Kathetergestützte Aortenklappenimplantation

Kathetergestützte
Aortenklappenimplantation
Ein Leitfaden für die Kitteltasche
Autoren
Dr. med. Karim Ibrahim, Oberarzt
Innere Medizin/ Kardiologie und Intensivmedizin
Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik
Technische Universität Dresden
Lutz Schmeißer, Pflegeassistenz
Zertifiziert für Klappenvorbereitung
Innere Medizin/ Kardiologie und Intensivmedizin
Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik
Technische Universität Dresden
Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser
Klinik für Innere Medizin und Kardiologie
Ärztliche Direktorin des
Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik
Technische Universität Dresden
Fetscherstraße 76 • 01307 Dresden
Tel.: 0351 450-1704 • Fax: 0351 450-1702
www.KardiologieDresden.de
E-Mail: Ruth.Strasser@tu-dresden.de
Erklärung zu Interessenkonflikte
Es bestehen keinerlei Interessenkonflikte. Von Seiten der Industrie wurde
kein Einfluss auf den Inhalt der Darstellung vorgenommen.
In der bildlichen Darstellung wurden die Grafiken der Firma Medtronic GmbH,
Abbott Vascular, JenaValve, Symetis sowie Edwards Lifesciences abgebildet.
Die Firmen Medtronic und Abbott haben die Druckkosten der 1. Auflage
übernommen.
1. Auflage Oktober 2012
Vorwort
Liebe MitarbeiterInnen, liebe Kolleginnen und
Kollegen, liebe Patientinnen und Patienen,
sehr geehrte Damen und Herren,
die Medizin hat rasante Fortschritte gemacht. So ist es
heute möglich, über minimalinvasive Verfahren eine verengte Aortenklappe bei geeigneten Patienten zu therapieren.
Nicht alle Patienten sind dafür geeignet, nicht alle Verfahren sind gleichermaßen geeignet.
Mit diesen neuen Therapieoptionen gilt es auch, unser Wissen und die Betreuung der Patienten vor, während und nach dem Eingriff nach neuestem
wissenschaftlichen Erkenntnissen zu optimieren. Dafür haben wir diesen
Leitfaden entwickelt.
Es ist uns bewusst, dass wir diesen Leitfaden sicher bald wieder erneuern
müssen, denn die Entwicklung, insbesondere auch im technischen Bereich,
wird rasant weitergehen.
Mit diesem sehr praxisrelevanten Leitfaden schaffen Sie sich ein optimales
Grundwissen, das es Ihnen erlaubt, heute adäquat zu handeln und Ihr Wissen
morgen an die Neuerungen rasch anzupassen.
Viel Spaß beim Lesen und Nachschlagen.
Ihre
Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser
Ärztliche Direktorin
Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik
an der Technischen Universität Dresden
1
„Das Herz der Lebewesen ist der Grundstock ihres Lebens, der Fürst
ihrer aller, der kleinen Welt Sonne, von der alles Leben abhängt,
alle Frische und Kraft ausstrahlt. Gleicherweise ist ein König der
Grundstock seiner Reiche und die Sonne seiner kleinen Welt, des
Staates Herz, von dem alle Macht ausstrahlt, alle Gnade ausgeht.
Diese Schrift hier über die Bewegung des Herzens habe ich Seiner
Majestät (wie es Sitte dieser Zeit ist) um so mehr zu widmen gewagt,
als […] beinahe alle menschlichen Taten wie auch die meisten Taten
eines Königs unter der Eingebung des Herzens sich vollziehen.“
– aus William Harvey:
Die Bewegung des Herzens und des Blutes.
Lateinische Originalausgabe von 1628.
2
Inhaltsverzeichnis
I
Grundlagen (auch für Nicht-Mediziner)
Aortenklappenstenose............................................................................................. 5
Konventioneller Aortenklappenersatz............................................................... 8
TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation)............................................... 9
– Transfemoraler Aortenklappenersatz (FAKE)..............................................10
– Transapikaler Aortenklappenersatz (TAKE).................................................11
II Technische Ausstattung
Medtronic CoreValve Revalving® System.........................................................12
Edwards – SAPIEN XT...............................................................................................12
JenaValve......................................................................................................................13
Symetis Acurate TA™................................................................................................13
Zugangswege.............................................................................................................13
Verschlusssysteme....................................................................................................14
– Transfemoraler Zugang.......................................................................................14
– Transapikaler Zugang...........................................................................................15
III Praxis (für den Experten)
Auswahl der Patienten............................................................................................16
Notwendige Voruntersuchungen.......................................................................17
Tipps und Tricks zur Voruntersuchung.............................................................21
Durchführung des interventionellen Aortenklappenersatzes................22
Vorbereitung der Patienten..................................................................................22
– Transfemoraler Aortenklappenersatz............................................................23
– Transapikaler Aortenklappenersatz...............................................................25
Nachsorge der Patienten........................................................................................26
Komplikationen.........................................................................................................26
IV Einweisung des Patienten
Checkliste zur stationären Aufnahme und vor
Durchführung der TAVI...........................................................................................27
Kontakt Aortenklappensprechstunde..............................................................28
Anhang..........................................................................................................30
3
Grundlagen
I
Grundlagen:
Das Herz, der „Motor des Lebens“ schlägt etwa 100.000 mal pro Tag und
pumpt dabei etwa 7200 l Blut durch unseren Körper. Es besteht aus vier Kammern, nämlich jeweils einem rechten und linken Vorhof (Atrium) sowie einer
rechten und linken Hauptkammer (Ventrikel), durch welche nacheinander
das gesamte Blut gepumpt wird. Diese Kammern besitzen vier Herzklappen,
nämlich die Trikuspidal-, Pulmonal-, Mitral- und Aortenklappe.
