhalt einer sauberen
geätzten Oberfläche ohne Feuchtigkeit
oder Speichelkontamination von entscheidender Bedeutung. Somit ist eine
Isolierung durch Kofferdam gegenüber
einer Isolierung mit Watterollen zu bevorzugen (Van Meerbeek et al. 2001).
2.2.12
Schwächere Mineral-Ätzmittel,
mildere organische Säuren
oder selbstätzende Primer
zeigen eine verringerte
Konditionierungswirkung auf
den Schmelz
Der Wechsel von Phosphorsäure zu
schwächeren Ätzmitteln könnte ein Risiko darstellen. Andere demineralisierende
säurehaltige Mittel wurden auf die
gleichzeitige
Konditionierung
von
Schmelz und Dentin getestet. Art, Konzentration und Anwendungszeit des Ätzmittels werden so gewählt, dass man ein
angemessenes Schmelz-Ätzmuster erhält, ohne dass eine extreme Demineralisierung des Dentins entsteht. Salpetersäure (2,5%), Zitronensäure (10%), Maleinsäure (10%), Polyacrylsäure (20%),
und Oxalsäure (1,5 bis 3,5%) wurden
hierfür vorgeschlagen. Wenn man sich
auf die Dentinkonditionierung konzentriert, muss man jedoch darauf achten,
die optimale Ätzung des Schmelzes nicht
zu vernachlässigen. Die Ergebnisse der
Haftfestigkeitsprüfungen und die langfristigen klinischen Folgen zeigen, dass
schwache Mineral-Ätzmittel und mildere
organische Säuren bei der Schmelzkonditionierung nicht so wirksam sind, wie
die herkömmliche Phosphorsäure (Van
Meerbeek et al. 2001).
Bei den selbstätzenden Systemen erfolgt
das Ätzen durch die Dentin-Schmierschicht hindurch und ca. 0,5 bis 2 µm in
das darunterliegende Dentin, so dass eine gute Haftung am Dentin entsteht.
Der Grad der Ätzung des Schmelzes ist
jedoch minimal und hängt davon ab, ob
der Schmelz geschliffen wurde oder
nicht (Barkmeier et al. 1995, Perdigão et
al. 1997). Das Einmassieren scheint von
wesentlicher Bedeutung zu sein, um eine
effiziente Schmelzkonditionierung und
eine gleichmäßige Dicke des Adhäsivkunststoffes zu erzielen. Daten klinischer Langzeitversuche über die Haftwirksamkeit selbstätzender Systeme am
Schmelz liegen noch nicht vor, und die
Zahnärzte sollten bestrebt sein, Praxis
auf Grundlage klinischer Befunde zu erlangen, denn in vivo könnten einige Restaurationsränder Anzeichen von Undichtigkeit aufweisen. Klinische Studien sind
die Bewährungsprobe und für künftige
neue Materialien von fundamentaler
Bedeutung (siehe hierzu Kapitel 5).
Die Konditionierungswirkung auf den
Schmelz wird noch diskutiert. Das Ätzen
des Schmelzes und das Entfernen der
Schmierschicht durch einen separaten
Säureätzschritt vor dem Condipriming
könnte eine zuverlässigere und haltbarere Haftung am Schmelz und am Dentin erzeugen (Van Meerbeek et al. 2001).
2.2.13
Verwenden Sie keine starke
Säurekonditionierung, wenn
Adhäsive auf Glasionomerbasis
benutzt werden
Im Falle stark mineralisierter Bedingungen muss der Zahnarzt Adhäsive auf
Glasionomerbasis in Betracht ziehen.
Wenn Glasionomer-Adhäsive gewählt
werden, muss man es vermeiden,
während des Konditionierungsvorgangs
den größten Teil der Mineralphase zu
entfernen, denn sonst wird die Möglich-
keit zu einer Ionenbindung an das Calcium oder Phosphat erheblich verringert
oder geht ganz verloren. Bei Verwendung
von Polyacrylsäure als Conditioner werden viele Mineralien bloßgelegt, die
dann für einen Ionenaustausch an der
Kollagenfaser-Peripherie und der Zwischenphase zwischen demineralisiertem
und mineralisiertem Dentin zur Verfügung stehen (Yoshida et al. 1999). Die
Restmineralien könnten auch den Zusammenbruch der demineralisierten
Dentinmatrix nach einem Verblasen verhindern und dadurch die spätere Glasionomer-Kunststoffaufnahme erleichtern.
2.2.14
Fehler im Gleichgewicht zwischen C-Faktor und Schrumpfungsspannungen
Während der Compositepolymerisation
konkurriert die Schrumpfung mit der
Haftung an der Dentinoberfläche. Von
vielen Zahnärzten wird der KavitätenKonfigurationsfaktor häufig übersehen.
Der Konfigurationsfaktor oder C-Faktor
beschreibt das Verhältnis zwischen gebondeter und nicht gebondeter bzw. freier Oberfläche (Davidson et al. 1984,
Feilzer et al. 1990). Flache Dentinoberflächen besitzen einen C-Faktor von 1,
während okklusale Kavitäten der Klasse I
einen C-Faktor von ca. 5 besitzen. Je
höher der C-Faktor ist, desto stärker wirken die Polymerisations-Kontraktionskräfte auf die Kavitätenwände. Je mehr
das Monomer an peripheren Oberflächen befestigt ist, desto mehr ist sein
Fließvermögen während der Polymerisation verringert und desto größere Spannungen entwickeln sich an den Grenzflächen zwischen Kunststoff und Zahn.
Bei schichtweiser Applikation des Kunststoff-Composites sollte man versuchen,
den C-Faktor bei oder nahe 1 zu halten.
Die tatsächliche klinische Relevanz ist
noch umstritten, aber eine Total-BulkPolymerisation ist sicherlich kontraindiziert.
2.2.15
Fehlen einer elastischen Kavitätenwand oder eines Puffers
Zu dünne Bondingschichten sollten vermieden werden. Die Hybridschicht ist
ein künstlicher oder therapeutischer Verbundstoff aus Kunststoff und Kollagenfasern. Beim Bonding an das geätzte
Dentin sollte eine stoßdämpfende, spannungsbrechende Grenzfläche zum Dentin entstehen, die den bei der Polymerisationskontraktion und beim Kauen entstehenden Kräften normalerweise standhalten würde. Wenn die Festigkeit des
Kunststoffs erhöht wird, erlangt das
kunststoffverstärkte Dentin höhere
Festigkeit. Die Zugabe von Füllkörper
zur Erhöhung der Viskosität verhindert
die Bildung von trockenen Stellen. Deshalb raten wir dazu, bis zu 42 Gew.-%
partikelgefüllte Adhäsive wie etwa OptiBond™ FL zu verwenden. Außerdem
empfiehlt es sich, einen Gradienten im
Elastizitätsmodul von der Hybridschicht
hin zum Composite zu erzeugen (Pashley
et al., 1991, Van Meerbeek et al., 2001).
Wenn eine dünne (ca. 100 µm) Schicht
von zwischenliegendem Composite mit
niedriger Viskosität mit einem mittleren
Elastizitätsmodul auf einer Adhäsivschicht mit niedrigem E-Modul platziert
wird, die auf einer kunststoffinfiltrierten
Hybridschicht ruht, die ihrerseits ein
niedriges Elastizitätsmodul aufweist, ist
es sehr wahrscheinlich, dass eine ganz
andere Spannungskonzentration durch
die Zwischenphase auftritt als wenn steife Composites auf einer dünnen Adhäsivschicht plaziert werden.
43
44
2.2.16
Einseitige Befürwortung einer
direkten und indirekten Pulpaüberkappung mit DentinBondingsystemen
Ein indirekte Pulpaüberkappung durch
Hybridisierung des Dentins sollte routinemäßig erfolgen, um den Schutz des
Zahnes zu verbessern. Auf der Pulpaseite
befinden sich zahlreiche Tubuli, die nahe beieinander liegen und groß sind, und
insgesamt kann dies wegen der hohen
Durchlässigkeit als physiologische Freilegung angesehen werden. Daher ist eine
Art indirekte Pulpaüberkappung von
sehr tiefem Dentin eine interessante Behandlungsmethode, um eine Sperrschicht herzustellen. Die Pulpa kann vor
bakterieller mikroskopischer Undichtigkeit durch Hybridisierung dieses tiefen
Dentins mit Adhäsivkunststoffen geschützt werden. Lundy und Stanley erklärten 1969, dass es klug sein könnte,
das gesamte Dentin, das bei den Füllverfahren freigelegt wird, zu hybridisieren,
um die Pulpa vor einem Restaurationstrauma zu schützen. Kunststoffzapfen und ihr peripheres hybridisiertes intertubuläres Dentin sollten das Dentin
abdichten. Das hybridisierte Dentin hält
das Dentin sogar dann abgedichtet, wenn
das Composite durch Polymerisationsschrumpfung von der Kavitätenwand getrennt wird. Die Oralkeime, die den Riss
oder Zwischenraum bevölkern, schaden
der Pulpa nicht, da das Dentin mit einer
durchgehenden Schicht von hybridisierten Zapfen und hybridisiertem Dentin
abgedichtet bleibt. Diese undurchlässige
Membran kann von Säuren, Bakterien
und bakteriellen Produkten nicht durchdrungen werden. Die Abdichtfähigkeit
von hybridisiertem Dentin ist ebenso
wichtig wie seine Retentionsfähigkeit für
Composite (Bertschlinger et al. 1996).
Direkte Pulpaüberkappung wird empfohlen, wenn eine kleine Pulpaeröffnung
vorliegt, die durch Blutung an einem vitalen Zahn festzustellen ist. Eines der
Probleme besteht darin, dass das Heilungspotential und der Grad der Pulpaentzündung häufig kritisch sind und
falsch eingeschätzt werden. Eine Pulpaüberkappung ist ein vorhersagbar erfolgreiches Verfahren, wenn die Pulpa nicht
entzündet ist. Calciumhydroxid-Liner
sind für ihre Dentinogenese bekannt, obwohl die Hartgewebs-Barrieren häufig
unvollständig sind und vielfach Tunneldefekte aufweisen. Calciumhydroxid besitzt einen hohen pH-Wert, der eine örtliche Desinfektion bewirkt, aber nur mit
minimaler Toxizität verbunden ist (1 mm
Nekrose). Stanley und Pameijer (1997)
erklärt, dass der Schlüssel zum Erfolg
jedoch die Vorbeugung gegen bakterielle
mikroskopische Undichtigkeiten ist. Bei
Bakterieninvasion oder einer Pulpaentzündung erfolgt keine Dentinogenese.
Eine direkte Pulpaüberkappung mit Adhäsiv-Bondingsystemen und die entsprechende Pulpareaktion sind erforscht
worden. Liebenberg (1999) stellte fest,
dass eine bewusste Pulpaüberkappung
mit Compositen eine logische Fortsetzung der Adhäsivanwendung ist, angesichts der Tatsache, dass gegenwärtig
Schmelz-Dentin-Bondingsysteme biologisch akzeptabel sind und potentiell eine
spaltfreie therapeutische Abdichtung an
der Restaurations-Grenzfläche liefern.
Katoh (1993) berichtete gute Heilungsergebnisse bei Menschen, wenn Adhäsivkunststoff für eine direkte Pulpaüberkappung verwendet wurde, obwohl die
Heilung bei Vergleichspersonen, bei denen Calciumhydroxid verwendet wurde,
etwas schneller verlief. Er empfiehlt die
Anwendung von Calciumhydroxid auf
der Eröffnung, gefolgt von der Überdeckung des Calciumhydroxids und des
umgebenden tiefen Dentins mit Kunststoff durch Hybridisierung. Kiba et al.
(2000) erklären, dass selbstätzende Systeme vielversprechende Systeme für die
direkte Pulpaüberkappung sind. Sie
stellten eine mäßige Pulpareaktion fest,
die allmählich abnahm, und nach 90 Tagen wurde eine reparative Dentinbrückenbildung beobachtet. Neuere Studien, bei denen Adhäsive für die direkte
Pulpaüberkappung verwendet wurden,
ergaben jedoch eine ziemlich ungünstige
Pulpareaktion und fast keine Brückenbildung.
Die Blutungskontrolle ist eine weitere
kritische Variable. Es gibt mehrere Behandlungsoptionen. Man kann die Pulpaeröffnung 2 Minuten lang mit 5%igem
Natriumhypochlorit behandeln, um das
geronnene Blut zu entfernen und die
Eröffnungsstelle zu reinigen. Man kann
auch mit Salzlösung, 2%igem Lidocain,
das Epinephrin enthält, oder Calciumhydroxidlösung spülen, bis die Blutung
zum Stillstand kommt. Welche dieser
Substanzen über der freigelegten Wunde
verwendet wird, ist unter Umständen
nicht so wichtig wie der Randschluss
und die Minimierung der Blutung über
der Eröffnung (Nakabayashi und Pashley
1998). Der Praktiker muss sich jedoch
der Toxizität von Monomeren, die direkt
mit Pulpazellen in Berührung kommen,
bewusst sein und angesichts dessen, dass
die Umwandlung nicht abgeschlossen
ist, beachten, dass Restmonomere zytotoxisch und allergen sein könnten.
45
46
Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen
3. Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit
plastischen Werkstoffen
K.-H. Kunzelmann, R. Hickel
3.1
Einleitung
Die Versorgung kariöser Defekte im Seitenzahnbereich war fast ein Jahrhundert
von den von G. V. Black definierten
Präparations- und Restaurationskonzepten dominiert. Buonocore (1955) beschrieb bereits 1955 die Grundlagen für
die Anwendung der Adhäsivtechnik.
Während sich der Einsatz von Compositen zunächst auf den Frontzahnbereich
beschränkte und insbesondere aus ästhetischen Gründen dort schnell unverzichtbar wurde, kann jedoch erst heute
auch die Anwendung von Compositefüllungen im Seitenzahnbereich als allgemein akzeptiert betrachtet werden. Bisher ergaben sich hauptsächlich durch
die im Vergleich zu Metalllegierungen
geringe mechanische Festigkeit gegen
statische und dynamische Belastungen
Limitationen für den Einsatz von Compositefüllungen im kaubelasteten Bereich. Darüber hinaus schrumpfen die
Composite während der Polymerisation,
wodurch der Verbund zur Zahnhartsubstanz belastet wird und Randspalte entstehen können.
Die prinzipielle Zusammensetzung der
Composite hat sich zwar in den letzten
15 Jahren nicht wesentlich geändert,
durch kontinuierliche Verbesserungen
der Materialien, wie z. B. kleinere Füllkörper, bessere Silanisierung der Füllkörper oder Modifikationen der Monomersysteme, vor allem aber durch eine
erhebliche Optimierung der Dentinad-
häsive, lassen sich Composite heute
auch in kaubelasteten Situationen einsetzen. Diese technischen Voraussetzungen sowie Entwicklungen, wie z. B. die
Ablehnung von Amalgam aus toxikologischen, umweltpolitischen und/oder
ästhetischen Gesichtspunkten, haben
dazu geführt, dass im Praxisalltag häufig
die Fragen zu klären sind, ob die jeweilige Situation für die Anwendung eines
Adhäsivwerkstoffes geeignet ist und wie
eine klinisch erfolgreiche Restauration
sichergestellt werden kann.
3.2
Anwendungsbereich
von Compositefüllungen
im Seitenzahnbereich
Die American Dental Association (ADA)
hat 1998 auf der Grundlage einer aktuellen Auswertung der wissenschaftlichen
Literatur die in Tabelle 1 aufgeführten
Indikationen und Kontraindikationen
von Compositefüllungen zusammengestellt.
In einer gemeinsamen Stellungnahme
haben die Deutsche Gesellschaft für
Zahnerhaltung (DGZ) und die Deutsche
Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) 1999 eine weitere Differenzierung der Indikationen un-
Indikationen
Kontraindikationen
• Fissurenversiegelung
• Erweiterte Fissurenversiegelung
• Primärversorgung für Klasse-I- und Klasse-II-Kavitäten
• Sekundärversorgung kleiner und mittlerer Klasse-I- und
Klasse-II-Kavitäten (Ausdehnung der Kavität in bukkolingualer Richtung < 50 % Höckerspitzenabstand)
• Klasse-V-Kavitäten
• Füllungen bei Patienten mit Allergie gegen Metalllegierungen
• Füllungen, die hohen Kaubelastungen ausgesetzt sind
• Kavitäten, bei denen keine adäquate Feuchtigkeitskontrolle möglich ist
• Patienten mit Allergie gegen Compositebestandteile
(inkl. Adhäsivsystem)
Tabelle 1: Indikationen und Kontraindikationen von Adhäsivfüllungen im Seitenzahnbereich.
ter den Aspekten Defektgröße und Verarbeitung vorgenommen. So ist die Anwendung von Compositen im Seitenzahnbereich indiziert bei kleinen Klasse-I- und
Klasse-II-Läsionen sowie mittelgroßen
Klasse-I- und Klasse-II-Kavitäten, falls
eine schmelzbegrenzte Kavität vorliegt
und die okklusale Belastung nicht ausschließlich auf der Restauration erfolgt.
Bei großen Defekten werden Compositefüllungen, laut Stellungnahme, immer
noch als „Kompromisslösung“ betrachtet.
Die genannten Indikationen werden eingeschränkt durch Verarbeitungsprobleme (z. B. erschwerter Zugang) oder starke mechanische Belastung (z. B. bei
Parafunktionen, Höckerersatz). Die Lokalisation der zervikalen Ränder im Dentin wird ebenfalls als Indikationseinschränkung aufgeführt. Die Kontraindikationen decken sich mit den in Tabelle 1
genannten Punkten.
3.3
Materialkundliche
Grundlagen und
Materialauswahl
Moderne Füllungswerkstoffe unterscheiden sich hinsichtlich ihrer werkstoffkundlichen Eigenschaften oft nur unwesentlich von einander. Inzwischen haben
außerdem fast alle Systeme einen hohen
Qualitätsstandard erreicht. Während es
bis vor wenigen Jahren ausreichend war,
die Composite anhand ihres Füllkörpertyps zu charakterisieren (Lutz und Phillips 1983) bzw. die Art und Menge der
Füllkörper als Einteilungsgrundlage zu
wählen (Willems et al. 1992), muss spätestens seit der Einführung der Compomere und Ormocere auch das Monomersystem bei der Differenzierung berücksichtigt werden.
Ausgehend von der von Lutz und Phillips
(1983) vorgeschlagenen Einteilung anhand des Füllkörpertyps unterscheidet
man Makrofüller, Mikrofüller und
47
48
Hybridcomposite. Änderungen haben sich
innerhalb der Gruppe der Hybridcomposite ergeben. Ursprünglich beinhaltete die
Gruppe der Hybridcomposite Werkstoffe,
die gemahlene Glasfüllkörper mit einer
mittleren Füllkörpergröße im Mikrometerbereich sowie Siliziumdioxid-Mikrofüller mit Füllkörpergrößen im Nanometerbereich enthielten. Im Laufe der Zeit wurde die Mahltechnik der Glasfüllkörper
verbessert, so dass es möglich wurde, feinere Glasfüllkörper herzustellen. Zur Differenzierung der Entwicklungsstufen wurden Begriffe wie Hybridcomposite (mittlere Partikelgröße < 10 µm), Feinpartikelhybridcomposite (mittlere Partikelgröße
< 5 µm), Feinstpartikelhybridcomposite
(mittlere Partikelgröße < 3 µm) und Submikrometerhybrid-Composite (mittlere
Partikelgröße < 1 µm) gewählt. Die
Größenzuordnung der Füllkörper in diese
Gruppen wurde den jeweiligen technischen Möglichkeiten entsprechend vorgenommen, so dass es keine exakten Definitionen für die Unterteilungen gibt. Die
in Klammer genannten Richtwerte dienen
somit nur als Orientierungshilfe.
Die Füllkörpergröße ist vor allem hinsichtlich der Oberflächentextur der Füllung von Bedeutung. Je kleiner die Füllkörper sind, umso besser kann die Füllung
poliert werden. Sobald die Füllkörpergröße in der Größenordnung der Wellenlänge des Lichtes, also im Bereich von
400 – 700 nm, liegt, ist es möglich, das
Material hochglänzend zu polieren. Bisher
gibt es nur wenige Composite, die diese
Bedingung erfüllen und gleichzeitig gute
mechanische Eigenschaften aufweisen
(z.B. Point 4/Kerr, EsthetX™/ Dentsply).
Dies liegt daran, dass es immer schwieriger wird, eine für gute mechanische Eigenschaften erforderliche Füllkörpermenge in die Monomermatrix einzumischen,
je kleiner die Füllkörper werden.
Innerhalb der Gruppe der modernen Hybridcomposite gibt es hinsichtlich des
Füllkörpersystems weitere Variationen
der Zusammensetzung. Neben kompakten Gläsern werden auch poröse Füllkörper, Fasern und ionenfreisetzende Füllkörper verwendet. Poröse Gläser sollen
die Rheologie des Materials positiv beeinflussen ohne den von großen Füllkörpern bekannten Nachteil des verstärkten
Antagonistenverschleißes aufzuweisen.
