Zyklusdynamiken nach Absetzen oraler Kontrazeptiva im Rahmen der

Transcription

Aus dem städtischen Krankenhaus Benrath
Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Ärztlicher Leiter: Prof. Dr. med. G. Freundl
Zyklusdynamiken nach Absetzen oraler Kontrazeptiva
im Rahmen der natürlichen Familienplanung
(Auswertung einer prospektiven Studie)
Dissertation
zur Erlangung des Grades eines Doktors der
Medizin
Der Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität
Düsseldorf
vorgelegt von
Alexander Schmoll
2002
Als Inauguraldissertation gedruckt mit Genehmigung der
Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
gez.: Univ.-Prof. Dr. med. Dr. phil. Alfons Labisch, M.A.,
Dekan
Referent: Prof. Dr. Freundl
Korreferent: Prof. Dr. Godehardt
2
Vorwort und Danksagung
In Deutschland ist der Gebrauch von oralen Kontrazeptiva (OC) zur Schwangerschaftsverhütung weit
verbreitet. Nahezu 60 % aller Frauen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren nutzen die Pille. Die OC
zählt sowohl zu der am besten und am längsten untersuchten als auch am häufigsten genutzten
Medikation unserer Zeit. Die OC gehört daher, unter Ausschluss der Kontraindikationen, zu den
zuverlässigsten und sichersten Medikamenten. Unter Betrachtung der vielen Studien seit Einführung
der Pille in den 60er Jahren bis heute ist es erstaunlich, dass es kaum literarisch publizierte Daten zu
Zyklusdynamiken nach Beendigung der oralen Kontrazeption gibt.
Die natürliche Familienplanung (NFP), eine Verhütungsmethode die mittels sympto-thermaler
Methoden ohne hormonellen Einfluss zuverlässig ein Fruchtbarkeitsfenster bestimmen kann, wird,
obwohl als sicher anerkannt, nicht so häufig genutzt wie die OC. Mittels einer doppelten Überprüfung
von Körpertemperatur und Zervix-Schleim-Konsistenz, sowie der Anwendung von monatlichen
Zyklusberechnungen kann sich die Frau ein sicheres Bild über ihre jeweilige Zyklussituation machen.
Studien11,15 haben bewiesen, dass die Selbstbeobachtung unter Anwendung der NFP-Regeln eine
zuverlässige Bestimmung des Ovulationszeitpunktes ermöglicht.
Von NFP-Projekt Teilnehmerinnen (TN), die monatlich bestens dokumentierte Zyklusblätter
einsenden, wurde eine Gruppe zusammengestellt, welche eine hormonelle Kontrazeption in der
Vergangenheit angewendet hatten, und einer vergleichbaren Gruppe gegenübergestellt, die noch
niemals eine hormonelle Kontrazeption benutzt hatten. Innerhalb der Studie soll dem Gynäkologen
eine Orientierung über ein allgemeines Hintergrundrisiko von Zykluspathologien, Information über
Manifestationshäufigkeiten im weiteren Verlauf, sowie einen Anhalt über die Häufigkeit von
suffizienten Zyklen nach Absetzten der OC gegeben werden.
Hiermit möchte ich mich für die Vergabe dieses interessanten Studienthemas bei Prof. Freundl
bedanken. Unterstützung erhielt ich von meinen Betreuern Dr. Petra-Frank Herrmann, Dr. Christian
Gnoth und Sylvia Heil aus dem Krankenhaus Benrath, sowie von Prof. Godehard und Herrn Kunert
aus der Universität Düsseldorf. Jederzeit stand bei allen oben genannten Personen Tür, Telefon und
Email - Postkasten offen, um mir Fragen zu beantworten und neue Inspirationen zu geben. Etliche
Abende habe ich mit Christian Gnoth über unsere „statistischen Ergebnisse“ diskutiert und dabei auch
hin und wieder einen Blick über den Rand der Doktorarbeit in die praktische Arbeit der
Reproduktionsmedizin und der Gynäkologie werfen dürfen.
Vielen Dank
3
Inhaltsverzeichnis
Vorwort und Danksagung
3
Inhaltsverzeichnis
4
1.
6
Historie und Einleitung
2. Teilnehmerkollektive, Methoden, Definitionen und Hilfsmittel
8
2.1 Teilnehmerkollektive
8
2.2 Erhebung des Zahlenmaterials
9
2.3 Einführung in das NFP - Regelwerk
Temperaturmessung
Zervixschleimsymptom
Die Doppelte Kontrolle
5-Tage-Regel
Minus-20-Tage
Minus-8-Regel
Priorität der Methode
Methodenempfehlung nach Absetzen oraler Kontrazeptiva
11
11
11
12
12
12
12
13
13
2.5 Demographische Beschreibung der Kollektive
15
2.6 Auswertbarkeit der Temperaturverlaufskurven
17
2.7 Aussagen zu den hormonellen Kontrazeptiva, die abgesetzt worden sind.
17
3. Ergebnisse zur Zyklussituation nach Beendigung der oralen Kontrazeption
19
3.1 Die Zykluslänge
3.1.1 Eckdaten der Zykluslänge
3.1.2 Betrachtung der Gesamtgruppe
3.1.3 Zusammenfassung
3.1.4 Tabellen zur Zykluslänge
3.1.5 Abbildungen zur Zykluslänge
19
19
19
22
23
25
3.2 Die Auswertung der Basaltemperatur, der ersten höheren Messung, der Follikelphasenlänge und
Lutealphasenlänge
3.2.1 Auswertung der Follikelphasenlänge und der ersten höheren Messung
3.2.1.1 Eckdaten der Follikelphasenlänge sowie der ehM
3.2.1.2 Die Betrachtung der Gesamtgruppe
3.2.1.3 Zusammenfassung der Follikelphase und der ehM
3.2.1.4 Tabellen zur Follikelphasenlänge und ehM
3.2.1.5 Abbildungen zur Follikelphase und ehM
3.2.1.6 Tabelle und Abbildungen zu monophasischen Zyklen
3.2.2 Die Lutealphase
3.2.2.1 Eckdaten der Lutealphase
3.2.2.2 Die Gesamtbetrachtung der Lutealphase
3.2.2.3 Zusammenfassung der Lutealphase
3.2.2.4 Tabellen und Abbildungen zur Lutealphase
31
31
31
31
35
36
40
43
44
44
44
45
46
3.3 Das Schleimphänomen
3.3.1 Eckdaten des Schleimhöhepunktes
3.3.2 Die Betrachtung der Gesamtgruppe
3.3.3 Zusammenfassung Schleimphänomen
3.3.4 Tabellen und Grafiken zum Schleimphänomen
52
52
52
53
54
3.4 Schwer gestörte Zyklen
57
3.5 Aussagen zum „Start3“ Protokoll
60
4
3.6 Ausscheidedaten
3.6.1
Lost of Follow up
3.6.2
Zu anderen Familienplanungsmethoden wechseln
3.6.3
NFP fortführen, aber keine Zyklusblätter mehr abgeben
3.6.4
Schwangerschaftswunsch
3.6.5
unbeabsichtigte Schwangerschaften und Pearl-Index
3.6.6
Unzufriedenheit mit der Methode
3.6.7
Schwierigkeiten mit der Temperaturmessung
3.6.8
Schwierigkeiten mit der Schleimbeobachtung
3.6.9
Sonstige Ausscheidegründe
4. Diskussion
62
62
62
63
63
63
64
64
64
64
65
4.1
Natürliche Schwankungen der Zykluslängen
68
4.2
Literaturdaten anderer Autoren zum post-pill Kollektiv
69
4.3
Literaturdaten anderer Autoren zum Referenzkollektiv
70
4.4
Alterseinfluss auf die Stabilität der Zyklen
70
4.5
Zusammensetzung oraler Kontrazeptiva und post-pill Zyklusstörungen
70
4.6
Fertilitätsrückkehr nach Absetzen der Pille
71
4.7
Das Krankheitsbild der post-pill Amenorrhoe
72
4.8
Empfehlung zur Definition der fruchtbaren Phase nach Absetzen der Pille
72
4.9
Schlussfolgerung
73
5. Definitionen
74
Der Zyklus
74
Follikelphase
74
Lutealphase
74
Regelmäßige Zyklen
74
6. Veröffentlichungen, Abstrakte und Artikel
75
Freiburg 2001
75
ESHRE 2001
77
Cycle characteristics after discontinuation of oral contraceptives
79
7. Literatur- und Abbildungsverzeichnis
91
Literaturreferenzen
91
Tabellenverzeichnis
93
Abbildungsverzeichnis
95
8. Appendix
97
Lebenslauf
97
Abstrakt
98
5
1. Historie und Einleitung
Mit den einfach messbaren Variablen der sympto-thermalen Methode der natürlichen
Familienplanung (NFP) ist die Bestimmung des Fruchtbarkeitszeitpunkts heute sicher
möglich.
