"Arzt+Patient", Ausgabe 6/2006, Seiten 36-37

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Arzt + Kind + Patient
P.b.b. VNr 06Z036818
Verlagspostamt: 8330 Feldbach
Ärztefachzeitschrift
Ausgabe 6/2006
Preis für das Jahresabonnement € 28,00
Editorial
Prim. Univ.-Prof. Dr. Kurt Lenz
Arzt + Patient
50
Editorial
von Prim.Univ.-Prof. Dr. Kurt Lenz
Arzt
Patient
LEBERZIRRHOSE
Blutungen beim Patienten mit Leberzirrhose dar, die Mortalität ist etwas höher
als nach Herzinfarkt, wobei das Ausmaß
der Leberzirrhose von größter prognostischer Bedeutung ist. Durch die porstosystemischen Shunts kommt es jedoch
auch zu einer verminderten Entgiftungsmöglichkeit der Leber, dies stelllt einen
der Hauptgründe für die Entwicklung
der hepatischen Enzephalopathie dar.
Prim. Univ.-Prof. Dr. Kurt Lenz
D
ie Leberzirrhose ist die
häufigste
Lebererkrankung, die zur stationären
Aufnahme führt. Im Vordergrund stehen hierbei
vor allem Komplikationen wie die gastrointestinale Blutung, der Aszites mit/
ohne Einschränkung der Nierenfunktion, die hepatische Enzephalopathie
und das Hepatom.
Eine große Rolle spielen für die Entstehung – abgesehen vom Hepatom – Veränderungen im Splanchnikuskreislauf
und in der Pfortader sowie in der systemischen Zirkulation. Die Erhöhung des
Druckes in der Pfortader resultiert aus
einer Widerstandserhöhung durch die
Kompression im Rahmen einer Fettleber oder zirrhotischen Umbaues sowie
durch eine Flusserhöhung im Splanchnikusstromgebiet.
Die Folge der Druckerhöhung ist die
Ausbildung von Umgehungskreisläufen bzw. Ausbildung spontaner portosystemischer Shunts, z.B. in Form von
Ösophagusvarizen,
Fundusvarizen,
seltener Varizen im Dünndarm sowie in
der Bildung von Aszites.
Die Ösophagusvarizen stellen die häufigste Ursache von gastrointestinalen
Der erhöhte intrahepatische Druck bzw.
die dadurch bedingte Abnahme des
sinusoidalen Blutflusses führt zur Aktivierung des hepatorenalen Reflexes.
Die daraus resultierende Erhöhung der
renalen sympathischen Aktivität führt
in der Initialphase zu einer vermehrten
tubulären Natriumrückresorption und
sekundär auch Wasserrückresorption, in
der weiteren Entwicklung dann über die
zunehmende Vasokonstriktion zur Einschränkung der Nierenfunktion bis zum
Nierenversagen – dem hepatorenalen
Syndrom.
Die zunehmende Vasodilation im Splachnikusgebiet führt weiters zu einer Blutumverteilung mit – trotz vermehrter
renaler Flüssigkeitsretention – einer Verminderung des zentralen Blutvolumen.
Die daraus resultierende Aktivierung
vasopressorischer Hormonsystemen, wie
des Sympathikus, des Renin-Angiotensin- Aldosteron Systems und der nichtosmotischen Ausschüttung von ADH führt
zu einer weiteren Verschlechterung der
Nierenfunktion.
Durch Einsatz von Vasopressinderivaten (HemopressinR, GlypressinR) bzw.
durch Anlegen eines TIPS (transjugulären
portosystemischen Shunts) können diese Pathomechanismen zum Teil unterbrochen und die Aszitesbildung, die
Varizenblutung und die Einschränkung
der Nierenfunktion verbessert werden.
Durch extrakorporale Therapien (MARSR)
wird heute versucht, eine Senkung der
Nierenfunktion und der Mortalität bei
Patienten, bei denen die Therapiemaßnahmen wie Terlipressin bzw. TIPS nicht
mehr greifen, zu erzielen.
Die Leberzirrhose ist jedoch auch Grundlage für die Entstehung maligner Ver-
änderungen – dem hepatozellulären
Karzinom. Die derzeit zur Verfügung
stehenden Therapieoptionen können
nur in der Frühphase kurativ sein, sodass
der Früherkennung eine große Rolle
zukommt.
Im vorliegenden Heft geht Herr Prof. Kramer von der Klinik für Innere Medizin IV
in Wien auf die Pathophysiologie und die
daraus resultierenden Möglichkeiten zur
Therapie der hepatischen Enzephalopathie ein. Ziel ist es, dem Leser wertvolle
Hilfe beim praktischen Vorgehen zur Prophylaxe und Therapie dieser zerebralen
Störungen zu geben.
Herr OA Dr. Wewalka vom Krankenhaus
der Barmherzigen Brüder in Linz stellt
den heutigen Standard des Vorgehens
bei gastrointestinalen Blutungen bei
Patienten mit Leberzirrhose dar. Es ist
dies eine Kombination von medikamentösen und interventionellen Maßnahmen (Endoskopie), die in den letzten
20 Jahren die Morbidität und Mortalität
deutlich senken konnte.
Herr OA Dr. Nitsche vom Krankenhaus
der Barmherzigen Schwestern berichtet
im dritten Artikel über den derzeitigen
Stand der Therapie des Hepatom, eine
maligne Erkrankung die in den letzten
Jahren zunehmend beobachtet werden
konnte.
Wenngleich das wichtigste Problem bei
Patienten mit Leberfibrose bzw. -zirrhose – die Progression – bislang nur durch
Beherrschung der auslösenden Ursache (Alkoholkarenz, antivirale Therapie)
reduziert, in vielen Fällen jedoch nicht
gestoppt werden kann, zeigen die drei
Beiträge in diesem Heft, dass therapeutische Maßnahmen-rechtzeitig und richtig
eingesetzt-zu einer deutlichen Verbesserung der Morbidität und Mortalität bei
diesen Erkrankungen führen.
3
Inhalt
Impressum:
In dieser Ausgabe:
Themenschwerpunkt Hämatologie/Hepatologie
Coverstory
Zurcal®
Lebererkrankungen – zurück zum Ammoniak?
Univ.-Prof. Dr. Ludwig Kramer
Hepatozellulären Karzinom
OA Dr. D. Nitsche, Prim. Univ.-Prof. Dr. A. Petzer
Therapie der Ösophagusvarizenblutung
OA Dr. Friedrich Wewalka
Diabetes und Depression
OA Dr. Heidemarie Abrahamian
Sekundärer Diabetes
Univ.-Prof. Dr. Anton Luger
HPV–Impfung
Univ.-Prof. Dr. Ernst Kubista
Spitalsreport
Prävention, das zentrale Anliegen von Arbeitsmedizin
Vom Bluthochdruck zur Herzinsuffizienz
Univ.-Doz. Dr. Gerhard Pölzl
ENTZÜNDLICHE GEFÄSSERKRANKUNGEN
Univ.-Prof. Dr. Marianne Brodmann
Fachkurzinformationen
4
6–7
8–13
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16–18
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40–42
44–47
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49–51
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Kinder- u. Jugendheilkunde, Wilhelminenspital Wien
5
Coverstory
Protonenpumpenhemmer – Pharmakokinetik und
Interaktionsprofile mit anderen Medikamenten
P
rotonenpumpeninhibitoren (PPI)
sind die derzeit effektivsten antisekretorischen Mittel in der Behandlung von Refluxösophagitis und
von Magen- und Duodenalulzera. Ihr
Wirkmechanismus ist gut bekannt und
basiert auf einer Hemmung der Protonen-Kalium-ATPase (die sogenannte
„Protononenpumpe“) in den säureproduzierenden Belegzellen des Magens.
Somit wird der Protonentransport ins
Magenlumen und auch die Salzsäurebildung reduziert. Ein Vorteil der Protonenpumpenhemmer besteht darin, dass
sie in die Endstufe der Säuresekretion
eingreifen und diese deshalb unabhängig von den Rezeptoren für Acetylcholin,
Gastrin und Histamin zu hemmen vermögen.
In vergleichenden Studien konnte gezeigt werden, dass Protonenpumpenhemmer im Vergleich zu H2-Blockern
wesentlich effektiver sind in Bezug
auf Hemmung der Säureproduktion,
Schmerzlinderung und Ausheilung von
Ulzera.
PPI stellen daher die bevorzugte Therapie bei allen säureassoziierten Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts dar,
wie z.B. bei gastroösophagealer Refluxerkrankung, peptischen Ulzera, und beim
Zollinger-Ellison-Syndrom. PPI haben
große Bedeutung in der Prophylaxe von
NSAR- induzierten bzw. stressbedingten
Ulzerationen in Magen und Darm.
INTERAKTIONEN HÄUFIG BEI
ÄLTEREN PATIENTEN
Diese chronischen Erkrankungen machen eine Langzeittherapie mit Protonenpumpenhemmern notwendig, und
damit steigt auch die Wahrscheinlichkeit
einer Interaktion mit anderen Medikamenten.
Das ist vor allem bei älteren Patienten
relevant, bei denen oft eine Vielzahl von
Medikamenten zum Einsatz kommt. In
dieser Patientengruppe besteht die Gefahr von klinisch relevanten Interaktionen, wenn PPI mit anderen Arzneimitteln
kombiniert werden, besonders mit solchen mit engem therapeutischem Index.
6
Arzneimittelwechselwirkungen
sind
häufige Ursachen von Therapieversagern und Nebenwirkungen.
Interaktionen sind stets abhängig vom
Alter, dem individuellen genetischen
Fingerabdruck des Patienten sowie dem
therapeutischen Regime und den metabolischen Medikamentenprofilen.
Kriterien wie Galenik, Bioverfügbarkeit,
Geschwindigkeit und Vollständigkeit der
Freisetzung können von Präparat zu Präparat variieren, die individuelle Bewertung des Arzneimittels macht eine effiziente und rasche Therapie erst möglich.
Bestimmte Mechanismen der Protonenpumpenhemmer beeinflussen andere
Medikamenten in deren Aufnahme oder
Metabolisierung:
1)
Modulation des Magen-pH:
Durch einen von PPI erhöhten Magensäure-pH- Wert können gewisse Medikamente in ihrer Löslichkeit beeinflusst
werden. Es wurde gezeigt, dass die
Bioverfügbarkeit von Ketokonazol, durch
eine einmalige Gabe von Omeprazol
60mg signifikant reduziert wurde werden, da ab einem pH >3 die Löslichkeit
des Wirkstoffes extrem schlecht ist. Die
erwünschte antimykotische Wirkung ist
eingeschränkt.
2)
Interaktionen mit membrangebundenem Transportsystem (ADP abhängig, z. Bsp: P-Glykoprotein) das sich
unter unter anderem an der apikalen
Oberfläche von Zylinderepithelzellen im
Dünndarm befindet. Sie zeigen direkten Einfluss zeigt auf den Transport von
Medikamenten wie Digoxin, Cimetidin,
Nifedipin oder Aminotryptilin. Über das
Dünndarm CYP3A4 Enzym wird auch der
Stoffwechsel einiger Medikamente beeinflusst, dazu gehören Ciclosporin und
Felodipin.
3)
Cytochrom P450 System: Ein
Großteil der Medikamente wird über
die Leber und ihr CYP-System verstoffwechselt bzw. biotransformiert und später über die Nieren ausgeschieden oder
weitervestoffwechselt. Es gibt verschiedene Isoenzyme, die sich zum Großteil
in Hepatozyten und in Dünndarmenterozyten befinden. Die Mehrheit der
Arzneimittelinteraktionen resultiert aus
einer kompetitiven Hemmung, was bedeutet, daß zwei Komponenten um eine
Bindungsstelle buhlen. Die Substanz
mit der höheren Affinität zum Cytochrom P450 Enzym wird gebunden und
blockiert somit die Biotransformation
des Medikaments mit der geringeren
Rezeptoraffinität. PPI werden in der Leber hauptsächlich über die Isoenzyme
CYP2C19 und CYP3A4 metabolisiert,
im Darm über CYP3A4, dessen Aktivität
hier einen entscheidenden Faktor für
die Bioverfügbarkeit von Medikamenten
darstellt. Eine in vitro Studie zeigte, dass
Lansoprazol der stärkste Inhibitor von
CYP2C19 und Pantoprazol (Zurcal®) von
CYP2C9 sind. Ähnliche Effekte sind aber
nicht notwendigerweise auch in vivo zu
finden.
DIE PPI IM VERGLEICH
Die wohl am best untersuchten Protonenpumpenhemmer und ihre unterschiedlichen Reaktionsmuster sind
Omeprazol (Antra®) und Pantoprazol
(Zurcal®).
Viele Untersuchungen haben gezeigt,
dass Omeprazol ein erhebliches Potential für Medikamenteninteraktionen
durch eine große Affinität für CYP2C19
und eine etwas geringere zum Isoenzym
CYP3A4 zeigt.
Im Gegensatz dazu weist Pantoprazol,
das nicht nur über das Zytochrom-P450
System abgebaut wird, sondern auch
von einer Sulfotransferase konjugiert
wird, ein deutlich geringeres Interaktionspotential mit anderen Medikamenten auf. Es konnte gezeigt werden, dass
Pantoprazol eine geringere Affinität zu
CYP2C19 und CYP3A4 als andere PPI
zeigt.
Aktuelle Interaktionsstudie
Obwohl die Interaktionsprofile von Esomeprazole, Lansoprazole und Rabeprazole weniger intensiv untersucht wurden, zeigen dennoch die Ergebnisse,
dass Lansoprazole und Rabeprazole eine
geringere Einflussnahme auf Medikamenteninteraktionen haben als Omeprazol.
In einer aktuellen Studie von Henning
Blume et al., erschienen in „Drug Safety
2006“, in der die Interaktionen zwischen
Arzt
Die richtige Wahl für den einzelnen
Patienten:
Klinisch haben alle PPI ihre Wirksamkeit
unter Beweis gestellt, beim sorgfältigen
Auswählen des geeignetsten Wirkstoffes für den individuellen Patienten sind
daher heute Kriterien wie das Interaktionspotential sehr entscheidend. Man
sollte daher gerade für ältere Patienten
Produkten mit einem geringen Interaktionsrisiko und einem gut untersuchten
Interaktionspotential den Vorzug geben.
den einzelnen PPI und anderen Medikamenten untersucht wurden, konnte
ein deutlicher Vorteil von Pantoprazol
(Zurcal®) im Vergleich zu anderen PPI gezeigt werden (siehe Tabelle).
Klinische Relevanz von PPI Interaktionen?
Die klinische Relevanz von Arzneimittelinteraktionen aller Protonenpumpenhemmer gilt im allgemeinen als sehr
gering, dennoch ist es in der Praxis und
gerade im Zeitalter der Polypharmazie
bei älteren Menschen, die verschiedenste Medikamente zur gleichen Zeit einnehmen, von besonderer Bedeutung,
das Interaktionspotential so gering wie
möglich zu halten.
Patient
ckenstechampullen, die mit NaCl 0,9%
aufzulösen sind. Die Resorption erfolgt
sehr rasch, nach etwa 2,5 Stunden ist
der maximale Plasmaspiegel erreicht.
Die absolute Bioverfügbarkeit beträgt
77%, gleichzeitig eingenommene Antazida oder Speisen haben keinen Einfluss
auf die Bioverfügbarkeit. Pantoprazol
(Zurcal®) zeigte bei Patienten mit säurebedingten Beschwerden sowohl in
klinischen Studien als auch in umfangreichen Praxisdokumentationen ein ausgezeichnetes Verträglichkeitsprofil und
trägt dazu bei, die Lebensqualität dieser
großen Patientengruppe deutlich zu verbessern.
Eine vernünftige Wahl: Pantoprazol
(Zurcal®)
Die Standarddosierung liegt je nach Indikation bei 20 oder 40 mg als Filmtablette einmal täglich oder i.v. mittels Tro-
Autorin Dr. Verena N. Lenzbauer
Tabelle: Pharmacokinetic interaction profiles of proton pump inhibitors
Concomitant drug
Effect of proton pump inhibitor on concomitant drug
esomeprazole
lansoprazole
omeprazole
pantoprazole
rabeprazole
Antacid
Unknown
Conflicting
results[42,43]
None
None
None[46]
Phenazone (antipyrine)
Unknown
↑ Clearance [47]
↓ Clearance[10]
None[48]
Unknown
Caffeine
Unknown
None
Conflicting
results[49,50]
None
Unknown
Carbamazepine
Unknown
Unknown
↓ Clearance[52]
None[53]
Unknown
Oral contraceptives
Unknown
Conflicting results
Unknown
None
Unknown
Ciclosporin
Unknown
Unknown
Conflicting
results[56-58]
[59]
None
Unknown
Cinacalcet
Unknown
Unknown
Unknown
None[60]
Unknown
Diazepam
↓ Clearance
None
↓ Clearance
None
Nonea[68]
Diclofenac
Unknown
Unknown
None[69]
None[39]
Unknown
Digoxin
Unknown
Unknown
↑ Absorption
None
↑ Absorption[72]
Ethanol
Unknown
None[73]
None[73]
None[74]
Unknown
Glibenclamide
Unknown
Unknown
Unknown
[75]
None
Unknown
Levothyroxine
Unknown
Unknown
Unknown
None[76]
Unknown
Metoprolol
Unknown
Unknown
None
None
Unknown
Naproxen
Unknown
Unknown
None
None
Unknown
Nifedipine
Unknown
Unknown
↑ Absorption
↓ Clearance[80]
Nonec[81]
Unknown
Phenprocoumon
Unknown
Unknown
↓ Clearance[82]
None[83]
Unknown
Phenytoin
↓ Clearance[61,62]
None[40]
↓ Clearance[66,84,85]
None[86]
None[87]
Piroxicam
Unknown
Unknown
None
None
Unknown
Tacrolimus
Unknown
↓ Clearance[89]
Unknown
None
None[89]
Theophylline
Unknown
Conflicting
results[91,92]
None[91,93]
None[91,94]
None[95]
Warfarin
↓ Clearanced[61,62]
None[43]
↓ Clearanced[96,97]
None[98]
None[95]
[44]
[49]
[54]
[61-63]
[64]
[45]
[49,51]
[10]
[55]
[65,66]
[70]
[77]
[69]
[69]
[67]
b
[78]
[79]
[88]
[90]
a Effects were seen with the desmethyl metabolite of diazepam but were significant only in CYP2C19-deficient individuals.
b β-Acetyldigoxin.[71]
c Only for nifedipine sustained-release.
d Only for R-warfarin.
↓ indicates decreases; ↑ indicates increases.
Quelle: Blume H. et al; Pharmacokinetic Drug Interaction Profiles of Proton Pump Inhibitors. Drug safety 2006; 29 (9) : 769-784
7
Hämatologie/Hepatologie
Beeinträchtigung der Gehirnfunktion durch
Lebererkrankungen – zurück zum Ammoniak?
Univ.-Prof. Dr. L. Kramer
Univ.-Prof. Dr. Ludwig Kramer
1. Historische Entwicklung
Mehr als 130 Jahre nach Nikolai v. Ecks klassischer Beschreibung der portocavalen Seit-zuSeit-Anastomose, dem erstem Tiermodell der
hepatischen Enzephalopathie und der ersten
Darstellung einer Gefäßanastomose in der
medizinischen Literatur, ist die kausale Beteiligung von Ammoniak am Syndrom der hepatischen Enzephalopathie wieder auf breiter
Basis akzeptiert. Dabei war der Nachweis
einer Ammoniakvergiftung als Ursache des
durch Fleischfütterung am Eck‘schen Hundemodell ausgelösten Koma bereits 1893 der
Arbeitsgruppe des späteren Nobelpreisträgers Pawlow gelungen.1 Der Zusammenhang
zwischen Ammoniak und hepatischer Enzephalopathie wurde in der Folge auch beim
Menschen zweifelsfrei nachgewiesen und
machte die sog. Ammoniakhypothese für
lange Zeit zum dominierenden Erklärungsmuster.
Aufgrund der oft variablen Korrelation zwischen Ammoniakkonzentrationen im Blut
und dem Schweregrad der Enzephalopathie
wurde jedoch ihre Gültigkeit häufig bezweifelt. Dies ist aus heutiger Sicht auf die fehlende Berücksichtigung modulierender Faktoren
(Infektion, Dehydratation, Elektrolytentgleisung, Alkalose) sowie auf die zeitliche Latenz
zwischen toxischen Ammoniakkonzentrationen und klinischen Effekten zurückzuführen.
Vorübergehend traten jedoch alternative
Erklärungsmodelle der Enzephalopathie in
den Vordergrund. Zu den bekanntesten zähl-
ten „endogene“ Benzodiazepine, „falsche“
Neurotransmitter, „falsche“ Aminosäuren,
Metalle, Veränderungen im Energiehaushalt,
oxidative Schädigung, oder die Verminderung gewisser Substanzen im Zytoplasma
von Astrozyten. Viele dieser Veränderungen
stellen aber lediglich Sekundärphänomene
der Ammoniak-Toxizität oder der Lebererkrankung dar. Therapeutische Bemühungen
wie verzweigtkettige Aminosäuren, der Benzodiazepin-Antagonist Flumazenil oder der
Einsatz extrakorporaler Leberzellperfusion
zum Ersatz angeblich fehlender neuroprotektiver Faktoren blieben daher in der Regel
erfolglos.
Die Rückbesinnung auf Ammoniak basiert
auf zunehmender Einsicht in pathophysiologische Zusammenhänge. So konnten Clemmesen et al. einen Zusammenhang zwischen
hohen arteriellen Ammoniakkonzentrationen und dem späteren Auftreten zerebraler
Herniation bei Patienten mit akutem Leberversagen nachweisen. Inzwischen beschrieb
die Arbeitsgruppe auch eine Korrelation von
arteriellem Ammoniak mit per Mikrodialyse
gemessenem intrazerebralen Glutamin, welches wiederum mit der Höhe des Hirndrucks
bei Patienten mit akutem Leberversagen korrelierte.2 Weiters wurden erstmals systematische Studien mit einer ammoniaksenkenden
Intervention (L-Ornithin-L-Aspartat, HepaMerz®) durchgeführt, deren Ergebnisse die
Ammoniak-Hypothese ebenfalls unterstützen. Ein kleiner Beitrag zu dieser Renaissance
kam mit der „Wiederentdeckung“ des Ammoniak-Partialdrucks, der treibenden Kraft für
die Ammoniakdiffusion in die Zelle, auch aus
Wien.3
2. Klinische Manifestationen der
hepatischen Enzephalopathie
Der Zusammenhang von Lebererkrankungen
mit neurokognitiven und psychiatrischen
Störungen ist seit der Antike bekannt. So
beschrieb bereits Hippokrates, wie ein Patient mit Lebererkankung einen „tollwutähnlichen“ Zustand entwickelte: „Er konnte nicht
festgehalten werden, sprach unverständlich
und bellte wie ein Hund [...]“. Die Säfte-Lehre
Galens betrachtete den Rückfluss von Galle
ins Gehirn als Auslöser von Verwirrung und
Delir („Bilis ad caput recurrens delirii causa“).
Auch der lange vermutete Zusammenhang
von schwarzer, „verbrannter“ Galle und Stimmungsstörung (Melancholie) findet sich bei
Galen. Während die Ärzte durch lange Jahrhunderte Gefallen an solch strapazierenden
Hypothesen fanden, war das dramatische
Genie Shakespeares auch eines der nüchternen Beobachtung: In der „zwölften Nacht“
aus 1603 bekennt der alkohol- und demenzkranke Ritter Sir Aguecheek: „Methinks sometimes I have no more wit than a Christian or
an ordinary man has: but I am a great eater of
beef and I believe that does harm to my wit.“
Experimentell wurde ein solcher Zusammenhang erst viele Jahre später nachgewiesen,
als Nencki und Pavlov in den bereits erwähnten Versuchen 1893–1896 bei Hunden mit
Eck‘scher Fistel nach Fleischfütterung Agitation, Stupor und Koma beobachteten. Diese
Veränderungen unterblieben, wenn sich die
Fistel verschlossen hatte oder die Hunde mit
einer Diät aus Milch und Brot gefüttert wurden. Nencki (Abb. 1) schreibt: „... hier erkennen
wir den ursächlichen Zusammenhang: Übertritt von Portalblut in die Hohlvene, wodurch
die Leber den Ammoniak des Portalblutes
nicht zu Harnstoff zu metabolisieren vermag.
[...] dies führt zu Ansammlung von Ammoniak im Blut: Vergiftung.“ Selbst diese luziden
Erkenntnisse wurden erst mehr als 100 Jahre
später in klinische Therapieformen umgesetzt.
Abb. 1 Marceli Nencki (1847–1901), einer der
Begründer der Ammoniakhypothese
Die hepatische Enzephalopathie (HE) wird
heute als ein Syndrom großteils reversibler
neurologischer und psychiatrischer Störungen im Rahmen chronischer und akuter
Lebererkrankungen verstanden. Dabei sind
erste Symptome durchaus unspezifisch und
werden zunächst oft als dementieller Abbau,
Alkoholkrankheit, Delir oder Depression
(fehl)gedeutet. Meist führen erst spezifischere Zeichen wie flapping tremor (DD: Urämie)
„Lungenversagen, Barbiturattoxizität“ oder
Fortsetzung Seite 10
8
psychomotorische Agitation zur Diagnose.
Gelegentlich sieht man auch eine Dominanz
parkinsonoider Symptome; daneben besteht
auch oft ein intellektueller Leistungsverlust.
Die Abgrenzung der so genannten minimalen
(nur psychometrisch nachweisbaren) HE von
einer beginnenden Demenz oder anderen
neurodegenerativen Erkrankungen ist daher
schwierig. Zur Quantifizierung des Schweregrads haben sich international vor allem die
von CONN eingeführten so genannten WestHaven-Kriterien durchgesetzt (Tabelle 1).
hepatischen Enzephalopathie diskutiert. Die
Mechanismen der Auslösung hepatischer
Enzephalopathie durch Ammoniak konnten
zwar teilweise bis zum molekularen Niveau
charakterisiert werden, sind jedoch andererseits noch immer weit entfernt von einer völligen Aufklärung.
Ammoniak-Glutamin-Modell: Im Tierversuch zeigten sich selbst hohe Ammoniakkonzentrationen im Blut (bis zu 1000 µmol/l) nach
Hemmung der Glutaminsynthetase nicht
toxisch. Das Ammoniak-Glutamin-Modell
Tabelle 1: Stadieneinteilung der hepatischen Enzephalopathie nach CONN
Stadium 0
minimale HE: psychometrisch nachweisbare Störungen in Erinnerung, Gedächtnis,
Konzentration und Verhalten.
