DMW_Qualitätsmessung

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DMW
Deutsche
Medizinische Wochenschrift
134. Jahrgang | www.thieme-connect.de/ejournals | www.thieme.de/dmw
S8 | 13 · 11 · 2009
Supplement Nr. 8
3
Qualitätsmessung und
Qualitätsmanagement
mit Routinedaten
Gast-Herausgeber:
PD Dr. T. Mansky, Berlin
Prof. Dr. M. Heberer, Basel
J. Klauber, Berlin
3
Qualitätsstrategien im
Ländervergleich
3
Weiteres Vorgehen in
Deutschland
3
Medizinische Qualität
als Bewertungskriterium
Abstractheft zur gleichnamigen Tagung,
Veranstalter:
HELIOS Kliniken
Universitätsspital Basel
AOK-Bundesverband
www.thieme-connect.de/ejournals
S 299
www.thieme.de/dmw
DMW
Deutsche
Seiten S297 – S336 · 134. Jahrgang
S 8 | 13 · 11 · 2009
Supplement Nr. 8
Editorial
S 301
Neue Strategien zur Integration von Qualität in das Versorgungsmanagement
Pushing quality in health care management
T. Mansky, M. Heberer, J. Klauber
Zusammenfassung | Abstract
Titelbildvorlage: Stilisierte
Darstellung einer Ergebnisgrafik aus dem QSR-Klinikbericht.
Für ein bestimmtes Krankheitsbild, hier z.B. Sterblichkeit
nach Operation kolorektaler
Karzinome, werden die beobachteten Sterblichkeiten zu
verschiedenen Zeitpunkten
(im ersten Krankenhausaufenthalt, nach 30 Tagen, nach
90 Tagen und nach einem
Jahr) als rote Balken dargestellt. Zum Vergleich werden
die risikoadjustierten Erwartungswerte als blaue Punkte
mit 95%-Vertrauensbereich
ausgewiesen. Wenn es keine
Überschneidung von beobachteter Sterblichkeit und dem
Vertrauensbereich des Erwartungswertes gibt, dann weicht
das Klinikergebnis signifikant
vom Bundesdurchschnitt ab,
in diesem Fall ist es z.B. nach
90 Tagen und 1 Jahr besser als
der Bundesdurchschnitt.
S 305
Perspectives on current uses of the AHRQ quality indicators and future development
Anwendungsfelder der AHRQ-Qualitätsindikatoren und zukünftige Entwicklungen
J. Bott
S 306
Evaluating quality indicators: The US experience
Evaluierung von Qualitätsindikatoren: Erfahrungen in den USA
S. Mattke
S 307
Qualitätsstrategie für das österreichische Gesundheitswesen
Austrian strategy for quality in health care
E.-M. Baumer
S 308
Nutzung von Routinedaten für die Qualitätsmessung in Österreich
Use of administrative datasets for outcome quality assessment
G. Fülöp
S 309
Qualitätsmanagement der Niederösterreichischen Landeskliniken-Holding
Quality management within the Lower Austrian hospital sector
R. Griessner
S 310
Anwendung von Qualitätskennzahlen in den Niederösterreichischen Landeskliniken
The application of quality indicators within the Lower Austrian hospital sector
F. Fuchs
S 311
Qualitätsverbesserungen durch den Strukturierten Dialog?
Better quality in health care with the „Structured Dialogue“?
B. Misselwitz
S 312
Praxiserfahrungen aus dem IQM-Projekt aus Sicht einer Universitätsklinik
First steps and experiences with the IQM-project – the point of view of a university hospital
M. Eberlein-Gonska
S 313
Praxiserfahrung mit dem IQM-Projekt aus Sicht eines freigemeinnützigen Trägers
Practical experience of a non-profit hospital with quality indicators of the IQM-project
C. Scheu
S 314
Wie erzielen wir Verbesserungen im klinischen Alltag?
How to achieve improvements in daily practice?
J. Zacher
S 315
Aktueller Stand und weitere Entwicklung des Projektes
„Qualitätssicherung mit Routinedaten“ (QSR)
Current status and future development of the project
„Quality Assurance using Administrative Data“ (QSR)
G. Heller
S 316
Qualitätsmessung und qualitätsorientierte Vergütung aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes
Measurement of Quality and Pay for Performance – the perspective of the
GKV-Spitzenverband (National Association of Statutory Health Insurance Funds)
W.-D. Leber
www.thieme-connect.de/ejournals
www.thieme.de/dmw
DMW
Deutsche
S8 | 13 · 11 · 2009
Seiten S297 – S336 · 134. Jahrgang
S 317
Erfahrungen und Konzepte der AOK Hessen
Experiences and conception in the compulsory health insurance (AOK Hessen)
T. Göbel
S 318
Elektive Endoprothetik – Patientensteuerung nach
Qualitätsergebnissen: Projekte der AOK Rheinland/Hamburg
Guiding patients according to quality results – projects of the AOK Rheinland/Hamburg
M. Mohrmann
S 319
Qualitätsdaten als Grundlage für Vertragswettbewerb
Quality as a requirement for managed care
K. Rupp
S 321
Pay for Performance: Aus Sicht von spectrum|K ein geeignetes Instrument für
Qualitätsverbesserungen im Gesundheitssystem
Pay for Performance: a business case for quality improvement
R. Leuschner
S 322
Pay for Performance: Was ist machbar? – Sicht der Bundesärztekammer
Pay for Performance: What is feasible? From the point of view of the German Medical Association
R. Klakow-Franck
S 323
The impact of the UK Quality and Outcomes Framework (QOF) on general practice quality of care
Einfluss des Quality and Outcomes Framework (QOF) auf die Qualität der ambulanten
Versorgung in Großbritannien
S. Campbell
S 324
Reduction of Health Care Costs by Utilization of High Quality Medical Care
Senkung von Versicherungsausgaben durch den Einkauf medizinischer Leistungen
bei Anbietern hoher Qualität
D. F. Crowder
S 325
Pay for Performance – What are the options?
Pay for Performance – Welche Varianten wären denkbar?
T. Mansky
S 327
Patientenzufriedenheit im QMR-Kontext: Modell, Methode und Ergebnisse
Patient assessment of hospital quality and performance
M. Heberer, C. Depner, A. Prengel, C. Abshagen, M. Bergman
S 328
Der neue Krankenhausnavigator der AOK auf Basis der „Weissen Liste“
The new hospital-navigator of the AOK based on the „Weisse Liste“
A. Böcker, S. Schmidt-Kaehler
S 329
Können/müssen/sollten die Ergebnisse fachlich sinnvoller medizinischer
Qualitätsindikatoren dem Patienten vermittelt werden – wenn ja, wie?
How to communicate results of quality indicators to the patient?
W.-D. Trenner
S 330
Pay for Performance in der stationären Versorgung – Probleme und Lösungen
Pay for performance in inpatient care – problems and solutions
J. Malzahn
S 331
Wohin steuert die Qualitätssicherung in Deutschland?
Quality assurance in Germany – where are we heading to?
J. Siebig
S 332
Programm
S 335
Impressum
Editorial
Neue Strategien zur Integration von Qualität
in das Versorgungsmanagement
Die medizinische Versorgungsqualität in den Industriestaaten hat ein sehr hohes Niveau erreicht. Dennoch ist unbestritten, dass es nach
wie vor Unterschiede in der Ergebnisqualität und
damit auch weiteres Verbesserungspotenzial
gibt [5]. Dies betrifft einerseits das „Outcome“
bei wichtigen, schweren Krankheitsbildern oder
Operationen, bei denen in den letzten Jahren gezeigt werden konnte, dass die Einhaltung von
Leitlinien und damit die medizinisch adäquate
Prozessorganisation das Ergebnis – beispielsweise in Form der Sterblichkeit – erheblich beeinflussen kann [3]. Aber auch bei Krankheitsbildern und Eingriffen mit niedrigem Risiko lässt
sich die Rate der seltenen Todesfälle weiter reduzieren. Bei letzteren ist in diesem Zusammenhang eher von Patientensicherheit die Rede,
letztlich ist aber auch diese eine Form der Ergebnisqualität. Es besteht ein weitgehender Konsens, dass die Zahl der vermeidbaren Todesfälle
im Krankenhaus in Deutschland insgesamt jährlich zwischen 20000 und 40000 liegen dürfte.
Diese Zahl ist ein Vielfaches der 4467 Todesopfer
im Straßenverkehr. Die Notwendigkeit für weitere Qualitätsverbesserungen ist daher auch in den
entwickelten Ländern gegeben.
Die Methoden zur Messung der Ergebnisqualität
konnten in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt werden. International zeichnet sich
ab, dass insbesondere im stationären Bereich die
medizinischen Informationen, die vor allem im
Rahmen der Abrechnungsdaten (DRG) erfasst
und gemeldet werden, zunehmend auch für die
Qualitätsmessung genutzt werden. In den USA
wurden von der „Agency for Healthcare Research and Quality“ (AHRQ) entsprechende Indikatoren entwickelt, in Deutschland haben die
Helios Kliniken die Entwicklung eigener, noch
detaillierterer Kennzahlen vorangetrieben. Letztere haben Eingang in entsprechende Aktivitäten
in der Schweiz und Österreich gefunden [2]. In
Deutschland wird die Weiterentwicklung und
Nutzung der Ergebnisindikatoren von der Initiative Qualitätsmedizin (IQM) gefördert. Basierend
auf den Erfahrungen der Helios Kliniken, die zeigen, dass Managementmethoden einen direkten
Einfluss auf die Ergebnisqualität haben können
[4], wird diese Initiative vor allem die Integration
der Qualitätsmessung und der Qualitätsverbesserung in das Krankenhausmanagement vorantreiben. Hierzu gehört insbesondere die Weiterentwicklung der Peer-Review- Verfahren.
In einem Gemeinschaftsprojekt des AOK Bundesverbandes, des Wissenschaftlichen Instituts der
AOK (WIdO), des Forschungs- und Entwicklungsinstituts für das Sozial- und Gesundheitswesen Sachsen-Anhalt (FEISA) und der Helios
Kliniken wurden in Deutschland ferner erstmals
sektor-übergreifende Methoden zur Messung
von Langzeitergebnissen aus den Daten der
Krankenkassen entwickelt [1]. Ein QSR-Klinikbericht steht zur Verfügung, der interessierte Kliniken über Langzeitergebnisse ihrer Behandlung
informiert. Durch das WIdO wurde unlängst die
Entwicklung von Qualitätsindizes vorangetrieben um Ergebnisqualität breiter zu erfassen und
auch bei Kliniken mit kleinen Fallzahlen sicher
und reliabel beurteilen zu können. Die AOK arbeitet an verschiedenen Stellen an der Nutzbarmachung von QSR-Informationen zur Ergebnisqualität sowohl für Versicherten- und Patienteninformation als auch im Kontext von Versorgungsverträgen.
Die verschiedenen neuen Methoden sind geeignet, um bestehende, bewährte Ansätze zur Sicherung der Strukturqualität zu ergänzen und zu
erweitern. Einige Verfahren zur Messung von
Prozess-Schritten können sie möglicherweise sogar im Sinne einer weiter gefassten Ergebnisorientierung ersetzen. Hinsichtlich der Strukturqualität sei beispielsweise auf die Vereinbarungen nach §135(2) SGB V verwiesen. Diese stellen
gerade bei neuen Verfahren die Mindestqualität
sicher und sind ferner im Sinne eines „Ja/Nein“Ansatzes (erfüllt/nicht erfüllt) auch jetzt schon
vergütungsrelevant. „Pay for Performance (P4P)“
findet also in diesem Sinne hier, wie auch im Zusammenhang mit manchen anderen Vorgaben
im Gesundheitswesen, bereits statt, auch wenn
dies oft nicht unter diesem Aspekt wahrgenommen wird.
Vor dem Hintergrund der neueren Möglichkeiten
stellt sich die Frage, wie sich die nationalen Qualitätsstrategien künftig entwickeln werden. Unsere Tagung wird neben aktuellen Berichten aus
den USA vor allem die Ansätze aus der Schweiz,
Österreich und Deutschland vorstellen. Für
Deutschland wird natürlich insbesondere die
weitere Entwicklung nach den Entscheidungen
des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Debatte stehen.
Die Entwicklung von geeigneten Methoden für
„Pay for Performance“ wird international als eines der wichtigen Themen bei der Weiterentwicklung der Vergütungssysteme gesehen [7]. Bis
T. Mansky 1
M. Heberer 2
J. Klauber 3
Institut
1HELIOS Kliniken
2Universitätsspital Basel
3Wissenschaftliches Institut der
AOK
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242686
Dtsch Med Wochenschr 2009;
134: S301–S302 · © Georg
Thieme Verlag KG Stuttgart ·
New York · ISSN 0012-0472
Korrespondenz
PD Dr. Thomas Mansky
Leiter Medizinische Entwicklung
HELIOS Kliniken
Friedrichstr. 136
10117 Berlin
Tel. 030/521 321-140
eMail thomas.mansky@
helios-kliniken.de
S 301
S 302
Editorial
jetzt wirken sich aber Ergebnismessungen in Deutschland und den Nachbarländern weder auf die Krankenhausvergütung noch auf die Versorgungssteuerung
aus, auch wenn sie mittelbar durchaus
Patienten- und Zuweiserentscheidungen
beeinflussen können. Sie werden daher in
den Fachzeitschriften und vielfach auch
bei den Leistungserbringern oft nur der
Rubrik „Marketingaktivitäten“ zugeordnet. Dies ist angesichts der eingangs dargestellten medizinischen Bedeutung des
Themas unzureichend. Es stellt sich daher
die Frage, ob, wann und in welcher Form
Ergebniskennzahlen Eingang in die Vergütung finden könnten. Dazu sollen am
zweiten Tag Erfahrungen der Krankenkassen mit bisherigen Projekten, beispielsweise im Rahmen von Verträgen der
integrierten Versorgung, mögliche künftige Konzepte der Kassen, der Bundesärztekammer und wichtiger anderer Beteiligter sowie auch einige ausgewählte internationale Projekte vorgestellt werden.
diger Problembereich. Angesichts einer
immer größeren „Informationsvernebelung“ in den gesetzlichen Qualitätsberichten, die jüngst im „Petrophagenextraktor“ eine würdige, selbst-satirische
Kommentierung fand [6], stellen wir in
einem Vortragsblock die Frage in den
Mittelpunkt, ob und wie es gelingen
kann, Patienten und Versicherte über
fachlich wesentliche medizinische Ergebnisse angemessen zu informieren.
Wir hoffen, auch in diesem Jahr mit einem auf aktuelle strategische Fragestellungen ausgerichteten Exzerpt aus den
vielfältigen Aktivitäten im Bereich des
Qualitätsmanagements wieder ein Forum für Innovation, Information und
Meinungsbildung an der Schnittstelle
von medizinischer Qualität, Krankenhausmangement und Vergütungssystematik bieten zu können.
Neben den institutionellen Verfahren ist
die Vermittlung wichtiger medizinischer
Ergebniskennzahlen an Versicherte bzw.
Patienten und Angehörige ein eigenstän-
HELIOS Kliniken
Prof. Dr. Michael Heberer
Universitätsspital Basel
Literatur
1 AOK-Bundesverband, Forschungs- und Entwicklungsinstitut für das Sozial- und Gesundheitswesen Sachsen-Anhalt (FEISA),
HELIOS Kliniken, Wissenschaftliches Institut
der AOK (WIdO). Qualitätssicherung der
stationären Versorgung mit Routinedaten
(QSR) – Abschlussbericht. Bonn: WIdO,
2007
2 Bundesamt für Gesundheit BAG. Qualitätsindikatoren der Schweizer Akutspitäler
2006. Bern: Bundesamt für Gesundheit,
2009
3 Peterson ED et al. Association Between
Hospital Process Performance and Outcomes Among Patients With Acute Coronary
Syndromes. JAMA 2006; 295: 1912–1920
4 HELIOS Kliniken Gruppe. Ergebnisqualität
sicher messen und aktiv verbessern – Erfahrungen. Medizinischer Jahresbericht
2006/2007. Berlin: HELIOS Kliniken, 2008
5 Kohn LT, Corigan JM, Donaldson MS. (Ed.)
To err is human – Building a safer health
system. Washington D.C.: Institute of medicine, 1999
6 Krause T. Randnotiz. Deutsches Ärzteblatt
2009; 106 (38): A1815
7 Porter ME, Olmsted Teisberg E. Redefining
Health Care. Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business
School Publishing, 2006
Jürgen Klauber
Wissenschaftliches Institut der AOK
Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: S301–S302 · T. Mansky et al., Neue Strategien zur …
Editorial
Pushing quality in health care management
Although the quality of medical services in the
industrialized countries is very high, there are
still considerable differences in outcome and
thus there is a potential for improvement [5]. On
the one hand, this is true for important complex
diseases and procedures: it has been shown, that
the adherence to guidelines and an appropriate
organization of medical processes can influence
outcome, for example mortality, significantly [3].
On the other hand, the rate of rare fatal events in
low risk procedures can also be further reduced.
The latter are often seen as a patient safety issue,
but they are also a form of outcome. There is a
wide consensus that the number of avoidable
deaths in German hospitals might amount to
between 20000 and 40000 per year. This is, for
example, a multiple of the 4467 deaths from
road accidents in Germany in 2008. Therefore,
undoubtedly there is a necessity for further improvement of outcome in medicine.
The methods for measuring outcome have
greatly improved in recent years. In many countries there is a tendency to use administrative
data for routine outcome measurement at least
for inpatient treatments. In most countries these
data contain important medical information on
diagnoses and procedures. This is especially true,
if inpatient cases are reimbursed by DRG’s. The
information is usually available to providers as
well as to payers. In the USA, the Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) has developed indicators, which can be used with such
data. In Germany, the Helios hospital group has
developed a German set of even more detailed
indicators. These have also been used as a basis
for measuring quality in Switzerland and Austria
[2]. In Germany the further evolvement of these
indicators and their use for hospital management is an objective of the Initiative Qualitätsmedizin (IQM) which currently includes more
than 100 hospitals. Based on the experience of
the Helios hospital group that management methods can influence outcome [4], the initiative
will especially be interested in advancing peer
review methods in order to improve processes
where problems have been identified via outcome indicators.