Unter
Veränderungen
Zuhilfenahme
im
und
Beobachtung
Zyklusgeschehen
einer
der
einfachen
Frau
physiologischen
(Temperaturanstieg,
Zervixschleimveränderung) kann man mit Hilfe der NFP - Regeln eine Schwangerschaft
nicht-hormonell verhüten, aber auch andererseits gezielt anstreben.
Die Entwicklung dieser Methodik geht ein Jahrhundert in die Geschichte zurück und begann
mit der Beschreibung der biphasischen Temperaturkurve und der Messweise von Van de
Velde28. Mitte der 30er Jahre lehrte Pfarrer Wilhelm Hillebrand17 erstmalig die
Basaltemperaturmessung zum Zweck der Empfängnisregelung im Rahmen der seelsorglichen
Eheberatung.
Die Hypothese der Periodizität der weiblichen Fruchtbarkeit beschrieben von Knaus19 und
Ogino21 fast zeitgleich um 1932/33 herum, stellte einen weiteren Meilenstein auf dem Gebiet
der Familienplanung dar. Sie fanden unter anderem, dass im normalen Zyklusgeschehen die
Lutealphasenlänge eine relative Konstanz aufweist. Die davon abgeleitete Kalendermethode
zeigte sich aber als reine Berechnungsmethode für die Verhütung äußerst unzuverlässig.
1954
publizierte
Döring10
einen
Leitfaden
zur
Differenzierung
zwischen
einem
präovulatorischen unfruchtbaren Zeitraum und einem potentiellen fruchtbaren Zeitraum.
Durch Kombination von Temperaturmessungen und die Zuhilfenahme der durchschnittlichen
Menstruationszyklen konnte die Zuverlässigkeit gesteigert werden.
Mit der Beobachtung der Veränderungen des Zervixschleims im Laufe des Zyklus durch
J.Billings4 kam ein weiteres Standbein hinzu, welches die Praktikabilität der Methode
erweiterte.
Die Synthese von Temperaturbeobachtung und Schleimbeobachtung kombiniert mit
Zyklusberechnungen wurde erstmalig im Jahre 1965 von Rötzer26 zur sympto-thermalen
Methode der natürlichen Familienplanung zusammengefasst. Anfang der 80er Jahre hat die
Arbeitsgruppe NFP die Regeln der sympto-thermalen Methode dem internationalen Stand
entsprechend zusammengestellt und teilweise neu definiert. Eine Übersicht über die
6
Methoden der NFP werden im Kapitel 2.3 „Einführung in das NFP - Regelwerk“ kurz
erwähnt.
Die nun folgende Arbeit hat zum Ziel, wesentliche Unterscheidungsmerkmale im Zyklus von
Frauen darzustellen, die von der oralen hormonellen Kontrazeption zu den Methoden der NFP
gewechselt haben.
Was für physiologische Änderungen der Zyklusperiodik stellen sich ein, wenn der
Östrogen/Gestagen - Haushalt
wieder seinem eigenen Rhythmus folgt? Sind Effekte
nachweisbar, die auf ein Eingreifen der Pille mit ihrem strengen 28 Tage Rhythmus auf die
Hypothalamus–Hypophysen–Ovar-Achse zurückführbar sind und wie lang halten diese an?
Ein besonderer Aspekt wird auf das Vorkommen von pathologischen Zyklusdynamiken
geworfen. Die Verteilung und die Dauer dieser Störungen sind für die Sicherheit der
Verhütungsmethode von Bedeutung. Die Frage, mit welcher Häufigkeit in aktuellen Zyklus
aber auch in den Folgezyklen Störungen auftreten, soll eruiert werden. Diese Arbeit soll zur
Klärung beitragen, welche Konsequenzen die Ergebnisse für die Anwendung der NFP haben,
z.B. wie lange Frauen nach Absetzen der Pille nicht die „Minus-8-Tage“ Regel der NFP Methode anwenden sollten.
Zunächst folgt neben der demographischen Vorstellung der Teilnehmer, eine kurze
Einführung in die Methodik der NFP, um dem Leser die Abstinenzproblematik der ProjektTeilnehmerinnen bei der Anwendung der 5-Tage-Regel, bzw. der Minus-8-Regel nahe
zubringen. Es folgen die Ergebnisse der Studie und die Diskussion mit anderen Beiträgen aus
der Literatur.
In der Literatur gibt es für verschiedene medizinische Ausdrücke keine eindeutigen
Definitionen. Im Anhang sind einige Begriffe erläutert, die in der Arbeit häufig vorkommen
und zwecks der Vergleichbarkeit ausführlicher dargestellt werden.
7
2. Teilnehmerkollektive, Methoden, Definitionen und Hilfsmittel
2.1 Teilnehmerkollektive
Im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie zur Anwendung der Natürlichen Familienplanung in
Deutschland, die seit über 12 Jahren läuft, sind zum Stichtag 1. Juli 1998 28135 Zyklen von 1426
Frauen mit einem standardisierten Fragebogen erfasst worden. 22 % dieser Teilnehmerinnen haben
zuvor
hormonelle
orale
Kontrazeptiva
genutzt.
Alle
partizipierenden
Frauen
haben
in
Einführungskursen die NFP - Methodik erlernt. Zyklusdaten der Teilnehmerinnen werden monatlich
gesammelt und in die unten näher beschriebene Datenbank eingegeben.
Aus dieser Teilnehmermenge wurden zwei Gruppen gebildet, eine Studiengruppe „post-pill“ und ein
Referenzkollektiv. Beide Gruppen mussten die folgenden Bedingungen erfüllen:
•
Die Teilnehmerinnen haben das 40. Lebensjahr nicht überschritten.
•
Die Teilnehmerinnen sind absolute Neueinsteiger in die NFP - Methode.
•
Die Teilnehmerinnen dürfen keine Erfahrungen mit „anderen Methoden“ gemacht haben.
•
Die Daten mussten vom ersten Zyklus an erfasst und in der NFP - Datenbank (NFP-DAT)
eingegeben worden sein.
•
Die Teilnehmerinnen durften nicht schwanger sein.
•
Die Teilnehmerinnen durften nicht hormonell behandelt werden.
•
Die Informationen der Zyklusbögen mussten auswertbar sein.
Die Studiengruppe „post-pill“ besteht nur
Postpill
aus Teilnehmerinnen, welche bis maximal
4 Wochen nach Absetzen der Pille in die
Studie eingetreten sind.
Die
Studienteilnehmerinnen
Referenz
284
175
des
Referenzkollektivs durften noch nie eine
hormonelle
Kontrazeption
angewendet
haben.
Unter Beachtung aller Voraussetzungen besteht das „post-pill“ Kollektiv aus 175 Personen und das
Referenzkollektiv aus 284 Personen.
8
2.2 Erhebung des Zahlenmaterials
Seit mehr als 15 Jahren wird in Deutschland eine prospektive Langzeitstudie über die
Anwendung und Gebrauchssicherheit der Natürlichen Familienplanung durchgeführt. Der
Inhalt dieser beobachtenden Studie ist mit den Deklarationen von Helsinki abgestimmt. Zum
ersten Juli 1998 gab es 28135 Zyklustabellen von 1426 Frauen. Zur Auswertung einer solch
großen Anzahl an Teilnehmerinnen, von denen jede wiederum eine verschiedene Anzahl von
Zyklen, ein medizinische Vorgeschichte, soziale und demographische Hintergrunddaten, etc.
in die Erfassung mit hineinbringt, wurde ein Datenbanksystem zur Erfassung dieser Daten
von professioneller Seite her programmiert (NFP-DAT)14. Diese Datenbank garantiert mit
über 200 programmierten Fehlerkontrollen ein Maximum an Datenqualität und bietet
außerdem ein automatisches „Follow-up“ der Teilnehmerinnen aus den letzten drei Monaten.
Mit Hilfe von verschiedensten Bildschirmmasken werden alle relevanten Informationen der
von den Teilnehmerinnen ausgefüllten Zyklusblätter erfasst.
Diese Datenbank kann über die „Sequential Query Language“ (kurz SQL) über verschiedene
Programme abgefragt und die empfangenen Daten statistisch ausgewertet werden. So konnten
die ersten 12, bzw. 15 und 18 Zyklen von beiden Kollektiven analysiert werden, nachdem die
Teilnehmer mit der NFP-Methodik begonnen hatten. Nach C. Gnoth15 ist eine genaue
Bestimmung des Ovulationszeitpunktes mit Hilfe der ersten höheren Temperaturmessung,
dem Schleimphänomen und der Autopalpation der Zervix möglich. Durch diese selbst
beobachteten Zyklussymptome können die Follikel-, die Lutealphasenlänge und des
Ovulationszeitpunktes hergeleitet werden.