Die Trikuspidalklappe trennt den rechten Vorhof von der rechten Hauptkammer. Hier fließt sauerstoffarmes Blut aus dem gesamten Körperkreislauf
in das rechte Herz.
Die Pulmonalklappe trennt die rechte Hauptkammer von der Pulmonalarterie, durch welche das Blut durch die Lungen geleitet wird und mit Sauerstoff
gesättigt wird.
Die Mitralklappe trennt den linken Vorhof von der linken Hauptkammer,
durch die nun mit Sauerstoff angereichertes Blut fließt.
Die Aortenklappe schließlich steuert das sauerstoffreiche Blut aus der linken
Hauptkammer in den gesamten Körper und zu allen Organen. Diese Klappe
besitzt die höchste mechanische Beanspruchung aller Klappen.
4
Grundlagen
Aortenklappenstenose:
Im Laufe des Lebens unterliegen die Herzklappen einem gewissen Verschleiß. Ablagerungen an den Herzklappen führen zu einer eingeschränkten
Funktion. Die Aortenklappe ist in besonderem Maße diesem Verschleiß unterworfen, sie „verkalkt“ im Laufe des Lebens. Es entsteht in der Folge eine
eingeschränkte Öffnung der Aortenklappe, eine sog. Aortenstenose. Dadurch wird das Herz belastet, da es gegen die verengte Aortenklappe Blut
pumpen muss; es kann zu Herzschwäche und Herzversagen führen.
Die häufigste Ursache dieser Aortenklappenverengung stellen die oben genannten Ablagerungen dar, sie sind also eine Alterserscheinung. In wenigen
Fällen können jedoch auch bakterielle Entzündungen, Medikamente oder
rheumatisches Fieber ursächlich sein.
Normale Klappe
Stenotische Klappe
Die ersten Anzeichen einer beginnenden Aortenklappenstenose sind verminderte Leistungsfähigkeit, Schmerzen und Engegefühl in der Brust (Angina pectoris) sowie Schwindel und plötzlicher Bewusstseinsverlust, insbesondere unter Belastung.
Spezifische Medikamente zur Behandlung der Aortenklappenstenose existieren nicht. Die verordneten Medikamente sollen dazu beitragen, die
Symptome zu lindern. Die Verengung der Aortenklappen können Sie weder
verhindern noch beseitigen. Ebenso kann eine einmalige Aufdehnung der
Aortenklappe (Valvuloplastie = Klappensprengung) nur zu einer kurzfristen
Besserung der Symptome führen. Eine definitive Behandlung besteht nur in
dem Ersatz der verengten Klappe.
5
Grundlagen
Es stehen prinzipiell verschiedene Techniken zur Behandlung der Aortenklappenverengung zur Verfügung, zum einen der konventionelle Aortenklappenersatz und zum anderen der kathetergestützte Aortenklappenersatz.
Behandlungsmethoden der Aortenklappenstenose
Aortenklappenstenose
Medikamente
Operativer
Aortenklappenersatz
keine Beseitigung möglich
–
nur Symptomverbesserung
bisheriges Standardverfahren für operationsfähige Patienten
Klappenprothese
6
Bioprothese
Grundlagen
Katheterbasierte
Aortenklappenimplantation
transapikal
mit
Minithorakotomie
Edwards
SAPIEN XT
Symetis
Acurate TA™
transfemoral
minimalinvasiv
nur Katheter
JenaValve
7
Edwards
SAPIEN XT
Medtronic
CoreValve®
Grundlagen
Konventioneller Aortenklappenersatz:
Der konventionelle Aortenklappenersatz mit einer offenen Herzoperation ist ein seit Jahrzehnten erfolgreich durchgeführtes Verfahren zur Behandlung der Aortenklappenstenose. Hierbei wird nach Eröffnung des Brustkorbes (Thorakotomie) die betroffene Aortenklappe am offenen Herzen und
unter Benutzung einer Herz-Lungen-Maschine durch eine Prothese ersetzt.
Bei diesem Verfahren können sowohl biologische Aortenklappenprothesen
(in der Regel aus Rinder- oder Schweineperikard) als auch mechanische Aortenklappenprothesen (aus Metall) eingesetzt werden. Diese Methode stellt
nach wie vor das Standardverfahren insbesondere für jüngere Patienten
dar. Der Vorteil der mechanischen Aortenklappenprothesen besteht in ihrer
bekannt langen Haltbarkeit. Allerdings ist fast jeder dritte Patient aufgrund
von Begleiterkrankungen, Gebrechlichkeit oder hohem Alter und dem damit
verbundenem stark erhöhten Operationsrisiko für dieses Verfahren nicht geeignet.