Furthermore, in a joint project of the Federal Association of the largest statutory health insurance company, the AOK-Bundesverband, and the
AOK Research Institute (WIdO), the Helios hospital group and the research institute Forschungsund Entwicklungsinstitut für das Sozial- und Gesundheitswesen Sachsen-Anhalt (FEISA) have
developed new methods for measuring long
term outcomes based on administrative data of
the insurance companies [1]. Hospitals can obtain reports based on these new methods from
the AOK, which provide information on their individual long-term outcome. The WIdO has also
developed new aggregate indicators for better
and more reliable information about outcomes
even in hospitals with smaller case numbers. In
diverse projects, the AOK will promote the use of
outcome information for patients as well as in
contracting.
T. Mansky 1
M. Heberer 2
J. Klauber 3
The various new methods are suitable for complementing existing methods for structural quality assurance in medicine. Some process indicators used in federal quality control projects
might even be replaced by a wider approach of
measuring outcome instead. Structural and process related guidelines in Germany are far advanced in many cases. The introduction of new medical procedures, for example, is often accompanied by federal regulations concerning minimum
requirements for their implementation. Although not recognized as such, this like some
other German regulations is already a special variety of pay for performance as a reimbursable /
not reimbursable (e.g. ‘it’s all or nothing’) approach.
The new methods described above create new
options for health policy. Thus the question arises in which direction the national strategies for
quality in health care will proceed. Our conference will give an overview of strategies in the
USA, Switzerland, Austria and Germany. In Germany, a new federal institute responsible for developing and measuring quality indicators has
been commissioned by the regulating body (‘Gemeinsamer Bundesausschuss’). The new concepts behind that decision will be of great interest for the audience.
Internationally the development of appropriate
pay for performance (P4P) methods is one of the
major topics for further progress of reimbursement methods in medicine [7]. Up to now,
measuring outcome has no influence on hospital
reimbursement in Germany or the neighbouring
countries. Thus, quality is often seen as a marketing activity only. With respect to the severe
consequences of impaired quality, however, this
view is insufficient. The question is, wether quality can become a part of the reimbursement
system. Therefore on the second day we will present the current experience of German statutory
Institut
1HELIOS Kliniken
2Universitätsspital Basel
3Wissenschaftliches Institut der
AOK
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242687
134: S303–S304 · © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New
York · ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Abteilungsleiter Medizinische
Entwicklung
HELIOS Kliniken
Friedrichstr. 136
10117 Berlin
Tel. 030/521 321-140
helios.kliniken.de
S 303
S 304
Editorial
health insurance companies with P4P
models as well as future concepts of insurance companies, the chamber of physicians and other experts. Furthermore,
some international examples for P4P will
be presented.
Besides institutional methods for measuring and improving quality in medicine, a
major question is how to inform and educate the patient (or the insuree from the
perspective of insurance companies)
about understanding important medical
outcome numbers. The latest obligatory
quality reports in Germany have focused
on the very details of hospital structures,
thereby obscuring rather than illuminating the real facts of medical outcome.
Therefore, we will adress the question of
how to inform patients about outcome.
Our conference highlights important
strategic questions from the wide area of
quality measurement and management.
We hope that it will contribute to innovation, information and decision making
at the intersection of medical quality,
hospital management and reimbursement.
Literatur
2007
2 Bundesamt für Gesundheit BAG. Qualitätsindikatoren der Schweizer Akutspitäler
2006. Bern: Bundesamt für Gesundheit,
2009
3 Peterson ED et al. Association Between
Hospital Process Performance and Outcomes Among Patients With Acute Coronary
Syndromes. JAMA 2006; 295: 1912–1920
4 HELIOS Kliniken Gruppe. Ergebnisqualität
sicher messen und aktiv verbessern – Erfahrungen. Medizinischer Jahresbericht
2006/2007. Berlin: HELIOS Kliniken, 2008
5 Kohn LT, Corigan JM, Donaldson MS. (Ed.)
To err is human – Building a safer health
system. Washington D.C.: Institute of medicine, 1999
6 Krause T. Randnotiz. Deutsches Ärzteblatt
2009; 106 (38): A1815
7 Porter ME, Olmsted Teisberg E. Redefining
Health Care. Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business
School Publishing, 2006
Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: S303–S304 · T. Mansky et al., Pushing Quality in …
Abstract | Zusammenfassung
Perspectives on current uses of the AHRQ
quality indicators and future development
The Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ) is the lead United States Federal agency
charged with improving the quality, safety, efficiency, and effectiveness of health care for all
Americans. The AHRQ supports health services
research that will improve the quality of health
care and promote evidence-based decision-making.
The AHRQ Quality Indicators (AHRQ QIs), which
are based on administrative data, were initially
designed for quality tracking and improvement
and are extensively used for these purposes.
While the focus of initial measure development
was not on hospital-level comparative measurement, the increased demand for such metrics in
a time of growing quality concerns has led to
their adaptation and adoption for these purposes. Currently, the three primary uses of the
AHRQ QIs are for the following:
1. Quality assessment and improvement;
2. Public Reporting; and
3. Quality based purchasing (commonly known
as „pay for performance“ in the United States)
Use of the AHRQ QIs for quality assessment and
improvement is being applied by various entities
at a variety of levels of measurement. For example, States use the measures to understand
performance in a number of clinical areas in aggregate on the State level as well as at a more
granular level, such as the county. A number of
State hospital organizations and health care systems measure the AHRQ QIs at the hospital level
and report the results back to their affiliated hospitals for their use in quality monitoring and improvement.
Public reporting at the hospital level has flourished in recent years. The AHRQ QIs play a prominent role in a number of public reports. Through
public reports of hospital level performance in 16
states currently, over half of the United States
population has access to quality information on
hospitals in their state.
Increasingly purchasers of health care (private
purchasers, health plans, Medicare) are linking a
portion of the payment to quality. Payment is
used to recognize high performance, such as reaching a set standard in a risk adjusted complication rate. More recently payment is also being
used to reward improvement, such as a hospital
experiencing a lower risk adjusted mortality rate
from the prior year to the current year. The
AHRQ QIs are being used by a number of organizations in their quality based purchasing system.
There is a continuous effort to revise, update and
improve the AHRQ QIs as the science of measurement and the data evolve. A recent example is
in regard to the availability of present on admission (POA) indications for all diagnosis codes in
the administrative record. The addition of POA
indications has great potential to increase the
precision of the measurement of adverse outcomes
of care. The ARHQ QIs presently include a methodology to incorporate POA indications.
J. Bott
Keywords
quality
indicators
measurement
q
q
q
Schlüsselwörter
q Qualität
q Indikatoren
q Qualitätsmessung
In addition to ongoing refinement efforts of the
measures is the expansion and adaptation of the
existing measure sets. At the present time there
are four AHRQ QI modules: 1) Inpatient Quality
Indicators (IQIs), 2) Patient Safety Indicators
(PSIs), 3) Pediatric Quality Indicators (PDIs), and
4) Prevention Quality Indictors (PQIs). Future
work include the addition of the following AHRQ
QI modules: 1) efficiency measures, 2) care coordination measures, 3) Emergency Department
PSIs, 4) Emergency Department PQIs, 5) PQIs for
the Medicaid Home and Community Based Services program, and 6) Health Plan PQIs.
Author’s declaration: The author does not have
any financial interests or conflicts of interest relevant to the subject of this manuscript.
Institut
Agency for Healthcare Research
and Quality, Center for
Delivery, Organization and
Markets, Rockville, USA
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242661
134: S305 · © Georg Thieme
Verlag KG Stuttgart · New York ·
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
John Bott
AHRQ Quality Indicators
Measure Expert
On-site independent consultant in support of the AHRQ
Quality Indicators
Agency for Healthcare Research
and Quality
Center for Delivery,
Organization and Markets
540 Gaither Road
Rockville, MD 20850
Tel. +1 301 427 1317
eMail john.bott@ahrq.hhs.gov
S 305
S 306
Evaluating quality indicators: The US experience
S. Mattke
Keywords
quality indicators
public reporting
pay for performance
hospital care
q
q
q
q
Schlüsselwörter
Qualitätsindikatoren
Veröffentlichung
Pay for Performance
Krankenhausversorgung
q
q
q
q
Policymakers and practioners are increasingly
interested in the use of quality indicators to
measure performance of healthcare providers in
public reporting and pay for performance (P4P)
schemes but the available evidence is limited.
This presentation summarizes the US experience
with the use of quality indicators with an emphasis on hospital care.
Public reporting: Few evaluations of public reporting programs can be found in the peer-reviewed literature and most focus on cardiac procedures. No evaluations exist for well-known governmental (e.g., www.hospitalcompare.hhs.gov)
or commercial (e.g., Healthgrades) reporting
programs. The existing publications and systematic reviews have found mixed or limited effects. Public reporting appears to stimulate quality improvement activities in hospitals, but has
limited impact on patients’ selection of hospitals. There is an inconsistent association between public reporting and improved effectiveness and scant evidence on the impact of public
reporting on patient safety and patient-centeredness.
Pay for performance: Only 3 hospital P4P programs have been formally evaluated, even
though about 40 programs exist in the US. Many
evaluations lack an appropriate comparison strategy so that their results have to be viewed with
caution. Monetary rewards to hospitals seem associated with a modest improvement (2–4 percentage points) in care processes, but there is no
consistent evidence for better outcomes or reduced cost.
Institut
RAND Corporation, Boston, USA
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242662
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Dr. Soeren Mattke
RAND Corporation
20 Park Plaza #720
Boston MA 02116, USA
Tel. +1 617 338 2059 4222
eMail mattke@rand.org
Conclusions: Overall, while the use of quality indicators has increased dramatically, there are
only few publications that evaluate their effect,
many studies have methodologic flaws and
many evaluate data from the same programs.
There is a paucity of evidence on the impact of
quality indicators on quality of care and efficiency. Concerns about gaming and unintended consequences have been raised. More evidence is
needed to decide on the proper role of public reporting and P4P based on quality indicators.
any financial interests or conflicts of interest relevant to the subject of this manuscript.
Qualitätsstrategie für das österreichische
Gesundheitswesen
In zahlreichen gesetzlichen Grundlagen wird die
Entwicklung einer gesamtösterreichischen Qualitätsstrategie gefordert. Das 2007 gegründete
Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen hat von den politischen Entscheidungsträgern den Auftrag erhalten, diese Strategie gemeinsam mit den Stakeholdern zu entwickeln.
Auszüge aus der Strategie
5
Die Qualitätsstrategie wird als Handlungsgrundlage verstanden, die regelmäßig auf ihre Gültigkeit, Anwendbarkeit und Umsetzung überprüft
und entsprechend angepasst werden soll. Sie bestimmt den kontinuierlichen Verbesserungsprozess des österreichischen Gesundheitswesens.
Unter Gesundheitswesen verstehen wir die
Krankenversorgung, in die der Hauptteil der verwendeten Ressourcen fließt, sowie die Gesundheitsförderung und Prävention, die an Bedeutung gewinnen. Die Qualitätsstrategie bezieht
sich ausdrücklich auf alle diese Bereiche.
Unter Qualität wird der Grad der Erfüllung von
patientenorientierter, transparenter, effektiver
und effizienter Erbringung der Gesundheitsleistungen in allen Sektoren des Gesundheitswesens
verstanden. Qualität ist das Maß der Übereinstimmung zwischen den Behandlungsergebnissen und den zuvor formulierten Zielen guter Behandlung.
Die Strategie richtet sich gleichermaßen an Entscheidungsträger und Gesundheitsdienstleister
und trägt wesentlich zur flächendeckenden Sicherung und Verbesserung der Qualität in allen
Sektoren des Gesundheitswesens bei. Sie unterstützt eine angemessene und insbesondere sichere Gesundheitsversorgung der Bevölkerung.
Qualität wird zum Leit- und Steuerungskriterium
des österreichischen Gesundheitswesens.
Im Sinne der Patientenorientierung sollen die jeweils betroffenen Menschen im Mittelpunkt der
Entscheidungen und Handlungen stehen und befähigt werden, sich aktiv daran zu beteiligen. Die
Sicherheit der Patientinnen und Patienten, der
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie des Systems stehen dabei im Vordergrund. Die Leistungen sollen effektiv im Sinne des bestmöglichen
Ergebnisses und effizient im Sinne eines wirtschaftlichen Mitteleinsatzes erbracht werden.
Die Gleichbehandlung der Bürgerinnen und Bürger sowie Patientinnen und Patienten beim Zugang und der Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen wird von allen Entscheidungsträgern und Gesundheitsdienstleistern unterstützt.
Ein partizipatives und kooperatives Vorgehen bei
der Entwicklung und Umsetzung der Qualitätsstrategie sichert deren nachhaltige Wirkung. In
dem Entscheidungen auf Grund rationaler, Evidenz-basierter Überlegungen getroffen werden,
kann sich das Gesundheitswesen zu einem lernenden System entwickeln. Dabei sollen Anreize
vor Sanktionen gesetzt und bei der Erbringung
von Gesundheitsdienstleistungen ein berufsgruppenübergreifender und sektorenübergreifender Ansatz unterstützt werden. Größtmögliche Transparenz soll durch vergleichbare und
valide Daten unterstützt und so die kontinuierliche Weiterentwicklung und Sicherung der Qualität im österreichischen Gesundheitswesen sichergestellt werden.
E.-M. Baumer
Schlüsselwörter
Qualität
Gesundheitswesen
Österreich
Strategie
q
q
q
q
Keywords
q quality
q health care
q Austria
q strategy
Autorenerklärung: Die Autorin erklärt, dass keine relevanten finanziellen Verbindungen in Bezug auf dieses Manuskript bestehen.
Institut
Gesundheit Österreich GmbH/
Bundesinstitut für Qualität
im Gesundheitswesen, Wien,
Österreich
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242663
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Eva-Maria Baumer, MPH
Bundesinstitut für Qualität im
Gesundheitswesen
Stubenring 6
1010 Wien
Tel. +43 1 51561-282
eMail eva.baumer@goeg.at
S 307
S 308
Nutzung von Routinedaten für die Qualitätsmessung
in Österreich
G. Fülöp
Schlüsselwörter
Ergebnisqualität
Gesundheitswesen
Österreich
Daten
q
q
q
q
Keywords
q outcome quality
q health care
q Austria
q data
Institut
Bundesinstitut für Gesundheitswesen (GÖG/ÖBIG), Wien,
Österreich
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242664
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Dr. Gerhard Fülöp
Bundesinstitut für Gesundheitswesen (GÖG/ÖBIG)
Stubenring 6
1010 Wien
Tel. +43 1 51561-163
eMail gerhard.fueloep@goeg.at
Die Nutzung von Routinedaten für die Qualitätsmessung (QMR) wurde in Österreich auf Bundesebene bisher kaum thematisiert, obwohl zumindest für den akutstationären Bereich seit der
Einführung der Leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) im Jahr 1997 umfangreiche Routinedaten zur Verfügung stehen,
die für die QMR genutzt werden könnten (Krankenanstalten-Statistik, Diagnosen- und Leistungsdokumentation). Für den ambulanten Bereich bleibt noch zu klären, ob auch die in diesem Bereich in Österreich dokumentierten Routinedaten (Abrechnungsdaten der Sozialversicherung, Inanspruchnahme-Daten der Spitalsambulanzen) für QMR nutzbar wären.
diese Daten erstmals testweise für die Analyse
von Zusammenhängen zwischen den jährlichen
Leistungsmengen und der Ergebnisqualität (gemessen am Anteil der postoperativ noch im Spital verstorbenen Patienten/-innen) verwendet.
Dabei gelangten vorerst nur einfachste statistische Verfahren zur Anwendung. Am Beispiel der
Eingriffe am Pankreas bzw. am Ösophagus (beide
Gruppen sind auch in der o.a. „Mindestmengenvereinbarung“ enthalten) zeigten sich in dieser
Grobanalyse statistische Zusammenhänge, die
die international bereits bekannten Zusammenhänge zwischen Leistungsmenge und intramuraler Sterblichkeit auch für Österreich bestätigen
(vgl. [3]).
Der Österreichische Strukturplan Gesundheit
2008 (ÖSG 2008), der den Rahmen für die Regionalen Strukturpläne Gesundheit der 9 Bundesländer bildet, konzentriert sich auf Vorgaben zur
Strukturqualität, soll aber in der Zukunft gezielt
um die Bereiche Prozess- und Ergebnisqualität
erweitert werden. Allerdings entstehen im Rahmen der im ÖSG verankerten „Leistungsangebotsplanung“ bereits jetzt Fragestellungen, zu deren
Lösung Ergebnisse aus der QMR beitragen könnten. Dazu zählt insbesondere auch der empirische Nachweis von Zusammenhängen zwischen
dem Erreichen einer jährlichen „Mindestfrequenz“ in bestimmten Leistungsbereichen und
der Ergebnisqualität.
Aus den ersten Diskussionen dieser Ergebnisse
mit Experten/-innen ist zu schließen, dass es
noch einer umfangreichen Weiterentwicklung
bzw. Differenzierung der Methoden und Indikatoren bedarf, bevor diese ersten Ergebnisse als
gesichert betrachtet werden können. Weiterhin
stellt sich die Frage, ob nicht wirklich verlässliche Ergebnisse ausschließlich aus jenen „Ergebnisqualitätsregistern“ zu erwarten sind, die sich
in Österreich seit einigen Jahren im Aufbau bzw.
im Betrieb befinden (z.B. „Stroke Unit Register“,
„Endoprothesen-Register“). In der GÖG soll an
der Beantwortung dieser Frage für Österreich gearbeitet werden, wobei derzeit davon ausgegangen wird, dass sich QMR und „Ergebnisqualitätsregister“ nicht gegenseitig ausschließen, sondern
vielmehr gegenseitig ergänzen sollten.