In jedem Zyklus wurden unter anderem folgende Attribute abgefragt:
•
Zyklusdauer in Tagen
•
Tag der ersten höheren Messung (EHM)
⇒ Hiervon abgeleitet die Follikelphasenlänge. Nach Hilgers16 wird diese mit dem
Auftreten der ersten höheren Messung der Basaltemperatur abzüglich eines Tages
festgelegt (Follikelphase = + 1hM – 1)
⇒ Auf der Temperaturkurve markiert der erste Tag der Temperaturhochlage den Beginn
der Lutealphase24. Die Lutealphasenlänge wird durch Subtraktion der ersten höheren
Messung von der Gesamtzykluslänge festgelegt.
(Lutealphase = Zykluslänge – 1hM + 1)
9
•
Tag des Schleimphänomenhöhepunktes (SH+)
•
Zyklusart (Monophase, Biphase, Mono - Biphase, unklar)
•
Kinderwunsch
•
Auswertbarkeit der Temperaturkurve
In der Datenerfassung wird die Bestimmung der fruchtbaren Zeit von Seiten der Teilnehmerin
und auch eine Bewertung des NFP - Studienbüros gespeichert. In dieser Studie wird nur die
Bewertung des NFP-Büros genutzt, so dass eine sichere systematische Bewertung
gewährleistet ist.
Ein weiteres Unterkollektiv mit Teilnehmerinnen im Alter zwischen 25 und 40 Jahren wurde
gebildet. Diese Gruppe wird laut literarischen Angaben als stabile Gruppe bezeichnet. In der
Studie nach Dennerstein9 zeigte sich
bei den älteren Teilnehmerinnen eine wesentlich
geringere SD bei Messungen der Menstruationslänge, Lutealphase, usw., so dass in dieser
Hinsicht alle messbaren Attribute als beständiger zu bezeichnen sind.
10
2.3 Einführung in das NFP - Regelwerk
Mit folgenden Grundregeln sollten in der sympto-thermalen Methode der NFP Zyklusblätter
geführt und bewertet werden:
Temperaturmessung
Die morgendliche Aufwachtemperatur soll möglichst immer auf dieselbe Weise gemessen
und mit der Messzeit auf dem standardisierten Zyklusblatt eingetragen werden. Mit der
sympto-thermalen Methode ist es nicht mehr erforderlich, zur gleichen Uhrzeit und täglich
zu messen, wie früher bei der reinen Temperaturmethode. Bei dem Verlauf der
Temperaturkurve wird nicht nach dem Tag des Temperaturanstieges, sondern nach der
erreichten Temperaturhochlage gesucht. „Ein solcher Temperaturanstieg hat dann
stattgefunden, wenn man drei aufeinander folgende Messwerte findet, die alle höher sind
als die 6 vorangegangenen Messwerte (sog. „Drei über Sechs“ - Regel), wobei die 3.
höhere Messung mindestens 0,2 °C über dem höchsten der vorangegangenen 6 niedrigeren
Temperaturwerte liegen muss“ 1.
Hierbei gibt es zwei Ausnahmeregeln, die nicht gleichzeitig angewendet werden dürfen:
1. Ist der 3. Temperaturwert nicht 0,2 °C höher, so muss ein 4. Temperaturwert
abgewartet werden. Dieser muss allerdings nicht unbedingt 0,2 °C höher sein, jedoch
höher als die 6 vorangegangenen niedrigeren Werte.
2. Zwischen den 3 erforderlichen Messungen kann eine unter oder auf die Hilfslinie1
fallen, darf aber nicht mitgezählt werden. Der 3. höhere Temperaturwert muss
mindestens 0,2 °C höher sein.
Das
Qualitätsänderung
sowie
der
mit
der
präovulatorischen
Abnahme
kann
ebenfalls
Mengenzunahme
und
zu
des
Bestimmung
Ovulationszeitpunktes herangezogen werden.18
Die maximale Schleimmenge ist bereits 1 bis 2 Tage von der Ovulation vorhanden und
nimmt zur Ovulation hin wieder ab. Die Qualität wird nach den Gesichtspunkten des
Durchsichtigkeitsgrades und der Spinnbarkeit bestimmt. Die Auswertung verläuft nach
folgender Regel:
11
Die postovulatorische Phase beginnt am Abend des 3. Tages nach dem sogenannten
Höhepunkt des Schleimsymptoms. Der Höhepunkt ist der Tag, an dem die Frau den am
besten auszuwertenden Schleim beobachtet. Er kann daher immer nur retrospektiv einen
Tag später bestimmt werden, wenn bereits die Schleimabnahme eingesetzt hat. Das
Symptom wird in der Temperaturkurve bei Einsetzen mit einem H markiert, und die
folgenden Tage mit 1-2-3 durchnummeriert.
Die Doppelte Kontrolle
Basaltemperatur und Zervixschleim werden getrennt voneinander ausgewertet und das
Ende der fruchtbaren Zeit erst dann angenommen, wenn auch für des zuletzt kommende
Symptom die Auswertung beendet ist. Die postovulatorisch unfruchtbare Zeit beginnt
entweder am Abend des 3. Tages nach dem Höhepunkt des Schleimsymptoms oder am
Abend der 3. höheren Messung.
Die präovulatorische unfruchtbare Zeit wird ebenfalls nach dem Prinzip der doppelten
Kontrolle bestimmt. Das früher einsetzende Zeichen markiert das Ende der unfruchtbaren
Zeit. Jedoch sind hier noch die 5-Tage-Regel, bzw. die Minus-8-Regel hinzuzuziehen.
5-Tage-Regel
Eine NFP - Anfängerin kann während der ersten 12 Anwendungszyklen die ersten 5 Tage
als unfruchtbar annehmen. Die fruchtbare Phase beginnt mit dem 6. Zyklustag.
Minus-20-Tage
NFP - Anfänger, die bereits einen Menstruationskalender geführt haben, haben mit dieser
Regel die Möglichkeit die Zeit am Zyklusanfang unter Umständen ein wenig zu
verlängern, indem von Zyklusende 20 Tage abgezogen werden, und dieser Tag den Beginn
der fruchtbaren Zeit darstellt.
Minus-8-Regel
Sobald 12 auswertbare Temperaturkurven vorliegen, wechselt die NFP - Anwenderin zur
Minus-8-Regel. Die Minus-8-regel orientiert sich am frühsten Temperaturanstieg, an der
sogenannten „frühesten 1. höheren Messung“. Dabei wird folgendermaßen vorgegangen:
Von Anfang an wird auf jedem Zyklus der Tag der ersten höheren Messung festgehalten.
Nach 12 Tagen kann daraus der Tag mit dem frühesten Temperaturanstieg ermittelt
werden. Dieser gilt als Grundlage für die Berechnung der infertilen Zeit. Früheste erste
höhere Messung minus 8 Tage = Anzahl der unfruchtbaren Tage am Zyklusanfang.
1
Es wird eine Hilfslinie an dem höchsten der 6 niedrigeren Messungen eingezeichnet damit man eine Übersicht
über die 6 Werte unter der Linie und die drei 0,2°C höheren Werte hat.
12
Priorität der Methode
Die Minus-8-Regel ist die Hauptregel und steht über der „5-Tage-Regel“ und der „Minus20-Tage-Regel“, vor allem dann, wenn mit der zuerst genannten weniger unfruchtbare
Tage zu Verfügung stehen.
Methodenempfehlung nach Absetzen oraler Kontrazeptiva
Die Empfehlungen der NFP Forschungsgruppe besagen, dass eine Frau, die ihre Pille
abgesetzt hat, erst nach 15 Zyklen von der 5-Tage-Regel auf die Minus-8-Regel wechseln
sollte. In diesem Fall werden wegen möglicher Zyklusregulierung die ersten drei Zyklen
nicht berücksichtigt, sondern erst die folgenden 12 zur Analyse der sogenannten "frühesten
1. höheren Messung" herangezogen.
Es wurden ausserdem nach dem Absetzen der Pille Temperaturschwankungen beobachtet,
die nicht auf Progesteron bedingte Temperaturanstiege zurückzuführen sind. Um etwaige
Fehldeutungen zu umgehen, sieht das Regelwerk vor, "post pill" eine noch strengere
Auswertregel zu verwenden: "Hat ein Temperaturanstieg stattgefunden, wird zusätzlich zur
üblichen Auswertung noch ein weiterer höherer Temperaturwert abgewartet, bevor am
Abend die Unfruchtbarkeit angenommen werden darf."