Aortenklappenersatz durch Operation am offenen Herzen
Vollnarkose
Herz wird stillgelegt/Patient an Herz-Lungen-Maschine
Brustkorb wird mit einer Inzision geöffnet
Ersatz der Klappe in einem 2- bis 4-stündigen Verfahren
5 – 10 Tage Krankenhausaufenthalt
6 – 8 Wochen Genesungszeit
8
Grundlagen
TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation):
In den letzten Jahren konnten durch neuere Entwicklungen Verfahren etabliert werden, die insbesondere für die Patientengruppe mit erhöhtem
Operationsrisiko geeignet sind. Diese Form der kathetergestützten Aortenklappenimplantation erstmals in Deutschland entwickelt, wird inzwischen mit großem Erfolg in der ganzen Welt eingesetzt. Hierbei kommen
zwei verschiedene Verfahren zum Einsatz, zum einen die transfemorale Aortenklappe, zum anderen das transapikale Aortenklappenimplantat. Dieses
Verfahren zeigt hervorragende Ergebnisse und ist dem konventionellen Aortenklappenersatz ebenbürtig.
Nicht bekannt ist bisher, wie lange diese Aortenklappen funktionstüchtig
sind. Die ältesten Klappen sind inzwischen mehr als 8 Jahre alt und zeigen
nach dieser Zeit noch eine ausgezeichnete Funktion.
Aortenklappenimplantation durch TAVI
Transfemoral (FAKE)
Örtliche Betäubung oder Vollnarkose
Herz arbeitet normal; Patient atmet
eigenständig
Zugang über die Beckenarterie und
die Aorta
Ersatz der Klappe in einem 1- bis
2-stündigen Verfahren
5 Tage Krankenhausaufenthalt
Circa 1 Woche Genesungszeit
Transapikal (TAKE)
Vollnarkose
Patient künstlich beatmet
Zugang über die Herzspitze mit
Minithorakotomie
Ersatz der Klappe in einem 1- bis
2-stündigen Verfahren
5 Tage Krankenhausaufenthalt
Circa 1 Woche Genesungszeit
9
Grundlagen
Transfemorale Aortenklappenimplantation (FAKE):
Die transfemorale Aortenklappenimplantation stellt den bevorzugten Zugangsweg bei kathetergestützten Aortenklappen dar. Durch einen kleinen
Schnitt (1 – 2 cm) im Bereich der Leiste kann ein Katheter, in dem eine speziell konstruierte biologische Aortenklappe untergebracht ist, durch die Leistenarterie bis ins Herz vorgebracht werden. Dort kann sie über die verengte
Aortenklappe gesetzt werden und deren Funktion vollständig übernehmen.
Diese biologischen Aortenklappen sind auf einem flexiblen Metallgerüst
aufgebracht. Der Zugangsweg in der Leiste wird durch ein Verschlusssystem
direkt nach der Aortenklappenimplantation verschlossen, es verbleibt eine
kaum sichtbare, ca. 1 – 2 cm lange Narbe. Dieser Eingriff wird in der Regel
in Lokalanästhesie (lokale Schmerzbehandlung) durchgeführt, d.h. die Patienten sind während der gesamten Zeit wach. Voraussetzung für diesen transfemoralen Zugangsweg ist natürlich die Durchgängigkeit der Beckengefäße
und der Aorta.
Mitralklappe
Aorta
Aorteria
femoralis
rechte
Hauptkammer
10
linke
Hauptkammer
Grundlagen
Transapikale Aortenklappenimplantation (TAKE):
Die transapikale Aortenklappenimplantation stellt einen alternativen Zugangsweg für Patienten dar. Hierbei wird durch einen Schnitt (5 – 8 cm)
unterhalb der Herzspitze dieselbe aufgesucht (Minithorakotomie) und über
einen Katheter, in dem eine speziell konstruierte biologische Aortenklappe
untergebracht ist, im Bereich der verengten eigenen Aortenklappe implantiert. Diese Herzklappe ist auf einem flexiblen Metallgerüst aufgebracht.
Dieser Eingriff wird in Narkose (kontrollierter Zustand der Bewusstlosigkeit)
durchgeführt. Anschließend werden der Herzmuskel über der Herzspitze
und die Brustwand durch Nähte verschlossen.
11
Technische Ausstattung
II Technische Ausstattung:
Aktuell sind drei verschiedene Klappensysteme in Deutschland zugelassen,
nämlich das Medtronic CoreValve Revalving® System, das Edwards SAPIEN XT
System sowie das JenaValve System. Diese unterscheiden sich sowohl vom
äußeren Aufbau, als auch durch die verwendeten Materialien. Alle Systeme
sind in Abhängigkeit der Anatomie der verkalkten Aortenklappen mehr oder
weniger geeignet.
Medtronic CoreValve Revalving® System (selbstexpandierend):
Dieses System besteht aus einem Gerüst aus Nitinol.
Dieses Material besitzt die Eigenschaft, nach Verformung immer wieder seine ursprüngliche Form einzunehmen. Daher ist es gut geeignet, eine Schleuse
mit geringem Durchmesser in gefaltetem Zustand
zu passieren und anschließend kontrolliert über der
verkalkten Aortenklappe freigesetzt zu werden. In dem Nitinolgerüst ist
eine aus Schweineperikard gestaltete biologische Klappe verankert, welche
ebenso gefaltet und wieder entfaltet werden kann und damit die Funktion
der alten Aortenklappe übernimmt. Dieses System besitzt den Vorteil, dass es
bei unzufrieden stellender Positionierung erneut gefaltet und eine weiteres
Mal positioniert werden kann. Dieses System ist nur für den transfemoralen
Zugangsweg geeignet.