Stadium I
Konzentrationsstörung, verlangsamte Reaktion, Schlafstörung (Hypersomnie, Insomnie), Müdigkeit, Persönlichkeitsveränderungen (Euphorie, Depression, Reizbarkeit).
Stadium II
deutliche Verlangsamung, Lethargie, inadäquates Verhalten, Aggressivität, intermittierende Desorientierung (meist zeitlich), Asterixis, verwaschene Sprache.
Stadium III
völlige Desorientierung, motorische Unruhe, gelegentlich Schreien, Inkontinenz,
Somnolenz, Stupor.
Stadium IV:
Coma hepaticum mit oder ohne Schmerzreaktion.
3. Ursachen der Hyperammoniämie
bei Lebererkrankungen
Für erhöhte zirkulierende Konzentrationen
von Ammoniak sind meist gleichzeitig vermehrte Bildung wie auch gestörte Elimination
verantwortlich (Tabelle 2). In der Interpretation
erhöhter Ammoniakkonzentrationen ist vor
allem die Geschwindigkeit ihrer Entstehung
zu berücksichtigen. Ein langsamer Anstieg
kann durch die osmotische Kompensation in
Astrozyten relativ gut kompensiert werden,
was erhöhte Ammoniakkonzentrationen bei
offensichtlich asymptomatischen Patienten
erklärt.
geht daher von einer indirekten Ammoniaktoxizität aus. Nicht Ammoniak, sondern die
osmotisch wirksame Aminosäure Glutamin
in Astrozyten ist für das entsprechend verzögerte Auftreten des Hirnödems nach akuter
Ammoniakbelastung verantwortlich. Diese
tritt z.B. bei akutem Leberversagen, seltener
bei Zirrhose mit ausgeprägter Hyperammoniämie oft nach Varizenblutung auf. Eine milde
Form des Hirnödems kann magnetresonanztomographisch auch bei Zirrhotikern nachgewiesen werden. In Bestätigung der Glutamin-Hypothese zeigte sich eine Reduktion
der sog. Magnetisations-Transfer-Rate, die mit
dem zerebralen Glutamin-Glutamat-Peak der
Tabelle 2: Ursachen der Hyperammoniämie bei Lebererkrankungen
Vermehrte Bildung:
- Intestinale Freisetzung von Ammoniak infolge bakterieller Spaltung ammoniagener Substrate
im Darmlumen, vor allem nach gastrointestinaler Blutung
- Freisetzung von Ammoniak durch oxidative Deamination der Aminosäure Glutamin im Splanchnikusbereich (bei fortgeschrittener Zirrhose vermehrt durchblutete Splanchnikusbereich)
- Renale Ammoniaksynthese, verstärkt bei Hypovolämie und gastrointestinaler Blutung
Verminderte Elimination:
- Verminderte Metabolisierung über die Harnstoffsynthese durch quantitative und funktionelle
Reduktion von Leberparenchym
- Umgehung der Leber durch portosystemische Shunts
- verminderte Metabolisierung über die Glutamin-Synthese durch reduzierte funktionelle Masse
an Leber- und Muskelzellen
- Verminderung der renalen Ammoniakelimination durch renale Vasokonstriktion
- Zusammenbruch des mitochondrialen Energiestoffwechsels (akutes Leberversagen)
4. Wie verursacht Ammoniak
Enzephalopathie?
Das Ammoniak-Glutamin-Modell ist experimentell und klinisch inzwischen gut abgesichert; daneben wurden in den letzten Jahren weitere Hypothesen zur Entstehung der
Magnetresonanz-Spektroskopie wie auch mit
neuropsychologischen Störungen korreliert.
Nach Lebertransplantation bildeten sich die
Veränderungen zurück.4
Organische Osmolyte: Die in der MR-Spektroskopie nachweisbare Depletion an Myoinositol und anderen organischen Osmolyten
im Zytoplasma der Astrozyten ist ein Kompensationsmechanismus zur Korrektur des
durch Glutaminakkumulation erhöhten Zellvolumens. Dieser (langsame) Mechanismus
wird bei akuter Ammoniakintoxikation überlastet, was die Entwicklung des Hirnödems
wie auch die Wirksamkeit osmotischer Therapeutika wie Mannitol oder hypertoner Kochsalzlösung bei akutem Leberversagen erklärt.
Die Astrozytenschwellung aktiviert darüber
hinaus eine Reihe sekundärer Veränderungen
(Proteinkinasen, periphere BenzodiazepinRezeptoren, Neurosteroide) und beeinflusst
multiple Transportsysteme an der Zellmembran, die in ihrer Gesamtheit am Syndrom der
hepatischen Enzephalopathie beteiligt sind.
Bei akutem Leberversagen dürfte die Zellschwellung auch den Ausgangspunkt einer
zerebralen Vasodilatation darstellen.
Kortikale Funktionsstörung: Eine Störung
der kortikalen Funktion (gestörte GlukoseUtilisation) bei hepatischer Enzephalopathie
konnte durch die Positronen-EmissionsTomographie (PET) nachgewiesen werden.
Damit korreliert zeigten sich Veränderungen
der Aufmerksamkeit und Motorik. Inwieweit diese Störungen allein durch Ammoniak induziert werden können, ist unklar. Die
Gleichartigkeit der Veränderungen in der PET
mit zerebralen Stoffwechselprozessen der
funktionellen Magnetresonanztomographie
weist jedoch auf biologische Plausibilität hin.
Metalltoxizität: Es besteht eine vage Ähnlichkeit chronischer Mangan-Intoxikation mit
parkinsonoiden Aspekten der hepatischen
Enzephalopathie. Parkinsonoide Symptome
korrelieren mit magnetresonanztomographischen Veränderungen im Gehirn und zerebraler Mangankonzentration. Ob es sich hierbei
aber lediglich um eine Koinzidenz oder um
pathophysiologisch bedeutsame Veränderungen handelt, ist unbekannt. Therapeutische Erfahrungen mit Chelatoren bestehen
nicht.
Oxidative Schädigung: Experimentell kann
Ammoniak gemeinsam mit Mangan eine
bei hepatischer Enzephalopathie bekannte
oxidative Schädigung von Astrozyten verstärken. Osmotischer und oxidativer Stress hängen im Gehirn offenbar eng zusammen; im
Tierexperiment zeigten sich Antioxidantien
in hoher Dosis protektiv. Die Relevanz dieser
Beobachtung für Patienten mit Enzephalopathie ist unklar. Die unlängst etablierte Rolle
eines Diabetes mellitus als Risikofaktor einer
Enzephalopathie bei Hepatitis C Infektion hat
hingegen klare Implikationen.5
Mitochondriale Störung: Ammoniak bzw.
der überschießende mitochondriale Abbau
intrazellulären Glutamins dürfte auch für eine
Störung der Mitochondrienfunktion (mitoFortsetzung Seite 12
10
chondrial permeability transition) verantwortlich sein.
„False Neurotransmitter“-Hypothese: Diese früher häufig diskutierte Theorie beruht
auf dem offensichtichen Überwiegen von
inhibitorischen gegenüber aktivierenden
Neurotransmittern, ist aber in der aktuellen
Diskussion etwas in den Hintergrund getreten. Eine potenzielle Rolle wird derzeit v.a.
für Aminosteroide, Histamin- Dopamin- und
periphere Benzodiazepin-Liganden diskutiert. Es existiert jedoch noch kein integratives
pathophysiologisches Modell. Auf die Rolle
erhöhter Ammoniakkonzentrationen in der
Modulation der „falschen Neurotransmitter“
wurde bereits hingewiesen.
Infektion/Inflammation: Patienten mit Infektionen weisen bei gleicher Ammoniakkonzentration höhere Schweregrade der HE auf. Die
bekanntlich von Makrophagen abgeleiteten
Astrozyten sind zytokinsensitiv und können
über Synthese von IL1-ß lokale Entzündungsmediatoren induzieren. Diese Veränderungen
dürften Ammoniak-Permeabilität und -toxizität im ZNS erhöhen.
sender Faktoren abhängig, sodass die
Abgrenzung minimaler Enzephalopathie zur
(altersentsprechenden) Norm eine diagnostische Herausforderung darstellt. Auch die prognostische Bedeutung der minimalen HE ist
weiterhin unklar; eine Abgrenzung zu Alkohol-induzierter ZNS-Schädigung und Veränderungen infolge chronischer Elektrolytstörung (hyponatriämische Enzephalopathie)
sowie zu Infektionen und extrahepatischen
Organversagen ist im Einzelfall schwierig bis
unmöglich. Als für Enzephalopathie geeignete psychometrische Tests werden Number
Connection A und B, line-tracing, serial-dotting und digit-symbol test empfohlen.7 Eine
Standardisierung durch einheitliche Fragebögen oder computerisierte Tests wurde
angestrebt, ist jedoch in z.T. multiethnischen
Gesellschaften durch unterschiedliche Bildungs- und sprachliche Traditionen gar nicht
möglich. Selbst zwischen einzelnen EU-Staaten bestehen ganz unterschiedliche Normbereiche psychometrischer Tests (Abb. 2).
nach erstmaligem Ikterus ohne vorbestehende symptomatische Lebererkrankungen.
Ursachen sind vor allem Virusinfektionen
oder Intoxikationen mit akut (z.B. Paracetamol) oder subakut wirkenden Hepatotoxinen
(z.B. Tuberkulostatika, Antibiotika). In Abhängigkeit von der Ätiologie wird eine Mortalität
bis 90 % trotz maximaler intensivmedizinischer Therapie beschrieben. Entsprechend
der Ammoniak-Glutamin-Hypothese sind vor
allem Patienten mit hyperakutem Leberversagen und hohen Ammoniakkonzentrationen
gefährdet, an einem Hirnödem zu versterben.
Dieser Zusammenhang wurde in der Studie
von Clemmessen et al. eindeutig aufgezeigt
Abbildung 2: „Line Tracing“ als Beispiel psychometrischer Tests: „Der Patient soll eine Linie zwischen die Begrenzungen ziehen, ohne die Linien
zu berühren. Bewertet werden Geschwindigkeit
und Anzahl der Berührungen.“
Abbildung 3: Patienten mit akutem Leberversagen ohne zerebrale Herniation (No CH) zeigen
niedrigere arterielle Ammoniakkonzentrationen als jene Patienten, die an zerebraler Herniation verstarben (CH). о: erfolgreiche Lebertransplantation; ● Tod durch andere Ursache.
Clemmessen et al., 1999
(Abb. 3).
5. Klinische Problembereiche
Hepatische Enzephalopathie bei Patienten
mit Leberzirrhose
Probleme der Definition:
Viele neuropsychiatrische Veränderungen bei
Leberzirrhose waren bisher ungenau definiert und konnten keinem biologischen Marker eindeutig zugeordnet werden. Die Diagnose „subklinischer“ Enzephalopathie durch
unspezifische, oft zur Erfassung alkoholbedingter Gehirnschäden entwickelte psychometrische Tests sowie die Unterteilung der
klinischen Enzephalopathie nach den WestHaven-Kriterien hatte sich zwar in der Routine
durchgesetzt, war für Therapiestudien jedoch
nicht ausreichend exakt. Anlässlich des 11.
Gastroenterologischen Weltkongresses 1998
in Wien 6 wurde die hepatische Enzephalopathie daher einer neuen Klassifikation unterzogen: (Tabelle 3)
Die Durchführung psychometrischer Testverfahren ist von einer Vielzahl beeinflus-
Hepatische Enzephalopathie bei akutem
(fulminanten) Leberversagen
Dieser Typ des Leberversagens ist definiert
durch das Auftreten hepatischer Enzephalopathie (Typ A) innerhalb von 0 – 12 Wochen
Tabelle 3: „Vienna Classification“ der hepatischen Enzephalopathie
- Typ A (Akut) = Enzephalopathie bei akutem Leberversagen
- Typ B (Bypass) = Enzephalopathie infolge portosystemischer
Shunts ohne Leberparenchymerkrankung
- Typ C (Cirrhose) = Enzephalopathie im Rahmen einer Leberzirrhose,
klinisch häufigste Form. Hier wird differenziert zwischen
- episodischer HE (mit präzipitierter oder spontaner Auslösung),
- persistierender HE (milde, schwere oder behandlungsbedürftige Form) und
- minimaler HE (= MHE, nur durch psychometrische Tests erkennbar).
12
Angeborene
Harnstoffzyklusdefekte
(Ornithintranscarbamylase-,
Carbamylphosphatsynthetase-Defizienz)
Diese Erkrankungen zeigen ihre Manifestation im Neonatal- und Erwachsenenalter durch
neurologische Symptome mit Hyperammonämie und Hyperlaktatämie. Bei Erwachsenen
besteht ein stark variabler Verlauf, der aufgrund des Genotyps nicht vorhersagbar ist.
Das Modell angeborener Enzymdefizienz ist
sicherlich ein Prüfstein für alle Formen der
Therapie und Prophylaxe der Ammoniaktoxizität. Insbesondere können Auslöser und
modulierende Faktoren aufgrund des chronischen Verlaufs identifiziert werden. Die aromatische Fettsäure Phenylbutyrat bindet Glu-
tamin und wird neben den konventionellen
Methoden der Prophylaxe eingesetzt.
Ammoniak-Enzephalopathie bei Patienten
mit künstlicher Harnableitung
Diese seltene Enzephalopathieform wird bei
gestörtem Abfluss oder bakterieller Infektion durch Urease-bildende Keime z.B. bei
Ureterosigmoidostomie beobachtet. Charakteristisch ist ein Koma mit ausgeprägter
Hyperammoniämie ohne Lebererkrankung.
Eine Verbesserung konnte durch Flüssigkeit,
Antibiotika und auch durch intensive Hämodialyse beobachtet werden, was Relevanz für
die Behandlung des akuten Leberversagens
haben könnte.
(Footnotes)
1
Nencki, M., et al. Archiv für Experimentelle
Pathologie und Pharmakologie, 1896:37:26–51
2
Tofteng et al., J Cereb Blood Flow Metabol
2006;26:21-27
3
Kramer et al., Hepatology 2000;31:30–34
4
Cordoba J et al. J Hepatol 2001; 35, 598–604
5
Sigal et al., Am J Gastroenterol.
2006 Jul;101(7):1490-6.
6
Ferenci et al., Hepatology 2002;35:716–721.
7
Weissenborn K et al. J Hepatol 2001;34:768773.
Korrespondenzadresse:
Univ.-Prof. Dr. Ludwig Kramer,
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13
Therapiestrategien beim hepatozellulären Karzinom (HCC)
OA Dr. Dieter Nitsche, Prim. Univ.-Prof. Dr. A. Petzer
M
it 500.000 neuen Fällen jährlich stellt
das HCC den fünfthäufigsten malignen Tumor weltweit dar. Achtzig
Prozent der HCCs treten in Asien u. Afrika auf,
ätiologisch vorwiegend durch das HepatitisB-Virus hervorgerufen. In Europa u. Nordamerika kam es in den letzten Jahren zu einer
starken Inzidenzzunahme des HCC, bedingt
durch die Prävalenz der chron. Hepatitis C.
Achtzig bis neunzig Prozent der Fälle treten
in einer zirrhotischen Leber auf, zehn bis max.
zwanzig Prozent ohne Zirrhose ( Fibrose bzw.
chron. entzündl. Veränderungen, vorwiegend
bei chron. Hepatitis B).
Die Therapie des HCC ist prinzipiell problematisch durch das meist hohe Tumorstadium bei später Diagnosestellung, die gleichzeitig bestehende Lebercirrhose mit oft
eingeschränkter Leberfunktion, die dadurch
bedingte schlechte Verträglichkeit v. Chemotherapie u. Strahlentherapie sowie die
ausgesprochen hohe Resistenz der Tumorzellen gegen beide Therapieoptionen. Die chirurgischen Therapieverfahren (Resektion u.
Transplantation, lokalablative Verfahren) sind
belastet durch hohe Rezidivraten sowie einen
eklatanten Mangel an Spenderorganen.
Eine Auflistung der aktuellen Therapieoptionen zeigt Tabelle 1.
50 % u. 70 % erreichbar, allerdings liegt die
Rate an Rezidiven u. de-novo-Karzinomen
nach 5 Jahren bei 50 % bis nahezu 100 %.
Adjuvante Therapien nach Resektion zur Verbesserung dieser Situation wurden in vereinzelten Studien geprüft, mit zum Teil gutem
Erfolg (intraarterielle Therapie mit J 131 markiertem Lipiodol, adoptive Immuntherapie
mit aktivierten T-Lymphocyten, Differenzierungstherapie mit einem acyclischen Retinoid), die bisher so behandelten Patienten sind
aber zahlenmäßig noch gering.
Die besten Ergebnisse erbringt die Lebertransplantation (Verwendung v. Kadaverlebern) mit
5-Jahres-Überlebensraten von 70–75 % und
Rezidivraten unter 15 %, soferne die Patienten
nach den sog. Milan-Kriterien (ein Knoten von
max. 5 cm oder max. 3 Knoten mit max. 3 cm
Einzeldurchmesser) selektioniert werden. Da
die gesamte cirrhotische Leber entfernt wird,
ist eine schlechte Leberfunktion (Child-Pugh
C) keine Kontraindikation. Auf Grund der langen Wartezeiten auf der Transplantationsliste
(Mangel an Spenderorganen) fallen 30–40 %
der gelisteten Patienten wegen Tumorprogression aus. Dieser Mißtand wird bekämpft,
einerseits durch sog. adjuvante Therapien zur
Kontrolle d. Tumorwachstums (Chemoembolisation, Lokalablationen), andererseits durch
HCC aktuelle Therapie
Resultate der TACE beim HCC
• Potenziell kurative Therapieansätze
- Leberteilresektion
- Lebertransplantation
- Lokalablationsverfahren
•
•
•
•
Radiofrequenzablation (RFA)
Perkutane Äthanolinstillation (PEI)
Kryoablation
Laserablation
Autor, Journal
Lo et al. Hepatology
2002
• Palliative Therapie
- Transarterielle Chemoembolisation (TACE)
- Transarterielle Embolisation (TAE)
- (Systemische Chemotherapie)
Tabelle 1
Maximal 15-25 % der Patienten kommen für
eine potenziell kurative Therapie in Betracht.
Die Leberteilresektion ist Therapie der Wahl
in sehr frühen Tumorstadien (Einzelknoten
von wenigen cm Durchmesser, keine vasculäre Invasion, keine portale Hypertension) und
bei ausgezeichneter Leberfunktion (Child
A) sowie sehr gutem Allgemeinzustand des
Patienten. Bei optimaler Patientenselektion sind 5-Jahres-Überlebensraten zwischen
14
Inoperabilität vorliegt bzw. eine Operation
vom Patienten abgelehnt wird. Im besten Fall
werden 5-Jahres-Überlebensraten von 40–
50 % erzielt. Günstig können im Einzelfall multimodale Therapiekonzepte sein, z.B. Leberteilresektion in Kombination mit lokaler Ablation von nichtresektablen Tumoranteilen.
Für Patienten ohne potenzielle Kurabilität
kommen bei guter Leberfunktion sowie
gutem Allgemeinzustand die transarterielle
Chemoembolisation (TACE) und die transarterielle Embolisation (TAE) in Betracht.
Das Rationale dieser Methoden ist die Tatsache, dass HCCs >2 cm vorwiegend von der
A. hepatica versorgt werden, während das
nichttumoröse Lebergewebe zu 70 % von der
Pfortader gespeist wird. Das Einbringen von
Zytostatica (Doxorubicin bzw. Cisplatin) direkt
in die Tumorarterie soll daher die Tumorzellen maximal schädigen, unter gleichzeitiger
Schonung des sensiblen cirrhotischen Gewebes. Die anschließende Gefäßocclusion mit
Gelatinepartikeln verhindert das zu rasche
Abströmen des Zytostaticums. Maximal 12 %
der HCC-Patienten kommen für diese Therapien in Betracht; zuletzt konnte in 2 Studien für
die TACE ein signifikanter Überlebensvorteil
im Vergleich zu einer rein symptomatischen
Therapie gezeigt werden (siehe Abbildung 1).
N
Überleben
(%)
Überleben
(%)
1 Jahr
2 Jahre
27 %
2,6 %
57
32
31
11
37
40
43 %
35 %
75
82
50
63
35
0%
63
27
79
TACE (Cisplatin, Gelatine)
Symptomatische Th.
40
39
Liovet et al. Lancet
2002
112
TAE (Gelatineschwamm)
TACE (Doxorubicin,
Gelatine)
Symptomatische Th.
Objektives
Ansprechen
Abbildung 1
Verwendung von Lebendspenderteilorganen
(rechter Leberlappen) mit allerdings noch rel.
geringen Erfahrungen.
Lokalablative Methoden (derzeit wird die
Radiofrequenzablation bevorzugt) kommen
bei frühen Tumorstadien zum Einsatz, soferne
Für etwa 70% der HCC-Patienten (fortgeschrittene Tumorstadien, Leberinsuffizienz,
schlechter Performance-Status) gibt es keine
etablierte lebensverlängernde Therapie. Die
systemische Chemotherapie (inkl. das sog.
PIAF-Protokoll) hat sich bisher als ineffektiv
Arzt
Patient
ten Patienten eine
Resektion bzw. Lokalablation sind aber sehr
Krankheitsstabilivielversprechende Daten bei einer allerdings
sierung zumindest
bisher kleinen Patientenanzahl zu verzeich• Hoch dosierte Protonenbestrahlung
für die Dauer von
nen.
• Intraarterielle Gabe von Yttrium 90 Mikrosphären
16 Wochen erreicht
• Zielgerichtete systemische Therapie (targeted therapy)
werden. Die Zukunft
• Immuntherapie
dürfte hier in der
Korrespondenzadresse:
• Gentherapie
Kombination von
OA Dr. Dieter Nitsche
Tabelle 2
Substanzen liegen,
1. Interne Abteilung
die gegen mehrere
KH Barmherzige Schwestern
erwiesen (Ansprechraten zwischen 0 % und
verschiedene Targets gerichtet sind.
Seilerstätte 4, 4010 Linz
25 %), die herkömmliche Strahlentherapie
Die bisherigen Ergebnisse der ImmuntheE-Mail: dieter.nitsche@bhs.at
ist im effektiven Dosisbereich zu toxisch. Es
rapie beim fortgeschrittenen HCC sind entbesteht somit ein dringender Bedarf an neutäuschend, in der adjuvanten Situation nach
en systemischen Therapien mit guter Wirksamkeit bei gleichzeitig guter Verträglichkeit.
HCC „targeted therapy“
Tabelle 2 gibt einen Überblick der innovativen
bzw. experimentellen Therapien.
• Wachstumsfaktoren bzw. deren Rezeptoren
Die klinisch meist versprechenden Ansätze
- EGF/EGFR (Epidermal growth factor receptor)
• Cetuximab (Erbitux)
sind zur Zeit auf dem Gebiet der „targeted
•
Gefitinib (Iressa)
therapies“ zu verzeichnen. Als Ziele komRezeptortyrosinkinasenhemmer
• Erlotinib (Tarceva)
men prinzipiell zahlreiche zelluläre bzw.
- PDGF/PDGFR (Platelet derived growth factor receptor)
molekulare Strukturen in Betracht, die mit
• Imatinib (Glivec): Hemmer der PDGF-Rezeptortyrosinkinase
der Tumorigenese, mit Tumorwachstum und
• Angiogenese
mit Metastasierung zu tun haben. Leider
- VEGF (vascular endothelial growth factor)
fehlt beim HCC ein einheitlich bei allen Pati• Bevacizumab (Avastin): cave Ösophagusvarizen, eingeschränkte Gerinnung
enten vorkommendes Target, das ähnlich
• Intrazelluläre Signaltransduktion, Zellzyklus-Regulation
wie bei der CML oder beim GIST zu einem
- MAPK (Mitogen-activated-Protein-Kinase)
• Sorafenib (Nexavar): hemmt auch den VEGFR (ein Multikinasenhemmer)
uniformen Therapiekonzept führen könnte.
Proteasom
(Hemmung führt zu G2-M-Arrest)
Tabelle 3 zeigt mögliche Zielstrukturen beim
•
Bortezomib
(Velcade)
HCC (ohne Anspruch auf Vollständigkeit).
CDK
(Cyclin-dependant-Kinases)
In einer der aktuellsten Studien konnte
• Flavopiridol: dzt. Phase-II-Studie in Kombination mit Irinotecan
mit dem Multikinaseninhibitor Sorafenib
(Nexavar) in nahezu 50 % der behandelTabelle 3
HCC Innovative (experimentelle) Therapien
}
Ärzte-Service-Point
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15
Therapie der Ösophagusvarizenblutung
Z
wei Drittel der Personen mit Leberzirrhose entwickeln in ihrem Krankheitsverlauf
Ösophagusvarizen
(Abbildung 1).
Davon erleiden 40 % eine Varizenblutung. Patienten, die aus gastroösophagealen Varizen bluten, haben ein 70 %iges Risiko, im Laufe eines Jahren eine
Rezidivblutung zu bekommen. Durch
die moderne Akutversorgung konnte
die Hospitalsletalität von 50 % vor noch
20 Jahren auf nunmehr 15–20 % gesenkt
werden. Allerdings beträgt die 1-Jahres-Letalität nach einer Rezidivblutung
immer noch 50- 70 %, was der Notwendigkeit einer Rezidivblutungsprophylaxe
große Bedeutung zukommen lässt.
Die Ösophagusvarizenblutung (Abbildung 2) ist ein medizinischer Notfall und
bedarf einer engen Zusammenarbeit
von Intensivmediziner, Hepatologen und
Endoskopiker.
Die Erstversorgung besteht aus einer
Volumentherapie
mit
kristalloiden
Lösungen zur Kreislaufstabilisierung.