Die Eigenfestigkeit der porösen Füllkörper ist relativ gering, so dass sie abradiert
werden, ohne einen nennenswerten
Schaden am Gegenzahn hervorzurufen.
Durch die geringere mechanische Festigkeit des porösen Füllkörpers neigt das
Füllungsmaterial allerdings auch zu ermüdungsbedingten Randfrakturen, so
dass dem Füllkörperanteil an porösen
Gläsern Grenzen gesetzt sind.
Die ionenfreisetzenden Füllkörper sind
von den Glasionomerzementen bekannt
und werden in Compomeren und als
Weiterentwicklung z. B. auch in einem
Composite (Ariston/Vivadent) eingesetzt.
Sie setzen pH-abhängig Ionen frei, die
eine Progression der Karies in einem
evtl. vorhandenen Randspalt hemmen
sollen. Bei Ariston wurde aus diesem
Grund ursprünglich sogar auf eine adhäsive Verarbeitung mit einem Dentinadhäsiv verzichtet. Der eingesetzte Liner
sollte nur die Dentinoberfläche versiegeln, ohne die Füllung selbst adhäsiv mit
der Zahnhartsubstanz zu verankern. Die
klinische Evidenz reicht bisher nicht für
eine Bewertung dieses Konzeptes aus.
Inzwischen wurde Ariston jedoch durch
Ariston® AT (Vivadent) ersetzt, das klassisch adhäsiv verarbeitet wird (AT = Adhäsivtechnologie).
Sphärische Füllkörper ermöglichen eine
optimierte Packungsdichte der Füllkörper in der Matrix, was positiv hinsicht-
Füllkörpersystem
Quarz + SiO2
Kompakte Gläser + SiO2
Kompakte Gläser + SiO2 + sphärische,
gesinterte Mischoxide
Zirkondioxidfüllkörper
Beispiele
Pertac™ II/3M ESPE
Spektrum™ TPH/Dentsply, Charisma®/
Kulzer etc.
Tetric® Ceram/Vivadent
Filtek™ P60/3M ESPE, Z100™/3M ESPE,
Filtek™ Z250/3M ESPE
Poröse Gläser + kompakte Gläser + SiO2 Solitaire®/Kulzer
Fasern + kompakte Gläser + SiO2
Alert/Jeneric Pentron
Ionenfreisetzende Füllkörper + kompakte Ariston®/Vivadent
Gläser + SiO2
Tabelle 2: Einteilung von Hybridcompositen nach dem Füllkörpersystem.
lich der Polymerisationsschrumpfung
und mechanischer Eigenschaften ist.
Der Füllungsverschleiß erhöht sich jedoch geringfügig, da der Verbund der
kugelförmigen Füllkörper in der Matrix
nicht durch mechanische Verzahnung
unterstützt wird und die Füllkörper somit überwiegend chemisch über die Silanbeschichtung fixiert sind. (Tabelle 2)
In der von Willems et al. (1992) vorgeschlagenen Einteilung der Composite
wird auch der Füllgrad berücksichtigt.
Diese Einteilung gewinnt an Bedeutung
seit es Composite gibt, die fließfähig
oder stopfbar sind. Durch geringe Variationen der Füllkörpermenge oder -größe
kann die Viskosität eines Composites
stark beeinflusst werden.
Die niedrigviskosen, fließfähigen Composite wurden ursprünglich für den
Zahnhalsbereich konzipiert. Sie weisen
ein geringeres Elastizitätsmodul auf.
Dies ist bei Klasse-V-Kavitäten dann vorteilhaft, wenn sich die Zähne durch okklusale Belastungen deformieren. Durch
elastische Kompensation dieser Bewegungen innerhalb des Materials soll die
Bildung von Randspalten oder Absplitterungen des Materials im Randbereich reduziert sein.
Neben der Indikation in Klasse-V-Kavitäten eignen sich niedrigviskose Composite
auch für minimal-invasive Kavitäten, da
sie eine sehr gute Benetzung des Dentins
ermöglichen. Dieser guten Benetzung der
Zahnoberfläche ist es zuzuschreiben, dass
fließfähige Composite auch als Zwischenschicht zwischen Dentinadhäsiven
und Compositefüllungen empfohlen werden. Vor allem bei Compositedeckfüllungen, deren Benetzungsfähigkeit aufgrund
des hohen Füllgrades reduziert ist (z. B.
Alert/Jeneric Pentron), ist diese Verbindungsschicht empfehlenswert. Aufgrund
des
geringeren
Elastizitätsmoduls
schreibt man dieser Schicht aus fließfähigen Compositen auch eine sogenannte
„stress breaker“-Funktion zu, d. h. durch
diese Schicht sollen Polymerisationsspannungen des Füllungscomposites elastisch
ausgeglichen werden. Unter biomechanischen Gesichtspunkten bedeutet diese
elastische Schicht jedoch eine erhöhte
Deformation der Füllung unter Last. Welche langfristigen Konsequenzen dies für
den Verbund zum Zahn bzw. die Materialermüdung hat, kann zum gegenwärtigen
Zeitpunkt noch nicht beurteilt werden.
Die Entwicklung der hochgefüllten und
somit hochviskosen Composite sollte
zum einen eine bessere Verschleißresistenz bewirken und zum anderen die Ge-
49
50
staltung des Approximalkontaktes erleichtern helfen. Durch den höheren
Füllgrad ergibt sich eine etwas reduzierte Polymerisationsschrumpfung, so dass
bei gleicher Nettoschrumpfung größere
Inkremente verwendet werden könnten.
Als Inkrementdicke wird eine Zahl von
5 mm genannt (Alert/Jeneric Pentron,
SureFil™/Dentsply). Die Gestaltung des
Approximalkontaktes ist bei den hochviskosen Compositen ebenso wie bei klassischen Hybridcompositen primär eine
Frage der Matrizentechnik (s. u.), da die
Viskosität der Composite das elastische
Rückstellvermögen einer nicht exakt adaptierten Matrize nicht kompensieren
kann. Der Anspruch einer höheren Verschleißresistenz konnte nicht bestätigt
werden (Manhart et al. 2000). Als Vorteil
der hochviskosen Composite bleibt allenfalls die Option, größere Schichtdicken zu applizieren („bulk fill“-Technik). Trotz der Möglichkeit, dickere Inkremente zu verwenden, sind jedoch aufgrund der Kontraktionsspannung weiterhin kleinere Inkremente empfehlenswert. Das Material 3M™ ESPE™ Filtek™ P60 wurde ebenfalls für den Seitenzahnbereich optimiert. Im Gegensatz
zu der „bulk fill“-Technik favorisiert der
Hersteller 3M ESPE die inkrementelle
Verarbeitungstechnik mit Schichten, die
maximal 2,5 mm Dicke aufweisen. Zur
Polymerisation dieser Inkremente sind
nur 20 Sek. Belichtungszeit mit Halogenlicht erforderlich, so dass durch die
reduzierte Belichtungszeit trotz der Inkrementtechnik eine rasche Verarbeitung sichergestellt ist.
Die Entwicklung neuer Matrixmonomere (Ferracane 1999) erfordert, bei
zukünftigen Einteilungen die Monomermatrix als Gliederungsgrundlage zu
berücksichtigen. In Tabelle 3 ist eine
derzeit gültige Arbeitsgrundlage zusam-
mengestellt. Die Einteilung orientiert
sich an den funktionellen Gruppen, die
im wesentlichen an der Polymerisation
beteiligt sind. Die Besonderheiten der
Matrix haben z. T. erheblichen Einfluss
auf die Eigenschaften der Composite,
die mit den jeweiligen Matrizes hergestellt werden. In Tabelle 3 sind einige
wesentliche Unterschiede zusammengefasst. Die Bewertung der Hydrophilie beruht auf der Wasseraufnahme. Es soll jedoch betont werden, dass die Wasseraufnahme nicht nur durch die Matrix beeinflusst wird, sondern auch durch die Füllkörper sowie die Oberflächenbehandlung der Füllkörper. Innerhalb einer
Gruppe können außerdem große
Schwankungsbreiten beobachtet werden. So ist beispielsweise die Matrix von
3M™ ESPE™ Pertac™ II innerhalb der
Gruppe der reinen Methacrylate als verhältnismäßig hydrophob zu betrachten.
Die Einteilung der klassischen Ormocere in die Gruppe der reinen Methacrylate ist mit der Polymerisation der C-CDoppelbindungen zu begründen. Die eigenständige Kategorie der klassischen
Ormocere innerhalb der reinen Methacrylate ist darauf zurückzuführen, dass
die Ormocermoleküle eine anorganische
Kerngruppe mit einer Si-O-Si-Kette aufweisen. Sie werden daher auch als anorganisch-organische-Copolymere bezeichnet und auch die Namensgebung „Ormocer“ (organically modified ceramics)
ist auf diese Zusammensetzung zurückzuführen. Die säuremodifizierten Methacrylate härten zwar überwiegend durch
die Polymerisation der C-C-Doppelbindung aus, die Carboxylatgruppe ermöglicht jedoch auch Ionenbindungen zwischen den Carboxylatgruppen und den
säurelöslichen Füllkörpern der Compomere. Die Carboxylatgruppe dürfte
außerdem dafür verantwortlich sein,
51
Matrixeinteilung
nach funktioneller
Gruppe
Chemisches System
Eigenschaften der
Composites mit
diesen Matrizes
Beispiele
reine Methacrylate
klassische Dentalmatrix
Polarität der Matrix
Tetric® Ceram/Vivadent,
(z.B. Bis-GMA, UDMA,
je nach
Charisma®/Kulzer,
TEGDMA)
Zusammensetzung
Filtek™ P60/3M ESPE, Z100™ MP/3M ESPE,
variierend
Filtek™ Z250/3M ESPE
TPH-Spektrum™/Dentsply
klassische Ormocere,
Hohe Festigkeit
Pertac™ II/3M ESPE etc.
Hydrophob
Definite®/Degussa
Unterschied zu den
klassischen Monomeren
Geringe
im nichtreaktiven Teil
Monomerauslösung
säuremodifizierte
im Vergleich zur
Hydrophiler als
Dyract® AP/Dentsply,
Methacrylate
klassischenDental-
reine Methacrylat-
Compoglass® F/Vivadent,
matrix hydrophilere
matrix
Hytac™/3M ESPE
Monomerbestandteile,
z. B. durch
Ringöffnende Epoxide
polare Seitengruppen
geringere Festigkeit
(z. B. COOH =
als reine
Compomere)
Methacrylatmatrix
Ormocere mit
Geringe
Carboxylfunktionen
Monomerauslösung
Oxirane
Schrumpfarm,
(derzeit noch nicht
hohe Festigkeit
kommerziell verfügbar)
Schrumpfarm,
(derzeit noch nicht
hohe Festigkeit
kommerziell verfügbar)
Silorane (Siloxane
mit Oxiran-Funktion)
Admira®/Voco
hydrophob
Tabelle 3: Einteilung von Compositen auf der Grundlage der für die Aushärtereaktion wesentlichen funktionellen Gruppe.
dass die Fluoridfreisetzung der Compomere deutlich höher als die der reinen
Methacrylatcomposite ist. Admira (Voco)
wiederum stellt eine Variante der Ormocere dar, bei der die Matrix durch Carboxylgruppen im organischen Anteil modifiziert wurde. Admira nimmt somit die
Rolle des „Compomers unter den Ormoceren“ ein.
Obwohl der systematische Aufbau (Matrix plus silanisierte Füllkörper) im
Grunde dem der Composite entspricht,
handelt es sich bei den Siloranen (anders
als bei Ormoceren) mit den ringöffnen-
den Epoxiden um einen völlig neuen
chemischen Ansatz in der Matrix-Chemie. Es macht daher Sinn, diese Materialien als eine neue, gesonderte Materialklasse einzustufen, zumal zu erwarten
ist, dass Bestandteile der klassischen
Composite-Systeme, wie zum Beispiel
Primer und Adhäsive, nicht mit diesen
Materialien kombiniert werden können.
Es ist sinnvoll, die hier vorgeschlagene
Gliederung auf der Grundlage einer chemisch korrekten Systematik zu erweitern, da in Kürze eine Fülle neuer Com-
52
posite mit neuen Matrixsystemen zu erwarten sein wird (Ferracane 1999).
Für die Materialauswahl sind in der täglichen Praxis neben der Produktsystematik die Verarbeitungseigenschaften (zum
Beispiel Polierbarkeit und Konsistenz),
die Farbe sowie die Kombinierbarkeit mit
dem jeweils bevorzugten Dentinadhäsiv
wesentliche Entscheidungskriterien, so
dass die persönliche Präferenz des Zahnarztes zusätzlich zu den hier aufgeführten Faktoren eine wesentliche Rolle spielen dürfte. Moderne Hybridcomposite
können dabei im Prinzip als „AllroundMaterialien“ eingestuft und sowohl im
Front- als auch im Seitenzahnbereich
eingesetzt werden. Dennoch bevorzugen
einige Behandler bei Restaurationen im
sichtbaren Bereich Mikrofüller-Materialien.
3.4
Farbauswahl
Hinsichtlich der Farbauswahl gilt es eine
Reihe allgemeiner und spezifischer Kriterien (Tabelle 4) zu beachten. Die Farbwirkung natürlicher Zähne kommt dadurch zustande, dass sich die Farbwirkung von Schmelz und Dentin ergänzen.
Schmelz weist ein hohes Maß an Transparenz auf. Durch diese Transparenz
schimmert der darunter liegende Dentinfarbton durch. Durch unterschiedlich
dicke Schmelzschichten kommt es zu einer geringen Variation der Zahnwahrnehmung, die als plastisch empfunden
wird. Composite werden zwar in verschiedenen Farben angeboten, jede Farbe ist jedoch in sich homogen gefärbt.
Allgemeine Kriterien • Farbringe sollten aus dem gleichen Material wie die Restauration sein
• Bei gehobenen Ansprüchen: individuelle Farbbestimmung mit ausgehärteten Compositemustern
• Farbauswahl vor Kofferdam-Applikation
• Standardisierte Beleuchtung wählen (z. B. Tageslichtleuchtstofflampen)
• Bei allen Farbbestimmungen einen konstanten Abstand
zwischen Auge und Objekt einhalten
• Kurze Betrachtungszeiten, um Adaptationseffekte des
Sehorganes zu vermeiden
• Beteiligung des Patienten nach einer Vorauswahl durch
den Behandler
• Dokumentation der Farbe in der Patientenakte
Individuelle Kriterien • Entscheidung pro / contra mehrfarbige Schichttechnik
• Entscheidung pro / contra Malfarben
• Besprechen von Charakterisierungen wie z. B. Andeuten
von Fissurenverfärbung, Schmelzflecken etc.
• Klären, ob Texturmerkmale berücksichtigt werden sollten
Tabelle 4: Allgemeine und spezifische Kriterien bei der Farbauswahl im Seitenzahnbereich.
Verwendet man zur Restauration einer
Kavität nur eine Zahnfarbe, kann es sein,
dass diese homogene Färbung trotz guter
Übereinstimmung zwischen Compositeund Zahnfarbton die Füllung deutlich
vom Zahn abhebt. Moderne Compositewerkstoffe zeichnen sich zwar durch eine
gute Farbanpassung an die Zahnhartsubstanz aus (sog. Chamäleoneffekt), für gehobene ästhetische Ansprüche empfiehlt
es sich jedoch bei Compositefüllungen
auch im Seitenzahnbereich auf eine
mehrfarbige Schichttechnik zurückzugreifen.
Die Farbauswahl sollte unter möglichst
standardisierten Bedingungen erfolgen,
um so die Reproduzierbarkeit und Vorhersagbarkeit zu erhöhen. Standardisiert
werden kann beispielsweise die Lichtquelle, der Beobachtungsabstand, die
Beobachtungsdauer sowie die Art des
Farbvergleichsmusters. Von modernen
Compositesystemen kann man erwarten,
dass die Farbvergleichsmuster („Farbring“) aus dem selben Material wie die
Restauration selbst hergestellt sind.
Trotz aufwendiger Qualitätskontrollen
variiert die Farbzusammensetzung eines
Composites zwischen verschiedenen
Herstellungschargen in einem geringen
Umfang. Um dieser Variation Rechnung
zu tragen, kann man bei besonders hohen Ansprüchen an die farbliche Übereinstimmung mit dem Zahn auf eine individuelle Farbbestimmung mit Compositeproben zurückgreifen, die auf den
Zahn direkt appliziert werden, ohne dass
die Zahnhartsubstanz schon adhäsiv vorbehandelt ist. Wichtig ist, die Compositeproben auszuhärten. Die Polymerisation der meisten Composite wird über ein
Campherchinon-Initiatorsystem gestartet. Campherchinon ist intensiv gelb gefärbt. Durch die Belichtung mit der Polymerisationslampe verschwindet diese
Gelbfärbung und das ausgehärtete Composite erscheint geringfügig heller als die
ungehärtete Compositepaste.
Die Zahnfarbe ändert sich mit dem
Feuchtigkeitsgehalt des Zahnes. Durch
Kofferdam trocknet der Zahn geringfügig
aus. Die Farbauswahl sollte daher vor
der Applikation von Kofferdam erfolgen.
Nach einer orientierenden Farbauswahl
durch den Zahnarzt sollte die Farbwahl
mit dem Patienten besprochen werden.
Um dem Patienten die Auswahl zu erleichtern, sollte man auf das Angebot
von zu vielen Alternativen verzichten.
Während die möglichst perfekte Imitation der Natur bis hin zur Simulation
verfärbter Fissuren, Schmelzflecken,
Schmelzsprünge etc. von vielen Kollegen
als höchstes Ziel ästhetischer Restaurationen empfunden wird, bevorzugen Patienten meist sehr helle Restaurationen.
Bevor man daher an die Simulation
natürlich wirkender Imperfektionen
denkt, sollte dies mit dem Patienten besprochen werden.
3.5
Trockenlegung
Die Isolation des Arbeitsfeldes gegen
Feuchtigkeit kann vor oder nach der
Präparation erfolgen. Zur Isolation wird
im Zusammenhang mit Compositefüllungen neben Hilfsmitteln wie beispielsweise Watterollen, Speichelzieher und
Sauger in der Regel die Applikation von
Kofferdam empfohlen. Obwohl Kofferdam in der Adhäsivtechnik als ein wesentliches Element der Arbeitserleichterung und Qualitätssicherung gilt, wird
Kofferdam in der täglichen Praxis häufig
abgelehnt. Mit der Entwicklung der
Compomere wurde die Diskussion um
53
54
• Schutz des Patienten vor Aspiration oder Verschlucken von kleinen Fremdkörpern
• Trockenes und übersichtliches Arbeitsfeld
• Schutz der Weichgewebe
• Infektionsprophylaxe für Patient und Zahnarzt
• Möglichkeit, das Arbeitsfeld zu desinfizieren
Tabelle 5: Hauptargumente für die Anwendung von Kofferdam.
Kofferdam neu belebt, da die Hersteller
der Compomere auf die Forderung nach
Kofferdam während der Verarbeitung des
Materials verzichtet hatten.
Während zu Beginn der Compositeentwicklung bereits der Einfluss der Feuchtigkeit der Atemluft auf die Haftung eine
negative Rolle gespielt haben mag, trifft
dies für die modernen hydrophilen Dentinadhäsivsysteme bei weitem nicht
mehr in diesem Umfang zu. Ähnlich wie
bei den Compomeren könnte man somit
auch für die Composite bei Einsatz hydrophiler Dentinadhäsive auf Kofferdam
verzichten, falls man ausschließlich den
Aspekt „Feuchtigkeitskontrolle“ betrachtet. Die Verarbeitung der Composite
wird jedoch wesentlich erleichtert, wenn
das Arbeitsfeld über einen längeren Zeitraum problemlos trocken ist. Durch Kofferdam wird außerdem die Kontamination der adhäsiv vorbereiteten Zahnoberfläche mit Blut oder Speichel effektiv
verhindert. Dies ist wichtig, da die in
Blut und Speichel enthaltenen Proteine
auf der Zahnoberfläche haften und einen
Verbund zum Dentinadhäsiv bzw. Composite verhindern würden. Sobald eine
Kontamination mit Blut und Speichel erfolgt, ist es nicht ausreichend, die Kavität nur abzusprayen und zu trocknen,
sondern es müssen alle Arbeitsschritte
wiederholt werden, mit denen die Zahnoberfläche bereits für die Compositefüllung vorbereitet war. Durch eine systematische Arbeitstechnik kann die Applikation von Kofferdam in 2 bis 3 Min. erfolgen, so dass zusätzlich zu einem ergo-
nomischen Vorteil auch ein zeitökonomisch positiver Aspekt durch die Anwendung von Kofferdam zu verzeichnen ist
(Kunzelmann 2000). Einige Argumente
für die Anwendung von Kofferdam sind
in Tabelle 5 aufgeführt.
