Schulungsunterlagen

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zusammengestellt aus der Online-Schulung auf www.asqa.de
Stand: Dezember 2008
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Inhaltsverzeichnis:
Modul
0: Erste Schritte - bevor Sie anfangen …………………………………...…………Seite 3
I. Zeitaufwand und Lernvoraussetzungen
II. Umfang der Lerninhalte
III. Praktisches Vorgehen
IV. Technische Voraussetzungen
Modul
1: Die Vorschriften ….……………………………………………...……………….…. Seite 6
I. Ziele eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
II. Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
III. Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
IV. Zeitrahmen: Die entscheidenden Fristen
Modul 2:
Einführung von Qualitätsmanagement ….……………………………………… Seite 10
I. Der Weg und das Ziel
II. Eine strategische Entscheidung
III. Gewinnfaktoren / Verlustfaktoren
Modul 3: ISO und KPQM 2006/qu.no/qu.bhäv ……………………………………………. Seite 13
I. Was ist KPQM 2006 (qu.no/qu.bhäv)?
II. KPQM 2006 (qu.no/qu.bhäv) und ISO 9000
III. Qualitätsmanagement nach KPQM 2006 (qu.no/qu.bhäv)
IV. Warum KPQM 2006 (qu.no/qu.bhäv)?
Modul 4:
Qualitätsmanagement nach ISO 9001:2000 …………………………………
I. Kundenorientierung
II. Verantwortlichkeit der Führung
III. Einbeziehung aller Mitarbeiter
IV. Prozessorientierung
V. Systemorientierung
VI. Kontinuierliche Verbesserung
VII. Sachbezogene Entscheidungsfindung
VIII. Einbeziehung externer Partner
Modul 5:
Die wichtigsten Methoden ………………………………………………………. Seite 28
I. Wie funktioniert der PDCA-Zyklus?
II. Wofür steht DMAIC?
III. Individueller Qualitätszyklus
IV. Problemlösungszyklus
Modul 6: Qualitätsmanagement in der Praxis …………………………………………….
I. Eine neue Praxis…
II. Wichtige Tipps
III. Über den Umgang mit Widerstand
IV. Zeitbedarf, Kosten, Zertifizierungsverfahren
Seite 17
Seite 33
1
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Modul 7: Gestaltung des Qualitätsberichtes ………………………………………………. Seite 41
I. Deckblatt
II. Inhaltsverzeichnis
III. Kurzdarstellung der Praxis
IV. Organigramm
V. Qualitätspolitik und Qualitätsziele
VI. Arbeitsanweisungen und Verfahrensanweisungen
Modul 8: Grundsätze der Qualitätspolitik ………………………………………………….
I. Mission I
II. Mission II
III. Aspekte: Theorie & Praxis, Krisen, Personal, Organisation
IV. Ein praktisches Beispiel
Seite 50
Modul 9: Qualitätsziele ………………………………………………………………………… Seite 55
I. Jährliche Ziele
II. Jährliche Wiederholung
III. Qualitätsziel muss SMART sein
IV. Wahl des Indikators
Modul 10: Bearbeitung eines Qualitätsziels: Problemlösungszyklus ……………......... Seite 59
I. Was ist das Problem?
II. Woran liegt es?
III. Wie können wir das Problem beheben?
IV. Geschafft?
Modul 11: Verfahrensanweisungen …………………………………………………………… Seite 62
I. Kernprozesse und Pflichtprozesse
II. Aufbau einer Verfahrensanweisung
III. Fußzeile (Footer)
IV. Beispiel
Modul 12: Flowcharts zu den Verfahrensanweisungen …………………………………… Seite 69
I. Formaler Aufbau des Flowchart-Blattes
II. Grafikelemente
III. Ablauf des Flowcharts
IV. Prozesseigentümer
V. Beispiel-Flowchart
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Modul 0: Erste Schritte
Inhalt dieses Moduls:
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Einführung
Zeitaufwand und Lernvoraussetzungen
Umfang der Lerninhalte
Praktisches Vorgehen
Technische Voraussetzungen
Einführung zu diesem Modul
"Über alles andere können wir streiten, aber wenn es um Qualität geht,
werden wir an einem Strang ziehen. Qualität darf nicht Gegenstand
unserer Auseinandersetzungen sein."1
Im "Modul 0", also bevor es so richtig los geht, erfahren Sie
•
wer wir eigentlich sind und was Qualitätsmanagement im ambulanten
Gesundheitswesen bedeutet
•
was eigentlich genau von Ihnen verlangt wird und – was manchmal noch wichtiger ist
– was nicht von Ihnen verlangt wird
Wenn Sie sich also von Grund auf, in aller Ruhe selbst in das Thema einarbeiten möchten,
dann haben Sie hier die Möglichkeit, dies zu tun.
Zeitaufwand und Lernvoraussetzungen
Voraussichtlicher Zeitaufwand für eine komplette online Schulung:
Bisherigen Erfahrungen nach werden Sie ungefähr 20 Zeitstunden benötigen, um bis zu
einem zertifizierungsfähigen Qualitätsbericht zu gelangen. Das kann aber individuell sehr
unterschiedlich sein.
Persönliche Voraussetzungen der Teilnehmer:
Vom Schwierigkeitsgrad her wird eine ausgebildete Arzthelferin oder eine andere im
ambulanten Gesundheitswesen ausgebildete Person mit Berufserfahrung keine Probleme
haben, sich alleine einzuarbeiten und einen Muster-Qualitätsbericht zu erstellen.
Überraschen Sie doch mal Ihren Chef mit einem fertigen Qualitätsbericht und lassen Sie sich
gleich zur verantwortlichen QMB (Qualitäts-Management-Beauftragten) Ihrer Praxis
ernennen!
1
Zitat: *Lee Iacocca (*1924), amerik. Topmanager, 1979-92 Vorstandsvors. Chrysler Corp.
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Umfang der Lerninhalte
Sie lernen die Grundlagen und Voraussetzungen kennen und arbeiten sich schrittweise vor
zu Ihrem kompletten ASQA-Qualitätsmanagementhandbuch (z.Zt. nach KPQM
2006/qu.no/qu.bhäv), das Sie ausdrucken und ggf. direkt bei einem Zertifizierer einreichen
können.
Warum gerade KPQM 2006/qu.no/qu.bhäv und wie das mit der berühmten ISO-Zertifizierung
und dem von der kassenärztlichen Bundesvereinigung angebotenen QEP-System
zusammenhängt – oder auch nicht zusammenhängt – erfahren Sie in den
Schulungseinheiten.
Wenn Sie zu dem Kreis der Gesundheitsberufe zählen, für die der Gesetzgeber nach §135a
des SGB V ein Qualitätsmanagementsystem vorschreibt, dann erfüllen Sie durch die
Absolvierung der ASQA-online-Schulung die Pflichten, die der Gesetzgeber Ihnen bis Ende
2008 auferlegt hat.
Darüber hinaus erfüllen Sie durch die Erstellung eines ASQA-Qualitätsberichtes die
Forderungen des gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, der die
Ausführungs-Regeln für den §135a SGB V zu bestimmen und die Durchführung letztlich zu
überwachen hat.
ASQA-Qualitätsbericht gemäß KPQM 2006 / qu.no / qu.bhäv
Ein ASQA-Qualitätsbericht gemäß KPQM 2006 / qu.no / qu.bhäv erfüllt alle Anforderungen,
die bis Ende des Jahres 2010 an eine Kassenärztliche Praxis oder andere betroffene
Institutionen gestellt werden.
Damit erreichen Sie auch die Qualitfikationen, die im Rahmen anderer qualitätssichernder
Massnahmen wie DMP´s oder integrierter Versorgung auf Seiten des Gesetzgebers
gefordert werden.
Praktisches Vorgehen
Schritt 1: Erst mal umschauen
Zuerst sollten Sie sich die ASQA-Webseite einmal in aller Ruhe anschauen. Klicken Sie sich
durch die Menueleiste und lesen Sie sich alles durch, was Ihnen interessant erscheint.
Machen Sie sich mit allen Menuepunkten vertraut. Fahren Sie nicht weiter fort, bis Sie alle
Menuepunkte einmal gesehen haben.
Probieren Sie alles aus!
Nehmen Sie sich wenigstens 30 Minuten Zeit für diese allgemeine Übersicht.
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Schritt 2: Hilfsprogramme testen (ASQA-Flowchart-Editor)
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Lesen Sie zuerst die Bedienerhinweise zum Flowchart Test-Editor durch.
•
Schauen Sie sich dann ganz in Ruhe den freien Flowchart Test-Editor an. Flowcharts
(Flussdiagramme, Organigramme) erleichtern Ihnen die Darstellung von
Arbeitsabläufen enorm und haben eine zentrale Bedeutung bei der ASQA-Lösung.
•
Versuchen Sie, ein Flowchart im freien Flowchart Test-Editor zu laden und testen Sie
die Funktionsfähigkeit auf Ihrem Rechner.
Technische Voraussetzungen
Auf den meisten Computern sind die notwendigen Programme bereits installiert:
Sie benötigen Macromedia Flash (zur Erstellung der Flowcharts) und Adobe Acrobat
Reader (für PDF-Dokumente). Sollten diese Programme bei Ihnen NICHT installiert sein:
Link zu Macromedia Flash für Windows:
www.adobe.com/shockwave/download/index.cgi
Link zu Adobe Acrobat Reader für Windows:
www.adobe.com/de/products/acrobat/readstep2.html
Wenn Sie Schwierigkeiten haben, kann Ihnen auch hier unser online-Support weiterhelfen:
Schildern Sie uns Ihr Problem unter service@asqa.de und hinterlassen Sie nach Möglichkeit
eine Rückrufnummer. Oder kontaktieren Sie uns gleich telefonisch unter Tel. 040-3170 1499.
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Modul 1: Die Vorschriften
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Einführung
Ziele eines einrichtungsinternen QM
Grundelemente eines einrichtungsinternen QM
Instrumente eines einrichtungsinternen QM
Zeitrahmen: Die entscheidenden Fristen
Einführung zu diesem Modul:
"Wir brauchen Bessermacher, keine Besserwisser."2
Die G-BA Richtlinie (noch aktuell am 1.7.2013)
Dieses Modul gibt im Wesentlichen die relevante Qualitätsmanagement-Richtlinie des
Gemeinsamen Bundesausschusses wider, die am 1.1.2006 in Kraft getreten ist.
Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten
und medizinischen Versorgungszentren sind nach § 135a Abs. 2 Nr. 2 des Fünften
Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) verpflichtet, ein einrichtungsinternes
Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.
Dabei hat der Aufwand in einem angemessenen Verhältnis, insbesondere in Bezug auf
die personelle und strukturelle Ausstattung, zu stehen.
Die komplette Richtlinie können Sie sich über die Webseite des G-BA herunterladen.3
Ziele eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Die Einführung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
dient der kontinuierlichen Sicherung und Verbesserung der Qualität der medizinischen
und psychotherapeutischen Versorgung. Dies erfordert bei allen Aktivitäten eine
systematische Patientenorientierung. Qualitätsmanagement soll die Arbeitszufriedenheit
der Praxisleitung und -mitarbeiter erhöhen; Qualitätsmanagement ist Aufgabe aller
Praxismitarbeiter und ist von der Praxisleitung in eine an konkreten Zielen ausgerichtete
Praxispolitik und -kultur einzubetten.
Durch die Identifikation relevanter Abläufe, deren systematische Darlegung und dadurch
hergestellte Transparenz sollen Risiken erkannt und Probleme vermieden werden.
Wesentliche Bedeutung kommt dabei der Objektivierung und Messung von Ergebnissen
der medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung zu. Qualitätsmanagement zielt
darauf ab, alle an der Versorgung Beteiligten angemessen einzubeziehen. Dies setzt eine
strukturierte Kooperation an den Nahtstellen der Versorgung voraus.
2
Zitat: Thomas Brinckwirth, Journalist u. Radio-Moderator.
3
Siehe www.g-ba.de, die Richtlinie als PDF unter
http://www.g-ba.de/downloads/62-492-3/RL_QM-Vertragsarzt-2005-10-18.pdf
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Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Die Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements sind
im Bereich „Patientenversorgung“
•
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•
Ausrichtung der Versorgung an fachlichen Standards und Leitlinien entsprechend
dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse
Patientenorientierung, Patientensicherheit, Patientenmitwirkung, Patienteninformation
und -beratung
Strukturierung von Behandlungsabläufen
im Bereich „Praxisführung/Mitarbeiter/Organisation“
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•
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•
Regelung von Verantwortlichkeiten
Mitarbeiterorientierung (z. B. Arbeitsschutz, Fort- und Weiterbildung)
Praxismanagement (z. B. Terminplanung, Datenschutz, Hygiene, Fluchtplan)
Gestaltung von Kommunikationsprozessen (intern/extern) und
Informationsmanagement
Kooperation und Management der Nahtstellen der Versorgung
Integration bestehender Qualitätssicherungsmaßnahmen in das interne
Qualitätsmanagement
Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Als Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements sind insbesondere zu
nutzen:
•
•
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•
Festlegung von konkreten Qualitätszielen für die einzelne Praxis, Ergreifen von
Umsetzungsmaßnahmen, systematische Überprüfung der Zielerreichung und
erforderlichenfalls Anpassung der Maßnahmen,
Regelmäßige, strukturierte Teambesprechungen,
Prozess- und Ablaufbeschreibungen, Durchführungsanleitungen,
Patientenbefragungen, nach Möglichkeit mit validierten Instrumenten,
Beschwerdemanagement,
Organigramm, Checklisten,
Erkennen und Nutzen von Fehlern und Beinahefehlern zur Einleitung von
Verbesserungsprozessen,
Notfallmanagement
Dokumentation der Behandlungsverläufe und der Beratung,
Qualitätsbezogene Dokumentation, insbesondere Dokumentation der Qualitätsziele
und der ergriffenen Umsetzungsmaßnahmen, sowie Dokumentation der
systematischen Überprüfung der Zielerreichung (z. B. anhand von Indikatoren) und
der erforderlichen Anpassung der Maßnahmen.
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Zeitrahmen für die Einführung Ihres Qualitätsmanagements
An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Psychotherapeuten und
medizinischen Versorgungszentren haben nach Inkrafttreten der Richtlinie vier Jahre Zeit für
die Einführung ihres Qualitätsmanagements. Die Einführung gliedert sich in die Phasen
„Planung“, „Umsetzung“ und „Überprüfung“:
1. Phase: Planung
Was Sie bereits getan haben sollten: In dem Zeitraum von längstens zwei Jahren nach
Inkrafttreten der Richtlinie, d.h. in den Jahren 2006 und 2007 (oder bei späterer
Niederlassung in den ersten zwei Jahren nach Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit)
sind Maßnahmen, die der Planung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
dienen, durchzuführen.
Hierzu gehören mindestens eine schriftliche Selbstbewertung des Ist-Zustandes der Praxis
hinsichtlich der Ziele und Inhalte des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements und die
Festlegung von konkreten Zielen für den Aufbau des einrichtungsinternen
Qualitätsmanagements.
Die Teilnahme an Fortbildungskursen zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement wird
empfohlen. In Praxen, in denen mehrere Vertragsärzte tätig sind, ist ein für das
einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zuständiger Vertragsarzt zu benennen. Zusätzlich
wird für Praxen, in denen mehr als drei vollzeitbeschäftigte nicht-ärztliche Mitarbeiter tätig
sind, empfohlen, einen für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zuständigen nichtärztlichen Mitarbeiter zu benennen („QM-Beauftragte/r“).
2. Phase: Umsetzung
Was akut anliegt: In dem Zeitraum von längstens zwei weiteren Jahren, d.h. in den Jahren
2008 und 2009, sind auf der Grundlage der in Phase 1 erfolgten Analysen und Planungen
konkrete Umsetzungsmaßnahmen zur Einführung eines einrichtungsinternen
Qualitätsmanagements zu ergreifen.
3. Phase: Überprüfung:
In dem Zeitraum von längstens einem weiteren Jahr (d.h. 2010) ist eine Selbstbewertung der
Praxis hinsichtlich der Einführung einschließlich der Zielerreichung vorzunehmen. Dies kann
auf der Grundlage von Nachweisen und Messungen der Prozess- und Ergebnisqualität
erfolgen, z. B. in Form von Patientenbefragungen sowie Auswertungen dokumentierter
Beschwerden und erfasster Fehler.
Danach schließt sich die Phase der fortlaufenden Weiterentwicklung des
einrichtungsinternen Qualitätsmanagements durch den Vertragsarzt an.
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Die Kassenärztlichen Vereinigungen fordern jährlich mindestens 2,5 % zufällig ausgewählte
Vertragsärzte zu einer schriftlichen Darlegung des erreichten Einführungs- und
Entwicklungsstandes des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ihrer Praxis auf.
Nach Ablauf von fünf Jahren nach In-Kraft-Treten dieser Richtlinie (d.h. Ende 2010) überprüft
der Gemeinsame Bundesausschuss den Grad der Einführung und Weiterentwicklung des
einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Sinne der Richtlinie. Gleichzeitig überprüft
der Gemeinsame Bundesausschuss die Wirksamkeit und den Nutzen des
Qualitätsmanagements im Hinblick auf die Sicherung und Verbesserung der
vertragsärztlichen Versorgung (…) Anschließend entscheidet der Gemeinsame
Bundesausschuss (…) über die Akkreditierung von Qualitätsmanagementsystemen und
über die Notwendigkeit von Sanktionen für Vertragsärzte, die das einrichtungsinterne
Qualitätsmanagement unzureichend einführen oder weiterentwickeln.
Anmerkung: Es besteht bislang kein Zwang, sich zertifizieren zu lassen, und damit bestehen
hierfür auch keine Fristen.
Nach 2010 kann sich das ändern, hat sich bis Mitte 2013 aber nicht geändert.
Alles verstanden?
Hier noch einmal die wichtigsten Punkte:
•
Qualitätsmanagement bezweckt eine Steigerung der Arbeitszufriedenheit für
Praxisteam und -leitung sowie die kontinuierliche Sicherung und Verbesserung
der Qualität durch eine systematische Patientenorientierung.
•
Zentral für ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement sind die Identifikation und
Darlegung relevanter Abläufe sowie die Objektivierung und Messung von
Ergebnissen, um Risiken zu erkennen und Probleme zu vermeiden.