Durch ergänzende Transfusionen von
Erythrozytenkonzentraten
soll
der
Hämoglobinwert auf 8–9 g/dl angehoben werden, jedoch nicht höher, um den
Pfortaderdruck niedrig zu halten. Die
zusätzliche Verabreichung von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten ist
nur bei sehr niedrigen Werten empfohlen (PTZ < 30 %, Thrombo < 30.000). Die
prophylaktische Gabe von Antibiotika
(Ciprofloxazin +/- Amoxicillin/Clavulansäure) kann das Risiko von Infektionen
wie spontane bakterielle Peritonitis,
Pneumonie und Bakteriämie entscheidend reduzieren. Zur Prophylaxe der
Aspirationspneumonie beim bewusstseinsgetrübten Patienten und vor allem
während der Notfallsendoskopie sollte
die Indikation zur Schutzintubation und
vorübergehenden Beatmung großzügig
gestellt werden. Infektionen haben nämlich neben der Blutungsintensität und
der Leberfunktion die größte prognostische Bedeutung für das Überleben des
Patienten.
Die spezifische Therapie der Varizenblutung besteht heute aus einer Kombination vasoaktiver Medikamente zur
Senkung des portalen Druckes und
einer endoskopischen Blutstillung. Ein
Bolus einer vasoaktiven Substanz (Terlipressin, Somatostatin, Octreotid) sollte
schon möglichst früh bei Verdacht auf
Varizenblutung verabreicht werden.
Im Anschluss daran wird Terlipressin in
Bolusgaben weitergeführt, Somatostatin
oder Octreotid werden im Perfusor bis zu
5 Tage gegeben (Tabelle 1).
Dadurch kann eine initiale Hämostase
von 80 % erzielt werden, was vergleichbar mit der endoskopischen Sklerotherapie ist.
Die Notfallsendoskopie soll auf der Intensivstation von einem geschulten Endoskopieteam nach Kreislaufstabilisierung
möglichst innerhalb der ersten 6 Stunden durchgeführt werden. Eine Stunde
vor der Endoskopie empfiehlt sich die
Verabreichung von 250 mg Erythromycin
i.v. zur Förderung der Magenentleerung.
Gute Untersuchungsbedingungen sind
nötig, da zum einen bei Leberzirrhotikern in 20 % andere Blutungsquellen als
Varizen die Blutung verursachen (Ulcera,
hypertensive Gastropathie), zum anderen vielfach die aktive Blutung aus der
Varize spontan (und durch die medikamentöse Therapie) sistiert. Bei Ausschluss
einer anderen Blutungsquelle muss aber
bei Vorliegen von Varizen von einer Blutung aus diesen ausgegangen werden
und eine entsprechende Therapie durchgeführt werden. Die endoskopische Therapie bestand früher aus der Injektion
eines Sklerosierungsmittels para/intravasal (vorzugsweise Äthoxysklerol). Heute
ist die endoskopische Gummibandligatur Mittel der Wahl. Mittels eines zylind-
Abbildung 1: Ösophagusvarizen
Abbildung 2:
Ösophagusvarizenblutung
Tabelle1: vasoaktive Substanzen zur Akuttherapie der Ösophagusvarizenblutung
Terlipressin
Bolus 2 mg
2 mg 4stdl. für 24h
1mg 4stdl. bis 5d
Somatostatin
Octreotid
Bolus 250µg
250µg/h für 24h
125µg/h bis 5d
Bolus 50µg
50µg/h für 24h
50µg/h bis 5d
Abbildung 3: Gummibandligatur
16
V.a. Varizenblutung
Intensivmed. Versorgung
Vasoaktive Substanz
Antibiotikum
Akutgastroskopie
Ösophagus
Cardia/Fundus
Sklerosierung mit ÄS
Gummibandligatur
Sklerosierung
mit Cyanoacrylat
Sengstaken-Sonde
Linton-Nachlass-Sonde
TIPS/Op.
Abbildung 4: Algorithmus zur Therapie der Varizenblutung
rischen Aufsatzes am Endoskop werden
5–10 Ligaturen auf die Varizen im Ösophagus und am gastroösophagealen
Übergang appliziert (Abbildung 3).
Diese Methode bietet gegenüber der
Sklerotherapie eine höhere Hämostaserate, weniger Komplikationen und geringere Mortalität. Leider ist eine gezielte
Ligatur in der akuten Blutung technisch
nicht immer möglich, sodass in diesem
Fall auf die althergebrachte Sklerosierung zurückgegriffen werden muss.
Trotz dieser Maßnahmen gelingt es in
10–20 % nicht, die Blutung anhaltend
zum Stillstand zu bringen. In diesem Fall
sollte ein zweiter endoskopischer Blutstillungsversuch unternommen werden,
evtl. unter Verwendung des Gewebeklebers Cyanoacrylat. Bei fehlendem Erfolg
bleibt als überbrückende Maßnahme
bis zur Anlage eines TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer
Stent-shunt) oder eines chirurgischen
Shunts die Ballontamponade mittels
Sengstaken- oder Linton-Sonde (Abbildung 4). Seit kurzem besteht auch die
Möglichkeit einer Stent-Tamponade der
Ösophagusvarizen mittels eines selbstexpandierenden und wiederentfernbaren
Metallstents anstelle der Ballontamponade. Einheitliche Empfehlungen liegen
dafür aber noch nicht vor.
18
10–15 % der Varizenblutungen kommen
aus Magenvarizen, vor allem am gastroösophagealen Übergang und im Fundus.
Die Therapie der gastroösophagealen
Übergangsvarizen erfolgt ebenso mit
Gummibandligaturen,
Fundusvarizen
werden mit Cyanoacrylat intravasal austamponiert (maximal 3 Depots zu 1 ml).
Nach erfolgreicher primärer Blutstillung beträgt das Rezidivblutungsrisiko
innerhalb eines Jahres 70 %, wobei die
meisten Rezidive innerhalb der ersten 6
Wochen auftreten. Daher ist eine Sekundärprophylaxe heute als obligat anzusehen. Als medikamentöse Option steht
der nicht selektive ß-Blocker Propranolol
zur Verfügung. Ziel dieser Behandlung ist
die Absenkung des Pfortaderdruckes um
> 20 % oder auf < 12 mm Hg, gemessen
mittels transjugulärer Bestimmung des
Lebervenenverschlussdruckes. Erreicht
wird diese Senkung mit einer durchschnittlichen Tagesdosis von 80 mg Propranolol. 30 % der Patienten sprechen
auf ß-Blocker nur unzureichend an. In
diesem Fall wird eine Kombination mit
Isosorbitmononitrat empfohlen. Leider
schränkt ein weites Spektrum an Kontraindikationen, Unverträglichkeiten und
Complianceproblemen die dauerhafte
Anwendung der genannten Medikamente stark ein. Als gleich gute Alternative hat
sich die endoskopische Gummibandliga-
tur in der Sekundärprophylaxe etabliert.
Im Abstand von 2–4 Wochen werden 5–8
Ligaturen gesetzt, bis die Ösophagusvarizen eradiziert sind. Danach erfolgen
alle 6 Monate Gastroskopie-Kontrollen
zur Erkennung und Therapie von Rezidivvarizen. Die Kombination aus ß-BlockerGabe und Ligaturbehandlung scheint die
Rate an Rezidivblutungen noch deutlich
weiter zu senken, die Daten sind aber für
eine allgemeine Empfehlung noch nicht
ausreichend. Indiziert ist die Kombinationstherapie allerdings dann, wenn die
Erstblutung schon unter ß-Blocker-Therapie aufgetreten ist.
Aufgrund der häufigen Ausbildung von
Varizen sollte jeder Patient mit Leberzirrhose bei Erstdiagnose der Erkrankung
endoskopisch auf Varizen untersucht
werden. Liegen keine Varizen vor, sollte
eine Kontroll-Gastroskopie alle 2–3 Jahre
erfolgen. Beim Vorliegen kleiner Varizen
<5 mm empfiehlt die Österreichische
Gesellschaft für Gastroenterologie und
Hepatologie (ÖGGH) eine ß-Blocker-Therapie mit Propranolol (Ziel der Herzfrequenz ~55/min). Bei Unverträglichkeit
oder Kontraindikation soll alle 1–2 Jahre
endoskopisch kontrolliert werden. Große Varizen >5 mm sollen mit ß-Blockern
behandelt werden. Die endoskopische
Varizenligatur mit Gummibändern hat
sich in mehreren rezenten Studien als
gleich sicher und effizient erwiesen und
wird als Alternative bei ß-Blocker-Unverträglichkeit empfohlen.
Korrespondenzadresse
Interne Abteilung
Konventhospital Barmherzige Brüder
Linz
E-Mail: Friedrich.Wewalka@bblinz.at
Diabetesmanagement Teil II
Diabetes und Depression
Das Störungsmodell
Das Ersterkrankungsalter der unipolaren
Depression liegt in der nicht-diabetischen
Bevölkerung zwischen dem 20. und 40.
Lebensjahr. Neuere epidemiologische Untersuchungen zeigen eine deutliche Zunahme depressiver Erkrankungen über die Altersgruppen, wobei insbesondere bei jungen Erwachsenen (18–29 Jahre) ein gesteigertes Erkrankungsrisiko zu beobachten ist.
Die Diagnose wird üblicherweise dann gestellt,
wenn über einen Zeitraum von mindestens 2
Wochen fünf zentrale depressive Symptome
gleichzeitig vorhanden sind und diese Symptome auch Einfluss auf die Leistungsfähigkeit
nehmen.
Nach der neuen Nomenklatur unterscheidet
man:
→ Major Depression mit Melancholie
(DSMIV)
→ schwere depressive Episode mit somatischen Symptomen (ICD-10)
→ schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (ICD-10)
tes Grübeln etc. führen zwar zu einer Einschränkung der Leistungsfähigkeit, jedoch können die
Patienten in der Regel in diesem Zustand noch
die Alltagsanforderungen bewältigen. Die Diagnose dieser depressiven Verstimmungen wird
in vielen Fällen erst verzögert gestellt, da die
Patienten häufig auch Phasen guten Befindens
dazwischen beschreiben und dadurch in der
Lage sind, Defizite zu kompensieren.
Die kognitionspsychologischen Hypothesen
von Beck und Seligmann zeigen den multifaktoriellen Hintergrund eines Modells der Depressionsgenese. Die Grundthesen dieses Modells
beschreiben eine „negative“ Durchsetzung der
kompletten Denkstruktur der Betroffenen im
Sinne von einseitiger, willkürlicher, selektiver
und übertrieben negativer Gedanken. Aber
auch der Verlust oder Mangel an positiven
Verstärkern ist an der Genese der Depression
beteiligt.
Besonderheiten der Depression bei
diabetischen Patienten
Die Komorbidität Depression ist bei diabetischen Patienten in vielerlei Hinsicht mit einer
schlechteren Prognose assoziiert. Es finden sich
Hinweise in der Literatur, dass im Vergleich zu
diabetischen Patienten ohne Depression, diejenigen mit Depression eine schlechtere metabolische Kontrolle, ein höheres Risiko für das
Auftreten von Spätschäden und eine schlechtere Adhärenz mit Diät, körperlicher Aktivität
und Diabetes–Selbst–Management zeigen
(Abbildung 1).
Eine signifikante Assoziation zwischen schlechter metabolischer Kontrolle und Depression
wird in einer Metaanalyse von Lustmann et al.
dokumentiert (Lustmann et al. Diabetes Care
2000), andere Studien zeigen schwächere
Assoziationen oder auch keine. Ein Zusammenhang zwischen Depression und diabetischen
1. • Depressive Stimmung oder Verlust an Interesse oder Freude
2. • Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
• Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
• Schuldgefühle und Gefühle der Wertlosigkeit
• Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
• Schlafstörungen, Früherwachen
• Morgentief, Tagesschwankungen
• Psychomotorische Hemmung oder Unruhe
• Verminderter Appetit, Gewichtsverlust
• Libidoverlust
• Mangelnde/fehlende Reagibilität auf Erfreuliches
• Gedanken über (oder erfolgte) Selbstverletzungen
Tabelle 1: Diagnostische Kriterien ICD-10, DSM-IV
Diese schweren Verlaufsformen wurden früher
unter dem Begriff „endogene Depression“ subsummiert. Die diagnostischen Kriterien sind in
Tabelle 1 zusammengefasst. Fünf oder mehr der
unter 1. und 2. genannten Symptome müssen
andauernd vorhanden sein und müssen zu
einer Einschränkung der Leistungsfähigkeit
und des Funktionsniveaus führen.
Typische Symptome wie Verlust von Interesse
oder Freude an fast allen Aktivitäten, Mangel
an Reagibilität auf üblicherweise angenehme
Reize, Morgentief, besondere Qualität der Stimmung, frühmorgendliches Erwachen, Erschöpfung, alles ist anstrengend und mühsam, nichts
bereitet Freude, schlechtes Schlafen, vermehrAbbildung 1
20
schen Veränderungen bei Depression zusammenhängen, drängt sich die Hypothese, dass
Insulinresistenz und Depression positiv korreliert sind, geradezu auf. In einer finnischen
Studie wurde diese Fragestellung aufgegriffen
und die obige Hypothese untersucht. Mittels
Becks Depression Inventory 21 (einem validierten diagnostischen Tool für Depression) wurden bei insulinresistenten versus nicht insulinresistenten Personen depressive Symptome
erhoben. Es zeigte sich, dass Patienten mit
Typ–2–Diabetes und Patienten mit gestörter
Glukosetoleranz höhere Depressions-Scores
aufweisen als insulinresistente Personen mit
normaler Glukosetoleranz.
Abbildung 2
Spätschäden wird in einer Metaanalyse aus
dem Jahre 2001 beschrieben (de Groot et al.
Psychosom Med 2001). 27 Studien wurden für
diese Metaanalyse herangezogen. Depression
war signifikant mit Retinopathie, Nephropathie,
Neuropathie, Makroangiopathie und sexueller
Dysfunktion assoziiert.
In einer retrospektiven Analyse an über 10.000
Patienten wurde für Patienten mit Depression
und Diabetes eine schlechtere Prognose hinsichtlich koronarer Mortalität beschrieben, im
Vergleich zu Patienten mit Diabetes allein oder
mit Depression allein (Egede et al. Diabetes Care
2005) (Abbildung 2). In einer jüngst publizierten
groß angelegten Studie (Engum et al. Diabetes Care 2005) wurde gezeigt, dass bei Typ 2
Diabetes gleichzeitig bestehende somatische
Erkrankungen (kardiovaskulär, muskuloskeletal, Schilddrüsenerkrankungen, Karzinom und
Asthma bronchiale) signifikant mit Depression assoziiert waren, mit einer OR von 1.93. In
dieser Untersuchung konnte die Assoziation
zwischen Hyperglykämie und Depression nur
als Trend ohne Signifikanz gefunden werden.
Prospektive Untersuchungen sind erforderlich,
um die Zusammenhänge klar aufzuzeigen.
Die Frage, ob Patienten mit Depression ein
höheres Risiko für das Auftreten von Diabetes
haben, wurde in einer Studie von Knol et al.
beantwortet. Dabei zeigte sich, dass Patienten
mit Depression ein um 37 % höheres Risiko
haben, an Diabetes zu erkranken, als Menschen ohne Depression (Knol et al. Diabetologia 2006).
Pathophysiologische Zusammenhänge
Mögliche pathophysiologische Zusammenhänge zwischen Diabetes und Depression wer-
den vielfach diskutiert, jedoch handelt es sich
dabei vielfach um spekulative Hypothesen.
Folgende 3 Hypothesen werden in der Literatur beschrieben (Knol et al. Diabetologia 2006)
und könnten für eine kausale und nicht temporäre Beziehung verantwortlich sein:
1. Eine erhöhte Aktivität der HHN-Achse
(Hypothalamus-Hypophyse-Nebennieren Achse) und des sympathischen Nervensystems mit
erhöhter Freisetzung von Cortisol, Adrenalin
und Noradrenalin könnte an der Entstehung
der Depression mitwirken. Allerdings konnten
erhöhte Cortisolspiegel nur bei der melancholischen Depression nachgewiesen werden
(Ehlert et al. 2003).
2. Eine weitere Hypothese bezieht sich auf
eine Dysregulation des Immunsystems mit
erhöhten Cytokin-Spiegeln, allerdings finden
sich dabei Widersprüche zur ersten Hypothese.
3. Die dritte Hypothese beschäftigt sich mit
einem Mangel an Omega-3 Fettsäuren (Omega-3-PUFA). Omega-3-PUFA haben direkte
und indirekte Auswirkungen auf die zerebrale
Funktion, und Mangel ist mit psychiatrischen
Erkrankungen inklusive Depression assoziiert
(Hallahan et al. Br J Psychiatry 2005).
Depression und Insulinresistenz
Widersprüchlich ist aus der bisher verfügbaren Datenlage der Zusammenhang zwischen
Depression und Insulinresistenzstatus. Die
publizierten Analysen bewegen sich zwischen
inverser Relation (Lawjor et al. BMJ 2003) und
schwacher Assoziation (Adriaanse et al. Diabetologia 2006). Ausgehend von der Tatsache,
dass Insulinresistenz und Diabetesentwicklung
assoziiert sind und gestörte Funktionen des
Glukosestoffwechsels mit pathophysiologi-
In der Hoorn–Studie wurde jüngst eine mögliche Assoziation zwischen unterschiedlichen
Stadien des Glukose-Toleranz-Status und Symptomen für Depression untersucht. Von 541
Patienten wurde mittels OGTT bei 260 eine
normale Glukosetoleranz, bei 164 Patienten
eine gestörte Glukosetoleranz und bei 117
Patienten ein Diabetes mellitus diagnostiziert.
Für die Diagnose der Depression wurde die
CES-D-Skala verwendet (Centre für Epidemiologic Studies Depression Scale). Lediglich eine
schwache Assoziation zwischen Symptomen
der Depression und Insulinresistenz konnte
gezeigt werden, die auch keinen Unterschied
zwischen den Geschlechtern zeigte.
Typ 1-Diabetes-mellitus
Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes finden sich
neben der Depression auch andere psychische
Störungen wie Bulimie (mit und ohne Insulin Purging), Anorexie und Angststörungen.
Unterschiedliche Belastungen durch die Krankheit und unterschiedliche Coping-Strategien
führen zu psychischen Belastungsmustern, die
sich in subklinischen oder klinischen Störungen manifestieren.
Die Prävalenz der Depression bei Patienten mit
Typ-1-Diabetes wird in einem systematischen
Literatur Review mit 12 % angegeben (Barnard
et al.; Diabetic Med. 2006).
Typ 2-Diabetes-mellitus
Bei Patienten mit Typ 2 Diabetes wird die
Prävalenz der Depression je nach verwendetem diagnostischen Instrument angegeben.
30–40 % der diabetischen Patienten berichteten über eine erhöhte Frequenz von depressiven Symptomen in Selbst-Einschätzungsskalen jedoch nur bei 9–14 % der diabetischen
Patienten konnte eine klinische Depression im
diagnostischen Interview festgestellt werden
(Anderson, Diabetes Care 2001). Auch in der
Untersuchung von Hermans et al. die weiter
unten beschrieben ist, liegt die Prävalenz der
klinischen Depression bei 14,1 %.
22
Diagnose und Screening im Alltag
Expertenschätzungen zufolge sind nur 25 %
aller depressiven diabetischen Patienten identifiziert (Hermanns N et al. Diabetologia 2006).
Die Schwierigkeit der Diagnostik liegt in der
Notwendigkeit einer Simultandiagnostik auf
biologischer, psychischer und sozialer Ebene,
entsprechend dem biopsychosozialen Krankheitsmodell (Abbildung 3).
Da nicht jeder diabetische Patient dem Psychiater vorgestellt werden kann, bleibt diese Aufgabe in der Regel beim Arzt für Allgemeinmedizin
oder beim Endokrinologen. Klinische Hinweise
für das Vorliegen einer Depression sollten ernst
genommen werden und zumindest die auf diese Weise identifizierten Patienten genau abgeklärt werden.
Die Methode der Wahl für die Diagnose der
Depression ist bis dato nicht geklärt. Die Anwendung unterschiedlicher Methoden trägt zu den
divergenten Ergebnissen hinsichtlich Prävalenz
entscheidend bei. Unterscheidet man prinzipiell zwischen diagnostischem Interview und
Selbsteinschätzungs-Scores, zeigt sich, dass bei
Anwendung des diagnostischen Interviews die
Prävalenz der Depression deutlich niedriger ist
als bei Anwendung von SelbsteinschätzungsScores. In einer Studie von Anderson et al.
konnte dies eindrucksvoll bestätigt werden.
Der Einsatz des diagnostischen Interviews vermindert die Prävalenz der Depression um ca.
50 %.
In einer rezent publizierten Studie wurde ein
Vergleich verschiedener diagnostischer Methoden durchgeführt (Hermans et al. Diabetologia
2006). 376 diabetische Patienten wurden hinsichtlich Vorliegen einer Depression untersucht.
Folgende diagnostische Instrumente wurden
eingesetzt: Standard klinisches Assessment
(SKA), Beck Depression Inventory (BDI), Center
of Epidemiological Studie-Depression Scale
(CES-D) und Problem-Areas-in-Diabetes-Fragebogen (PAID). Patienten, die mittels BDI oder
CES-D positive Ergebnisse zeigten, wurden
einem diagnostischen Interview unterzogen
(Composite International Diagnostic Interview:
CIDI). Der Depressions-Score war im BDI und
CES-D bei 120 Patienten (31,9 %) erhöht. Diese Patienten wurden dem CIDI zugeführt. 49
Patienten erfüllten die Kriterien der Depression
nach dem ICD-10 und 71 Patienten die Kriterien der subklinischen Depression. Nach weiterer Analyse fanden sich 4 Patienten, die ein
negatives Screening-Ergebnis zeigten, jedoch
eine Depression in Therapie aufwiesen. Insgesamt wurde somit bei 53 Patienten eine klinische Depression diagnostiziert, das bedeutet
eine Prävalenz in dieser Gruppe von 14,1 %. Die
höchste Sensitivität für die Diagnose der klinischen Depression zeigten mit 86,8 % der BDI
24
Abbildung 3
und PAID mit 81,1 %, die höchste Spezifität SKA
mit 98,8 % und CES-D mit 88,8 %.
In den Richtlinien der deutschen Diabetesgesellschaft wird neben dem Screening auf
mikro- und makrovaskuläre Spätschäden auch
ein Screening für Depression vorgeschlagen.
Dabei nimmt das Arzt-Patienten-Gespräch
eine Schlüsselrolle ein. Depressive Symptome
sollten abgefragt werden, insbesondere: Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit, Verlust
von Interesse und Freude und Antriebsminderung.
Bei welchen Patienten ist ein
Screening sinnvoll ?
• Bei Patienten mit nachhaltig schlechter
metabolischer Kontrolle, die nicht durch
Besonderheiten von Stoffwechsevorgängen zu erklären ist.
• Bei Patienten, die durch weinerliche,
resignative oder besonders aggressive
Stimmung auffallen.
• Bei Patienten mit offensichtlich schlechter
Medikamentencompliance oder InsulinPurging.
Therapie der Depression
Es liegen nur vereinzelt Studien zur Therapie
der Depression bei diabetischen Patienten vor.
SSRI wie Fluoxetin und Sertralin zeigten positive Effekte, allerdings wurden vermehrt Hypoglykämien beschrieben.
Für die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie liegen Daten vor, sie führt zu einer
Reduktion der depressiven Symptome und
auch zu einer Verbesserung der Stoffwechsel-
situation (Lustmann et al. Diabetes Care 1998).
Ziel der psychotherapeutischen Intervention
ist die kognitive Umstrukturierung im Sinne der
Veränderung von automatischen Gedanken
und Einstellungen, die durch kognitive Verzerrungen, inadäquate Attributionen und fehlerhafte Wahrnehmungen charakterisiert sind.
Um die therapeutischen Interventionen optimieren zu können wurde in Österreich ein
Arbeitskreis zur Untersuchung der Depression
bei Diabetes mellitus gegründet. Namhafte
Diabetologen und Psychiater gehören diesem
Arbeitskreis an. Die Fragestellung der Therapie wird ebenso aufgeworfen wie die Frage
nach einer rationalen Diagnostik. Die Therapie
in der österreichweit durchgeführten, bereits
gut anlaufenden Anwendungsbeobachtung
erfolgt mit Milnacipran, einem Serotonin und
Noradrenalin–Wiederaufnahmehemmer. Milnacipran führt bei diabetischen Patienten in
einem weitaus geringeren Ausmaß zur Nebenwirkung erektile Dysfunktion als SSRI. Erste
Ergebnisse dieser Anwendungsbeobachtung
sind für Mitte 2007 zu erwarten.
Krankenhaus Hietzing
3. Medizinische Abteilung
Wolkersbergenstraße 1
1130 Wien
Tel.: (01) 801 10-2351
heidemarie.abrahamian@wienkav.at
Sekundärer Diabetes
kann gelegentlich mit Diät und Modifizierung
des Lebensstils mit oder ohne orale Medikation (Metformin, insulinotrope Substanzen wie
Sulfonylharnstoffe und Glinide, Glitazone) das
Auslangen gefunden werden. Sehr häufig, insbesondere bei rezidivierenden Pankreatitiden,
ist jedoch eine Therapie mit Insulin erforderlich,
entweder als Monotherapie oder in Kombination mit oralen Antidiabetika (Metformin und
insulinotrope Substanzen, die Kombination
von Insulin und Glitazonen ist in Österreich
nicht zugelassen). Bei den häufig jungen Patienten ist je nach Kooperationsbereitschaft eine
intensivierte oder funktionelle Insulin-Therapie
anzustreben.
S
Der HbA1c-Zielwert unterscheidet sich nicht
von jenem bei Diabetes mellitus Typ 1 oder
2 und sollte 6,5 % betragen. Anzumerken ist
jedoch, dass PatientInnen mit pankreoprivem
Diabetes mellitus besonders Hypoglykämiegefährdet sind, da bei ihnen ein wesentlicher
Bestandteil der Gegenregulation, die Glukagon-Produktion durch die a-Zellen des Pankreas, ebenfalls beeinträchtigt ist. Kontrolluntersuchungen hinsichtlich Diabetes-Einstellung und
Screening auf etwaige Spätkomplikationen
sollten wie bei anderen DiabetikerInnen durchgeführt werden (Tabelle 1).