Abbildung 1 Zyklusblatt der natürlichen Familienplanung
13
2.4 Altersverteilung der Kollektive
Unter Beachtung aller oben genannten Voraussetzungen besteht das „post-pill“ Kollektiv aus
175 und die Referenzgruppe aus 284 Personen. Die „post-pill“ Gruppe hat ein
Durchschnittalter von 26.25 Jahren [SD ± 4.47]. Das Referenzkollektiv ist fast ein Jahr im
Durchschnitt jünger und hat einen Mittelwert von 25.29 Jahren [SD ± 4.13]. Der t-Test,
sowie die Varianzanalyse geben hier einen signifikanten Unterschied [p < 0,025] im Alter an.
Der Modus liegt in der „post-pill“ Gruppe bei 27 Jahren, bei dem Bezugskollektiv bei 25. Der
Median beträgt bei dem „post-pill“ Kollektiv 26 Jahre vs. 25 Jahre. Die Altersverteilung ist
graphisch im Anschluss zu sehen. Aus der Literatur9 geht hervor, dass die Zyklen einer Frau
sich mit dem Alter stabilisieren, folglich sollte erwartet werden, das die Zyklusauswertung der
„post-pill“ Gruppe Vorteile bezüglich Stabilität, Dauer und Störungen zeigt.
Altersvergleich zwischen den beiden Studien-Gruppen
14%
Prozentuale Verteilung
12%
post-pill
Referenz
10%
8%
6%
4%
2%
0%
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Alter in Jahren
Abbildung 2 Altersverteilung zwischen der „post-pill“ Gruppe und dem Referenzkollektiv unter
Beachtung der o.g. Eingangsbedingungen. Bei dem etwas älteren "post-pill" Kollektiv sollten stabilere
Zyklusverhältnisse erwartet werden.
14
2.5 Demographische Beschreibung der Kollektive
Das „post-pill“ Kollektiv hat eine Gesamtstärke im ersten Zyklus von 175 Teilnehmern, das Referenzkollektiv
hat 284 Teilnehmer. Beide Gruppen wurden vor Beginn der Schulung mit der NFP - Methode in einem
Fragebogen zu folgenden Punkten befragt:
•
Ausbildung
Beide Gruppen wurden nach abgeschlossener Schulbildung
befragt, wobei hier zu bemerken ist, dass im Referenzkollektiv die
Teilnehmerinnen mit Hauptschulabschluss nur halb so häufig
vertreten sind.
Hauptschule
Realschule
Gymnasium
Studium
Tabelle 1
post-pill Referenz
12,07% 5,04%
28,74% 32,37%
37,36% 39,93%
21,84% 22,66%
Schulbildung
S c h u lb ild u n g
P o s tR e fe r
45%
3 9 ,9 %
40%
3 7 ,4 %
3 2 ,4 %
35%
2 8 ,7 %
30%
25%
2 1 ,8 %
2 2 ,7 %
20%
15%
1 2 ,1 %
10%
5 ,0 %
5%
0%
H a u p s c h u le
R e a ls c h u le
G y m n a s iu m
S tu d iu m
Abbildung 3 Graphische (nicht signifikante) Verteilung der Schulbildung zwischen den Studiengruppen
•
Familienstand
In dem „post-pill“ Kollektiv sind etwa 7% mehr Teilnehmerinnen
Ledig
Verheiratet
Getrennt
Geschieden
verheiratet als im Referenzkollektiv. Die Zahlen für von ihrem
Partner getrennt Lebende und Geschiedene differieren nur
unwesentlich.
Tabelle 2
post-pill
51,15%
45,98%
0,57%
2,30%
Referenz
60,22%
39,43%
0,00%
0,36%
Familienstand
F a m ilie n s t a n d
P o s t-P ill
70%
R e fe re n z
60%
60%
51%
50%
46%
39%
40%
30%
20%
10%
1%
0%
2%
0%
0%
L e d ig
V e rh e ira te t
G e tre n n t
G e s c h ie d e n
Abbildung 4 Graphische (nicht signifikante) Verteilung des Familienstandes zwischen den Gruppen
15
•
Religionszugehörigkeit
Der überwiegende Teil der TN gehören dem katholischen Glauben
an. Im post-pill Kollektiv sind ca. 62 % und im Referenzkollektiv
katholisch
evangelisch
andere
keine
Tabelle 3
sogar 83 %. Die Werte für andere Glaubensrichtungen und keine
Religionszugehörigkeit können der Tab. 3 entnommen werden.
post-pill Referenz
61,85%
83,33%
27,75%
11,96%
0,00%
1,81%
10,40%
2,90%
Religion
R e lig io n s z u g e h ö r ig k e it
R e lig io n s z u g e h ö r ig k e it
90%
P o s t - P ill
83%
90%
80%
R
nz
P oe sf et -rPe ill
83%
R e fe re n z
80%
70%
70%
60%
62%
62%
60%
50%
50%
40%
40%
30%
28%
28%
30%
20%
12%
20%
10%
10%
0%
0%
10%
12%
0%
2%
k a t h o lis c h
e v a n g e lis c h
2%
0%
a n d e re
k a t h o lis c h
e v a n g e lis c h
a n d e re
10%
3%
3%
k e in e
k e in e
Abbildung 5 Graphische (nicht signifikante)Verteilung der Religionszugehörigkeit zwischen den
Abb. 1 graphische (nicht signifikante)Verteilung
der Religionszugehörigkeit zwischen den Gruppen
Gruppen
•
Tätigkeit
In dieser Kategorie weist die post-pill Gruppe eine relative
Hausfrau
Ausbildung
Arbeitslos
Berufstätig
Tabelle 4
Gewichtung im Feld der Berufstätigen mit 65,7 % auf. Das
Referenzkollektiv zeigt eine Gleichverteilung mit TN in der
Ausbildung, sowie schon im Beruf stehenden Personen. Die
Tätigkeit der Hausfrau ist etwas stärker bei der Referenzgruppe
post-pill Referenz
12,79%
18,25%
20,35%
39,78%
1,16%
2,55%
65,70%
39,42%
Berufstätigkeit
vertreten.
B e r u fs tä tig k e it
7 0 %
6 6 %
P o s t - P ill
R e fe re n z
6 0 %
5 0 %
4 0 %
4 0 %
3 9 %
3 0 %
1 8 %
2 0 %
2 0 %
1 3 %
1 0 %
1 %
3 %
0 %
H a u s fra u
A u s b ild u n g
A r b e it s lo s
B e r u f s t ä t ig
Abbildung 6 Unterschiedliche Verteilung der Berufstätigkeit in den Gruppen. Mehr Berufstätige bei der
„post-pill“ Gruppe.
16
2.6 Auswertbarkeit der Temperaturverlaufskurven
Durchschnittlich 96 % der über 18 Zyklen angegebenen Zyklusdaten der „post-pill“
Gruppe waren für diese Studie auswertbar. Im Referenzkollektiv konnte jedes Datenblatt
für diese Studie ausgewertet werden.
100%
Postpill
Referenz
99%
98,55%
98,25%
98%
Auswertbarkeit in %
97,46%
97,14%
97%
96,89%
96,82%
96,88%
96,51%
96%
96,40%
96,00%
95,95%
95,88%
95,16%
95%
94,74%
94,59%
94,23%
94%
93,38%
93,22%
93%
92%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Zyklus
11
12
13
14
15
16
17
18
Abbildung 7 Graphische Darstellung der Auswertbarkeit der monatlich eingesandten Zyklusdaten des
post-pill Kollektivs und der Referenzgruppe. Auswertbarkeit immer grösser 93%, im Durchschnitt 96%.
2.7 Aussagen zu den hormonellen Kontrazeptiva, die abgesetzt worden sind.
Jede Frau aus unserem „post-pill“ Kollektiv hat Angaben zu den hormonellen Kontrazeptiva
gemacht, welche sie zuvor eingenommen hat. Die auf dem Markt verfügbaren Medikamente
wurden der Übersicht halber in 5 Gruppen klassifiziert, wobei 68 % aller Teilnehmer zuvor
ein reines Kombinationspräparat eingenommen haben, dass einen Äthinylöstradiolanteil von
30 bis 37 µg enthielt.
9 Frauen wechselten von einer Sequentialpille auf ein o.g. Kombinationspräparat. Zwei
weitere Personen hatten zuvor ein höher dosiertes Kombinationspräparat mit 50 µg
Äthinylöstradiol
eingenommen und tauschten es gegen die o.g. Präparatgruppe aus.
Insgesamt sind somit 130 (74,2 %) Teilnehmer mit einem Kombinationspräparat (30 bis 37
µg) behandelt worden. Bei 22 Frauen gab es leider keine Angaben zu dem eingenommenen
Präparat, so dass dieses nicht klassifiziert werden konnte. Alle weiteren Angaben werden in
der nun folgenden Tabelle aufgeführt.