•
Nachdem Sie sich in den zwei Jahren seit Inkrafttreten der G-BA Richtlinie auf die
Einrichtung eines Qualitätsmanagementsystems vorbereitet und sich ggf.
entsprechend fortgebildet haben, ist in den Jahren 2008 und 2009 die konkrete
Umsetzung (Einführung und Weiterentwicklung) von Qualitätsmanagement in
Ihrer Praxis vorgesehen.
•
Über die ASQA-Webseiten stehen Ihnen alle Informationen und Hilfsmittel zur
Verfügung, die Sie benötigen, um sämtliche Anforderungen zu erfüllen.
•
Wenn Sie nicht weiter kommen, steht Ihnen fachlicher Rat zur Verfügung.
Kontaktieren Sie uns einfach unter service@asqa.de oder Dr. Holzknecht
unter info@uronet.de
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Modul 2: Die Einführung von QM
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Einführung
Der Weg und das Ziel
Eine strategische Entscheidung
Gewinnfaktoren / Verlustfaktoren
Qualitätsmanagement ist ein nie endender Prozess
Die Einführung eines Qualitätsmanagement-Systems ist keine einmalige Sache.
Es geht nicht nur um die Einrichtung, sondern um die dauerhafte Beibehaltung und
Weiterentwicklung von Qualitätsmanagement in Ihrer Praxis, um den gestellten
Anforderungen zuverlässig und dauerhaft entsprechen zu können.
In diesem Modul befassen wir uns mit grundlegenden Aspekten, die bei der Einführung von
Qualitätsmanagement wichtig sind.
Qualitätsmanagement ist eine Führungsmethode, also eine Art, eine Organisation zu leiten.
Qualitätsmanagement in einer Praxis zu etablieren, ist eine Entscheidung der obersten
Leitung mit einer Vielzahl positiver Konsequenzen durch gezieltes Handeln, wie z.B.
•
•
•
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bessere Patientenversorgung
höhere Mitarbeiterzufriedenheit
Zeit- und Kostenersparnis
Vermeidung von Fehlern und Risiken
Wir geben Ihnen einige Tipps, welche Faktoren bei der Einführung zu beachten sind und
welche Fehler Sie von vorneherein vermeiden können.
Ein Kunstfreund, zu Besuch bei Michelangelo, beobachtet den Maler,
der letzte Hand an eines seiner Bilder legt.
"Alles, was du änderst, sind ja nur Kleinigkeiten", stellt er schließlich fest.
"Gewiß, es handelt sich nur um Kleinigkeiten", erwidert Michelangelo,
"aber es sind immer die Kleinigkeiten, die zur Vollendung führen - und Vollendung, das wirst du mir
sicher zugestehen, ist ihrerseits bestimmt keine Kleinigkeit!"
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Der Weg und das Ziel
Qualitätsmanagement ist ein systematischer Weg,
•
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•
•
die Arbeit einer Institution zu organisieren,
unerwünschte Ereignisse und Risiken zu eliminieren,
Fehler und Probleme zu vermeiden, um somit
Zeit- und Kostenersparnis und eine bessere Patientenversorgung zu erreichen.
Qualitätsmanagement ist eine Führungsmethode.
Als solche erleichtert es die systematische Abstimmung der Aktivitäten zum Lenken und
Leiten einer Praxis in Bezug auf Qualität. Die Praxisleitung muss Qualitätsmanagement
wollen und das auch vorleben, aktiv ein- und weiterführen.
Qualitätsmanagement wird Ihre Praxisabläufe transparenter und effizienter machen und führt
zu einer wirtschaftlichen Praxisführung – und es hat, jenseits aller
Wirtschaftlichkeitsbetrachtungen, seine Bedeutung im Rahmen der ärztlichen
Selbstverpflichtung.
Eine strategische Entscheidung
Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems ist eine strategische Entscheidung der
obersten Leitung.
Wenn eine Organisation sich stärker an ihren Kunden orientieren will, um
Wettbewerbsvorteile zu erlangen, hat sie mit diesem System einen Mantel, mit dem sie sich
kleiden kann.
Insbesondere im Fall des ärztlichen Qualitätsmanagement stehen bei der Kunden- bzw.
Patientenorientierung nicht ausschließlich wirtschaftliche Aspekte im Vordergrund.
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Gewinnfaktoren
Um Qualitätsmanagement in Ihrer Praxis erfolgreich zu etablieren, sollten Sie sich folgenden
Aspekten mit der größten Aufmerksamkeit widmen:
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einer langfristigen Planung
der Weiterbildung und Schulung aller Mitarbeiter
einer guten Moral und Loyalität im Praxisteam
Verlustfaktoren
Eher abträglich für die erfolgreiche Etablierung von QM in Ihrer Praxis sind:
• kurzfristiges Denken
• Streben nach kurzfristigem Gewinn
• kontrollierende Leistungsvergleiche (Mitarbeiter, Arbeitsgruppen, Abteilungen)
• jährliche Mitarbeiterbewertung
• Prämien
• Leistungssaläre
• „management by objectives“ (MBO, willkürlich angesetzte Ziele)
• numerische Leistungsvorgaben
Diese Empfehlungen stammen von William Edwards Deming, einem Altmeister und Pionier
des Qualitätsmanagements!
Alles verstanden?
Qualitätsmanagement ist ein kontinuierlicher Prozess – keine einmalige Sache.
Mit der Einführung, Pflege und Weiterentwicklung eines Qualitätsmanagement-Systems in
Ihrer Praxis werden Sie dauerhaft und systematisch
• Ihre Qualitätsstandards und -ziele definieren und deren Einhaltung ständig überprüfen
• Praxisabläufe durch klare Regelungen transparenter und effizienter machen
• Vorkehrungen treffen, um Fehler zu vermeiden und Risiken zu minimieren
• Vorkehrungen treffen, um Ihre Mitarbeiter dabei zu unterstützen, die Ziele zu erreichen
• Vorkehrungen treffen, um Zeit und Kosten einsparen zu können
• Aktiv daran arbeiten, die Patienten zufrieden zu stellen
Das heißt insbesondere:
Planen Sie langfristig, schulen Sie Ihre Mitarbeiter gründlich und arbeiten Sie permanent an
Ihrer Praxis-„Kultur“ – im Sinne einer guten Moral und Loyalität innerhalb des Praxisteams.
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Modul 3: ISO und KPQM 2006 / qu.no / qu.bhäv
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Einführung
Was ist KPQM 2006 (qu.no/qu.bhäv)?
KPQM 2006 (qu.no/qu.bhäv) und ISO 9000
Qualitätsmanagement nach KPQM 2006 (qu.no/qu.bhäv)
Warum KPQM 2006 (qu.no/qu.bhäv)?
In diesem Modul geht es um die Gemeinsamkeiten der ISO-Vorschriften mit dem hier
gewählten Qualitätsmanagementsystem der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe,
KPQM 2006 (das als qu.no in Nordrhein und qu.bhäv in Bayern Verbreitung findet.) – und
um die Besonderheiten und Vorzüge dieses Systems.
Aber was ist mit Qualität überhaupt gemeint?
Die Internationale Organisation für Normung (ISO) definiert in der auch für Deutschland
gültigen Norm DIN EN ISO 9000:2000 Qualität als
„Grad in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt.“
D.h. die Qualität gibt damit an, in welchem Maße ein Produkt (Ware oder Dienstleistung) den
bestehenden Anforderungen entspricht.
Inhärent bedeutet im Gegensatz zu zugeordnet einer Einheit innewohnend, insbesondere als
ständiges Merkmal. Dabei müssen sowohl die objektiv messbaren Eigenschaften und
Vorgaben des Produzenten als auch die subjektiven Erwartungen der Kunden erfüllt werden.
Qualität bedeutet,
... dass man das, was ein Kunde haben möchte, mit den geforderten Eigenschaften
(Anforderungen) zuverlässig liefert und zwar permanent, also immer wieder dann, wenn der
Kunde diese Leistung nachfragt.
das betrifft alle Aspekte einer Leistung, von der problemlosen Bestellung über die
Produktqualität bis hin zu den Lieferfristen und zum Kundenservice bei Reklamationen und
schliesst sogar, wenn möglich, die Berücksichtigung künftiger Anforderungen mit ein.
Qualitätsmanagement soll dem Kunden versichern und glaubwürdig machen, dass er sich
auf die Qualität der Leistungen dauerhaft verlassen kann.
Qualität heisst NICHT,
... dass man eine einmalige Höchstleistung erbringt, die beim nächsten Mal nicht wieder
erbracht werden kann.
Es ist toll, wenn ein Rennwagen in der Wüste 500 km/h fahren kann.
Aber, würden sie ein solches Fahrzeug für den Linienverkehr einsetzen?
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Was ist KPQM 2006 (qu.no/qu.bhäv)?
Die aktuelle ASQA-Lösung setzt das als GBA-konformes "Einsteigermodell" besonders
geeignete System KPQM 2006 der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe um, das
auch als qu.no in Nordrhein und qu.bhäv in Bayern Verbreitung findet.
KPQM steht für
K = Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe
P = Praxis
Q = QualitätsM = Management-System
Dabei handelt es sich um ein System, das von den Praxen ganz bestimmte organisatorische
Maßnahmen verlangt, die geeignet sind, ein Qualitätsmanagement-System einzuführen und
aufrecht zu erhalten.
Das System fordert insbesondere
1. Dass man seine Einstellung zur Qualität der Leistung festlegt und die daraus
folgenden Forderungen an die Organisation strikt umsetzt.
2. Dass man sich jährlich immer wieder Ziele setzt und versucht, diese durch geeignete
Maßnahmen zu erreichen.
3. Dass man Arbeitsabläufe festlegt und sich daran hält.
4. Dass man einen Qualitätsbericht erstellt, anhand dessen das System überprüft
werden kann.
Zu den Grundlagen des KPQM Systems:
Das KPQM Qualitätsmanagementsystem wurde im Auftrag und unter Mitarbeit von
Kassenärzten durch die Prinarum GmbH speziell für die Belange der Kassenpraxen
entwickelt.
Die Vorgabe war:
•
•
•
•
schnell fertigzustellen
hochwertig
normkonform
preiswert
Es ist gegenüber allen anderen Systemen wie ISO und QEP durch seinen modularen Aufbau
gekennzeichnet. Eine eigene Theorie des KPQM gibt es nicht, da alle enthaltenen Elemente
direkte Umsetzungen aus der ISO 9000 bzw. 9001:2000 unter Anwendung der Forderungen
des gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen sind.
KPQM 2006/qu.no/qu.bhäv und ISO 9001
Qualitätsmanagementsysteme nach KPQM 2006/qu.no/qu.bhäv orientieren sich an der
internationalen Norm ISO 9001:2000.
Die internationale ISO 9000 ff. Normenreihe legt die Anforderungen an ein
Qualitätsmanagementsystem (QMS) fest, das das Ziel verfolgt, die Anforderungen von
Kunden zu erfüllen. Kunden in diesem Sinne sind die Patienten, aber auch andere Parteien,
die ein berechtigtes Interesse daran haben wie z.B. die Krankenkassen, Behörden etc.
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Das Deutsche Institut für Normung (DIN) hat die internationale Norm der ISO (Internationale
Organisation für Normung) in ihr nationales Normenwerk übernommen. Relevant sind hier
insbesondere die ISO 9000 sowie die ISO 9001. Die Zahl hinter dem Doppelpunkt gibt das
Erscheinungsjahr an. Es heist also ISO 9001:2000.
Ein Qualitätsmanagementsystem (QMS) nach ISO 9000 umfasst
1.
2.
3.
4.
Grundsätze, Ziele und Definitionen
Regeln für die Durchführung und Realisierung der Qualitätssteuerung
Regeln für die Qualitätssteuerung des Kerngeschäfts
Regeln für die Darlegung und Verfügbarkeit (Schriftform, EDV) der Dokumente und
Aufzeichnungen.
KPQM (qu.no/qu.bhäv) ist eine echte Teilmenge aus der ISO 9001:2000
Alle enthaltenen Elemente stellen eine branchenspezifische Adaptation an die nationalen
bzw. lokalen Problemstellungen dar, wie die ISO sie fordert. Die ISO 9001:2000 versteht sich
selbst als eine Schablone, die an die lokalen Verhältnisse angepasst werden muss und darf,
soweit hierdurch die grundlegenden Elemente und Ideen der ISO nicht verfälscht oder
ausgelassen werden.
Das Konzept umfasst umgekehrt nicht alle in der ISO 9001:2000 geforderten Elemente
eines Qualitätsmanagementsystems. Es wird aber durch die Einbeziehung externer
Ressourcen ein komplettes System:
Soweit qualitätssichernde Elemente ohnehin bereits von externer Seite vorgeschrieben und
in ihrer Durchführung festgelegt sind, werden diese in QM-Systemen nach KPQM
2006/qu.no/qu.bhäv nicht nochmals geregelt. Eine gesetzlich oder anderweitig behördlich
vorgegebene Regel muss (auch im Sinne der ISO) immer so durchgeführt werden, wie der
Verordnungsgeber sie vorgesehen hat. Es ist daher nicht sinnvoll, diese innerhalb des
Systems ein zweites Mal zu regeln.
QM-Systeme nach KPQM 2006/qu.no/qu.bhäv verzichten auf eine Überladung durch die
Verdopplung von Regelungen.
Beispielsweise schreiben die Röntgenverordnung und die Hygieneverordnung exakt vor,
was, wie, wann und wo durchzuführen, zu regeln, zu melden oder zu kontrollieren ist. Solche
Elemente werden als vorgegebene Elemente als selbstverständlich vorausgesetzt und
deshalb im QMS nicht explizit geregelt.
Das in der Erklärung zur Qualitätspolitik geforderte Bekenntnis zur Einhaltung aller Gesetze
und Vorschriften, damit auch die tatsächliche Umsetzung derselben, ist der Verweis auf
diese Elemente. Das genügt völlig, um in der Summe ein vollwertiges Komplettsystem zu
sein, und realisiert besser als andere Systeme die von der ISO geforderte Kooperation mit
externen Partnern, in diesem Falle Partner-Regelwerken.
Zweck dieses Vorgehens ist die Einsparung von Doppelregelungen und der damit
verbundenen Ressourcen.
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Qualitätsmanagement nach KPQM 2006 (qu.no/qu.bhäv)
Mit der ASQA-Lösung erarbeiten Sie sich ein Qualitätsmanagementsystem nach KPQM
2006/qu.no/qu.bhäv, das es Ihnen ermöglicht
•
•
•
•
Ihre eigenen Qualitätsziele zu definieren und selbst zu überprüfen
Anleitungen für Arbeitsschritte in einer vorgegebenen, allgemein verständlichen Form
zu erstellen.
Intern zu kontrollieren, ob Aufgaben in effizienter Weise bis zum gewünschten richtigerweise zum geplanten - Ergebnis abgearbeitet werden
Ihren Qualitätsbericht bei Zertifizierer einzureichen und Ihre Praxis nach KPQM 2006
/ qu.no / qu.bhäv zertifizieren zu lassen
Warum KPQM 2006 (qu.no/qu.bhäv)?
Die aktuelle ASQA-Lösung setzt das als besonders geeignet befundene System KPQM 2006
um (Qualitätsmanagementsystem der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe), das
vom Gemeinsamen Bundesausschuss bundesweit anerkannt wird und auch als qu.no
(Nordrhein) und qu.bhäv (Bayern) Verbreitung findet.
Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) bescheinigt:
„KPQM 2006 unterstützt den Vertragsarzt auf dem Wege zur Umsetzung der gesetzlichen
Anforderungen und soll darüber hinaus dem tätigen Vertragsarzt die Sinnhaftigkeit eines
einrichtungsinternen Qualitätsmanagements zur adäquaten Erfüllung des
Versorgungsauftrags sowie zu einem umfassenden Anspruch an die medizinische Erfüllung
seiner täglichen Arbeiten gewährleisten.
KPQM 2006 versucht den Spagat zwischen ständig steigenden Ansprüchen des
Qualitätsmanagements mit der ebenfalls steigenden Dokumentations- und Bürokratieflut in
Einklang zu bringen und einen akzeptablen Aufwand für den Vertragsarzt zu
gewährleisten.[...]
Wir beglückwünschen die Autoren und Herausgeber zur Publikation von KPQM 2006.“
[Zitat Ende]
Alles verstanden?
Entscheidend für die Qualität eines Produktes (einer Ware oder Dienstleistung) ist nach ISO
9000, dass die gestellten Anforderungen an das Produkt erfüllt werden.
Systeme wie KPQM 2006/qu.no/qu.bhäv machen die Methode des Qualitätsmanagements
für das ärztliche Handeln leicht umsetzbar. Die diese Systeme umsetzende ASQA-Lösung
erleichtert die Handhabung zusätzlich und macht das Praxis-Qualitätsmanagement durch
das schrittweise Web-basierte Training einfach.
Mit dem ASQA-Online-Qualitätsmanagement können Sie u.a.
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so bequem wie möglich die Vorschriften erfüllen
Arbeitsabläufe transparent abbilden, zu Dokumentationszwecken, zur internen
Kontrolle, hilfreich z.B. auch für die Einarbeitung neuer Mitarbeiter oder im Fall einer
Praxisvertretung
einen entsprechenden Qualitätsbericht erstellen, beim Zertifizierer einreichen und
Ihre Praxis zertifizieren lassen
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Schulungsunterlagen
Modul 4: Elemente des QM nach ISO 9001:2000
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Einführung
Kundenorientierung
Verantwortlichkeit der Führung
Einbeziehung aller Mitarbeiter
Prozessorientierung
Systemorientierung
Kontinuierliche Verbesserung
Sachbezogene Entscheidungsfindung
Einbeziehung externer Partner
Die acht Elemente der ISO 9001
Um sich konkreter einigen essentiellen Aspekten des Qualitätsmanagement zu widmen,
lassen sich die Elemente der Fortschreibung der internationalen Norm ISO 9001:2000
heranziehen:
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4.
5.
6.
7.
8.
Kundenorientierung
Prozessorientierung
Systemorientierung
Orientierung an objektiven Tatsachen (sachbezogene Entscheidungsfindung)
All diese Begriffe geistern nur all zu oft herrenlos durch die verschiedenen Schriftstücke, die
sich auf das Qualitätsmanagement beziehen. Sie werden von Gesetzgebern zitiert, von
Verordnungen gefordert, und von ausführenden Verantwortlichen fortwährend wiederholt.
Tatsächlich steckt in den 8 Elementen der ISO 9001 der größte Teil der Philosophie des
Qualitätsmanagements überhaupt. Wir wollen uns deshalb auch ausführlich mit jedem
einzelnen dieser Elemente beschäftigen und herausarbeiten, warum es für das
Gesamtkonzept so wichtig ist und welche Zwecke damit erreicht werden können.