Wenn dieser Nachweis geführt werden kann und
derartige Zusammenhänge zusätzlich auch in
der internationalen Literatur belegt sind, so erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass einige der
– derzeit im ÖSG für eine Reihe von Indikationsgruppen nur unverbindlich festgelegten – „Mindestfrequenzen“ als verbindlich deklariert werden. Dies hätte (ähnlich wie die „Mindestmengenvereinbarung“ in Deutschland) für viele Spitäler zur Konsequenz, dass die niedrigfrequente
Erbringung spezieller Leistungen aus Gründen
der Qualitätssicherung eingestellt werden muss
und sich in der Folge die – im ÖSG für mehrere
Bereiche definierten – „Referenzzentren“ rascher
herausbilden würden. Insofern könnten also klare Ergebnisse aus der QMR indirekt zur im ÖSG
angestrebten überregionalen Bündelung bestimmter spezieller Leistungen beitragen.
Nachdem die erwähnten Daten aus der Krankenanstalten-Statistik in den Datenbanken der Gesundheit Österreich GmbH in Form von anonymisierten Einzeldatensätzen für den gesamten
Zeitraum 1992–2008 verfügbar sind, wurden
Eine weitere Fragestellung wäre, ob bzw. wann
Österreich dem Beispiel der Spitäler in Deutschland folgen wird und Ergebnisse der QMR in den
Spitälern via Internet (z.B. im Spitalskompass,
vgl. www.spitalskompass.at) zur Veröffentlichung freigibt.
Autorenerklärung: Der Autor erklärt, dass keine
relevanten finanziellen Verbindungen in Bezug
auf dieses Manuskript bestehen.
Literatur
1 BMG/GÖG/ÖBIG. Österreichischer Strukturplan Gesundheit 2008. Wien: 2009
2 Oberaigner W, Stühlinger W. Influence of Department
Volume on Cancer Survival for Gynaecological Cancers – A population-based study in Tyrol, Austria.
Gynecologic Oncology 2 2006; 103: 527–534
3 Van Heek NT et al. Hospital Volume and Mortality
after Pancreatic Resection – a Systematic Review
and an Evaluation of Intervention in the Netherlands. Annals of Surgery 6 2005; 242: 781–790
Qualitätsmanagement der Niederösterreichischen
Landeskliniken-Holding
Die Qualitätsarbeit baut allgemein auf die Säulen
Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität auf. Bisher wurde das Augenmerk in Niederösterreich,
wie in Österreich generell, vorrangig auf Strukturqualität, Behandlungspfade sowie Datenqualität gelegt. Mittlerweile sind die Kriterien der
Strukturqualität erfüllt und die Prozessqualität
liegt im Verantwortungsbereich des ProcessOwners. Zukünftig wird der Fokus der Qualitätsarbeit in Niederösterreich auf Ergebnisqualität
liegen, welcher in Österreich noch immer Neuland darstellt.
2008 wurde der erste Meilenstein in diese Richtung mit dem „Masterplan Gesundheit Niederösterreich“ gelegt. Das Zielsystem der Qualitätskennzahlen wurde in 3 Bereiche unterteilt:
3 Mindestfrequenzen
3 medizinische Qualität
3 Patientenzufriedenheit/Patientensicherheit
Die operative Umsetzung der im Masterplan
festgelegten Eckpfeiler ist in der 2009 fertig gestellten Qualitätsstrategie dargestellt.
Im Österreichischen Strukturplan Gesundheit
(ÖSG 2006) sind Mindestfrequenzen für 41 verschiedene Gruppen von medizinischen Einzelleistungen (z.B. Eingriffe am Thorax 50 Eingriffe/
Jahr) festgelegt. Diese sollen durch Spezialisierung und Leistungsbündelung erreicht und quartalsweise überprüft werden. Die medizinische
Qualität umfasste primär 38 Indikatoren und ist
mittlerweile durch das gemeinsame Projekt mit
den HELIOS-Kliniken und dem Schweizer Bundesamt für Gesundheit auf 98 angewachsen. Die
ausgewählten Kennzahlen werden aus den Bereichen Mortalität, Komplikationen und Intensivhäufigkeit erhoben oder stellen reine Mengenangaben dar. Ergebnisse ausgewählter Qualitätsindikatoren fließen auch in die Bewertung
der Balanced Score Card (BSC) der einzelnen Niederösterreichischen (NÖ) Landeskliniken ein.
Durch die neu hinzugekommenen Steuerungsindikatoren Verweildauer, Tagesklinik-PotenzialAusschöpfung, Intensivhäufigkeit und Wiederaufnahmerate finden auch Effizienz und Effektivität ihren Platz im gesamten Qualitätsmanagementsystem und zeigen dadurch qualitative Aspekte sowie fehlgeleitete Anreize auf.
Bereich der Patientensicherheit umfasst u.a. die
Auswertung und Analyse von Dekubiti und Stürzen an den einzelnen Abteilungen.
R. Griessner
Folgende Gremien wurden für die strategische
Steuerung der NÖ Landeskliniken eingerichtet:
3 Regionale Medizinische Beiräte
3 Medizinische Fachbeiräte
3 Regionale Fachbeiräte
Schlüsselwörter
Ergebnisqualität
Die Regionalen Medizinischen Beiräte setzen
sich aus den regionalen ärztlichen Leitern, dem
Regionalmanagement und der medizinischen
Geschäftsführung zusammen und es werden sowohl die Ergebnisse der Steuerungs- und Qualitätsindikatoren diskutiert als auch Zielvereinbarungen festgelegt. Die Medizinischen Fachbeiräte bestehen aus den Abteilungsleitern des jeweiligen
Faches
sowie
der
medizinischen
Geschäftsführung und sind für die Interpretation
der Qualitätsindikatorenergebnisse sowie für deren Weiterentwicklung zuständig. Auffälligkeiten werden an die regionalen medizinischen
Fachbeiräte weitergeleitet. Mittlerweile wurden
Fachbeiräte für Anästhesie und Intensivmedizin,
Pharmazie, Kardiologie, Orthopädie und Neurologie installiert.
Qualitätsindikatoren können Problemfelder aufzeigen, für konkrete Verbesserungen sind aber
weitere Maßnahmen innerhalb des Qualitätsmanagements notwendig. Im Fachbeirat Kardiologie wurden beispielsweise die Ergebnisse der
Qualitätsindikatoren besprochen und in einem
nächsten Schritt ein Peer Review geplant. Darin
werden alle Todesfälle durch Herzinfarkt anhand
der Krankengeschichte und eines vorgefertigten
Prüfungsbogens analysiert und besprochen.
Die Veröffentlichung und Transparenz der Ergebnisqualität wird für die Allgemeinheit immer
mehr zum wichtigen Entscheidungskriterium.
Aber auch in Bezug auf Kosteneffizienz und -effektivität stellt die Ergebnisqualität ein wesentliches Instrument dar.
Literatur
Die jährliche Patientenbefragung misst die Patientenzufriedenheit in Bezug auf Pflege- und
Ärzteteam, Prozess- und Servicequalität, Informationsmanagement und Image. Die Gesamtzufriedenheit fließt ebenso in die BSC mit ein. Der
1 NÖ Qualitätsstrategie: http://www.holding.lknoe.at/
ueber-die-noe-landes-kliniken-holding/abteilungen/
strategische-qualitaetsentwicklung.html
q
q
q
Keywords
q outcome quality
q quality indicators
q quality management
Institut
Niederösterreichische Landeskliniken-Holding, St. Pölten,
Österreich
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242665
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Dr. Robert Griessner
Niederösterreichische
Stattersdorfer Hauptstraße 6C
3100 St. Pölten
Tel. +43 (0)2742 313 813
eMail robert.griessner@
holding.lknoe.at
S 309
S 310
Anwendung von Qualitätskennzahlen in den
Niederösterreichischen Landeskliniken
F. Fuchs
Schlüsselwörter
Ergebnisqualität
Fehlerkultur
q
q
q
Keywords
q outcome quality
q error culture
Institut
NÖ Landeskliniken-Holding,
St. Pölten, Österreich
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242666
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Dr. Fabiola Fuchs
Leiterin der Abteilung Strat.
Qualitätsentwicklung in der NÖ
Stattersdorfer Hauptstraße 6C
3100 St. Pölten
Österreich
Tel. +43 (0)2742/313-813
eMail fabiola.fuchs@
holding.lknoe.at
Ausgangslage
Die Qualitätssicherung in den österreichischen
Krankenhäusern liegt im Wesentlichen in der
Hand des jeweiligen Eigentümers. Die Landesfonds (in Niederösterreich der NÖGUS) sind gesetzlich zur Qualitätssicherung verpflichtet. Der
NÖGUS legte den Fokus in den ersten Jahren ab
Bestehen großteils auf Strukturqualität. Ab 2005
wurden durch die Erstellung von Qualitätsberichten zu bestimmten Operationen bzw. Diagnosen erste Schritte in Richtung Ergebnisqualität
unternommen. Bislang gibt es jedoch noch immer kein gesamtösterreichisches Konzept zur
Thematik Ergebnisqualitätsmessung, indem die
einzelnen Spitäler verglichen werden können.
Dadurch entschloss man sich in Niederösterreich
(NÖ) 2008 zur strukturierten Ergebnismessung
und somit zur selbstständigen Entwicklung von
Qualitätskennzahlen und entwickelte ein Set von
38 Indikatoren aus den wichtigsten Fachbereichen. Im Zuge der Umsetzung einer neuen Qualitätsstrategie wurden dann auch Gremien wie Regionale Medizinische Beiräte und Fachbeiräte
eingerichtet, in denen die Kennzahlenergebnisse
besprochen werden. Ein Jahr später konnten
dann Helios und das Schweizer Bundesamt für
Gesundheit als Benchmarking Partner gewonnen
werden.
Durch die Zusammenarbeit mit den Helios Kliniken ist das Indikatorenset inzwischen auf 98 angewachsen und misst Mortalität, Komplikationen, Intensivhäufigkeit, präoperative Verweildauer, Fehlbelegung, Anteil Tagesklinik oder reine Mengen aus verschiedenen Fachbereichen.
Die endgültige Abstimmung der Inhalte fand
Mitte Juli statt und zurzeit erfolgt der endgültige
Check aus fachlicher sowie EDV-technischer
Sicht. Ab 2010 werden bestimmte Indikatoren
auch in die „Balanced Scorecard“ der einzelnen
Kliniken übernommen.
Um die medizinökonomische Perspektive nicht
außer Acht zu lassen, kamen zu den Qualitätsindikatoren die Steuerungsindikatoren Verweildauer, Tagesklinikpotenzial sowie Intensivhäufigkeit hinzu, die die 15 häufigsten Leistungen
auf Abteilungsebene abbilden.
Vorgehen bei Auffälligkeiten
Die quartalsweise ausgewerteten Daten werden
in den Gremien mit den ärztlichen Leitern bzw.
den Abteilungsvorständen besprochen und in
Bezug auf die Steuerungsindikatoren werden
Zielvereinbarungen getroffen. Die Qualitätsindikatoren-Ergebnisse werden zusätzlich in den be-
troffenen Fachbeiräten besprochen und Auffälligkeiten in einem Peer Review mit einheitlichen
Prüfbogen analysiert.
Herausforderungen
Die große Herausforderung in der Abstimmung
der Inhalte mit Helios war die Überwindung der
Unterschiede zwischen dem deutschen DRG und
dem österreichischen LKF(Leistungsorientierte
Krankenhausfinanzierung)-System. Die operativen Leistungen konnten großteils unproblematisch abgeglichen werden. Kompliziert wurde
die Abstimmung der Diagnosen durch die einerseits grundsätzlich unterschiedliche Definition
der Hauptdiagnose und andererseits der nicht
zufriedenstellenden Datenqualität in Bezug auf
Diagnosen in Österreich. Dieses Problem sollte
zu Beginn die in NÖ verwendete „ziehende MEL
(Medizinische Einzelleistung)“ lösen, konnte
schlussendlich jedoch nur durch komplexe Ausschlusskriterien behoben werden. Der Druck zu
Punkteoptimierungen ist noch immer gegeben
und schränkt die qualitative Betrachtung in Bezug auf die Verweildauer oder Intensivhäufigkeit
stark ein. Die transparente Ergebnisdarstellung
stellt für die Abteilungsvorstände noch immer
eine Bedrohung dar und die notwendige Fehlerkultur hat in Österreich noch nicht Einzug erhalten.
In den vergangenen Monaten wurde durch massiven medialen Druck immer wieder über die
Veröffentlichung der Ergebnisse diskutiert. Dieser Gang in die Öffentlichkeit wird in Zusammenarbeit mit der Patientenanwaltschaft und
den Fachexperten vorbereitet.
Qualitätsverbesserungen durch den
Strukturierten Dialog?
Die externe vergleichende Qualitätssicherung im
stationären Bereich ist ein seit Jahren bundesweit etabliertes Verfahren zur Überprüfung sowie Sicherung und Verbesserung der Versorgung
in deutschen Krankenhäusern. In 26 Leistungsbereichen werden hierfür bundesweit Daten der
stationären Behandlung in den Krankenhäusern
dokumentiert, zentral gesammelt, ausgewertet
und den Krankenhäusern im Kontext aller Krankenhäuser zurückgespiegelt.
Ein Bestandteil dieses Verfahrens ist der so genannte Strukturierte Dialog. Basierend auf leitlinienorientierten Qualitätsindikatoren werden
hierbei Krankenhäuser mit auffälligen Ergebnissen aufgefordert, Gründe für Ihre Abweichungen
darzulegen. Expertengremien begutachten und
bewerten die Stellungnahmen, gegebenenfalls
kann auch ein Gespräch oder eine Begehung zur
Klärung des Sachverhaltes angezeigt sein. Wichtig hierbei ist, dass erst nach Versagen dieser
Maßnahmen die Selbstverwaltung in den Prozess mit einbezogen wird.
B. Misselwitz
Schlüsselwörter
Externe Qualitätssicherung
Strukturierter Dialog
q
q
q
Keywords
q external quality assurance
q structured dialogue
Eine neue Bedeutung kommt dem Strukturierten
Dialog auch durch den Strukturierten Qualitätsbericht der Krankenhäuser zu. Von einem Referenzwert abweichende und damit auffällige
Krankenhausergebnisse dürfen nur bei Abschluss des Strukturierten Dialoges und einer
entsprechenden Bewertung in den Qualitätsbericht eingestellt werden. Somit wird jedem Krankenhaus die Möglichkeit eingeräumt, sein auffälliges Ergebnis zu relativieren und zu kommentieren.
Hat der Strukturierte Dialog Einfluss auf die Versorgungsqualität in deutschen Krankenhäusern?
Trotz schwer nachweisbarer Kausalität kann in
vielen Bereichen ein positiver Effekt festgestellt
werden.
Institut
Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen, Eschborn
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242667
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Dr. Björn Misselwitz MPH
Geschäftsstelle
Qualitätssicherung Hessen
Frankfurter Straße 10–14
65760 Eschborn
Tel. 06196/409 970
eMail bmisselw@gqhnet.de
S 311
S 312
Praxiserfahrungen aus dem IQM-Projekt
aus Sicht einer Universitätsklinik
M. Eberlein-Gonska
Schlüsselwörter
Routinedaten
Peer Review
Berichtswesen
q
q
q
Keywords
q administrative data
q peer review
q reporting system
Erste Schritte: Vorbereitung und Einführung des IQM-Projektes an der Universitätsklinik Carl Gustav Carus Dresden
5
Der Medizinische Vorstand des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden (UKD) war einer der Gründungsmitglieder der Initiative Qualitätsmedizin (IQM). Die Entscheidung zur Teilnahme fiel aus verschiedenen Gründen. So sind
alle regionalen und institutionellen Maßnahmen
und Initiativen, die Versorgungsqualität zu messen und transparent zu machen, begrenzt. Diese
sind zudem oftmals methodisch problematisch
und praxisfern. Zum Anderen ist die Erfassung
über Routinedaten hinaus immer auch mit einem zusätzlichen Aufwand verbunden. Daher ist
die Nutzung der bereits vorhandenen §21er Daten für IQM durchaus attraktiv.
In einem ersten Schritt wurden die §21er Daten
aus den Jahren 2007 und 2008 an die IQM geliefert und ausgewertet. Die Datenlieferung und auswertung erfolgt fortlaufend halbjährlich. Die
Ergebnisse werden zukünftig als integraler Bestandteil des internen Berichtswesens am UKD
veröffentlicht. Außerdem erhalten die jeweiligen
Kliniken eine Fallanalyse zu auffälligen Indikatoren. Ein erstes Feedback von Seiten der Kliniker
ist bereits zu einzelnen Indikatoren erfolgt und
hat Potenziale zur Verbesserung der Kodierung,
wie z.B. zu den Todesfällen bei Sepsis identifiziert.
Institut
Universitätsklinikum Carl
Gustav Carus Dresden,
Technische Universität Dresden
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242668
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
PD Dr. med. habil.
Maria Eberlein-Gonska
Universitätsklinikum
Carl Gustav Carus Dresden
an der Technischen Universität
Dresden AÖR
Fetscherstraße 74
01307 Dresden
Tel. 0351/458-2323
eMail maria.eberlein-gonska@
uniklinikum-dresden.de
Ein Schwerpunkt bei IQM ist die kontinuierliche
Verbesserung der Behandlungsqualität und somit ein aktives Qualitätsmanagement. Um dies
zu erreichen, verpflichten sich alle Mitglieder an
einem Peer-Review-Verfahren teilzunehmen. Im
UKD haben sich 4 Klinikdirektoren bereit erklärt,
als Reviewer aktiv zu werden. Eine entsprechende Schulung hat bereits statt gefunden. Anhand
der Datenanalyse aus dem IQM Benchmark wird
die Auswahl der zu analysierenden Fälle vorgenommen, diese erfolgt zentral im Fachausschuss
Peer Review. Die ausgewählten Abteilungen sind
zur Teilnahme am Peer-Review-Verfahren verpflichtet. Dabei wird der gesamte Behandlungspfad betrachtet, d.h. die Analyse von interdisziplinären Fällen erfolgt fächerübergreifend. Für die
Akzeptanz und den Erfolg des Verfahrens sind
eine offene Diskussionskultur sowie ein vertrauliches und kollegiales Miteinander unabdingbar.
Das Review Team verdeutlicht der betroffenen
Einrichtung die Optimierungsmöglichkeiten in
Bezug auf die Abläufe, Behandlungsstandards,
Diagnostik- und Therapiekonzepte, die interdis-
ziplinäre Zusammenarbeit, strukturelle Voraussetzungen sowie die Dokumentation. Die Umsetzung dieser wird verbindlich mit Zielen und Fristen vereinbart und ggf. wird ein Kontrollreview
veranlasst, sollte keine Ergebnisverbesserung erkennbar sein.