3.6
Kavitätendesign
Adhäsiv verarbeitete Compositewerkstoffe ermöglichen es, Kavitäten ganz ohne
mechanische Retention zu präparieren.
Man spricht daher häufig von „minimalinvasiver“, „bedarfs-“, oder „schadensgerechter“ bzw. „defektorientierter“ Präparation. Bei sogenannten Erstversorgungen kariöser Läsionen orientiert sich die
Kavitätengeometrie am Ausmaß der Karies, d. h. man präpariert einen Zugang
zum Zentrum der Läsion und entfernt
unter weitgehender Schonung des intakten Dentins das infizierte, erweichte
Dentin. Die Zugangsöffnung wird nur
soweit eröffnet, dass alle Bereiche der
Kavität hinsichtlich der korrekten Exkavation beurteilt werden können. Bei
makroretentiv verankerten Restaurationen, z. B. Amalgamfüllungen oder
Gussfüllungen, müssen dagegen auch
Schmelzanteile der Kavität entfernt werden, die nach dem Exkavieren nicht von
einer ausreichenden Dentinschicht unterstützt waren. Diese Maßnahme soll
Schmelzfrakturen im Bereich des nicht
dentinunterstützten Schmelzes verhindern helfen.
Die mikromechanische Verankerung von
Compositefüllungen ermöglicht nicht
nur die Verankerung des Restaurationsmaterials am Zahn, sondern auch nicht
dentinunterstützte Schmelzanteile zu
stabilisieren (Holan et al. 1997). Sollten
somit nach dem Exkavieren Schmelzüberhänge vorliegen, können diese erhalten werden. Bei Füllungsmaterialien,
die plastisch in die Kavität eingebracht
werden und dort aushärten, muss die
Morphologie weitgehend frei gestaltet
werden. Es stellt somit eine deutliche
Erleichterung beispielsweise bei der okklusalen Gestaltung dar, diese Schmelzüberhänge erhalten zu können. Darüber
hinaus ist Schmelz hinsichtlich seiner
Oberflächentextur und Verschleißeigenschaften einer Compositeoberfläche in
der Regel vorzuziehen.
Im Frontzahnbereich werden die Kavitätenränder zirkulär angeschrägt (bevel),
um einen besseren Randschluss zu erzielen. Ziel der Anschrägung ist es, die
Schmelzprismen so anzuschneiden, dass
ein hoher Anteil an Schmelzprismen
möglichst senkrecht zur Längsachse der
Prismen getroffen wird. Der Hintergrund dieser Überlegung ist die geringere Zugfestigkeit des Zahnschmelzes quer
zur Längsachse der Schmelzprismen.
Verzichtet man auf die Anschrägung und
sind die Schmelzprismen weitgehend
parallel zur Längsachse der Schmelzprismen angeschnitten, kann es durch die
Polymerisationsschrumpfung zu Rissen
im Schmelz kommen, die parallel zum
Kavitätenrand verlaufen.
Im Seitenzahnbereich ändert sich der
Verlauf der Schmelzprismen je nach Lage
der Kavitätenränder und Orientierung der
Kavitätenwand. Bei okklusalen Kavitätenanteilen mit geringer bukko-lingualer
Ausdehnung werden die Schmelzprismen
bei vertikaler Kavitätenwand schräg angeschnitten, so dass keine zusätzlich Anschrägung erforderlich ist (Hugo et al.
1992). Okklusale Kavitätenanteile, die in
bukko-lingualer Richtung mehr als 50%
des Höckerspitzenabstandes extendiert
sind, oder gering extendierte Kavitätenanteile mit unterminierender Präparation
(konvergierende Kavitätenwände), sollten
jedoch geringfügig (= ca. 0.5 mm) angeschrägt werden, um günstige Voraussetzungen für die Schmelz-Ätz-Technik zu
erzielen. Diese geringe Anschrägung wird
häufig auch mit der Formulierung, die
„Präparationskante zu brechen“ umschrieben (Krejci et al. 1991).
Approximal ist der Prismenverlauf im
zervikalen Anteil einer schmelzbegrenzten Kavität überwiegend parallel zur
Präparation (Crawford et al. 1987). In
diesem Fall wäre somit eine Anschrägung vorteilhaft. Obwohl eine Anschrägung approximal zu einer besseren Randqualität führen würde (Hinoura et al.
1988, Hugo et al. 1992, Stassinakis et al.
1998, Opdam et al. 1998, Hilton und
Ferracane 1999), findet sich in der Literatur häufig die Präparationsempfehlung, einen möglichst stumpfen Übergangswinkel (butt joint) von der Kavität
zur Zahnoberfläche anzustreben (Leinfelder 1991, Jordan und Suzuki 1991).
Hauptargumente für diese Empfehlungen sind die Gefahr der Nachbarzahnverletzung während der Anschrägung sowie die Problematik, dass die
Feuchtigkeitskontrolle durch die Anschrägung erschwert werden könnte, da
die Präparationsgrenzen weiter nach
zervikal verlagert wird.
Die Entwicklung von oszillierenden
Präparierinstrumenten, die auf der
Rückseite nicht diamantiert sind (EVAKopf/KaVo und Bevel- bzw. Cavishape-
55
56
Feilen/Intensiv, Air-Scaler/KaVo und Sonic-Sys-Mini-Instrumente/KaVo), stellt
eine wesentliche Bereicherung des
Präparationsinstrumentariums dar. Mit
diesen Instrumenten ist es problemlos
möglich, approximal definierte Anschrägungen zu Präparieren, ohne den Nachbarzahn zu schädigen.
Für schmelzbegrenzte Kavitäten existiert
somit neben der wissenschaftlichen
Grundlage auch die technische Voraussetzung, eine approximale Anschrägung
zu empfehlen. Trotz einer enormen Verbesserung der Dentinhaftung mit modernen Dentinadhäsiven wird auch heute
noch empfohlen, wenn möglich eine zirkuläre Schmelzanschrägung bei KlasseII-Kavitäten anzustreben. In der täglichen Praxis stellt sich vor allem bei Sekundärversorgungen zum Ersatz einer
bereits vorhandenen Füllung das Problem, dass häufig eine zervikale Dentinbegrenzung vorliegt. Über die Randgestaltung im Dentin existiert jedoch weit
weniger Literatur als zur Randgestaltung
im Schmelz. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen sind uneinheitlich, so dass
eine abschließende Bewertung derzeit
nicht möglich ist (Owens et al. 1998,
Reich und Völkl 1989).
3.7
Pulpaschutz
Zum Schutz der Pulpa wurde bei nichtadhäsiv verarbeiteten Füllungen die Abdeckung des Dentins mit einer Unterfüllung als unabdingbare Voraussetzung betrachtet. Diese Forderung galt lange Zeit
auch für die Anwendung von Compositefüllungen. Heute wird jedoch alternativ
zur klassischen Unterfüllung das Konzept des „Total Bonding“ diskutiert, d. h.
man verzichtet unter Verwendung eines
modernen Dentinadhäsives ganz auf eine
klassische Zementunterfüllung.
Als Argument für eine Unterfüllung wurde häufig angeführt, dass Phosphorsäurekonditionierung des Dentins bzw. saure Bestandteile der Dentinprimer zu Pulpairritationen führen würden. Inzwischen konnte jedoch nachgewiesen werden, dass nicht Säureschäden, sondern
die Kontamination mit Mikroorganismen
als Hauptursache für diese Irritationen
zu betrachten sind (Watts 1979, Bergenholtz et al. 1982, Brännström 1984,
Watts und Paterson 1987).
Nach heutigem Kenntnisstand geht man
davon aus, dass weder Phosphorsäure (z. B.
bei der „Total-Etch“-Technik) noch saure
Dentinadhäsivbestandteile ein nennenswertes Risiko für die Pulpa darstellen,
solange ein bakteriendichter Verschluss
der Kavität gewährleistet ist.
Als Konsequenz hieraus kann man auf
eine Unterfüllung verzichten, wenn die
gesamte Dentinoberfläche mit einem
Dentinadhäsiv „versiegelt“ ist.
Lediglich bei pulpanahen Kavitätenabschnitten sollte auch heute zum Schutz
der Pulpa eine konventionelle Unterfüllung, möglichst in Kombination mit einem Calciumhydroxidpräparat, verwendet werden (Klaiber 1998). Für diese
Empfehlung spricht die Überlegung,
dass der Toxizitätsgrad bzw. ein potentielles Allergierisiko jedes Materials für
die Pulpa zunimmt, wenn die Restdentinschicht abnimmt. Da pulpanah der relative Flächenanteil der Dentinkanälchen zunimmt und nach aktueller Vorstellung die Haftung überwiegend auf
die Hybridschicht im Bereich des intertubulären Dentins zurückzuführen ist,
kann man davon ausgehen, dass es durch
eine pulpanahe Unterfüllung zu keinem
wesentlichen Retentionsverlust für die
Compositefüllung kommt. Dietrich et al.
(1999) fanden keinen Unterschied hin-
sichtlich der Randqualität bei „TotalBond“-Technik und Anwendung einer
Unterfüllung. Aus diesem Grund stellt
die punktuelle Abdeckung pulpanaher
Dentinanteile mit einem Calciumhydroxidpräparat und einer darüber applizierten Unterfüllung eine seit Jahrzehnten
klinisch bewährte Maßnahme zur Vitalerhaltung der Pulpa dar, obwohl es vor
allem im Zusammenhang mit direkter
Überkappung der eröffneten Pulpa mit
Dentinadhäsiven auch diesbezüglich eine aktuelle, noch nicht abgeschlossene
Diskussion gibt (Bergenholtz 2000, de
Souza Costa et al. 2000, Cox 1999, Liebenberg 1999).
Eine Unterfüllung, die sich farblich vom
Dentin unterscheidet, erleichtert es jedoch, die Compositefüllung zu entfernen, falls dies später erforderlich sein
sollte.
3.8
Matrizentechnik
Eine der größten Herausforderungen bei
der Verarbeitung von Compositefüllungen ist die Gestaltung einer konvexen
Approximalfläche mit einem ausreichend
strammen Approximalkontakt, da es mit
Compositen im Gegensatz zu Amalgam
nicht möglich ist, die Matrize an den
Nachbarzahn zu drücken. Dies gilt auch
für die sogenannten „stopfbaren“, also
hochviskosen Composite. Tabelle 6 gibt
eine Übersicht über gängige Matrizensysteme. Man unterscheidet Metallmatrizen von Kunststoffmatrizen, die in der
Regel aus Polyester sind, konturierte von
nicht konturierten Matrizen sowie zirkuläre Matrizen von Teilmatrizen.
Aufgrund der lichtinitiierten Polymerisation von Compositen wurde lange Zeit
postuliert, dass Composite nur mit trans-
parenten Matrizen verarbeitet werden
könnten, da nur so eine ausreichende sowie in Kombination mit sog. Lichtkeilen
zielgerichtete Polymerisation sichergestellt sei. Neuere Untersuchungen zeigen jedoch, dass auch mit Metallmatrizen zervikal randdichte Füllungen gelegt
werden können (Dietrich et al. 2000).
Aufgrund der möglichen Kaltverformung
(„Bombieren“) der Metallmatrizen kann
der Approximalkontakt mit diesen Matrizen einfacher erzielt werden. Metallmatrizen weisen vor allem bei Kavitäten, deren Extensionen in bukko-lingualer
Richtung weit geöffnet sind, Vorteile auf.
In diesen Fällen folgen Transparentmatrizen in der Regel dem Zug des Matrizenhalters, wodurch eine weitgehend geradlinige Verbindung zwischen den vertikalen bukkalen und lingualen Kavitätenrändern meist den Kontakt zum Nachbarzahn erschwert.
Eine Verbesserung dieser Situation ermöglichen konturierte Matrizen, d. h.
Matrizen, bei denen eine konvexe Auswölbung eine anatomisch besser gestaltete Approximalflächenform ermöglicht
(z. B. 3M™ ESPE™ Teilmatrizensystem,
Palodent/Darway, Transparent Sectional
Matrizen/Hawe Neos). Neben der einfacheren Kontaktpunktgestaltung ermöglichen diese Matrizen eine bessere Randleistenform der Restauration. Vor allem
bei Zähnen, die sich nach zervikal deutlich verjüngen, ergibt sich bei planen
Matrizen eine nach oben trichterförmig
offene Form. Dies hat zur Folge, dass der
Approximalkontakt meist weit nach koronal hin verschoben ist. Hierdurch ist es
nach der Polymerisation schwieriger, die
Randleisten zu überarbeiten ohne den
Nachbarzahn zu verletzen. Bei konturierten Matrizen ergibt sich die Form der
Randleiste bereits beim Legen der Füllung. Schon beim Platzieren der Matrize
sollte man jedoch auf die vertikale Posi-
57
58
Matrizensystem
Hersteller
TeilmatrizenSystem
Garrison Dental
Solutions /
3M ESPE
Palodent
Darway Inc.
Contact Matrix Danville Materials
Matrizen bombiert Hawe Neos Dental
Transparent Sec- Hawe Neos Dental
tional Matrizen
Prämoler- und Hawe Neos Dental
Molarbänder
Transparent
Microbands Dental Innovations
konturiert
Material
Matrizentyp
ja
Dicke im
Kontaktpunktbereich [µm]
30
Metall
Teilmatrizen
ja
ja
ja
30
30 - 40
35, 50
Metall
Metall
Metall
ja
50
Kunststoff
Teilmatrizen
Teilmatrizen
Matrizen wie Typ
Tofflemire
Teilmatrizen
ja
75
Kunststoff
Matrizen wie Typ
Tofflemire
nein
10 - 15
Metall
Matrizen wie Typ
Tofflemire
Teilmatrizen
Matrizen wie Typ
Tofflemire
Matrizen wie Typ
Tofflemire
Matrizen wie Typ
Tofflemire
Matrizen wie Typ
Tofflemire
Matrizenband
Microstrips
HO Bands
Dental Innovations
Young Dental
nein
nein
10 - 15
25
Metall
Metall
Matrizen
Hawe Neos Dental
nein
30, 38, 45
Metall
Bimatrix
Hawe Neos Dental
nein
38
Vertrieb Hager &
Werken
Mylar DispensMylardent,
A-Stip
Vertrieb Hager &
Werken
Polyester-Striprolls, Hawe Neos Dental
Hawe Stopstrip,Hawe
Transparent Strips
Universalstrips
Frasako
Ivory Matrizen
Hahnenkratt
Walser Matrizen Dr. Walser GmbH/
Vertrieb Henry
Schein
Transparent- Hawe Neos Dental
matrizen
nein
40
Metall und
Kunststoff
Metall
nein
50
Kunststoff
nein
50
Kunststoff
Matrizenband,
Matrizenstreifen
nein
nein
nein
50
50
50
Kunststoff
Metall
Metall
Matrizenstreifen
Teilmatrizen
Teilmatrizen
nein
75
Kunststoff
Matrizen wie Typ
Tofflemire
Matrix-Bänder
Tabelle 6: Auswahl verschiedener Matrizensysteme für Klasse-II-Kavitäten mit ihren
Klassifikationsmerkmalen. Die Tabelle ist nach konturierten und unkonturierten Matrizen, zunehmender Dicke und Material sortiert. Kunststoffmatrizen sind in der Regel aus Polyester.
tion der Randleistenkontur der Matrize
achten. Sollte die Matrize, gemessen an
der Defektgröße, vertikal zu groß sein,
dann darf die Matrize nur von zervikal
zurecht geschnitten werden, um die
Randleistenkontur nicht wegzuschneiden. Gelegentlich erschwert ein klassischer Matrizenhalter, beispielsweise vom
Typ Toffle-mire, Holzkeile zur zervikalen
Adaptation der Matrizen zu legen. Für
diese Situationen stellen beispielsweise
das Supermat™-Matrizensystem (Hawe
Neos) oder auch das Lucifix™-System
(Hawe Neos) Lösungsmöglichkeiten dar.
Bei beiden Systemen ist kein konventioneller Matrizenhalter erforderlich.
Unter den Matrizensystemen für Matrizenhalter vom Typ Tofflemire fallen die
HO Band Matrizen (Young Dental) aufgrund ihrer geringen Dicke im Approximalkontaktbereich auf. Durch ein besonderes Herstellungsverfahren (micromachining), haben diese Matrizen
außerhalb des Kontaktbereiches eine
Dicke von 50 µm, im Kontaktbereich reduziert sich die Dicke auf 13 µm. Dies
gewährleistet, dass die Matrizen auch
durch nicht aufgelöste Kontaktpunkte
(z. B. bei zweiflächiger Präparation mo
oder od) geschoben werden können, ohne zu verbiegen. Andererseits trägt die
Matrize im Kontaktbereich selbst kaum
auf.
Eine Alternative zu den Matrizen, die
den gesamten Zahn umfassen, stellen die
Teilmatrizen dar. Teilmatrizen wurden
bereits im Zusammenhang mit Amalgamfüllungen verwendet. Da sie dem Stopfdruck beim Legen von Amalgamfüllungen jedoch keinen ausreichenden Widerstand boten, konnten sich diese Matri-
zen für Amalgamfüllungen nicht durchsetzen (Ivory-Matrizen/Hahnenkratt,
Walser-Matrizen/Dr. Walser GmbH).
Der Fülldruck von Compositewerkstoffen ist jedoch in der Regel nicht so hoch.
Im Zusammenhang mit Compositefüllungen gelten die Teilmatrizensysteme
Palodent, Composi Tight sowie Contact
Matrix als besonders vorteilhaft, da sie
konvex konturiert und außerdem mit
30 µm Dicke deutlich dünner sind, als
die für klassische Matrizenhalter konzipierten Matrizen. Die Applikation erfolgt
mit Hilfe von Metallringen, die durch ihre Elastizität den Kontaktpunkt zusätzlich erweitern sollen. In Ergänzung zu
den bereits genannten Microbands
(Dental Innovations) gibt es auch Teilmatrizen, die Microstrips (Dental Innovations), bei denen der eigentliche Kontaktbereich ebenfalls mit einer Dicke von
13 µm gefräst wurde.
Unabhängig davon welche Matrizensystem man verwendet, gilt es darauf zu
achten, die Matrize mit Hilfe von Keilen
nach zervikal abzudichten. Im Zusammenhang mit Transparentmatrizen wurden Transparentkeile empfohlen (Lutz
1986). Es wurde postuliert, dass die
Transparentkeile zu einer „gerichteten“
Schrumpfung hin zur zervikalen Stufe
der Extension beitragen würden. Neuere
Untersuchungen weisen darauf hin, dass
die positiven Ergebnisse der Lichtkeile
möglicherweise auf die durch Absorption
und Streuung verringerte zervikale
Lichtintensität zurückzuführen sein
könnten (Lösche 1999). Mit Holzkeilen
kann die Matrize somit ebenfalls adaptiert werden, wobei sich der Holzkeil
besser an die Zahnform anpasst.
59
60
3.9
Materialapplikation
und Polymerisation
Während der Polymerisation von Compositen verbinden sich die Monomere zu
einem dreidimensionalen Netzwerk, das
ein geringeres Volumen einnimmt als die
Monomermoleküle selbst.
Als Folge dieser Volumenreduktion treten Spannungen am Übergang des Composites zur Zahnhartsubstanz auf. Solange diese Spannungen geringer sind, als
die Haftung des adhäsiv fixierten Composites zur Zahnhartsubstanz kommt es
zur Deformation der Höcker und evtl. zu
Mikrofrakturen im Schmelz. Sobald die
Spannungen die Haftfestigkeit überschreiten, löst sich das Material von der
Kavitätenwand und es kommt zur Randspaltbildung.
Die Randspaltbildung ist unerwünscht,
da es zur Randverfärbung oder sogar zur
bakteriellen Invasion mit dem Risiko von
Sekundärkaries und Pulpitis führen
kann.
Verschiedene Strategien können dazu
beitragen, die Folgen der Polymerisationsschrumpfung gering zu halten.
bildet, die zu einem Kettenwachstum
führen. Solange die Ketten kurz sind
und wenig dreidimensionale Verknüpfungsstellen aufweisen, können entstehende Spannungen durch Fließvorgänge innerhalb des Materials ausgeglichen werden. Dieser Ausgleich hängt
vom Verhältnis der freien Oberfläche
zur festen Oberfläche ab (C-Faktor,
Feilzer et al. 1987), also der Oberfläche, die durch Kontakt zum Zahn
oder vorausgegangenen Compositeinkrementen fixiert ist. Je größer die freie
Oberfläche ist, um so einfacher erfolgt
der Ausgleich der Spannungen. Sobald
jedoch die Kettenlänge oder Netzwerkdichte einen kritischen Punkt, den sogenannten Gel-Punkt, überschreitet,
findet kein Spannungsausgleich mehr
statt, da das Material dann weitgehend
starr ist.
• Durch schichtweises Einbringen des
Compositematerials in die Kavität soll
durch die jeweils nachfolgende Schicht
die Kontraktionsschrumpfung der vorausgegangenen Schicht kompensiert
werden, so dass nur abschließend die
Schrumpfung der letzten Schicht Einfluss auf den Verbund zum Zahn
nimmt.