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Schulungsunterlagen
Kundenorientierung
Qualität ist Kundenzufriedenheit
Konsequente Kundenorientierung und die Überzeugung, dass
Kundenzufriedenheit die Qualität ausmacht, sind insbesondere
William Edwards Deming (1900 – 1993)
zu verdanken - einem Pionier auf dem Gebiet des
Qualitätsmanagements.
Zahlreiche Qualitätsnormen und QualitätsmanagementGrundsätze sind auf Deming zurückzuführen.
Deming war der Ansicht, dass Qualität als Kundenzufriedenheit zu definieren sei, im Bezug
auf Qualität in der Arztpraxis gilt nach Deming also
Qualität = Patientenzufriedenheit.
Totale Kontrolle oder eine reine Preisorientierung hingegen wirkten sich seiner Ansicht nach
negativ auf die Qualität aus. Kundenzufriedenheit = Qualität heisst aber nicht, dass die
Kundenzufriedenheit ein willkürliches oder gar auf Menschenfreundlichkeit oder religiöser
Überzeugung beruhendes Ziel ist.
Die Bedeutung dieses Satzes basiert auf der fast philosophisch zu verstehenden Frage:
Woher sollen wir eigentlich wissen, was Qualität ist und was nicht?
Es muss doch einen allgemeingültigen Maßstab geben.
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Schulungsunterlagen
Ein Beispiel:
Man könnte durchaus ein Produkt, sagen wir ein Auto, herstellen, von dem der Hersteller
selbst felsenfest überzeugt ist, dass es das beste Auto der Welt ist. Am Ende steht das
"beste Auto der Welt" irgendwo im Schaufenster und wartet darauf, gekauft zu werden. Was
passiert nun, wenn niemand das Auto kaufen will? Würden Sie es für nützlich halten, wenn
man die unwilligen Kunden als Banausen beschimpft, die keine Ahnung davon haben was
"echte Qualität" ist? Wie wird sich die Herstellerfirma entwickeln, wenn sie weiterhin arrogant
am Markt (= Kunden) vorbei produziert? Sie wird vom Markt verschwinden!
Es stimmt also. Die beste Orientierung ist der Kundenwunsch. Nur so kann eine Institution
auf Dauer erfolgreich sein. Mit anderen Worten:
"Kundenzufriedenheit ist Qualität". Die Kundenorientierung hat den Zweck, das eigentliche
Ziel, den Erfolg der Institution, in unserem Falle der Praxis, nicht aus den Augen zu verlieren.
Dazu ist die Kundenorientierung unverzichtbar.
Sie ist Maßstab und Ziel zugleich.
Beliebige zwei Menschen haben verschiedene Vorstellungen über das,
was wichtig ist. (William Edwards Deming])
"Es ist die Verpflichtung des Chefs, unermüdlich an seinen Führungsmethoden zu arbeiten.
Firmen werden nicht wegen schlechter handwerklicher Leistungen,
sondern wegen schlechten Managements geschlossen." (Deming)
Die oberste Leitung hat die Aufgabe
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richtungsweisende Grundsätze für alle interessierten Parteien bereitzustellen
die eigene „Mission“ und Ziele klar und verständlich zu definieren
alle erforderlichen Mittel zur Umsetzung der „Mission“ und zum Erreichen der
definierten Ziele bereitzustellen.
mitarbeiterorientiert vorzugehen, d.h. die Mitarbeiter in allen Phasen einzubeziehen
und konsequent in allem zu unterstützen, was sie in die Lage versetzt, die Mission zu
erfüllen und die gesetzten Ziele zu erreichen.
alle relevanten Parameter zu kontrollieren (Managementkontrolle s.u.).
Unter Managementkontrolle versteht man alle Maßnahmen, die das Management ergreift,
um die korrekte Arbeit des QMS (Qualitätsmanagementsystems) zu überprüfen und
korrigierend einzugreifen, wenn Abweichungen festgestellt wurden.
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Dazu gehören die so genannten Qualitätsprozeduren:
Vorschriften, die regeln, welche Informationen der Leitung von wem, wie und wann
bereitgestellt werden müssen.
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Zur Managementkontrolle gehören insbesondere die verschiedenen Audits, interne
oder externe Systemüberprüfungen, die einen Überblick darüber geben, ob das QMS
funktioniert.
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Letzlich ist der Qualitätsbericht mit seinen Anweisungen und Zielsetzungen auch ein
Element der Managementkontrolle.
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Schulungsunterlagen
Ein gutes, von gegenseitigem Vertrauen und Verlässlichkeit geprägtes Arbeitsklima,
ist die Voraussetzung für Qualität.
Mitarbeiter müssen sich in ihrem Wert bestätigt fühlen und die Gewissheit haben können,
dass sie von ihrem Betrieb unterstützt werden. Nur so wird es ihnen möglich sein, sich an
ihrem Arbeitsplatz kreativ zu entfalten.
Was eine Mitarbeiterin bzw. ein Mitarbeiter benötigt um leistungsfähig zu sein und zu
bleiben, muss der Betrieb insbesondere in seinem eigenen Interesse bereitwillig zur
Verfügung stellen.
Es gibt für einen Betrieb keinen wichtigeren Erfolgsfaktor als die Kreativität und freiwillige
Leistungsbereitschaft der Mitarbeiter.
Folgende Faktoren wirken sich positiv aus:
(Quelle: Schweizerisches Deming Institut)
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Vertrauensvolle Delegation von Verantwortung. Deming empfiehlt, die Anwendung
des PDCA-Kreises bis auf die ausführende Ebene zu delegieren.
Einfühlungsvermögen, Toleranz, Rücksichtnahme, Verlässlichkeit
Feedback: Lob und Anerkennung, wenn gerechtfertigt – Anleitung und Unterstützung,
wenn notwendig
Sicherheit des Arbeitsplatzes
Kompetenz und Integrität des Managements
Sämtliche organisatorischen und psychologischen Schranken, welche eine offene
Zusammenarbeit behindern könnten, sind abzubauen.
Eine umfassende Informationspolitik. Unwissenheit verursacht Furcht, die nur mit
einer umfassenden Informationspolitik abgebaut werden kann.
Ein schlechtes Arbeitsklima, Rücksichtslosigkeit, Furcht im Unternehmen wird immer
Verluste verursachen, die dem Management dann in der Regel nicht einmal mitgeteilt
werden.
Hier ein reales Beispiel:
Zitat N.N.:
"1972 habe ich in einem Chemiebetrieb als Gehilfe der Geschäftsleitung gearbeitet. Es
handelte sich um einen sog. 'heißen Betrieb' mit einem Brennofen. In der Fabrikhalle
herrschten Temperaturen bis 40 Grad Celsius.
Nun spielte sich bei der morgendlichen Frühbesprechung täglich das gleiche Ritual ab. Der
Chef, ein Diplomingenieur mit Studentenschmiss und autoritärem Führungsstil, saß mit
seinen Meistern und Techikern beisammen und alle diskutierten mit besorgten Minen
intensiv darüber, wie es sein konnte, dass in dem Betrieb so immense Wasserkosten
entstanden.
Wieder und wieder hatte man die chemischen Formeln berechnet und keinen Grund für den
unglaublich hohen und teuren Wasserverbrauch gefunden.
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Da ich einen der Arbeiter des Betriebes kannte, fragte ich bei einer Gelegenheit beiläufig
nach, ob er sich diesen hohen Verbrauch erklären konnte. Die Antwort hat mich fast von
Stuhl geschmissen. 'Ja, selbstverständlich weiss ich das. Alle Mitarbeiter wissen das!'
Sie können sich vorstellen wie gespannt ich war, dieses Geheimnis zu erfahren. 'Die sind
einfach doof', setzte mein Bekannter hinzu. 'Wenn Du mal mit offenen Augen durch die
Hallen gehst, wirst Du feststellen, dass jeder verdammte Wasserhahn in diesem Betrieb Tag
und Nacht offen gehalten wird. Ist Dir das nie aufgefallen? Das machen wir, um unsere
Getränke zu kühlen. Es ist zwar nicht sehr wirksam, aber wenigstens etwas bei der Hitze.
Wir haben die Betriebsleitung mehrfach darum gebeten, einen Kühlschrank aufzustellen,
sind aber immer wieder rüde abgewiesen, einmal sogar rausgeschmissen worden. Jetzt traut
sich keiner mehr danach zu fragen.'"
Fehlerkultur:
Darunter versteht man einen einvernehmlichen Umgang mit eigenen oder fremden Fehlern,
der darauf abzielt die Fehlerursachen zu entdecken und auszuschalten und ausdrücklich
darauf verzichtet, Mitarbeiter wegen eines gemachten Fehlers zur Rechenschaft zu ziehen
oder zu bestrafen. Wer einen Fehler entdeckt, gleich von wem er verursacht wurde, berichtet
davon. Es gibt keine Schuldzuweisungen, keine Peinlichkeiten.
Jeder ist sich darüber im Klaren, dass auch ihm Fehler passieren. Allein indem man über
Fehler spricht, wird das Risiko einer Widerholung vermindert und alle Mitarbeiter haben die
Möglichkeit, aus einem einzigen Fehler eines anderen etwas zu lernen. Man kann
vorsorgliche Maßnahmen ergreifen und andere vor Gefahren warnen.
Natürlich gehört auch hier die Leitung eines Betriebes mit gleichen Rechten und Pflichten
zum Team. Wenn die oberste Leitung sich diesen Prinzipien zum Wohle des Ganzen nicht
bedingungslos und verlässlich ebenfalls unterstellt, kann es keine echte Fehlerkultur geben.
Dann wird sie unglaubwürdig und scheinheilig.
Nur wenn all die oben genannten Bedingungen stimmen ist folgender Satz auch
sinnvoll:
"Alle Mitarbeiter sind am Qualitätsmanagement beteiligt.
Jeder einzelne Mitarbeiter trägt Mitverantwortung für den Gesamterfolg des Betriebes!"
Delegation des Qualitätsmanagements:
• Die Mitarbeiter selbst erstellen für ihren Arbeits- und Verantwortungsbereich in der
Regel auch die Verfahrens- und Arbeitsanweisungen (VA/ AA), da sie mit ihrem
eigenen Arbeitsfeld am besten vertraut sind.
• Sie sind am ständigen Verbesserungskreislauf aktiv beteiligt mit ihren speziellen
Kenntnissen der einzelnen Abläufe, ihren Erfahrungen, Ideen und Vorschlägen sowie
ihrer Verantwortung als Teile eines Ganzen.
Ein Wort zum Mobbing:
Mobbing im Betrieb widerspricht so ziemlich allem, was im Qualitätsmanagement
sinngebend ist. Wie an anderer Stelle erläutert, ist KPQM (qu.no/qu.bhäv) eine echte
Teilmenge von ISO und im ISO-System ist Mobbing ein klares Abbruchkriterium für eine
Zertifizierung.
Da QM-Systeme nach KPQM 2006/qu.no/qu.bhäv aus bestimmten guten Gründen zwar
nicht alle Elemente des ISO-Systems explizit enthalten, aber auch keiner ISO-Forderung
explizit oder implizit widersprechen, ist es klar, dass ein Betrieb, der Mobbing betreibt, auch
nach KPQM/qu.no/qu.bhäv nicht zertifizierungsfähig sein kann.
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Schulungsunterlagen
Zur Definition von Mobbing (Quelle: Wikipedia):
[Zitat]
Mobbing (vom Englischen mob: „Meute, Gesindel, Pöbel, Bande“ und to mob: „anpöbeln,
angreifen, über jemanden herfallen“) ist Schikane, Intrige und Psychoterror in
Organisationen, insbesondere am Arbeitsplatz und in Schulen. Damit ist es eine Form von
Gewalt. Die Bedeutung des Begriffs „Mobbing“ hat sich in den letzten Jahrzehnten stark
gewandelt.
Mobbing am Arbeitsplatz betrifft einen großen Teil der erwerbstätigen Bevölkerung in
unserer Gesellschaft. Auch Mobbing in der Schule wird als ernsthaftes Problem
wahrgenommen. Die Folgen von Mobbing am Arbeitsplatz betreffen nicht nur die Opfer,
sondern richten auch ökonomischen Schaden auf betrieblicher und gesellschaftlicher Ebene
an...
[Zitat Ende]
Prozessorientierung
Ein weiteres in der ISO 9001:2000 gefordertes Element des
Qualitätsmanagements ist die Prozessorientierung,
die ebenfalls auf die Arbeit von William Edwards Deming
zurückgeführt wird.
Der prozessorientierte Ansatz
wurde in den 1950er Jahren entscheidend weiterentwickelt von Dr.
Joseph M. Juran (Abb. rechts),
einem weiteren Wegbereiter des Qualitätsmanagements.
Juran schuf unter anderem den Begriff der Qualitätstrilogie (s.u.).
Juran stellte fest, dass über 90% aller auftretenden Fehler im
Prozess liegen und damit vom Management zu verantworten sind – und allenfalls 10% von
den Mitarbeitern.
Die Prozessorientierung ist ebenfalls ein wesentlicher Bestandteil des Gesamtkonzepts im
QM nach ISO Kriterien. Die Anwendung dieses Prinzips ist eine unentbehrliche Hilfe, wenn
die Strukturen unübersichtlich werden und es richtig kompliziert wird.
Haben Sie sich auch schon einmal gefragt, wie manche es schaffen, eine so komplexe
Organisation wie eine riesige Fabrik überhaupt in den Griff zu bekommen – während andere
sich die Haare raufen, wenn sie nur daran denken, in einer kleinen Organisation wie einer
Arztpraxis die Wartezeiten zu verringern? Die Antwort gibt uns die Theorie frei nach
Deming:
"Man kann keine Zielsetzung verwirklichen, wenn man nicht die richtige Methode dazu
besitzt. Ohne Theorie kann nichts verändert oder gelernt werden."
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Die Juran-Trilogie
Dr. Juran entwickelte die Theorie der Trilogie, die uns ein Werkzeug zur Lösung komplexer
Situationen an die Hand gibt. Die Hauptsätze dieser Theorie sind:
1. Man kann jeden Prozess dreifach unterteilen.
2. Wenn irgendein Unterprozess optimiert wird, wirkt sich das immer positiv auf den
Gesamtprozess aus.
Man muss nur noch den Mut haben, kopfgesteuert vorzugehen und diese Methoden
konsequent anzuwenden.
Was bedeutet die Trilogie?
Jeder Vorgang (ein Prozess ist ein Vorgang, der sequenziell abläuft, einen Schritt nach dem
anderen), kann in folgende drei Unterprozesse eingeteilt werden:
1. INPUT-PROZESS (Lieferantenprozess)
2. HAUPT-PROZESS (Hauptprozess)
3. OUTPUT-PROZESS (Kundenprozess)
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Bei einer Arztpraxis sieht das etwa so aus:
1. Inputprozess: Patient kommt in die Praxis
2. Hauptprozess: Patient wird behandelt
3. Outputprozess: Patient geht nach Hause
Jeder dieser drei Unter-Prozesse lässt sich nun wieder in die drei Elemente (Input-, Hauptund Outputprozess) unterteilen. Nehmen wir mal den obigen
1. Inputprozess: Patient kommt in die Praxis
Dieser Vorgang lässt sich wie folgt wieder aufteilen:
1.1. Inputprozess: Patient kommt herein
1.2. Hauptprozess: Begrüßen, Karte einlesen etc.
1.3.Outputprozess: Patient geht ins Wartezimmer
Je komplexer eine Sache ist, desto wichtiger wird es, dass man sie durch die obige Methode
in ihre Anteile zerlegt. So erreicht man letztlich eine Ebene, auf der man mit konkreten
Maßnahmen ansetzen kann. Dabei sollte man so weit wie möglich – aber nicht weiter als
nötig gehen.
Man muss nicht jede Kleinigkeit regeln.
Der gesunde Menschenverstand soll durch QM nicht abgeschafft werden.
Systemorientierung
Die Einführung des Systemgedankens war sicherlich ein weiterer Meilenstein auf dem
Weg zum strukturierten Qualitätsmanagement.
Auch hierzu finden sich viele weitere Einzelheiten und Präzisierungen auf der wunderbaren
schweizerischen Deming-Seite.
Zum Verständnis des Systemgedankens müssen wir uns zunächst mit dem Begriff der
Streuung beschäftigen. Alle Prozesse sind von einer Streuung betroffen. Es gibt keine
Prozesse, die immer völlig identisch ablaufen. Es ist immer irgendetwas irgendwie anders
und irgendetwas kann immer unerwartet störend einwirken.
In einer Produktionskette hat jeder Schritt eine bestimmte Streuung, d.h. eine bestimmte
Wahrscheinlichkeit, dass ein Fehler auftritt. Die Ursachen können verschiedenster Natur
sein.
Ursachen für Streuung:
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Unterschiedliche Qualität der gelieferten Arbeitsmaterialien
Unterschiedliche Qualität der Werkzeuge
Unterschiedliche Ausstattung der Arbeitsplätze
Unterschiedliche Qualifikationen der Mitarbeiter
Mitarbeiterfluktuation (z.B. im Schichtdienst)
Zeitdruck und ungünstige äußere Einflüsse
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Abb: Die Streuung der Fehlerrate steigt von Prozesschritt zu Prozesschritt, da sie die
Fehlerstreuung des Lieferantenprozesses in sich aufnimmt.
Die nachfolgenden Prozesse werden "infiziert".
All diese Einflüsse führen unweigerlich zu Schwankungen der Produktivität und der Qualität,
sowie zum Auftreten von unerwünschten Ereignissen. Ein großer Teil der Methoden und
Werkzeuge des Qualitätsmanagements haben die Aufgabe, die Streuung zu ermitteln und zu
kontrollieren.
Wenn mehrere Prozesse nacheinander ablaufen, kommt es zu einer Aufsummierung der
einzelnen Streuungen der Prozesschritte, die sehr erheblich werden kann. Bei einer
Fehlerwahrscheinlichkeit von 1% und 50 Prozessschritten ist die Wahrscheinlichkeit, dass
das Endprodukt fehlerhaft sein wird, größer als die, dass es nicht fehlerhaft sein wird. Die
Kontrolle dieser Prozesse muss frühzeitig einsetzen.
Denn: Wenn ein Produkt erst einmal fertiggestellt ist und dann als unbrauchbar
abgeschrieben werden muss, sind bereits die ganzen Produktionskosten entstanden.