Auch Pankreas-Karzinome führen häufig zur
Manifestation eines Diabetes mellitus. Manchmal ist dieser sogar das Leitsymptom. Einer
Meta-Analyse zufolge liegt bei 70 % der PatientInnen mit Pankreas-Karzinom eine gestörte
Glukose-Toleranz oder ein Diabetes mellitus
vor. Erwähnenswert ist dabei das Missverhältnis
zwischen Größe des Tumors und Beeinträchtigung der Beta-Zellfunktion: Selbst kleine Karzinome können zur Manifestation eines Diabetes
mellitus führen, obwohl der überwiegende Teil
des Organs vom Tumor nicht direkt betroffen
ist. Dies hat zur Theorie geführt, dass durch den
Tumor diabetogene Substanzen produziert
werden, die allerdings noch nicht identifiziert
sind. Naturgemäß steht beim Pankreas-Karzinom aber die Therapie des Tumors im Vordergrund. Insbesondere bei allfällig notwendigen
Operationen sollte jedoch eine möglichst gute
Stoffwechsel-Einstellung, gegebenenfalls mit
oralen Antidiabetika mit oder ohne Insulin,
angestrebt werden.
ekundäre Störungen des KohlenhydratStoffwechsels und sekundärer Diabetes
mellitus können auf sehr unterschiedSeltene Erkrankungen wie Hämochromatose,
liche Ursachen zurückzuführen sein. Eine der
zystische Fibrose und fibrokalkulöse PankreaHauptursachen sind Erkrankungen der Bauchtopathie können ebenfalls zu pankreoprivem
speicheldrüse. Weiters können endokrine
Diabetes führen.
– Erkrankungen wie Cushing-Syndrom, Akromegalie, Phäochromozytom, Conn-Syndrom,
2. Endokrine Erkrankungen (Tabelle 2)
Schilddrüsen-Funktionsstöa) Cushing-Syndrom
rungen sowie äußerst seltene Tabelle 1: Kontrollen bei Diabetes mellitus (gilt auch für sekundären DM) entspre- Das Cushing-Syndrom stellt zwar
chend den Leitlinien der Österreichischen Diabetes-Gesellschaft
gastrointestinale Tumore – zu
eine seltene Erkrankung dar,
Beeinträchtigungen des Koh- »
neuere Untersuchungen gehen
Selbstkontrolle
• Blutzucker (Häufigkeit in Abhängigkeit von Art und Intensität der Therapie)
lenhydrat-Stoffwechsels und
aber von einer Prävalenz von
• Blutdruck
Diabetes mellitus führen. Auch
Cushing-Syndrom bei bis zu 5 %
• Gewicht
eine Vielzahl von Medikamen- »
von DiabetikerInnen aus. InsbeVierteljährlich (bei ärztlichen Kontrollen)
ten, die zum Teil breite Anwensondere bei schlecht einstellba• Blutzucker
• HbA1c
dung finden, weisen eine diaren DiabetikerInnen sollte daher
• Gewicht
betogene Wirkung auf.
auch an die Möglichkeit des Vor• Blutdruck
liegens eines Cushing-Syndroms
• Hypoglykämie-Anamnese (bei Insulin und insulinotropen Substanzen)
1. Erkrankungen der Bauchgedacht werden. Nicht immer
• Fußinspektion
• bei vorhandener Pathologie: Mikroalbumin und Kreatinin
speicheldrüse
muss das Vollbild eines CushingJährlich
Durch Pankreatitiden kommt es »
Syndroms mit Vollmondgesicht,
• EKG
nicht nur zu einer BeeinträchtiBüffelnacken, Stammfettsucht,
• Fundus
gung der exokrinen Funktion
Muskel- und Hautatrophie,
• Lipid-Status
• Mikroalbumin
dieses Organs, sondern auch
Hypertonie, Striae distensae,
• Sensibilität und Durchblutung der Füße
der endokrinen Funktion.
Osteopenie/Osteoporose, Sexu»
Bei Diagnosestellung zusätzlich
Als Hauptursachen für Panalfunktionsstörungen und psy• Gefäß-Status
kreatitiden sind in Österreich
chischen Erkrankungen vorlieübermäßiger Alkoholkonsum,
gen.
Tabelle 2: Endokrine Erkrankungen, die zu einer Beeinträchtigung
Hyperlipidämie und Stein-ErkranEin Cushing-Syndrom ist in nahezu
des Kohlenhydratstoffwechsels führen können
kungen anzusehen, seltener auch
90 % der Fälle durch ein Adenom im
1. Cushing-Syndrom
2. Akromegalie
Medikamente, manchmal wird
Bereich der Hypophyse verursacht,
3. Phäochromozytom
jedoch keinerlei Ursache gefunden.
seltener durch ein Adenom und noch
4. Conn-Syndrom
In Abhängigkeit vom Ausmaß der
seltener ein Karzinom im Bereich der
5. Hyperthyreose
Beeinträchtigung der Beta-Zellen
Nebennieren, gelegentlich auch durch
6. Somatostatinom, Glukagonom
26
eine ektope ACTH-Produktion als paraneoplasverbundenen erhöhten Morbidität und Morund die Nüchtern-Blutzucker-Werte häufig im
tisches Syndrom. Letzteres ist meist durch ein
talität, vorwiegend aufgrund kardiovaskulärer
Normbereich liegen, da zu diesem Zeitpunkt
kleinzelliges Bronchus-Karzinom, PankreasEreignisse, im Vordergrund. In aller Regel sollte
die Wirkung der am Morgen des Vortrages einKarzinom oder Karzinoid verursacht.
dies zunächst durch die (meist transsphenoigenommenen Glucocorticoide am geringsten
Die Diagnose eines Cushing-Syndroms kann
dale) Entfernung des Hypophysen-Adenoms
ist.
sich sehr schwierig gestalten. Als Suchtests sind
erfolgen. Wird mit diesem Eingriff keine HeiInsbesondere in den letzten Jahren ist aber
einerseits der Dexamethason-Hemmtest (1 mg
lung erzielt, stehen mit den Somatostatinauch durch den Einsatz von atypischen AntiDexamethason um 23.00 Uhr, die Serum-CorAnaloga Octreotid und Lanreotid sowie mit
psychotika das Auftreten nicht nur von mastisol-Konzentration am nächsten Morgen um
dem Wachstumshormon-Antagonisten Pegvisiver Gewichtszunahme, sondern auch von
08.00 Uhr sollte <1,8 mg/dl liegen) ebenso wie
somant sowie den Dopamin-Agonisten auch
Diabetes mellitus gehäuft zu registrieren. Hier
die Cortisol-Ausscheidung im 24-h-Harn etabmedikamentöse Optionen zur Verfügung.
sind besonders Clozapin (Leponex®, Lanolept®)
liert. Die einmalige Messung der Serum-CortiBezüglich der Therapie des Diabetes mellitus
und Olanzapin (Zyprexa®) zu erwähnen. Es gilt
sol-Konzentration ist nur um 23.00 oder 24.00
gilt erneut das unter „Erkrankungen der Bauchdaher, bei solchen Patienten auch regelmäßige
Uhr aussagekräftig, wo bei gesunden Personen
speicheldrüse“ beschriebene Prozedere.
Kontrollen von Blutzucker und HbA1c durchaufgrund der zirkadianen Rhythmik sehr niedc) Phäochromozytom, Conn-Syndrom
zuführen. Zusätzlich müssen bei Einsatz dieser
rige Werte zu registrieren sind. In der Literatur
und Schilddrüsen-Erkrankungen
Substanzen auch die Blutfett-Werte kontrolliert
finden sich für die Cortisol-Talspiegel aber noch
Alle drei Krankheitsbilder können zu einer
werden, da sie auch zu exzessiver Lipid-Erhösehr unterschiedliche Grenzwerte. Falls das
Beeinträchtigung des Kohlenhydrat-Stoffhung führen können. Weitere MedikamenErgebnis eines der Suchtests pathologisch ist,
wechsels führen, kaum jedoch einen Diabetes
te von sehr unterschiedlicher diabetogener
sollte die weitere Abklärung durch Spezialabmellitus bei nicht prädisponierten Personen
Potenz sind die Thiazid-Diuretika, die Beta-Bloteilungen erfolgen.
hervorrufen. Auch hier gilt primär, dass die
cker, die antiretrovirale Therapie, Pentamidin
Beim Cushing-Syndrom stellt die chirurgische
Grunderkrankung beherrscht werden muss,
und Diazoxid.
Sanierung (Entfernung des Adenoms der
wobei dies beim Phäochromozytom und MorHypophyse oder Nebenniere, Entfernung des
bus Conn in erster Linie chirurgisch erfolgen
LITERATUR
Karzinoms der Nebenniere oder der ektopen
muss.
01. Angelopoulos N, Dervenis Ch, Goula A, RomQuelle) die Therapie der ersten Wahl dar. Jedend) Somatostatinom, Glukagonom
bopoulos G, Livadas S, Kaltsas D, Kaltzidou V, Tolis G:
falls muss der Hyperkortizismus beherrscht
Diese überaus seltenen Erkrankungen können
Endocrine pancreatic insufficiency in chronic pancrewerden, gegebenenfalls durch bilaterale Adreauch Diabetes hervorrufen. Zum Zeitpunkt
atitis. Pancreatology 5: 122-131, 2005.
nalektomie oder medikamentöse Hemmung
der Diagnose sind diese Tumore meist sehr
02. Brown TT, Cole SR, Li X, Kingsley LA, Palella FJ,
der Cortisol-Produktion mit Ketoconazol, Flucogroß. Primäre Therapie ist die Operation, falls
Riddler SA, Visscher BR, Margolick JB, Dobs AS: Antinazol oder Mitotan. Zur Therapie des Diabetes
eine Sanierung ausgeschlossen ist, oder im
retroviral therapy and the prevalence and incidence
mellitus gelten die gleichen therapeutischen
Anschluss an eine nicht vollständige Entferof diabetes mellitus in the multicenter AIDS cohort
Überlegungen wie für Erkrankungen des Pannung des Tumors auch Somatostatin-Analoga.
study. Arch Intern Med 165: 1179-1184, 2005.
kreas.
03. Catargi B, Rigalleau V, Poussin A, RonTabelle 3: Medikamente mit diabetogener Wirkungskomponente
b) Akromegalie
ci-Chaix N, Bex V, Vergnot V, Gin H, Roger
1. Glucocorticoide
Störungen des Kohlenhydrat-StoffP, Tabarin A: Occult Cushing’s syndrome in
2. atypische Antipsychotika
wechsels bzw. Diabetes mellitus sind
type-2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 88:
3. Thiazid-Diuretika
großen Metaanalysen zufolge bei bis
5808.5813, 2006.
4. Diazoxid
zu 60 % der PatientInnen mit einer
04. Engl J, Tschoner A, Laimer M, Rettenba5. β-adrenerge Agonisten, aber auch Betablocker
6. Schilddrüsen-Hormone
Wachstumshormon(GH)-Überprodukcher M, Fleischhacker WW, Patsch JR, Eben7. α-Interferon
tion durch ein Hypophysen-Adenom
bichler Ch. Metabolische Nebenwirkungen
8. antiretrovirale Therapie
anzutreffen. Die somatischen Verändevon Antipsychotika der neuen Generation.
9. Pentamidin
rungen der Akromegalie (Wachstum
Wien Klin Whschr 118: 196-206, 2006.
10. Nikotinsäure und Derivate
der Akren, Zunahme des Halsumfan05. Pandit MD, Burke J, Gustafson AB,
ges, Tieferwerden der Stimme, Hirsutismus und
3. Medikamente (Tabelle3)
Minocha A, Peiris AN: Drug-induced disorders of gluSchwitzen) werden oft erstaunlich spät von den
Hier sind in erster Linie die Glucocorticoide
cose tolerance. Ann Int Med 118: 529-540, 1993.
PatientInnen und ihrer Umgebung registriert.
anzuführen, die aufgrund ihres breiten Ein06. The Expert Committee on the Diagnosis and
Aufgrund der Beeinflussung der Serumsatzes bei der Behandlung von AutoimmunClassification of Diabetes Mellitus: Report of the
GH-Konzentration durch Tageszeit, Alter,
Erkrankungen, entzündlichen Erkrankungen
Expert Committee on the Diagnosis and ClassificatiGeschlecht, Gewicht und Stress ist zum Ausund nach Organtransplantationen eine bedeuon of Diabetes Mellitus. Diab Care 25: S5-S20, 2002
schluss des Vorliegens einer Akromegalie in
tende Rolle spielen. Falls die Glucocorticoidden meisten Fällen ein dynamischer Test erforTherapie aufgrund der Aktivität der Grunderderlich. Dabei werden – wie beim oralen Glukokrankung nicht reduziert oder beendet werden
setoleranz-Test – 75 g Glukose oral verabreicht
kann bzw. die Glucocorticoide durch andere
ao. Univ.-Prof. Dr. Anton Luger
und GH-Werte in ½-Stunden-Abständen über 2
Präparate nicht ersetzt werden können, ist
Klin. Abt. f. Endokrinologie & Stoffwechsel
Stunden gemessen. Zum Ausschluss der Diagin den meisten Fällen eine Insulin-Therapie
Univ.-Klinik für Innere Medizin III
nose einer Akromegalie sollte ein GH-Wert von
erforderlich. Diese gestaltet sich häufig sehr
Medizinische Universität und Allgemeines
<1 ng/ml im oGTT erreicht werden.
schwierig, da durch die Insulin-antagonistische
Krankenhaus der Stadt Wien
Auch hier steht die Therapie der Akromegalie
Wirkung der Glucocorticoide extrem hohe SpitWähringer Gürtel 18–20
mit unbedingter Notwendigkeit der Sanierung
zenwerte der Blutglukose-Konzentrationen am
1090 Wien
der GH-Überproduktion aufgrund der damit
frühen Nachmittag und Abend erreicht werden
28
Arzt
Patient
MADOPAR – NOCH IMMER GOLDSTANDARD
IN DER PARKINSONTHERAPIE
Dreißig Jahre nach Einführung in die klinische Praxis ist L-Dopa noch immer
von zentraler Bedeutung für die Behandlung des Morbus Parkinson. Fast jeder
Patient erreicht im Verlauf seiner Parkinsonerkrankung ein Stadium, in dem er
L-Dopa benötigt. Bezüglich der symptomatischen Wirksamkeit stellt es nach
wie vor den Goldstandard dar.
Initialtherapie mit Madopar Vergleich mit Dopaminagonisten
Unter L-Dopa sind im Langzeitverlauf zwar
motorische Komplikationen zu verzeichnen,
Dopaminagonisten weisen aber dafür ein
erhöhtes Risiko für psychiatrische Nebenwirkungen und Somnolenz auf. Eine im JAMA
2000 (284: 1931-38) veröffentlichte Studie
verglich L-Dopa mit Pramipexol. 301 Patienten wurden randomisiert einer Initialtherapie
mit L-Dopa oder Pramipexol zugeteilt.
Nach einer mittleren Beobachtungsdauer von
23,5 Monaten zeigten sich unter L-Dopa wie
erwartet mehr dopaminerge Komplikationen
wie Wearing off, Dyskinesien, On-off-Fluktuation als unter Pramipexol. L-Dopa sorgte
jedoch für eine signifikant bessere Wirksamkeit auf die motorische Symptomatik als die
Dopaminagonisten. Am Ende der Untersuchung stellte sich eine eindeutige Überlegenheit zugunsten der Initialtherapie mit L-Dopa
heraus.
Somnolenz, Halluzinationen, generalisierte
und periphere Ödeme traten unter L-Dopa
seltener auf als unter Pramipexol. L-Dopa verbesserte die Lebensqualität der Betroffenen
im Vergleich zu den Dopaminagonisten.
Nach vier Jahren wurden in diesen Gruppen
die Langzeiteffekte erhoben. Unter Therapie
mit Pramiprexol entwickelten sich zwar weniger Dyskinesien und wearing off Situationen,
mit Levodopa war dafür die Inzidenz von
Somnolenz und Ödemen geringer. Auch die
symptomatische Wirksamkeit war wieder im
Vergleich zu Pramipexol deutlich besser.
Beide Behandlungsoptionen erweisen sich
daher als Möglichkeiten für die Einleitung
einer effizienten Therapie mit unterschiedlichen Nebenwirkungsprofil (Parkinson-Study
Group 2004).
Nachteil im Vergleich zu Dopamingonisten.
Wenngleich unter der Therapie mit Dopamingonisten Dyskinesien und Dystonien seltener
auftraten, gibt es keinen Grund einen frühzeitigen Einsatz von Levodopa zur Erreichung
des maximalen Therapieeffektes hinauszuzögern (Hely 2005).
Maßgeschneiderte Formenpalette
von Madopar
Auch bei fortgeschrittener Parkinsonscher
Krankheit ist die symptomatische Schwerpunkttherapie mit Madopar unverzichtbar.
Unter sorgfältiger Anwendung der verfügbaren Darreichungsformen kann auch die
Spätphase des Morbus Parkinson erfolgreich
behandelt werden. (Strotjohann 2004). Eine
frühzeitige Fixkombination mit COMT Hemmern verteuert die Therapie unnötig und
nimmt eine wertvolle Therapieoption für
spätere Stadien mit Komplikationen vorweg.
Außerdem ist mit der Anwendung von COMTFixkombinationen ist eine individuelle Feineinstellung nur schwer möglich.
Madopar bietet eine breite Palette von Darreichungsformen, die eine individuelle Einstellung in allen Phasen des Morbus Parkinson ermöglichen, an. Mit Madopar stehen
dem Arzt mit drei Standarddosierungen (50
mg/12,5 mg, 100 mg/25 mg und 200 mg/50
mg) sowie 100 mg/25 mg lösliche Tabletten
und 100 mg/25 CR Kapseln ideale Dosisabstufungen und galenische Spezialformen zur
optimalen Behandlung der Parkinsonpatienten zur Verfügung.
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zur individuellen Einstellung
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Sicher auch in der Langzeittherapie
über 15 Jahre
Auch in der Langzeitanwendung über 15
Jahre zeigte sich kein klinisch signifikanter
29
Medical Forum
Hausstaubmilbenallergie
Bei Milbenallergie zum Allergologen
E
twa 20–25 Prozent der Atemwegsallergiker leiden an einer Allergie auf
Hausstaubmilben – genauer gesagt auf
Bestandteile im Milbenkot. Hausstaubmilben
sind mit 38,3 Prozent nach den Pollen (85,9
Prozent) die zweithäufigsten Auslöser allergischer Atemwegserkrankungen.1 Während
andere schlafen und sich erholen, kämpfen Hausstaubmilbenallergiker mit Husten,
Schnupfen, Niesen oder Atemnot. Denn gerade im Bett halten sich die winzigen Spinnentiere besonders gerne auf: Dort hinterlässt
der Mensch zahlreiche Hautschuppen. Sie
dienen als Hauptnahrungsquelle der Milben.
Zudem ist es im Bett meistens warm und
feucht. Auch das kommt den Tieren sehr entgegen. Sie bevorzugen etwa 25 Grad Celsius
und eine relative Luftfeuchtigkeit von 75 Prozent. Deshalb sollten Milbenallergiker häufig
lüften und möglichst das Schlafzimmer nicht
heizen, so dass die Feuchtigkeit entweichen
kann und die Temperatur im Schlafzimmer
niedrig bleibt.
Am höchsten ist die Milbenbelastung ausgerechnet dann, wenn es zu Hause kuschelig
wird – im Herbst und frühen Winter. Milben
vermehren sich von Mai bis Oktober. Mit der
Heizperiode nimmt dann die Luftfeuchtigkeit
ab, und viele Tierchen sterben. Dies bedeutet
aber zunächst keine Entlastung für Allergiekranke, denn die Konzentration von leicht
aufzuwirbelndem Milbenkot im Staub nimmt
erst einmal zu – und damit leider auch die allergischen Beschwerden.
Auf dem Teppich bleiben?
Neben der Schlafstätte mögen Milben aber
auch andere Textilien, allen voran den Teppich. Diskutiert wird, ob Milbenallergiker
besser mit Teppich oder wischbarem Boden
beraten sind, um die Milbenkonzentration
im Haushalt niedrig zu halten. Dr. Horst Müsken, Bad Lippspringe, Mitglied der Deutschen
Gesellschaft für Allergologie und Klinische
Immunologie (DGAKI) und des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (ÄDA): „Die Milbenkonzentration am Teppich ist signifikant
höher als auf wischbaren Böden, dies wurde
in verschiedenen Studien nachgewiesen.2,3,4
Teppiche binden die Milbenallergene, so dass
insgesamt eher eine Ansammlung von Allergenen im Wohnraum stattfindet.“ Allerdings
ist nicht sicher, ob mit wischbaren Böden
tatsächlich weniger Beschwerden auftreten.
Bisher wurde durch Studien nur belegt, dass
30
milbendichte
Matratzenüberzüge (Encasings) die
Allergenbelastung
verringern und dass eine spezifische Immuntherapie die
Beschwerden dauerhaft lindern kann.
„Wird allergischer Schnupfen
nicht behandelt, droht der
so genannte Etagenwechsel, eine Ausweitung der
Beschwerden von der Nase
auf die Bronchien – Asthma
ist die Folge“, sagt Prof. Dr.
Schultze-Werninghaus, Präsident der DGAKI. Auch ein
atopisches Ekzem (Neurodermitis) kann durch Hausstaubmilben verschlimmert
werden. Die so genannte
spezifische Immuntherapie
(SIT) bessert in den meisten Fällen die Sym
ptome dauerhaft und effektiv.5 In vielen Fällen verschwinden die Symptome sogar völlig.
Bei der SIT, auch Hyposensibilisierung oder
Allergie-Impfung genannt, werden molekular
standardisierte Allergenpräparate in langsam
ansteigender Dosis regelmäßig unter die
Haut injiziert oder unter die Zunge getropft.
Dadurch gewöhnt sich der Körper an den
Allergieauslöser, und das Immunsystem reagiert kaum mehr mit einer Abwehrreaktion.
1 Bergmann KC, Albrecht G, Fischer P. Atemwegsallergiker in Deutschland. Ergebnisse der Studie
Allergy – Living & Learning. Allergologie 2002; 3:
137-146
2 Franz J-T. Karenzmaßnahmen gegen Haus-
staubmilben. Allergo J 2004; 13: 531-40
3 Mihrshahi S, Marks G, Vanlaar C, Tovey E, Peat
J. Predictors of high house dust mite allergen concentrations in residential homes in Sydney. Allergy
2002; 7: 137-42
4 Sidenius KE et al. House dust mites and their
allergenes at selected locations in the home of
house dust mite-allergic patients. Cli Exp Allergy
2002; 32: 1299-1304
5 Haugaard L, Dahl R, Jacobsen L. A controlled
doseresponse study of immunotherapy with standardized, partially purified extract of house dust
mite: Clinical efficacy and side effects. J Allergy Clin
Immunol 1993; 91: 709-22
6 Borowski C, Schäfer T. Allergieprävention. Evidenzbasierte und konsentierte Leitlinie. München
2005.
Praktische Tipps für Hausstaubmilbenallergiker
• Milbendichte Matratzenüberzüge (Encasings) verwenden.
• Häufiges Stoßlüften, damit Feuchtigkeit entweicht.
Keine Luftbefeuchter verwenden.
• Das Schlafzimmer kühl halten: Heizung im Schlafzimmer aus.
• Eher wischbarer Boden statt Teppich – und häufig putzen!
• Bettdecken, Laken etc. regelmäßig bei mindestens 60° waschen;
nicht waschbare Sachen (z. B. Kuscheltiere) für 24 Stunden
ins Gefrierfach legen.
• Entgegen bisherigen Empfehlungen ist synthetisches Bettzeug unvorteilhaft,
besser sind natürliche Materialien (Daune, Feder).6
• Überflüssige Staubfänger wie Strohgestecke, Modellbauschiffe, offene Regale
u.Ä. aus dem Schlafzimmer entfernen.
• Urlaub: bevorzugt in die Berge reisen. Ab etwa 1.500 m Höhe nimmt die
Luftfeuchtigkeit so stark ab, dass keine Milben mehr vorkommen.
31
HPV-Impfung
Erster Impfstoff gegen solide Tumoren – Impfung
gegen Gebärmutterhalskrebs
I
n Europa werden jährlich über
33.000 neue Fälle von Gebärmutterhalskrebs diagnostiziert. Im
Jahr 2002 starben in Europa 14.600
Frauen an einem Zervixkarzinom.
Nach dem Brustkrebs ist das Zervixkarzinom der zweithäufigste
Krebs bei jungen Frauen in Europa.
Die primäre Ursache für die Entstehung eines Zervixkarzinoms ist
eine Infektion mit humanen Papillomaviren, die in bei über 99 % aller
Gebärmutterhalskarzinome nachzuweisen sind. HPV-Viren sind doppelsträngige DNA-Viren, die primär
Epithelzellen infizieren. Bisher
wurde mehr als 100 Typen des
Papillomavirus identifiziert. Rund
40 können die Genitalschleimhaut
befallen, einige von ihnen werden
als kanzerogen eingestuft. Ca. 70 %
der Zervixkarzinome werden von 2
Typen, HPV 16 und 18 verursacht.
Frage: Wie kommt es zur HPV-Übertragung?
Die häufigste Übertragungsart ist der
Geschlechtsverkehr. Im Gegensatz zu anderen
sexuell übertragbaren Krankheiten werden
die Viren jedoch nicht durch Körperflüssigkeiten übertragen. Die Übertragung des Virus
kann auch durch Hautkontakt erfolgen. Die
Anwendung eines Kondoms kann zwar das
Infektionsrisiko vermindern, bietet jedoch
keinen sicheren Schutz vor Ansteckung mit
HPV. Weiters ist eine Schmierinfektion durch
gemeinsames Baden und kontaminierte
Gegenstände möglich.
Frage: Wer wird befallen?
70 % sexuell aktiver Frauen und Männer infizieren sich zu mindest 1x während ihres Le
bens mit HPV. Der Häufigkeitsgipfel für nachweisbare HPV-Infektionen liegt bei Frauen
zwischen dem 20–25 Lebensjahr. In den
meisten Fällen ist die Infektion nach 1 Jahr
nicht mehr nachweisbar, kommt es jedoch zu
einer chronisch persistierenden Infektionen,
können sich im Laufe der Jahre Dysplasien
und intraepitheliale Neoplasien bilden, die
sich bei Vorliegen von onkogenen Infektionen
32
mit HPV 16 oder 18 nach einer Latenzzeit von
etwa 10 Jahren zum Zervixkarzinom entwickeln können.
Frage: Wogegen wirkt die Impfung?
Die Impfung wirkt gegen die Entwicklung
eines Zervixkarzinoms und vor allem ihrer
Vorstufen, weiters wirkt sie gegen Vaginal-,
Anal- und Peniskarzinome und Condylomata
acuminata (Genitalwarzen).
Frage: Wer soll geimpft werden?
Alle Frauen und Mädchen von 9 bis 26
Jahren und alle Buben von 9 bis 14 Jahren.