Nach der 1. Schulung haben sich spontan die beteiligten Klinikdirektoren aus Überzeugung für
ein Pilotverfahren im Jahr 2009 im UKD ausgesprochen.
Praxiserfahrung mit dem IQM-Projekt aus Sicht
eines freigemeinnützigen Trägers
Die Arbeit mit Qualitätsindikatoren und die Umsetzung des IQM-Projektes erfolgten bereits 2008
im Klinikum Straubing.
Die praktischen Erfahrungen unseres Trägers mit
dem IQM-Projekt und den verwendeten Indikatoren-Sets berühren folgende 5 Aspekte:
3 Praktische Unterstützung der Geschäftsführung bei der strategischen Planung.
In der Vergangenheit stützte sich die strategische Planung der Krankenhäuser vorwiegend
bis ausschließlich auf Finanz- und Leistungskennzahlen. Besonders in einem sich sehr
rasch verändernden Umfeld, wie es derzeit in
der Gesundheitsbranche der Fall ist, vermögen
solche vergangenheitsbezogenen Daten nur
sehr bedingt Aussagen zur näheren Zukunft zu
geben. Daher müssen für die strategische Planung der Krankenhäuser zunehmend zukunftsgewandte Kennzahlen verwendet werden und in erster Linie Daten zu Patientenoutcome, da sich hier „das Kerngeschäft des Krankenhauses“ abbildet.
3 Sicherstellung einer zielgerichteten
Ressourcen-Allokation.
In Zeiten gedeckelter Ressourcen, bei gleichzeitig deutlich steigenden Kosten stellt sich in
immer virulenterer Form die Frage, wie die
begrenzten Ressourcen genutzt und verteilt
werden. Gerade für konfessionelle Häuser geht
es um mehr als nur eine Methode der Ressourcen-Allokation, sondern um die Frage der Allokationsethik, nach der gearbeitet wird. Qualitätsindikatoren, wie sie auch im IQM-Projekt
vertreten sind, können daher genutzt werden,
um ein intelligentes und transparentes System
der Ressourcen-Allokation einzurichten.
3 Eckpfeiler des Riskmanagements des Krankenhauses.
Riskmanagement im Krankenhaus kann sehr
unterschiedlich definiert und umgesetzt werden. Hauptforderung jedoch an ein Riskmanagement im Krankenhaus sollte sein, dass es
„das Kerngeschäft“ betrifft, eine Alarmfunktion sicherstellt und Ressourcen-schonend umgesetzt werden kann. Die Erhebung von Qualitätsindikatoren mit Routinedaten, wie sie im
IQM-Projekt verwirklicht ist, erfüllt diese Kriterien und hat dazu geführt, dass diese Daten
zu einem wesentlichen Element des Riskmanagements des Trägers geworden sind.
3 Qualitätssteuerung des Krankenhauses.
Qualitätsindikatoren und Qualitätsberichte
können nur so gut sein, wie sie genutzt werden, um kontinuierliche Verbesserungen im
Krankenhaus auszulösen. Die quartalsmäßige
Analyse der Qualitätsindikatoren ist bei den
oft geringen Fallzahlen mit Vorsicht vorzunehmen, erlaubt aber dank Einzelfallanalysen rasche unterjährige Korrekturen. Voraussetzung
für die zügige Umsetzung in die Praxis ist neben einem bedingungslosen Commitment der
Geschäftsführung, eine breite Kommunikation zu den internen Leistungsträgern (Leitungskonferenz) wie auch zu allen Mitarbeitern des Krankenhauses (offene Klinikumskonferenz).
3 Einbindung in die Kommunikationsstrategie
des Krankenhauses.
Patienten, Angehörige, Krankenkassen sowie
Politik und Gesellschaft haben ein sehr großes
Bedürfnis nach Daten und Fakten zur Ergebnisqualität von Leistungserbringern im Gesundheitssystem. Die Komplexität der klinischen Wirklichkeit und die schiere Anzahl an
Indikatoren lässt es opportun erscheinen, neben einer allgemeinen Kommunikation der
Jahreswerte für alle Indikatoren gezielt auch
die Ergebnisse für Zielgruppen aufzuarbeiten
(z.B. Selbsthilfegruppen). Erfahrungen zur
Kommunikation mit solchen Focus-Gruppen
bestehen im Bereich Schlaganfall, Endoprothetik oder im Rahmen eines Darmzentrums.
C. Scheu
Schlüsselwörter
IQM
Gemeinnützigkeit
q
q
q
Keywords
q IQM
q non-profit hospital
Institut
Klinikum St. Elisabeth,
Straubing
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242669
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Dr. Christoph Scheu, MBA
Klinikum St. Elisabeth Straubing
St. Elisabeth-Straße 23
94315 Straubing
Tel. 09421/710-1020
eMail christoph.scheu@
klinikum-straubing.de
S 313
S 314
Wie erzielen wir Verbesserungen im klinischen Alltag?
J. Zacher
Schlüsselwörter
Qualitätssicherung
Mortalitätskonferenz
q
q
Einleitung
5
Mechanismen, die zur nachhaltigen Qualitätssicherung führen, sind in allen Bereichen des Lebens identisch. Qualität muss zuerst definiert,
dann regelmäßig überprüft und gemessen werden. Letztlich müssen Anreizsysteme bestehen,
die Qualität zu erhalten bzw. zu verbessern.
Keywords
q quality control
q mortality conferences
Definition von Qualität
5
Im Helios-Konzern definieren 22 Fachgruppen
medizinische Qualitätsparameter anhand der
vorhandenen Literatur und eigener Expertise.
Mitglieder sind die Chefärzte der jeweiligen medizinischen Spezialisten (z.B. Kardiologen). Qualitätsparameter werden anhand der Routinedaten, die den Krankenkassen zu Abrechnungszwecken übersandt werden, automatisch erzeugt
und den medizinischen und betriebswirtschaftlichen Abteilungsleitern monatlich zur Verfügung
gestellt.
Erkennen von Qualitätsproblemen
5
Helios arbeitet seit Jahren mit einem Set von
Qualitätsindikatoren. Aus den monatlichen Routinedaten können Abweichungen unmittelbar,
d.h. nur wenige Tage bis maximal 4 Wochen
nach Auftreten erkannt werden. Dann arbeiten
alle an der Behandlung des Patienten beteiligten
Fachdisziplinen die Krankenakten auf und analysieren die abgelaufenen Prozesse hinsichtlich der
rechtzeitigen und zielgerichteten Diagnostik und
Therapie, der Einhaltung von Leitlinien etc.
(Selbst-Review). Verbesserungspotentiale werden formuliert.
Institut
HELIOS Klinikum Berlin-Buch
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242670
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Prof. Dr. Josef Zacher
HELIOS Klinikum Berlin-Buch
Schwanebecker Chaussee 50
13125 Berlin
Tel. 030/9401-52300
eMail josef.zacher@
helios-kliniken.de
Umgang mit identifizierten
Qualitätsproblemen
5
Anhaltende Abweichungen einer Abteilung in einem der Qualitätsparameter führen zu einem
Führungsgespräch mit der ökonomischen und
medizinischen Leitung eines Krankenhauses.
Auffällige Patientenverläufe, z.B. Todesfälle bei
Eingriffen, bei denen der Laie erwartet, dass dabei niemand stirbt, wie elektiver Hüftgelenkersatz, komplizierte Patientenverläufe mit Beteiligung mehrerer Fachdisziplinen, die fatal verlaufen, oder Beinahe-Katastrophen werden in einer
interdisziplinären
Morbiditätsund
Mortalitätskonferenz (M&M-Konferenz) vorge-
stellt, analysiert, diskutiert und ein mögliches
Verbesserungspotential erarbeitet. Nicht selten
kann ein Verbesserungspotential, v.a. an Schnittstellen zwischen Abteilungen bzw. in klinikinternen Prozessen entdeckt und daraus Schlussfolgerungen gezogen werden, die in SOPs (standard
operating procedures) münden. Mit deren Formulierung werden klinikinterne Experten beauftragt, die Texte im Intranet veröffentlicht und
deren Umsetzung durch den Ärztlichen Direktor
kontrolliert.
Die eigene Erfahrung mit der Einführung und
Abhaltung von monatlichen M&M-Konferenzen
zeigt auf, dass klinikintern großes Interesse auf
der Leitungsebene, aber auch auf allen weiteren
Ebenen besteht, so dass diese CME-zertifizierten
Konferenzen zu den am meisten akzeptierten
Fortbildungsveranstaltungen zählen.
Nachhaltigkeit
5
Qualitätsprobleme, deren Ursache im Selbst-Review, in der Eigenanalyse und Auswertungsgeprächen zwischen Abteilungsleiter (Chefarzt)
und Ärztlichem Direktor und Verwaltungsleitung identifiziert wurden, sind Gegenstand von
Vereinbarungen zur Umsetzung von Verbesserungspotentialen.
Zusammenfassung
5
Qualität kann auch in der Medizin nur erreicht
werden, wenn sie definiert, regelmäßig kontrolliert und mit bewährten Maßnahmen zur Erzielung von Nachhaltigkeit verfolgt wird. Selbst-Reviews, Mortalitätskonferenzen und Transparenzmachung von Qualitätszielen sind geeignete
Maßnahmen, um die erkannten Verbesserungspotentiale in den klinischen Alltag umzusetzen.
Literatur
1 Mansky T et al. Ergebnisqualität sicher messen und
aktiv verbessern – Erfahrungen. Medizinischer Jahresbericht 2006/2007. Berlin: HELIOS Kliniken
Gruppe, 2008
Aktueller Stand und weitere Entwicklung des Projektes
QSR-Entwicklungsphase: QSR wurde im Jahr 2002
als ein Gemeinschaftsprojekt des AOK-Bundesverbandes, der HELIOS Kliniken GmbH, des Forschungs- und Entwicklungsinstitut für das Sozialund Gesundheitswesen in Sachsen Anhalt (FEISA)
und des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) initiiert. Ziel war es, ein Qualitätssicherungsverfahren, bzw. genauer ein Qualitätsmessverfahren für den stationären Sektor zu entwickeln, welches auf Routinedaten der Krankenkassen basiert
und an Ergebnisqualität orientiert ist. Ein wichtiges
Merkmal von QSR ist, dass nicht nur fallbezogene
Informationen verwendet werden, sondern patientenbezogene Analysen unter Berücksichtigung von
poststationären Ereignissen durchgeführt werden
können. Dadurch können bessere Indikatoren der
Ergebnisqualität definiert und analysiert werden.
Die primäre Entwicklungsphase endete im März
2007 mit der Veröffentlichung des QSR-Abschlussberichtes [5]. In diesem Bericht wurde die allgemeine Methodik von QSR sowie Qualitätsmessverfahren für die Tracer Herzinfarkt, Herzinsuffizienz,
Schlaganfall, Operation bei kolorektalem Karzinom, Appendektomie, Implantation einer totalen
Endoprothese bei Coxarthrose, Implantation einer
Endoprothese bei Hüftfraktur und Implantation einer Kniegelenks-Endoprothese vorgestellt.
QSR-Klinikbericht: Ein weiteres Produkt der
Entwicklungsphase stellt der QSR-Klinikbericht
dar, welcher das interne Qualitätsmanagement
interessierter Kliniken mit validen Informationen zur Ergebnisqualität unterstützen soll. Zwischenzeitlich wurde dieser QSR-Klinikbericht
weiter entwickelt und von 3M Health-Care vertrieben [4]. Aktuell wird der QSR-Klinikbericht
u.a. von der Qualitätsinitiative IQM eingesetzt.
Fallzahl-Prävalenz-Problem/Qualitätsindizes: In
der Weiterentwicklung wurde auf das PrävalenzFallzahl-Problem eingegangen: Gemeint ist, dass
für zahlreiche Indikatoren der Ergebnisqualität, die
Prävalenz bzw. Fallzahl zahlreicher betrachteten
Kliniken zu gering ist, um verlässliche Aussagen
über deren Ergebnisqualität generieren zu können.
Dabei wurden bereits während der Entwicklungsphase von QSR verschiedene Lösungsmöglichkeiten
dieses Problems vorgeschlagen [2]. Um diesem Problem zu begegnen, wurden mittlerweile für verschiedene Tracer Qualitätsindizes gebildet, die sich
aus unterschiedlichen potentiellen Komplikationen
während des stationären Aufenthaltes, aber auch
nach dem akut stationären Aufenthalt zusammensetzen. Dies ermöglicht eine zuverlässigere aber
auch eine breitere Evaluation der Ergebnisqualität
für kleinere Kliniken bzw. Abteilungen [1]. Aktuell
steht eine Weiterentwicklung der o.g. Indizes – zusammen mit Patienten, Einweisern, medizinischen
Fachexperten und Kliniken – an.
G. Heller
Sektoren übergreifende Qualitätssicherung:
Zwar wurden mit QSR schon immer Analysen
durchgeführt und Ereignisse ausgewiesen, die
jenseits der akut stationären Aufnahme liegen,
diese Perspektive soll künftig aber durch die Verwendung von qualitätsrelevanten Informationen aus anderen Sektoren – z.B. der ambulanten
Versorgung oder über Verordnungsdaten – erweitert werden.
Schlüsselwörter
Qualitätssicherung
Ergebnisqualität
Routinedaten
Versorgungsforschung
Weitere Tracer/Weiterentwicklung der statistischen Verfahren: Eine Verbreiterung der QSRMethodik durch die Entwicklung neuer Tracer
wird ebenso erfolgen, wie eine kritische Evaluation und Weiterentwicklung der angewandten
statistischen Methoden.
Qualitätsmanangement
q
q
q
q
Keywords
q quality assurance
q evaluation of health care
provision
q health service research
Weitere Nutzungsmöglichkeiten von QSR-Informationen: QSR-Analysen und Ergebnisse sind
nicht nur für Kliniken, sondern auch für Patienten oder Einweiser für eine Auswahl geeigneter
Kliniken sinnvoll. Daneben sind QSR-Informationen zur Verwendung in P4P Ansätzen von Bedeutung. Dem entsprechend wird aktuell wie
auch in Zukunft sowohl an sinnvollen Aufbereitungen von QSR-Informationen für Transparenzregelungen gearbeitet wie auch Verfahren zur
Nutzung von QSR-Informationen im Rahmen
von P4P-Ansätzen entwickelt [3].
Autorenerklärung: Der Autor leitet das Projekt
Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR) beim
Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO).
Literatur
1 Heller G. Zur Messung und Darstellung von medizinischer Ergebnisqualität mit administrativen Routinedaten in Deutschland. in Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2008; 10:
1173–1182
2 Heller G, Swart E, Mansky T. Qualitätsanalysen mit Routinedaten. Ansatz und erste Analysen aus dem Gemeinschaftsprojekt „Qualitätssicherung mit Routinedaten“
(QSR). In: Klauber J, Robra BP, Schellschmidt H, (Hrsg).
Krankenhaus-Report 2003. Stuttgart: 2004: 271–288
3 Malzahn J, Heller G. Pay for Performance in der stationären Versorgung – Probleme und Lösungen. Diskussionspapier zum Nationalen DRG Forum. Berlin: April 2009
4 URL: http://solutions.3mdeutschland.de/3MContent
RetrievalAPI/
BlobServ-let?locale = de_DE&lmd =
1196755988000&assetId = 1180593795956&assetTy
pe = MMM_Image&blobAttribute = ImageFile, zitiert
am 17.10.09
5 URL: http://wido.de/qsr-bericht.html, zitiert am
17.10.09
Institut
Wissenschaftliches Institut der
AOK (WIdO), Berlin
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242671
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Priv.-Doz. Dr. med.
Günther Heller
Wissenschaftliches Institut
der AOK (WIdO)
Rosenthaler Straße 31
10178 Berlin
eMail guenther.heller@
wido.bv.aok.de
S 315
S 316
Qualitätsmessung und qualitätsorientierte Vergütung
aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes
W.-D. Leber
Schlüsselwörter
Qualitätsmessung
Gemeinsamer
Bundesausschuss
Sektorübergreifende
Qualitätssicherung
Qualitätssicherung mit
Routinedaten
Selektiv-Verträge
q
q
q
q
q
q
Keywords
q measurement of quality
q Gemeinsamer Bundesausq
q
schuss (Federal Joint
Committee)
quality assurance with
administrative data
selective contracts
Institut
GKV-Spitzenverband, Berlin
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242672
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Dr. Wulf-Dietrich Leber
GKV-Spitzenverband
Mittelstr. 51
10117 Berlin
030/20 62 88 22 00
eMail wulf-dietrich.leber@
gkv-spitzenverband.de
Versuche, Qualität und Vergütung medizinischer
Leistungen zu definieren, finden sich bereits auf
den ersten Gesetzestafeln der Menschheit (Codex Hammurapi, 1750 v. Chr.). Belebt wird die
Debatte durch US-amerikanische Initiativen unter der Überschrift „pay for performance (P4P)“.
Neu ist der qualitätsorientierte Ansatz für
Deutschland nicht; in den DRG-Abrechnungsregeln finden sich bereits qualitätssichernde Steuerungsinstrumente, wie z.B. die Fallzusammenführung bei Komplikationen.
Gleichwohl existieren noch 2 Parallelwelten: die
Welt der Vergütung und die Welt der Qualitätssicherung. Gesetzliche Bestimmungen (z.B. §299
Abs. 3 SGB V) verhindern bislang, dass Qualitätsdaten vergütungsrelevant werden. Hier besteht
Handlungsbedarf.
Basis für jede qualitätsorientierte Vergütung ist
Qualitätsmessung und Qualitätstransparenz. Die
Suche nach geeigneten Messgrößen führt zu einem
schwer überschaubaren Kosmos von QS-Indikatoren: rund 200 BQS(Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung)-Indikatoren, mehre hundert HeliosIndikatoren, diverse QSR(Qualitätssicherung mit
Routinedaten)-Tracer, über 100 QiSA(Qualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung)Indikatoren für ambulante Versorgung, mehrere
dutzend AQIK(Ambulante Qualitätsindikatoren
und Kennzahlen)-Indikatoren (nach einer Vorauswahl aus rund 2000 international verfügbaren Indikatoren).