Deming sagt deshalb auch:
" Verkleinern sie mit allen Mitteln die Streuung, denn sie verursacht immer Verluste."
Zwei Beispiele:
Die Vorgänge bei der Durchführung eines Fluges mit einem Linienflugzeug umfassen
etliche Prozesschritte. Von der Buchung über die Abfertigung, Verstauung des Gepäcks, die
Planung der Fluglinie unter gegebenen Wetter- und sonstigen Bedingungen bis hin zu
komplizierten technischen Manövern bei Start und Landung. Auf allen Ebenen können zum
Beispiel aufgrund von durch menschliches Versagen verursachte Ablauffehler Störungen
eintreten. Dennoch hat man es geschafft, zu erreichen, dass das Fliegen zu den sichersten
Fortbewegungsarten zählt. Die Wahrscheinlichkeit, bei einem Linienflug aufgrund eines
Ablauffehlers zu sterben wird mit 1/3.000.000 angegeben.
Die Vorgänge bei einer Krankenhausbehandlung sind nicht weniger kompliziert.
Aufnahme der Patienten, Verteilung auf die Stationen, Erhebung der Anamnese und
Medikation, ggf. Vorbereitung auf risikoreiche invasive Eingriffe etc. Unsere Ärzte und das
medizinische Personal gelten in allen Gesellschaften als hoch qualitfiziert und sorgfältg. In
diesem Punkte stehen diese Berufe denen am Flughafen in nichts nach. Vielleicht ahnen Sie
es schon.
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Es wird Sie aber vielleicht doch überraschen, dass die Zahl der Todesfälle (in Amerika - für
uns wird das nicht anders sein) aufgrund von menschlichen Ablauffehlern, also in jedem Fall
vermeidbar, bei einem Wert von 1/200 liegt!
Die vermeidbaren Sterbefälle im Krankenhaus übertreffen damit die Summe aller anderen
nicht natürlichen Todesarten zusammengenommen.
Wen wundert es noch, dass man von uns verlangt, dass wir endlich anfangen unser Tun zu
strukturieren und der Streuung entgegenzutreten. Deming sagt:
"Der Prozess ist nicht nur die Summe der einzelnen Tätigkeiten."
"Das Verständnis der Streuung ist der Schlüssel zur Qualitätsverbesserung und damit zum
geschäftlichen Erfolg."
Der Demingsche Systemgedanke ist deshalb die logische Konsequenz aus der Tatsache der
Streuung, die sich, wie wir gesehen haben, von Prozesschritt zu Prozesschritt weiter
aufschaukelt.
Um dieser Streuung entgegen zu wirken, muss man die Prozesse in ihrer Gesamtheit, in
ihrem Zusammenwirken verstehen, erfassen und kontrollieren. Es ist die Aufgabe der
Leitung, diese Aufgabe zu bewältigen.
Systemorientierung heisst, dass der Gesamtprozess mit samt seinen bestimmenden
Faktoren und deren Wirkungen aufeinander unter Kontrolle gebracht werden soll.
„Suche ständig nach Ursachen von Problemen, um alle Systeme in Produktion und
Dienstleistung sowie alle anderen Aktivitäten im Unternehmen beständig und immer wieder
zu verbessern .“
So heißt es, wieder einmal, bei William Edwards Deming.
„Wenn es einen Weg gibt, etwas besser zu machen: finde ihn.“
war Thomas Edisons offensichtlich sehr erfolgreicher Grundsatz.
Wir befinden uns in unseren Betrieben in dynamischen Systemen, die von allen Seiten her
anfällig für Störungen sind. Es gibt keinen Prozess der perfekt abläuft, der so bleiben kann
bis in alle Ewigkeit.
Am erfolgreichsten ist deshalb eine Strategie, die davon ausgeht, dass es immer einen
Grund, immer eine Möglichkeit gibt, die Prozesse zu verbessern.
Deming hat dieses allgemeine Prinzip in das Qalitätsmanagement übernommen und mit
seiner PDCA-Formel zu einem Paradigma gemacht (siehe Modul 5)
Die folgende Grafik wurde gemäß der Vorlage aus der ISO 9001:2000 erstellt. Sie zeigt den
ewigen Kreislauf des betrieblichen Ablaufes.
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Schulungsunterlagen
Abb.: Vom großen Mühlrad [Betriebsprozesse] angetrieben dreht sich das kleinere
Rädchen [PDCA Zyklus] durch alle Abteilungen der Produktion.
Es ergibt sich eine permanente Verbesserung des Managementsystems mit der Folge, dass
die Fähigkeit des Betriebes, die Kundenzufriedenheit als Garant für den Geschäftlichen
Erfolg sicherzustellen, immer besser wird.
Ihre Praxis ist kein abgeschlossener Kosmos, sondern steht in ständigen Beziehungen mit
externen Partnern, die für Qualitätsmanagement-Überlegungen relevant sind, z.B.:
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Lieferanten
Praxen
Kliniken
Leistungsträger,
Behörden
MDK
Kammern etc.
Die Hintergründe für die Forderung, auch externe Partner einzubeziehen, ergibt sich aus der
Systemorientierung und wurde dort auch ausführlich begründet.
Alles verstanden?
Die wichtigsten Punkte:
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Denken und leben Sie Qualitätsmanagement als umfassendes, „ganzheitliches“
Projekt. Qualität ist auch, aber nicht allein, Sache der Praxisführung:
Patienten, Mitarbeiter und externe Partner sind einzubeziehen.
Effektives Qualitätsmanagement bedarf einer gewissen Kontinuität. Pflegen Sie es.
Gewöhnen Sie sich an, Fehlern und Problemen immer auf den Grund zu gehen und
Lösungen zu entwickeln. Sie putzen sich ja auch täglich die Zähne.
Analysieren und verbessern Sie Prozesse anhand der graphischen Darstellung von
Arbeits- und Verfahrensabläufen.
Nutzen Sie bewusst, ausdrücklich und wohlüberlegt die besten Informationen für die
Entscheidungsfindung über die Behandlung eines Patienten
(evidenzbasierte Medizin)
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Schulungsunterlagen
Modul 5: Die wichtigsten Methoden
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Einführung
Wie funktioniert der PDCA-Zyklus?
Wofür steht DMAIC?
Individueller Qualitätszyklus
Problemlösungszyklus
Kontinuierliche Verbesserung mit Methode
In diesem Modul werden exemplarisch einige der wichtigsten Methoden im
Qualitätsmanagement vorgestellt.
Die bedeutendste Methode für den kontinuierlichen Verbesserungsprozess (KVP) ist der
PDCA-Zyklus nach Deming, der sog. „Demingkreis“
PDCA:
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Plan (Planen)
Do (Tun)
Check (Prüfen)
Act (Handeln)
Eine Alternative dazu ist
DMAIC (sprich "di-make"):
• Define (Definieren)
• Measure (Messen)
• Analyse (Analysieren)
• Improve (Verbessern)
• Control (Steuern)
Beide Methoden werden eingesetzt, um bereits bestehende Prozesse messbar zu machen
und sie nachhaltig zu verbessern.
Dazu ist es sinnvoll und notwendig, sie an die eigenen Fragestellungen und Erfordernisse
anzupassen.
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Schulungsunterlagen
Wie funktioniert der PDCA-Zyklus?
Der PDCA-Zyklus besteht aus vier
Schritten:
• P = Plan:
Der jeweilige Prozess muss vor seiner
eigentlichen Umsetzung komplett
geplant werden.
•
D = Do:
Der Prozess wird, wie geplant,
eingeführt und umgesetzt.
•
C = Check:
Der Prozessablauf und eventuell seine Resultate werden überprüft.
Durch Soll-Ist-Abgleich werden eventuelle Abweichungen identifiziert.
•
A = Act:
Die Ursachen der festgestellten Abweichungen werden abgestellt, der Prozess kann
wieder von vorne beginnen - selbstverständlich unter Berücksichtigung des PDCAZyklus.
Wofür steht DMAIC?
Eine bekannte Variante des PDCA-Zyklus ist die DMAIC (sprich "di-make")-Methode, die den
ganzen Zyklus in 5 Schritte einteilt:
•
D = Define:
Definiert wird, wer die Kunden des Prozesses sind und welche Bedürfnisse dieser
Kunden der Prozess erfüllen soll. Festgehalten werden der gewünschte Zielzustand,
die vermuteten Ursachen für die derzeitige Abweichung vom Zielzustand und eine
Projektbeschreibung (Mitglieder, Ressourceneinsatz, Zeitplanung)
•
M = Measure:
In der Measure-Phase werden Methoden und Instrumente zur Sammlung von Daten
über den derzeitigen Zustand gefunden und entsprechend eingesetzt.
•
A = Analyse:
Ziel der Analyse-Phase ist es, die Ursachen der Abweichung von den definierten
Leistungszielen zu identifizieren.
•
I = Improve:
Nachdem verstanden wurde, wie der Prozess funktioniert, wird nun die Verbesserung
geplant, getestet und schließlich eingeführt.
•
C = Control:
Zuletzt müssen die gefundenen Verbesserungen und neuen Verfahren im
Alltagsbetrieb verankert werden. Der Prozess wird im weiteren Verlauf mit den
entwickelten Messsystemen fortdauernd überwacht.
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Schulungsunterlagen
Individueller Qualitätszyklus
Letztlich kommt es darauf an diese Methoden an seine eigenen Fragestellungen oder
Erfordernisse anzupassen.
Wie wäre es z.B. mit einem Zyklus zur Verbesserung des Betriebsklimas?
Gutes Betriebsklima
> Offene Fehlerkultur
> Gesteigerte Kompetenz der Mitarbeiter
> Angstfreies Arbeiten
> Bessere Leistungen
> Stabile Wirtschaftslage im Betrieb
> Angemessene Bezahlung
Gutes Betriebsklima
Ein weiteres Beispiel für eine Anwendung als kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP)
stammt aus der Zeitschrift QZ (Ausgabe 11/2007).
Es handelt sich um eine Abwandlung des PDCA-Zyklus, der hier beschreibt, wie die FestoWerke in St. Ingbert-Rohrbach die Fehlerkultur in ihrem Betrieb regeln:
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Schulungsunterlagen
Problemlösungszyklus
Der Problemlösungszyklus ist eine Variante des PDCA-Zyklus.
Er wird angewendet, um bei der Lösung eines konkreten Problems systematisch
vorzugehen.
1. Für die Umsetzung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden in einer
Teambesprechung lösbare Probleme ausgesucht und eines einvernehmlich
ausgewählt.
2. Die zugrunde liegenden Prozesse werden analysiert und die Prozesseigentümer
festgelegt.
3. Es wird ein Ziel definiert. Das Ziel muss der RUMBA- Regel entsprechen bzw.
SMART sein.
4. Es wird bestimmt, mit welcher Methode der Grad der Zielerreichung gemessen
werden soll. Der Indikator wird festgelegt. Er lässt sich in der Regel als Zahl
ausdrücken.
5. Die Ursachen für das Problem werden analysiert und
6. daraus Lösungsvorschläge erarbeitet, von denen die erfolgversprechendsten
ausgewählt werden.
7. Es folgt die Umsetzung der Lösungen bis zu einem definierten Zeitpunkt.
8. Das Ergebnis der Verbesserung wird ausgewertet durch den Vergleich des IstZustandes 1 mit dem Ist-Zustand 2.
Der nächste Problemlösungszyklus kann beginnen.
31
Schulungsunterlagen
Im Rahmen der Beschreibung der Qualitätspolitik wird die Umsetzung von zwei selbst
gewählten Qualitätszielen pro Jahr vorgeschrieben. Wenn Sie ein kompliziertes Problem
ausgewählt haben, wird Ihnen die Anwendung des Problemlösungszyklus von Nutzen sein.
Alles verstanden?
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Es gibt verschiedene Standardmethoden für den kontinuierlichen
Verbesserungsprozess (KVP) im Qualitätsmanagement.
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In diesem Modul wurde die bedeutendste vorgestellt: Der PDCA-Zyklus nach
Deming, der sog. „Demingkreis“.
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Abwandlungen bilden z.B. die DMAIC-Methode und individuell angepasste Qualitätsbzw. Problemlösungszyklen.
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Die vorgestellten Methoden bieten eine nützliche Hilfestellung bei der Bearbeitung
von Problemen innerhalb des Qualitätsmanagements.
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Letztlich kommt es darauf an, die Methoden an die eigenen Fragestellungen oder
Erfordernisse anzupassen.
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Schulungsunterlagen
Modul 6: Qualitätsmanagement in der Praxis
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Einführung
Eine neue Praxis...
Wichtige Tipps
Über den Umgang mit Widerstand
Zeitbedarf, Kosten, Zertifizierungsverfahren
"Qualität beginnt beim Menschen, nicht bei den Dingen.
Wer hier einen Wandel herbeiführen will, muß zuallererst
auf die innere Einstellung aller Mitarbeiter abzielen."4
In diesem Modul geht es konkret um die Etablierung von Qualitätsmanagement in der Praxis.
Wir geben Ihnen einige Tipps, worauf Sie achten und was Sie vielleicht einführen sollten, wie
Sie mit möglichem Widerstand gegen die Einführung von QM im Praxisteam umgehen, und
gehen auf Zeitbedarf, Kosten und die Umstände der Zertifizierung ein.
Wer ein QMS in der ärztliche Praxis neu beginnen möchte, steht zunächst vor der Situation,
dass es bereits zahlreiche, möglicherweise undokumentierte Regelungen für die Praxis gibt.
Diese Regelungen haben in der Vergangenheit funktioniert und es gibt keinen Grund, sie
über den Haufen zu werfen. Immerhin wurde in den Praxen bisher ja auch erstklassige Arbeit
geleistet.
Dennoch gibt es bei Einführung des QMS eine Menge von neuen Informationen, Regeln und
Techniken, die erst einmal von allen erlernt werden müssen.
Es kann nützlich sein, sich zunächst darauf zu verständigen, dass man die bisherigen
Vorgehensweisen nach den Regeln des QM diskutiert und neu bewertet.
Manchen Mitarbeitern kann dies besser gelingen, wenn sie sich vorstellen, was vor sich
geht, wenn man die Arbeitsstelle wechselt. Dann schaut man sich zuerst einmal um,
registriert alle Vorgänge und lässt sich erklären, wie die Dinge in der neuen Praxis geregelt
sind. Später kann man dann vergleichen und ggf. Erfahrungen in die neue Umgebung
einbringen.
4
Zitat: Philip B. Crosby (*1926), amerik. Unternehmensberater u. Schriftsteller.
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Schulungsunterlagen
Eine neue Praxis...
Durch die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems kann für die Mitarbeiter
eine Situation entstehen, als hätten sie in einer anderen Praxis zu arbeiten
angefangen.
Für die Praxisleitung auch.
Folgendes Vorgehen hat sich bewährt:
Zunächst beschließt die oberste Leitung, ein QMS einzuführen. Entsprechende Schulungen
werden absolviert.
Wo dies sinnvoll ist, werden Mitarbeiterinnen geschult. Eine Mitarbeiterin sollte als
Qualitätsmanagementbeauftragte ausgebildet und dazu ernannt werden.
Es gibt einen offiziellen Start, den sog. „Kick-off“: Allen Mitarbeiterinnen wird mitgeteilt, dass
die oberste Leitung QM einführt. In entspannter Atmosphäre werden die Regeln erklärt und
Fragen beantwortet.
Dies kann sehr gut durch einen externen Dozenten geschehen, da damit auch klar gestellt
wird, dass QM keine interne Angelegenheit ist, sondern ein umfassendes System, das alle
Praxen betrifft. Man trifft sich in lockerer Atmosphäre bei Kaffee und Kuchen z.B. im
Warteraum der Praxis.
Wichtige Punkte sind dabei:
•
Sinn und Zweck des QM zu erläutern
•
Erklärung der (hoffentlich nicht neuen) Umgangsformen
•
Angstabbau durch das Angebot, das QM selbst mit zu gestalten
•
Erläuterung des Begriffs der Fehlerkultur und der Chancen, die sich daraus ergeben
und dass dies für ALLE, also auch für die oberste Leitung selber gilt
•
Die Einbeziehung der Mitarbeiter zu erläutern, d.h. klar zu machen, dass QM mit den
und für die Mitarbeiter funktioniert – und nicht ohne oder gegen sie
•
Die Maßnahmen und Instrumente zu erläutern, die angewendet werden, um das
QMS zu gestalten
•
Sinn und Umfang des Qualitätshandbuches zu erläutern
•
Alle Bedenken offen und angstfrei diskutieren zu können
•
Ggf. anfallende neue Belastungen offen anzusprechen und gegen die Vorteile
abzuwägen
•
Klarzustellen, dass QM ganz normale Arbeit ist und kein Hobby – und dass die
benötigte Zeit bzw. Arbeit bezahlt wird
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Schulungsunterlagen
•
Organisatorische Änderungen zu erläutern wie die Einrichtung eines regelmäßigen
Qualitätszirkels
•
Das weitere Vorgehen einvernehmlich festzulegen und Aufgaben zu verteilen
•
Festzulegen, wann die nächste QM-Sitzung stattfindet und was bis dahin erledigt
werden soll
•
Zu erklären, dass die oberste Leitung voll dahinter steht, sich selbst voll einbezieht
und alles tun wird, um die Mitarbeiter mit allem Nötigen zu versorgen, was für die
Umsetzung des QM erforderlich ist
Die oberste Leitung verfolgt den Prozess der Einführung und lässt sich ständig über den
Stand der Dinge informieren, wie sie auch selbst durch geeignete Maßnahmen ihre
Mitarbeiterinnen auf dem Laufenden hält.
Wichtige Tipps
Führen sie ein Qualitätsbuch ein.
Es handelt sich um eine Kladde, in die jede Mitarbeiterin, auch die Leitung selbst, alle
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Ideen
Vorschläge
Fragen
Ärgernisse
Vorkommnisse
Beschwerden
Probleme
Fehler
eintragen kann, die dann im nächsten Qualitätszirkel besprochen werden können.
Lassen sie jede Mitarbeiterin eine Beschreibung ihres Arbeitsbereiches erstellen.
Folgende Punkte sind dabei zu berücksichtigen:
•
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•
•
•
Aufgaben
Probleme
Fehlermöglichkeiten
Ressourcenverbrauch
Verbesserungspotenzial
Legen Sie die Arbeitsbereiche und Verantwortlichkeiten eindeutig schriftlich fest.
Stellen Sie gemeinsam ein Organigramm auf.
(Wird im QM-System nach KPQM 2006/qu.no/qu.bhäv ohnehin verlangt).