Edwards SAPIEN XT (Ballonexpandiert):
Dieses System besteht aus einer Metall-Legierung, in der eine aus Rinderperikard gestaltete
biologische Klappe verankert ist. Diese Klappe
wird auf einen kleinen Ballon aufgebracht, welcher schließlich mit hohem Druck im Bereich der
verkalkten Aortenklappe aufgeblasen wird und
die neue Herzklappe dort einsetzt. Dieses System ist sowohl für den transfemoralen, als auch für den transapikalen Zugangsweg geeignet.
12
Technische Ausstattung
JenaValve (selbstexpandierend):
Dieses System besteht ebenso aus einem Gerüst aus
Nitinol. In dieses ist eine aus Schweineperikard gestaltete
biologische Klappe vernäht. Diese Klappe wird über einen
transapikalen Zugang ins Herz eingebracht und kann
am schlagendem Herzen implantiert werden. Dieses
System ist aktuell nur für den transapikalen Zugangsweg
zugelassen.
Symetis Acurate TA™ (selbstexpandierend):
Auch dieses System besteht aus einem Nitinolgerüst mit
biologischen Klappen vom Schwein. Die Klappe wird über
einen transapikalen Zugang ins Herz eingebracht und
kann am schlagendem Herzen implantiert werden. Dieses
System ist ebenso nur für den transapikalen Zugangsweg
zugelassen. Ein transfemoraler Einsatz ist geplant.
Zugangswege:
Transfemoraler Zugang
Der bevorzugte Zugangsweg ist der transfemorale Zugang. Hierbei wird über
eine Punktion in der Leiste eine ca. 6 mm breite Schleuse in die Leistenarterie
eingebracht. Über diese laufen die verschiedenen Schritte der Klappenimplantation ab.
Transapikaler Zugang
Einen alternativen Zugangsweg (z.B. bei stark verkalkten Leistengefäßen)
stellt der transapikale Zugang dar. Dabei wird über einen kleinen Schnitt unterhalb der linken Brust eine ca. 7 – 8 mm breite Schleuse eingebracht, über
die ebenso die verschiedenen Schritte der Klappenimplantation ablaufen.
In seltenen Fällen können weitere Zugangswege notwendig werden, z.B.
über die Schlüsselbeinarterie (A. subclavia) oder aber auch direkt über die
Hauptschlagader (Aorta). Diese Zugangswege stellen jedoch eine absolute
Ausnahme dar.
13
Technische Ausstattung
Verschlusssysteme:
Transfemoraler Zugang:
Nachdem die Aortenklappenimplantation erfolgt ist, muss die in die Leistenarterie eingebrachte Schleuse wieder entfernt und das Gefäß sicher verschlossen werden. Zu diesem Zweck wird bereits zu Beginn der Implantation
ein Verschlusssystem (z.B. Prostar®, Abb. u.) in die Arterie eingebracht. Dieses
besteht in der Regel aus mind. zwei Fäden, welche gekreuzt in die Arterienwand gelegt werden. Diese Fäden können dann zum Ende der Untersuchung
an der Oberfläche geknotet und die Knoten in die Tiefe gezogen werden. In
den überwiegenden Fällen ist damit das Loch in der Arterie vollständig verschlossen.
Eine Vielzahl von alternativen Verschlusssystemen für die Leistenarterie ist
aktuell in der klinischen Erprobung. Alternativ kann auch die klassische chirurgische Eröffnung und Freilegung des Gefäßes verwendet werden.
14
Technische Ausstattung
Transapikaler Zugang:
Für den transapikalen Zugang müssen die einzelnen Schichten der Haut und
Brustkorbwand durchtrennt werden, bis man einen direkten Blick auf die
Herzspitze erhält. Anschließend werden drei Fäden kreisförmig in den Herzmuskel vorgelegt, in deren Mitte die Schleuse zur Implantation der Herzklappe eingebracht wird. Nach Entfernen der Schleuse werden diese Fäden verknotet und das entstandene Loch sicher verschlossen. Anschließend werden
die Haut-und Muskelschichten chirurgisch mittels Fäden zusammengefügt.
15
Praxis
III Praxis (für den Experten)
Im Folgenden wollen wir wichtige Hinweise für die Ärzte zu speziellen Themen geben:
1.Auswahl und Vorbereitung der Patienten
2.Notwendige Voruntersuchungen
3.Praktische Hinweise zur Klappenimplantation
4.Hinweise zu Nachbehandlungen
Auswahl der Patienten: Für wen ist der Eingriff empfehlenswert?
Bei allen Patienten, bei denen ein erhöhtes Operationsrisiko für die klassische,
offene Aortenklappenoperation besteht, sollte bei Vorliegen einer hochgradigen Aortenklappenstenose über die Möglichkeit einer interventionellen
Aortenklappenimplantation nachgedacht werden. In der Regel sind das ältere Patienten (>75 Jahre) und/oder am Herzen voroperierte Patienten sowie
Personen mit einer Vielzahl von Begleiterkrankungen (z.B. Niereninsuffizienz,
Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen etc.).