17
Sequentialpille
Kombination
Kombination
Kombination
50µg
30−37µg
20 µg
S
Biviol
Lyn-ratiopharm
Neo-Eunomin
Ovanon
Perikursal
Sequilar 21/28
K1
Gravistat
Lyndiol
Lyn ratiopharm
Neogynon
Neo-Stediril
Non-Ovulon
Ovoresta
Stediril
Stediril - d
Yermonil
K3
Eve
Leios
Lovel
Miranova
Anzahl Frauen
22
7
9
1
3
2
119
5
5
1
1
Typ
keine Angaben
S
S nach K2
S nach M
K1
K1 nach K2
K2
K2 nach K3
K3
M
Depot Präparat
K2
Cilest
Conceplan
Femigoa
Femovan
Femranette
Marvelon
Mikrogynon
Minulet
MonoStep
Neorlest
Ovoresta M
Ovysmen 0,5 / 35
Pregnon
Sinovula
Stediril 30
Synphasec
Triette
Trigoa
Trinordiol
Trinovum
Triquilar
Trisiston
TriStep
Valette
Diane
Ediwal
Minipille
M
Exlutona
Micronovum
Mikro-30 Wyeth
Mini
Noristerat
Tabelle 5 Einteilung verschiedener Präparate oraler Kontrazeption nach Stärke und Wirkungsweise.
74.29 % der „post-pill“ Teilnehmer nutzten ein K2 Präparat.
80%
74.29%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
12.57%
10%
4.00%
5.71%
1.71%
1.14%
0.57%
M
Depot Präparat
0%
keine Angaben
Sequent ialpille
K1
K2
K3
Abbildung 8 Verteilung von Kontrazeptionspräparate in der "post-pill" Gruppe. Vorwiegend sind
kombinierte Präparate mit 30-37 µg Östradiolanteil genutzt worden.
18
3. Ergebnisse zur Zyklussituation nach Beendigung der oralen
Kontrazeption
3.1 Die Zykluslänge
3.1.1 Eckdaten der Zykluslänge
Es stehen im ersten Zyklus Daten von 175 Teilnehmerinnen des „post-pill“ - Kollektivs vs.
284 Teilnehmerinnen des Referenzkollektivs im ersten Zyklus zur Verfügung. Daten von 12
Zyklen in Folge nach Einstieg zur Längschnittanalyse liegen bei 85 Teilnehmern der "postpill" - Gruppe und 158 Referenzgruppenmitgliedern vor. Die längste Beobachtungsdauer
einer "post-pill" - Einsteigerin ist mit 120 Zyklen und bei dem Vergleichskollektiv mit 158
Zyklen beschrieben.
3.1.2 Betrachtung der Gesamtgruppe
Der Einstieg in die NFP Methodik nach Absetzen der Pille ist durch eine im Mittelwert von
34,6 Tagen vs. 30,1 Tagen verlängerte Zeitdauer charakterisiert. Hierbei ist die erhebliche
Schwankungsbreite der "post-pill" - Gruppe mit einer Standardabweichung von s = 16.01 vs.
5.97 zu unterstreichen.
Der Modus (der am häufigsten auftretende Wert) ist mit 30 Tagen bei der "post-pill" - Gruppe
gegenüber 28 Tagen bei dem Referenzkollektiv deutlich prolongiert. Er erreicht aber schon im
zweiten Beobachtungszyklus den Wert des Referenzkollektivs von 28 Tagen. Im weiteren
Verlauf unterscheidet sich dieser bei den beiden Studiengruppen nicht mehr.
Der Median ist in beiden Kollektiven mit 30 Tagen schon im ersten Zyklus gleich und zeigt
im weiteren Verlauf zwischen den beiden Vergleichsgruppen keine Unterschiede.
Die Beobachtung der Mittelwerte zeigt mit zunehmender Beobachtungsdauer zunächst in der
„post-pill“ Gruppe einen stetigen Abfall. Bei einem Ausgangswert von 34,6 Tagen im
Einstiegszyklus zeigt sich ein stetiger Abfall bis zum 9.ten Zyklus, in welchem sich stabile
Mittelwerte um die 30,5 [± 0.5] Tage einstellen. Ähnliches gilt auch für die
Standardabweichung, die sich ab dem 9.ten Zyklus mit s = 6.52 (vs. s = 16,1 im Zyklus 1)
19
stabilisiert. In dem Referenzkollektiv findet sich ein undulierender Mittelwert von ca. 29
Tagen, bei ebenfalls stabilen Varianzen über einem Beobachtungszeitraum von 15 Zyklen.
Die statistische Analyse mit Hilfe des t-Tests unter der Hypothese H0: „Die Zyklen der "postpill" - Gruppe sind gleich oder verkürzt" und der Gegenhypothese H1:„Die Zyklen der "postpill" - Gruppe sind verlängert" bestätigt bis zum 8.ten Zyklus signifikant (p < 0,05) die
Ausdehnung der Zyklusdauer. Der Ansatz des t-Testes wurde hier und auch in den folgenden
Kapiteln gewählt um den Leser die natürliche Verteilung der untersuchten Gruppen
darzustellen. Hierbei ist besonders die Abnahme der Teilnehmerzahlen zur Zeitachse von
erheblicher Bedeutung. Die zu Beginn 175 vs. 284 Einsteigerinnen reduzieren sich nach 15
Zyklen auf 69 vs. 134 Teilnehmerinnen. Das Verhältnis sinkt im Verlauf gering von 0,61 zu 1
auf 0.51 zu 1, jedoch fallen im Laufe der Zeit verschiedenste Teilnehmerdaten weg. Diese
fehlenden
Daten
müssen
zur
Interpretation
der
großen
Unterschiede
in
den
Standardabweichungen herangezogen werden.
Um gerade den Verlust solch wichtiger Daten auszuschließen wurde in dieser Studie parallel
die Varianzanalyse herangezogen, welche nur einen über einen bestimmten Zeitraum fest
vorhandenen Datensatz der einzelnen TN einbezieht. Wir wählten den Beobachtungszeitraum
von 12 kontinuierlichen Zyklen. Die am Längsschnitt orientierte Varianzanalyse zeigt bei
geringerer Teilnehmeranzahl eine Entscheidung zugunsten der o.g. Gegenhypothese, d.h. bis
einschließlich des 9.ten Beobachtungszyklus ist die Zyklusdauer des post-pill Kollektivs
verlängert. Erst ab dem 10 Zyklus kann von gleich langen oder kürzeren Zyklen im "post-pill"
- Kollektiv ausgegangen werden. Dieses Testverfahren zeichnet sich im Gegensatz zum t-Test
dadurch aus, dass keine Teilnehmer aus dem Beobachtungszeitraum von 12 Zyklen in Folge
entfallen, andererseits aber weniger Teilnehmer in die Beobachtung mit einschließt.
Genauerer Angaben sind aus den folgenden Tabellen zu entnehmen.
Der Anteil von verlängerten Zyklen (> 35 Tage) im Referenzkollektiv beträgt ca. 10 % [+/- 2
%] in den ersten 12 Beobachtungszeiträumen. Die „post-pill“ - Gruppe hat im ersten Zyklus
einen Anteil von 22,29 % an Oligomenorrhoen. Dieser Anteil nimmt in den Folgezyklen bis
zum 6.ten Zyklus stetig ab und erreicht ab dem 7.ten Zyklus die Häufigkeiten des
Referenzkollektivs. Unter Zuhilfenahme des Fischer-Tests wird bis in den 6. Zyklus die
Gegenhypothese bestätigt, dass der hohe Anteil an langen Zyklen im "post-pill" - Kollektiv
nicht zufällig ist. Eine Ausnahme bietet der Zyklus Nr. 4, in welchem diese Signifikanz nicht
bestätigt wird. Die stetige Abnahme der oligomenorrhoischen Anteile lassen diesen Zyklus
20
jedoch als zufällige Abweichung interpretieren. Weitere Informationen sind aus der Tabelle 5
zu entnehmen.
Der Anteil der polymenorrhoeischen Zyklen, d.h. eine Zykluslänge von bis zu 25 Tagen, im
"post-pill" - Kollektiv ist prozentual bis einschließlich des 6.ten Zyklus vermindert.
Die Subpopulation der 25 bis 40-jährigen Teilnehmer zeigt ebenfalls eine Verlängerung der
Zyklusdauer bis in den 4.ten Beobachtungszyklus hinein, sowohl im querschnittsanalytischen
t-Test, sowie in der Longitudinalanalyse. Die Auswertung der Querschnittsdaten mit dem tTest zeigt bis in den 5. Zyklus die verlängerte Dauer der „post-pill“ Zyklen. Ab dem sechsten
Zyklus gibt es keinen Anhalt mehr für unterschiedliche Zyklen.
Die Varianzanalyse offenbart ebenfalls eine Verzögerung bis in den 3. Zyklus. Der
Folgezyklus stellt sich als nicht signifikant heraus, jedoch der Zyklus 5 wieder als signifikant
unterschiedlich. Ab dem 6. Zyklus kann bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von p<0.05
davon ausgegangen werden, dass sich die Zyklusdauer der "post-pill" - Gruppe und die des
Referenzkollektiv nicht mehr signifikant unterscheiden.