Setzen sie nichts gegen den Willen der Beteiligten durch.
Falls sie feststellen, dass eine Vorschrift, eine Verfahrensanweisung o.ä. von den
Mitarbeiterinnen nicht angenommen wird, also nicht befolgt wird, ziehen sie diese nach
spätestens einer Woche wieder zurück und beginnen den Prozess der Konsensfindung
wieder von neuem.
35
Schulungsunterlagen
Haben Sie viel Geduld.
Gerade beim Thema Fehlerkultur kommt es darauf an, den Mitarbeiterinnen zu beweisen,
das auch wirklich gemeint ist, was da behauptet wird. In der Regel wird man vorsichtig
testen, ob die oberste Leitung hält, was sie verspricht.
Und: Regeln Sie nicht zu viel.
Über den Umgang mit Widerstand
– oder die Kunst, etwas was daraus zu machen…
Ein Qualitätsmanagementsystem (QMS) einzuführen, bedeutet für die Leitung der
Organisation, eine klare Entscheidung zu treffen, ihre Mitarbeiterinnen
zusammenzutrommeln, und ihnen feierlich die frohe Botschaft mitzuteilen :
„Wir werden ab sofort QM machen!“
In der Fachsprache nennt man das „Kick off“ und federt die Härte dieses Aktes durch einen
beschwichtigenden Vortrag eines QM-Experten bei Kaffee und Kuchen ab.
Lassen Sie sich nicht davon abbringen. Von dieser Sekunde an haben Sie bereits ein QMS,
unabhängig davon, wie Ihre Mitarbeiterinnen darauf reagieren. Alles was dann folgt, ist
schon „PDCA“, ständige Verbesserung. Was anschließend passiert hängt sehr von dem ab,
was Sie ihren Mitarbeiterinnen in der Vergangenheit schon alles zugemutet haben und ob
man Ihnen zutraut, das auch durchzusetzen, was Sie sich da vorgenommen haben.
Im Idealfall wird man Sie fragen, was denn ein QMS eigentlich ist und wie Sie sich das
Ganze denn praktisch so vorstellen. Gerade die zweite Frage bedeutet, dass Ihre
Mitarbeiterinnen durchaus konstruktiv mit dem Problem umgehen.
Sagen Sie es ihnen und machen Sie es an Beispielen klar:
•
Wir geben uns für unsere Arbeit Regeln nach vorgegebenen Normen.
•
Diese Regeln gelten für ALLE, auch für Auszubildende und Chefs.
•
Die Regeln werden gemeinsam erarbeitet und beschlossen. Niemand wird
übergangen.
•
Wir müssen unsere Schwächen und unsere Fehler erkennen, bekennen und offen
darüber reden, um einen Weg zu finden, diese künftig auszuschließen.
•
Das heißt aber auch, dass niemand, der einen Fehler macht und ihn offen zugibt,
dafür in irgendeiner Form benachteiligt oder bestraft wird. Wir führen ein
Qualitätsbuch ein, in das alle Probleme und Vorschläge eingetragen werden. Wenn
wir uns einig sind und unsere Arbeit getan haben, werden wir das, was wir festgelegt
und in unseren Alltag eingeführt haben, in einem Handbuch schriftlich niederlegen.
•
Wir werden unser QMS solange verbessern, bis wir alles zusammen haben, um es
von einem Außenstehenden beurteilen zu lassen und ein Zertifikat erhalten. Danach
geht es immer so weiter.
36
Schulungsunterlagen
Es kann natürlich sein, dass man Sie reden lässt und erst einmal abwartet. Je weniger Sie
an Rückfragen erhalten, desto schwieriger wird es wahrscheinlich werden, das QMS in die
Tat umzusetzen.
Wenn Sie Pech haben, werden Abwehrstrategien aufgefahren:
„Wir sind gar nicht in der Lage dazu.“
„Wir haben nicht genügend Mitarbeiterinnen.“
„Wir haben ohnehin zu viel zu tun, jetzt auch das noch.“
„Wozu soll das denn gut sein?“
„Was hab ich davon? Nicht bei dem Gehalt!“ .... etc.
Nehmen Sie die Argumente ernst und lassen Sie sich nicht aus der Ruhe bringen.
Stattdessen sehen sie die Lage mal positiv. Durch diese Argumente haben Sie die
einzigartige Gelegenheit, ihren Mitarbeiterinnen eine Lektion zu erteilen, die sie nie
vergessen werden und ihnen einen ehernen Grundsatz des QM praktisch vorzuleben:
Mitarbeiterinnen einbeziehen und ernst nehmen.
Egal, wie schlecht Sie sich im Kampf um Argumente geschlagen haben:
Sie können Ihren Mitarbeiterinnen jetzt zeigen, dass Sie es ernst meinen mit dem ernst
nehmen und dass Ihr Team spätestens seit heute auch etwas zu sagen hat.
Wenn Ihre Mitarbeiterinnen Ihnen dann auf die eine oder andere Art zu verstehen geben,
dass sie NICHT einverstanden sind, dann können Sie gewiss sein, dass Sie schon mittendrin
sind in der hohen Schule des QM. Wenn Sie sich jetzt nicht aus der Reserve locken lassen,
haben Sie schon fast gewonnen.
Was kann passieren und wie sollten Sie damit umgehen?
1. Die Mitarbeiterinnen lehnen QM in Bausch und Bogen ab. Noch schlimmer, sie sind
sich alle darin einig, dass sie das QMS auf keinen Fall zulassen werden.
Hervorragend. Ihre Mitarbeiterinnen nehmen Sie beim Wort und machen von ihrem neuen
Recht, mitzubestimmen, sofort Gebrauch. Wie sollen sie denn sonst herausfinden, ob Sie
das mit der Mitbestimmung tatsächlich meinen?
Jetzt heißt es, Ruhe zu bewahren und normale Geschäftigkeit vorzutäuschen. Führen Sie
Besprechungen und Schulungen über QM durch und zeigen Sie sich offen für die
Gegenargumente. Je besser Sie die Vorteile des QM dargestellt haben und je
überzeugender Sie klar machen, dass Sie nicht aus der Haut fahren werden, desto
schwächer wird der Widerstand vorgetragen. Suchen Sie ein Problem aus, das alle berührt
(und das nicht unlösbar ist…), und lassen Sie die Gruppe nach den neuen Regeln des QM
Lösungen erarbeiten.
Stellen Sie einen Konsens her und faire Regeln zur Einhaltung der vereinbarten
Problemlösung.
37
Schulungsunterlagen
2. Sie haben ein Qualitätsbuch eingeführt, in das jeder alles eintragen soll:
Probleme, Auffälligkeiten, eigene Fehler, auch die Fehler, die andere gemacht haben –
und jetzt finden Sie dort nur solche Fehler aufgelistet, die man Ihnen selbst anlastet.
Sehr gut. Ihre Mitarbeiterinnen nehmen Sie beim Wort und schreiben vorsichtshalber nur die
Fehler auf, die Sie gemacht haben. Wie sonst sollen sie herausfinden, ob Sie es tatsächlich
ernst meinen mit der Fehlerkultur, und dass man keine Nachteile zu erwarten hat?
Sollten Sie in Ihrem eigenen Fall nicht darauf eingehen und sich diese Art verbitten, haben
Sie den Beweis geliefert, dass Sie es nicht ehrlich meinen. Sie können dann bis zum
jüngsten Tag darauf warten, dass Ihre Mitarbeiterinnen ihre eigenen Schwächen
eingestehen. Gehen Sie auf jeden Eintrag ein, argumentieren Sie sachlich und ohne
Aggressionen.
Behandeln Sie jeden Fehler wie eine kostbare Perle.
Holen Sie das Letzte aus Ihren Fehlern heraus, indem Sie zeigen, wie man durch Offenheit
im Umgang mit den eigenen Fehlern die Qualität der Arbeit verbessern kann.
Warten Sie eine Weile ab und bemerken Sie dann, dass es so langsam langweilig wird, nur
über die Fehler des Chefs zu sprechen, und dass die Mitarbeiterinnen nun auch mal was
beisteuern könnten. Geben Sie ihnen das Gefühl, dass Sie das noch sehr lange so
aushalten können und das sie auf diese Weise nicht aus dem Busch zu locken sind.
Entwickeln Sie eine Vision von einem QM, das in angenehmer, angstfreier und kooperativer
Atmosphäre stattfindet und jedem die Möglichkeit bietet, sich mit seinen Interessen und
Fähigkeiten einzubringen. Lassen Sie sich durch Provokationen Ihrer Mitarbeiterinnen nicht
davon abbringen. Diese Provokationen brauchen Ihre Mitarbeiterinnen, um zu prüfen, wie
fest das Eis ist, auf das sie sich auf Ihre Anregung hin begeben, und um die Ängste zu
überwinden, die ihnen das QM macht.
Zeitbedarf, Kosten, Zertifizierungsverfahren
Die Kosten für eine Zertifizierung nach KPQM wurden von der KVWL auf 750,- Euro nach
oben begrenzt. Sie setzen sich zusammen aus
•
•
Schulungskosten und Aufwand in der Praxis (Variabel)
Zertifizierungskosten ca. 750,- € alle 3 Jahre
Der Zeitbedarf für die Erstellung eines Qualitätsberichtes beträgt nach unserer
Einschätzung ca. 30 Stunden.
Wer kann sich nach KPQM 2006 (qu.no/qu.bhäv) zertifizieren lassen?
Nach KPQM können sich
•
•
•
•
Arztpraxen (alle Typen)
Ermächtigte Ärzte
Ärztenetze
Qualitätszirkel (neu!)
zertifizieren lassen.
38
Schulungsunterlagen
Die Abbildung zeigt das Flow Chart zum Zertifizierungsprozess.
•
Regeln zur Raute in Flowcharts
o Senkrechte Pfeile bedeuten Ja
o Horizontale Pfeile bedeuten Nein
o Der Normalverlauf wird von oben nach unten dargestellt
o Störungen nach Horizontal zur Seite dargestellt
Validierung (externe Überprüfung)
Im KPQM 2006 Validierungsverfahren müssen folgende Schritte absolviert werden:
Dokumenteinreichung [Praxis]
Dokumentprüfung
[Auditor]
Auditierung
[Auditor]
Validierungsbericht [Auditor]
Zertifikat
[Zertifizierer]
39
Schulungsunterlagen
Alles verstanden?
•
Bei der Einführung von Qualitätsmanagement in Ihrer Praxis müssen alle Mitarbeiter
von Anfang an umfassend und konsequent mit einbezogen werden.
•
Finden Sie eine Möglichkeit z.B. in Form eines Qualitätsbuchs, wie sich alle
Beteiligten täglich aktiv am Qualitätsmanagement beteiligen können, entdeckte
Probleme dokumentieren und Verbesserungsvorschläge vermerken können.
•
Der über ASQA online erstellte Qualitätsbericht nach KQPM 2006 / qu.no / qu.bhäv
muss zur (gesetzlich bislang nicht verpflichtenden) externen Validierung beim
Zertifizierer eingereicht und durch das Auditierungsverfahren überprüft werden.
40
Schulungsunterlagen
Modul 7: Gestaltung des Qualitätsberichtes
•
•
•
•
•
•
•
Einführung
Deckblatt
Inhaltsverzeichnis
Kurzdarstellung der Praxis
Organigramm
Qualitätspolitik und Qualitätsziele
Arbeitsanweisungen und Verfahrensanweisungen
Über diese Seiten stehen dem registrierten Nutzer Werkzeuge und Eingabehilfen zur
Verfügung, mit deren Hilfe die Gestaltung des Qualitätsberichtes ein Kinderspiel ist.
Wir führen Sie Schritt für Schritt zur Erstellung Ihres Qualitätsberichtes nach KPQM 2006 /
qu.no / qu.bhäv, der aus folgenden Elementen besteht:
•
Deckblatt
•
Inhaltsverzeichnis (optional)
•
•
Organigramm
•
•
Deckblatt
Das Deckblatt muss folgende Elemente enthalten:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Überschrift: „KPQM/qu.no/qu.bhäv Qualitätsbericht“
Fachrichtung
Praxistyp
Name der Praxis
Adresse der Praxis
Telefon Nr.
ggf. Email-Adresse (keine Pflicht)
KV Abrechnungsnummer
Ort/Datum und Unterschriften aller Praxispartner
41
Schulungsunterlagen
Abb.: Deckblatt (Muster)
42
Schulungsunterlagen
Inhaltsverzeichnis (wird bei der ASQA-Lösung automatisch generiert)
Teil A
I. Kurzdarstellung der Praxis
II. Qualitätspolitik der Praxis
1. Aussagen zur Qualitätspolitik [allgemein]
2. Jährliche Qualitätsziele [konkrete Projekte]
•
•
•
Jahr 1 [Definition bei Erstzertifizierung]
Qualitätsziel a)
Qualitätsziel b)
Jahr 2 (retrospektiv bei Rezertifizierung)
Qualitätsziel a)
Qualitätsziel b)
Jahr 3 (retrospektiv bei Rezertifizierung)
Qualitätsziel a)
Qualitätsziel b)
Teil B
III. Kernprozesse der Praxis
Verfahrensanweisung No. 1 [Notfallmanagement]
Verfahrensanweisung No. 2 [Patientenbeschwerde]
Verfahrensanweisung No. 3 [Regelm. Strukturierte Teambesprechung]
Verfahrensanweisung No. 4 [Regelung einer Nahtstelle der Versorgung]
Verfahrensanweisung No. 5 [Thema frei wählbar]
43
Schulungsunterlagen
Stellen Sie sich vor, ein Patient oder eine Institution sucht eine Arztpraxis in Ihrer Region für
die medizinische Behandlung oder als Kooperationspartner.
Was würden Sie diesen mitteilen, um sie dazu zu bewegen, gerade Sie bzw. Ihre Praxis
auszuwählen?
Die Kurzdarstellung der Praxis muss folgende Elemente enthalten:
•
•
•
•
•
•
Art der Praxis (Einzelpraxis/Gemeinschaftspraxis /Praxisgemeinschaft)
Fachrichtung
Schwerpunkte
Historie
MitarbeiterInnen
Besonderheiten
Die Formulierung ist Ihnen völlig frei gestellt. Die Kurzdarstellung kann 1/4 Seite lang sein
oder auch 20 Seiten, ganz nach Ihrem Belieben.
Eine kleine Checkliste für Ihre Kurzdarstellung…
Grundsätzlich:
• Art der Praxis (Einzelpraxis/Gemeinschaftspraxis /Praxisgemeinschaft)
• Fachrichtung
Einige Informationen zu
•
•
•
•
•
Vorgeschichte der Gründung oder Übernahme der Praxis
Ausbildung und Motivation zur Niederlassung
Datum der Gründung und Situation am Anfang der Niederlassung
Lage der Praxis und zum Einzugsbereich, inkl. Bevölkerungsstruktur und
Patientenkollektiv, Erreichbarkeit (Bus, Bahn, Wochenende)
Größe und räumlicher Aufteilung der Praxis, Besonderheiten (Aufzug,
behindertengerecht etc.)
Formulieren Sie einige Sätze zu
•
•
•
•
•
Personalstand (Anzahl der Mitarbeiter, Personalpolitik, Betriebsklima..)
Leistungsumfang, besonderen fachlichen Qualifikationen und Schwerpunkten der
Tätigkeit
Kooperationen mit Kollegen und Kliniken etc.
Mitgliedschaft in Qualitätszirkeln und Netzen
Besonderheiten Ihrer Praxis
Die Kurzdarstellung der Praxis wird um ein Organigramm ergänzt.
Tipp: Im QM gilt "Was nicht aufgeschrieben wurde, wird als nicht vorhanden gewertet". Das
kann auch mal ein Vorteil sein. Bekanntlich darf man nicht lügen. Man muss aber auch nichts
in die Kurzdarstellung hinein schreiben, was für die Praxis selbst ungünstig ist.
1. Schreiben Sie grundsätzlich alles hinein, was für Ihre Praxis vorteilhaft ist, wodurch
sie sich auszeichnen.
2. Schreiben sie nichts in die Kurzdarstellung, was negativ ist, was für Sie von Nachteil
sein könnte.
44
Schulungsunterlagen
Sätze wie:
"Als ich die Praxis von meinem Vorgänger übernommen habe, war sie in einem desolaten
Zustand."
gehören nicht in eine Kurzdarstellung, ebensowenig wie:
"Die Busanbindung unserer Praxis ist miserabel, und einen Aufzug haben wir leider auch
nicht."
Wie gesagt: Alles, was in der Kurzdarstellung vorkommt, muss vollständig der Wahrheit
entsprechen. Es muss aber nicht alles darin vorkommen, nur weil es der Wahrheit entspricht.
Niemand verlangt von Ihnen, dass Sie etwas ungünstiges über sich selber schreiben.
Organigramm
Ein Organigramm stellt die persönlichen Verantwortlichkeiten in der Praxis eindeutig dar. In
der Regel ist der Eigentümer der Praxis ganz oben angesiedelt. Darunter die erste und noch
weiter darunter die zweite "Linie".
Dabei führt in jedes Kästchen, das eine Mitarbeiterin oder eine Funktion bezeichnet,
maximal eine Linie hinein. Hier muss dann unter Umständen auch endlich einmal
festgelegt werden, wie die "Kommandostrukturen" sind.
Es handelt sich um die Darstellung der Verantwortlichkeiten – nicht der "Hackordnung".
Ein Organigramm, bei dem die Mitarbeiterinnen (um niemandem weh zu tun) sorgfältig
horizontal nebeneinander angeordnet sind, auch wenn sich die Kästchen auf dem Blatt
schon quetschen, bei dem dann aber 12 Linien auf eine einzige Auszubildende verweisen,
ist nicht korrekt.
Es geht nicht um die Darstellung der "Wichtigkeit" der einzelnen Mitarbeiterinnen (jede
Einzelne ist wichtig!) sondern um eine gut funktionierende Ordnung der
Verantwortlichkeiten, um Fehlerquellen auszuschalten!
Auch in Gemeinschftspraxen sollten die Ärzte die Verantwortlichkeiten eindeutig festlegen.
Natürlich können beispielsweise alle Arzthelferinnen einer Paxis der Auszubildenden
Weisungen erteilen, wenn dies erforderlich ist. Es muss aber eine Person benannt werden,
die für die Auszubildende die Verantwortung hat und als ständige Ansprechpartnerin
eingeteilt wurde.