Anhand verschiedener Risiko-Scores (z.B. Euro-Score, STS-Score) sowie der
klinischen Einschätzung des Patienten durch den behandelnden Arzt, kann
dann gemeinsam mit dem Patienten und Arzt die Entscheidung für das beste Vorgehen getroffen werden. Über die Eignung eines interventionellen
Aortenklappenersatzes wird in Zusammenarbeit mit Kardiologen, Kardiochirurgen und Anästhesisten interdisziplinär entschieden („Heart-Team“).
16
Praxis
Notwendige Voruntersuchungen:
Vor einem geplanten interventionellen Aortenklappenersatz steht eine
Reihe von Voruntersuchungen an. Zum einen muss die Öffnungsfläche der
verengten Klappe echokardiographisch, d.h. mittels Unterschall bestimmt
werden. Dies erfolgt in der Regel durch eine transthorakale Echokardiographie, welche von außen durch den Brustkorb erfolgt. Zusätzlich ist eine transösophageale Echokardiographie (d.h. über die Speiseröhre, s.u.) notwendig,
da dadurch die Größe der Aortenklappe sowie deren Beschaffenheit genauer
bestimmt werden kann. Beide Untersuchungen dauern nur wenige Minuten
und sind auch ambulant durchführbar. Darüberhinaus werden weitere operationspflichtige Klappenerkrankungen ausgeschlossen sowie die Funktion
des Herzens beurteilt.
17
Praxis
Herzkatheteruntersuchung
Zum Ausschluss einer operationspflichtigen koronaren Herzerkrankung muss
eine Koronarangiographie („Herzkatheter“) durchgeführt werden. Dabei
werden durch Injektion von Kontrastmittel in die Koronargefäße diese unter Röntgendurchleuchtung dargestellt. Vor einer Klappenimplantation kann
ggf. eine Revaskularisierung der Herzkranzgefäße erfolgen.
Bei der Herzkatheteruntersuchung wird weiterhin durch eine Darstellung der
Hauptschlagader oberhalb der Aortenklappe und der Leistengefäße (Aortographie, Becken-Bein-Angiographie) erfolgen. Dazu ist keine weitere
Punktion erforderlich, lediglich eine geringe Menge Kontrastmittel.
Alternativ können die peripheren Gefäße auch mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanz-Tomographie (MRT) dargestellt werden.
Koronarangiographie
18
Praxis
Des Weiteren erfolgen Untersuchungen der Lunge (Spirometrie), der Halsgefäße (Duplex-Sonographie) sowie Blutuntersuchungen und eine Röntgenaufnahme des Thorax. Sind alle Voruntersuchungen abgeschlossen und
zeigen eine Eignung für einen interventionellen Aortenklappenersatz, so
kann dieser nach Einbestellung und Terminplan oder ggf. innerhalb weniger
Tage durchgeführt werden.
Alle Patienten erhalten einen kurzfristigen Einbestellungstermin; bei dringlichen Fällen erfolgt der interventionelle Klappenersatz im selben stationären Aufenthalt.
Memo für die Herzkatheteruntersuchung
1. Koronarangiographie
2. Bulbusangiographie
3. Becken-Bein-Angiographie (von Bifurkation bis Höhe Hüftkopf)
Bulbusangiographie
Becken-Bein-Angiographie
19
Praxis
Zusammenfassung Voruntersuchungen
Notwendige Diagnostik
1. Echokardiographie transthorakal und transösophageal (TTE/TEE)
• Quantifizierung der Aortenklappenstenose
• andere Klappenfehler?
• linksventrikuläre Funktion?
• Ausmessen des Klappenrings
2. Koronarangiographie und ggf. PTCA
• Koronare Herzerkrankung?
• Intervention notwendig?
• Abstand der Koronarien zur Aortenklappe
• Aortographie und Becken-Bein-Angiographie
3. Lungenfunktionskontrolle (Spirometrie)
4. Thorax Röntgen (Rö-Tx)
5. Alternativ oder ergänzend zu Aortographie/Becken-Bein-Angiographie
• Angio-CT/MRT mit 3D-Rekonstruktion
20
Praxis
Tipps und Tricks zur Durchführung der Voruntersuchungen
TEE Untersuchung: Aortenklappenring
• Einstellung bei 110° – 150°, ideale Einstellung sehr variabel bei verschiedenen Patienten, max. Durchmesser einstellen
• Einstellung bei 40° – 70°, Darstellung aller drei Segel im Querschnitt, insb.
auf schollige Verkalkungen achten
• mehrere Herzzyklen aufnehmen – CAVE: Der Aortenklappenring wird oft
unterschätzt !