Der Anteil der amenorrhoeischen Zyklen, sprich Zyklusdauer über 90 Tage hinaus, ist bei der
„post-pill“ Gruppe bis einschließlich des 5. Zyklus signifikant verschieden. Hierbei ist jedoch
zu beachten, dass keinerlei Zyklusanamnese vor Einnahme der hormonellen Kontrazeption
vorliegt. Weiteres dazu in der Diskussion.
21
3.1.3 Zusammenfassung
•
Zyklusverlängerungen der "post-pill" - Gruppe werden bis in den 9.ten Zyklus signifikant
(Varianzanalyse), bis in den 12 Zyklus nicht signifikant beobachtet.
•
Die Länge der einzelnen Zyklen nimmt bei der „post-pill“ Gruppe mit der
Beobachtungsdauer stetig ab.
•
Auch die Varianz, bzw. die Streuung der „post-pill“ Gruppe wird mit steigender
Zykluszahl geringer und stabilisiert sich.
•
Die ältere Population der „post-pill“ Gruppe stabilisiert ihre Längendynamik wesentlich
früher als das Gesamtkollektiv.
•
Die ersten 4 Zyklen sind signifikant bei allen Teilgruppen des „post-pill“ Kollektivs
verglichen mit dem Referenzkollektiv prolongiert und mit erheblichen Schwankungen,
ausgedrückt in der Standardabweichung, verbunden.
•
Die Zyklen 5 bis 9 sind untergruppenspezifisch verlängert. Ab dem 10. Zyklus ist eine
signifikante Verlängerung nicht mehr interpretierbar.
•
72.57 % der post-pill Einsteiger haben schon im ersten Zyklus eine nach Lehrbuch
beschriebene normale Zyklusdauer von 25d < t < 35d vs. 81.34 % bei dem
Referenzkollektiv.
•
Der Anteil der kurzen Zyklen ist zu Gunsten der oligomenorrhoeischen bei dem post-pill
Kollektiv verschoben. Bei Anteil von 9 ± 2 % an Oligomenorrhoen in der Referenzgruppe
finden sich 22.29 % in der „post-pill“ Gruppe.
•
Der Anteil der amenorrhoeischen Zyklen ist in der „post-pill“ Gruppe bis in den 5. Zyklus
signifikant erhöht.
•
Die "post-pill" - Gruppe zeichnet sich durch einen signifikanten Anteil an langen Zyklen
(>35 Tage) bis einschließlich des 6.ten Zyklus aus. Auch hier ist eine stetige Abnahme des
Anteils mit fortlaufender Zykluszahl zu beobachten.
22
3.1.4 Tabellen zur Zykluslänge
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Zyklus nach t-Test
Signifikanz
„post-pill“ –
Referenz
P < 0,05
Grp.
Teilnehmer (n) Mittelwert SD Teilnehmer (n) Mittelwert SD
175
34,58
16,1
284
30,31 5,97
ja
172
32,48 10,27
276
29,97 4,67
ja
173
33,51 16,89
268
30,24 6,38
ja
161
31,85 12,92
267
30,15 5,67
ja
157
31,91
7,82
260
30,48 9,06
nein
150
32,67 17,45
246
29,81
5,3
ja
136
32,55 17,11
237
29,96 6,57
ja
124
31,11
9,19
228
29,42 4,46
ja
118
30,40
6,52
218
30,22 5,66
nein
111
30,74
6,33
210
30,14 6,32
nein
104
30,03
4,4
197
29,32 4,67
nein
97
30,3
4,96
190
29,32 3,83
ja
76
29,89
4,69
162
28,72
4,2
nein
74
29,84
5,41
150
28,86 3,38
nein
69
29,14
3,55
134
29,98 3,61
nein
Tabelle 6 Zykluslänge aller Teilnehmer nach t-Test mit signifikant längeren Zyklen bis zum 8.ten
Folgezyklus.
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Zyklus nach t-Test
„post-pill“ Grp.
Teilnehmer (n) Mittelwert
113
32,76
110
32,00
112
33,13
102
30,55
100
31,52
94
32,98
88
32,74
83
30,25
79
30,63
74
30,50
70
29,89
65
30,35
50
29,46
48
30,29
44
28,71
Signifikanz
Referenz
SD Teilnehmer (n) Mittelwert SD
9,07
144
29,83 4,72
10,8
139
29,86 4,02
20,09
135
29,86 5,91
6,79
132
29,61 4,47
8,20
129
29,65 5,18
21,27
124
30,10 6,24
20,64
123
29,64 4,94
9,43
118
29,65 4,80
7,11
111
30,06 5,77
6,61
105
30,33 5,98
4,28
101
29,08 3,87
4,73
95
29,39 3,95
5,09
81
28,85 4,34
6,10
77
28,46 3,59
3,22
64
28,55 3,46
ja
ja
ja
nein
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ja
nein
Tabelle 7 Zykluslänge der Teilnehmer mit Einstiegsalter >= 25 Jahre nach T-Test mit signifikanten
Unterschiede bis in den 5 Zyklus.
23
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Varianzanalyse
"post-pill" (n=85)
Mittelwert SD
34,95
14,82
32,14
8,70
32,93
12,58
32,14
16,08
32,62
8,38
33,22
21,88
33,86
20,93
31,50
10,04
31,48
7,16
31,34
6,78
30,15
4,32
30,14
5,00
Referenz (n=158)
Mittelwert SD
29,32
3,76
29,57
4,21
29,89
6,12
29,81
6,19
29,8
8,22
29,31
4,64
29,72
7,02
29,35
4,41
29,84
5,38
30,07
5,63
29,38
4,92
29,33
4,04
Signifikanz
(p<0,05)
ja
ja
ja
nein
ja
ja
Ja
Ja
Ja
Nein
Nein
Nein
Tabelle 8 Zykluslänge aller Teilnehmer nach Varianzanalyse mit signifikant längeren Zyklen bis in den
9.ten Folgezyklus bei der „post-pill“ Gruppe.
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Varianzanalyse
"post-pill" (n=54)
Mittelwert
SD
33,04
9,03
31,39
7,87
32,57
14,89
30,69
7,08
31,87
8,18
33,76
27,04
34,46
25,74
31,07
11,33
31,13
8,15
31,15
7,20
29,80
4,12
30,09
4,711
Referenz (n=81)
Mittelwert
SD
29,05
3,59
29,90
4,20
29,4
4,34
29,17
4,42
29,33
4,21
29,49
5,09
29,02
4,04
29,65
5,022
29,88
5,75
29,93
5,88
28,96
4,12
29,44
4,17
Signifikanz
(p<0,05)
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Tabelle 9 Zykluslänge mit Einstiegsalter >= 25 Jahre nach Varianzanalyse mit signifikant längeren
Zyklen bis in den 7. Folgezyklus bei der „post-pill“ Gruppe, jedoch nicht kontinuierlich.
24
3.1.5 Abbildungen zur Zykluslänge
60
200
180
50
160
140
Tage im Mittel
120
30
100
80
Anzahl Teilnehmer
40
20
60
40
10
20
117
113
109
105
97
101
93
89
85
81
77
73
69
65
61
57
53
49
45
41
37
33
29
25
21
17
9
13
5
0
1
0
Zyklus
Anzahl Teilnehmer
156
151
146
141
136
131
126
121
116
111
106
101
96
91
86
81
76
71
0
66
0
61
50
56
10
51
100
46
20
41
150
36
30
31
200
26
40
21
250
16
50
11
300
6
60
1
Tage im Mittel
Abbildung 9 Zykluslänge der „post-pill“ Frauen (<= 40 Jahre & Neueinstieg ). Bemerkenswert die
Stabilisierung der Standardabweichung, die Abnahme des Mittelwertes, aber auch die Abnahme der
Teilnehmerzahl.
Zyklus
Abbildung 10 Zykluslänge der Referenz Frauen (<= 40 Jahre & Neueinstieg ). Die Konstanz der
Standardabweichung zur abnehmenden Teilnehmerzahl.
25
200
55
180
50
160
45
140
40
35
100
30
Anzahl Teilnehmer
Tage im Mittel
120
80
25
60
20
40
15
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Z y k lu s
11
12
13
14
15
16
17
18
Abbildung 11 Zykluslänge der „post-pill“ Frauen gesamt nach Neueinstieg. Abnahme des Mittelwertes,
der Streuung aber auch der Teilnehmer mit zunehmenden Beobachtungszyklen.
55
300
50
250
45
200
Anzahl Teilnehmer
Tage im Mittel
40
35
150
30
25
100
20
50
15
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Z y k lu s
11
12
13
14
15
16
17
18
Abbildung 12 Zykluslänge der Referenzfrauen gesamt nach Neueinstieg. Konstanz des Mittelwertes, der
Streuung bei abnehmender Teilnehmerzahl.