45
Schulungsunterlagen
Die untenstehende Abbildung erklärt sich ansonsten praktisch von selbst:
Das Kapitel Qualitätspolitik besteht seit der Neuauflage des KPQM Systems (KPQM 2006)
aus zwei verpflichtenden Teilen:
•
•
Darlegung der Qualitätspolitik
Beschreibung zweier konkreter Qualitätsziele pro Jahr
Im Kapitel Qualitätspolitik machen Sie klare Aussagen über Ihre Absichten und Einstellungen
zur Qualität Ihrer Arbeit. Diese Aussagen haben den Charakter von Behauptungen. Belegen
Sie diese Aussagen, soweit möglich, durch Fakten.
Einige Aussagen sind verpflichtend, müssen also im Rahmen der Darlegung der
Qualitätspolitik auftauchen. Im Wesentlichen handelt es sich dabei um eine Liste von
Bekenntnissen zu den Themen, die sie nun aus den vorausgegangenen Kapiteln zur genüge
kennen.
46
Schulungsunterlagen
Lesen Sie sich dieses Muster einmal durch. Es enthält in komprimierter Form alle Elemente
einer Qualitätspolitik nach KPQM (qu.no/qu.bhäv), die sie auf jeden Fall in irgendeiner Weise
schriftlich niederlegen müssen.
Hier ein Musterbeispiel, das alle geforderten Elemente enthält:
Selbstverständnis
Die Qualitätspolitik unserer Praxis hat das Ziel, den verschiedensten gestellten
Anforderungen an die Qualität unserer Arbeit möglichst vollständig gerecht zu werden. Dazu
gehören insbesondere die Erwartungen der Patientinnen und Patienten sowie der
Kostenträger, die wir im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben umfassend erfüllen möchten.
Dabei verstehen wir uns als Dienstleistungsbetrieb, der im Auftrag und Interesse der
Patienten die fachgebietsspezifische Versorgung nach folgenden Grundsätzen durchführt,
die zu harmonisieren und zu integrieren sind.
Grundsätze zur Unternehmensführung
1) Orientierung am gegenwärtigen wissenschaftlichen Standard (durch angemessene Fortund Weiterbildung sowie Orientierung an den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin).
2) Orientierung an den Vorgaben und gesetzlichen Rahmenbedingungen (durch
strukturiertes, an den Vorgaben orientiertes Handeln, Einhaltung von gegebenen Normen
und Vorschriften)
3) Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten (durch eine Betreuung, die ihrer
emotionalen, familiären und wirtschaftlichen Situation sowie dem Bedürfnis nach Aufklärung
und Zuwendung nachkommt).
4) Zufriedenheit der Mitarbeiterinnen und externen Partner (z.B. durch Einhaltung der
tariflichen Vereinbarungen, angemessene Arbeitsbedingungen, Förderung der
Mitarbeiterinnen im Rahmen der Fortbildung, Einhaltung von Verträgen).
5) Nutzen für die Gesellschaft insgesamt (durch eine wirksame, zuverlässige, sichere und
gleichmäßige Gesundheitsversorgung aller Menschen bei effizienter Nutzung der
Ressourcen)
Strategie
Durch die fortwährende Arbeit an der Realisierung der o.g. Punkte soll ein möglichst
harmonischer Praxisbetrieb erreicht werden und damit der Fortbestand und das
wirtschaftliche Wohlergehen des Betriebes gesichert werden. Die Erfordernisse des
Qualitätsmanagements auf den Gebieten der Unternehmensführung und Strukturierung der
einzelnen Bereiche bieten uns die Leitlinie für die sukzessive Umgestaltung hin zu
umfassender Qualität aus betriebswirtschaftlicher Sicht. Nach erfolgter Zertifizierung soll die
Strukturierung der Praxis in diesem Sinne fortgesetzt werden. Neben den o.g. Punkten soll
durch aktive Teilnahme an Qualitätszirkeln und Ärztenetzen sowie die Entwicklung einer
Kooperation mit anderen Versorgern, insbesondere den Krankenhäusern, ein Einstieg in die
neuen, vom Gesetzgeber vorgesehenen Versorgungsformen erreicht werden, wenn die
allgemeine Entwicklung dahin gehen sollte.
47
Schulungsunterlagen
Sie legen damit dar, dass Sie und ggf. alle Partner Ihrer Gemeinschaft sich selbst und ihre
Mitarbeiter zur Qualitätsarbeit im Sinne dieses Qualitätsberichts verpflichtet haben.
Legen Sie dar, dass Sie alles unternehmen werden um sicherzustellen, dass die Vorgaben
des Qualitätsberichtes eingehalten werden und dass Sie Ihre Mitarbeiter in allem
bedingungslos unterstützen werden, was erforderlich ist, um die Vorgaben zu erfüllen.
Tipp:
Alle in dem Beispiel angesprochenen Elemente müssen in der Erklärung zur Qualitätspolitik
in irgendeiner Form enthalten sein.
Sie können, wenn Sie mit den Inhalten dieser Formulierung grundsätzlich übereinstimmen,
diesen Text auch kopieren, in Ihren ASQA-Qualitätsbericht einfügen, und an Ihre
persönlichen Bedürfnisse anpassen.
Das ist nichts Unehrenhaftes. Wenn Sie der Meinung sind, dass Sie die o.g. Fomulierung
auch nicht besser machen könnten, ist es keine Schande, sie zu übernehmen.
Nur stimmen müssen sie.
Ein Qualitätsbericht ist keine Klassenarbeit, bei der man nicht abschauen darf.
Ein großer Teil der Bemühungen im QM besteht darin, den Markt zu durchforsten und
nachzuschauen, ob es irgendjemanden gibt, der irgendein Problem besser gelöst hat als
man selber.
Dieses Verfahren nennt man Benchmarking.
Man vergleicht sich vorzugsweise mit den Besten am Markt und übernimmt alles, was die
besser machen als man selber. Man lernt also von den Erfahrungen anderer. Das ist
praktische Einbeziehung externer Partner, ein Beleg für die Vorteile von Kooperation und
absolut ehrenwert – solange man nicht verschweigt, woher man seine Weisheiten
bekommen hat.
Mindestens 10 so genannte Kernprozesse der Praxis müssen nach den Regeln des
KPQM 2006 (qu.no/qu.bhäv) beschrieben werden, darunter vier Pflichtprozesse (Notfall,
Beschwerde, Teambesprechung, und Nahtstelle der Versorgung).
Die Beschreibung erfolgt in Form von Verfahrensanweisungen oder Arbeitsanweisungen,
die der Umssetzung fundamentaler ISO-Forderungen dienen.
Natürlich ist damit kein komplettes ISO-Handbuch gegeben. Sie haben aber die
wesentlichen Elemente integriert und können die weiteren Themen und die Form der
restlichen Dokumente nach ihrem eigenen Ermessen und den Praxisbedürfnissen frei
gestalten. Ab Verfahrensanweisung No. 11 sind Sie in der Ausgestaltung keinerlei
Vorschriften mehr unterworfen.
48
Schulungsunterlagen
Durch die vorgegebenen Elemente ist sichergestellt, dass jede zertifizierte Praxis eine
definierte Basis eines Qualitätsmanagement-Systems realisiert hat, im Sinne einer
Vergleichbarkeit ohne zu starke Reglementierung!
Definition: Zwischen Arbeitsanweisungen (AA) und Verfahrensanweisungen (VA) wird im
QM-System nach KPQM 2006 (qu.no/qu.bhäv) nur bedingt unterschieden: Wenn eine
Arbeitsanweisung von mehreren Personen ausgeführt wird, nennt man sie
Verfahrensanweisung.
Mehr zum Thema Arbeitsanweisungen und Verfahrensanweisungen finden sie im
Modul 12: Arbeitsanweisungen und Verfahrensanweisungen.
Alles verstanden?
In einen Qualitätsbericht nach KPQM 2006 (qu.no / qu.bhäv) gehören Deckblatt,
Kurzdarstellung, Angaben zu Qualitätspolitik und Qualitätszielen, Arbeits- und
Verfahrensanweisungen.
Der Qualitätsbericht ist nicht mehr und nicht weniger als eine zusammenfassende
Darstellung Ihrer QM-Aktivitäten und Ihres Qualitätsmanagentsystems.
Wenn Sie und das gesamte Praxisteam Qualitätsmanagement ernsthaft etablieren und im
Praxisalltag "leben", wird Ihnen eine überzeugende Darstellung entlang der
Gliederungsvorgaben leicht fallen.
49
Schulungsunterlagen
Modul 8: Grundsätze der Qualitätspolitik
•
•
•
•
•
Einführung
Mission I
Mission II
Aspekte: Theorie & Praxis, Krisen, Personal, Organisation
Ein praktisches Beispiel
Ein QM-System nach KPQM 2006, qu.no oder qu.bhäv, wie auch die ISO-Norm, verlangt
eine schriftliche Erklärung zur Ihren Einstellungen und Absichten in punkto Qualität. Dabei
geht es um mehr als ein Lippenbekenntnis. Tatsächlich kommt diesen allgemeinen
Grundsätzen eine große Bedeutung zu.
Man spricht bei dieser Erklärung von Qualitätspolitik –
ein zentraler und essentieller Bestandteil Ihres Qualitätsmanagementsystems.
Die Qualitätspolitik
•
•
•
•
definiert die Ansprüche der Organisation an sich selbst,
ist eine Qualitäts-Zusicherung nach außen,
eine Leitlinie und Vorschrift nach innen,
Orientierungshilfe und Vorlage zugleich.
Alle Aktivitäten der Organisation müssen sich also
•
•
an den Vorgaben der erklärten Qualitätspolitik orientieren
an den Vorgaben der erklärten Qualitätspolitik messen lassen
Damit ist Ihre Qualitätspolitik auch die Ausgangsbasis für eine Überprüfung der
Wirksamkeit und der korrekten Funktion des Qualitätsmanagementsystems
(interne und externe Audits).
Ohne Erklärung Ihrer Qualitätspolitik ist ein Qualitätsmanagementsystem nicht möglich.
In diesem Modul befassen wir uns mit Ihrer "Mission", mit inhaltlichen Aspekten und der
Relevanz von Qualitätspolitik für den Praxisalltag genauso wie für Krisensituationen, mit
qualitätspolitischen Belangen, die Personalmangement und Praxisorganisation
betreffen – und wir zeigen Ihnen anhand eines Beispiels, wie Ihre Erkärung zur
Qualitätspolitik aussehen könnte.
In direktem Zusammenhang mit der Qualitätspolitik stehen die in Modul 9 behandelten
Qualitätsziele.
50
Schulungsunterlagen
Mission I
Über die Mission zur Qualitätspolitik
Qualitätsmanagement ist eine Sache des Kopfes. Die streng logische Struktur des
Qualitätsmanagements auf ISO-Basis beginnt in unserem System mit der Erklärung zur
Qualitätspolitik, die auch die Erklärung der "Mission" beinhaltet.
Die Mission
Als Mission einer Organisation wird in der Regel nur ein einziger Satz formuliert, der das
ganze Streben der Organisation kurz und bündig zusammenfasst. Die Mission steht also an
der obersten Stelle der Hierarchie, der Logik des Qualitätsmanagementsystems.
Ein Praktisches Beispiel:
Stellen Sie sich die Frage, warum Ihre Praxis überhaupt auf der Welt ist.
„Unsere hausärztliche allgemeinmedizinische Arztpraxis hat die Aufgabe, die kranken
Menschen in unserem Einzugsbereich nach bestem Wissen und Gewissen, nach den
anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaft, optimal zu versorgen.“
Manchmal lassen sich die Dinge besser
verstehen, wenn man sie von außen
betrachtet. Lassen Sie uns einmal sehen, wie
es in der Gesetzgebung funktioniert.
Im Grundgesetz heißt es:
„Die Würde des Menschen ist
unantastbar“. Dabei handelt es sich um
einen abstrakten Rechtsgrundsatz. Wenn
dieser Satz Gültigkeit haben soll, dann
müssen andere Regeln existieren, die diesen
Grundsatz konkretisieren.
Die Formulierung eines Untersatzes wie
„Recht auf Ausbildung“ erfordert dann die
Einrichtung von Schulen etc. Ohne diese
weiteren Ausgestaltungen wäre der Obersatz
nicht zu verwirklichen.
Im QM ist es nicht anders.
51
Schulungsunterlagen
Mission II
Die Erklärung der Mission fordert von der
Organisation eine Fülle von weiteren Erklärungen,
die selbst wieder weitere Ausgestaltungen fordern.
Entlang dieser Erklärungen bis hin zu den
organisatorischen Maßnahmen, die zwingend
daraus folgen, entwickelt sich das ganze QMS.
Wir können also alles, was wir bisher in den
einzelnen Kapiteln kennengelernt haben, hier als
Teil eines logisch strukturierten Systems
wiederfinden.
Es beginnt mit einer Grundidee (Mission)
und den sich daraus ergebenden Erfordernissen
(von der Qualitätspolitik bis hin zu den einzelnen
Verfahrensanweisungen).
Das allein reicht aber nicht aus.
Weitere unverzichtbare Elemente des
Qualitätsmanagements sind
• ethische Grundsätze und Integrität,
• Weisheit und Lebenserfahrung
• Fähigkeiten und Kenntnisse
Aspekte: Theorie & Praxis, Krisen, Personal, Organisation
Inhaltlich geht es bei Qualitätspolitik um:
•
•
•
•
•
•
Eine gute medizinische Versorgung
Freien Zugang zu den medizinischen Leistungen
Reibungslosen Ablauf des Praxisbetriebs
Wirtschaftlich vernünftiges Handeln in Bezug auf die eigene Praxis
Wirtschaftlich vernünftiges Handeln in Bezug auf die externen Partner Verwendung
neuer Methoden zur Informationsgewinnung (evidenzbasierte Medizin)
Verwendung neuer Methoden zur Gestaltung der Praxisabläufe (QM)
In der Praxis geht es bei Qualitätspolitik um:
... einen unkomplizierten, komfortablen Zugang zu den medizinischen
Versorgungsleistungen und ein effizientes Praxismanagement,
z.B. in Form von
•
•
•
•
•
•
•
•
Organisation der Terminvergabe
Recallsystem
Freien Zugang zur Praxis (z.B. Aufzug, telefonische Erreichbarkeit)
Ausbildung in Gesprächsführung
Ausbildung zum Verhalten bei Beschwerden
Ausbildung zum Verhalten bei Notfällen
Konstruktive Mitgliedschaft in Qualitätszirkeln, Fachgesellschaften, Gremien der
Fachgesellschaften, Kammer oder KV
Sicherstellung der Versorgung an Wochenenden und Feiertagen
52
Schulungsunterlagen
Qualitätspolitik beinhaltet auch die Vorsorge für Krisen:
•
•
•
•
•
Notfallmanagement
Unfallschutz
Feuerrettungsplan
Festlegung von Zuständigkeiten
Betriebbsicherheit
Im Personalbereich ist zu beachten:
•
Vermeidung von Mobbing
•
Förderung Weiterentwicklung der Mitarbeiterinnen
o z.B. Computerschulung
•
Beachtung aller arbeitsrechtlichen Vorschriften
o Arbeitsschutz
o Mutterschutz
Organisatorisch relevant
... ist z.B. auch eine korrekte Quartalsabrechnung, und allg. der Umgang mit externen
Partnern wie
•
Kollegen, niedergelassene Ärzte (Arztbriefe, Überweisungsverhalten)
•
Krankenhaus, Kurklinken dto.
•
Ärztekammer
•
Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigung
•
Behörden und Institutionen (z.B. Gesundheitsamt > Hygieneplan)
•
Andere soziale Leistungsträger
o Rentenversicherungen
o Versorgungsamt
(Wie stellen Sie z.B. sicher, dass Anfragen des Versorgungsamtes etc. zügig bearbeiten
werden?)
53
Schulungsunterlagen
Ein praktisches Beispiel
Hier ein Beispiel für eine sehr knappe Erklärung zur Qualitätspolitik, die alle im QMS gemäß
KPQM 2006, qu.no oder qu.bhäv geforderten Elemente enthält:
"Mission und ständiges Ziel unserer Praxis und unseres QMS ist die optimale ärztliche
Versorgung (1) unserer Patienten. Dabei steht das Wohl und Interesse der Patienten (2) an
erster Stelle. Um dieses Ziel zu erreichen, werden wir mit anderen an der Versorgung
beteiligten Partnern (3) zusammenarbeiten. Wir werden uns durch ständige Fortbildung (4)
auf dem Stand des medizinischen Wissens (5) halten, und alle organisatorischen
Massnahmen (6) treffen, um die gute medizinische Versorgung sicherzustellen. Dazu gehört
insbesondere die Einbeziehung aller Mitarbeiter (7), sowie die Einhaltung aller Gesetze (8)
und Vorschriften."
Folgende Punkte werden hier abgedeckt:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Gute medizinische Versorgung
Patientenorientierung
Kooperation mit externen Partnern
Kontinuierliche Fortbildung
Am Stand der med. Wissenschaft orientieren
Qualitätsmanagement
Mitarbeiterorientierung
Einhaltung aller Gesetze und Vorschriften
Eine Erklärung zur Qualitätspolitik muss nicht umständlich sein. Schreiben Sie Ihren eigenen
Stil und berücksichtigen Sie die o.g. acht Punkte!
All diese Punkte müssen in der Erklärung der Qualitätspolitik enthalten sein.
Alles verstanden?
•
Legen Sie Ihre Einstellung, Ihre Pläne und Absichten zur Qualität der Arbeit in der
Praxis glaubwürdig dar.
•
Gehen Sie dabei auf die Organisation der täglichen Arbeitsabläufe ebenso ein wie
auf den Umgang mit Krisensituationen, auf die internen Partner (also Ihr
"Personalmanagement") genauso wie auf die externen Partner.
•
Stellen Sie durch Ihre Ausführungen zur Qualitätspolitik dar, wie Sie mit Ihrer Praxis
dazu beitragen, durch Maßnahmen wie Schulungen und Fortbildungen, die
Mitgliedschaft in Qualitätszirkeln, Fachgesellschaften o.ä. sowie die Verwendung
neuer Methoden zur Informationsgewinnung (evidenzbasierte Medizin) eine gute
medizinische Versorgung zu gewährleisten.
54
Schulungsunterlagen
Modul 9: Qualitätsziele
•
•
•
•
•
Einführung
Jährliche Ziele
Jährliche Wiederholung
Qualitätsziel muss SMART sein
Wahl des Indikators
Kontinuierliche Verbesserung durch jährliche Qualitätsziele
Ein Qualitätsziel ist ein konkretes Projekt. Es beschreibt, wie die Praxis mit Hilfe des
Qualitätsmanagements ein konkretes Problem lösen will.