• Durch eine Verzögerung des Gelpunktes kann der Zeitpunkt der Kraftübertragung auf das Interface FüllungZahn ebenfalls verzögert werden. Diese
Verzögerung ist das Ziel der sogenannten Soft-Start-Polymerisation. Bei der
Soft-Start-Polymerisation (step-curing,
ramp-curing, z. B. Elipar™ TriLight
und Elipar™ FreeLight / 3M ESPE)
wird die Polymerisation mit einer geringen Lichtenergie gestartet, die dann
innerhalb weniger Sekunden auf den
üblichen Maximalwert erhöht wird,
mit dem eine korrekte Polymerisation
der Füllung erzielt werden kann.
Durch die anfangs geringe Lichtintensität wird der Zeitraum bis zum Erreichen des Gelpunktes hinausgeschoben, so dass länger die Möglichkeit eines Spannungsausgleichs besteht.
• Die Polymerisation wird in der Regel
durch Licht initiiert. Durch die Polymerisationslampe werden Radikale ge-
• Die Polymerisation mit Plasmalicht
soll einen weiteren Ansatz zur Reduktion der Polymerisationsschrumpfung
darstellen (Duret 1998). Die Plasmapolymerisationsgeräte unterscheiden
sich von den konventionellen Halogenlichthärtgeräten neben der mit 1350
mW/cm2 fast doppelt so hohen Lichtintensität im Wesentlichen durch das
Frequenzspektrum des emittierten
Lichtes. Während Halogenlichtquellen
ihre Energie am Lichtaustrittsfenster
über einen weiten Frequenzbereich
emittieren, zeichnen sich Plasmalichthärtegeräte durch ein schmales Emissionsspektrum aus, was auf die eingesetzten Filter zurückzuführen ist. Zur
radikalischen Polymerisation der lichthärtenden Dentalcomposite werden in
der Regel Initiatorsysteme verwendet,
die Campherchinon für die Startreaktion einsetzen. Das Absorptionsmaximum von Campherchinon liegt bei
468 nm (Kullmann 1990). Nach Duret
(1998) ermöglichen die im Vergleich
zu Halogenlampen besser auf das Initiatorsystem abgestimmten Plasmalampen eine Reduktion der Belichtungszeit auf 3 Sek. Gleichzeitig soll die Polymerisation so rasch ablaufen, dass
sich am Übergang zur Zahnhartsubstanz kaum Kontraktionskräfte entwickeln können. Laut Duret (1998)
entstehen zwar auch bei der Plasmapolymerisation Spannungen im Composite, diese wirken sich jedoch nicht
am Übergang zur Zahnhartsubstanz
(= globale Spannungen), sondern nur
als lokale Spannungen in winzigen
Arealen innerhalb des Composites aus.
Aus Untersuchungen zur Polymerisation mit Lasern weiß man, dass diese im
Vergleich zu Halogenlampen vergleichbare oder sogar bessere mechanischen
Eigenschaften bei kürzerer Belichtungsdauer erzielen können (Cobb et
al. 1996, Meniga et al. 1997, Vargas et
al. 1998). Im Gegensatz zu dem von
Duret (1998) vorgeschlagenen Modell
findet man allerdings bei Laserpolymerisation vermehrt Schmelzrandfrakturen bzw. Randspalten (Lösche et al.
1994, Puppala et al. 1996).
• Kunzelmann (1999) konnte für das
Apollo-95-E-Geräte nachweisen, dass
die Plasmapolymerisation bei einer Belichtungsdauer von 3 Sek. zwar geringere Schrumpfungskräfte zur Folge
hatte. Diese reduzierte Schrumpfung
war jedoch auf eine unzureichende Polymerisation des Compositematerials
zurückzuführen. Eine korrekte Aushärtung war erst ab etwas 10 Sek. Belichtung mit dem Plasmagerät zu verzeichnen. Dann war allerdings zwischen der
Kontraktionsspannung der Plasmalampe und einer konventionellen Polymerisationslampe (40 Sek. Belichtungszeit) kein Unterschied mehr festzustellen. Die Softstart-Polymerisation dagegen wies geringere Kontraktionsspannungen auf.
• Das enge Emissionsspektrum der Plasmageräte hat außerdem zur Folge, dass
einige Dentinadhäsive und temporäre
Füllungsmaterialien nur unzureichend
gehärtet werden können. Vor der Anwendung einer Plasmalampe muss daher geprüft werden, ob das zu verwendende Composite ausreichend polymerisiert.
In Kürze wird eine neue Generation von
Polymerisationslampe verfügbar sein,
z.B. Elipar™ FreeLight/3M ESPE, eLight/GC oder Luxomax/Greisen Produkt Service, bei denen blaue Leuchtdioden (LED) als Lichtquelle eingesetzt
werden. Die Polymerisationslampen weisen eine Reihe von Vorzügen auf. Da sie
aufgrund der hohen Energieausbeute
(ca. 7%) mit Akkumulatoren betrieben
werden können, sind diese Lampen ka-
61
62
bellos und mit Ausnahme von eLight/GC relativ klein. Die geringe Wärmeentwicklung ermöglicht es, auf den
Kühllüfter zu verzichten. Die Lampen
sind somit wesentlich hygienischer, da
sie geschlossen sind und durch den Lüfter außerdem keine Keime und Aerosolbestandteile im Raum verteilt werden.
Als wesentlicher Vorteil gilt die über die
Lebensdauer der Lampe unverändert
konstante Lichtintensität. Auch hier
müssen vor einer detaillierten Bewertung dieser Lampen noch wissenschaftliche Untersuchungen zur Anwendungssicherheit abgewartet werden.
Eine weitere Möglichkeit, die Folgen der
Polymerisationsschrumpfung zu beeinflussen, beruht auf der Hypothese, durch
die Position der Lichtquelle sogenannte
Schrumpfungsvektoren steuern zu können (Asmussen und Jorgensen 1972,
Lutz et al. 1986). Nach dieser Modellvorstellung schrumpfen Composite zur
Kavitätenwand hin, wenn die Lichtquelle das Material durch die Zahnhartsubstanz hindurch polymerisiert. Diese Hypothese wird nach neueren Untersuchungen jedoch angezweifelt (Versluis
1998). Möglicherweise lassen sich die
positiven Effekte der Polymerisation
durch die Zahnhartsubstanz auch durch
eine Art Soft-Start-Polymerisation durch
Absorption von Licht in der Zahnhartsubstanz erklären (Lösche 1999).
Die Inkremente können nach aktueller
Auffassung horizontal oder schräg plaziert werden. Die jeweilige Schichtdicke
sollte immer eine vollständige Polymerisation gewährleisten. Die Schichtdicke
von klassischen Hybridcompositen sollte
daher nicht mehr als 2 mm betragen. Bei
einzelnen Materialien ist es nach Angaben der Hersteller möglich, dickere Inkremente zu verarbeiten, z. B. 5 mm
Schichtstärke bei SureFil®/Dentsply. Bei
Inkrementtechniken mit schrägen Inkrementen oder der von Lutz et al. (1986)
vorgeschlagenen Technik kann die okklusale Kauflächengestaltung durch bereits ausgehärtete Schichten erschwert
werden. Dieses Problem lässt sich mit
horizontalen Inkrementen eher vermeiden.
3.10
Ausarbeiten
Das Ausarbeiten von Compositefüllungen beginnt bereits mit dem Modellieren
der Kaufläche bzw. dem Adaptieren und
Verkeilen der Matrize, damit sich das
Ausarbeiten auf wenige Arbeitsschritte
beschränkt. In Tabelle 7 ist eine Auswahl
von Arbeitsmitteln zum Konturieren und
Polieren zusammengestellt.
Zur Konturierung der Kaufläche eignen
sich besonders Diamanten mit einer
mittleren Korngröße von ca. 25 µm und
Hartmetallinstrumente. Die Oberflächenqualität, die mit Hartmetallinstrumenten erzielt werden kann, ist umso
besser, je mehr Schneiden die Instrumente haben.
Der nächste Schritt, das Finieren, kann
bereits mit elastischen Polierern, häufig
auch als „Gummipolierer“ bezeichnet,
oder Abrasivscheiben erfolgen. Bei den
elastischen Polierinstrumenten sollte
man beachten, dass diese für Compositewerkstoffe optimiert sein sollten. Die Abrasivpartikel sind in eine Polymermatrix
(sog. Bindung) eingebettet, deren Härte
Einfluss auf die Abtragleistung und
Oberflächentemperatur hat. Verwendet
man elastische Polierer, die für Metalle
optimiert wurden, kann die Compositematrix lokal überhitzt werden. Finieren
der Compositeoberfläche mit elastischen
Anwendung Typ
• Beispiele
Konturieren Hartmetallinstrumente • Composite Finishing System/Kerr
• Esthetic Trimming Instruments/Brasseler
(ET = konvexe Flächen, OS = okklusal)
• Midwest Trimming and Finishing Burs/Dentsply
Konturieren Diamantinstrumente • Composhape/Intensiv
• MFS Diamantfinierer/Two Striper
Politur
Compositepolierer • Composite Polisher/Hawe Neos
• Dia Gloss/Edenta
• Diacomp II/Brasseler
• Enhance™/Dentsply
• Identoflex Diamond Polishers/Hawe Neos
• Identoflex Composite-Polierer/Hawe Neos
• OneGloss/Shofu
• Politip-P/Vivadent
Polierscheiben
• EP Polishing System/Brasseler
• Micro-Disc + Finier- und Polierdiscs/Hawe Neos
• Moore-Flex Polishing System/Moore
• Poliersystem 4323/Brasseler
• Sof-Lex™ Poliersystem/3M ESPE
• Super Snap Poliersystem/Shofu
Polierbürstchen mit • Occlubrush™/Hawe Neos
Abrasiv
Polierstreifen
• Compo-Strip/Two Striper
• Diamond Strip/Hawe Neos
• Schleif- und Polierstreifen/Roeko
• Sof-Lex™ Finierstreifen/3M ESPE
Feinpolitur
Polierpasten
• Enamelize/Cosmedent
• Luster Paste Micro Polishing Paste/Kerr
• MPS Diamant-Poliersystem/Two Striper
• Prisma-Gloss/Dentsply
Imprägnierte
• Dia Finish E/Renfert
Pastenträger
• Super Snap™ Buff ® Disk/Shofu
Tabelle 7: Instrumente zum Ausarbeiten von Compositefüllungen (Auswahl, Reihenfolge alphabetisch).
Polierkörpern sollte immer unter Wasserkühlung erfolgen. Die Geometrie dieser Instrumente verhindert gelegentlich
eine ausreichende Kühlwirkung mit den
in das Winkelstück integrierten Spraydüsen. Für diesen Fall muss für zusätzliche Kühlung gesorgt werden (z. B. mit
der Multifunktionsspritze).
Die meisten elastischen Polierer tragen
nur wenig Material von der Compositeoberfläche ab, sodass der Konturierschritt mit Diamant- oder Hartmetallinstrumenten sehr sorgfältig ohne große
Rautiefen vorgenommen werden muss.
Eine Ausnahme stellen die Enhance Polierer/DeTrey sowie die OneGloss-Polierer/Shofu dar. Diese beiden Systeme
können auch tiefere Kratzer entfernen.
63
64
Bei geringerem Anpressdruck kann man
bereits eine mattglänzende Oberfläche
erzielen. Der Unterschied zwischen beiden Systemen ist die Elastizität der Bindung sowie das Material des Schaftes.
Beim Enhance Polierer ist die Elastizität
der Bindung größer, sodass sich der Polierer der Oberfläche besser anpasst. Das
Mandrell ist aus Kunststoff und kann
nicht so exakt gefertigt werden wie Metall. Deshalb kann es vorkommen, dass
das Mandrell nicht in das Winkelstück
passt. Die Stahlträger des Shofu-Systems
sind hier wesentlich exakter. Aufgrund
der härteren Bindung verschleißen die
Polierer nicht so rasch, passen sich aber
andererseits der Oberfläche auch nicht
so gut an wie das Enhance System.
Direkt im Anschluss an die elastischen
Polierer kann die Oberfläche mit Polierpasten geglättet werden. Die Qualität
der Compositeoberfläche hängt neben
der intrinsischen Rauigkeit der Composite (Füllkörpergröße, Füllkörpermenge)
von der mittleren Partikelgröße, der
Schleifkörpermenge, der Art des Schleifkörpers und auch von der Applikationsweise der Paste ab. Häufig werden Diamantpolierpasten mit elastischen Prophylaxekelchen appliziert. Bessere Ergebnisse erzielt man allerdings, wenn
man Pastenträger verwendet, die wesentlich weicher sind und sich dadurch
leicht über eine größere Kontaktfläche
der Oberflächenform anpassen. Sehr gut
eignen sich z. B. die Schaumstoffträger
des Enhance-Poliersystems (auch für andere Pasten geeignet) sowie die Super
Snap™ Buff ® Disk.
Auch imprägnierte (DiaFinish E/Renfert) oder nicht imprägnierte Filzträger
in Kombination mit Polierpasten ergeben
einen besseren Glanz als elastische Polierer.
Das Produkt Occlubrush entspricht im
Prinzip einem elastischen Polierer. Das
Abrasiv ist direkt in die Polierbürstenborsten integriert. Die Form des Bürstenfeldes ermöglicht es – unter Variation der Laufrichtung – selbst tiefe Fissuren auszuarbeiten.
Die approximale Konturierung sollte sich
auf geringe Überschüsse im vertikalen
Anteil der Extension beschränken. Zervikal sollten durch das Verkeilen der Matrize keine Überschüsse entstanden sein.
Die vertikalen Extensionsränder können
mit Polierscheiben absteigender Körnung konturiert und auch poliert werden. Da sich die Scheibenträger hinsichtlich ihrer Steifigkeit unterscheiden,
muss man die passende Scheibe nach individuellen Handhabungspräferenzen
auswählen.
3.11
Klinisches Vorgehen
Das klinische Beispiel (Abb. 1 – 18) zeigt die wesentlichen Arbeitsschritte beim Legen
einer Seitenzahnfüllung.
Abb. 1: Ausgangssituation: Die Compositefüllung am Zahn 36 od soll erneuert werden.
Abb. 2: Die Kavität ist fertig präpariert und Kofferdam ist appliziert.
Die Präparationsgrenzen sind zervikal sehr nahe an der Gingiva. Zur Retraktion der Gingiva wurde der Kofferdam mit Zahnseideligaturen zervikal fixiert. Die Schmelzränder sind
finiert, approximal wurde der
Schmelz im Bereich der lateralen Kavitätenwand angeschrägt.
Abb. 3: Die pulpanahen Kavitätenanteile wurden mit einer wässrigen
Calciumhydroxidsuspension abgedeckt.
Abb. 4: Die Calciumhydroxidsuspension wurde mit Glasionomerzement
abgedeckt. Distal von Zahn 36 wurde
eine Palodent Teilmatrize adaptiert.
Die Matrize ist zervikal mit einem
Holzkeil abgedichtet.
Abb. 5: Das Dentinadhäsiv 3M™
ESPE™ Prompt™ L-Pop™ wird ohne
Phosphorsäureätzung mit dem
Microbrush-Applikator aufgetragen.
Während der Einwirkzeit wird das
Dentinadhäsiv sanft einmassiert.
Abb. 6: Es ist wichtig, darauf zu achten, dass die gesamte Kavität einen
glänzenden Dentinadhäsivfilm aufweist. Nach Trocknung des Lösungsmittels mit dem Luftbläser, wird 10
Sekunden lichtgehärtet.
Abb. 7: Der distale Anteil der Kavität
wird mit dem ersten Inkrement gefüllt. Es handelt sich um einen opaken Dentinfarbton (Vita-Farbschüssel
A3). Das Inkrement wird mit einem
Heidemannspatel in die Kavität eingebracht und adaptiert. Durch leichte tupfende Bewegungen mit dem
Instrument wird die Thixotrophie des
Materials ausgenutzt, um eine bessere Adaption zum Dentin zu erzielen.
Abb. 8: Zur Verbesserung des Approximalkontaktes kann die Matrize mit
Hilfe eines speziellen Stopfinstrumentes (Helmut Zepf Medizintechnik GmbH) während der Polymerisation an den Nachbarzahn gedrückt
werden.
Abb. 9: Nach dem Härten kann man
das Instrument entfernen. Zurück
bleibt ein Steg aus Composite, der die
Matrize während der weiteren Verarbeitung dauerhaft an den Nachbarzahn adaptiert.
65
66
Abb. 10: Als zweites Inkrement wird
bereits ein transparenter Schmelzfarbton verwendet. Mit dem zweiten
Inkrement wird die distale Fläche der
Kavität vollständig rekonstruiert. Es
wird besonders darauf geachtet, bereits jetzt die Randleiste okklusal
konvex zu gestalten. Der Vorteil dieser Schichttechnik besteht darin, dass
nun die Matrize entfernt werden
kann und somit die anschließende
Modellation der Kaufläche nicht
mehr behindert.
Abb. 11: Mit der nächsten Compositeschicht wird der Kavitätenboden vollständig gefüllt. Mit dem Heidemannspatel wird die Zentralfissur angelegt.
Die erleichtert zum einen die okklusale Gestaltung, da ausreichend Platz
für die nächste Compositeschicht geschaffen wird, zum anderen wird das
Inkrement geteilt und kann somit zur
festen Zahnoberfläche hin schrumpfen, ohne allzu große Spannungen
auf den Verbund zum Zahn zu übertragen.
Abb. 12: Mit dem nächsten Inkrement wird die gesamte Okklusalfläche im plastischen Zustand modelliert und ausgehärtet. Für diese
Schicht wird ein transparentes
Schmelzcomposite (GE 2) verwendet.
Abb. 13: Die approximalen Überschüsse werden mit Hilfe rotierender
Scheiben (3M™ ESPE™ Sof-Lex™
Pop-on) ausgearbeitet, solange der
Kofferdam noch in situ ist, so dass die
Gingiva durch den Kofferdam vor
Verletzungen geschützt ist.
Abb. 14: Nach dem Abnehmen des
Kofferdam sollte der Patient die
Mundmuskulatur durch Ausspülen
lockern, damit anschließend die Okklusion kontrolliert und korrigiert
werden kann.
Abb. 15: Die Compositefüllung wurde nach der Okklusionskorrektur mit
einem Compositepolierer (Enhance/
DeTrey) geglättet. Die Politur erfolgt
in der nächsten Sitzung.
Abb. 18: Endergebnis: Nach dem
Ausarbeiten wird die Zahnoberfläche
noch fluoridiert.
Abb. 16: Konvexe Füllungsanteile
könnten mit einem Polierkelch effektiv geglättet werden.
Abb. 17: Die Compositeoberfläche
wird anschließend mit Polierpasten
und einem weichen Pastenträger
(Enhance™/DeTrey) poliert. Um alle
Kauflächenabschnitte gleichmäßig zu
polieren, sollte die Polierpaste mit
rechts- und linksdrehendem Motor
bearbeitet werden.
3.12
Lebensdauer und
Verträglichkeit von
Compositefüllungen
Bei der Verarbeitung von Compositefüllungen müssen eine Reihe von Faktoren
beachtet werden, die für den Erfolg einer
Füllung entscheidend sein können. Aus
diesem Grund sind Compositefüllungen
aufwendiger, techniksensitiver und zeitintensiver als Amalgamfüllungen. Wird
bei der Verarbeitung der Compositefüllungen diesen Besonderheiten Rechnung getragen, so kann man bei Compositefüllungen von einer Lebensdauer
ausgehen, die in der gleichen Größenordnung wie die von Amalgamfüllungen
liegt (DGZ / DGZMK 1999, Manhart
und Hickel 2000). Eingeschränkt werden muss allerdings, dass sich die derzeit
publizierten klinischen Langzeitstudien
zu Compositefüllungen in der Regel auf
schmelzbegrenzte Kavitäten beziehen. In
der Praxis ist man jedoch häufig mit dentinbegrenzten Rändern konfrontiert. Zu
dentinbegrenzten Klasse-II-Kavitäten
stehen jedoch noch nicht ausreichend
Daten für eine fundierte Bewertung zur
Verfügung.
Seit der Diskussion um die Nebenwirkungen von Amalgamfüllungen ist die
Öffentlichkeit auch hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen von Compositefüllungen sensibilisiert. Diskussionspunkte sind z. B. die östrogene Wirkung
von Bisphenol A (Olea et al. 1996, Söderholm und Mariotti 1999), allergische
Reaktionen auf Composite- und Dentinadhäsivbestandteile (Mjör 1991 zitiert
nach Stanley 1992, Hensten-Pettersen
1998) oder die Pulpaverträglichkeit moderner Dentinadhäsive (Carvalho et al.
2000, Cox 2000).
Für eine detaillierte Diskussion dieser
Themen sei auf aktuelle, umfangreiche
Übersichtsarbeiten verwiesen (Geurtsen
1998, Schmalz 1998, Carvalho et al.