Ein möglichst hoher Durchimpfungsgrad ist
anzustreben, damit die Verbreitung des Virus
weitgehend eingeschränkt wird
Frage: Wer soll nicht geimpft werden?
Der Impfstoff ist für Schwangere nicht
zugelassen, im Rahmen der weltweiten Studie
konnte jedoch festgestellt werden, dass kein
negativer Effekt auf eine Schwangerschaft zu
erwarten ist. Eine Impfung ist keinesfalls ein
Grund für einen Schwangerschaftsabbruch.
Frage: Muss vor der Impfung ein HPV-Test
durchgeführt werden?
Nein. Eine HPV-Testung ist nicht kosteneffektiv und führt zu einer Verunsicherung der
Patienten und hat keine klinische Relevanz.
Frage: Ist ein PAP-Screening weiterhin notwendig?
Da nicht alle onkogenen Stämme in der Impfung enthalten sind, ist weiterhin der empfohlene zytologische Abstrich einzuhalten.
Frage: Für wen ist der Impfstoff bisher
zugelassen?
Der Impfstoff ist zugelassen für Frauen bis
zum 26. Lebensjahr, genaue Daten zum langfristigen Schutz bereits infizierter Frauen sind
noch ausständig, man nimmt aber an, dass
auch die Eliminierung des Virus durch eine
Impfung rascher erfolgt. Außerdem schützt
die Impfung bereits Erstinfizierter nach Spontanheilung vor einer Neuinfektion.
Frage: Ist die Impfung verträglich?
In sämtlichen Studien wurde die Impfung mit
Gardasil von den Probandinnen gut vertragen. Es traten ganz selten Lokalreaktion auf
und fieberhafte Reaktionen bei etwa 10 % der
Patientinnen.
Frage: Wie lange hält der Impfschutz an?
Über die Länge des Impfschutzes kann man
wie bei jedem neuen Impfstoff bei der Einführung keine endgültige Aussage machen, die
volle Wirksamkeit für mindestens 5 Jahre ist
bewiesen.
Aufgrund des Abfalls des Antikörperspiegels
sagen Experten eine sehr lange, möglicherweise lebenslange Schutzwirkung voraus.
Frage: Wird die Impfung von der Krankenkasse bezahlt?
Derzeit wird die Impfung von der Krankenkasse noch nicht bezahlt, es sind aber
Bestrebungen im Gange, hier eine Finanzierung für die großflächige Impfung von
Jugendlichen zu finden. Derzeit ist mit Kosten
für den Impfschutz zwischen € 500,– und
€ 600,– zu rechnen (alle 3 Teilimpfungen).
Frage: Wie wird geimpft?
Die Impfung erfolgt in 3 Teilimpfungen innerhalb eines Zeitraumes von 6 Monaten (0, 2, 6
Monate).
Frage: Ist eine Auffrischungsimpfung notwendig?
Diese Frage wird erst in einigen Jahren zu
beantworten sein, wenn es Langzeitbeobachtungen über den Titerverlauf gibt.
Klin. Abteilung für Spezielle Gynäkologie
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
A-1090 Wien
Tel. +43(0)1/404 00-2801
Fax.: +43(0)1/404 00-2323
Spitals-Report
Prävention, das zentrale Anliegen von Arbeitsmedizin
Univ.-Prof. Dr. Hugo Rüdiger
gen der Ursache? Und damit sind wir genau
beim Thema: Arbeitsmedizin definiert sich
– als einziges medizinisches Fach – über
die Ursache von Krankheiten, konkret über
ursächliche Zusammenhänge mit Expositionen am Arbeitsplatz. Die wichtigste Frage
in der Arbeitsmedizin ist die Frage „Warum?“
Warum hat dieser Mensch diese Krankheit?.
Die Frage „Warum“ ist die Voraussetzung für
Krankheitsvermeidung, das heißt für Prävention. Wer Prävention betreiben will, muss
nach Ursachen fragen, weil man nur vermeiden kann, was man auch kennt. Weil aber
arbeitsbedingte Erkrankungen immerund prinzipiell-vermeidbare Erkrankungen sind, hat Prävention hier eine zentrale
Bedeutung.
Univ.-Prof. Dr. Hugo Rüdiger
Der Fächerkanon der Medizin ist traditionell
organbezogen definiert. Für Krankheiten von
Lunge, Herz, Nieren, Augen, Nerven und viele andere Körperteile sind heute jeweils eigene Fachärzte zuständig. Ein grundsätzlich
anderer Ansatz liegt solchen medizinischen
Fachdisziplinen zugrunde, denen die ärztliche Betreuung bestimmter Lebensbereiche
zugeordnet wird, Pädiatrie und Geriatrie,
beispielsweise, und die Arbeitsmedizin. Hier
ergeben sich in der klinischen Praxis zwangsläufig Überschneidungen und Abgrenzungsprobleme zu den organbezogenen Fächern,
im Falle der Arbeitsmedizin sogar in ganz
besonderem Maße, weil hier oft Unkenntnis
darüber besteht, wie Arbeitsmedizin definiert ist und welche Aufgaben sie hat.
Selbstverständlich: Jemand mit einer Augenverletzung, gleichgültig, ob als 30-Jähriger
am Arbeitsplatz, als 6-Jähriger in der Sandkiste oder als 90-Jähriger im Altersheim,
braucht keinen Arbeitsmediziner, Pädiater
oder Geriater, sondern in erster Linie einen
Augenarzt, weil vordringlich das Auge versorgt werden muss. Und dann erst wäre die
Frage zu klären, wie es dazu kommen konnte.
Aber bereits ganz anders sieht es doch aus,
wenn der 30-Jährige nicht an einer Augenverletzung, sondern an Konjunktivitis am
Arbeitsplatz, vielleicht noch in Kombination mit Rhinitis, leidet. Die Behandlung des
Auges allein wird dann nicht viel bringen,
hier ist vordringlich Erkennen und Beseiti-
Erkennen und Beseitigen der arbeitsbedingten Ursache einer Krankheit kann für den
Betroffenen Vorbeugung und auch Therapie
sein, wie im Falle der allergischen oder irritativen Konjunktivitis. In anderen Fällen ändert
die Klärung der Ursache an der Krankheit
selbst nichts, wie bei einem berufsbedingten Bronchialkarzinom, beispielsweise, ob es
nun durch Asbest, Chromat, Nickel, Quarzstaub, Arsen oder Teerprodukte entstanden
ist. Zwar gibt es auch hier den präventiven
Nutzen der Frage nach dem „Warum“, aber
diesen Nutzen haben dann andere mit ähnlichen Risiken an ähnlichen Arbeitsplätzen.
Immerhin, dem Patienten selbst steht im
Falle einer Berufskrankheit unter anderem
finanzielle Kompensation zu.
Primärprävention dagegen bedeutet,
Unglücke oder Krankheiten durch vorbeugendes Handeln überhaupt zu verhindern,
bevor sie eingetreten sind. Das ist Auftrag
der ca. 1500 Ärzte, die in Österreich als
Berufskrankheiten sind Krankheiten, welche der Verordnungsgeber durch Rechtsverordnung
(in Österreich § 177, 1 ASVG) bezeichnet.
Es besteht Ärztliche Meldepflicht (jeder Arzt oder Zahnarzt) bei Verdacht auf Berufskrankheit
(§ 363, 2 ASVG)
Zu melden hat: ● der Arzt, der Krankheitserscheinungen feststellt:
● bei begründetem Verdacht auf Berufskrankheit
● binnen 5 Tagen
● in der vorgeschriebenen Form
● dem Träger der Unfallversicherung
Für Berufskrankheiten zahlt die gesetzliche Unfallversicherung:
● Krankheitskosten
● Umschulungen
● Wiedereingliederungshilfen
● Entschädigungen
● Berufsunfähigkeitsrenten
Gegenwärtig sind in Österreich 53 Berufskrankheiten definiert.
Tabelle1
34
Vor dem Primat der Diagnose und Therapie,
dem „Was“, wird in der organbezogenen klinischen Medizin das „Warum“ gerne überhaupt ausgeklammert. Arbeitsanamnesen
werden selten erhoben, und doch haben ca.
20 % aller internen Erkrankungen bei Berufstätigen eine Beziehung zu dem, was sie
arbeiten. Kurative und präventive Medizin
brauchen einander, das ist die Botschaft.
Der Arbeitsmediziner braucht den Organspezialisten für das „Was“, denn niemand kann
sich als klinisches Universalgenie vorkommen. Aber umgekehrt gilt das Gleiche: Wie
viele der zahlreichen, immer vermeidbaren
(!) Berufskrankheiten sind nur deshalb eingetreten, weil Ärzte nicht an diese Ursache
gedacht haben. Und wenn daran gedacht
wurde, hat es dann ein Feedback gegeben,
im einfachsten Falle als ärztliche Meldung
einer Berufskrankheit? Es besteht ja in Österreich für jeden Arzt und Zahnarzt die gesetzliche Verpflichtung, bereits den Verdacht auf
Berufskrankheit zu melden (Tabelle 1). Das
wichtige Feedback zur Gefahrenbeseitigung
am Arbeitsplatz wird auch als „Sekundärprävention“ bezeichnet. Sekundär deshalb,
weil, bildlich gesprochen, erst dadurch, dass
jemand in den Brunnen gestürzt ist, auffällt,
dass die Abdeckung fehlt.
Arzt
Ein 50-jähriger Arbeiter in einem Produktionsbetrieb mittlerer Größe wird nach einem
Myokardinfarkt (mit Dilatation und Stent-Versorgung) aus der Klinik entlassen. Im Arztbrief findet sich der Stehsatz „kann leichte Arbeiten verrichten“. Aber was sind leichte
Arbeiten? Also bleibt er erst einmal weiter im Krankenstand. Das Ende vom Lied ist in
Fällen wie diesen dann für gewöhnlich die Frühpension.
Betriebsärzte vor Ort tätig sind. Diese Form
der betrieblichen Prävention hat ein breites
Spektrum: ergonomische Arbeitsgestaltung,
stressarme Arbeitsorganisation, Gestaltung
von Schichtplänen, gesundes Essen in der
Kantine, Pausenregelung, Arbeitshygiene,
Nichtraucherschutz sind Beispiele. Die rein
technisch orientierte Gefahrenbeseitigung
wird hier ausgeklammert, weil dafür in erster Linie die Sicherheitsfachkraft im Betrieb
zuständig ist. Diese Formen der Prävention
hat man auch als „Verhältnisprävention“
bezeichnet und damit abgegrenzt von einer
„Verhaltensprävention“. Verhaltensprävention zielt auf das Gesundheitsbewusstsein
von Einzelpersonen. Es geht weniger um
das Vorbeugen und Erkennen von betrieblichen Gefahren und Risiken, sondern um
Prävention auf individueller Basis in Form
von betrieblicher Gesundheitsförderung.
Auf freiwilliger Basis wird diese Form der
Primärprävention heute in vielen Betrieben
angeboten. Betriebliche Gesundheitsförderung gewinnt in der Arbeitswelt immer
stärker an Bedeutung, weil die beruflichen Belastungen, vor allem in den westlichen Industrieländern, weltweit zunehmen:
Arbeitskraft ist teuer und wird deshalb eingespart, wo immer dies möglich ist. Das
bedeutet konkret, dass sich die gleiche oder
gesteigerte Produktivität auf immer weniger
Arbeitende verteilt (Job enlargement). Durch
Automatisierung einfacher Tätigkeiten steigen gleichzeitig aber die Anforderungen an
die Qualifikationen der Arbeitenden (Job
enrichment), denn übrig bleibt, was sich kostengünstig automatisieren lässt. Beides, job
enlargement und job enrichment, fällt aktuell auch noch mit Verlängerung der Lebensarbeitszeit zusammen. Das setzt aber voraus,
Patient
dass die Menschen länger gesund und leistungsfähig bleiben. Hier liegt eine immense
Aufgabe für die betriebliche Arbeitsmedizin.
Die dritte Säule arbeitsmedizinischer Prävention, schließlich, ist die wichtige Rehabilitation und Wiedereingliederung am
Arbeitsplatz nach Unfällen und schweren
Krankheiten. Dieser Bereich wird gelegentlich auch als tertiäre Prävention bezeichnet.
Wir kennen alle das Problem der Frühpension nach schwerer Krankheit (siehe Kasten).
Solche Entwicklungen sind nicht selten, weil
in unseren Akutkliniken und leider auch in
vielen Nachsorgekliniken berufsorientierte,
arbeitsmedizinische
Leistungsdiagnostik
und Beratung nur in Ausnahmefällen stattfinden. Wie viele Frühpensionen könnten
alleine dadurch vermindert werden!
O. Univ.-Prof. Dr. Hugo Rüdiger
Universitätsklinik für Innere Medizin IV
Klin. Abt. f. Arbeitsmedizin
1090 Wien
Tel.: (01) 404 00-47 01
35
Hepatitis
Eine webbasierte Datenbank für die
Epidemiologie und routinemäßige Dokumentation
der an Hepatitis C erkrankten Personen
DI Ivo Rakovac JOANNEUM RESEARCH Forschungsgesellschaft mbH, Institut für Medizinische
Systemtechnik und Gesundheitsmanagement, Graz;
Prim. Dr. Bernd Bauer Krankenhaus Hörgas Enzenbach, Abteilung für Innere Medizin
JOANNEUM RESEARCH ForschungsgesmbH, einer der
größten außeruniversitären
Forschungseinrichtungen
Österreichs, entwickelt. Die
internetbasierte Datenbank
ist ein Teil der Internet-Plattform „healthgate.at“ für
Dokumentation und Qualitätsmanagement.
Prim. Dr. Bernd Bauer
Der Eingetragene Verein „aCtion Hepatitis C“ (http://www.actionhepatitisc.at)
wurde im Jahr 2003 mit dem Ziel gegründet, das Bewusstsein um die Hepatitis-C-Erkrankung in der Bevölkerung zu
erhöhen und die Betreuung der betroffenen Patienten zu verbessern. Als ein Teil
dieser Anstrengungen wurde auch eine
Datenbank für die routinemäßige Dokumentation der medizinischen Betreuung
der Personen, die an chronischer Hepatitis C erkrankt sind, ins Leben gerufen.
Damit ist es möglich, nähere Einblicke in
die Epidemiologie der Hepatitis C und in
die Versorgungsqualität der an Hepatitis
C erkrankten Personen in Österreich zu
gewinnen.
Die aCtion Hepatitis C, und insbesondere die Entwicklung und der Betrieb der
Datenbank, werden finanziell durch das
Bundesministerium für Gesundheit und
Frauen und die Firma AESCA Pharma
Ges.m.b.H. unterstützt. Weder das Bundesministerium noch die Firma AESCA
haben jedoch Zugang zu den erhobenen Daten, der ausschließlich über den
Vorstand des Vereines aCtion Hepatitis C
möglich ist. Die Datenbank wurde von der
36
Die Daten werden in medizinischen
Einrichtungen
erhoben, die auf die Betreuung der Patienten mit chronischer Hepatitis C spezialisiert sind. Bis jetzt haben 22
Spitäler aus ganz Österreich
Zugang zu dieser Datenbank
erworben, und insgesamt
wurden über 2300 Patienten
mit chronischer Hepatitis C
dokumentiert. Da die personenbezogene Information Abbildung 1:
über die Erkrankung an chro- Beispiel einer Eingabemaske
nischer Hepatitis
C sehr sensibel ist,
werden die Patientendaten pseudo-anonymisiert
erfasst, d.h. dass
nur der behandelnde Arzt weiß,
welche Daten zu
welchem Patienten gehören. Die
Software bietet
die Funktionalität der OnlineD ate n e i n g a b e
(Abbildung 1) sowie
die Möglichkeit
verschiedener
Auswer tungen
(Abbildung 2). Darüber hinaus haben
die teilnehmen- Abbildung 2:
den Zentren die Ergebnisse der Abfragenausführung - Genotypverteilung im eigenen Zentrum
M ö g l i c h k e i t , wird mit Verteilung in allen anderen Zentren verglichen.
Arzt
einen detaillierten Bericht über Struktur,
Prozess und Ergebnisqualität im eigenen
Zentrum zu bekommen.
die Histologie wesentlich seltener bei
Patienten mit Genotypen 2 und 3 (15 %)
als bei Patienten mit anderen Genotypen
(37 %) durchgeführt wurde. Leberschäden
sind unter österreichischen Patienten mit
Hepatitis C leider häufig, da 12 % der Pati-
Patient
Fibrosescores ist in der Abbildung 3 gezeigt.
Die aCtion Hepatitis C konnte mit ihrer
Datenbank bereits wertvolle Einblicke in
die Epidemiologie der Hepatitis C in Österreich geben. Da es sich hierbei nicht um
eine zeitlich begrenzte Studie handelt,
sondern um ein kontinuierliches
Projekt, ist die Datenbank der
aCtion Hepatitis C bestens geeignet, um Trends in der Versorgung
und Epidemiologie der Hepatitis
C in Österreich zu beobachten
und auch in Zukunft wertvolle Informationen zu liefern, mit
denen das Ausmaß der Hepatitis
C Epidemie und Versorgungsqualität in Österreich besser belegt
werden können.
Auswertungen der bis Dezember 2006
gesammelten Daten zeigen, dass 65 %
der österreichischen Patienten
mit HCV Genotyp 1 infiziert sind.
Dabei wurden große Unterschiede zwischen den jüngeren und
älteren Patienten beobachtet.
Während bei älteren Patienten
(Alter über 45 Jahre) Genotyp
1b mit 49 % am meisten verbreitet ist, ist es bei jüngeren
Patienten der Genotyp 3 mit
40 %. Da der Genotyp 3 wesentlich besser auf moderne Therapieoptionen anspricht, hat dies auch
eine große klinische Bedeutung
Dank: Die aCtion Hepatitis C
für Patienten und Ärzte. BlutproAbbildung 3:
wird vom Bundesministerium für
dukte und Drogenmissbrauch
Verteilung der Entzündungs- und Fibrosescores bei den PatiGesundheit und Frauen und der
wurden am häufigsten als möglienten mit chronischer Hepatitis C.
Firma AESCA Pharma Ges.m.b.H.
che Infektionsursachen genannt,
finanziell unterstützt. Besonderer
wobei bei jedem vierten Patienten der enten bereits eine Zirrhose haben. Unter Dank gebührt allen Personen, die im Promögliche Infektionsweg nicht erörtert den Patienten mit durchgeführter Histolo- zess der Datenbankerstellung und bei der
werden konnte. Eine Histologie wurde bei gie haben 37 % mäßige Leberschäden. Die Datenerhebung tätig waren.
27 % der Patienten durchgeführt, wobei Verteilung der Ishak-Entzündungs- und
37
Studien-Bericht
Ein weiterer Beleg für den kardiovaskulären
Nutzen von Actos (Pioglitazon):
Die CHICAGO-Studie
Patienten mit Typ-2-Diabetes
haben ein zwei bis vierfach erhöhtes Risiko für das Auftreten von
kardiovaskulären Komplikationen
wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. Gerade bei Diabetikern haben
solche Ereignisse eine besonders
ungünstige Prognose. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass
das Risiko dieser Patienten trotz
optimaler Behandlung von Blutdruck und LDL-Cholesterin nicht
auf das Niveau von Nicht-Diabetikern gesenkt werden kann. Daher
wird von modernen Antidiabetika
mehr als nur eine blutzuckersenkende Wirkung gefordert. In der
neu publizierten CHICAGO-Studie
wurde der Insulin-Sensitizer Actos
(Pioglitazon) mit dem Sulfonylharnstoff Glimepirid bezüglich
Blutzuckersenkung, Verbesserung
des Lipidprofils und Einfluss auf
den Zustand der Gefäßwand verglichen. Die Studie ist ein weiterer,
eindrucksvoller Beleg für den kardiovaskulären Nutzen von Pioglitazon.
anfall. Die Zunahme der CIMT über die
Zeit besitzt zusätzlich prädiktive Aussagekraft.
In der kürzlich in JAMA publizierten CHICAGO-Studie1 (Carotid Intima-Media
Thickness in Atherosclerosis Using Pioglitazone) wurde die Auswirkung einer
Behandlung mit Pioglitazon im Vergleich
zum Sulfonylharnstoff Glimepirid auf
die CIMT bei Typ-2-Diabetikern untersucht. Die randomisierte Doppelblindstudie umfasste 462 Patienten mit oder
ohne medikamentöser Vortherapie. In
Abhängigkeit vom Blutzuckerspiegel
erhielten die Patienten entweder Pioglitazon (15–45 mg) oder Glimepirid 1–4
mg. Die Studie wurde über einen Zeitraum von 18 Monaten durchgeführt.
Dauerhaftere Blutzuckersenkung
und bessere Lipidwerte
in der Actos-Gruppe
In der Glimepirid-Gruppe war zunächst
ein schneller Abfall des HbA1c zu verzeichnen, auf welchen jedoch ein kontinuierlicher Wiederanstieg bis zum
Studienende folgte. In der PioglitazonGruppe dagegen nahmen die HbA1cWerte etwas langsamer bis zur 16.
Woche ab. Danach blieben die Werte für
die restliche Studiendauer gesenkt. Ab
der 48. Woche war der Vorteil von Pioglitazon statistisch signifikant (Abb. 1).
Auch bezüglich des Lipidprofils zeigte
Pioglitazon Überlegenheit: HDL-Cholesterin wurde durch Pioglitazon signifikant
stärker erhöht als unter Glimepirid. Die
Triglyzeride nahmen in der PioglitazonGruppe um -13,5 % ab, bei den mit dem
Sulfonylharnstoff behandelten Patienten dagegen um +2,1 % zu (p <0,001).
Bezüglich LDL-Cholesterin bestand kein
signifikanter Unterschied.
Progression der Intima-Media-Dicke
durch Actos deutlich verlangsamt
Pioglitazon zeigte einen signifikant
günstigeren Einfluss auf die Entwicklung
der CIMT als der Sulfonylharnstoff: Über
den 18-monatigen Untersuchungszeitraum kam es in der Glimeprid-Gruppe
zu einer mittleren Zunahme der CIMT
D
ie Reduktion von makrovaskulären Gefäßkomplikationen ist
eines der vordringlichsten und
gleichzeitig am schwierigsten zu verwirklichenden Therapieziele bei Typ2–Diabetes. Daher werden moderne
Antidiabetika weniger an ihrer blutzuckersenkenden, sondern vielmehr an
ihrer gefäßprotektiven Wirkung gemessen.
Die Intima-Media-Dicke der Carotis
(CIMT) stellt einen der am besten evaluierten Surrogat-Endpunkte dar, um die
Effekte verschiedener Behandlungsstrategien auf den Zustand der Gefäßwand
und damit auf das kardiovaskuläre Risiko zu untersuchen. Eine Zunahme der
CIMT korreliert mit dem zukünftigen
Auftreten von makrovaskulären Komplikationen wie Herzinfarkt und Schlag38
Abb. 1 Nur in der Actos-Gruppe konnte der Blutzucker dauerhaft gesenkt werden.
Arzt
Abb. 2 Mit Actos (Pioglitazon) konnte eine Zunahme der durchschnittlichen
Intima-Media-Dicke der A. carotis vermieden werden.
um +0,012 mm. Bei den Patienten, die
Pioglitazon erhielten, nahm die CIMT im
Mittel dagegen um -0,001 mm ab. (p =
0,02; Abb. 2).
Die protektive Wirkung von Pioglitazon auf die Gefäßwand zeigte sich in
allen vordefinierten Subgruppen (Alter,
Geschlecht, BMI, Blutdruck, HbA1c-Wert,
Patienten mit oder ohne Statintherapie)
in vergleichbarer Weise.
Präspezifizierte kardiovaskuläre Ereignisse traten in der Pioglitazon-Gruppe
seltener auf. Vor allem die in der Glimepirid-Gruppe häufiger durchgeführten
Koronarrevaskularisationen waren für
diesen Unterschied verantwortlich. Die
Studie war jedoch nicht angelegt, um
eine statistische Aussage bezüglich kardiovaskulärer Endpunkte zuzulassen.
Bewiesener kardiovaskulärer Nutzen
von Actos
Die Resultate dieser Untersuchung sind
ein weiterer Beleg für die vasoprotektive
Wirkung von Pioglitazon und ergänzen
die Resultate der großen PROactive-Outcomestudie, die an über 5000 Typ-2Diabetikern mit weit fortgeschrittener
Atherosklerose durchgeführt wurde. In
PROactive erhielten die Patienten Pioglitazon oder Plazebo zusätzlich zu einer
nach den Richtlinien und Zielwerten
der International Diabetes Federation
(IDF) durchgeführten Standardtherapie
mit Antidiabetika, Lipidsenkern, Antihypertensiva und Aggregationshemmern.
Trotz der intensiven Vorbehandlung
führte Pioglitazon innerhalb von nur 3
Jahren zu einer signifikanten Senkung
Patient
des Risikos für Herzinfarkt, Schlaganfall,
Tod sowie zu einer signifikanten Reduktion von Myokard-Reinfarkten. Das Risiko für das Wiederauftreten von Schlaganfällen wurde signifikant um fast die
Hälfte reduziert. Darüberhinaus war die
Blutzucker-Einstellung in der Pioglitazon-Gruppe signifikant besser, obwohl
nur halb so viele Patienten in der Pioglitazon-Gruppe neu auf Insulin eingestellt wurden wie in der Kontrollgruppe
(Tabelle)2,3.
Sowohl die PROactive-Studie als auch
die neue CHICAGO-Studie zeigen, dass
die Art der antihyperglykämischen Therapie einen signifikanten Einfluss auf
das Fortschreiten der Diabetes-assoziierten makrovaskulären Gefäßerkrankung hat. Gemeinsam belegen diese
beiden großen Untersuchungen den
Stellenwert von Actos gegenüber herkömmlichen Therapiestrategien sowie
auch innerhalb der Gruppe der InsulinSensitizer: Als einziges Glitazon verbessert Actos geleichzeitig Blutzucker, Triglyzeride und HDL-Cholesterin und hat
im Gegensatz zu anderen Insulin-Sensitizern seinen kardiovaskulären Nutzen
für den Patienten auch in einer großen
Outcome-Studie bewiesen.
Literatur
1. Mazzone T et al. Effect of pioglitazone
compared with glimepiride on carotid
intima-media-thickness in type 2 diabetes: a randomized trial.
JAMA. 2006; 296: 2572–81
2. Dormandy JA et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients
with type 2 diabetes in the PROactive
Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet.