Aortographie und Becken-Bein-Angiographie (mittels Pigtail-Katheter
und Hochdruckspritze)
• Einstellung Aortographie:
z.B. 20° LAO, 10° Kran, (alternativ: 0°, 20° Kaud); Kontrasmittel-Einstellung
(ca. 30 ml/15 ml/s)
Möglichst alle drei Taschen der Aortenklappe in einer Ebene ausrichten
(variiert in Abhängigkeit der anatomischen Ausrichtung des Aortenbulbus)
• Einstellung Becken-Bein-Angiographie:
AP-Einstellung sowie streng seitlich (90°/0°)
Kontrasmittel-Einstellung (ca. 25 ml/12 ml/s)
Bei Z.n. Hüft TEP ggf. AP-Einstellung variieren (30° RAO)
CAVE: A. fem. com im Bereich der geplanten Einstichstelle sollte gut
kontrastiert dargestellt sein (also mindestens bis Unterkante Hüftkopf).
Kinking ist in der Regel unproblematisch (nur bei sehr stark verkalkten
Gefäßen).
21
Praxis
Durchführung des interventionellen Aortenklappenersatzes
Vorbereitung:
Alle Patienten werden spätestens am Vortag der geplanten Intervention stationär eingewiesen. Es erfolgen Aufklärungen durch die Kardiologie, Kardiochirurgie, sowie Anästhesie. Die Patienten erhalten erneut eine Blutabnahme,
um Infektionen oder Gerinnungsstörungen auszuschließen. Weiterhin werden zur Sicherheit einige Blutkonserven „gekreuzt“, d. h. auf Verträglichkeit
getestet und für den Notfall im Hause bereitgestellt. Diese Vorbereitung ist
für alle Verfahren gleich. Alle Eingriffe werden in unserem interdisziplinären
Eingriffsraum („Hybrid-OP“) durchgeführt.
22
Praxis
Transfemoraler Aortenklappenersatz:
Für den transfemoralen Aortenklappenersatz werden die Patienten am Morgen in den interdisziplinären Eingriffsraum („Hybrid-OP“) gebracht. Dort
muss ein temporärer Herzschrittmacher über eine Vene in die rechte Herzkammer vorgebracht werden, welcher für die Prozedur notwendig ist und
nach Beendigung der Herzklappenimplantation nach ca. 24h wieder entfernt
wird. Anschließend wird der Patient steril abgedeckt und es erfolgt die Punktion der Arteria femoralis communis, der Leistenarterie, über die eine ca. 6
mm breite Schleuse bis in die Aorta (Hauptschlagader) vorgebracht wird.
Über spezielle Drähte wird ein kleiner Ballon in die verkalkte Herzklappe eingeführt und dieser für wenige Sekunden aufgeblasen, um die Herzklappe zu
dehnen (Valvuloplastie). Dies wird unter einem sog. „Rapid Pacing“ durchgeführt, d.h. das Herz wird für wenige Sekunden über den zuvor gelegten
temporären Herzschrittmacher mit ca. 180 Schlägen/Minute stimuliert, so
dass für diese Zeit nahezu kein Blut über die Aortenklappe ausgeworfen wird.
Dadurch bleibt der aufgeblasene Ballon auf seiner Position und wird nicht
mit dem Blutstrom in die Aorta (Hauptschlagader) bewegt.
Während der Implantation wird bei Vollnarkose gleichzeitig ein transösophageales Echo durchgeführt. Bei Intervention in Lokalanästhesie wird die Darstellung fluoroskopisch durchgeführt.
23
Praxis
Nun kann die vorbereitete (bereits gefaltete) neue Aortenklappe über denselben Zugang bis zum Herzen vorgebracht werden. Unter Röntgendurchleuchtung erfolgt nun die exakte Platzierung der neuen Herzklappe über die
erkrankte Aortenklappe. Dies findet unter schlagendem Herzen statt. Unmittelbar nach der Implantation arbeitet die neue Herzklappe vollständig, die
ordnungsgemäße Funktion wird direkt während der Prozedur überprüft.
Schließlich wird die Schleuse aus der Leistenarterie entfernt und mit den
bereits genannten Verschlusssystemen verschlossen. Die gesamte Prozedur
dauert ca. 60 min.
CoreValve®
24
Praxis
Transapikaler Aortenklappenersatz:
Für den transapikalen Aortenklappenersatz werden die Patienten ebenso am
Morgen in den interdisziplinären Eingriffsraum („Hybrid-OP“) gebracht. Hier
werden die Patienten durch einen erfahrenen Anästhesisten in eine Vollnarkose gebracht; Atmung und Kreislauffunktionen werden kontinuierlich überwacht. In der Regel wird die gesamte Prozedur mittels transösophagealen Ultraschalles überwacht. Über einen kleinen Schnitt unterhalb der linken Brust
wird die Herzspitze chirurgisch freigelegt und ein temporärer Herzschrittmacher auf das Herz genäht. Anschließend erfolgt die Punktion der Herzspitze,
so dass ein Draht über die erkrankte Herzklappe vorgebracht werden kann.
Es erfolgt ebenso eine Vordehnung der Herzklappe mittels Ballon, dies wird
analog zum transfemoralen Vorgehen während des „Rapid Pacings“ durchgeführt. Anschließend wird die biologische Aortenklappe über eine Schleuse
in der Herzspitze über die erkrankte Klappe gebracht. Unter Röntgendurchleuchtung erfolgt nun die exakte Platzierung der neuen Aortenklappe. Unmittelbar nach der Implantation nimmt die neue Herzklappe ihre Funktion
ein, die ordnungsgemäße Funktion wird noch im Operationssaal überprüft.