Die Suche nach dem idealen Indikator für qualitätsorientierte Vergütung ist schwierig. Der ideale Indikator ist qualitätsdifferenzierend, misst
Ergebnisqualität, ist evidenzbasiert, signifikant
und risikoadjustiert, ist aufwandsarm zu erheben (möglichst Routinedaten), liefert zeitnah Ergebnisse und ordnet medizinische Qualität verursachungsgerecht zu.
Das zentrale Gremium zur Messung der medizinischen Qualität ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Der gesetzliche Auftrag, Qualität
sektorübergreifend zu messen, wird erst zögerlich umgesetzt. Die wesentliche datentechnische
Herausforderung ist die Mehrpunktmessung. Sie
soll insbesondere sektorgleiche Qualitätssicherung und Verlaufsmessung sowie die Abbildung
intersektoraler Prozesse ermöglichen. Der
schnellste Weg zu sektorübergreifenden Qualitätssicherungsverfahren ist die Erweiterung bestehender BQS-Verfahren (sektorgleiche Anwendung, fallübergreifende Verlaufsmessung).
Eine ergänzende Nutzung von Kassendaten ist
insbesondere für Mortalitätsdaten essenziell. Sie
ist bisher nicht gesetzlich vorgesehen, aber im
Rahmen selektiver Verträge möglich (vgl. das
AOK-Helios-Projekt „Qualitätssicherung mit
Routinedaten“).
Eine stärker wettbewerblich organisierte Versorgung mit Selektiv-Verträgen wird neue Herausforderungen für die Qualitätssicherung mit sich
bringen. Aufgrund mangelnder Signifikanz bei
geringen Fallzahlen könnten öffentlich verfügbare GKV-weite Qualitätsmessungen auch bei Selektiv-Verträgen eine bedeutende Rolle spielen.
Möglicherweise gilt: „Kollektiv messen, selektiv
kontrahieren.“
Bereits im Jahr 2000 hat die AOK Hessen mit
ausgewählten Krankenhäusern Integrierte Versorgungsverträge (IV-Verträge) für elektive HüftTotalendoprothesen (TEPs) geschlossen. Das Ziel
dieser IV-Verträge war die Optimierung der Versorgungsqualität für die Patienten. Die Krankenhäuser übernahmen im Rahmen der IV-Verträge
u.a. eine Gewährleistungspflicht für das Implantat für die Zeitdauer von 10 Jahren.
Patienten erwarten Qualitätsvergleiche
Im Jahr 2007 hat die AOK Hessen eine repräsentative Befragung ihrer Kunden, die eine Hüft-TEP erhalten hatten, durchgeführt. Im Ergebnis wurde
deutlich, dass 84 % der Patienten ein hohes Interesse an Qualitätsinformationen über Krankenhäuser
haben und auch anhand der Ergebnisqualität ein
Krankenhaus für die eigene Operation aussuchen
möchten. Weiterhin wurde deutlich, dass die
höchste Kompetenz für Qualitätsvergleiche den
Krankenkassen zugeteilt wird (Abb. 1).
Die Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten (QSR) bietet für die AOK
Hessen die Möglichkeit, diese von den Versicherten geforderten Qualitätsvergleiche transparent
darzustellen und anhand weniger, für den „Laien“ verständlichen Ergebnisqualitätsindikatoren
zu kommunizieren.
QSR-Berichte als Bestandteil von
selektiven Verträgen
Die Verträge der AOK Hessen zur Integrierten
Versorgung nach §140a ff SGB V für die elektiven
Hüft-TEPs wurden im Jahr 2008 neu konzipiert.
Die bisherige Qualitätsmessung, die für die Krankenhäuser zusätzlichen manuellen Dokumentationsaufwand bedeutete, wurde durch einzelne
QSR-Indikatoren (z.B. Wiederaufnahmerate) er-
setzt. Die QSR-Indikatoren werden jährlich individuell mit dem Krankenhaus besprochen. Zielsetzung ist, dass die Krankenhäuser im Rahmen
der IV-Verträge eine deutlich bessere Ergebnisqualität als der Bundesdurchschnitt erbringen.
Die Partnerschaft zwischen den Krankenhäusern
und der AOK Hessen ist dadurch gekennzeichnet,
dass es zunächst keine vertraglichen Sanktionen
bei Nichterreichung der Zielsetzung gibt. Vielmehr sollen die Krankenhäuser die Möglichkeit
erhalten, internes Verbesserungspotenzial zu erkennen und zu erschließen.
Pay for Performance
Institut
AOK Hessen, Marburg
Gesundheitsämter
Verbraucherschutzorg.
Krankenkassen
stimme voll zu
stimme eher zu
lehne eher ab
Keywords
q outcomes of care
q individual contract
q pay for performance
Ärzteverbände
60
q
q
q
q
Für die AOK Hessen ist die Messung der Ergebnisqualität im Krankenhaus anhand von stationären Routinedaten das zur Zeit beste in
Deutschland vorhandene Instrument. Im Zusammenspiel mit dem P4P-Ansatz werden die Selektiv-Verträge in den nächsten Jahren nicht nur für
elektive Leistungen weiter ausgebaut werden.
KrankenhausVerbände
40
Schlüsselwörter
Ergebnisqualität
Routinedaten
Selektiv-Verträge
Pay for Performance
Fazit
Staat/Politik
20
Perspektivisch wird Pay for Performance (P4P)
bei der Preisverhandlung im Rahmen der selektiven Verträge eine Rolle spielen. Die Krankenhäuser werden für überdurchschnittliche Ergebnisqualität entsprechende monetäre Vorteile erhalten. Das heißt, dass mit den Krankenhäusern gestaffelte Preise für eine Hüft-TEP je nach
Zielerreichung der QSR-Indikatoren vereinbart
werden – je höher die Ergebnisqualität, desto
niedriger der Rabatt für die AOK Hessen.
Abb. 1 Wer sollte aus Sicht
der Patienten Qualitätsvergleiche von Krankenhäusern
veröffentlichen? (Quelle: AOK
Hessen, Kundenbefragung
2007)
0
T. Göbel
80
100
lehne voll ab
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242673
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Thomas Göbel
AOK – Die Gesundheitskasse
in Hessen
Gesundheitspartnermanagement
Rollwiesenweg 1
35039 Marburg
Tel. 06421/40 18 02
eMail thomas.goebel@
he.aok.de
S 317
S 318
Qualitätsergebnissen: Projekte der AOK Rheinland/Hamburg
M. Mohrmann
Schlüsselwörter
Elektive Hüft-TEP und
Knie-TEP
Patientensteuerung
Bewertung der
Ergebnisqualität
QSR als Beurteilungskriterium
Patientenbefragung
q
q
q
q
q
Keywords
Der Versorgungssektor Krankenhaus verfügt in
Deutschland über erheblich höhere Kapazitäten
als in vergleichbaren Ländern der OECD. Die Reduzierung der durch die staatliche Krankenhausplanung vorgegebenen Restriktionen hinsichtlich des Versorgungsauftrags der Krankenhäuser
öffnet Leistungsbereiche für Anbieter, die in diesen Feldern bisher nicht tätig waren. Verstärkt
wird diese Entwicklung durch die Änderungen
im Vertragsarztrecht im Jahr 2009, in deren Folge niedergelassene Vertragsärzte ohne besondere Anforderungen gleichzeitig auch als angestellter Arzt im Krankenhaus tätig werden können.
hochwertige Leistungen erbracht werden, können darüber hinaus weitere Informationsquellen
genutzt werden. Hierzu gehören unter anderem
Informationen der BQS (Bundesgeschäftsstelle
Qualitätssicherung), Qualitätsberichte der Krankenhäuser sowie Befragungen von Patienten und
weiterversorgenden Leistungserbringern.
Ein Beispiel für die Wirkungen dieser erweiterten Handlungsoptionen für Krankenhäuser ist
die Endoprothetik. War beispielsweise im Bundesland Nordrhein-Westfalen die Durchführung
elektiver endoprothetischer Eingriffe in der Vergangenheit auf eine überschaubare Zahl besonders ausgewiesener Orthopädien beschränkt,
drängen jetzt viele Krankenhäuser mit chirurgischen Fachabteilungen und ohne besondere orthopädische Expertise auf den Markt. Dies auch
deshalb, weil die Belegung der Krankenhäuser in
vielen der ambulanten Leistungserbringung nahen Bereichen rückläufig ist und Kompensationsmöglichkeiten in anderen Leistungssegmenten gesucht werden. Niedergelassene Orthopäden sehen in diesem Feld für sich zusätzliche Betätigungschancen und werden als Operateur im
Krankenhaus bei von ihnen selbst eingewiesenen
Patienten aktiv.
Erste Ansätze zur Nutzung dieser unterschiedlichen Datenquellen sowie sich daraus ergebende
Perspektiven u.a. im Hinblick auf selektiv-vertragliche Elemente werden am Beispiel der elektiven Endoprothetik dargestellt.
q primary total prosthetic hip
and knee replacements
q patient management
q appraisal of outcome quality
q QSR as appraisal criterion
q patient survey
Institut
AOK Rheinland/Hamburg,
Düsseldorf
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242674
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Matthias Mohrmann,
Dipl.-Kfm.
AOK Rheinland/Hamburg
Die Gesundheitskasse
Kasernenstraße 61
40213 Düsseldorf
Tel. 0211/8791-2570
eMail matthias.mohrmann@
rh.aok.de
Aus Sicht der AOK Rheinland/Hamburg ist ein
freies Spiel der Kräfte im Sektor der stationären
Krankenhausversorgung problematisch, vor allem deshalb, weil trotz aller Bemühungen in der
Vergangenheit nur unzureichende Transparenz
hinsichtlich der Qualität der Leistungserbringung besteht. Dies gilt natürlich in erster Linie
für den Patienten, der sich im Regelfall an der
Empfehlung seines niedergelassenen Arztes orientiert, im Zweifel also des Arztes, der ihn operieren wird. Die Frage der Orientierung stellt sich
aber in gleicher Weise dem niedergelassenen
Arzt, der aus rein medizinischer Sicht zu einzelnen Krankenhäusern seine Empfehlungsentscheidung abgeben will.
Die der gesetzlichen Krankenversicherung vorliegenden Daten erlauben – zumindest innerhalb
bestimmter Grenzen – Rückschlüsse auf die
Qualität der Leistungserbringung. Das „QSR“Projekt des WIdO stellt die Basis unserer Ansätze
dar. Um die Frage zu beantworten, ob qualitativ
Die Gesundheitsreformen der letzten Jahre führten zu einer marktwirtschaftlichen und wettbewerbsorientierten Neuausrichtung des Gesundheitssektors, indem sie unter anderem auf der
Beschaffungsseite eine Lockerung des Kontrahierungszwanges vorsahen. Zielstellung dieses Vertragswettbewerbs ist, mit unterschiedlichen
Steuerungselementen die Prozesse der Prävention, Diagnose, Therapie und Rehabilitation fachund/oder sektorenübergreifend zu planen, zu
begleiten, zu bewerten und nach medizinisch
qualitativen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten zu optimieren.
tionen der einzelnen Akteure voraus. Ziel ist die
ganzheitliche Betrachtung des Krankheits- und
Versorgungsereignisses.
K. Rupp
Und auch die Versicherten und Patienten fordern
dies ein: Eine Versichertenbefragung der Techniker Krankenkasse (TK) hat ergeben, dass eindeutig Qualität sowie Service im Rahmen der ärztlichen Behandlung erwartet werden.
Schlüsselwörter
Benchmark
Kosteneffektivität
Qualität
Selektiv-Verträge
Versorgungsmanagement
Versorgungsqualität
5
Qualitätsziele im Einzelvertragsbereich
5
Verbunden mit einer stärkeren Wettbewerbsorientierung geht auch die Forderung der Kostenträger nach einer vereinbarten Behandlungssicherheit sowie gesteigerten Versorgungsqualität
einher. Dies auch vor dem Hintergrund, da durch
selektive Vertragsoptionen die Versorgungsqualität in einen unmittelbaren Zusammenhang mit
dem Kostenträger gebracht wird.
In den ersten Jahren der integrierten Versorgung
war vornehmlich die Überführung bzw. Substitution von klar abgrenzbaren Leistungen aus der
Regelversorgung in den Bereich der Einzelverträge nach § 140a ff. SGB V zu beobachten (z.B. stationsersetzendes Operieren, Leistungskomplexe
im Bereich Endoprothetik und Kardiochirurgie).
Auch wenn der Anteil von Verträgen, in welchen
Krankenhäuser als vertragsschließende Partner
auftreten, kontinuierlich abnimmt (1. Quartal
2005 79 %, 4. Quartal 2008 48,3 %), haben entsprechende Verträge nach wie vor eine hohe Bedeutung.
Eine hohe Versorgungsqualität benötigt zur Sicherung von Behandlungserfolgen die Einbindung von strukturierten Routinen. Basis hierfür
muss eine bessere Verzahnung der einzelnen
Versorgungsbereiche untereinander sein. Dies
setzt fachund sektorenübergreifende Koopera-
Im Weiteren erhebt der souveräne Patient zunehmend den Anspruch auf Qualitätstransparenz.
TK-Mitglieder 2009 (n = 1003)
ausführliche Beratungsgespräche
22
69
28
2
71
26
2
70
27
3
schneller Zugang zu Koryphäen auf dem Gebiet
65
30
5
kurze Wartezeiten, schnelle OP-Termine
65
31
4
63
33
4
Arzt/KH erfüllt bes. Qualitätsvoraussetzungen
64
52
64
32
2
Vermeidung von Doppeluntersuchungen
Beginn der Rehabilitation am
Tag der Krankenhausentlassung
28
51
OP-Arzt übernimmt Koordination aller
Behandlungen und Maßnahmen
46
ambulante OP mit Möglichkeit zu übernachten
45
Versorgung aus einer Hand, da der
behandelnde Arzt auch OP durchführt
44
Unterbringung im KH im Zweibettzimmer
43
35
38
36
56
34
Keywords
q benchmarking
q cost-effectiveness
q quality
q selective contracts
q managed care
9
11 3
49
37
10 3
11 3
47
40
12
11 3
36
43
19 2
14 3
36
45
16
40
34
sehr wichtig
Abb. 1
29
58
q
q
q
q
q
TK-Mitglieder 2008 (n = 1005)
76
intensivere Zus. arbeit zw. Klinik und Ärzten
bzw. zw. Ärzten verschiedener Fachgebiete
16 4
30
6
29
18
wichtig
43
36
weniger wichtig
TK-Trendmonitor 2009, TK-repräsentativ, n = 1003 Fälle (Quelle: Techniker Krankenkasse 2009).
24
26
unwichtig
5
Institut
Techniker Krankenkasse,
Hamburg
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242675
134: S319–S320 · © Georg
3
9
Korrespondenz
Klaus Rupp
Techniker Krankenkasse
Bramfelder Straße 140
22305 Hamburg
Tel. 040/6909-1932
eMail klaus.rupp@tk-online.de
S 319
S 320
So stellt die integrierte Versorgung derzeit für Krankenhausträger und Krankenkassen die einzige Option der „freien“
Leistungsvereinbarung dar, um durch
entsprechende Verträge mit dem „prefered Provider“ eine Versorgungssteuerung nach Qualitätsaspekten anzustreben und durch eine Vereinbarung zusätzlicher Leistungsmengen Wirtschaftlichkeitsvorteile zu generieren.
Praxisbeispiel der TK: Ergebnisorientierte Vergütung in der
Herzchirurgie
Im Bereich der Herzchirurgie bietet die
TK bereits seit einigen Jahren qualitativ
hochwertige Versorgungsangebote mit
ausgewählten Krankenhäusern sowie Rehabilitationseinrichtungen und niedergelassenen Kardiologen an. Diese Vertragskonzepte entwickelt sie laufend weiter.
Nachdem die TK in der Herzchirurgie mit
Kliniken Komplexpauschalen vereinbart
hat, gibt es nun in diesem Bereich erste
Verträge mit einer erfolgsorientierten
Vergütung:
Das Krankenhaus meldet bestimmte
Qualitätsparameter an die Bundesgeschäftsstelle
für
Qualitätssicherung
(BQS). Die beteiligen Vertragskrankenhäuser haben sich der TK gegenüber verpflichtet, ihre BQS-Werte offenzulegen.
Sind die Vertragskrankenhäuser erfolgreicher als der Bundesdurchschnitt, erhalten sie zusätzlich einen Bonus auf die
vereinbarte Vergütung.
Die Einführung des §137 a SGB V mit der
Zielstellung sektorenübergreifend abgestimmte Indikatoren und Instrumente
zur Messung der Versorgungsqualität zu
entwickeln, stellt einen weiteren Meilenstein für einen Vertragswettbewerb auf
Grundlage von Qualitätsparametern dar.
Somit wird deutlich, dass sowohl Wettbewerb als auch Qualität in der Gesundheitsversorgung keine Gegensätze sind,
sondern sich gegenseitig bedingen und
befördern. So benötigt Wettbewerb in
der Gesundheitsversorgung die Zieldimension Qualität und Qualität benötigt
zur sachgerechten Weiterentwicklung
und Steigerung einen funktionierenden
Wettbewerb.
Autorenerklärung: Der Autor erklärt,
dass keine relevanten finanziellen Verbindungen in Bezug auf dieses Manuskript bestehen.
Literatur
1 TK-Trendmonitor 2009 – Wünsche und
Bedürfnisse der TK-Mitglieder zu Gesundheits- und Krankenversicherungsthemen;
Erstellt durch das Meinungsforschungsinstitut INFO
2 Zukunft der Krankenhausversorgung:
Qualität, Wettbewerb und neue Steuerungsansätze im DRG-System; Prof. Norbert Klusen und Andreas Meusch; Nomos
Verlag; 2008
Auch der Patient profitiert von solchen
Verträgen, indem die Kliniken ihre Behandlungsverfahren immer wieder neu
unter Beweis stellen müssen.