In einem QMS nach KPQM 2006, qu.no oder qu.bhäv müssen entsprechend dem Konzept
der kontinuierlichen Verbesserung und im Sinne des PDCA-Zyklus jährlich zwei
Qualitätsziele festgelegt und Maßnahmen zur Erreichung bestimmt, durchgeführt und
ausgewertet werden.
Dieses Modul befasst sich mit dem jährlichen Turnus und erläutert die Auswahl eines
geeigneten Qualitätsziels und entsprechender Indikatoren. Auf die konkrete und
systematische Bearbeitung eines Qualitätsziels wird dann im folgenden Modul eingegangen:
Modul 10: Bearbeitung eines Qualitätsziels
Jährliche Ziele
In einem Qualitätsmanagementsystem nach KPQM 2006, qu.no oder qu.bhäv ist
(entsprechend der Vorgabe des GBA, s.u.*) jährlich die Umsetzung von zwei konkreten
Qualitätszielen gefordert.
Am Ende eines Jahres folgt dann eine zusammenfassende retrospektive Beurteilung mit
•
•
•
•
Angaben zum Grad der Umsetzung
Diskussion der Motive und Methoden
ggf. Diskussion der Probleme, die dabei auftraten
Festlegung von zwei weiteren Qualitätszielen (oder der gleichen Ziele unter anderen
Voraussetzungen) für die nächste Periode
Bei Erstzertifizierung werden lediglich die ersten beiden jährlichen Ziele definiert.
*Anmerkung: Der Originaltext des gemeinsamen Bundesausschusses schreibt vor, dass die Praxis „jährliche
Qualitätsziele“ definieren muss (Qualitätsziele im Plural, d.h. mehr als ein Qualitätsziel).
55
Schulungsunterlagen
Jährliche Wiederholung
Zu jedem der beiden Ziele wird jährlich ein kurzer Bericht verfasst, der beschreibt
•
•
•
•
•
•
•
welches Ziel ausgewählt wurde
warum dieses Ziel ausgewählt wurde
wie man vorgegangen ist
wie sich die Arbeit am Qualitätsziel gestaltet hat
wie das Ziel erreicht wurde, sowie
welche Ziele im nächsten Zyklus gewählt werden und
wie dabei vorgegangen werden soll
Es muss keine lange Abhandlung sein. Wenige Zeilen reichen aus.
Beispiel
"Unser Qualitätsziel 1 für die Periode 2007/2008 war die Anbringung eines Briefkastens für
Patientenbeschwerden und Mitteilungen im äußeren Flur. Zweck war die Verbesserung der
Patientenorientierung. Die Maßnahme sollte bis zum 01.08.07 durchgeführt werden und
konnte bereits am 14.06.07 erfolgen. Inzwischen haben einige Patienten die Möglichkeit
wahrgenommen. Die Rückmeldungen über den Briefkasten selbst als Mittel zur
Kommunikation waren insgesamt positiv.
Unser Qualitätsziel 2 für die o.g. Periode
war, die durchschnittlichen Wartezeiten für
die Terminpatienten von 48 Minuten auf 35
Minuten zu senken.
Zweck war die Harmonisierung des
Praxisbetriebs und Optimierung der Abläufe.
Die im Team hierzu beschlossenen
Maßnahmen waren:
•
Alle unangemeldeten Patienten erhalten einen Merkzettel über die Öffnungszeiten
und das empfohlene Verhalten bei notfallmäßigem Aufsuchen der Praxis.
•
Hausärzte erhalten ebenfalls unser Merkblatt
•
Zwischen 09:30 Uhr und 10:30 Uhr werden die Termine nur noch im Abstand von 30
Minuten vergeben, um die Spitzenwartezeiten abzubauen.
Die Umsetzung erfolgte im Zeitraum 1.3.07 bis 30.06.07. Die Auswertung der Wartezeiten,
die in diesem Zeitraum gemessen wurden, ergab nicht die gewünschte Verbesserung. Die
Wartezeiten der Terminpatienten betrugen aber immerhin im Schnitt nur noch 38 Minuten.
Wir werden in der nächsten Periode versuchen, den Wert von 35 Minuten durch weitere
Verbesserungen zu erreichen."
Es gibt keine Pflicht, das Ziel zu erreichen, es muss aber versucht werden.
Ziele, deren Erreichung mit Ja oder Nein abgefragt werden kann, sind insgesamt einfacher
zu bearbeiten.
56
Schulungsunterlagen
Das Qualitätsziel muss SMART sein:
S = spezifisch:
Ein konkretes Teilziel ist benennbar.
M = messbar:
Der Grad der Zielerreichung lässt sich beobachten oder indirekt messen.
A = akzeptabel:
Ein Minimalkonsens ist erreichbar, dass dieses Ziel (neben anderen) verfolgt werden soll.
R = realistisch:
Das Ziel ist unter gegebenen finanziellen, personellen, politischen u.a. Rahmenbedingungen
erreichbar.
T = terminiert:
Ein Zeitpunkt für die voraussichtliche Zielerreichung ist angegeben.
Mit Hilfe der SMART-Regel können Sie systematisch "abklopfen", ob ein von Ihnen
gewähltes Qualitätsziel geeignet ist, z.B.:
1) Wir wollen, dass unsere Patienten zufrieden sind.
( ) Ja
(x) Nein
S pezifisch
( ) Ja
(x) Nein
M essbar
(x) Ja
( ) Nein
A kzeptabel
(x) Ja
( ) Nein
R ealistisch
( ) Ja
(x) Nein
T erminiert
2) Wir wollen innerhalb von 3 Monaten die Wartezeiten um 90% vermindern.
(x) Ja
( ) Nein
S pezifisch
(x) Ja
( ) Nein
M essbar
(x) Ja
( ) Nein
A kzeptabel
( ) Ja
(x) Nein
R ealistisch
(x) Ja
( ) Nein
T erminiert
3) Wir wollen bis zum Jahresende am Praxiseingang eine Rampe einbauen, damit
Rollstuhlfahrer die Praxis problemlos erreichen können.
(x) Ja
( ) Nein
S pezifisch
(x) Ja
( ) Nein
M essbar
(x) Ja
( ) Nein
A kzeptabel
(x) Ja
( ) Nein
R ealistisch
(x) Ja
( ) Nein
T erminiert
4) Wir wollen bis zum Jahresende ein KPQM Zertifikat erreichen.
(x) Ja
( ) Nein
S pezifisch
(x) Ja
( ) Nein
M essbar
(x) Ja
( ) Nein
A kzeptabel
(x) Ja
( ) Nein
R ealistisch
(x) Ja
( ) Nein
T erminiert
57
Schulungsunterlagen
Wahl des Indikators
Um feststellen zu können, ob das selbst gesetzte Qualitätsziel erreicht werden konnte und
die erhoffte Veränderung eingetreten ist, muss es eine Möglichkeit geben, die Veränderung
zu messen, d.h. die Veränderung in Zahlen auszudrücken.
Diese Zahl nennt man den Indikator.
Das Qualitätsziel muss also einen Indikator haben, der eine Einheit in Zahlen ausdrückt (z.
B. Wartezeit in Minuten).
Der Grad der Zielerreichung wird dann durch einen Quotienten ausgedrückt, der sich bei
unserem Wartezeiten-Beispiel (die Wartezeit wurde von 48 Minuten auf 38 Minuten gesenkt)
wie folgt berechnet:
Alles verstanden?
•
Ein Qualitätsbericht nach KPQM 2006, qu.no oder qu.bhäv sieht zwei jährliche
Qualitätsziele vor.
•
Ein Qualitätsziel muss SMART sein:
spezifisch, messbar, akzeptabel, realistisch und terminiert.
•
Zweck und Maßnahmen zur Erreichung des Qualitätsziels, ggf. Schwierigkeiten bei
der Problembearbeitung, sowie der Grad der Umsetzung müssen erläutert werden.
•
Der Grad der Umsetzung bzw. Zielerreichung wird anhand eines Indikators
gemessen, der die Veränderung in einem NACHHER/VORHER-Quotienten
ausdrückt.
58
Schulungsunterlagen
Modul 10: Bearbeitung eines Qualitätsziels
•
•
•
•
•
Einführung
Was ist das Problem?
Woran liegt es?
Wie können wir das Problem beheben?
Geschafft?
Bearbeitung eines Qualitätsziels - der Problemlösungszyklus
In diesem Modul geht es konkret darum, wie Sie ein ausgewähltes Qualitätsziel systematisch
bearbeiten können.
Es bietet sich an, nach folgendem Problemlösungszyklus vorgehen, der in den einzelnen
Slides dieses Moduls noch näher erläutert wird:
•
•
•
•
•
•
•
•
Problem auswählen und Problem diskutieren
Ursachen feststellen, objektivieren
Ist-Zustand (1) ermitteln
Lösungen entwickeln
Lösungen auswählen und Verbesserung planen
Lösungen umsetzen
Ein neuer Problemlösungszyklus beginnt
Was ist das Problem?
Problem auswählen
•
•
•
In der Praxis werden die bestehenden Probleme offen diskutiert und gewichtet
Es werden Probleme aufgelistet, die von Bedeutung sind und die ein realistisches
Verbesserungspotenzial haben
Ein Problem wird möglichst einvernehmlich ausgewählt
Problem diskutieren
•
•
•
Es wird über die Ursachen und die Bedeutung des Problems für die tägliche Praxis
diskutiert
Formulieren Sie das Problem in einem Satz
Führen Sie objektive Untersuchungen über das Problem und die möglichen Ursachen
durch. (s.u.)
59
Schulungsunterlagen
Woran liegt es?
Ursachen feststellen, objektivieren
•
•
•
Ermitteln Sie mögliche Ursachen für das Problem
Erstellen Sie eine Liste der Ursachen
Prüfen Sie Theorien und Legenden über mögliche Ursachen, bestätigen oder
verwerfen Sie sie
•
•
Entwickeln Sie Messmethoden, die sich in Zahlen ausdrücken lassen, messen Sie
Zeiten oder Häufigkeiten
Entwickeln Sie Fragebogen für Patienten, Mitarbeiter und Externe (z.B. Zuweiser,
Partner aller Art)
Wie können wir das Problem beheben?
Lösungen entwickeln, z.B.
•
•
•
•
•
Verändertes Bestellsystem
Exaktere Zeitplanung
Mitarbeiterzahl erhöhen oder verringern
Neuanschaffungen
Schulungen für Mitarbeiter
Lösungen auswählen und Verbesserung planen
•
•
•
Legen Sie fest, was und wie etwas geändert wird
Bestimmen Sie, wie und wie lange die Änderung durchgeführt werden soll
Legen Sie fest, welche Parameter ggf. dokumentiert werden sollen
Lösungen umsetzen (Verbesserung durchführen)
• Veränderungen werden durchgeführt
• Es wird festgelegt, wann und wie die Veränderungen durch die Maßnahme überprüft
werden sollen
Geschafft?
•
•
•
Erheben Sie den Ist-Zustand nach Ablauf des Verbesserungsprojektes (Ist-Zustand
NACHHER)
Diskutieren Sie die Ergebnisse im Praxisteam und werten Sie sie aus
Stellen Sie fest, inwieweit das ausgewählte Ziel erreicht wurde (Indikator für den Grad
der Zielerreichung: NACHHER/VORHER-Quotient)
ggf. beginnt der Problemlösungszyklus von vorne...
60
Schulungsunterlagen
Alles verstanden?
Entlang des in diesem Modul erläuterten Problemlösungszyklus können Sie ein gewähltes
Qualitätsziel systematisch bearbeiten:
1. Sie wählen ein Problem aus, diskutieren es und eruieren Ursachen.
2. Sie ermitteln den Ist-Zustand "VORHER".
3. Sie entwickeln Lösungen, treffen eine Auswahl und setzen diese um.
4. Sie ermitteln den Ist-Zustand "NACHHER" und prüfen anhand des
NACHHER/VORHER-Quotienten, ob Sie Ihr Ziel erreicht haben oder den
Problemlösungszyklus noch einmal durchlaufen müssen.
61
Schulungsunterlagen
Modul 11: Verfahrensanweisungen
•
•
•
•
•
Einführung
Kernprozesse und Pflichtprozesse
Aufbau einer Verfahrensanweisung
Fußzeile (Footer)
Beispiel
Verfahrensanweisungen
Ein Qualitätsbericht nach KPQM 2006, qu.no oder qu.bhäv muss im zweiten Teil darlegen,
wie die Praxis einige Prozesse konkret regelt.
Dazu wird verlangt, dass mindestens zehn relevante Abläufe, so genannte Kernprozesse, in
Form von Verfahrensanweisungen schriftlich niedergelegt werden.
Anmerkung: Zwischen Arbeitsanweisungen (AA) und Verfahrensanweisungen (VA) wird im
KPQM-System nicht unterschieden. Man spricht nur von Verfahrensanweisungen. Die
Unterscheidung
•
•
Arbeitsanweisung = nur ein Prozessverantwortlicher
Verfahrensanweisung = mehrere Prozessverantwortliche
ist in der Praxis auch nicht sehr bedeutsam.
Wir sprechen deshalb in diesem Modul nur noch von Verfahrensanweisungen.
Kernprozesse: Der Begriff ist in anderen Systemen der Beschreibung des globalen
Gesamtprozesses einer Organisation vorbehalten.
In den Systemen KPQM, qu.no oder qu.bhäv wird der Begriff Kernprozess eher
umgangssprachlich verwendet. Mit Kernprozessen sind hier die grundlegend wichtigen
Prozesse gemeint. Es sollen also keine unwichtigen Prozesse (z.B. Mülleimer entleeren)
beschrieben werden.
Dabei werden die anerkannten Methoden des Qualitätsmanagements angewendet und die
Prozesse als Verfahrensanweisungen schriftlich dargelegt.
62
Schulungsunterlagen
Kernprozesse und Pflichtprozesse
Vorgaben und Wahlfreiheiten gemäß KPQM 2006, qu.no und qu.bhäv
Von den zehn frei wählbaren Kernprozessen sind vier bereits thematisch vorgegeben. Es
muss unter den zehn Verfahrensanweisungen jeweils mindestens eine Verfahrensanweisung
geben…
•
•
•
•
die sich mit einem möglichen Notfall in der Praxis befasst (Notfallvorsorge)
die sich mit Patientenbeschwerden befasst (Patientenorientierung)
die regelt, dass regelmäßige geordnete Teamsitzungen stattfinden (Einbeziehung
der Mitarbeiter)
die regelt, wie mit einem externen Partnerder medizinischen Versorgung
zusammengearbeitet wird (Schnittstelle der Versorgung)
Dabei kann aber innerhalb des Themenrahmens zum Teil wieder frei ausgewählt werden,
was im Einzelnen zu dem jeweiligen Thema geregelt wird. Es kann z.B. frei gewählt werden,
ob ein Notfall beim Belastungs-EKG oder eine Notfallsituation durch Feuer in der Praxis
geregelt wird.
Aufbau einer Verfahrensanweisung
Schriftlicher Teil und Flowchart
Jede Verfahrensanweisung enthält einen schriftlichen Teil sowie ein dazugehöriges
Flowchart (Flussdiagramm).
Folgende Elemente des schriftlichen Teils sind zwingend vorgegeben:
Formaler Aufbau des schriftlichen Teils einer Verfahrensanweisung:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Titel der Verfahrensanweisung
Zielsetzung
Geltungsbereich
Verantwortlicher für die Anweisung
Regelungsinhalt
Mitgeltende Unterlagen
Aufzeichnungen
Anmerkungen
Verteiler
Formalien
Zu den weiteren geforderten Elementen Versionsnummer, Check, Ersteller, Freigeber der
VA - (siehe „Footer“)
Das Flussdiagramm (Flowchart) ist obligatorische Anlage zum schriftlichen Teil.
Die Versionsnummer und das Datum der regelmäßigen Prüfung auf Veraltung der VA
(Check) werden im ASQA-Qualitätsbericht handschriftlich in den Footer eingetragen. Damit
wird eine ausufernde EDV-technische Versionsverwaltung umgangen.
63
Schulungsunterlagen
Während die Elemente Titel, Zielsetzung, Regelungsinhalt und Anmerkungen eigentlich
keiner Erkläuterung bedürfen, gibt es zu anderen Punkten Dinge zu beachten:
Geltungsbereich: Gibt an, für welchen Bereich der Organisation die VA Verbindliches
regelt. Für die Arztpraxis kommt meistens „Geltungsbereich = gesamte Praxis“ in Frage. Bei
speziellen Tätigkeiten wie Operationen ist der OP der Geltungsbereich. Für die Abrechnung
in der Regel die Anmeldung.
Verantwortlicher: Verantwortlicher ist immer der bzw. einer der Praxisinhaber, auf jeden
Fall nur eine einzelne, konkrete Person. Es handelt sich dabei lediglich um die
Verantwortung für die Verfahrensanweisung, also die Tatsache, dass diese
Verfahrensanweisung verbindlich für alle Mitarbeiter ist, und nicht um die Verantwortung für
den geregelten Prozess selbst. Für den Prozess ist immer die-/derjenige verantwortlich,
die/der die Tätigkeit tatsächlich ausführt (siehe in Modul 12 die Erläuterungen zu
Prozesseigentümer).
Mitgeltende Unterlagen: Sind die Unterlagen, ohne die man die Verfahrensanweisung nicht
vollständig verstehen oder ausführen könnte. Wenn zum Beispiel eine Verfahrensanweisung
zum Auffüllen des Notfallkoffers mit Hilfe einer Checkliste ausgeführt werden soll, gehört die
Checkliste zur Verfahrensanweisung dazu. Sie ergänzt die Informationen, die in der
Verfahrensanweisung enthalten sind. Ohne sie könnte man z. B. einen Notfallkoffer nach
dieser VA nicht auffüllen. Das Grundgesetz – auch das wurde tatsächlich schon einmal als
mitgeltende Unterlage angegeben – oder die Hygieneverordnung sind zwar auch wichtig, sie
steuern aber nichts Unmittelbares zur Verwendbarkeit dieser VA bei. Mitgeltende Unterlagen
sind möglichst direkt in den Qualitätsbericht einzuheften. Wenn dies nicht möglich ist, muss
angegeben werden, wo diese jederzeit zugänglich sind.
Aufzeichnungen: Sind alle Informationen, die über den Ablauf der Durchführung der VA
regelmäßig erstellt werden. Dazu gehören die Eintragungen in die Krankenkarte, in Röntgenoder Allergiepässe aber auch alle elektronisch vorgehaltenen Informationen, die in das
Computersystem eingegeben werden.