Schließlich wird die Schleuse über die Herzspitze entfernt und das entstandene Loch durch einen erfahrenen Herzchirurgen verschlossen.
JenaValve
SAPIEN XT
25
Praxis
Nachsorge des Patienten:
Alle Patienten kommen nach der Herzklappenimplantation zur Überwachung für 24 – 48 h auf eine Intensivstation. Dort erfolgt eine weitere Kontrolle des Kreislaufes und der Atmung sowie des Herzrhythmus. Am Tag nach
der Implantation können die Patienten in der Regel aufstehen und laufen.
Eine Herzrhythmusüberwachung erfolgt über weitere 3 Tage. Bei regulärem
Verlauf kann der Patient nach 5 – 7 Tagen die Klinik wieder verlassen. Bei den
meisten Patienten tritt bereits direkt nach der Implantation eine Besserung
der klinischen Symptome auf (Besserung der Luftnot und der Belastbarkeit).
Nach der Herzklappenimplantation müssen weiterhin einige Medikamente
eingenommen werden, insbesondere zur Blutverdünnung und ggf. zur Behandlung einer evtl. bestehenden Herzinsuffizienz. Der behandelnde Kardiologe wird die Medikamentenverodnung individuell zusammenstellen.
Weiterhin ist zu beachten, dass bei gewissen Eingriffen (z.B. zahnärztlichen
Eingriffen) eine prophylaktische Antibiotikagabe notwendig sein kann. Dies
muss mit dem jeweils behandelnden Arzt abgesprochen werden.
Komplikationen:
Wie bei allen operativen Eingriffen können auch bei den interventionell implantierten Herzklappen Komplikationen auftreten. Diese beinhalten Verletzungen der Gefäße und des Herzens, Schlaganfälle, Herzinfarkte und die
Notwendigkeit einer dauerhaften Herzschrittmacherimplantation. Diese
sind jedoch zumeist nicht erhöht gegenüber der klassischen Operation. In
seltenen Fällen muss dennoch eine offene Herzoperation erfolgen. Dafür
steht bei jedem Eingriff eine Herz-Lungen-Maschine für den Notfall bereit.
Die genauen Risiken werden mit jedem Patienten ausführlich vor jedem Eingriff besprochen, da diese für jeden Patienten unterschiedlich ausfallen.
26
Einweisung des Patienten
IV Einweisung des Patienten
Checkliste zur stationären Aufnahme und vor Durchführung der TAVI
Folgende Voruntersuchungen sind notwendig:
• Transthorakale Echokardiographie
• Transösophageale Echokardiographie (mit CD)
• Koronarangiographie (mit CD)
• Angiographie der Aorta und der Becken-Bein-Gefäße (mit CD)
• Alternativ: CT-Angiographie oder MRT-Angiographie (mit CD)
• Lungenfunktionsmessung
• Ausschluss von aktiven Infektionen (HNO-ärztliche und Zahnärzliche
Vorstellung)
• Blutuntersuchungen (Gerinnung, Blutbild, Nierenfunktion etc.)
Diese Untersuchungen können auch gerne über unser Haus organisiert und
durchgeführt werden.
27
Einweisung des Patienten
Kontakt Aortenklappensprechstunde:
Eine Anmeldung zum interventionellen Aortenklappenersatz kann über
unsere Ambulanz oder das chefärztliche Sekretariat erfolgen. Des Weiteren
steht Ihnen der Präsenz-Oberarzt in der kardiologischen Ambulanz zur
Verfügung.
Anmeldung kann erfolgen:
Telefonisch:
0351 450-1701 oder 0351 450-1414
Fax: 0351 450-1702
Schriftlich:
Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik
an der Technischen Universität Dresden
Klinik für Innere Medizin und Kardiologie
Sekretariat Univ.-Prof. Dr. R.H. Strasser
Stichwort TAVI
Fetscherstraße 76
01307 Dresden
28
Einweisung des Patienten
Autoren und Ansprechpartner in der
Klinik Innere Medizin und Kardiologie:
Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser
OA Dr. med. Karim Ibrahim Lutz Schmeißer
29
Univ.-Prof. Dr. med.
Ruth H. Strasser, F.E.S.C.
Ärztliche Direktorin
MERKBLATT
Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik
und
Direktorin der Klinik für Innere Medizin und Kardiologie
Sekretariat: 0351 450-1701
INFO:
0351 450-0
HOT-LINE: 0351 450-1313
E-Mail:
Sekretariat1.mkk@mailbox.tu-dresden.de
Internet:
www.Kardiologie-TU-Dresden.de
Stand: Feb/2011
Weiterbehandlung nach
interventionellem transapikalen
Aortenklappenersatz
Bei Ihnen wurde zur Behandlung einer hochgradigen Aortenklappenstenose ein minimal-invasiver,
interventioneller Aortenklappenersatz durchgeführt. Eine Antikoagulation mit Phenprocuomon
(Falithrom) ist nach diesem Eingriff nur bei einer anderen Indikation für eine orale Antikoagulation
(z. B. Vorhofflimmern) erforderlich. Darüber werden Sie dann getrennt informiert.