Vor dem Hintergrund der Patientenorientierung fließen zunehmend auch Erkenntnisse aus Patientenbefragung in die
Wahl des Vertragspartners und Ausgestaltung des Vertrages mit ein. Seit 2005
befragt die TK ihre Versicherten nach einem stationären Krankenhausaufenthalt
zu ihrer Zufriedenheit mit der Klinik. Die
Ergebnisse werden im TK-Klinikführer
transparent dargestellt. Im aktuellen TKKlinikführer werden die Ergebnisse der
Patientenbefragung für 624 Krankenhäuser und 1600 Fachabteilungen veröffentlicht. Hierzu wurden 263045 Versicherte
befragt, von denen 157669 und damit
60% antworteten.
Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: S319–S320 · K. Rupp, Qualitätsdaten als Grundlage …
Pay for Performance: Aus Sicht von spectrum|K ein geeignetes
Instrument für Qualitätsverbesserungen im Gesundheitssystem
Ausgangsbetrachtung
5
Während heute in fast allen anderen Branchen
erfolgsorientierte Vergütungskomponenten wie
Boni, Umsatzbeteiligungen bzw. Konventionalstrafen als Malus üblich sind, haben sich derartige Vergütungsmodelle in unserem heutigen Gesundheitssystem kaum durchgesetzt. In einer
Befragung (n = 182) von Ärzten zur Ausprägung
von vereinbarten Vergütungssystemen in der Integrierten Versorgung (IGV) entfiel auf die Nennung von Bonus/Malus-Systemen nur knapp 2 %.
An der Spitze der Nennungen lagen Fallpauschalen mit knapp 21 % sowie die Einzelleistungsvergütung mit knapp 32 % [2].
Erfolgsabhängige Vergütung bei der
künstlichen Befruchtung
5
Im Jahr 2006 hat der BKK Landesverband Bayern
mit dem Berufsverband Reproduktionsmedizin
einen IGV-Vertrag mit erfolgsorientierter Vergütung zur künstlichen Befruchtung abgeschlossen.
Bei diesem P4P-Modell erhalten die Ärzte eine
Zusatzvergütung von ca. 1500,– €, wenn eine
Schwangerschaft eintritt. Der Erfolg definiert
sich auch über möglichst wenige Zwillingsgeburten. Drillingsgeburten sind durch eine Beschränkung des Transfers auf höchstens 2 Embryonen
komplett ausgeschlossen. Die erfolgsunabhängige Basisvergütung wurde im Gegenzug um ca.
30 % abgesenkt [1]. Bei diesem Beispiel sind die
Parameter zur Beurteilung von Erfolg und Misserfolg, nämlich schwanger vs. nicht schwanger,
leicht erkenn- und überprüfbar. Dies ist jedoch
die Ausnahme und nicht die Regel.
Das P4P Model von spectrum|K beim
Versichertencoaching
5
Für das telefonische Versichertencoaching hat
spectrum|K eine Ausschreibung vorbereitet, mit
dem Ziel, den Kassen Rahmenverträge mit geeigneten Dienstleistern anbieten zu können. spectrum|K hat dabei ein innovatives Vergütungsmodell mit einem P4P-Ansatz entwickelt. Das Vergütungsmodell besteht aus 4 Komponenten:
1. Einer Basisvergütung mit Mengenrabatten
2. Einer Risikobeteiligung als Anteil der
Basisvergütung
3. Einer Return on Invest (RoI) bezogenen
Erfolgsbeteiligung
4. Einer RoI bezogenen Erfolgsgarantie
Unter der Basisvergütung (1.) wird ein aufwandsbezogener Festbetrag pro gewonnenem
und pro betreutem Kandidaten verstanden. Darauf wird ein Mengenrabatt, differenziert nach
der Anzahl betreuter Patienten gewährt. Als Risikobeteiligung oder Malus (2.) ist ein prozentualer Anteil der Basisvergütung vorgesehen, welcher sich aus der Anzahl erreichter bzw. nicht erreichter Servicepunkte errechnet. Die Servicepunkte resultieren aus aktivitätsbezogenen,
qualitätsbezogenen und ökonomischen Evaluierungsparametern. Als Erfolgsbeteiligung oder
Bonus (3.) sollen die Dienstleister am ökonomischen Erfolg beteiligt werden. Wenn ein Dienstleister ein über dem vertraglich festgelegten und
garantierten RoI (4.) liegendes Ergebnis realisieren kann, wird er prozentual am darüber liegenden Erfolg beteiligt.
R. Leuschner
Schlüsselwörter
P4P
Versichertencoaching
Bonus Malus
Erfolgsabhängige Vergütung
q
q
q
q
Keywords
q payment incentives
q quality performance
assessment
Die Entwicklung eines solchen Vergütungsmodels ist kompliziert, und die Parameter zur Beurteilung von Erfolg und Misserfolg sind in diesem
Fall nur mit einer relativ aufwendigen Evaluation
zu ermitteln. Vermutlich sind dies auch wesentliche Gründe dafür, dass sich P4P im heutigen
Gesundheitssystem bisher wenig durchgesetzt
hat. Aus Sicht von spectrum|K ist die qualitätsabhängige Vergütung jedoch ein wichtiger Ansatz
zur Qualitätsverbesserung sowohl im kollektivvertraglichen wie im selektiv-vertraglichen Bereich.
Literatur
1 Braun et al. Innovative Versorgungsformen im Gesundheitswesen – Konzepte und Praxisbeispiele
erfolgreicher Finanzierung und Vergütung. Köln:
Deutscher Ärzte-Verlag, 2009: 121–130.
2 Pitum-Weber S. Management von Gesundheitsnetzwerken. Dissertation 2008
Institut
spectrum|K GmbH, Berlin
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242676
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Dr. Roland Leuschner
spectrum|K GmbH
Spittelmarkt 12
10117 Berlin
Tel. 030/212336-273
eMail roland.leuschner@
spectrumk.de
S 321
S 322
Pay for Performance: Was ist machbar?
Sicht der Bundesärztekammer
R. Klakow-Franck
Schlüsselwörter
Pay for Performance
Qualitätsverbesserung
qualitätsabhängige
Vergütung
Anreize
q
q
q
q
Keywords
q quality improvement
q quality
based-reimbursement
q incentives
P4P – Versorgungssteuerungsmodell Nr. 1?
In der gegenwärtigen gesundheitspolitischen Diskussion in Deutschland ist „Pay for Performance“
(P4P) in aller Munde und wird zum Versorgungssteuerungsmodell Nummer 1 hochstilisiert. Dabei
dürften die Vorstellungen, was unter „Performance“, aber auch, was unter „Pay“ zu verstehen
ist, weit auseinander liegen. Während sich aus der
Perspektive der Krankenhäuser und Ärzteschaft
mit P4P Hoffnungen auf zusätzliche Belohnung für
besonders gute Qualität verbinden, zielen die
Krankenkassen auf Marktbereinigung und Ausschöpfung von Effizienz- und Wirtschaftlichkeitsreserven durch kostenneutrale Umverteilung der
Vergütung. Aus Patientenperspektive liegt der Fokus auf Gewährleistung von Qualitätsmindeststandards und Patientensicherheit in einem stärker
marktorientierten Gesundheitswesen.
Pay for Outcome?
Eine weitere Besonderheit der deutschen P4P-Debatte besteht darin, dass das Spektrum von belohnungswürdiger „Performance“ sehr stark auf medizinische Ergebnisqualität eingeengt wird, während ausländische P4P-Programme Anreize auch
für Prozess- und Strukturqualitätsverbesserungen, Erhöhung der Patientenzufriedenheit oder
auch für IT-Investitionen ausloben. Medizinische
Ergebnisqualität kann im Hinblick auf Qualitätssicherung und Qualitätsdarstellung (einschließlich
öffentlicher Qualitätsvergleiche) wohl als die anspruchvollste der 3 Qualitätsdimensionen gelten.
Eine der zentralen Voraussetzungen für eine patientenzentrierte Outcome-Qualitätssicherung, die
sektorenübergreifende Qualitätssicherung, steckt
jedoch noch in den Kinderschuhen.
Kein Anreizsystem ohne eigene Fehlanreize
Institut
Bundesärztekammer, Berlin
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242677
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Dr. med. Regina KlakowFranck, M. A.
Bundesärztekammer
Postfach 12 08 64
10598 Berlin
Tel. 030/400456-430
eMail regina.klakow-franck@
baek.de
P4P kann zur Erreichung all der oben genannten
Erwartungen sowie allgemein zur Qualitätsentwicklung im deutschen Gesundheitswesen beitragen – jedoch nicht im Sinne eines monokausalen Lösungsansatzes, sondern in Kombination
und Wechsel mit anderen Anreizsystemen.
P4P stellt ein Instrument unter vielen dar, um
ökonomischen Fehlanreizen pauschalierter Vergütungssysteme entgegenzuwirken, wie sie im
letzten Jahrzehnt im GKV-System etabliert wurden, sei es in Gestalt des DRG-FallpauschalenEntgeltsystems oder des stark pauschalierten
vertragsärztlichen EBM. Es gibt jedoch kein Anreizsystem, das seinerseits nicht das Risiko von
Fehlanreizen in sich trägt. Die Risiken von P4P
sind bekannt: Patientenselektion, Förderung von
Prozesskonformität statt tatsächlicher Qualitätsverbesserung, Manipulation von Daten und Codierung etc. [1]. Der Aufwand (Kosten und Bürokratie) für Implementierung, Kontrolle und Gegensteuerung von Fehlentwicklungen von P4P ist
beträchtlich und an einen lückenlosen Datentransfer zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse gebunden.
Notwendige Rahmenbedingungen und
sinnvolle Einsatzmöglichkeiten für P4P
Geld gilt allgemein zwar als erfolgreichstes Erziehungsinstrument bei Erwachsenen – P4P aber bleibt
wirkungslos, wenn es nicht eingebettet ist in eine
qualitätsorientierte Unternehmenskultur. Die auf
Ebene der Versorgungseinrichtungen gemachte Beobachtung, dass zu den „Top Performern“ regelmäßig jene Krankenhäuser zählen, die sich durch eine
einrichtungsinterne Qualitätskultur über alle Hierarchie-Ebenen hinweg sowie ein funktionierendes
Qualitätsmanagement auszeichnen [2], sollte eins
zu eins bei der Gestaltung der Rahmenbedingungen
medizinischer Versorgung beherzigt werden:
Monetäre Anreizsysteme wie P4P können die notwendige Eigenmotivation und Verantwortungsbereitschaft – neudeutsch „Accountability“ [3] – der
Ärztinnen und Ärzte und der nichtärztlichen Gesundheitsberufe nicht ersetzen, sondern sind,
wenn eine Wirkung im Sinne einer tatsächlichen,
am Outcome gemessenen Qualitätsverbesserung
erzielt werden soll, hierauf sogar angewiesen. Anreizsysteme wie P4P sollten deshalb nicht überstrapaziert oder als Alternativen anstelle „korporatistischer“ Qualitätssicherungsmaßnahmen gehandelt, sondern ergänzend und dosiert zur Erreichung umschriebener Ziele eingesetzt werden –
zum Beispiel zur überfälligen Lösung von Schnittstellenproblemen an den Sektorengrenzen bzw.
zur Förderung transsektoraler und berufsgruppenübergreifender Zusammenarbeit.
Autorenerklärung: Die Autorin erklärt, dass keine
Literatur
1 Mannion R, Davies H. Payment for performance in
health care. BMJ 2008; 336: 306–308
2 Norling R. Pay for Performance. Lessons for Healthcare leaders. International Quality Improvement
Exchange Conference Haarlem, 2006
3 Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Gutachten 2007: Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung. http://
www.svr-gesundheit.de
The impact of the UK Quality and Outcomes
Framework (QOF) on general practice quality of care
Background
In 2004 the United Kingdom government introduced a pay for performance scheme for general
practices with indicators covering chronic disease
management, practice organisation and patient experience. In 2006, 7 new clinical areas such as dementia and chronic kidney disease were included
and 2 new indicators of patient access to care. Payments make up approximately 25 % of general practitioners’ income and 99,6 % participate, although
the scheme is voluntary. In April 2009 the National
Institute for Health and Clinical Excellence became
responsible for overseeing the development of QOF
indicators along with an external contractor led by
staff at NPCRDC, University of Manchester.
Methods
Study 1) [2, 3]: Interrupted time series analysis of
quality of care in 42 representative general
practices, with data collected before (1998 and
2003) and after (2005 and 2007) the scheme. At
each time point, data for asthma, diabetes and coronary heart disease were extracted from medical records, and data on access, continuity of care and inter-personal aspects of care collected from patient
questionnaires.
Study 2) [1]: Interviews with 21 family doctors and
20 nurses in 22 nationally representative practices
across England between February–August 2007.
for performance scheme had been met in terms
of improvements in disease specific processes of
patient care and physician income as well as improved data capture. However, it had also led to
unintended effects such as the emergence of a
dual QOF-patient agenda within consultations,
potential deskilling of doctors due to an enhanced role for nurses in managing long-term conditions, a decline in personal/relational continuity
of care between doctors and patients, resentment by team members not benefiting financially from payments and concerns about an ongoing culture of performance monitoring in the UK.
S. Campbell
Keywords
pay for performance
primary care
quality of care
q
q
q
Schlüsselwörter
q Leistungsorientierte
Vergütung
q ambulante Versorgung
q Versorgungsqualität
Conclusions
Against a background of increasing quality before
the scheme was introduced, the pay for performance scheme accelerated improvements in quality
for 2 of 3 chronic conditions in the short-term. However, once targets had been reached quality improvement slowed and for 2 conditions non-incentivized care declined. Continuity of care was reduced following the introduction of the scheme. The
QOF scheme may have achieved its declared objectives of improving disease specific processes of patient care through the achievement of clinical and organizational targets and increased physician income. However, there is some evidence that it has
changed the dynamic between doctors and nurses
and the nature of the practitioner-patient consultation.
Results
Study 1 [2, 3]: Immediately following introduction
of the scheme (2003–2005) the rate of quality improvement increased for asthma and diabetes
(p<0.001) but not heart disease. In the longer-term
(2005–2007), improvement rates slowed for all 3
conditions (p<0.001) and care for non-incentivized
aspects of asthma and heart disease care declined.
Compared to the pre-incentives period the improvement rate after 2005 was no different for asthma or
diabetes, and reduced for heart disease (p = 0.02). No
significant changes were seen in patients’ reports of
access to care or inter-personal aspects of care. Previously constant levels of continuity of care showed
a step reduction following the introduction of pay
for performance (p<0.001) and then continued at
the new lower level.
Study 2 [1]: Participants believed the financial
incentives had been sufficient to change behaviour and to achieve targets and that it is not necessary to align targets to professional priorities
and values to obtain behaviour change; although
doing so enhances enthusiasm and understanding. Participants agreed that the aims of the pay
The presentation at the Potsdam conference will describe the QOF and evidence about its impact on
quality of care. It will conclude by describing the
new system for developing and piloting indicators,
led by NICE, in the UK.
Author’s declaration: The author is working
with The National Institute of Health and Clinical
Excellence (NICE) to support the ongoing development of indicators for the Quality and Outcomes Framework in the United Kingdom.
References
1 Campbell SM, McDonald R, Lester H. The experience of
pay for performance in English family practice: A qualitative study. Annals of Family Medicine 2008; 6:
228–234
2 Campbell SM, Reeves D, Kontopantelis E, Sibbald B, Roland M. Impact of pay-for-performance on quality of
English primary care: interrupted time series analysis.
New England Journal of Medicine 2009; 361: 368–378
3 Campbell S, Reeves D, Kontopantelis E et al. Quality of
primary care in England with the introduction of pay
for performance. New England Journal of Medicine
2007; 357: 181–190
Institut
National Primary Care Research
& Development Center,
University of Manchester, UK
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242678
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Dr. Stephen Campbell
Senior Research Fellow
NPCRDC, University of
Manchester
Williamson Building
Oxford Road
Manchester
M13 9PL
Tel. +44 (0) 161 275 7655-7601
eMail stephen.campbell@
manchester.ac.uk
S 323
S 324
Reduction of Health Care Costs by Utilization of
High Quality Medical Care
D. F. Crowder
Keywords
cost control
high quality medical care
pay for performance
complications
q
q
q
q
Schlüsselwörter
Kostenkontrolle
Ergebnisqualität
Ergebnisorientierte
Vergütung
Komplikationen
q
q
q
q
Institut
Western Division Medical Director,
Alpha Natural Resources,
Powder River Coal
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242679
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
David F. Crowder, M. D.
Western Division Medical Director,
Alpha Natural Resources,
Powder River Coal
4067 Valley Oak Drive
Loveland, CO 80538
eMail dcrowder@alphanr.com
In 2001 the cost of health benefits was escalating
at a non-sustainable rate for Powder River Coal
and Alpha Natural Resources. Coal prices had fallen to a point where profit was marginal. A program of cost reduction was needed quickly to be
able to continue current benefits. The alternative
was reduction in benefits, a move to which the
companies were averse.
administrators on cost was difficult and delayed
any real analysis. The one certain observation
was that costs seemed to be in control and subjectively the complication rate and re-operation
rate seemed less. At no time was any attempt
made to secure special discounts or other financial considerations from COE providers. That policy still continues.
Many of the usual mechanisms for cost control
were attempted. Meetings were held with hospitals and providers seeking preferential consideration and discounts. The response from the provider community was negative. The companies
were concerned by the re-operation rates for
certain expensive surgical procedures. The
length of hospitalization in the local area was
above average. Anecdotal information suggested
excessive complications were being experienced
following complex surgery performed in the
area. Despite the mines having the highest quality of medical insurance in the region access to
care was often difficult. The employee population as well as management was dissatisfied with
local care. Providers were out of touch with their
costs and their outcomes.
Based on experience the COE Program was expanded to include a broad spectrum of services.
Data was improving and beginning to show definite cost control. A review of statistics for Alpha
Natural Resources for the years 2005 through
2008 showed a true 5 % per year decrease in
costs. The average cost increase during that period for the United States was 7,7 % per year. The
cost control allowed Alpha to add 92 employees
with no additional total health benefits cost. The
most significant parameter to explain the reduction in cost was a 10 % per year decrease in the
number of hospital days. This observation makes
sense in the light of the high cost of any service
performed in an institutional setting.