2005; 366: 1279-89
3. www.proactive-results.com
Redaktion
Endpunkt
Risikoreduktion durch Actos
p-Wert
Herzinfarkt, Schlaganfall, Tod (komb. Endpunkt)
-16 %
0,027
Myokard-Reinfarkt
-28 %
0,045
Neuerlicher Schlaganfall
-47 %
0,008
Insulin-Neueinstellungen
-53 %
<0,0001
Tabelle: Die wichtigsten Ergebnisse aus der PROactive-Studie mit Actos (Pioglitazon).
39
Hypertonie
Vom Bluthochdruck zur Herzinsuffizienz
Univ.-Doz. Dr. Gerhard Pölzl
Die symptomatische Herzinsuffizienz ist eine
invalidisierende Erkrankung, die mit einer
äußerst ungünstigen Prognose und bei vielen Patienten mit einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität verbunden ist.
Darüber hinaus fallen, im Vergleich zu vielen
anderen Erkrankungen, überproportional
hohe Behandlungskosten an. Im Gegensatz
zu koronarer Herzkranzgefäßerkrankung
(KHK) und Schlaganfall, deren Inzidenz über
die letzten Jahre abgenommen hat, steigen
Inzidenz und Prävalenz der Herzinsuffizienz
dramatisch an. Betroffen sind vor allem ältere Menschen. Mit Verbesserung der medikamentösen Therapie durch ACE-Hemmer und
Beta-Blocker konnte die Mortalität über die
letzten zwei Jahrzehnte deutlich reduziert
werden, ihren Schrecken hat diese Erkrankung dennoch nicht verloren. Nach wie vor
liegt die 10-Jahres-Überlebenrate unter 40 %
und ist damit deutlich niedriger als bei den
häufigsten Krebserkrankungen (Abbildung 1).
Als Ursache für eine Kardiomyopathie, die
dem klinischen Syndrom der Herzinsuffizienz zugrunde liegt, kommen eine Reihe von
kardialen und nicht kardialen Erkrankungen
in Frage. KHK und arterieller Hypertonus sind
jedoch die weitaus häufigsten Ursachen. Die
Wahrscheinlichkeit, an einer Herzinsuffizienz
zu erkranken, ist nach einem durchgemachten Herzinfarkt höher als bei der chronischen
Bluthochdruckerkrankung. Aufgrund der
weitaus höheren Prävalenz stellt jedoch der
Bluthochdruck das höhere bevölkerungsbezogene Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz dar. Dabei steigt das Risiko ein-
deutig mit der Höhe des
Blutdruckes. Dies gilt für
beide Geschlechter und
für alle Altergruppen
(Abbildung 2).
Die Entwicklung der
Herzinsuffizienz ist ein
progressiver Prozess,
an dessen Beginn die
klassischen Risikofaktoren Bluthochdruck,
Übergewicht, Diabetes,
Hyperlipidämie
und
Abbildung 1
Rauchen stehen und
Die Langzeit-Überlebensrate nach der Diagnosestellung Herzinsuffizienz
dessen Ende durch die
ist deutlich niedriger als dies bei der häufigsten Krebserkrankung bei Frautherapierefraktäre Herzen (Mamma-Ca) und bei Männern (Prostata-Ca) der Fall ist.
insuffizienz markiert ist.
Bekanntlich treten die erwähnten Risikofaktoren (siehe Abbildung 3) ist die Hypertonie
toren häufig gebündelt auf und verursachen
zudem Ausgangspunkt für die Koronarskleroihre negativen Folgen im direkten Zusamse. Der sich daraus ergebende Myokardinfarkt
menspiel.
ist häufig für eine systolische Dysfunktion verDer Übergang vom Bluthochdruck zur maniantwortlich. Übergänge und Querverbindunfesten Herzinsuffizienz geht aus einem von
gen zwischen diesen beiden Prozessen sind
Vasan und Himmelman propagierten Modell
möglich.
anschaulich hervor (Abbildung 3). Die langjähDas dargestellte Modell berücksichtigt den
rige Bluthochdruckerkrankung hat eine Reihe
kontinuierlichen Verlauf der Krankheitsentvon zellulären und extrazellulären Umbauwicklung. Die kardialen Umbauvorgänge und
vorgängen am Myokard zur Folge, welche in
die Entwicklung einer kardialen Fehlfunktion,
Summe eine linksventrikuläre (LV) Hypertrodie in Summe als LV-Remodeling bezeichphie ergeben. Die LV Hypertrophie markiert
net werden, können Jahre bis Jahrzehnte in
den eigentlichen Übergang vom BluthochAnspruch nehmen. Im Gegensatz dazu köndruck zur hypertensiven Kardiomyopathie.
nen sich die daraus resultierenden Symptome
Diese ist zunächst durch eine vorwiegend
der Herzinsuffizienz relativ rasch einstellen.
diastolische und in weiterer Folge auch durch
Die arterielle Hypertonie ist eine sehr häufige
eine systolische Dysfunktion charakterisiert.
Erkrankung. Die Prävalenz liegt in den IndusIm Zusammenwirken mit anderen Risikofaktriestaaten bei 30 % bis 60 %, die Tendenz ist
Abbildung 2
Das Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz ist abhängig von der
Höhe des Blutdruckes. Dies gilt sowohl für Frauen als auch für Männer und
ist unabhängig vom Alter.
40
Abbildung 3
Modellhafte Darstellung der Entwicklung vom Bluthochdruck zur Herzinsuffizienz. Erklärung siehe Text. LVH, linksventrikuläre Hypertrophie; MI,
Myokardinfarkt; HI, Herzinsuffizienz
Hypertonie
Stadium
Charakteristika
Stadium A
Patienten mit Risikofaktoren (z.B. KHK, Hypertonus) für die
Entwicklung einer Herzinsuffizienz
Stadium B
Patienten mit dokumentierter, asymptomatischer LVDysfunktion
Stadium C
Patienten mit aktueller oder zurückliegender Symptomatik
einer Herzinsuffizienz
Stadium D
Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium
Tabelle 1
Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz, welche die Entwicklung und den dynamischen Charakter der Herzinsuffizienz berücksichtigt. Diese unterstreicht die
Notwendigkeit von Prävention, Screening nach asymptomatischer, kardialer Dysfunktion und frühzeitiger Therapie (ACC/AHA Guidelines for the evaluation and
management of chronic heart failure, 2002).
Abbildung 4
„Rule of halves“: Die Bluthochdruckerkrankung wird nur bei der Hälfte der
Erkrankten diagnostiziert. Von denen wird nur etwa die Hälfte behandelt,
davon wiederum nur die Hälfte mit gutem Erfolg.
steigend. Man kann davon ausgehen, dass
die Erkrankung bei lediglich 50 % der Erkrankten diagnostiziert wird. Von denen wiederum wird nur die Hälfte therapiert, davon
nur die Hälfte mit ausreichendem Erfolg
(Abbildung 4).
Umgekehrt hat eine Reihe von Placebo-kontrollierten Hypertoniestudien gezeigt, dass
durch eine adäquate Blutdrucksenkung, das
Auftreten einer Herzinsuffizienz deutlich
reduziert werden kann. In einer Metaanalyse
von 12 Hypertoniestudien errechnete sich
eine Risikoreduktion von 52 %. Die Risikoreduktion in diesen Studien war umso ausgeprägter, je stärker der Blutdruck abgesenkt
werden konnte. Neue Substanzen wie z.B.
ACE-Hemmer und Angiotensin-RezeptorAntagonisten (ARB) sind hier offensichtlich
effektiver als z.B. Calcium-Antagonisten und
Alpha-Blocker. Im direkten Vergleich konnte
die Entwicklung einer Herzinsuffizienz mit
dem
Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten
Valsartan trotz vergleichbarer Absenkung des
Blutdruckes signifikant häufiger verhindert
werden als mit dem
Calcium-Antagonisten
Amlodipin (Abbildung
5). Dies und eine vergleichsweise stärker ausgeprägte Rückbildung der LV Hypertrophie durch ARBs spricht
für eine zentrale Rolle des Renin-AngiotensinAldosteron Systems (RAAS), besonders des
eigentlichen Effektorproteins Angiotensin II,
in der Transition von der Hypertonie zur Herzinsuffizienz. Die effektive Blockierung des
RAAS durch ACE-Hemmer oder ARBs vermag
zudem die Neumanifestation eines Diabetes
mellitus als einen zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktor zu reduzieren. Ähnliches gilt
auch für das Auftreten von Vorhofflimmern,
das zu einer deutlichen Zunahme der Symptomatik bei bereits eingeschränkter LV-Funktion führen kann.
Die Bluthochdruckerkrankung steht demnach am Beginn des kardiovaskulären Kontinuums, das in der therapierefraktären
Herzinsuffizienz endet (Abbildung 6). Die
Therapie in diesem Stadium der Erkrankung
ist mit großem Aufwand verbunden und
nicht selten frustran. Eine aktuelle Einteilung hat der phasenhaften Entwicklung der
Herzinsuffizienz Rechnung getragen. Ent-
Abbildung 5
In einer prospektiven Vergleichsstudie an hypertensiven Patienten zeigte sich trotz
vergleichbarer Absenkung des Blutdruckes eine signifikante Reduktion des Risikos für
das Auftreten einer Herzinsuffizienz unter Valsartan gegenüber Amlodipin.
42
stehung und Progression der Erkrankung
sind in 4 Stadien festgehalten und unterstreichen damit die Notwendigkeit von Prävention, Screening und frühzeitiger Therapie
(Tabelle 1). Eine besondere Rolle kommt dabei
der frühzeitigen Erkennung und Behandlung
der Bluthochdruckerkrankung zu. Die Prävalenz der Hypertonie ist hoch, der Übergang
in eine Herzinsuffizienz häufig, und eine konsequente Therapie kann diese Entwicklung
verhindern. Damit steht die Behandlung der
Hypertonie an erster Stelle in der Prävention
der Herzinsuffizienz (Stadium A). Aufgrund
der zentralen Rolle des RAAS empfiehlt sich
der primäre Einsatz von ACE-Hemmern und
Angiotensin-Rezeptor Antagonisten.
Univ.- Doz. Dr. Gerhard Pölzl
Klin. Abteilung für Kardiologie
Medizinische Universität Innsbruck
Anichstr. 35
A-6020 Innsbruck
E-Mail: gerhard.poelzl@uki.at
Tel. 0512/504-81318
Fax. 0512/504-23264
Abbildung 6
Das kardiovaskuläre Kontinuum beschreibt die Entwicklung ausgehend von den kardiovaskulären Risikofaktoren bis zur therapierefraktären Herzinsuffizienz
Gefäßchirurgie
ENTZÜNDLICHE GEFÄSSERKRANKUNGEN
Die Vaskulitiden zählen zu den schwierigsten
entzündliche, segmentale Veränderung mit
Gebieten der nichtoperativen Medizin überAusbildung von Riesenzellen vorwiegend der
haupt. Die Schwierigkeiten liegen gleicherA. temporalis vor. Aber auch andere Äste der
maßen in der Systematik, der Aetiologie, der
A. carotis externa können betroffen sein. Bei
Diagnostik und Therapie, vor allem dadurch,
Befall der A. subclavia, der A. carotis commudass sie eine Vielzahl medizinischer Schwernis, der A. axillaris, des Aortenbogens, der Aorpunkte und Gebiete betreffen. Erschwert
ta und der Aae. Iliacae sowie der Aae. femorawird die Diagnostik durch die mannigfaltigen
les wird der Begriff Polymyalgia rheumatica
Möglichkeiten des Erscheinungsbildes und
(PMR) verwendet. Die Prävalenz der Arteriitis
die dadurch entstehende fächerübergreitemporalis liegt bei 90 pro 106, die der PMR
Univ.-Prof. Dr.
fende Notwendigkeit der Zusammenarbeit
200–500 pro 106/Jahr. Das ManifestationsalMarianne Brodmann
in Diagnostik und nachfolgender Therapie.
ter liegt über dem 50. Lebensjahr, und FrauDie Vaskulitiden sind aber gerade auch aufen sind 3 Mal häufiger als Männer betroffen.
grund des hohen Anspruchs in der DiagnosNach dem Befallsmuster der Gefäße ergeben
klinische Symptomenkomplexe (Tab. 4). Die
tik, der Zunahme an spezifischen Diagnosesich für die beiden Krankheitsbilder typische
so oft als wegweisend in der Diagnostik der
möglichkeiten und der Entwicklung neuer
Riesenzellartertiitis beschriebene maximaTherapiekonzepte
(Immunsuppressiva,
le BSG-Erhöhung (Sturzsenkung) kann bei
Klassifikation
Immunadsorption) ein immer bedeutender
20 % der Patienten fehlen. Die Rolle des hisKombination
werdendes und spannendes Gebiet.
tologischen Nachweises der RiesenzellartePrimäre und sekundäre Vaskulitiden (Kollarititis ist ebenso umstritten, da aufgrund des
I. Kriterium
II. Kriterium
genosen) sind seltene Erkrankungen, wobei
segmentalen Befalls nur in 30- 50 % positidie Riesenzellarteritis als häufigste primäre
ve histologische Resultate erzielt werden.
Vaskulitis und der systemische Lupus eryNeue Untersuchungsmethoden wurden
Morphologie
thematodes die häufigste Kollagenose dardaher in den letzten 5 Jahren entwickelt, um
Gefäßgröße
stellt.
diese Unsicherheitsfaktoren auszuräumen.
nach Rieger, Lie, Chapel Hill Consensus
Vaskulitiden sind per definitionem nichtDie farbcodierte Duplexsonographie mit
infektiöse Entzündungsvorgänge in der
dem Nachweis des typischen Intimaödems
Abb. 1
Gefäßwand (Arterien und Venen), die zu
> 1 mm (Halo) in den befallenen Gefäßregimorphologischen
Veränderunonen einerseits und die F-18-FDGPrimäre Vaskulitiden der großen Gefäße
gen führen und mit einschlägigen
PET mit der Visualisierung der Spei• Riesenzellarteriitis [Arteriitis temporalis
Krankheitsbildern einhergehen.
cherung von F-18-Deoxyglucose in
(Mb. Horton) Polymyalgia rheumatica]
Die Ätiologie ist vielfach unklar.
den betroffenen entzündlichen
• Arteriitis Takayasu
Zusammenhänge mit InfektionsGefäßregionen andererseits sind
• Thrombangitis obliterans (Mb. Winiwarter Buerger)
erkrankungen werden postuliert
als Methoden in der Diagnostik der
Tab. 1
(Kryoglobulinämie nach Hepatitis
Riesenzellarteritis mittlerweile etaC), Kopplungsdefekte zwischen
bliert (Abb. 2).
Primäre Vaskulitiden vorwiegend kleinerer Gefäße
Immunkomplexen und Erythrozy• Panarteriitis nodosa (PAN)
• Behcet-Syndrom
ten, pathologische Reaktionen bei
In der Therapie werden Glucocorti• Wegener-Granulomatose (WG)
• Churg-Strauss-Syndrom(CSS)
der Phagozytose oder Gendefekte
coide (z.B. Apprednislon®) mindes• Hypersensitivitätsvaskulitis (HSV) • Serumkrankheit
• Purpura Schoenlein-Henoch
• Urtikariavaskulitis
angenommen.
tens eine Woche in der Dosierung
• Essenzielle Kryoglobulinämie
• Livedo racemosa
Als Einteilungskriterium erscheint
von 1,5 mg/kg KG/d verabreicht
• Granulomatöse isolierte Vaskulits • Cogan-Syndrom
derzeit aus der klinischen Praxis
und danach langsam in der Abhändes ZNS
eine Kombination aus der morgigkeit der klinischen Symptomatik
• Kawasaki-Syndrom
• Erythema elevatum et diutinum
phologischen Klassifikation als ersund dem Verlauf der Entzündungs• Pyderma gangraenosum
tes Kriterium und der Gefäßgröße
parameter reduziert. Ein AuslassTab. 2
als zweites Kriterium sinnvoll (nach
versuch kann bei negativer Klinik
Rieger, Lie und Chapel Hill Consenund fehlenden EntzündungsparaSekundäre Vaskulitiden
sus Classification). (Abb. 1, Tab 1–3)
metern in 6–12 Monaten gemacht
• Sklerodermie
werden.
• CREST-Syndrom
Primäre Vaskulitiden der großen
• Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
Gefäße
2.) Arteriitis Takayasu
• Rheumatoide Arthritis
Die Arteriitis Takayasu ist eine
• Sjögren-Syndrom
• Mischkollagenose (Sharp-Syndrom, MCTD,
1.) Riesenzellarteritis
(Arteriichronische Vaskulitis der Aorta
Overlap-Syndrom)
tis temporalis [Morbus Horton],
inklusive der aortanahen Arterien
• paraneoplastisch
Polymyalgia rheumatica)
sowie der A. pulmonalis (Abb. 3).
Tab. 3
Bei der Riesenzellarteriitis liegt eine
Vom histopathomorphologischen
44
Arzt
Bild ist die Arteriitis Takayasu eine Panarteriitis. Die Jahresinzidenz beträgt in Europa und
Nordamerika bis 2,6 pro 100.000, in Südostasien ist sie 10-mal höher. Vorwiegend sind
Frauen betroffen, und der Altersgipfel liegt
um 30 Jahre. Die Einteilung erfolgt nach der
Lokalisation (Tab. 5). Die klinische Symptomatik ist gekennzeichnet durch ein allgemeines
Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen und Fie-
ber (20–50 %). Passagere ischämiebezogene
Symptome treten je nach Lokalisationstyp der
Erkrankung auf: Vertigo, TIA, Sehstörungen
und Arm-Claudicatio (Typ I), Claudicatio im
Bereich der unteren Extremitäten, Claudicatio
intestinalis und arterieller Hypertonus (Typ II),
klassische Pulslosigkeit (Typ III), Dyspnoe und
Angina pectoris (Typ IV). Die wichtigste differentialdiagnostische Abgrenzung erfolgt zur
Klinische Symptomatik
Arteriitis temporalis
• plötzlich einsetzender
Kopfschmerz (60 %)
• druckschmerzhafte A. temporalis
• Schläfendruckschmerz
• Fieber (48 %)
• Sehstörungen (30 %)
• Kieferclaudicatio
• Dysphagie
Polymyalgia rheumatica
• Muskelschmerzen im NackenSchulter- und Beckengürtel
• Morgensteifigkeit der befallenen
Muskelabschnitte
• akuter Beginn mit subfebrilen
Temperaturen, Nachtschweiß und
schwerem Krankheitsgefühl
• 30–40% Koinzidenz mit A. temporalis
Tab. 4
ASD proximal
ASS distal/ A.axillaris
ASD distal/A.axillaris
F18-FDG PET
Abb. 2 FCDS und F-18 FDG PET in der Diagnose der Riesenzellarteriitis
Befall der supraaortalen Äste
Abb. 3 MR-Angiographie bei Arteriitis Takayasu
Befall der distalen Aorta
Patient
Riesenzellarteriitis einerseits (unterschiedliches Manifestationsalter) und zur juvenilen
Arteriosklerose andererseits. Im Gegensatz
zur juvenilen Arteriosklerose fehlen jedoch
bei Patienten mit Arteriitis Takayasu die typischen arteriosklerotischen Risikofaktoren.
In der farbcodierten Duplexsonographie findet man auch bei der Arteriitis Takayasu die
typische Intimaverdickung der befallenen
Gefäßregionen, während die Meinung über
die Wertigkeit der F-18 FDG PET in der Diagnostik der Arteriitis Takayasu derzeit in der
Literatur umstritten ist. Die Literaturangaben
über positive Ergebnisse, vor allem in der
Frühphase, sowie über negative Resultate
halten sich derzeit die Waage.
In der Therapie werden Glucocorticoide (z.B.
Apprednislon®) mindestens eine Woche in
der Dosierung von 1,5 mg/kg KG/d verabreicht und danach langsam in der Abhängigkeit der klinischen Symptomatik und dem
Verlauf der Entzündungsparameter reduziert.
Ein Auslassversuch kann bei negativer Klinik
und fehlenden Entzündungsparametern frühestens nach 12 Monaten gemacht werden.
Prinzipiell ist der Therapieverlauf jedoch
oft sehr langwierig und verlangt supportiv
andere Immunsupressiva. Rekanalisierende
Maßnahmen sind in der Akutphase kontraindiziert und sollten nur in der Sklerosierungsphase erwogen werden, z.B. wenn die Aae.
Carotides befallen sind. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 50 %.
3.) Thrombangitis obliterans (Morbus
Buerger)
Die Thrombangitis obliterans ist eine chronische entzündliche Gefäßerkrankung mit
multisegmentalem Befall kleinerer und mittlerer Arterien und Venen junger Erwachsener
und schubweisem Verlauf. Für Mitteleuropa
beträgt die Inzidenz der Neuerkrankungen 12
pro 100.000/Jahr, im südostasiatischen Raum
liegt sie bei 66 %. Vorwiegend sind Männer
betroffen. Die Ätiologie ist 100 Jahre nach
Beschreibung der Erkrankung durch Leo Bürger weiter ungeklärt. Der einzig gesicherte
Risikofaktor ist Nikotinkonsum.
Die klinische Symptomatik beginnt häufig
mit Raynaud-Symptomatik, Athritiden sowie
einer Phlebitis im Vorfeld. Der Großteil der
Patienten präsentiert sich jedoch bei Erstvorstellung bereits mit akralen Nekrosen, sowohl
im Bereich der unteren als auch der oberen
Extremitäten. Auffällig ist ein typisches Psychogram das von der „Thrombangitispersönlichkeit“ sprechen lässt, gekennzeichnet
durch sprunghaft aggressive Tendenzen mit
autodestruktiven Zügen und Ablehnung des
eigenen Körpers.
45
Gefäßchirurgie
Die Diagnosesicherung erfolgt
lungsraum ist der Behcet auch
Arteriitis Takayasu
durch Erfüllung von spezifischen
eine bei uns nunmehr häufiger
Einteilung nach Lokalisation
Diagnosekriterien (Tab. 6) und
zu diagnostizierende Erkrantypischen
morphologischen
kung geworden. Ein typisches
Typ I
Aortenbogen und supraaortale Äste
Gefäßveränderungen,
dem
Symptom dieser Entität ist das
Typ II
Thorakale und abdominelle Aorta, Aortenbogen ausgenommen
Nachweis so genannter KorkenAuftreten von Thrombosen.
zieherkollateralen in der farbcoDaher sollte bei Patienten, die
Typ III
Kombination von I und II
dierten Duplexsonographie und
ursprünglich aus Ländern mit
Typ IV
Kombination von I–III und Befall der Pulmonalarterien
Angiographie (Abb. 4).
hoher Prävalenz für das AuftreIn der Therapie sind die Maßten eines Behcet stammen und
Tab. 5
nahmen limitiert, da aufgrund
die sich mit einer Thrombose
des Befalls peripherer Gefäße
oder Thrombophlebitis präThrombangitis obliterans
endovaskulär rekanalisierende
sentieren, immer auch an diese
Diagnosesicherung
Maßnahmen in der Regel techErkrankung gedacht werden.
nisch nicht möglich sind und
• Nikotinabusus
aufgrund des entzündlichen
2.)
Panarteritis nodosa
• keine zusätzlichen vaskulären Risikofaktoren
Charakters der Erkrankung auch
Diese von Kussmaul und Maier
• Lebensalter < 50
nicht indiziert sind. Die wichtigsbereits 1866 beschriebene Vas• periphere Verschlusslokalisation (unterhalb des Knies, OE)
te therapeutische Maßnahme
kulitis tritt besonders im Rahmen
• Thrombophlebitis saltans
ist die Nikotinkarenz. Gelingt
einer Hepatitis-B-Virus-Infektion
es Patienten mit Thrombangitis
(1/3 der Patienten) auf und führt
Tab. 6
obliterans den Nikotinkonsum
typischerweise zu aneurysmatieinzustellen, kommt es bei über 80 % der
Krankheitsbilder, die man im internistischen
schen Ausweitungen der betroffenen GefäßPatienten zum Stillstand der Erkrankung,
Patientengut immer wieder findet sollen hier
abschnitte. Befallen sind vorwiegend viszerale
rauchen die Patienten weiter, ist bei 60–80 %
stellvertretend beschrieben werden.
Arterien (klassische PAN-cPAN), Hautarterien
der Patienten eine mehr oder weniger ausge(mikroskopische PAN-mPAN) und Extremitädehnte Amputation erforderlich. Eine weitere
1.) Morbus Behcet
tenarterien (kutane PAN-kPAN). Die klinische
therapeutische Option sind Prostaglandine
Das Behcet-Syndrom ist gekennzeichnet
Symptomatik ist untypisch und gekennzeich(z.B. Ilomedin®, Prostavasin®), nicht nur ihrer
durch vaskulitische Läsionen der Haut, im
net durch allgemeines Krankheitsgefühl,
vasodilatierenden Wirkung wegen, sondern
zentralen und peripheren Nervensystem
diffuse abdominelle Beschwerden, arterielle
auch durch den positiven Effekt, den diese
sowie im oralen und genitalen Bereich (AphHypertonie, Hautulzerationen, Livedo retiSubstanzgruppe auf die Verminderung von
ten). Das Behcet-Syndrom kommt vorwiecularis, Arthralgien und Myalgien. Die Progendothelschädigenden Faktoren hat.
gend im vorderen Orient (1,7 pro 100.000)
nose der Erkrankung ist schlecht, vor allem
und in der Türkei (37 %) vor. Es ist in diesen
limitiert durch die Folgen nicht einstellbaren
Primäre Vaskulitiden der vorwiegend
Ländern die häufigste zur Erblindung führenarteriellen Hypertonus und Ruptur der Aneukleineren Arterien
de Erkrankung (Uveitis). Durch die großen
rysmata. Ohne Therapie beträgt die 5-JahresBevölkerungsbewegungen in den letzten
Überlebensrate maximal 20 %, mit Therapie
Alle primären Vaskulitiden vorwiegend kleiJahrzehnten und das nunmehrige Vorhan40–80 %. Therapeutisch kommen hochdosiert
ner Arterien zu beschreiben würde den Rahdensein großer Bevölkerungsgemeinden aus
Glucocorticoide (Apprednislon®) zum Einsatz,
men dieses Übersichtsartikels sprengen. Zwei
diesen Ländern im mitteleuropäischen Siedaber supportiv werden auch Kombinationen
mit anderen Immunsuppressiva benötigt,
allen voran Cyclophosphamide.
