Bypassoperation () - Deutsches Herzzentrum München

Bypassoperation
Dr. Bernhard Voss
Dr. Paul Libera
1881
„Chirurgen, die den Versuch machen, am Herzen zu operieren,
können nicht mehr auf den Respekt von Kollegen hoffen...“
Theodor Billroth
„Die Paracentese des hydropischen Herzbeutels
ist eine Operation, welche meiner Ansicht nach
schon sehr nahe heranstreift an dasjenige, was
einige Chirurgen Prostitution der chirurgischen
Kunst, andere chirurgische Frivolität nennen.
Nur um diesem Abschnitt den Vorwurf äußerer
Unvollständigkeit zu entziehen, erwähnen wir
diese Operation, für die im Ganzen die
Anatomen mehr Interesse zu haben pflegen, als
die Ärzte.
Vielleicht werden spätere Generationen anders
darüber denken; die innere Medizin wird ja
immer chirurgischer und die Ärzte, welche sich
vorwiegend mit innerer Medizin beschäftigen,
pflegen die kühnsten Operationspläne zu
machen“
Theodor Billroth
1829 -1894 (Wien)
Handbuch der allgemeinen und speziellen
Chirurgie
Hrsg. Theodor Billroth, v. Pitha, Stuttgart Enke
1865
1929
Sondierung des rechten Herzens
„Ich machte in örtlicher
Betäubung, da sich eine
Venenpunktion mit dicker
Nadel am eigenen
Körper technisch zu
schwierig gestaltet, eine
Venaesectio in meiner
linken Ellbeuge und führte
den Katheter
(Ureterenkatheter 4 Ch)
widerstandslos in seiner
ganzen Länge, 65 cm, ein“
Werner T. O. Forssmann
(1904-1979)
Klin Wochenschr 1929;
2:2085
1931
Erste erfolgreiche operative Beseitigung eines Aneurysmas des rechten Ventrikels
… zu Forssmann: „Mit
solchen Kunststücken
habilitiert man sich im
Zirkus und nicht in einer
anständigen deutschen
Klinik!“
Ferdinand Sauerbruch
1875 -1951
Arch Klin Chir 1931;
167:586
1935
Koronarchirurgie
Claude S. Beck, Cleveland, Ohio
Claude S. Beck
(1894-1971)
Am Heart J 1935;
10:849
Koronarchirurgie
Claude S. Beck, Cleveland, Ohio
Beck I Operation
Beck I Operation:
Abrasion des Epikards,
Einstreuen von 0.2 g
Asbest-Pulver,
Aufnähen von Perikard,
mediastinalem Fett
(Lunge, Omentum,
Sklettmuskel) auf das Herz
Ann Surg 1948;
128:854
Am Heart 1941;
539
JAMA 1954;
156:1226
Koronarchirurgie
Claude S. Beck, Cleveland, Ohio
Beck II Operation
Beck I
Beck II
Beck II Operation:
Interposition der Vene basilaris, cephalica jugularis/
A. brachialis zwischen Aorta und Koronarsinus.
Später Partielle Ligatur des Koronarsinus
JAMA 1954;
156:1226
Ann Surg 1948;
128:854
Letalität 7.5%
Letalität 26.1%
1946
Koronarchirurgie
Vineberg (Montreal)
Chirurgie am offenen Herzen
John Heysham Gibbon
(1903-1973) Boston
John Heysham Gibbon
Mary Hopkinson Gibbon
Entwicklung der Koronarchirurgie
Implantation der linken
Brustwandarterie ins Herz
A.M. Vineberg
1946
Endarteriektomie
C.P. Bailey
1957
Venenpatch
A. Senning
1961
Aorto-Coronarer Venenbypass
(ACVB)
R.G. Favoloro
D.B. Effler
1967
1969
Mehrfach-Bypass
W.D. Johnson
1968
Mammaria-Bypass
G.E. Green
1968
Armarterien-Bypass
Carpentier/ Acar
1971/ 1992
„Hypothermie“
Extrakorporale Zirkulation
U. Böckler, Deutsches
Herzzentrum München
Herz-Lungen-Maschine
Entwicklung der Herzchirurgie
in Deutschland
1994 - 2007
Entwicklung der isolierten Koronarchirurgie
in Deutschland
1994 - 2007
Koronarchirurgie
in USA
Team für eine Herzoperation
1. Operateur
2. 1. Assistent
3. 2. Assistent
4. OP-Schwester am Tisch
5. OP-Schwester
6. (Springer)
7. Kardiotechniker
8. Anästhesist
9. Anästhesie-Schwester
Rechte Koronararterie
Linke Koronararterie
Revaskularisation des Herzens
Reparatur des Herzens – „Bypässe“
Lösung
1. Aufdehnung der
Herzkranzgefäße
2. Ballonangioplastie / Stent
oder
Bypassversorung der
Herzkranzgefäße
Diagnostik: Herzkatheter
Hauptstamm
R. interventricularis anterior (LAD)
Vorderwand li. Ventrikel
Vorderes Septum
R. circumflexus
(RCX)
Lateral- u. Hinterwand
li. Ventrikel
Linke Koronararterien
Revaskularisation des Herzens
Chirurgische Lösung:
Bypassversorung der
Herzkranzgefäße
Bypass (engl.) = Umgehung (deutsch)
Prinzip der Bypass-Chirurgie
B
A
Prinzip der Bypass-Chirurgie
B
enge Ortschaft
A
Prinzip der Bypass-Chirurgie
Straße
= Herzkranzgefäß
B
enge Ortschaft
= Stenose
A
Umgehungsstraße
= Bypass
Altersverteilung
Deutsches Herzzentrum München
1975 – 1990 – 2006
2007
1990
1975
Aortocoronarer Venenbypass (ACVB)
Welcher Bypass ist der Beste?
1. Linke Brustwandarterie = Mammaria – Bypass
5-10% Verschlußrate nach 10 Jahren
2. Armarterie = Arteria radialis - Bypass
12-15% Verschlußrate nach 10 Jahren
3. Beinvene = Vena saphena magna - Bypass
15% Verschlußrate im 1. Jahr
50% Verschlußrate nach 10 Jahren
Warum gibt es diese Unterschiede?
Allgemein:
– Stase bei schlechten Abflussverhältnissen
– Verletzung des Transplantates bei der Präparation
– Fortschreiten der Koronarsklerose
Venentransplantate:
– Missmatch der Gefäßkaliber
– Dickenwachstum der Gefäßinnenschicht
– beschleunigte Atherosklerose im Venentransplantat
Radialistransplantate:
– Gefäßspasmus
A. Mammaria: Pedikel vs. skeletiert
Brustwandarterie (Arteria mammaria)
Arteria mammaria
Präparation
Arteria mammaria
Pedikel vs. skeletiert
Konvetionelle Saphenektomie
Präparation der V. saphena magna
Bypass mit Arteria radialis
A. radialis -LAD-Anastomose
Entnahmestelle der A. radialis am Unterarm
Explantierte A. radialis
Arteria mammaria
Endoskopische Entnahme
Endoskopische Radialisentnahme
Warum ein endoskopischer Zugang?
Konventioneller Zugang zur A. radialis
Warum ein endoskopischer Zugang?
Endoskopische Entnahme zur A. radialis
EVH in CABG Patients
Open Saphenectomy
Presented by:
Dr. Mark W. Connolly,
MD
St. Michael’s Medical
Center
Cathedral Heart and
Vascular Institute
Newark, NJ
Endoscopic vein harvesting
Bypass mit rechter und linker Brustwandarterie
State of the Art
Total arterielle Revaskularisation
aber...
Wann können Armarterien nicht verwendet werden?
1.
Zu kleines Gefäß (Arteria radialis)
2.
Zu kleine Begleitarterie (Arteria ulnaris)
3.
Arteriosklerose
4.
Verletzungen der Arterie
5.
Erkrankungen, die zu einer Beeinträchtigung der Handdurchblutung
führen (Morbus Raynaud, Dupuytren‘sche Kontraktur)
6.
Vaskulitis
7.