2000, Geurtsen 2000) und zusammenfassend die Stellungnahme der DGZ /
DGZMK zu diesem Thema zitiert: „Nach
heutigem Kenntnisstand sind Compositekunststoffe hinreichend biokompatibel und weisen kein höheres Risiko als
andere Füllungsmaterialien auf. Allerdings ist über die Verstoffwechselung
von Compositekunststoffen im Organismus noch wenig bekannt und Forschungsbedarf vorhanden.“ (DGZ /
DGZMK 1999).
Von der Restauration großer Kavitäten
und Kavitäten, bei denen Höcker ersetzt
werden, wird derzeit noch abgeraten
(ADA 1998, DGZ 1999). Dieser konservativen Empfehlung stehen andererseits
Berichte von Einzelzahnkronen aus
Composite gegenüber (Krejci et al.
1998), was dokumentiert, dass auch hier
noch Forschungsbedarf zur Schaffung
einer fundierten Evidenzbasis besteht.
67
68
Tipps und Tricks für die Anwendung von Adhäsiven
4. Tipps und Tricks für die Anwendung von
Adhäsiven und die Rolle der Stuhlassistenz
R. Frankenberger, G. Kultermann
4.1
Die adhäsive (= lat. klebende) Zahnmedizin gehört inzwischen zum StandardBehandlungsspektrum des Zahnarztes.
Erst die korrekte Adhäsivtechnik ermöglicht ästhetische Behandlungsmaßnahmen wie Compositefüllungen oder zahnfarbene Inlays.
Da der klinische Aufwand am Behandlungsstuhl für solche restaurativen Versorgungen groß ist, ist die Rolle der
Stuhlassistenz gar nicht hoch genug einzuschätzen. Ätzung der Zahnhartsubstanzen Schmelz und Dentin sowie der
Umgang mit unterschiedlichen Adhäsivsystemen (Generationen) und die Lichtpolymerisation sind Eckpfeiler der Adhäsivtechnik, auf die im Folgenden näher
eingegangen wird. Was muss beachtet
werden, um für das Team Behandler/Stuhlassistenz den bestmöglichen Erfolg zu gewährleisten?
4.2
Ätzen von Schmelz
und Dentin
Bei der Verwendung konventioneller,
mehrstufiger Adhäsivsysteme ist die separate Phosphorsäureätzung nach wie vor
das Mittel der Wahl, um Mikroretention
an beiden Zahnhartsubstanzen (Schmelz
und Dentin) zu erzeugen. Das Schmelzätzmuster bzw. die Entkalkung des Dentins
sind wichtige Voraussetzungen, damit die
Klebung überhaupt funktionieren kann.
Dabei gibt es, anders als bei den Bondings,
unter den Ätzgelen auf dem Markt, abgesehen von der Farbe wenige Unterschiede.
Die idealen Zeiten für praktisch alle Ätzmittel liegen bei 30–60 Sek. für den
Schmelz und bei maximal 15 Sek. für
Dentin. Wichtige Aspekte sind ein vorsichtiger Umgang mit der Säure, um die Augen
des Patienten zu schützen sowie das Einhalten einer hinreichend langen Absprühzeit, um die gelösten Anteile von Schmelz
und Dentin mit dem Spray zu entfernen.
Schließlich sollte das Dentin beim Trocknungsvorgang nicht übertrocknet werden,
da manche Adhäsive dann nicht mehr
richtig funktionieren. Die wichtigsten Regeln für die Ätztechnik lauten:
• Das Anlegen einer Matrize vor dem
Ätzschritt schützt die Nachbarzähne
im Kontaktpunktbereich vor unerwünschter Demineralisation.
• Das Ätzgel wird von außen nach innen
eingebracht. (Dadurch längere Einwirkzeit am Schmelz als am Dentin)
• Wird das Dentin mit Säure beschickt,
muss nach 15 Sek. abgesprayt werden.
• Beim Absprühen des Ätzgels den Sauger maximal nah an die Kavität halten,
während der Behandler zunächst nur
mit Wasser spült (spritzt weniger) und
erst danach sprayt. So wird unkontrolliertes Verteilen des Ätzgels in der
Mundhöhle verhindert, falls ohne Kofferdam gearbeitet wird.
• Absprayen dauert mindestens 15 Sek.,
der Patient wird zum Schließen der Augen aufgefordert.
• Beim Trocknen nach dem Absprühen
der Phosphorsäure (gilt nur für Adhäsive mit separatem Ätzschritt) nicht mit
dem Luftbläser länger direkt in die Kavität blasen, sondern Luftbläser nur im
Umfeld bewegen bzw. stoßweise pusten, um Übertrocknen des Dentins zu
verhindern.
• Falls Kavität zu trocken, Dentin mit
feuchtem Wattepellet oder kleinem
Bürstchen vor Primer-Auftrag wieder
anfeuchten (besonders bei Verwendung acetonhaltiger Primer)
• Statt Trocknung mit Luftbläser nach
dem Absprühen der Säure das überschüssige Wasser mit einem kleinen
Sauger und Wattepellet entfernen, dies
verringert die Gefahr der Übertrocknung.
4.3
Anwendung moderner
Haftvermittler
Die Anwendung der Bondings unterscheidet sich drastisch zwischen einigen
Produkten auf dem Markt. Das Nichteinhalten wichtiger Behandlungsregeln
führt gerade bei der adhäsiven Zahnmedizin zu nicht wieder gutzumachenden
Schäden der Restauration. Gerade die
Vielfalt der Adhäsivsysteme macht es
nicht immer leicht, den Durchblick zu
behalten, daher sind vereinfachte Systeme zur Verwirklichung der Klebung am
Zahn sehr beliebt. Aber auch bei scheinbar einfacher Anwendung lauern Fehler,
welche mit den folgenden Tipps umgangen werden können:
4.3.1
Direkte Füllungen
• Grundsätzlich die Gebrauchsanweisungen der Hersteller genau beachten,
diese sind sehr unterschiedlich!
• Fäden im Sulkus (eventuell mit Histoacryl versiegelt) verhindern unkontrolliertes Fließen von Bonding in den Sulkus und erleichtern die Entfernung
von Überschüssen.
• Überschüssige Flüssigkeiten nach dem
Bonding eventuell mit trockenem
Schaumstoffpellet oder “Micro-Brush”
aufnehmen, statt mit dem Luftbläser
unkontrolliert zu verteilen.
• Numerierung der Anreichungsschälchen in Reihenfolge der Applikation
bei Verwendung mehrstufiger Adhäsivsysteme hilft Verwechslungen von Primer und Bonding zu vermeiden.
• Applikatoren mit unterschiedlich farbigen Griffen bei mehrstufigen Systemen verwenden zur Vermeidung von
Verwechslung der einzelnen Lösungen.
• Flaschenadhäsive können durch einen
selbstgebastelten Silikonfuß vor Umkippen geschützt werden.
• In tiefen Kavitäten ist der Auftrag mit
kleinen Pinseln manchmal einfacher
als mit “Micro-Brush”.
• Zu dicke Bondschichten stören die
Farbadaption im Randbereich Füllung/Schmelz und können im Röntgenbild aussehen wie Randspalten.
• Adhäsive Befestigung von Wurzelstiften mit auto-/dualhärtenden Produkten: Primer / Bond in den Wurzelkanal
mit getränkter Papierspitze einbringen
(mehrfach nachlegen), Überschüsse
nach der Einwirkzeit mit trockener Papierspitze entfernen.
• Glättung trotz sorgfältiger Matrizentechnik überhängender CompositeRänder mit sichelförmigem, einseitig
innen scharfem Skalpell oder Scaler.
69
70
• Große Kavitäten: Nach dem Bonding
zusätzliches Aufbringen einer dünnen
Schicht fließfähigen Composites z.B.
mit einem Pinsel auf die Kavitätenwände und insbesondere die Ränder
plus separate Lichthärtung dieser
Schicht vor der Applikation des Füllungscomposites verbessert die Dichtigkeit.
4.3.2
Matrizenbänder
• Kontaktpunktgestaltung: Zähne separieren durch festes Einbringen eines
Holzkeiles bereits bei der Präparation/
Exkavation, dieser dichtet außerdem
die Matrize nach zervikal ab.
• Metallmatrizen sind prinzipiell erlaubt,
bei größeren Rekonstruktionen sind
bleitote Matrizen besser formbar und
ermöglichen einen besseren Approximalkontakt.
4.3.3
Adhäsive Inlays
• Während der Verarbeitungszeit dualhärtender Adhäsive/Befestigungskomposite: OP-Leuchte wegdrehen.
• Bond nicht separat lichthärten, sonst
passt das Inlay evtl. nicht mehr.
• Bei Verwendung von Kofferdam: Nach
dem Entfernen des Kofferdams genaues Überprüfen auf evtl. abgerissenene
Kofferdamreste interdental.
• Entfernen der Überschüsse mit Wattepellet oder Wieland-Instrument.
• “Doppel-Bond-Technik” beim adhäsiven Zementieren zum Schutz des
präparierten Stumpfes bei einigen Adhäsivsystemen möglich: Auftrag von
Primer und Bond (nach Ätzschritt am
Dentin) direkt nach dem Präparieren,
ohne
Schmelzätzung.
Danach
Schmelzränder nachpräparieren, Abdrucknahme. Vor dem Einsetzen Reinigung des Zahnes mit Bimsmehl, Ätztechnik und Auftrag von Primer plus
Bond nach Herstellerangaben, Restauration adhäsiv einsetzen wie gewohnt.
• Indirekte Restaurationen, die zur adhäsiven Zementierung vorgesehen sind,
nicht mit silikonhaltigen “Try-in” Pasten in Verbindung bringen. Die Haftung ist sonst reduziert.
4.3.4
3M™ ESPE™
Prompt™ L-Pop™
• Nach dem Aktivieren der Kammern
diese mit dem Finger während des
Umknickens unter Druck halten: Verhindert Materialrückfluss, dadurch ist
mehr Material verfügbar.
• Durch Aufrollen mittels Tubenquetsche lassen sich Materialreste nutzbar
machen.
• Bürstchen am Stiel vor der Entnahme
zwischen den Fingern rollen / drehen:
Sichert gute Durchmischung der Komponenten in der Mischkammer
• Stiel der “Micro-Brush” nach dem Eintauchen in die Lösung bzw. der Entnahme aus dem L-Pop mit Zellstoff abtrocknen: Verhindert ungewollte Benetzung der Schleimhäute mit überschüssigen Chemikalien.
• Prompt L-Pop kann bei Verwendung
von Traysystemen am Stuhl nach der
Aktivierung zwischen Tray und Instrumententräger eingeklemmt und zwischengelagert werden.
• Während der Einwirkzeit mehrfach in 5Sek.-Schritten neues Material mit dem
Bürstchen nachtragen: Stellt ausreichend dicke Materialschicht sicher und
verhindert die Bildung trockener Stellen.
• Kontrolle der für gute Haftung erforderlichen trockenen Glanzschicht
nach Applikation und anschließendem
Verblasen des überschüssigen Wassers
mit sanftem Luftstrom ist mittels Lupenbrille leichter möglich.
• Anschließend 10 sek. lichthärten.
4.4
Lichtpolymerisation
Die nach der Applikation/Modellation
folgende Lichtpolymerisation ist ein weiterer wichtiger Schritt auf dem Weg zur
erfolgreichen Füllungstherapie.
Hierbei wird manchmal vergessen, dass
die Lichtquelle möglichst nah an die
Füllungsoberfläche gehalten werden
muss. Ferner ist es wichtig, dass alle Bereiche der Kavität ausgeleuchtet werden,
deshalb gelten folgende Regeln:
• Lampe maximal nah an die Kavität halten!
• In tiefen approximalen Kavitäten sind
dünne Lichtaustrittsöffnungen geeignet, um das Licht näher an das Composite heranzubringen.
• Doppelter Abstand zur Kavität heißt
nur ein Viertel der Lichtenergie!
• Je heller ein Composite, desto besser
die interne Lichtleitung bei der Polymerisation: Helle Zahnfarben sind daher im Seitenzahnbereich insbesondere bei tiefen Kavitäten vorteilhaft.
• Lichthärtung des Bondings bzw. selbstätzenden Adhäsivs vor dem Auftrag von
Composite erleichtert das Handling
bei der Applikation (besonders bei hoch
gefüllten Compositen und großen Kavitäten) und verhindert Pump-Effekte
auf die Dentinkanälchen durch Materialbewegungen beim “Stopfen”.
• Sorgfältige Lichthärtung der Bondings
(genügend Lichtzugang, Lichtleistung
der Lampen, Dauer der Lichtapplikation!) reduziert die Häufigkeit von Hypersensitivitäten.
• Die Lichtaustrittsöffnung muss immer
frei von Bonding und Composite sein,
sonst wird die Lichtleistung verringert.
(Eventuell Schutz des Lichtleiters mit
kleinem Stückchen Frischhaltefolie,
die mit einem Gummiband oder mit
dem Blendschutzring fixiert wird.
Wechsel nach jedem Patienten).
71
72
Ein-Jahres-Ergebnisse: 3M™ ESPE™ Filtek™ Z250 Universalcomposite
und 3M™ ESPE™ Scotchbond™ 1 Dentaladhäsiv
5. Ein-Jahres-Ergebnisse: Filtek Z250 Universalcomposite und Scotchbond 1 Dentaladhäsiv
J. Fundingsland
5.1
Studie Manchester
(N.H.F. Wilson, A.J. Cowan,
M.A. Wilson, R.J. Crisp)
Zweiundfünfzig Filtek Z250/Scotchbond
1 Füllungen, gepaart mit 52 Dispersalloy
Füllungen wurden bei Kavitäten mittlerer Größe der Klasse I und II in Molaren
und Prämolaren bei 49 Patienten gelegt.
Bei fünfunddreißig Paaren (67%) handelte es sich um Klasse II-Restaurationen und bei 17 Paaren (33 %) um Klasse
I-Restaurationen.
Nach einem Jahr wurden die Ergebnisse
aller Filtek Z250 und Amalgam-Restaurationen als klinisch akzeptabel mit keiner klinisch feststellbaren Verschlechterung bewertet. Retrospektive Bewertungen der Modelle bestätigten die klinischen Ergebnisse.
Baseline
Nach einem Jahr
Filtek Z250 Dispersalloy Filtek Z250 Dispersalloy
Klinische Akzeptanz
100
100
100
98
Randadaptation – occlusal
100
Randadaptation – approximal
100
100
90
92
100
100
96
Anatomische Form – occlusal
100
100
98
98
Anatomische Form – approximal
100
97
100
96
Randverfärbung – occlusal
100
100
96
100
Randverfärbung – approximal
100
97
100
100
Farbübereinstimmung
90
-
92
-
Postoperative Sensibilitäten
96
96
98
96
Sekundärkaries
100
100
100
100
Recall Rate
100
100
94
94
Tabelle 1: Prozentualer Anteil Alpha-Bewertungen
Ein-Jahres-Ergebnisse: 3M™ ESPE™ Filtek™ Z250 Universalcomposite
und 3M™ ESPE™ Scotchbond™ 1 Dentaladhäsiv
5.2
Studie Manitoba
(M. Suzuki, L. Stockton,
D. Davidson)
Neunundfünfzig Filtek Z250/Scotchbond 1 Füllungen wurden bei Kavitäten
der Klasse I und II bei Molaren und Prämolaren gelegt. Sechsunddreißig dieser
Restaurationen waren zwei- oder mehrflächig, die restlichen Restaurationen
betrafen Kavitäten der Klasse I.
Alle Restaurationen waren bei der
Nachuntersuchung nach einem Jahr klinisch gesund. Aufgrund der Modellrepliken schätzten die Forscher die durchschnittliche Abrasionsrate auf weniger
als 25 µm.
Baseline
Nach einem Jahr
Anatomische Form
100
98
Randintegrität
100
84
Randverfärbung
100
100
Approximalkontakt
100
94
Farbübereinstimmung
100
100
Postoperative Sensibilitäten
100
100
Sekundärkaries
100
100
Recall Rate
100
95
Tabelle 2: Prozentualer Anteil Alpha-Bewertungen
73
74
Ergebnisse zu klinischen Studien mit 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™
6. Ergebnisse zu Klinischen Studien mit Prompt L-Pop
R. Richter
Seit der Markteinführung im April 1999
erfreut sich Prompt L-Pop immer größerer Beliebtheit. Ein entscheidender
Grund hierfür ist die äußerst anwenderfreundliche Verarbeitung von Prompt LPop. Ätzen, Primen und Bonden finden
bei Prompt L-Pop in einem Arbeitsschritt
statt, was den benötigten Arbeitsaufwand
reduziert. Trotz der simplifizierten Anwendung werden für Prompt L-Pop Ergebnisse wie für konventionelle Haftvermittler mit separater Phosphorsäureät-
Studiendauer
3 Jahre
2 Jahre
2 Jahre
2 Jahre
1,5 Jahre
1 Jahr
1 Jahr
Studienleiter,
Studienort
Prof. Hickel
Dr. Manhart
Universität München
Dr. F.J.M. Roeters
Dr. F.W.A.
Frankenmolen
Universität Nijmegen
Dr. G.E. Denehy
Dr. D.S. Cobb
Universität Iowa
Dr. J.W.V. van Dijken
Umeå
Dr. A.D. Wilder
Dr. E.J. Swift
Universität North
Carolina
Dr. C.A Munoz
Dr. J.R. Dunn
Universität
Loma Linda
Dr. A. Boghosian
Dr. J. Drummond
Universität Chicago
zung erhalten. Zahlreiche Laboruntersuchungen weltweit bescheinigen Prompt
L-Pop ausgezeichnete mechanische Eigenschaften.
Zusätzlich zu diesen in vitro-Studien
wurden, zum Teil schon vor der Markteinführung, prospektive klinischen Studien initiert (Tab. 1). Das Hauptaugenmerk galt hierbei den klinischen Kriterien „Randadaptation“ und „postoperative
Sensitivitäten“.
Art der
Restauration
Status
40 Klasse IRestaurationen
Ergebnisse nach
12 Monaten
82 Klasse II-Milchzahnrestaurationen
Ergebnisse nach
12 Monaten
41 Klasse IRestaurationen
Ergebnisse nach
12 Monaten
54 Klasse VRestaurationen
Ergebnisse nach
6 Monaten
Ergebnisse zur
Baseline
25 Klasse III/VRestaurationen
Ergebnisse nach
6 Monaten
Ergebnisse nach
6 Monaten
Tabelle 1: Klinische Studien zu Prompt L-Pop
Ergebnisse zu klinischen Studien mit 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™
6.1
Klinische Studie München:
Klasse I-Füllungen
(3M™ ESPE™ Hytac™
Compomer)
In einer klinischen Studie an der Universität München an der Klinik und Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie (Prof. Dr. R. Hickel und Dr. J.
Manhart) wurden seit November 1998
insgesamt 40 Klasse I-Füllungen in Kombination mit Hytac und Prompt L-Pop gelegt. Ziel dieser Studie ist es, die Langlebigkeit von Hytac/Prompt L-Pop-Füllungen festzustellen. Zusätzlich soll das Auftreten vo Hypersensibilitäten bei adhäsiven Füllungen beobachtet werden.
Studienergebnisse nach 6 Monaten
Beim Nachuntersuchungstermin nach 6
Monaten konnten keine Hypersensibilitäten bei den mit Hytac und Prompt L-Pop
versorgten Kavitäten beobachtet werden.
Die Sensibilität wurde mit Hilfe von CO2Schnee im Vergleich zu den Nachbarzäh-
nen bzw. unversorgten korrespondierenden Zähnen getestet. Bezüglich dem Untersuchungskriterium „Marginale
Integrität“ wurden alle Füllungen mit „Alpha“ (exzellentes
klinisches Verhalten) beurteilt. In den Kriterien „Randverfärbungen“ (97,5% Alpha)
und „Integrität des Zahnes“
(97,5% Alpha) konnte ebenfalls ein ausgezeichnetes klinisches Verhalten mit den
Hytac/Prompt L-Pop-Füllungen beobachtet werden. Charlie- und Delta-Scores wurden
zum Zeitpunkt der 6-MonatsNachuntersuchung nicht vergeben.
Abb. 1: Situation zur Baseline
Abb. 2: Füllung nach 6 Monaten
Studienergebnisse nach
12 Monaten
Zur 12-Monatsnachuntersuchung wurde
nur ein Füllungsverlust beobachtet. Bezüglich der klinischen Kriterien Postoperative Sensitivitäten und Randverfärbungen
wurden 100% der nachuntersuchten Füllungen als „klinisch akzeptabel“ eingestuft.