Fußzeile (Footer)
Verfahrensanweisungen, die vom ASQA System generiert werden, enthalten im schriftlichen
Teil der VA am unteren Ende eine Tabelle, den sogenannten Footer.
Die Tabelle in dieser Form ist keine Pflicht gemäß KPQM 2006, qu.no oder qu.bhäv. Sie
stellt erforderliche, aber auch einige nicht vorgeschriebene Elemente nur optisch
ansprechend dar.
64
Schulungsunterlagen
Abb. Fußzeile (Footer):
Bedeutung:
Die Praxis Dr. Mustermann hat diese Verfahrensanweisung in der ersten Version erstellt, die
in jedem Jahr im Juni (Check) auf Gültigkeit überprüft wird. Erstellt wurde sie von Frau
Ursula Meier am 20.10.07 und freigegeben von der Qualitätsmanagementbeauftragten Frau
Karin Müller am 22.10.2007.
Damit hat diese Verfahrensanweisung arbeitsrechtlich den Rang einer
Dienstanweisung.
Die Mitarbeiter müssen Sie befolgen. Der Arbeitgeber muss sie den Mitarbeitern aber
jederzeit frei verfügbar machen und sollte sich unbedingt durch Unterschrift bestätigen
lassen, dass die Verfahrensanweisung zur Kenntnis genommen und auch inhaltlich
verstanden wurde.
Die Elemente einer VA nach KPQM 2006, qu.no oder qu.bhäv, die in der ASQA Version
im Footer dargestellt werden:
•
•
•
•
•
Seitennummer
Versionsnummer
Check
Ersteller / Datum
Freigeber / Datum
Seitennummerierung: Die Seiten sollten fortlaufend nummeriert werden.
Versionsnummer: Die erste erstellte Verfahrensanweisung zu einem Thema erhält
zwangsläufig die Nummer 1. Sobald sich die Bedingungen ändern, muss durch ein
Verfahren, die „Versionskontrolle“, sichergestellt werden, dass alle vorhandenen Kopien aus
dem Verkehr gezogen und die neue VA auf schnellstem Wege allen Personen bekannt
gemacht wird, für die dieser Sachverhalt Bedeutung hat (Geltungsbereich, Verteiler). Um
kenntlich zu machen, welche Version der Verfahrensanweisung man gerade vor sich hat,
wird die Versionsnummer auf der VA mit jeder Änderung erhöht.
65
Schulungsunterlagen
Check: Diese nicht explizit vorgeschriebene Eintragung gibt einen Zeitpunkt, besser
Zeitraum an, für den man sich verpflichtet, die Verfahrensanweisung auf Aktualität zu prüfen
und ggf. zu verändern (wenn erforderlich), oder für die nächste Periode weiter gelten zu
lassen. Der Zweck ist klar: Man will ausschließen, dass veraltete VA weiterhin verwendet
werden.
Ersteller: Diejenige Person, die eine VA erstellt hat, unterzeichnet mit ihrer Unterschrift das
Original der VA und gibt das Datum an. Dieser Eintrag wird im ASQA-System nicht von der
EDV generiert. Hier müssen die Original-Unterschrift und das Datum von Hand eingetragen
werden.
Freigeber: Eine andere Person als der Ersteller prüft die VA aus ihrer Sicht und stellt fest,
ob irgendwelche Veränderungen noch erforderlich sind. Wenn alles in Ordnung ist, wird die
VA freigegeben. Die freigebende Person unterzeichnet ebenfalls mit mir ihrer Unterschrift
das Original der VA und gibt das Datum an. Dieser Eintrag wird im ASQA-System nicht von
der EDV generiert. Hier müssen die Original-Unterschrift und das Datum von Hand
eingetragen werden.
Vier-Augen-Prinzip: Durch das System der doppelten Unterschrift wird das sogenannte
Vier-Augen-Prinzip realisiert, dass sich im QM als zusätzliche Kontrolle durchgesetzt hat.
Hierdurch sollen Transparenz und Kooperation erreicht werden.
Folgende Elemente eines ASQA-Qualitätsberichts nach KPQM 2006 / qu.no / qu.bhäv
müssen mit eigener Hand unterschrieben werden:
Deckblatt
Verfahrensanweisung: Alle Praxisinhaber
Versionsnummer: Ersteller
Check: Ersteller
Ersteller: Ersteller
Freigeber: Freigeber
ASQA-Footer: Aus optischen Gründen haben wir in die Fußtabelle ein weiteres Feld
integriert, das nochmals eine kleine Information über die Praxis ermöglicht. Sie können den
Eintrag für dieses Feld über die Menue-Option „Footer“ direkt eingeben (hier „Praxis Dr.
Mustermann“) und verändern. Sollten Sie vergessen haben, hier etwas einzutragen oder
versehentlich etwas gelöscht haben, kann das Programm keinen automatischen Bericht
generieren. Sie erhalten dann eine Fehlermeldung.
66
Schulungsunterlagen
Beispiel
Beispiel für den schriftlichen Teil einer Verfahrensanweisung
Die untenstehende Abbildung ist ein typisches Beispiel für den schriftlichen Teil einer
Verfahrensanweisung. Da der eigentliche Inhalt, die Regeln für das Kontrollieren und
Auffüllen des Notfallkoffers, im zugehörigen Flowchart dargestellt wird, sind die Eintragungen
in den schriftlichen Teil lediglich formale Zusatzinformationen zum Flowchart.
67
Schulungsunterlagen
Alles verstanden?
•
Es müssen für einen zertifizierfähigen Qualitätsbericht nach KPQM 2006, qu.no oder
qu.bhäv zehn Kernprozesse in Form einer Verfahrensanweisung schriftlich und
grafisch (Flowchart, siehe Modul 12) dargelegt werden.
•
Der schriftliche Teil der Verfahrensanweisung enthält im ASQA-Qualitätsbericht den
Titel und alle vorgeschriebenen schriftlichen Angaben, die nicht im Footer des
Flowcharts dargestellt sind.
(Diese Vorgehensweise ist zwar nicht zwingend vorgeschrieben, hat sich aber bewährt.)
68
Schulungsunterlagen
Modul 12: Flowcharts zu den Verfahrensanweisungen
•
•
•
•
•
•
Einführung
Formaler Aufbau des Flowchart-Blattes
Grafikelemente
Ablauf des Flowcharts
Prozesseigentümer
Beispiel-Flowchart
Unentbehrlich, übersichtlich, nützlich: Flowcharts (Flussdiagramme)
Integraler Bestandteil einer Verfahrensanweisung in einem ASQA-Qualitätsbericht nach
KPQM 2006, qu.no oder qu.bhäv ist die grafische Darstellung in Form eines Flussdiagramms
(Flowchart). In diesem Modul geht es um die Erstellung und Einbindung dieser Grafiken.
Vorteil: Während Verfahrensanweisungen in allen anderen QM-Systemen in der Regel nur
in schriftlicher Form vorzuliegen brauchen, hat die Darstellung als Flowchart den enormen
Vorteil, dass die geregelten Abläufe sehr gut zu überblicken sind und auch in schwierigen
Situationen, in denen Zeitdruck herrscht, die Informationen viel schneller aus der Zeichnung
zu gewinnen sind als aus einem Schriftstück.
Nachteil: Der Nachteil der Forderung nach Darstellung als Flowcharts besteht darin, dass es
in der Regel einer Einarbeitung bedarf. Die Logik der Flowcharts, die wir nachfolgend
erläutern werden, muss erst einmal von allen Mitarbeitern der Praxis verstanden werden,
damit der beabsichtigte Nutzen auch eintritt. Die Anfertigung der Flowcharts erfordert
technische Hilfsmittel, die den Praxen in einer wünschenswerten Qualität in der Regel nicht
zur Verfügung stehen. Das Erstellen von Flowcharts kann sehr zeitraubend sein.
Mit dem ASQA-Flowchart-Editor wird die Erstellung der Flowcharts erheblich erleichtert.
Formaler Aufbau des Flowchart-Blattes
Auf jedem Flowchart-Blatt müssen zusätzlich zu dem Flussdiagramm einige Angaben
gemacht werden. Das Flowchart-Blatt ist wie folgt aufgebaut:
•
•
•
Titel der Verfahrensanweisung (identisch mit dem Titel des schriftlichen Teils der VA,
z.B. "Flowchart zu 'Kontrolle des Notfallkoffers'")
das Flowchart selbst
Footer mit seinen weiteren schriftlichen Angaben:
o Raum für die Eintragung der Versionsnummer
o Raum für die Eintragung des Kontrollintervalls „Check“
o Raum für die Unterschrift des Erstellers
o Raum für die Eintragung des Erstelldatums
o Raum für die Unterschrift des Freigebers
o Raum für die Eintragung des Freigabedatums
69
Schulungsunterlagen
Grafikelemente
Im KPQM-System sind fünf grafische Elemente vorgeschrieben:
•
•
•
•
•
Oval
Rechteck
Kreis
Raute
Pfeil
All diese Elemente stehen Ihnen im ASQA-Flowchart-Editor komfortabel zur Verfügung.
Oval
Das Oval bezeichnet einen Anfangs- bzw. Endpunkt des
Flowcharts. Für den Anfangspunkt gilt, dass Sie hier eine
Bedingung angeben, die beschreibt, für welche Fälle das
Flowchart und damit die VA überhaupt gelten soll. z.B.
Beschriftung des Anfangs-Ovals: Patient kommt in die Praxis
In der Verfahrensanweisung wird dann z.B. die Anmeldeprozedur geregelt.
Beschriftung des Anfangs-Ovals: Patient kommt zur Vorsorge
Vielleicht schon zu hoch gegriffen. Es kann sein, dass das Flowchart sehr kompliziert wird,
wenn man private und Kassenvorsorge auf einen Schlag regeln will.
Beschriftung des Anfangs-Ovals: Patient kommt zur Vorsorge gem.
Vorsorgerichtlinien der GKV (Kassenvorsorge)
Regelung eines Unterprozesses von Punkt b), macht die Sache einfacher.
Rechteck
Sämtliche Vorgänge, die bei einer Verfahrensanweisung sequenziell
(d.h. nacheinander) abzulaufen haben, werden in Rechtecke
eingetragen. Es können mehrere Vorgänge in ein solches
Prozessfeld eingetragen werden. Schauen Sie sich hierzu die
zahlreichen Muster-Flowcharts an, die auf der ASQA-Webseite verfügbar sind.
Raute
Das interessanteste und anspruchsvollste
Element eines Flowcharts ist die Raute. Sie
wird auch Entscheidungsraute genannt.
Dieses Element wird benötigt, um verschiedene
Abläufe in Abhängigkeit von der Situation zu
auszuwählen.
Merke:
Ein Flowchart muss immer wenigstens zwei Entscheidungsrauten enthalten!
70
Schulungsunterlagen
Regeln für die Raute (WICHTIG!):
(1) Eine Raute enthält immer eine eindeutig gestellte Frage, die ausschließlich mit JA oder
NEIN beantwortet werden kann.
(2) Aus einer Raute führen immer zwei Pfeile heraus, einer waagerecht und einer senkrecht.
(3) Die Frage in der Raute muss so gestellt werden, dass der senkrechte Pfeil auf den
Normalfall verweist und der waagerechte auf den Sonderfall.
(4) Der senkrechte Pfeil gibt an was geschieht, wenn die Rautenfrage mit JA beantwortet
wird. Der waagerechte Pfeil gibt an was geschieht, wenn die Rautenfrage mit NEIN
beantwortet wird.
(5) Um die Regeln unter Punkt (3) und (4) gleichzeitig einhalten zu können, kann es sein,
dass die Rautenfrage verneinend gestellt wird.
Beispiel für eine solche negative Rautenfrage: Wenn die Frage nach einer Hepatitits C in
der Anamnese gestellt wird, wäre der Normalfall, dass der Patient KEINE Hepatitis hat. Die
Frage „Hepatitis?“ würde also in aller Regel mit NEIN beantwortet und der Normalfall
müsste dann aufgrund der Rautenregeln nach horizontal abzweigen. Um dies zu vermeiden,
muss die Frage negativ gestellt werden, also „Keine Hepatitits?“.
Kreis
Wenn das Blatt nicht ausreicht, wird auf ein Folgeblatt verwiesen.
Der Kreis beinhaltet einen Verweis auf eine Fortsetzung oder ein anderes
Flowchart auf einem neuen Blatt.
Pfeile
Die Pfeile verbinden die anderen grafischen Elemente des Flowcharts und geben damit die
Reihenfolge an, in der diese Elemente miteinander verbunden sind. Sie stellen sicher, dass
alle Abläufe eindeutig geregelt sind und keine Missverständnisse auftreten können.
Neben den grafischen Elementen, die mit Ausnahme der Pfeile auch zu beschriften sind,
werden Textelemente benötig. All diese Elemente stehen Ihnen im ASQA-Flowchart-Editor
komfortabel zur Verfügung. Dort finden Sie auch noch einige weitere grafische Elemente, die
Sie ggf. für das Organigramm oder für VA verwenden können, die nicht auditiert werden (ab
Nr. 11, da 10 Verfahrensanweisungen Pflicht sind und sich auf die vorgeschriebenen
Elemente beschränken sollen).
Nehmen Sie sich Zeit, sich mit Zweck und Bedeutung der einzelnen Grafikelemente vertraut
zu machen. Sie können damit praktisch alle Prozesse in einer Praxis beschreiben.
Sollten die Flowcharts zu kompliziert werden, zerlegen Sie komplexe Prozesse in kleinere
Einheiten. Aber treiben Sie es nicht zu weit. Tätigkeiten des täglichen Lebens wie das Öffnen
einer Tür oder das Entleeren eines Mülleimers sind in der Regel nicht als VA geeignet und
stellen sicherlich keinen Kernprozess der Praxis dar.
71
Schulungsunterlagen
Ablauf des Flowcharts
Der Normalablauf einer Verfahrensanweisung wird von oben nach unten dargestellt.
Verfolgt man also vom Anfangs-Oval ausgehend die senkrechten Pfeile in einer Linie nach
unten bis zum Ende-Oval, so erhält man den Ablauf, der von dieser Praxis als normal oder
gewünscht angesehen wird.
Nicht erwünschte Abläufe, Störungen und Sonderfälle werden über die Raute abgezweigt.
Für die anderen möglichen Richtungen der Pfeile ist zuerst eine Raute erforderlich, die den
Sonderfall abzweigt. Würde es keine Raute geben, gäbe es auch nur Pfeile, die senkrecht
nach unten zeigen. So könnten keine anspruchsvollen Verfahrensanweisungen dargestellt
werden.
Pfeile in Kombination mit anderen grafischen Elementen.
Anfangs-Oval: Das Anfangs-Oval bezeichnet den Anfang der Verfahrensanweisung. Es
führt nur ein Pfeil aus dem Anfangs-Oval heraus.
Ende-Oval: Das Ende-Oval bezeichnet den Endpunkt des Flowcharts. Auf ein Ende-Oval
können mehrere Pfeile zeigen. Es darf aber kein Pfeil aus dem Ende-Oval heraus führen.
Prozess-Rechteck: Auf ein Prozess-Rechteck können mehrere Pfeile zeigen. Es darf aber
nur ein Pfeil aus dem Prozess-Rechteck heraus führen.
Entscheidungs-Raute: In eine Entscheidungs-Raute können mehrere Pfeile hinein zeigen.
Es darf aber jeweils nur ein Pfeil aus der Entscheidungs-Raute nach unten und einer
horizontal heraus führen.
Kreis „Neues Blatt“: Für den Verweis auf ein anderes Blatt gilt dasselbe wie für das EndeOval. Auf dem anderen Blatt gelten dann die gleichen Regeln wie für das Anfangs-Oval. Das
andere Blatt beginnt dann mit einem Kreis und nicht mit einem Oval, da hier das Flowchart
nur fortgesetzt wird.
Prozesseigentümer
Für jeden Prozessschritt muss eindeutig jemand benannt werden, der mit der Durchführung
beauftragt und für die ordnungsgemäße Durchführung verantwortlich ist.
Diese Person nennt man den Prozesseigentümer.
Die einzelnen Ablaufschritte eines Flowcharts lassen sich sequenziell (d.h. der Reihe nach)
von oben nach unten darstellen. Hinzu kommt, dass es nach Verzweigungen dazu
geschehen kann, dass ein oder mehrere parallele Prozesse horizontal (waagerecht) in einer
Ebene nebeneinander dargestellt sind.
Die Prozesseigentümer werden am Rand des Flowcharts in einer Ebene mit (d.h. rechts
neben) den zugehörigen Prozessen benannt.
In Fällen von mehreren Prozessen auf einer horizontalen(waagerechten) Ebene müssen die
Prozesseigentümer ggf. direkt an das grafische Element positioniert werden.
72
Schulungsunterlagen
Schauen Sie sich das untenstehende Flowchart an:
Hier werden sämtliche Elemente eines Flowcharts in ihrem Zusammenhang exemplarisch
dargestellt (das Flowchart als solches ist nach KPQM 2006 jedoch unvollständig, da nur eine
Entscheidungsraute vorliegt!).
Die gestrichelten Linien dienen nur der Übersichtlichkeit: Für jede Ebene ist ein
Prozesseigentümer festgelegt. Der untere Eintrag ist nicht eindeutig. Solche Zuordnungen
sollten vermieden werden, wenn von der Sache her möglich.
73
Schulungsunterlagen
Beispiel-Flowchart
So könnte Ihr fertiges Flowchart aussehen: Alles verstanden?
•
Ihr Qualitätsbericht muss mindestens 10 Arbeits- bzw. Verfahrensanweisungen
enthalten, die die Pflichtthemen Notfall, Beschwerde, Teambesprechung und
Nahtstelle der Versorgung abdecken.
•
Zu jeder Verfahrensanweisung gehört ein Flussdiagramm, dass Sie mit dem ASQAFlow-Chart-Editor erstellen können.
•
Deckblatt, Kurzdarstellung, Darlegung der Qualitätspolitik, Darlegung der zwei
Qualitätsziele für das laufende Jahr und die 10 Verfahrensanweisungen machen
einen kompletten ASQA-Qualitätsbericht nach KPQM 2006/qu.no/qu.bhäv aus.
•
Herzlichen Glückwunsch!
Dies ist die letzte und abschließende Folie der ASQA-Online-Schulung!
Sie haben es geschafft.
74

Schulungsunterlagen

Transcription

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