Antrag auf Ausstellung einer Monats- bzw. Jahreskarte für

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Antrag auf Ausstellung einer Monats‐ bzw. Jahreskarte für das Parken in der Grünen Parkzone
Keesgasse 6 | 8011 Graz
Tel.: +43 316 872‐6511 | Fax: ‐6509
1. Angaben zur Person des/der Antragstellers/in Familienname *
Akad. Grad Vorname * Geboren am * Straße *
Haus‐Nr. *
Ort *
PLZ *
Telefon | Mobil 2. Angaben zum Kraftfahrzeug* Behördliches Kennzeichen des KFZ Hinweis: Vorzulegen ist der Zulassungsschein. 3. Antrag auf Aufstellung einer Parkkarte gem. § 4a ParkGebV 2006 idgF zum Parken in der grünen Parkzone* A Gewünschte Parkzone (bitte ankreuzen!) B C D Monatskarte (pauschal € 42,00 pro Monat) je Zone E F G H I J Zonenübersicht
Anzahl der Monate Jahreskarte (pauschal € 420,00) je Zone 4. Ich möchte das kostenlose Service in Anspruch nehmen und vor Ablauf der Parkberechtigung per SMS verständigt werden. JA NEIN Handynummer: 5. Datum und Unterschrift * Datum Ort Unterschrift
Vom/Von der Antragsteller/in nicht auszufüllen! Parkzone A B C D E F G H Gültigkeitsdauer der Vereinbarung: I J von Pauschale Parkgebühr pro Monat € 42,00 je Zone für
Jahrespauschale (12 Monate) € 420,00 je Zone bis Monate = € PK erstellt
Hinweis: Die pauschale Parkgebühr ist bei der Abholung an der Kassa des Referates in bar oder mit Bankomat – bzw. Kreditkarte zu entrichten. An Kreditkarten werden akzeptiert: Mastercard ,VISA, Diners Club, American Express und Jcb. 6. Übernahme der Pauschalvereinbarung mit Parkkarte Ort Datum Unterschrift
Die Parkgebühr wurde entrichtet: Der/Die Bearbeiter/in Formular drucken