At this time the Leapfrog Group was coming into
existence touting quality of care as a cost reducer. This concept seemed rational. It was an approach the companies could take with no participation by other parties. The major hurdle for the
companies in rural Wyoming was the distance to
major centers for care. In order to facilitate the
use of these „Centers of Excellence“ (COE), incentives including reduction in co-pay and reimbursement for travel expenses were offered to employees. The COE providers had to be in the upper
7 % of objectively measured outcomes for their
designated services. Other parameters included
patient safety, patient satisfaction, location and
cost over time.
A pilot project was instituted including only orthopedics and spinal surgery, two areas where
cost and outcomes were a problem. To the companies’ surprise, even with incentives the cost for
care was often equal to or less than local providers. The absence of re-operation and complications became quickly apparent. Furthermore
employees and their families were experiencing
greater patient satisfaction from the COE care.
More time was being taken with patients. Patients sensed they were of greater importance to
the COE providers than those locally. At first obtaining feedback from the companies’ third party
Cost of the COE program has been reasonable.
The author has been paid an average of $60,000
US per year to maintain the program and act as
an ombudsman for the employees and their families. Costs for data have only been about $100
US per year. With an annualized savings of
$1,740,763.75 US counting a 7% per year cost escalation the return on investment (ROI) is 28.44.
Looking at only savings and not adding inflation
the ROI is still 13.13. Employee monthly premiums remain in the range of $70 to $120 for
health benefits.
The Centers of Excellence Program continues to
be expanded and reviewed biennially. In addition, new programs now include prevention, life
style alteration, disease control and primary care
administered through a comprehensive family
health center owned by the companies.
any financial interests or conflicts of interest relevant to the subject of this manuskript.
Pay for Performance – What are the options?
Pay for performance in some areas is already an
integral part of our system, although not necessarily recognized as such. Structural and sometimes process requirements as minimum standards for medical services can be defined by different German authorities as a part of the legal
requirements for the reimbursement of providers. Federal rules for readmissions within the
DRG system also contain a negative P4P variant,
i.e. nonpayment for certain complications.
However, P4P in a more narrow sense, as a modification of payments related to outcome measures, is not yet included in our system. New and
sound outcome indicators have been developed
during the last years [1, 2, 4]. Thus the question
arises, if and how these might be included into
the reimbursement system. The following options are discussed by the author:
1. The „black sheep“ problem
5
If highly relevant outcome indicators, like for example mortality, are measured, there are usually
a few (less or far less than 5 %) providers, which
show significantly bad outcome numbers, even if
advanced risk adjustment is applied. The question of how to handle these cases involves two
aspects:
(a) Politically it is questionable, if there are organisations, which are able to deal with this problem concerning the inevitable argument, that
risk adjustment is insufficient and related legal
obstacles in dealing with these problems.
approach of excluding certain complications
from being considered as ‘severity increase’ is a
promising development [5]. However, as only
few complications in medicine can be clearly
classified as avoidable or largely reducable, if
guidelines were followed, this approach is limited. Thus it can be seen as a supplement,
which can be implemented in parallel to other
options and should be embedded within a wider
P4P-framework in the future.
3. Non-contracting for certain services
5
4. Including quality scoring systems into
the reimbursement scheme
5
Concerning these opposing arguments and the
patient risk involved, at least an inversion in the
burden of proof should be considered for such
cases: It should not be the burden of a payor or
quality assurance body to ultimately prove that
there is a failure, but in extreme cases the provider should be held responsible for proving, that
he has no medical problems.
In an approach to overcome the statistical uncertainties of single indicators, it might be decided
to assign scores to every indicator, which are related to the degree of deviation against the national average. If statistical methods were applied,
the degree of deviation can easily be combined
with volume numbers, giving for example a high
volume center with significantly good outcome a
better score than a low volume hospital with the
same, but more uncertain outcome numbers.
Scores from single indicators may be added up to
form a hospital score. This can be used to modify
the standard payments. In the German DRG system a modification of the DRG base rate would
be the choice. Such a modification can be limited
for example to a range of +/- 2 % of the total bud-
Considering the fact, that complications are indirectly paid for as ‘increased severity’ via the CCrelated payment increases and other mechanisms in most DRG-systems, the new Medicare
Keywords
outcome
pay for performance
quality indicators
q
q
q
Schlüsselwörter
q Ergebnisqualität
q Ergebnisorientierte
Leistungsvergütung
q Qualitätsindikatoren
The measurement of outcome indicators related
to a certain disease or procedure (like for example myocardial infarction mortality or mortality
for colorectal surgery) involves statistical problems. In a single hospital the case numbers will
often be too low to prove significant differences
against other providers. This may especially be
true for smaller providers, for which quality problems may be shown for certain indicators on a
group level in large studies [3], however cannot
be proven on a single provider level due to statistical limitations. Due to these statistical uncertainties quality indicators for defined services
will usually – in the wide 90 %-mid-range of providers – not be reliable enough for negotiating
the complete exclusion or inclusion of certain
services in reimbursement contracts. Only in
rare cases as described under topic 1. or in the
opposite case of some large providers with very
good outcome the numbers might become relevant for contracting.
(b) On the other hand, it must be questioned, if
not acting can ethically be justified.
2. Nonpayment for complications
5
T. Mansky
Institut
HELIOS Kliniken, Berlin
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242680
134: S325–S326 · © Georg
Korrespondenz
Leiter Medizinische Entwicklung
HELIOS Kliniken
Friedrichstr. 136
10117 Berlin
Tel. 030/521 321-140
helios-kliniken.de
S 325
+2%
Payment
S 326
DRG
base rate
2%
worse
Fig. 1 Outlines the principles of an outcome
driven modification of
hospital payments.
national
average
Outcome
get. Unlike more radical approaches such
a system would not fundamentally endanger the existence of a provider, which
is a contribution to remaining statistical
uncertainties of the method. However a
system like this would introduce strong
incentives for making medical outcome a
management issue. It is well known from
the German budget-oriented contracting
system, that even small financial modifications have an effect on provider behaviour.
5. Regional and national outcome
goals
5
Modern outcome indicators, especially
long-term indicators [2, 4], are ideally
suited for measuring regional and national outcome. The statistical uncertainties
seen at the provider level are usually not
a problem at this level. Outcome related
health policy goals would make sense
and could help to indentify health services problems and thus improve the
overall system performance. Outcome at
this level often cannot be related to a single provider, but might involve different
services. In the case of 1-year heart failure mortality for example hospital as well
as primary care services might be involved and patient compliance for example
is also an important factor. However recent positive experience has shown, that
quality management can influence outcome even in more complex cases (cf. for
example [4] for experience within an organisation like Helios or the IHI campaigns under www.ihi.org). The definition of regional and national outcome
goals would be a desirable development
per se. It must not necessarily be part of a
P4P approach, but could support the provider oriented approaches mentioned
before.
better
Conclusion
5
The increasingly wider availibility of medical data within the administrative data
sets due to DRG reimbursement methods
and the development of outcome indicators based on such data have brought
outcome oriented management and payment methods within reach. The most
promising approach at the provider level
might be a gradual score-based implementation of outcome oriented payments. On a regional and national level
this could be supported by outcome related heath goals. Both steps – alone or in
combination – could help to set the right
incentives and to foster the development
of outcome oriented management methods in medicine.
Autorenerklärung: Der Autor ist bei den
Helios Kliniken für das Qualitätsmanagement zuständig.
Literatur
1 Agency for Healthcare Research and Quality. Inpatient Quality Indicators Overview.
Rockville, MD: February 2006 http://
www.qualityindicators.ahrq.gov/
iqi_overview.htm
2007
3 Birkmeyer JD et al. Hospital volume and
surgical mortality in the United States. N
Engl J Med 2002; 346: 1128–1137
4 Busse R, Nimptsch U, Mansky T. Measuring,
Monitoring, And Managing Quality In Germany’s Hospitals. Health Affairs 2009Web
exclusive DOI 10.1377/hlthaff.28.2.w294
5 Valuck
T.
Medicare
Value-Based
Purchasing: Non-Payment for Selected
Hospital-Acquired
Conditions.
DMW
2008; 37: S140–S143
Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: S325–S326 · T. Mansky, Pay for Performance …
Patientenzufriedenheit im QMR-Kontext:
Modell, Methode und Ergebnisse
Das Potenzial von Routinedaten für die Erfassung
und das Management der medizinischen Behandlungsqualität ist heute unbestreitbar. Allerdings sind Patienten nicht nur Kunden sondern
auch Mitproduzenten des Behandlungsergebnisses. Deshalb ist medizinisches Qualitätsmanagement ohne Berücksichtigung der Patientenwahrnehmung nicht sinnvoll. Die Integration der Patientenzufriedenheit in das Qualitätsmanagement
mit Routinedaten (QMR) ist eine Konsequenz,
und wir berichten die Entwicklung und Validierung einer Methode zur Integration der Patientenbeurteilung in das QMR.
Methoden
Einschränkung zu. Die Antwort auf diese Frage
wird je nach medizinischem und persönlichem
Kontext von individuell unterschiedlichen Faktoren bestimmt: Die Faktorenanalyse der zusätzlichen Fragen ist geeignet, die für Patientengruppen wesentlichen Faktoren zu identifizieren.
Grundsätzlich kann die gewählte Kernfrage in
unterschiedliche Fragebögen integriert werden.
In das QMR kann mit der Beantwortung dieser
einen Frage die wichtige Patientendimension integriert werden.
M. Heberer 1
C. Depner 1
A. Prengel 1
C. Abshagen 1
M. Bergman 2
Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass
keine relevanten finanziellen Verbindungen in
Bezug auf dieses Manuskript bestehen.
q hospital quality
q hospital performance
q patient assessment
Schlüsselwörter
Patientenzufriedenheit
Qualität
q
q
Keywords
In die Kurzversion des Pickerfragebogens
(PPE15) wurden mit Erlaubnis des Picker-Instituts 3 zusätzliche Fragen zur Beurteilung des
Spitalaufenthalts an unterschiedlichen Positionen integriert. Es handelte sich um Fragen aus
den Bereichen „Wiederkommen“, „Weiterempfehlen“ und „Qualität“, welche auf Basis einer
systematischen Literaturanalyse ausgewählt
bzw. entwickelt worden waren. Die 3 Fragen lauteten im Einzelnen:
1. Würden Sie für dieselbe Erkrankung wieder in
unser Spital kommen?
2. Würden Sie einem Freund/einer Freundin unsere Klinik weiterempfehlen, wenn er/sie ähnliche Hilfe benötigen würde?
3. Wie würden Sie die Qualität der Behandlung,
die Sie erhalten haben, beurteilen?
Die Beurteilung der Fragen erfolgte nach dem
Mixed-Method-Verfahren in einem qualitativen
und einem quantitativen Ansatz: (a) Bei 61 Patientinnen und Patienten mit unterschiedlichen
Erkrankungen (maximum variation sampling)
wurde die Bedeutung der Antworten auf die 3
Fragen mittels semistrukturierten Interviews
nachuntersucht. (b) Bei 508 von 1146 ausgegebenen Fragebögen (Antwortrate 44 %) wurde die
Korrelation der 3 Fragen und die Abhängigkeit
von den sonstigen Bewertungen, die mit den
weiteren 15 Fragen des Pickerbogens abgegeben
wurden, analysiert (Faktorenanalyse).
Ergebnis und Schlussfolgerung
Zur Erfassung der integralen patientenseitigen
Bewertung eines Spitalaufenthaltes eignen sich
Fragen, die unter sehr unterschiedlichen Behandlungsbedingungen (z.B. Trauma, Onkologie,
Rheumatologie, Kardiologie) verstanden und
eindeutig interpretierbar sind. Dies trifft für die
Frage (1) „Würden Sie für dieselbe Erkrankung
wieder in unser Spital kommen?“ nahezu ohne
Institut
1Institut für Chirurgische
Forschung und Spitalmanagement, Universitätsspital Basel
2Institut für Soziologie,
Universität Basel
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242681
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Prof. Dr. Michael Heberer
Institut für Chirurgische
Forschung und
Spitalmanagement
Universität Basel
Spitalstr. 21
4031 Basel, Schweiz
eMail mheberer@uhbs.ch
S 327
S 328
Der neue Krankenhausnavigator der AOK
auf Basis der „Weissen Liste“
A. Böcker 1
S. Schmidt-Kaehler 2
Schlüsselwörter
Krankenhausnavigator
der AOK
Weisse Liste
Gesundheitsnavigatorportal
der AOK
Qualitätsberichte der
Krankenhäuser
Qualitätstransparenz
q
q
q
q
q
Keywords
q hospital-navigator
of the AOK
q „Weisse Liste“
q health-navigator of the AOK
q quality records of hospitals
q transparency of quality
Seit Ende September 2009 ist der neue Krankenhausnavigator der AOK auf Basis der „Weissen
Liste“ online. Die Weisse Liste wurde von der
Bertelsmann-Stiftung in enger Zusammenarbeit
mit den Dachverbänden der größten Patientenorganisationen entwickelt. Sie bietet ihren Nutzern die Möglichkeit, das passende Krankenhaus
auf Basis der Informationen aus den aktuellen
Qualitätsberichten der Krankenhäuser in
Deutschland (Berichtsjahr 2008) zu finden. Sie
verfügt über zahlreiche komfortable Suchfunktionen und ist laienverständlich aufbereitet. So
kann z.B. mit dem so genannten „Suchassistenten“ Schritt für Schritt mit zahlreichen Erläuterungen nach dem geeigneten Krankenhaus recherchiert werden. Das Ergebnis der Suche, die
Trefferliste mit favorisierten Krankenhäusern,
kann zum Schluss in Form einer Broschüre abgespeichert bzw. ausgedruckt werden. Eine Erweiterung um AOK-spezifische QSR(Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten)-Daten ist in 2010 für ausgewählte medizinische Versorgungsbereiche geplant.
Der Krankenhausnavigator der AOK ist Teil des
übergeordneten „Gesundheitsnavigatorportals
der AOK“, in dem die wichtigsten Navigatoren
der AOK zu den Bereichen „Pflegeheime“, „Pflegedienste“, „Arzneimittel“, „Apotheke“, „Ärzte“,
„Gesundheitsprojekte“ und „medizinische Informationen“ zusammengeführt sind. Insgesamt
bietet die AOK damit ihren Versicherten und der
interessierten Öffentlichkeit eine einzigartige
medizinische Informationsplattform.
Institut
1AOK-Bundesverband, Berlin
2Bertelsmann-Stiftung,
Gütersloh
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242682
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Dr. med. Arnold Böcker
AOK-Bundesverband
Rosenthaler Str. 31
10178 Berlin
Tel. 030/34646-2665
eMail arnold.boecker@
bv.aok.de
Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass
keine relevanten finanziellen Verbindungen in
Bezug auf dieses Manuskript bestehen.
Literatur
1 Böcker A. Online die passende Klinik finden. Gesundheit und Gesellschaft, 2/2008: 21
2 Schmidt-Kaehler S. Patienteninformation und -beratung im Internet. Transfer medientheoretischer
Überlegungen auf ein expandierendes Praxisfeld.
Medien & Kommunikationswissenschaft 2005;
53:4: 471–485
Können/müssen/sollten die Ergebnisse fachlich sinnvoller
medizinischer Qualitätsindikatoren dem Patienten
vermittelt werden – wenn ja, wie?
Seit dem Berichtsjahr 2004 liegen der Öffentlichkeit Berichte der 2000 Krankenhäuser in
Deutschland über deren Qualität im Vergleich zu
anderen Krankenhäusern vor. Der alle 2 Jahre
vorzulegende Bericht verwendet teilweise Indikatoren der gesetzlichen Qualitätssicherung. Neben gedruckten Schriftstücken und solchen in
druckähnlichen elektronischen Formaten werden die Zahlenwerke auch durch eine Reihe von
internetbasierten
Datenbankabfrage-Websites
aufbereitet.
An der ersten Erstellung der Berichte waren weder Patienten noch Patientenvertretungen beteiligt. Auch im aktuellen Verfahren beschränkt
sich deren Beteiligung auf eine stimmrechtlose
Mitberatung. Dass in diesem Jahr erstmals von
der verantwortlichen Selbstverwaltung die Evaluation in Form einer Nutzerbefragung beschlossen wurde, mag auf diesem Hintergrund überraschen. Ebenso neu ist im Zusammenhang mit
den Berichten die Herausgabe eines werbenden
Faltblatts und eines Posters durch den Herausgeber „Gemeinsamer Bundesausschuss in Siegburg“. Damit sollen speziell künftige Patientinnen und Patienten durch einweisende Ärzte angesprochen und als Nutzer des Berichts gewonnen werden.
Künftig sollten neben einem beschränkten Satz
an Indikatoren, deren Auswahl transparent
dargestellt werden muss, die Ergebnisse von
Nutzerbefragungen dargestellt werden. Beiderlei Ergebnisse sind unabhängig von den Anbieterinteressen zu ermitteln und darzustellen. Datenbanknutzungen im Internet werden eine
größere Rolle spielen wenn es um Vergleiche
geht, entsprechend wird die Bedeutung der aufwändigen Druckstücke zurückgehen.
W.-D. Trenner
Schlüsselwörter
Qualitätsbericht
q
q
Keywords
q quality report
Literatur
1 Schwartze D, Geraedts M. Eignung von Qualitätsindikatoren und grafischen Qualitätsvergleichen zur
informierten Krankenhauswahl durch Patienten
Das Gesundheitswesen 2006; 68: 489
2 Seidel G, Haase I, Walle E, Dierks ML. Ein Qualitätsbericht Rehabilitation aus der Sicht von Patienten
und Verbrauchern [Poster]. 18. wissenschaftliches
Kolloquium: Innovation in der Rehabilitation Kommunikation
und
Vernetzung
Münster,
09.03.2009 - 11.03.2009
Die Berichte verwenden in hohem Maß die medizin-übliche Spezialsprache eines akademischen Standes, die Auswahl der vergleichbaren
Indikatoren richtete sich nach dem Interesse der
an der Auswahl beteiligten Interessenvertretungen von Krankenkassen und Krankenhäusern.