26
35
34
Postpill
33
Referenz
Tage
32
31
30
29
28
27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Zyklus
Abbildung 13 Vergleich der Zykluslänge in der "post-pill" - und der Referenzgesamtgruppe(t-Test).
Eindeutige Annäherung des „post-pill“ – Mittelwertes an die Referenzgruppe mit signifikanten
Unterschieden bis in den 8. Zyklus.
27
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
"post-pill" - Gruppe
Referenzgruppe
Teilnehmer (n) Anteil >35 d Anteil >35 d Teilnehmer (n)
175
22.29 %
8,10%
284
172
16,28%
8,33%
276
173
15,61%
8,96%
268
161
14,91%
11,99%
267
157
19,11%
11,15%
260
150
18,67%
8,54%
246
136
11,76%
10,97%
237
124
12,10%
8,33%
228
118
12,71%
11,93%
218
111
8,11%
10%
210
104
11,54%
7,11%
197
97
12,37%
6,32%
190
76
6,58%
6,17%
162
74
6,76%
3,33%
150
69
4,35%
5,97%
134
64
3,13%
7,03%
128
59
5,08%
9,84%
122
57
3,51%
4,24%
118
Signifikanz
(p < 0,05)
ja
ja
ja
nein
Ja
Ja
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Tabelle 10 Häufigkeit von langen Zyklen (>35 Tage). Lange Zyklen > 35 Tage sind im Fischer Test
signifikant häufiger in der „post-pill“ Gruppe bis einschliesslich dem 6.ten Zyklus.
25%
Postpill
Referenz
Anteile an langen Zyklen in %
20%
15%
10%
5%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Zyklus
Abbildung 14 Prozentuale Verteilung der Zyklen länger als 35 Tage. Die stetige Abnahme und die
Annäherung an Werte des Referenzkollektiv sind im konsekutiven Verlauf eindeutig sichtbar.
28
Zyklus
Kurze Zyklen
Eumenorrhoe
Oligomenorhoe
Amenorrhoe
Teilnehmer
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
9
16
9
16
17
19
14
16
16
7
11
8
9
7
9
127
128
127
121
110
103
106
93
93
95
81
77
62
62
57
36
27
36
23
30
27
15
14
14
9
12
12
5
5
3
3
1
3
1
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
175
172
175
161
157
150
136
124
124
111
104
97
76
74
69
Tabelle 11 Übersicht der Zyklusdauereinteilung der „post-pill“ Gruppe gesamt. Bedeutend mehr oligound amenorrhoeische in der „post-pill“ Gruppe vs. Referenzgruppe (s.u.)
Zyklus
Kurze Zyklen
Eumenorrhoe
Oligomenorhoe
Amenorrhoe
Teilnehmer
1
30
231
23
0
284
2
19
234
23
0
276
3
30
231
23
0
284
4
27
208
32
0
267
5
30
201
27
2
260
6
26
199
21
0
246
7
29
182
25
1
237
8
26
183
19
0
228
9
23
169
26
0
218
10
29
160
21
0
210
11
31
152
14
0
197
12
20
158
12
0
190
13
29
123
10
0
162
14
20
125
5
0
150
15
13
113
8
0
134
Tabelle 12 Übersicht der Längeneinteilung der Referenzgruppe gesamt.
29
Kurze Zyklen
Oligomenorhoe
100%
3
90%
36
1
27
3
36
1
0
1
23
30
27
Eumenorrhoe
Amenorrhoe
1
14
1
14
0
9
0
12
0
12
93
121 110 103 106
93
95
81
77
16
16
7
11
8
9
11
1
15
0
5
0
5
0
3
62
62
8
9
7
9
12
13
14
15
Anteil der Teilnehmer %
80%
70%
60%
50%
40%
127
128
127
57
30%
20%
10%
0%
9
1
16
2
9
3
16
17
19
14
4
5
6
7
10
Zyklus
Abbildung 15 Prozentuale Verteilung der Zyklusdauerunterteilung bei der „post-pill“ Gruppe.
Bedeutend mehr oligo- (> 35 Tage) und amenorrhoeische (>90 Tage) in der „post-pill“ Gruppe vs.
Referenzgruppe (s.u.)
Kurze Zyklen
Oligomenorhoe
100%
0
23
0
23
0
23
Anteil der Teilnehmer %
90%
0
32
2
27
0
21
Eumenorrhoe
Amenorrhoe
1
25
0
19
0
26
0
21
0
14
0
12
0
10
0
5
0
8
80%
70%
60%
50%
231 234 231 208 201 199 182 183 169 160
152
158
123 125
113
40%
30%
20%
10%
30
19
30
27
30
26
29
1
2
3
4
5
6
7
0%
26
23
29
31
8
9
10
11
20
12
29
13
20
13
14
15
Zyklus
Abbildung 16 Prozentuale Verteilung der Zyklusdauerunterteilung bei dem Referenzkollektiv. Die
Anzahl der kurzen Zyklen (<25 Tage) ist hier häufiger als in der o.g. "post-pill" Gruppe.
30
3.2 Die Auswertung der Basaltemperatur, der ersten höheren Messung, der
Follikelphasenlänge und Lutealphasenlänge
Innerhalb des Zyklus wird die Follikelphase von der Lutealphase unterschieden. Unter dem
Einfluss des Progesterons in der Lutealphase zeigt sich neben sympathikotonen und
vasokonstriktiven Einflüssen auch eine Erhöhung der Körpertemperatur. Innerhalb eines
biphasischen Zyklus ist eine genaue Bestimmung des Ovulationszeitpunktes mit Hilfe der
ersten höheren Temperaturmessung (ehM), dem Schleimphänomen und der Autopalpation
des Zervixmundes möglich15. Durch diese selbst beobachteten Zyklussymptome können die
Follikel- und die Lutealphasenlänge hergeleitet werden. In diesem Kontext wurde die
Follikelphasenlänge (= ehM - 1) und Lutealphasenlänge (= Zykluslänge - ehM + 1) errechnet
und zu weiteren analytischen Verfahren verwendet. Nur Zyklen mit einem durch die „Drei
über Sechs“ - Regel klar definierten Tag der ersten höheren Messung konnten in der Studie
als biphasisch analysiert werden. Ein fehlender Temperaturanstieg ist durch einen entweder
anovulatorischen (monophasischen) Zyklus oder ein jedoch schwer zu interpretierendes
Zyklusblatt (monophasischer oder mono - biphasischer Zyklus) gekennzeichnet.
3.2.1 Auswertung der Follikelphasenlänge und der ersten höheren Messung
Die nun folgenden Daten sind auf die Follikelphasenlänge bezogen, aus welcher sich durch
o.g. Rechnung die Daten der ersten höheren Messung herleiten lassen. Werte für die erste
höhere Messung sind in [ Klammern ] erwähnt.
3.2.1.1 Eckdaten der Follikelphasenlänge sowie der ehM
Es stehen durch die oben genannten Bedingungen von 149 Teilnehmerinnen des „post-pill“ Kollektives vs. 254 Teilnehmerinnen des Referenzkollektives im ersten Zyklus zur
Verfügung. Von dieser Teilnehmermenge liegen Zyklusblätter von 12 Zyklen in Folge ohne
Unterbrechung nach Einstieg bei 49 Teilnehmerinnen der "post-pill" - Gruppe und 76
Referenzgruppenmitglieder vor.
Die längste Beobachtungsdauer einer "post-pill" - Einsteigerin ist mit 120 Zyklen und der
"Normal" - Einsteigerin mit 158 Zyklen angegeben worden.
3.2.1.2 Die Betrachtung der Gesamtgruppe
Der Einstieg in die NFP Methodik nach Absetzen der Pille ist durch eine Follikelphasenlänge
[erste höhere Messung] mit einem Mittelwert von 22,81 [23,81] Tagen beim „post-pill“
31
Kollektiv vs. 17,97 [18,97] Tage beim Referenzkollektiv gekennzeichnet. Bemerkenswert ist
die ausgeprägte Schwankungsbreite der "post-pill" - Gruppe mit s = 15,33. vs. 5.06 zu finden.
Der Modus (der am häufigste auftretende Wert) ist mit 16 [17] Tagen bei der "post-pill" Gruppe gegenüber 15 [16] Tagen bei dem Referenzkollektiv verlängert, steigt im zweiten
Zyklus auf den Spitzenwert von 18 vs. 15 [19 vs. 16] Tagen und gleicht ab dem dritten Zyklus
den Werten des Referenzkollektivs.
Eine Differenz des Medianes ist vom ersten Zyklus an mit „post-pill“ - Werten von 19 [20]
Tagen zu 17 [18] Tagen gekennzeichnet. Der Median der Follikelphasenlänge ist bis in den
15.ten Zyklus hinein immer um 1 bis 2 Tage in der post-pill Population verlängert.