6-Monatsuntersuchung
Klinisch akzeptabel
Klinisch nicht akzeptabel
Alpha
Bravo
Charlie
Delta
100
0
0
0
Postoperative
Sensitivitäten
Randver97,5
färbungen
Randintegrität 100
2,5
0
0
0
0
0
Klinisch akzeptabel
Alpha
Bravo
Charlie
Delta
97,5
2,5
0
0
Postoperative
Sensitivitäten
Randver97,5
färbungen
Randintegrität 92,5
75
2,5
0
0
5
0
2,5
76
Ergebnisse zu klinischen Studien mit Prompt L-Pop
6.2
Klinische Studie Nijmegen:
Klasse II-Milchzahnfüllungen (3M™ ESPE™
Hytac™ Compomer und
Dyract® AP)
In einer klinischen Studie in Nijmegen
(Klasse II-Milchzahnfüllungen) wurden
82 Klasse II-Milchzahnkavitäten mit
Prompt L-Pop und zwei unterschiedlichen Compomeren (Hytac und Dyract
AP) versorgt.
Studienergebnisse nach
6 Monaten
In den für das Adhäsiv relevanten Nachuntersuchungskriterien wurden 100% der
nachuntersuchten Füllungen „klinisch akzeptabel“ bewertet. Insgesamt wurden
zwei Füllungsverluste mit
Dyract AP-Füllungen beobachtet.
Abb. 4: Situation zur Baseline
Klinisch akzeptabel
Alpha
Bravo
Charlie
Delta
95
5
0
0
Postoperative
Sensitivitäten
Randver95
färbungen
Randintegrität 91
5
0
0
9
0
0
Bei der Untersuchung nach 12 Monaten
wurden keine weiteren adhäsiven Füllungsverluste beobachtet. Im Rahmen
der Studie wurden allerdings 4 Füllun-
gen auf Grund von Exfoliation bzw. Extraktion für orthopädische Maßnahmen
ausgeschlossen. Eine Füllung zeigt einen
Istmusbruch, der nicht auf das verwendete Adhäsiv zurückzuführen war.
Klinisch akzeptabel
Alpha
Bravo
Charlie
Delta
97
3
0
0
Postoperative
Sensitivitäten
Randver96
färbungen
Randintegrität 96
4
0
0
4
0
0
6.3
Klinische Studie Iowa:
Klasse I-Füllungen
In einer klinischen Studie an der Universität in Iowa wurden je 41 Klassen I-Füllungen mit Prompt L-Pop (experimentelles Composite ESPE) und mit
Prime&Bond™ NT mit dem dazugehörigen Composite Spektrum TPH über einen Zeitraum von bisher 12 Monaten
beobachtet.
Beide Systeme zeigten nach 6 Monaten
100% exzellentes klinisches Verhalten.
77
Die Verwendung von Prompt
L-Pop®führte nach einem
Monat bei 5% der Patienten
zu postoperative Sensitivitäten („reported sensitivities“),
während für das System Prime&Bond NT 20% der Pati- Abb. 6: Ausgangssituation
enten über Sensitivitäten berichteten. In keinem Fall
wurden objektive postoperative Sensitivitäten nach den
USPHS-Kriterien erhalten
(100% Alpha). Nach 6 Monaten reduzierte sich die Ra- Abb. 7: Situation nach 6 Monaten
te an berichteten Sensitivitäten in der
Prompt L-Pop-Gruppe auf 2% und in der
Prime&Bond NT-Gruppe auf 7%.
Klinisch akzeptabel
Alpha
Bravo
Charlie
Delta
100
0
0
0
Randverfärbungen
Randintegrität 100
Nein
Postoperative 98
Sensitivitäten
0
Ja
2
Zur 12-Monatsuntersuchung wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen
den Füllungen mit Prompt L-Pop und der
0
0
Kontrollgruppe („Total-Etch“) beobachtet. In beiden Gruppen wurde nach
12 Monaten bei je einem Patienten eine
postoperative Sensitivität festgestellt.
Klinisch akzeptabel
Alpha
Bravo
Charlie
Delta
93
7
0
0
Randverfärbungen
Randintegrität 88
Nein
Postoperative 98
Sensitivitäten
12
Ja
2
0
0
78
6.4
Klinische Studie Umeå:
Klasse V-Füllungen
(3M™ ESPE™ Pertac™
II Composite)
Im Rahmen dieser klinischen Studie
werden 54 Klasse V-Restaurationen über
2 Jahre beobachtet. Zur Baselineuntersuchung wurden keine Füllungsverluste
und keine postoperativen Sensitivitäten
beobachtet.
Beim zweiten Nachuntersuchungstermin nach 6 Monaten wurden 2 Füllungsverluste (von 54) beobachtet, dies
ergibt eine Retentionsrate von 96,1%. Im
Vergleich zu anderen modernen Adhäsiven, die in den letzten Jahren von Dr. van
Dijken nach einem analogen Versuchsdesign untersucht wurden, zeigt Prompt
L-Pop ein ausgezeichnetes Retentionsverhalten. Für EBS™ (ESPE) wurde im
gleichen Beobachtungszeitraum 100%
Retention, für ART Bond (Coltène)
93,6% erhalten.
Baselineuntersuchung
Klinisch akzeptabel
Alpha
Bravo
Charlie
Delta
100
0
0
0
Randverfärbungen
Randintegrität 89
Nein
Postoperative 98
Sensitivitäten
11
Ja
2
0
0
Klinisch akzeptabel
Alpha
Bravo
Charlie
Delta
100
0
0
0
Randverfärbungen
Randintegrität 68,6
Nein
Postoperative 100
Sensitivitäten
27,5
Ja
0
0
3,9
6.5
Klinische Studie
North Carolina:
Klasse V-Füllungen
(3M™ ESPE™ Filtek™
Z250 Universalcomposite)
In der klinischen Studie an der University
of North Carolina (Dr. Wilder) wurden
insgesamt 99 Klasse V-Füllungen mit
Prompt L-Pop und Filtek Z250 bzw. 3M™
ESPE™ Scotchbond™ 1 und Filtek Z250
gelegt.
79
Als erstes Fazit der noch laufenden Studie wird die signifikante Arbeitserleichterung hervorgehoben, welche die neuartige Applikationstechnik des Prompt L-Pop
System im Vergleich zu herkömmlichen
Adhäsiven bietet. Die Inzidenz post-operativer Sensitivitäten war in der Prompt
L-Pop-Gruppe deutlich geringer. Bezüglich den gewählten klinischen Nachuntersuchungskriterien konnte zwischen
Prompt L-Pop und Scotchbond 1 kein
signifikanter Unterschied beobachtet
werden. Die Retentionsrate für Prompt
L-Pop betrug 96%.
Klinisch akzeptabel
Alpha
Bravo
Charlie
Delta
98
2
0
0
Randverfärbungen
Randintegrität 98
Nein
Postoperative 100
Sensitivitäten
2
Ja
0
0
0
0
0
80
6.6
Klinische Studie
Loma Linda:
Klasse III/V-Füllungen
(Composite)
Im Rahmen der klinischen Studie an der
Loma Linda Universität (Prof. Munoz)
wurden 17 Klasse V-, 7 Klasse III- und 1
Klasse IV-Füllungen gelegt.
Über den Beobachtungszeitraum wurden
alle Füllungen bezüglich dem Kriterium
„Randverfärbungen“ mit „exzellentes klinisches Verhalten“ bewertet. In keinem
Fall wurden postoperative Beschwerden
registriert.
Baselineuntersuchung
Klinisch akzeptabel
Alpha
Bravo
Charlie
Delta
100
0
0
0
Randverfärbungen
Randintegrität 72
Nein
Postoperative 100
Sensitivitäten
28
Ja
0
0
0
0
0
Klinisch akzeptabel
Alpha
Bravo
Charlie
Delta
83
17
0
0
Randverfärbungen
Randintegrität 71
Nein
Postoperative 100
Sensitivitäten
29
Ja
0
0
0
0
0
81
6.7
Klinische Studie Chicago:
Klasse V-Füllungen
(3M™ ESPE™ Filtek™ Z250
Universalcomposite)
In dieser Studie der Universität Chicago
wurden 47 Klasse V-Restaurationen mit
Prompt L-Pop (26) und 3M™ ESPE™
Scotchbond™ 1 (21) gelegt. Als Füllungsmaterial diente Filtek Z250.
Zur Baselineuntersuchung und nach 6
Monaten wurden keine signifikanten
Unterschiede zwischen Prompt L-Pop
und der Kontrollgruppe erhalten. Die
Retentionsrate für Prompt L-Pop betrug
100%.
Klinisch akzeptabel
Alpha
Bravo
Charlie
Delta
95
5
0
0
Randverfärbungen
Randintegrität 92
Nein
Postoperative 100
Sensitivitäten
8
Ja
0
0
0
82
Ergebnisse zu klinischen Studien mit
3M™ ESPE™ Compolute™ und 3M™ ESPE™ EBS™-Multi
7. Ergebnisse zu klinischen Studien
mit Compolute und EBS-Multi
B. Windmüller
Mit der Entwicklung indirekter, zahnfarbener Restaurationsmaterialien auf Keramik- oder Compositebasis setzte eine
sprunghafte Entwicklung auf dem Gebiet der adhäsiven Befestigung ein. Die
Erfahrungen mit zahnfarbenen Füllungsmaterialien zeigen, dass die Möglichkeiten eines Befestigungssystems
weit über dem reinen Auffüllen der Fuge
zwischen Präparation und prothetischer
Arbeit liegen. Weiterentwicklungen auf
dem Sektor des Dentinbondings führten
zudem zu einem drastischen Rückgang
postoperativer Hypersensitivitäten. Der
Vormarsch der Adhäsivtechnik hat Begriffe wie “Total-Etching” und “TotalBonding” mittlerweile auch in den prothetischen Alltag integriert.
Bei den derzeit auf dem Markt vertretenen Compositebefestigungsmaterialien
handelt es sich vorrangig um Paste-PasteSysteme. Die Basis- und Katalysatorpaste wird manuell angemischt. Die aus
dieser Technik häufig resultierenden Anwendungsfehler, wie z.B. der Einschluss
großer Blasen im Zement, ein inhomogenes Anmischen oder Dosierfehler können im Extremfall zum vorzeitigen Versagen des jeweiligen Materials führen.
Kapselsysteme, wie sie seit vielen Jahren
erfolgreich für Glasionomer- oder Polycarboxylatzemente verwendet werden,
minimieren Anmisch- und Dosierfehler
und bieten ein anwenderfreundliches
Handling. Compolute wurde aus diesem
Grunde als Pulver-Flüssigkeits-System
entwickelt und ist das erste Compositebefestigungsmaterial, welches in
einer Kapsel angeboten wird.
Compolute kann universell für die adhäsive Befestigung von Keramik, Composite und Metallarbeiten verwendet werden. Die sichere Aushärtung wird deshalb sowohl durch Lichthärtung, aber
auch durch reine Dunkelhärtung gewährleistet.
Im Rahmen der Befestigung von zahnfarbenen, indirekten Restaurationen
kommt dem Adhäsiv eine besondere Bedeutung zu. EBS-Multi, welches speziell auf Compolute abgestimmt ist, zeigt
hervorragende Haftwerte. In Kombination mit Compolute kann auf Wunsch sogar auf die Lichthärtung des Adhäsivs
verzichtet werden, da es zusätzlich chemisch aushärten kann. Auf diese Weise
wird die Gefahr einer Bisserhöhung
durch Pooling Effekte minimiert und zugleich eine vollständige Härtung des
Bondings gewährleistet. Selbstverständlich kann EBS-Multi auch für die direkte Füllungstherapie verwendet werden.
EBS-Multi stellt somit ein für die grundlegend unterschiedlichen Indikationen
adhäsiver Befestigung und Füllungstherapie ideales Bondingsystem dar.
In zahlreichen Laboruntersuchungen
konnte Compolute und EBS-Multi hohe
Dentin- und Schmelzhaftung und ausgezeichnete mechanische Eigenschaften
bescheinigt werden. Hervorzuheben sind
eine niedrige Wasseraufnahme, hohe Abrasionsresistenz und ein gutes Randspaltverhalten. Zusätzlich liefern die im
folgenden beschriebenen prospektiven
klinischen Studien ein Zeugnis hoher
klinischer Tauglichkeit.
Ergebnisse zu klinischen Studien mit
3M™ ESPE™ Compolute™ und 3M™ ESPE™ EBS™-Multi
Studiendauer
Studienleiter,
Studienort
Art der
Restauration
83
Status
4 Jahre
Prof. Petschelt,
• 94 IPS Empress®
Ergebnisse
PD Dr. Krämer,
Restaurationen
nach 2 Jahren
PD Dr. Frankenberger, (Inlays und Onlays)
Universität Erlangen, Zementierungen:
Deutschland
• 50 Compolute
+ EBS-Multi
• 44 Variolink II® low
+ Syntac® Classic
3 Jahre
Dr. Cobb,
Dr. Denehy,
Dr. Vargas
Universität Iowa,
USA
42 Concept Inlays
Zementierungen:
• 21 Compolute
+ EBS-Multi
• 21 Dual Cement
Ergebnisse
nach 2 Jahren
Tabelle 1: Übersicht klinische Studien zu Compolute + EBS-Multi
7.1
Klinische Studie Erlangen
(Keramikinlays)
In einer prospektiven klinischen Langzeitstudie an der Universität Erlangen an
der Klinik und Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie (Prof. Petschelt, RD Dr. Krämer und Dr. Frankenberger) wurden seit Ende 1997 insgesamt 94 IPS Empress Restaurationen
eingesetzt. Im Zuge dieser Studie wurden im split-mouth-Design bei 31 Patienten (22 weiblich, 9 männlich; Alter
24-54 Jahre, im Mittel 33 Jahre) 85
Klasse II-Inlays und 9 Onlays bei 43
OK-Prämolaren, 9 OK-Molaren, 14 UKPrämolaren, 28 UK-Molaren eingegliedert.
10 Kavitäten waren approximal-zervikal
nicht mehr vollständig schmelzbegrenzt.
Die adhäsive Befestigung erfolgte bei 50
Zähnen mit EBS-Multi und Compolute
und in 44 Fällen mit Syntac Classic und
Variolink II, wobei in einem Quadranten
immer nur ein Befestigungssystem zum
Einsatz kam.
Ziel dieser Studie ist es, die
Langlebigkeit von Keramikinlays in Kombination mit
beiden Befestigungssystemen festzustellen. Zusätzlich
soll das Auftreten von Hypersensitivitäten nach der adhäsiven Befestigung beobachtet
werden.
Zur Nachkontrolle wurden
eine Baselineuntersuchung
sowie klinische Nachuntersuchungen nach 6, 12 und
24 Monaten durchgeführt.
Eine weitere Nachuntersuchung ist nach 48 Monaten geplant. Die Evaluierung
der Restaurationen erfolgt
nach modifizierten USPHSKriterien.
Abb. 1: Ausgangsituation
Abb. 2: Baseline
Abb. 3: Situation nach 24 Monaten
84
Ergebnisse zu klinischen Studien mit Compolute und EBS Multi
Baseline und 6-Monatsuntersuchung für Compolute
Baseline
6 Monate
Klinische Bewertung
Alpha
Bravo
Alpha
Bravo
Oberflächenrauigkeit
100
96
4
Farbanpassung
100
96
4
Randintegrität
6
90
4
98
2
Integrität Zahn
52
46
2
62
38
Integrität Restauration
96
2
2
96
4
Approximalkontakt
88
12
92
8
Hypersensitivität
94
6
96
4
Tabelle 2: Klinische Nachuntersuchung Baseline (n=50), nach 6 Monaten (n=47)
12- und 24-Monatsuntersuchung für Compolute
12 Monate
24 Monate
Klinische Bewertung
Alpha
Bravo
Alpha
Bravo
Oberflächenrauigkeit
98
2
98
2
Farbanpassung
96
4
92
8
Randintegrität
100
89
11
Integrität Zahn
62
38
36
64
Integrität Restauration
87
9
4
79
8
13
Approximalkontakt
94
6
98
2
Hypersensitivität
98
2
100
Tabelle 3: Klinische Nachuntersuchung 12 Monaten (n=47), 24 Monate (n= 46)
Nach 2 Jahren konnten bei 29 Patienten
insgesamt 86 Restaurationen nachuntersucht werden. Die Resultate der BaselineUntersuchung zeigen zwischen den beiden verwendeten Composite-Befestigungsmaterialien keinen Unterschied
bezüglich aller evaluierten klinischen
Gesichtspunkte. Für die Kriterien Oberflächenrauigkeit, Farbanpassung, Beschwerden und Sensibilitätsänderungen
waren die Ergebnisse für sämtliche Restaurationen mit Alpha zu charakterisieren. Kein Adhäsivsystem zeigte in der
Baseline-Untersuchung andauernde Hypersensitivitäten und keine Restauration
musste innerhalb der ersten Wochen wegen postoperativen Beschwerden erneuert werden.
Nach 24 Monaten in vivo mussten allerdings vier Restaurationen (3 Compolute,
1 Variolink II, alle innerhalb der ersten 3
Monate nach dem Einsetzen) bei zwei
Patienten aufgrund von Hypersensitivitäten erneuert werden. 90 Restaurationen
konnten mit klinisch akzeptablen Bewertungen versehen werden (Versagensquote: 4%, Kaplan Meier Algorithmus). Zwischen den Nachuntersuchungen nach 6,
12 und 24 Monaten wurden keine signifikanten Unterschiede detektiert. Ebenfalls liegen keine Signifikanzunterschiede zwischen den beiden adhäsiven Befestigungssystemen vor.
Zusammenfassend kann festgehalten
werden, dass nach 2 Jahren Anwendung
in vivo für beide Compositematerialien
klinisch hohe Tauglichkeit bescheinigt
werden kann.
85
7.2
Klinische Studie Iowa
(Compositeinlays)
In einer weiteren klinischen Studie an
der Universität von Iowa (Dr. D. Cobb,
Dr. G. Denehy, Dr. M. Vargas) wird das
klinische Verhalten von Compolute und
EBS-Multi bei der Befestigung von
Compositeinlays untersucht. Das Ziel
dieser prospektiven, kontrollierten Langzeitstudie ist es, die Langlebigkeit von
Compositeinlays (Concept®, Klasse II) in
Kombination mit zwei dualhärtenden
Compositebefestigungsmaterialien zu
evaluieren. Die Studie ist im split mouth
Design konzipiert. Bei einundzwanzig
Erwachsenen wurden jeweils zwei Prämolaren oder Molaren für Inlays der
Klasse II präpariert. Alle Inlays wurden
in demselben Labor gefertigt und bereits
geätzt geliefert. Randomisiert wurde je
ein Inlay mit Compolute und das zweite
mit Dual Cement eingegliedert.
Die Nachkontrolle erfolgte durch eine
Baselineuntersuchung, sowie Erhebungen nach 6, 12 und 24 Monaten. Eine
Untersuchung nach 36 Monaten ist ge-
plant. Die Evaluierung der
Restaurationen erfolgte nach
USPHS-Kriterien (United
States Public Health Service
Criteria), welche modifizierten Ryge-Kriterien entsprechen.
Nach 2 Jahren konnten bei
21 Patienten insgesamt 41 Restaurationen nachuntersucht
werden. Bei der klinischen
Bewertung der BaselineUntersuchung konnten für
alle Restaurationen in vivo
Alpha Bewertungen vergeben werden. Die statistische
Auswertung liefert keinen
Unterschied zwischen den
Zementen bezüglich der evaluierten Kriterien. Lediglich
eine Restauration musste
nach 24 Tagen (Dual Cement) in vivo aufgrund pulpi-
Abb. 4: Ausgangsituation
Alpha-Bewertung zur Baseline, 6-, 12- und 24-Monatsuntersuchung
für Compolute und Dual Cement
Klinische Bewertung
Baseline
6 Monate 12 Monate 24 Monate
Farbanpassung
100
100
100
100
Verfärbung
100
95 (C)*
95 (C)*
95 (C)*
Sekundärkaries
100
100
100
100
Abrasion
100
100
100
100
Randintegrität
100
100
100
95 (D)*
Oberflächenbeschaffenheit
100
100
100
95 (C)*
Axialkontur
100
100
100
95 (D)*
Postoperative Sensitivität
95 (D)*
100
100
95 (C)*
Tabelle 4: Klinische Nachuntersuchungen (n = 21 Patienten, 41 Restaurationen)
* Wertungen abweichend von Alpha für C = Compolute, D = Dual Cement
86
tischer Beschwerden erneuert werden.
Nach 24 Monaten konnten mit folgenden Ausnahmen für alle Kategorien Alpha Bewertungen (klinisch ideal) vergeben werden: Bravo Bewertungen (klinisch akzeptabel) lagen in der Compolute-Gruppe für ein Inlay nach 6 Monaten, 1 und 2 Jahren bezüglich Verfärbung vor. Ein Inlay wurde nach 2 Jahren
hinsichtlich der Oberflächenbeschaffenheit und ein weiteres Inlay hinsichtlich
Hypersensitivitäten ebenfalls bei der
2-Jahresuntersuchung mit Bravo bewer-
tet. Neben dem entfernten Inlay nach 24
Tagen für die Dual Cement-Gruppe,
wurde jeweils ein Inlay hinsichtlich
Randintegrität und Axialkontur mit Bravo evaluiert. Statistisch lässt sich zwischen den beiden adhäsiven Befestigungszementen kein signifikanter Unterschied ermitteln.