Arterio-venöser Shunt zur Hämodialyse
Bypassversorgtes Herz im Spiral-CT
Neuere minimal invasive Operationen
MIDCAB
OPCAB
TECAB
Bypass zur LAD über
einen kleinen Schnitt am
unteren Brustbeinpol
ohne
Herz-Lungen-Maschine
Anastomosen am
schlagenden Herzen
ohne
Herz-Lungen-Maschine
Eingriff mit TeleManipulator
Konventioneller Zugang
zum Herzen mittels
Brustbeinschnitt
3 Inzisionen für
2 Arbeitsarme und
1 Kamera
Endoskopische PräParation und Anastomose der A. mamaria
interna
Alternative Zugänge zum Herzen
MIDCAB
Da Vinci™ Telemanipulator
Camera
Arm
Arm
Roboter unterstützte Chirurgie
TECAB Total Endoscopic Coronary Artery Bypass
Beispiel TECAB mit Telemanipulator
Überleben nach ACVB-Operation
Überleben 30 Tage nach der Operation
97-100%
Überlebensrate
• 90% nach 5 Jahren
• 80% nach 10 Jahren
• 50-60% nach 15 Jahren
Abhängig von
1.
2.
3.
4.
Herzfunktion
Anzahl betroffener Gefäße
Arterieller Revaskularisation
Persistieren v. Risikofaktoren
Isolierte Koronarchirurgie
Isolierte Koronarchirurgie
mit HLM
Isolierte Koronarchirurgie
ohne HLM
Die Bypasserkrankung heilt nicht die Grunderkrankung!
Deshalb ist die Änderung der Lebensführung
(Neudeutsch = „Lifestyle“ )
notwendig!
Stadien der Prävention
Primär
Vermeidung des Auftretens einer Erkrankung
durch Elimination aller Risikofaktoren
Sekundär
Verringerung von gesundheitlichen Konsequenzen durch
eine adäquate Lebensführung
(Vermeidung oder Reduktion bekannter Risiken)
Tertiär
Protektion bereits erkrankter Personen von
negativen Einflüssen (Risikofaktoren) zur
Verlangsamung der Krankheitsprogression
Alternativer Diätplan Ende des 19. Jahrhunderts
Zunahme von
Alter,
Diabetes,
Übergewicht,
Koronarstents
Die Zukunft der Bypass-Chirurgie
Übergewicht und Bypasschirurgie
Presented by:
Dr. Mark W.
Connolly, MD
St. Michael’s
Medical Center
Cathedral Heart
and Vascular
Institute
Newark, NJ
Die Zukunft der Bypass-Chirurgie
Vorhergesagte Altersverteilung
1950 and 2050
Stat. Bundesamt, 2005
Die Zukunft der Bypass-Chirurgie
Quelle: Bruckenberger auf der Grundlage von Daten
des Statistischen Bundesamtes.
Die Zukunft der Bypass-Chirurgie
•
Deutlicher Bevölkerungsrückgang in den Städten und
Landkreisen Deutschlands bis 2020
•
Bis 2020 ist in einer großen Anzahl der kreisfreien Städte
und Landkreise Deutschlands mit einem deutlichen
Rückgang der Bevölkerung, teilweise um bis zu 30% (siehe
Abb. 3, dunkelblau), mit Verwüstungseffekten der
vorhandenen Infrastruktur und zudem mit einer
zunehmenden Überalterung zu rechnen.
•
Bis vor kurzem noch von vielen als überholt angesehene
Versorgungsstrukturen (z.B. Gemeindekrankenschwestern)
werden unter zeitgemäß angepassten Voraussetzungen
(z.B. Telemedizin) wieder aufgebaut werden müssen. Auch
das bisherige ärztliche Berufsbild wird sich unaufhaltsam
ändern.
Die Zukunft der Bypass-Chirurgie
Die Zukunft der Bypass-Chirurgie
Koronarbypassversorgung
Herzkatheter / Koronarstentbehandlung
800000
700000
600000
500000
400000
300000
200000
100000
0
1994
1995
1996
1997
1998
diagn. HK
1999
2000
Intervention
2001
2002
2003
2004
DGTHG-report, 2006
CABG versus Stent
Schlussfolgerungen der verfügbaren Studien