Sekundäre Vaskulitiden
Abb. 4 Akrale Nekrosen eines Patienten mit TAO und korrespondierende Korkenzieherkollateralen ( ) in der Angiographie
46
1.) Systemischer Lupus erythematodes
Der systemische Lupus erythematodes ist die
häufigste Kollagenose mit 143 Neuerkrankungen pro Jahr. Frauen sind 9-mal häufiger
als Männer betroffen. Die Ätiologie ist unbekannt, eine genetische Disposition möglich.
Ein akuter Schub kann durch UV-Bestrahlung,
akute Stressreaktionen oder für den Organismus belastende Situationen (Infekt) getriggert werden. Die klinische Symptomatik
beginnt häufig mit einer Raynaud-Symptomatik (60 %), wobei diese wie bei allen Kollagenosen dem Erkrankungsbeginn um Jahre
vorausgehen kann (im Durchschnitt 10 Jahre).
Weiters treten als Initialsymptome Arthralgien oder Hautveränderungen auf, das typi-
Arzt
Patient
Begleitmaßnahmen wie Gymnastik und
Hautpflege eingesetzt.
Haarnadelschlinge
Megakapillare
Abb. 5
sche Schmetterlingserythem. Der Krankheitsverlauf ist kompliziert durch verschiedenste
Organmanifestationen, wie Digitalarterienverschlüsse mit akralen Nekrosen, kutanen
Ulzera, thromboembolischen Komplikationen, Nierenbeteiligung, Blutbildveränderungen bis hin zur Panzytopenie, oder Polyserositis. Die Diagnostik wurde in den letzten
Jahren durch den Nachweis hochspezifischer
immunologischer Parameter, der ds-DNAAntikörper und ihrer Subsets deutlich verbessert. Therapeutisch steht in der Frühphase der
Erkrankung der Einsatz von Glucocorticoiden
an erster Stelle, im weiteren Krankheitsverlauf
jedoch alle derzeit vorhandenen Immunsuppressiva. Bei therapieresistenten Fällen kommen nun auch Immunsadsorptionsverfahren
zum Einsatz.
2.) Sklerodermie
Die Bandbreite dieser Erkrankung erstreckt
sich von der lokalisierten Form einer Morphea
bis zur progressiv systemischen Sklerose, die
mit Beteiligung der Lunge, des Magen-DarmTraktes, des Herzens und der Nieren einhergeht, und eine 6-Jahres-Überlebensrate von
lediglich 30 % aufweist. Per definitionem ist
es eine sekundäre Vaskulitis mit proliferativem und fibrosierenden Veränderungen im
Bindegewebe. Die diffuse progressive Form
kommt bei Frauen 4-mal häufiger vor als bei
Männern; der Altersgipfel liegt vor dem 5.
Lebensjahrzehnt. Die klinische Symptomatik
beginnt fast ausnahmslos mit einer RaynaudSymptomatik, die dem Ausbruch der Erkrankung Jahre vorausgeht. Frühzeitig findet man
in der Kapillarmikroskopie dieser Patienten
pathognomonische Veränderungen, nämlich das typische Bild der Megakapillaren
(Abb. 5). Schlussendlich entstehen durch Digitalarterienverschlüsse Rattenbissnekrosen an
den Akren. Ausgeprägte Organbeteiligungen
prägen den weiteren klinischen Verlauf. Am
sichtbarsten ist die Ausbildung eines Haut-
panzers, in den der Patient eingeschlossen
wird. Weiters treten Dysphagie, sekundär
pulmonaler Hypertonus als Folge der Lungenfibrose auf sowie nicht einstellbarer arterieller Hypertonus als Folge des Nierenbefalls.
Therapeutisch gibt es kein überzeugendes
und gesichertes Konzept. Jegliche Form der
immunsupressiven Therapie (z.B. Immurek®)
kommt zum Einsatz, und im Gegensatz zu
früher wird derzeit aufgrund der Aussichtslosigkeit der Erkrankung ein möglichst baldiger
Therapiebeginn propagiert, um die Spätfolgen möglichst hintanzuhalten. Supportiv
werden vasodilatierende Substanzen sowie
Zusammenfassung
Vaskulitiden sind sicherlich ein seltenes
Krankheitsbild im internistischen Patientenkollektiv, deren Diagnose vor allem dadurch
erschwert ist, da bindegewebige und vaskuläre Strukturen, ubiquitär im Körper verteilt, befallen sind. Trotzdem ist es möglich,
bei Beachtung der wegweisenden Symptomenkomplexe und der nur selten fehlenden
Allgemeinsymptomatik den Verdacht zu
äußern. Dieser Verdacht muss dann durch
eine gezielte körperliche Untersuchung, eine
Abklärung der Organfunktionen und manchmal sehr umfangreiche apparative Maßnahmen erhärtet oder entkräftigt werden, und
dieser Schritt muss ob der Komplexizität der
Krankheitsbilder fächerübergreifend und im
Zusammenspiel aller in die Behandlung eingebundenen Personen stattfinden.
Graz – Innere Medizin
Klin. Abt. f. Angiologie
Auenbruggerplatz 15, 8036 Graz
Medical Forum
Neue „Global Initiative For Asthma (GINA)“
Richtlinien: Fokus auf Asthmakontrolle
M
it dieser umfassenden Neubearbeitung der GINA–Richtlinien
mit Oktober 2006 wird der Fokus
nun auf die Asthma-Kontrolle gelegt.
Mit einer entsprechenden Behandlung
sollten den meisten Patienten möglich
sein alle klinischen Manifestationen ihres
Asthmas unter Kontrolle zu bringen und
in weiterer Folge unter Kontrolle halten
zu können. Die klinischen Manifestationen umfassen: Symptome, Schlafstörungen, Einschränkung der täglichen Aktivitäten, eingeschränkte Lungenfunktion
und Verwendung der Notfallmedikation
(Reliever).
„Das Ziel der Asthma-Behandlung (nämlich die klinische Kontrolle zu erreichen
und aufrechterhalten) kann bei einem
Großteil der Patienten mittels einer
pharmakologischen Intervention, die
gemeinsam von Patient/Familie und Arzt
entwickelt wird, erreicht werden“, sagt
Professor Paul O‘Byrne, Hamilton, Ontario, Canada, Chair, GINA Executive Committee. „Wenn wir die Empfehlungen des
GINA Reports implementieren, besteht
eine reale Chance, die mit Asthma assoziierte Morbidität und Mortalität zu reduzieren.“
Der neue Report baut seine AsthmaManagement-Strategie auf drei Stufen
der Kontrolle auf: kontrolliert, teilweise kontrolliert oder unkontrolliert.
Dies ist ein Abweichen von der Strategie
aus dem Jahr 2002, die auf dem Schweregrad der Erkrankung beruhte. Durch
das Hervorheben der Kontrolle reagiert die neue Strategie darauf, dass das
Asthma–Management nicht nur dem
Schweregrad der Erkrankung sondern
das Ansprechen des Patienten auf die
Behandlung berücksichtigen muss.
Nicht zulezt deshalb, weil sich der
Asthma–Schweregrad eines Patienten
sich innerhalb von Monaten oder Jahren
48
verändern kann. Die ältere Klassifikation
des Schweregrades in „intermittierend,
persistierend leicht, persisitierend mittelschwer und persisitierend schwer“ wird nur
noch für Studienzwecke empfohlen.
Andere wichtige Änderungen in den
Richtlinien neben dem Fokus auf Kontrolle:
1. Das Management soll angepasst
werden, abhängig vom Grad der
Asthma-Kontrolle des Patienten:
o Beurteilung der Asthma-Kontrolle
o Behandlung zur Erreichung der
Kontrolle
o Beobachtung der Erhaltung der
Kontrolle
2. Die Behandlung soll hinaufdosiert
werden („Step up“), wenn das Asthma
unkontrolliert ist bzw. hinabgesetzt
(„Step down“), wenn eine Kontrolle
über mindestens 3 Monate aufrecht
erhalten wurde.
3. Das Messen der Atemwegsvariabilität ist essentiell, sowohl in der Asthma-Diagnostik als auch in der Beurteilung der Asthma-Kontrolle.
4. Ein effektives Asthma-Management
bedarf der Entwicklung einer Partnerschaft zwischen Asthma-Patienten und
Arzt (und Eltern im Falle von Kindern).
5. Lang wirksame ß2-Agonisten dürfen
nur in Kombination mit einer entsprechenden inhalativen Glucokortikosteroid-Dosis eingenommen werden. Langwirksame orale ß2-Agonisten alleine
stellen zu keiner Zeit und in keiner
Therapie-Stufe eine Option als Add-onTherapie dar, außer wenn sie mit einer
inhalativen Glucokortikosteroid-Therapie kombiniert werden.
6. Die meisten Asthma Patienten sind in
der Lage, Kontrolle zu erreichen und zu
erhalten, es gibt jedoch manche Patienten mit schwer behandelbarem Asthma
die nicht immer unter Kontrolle gebracht
werden können.
7. Für die Diagnose und Behandlung von
Kindern (5 Jahre oder jünger) mit Asthma müssen gesonderte Überlegungen
in Erwägung gezogen werden.
Bestehend bleibt die aus dem 2002
Report die Einteilung der Asthmamedikamente in „Controller“ (Medikamente,
die regelmäßig täglich eingenommen
werden, um die Kontrolle aufrecht zu
erhalten) und „Reliever“ (Medikamente,
die kurzfristig zur Symptomerleichterung
eingenommen werden). Inhalative Glucokortikosteroide sind die effektivsten
„Controller“, die derzeit erhältlich sind.
Andere „Controller“ inkludieren Leukotrien-Antagonisten und Retardformen von
Theophyllin.
Bisherige Daten zu Erreichung der Asthmakontrolle konnten bislang nur in der
Fixkombination Fluticason/Salmeterol
erreichen (GOAL Studie).
Professor Eric Bateman, Cape Town,
South Africa, Chair of the GINA Science
Committee, bat Allgemeinmediziner
und andere Personen aus dem Gesundheitswesen, die neuen Richtlinien genau
durchzulesen und auch durchzuführen.
„Nur durch das Verstehen und Anwenden dieser Richtlinien kann unser Ziel
einer echten Asthma-Kontrolle erreicht
und aufrecht erhalten werden.”
Arzt
Patient
Die Redaktion wünscht allen Lesern
ein frohes und besinnliches Weihnachtsfest
und für das neue Jahr viel Gesundheit und Erfolg!
Bezeichnung: IXEL 25 mg und 50 mg Kapseln;
Zusammensetzung: 1 Hartkapsel enthält 25 mg bzw. 50 mg Milnacipran-Hydrochlorid, entsprechend 21,77 mg bzw. 43,55 mg Milnacipran freie Base; Anwendungsgebiete: Behandlung von
depressiven Episoden („Major Depression“) bei Erwachsenen; Gegenanzeigen: Darf in folgenden Fällen grundsätzlich nicht eingesetzt werden: bekannte Überempfindlichkeit gegen Milnacipran;
Kinder unter 15 Jahren, mangels klinischer Daten; in Verbindung mit nichtselektiven MAO-Hemmern, selektiven MAO-B-Hemmern, Digitalis und 5-HT-Agonisten (Sumatriptan...); in der Stillperiode.
Sollte in folgenden Fällen im allgemeinen nicht eingesetzt werden: in Verbindung mit parenteralem Adrenalin und Noradrenalin, Clonidin und verwandten Stoffen und selektiven MAO-A-Hemmern; bei Prostatahypertrophie und anderen urogenitalen Störungen; in der Schwangerschaft. ATC-Klasse: N06A X17 Antidepressivum Hilfsstoffe: Calciumhydrogenphosphat-Dihydrat, Carmellose-Calcium (Calcium carboxymethylcellulose), Polyvidon K 30, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat, Talkum; Kapselhülle: Gelatine, Titandioxid, rotes Eisenoxid, gelbes Eisenoxid; Zulassungsinhaber: Pierre Fabre Médicament
F-92654 Boulogne, Frankreich; Vertrieb: Germania Pharmazeutika, 1150 Wien; Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten; kassenfrei. Weitere Angaben zu Warnhinweisen, Wechselwirkungen
und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Diabetex 500mg, 850mg, 1000mg - Filmtabletten. Zulassungsinhaber Germania Pharmazeutika,1150 Wien; Zusammensetzung 1 Filmtablette enthält 500, 850, 1000 mg Metformin-Hydrochlorid;
Anwendungsgebiete Typ-2-Diabetes, wenn er mit Diät und körperlicher Betätigung nicht oder nur schlecht einstellbar ist, insbesondere bei Übergewicht; Gegenanzeigen - Überempfindlichkeit
gegen Metformin.- Diabetische Ketoazidose, diabetisches Präkoma.- Nierenversagen oder Störung der Nierenfunktion (z.B. Serumkreatinin über 135μmol/l bei Männern bzw. über 110μmol/l bei
Frauen).- Hypoxämische Zustände bei klinisch manifester kardialer und/oder respiratorischer Insuffizienz (z.B. Schock oder Myokardinfarkt).- Schwere Infektionskrankheiten mit schwerer Beeinträchtigung des
Allgemeinzustands.- 48 Std. vor und nach Operationen sowie nach schweren Traumata.- i.v. Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln.- Leberinsuffizienz, Alkoholabusus. Vorsicht bei Patienten, die mit Medikamenten
behandelt werden, die eine intrinsische hyperglykämische Aktivität besitzen (z.B. Glukokortikoide, β2-Agonisten, Diuretika). ACE-Hemmer können zu einer Senkung des Blutzuckerspiegels führen, daher ist die
Dosierung des Antidiabetikums anzupassen. Bei älteren Patienten mit schlechtem Ernährungszustand ist besonders auf das Vorliegen von Kontraindikationen zu achten. Schwangerschaft und Stillperiode Während der Schwangerschaft und Stillperiode ist Metformin kontraindiziert. Hilfsstoffe Povidon, Magnesiumstearat, Talkum, Hypromellose, Titandioxid E-171, (Diabetex 850mg: Eisenoxid rot E-172), Stearinsäure;
ATC-Code A10BA02 Abgabe Rezept- und apothekenpflichtig Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung können der veröffentlichten
Fachinformation entnommen werden.
Calcitonin „Novartis“ 100 IE - Nasalspray
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Ein Sprühstoß enthält 100 I.E. Lachs-Calcitonin, synthetisch. ANWENDUNGSGEBIETE: Behandlung der gesicherten postmenopausalen Osteoporose zur
Risikoreduktion von vertebralen Frakturen. Eine Reduktion von Hüftfrakturen wurde nicht nachgewiesen. GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen Calcitonin oder gegenüber einem der sonstigen Bestandteile dieses Arzneimittels. Calcitonin ist außerdem bei Patienten mit Hypokalzämie kontraindiziert. HILFSSTOFFE: Benzalkoniumchlorid, Natriumchlorid, gereinigtes Wasser. ZULASSUNGSINHABER: Novartis Pharma GmbH, Wien. ABGABE: Rp, apothekenpflichtig. PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE: Antagonist des Parathormons („Antiparathormon“) ATC-Code H05 BA 01 (Lachs-Calcitonin). WEITERE INFORMATIONEN
zu den Abschnitten Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten
Fachinformationen. IND „Second Line Therapie bei manifester Osteoporose“. NOVARTIS Pharma GmbH, Brunner Straße 59, 1235 Wien, Telefon: 01/866-57-0, Fax: 01/866-57-576, www.novartispharma.at Einfach,
knochenstark und schmerzfrei CAL-AZ-end
Nicorette® 2 mg / 4 mg - Kaugummi zur Raucherentwöhnung
Zusammensetzung: 1 Stück enthält 2 mg / 4 mg Nikotin als Resinat. Hilfsstoffe: Nicorette 2 mg: Kunstharz-Ionenaustauscher, Kaugummibasis (zuckerfrei), Natriumcarbonat, Natriumhydrogencarbonat, Sorbit,
Glycerin, Geschmackstoffe. Nicorette 4 mg: Kunstharz-Ionenaustauscher, Kaugummibasis (zuckerfrei), Natriumcarbonat, Sorbit, Glycerin, Geschmackstoffe, Chinolingelb E 104. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung der Tabakabhängigkeit, um das Verlangen nach Nikotin und die Entzugserscheinungen zu lindern. Daher kann Nicorette eingesetzt werden • zur Raucherentwöhnung bei Rauchern, die das Rauchen
aufgeben wollen • als Hilfsmittel für Raucher während temporärer Abstinenz für Zeiträume, in denen ein Zigarettenkonsum nicht möglich oder nicht erwünscht ist • zur Reduktion des Zigarettenkonsums bei
Rauchern, die das Rauchen nicht aufgeben wollen oder können. Gegenanzeigen: • Überempfindlichkeit gegen Nikotin oder einen anderen Bestandteil des Arzneimittels • kurz zurückliegender Myokardinfarkt •
instabile oder sich verschlechternde Angina pectoris • Prinzmetal-Angina • schwere kardiale Arrhythmien • akuter Schlaganfall. Pharmakotherapeutische Gruppe (ATC - Code): NO7B A01. Name des pharmazeutischen Unternehmers: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien. Stand der Information: September 2006. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezeptfrei, apothekenpflichtig.
Nicorette® Freshmint 2 mg / 4 mg - Kaugummi zur Raucherentwöhnung Zusammensetzung: 1 Stück enthält 2 mg / 4 mg Nikotin als Resinat. Hilfsstoffe: Nicorette Freshmint 2 mg: Kaugummibasis (zuckerfrei),
Xylit, Pfefferminzöl, Natriumcarbonat, Natriumhydrogencarbonat, Menthol, Acesulfam Kalium, Magnesiumoxid, Arabisches Gummi, Titandioxid (E 171), Carnaubawachs. Nicorette Freshmint 4 mg: Kaugummibasis (zuckerfrei), Xylit, Pfefferminzöl, Natriumcarbonat, Acesulfam Kalium, Menthol, Magnesiumoxid, Chinolingelb (E 104), Arabisches Gummi, Titandioxid (E 171), Carnaubawachs. Anwendungsgebiete: Zur
Behandlung der Tabakabhängigkeit, um das Verlangen nach Nikotin und die Entzugserscheinungen zu lindern. Daher kann Nicorette eingesetzt werden • zur Raucherentwöhnung bei Rauchern, die das Rauchen
aufgeben wollen • als Hilfsmittel für Raucher während temporärer Abstinenz für Zeiträume, in denen ein Zigarettenkonsum nicht möglich oder nicht erwünscht ist • zur Reduktion des Zigarettenkonsums bei
Rauchern, die das Rauchen nicht aufgeben wollen oder können. Gegenanzeigen: • Überempfindlichkeit gegen Nikotin oder einen anderen Bestandteil des Arzneimittels • kurz zurückliegender Myokardinfarkt •
instabile oder sich verschlechternde Angina pectoris • Prinzmetal-Angina • schwere kardiale Arrhythmien • akuter Schlaganfall. Pharmakotherapeutische Gruppe (ATC - Code): NO7B A01. Name des pharmazeutischen Unternehmers: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien. Stand der Information: Jänner 2005. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezeptfrei, apothekenpflichtig.
NicoretteÒ 10 mg - Inhalationen zur Raucherentwöhnung
Zusammensetzung: 1 Kapsel enthält 10 mg Nikotin (davon werden 4 mg freigesetzt). Hilfsstoffe: Levo-Menthol, poröse Kunststoffschicht aus Polyethylen. Nicorette Inhalationen zur Raucherentwöhnung bestehen aus einer porösen Polyethylenschicht, die Nikotin und Menthol enthält. Diese Schicht befindet sich in einem transparenten Rohr, das beidseitig mit Aluminiumfolie versiegelt eine Kapsel ergibt. Durch das
Einlegen der Kapsel in das Mundstück wird die Aluminiumversiegelung durchbrochen. Sobald Luft durch das Rohr gesaugt wird, kommt es zur Freisetzung von gasförmigem Nikotin und Menthol. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung der Tabakabhängigkeit, um das Verlangen nach Nikotin und die Entzugserscheinungen zu lindern. Daher kann Nicorette eingesetzt werden: - zur Raucherentwöhnung bei Rauchern,
die das Rauchen aufgeben wollen, - als Hilfsmittel für Raucher während temporärer Abstinenz für Zeiträume, in denen ein Zigarettenkonsum nicht möglich oder nicht erwünscht ist, - zur Reduktion des Zigarettenkonsums bei Rauchern, die das Rauchen nicht aufgeben wollen oder können. Gegenanzeigen: - Überempfindlichkeit gegen Nikotin oder einen anderen Bestandteil des Arzneimittels. Kurz zurückliegender
Myokardinfarkt. - Instabile oder sich verschlechternde Angina pectoris. - Prinzmetal-Angina. - Schwere kardiale Arrhythmien. - Akuter Schlaganfall. Pharmakotherapeutische Gruppe (ATC - Code): NO7B A01. Name
des pharmazeutischen Unternehmers: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien. Stand der Information: August 2004. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezeptfrei, apothekenpflichtig.
Nicorette 5 mg/16 h / 10 mg/16 h / 15 mg/16 h Depot-Pflaster
Zusammensetzung: 1 Depot-Pflaster zu 10 m2 / 20 cm2 / 30 cm2 enthält 0,83 mg Nikotin/cm2, wobei 5 mg / 10 mg / 15 mg Nikotin über 16 Stunden abgegeben werden. Anwendungsgebiete: Zur Unterstützung bei der Raucherentwöhnung durch Linderung der Entzugserscheinungen, auch im Rahmen von Entwöhnungsprogrammen. Gegenanzeigen: Während der Behandlung mit Nicorette Depot-Pflaster
darf der Patient nicht rauchen oder auf andere Weise Nikotin zu sich nehmen, da sonst das Risiko einer Überdosierung und das Auftreten von Nebenwirkungen gegeben ist. Überempfindlichkeit gegenüber
dem Wirkstoff; akuter Myokardinfarkt bzw. Schlaganfall, schwere kardiovaskuläre Erkrankungen (wie instabile Angina pectoris), schwere Arrhythmien; chronisch generalisierte Hauterkrankungen wie Psoriasis,
chronische Dermatitis und Urtikaria; Kinder und Nichtraucher bzw. Gelegenheitsraucher. Das Nutzen-Risikoverhältnis ist besonders sorgfältig bei Patienten mit folgenden Erkrankungen abzuwägen: hochgradige
Hypertonie; stabile Angina pectoris; Myokardinfarkt in der Anamnese; zerebrovaskuläre Insuffizienz; Vasospasmen; schwere Herzinsuffizienz; Leber- und Niereninsuffizienz; Hyperthyreoidismus; insulinabhängiger Diabetes mellitus; akute Magen- und Darmgeschwüre, -entzündungen. Der Einsatz von Nicorette Depot-Pflaster sollte bei diesen Patienten nur erwogen werden, wenn eine Raucherentwöhnung nur mit
psychologischer Unterstützung alleine nicht zielführend war. Während der Behandlung mit Nicorette Depot-Pflaster darf der Patient nicht rauchen oder auf andere Weise Nikotin zu sich nehmen, da sonst das
Risiko einer Überdosierung und das Auftreten von Nebenwirkungen gegeben ist. Name des pharmazeutischen Unternehmers: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien. Stand der Information: August 2004.
Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezeptfrei, apothekenpflichtig.
NicoretteÒ Microtab 2 mg - Sublingualtabletten
Zusammensetzung: 1 Sublingualtablette enthält 17,1 mg Nikotin Betadex entsprechend 2 mg Nikotin. Hilfsstoffe: Betadex, Crospovidon, Magnesiumstearat, hochdisperses Silicumdioxid
Anwendungsgebiete: Zur Linderung des Verlangens nach Nikotin und der Entzugssymptome im Rahmen der Behandlung der Tabakabhängigkeit bei Patienten, die motiviert sind, das Rauchen einzustellen.
Durch zusätzliche Beratung und unterstützende Maßnahmen kann die Erfolgsrate verbessert werden. Gegenanzeigen: • Überempfindlichkeit gegen Nikotin oder einen anderen Bestandteil der Sublingualtabletten • kurz zurückliegender Myokardinfarkt (innerhalb von 3 Monaten) • instabile oder sich verschlechternde Angina pectoris • Prinzmetal-Angina • schwere kardiale Arrhythmien • akuter Schlaganfall.
Pharmakotherapeutische Gruppe (ATC - Code): N07B A01. Name des pharmazeutischen Unternehmers: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien. Stand der Information: September 2004. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezeptfrei, apothekenpflichtig.
Informationen zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sind der Austria-Codex-Fachinformation zu entnehmen.
49
www.glaxosmithkline.at
Seretide® Diskus junior 50/100 Mikrogramm / einzeldosiertes Pulver zur Inhalation. Seretide® Diskus standard 50/250 Mikrogramm / einzeldosiertes Pulver zur Inhalation. Seretide® Diskus forte 50/500 Mikrogramm / einzeldosiertes Pulver zur Inhalation. Zusammensetzung: 1 Blister enthält Salmeterolxinafoat entsprechend 50 Mikrogramm Salmeterol und
100 Mikrogramm / 250 Mikrogramm / 500 Mikrogramm Fluticasonpropionat sowie den Hilfsstoff Laktose Monohydrat. Anwendungsgebiete: Asthma bronchiale: Seretide Diskus ist
angezeigt für die regelmäßige Behandlung von Asthma bronchiale, bei der die Anwendung von langwirksamen Beta2-Agonisten und inhalativem Kortikoid in Kombination angezeigt ist:
bei Patienten, die mit inhalativen Kortikoiden und kurzwirksamen Beta2-Agonisten zur bedarfsweisen Inhalation nicht ausreichend eingestellt sind oder bei Patienten, die mit inhalativen
Kortikoiden und mit langwirksamen Beta2-Agonisten ausreichend eingestellt sind. Hinweis: Seretide Diskus junior 50/100 Mikrogramm ist nicht angezeigt bei Erwachsenen und Kindern
mit schwerem Asthma bronchiale. Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD): Seretide Diskus ist angezeigt für die symptomatische Behandlung von Patienten mit schwerer
COPD (FEV1 < 50 % des Normwertes) und wiederholt aufgetretenen Exazerbationen, die trotz regelmäßiger bronchienerweiternder Therapie signifikante Symptome aufweisen. Gegenanzeigen: Seretide Diskus ist bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegen einen der Wirkstoffe oder den Hilfsstoff kontraindiziert. Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen
Unternehmers: GlaxoSmithKline Pharma GmbH, Albert-Schweitzer-Gasse 6, 1140 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: NR, apothekenpflichtig Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen,
Gewöhnungseffekten und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der „Austria-Codex Fachinformation“ bzw. dem „Vidal“ zu entnehmen.