In der Regel gilt deshalb zum Schutz der neuen Aortenklappe folgende Medikation:
1. Aspirin
100 mg (1-0-0) als Dauertherapie
2. Endokarditisprophylaxe
dauerhaft entsprechend des Merkblattes zur bakteriellen
Endokarditisprophylaxe, welches Sie auf der Station erhalten.
Folgende Kontrolluntersuchungen empfehlen wir:
1.
Transthorakale Echokardiographie vor der Entlassung.
2.
Ambulante Vorstellung zur kardiologischen Kontrolluntersuchung mit transthorakaler Echokardiographie nach 3 Monaten (Terminvereinbarung unter Tel. 0351 450-1382)
3.
Ambulante Kontrolluntersuchung nach 6 und 12 Monten mit transthorakaler Echokardiographie
4.
Danach 1x jährlich ambulante Vorstellung mit transthorakaler Echokardiographie
Sollten zwischenzeitliche Probleme auftreten, möchten wir Sie bitten, sich umgehend mit uns unter
der Telefonnummer 0351 450-1701 bzw. der kardiologischen Ambulanz (Tel. 0351 450-1382) in
Verbindung zu setzen.
Einer Ihrer wichtigen Ansprechpartner ist Herr Dr. Ibrahim, der dieses Programm im Herzzentrum
koordiniert und stellvertretend für ambulante Patienten vertritt.
Mit freundlichen Grüßen
Univ.-Prof. Dr. R. H. Strasser
Ärztliche Direktorin
30
MERKBLATT – Interventioneller Aortenklappenersatz – TAKE
Anhang
Univ.-Prof. Dr. med.
Ruth H. Strasser, F.E.S.C.
Ärztliche Direktorin
MERKBLATT
Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik
und
Direktorin der Klinik für Innere Medizin und Kardiologie
Sekretariat: 0351 450-1701
INFO:
0351 450-0
HOT-LINE: 0351 450-1313
E-Mail:
Sekretariat1.mkk@mailbox.tu-dresden.de
Internet:
www.Kardiologie-TU-Dresden.de
Stand: Feb/2011
Weiterbehandlung nach
interventionellem transfemoralen
Aortenklappenersatz
Bei Ihnen wurde zur Behandlung einer hochgradigen Aortenklappenstenose ein minimal-invasiver,
interventioneller Aortenklappenersatz durchgeführt. Eine Antikoagulation mit Phenprocuomon
(Falithrom) ist nach diesem Eingriff nur bei einer anderen Indikation für eine orale Antikoagulation
(z. B. Vorhofflimmern) erforderlich. Darüber werden Sie dann getrennt informiert.
In der Regel gilt deshalb zum Schutz der neuen Aortenklappe folgende Medikation:
1. Aspirin
100 mg (1-0-0) als Dauertherapie
2. Clopidogrel
75 mg (1-0-0) für 6 Monate
3. Endokarditisprophylaxe
dauerhaft entsprechend des Merkblattes zur bakteriellen
Endokarditisprophylaxe, welches Sie auf der Station erhalten.
Folgende Kontrolluntersuchungen empfehlen wir:
1.
Transthorakale Echokardiographie vor der Entlassung.
2.
Ambulante Vorstellung zur kardiologischen Kontrolluntersuchung mit transthorakaler Echokardiographie nach 3 Monaten (Terminvereinbarung unter Tel. 0351 450-1382)
3.
Ambulante Kontrolluntersuchung nach 6 und 12 Monten mit transthorakaler Echokardiographie
4.
Danach 1x jährlich ambulante Vorstellung mit transthorakaler Echokardiographie
Sollten zwischenzeitliche Probleme auftreten, möchten wir Sie bitten, sich umgehend mit uns unter
der Telefonnummer 0351 450-1701 bzw. der kardiologischen Ambulanz (Tel. 0351 450-1382) in
Verbindung zu setzen.
Einer Ihrer wichtigen Ansprechpartner ist Herr Dr. Ibrahim, der dieses Programm im Herzzentrum
koordiniert und stellvertretend für ambulante Patienten vertritt.
Mit freundlichen Grüßen
Univ.-Prof. Dr. R. H. Strasser
Ärztliche Direktorin
31
MERKBLATT – Interventioneller Aortenklappenersatz – FAKE
Anhang
Anhang
Klappenbesprechung
Datum ____________
Name, Vorname ___________________________ Geb. ___________
Euro-Score ___________%
Symptomatische Aortenstenose mit AÖF < 1,0 cm2 (<0,6 cm2/m2)
Hohes Alter oder hohes perioperatives Risiko
Sonstiges _____________________________________________________
Notwendige Voruntersuchungen
Transthorakale Echokardiographie
EF:
Transösophageale Echokardiographie
Diameter Klappenring _________________mm
Koronarangiographie, zusätzlich
Aortographie
Angiographie Becken-Bein-Gefäße
Film vorliegend




alternativ: zusätzlich CT-Angiographie Aorta-A.iliaca-A.femoralis (oder MRT)
Film vorliegend
FAKE geeignet
nein
/
ja
TAKE geeignet
nein
/
ja
Konventionelle Art nein
/
ja
Zugang?
rechts
links
IPSI
contra
Sonstiges _____________________________________________________
Unterschriften
_______________________ / ____________________________
Terminplanung _____________________________________________________
32
Klappenbesprechung
STS-Score ___________%
Notizen
Notizen
33