Auch diese klinische Studie untermauert
den hohen klinischen Erfolg von Compolute und EBS-Multi.
Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt
87
8. Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt
G. Kultermann, M. Ramil
8.1 Adhäsive Füllungen
1. Trayvorbereitung für adhäsive Füllungen
Assistentin
Generell
• Farbring
• Füllinstrumente für Kunststofffüllungen
(Spatel/Stopfer/Modellierinstrumente)
• Matrizenbänder und Keile
• Evtl. Kofferdam mit Zubehör
• Ausarbeitungs- u. Polierkörper (HM – od. Diamantfinierer,
Polierscheiben, Gummipolierer)
• Stoppuhr
In Abhängigkeit vom verwendeten Dentinadhäsivsystem:
• Ätzgel mit Applikationssystem (entfällt bei selbstätzenden
Adhäsiven) Dentinadhäsiv mit entsprechender Anzahl Pinsel
bzw. Microbrush und Flüssigkeitsträger (Mischschalen/
Dappengläser o.ä.)
Verarbeitungsanleitung nach Herstellerangaben beachten !
2. Behandlungsvorbereitung:
Was muss ich vor der Behandlung wissen?
Voraussetzung für die korrekte Vorbereitung und Anwendung
eines Dentinadhäsivs ist die Kenntnis, um welche Produktklasse
es sich handelt.
Tipp: Der Klassifikation nach Tabelle 1.2. (im Kapitel 1) bzw. der
Gebrauchsanweisung des Herstellers kann entnommen werden, ob
ein Adhäsiv mit einem separaten Ätzgel (Phosphorsäure) verwendet
wird und aus wieviel unterschiedlichen Komponenten das
eigentliche Dentinadhäsiv besteht.
Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal ergibt sich aus dem
Lösungsmittel des Dentinadhäsivs. Dies können Alkohol, Aceton
oder Wasser sein (sieheTabelle 9.2. im Kapitel 9)
Tipp: Vor allem Aceton, aber auch Alkohol sind flüchtige
Lösungsmittel: Sie können sich bei offener Aufbewahrung aus dem
Dentinadhäsiv verflüchtigen. Dies verändert die Zusammensetzung
und somit die Eigenschaften des Dentinadhäsivs. Daraus folgt,
dass vor allem bei acetonhaltigen aber auch bei alkohol- und
wasserhaltigen Dentinadhäsiven darauf geachtet werden muss,
dass die Flaschen nicht offen aufbewahrt werden dürfen, sondern
sofort wieder verschlossen werden müssen. Das Dentinadhäsiv
darf deshalb auch nicht vor der Anwendung schon aus der Flasche
entnommen und in den Flüssigkeitsträger eingebracht werden.
Team
88
3. Farbauswahl
Zahnarzt/
Assistentin
Die Farbauswahl erfolgt nach Entfernung der alten Restauration
und Karies und vor der Trockenlegung
(s. auch Kapitel 3).
Warum? Trockene Zähne verändern die Farbe und werden heller.
Erfolgt die Farbauswahl am trockenen Zahn, wird die Füllung zu
hell werden. Dies bedeutet auch, dass farbkorrekte Füllungen
unmittelbar nach Abschluss der Behandlung zu dunkel erscheinen
können, deshalb Farbgebung evtl. in der nächsten Sitzung
nochmal nachkontrollieren.
4. Trockenlegung
Zahnarzt/
Assistentin
• Möglichst Kofferdam legen
Warum? Schützt Patient vor aggressiven Säuren bzw. potenziell
allergisierenden Monomeren und Kavität vor Verunreinigung
(Kontamination durch Blut oder Speichel).
5. Matrize legen
Zahnarzt/
Assistentin
• Es können Matrizen aus Stahl oder Folie verwendet werden
(Einzelheiten siehe Kapitel 3).
• Matrize evtl. vor dem Aufbringen ätzender Lösungen bzw. Gels
anlegen und verkeilen.
Vorteil: Schützt den Nachbarzahn vor Anätzung.
Nachteil: Beim Auftrag von Bonding oder “All-In-One”-Adhäsiven
können sich besonders bei tiefen Kavitäten an der Grenze zwischen
Matrize und Zahn unkontrollierte Materialüberschüsse bilden
(“Pooling-Effekt”)
6. Weiteres Vorgehen abhängig vom verwendeten Adhäsivsystem
89
Team
6.1. Applikation von Adhäsiven mit separatem Ätzschritt
(3-Schritt und 2-Schritt “Total-Etch” Adhäsive) Typ 1 und Typ 2
1. Zunächst alle Schmelzränder mit Ätzgel beschicken
2. Alle Dentinflächen der Kavität mit Ätzgel beschicken
Zeit ab Beginn des Säureauftrags auf dem Dentin stoppen!
Zahnarzt
Assistentin
Warum? Schmelz kann zwischen 30–60 Sekunden geätzt werden, Dentin
darf maximal 15 Sekunden geätzt werden, deshalb bereits zu Beginn
des Säureauftrags die Uhr starten, nicht erst danach!
3. 15 Sekunden nach 1. Dentinkontakt: Ätzgel entfernen und Kavität
absprühen (mindestens 15 Sekunden):
Tipp: Erst mit kleinem Sauger ohne Kappe oder großem Sauger maximal
nah an Kavität und mit leichter Wasserzufuhr die groben Überschüsse
aufnehmen (verhindert das Verteilen des Ätzgels in der Mundhöhle wenn
ohne Kofferdam gearbeitet wird und das Verspritzen auf Assistenz und
Behandler). Dann erst kräftig absprühen.
4. Vorsichtiges Trocknen der Kavität bis Schmelzränder kreidig weiß aussehen (Dentin nur 2–3 Sekunden trocknen). Dazu Luftbläser im Umfeld
bewegen bzw. sanft stoßweise Luft zuführen. Nicht länger in die Kavität
blasen.
Warum? Verhindert Übertrocknen des Dentins. Falls Dentin doch zu
trocken: Dentin mit feuchtem (nicht nassem) Wattepellet wieder anfeuchten (“Moist-Bonding”). Besonders bei Verwendung von acetonhaltigen
Primern muss das Dentin gut feucht bleiben (“Wet-Bonding”). Es dürfen
allerdings keine Wassertropfen auf dem Dentin verblieben sein.
Tipp: Überschüssiges Wasser eventuell vorher mit kleinem Sauger
und Wattepellet entfernen.
Speichel oder Blut müssen nach dem Ätzen sorgfältig von der Kavität
ferngehalten werden (geht am einfachsten mit Kofferdam).
5. Auftragen des Haftvermittlers nach Herstellergebrauchsanweisung
(Zeitangaben beachten!):
• Bei Zwei-Flaschen-Systemen: Auftragen des Primers, vorsichtig verblasen, auftragen des Adhäsivs/Bonds, vorsichtig verblasen, Lichthärtung (hier sind zwei verschiedene Materialien aufzutragen!)
• Bei älteren Systemen (z.B. Syntac® Classic) ist der Auftrag des
Adhäsivs bzw. Bonds noch in zwei separate Schritte mit
unterschiedlichen Materialien (Adhäsiv = zweiter Primer)
unterteilt (hier sind drei verschiedene Materialien aufzutragen!)
• Bei Ein-Flaschen-Systemen: Auftragen des Adhäsivs, vorsichtig
verblasen, ggf. erneute Schicht Adhäsiv auftragen, Lichthärtung.
Team
Assistentin
Team
Team
Zahnarzt
90
6.2. Applikation von Adhäsiven mit selbstätzenden Primern
(Zwei-Schritt-Systeme ohne separates Ätzgel) Typ 3
Bei der Anwendung von selbstätzenden Primern entfällt das separate
Anätzen von Schmelz und Dentin mit Phosphorsäure:
1. Reinigen der Kavität mit Luft / Wasser – Spray
2. Trocknen der Kavität (Dentin nur 2–3 Sekunden): Dazu
Luftbläser im Umfeld bewegen bzw. stoßweise pusten, nicht
länger in die Kavität blasen.
Warum?: Die Eigenfeuchtigkeit des Dentins muss erhalten
bleiben.
Tipp: Überschüssiges Wasser eventuell vorher mit kleinem
Sauger und Wattepellet entfernen.
“Moist Bonding”: Entweder gar nicht bis zur Visualisierung des
Schmelzätzmusters trocknen (direktes Moist Bonding) oder nach
der Visualisierung des Ätzmusters “Re-Wetting” betreiben
(indirektes Moist Bonding). Denn: Wenn bis zur kreidigen
Erscheinung gepustet wird, ist das Dentin schon übertrocknet.
3. Auftragen des Haftvermittlers nach Herstellerangaben (Einwirkzeiten und Zeitpunkt/Dauer der Lichthärtung genau beachten)
1. Schritt: Selbstätzender Primer
- Auftragen
- Verblasen
2. Schritt: Bond – Material
- Auftragen
- Verblasen
3. Schritt Lichthärtung nach Herstellerangaben
Tipp: Bei großen mehrflächigen Kavitäten müssen die vom
Hersteller angegebenen Einwirkzeiten für jede einzelne Fläche
eingehalten werden!
Achtung: Alle selbstätzenden Primer enthalten Säurebestandteile:
der Kontakt mit Haut oder Schleimhäuten kann daher zu
reversiblen Verätzungen führen (z.B. Weißfärbung der Schleimhautoberfläche). Beim Auftragen und Verblasen vorsichtig
vorgehen, damit keine Chemikalien in Augen oder andere nicht
zu behandelnde Bereiche gelangen.
Zahnarzt
oder
Assistentin
Assistentin
Team
Zahnarzt
Team
91
6.3. Applikation von selbstätzenden Adhäsiven
(1-Schritt-Systeme bzw. “All-In-One” Produkte) Typ 4
Bei der Anwendung von selbstätzenden Adhäsiven entfällt das
separate Anätzen von Schmelz und Dentin mit Phosphorsäure.
“All-In-One” Produkte enthalten in einer Verpackung den selbstätzenden Primer und das Adhäsiv. Durch Aktivierung werden beide
Komponenten vor der Anwendung miteinander vermischt.
Andere 1-Schritt-Systeme (z.B. Clearfil SE Bond, Kuraray)
erfordern das Anmischen der einzelnen Komponenten aus
separaten Flaschen vor dem klinischen Arbeitsschritt. Das
Vorgehen wird am Beispiel des ersten und derzeit einzigen
“All-In-One” Systems auf dem Markt 3M™ ESPE™ Prompt™
L-Pop™ erläutert.
1. Reinigen der Kavität mit Luft / Wasser – Spray
2. Trocknen der Kavität (Dentin nur 2–3 Sekunden): Dazu Luftbläser im Umfeld bewegen bzw. stoßweise pusten, nicht länger
in die Kavität blasen.
Warum?: Die Eigenfeuchtigkeit des Dentins muss erhalten bleiben.
Tipp: Überschüssiges Wasser eventuell vorher mit kleinem Sauger
und Wattepellet entfernen.
Team
Team
Team
Zahnarzt
3. Auftrag des Adhäsivs nach Herstellerangaben:
Team
1. Aktivieren des L-Pop
2. Adhäsiv auftragen: Flüssigkeitsmenge auf Schmelz
Assistentin
und Dentin 15 Sekunden einmassieren. Dabei
Team
auf ständige Zufuhr neuer Flüssigkeit achten
(zum Beispiel nach jeweils 5 Sekunden nachtragen)
3. Vorsichtig verblasen: überschüssiges Lösungsmittel
(Wasser) wird dabei verdampft, bis eine Glanzschicht vorliegt
4. Lichthärtung für 10 Sekunden
Assistentin
(erleichtert die Applikation des Composite)
Tipp: Prompt L-Pop kann schon vor der Behandlung aktiviert
Team
werden. Die maximale Aufbewahrungszeit im aktivierten Zustand
beträgt 2 Stunden. Der aktivierte Blister muss in dieser Zeit vor
Lichteinfall geschützt werden, da sonst die Aushärtung beginnt.
Tipp: Bei großen mehrflächigen Kavitäten müssen die vom Hersteller angegebenen Einwirkzeiten für jede einzelne Fläche
eingehalten werden!
Achtung: Alle selbstätzenden Primer enthalten Säurebestandteile:
Team
der Kontakt mit Haut oder Schleimhäuten kann daher zu
reversiblen Verätzungen führen (z.B. Weißfärbung der Schleimhautoberfläche). Beim Auftragen und Verblasen vorsichtig
vorgehen, damit keine Chemikalien in Augen oder andere nicht
zu behandelnde Bereiche gelangen.
92
6.4. Compomer – Adhäsive
(nicht selbstätzende 1-Flaschen Produkte)
Spezielle Compomer-Adhäsive nehmen eine Sonderstellung in der
Reihe der Adhäsive ein. Sie enthalten keine Säure, die ein ausreichendes Schmelzätzmuster erzeugen kann. Durch einen
separaten, vorgeschalteten Ätzschritt oder Einsatz eines selbstätzenden Adhäsivs (z.B. 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™) lässt
sich der Haftverbund von Compomeren mit der Zahnsubstanz
signifikant erhöhen, diese Vorgehensweise wird deshalb empfohlen.
Team
7. Einbringen des Composite-Füllungsmaterials
Einbringen des Composites in mehreren Portionen mit schrittweiser Aushärtung.
Tipp: Lichtquelle so nah wie möglich an Füllung heranbringen.
Warum? Das Licht kann nur durch eine begrenzte Materialschichtstärke dringen und diese vollständig aushärten. Die
aushärtbare Schichtstärke ist vom Material und von der Farbe
abhängig
➡ Herstellerangaben beachten.
Mit vergrößertem Abstand verliert das Licht schnell an Kraft
➡ wird der Abstand verdoppelt, sinkt die Lichtintensität auf
ein Viertel.
Tipp: Durch ein vor jedem Patienten auszuwechselndes Stück Folie,
welches mit dem Blendring fixiert wird, lässt sich dabei eine
Verschmutzung der Lichtaustrittsöffnung durch Materialreste
verhindern.
8. Ausarbeiten und Polieren der Füllung
Team
Assistentin
Team
Assistentin
Team
93
8.2
Adhäsives Zementieren
1. Trayvorbereitung für adhäsives Zementieren
Assistentin
Generell
• Farbring zur Auswahl des Befestigungscomposites
• Evtl. Kunstofffüllinstrumente zum Einbringen des
Befestigungscomposites (Spatel)
• Evtl. Anrührblock und Kunststoffanmischspatel
• Für Kapselsysteme: Aktivator, Mischgerät und Applikator
• Matrizenbänder und evtl. Keile
• Evtl. Kofferdam mit Zubehör
• Stoppuhr
Tipp: Befestigungscomposite nur mit speziellen Anmischspateln
anmischen (Kunststoff oder Spezialbeschichtung), da Metallspatel
das Composite dunkel verfärben können.
In Abhängigkeit vom verwendeten Dentinadhäsivsystem:
• Ätzgel mit Applikationssystem
• Dentinadhäsiv mit entsprechender Anzahl Pinsel bzw.
Einmalapplikatoren und Flüssigkeitsträger (Mischschalen/
Dappengläser o.ä.).
Team
Für die adhäsive Eingliederung von zahnfarbenen Restaurationen
kommen dualhärtende Befestigungscomposite zum Einsatz.
Hierbei erfolgt die Aushärtung durch
1. Polymerisation durch Lichthärtung
2. Chemische Härtung unter Lichtausschluss
Probleme können durch das verwendete Dentinadhäsiv entstehen:
wird ein rein lichthärtendes Adhäsiv vor dem Einbringen der
Restauration gehärtet, können zu starke Bondingschichten dazu
führen, dass das Inlay nicht vollständig eingebracht werden kann
und/oder frakturiert. Wird die Lichthärtung erst gemeinsam mit der
eingebrachten Restauration durchgeführt, kann es passieren,
94
dass Teile des Adhäsivs nicht aushärten, ein Retentionsverlust ist
die Folge.
Aus diesem Grund wurde in 3M™ ESPE™ EBS™ Multi ein
dualhärtender Mechanismus eingeführt. Ein Teil des Initiatorsystem
für EBS® Multi befindet sich in 3M™ ESPE™ Compolute™.
Die Dunkelhärtung ist so neben der Lichthärtung vollständig
gewährleistet.
Es ist außerdem darauf zu achten, dass sich nicht alle Dentinadhäsive zum Einsatz mit chemisch-härtenden Compositen eignen.
Saure Bestandteile der Adhäsive können die Abbindereaktion
stören, Prompt L-Pop® ist aus diesem Grund nur für lichthärtende
Füllungscomposite geeignet.
3. Vorbereitung vor der Zementierung
Zahnarzt
Zahn sorgfältig reinigen. Zementreste behindern das Einsetzen der
Restauration. Ob eugenolhaltige Zemente die Abbindung von
Compositen behindert, wird derzeit kontrovers diskutiert. Es sollte
auf die Anwendung eugenolhaltiger Zemente zur Befestigung des
Provisoriums verzichtet werden. Mögliche provisorische Zemente
z.B. 3M™ ESPE™ Procem™, Temp Bond NE (Kerr).
4. Trockenlegung
Zahnarzt /
Assistentin
• Möglichst Kofferdam legen
Warum? Schützt Patient vor aggressiven Säuren; Kavität und
Restauration vor Verunreinigung (Kontamination durch Blut oder
Speichel). Vorbehandelter Schmelz und Dentin sowie die silanisierte
Oberfläche der Restauration sind anfällig für Kontamination durch
Blut oder Speichel ➡ Haftung wird reduziert.
Vorsicht: die Kontaktpunktsituation kann durch Kofferdam
verändert werden, deshalb nach dem Legen die Zähne mit Keilen
separieren (pre-wedging).
5. Matrize legen?
Zahnarzt/
Assistentin
• Folie vor dem Aufbringen ätzender Lösungen bzw. Gels einlegen,
um den Nachbarzahn vor Anätzung zu schützen.
95
6. Adhäsives Zementieren mit 3M™ ESPE™ EBS™ Multi
und 3M™ ESPE™ Compolute™
1. Zunächst alle Schmelzränder mit Ätzgel beschicken
Danach:
Zahnarzt
2. Alle Dentinflächen der Kavität mit Ätzgel beschicken
Zeit ab Beginn des Säureauftrags auf dem Dentin stoppen!
Assistentin
Warum? Schmelz kann zwischen 30–60 Sekunden geätzt werden,
Dentin darf maximal 15 Sekunden geätzt werden, deshalb bereits
zu Beginn des Säureauftrags die Uhr starten, nicht erst danach!
3. 15 Sekunden nach 1. Dentinkontakt: Ätzgel entfernen und
Team
Kavität absprühen (mindestens 15 Sekunden):
Tipp: Erst mit kleinem Sauger ohne Kappe oder großem Sauger
Assistentin
maximal nah an Kavität und mit leichter Wasserzufuhr die groben
Überschüsse aufnehmen (verhindert das Verteilen des Ätzgels in
der Mundhöhle wenn ohne Kofferdam gearbeitet wird und das Verspritzen auf Assistenz und Behandler). Dann erst kräftig absprühen.
4. Vorsichtiges Trocknen der Kavität bis Schmelzränder kreidig weiß
aussehen (Dentin nur 2–3 Sekunden trocknen). Dazu Luftbläser
im Umfeld bewegen bzw. sanft stoßweise Luft zuführen.
Nicht länger in die Kavität blasen.
Warum? Verhindert Übertrocknen des Dentins. Es dürfen allerdings keine Wassertropfen auf dem Dentin verblieben sein.
Tipp: Überschüssiges Wasser eventuell vorher mit kleinem
Sauger und Wattepellet entfernen.
Speichel oder Blut müssen nach dem Ätzen sorgfältig von der
Kavität ferngehalten werden (geht am einfachsten mit Kofferdam).
5. Auftragen von EBS Multi:
1. Primer auf die gesamte Oberfläche auftragen
2. 20 Sekunden einmassieren
3. Primer mit Luftstrom sorgfältig trocknen
4. Bond auf die gesamte Oberfläche auftragen
5. 20 Sekunden einmassieren
6. Bond mit sanftem Luftstrom dünn ausblasen
- Das Bond kann entweder jetzt 20 Sekunden (z.B. mit
Elipar TriLight) lichtgehärtet oder später zusammen mit
dem Compositezement polymerisiert werden.
- Wird EBS Multi Bond nach dem Auftragen lichtgehärtet,
muss darauf geachtet werden, dass keine Überschüsse in
der Kavität zurückbleiben. Verbleibende „Pfützen“ können
nach der Lichthärtung eine Bisserhöhung ergeben.
Team
Team
Zahnarzt
96
6. Parallel dazu 3M™ ESPE™ Compolute™ vorbereiten:
1. Aplicap/Maxicap Kapsel aktivieren
2. Kapsel im Mischgerät anrühren
3. Kapsel in Applikator einlegen
Oder:
1. Compolute mit Hand anmischen
7. Compolute in Kavität oder Krone einbringen
8. Restauration festdrücken
9. Compolute Überschüsse entfernen: Inlay festhalten, dann mit
Wattepellet, Zahnseide und Superfloss arbeiten.