Seretide® junior 25/50 Mikrogramm pro Sprühstoß – Dosieraerosol, Seretide® standard 25/125 Mikrogramm pro Sprühstoß – Dosieraerosol, Seretide® forte 25/250 Mikrogramm pro Sprühstoß – Dosieraerosol.
Zusammensetzung: Jeder vom Ventil freigesetzte Sprühstoß enthält 25 Mikrogramm Salmeterol (als Salmeterolxinafoat) und 50, 125 oder 250 Mikrogramm Fluticasonpropionat. Über das Mundstück verfügbar
sind jeweils 21 Mikrogramm Salmeterol und 44, 110 oder 220 Mikrogramm Fluticasonpropionat (= verfügbare Dosierungen). Hilfsstoffe: Norfluran (HFA 134a). Anwendungsgebiete: Seretide-Dosieraerosol ist zur
regelmäßigen Behandlung von Asthma indiziert, wenn eine Kombinationstherapie (langwirksamer Beta2-Agonist und inhalatives Kortikosteroid) angebracht ist: bei Patienten, die durch die Anwendung von inhalativen Kortikosteroiden und zusätzlicher Gabe von kurzwirksamen Beta2-Agonisten nach Bedarf nicht ausreichend stabilisiert sind oder bei Patienten, deren Erkrankung durch die inhalative Anwendung von
Kortikosteroiden und langwirksamen Beta2-Agonisten bereits stabilisiert wurde. Gegenanzeigen: Seretide-Dosieraerosol darf bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen
oder gegenüber dem Hilfsstoff nicht angewendet werden. Zulassungsinhaber: GlaxoSmithKline Pharma GmbH, Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu
Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Gewöhnungseffekten und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der „Austria-Codex Fachinformation“ zu entnehmen.
Referenz: 1. TOTALE Kontrolle ist definiert als: in mindestens 7 von 8 aufeinanderfolgenden Wochen keine Symptome tagsüber, keine Notfallbehandlungen, kein nächtliches Erwachen, keine Tage mit einem
morgendlichen PEF <80% des Sollwerts, keine Verwendung von β2-Sympathomimetika als Bedarfsmedikation, keine Nebenwirkungen, die einen Therapiewechsel erfordern, keine Exazerbationen. Seretide®
erzielte eine TOTALE Kontrolle bei bis zu 44% aller Patienten, die unter inhalativen Kortikosteroiden allein symptomatisch waren (Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836-844. Daten aus
Stratum 2 der GOAL-Studie – Vorbehandlung 500 μg oder weniger Beclometasondipropionat täglich oder Äquivalent).
BLOPRESS® 8 mg Plus- Tabletten BLOPRESS® 16 mg Plus- Tabletten
Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 8 mg bzw. 16 mg Candesartancilexetil und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Hilfsstoffe: Carmellose Calcium, Hyprolose, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, Maisstärke,
Macrogol und Eisenoxid rot (E172 - nur bei 16 mg). Anwendungsgebiete: Essentielle Hypertonie, wenn eine Monotherapie mit Candesartancilexetil oder Hydrochlorothiazid nicht ausreichend ist. Gegenanzeigen:
Überempfindlichkeit gegenüber einem Bestandteil des Präparates oder gegenüber Sulfonamidderivaten. Schwangerschaft und Stillzeit; schwere Nierenschädigung; schwere Leberschädigung und/oder Cholestase.
Refraktäre Hypokaliämie und Hyperkalzämie; Gicht. Pharmakologisch-therapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonist und Diuretika. Abgabe: Rp, apothekenpflichtig. Packungsgröße: 28 Stück. Stand der
Information: Mai 2006. Zulassungsinhaber: Takeda Pharma GmbH, 1070 Wien, Seidengasse 33-35, Tel. 01/524 40 64, Fax: 01/524 40 66. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
BLOPRESS® 4 mg - Tabletten BLOPRESS® 8 mg - Tabletten BLOPRESS® 16 mg - Tabletten BLOPRESS® 32 mg - Tabletten
Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 4 mg, bzw. 8 mg, 16 mg oder 32 mg Candesartancilexetil. Hilfsstoffe: Carmellose Calcium, Hydroxypropylcellulose, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, Maisstärke, Macrogol und Eisenoxid rot (E172 - nur bei 8 mg und 16 mg). Anwendungsgebiete: Essentielle Hypertonie. Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz und eingeschränkter linker Ventrikelfunktion (linksventrikuläre
Auswurf-Fraktion ≤ 40%) als Zusatztherapie zu ACE-Hemmern oder wenn ACE-Hemmer nicht vertragen werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber einem Bestandteil von Blopress®; Schwangerschaft
und Stillzeit; schwere Leberfunktionsstörungen und/oder Cholestase. Pharmakologisch-therapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonist. Abgabe: Rp, apothekenpflichtig. Packungsgröße: 28 Stück. Stand der
Information: Juni 2006. Zulassungsinhaber: Takeda Pharma GmbH, 1070 Wien, Seidengasse 33-35, Tel. 01/524 40 64, Fax: 01/524 40 66. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Literatur: 1 Bönner G, Fuchs W. Fixed combination of Candesartan with hydrochlorothiazide in patients with
severe primary hypertension. Curr Med Res Opin. 2004; 20: 597-602. 2 König W. Comparison of the efficacy and tolerability of combination tablets containing Candesartan cilexetil and hydrochlorothiazide or Losartan
and hydrochlorothiazide in patients with moderate to severe hypertension. Clin Drug Invest. 2000; 19: 239-246.
Voltaren ® 25 mg - Filmtabletten, Voltaren ® 50 mg - Filmtabletten Qualitative und quantitative Zusammensetzung Eine Filmtablette enthält: Diclofenac-Natrium 25 mg bzw. 50 mg Die vollständige Auflistung
der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile Kolloidale Kieselsäure, mikrokristalline Cellulose, Laktose, Magnesiumstearat, Maisstärke, Polyvinylpyrrolidon, Natrium-Carboxymethyl-Stärke, Hydroxypropylmethylcellulose, Glycerin-polyethylenglycoloxystearat, gelbes Eisenoxid (E 172), Talk, Titandioxid (E 171), Methacrylsäure-Copolymer, Polyethylenglycol 8000, Simethicon-Emulsion.
Anwendungsgebiete Schmerzhafte Affektionen bei entzündlichen und degenerativen rheumatischen Erkrankungen wie chronische Polyarthritis, Spondylarthritis ankylosans, Arthrosen, Spondylarthrosen und
Spondylarthritis; Spondylogene Schmerzsyndrome; extraartikulärer Rheumatismus; akute Gichtanfälle; schmerzhafte posttraumatische und postoperative Entzündungs- und Schwellungszustände; schmerzhafte, entzündliche Zustände in der Gynäkologie (z.B. Adnexitis) oder in der Hals- Nasen-Ohrenheilkunde (z.B. als Adjuvans bei Pharyngotonsillitis, Otitis); Fieber allein ist keine Indikation; primäre Dysmenorrhoe.
Gegenanzeigen Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile des Präparates; aktive Magen- oder Darmulzeration, Blutung oder Perforation; letztes Trimenon der Schwangerschaft (siehe Abschnitt 4.6 „Schwangerschaft und Stillzeit“); schwere Leber-, Nieren- oder Herzinsuffizienz (siehe Abschnitt 4.4 „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“) Patienten,
bei denen nach Einnahme von Acetylsalizylsäure oder anderen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSARs) Asthmaanfälle ausgelöst oder verstärkt wurden, Urtikaria oder akute Rhinitis auftraten; Störungen der
Haematopoese, Porphyrie, hämorrhagische Diathese. Therapeutische Klasse: Nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers Novartis Pharma
GmbH, Wien Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht Rp, apothekenpflichtig. Weitere Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit
anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.
Cenipres® 10 mg/20 mg Tabletten
Zusammensetzung: 10 mg Enalaprilmaleat, 20 mg Nitrendipin. Sonstige Bestandteile: Natriumhydrogencarbonat, Lactose-Mono-hydrat, Mikrokristalline Cellulose, Maisstärke, Povidon, Natriumlaurylsulfat,
Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Behandlung von essenzieller arterieller Hypertonie bei Patienten, deren Blutdruck mit Enalapril bzw. Nitrendipin als Monotherapie nicht hinreichend kontrolliert wird.
Gegenanzeigen: Cenipres darf in folgenden Fällen nicht angewendet werden: bei Überempfindlichkeit gegenüber Enalapril, Nitrendipin oder einem der Hilfsstoffe des Arzneimittels; bei Patienten mit anamnestisch bekanntem angioneurotischem Ödem infolge einer früheren Therapie mit ACE-Hemmern (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors) sowie hereditärem/idiopathischem angioneurotischem Ödem; in
der Schwangerschaft; während der Stillzeit; bei Patienten mit hämodynamisch instabilen Zuständen, insbesondere Herz-Kreislauf-Schock, akuter Herzinsuffizienz, akutem Koronarsyndrom, akutem Schlaganfall;
bei Patienten mit Nierenarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere); bei Patienten mit hämodynamisch relevanter Aorten- oder Mitralklappenstenose und hypertropher Kardiomyopathie; bei Patienten
mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance unter 10 ml/min) und Hämodialyse-Patienten; bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung. Pharmakotherapeutische Gruppe: AngiotensinConverting-Enzyme-(ACE-)Hemmer und Kalziumkanalblocker. ATC-Code: C09B B 02. Abgabe: Apothekenpflichtig, rezeptpflichtig. Packungsgrößen: 30 Stück. Kassenstatus: Green Box. Pharmazeutischer
Unternehmer: Vita Científica, S.L., Avda. Barcelona, 69, 08970 SANT JOAN DESPÍ (Barcelona), Spanien. Vertrieb in Österreich: Gebro Pharma GmbH, Fieberbrunn. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln sowie Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung siehe Austria-Codex-Fachinformation.
XEFO® Rapid 8 mg-Filmtabletten.
Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): 1 Filmtablette enthält 8 mg Lornoxicam. Anwendungsgebiete: Kurzzeitbehandlung von akuten Schmerzen. Gegenanzeigen:
Lornoxicam darf nicht bei den folgenden Patientengruppen angewendet werden: Patienten, die allergisch sind gegenüber Lornoxicam oder einen Bestandteil des Präparates, Patienten, die an Überempfindlichkeitsreaktionen (Symptome wie Asthma, Rhinitis, Angioödem oder Urtikaria) auf andere nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR), inklusive Acetylsalicylsäure, litten, Patienten mit gastrointestinalen Blutungen,
zerebrovaskulären Blutungen oder anderen Blutungsstörungen, Patienten mit akuten Magen- oder Duodenalulzera oder rezidivierenden Magen- oder Duodenalulzera in der Anamnese, Patienten mit schwerer
Einschränkung der Leberfunktion, Patienten mit schwerer Einschränkung der Nierenfunktion (Serumkreatinin > 700 µmol/l), Patienten mit schwerer Thrombozytopenie, Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz,
älteren Patienten (über 65 Jahre) mit einem Körpergewicht unter 50 kg im Zuge einer akuten Operation, Schwangerschaft oder Stillperiode, Patienten unter 18 Jahren, da keine klinische Erfahrung vorliegt.
Pharmakodynamische Eigenschaften: ATC-Code: M01AC05, Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika. Hilfsstoffe: Kern: Calciumstearat, Hydroxypropylcellulose,
Natriumhydrogencarbonat, niedrig substituierte Hydroxypropylcellulose, mikrokristalline Cellulose, Calciumhydrogenphosphat wasserfrei; Filmschicht: Propylenglycol, Talk, Titandioxid E 171, Hypromellose.
Name oder Firma und Anschrift des Pharmazeutischen Unternehmers: Nycomed Austria GmbH, St. Peter Straße 25, A-4020 Linz. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Informationen
zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
CO-DILATREND®-Filmtabletten
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Carvedilol 25mg, Hydrochlorothiazid 12,5 mg
Anwendungsgebiete: Arterielle Hypertonie, besonders wenn mit den Monosubstanzen keine ausreichende Blutdrucksenkung erreicht werden kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Bestandteile
des Präparates oder Sulfonamidderivate, Erregungsbildungs- und –leitungsstörungen (Sick-Sinus-Syndrom, SA-Block, AV-Block 2. und 3. Grades), außer bei Patienten mit Schrittmacher, ausgeprägte Hypotonie
(systolischer RR <85mm Hg), hochgradige Bradykardie (Herzfrequenz < 50/min), dekompensierte Herzinsuffizienz (NYHA IV), die eine intravenöse Behandlung mit positiv inotrop wirkenden Substanzen erfordert,
kardiogener Schock, Prinzmetal Angina, pulmonale Hypertonie, Cor pulmonale, Asthma bronchiale, chronisch-obstruktive Atemwegserkrankungen, schwer eingeschränkte Leberfunktion, schwer eingeschränkte Nierenfunktion, Anurie, therapieresistente Hypokaliämie und Hyponatriämie, Hyperkalziämie, gleichzeitige Gabe von MAO-Hemmern, gleichzeitige i.v. Gabe von Verapamil und Diltiazem, Schwangerschaft
und Stillperiode, Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren (aufgrund fehlender Untersuchungen) Vorsicht ist geboten bei schweren peripheren Durchblutungsstörungen, metabolischer Acidose, Diabetes mellitus, Hyperurikämie oder Gicht, Phäochromozytom, Psoriasis in der Eigen- und Familienanamnese, schweren, Überempfindlichkeitsreaktionen in der Anamnese, Hyposensibilisierungstherapie,
gleichzeitiger Gabe von Cimetidin. Hilfsstoffe: Saccharose, Lactose, Polyvidon, mikrokristalline Cellulose, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat, Eudragit, Natriumcitrat, Methylhydroxypropylcellulose,
Macrogol, Talkum, Titandioxid, Farblack Indigocarmin (E 132), Polysorbat. Pharmazeutischer Unternehmer: Roche Austria GmbH, Engelhorngasse 3, 1211 Wien, Tel.: (01) 27739 , Fax: (01) 27739 – 254, Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: rezept- und apothekenpflichtig; Wirkstoffgruppe: Alpha- und Betablocker in Kombination mit Thiazid-Diuretikum. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung,
Wechselwirkungen mit anderen Mitteln sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
50
Arzt
Patient
NovoMix® 30 Penfill® 100 E/ml Injektionssuspension in einer Patrone, NovoMix® 30 FlexPen® 100 E/ml Injektionssuspension in einem Injektor, Zusammensetzung: Lösliches Insulinaspart/InsulinaspartProtamin-Kristalle (gentechnisch hergestellt aus rekombinanter DNS in Saccharomyces cerevisiae) 100 E/ml im Verhältnis von 30/70. Eine Einheit Insulinaspart entspricht 6 nmol (0,035 mg) salzfreiem, wasserfreiem Insulinaspart. Eine Patrone enthält 3 ml entsprechend 300 E. Sonstige Bestandteile: Mannitol, Phenol, m-Cresol, Zinkchlorid, Natriumchlorid, Natrium-monohydrogenphosphat-Dihydrat, Protaminsulfat,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke. ATC-Code: A10AD05, Anwendungsgebiet: Zur Behandlung von Diabetes-mellitus. Gegenanzeigen: Hypoglykämie, Überempfindlichkeit gegenüber
Insulinaspart oder einen der sonstigen Bestandteile. Zulassungsinhaber: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Dänemark, Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Dosierung,
Art und Dauer der Anwendung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Weitere Informationen auch erhältlich bei Novo Nordisk Pharma GmbH, Opernring 3, 1010 Wien, Tel.: 01/405 15 01, kostenfreie Tel.Nr.: 0800 008 009, Fax: 01/408 32 04,
E-mail: kundenservice@novo.dk, www.novonordisk.at
Literatur: 1. Warren ML, Conway MJ, Klaff LJ, Rosenstock J, Allen E; Postprandial versus preprandial dosing of biphasic insulin aspart in elderly type 2 diabetes patients; Diabetes Research and Clinical Practice, 2004; 66
(1): 23 – 29, 2. Böhm B et al. Diab Med 2002; 19 (5): 893 – 399, 3. Hermansen K et al. Diab Care 2002; 25: 883 – 888, 4. Böhm B et al., Diab Stoffw 2004; 13 (Suppl 1): S 161 (P – 346).
PegIntron 50, 80, 100, 120 und 150 Mikrogramm Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG Jede Durchstechflasche PegIntron, Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung enthält 50 Mikrogramm Peginterferon alfa-2b, auf Proteinbasis berechnet. Jede Durchstechflasche liefert 50 Mikrogramm/0,5 ml Peginterferon alfa-2b, wenn sie wie vorgeschrieben zubereitet wird. Der arzneilich wirksame Bestandteil ist kovalent gebundenes rekombinantes
Interferon alfa-2b* an Monomethoxy-Polyethylenglycol. Die Potenz dieses Produktes darf nicht mit der anderer pegylierter oder nicht-pegylierter Proteine der gleichen therapeutischen Klasse verglichen werden.
Für weitere Informationen, siehe Abschnitt 5.1. *rDNA technologisch hergestellt aus E.coli Zellen mittels eines gentechnologisch hybridisierten Plasmids, welches ein Interferon alfa-2b Gen aus menschlichen
Leukozyten enthält. SONSTIGE BESTANDTEILE Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung: Dinatriumhydrogenphosphat, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Sucrose, Polysorbat 80. Lösungsmittel zur
Herstellung von Parenteralia: Wasser für Injektionszwecke. ANWENDUNGSGEBIETE PegIntron ist indiziert zur Behandlung erwachsener Patienten mit chronischer Hepatitis C, die erhöhte Transaminasenwerte
ohne Leberdekompensation haben und die Serum-HCV-RNA-positiv oder anti-HCV-positiv sind (siehe Abschnitt 4.4). Die beste Art, PegIntron bei dieser Indikation anzuwenden, ist die Kombination mit Ribavirin.
Diese Kombination ist sowohl bei naiven Patienten als auch bei Patienten indiziert, die zuvor auf eine Interferon alfa-Monotherapie angesprochen haben (mit einer Normalisierung der ALT-Werte am Ende der
Behandlung), die aber später einen Rückfall erlitten haben. Die Interferon-Monotherapie, einschließlich PegIntron, ist hauptsächlich indiziert im Fall einer Intoleranz oder einer Gegenanzeige gegenüber Ribavirin.
Die Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels (SPC) von Ribavirin ist ebenfalls zu beachten, wenn PegIntron in Kombination mit Ribavirin angewendet werden soll. GEGENANZEIGEN Überempfindlichkeit gegen den arzneilich wirksamen Bestandteil, irgendein Interferon oder einen der sonstigen Bestandteile; Anamnestisch bekannte vorbestehende schwere Herzerkrankung, einschließlich instabile oder
nicht beherrschte Herzerkrankung in den letzten sechs Monaten (siehe Abschnitt 4.4); Schwere, schwächende Erkrankungen; Autoimmunhepatitis oder Autoimmunerkrankung in der Vorgeschichte; Schwere
Leberfunktionsstörungen oder dekompensierte Leberzhirrose; Bereits bestehende Schilddrüsenerkrankung, sofern sie sich nicht durch herkömmliche Therapiemaßnahmen beherrschen lässt; Epilepsie und/oder
andere Beeinträchtigungen des zentralen Nervensystems (ZNS). Kombinationstherapie mit Ribavirin:Beachten Sie auch die Fachinformation zu Ribavirin wenn PegIntron in Kombination mit Ribavirin Patienten
mit chronischer Hepatitis C verabreicht wird. SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT Schwangerschaft und Stillzeit PegIntron darf nur dann bei Frauen im gebärfähigen Alter eingesetzt werden, wenn sie eine
zuverlässige Methode zur Empfängnisverhütung während der Behandlung anwenden. Es liegen keine hinreichenden Daten für die Verwendung von Interferon alfa-2b bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle
Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Interferon alfa-2b zeigte eine abortive Wirkung an Primaten. PegIntron wird diese Wirkung ebenfalls haben. Das potentielle Risiko für den
Menschen ist nicht bekannt. PegIntron sollte während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn der potentielle Nutzen das potentielle Risiko für den Fötus rechtfertigt. Stillzeit: Es ist nicht bekannt,
ob die Bestandteile dieses Arzneimittels beim Menschen in die Muttermilch übergehen. Wegen des Auftretens möglicher Nebenwirkungen beim gestillten Säugling sollte vor Beginn der Behandlung abgestillt
werden. Kombinationstherapie mit Ribavirin: Ribavirin verursacht schwerwiegende Schädigungen des Ungeborenen, wenn es während der Schwangerschaft angewendet wird. Die Therapie mit Ribavirin ist
kontraindiziert bei schwangeren Frauen. Es muss besondere Vorsorge dafür getragen werden, eine Schwangerschaft bei weiblichen Patienten oder bei Partnerinnen von männlichen Patienten, die PegIntron in
Kombination mit Ribavirin erhalten, zu vermeiden. Weibliche Patienten im gebärfähigen Alter und ihre Partner müssen beide während der Behandlung und für weitere 4 Monate nach Abschluss der Behandlung
eine wirksame Methode zur Empfängnisverhütung anwenden. Männliche Patienten und ihre Partnerinnen müssen beide während der Behandlung und für weitere 7 Monate nach Abschluss der Behandlung
eine wirksame Empfängnisverhütung anwenden. Bitte beachten Sie auch die Fachinformation von Ribavirin. PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER SP Europe 73, rue de Stalle B-1180 Bruxelles Belgien ABGABE
Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten STAND DER INFORMATION 19. Mai 2006-06-06 Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Neben- und Wechselwirkungen,
sowie zu den Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der „Austria Codex“-Fachinformation zu entnehmen.
Bezeichnung des Arzneimittels: Olmetec® 10 mg/20 mg/40 mg-Filmtabletten.
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 10 mg bzw. 20 mg bzw. 40 mg Olmesartanmedoxomil. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, LactoseMonohydrat, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat, Film-Überzug: Titandioxid (E 171), Talkum, Hypromellose. Anwendungsgebiete: Behandlung essentieller Hypertonie. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit
gegen den Wirkstoff oder einen der übrigen Bestandteile von Olmetec-Tabletten, Zweites und drittes Schwangerschaftstrimenon, Stillzeit, Gallenwegsobstruktion. Inhaber der Zulassung: DAIICHI SANKYO AUSTRIA
GmbH, Effingergasse 21, 1160 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten, ATC-Code C09C A 08. Die Informationen
zu den Abschnitten Dosierung, Warnhinweise,Vorsichtsmaßnahmen, Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Bezeichnung des Arzneimittels: Olmetec Plus® 20 mg/12,5 mg - Filmtabletten, Olmetec Plus® 20 mg/25 mg - Filmtabletten.
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 20 mg Olmesartanmedoxomil und 12,5 mg bzw. 25 mg Hydrochlorothiazid. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Lactose-Monohydrat, Niedrig substituierte Hydroxypropylcellulose, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat, Film-Überzug: Talkum, Hypromellose, Titandioxid (E 171), Eisen(III)oxid gelb (E 172),
Eisen(III)oxid rot (E 172). Anwendungsgebiete: Behandlung essentieller Hypertonie. Die fixe Kombination von Olmetec Plus® ist bei Patienten indiziert, deren Blutdruck nicht ausreichend mit Olmesartanmedoxomil
allein kontrolliert werden kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile oder andere Sulfonamid-Abkömmlinge (da Hydrochlorothiazid ein von Sulfonamiden
abstammendes Arzneimittel ist). Stark eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance <30 ml/min). Refraktäre Hypokaliämie, Hyperkalziämie, Hyponatriämie und symptomatische Hyperurikämie. Stark eingeschränkte Leberfunktion, Cholestase und Erkrankungen mit Gallenwegsobstruktion. Zweites und drittes Schwangerschaftstrimenon. Stillzeit. Inhaber der Zulassung: DAIICHI SANKYO AUSTRIA GmbH, Effingergasse
21, 1160 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten und Diuretika, ATC-Code C09D A 08. Die Informationen zu den
Abschnitten Dosierung, Warnhinweise, Vorsichtsmaßnahmen, Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
ACTOS® 15 mg - Tabletten ACTOS® 30 mg - Tabletten ACTOS® 45 mg - Tabletten
Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 15 mg, 30 mg oder 45 mg Pioglitazon als Hydrochlorid. Sonstige Bestandteile: Carmellose-Calcium, Hyprolose, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Behandlung des Typ 2 Diabetes mellitus. • Monotherapie bei Patienten (insbesondere übergewichtigen Patienten), die durch Diät und körperliche Bewegung unzureichend eingestellt sind und für die Metformin
wegen Gegenanzeige oder Unverträglichkeit ungeeignet ist. • Orale Zweifach-Kombinationstherapie mit Metformin bei Patienten (insbesondere übergewichtigen Patienten), deren Blutzucker trotz einer Monotherapie mit maximal verträglichen Dosen von Metformin unzureichend eingestellt ist. • Orale Zweifach-Kombinationstherapie mit einem Sulfonylharnstoff nur bei Patienten mit Metformin-Unverträglichkeit oder bei
denen Metformin kontraindiziert ist, und deren Blutzucker trotz einer Monotherapie mit maximal verträglichen Dosen eines Sulfonylharnstoffs unzureichend eingestellt ist. • Orale Dreifach-Kombinationstherapie mit
Metformin und einem Sulfonylharnstoff bei Patienten (insbesondere übergewichtigen Patienten), die trotz einer oralen Zweifach-Kombinationstherapie keine ausreichende Blutzuckerkontrolle erreichen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; Herzinsuffizienz oder Herzinsuffizienz in der Anamnese (NYHA I bis IV); eingeschränkte Leberfunktion; Anwendung in
Kombination mit Insulin. Pharmakologisch-therapeutische Gruppe: Orale blutzuckersenkende Arzneimittel, Thiazolidindione). Abgabe: Rp, apothekenpflichtig. Packungsgröße: 28 Stück. Stand der Information:
Oktober 2006. Zulassungsinhaber: Takeda Global Research and Development Centre (Europe) Ltd, London, UK. Für weitere Informationen: Takeda Pharma Ges.m.b.H., 1070 Wien, Seidengasse 33-35, Tel. 01/524 40 64,
Fax: 01/524 40 66. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen..
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"Arzt+Patient", Ausgabe 6/2006, Seiten 36-37

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