Befragungen von Patientinnen und Patienten
[1, 2] zu diesen Berichten sowie vergleichbaren
Werken aus dem Bereich der Rehabilitation ergaben einerseits ein großes öffentliches Interesse an Informationen über die Qualität einer
künftig zur Behandlung vorgesehenen Einrichtung, andererseits ein Überangebot aus Sicht von
solchen Nutzerinnen und Nutzern unnötiger Informationen. Das Fehlen von Bewertungen aus
Sicht von ehemaligen Patientinnen und Patienten wurde insgesamt als Strukturfehler der Berichte angesehen.
Wenn bei der Beurteilung berücksichtigt wird,
dass es bis heute kein Verfahren zum Feststellen
von unrichtigen Angaben gibt, dies vielmehr der
Aufmerksamkeit der jeweiligen Konkurrenten
im Wettbewerb und deren Zugang zu anderen
Medien überlassen bleibt, ist der Wert bisheriger
Werke eingeschränkt.
Institut
Fördergemeinschaft für
Taubblinde e.V., Berlin
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242683
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Wolf-Dietrich Trenner
Fördergemeinschaft für
Taubblinde e.V.
Katteweg 15a
14129 Berlin
Tel. 030/8049-7461
eMail verein@taubblinde.de
S 329
S 330
Pay for Performance in der stationären
Versorgung – Probleme und Lösungen
J. Malzahn
Schlüsselwörter
Qualitätssicherung
Routinedaten
Pay for Performance (P4P)
q
q
q
q
Keywords
q quality management
Institut
AOK-Bundesverband, Berlin
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242684
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Jürgen Malzahn
AOK-Bundesverband
Rosenthaler Str. 31
10178 Berlin
Tel. 030/34646 2491
eMail juergen.malzahn@
bv.aok.de
Pay for Performance (P4P) ist in Deutschland angekommen und alle – Ärzte, Krankenhäuser, Kassen und Politiker – sind euphorisch, was die Einsatzmöglichkeiten in der Vergütung von medizinischen Leistungen betrifft. Wenn man es nicht
mit dem deutschen Gesundheitswesen und damit dem größten Einzelmarkt der gesamten
Volkswirtschaft zu tun hätte, fiele es leicht die
positive Grundstimmung zu teilen. Da es aber
um die Verteilung erheblicher Finanzmittel geht,
ist eine kritische Haltung nicht fehl am Platze. Es
ist zu erwarten, dass Politik, Kassen und Leistungserbringer sehr unterschiedliche Konzepte
von P4P zugrunde legen.
Im Vortrag wird anhand eines fiktiven Beispiels
darauf eingegangen wie P4P konkret in die Leistungsvergütung integriert werden kann. Dabei
wird gezeigt, dass bei kalkulierten oder verhandelten Preisen P4P als ergänzendes Vergütungselement gelten könnte. Weiterhin wird ein Ansatz
zur Feststellung von guter Qualität auf Basis von
Routinedaten vorgestellt. Dazu werden Qualitätsindikatoren definiert, die sich auf die indikationsspezifischen dem Krankenhausaufenthalt
nachgelagerten Leistungen beziehen. Es wird dabei davon ausgegangen, dass gute Qualität sich
durch unterdurchschnittliche Inanspruchnahme
des Gesundheitswesens in den definierten Indikatoren abbildet. Außerdem wird der Frage
nachgegangen, welche Konsequenzen in einem
P4P-Modell ein Leistungserbringer erfahren soll,
der dauerhaft die definierten Qualitätsziele nicht
erreicht. Da Abschläge weder der Kasse noch den
Patienten etwas nutzen, muss in einem rechtssicheren Verfahren der (partielle) Ausschluss von
der Versorgung entsprechender Leistungserbringer erwirkt werden. Abschließend wird die Notwendigkeit gesetzlichen Anpassungsbedarfs beschrieben, der einen Einsatz dieses Modells außerhalb von Selektiv-Verträgen ermöglichen
würde.
Wohin steuert die Qualitätssicherung in Deutschland?
Im Jahr 2009 begann der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) mit der Umsetzung der gesetzgeberischen Vorgaben zur Etablierung einer sektorenübergreifenden Qualitätssicherung. Die Erarbeitung der „Richtlinie über die einrichtungsund sektorenübergreifenden Maßnahmen zur
Qualitätssicherung“ ist ein erster, wichtiger
Schritt zur Überwindung der bisher sektorspezifisch organisierten Qualitätssicherung. Daneben
kann nun nach dem Ende des Ausschreibungsprozesses das AQUA-Institut, als die nationale
Qualitätssicherungsinstitution, seine Arbeit aufnehmen. Somit sind die grundlegenden Voraussetzungen gegeben, damit der G-BA seinen gesetzlichen Auftrag erfüllen kann.
Die Umgestaltung der gegenwärtigen Qualitätswelt und die Hebung des derzeitigen Qualitätsniveaus ist ein komplexer und von vielen weiteren
Bedingungen abhängiger Vorgang. Um diesen
Prozess letztendlich erfolgreich bewältigen zu
können, müssen zusätzliche Voraussetzungen
erfüllt sein. Hierzu gehört an vorderer Stelle,
dass die Sicherung von Qualität im Gesundheitswesen nicht als Pflichtübung angesehen, sondern von den beteiligten Akteuren als Teil ihrer
professionellen Einstellung begriffen wird.
Weil die Qualitätsentwicklung keinen einfach
strukturierten Prozess darstellt, kann sie folgerichtig nur mit einem ausdifferenzierten Ansatz
gefasst und weiter entwickelt werden. In diesem
Sinne wird es nötig sein, viele verschiedene Ansätze auszuprobieren, um das gesteckte Ziel zu
erreichen.
Zusätzlich sind vor allem strukturelle wie auch
methodische Fortschritte unabdingbar. Unter
strukturellen Neuerungen lassen sich beispielsweise ein umfängliches Wissen über die Wirksamkeit bisher erfolgter Qualitätssicherungsmaßnahmen, die Einbindung bereits vorhandener Strukturen, aber auch die Erkenntnis der Beteiligten, dass eine aktive Mitarbeit am Prozess
gegenüber einer passiven Haltung viele Vorteile
bietet, subsummieren.
In methodischer Hinsicht gilt es, aussagekräftige
und gleichzeitig leicht zu erhebende Datensätze
zu finden, die Evidenz- und Patientenorientierung bei der Indikatorenauswahl in den Mittelpunkt zu rücken oder auch neuere Ansätze, wie
die qualitätsorientierte Vergütung, kritisch auf
ihre Eignung zu hinterfragen.
Bezogen auf den G-BA hängt die erfolgreiche Erfüllung der ihm übertragenen Aufgaben auch davon ab, inwieweit es den ihn tragenden Akteuren
gelingt, gemeinsame Vorstellungen über die zukünftige Ausgestaltung der Qualitätssicherung
zu entwickeln.
Zusammenfassend ist festzustellen, dass die ersten wichtigen Schritte zur Etablierung einer sektorenübergreifenden Qualitätssicherung durch
den G-BA eingeleitet wurden und somit ein kleiner Teil des langen Weges zurückgelegt werden
konnte. Klar ist, dass es den Königsweg nicht
gibt, um gewünschte Qualitätsverbesserungen
im Gesundheitswesen zu erreichen. Es müssen
stattdessen viele verschiedene, auch völlig neue
Wege sondiert und beschritten werden. Bei der
Lösung dieser anspruchsvollen Aufgabe sind zugleich eine ganze Reihe von methodischen und
von Akzeptanzproblemen zu lösen.
J. Siebig
Schlüsselwörter
Qualität
Qualitätssicherung
Gemeinsamer
Bundesausschuss
Richtlinie zur
Qualitätssicherung
q
q
q
q
Keywords
q quality
q quality assurance
q Federal Joint Committee
q directive for quality assurance
Literatur
1 Pietsch B, Perleth M, Schwartz FW. „Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement im Krankenhaus“.
In: Hentze, J., Huch, B., Kehres, E. (Hrsg.): Krankenhaus-Controlling, Kohlhammer, 2009 (in Druck)
2 Selbmann H-K. „Qualitätsdarlegung mit verlässlichen Indikatoren und ohne zusätzlichen Aufwand –
ein Traum?“ In: Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement 2008, Georg Thieme Verlag AG
Stuttgart
3 Simones et al. „Gibt es Belege für den Impact qualitätssichernder/-fördernder Verfahren in anderen
Ländern?“ In: Gesundheitswesen 2004, Georg
Thieme Verlag KG Stuttgart
4 Bundestagsdrucksache 15/5670. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. „Koordination und Qualität im Gesundheitswesen". Gutachten 2005 des Sachverständigenrats zur Begutachtungder Entwicklung
im Gesundheitswesen. Berlin: Sachverständigenrat
zur Begutachtungder Entwicklung im Gesundheitswesen
Institut
Gemeinsamer
Bundesausschuss, Siegburg
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1242685
ISSN 0012-0472
Korrespondenz
Dr. rer soc. Josef Siebig
Unparteiisches Mitglied des
Gemeinsamen
Bundesausschusses
Auf dem Seidenberg 3a
53721 Siegburg
Tel. 02241/9388-508
S 331
S 332
Programm
Qualitätsmessung und Qualitätsmanagement
mit Routinedaten
Programm
Dorint Hotel Potsdam – 16. und 17. November 2009
Montag 16. November 2009
Qualitätsstrategien im Ländervergleich und
weiteres Vorgehen in Deutschland
Comparison of national strategies for
quality in medicine and further development in Germany
Moderation: Peter C. Scriba
10.30 Eröffnung
Opening
Francesco De Meo, HELIOS Kliniken, Berlin
10.40 Grußwort
Welcome
Herbert Reichelt, AOK-Bundesverband, Berlin
10.50 Grußwort
Welcome
Christoph Fuchs, Bundesärztekammer, Berlin
Qualitätsstrategie in den USA
Strategies for quality in the USA
Moderation: Reinhard Busse
11.00 Perspectives on current uses of the AHRQ quality
indicators and future development
Anwendungsfelder der AHRQ Qualitätsindikatoren
und zukünftige Entwicklungen
John Bott, Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ), Rockville, USA
11.30 Evaluating quality indicators: The US experience
Evaluierung von Qualitätsindikatoren:
Erfahrungen in den USA
Soeren Mattke, RAND Corporation, Boston, USA
12.00 Diskussion
Neue Qualitätsstrategien in Österreich
New strategies for quality in Austria
12.15 Die österreichische Qualitätsstrategie
Austrian Strategy for Quality in Health Care
Eva-Maria Baumer, Gesundheit Österreich GmbH, Wien
12.30 Nutzung von Routinedaten für die Qualitätsmessung
Use of Administrative Datasets for
Outcome Quality Assessment
Gerhard Fülöp, Gesundheit Österreich GmbH, Wien
12.45 Mittagspause
Moderation: Michael Heberer
14.00 Qualitätsmanagement der Niederösterreichischen
Quality management within the Lower Austrian
hospital sector
Robert Griessner, Niederösterreichische LandesklinikenHolding, St. Pölten
14.10 Anwendung von Qualitätskennzahlen in den
Niederösterreichischen Landeskliniken
The application of quality indicators within the
Lower Austrian hospital sector
Fabiola Fuchs, Niederösterreichische LandesklinikenHolding, St. Pölten
Erste Erfahrungen und weiteres Vorgehen
in der Schweiz
First experience and further strategy
in Switzerland
14.20 Erste Erfahrungen mit der Veröffentlichung von
Schweizer Qualitätsindikatoren; Argumente pro und
kontra und die nächsten Schritte in der Schweiz
First experience with public reporting of quality
indicators – pro's, con's, and future steps in Switzerland
Peter Indra, Bundesamt für Gesundheit, Bern
14.45 Ist Qualitätstransparenz gewünscht und
durchsetzbar?
Is transparency of medical quality wanted and
can it prevail?
Dieter Conen, Stiftung für Patientensicherheit, Zürich
Qualitätsindikatoren und Peer Review:
Praxiserfahrungen aus Deutschland
Quality indicators and peer review –
German experience
Moderation: Michael Almeling
15.00 Qualitätsverbesserungen durch den
Strukturierten Dialog?
Better quality in health care with the
„Structured Dialogue“?
Björn Misselwitz, GQH – Geschäftsstelle
Qualitätssicherung Hessen, Eschborn
Programm
Praxiserfahrungen aus dem IQM-Projekt ...
Practical experience from the IQM project
Dienstag 17. November 2009
15.15 …aus Sicht einer Universitätsklinik
First steps and experiences with the IQM-project –
the point of view of a university hospital
Maria Eberlein-Gonska, Universitätsklinikum
Carl Gustav Carus Dresden
Medizinische Qualität als
Bewertungskriterium
Medical quality as a reimbursement factor
Moderation: Bernd Beyrle, Thomas Mansky
15.25 …aus Sicht eines freigemeinnützigen Trägers
Practical experience of a non-profit hospital with
quality indicators of the IQM project
Christoph Scheu, Klinikum St. Elisabeth Straubing GmbH
Erfahrungen und Konzepte der Krankenkassen
Experience and concepts of
German health insurances
15.35 …aus Sicht einer kommunalen Klinik
Practical experience of a public hospital with quality
indicators of the IQM project
Susann Breßlein, Klinikum Saarbrücken
15.45 Wie erzielen wir Verbesserungen im
klinischen Alltag?
How to achieve improvements in daily practice?
Josef Zacher, HELIOS Klinikum Berlin-Buch
9.00
Experiences and conception in the compulsory
health insurance (AOK Hessen)
Thomas Göbel, AOK Hessen, Marburg
9.15
Qualitätsergebnissen:
Projekte der AOK Rheinland/Hamburg
Guiding patients according to quality results –
projects of the AOK Rheinland/Hamburg
Matthias Mohrmann, AOK Rheinland/Hamburg,
Düsseldorf
9.30
Quality as a requirement for managed care
Klaus Rupp, Techniker Krankenkasse, Hamburg
9.45
Pay for Performance aus Sicht von Spektrum | K
Pay for performance: a business case for quality
improvement
Roland Leuschner, spectrum | K GmbH –
Das BKK Gemeinschaftsunternehmen, Berlin
16.00 Kaffeepause
Weitere Entwicklung in Deutschland
Further advancement in Germany
Moderation: Jürgen Klauber, Hartwig Bauer
16.30 Aktueller Stand und weitere Entwicklung des Projektes
Current status and future development of the project
„Quality Assurance using Administrative Data“ (QSR)
Günther Heller, WIdO im AOK-Bundesverband GbR, Berlin
16.45 Herausforderungen an eine sektorenübergreifende
Qualitätssicherung
Challenges of a cross-sector quality assurance system
Joachim Szecsenyi, AQUA Institut, Göttingen und
Universität Heidelberg
17.15 Qualitätsmessung und qualitätsorientierte
Vergütung aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes
Measurement of Quality and Pay for Performance –
the perspective of the GKV-Spitzenverband
(National Association of Statutory Health
Insurance Funds)
Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband, Berlin
17.45 Diskussion
18.00 Ende der Vortragsveranstaltung Tag 1
19.00 Beginn der Abendveranstaltung
10.00 Neue Versorgungsmodelle der Knappschaft
New concepts of care by the „Knappschaft“
Hans Adolf Müller, Knappschaft, Bochum
10.15 Diskussion
10.30 Kaffeepause
Pay for Performance: Was ist machbar?
Pay for Performance: What are the options?
Moderation: Detlef-Michael Albrecht
11.00 Sicht der Bundesärztekammer
Pay for performance: What is feasible?
The point of view of the German Medical Association
Regina Klakow-Franck, Bundesärztekammer, Berlin
11.15 P4P im Krankenhaus – mit Einheitspreisen,
Schwerstkranken und dem heutigen Stand der
Ergebnisqualitätserfassung?
P4P in the hospital – is it possible with fixed prices,
severely ill patients and the current state of outcome
measurement?
Rüdiger Strehl, Verband der Universitätsklinika
Deutschlands, Berlin
S 333
S 334
Programm
11.30 The impact of the UK Quality and Outcomes
Framework (QOF) on general practice quality of care
Einfluss des Quality and Outcomes Framework (QOF)
auf die Qualität der ambulanten Versorgung in
Großbritannien
Stephen Campbell, The University of Manchester, UK
12.00 Reduction of Health Care Costs by Utilization of
High Quality Medical Care
Senkung von Versicherungsausgaben durch den
Einkauf medizinischer Leistungen bei Anbietern
hoher Qualität
David Crowder, Alpha Natural Resources, Loveland, USA
12.30 P4P - Welche Varianten wären denkbar?
Pay for Performance: What are the options?
Thomas Mansky, HELIOS Kliniken, Berlin
Ausblicke
Outlook
Moderation: Hartwig Bauer, Peter C. Scriba
15.15
Pay for Performance in der stationären Versorgung –
Probleme und Lösungen
Pay for performance in inpatient care –
problems and solutions
Jürgen Malzahn, AOK-Bundesverband, Berlin
15.30 Wohin steuert die Qualitätssicherung
in Deutschland?
Quality assurance in Germany –
where are we heading to?
Josef Siebig, Gemeinsamer Bundesausschuss, Siegburg
16.00 Diskussion
12.45 Diskussion
16.30 Veranstaltungsende
13.00 Mittagspause
Wie erreicht die Qualitätsdiskussion
den Patienten?
Does public reporting influence patient
decisions?
Moderation: Dieter Conen
14.15
Patientenzufriedenheit im QMR-Kontext:
Modell, Methode und Ergebnisse
Patient assessment of hospital quality and
performance
Michael Heberer, Universitätsspital Basel
14.30 Qualitätstransparenz –
Was und wen erreichen wir damit?
Publicly reported quality - Does it have an impact?
Ingo Bach, Tagesspiegel, Berlin
14.45 Der neue Krankenhaus-Navigator der AOK
auf Basis der Weissen Liste
The new hospital-navigator of the AOK
based on the „Weisse Liste“
Arnold Böcker, AOK-Bundesverband, Berlin und
Sebastian Schmidt-Kaehler, Bertelsmann Stiftung,
Gütersloh
15.00 Können / müssen / sollten die Ergebnisse fachlich
sinnvoller medizinischer Qualitätsindikatoren
dem Patienten vermittelt werden – wenn ja, wie?
How to communicate results of quality indicators
to the patient?
Wolf-Dietrich Trenner, Patientenvertreter im
Gemeinsamen Bundesausschuss, Berlin
Impressum
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