Abbindezeit bei 36 °C 2 Minuten
10. 3M™ ESPE™ EBS™ Multi und Compolute lichthärten
7. Ausarbeiten und Polieren
Team
1. Okklusionskontrolle
Tipp: Okklusionskontrollen bei Inlays erst nach Zementierung
durchführen, da sonst Bruchgefahr besteht.
2. Überschussentfernung und Politur
Tipp: Nach der Kofferdamentfernung im Sulcus nach Kofferdamresten “fischen”, da durch scharfe Adhäsivkanten manchmal
Risse entstehen.
97
8.3
Adhäsive Reparaturen / Tribochemischer Verbund
1. Trayvorbereitung für adhäsive Reparaturen
Assistentin
• Kunstoffinstrumente (Spatel/Modellierinstrumente)
• Kofferdam mit Zubehör
• Stoppuhr
• Sandstrahlgerät (z.B. 3M™ ESPE™ Cojet™ Prep) mit
CoJet Pulver
• Silanisierungslösung (z.B. 3M™ ESPE™ Sil)
• Evtl. Bond-Material (z.B. 3M™ ESPE™ Visio™ Bond)
• Evtl. Sinfony® Opaquer
• Füllungs- oder Verblendcomposite
Team
Was ist CoJet?
CoJet ist ein spezielles Beschichtungsstrahlmittel (Korngröße 30µ)
zur silikatischen (keramikartigen) Beschichtung von Metall- ,
Keramik- und Compositeoberflächen. Zusammen mit einem Silan
kann so ein chemischer Verbund mit einem Bonding und einem
Composite bzw. mit einem Opaker (bei Metallen) hergestellt
werden. CoJet wurde für die intraorale Anwendung entwickelt, um
Reparaturen an Verblendungen oder Füllungen durchführen zu
können.
Wie funktioniert es?
Mit Hilfe des Strahlgerätes wird CoJet-Sand auf die zu
bearbeitende Oberfläche gestrahlt. Dabei werden durch den
Aufpralldruck Teile des Sandes (die Silikatoberfläche, SiO2) in die
Oberfläche eingebrannt (tribochemische Verbindung), die dann
einen silikatischen Verbund ermöglichen. Das aufgebrachte Silan
stellt die Verbindung von Silikat zu Composite her.
98
3. Vorbereitung und Trockenlegung
Zahnarzt/
Assistentin
• Bei intraoraler Anwendung immer Kofferdam legen
Warum? Nur so kann der Patient zuverlässig vor dem Bestrahlungssand geschützt werden. Durch Absaugen allein kann dies nicht
erreicht werden.
Außerdem muss bei arbeitsplatznaher Absaugung darauf geachtet
werden, dass die Sandpartikel nicht von der Strahlrichtung
abgelenkt werden, da sonst keine ausreichende Beschichtung
(Reduktion der Aufprallkraft) erfolgt.
Die silanisierte Oberfläche ist anfällig für Verschmutzung ➡
Haftverbund wird reduziert.
• Immer Mundschutz und Schutzbrille
(auch Augenschutz für Patienten!)
• Nachbarzähne / Restaurationen z.B. durch Matrizen schützen.
4. Anwendung von CoJet®
1. Abstrahlen der Reparaturstelle
➡ Strahldruck 2 – 3 bar (wird mit marktüblichen Geräten zur
Plaqueentfernung nicht erreicht!)
➡ Abstand ca. 1 cm
➡ Senkrecht zur Oberfläche (Achtung: Absaugung s.o.)
➡ 15 Sekunden für die Größe einer Verblendfläche
Bei Metall ist die Beschichtung durch eine Dunkelverfärbung zu
erkennen.
Empfehlung: Patient soll 15 Sek. die Luft anhalten, um keinen
Staub einzuatmen
Team
Zahnarzt
2. Auftragen von Silan (3M™ ESPE™ Sil)
➡ Silan aufpinseln und 1 – 3 Minuten einwirken / trocknen
lassen
99
Für Reparaturen von Composite und Keramik:
3. Bond auftragen (z.B. 3M™ ESPE™ Visio™ Bond; Keinen
Primer oder Adhäsiv aus Dentinbonding-Systemen verwenden!
4. 20 Sek. lichthärten
5. Composite aufbringen (ggf. in mehreren Schichten) und
lichthärten
Für Reparaturen auf Metalloberflächen:
3. Sinfony – Opaquer auftragen
4. 10 Sek. Lichthärten
5. Composite aufbringen und lichthärten
7. Ausarbeiten und Polieren
Team
100
8.4
Postoperative Hypersensibilität in der Praxis
Klinisches Erscheinungsbild
• Be- und Entlastungsschmerz
• Heiß- und Kaltbeschwerden
• Nicht zwangsläufig alle Symptome auftretend
Mögliche Ursachen
• Randspalt (fehlender Haftverbund) zwischen Füllungsmaterial und Dentin
• Fehlende oder fehlerhafte Anwendungen von Dentinadhäsiven (Dentinfläche
nicht genügend versiegelt, Überätzen, Übertrocknen)
• Chemische Reize durch ungenügende Lichthärtung
• Fraktur oder Rissbildung in Füllung oder Zahn
• Vorschädigung der Pulpa (z.B. chronische symptomlose Pulpitis und
Exazerbation durch Präparationsreiz)
• Präparationstrauma mit anschließenden pulpitischen Beschwerden
(Unzureichende Kühlung bei der Präparation oder eine Übertrocknung des
Zahnes bei der Behandlung)
• Bakterielle Kontamination der Pulpa (z.B. durch insuffizientes Provisorium oder
während der Behandlung durch Blut, Sulcusfluid, Speichel)
• Wurzeldentin freigelegt durch zu agressive Überschussentfernung
• Höckerverwindungen durch Polymerisationsschrumpfung (Spannungen in Zahn
und Füllung)
• Überbelastung durch Primärkontakte
Was ist zu tun?
• Patient bereits bei der Behandlung auf mögliche Hypersensibilitäten hinweisen
• Treten Beschwerden ein, zunächst die Okklusion prüfen und ggf. Frühkontakte
entfernen
• Bei leichten Beschwerden zunächst ca. 6 Wochen warten. (In vielen Fällen
lassen die Beschwerden nach 4-8 Wochen wieder nach, länger andauernde
Probleme sind selten).
• Nach Abklingen der Beschwerden Vitalitätsprüfung
• Eventuell Füllungsränder anätzen und versiegeln
• Bei andauernden Beschwerden Restauration erneuern (evtl. zunächst nur
temporär ohne erneute Ätztechnik z.B. mit einem Glasionomer)
• In seltenen Fällen ist endodontische Behandlung erforderlich
FAQ’s: Häufige Anwenderfragen zu 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™
9. FAQ’s: Häufige Anwenderfragen zu Prompt L-Pop
Frage:
Antwort:
Ist Prompt L-Pop acetonhaltig?
Enthält es Alkohol oder andere
organische Lösungsmittel?
Nein, Prompt L-Pop ist auf Wasserbasis
hergestellt.
Für welche Materialklassen kann
Prompt L-Pop verwendet werden?
Das Material ist für rein lichthärtende
Füllungsmaterialien indiziert, und zwar
für Composite, Compomere und Ormocere. Keine Freigabe gibt es dagegen
für dualhärtende bzw. chemisch härtende Zemente und Stumpfaufbaumaterialien, da durch die Säurewirkung
von Prompt L-Pop der chemische Initiator in seiner Wirkung beeinträchtigt
wird.
Wird Prompt L-Pop lichtgehärtet?
Ja. Tragen Sie Prompt L-Pop auf die gesamte Kavitätenoberfläche auf und
massieren Sie es 15 Sec. ein. Danach
muss es zu einem gleichmäßigen, noch
leicht glänzenden Film verblasen werden, wobei das als Lösungsmittel enthaltene Wasser verdampft. Danach für
10 sec. lichthärten. Dies ermöglicht eine leichtere Adaption des Füllungsmaterials.
Wie lange kann man Prompt L-Pop
nach seiner Aktivierung noch
verwenden?
Innerhalb des Blisters, d.h. ohne Lichteinfluss kann Prompt L-Pop noch ca. 2
Stunden verwendet werden. Allerdings
sollte dann auf jeden Fall ein neuer
Microbrush verwendet werden. Außerhalb des Blisters 10 Minuten bei normalem Tageslicht.
Wenn Prompt L-Pop gefroren war?
Wenn das Material einmal versehentlich eingefroren wurde, sollten Sie es
bei Zimmertemperatur langsam auftauen lassen. In unseren Labors wurden
Versuche bis -20 °C durchgeführt und
es wurde festgestellt, dass die Hafteigenschaften von Prompt L-Pop nicht
negativ beeinflusst werden.
101
102
FAQ’s: Häufige Anwenderfragen zu 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™
Weißfärbung der Gingiva
Ursache für die Weißfärbung ist der
niedrige pH-Wert (Säurewirkung) der
Lösung: Diese Farbveränderungen sind
nach unseren Erfahrungen innerhalb
kurzer Zeit reversibel. Das Weichteilgewebe sollte mit Prompt L-Pop nicht
über längere Zeit in Berührung kommen.
Verwendung von Calciumhydroxid
Liner
Bei Anwendung von Prompt L-Pop und
vorheriger Verwendung von Calciumhydroxid zum Schutz der Pulpa empfehlen wir, die mit Calciumhydroxid (z. B.
Alkaliner von 3M ESPE) behandelten
Stellen bei der Verwendung von Prompt
L-Pop auszusparen, da Prompt L-Pop –
bedingt durch den niedrigen pH-Wert –
das Calciumhydroxid anlöst.
Ist ein separater Ätzschritt
notwendig?
Nein, als selbstätzendes Adhäsiv erzeugt Prompt L-Pop ein Schmelzätzmuster, vergleichbar zu dem von Phosphorsäure. Separates Ätzen kann am
Dentin im Extremfall sogar zu einer Reduzierung der Haftwerte und einem
verschlechterten Randspaltverhalten
führen.
Können Plasmalampen zum Aushärten von Prompt L-Pop verwendet
werden?
Ja, seit März 2001. Wir empfehlen einen 10 sec Lichthärtungsschritt unabhängig von der verwendeten Lichttechnologie (Plasma, Laser, LED oder Halogen).
Gibt es für Fissuren oder kleine
Kavitäten kleinere Microbrushes?
Am Kopf schmalere Einmalapplikatoren (Farbe gelb, Packung mit 50 Stück)
sind unter der Artikelnummer 041904
beziehbar. Achtung: Prompt L-Pop nie
ohne eingesetzten Applikator aktivieren.
Produktübersicht Dentinadhäsive
103
10. Produktübersicht Dentinadhäsive
Diese Übersicht in alphabetischer Reihenfolge erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit
10.1
Typisierung nach Anzahl klinischer Arbeitsschritte
und Art der Interaktion mit dem Dentin
Typ 1
Typ 2
“Compomer –
Typ 3
Typ 4
Dreischrittige,
Zweischrittige,
Adhäsive”*
Zweischrittige,
Einschrittige,
Schmierschicht
Schmierschicht
Schmierschicht
Schmierschicht
entfernende
entfernende
auflösende
auflösende
Adhäsive
Adhäsive
Adhäsive
Adhäsive
(“Total Etch”)
(“Total Etch”)
(selbstätzende
(selbstätzende
Primer)
Adhäsive)
ABC Enhanced
Admira Bond
F2000
Clearfil Liner
Prompt™ L-Pop™
(Chameleon)
(Voco)
Primer/Adhäsiv
Bond 2 (Kuraray)
(3M ESPE)
AElitebond
Bond 1
(3M ESPE)
Clearfil Liner
Clearfil SE
(Bisco)
(Jeneric/Pentron)
Prime&Bond™ NT Bond 2V (Kuraray) (Kuraray)
All-Bond 2
EG Bond (Sun
(DeTrey)
F2000
Etch&Prime® 3.0
(Bisco)
Medical)
Solist (DMG)
Primer/Adhäsiv
(Degussa)
Amalgambond
Excite (Vivadent)
Syntac Single Com- (3M ESPE)
Plus (Parkell)
Gluma® One Bond
ponent (Vivadent)
Dentastic
(Heraeus – Kulzer)
Bond (Shofu)
(Pulpdent)
One Coat Bond
Prime&Bond™ mit
EBS™ Multi
(Coltène)
NRC (DeTrey)
(3M ESPE)
One – Step (Bisco)
Solid Bond
Optibond™ FL
OptiBond Solo
(Kerr)
(Kerr)
Permaquick
Prime&Bond™ 2.1 sive enthalten keine
(Ultradent)
(DeTrey)
Quadrant
Prime&Bond™ NT ausreichende Ätz-
UniBond (Cavex)
(DeTrey)
muster am Schmelz
Scotchbond™
PQ1 (Ultradent)
erzeugen können.
Multi – Purpose
Scotchbond™ 1 (3M ESPE) Zusätzliche Ätzung
(3M ESPE)
Snapbond
des Schmelzes wird
Scotchbond™
(Cooley&Cooley)
daher empfohlen.
Multi – Purpose
Solist (DMG)
Plus (3M ESPE)
Solobond M (Voco)
®
®
®
Imperva FL –
(Kulzer)
*Compomer Adhä-
Unifil BOND (GC)
Säuren, welche
Stae (SDI)
Syntac® Single
–Component
(Vivadent)
Syntac® Sprint
(Vivadent)
Tenure Quick with
Fluoride (Den-Mat)
104
Produktübersicht Dentinadhäsive
10.2
Einteilung nach Lösungsmittel
Lösungsmittel: Wasser und/oder
Ethanol
Amalgambond Plus (Sun Medical)
Clearfil Liner Bond (Kuraray)
EBS™ Multi (3M ESPE)
Etch&Prime® 3.0 (Degussa)
Excite® (Vivadent)
F2000 Primer/Adhäsiv (3M ESPE)
Gluma® Solid Bond (Heraeus – Kulzer)
Optibond™ DC (Kerr)
Optibond™ FL (Kerr)
Optibond™ Solo (Kerr)
Permaquik (Ultradent)
PQ1 (Ulradent)
Prompt™ L-Pop™ (3M ESPE)
Quadrant Unibond (Cavex)
Scotchbond™ Multi – Purpose/Plus (3M ESPE)
Scotchbond™ 1 (3M ESPE)
Syntac® Single Component (Vivadent)
Syntac® Sprint (Vivadent)
One Coat Bond (Coltène)
Lösungsmittel: Aceton
ABC Enhanced (Chameleon)
Admira Bond (Voco)
All – Bond 2 (Bisco)
EG Bond (Sun Medical)
Gluma® One – Bond (Heraeus – Kulzer)
One – Step (Bisco)
Permagen (Ultradent)
Prime&Bond™ 2.1 (DeTrey)
Prime&Bond™ NT (DeTrey)
Solobond Mono (Voco)
Solid Bond (Heraeus – Kulzer)
Solist (DMG)
Stae (SDI)
Zur Herstellung des adhäsiven Verbundes muss Wasser aus den Kollagenfasern
verdrängt werden. Wird das Dentin zu
stark getrocknet, kollabieren jedoch die
Kollagenfasern und die Infiltration des
Monomers wird erschwert. Ist das Dentin zu nass, kann das Adhäsiv jedoch
nicht genügend Wasser verdrängen, um
den Verbund herzustellen. Aus diesen
zwei widersprüchlichen Ansprüchen sind
zwei unterschiedliche Techniken zur Verarbeitung entstanden:
Wasser – bzw. ethanolhaltige Adhäsive
können auf trockenerem Dentin verarbeitet werden, da sie leicht kollabierte
Kollagenfasern wieder anfeuchten können. Übertrocknung sollte jedoch vermieden werden.
“Dry-Bonding” und “Wet-Bonding”
Technik.
Nähere Erläuterungen in Kapitel 2.
Acetonhaltige Adhäsive können auf
feuchterem Dentin verarbeitet werden,
da sie Wasser stärker verdrängen können.
“Wasserpfützen” sollten jedoch vermieden werden.
105
11. Internationales ESPE Dental
Symposium, Philadelphia 2000
- Adhesive Dentistry –
Clinical and Microscopic Apects
Am 5. und 6. Mai 2000 hatte die ESPE
Dental AG zum 2. Internationalen Symposium für adhäsive Zahnheilkunde
nach Philadelphia eingeladen. 165 Experten aus mehr als 20 Ländern, darunter viele der renommiertesten Fachleute
auf dem Gebiet der adhäsiven Zahnheilkunde folgten der Einladung. Mit dieser
Veranstaltung setzte ESPE Dental AG
die Tradition des 1. Symposiums von
1998 in München fort.
Die Referenten berichteten über mikroskopische Untersuchungen des Verbundes Füllung – Zahn sowie klinische und
experimentelle Erfahrungen rund um
das gesamte Themenspektrum adhäsiver
Befestigungssysteme. Hierbei wurden –
wie schon anlässlich der 1. Veranstaltung in München – keine explizit produktbezogenen Aussagen oder Studien
für Materialien der Firma ESPE vorgestellt, sondern objektiv und umfassend
der aktuelle Wissensstand zum Thema
Adhesive Dentistry diskutiert.
Am zweiten Tag des Symposiums informierten Mitarbeiter der Forschungsabteilungen der Firma ESPE über aktuelle
Entwicklungen aus der ESPE Forschung. Mit jährlich 6–8 Patentanmeldungen zu Composites und Bondings
entwickelte sich die ESPE Dental AG inzwischen zu einem der innovativsten Unternehmen auf diesem Gebiet.
Mit diesem 2. Internationalen Symposium zur adhäsiven Zahnheilkunde ist es
der ESPE Dental AG erneut gelungen,
die weltweit renommiertesten Wissenschaftler zu einem Konsensusmeeting
über den aktuellen Stand dieses überaus
rasch fortschreitenden Fachgebietes zusammenzuführen. Das Unternehmen
hat damit eindrucksvoll unter Beweis gestellt, dass es in der Lage ist, seine Weltmarktführerschaft im Bereich der Abformmaterialien auch auf das Gebiet der
adhäsiven Zahnmedizin zu übertragen.
Die Teilnehmer der Veranstaltung haben
dies durch ihre Bewertung der ESPE
Produkte bereits eindrucksvoll bestätigt.
Interessierte Zahnärzte, die weitergehende Informationen zu den einzelnen Vorträgen dieses Symposiums wünschen,
können den gesamten Tagungsablauf auf
CD-ROM verfolgen. Die CD, die alle
Vorträge in englischer Sprache in Wort
und Bild enthält, kann im Internet
(www.espe.de) oder unter folgender Anschrift gegen eine Schutzgebühr von DM
50.- zzgl. MwSt. bestellt werden:
3M ESPE AG
Frau Birgit Kaiser
ESPE Platz
D-82229 Seefeld
Fax.: 0 81 52 / 700 - 1579
3M, ESPE, Compolute, Hytac, EBS, Prompt, L-Pop, Filtek, Z100, Scotchbond und Sof-Lex sind
Handelsmarken der 3M oder 3M ESPE AG.
3M ESPE AG . ESPE Platz . 82229 Seefeld . Germany
Telefon +49 (0) 81 52 7 00-0 . Telefax +49 (0) 81 52 7 00-13 66
info3mespe@mmm.com . www.3mespe.de
ISBN 3-00-008406-1
unverbindliche
Preisempfehlung
EURO 25,00
Art.Nr. 70200947979/01 (6.02)
All-Bond und One-Step sind eingetragene Warenzeichen von Bisco.
Dyract, Prime & Bond, EsthetX, TPH und Enhance sind Warenzeichen, Prisma ist ein eingetragenes
Warenzeichen von Caulk/Dentsply.
Definite und Etch & Prime sind eingetragene Warenzeichen von Degussa.
Tenure ist ein eingetragenes Warenzeichen, Quik ist ein Warenzeichen von Den-Mat.
Adapt und SuperMat sind eingetragene Warenzeichen von Hawe Neos.
Gluma, Charisma und Solitaire sind eingetragene Warenzeichen, Solid Bond ist ein Warenzeichen von
Heraeus–Kulzer.
Syntac, Excite, Tetric und Variolink sind eingetragene Warenzeichen, Ariston, SureFil, Compoglass und
Dual sind Warenzeichen von Ivoclar/Vivadent.
Bond-1 und Alert sind Warenzeichen von Jeneric/Pentron.
OptiBond und OptiBond Solo sind Warenzeichen von Kerr.
Clearfil ist ein eingetragenes Warenzeichen von Kuraray.
Amalgambond ist ein eingetragenes Warenzeichen von Parkell.
Super-Snap ist ein eingetragenes Warenzeichen, OneGloss und SuperBuff sind Warenzeichen von Shofu.
PQ1 und PermaQuik sind Warenzeichen von Ultradent.
Admira ist ein eingetragenes Warenzeichen von Voco.

3M ESPE Adhesive Technology

Transcription

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