Die Beobachtung der Mittelwerte zeigt mit zunehmender Beobachtungsdauer zunächst in der
„post-pill“ Gruppe beginnend bei 22.8 [23.8] Tagen einen stetigen Abfall. Die Tendenz ist bis
zum 9.ten Zyklus feststellbar, in welchem sich stabile Mittelwerte um die 18 ± 0.5 [19] Tage
einstellen. Ähnliches gilt auch für die Standardabweichung, die sich ebenfalls ab dem 9.ten
Zyklus mit s = 4.6 (vs. s = 15,3 im Zyklus 1) stabilisiert. Der Mittelwert erreicht, bzw.
unterschreitet jedoch nie die Werte der Referenzgruppe bis in den 15 Beobachtungszyklus
hinein. In dem Referenzkollektiv findet sich ein pendelnder Mittelwert von 17,5 ± 0.5 Tagen,
bei ebenfalls stabilen Streuungen über einem Beobachtungszeitraum von 15 Zyklen.
Die Follikelphasenlänge zeigt, wie die Zykluslänge, eine kontinuierliche signifikante
Verlängerung in den ersten Zyklen. Erst ab dem 9.ten Zyklus sind im Querschnitt orientierten
t-Test die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen nicht mehr so gravierend, dass die
Hypothese H0 :“Die Follikelphasenlänge ist bei der „post-pill“ - Gruppe kleiner oder gleich
der ehM des Referenzkollektivs“ angenommen wird. Bis zum 8.ten Zyklus sind signifikante
Unterschiede in der t-Test Bewertung vorhanden. Die Folgezyklen bis zum 12 Monat zeigen
zwar Verlängerungen, jedoch nur alternierend statistisch signifikante Unterschiede.
Der Ansatz des t-Testes wurde hier ebenfalls gewählt um dem Leser die natürliche Verteilung
der untersuchten Gruppen darzustellen. Hierbei ist besonders die Abnahme der
Teilnehmerzahlen zur Zeitachse von erheblicher Bedeutung. Die zu Beginn 149 vs. 254
Einsteigerinnen reduzieren sich nach 15 Zyklen auf 65 vs. 125 Teilnehmerinnen. Das
Verhältnis der Teilnehmerinnen bleibt etwa 0.58: 1,
jedoch fallen mit zunehmender
32
Zykluszahl verschiedenste Teilnehmerdaten weg. Diese fehlenden Daten müssen zur
Interpretation der großen Unterschiede in den Standardabweichungen herangezogen werden.
Um gerade den Verlust solch wichtiger Daten auszuschliessen, wurde in dieser Studie parallel
die Varianzanalyse herangezogen, welche nur einen über einen bestimmten Zeitraum fest
vorhandenen Datensatz der einzelnen Teilnehmerinnen einbezieht. Wir wählten den
Beobachtungszeitraum von 12 kontinuierlichen Zyklen. Dieses Testverfahren zeichnet sich im
Gegensatz zum t-Test dadurch aus, dass keine Teilnehmer aus dem Beobachtungszeitraum
von 12 Zyklen in Folge entfallen, andererseits aber weniger Teilnehmer in die Beobachtung
mit einschliesst.
Die Varianzanalyse mit 49 Teilnehmern als „post-pill“ Einsteigerinnen und 76
Referenzteilnehmerinnen zeigt bei 12 monatiger Analyse bis einschliesslich des 7.
Folgezyklus eine signifikante Verlängerung der Follikelphasenlänge. Ab dem 8. Zyklus
bestätigt der Test die oben genannte H0-Hypothese “Die Follikelphase der „post-pill“ Gruppe
ist kleiner oder gleich der des Referenzkollektivs“. Einzige Ausnahme findet sich im 12.
Zyklus, welche jedoch als statistischer Ausrutscher zu interpretieren ist. Weitere Angaben
sind aus den im Anhang zu diesem Kapitel enthaltenen Tabellen zu entnehmen.
Der Gruppenvergleich von Personen, die 25 Jahre oder älter bei dem Neueinstieg waren, zeigt
im t-Test das Eintreten einer verlängerten Follikelphase bis in den 6.ten Zyklus als
signifikant. Jedoch gibt es hier auf Grund der immer kleiner werdenden Teilnehmerzahl im 4.
Zyklus den Fall, dass sich die beiden Gruppen hier nicht unterscheiden. Hauptaugenmerk gilt
in diesem Fall den Standardabweichungen des vorherigen und folgenden Zyklus. Von einer
Standardabweichung von 21.34 der "post-pill" - Gruppe fällt diese im 4. Messzyklus auf einen
Wert von 5,35 und beginnt in den zwei Folgemonaten wieder auf über 21 zu steigen. Dieser
Zyklus sollte hier als zufällige Ausnahme gewertet werden. In den Zyklen 7, 8, 9 und 10 sind
keine statistisch haltbaren Unterschiede bezogen auf die Follikelphasenlänge festgestellt
worden. Schwer zu interpretieren sind jedoch die Messungen der Zyklen grösser 10. Im
Zyklus 11 und 12 zeigen sich signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Auch aus
den Folgemessungen ist festzustellen, dass sich abgesehen von einigen Schwankungen, die
"post-pill" - Gruppe durch eine verspätete ehM auszeichnet, die wiederum interindividuell mit
grösseren Schwankungen beteiligt ist, als bei Mitgliedern des Referenzkollektivs.
Zyklen ohne eindeutigen Temperaturanstieg sind in unserer Studie als monophasisch definiert
worden. Ein kleiner Anteil konnte nicht wegen Störungen in der Temperaturmessung
33
klassifiziert werden. Zyklen mit langer Temperaturtieflage und dann dennoch einsetzendem
Temperaturanstieg wurden als mono-biphasisch interpretiert. Eindeutig monophasische
Zyklen traten in unserer Referenzgruppe durchschnittlich bei 3.44% auf. Dieser prozentuale
Anteil entspricht dem aus der Literatur zu erwartenden Anteil der entsprechenden
Altersgruppen. Im ersten Zyklus nach Beendigung der oralen Kontrazeptiva sind 10.24 % der
Teilnehmerzyklen monophasisch und auch in den beiden Folgezyklen sind signifikante
Unterschiede vorhanden. Ab dem 4.ten Zyklus ist kein statistisch signifikant gehäuftes
Auftreten von monophasischen Zyklen in der "post-pill" Gruppe nachweisbar.
34
3.2.1.3 Zusammenfassung der Follikelphase und der ehM
•
Die Follikelphasenlänge der „post-pill“ - Gruppe ist im ersten Zyklus um durchschnittlich
4 Tage verlängert.
•
Die „post-pill“ - Gruppe erfährt einen im t-Test signifikanten bis zum 8.Zyklus im
Durchschnitt ein bis zwei Tage verlängerten späteren Temperaturanstieg.
•
Wird sowohl t-Test als auch die Varianzanalyse betrachtet, so ist mit einer Verlängerung
der Follikelphasenlänge bis in den 7. Folgezyklus zu rechnen.
•
Bis in den 12. Zyklus wird kein Gruppenmittelwert von unter 19 Tagen erreicht. Die
Schwankungsbreite ausgedrückt in der Varianz oder Standardabweichung wird mit
zunehmenden Zyklus kleiner.
•
Mit zunehmenden Zyklen vermindert sich die Follikelphasenlänge und nähert sich
tangential den Werten des Referenzkollektivs.
•
Eine Verlängerung ist auch in späteren Folgezyklen (t-Test bis in Zyklus 15) auffindbar,
jedoch nicht immer statistisch eindeutig signifikant.
•
Die Unterschiede zwischen dem t-Test und der Varianzanalyse sind durch die geringere
Teilnehmerzahl und dem Ausschluss von Zyklen ohne eindeutigen Temperaturanstieg in
der Varianzanalyse bedingt.
•
Die „Älteren“ der „post-pill“ Einsteiger (ab 25 Jahren) erlangten im statistischen Sinne
etwas früher die konstantere Follikelphasenlänge als die „post-pill“ Gesamtgruppe.
•
Eindeutig monophasische Zyklen sind in Durchschnitt zu 3.44 % in allen Zyklen
vorhanden.
•
In der „post-pill“ Gruppe sind 10.24 % aller Zyklen im ersten Zyklus monophasisch und
auch die beiden Folgezyklen zeigen signifikante Unterschiede.
35
3.2.1.4 Tabellen zur Follikelphasenlänge und ehM
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Zyklus nach t-Test
„post-pill“ –Grp.
149
22,8
153
20,43
152
22,06
152
19,06
147
20,51
143
21,41
124
19,42
113
19
113
18,15
101
18,7
100
18,11
95
18,25
70
17,54
68
18,32
65
17,72
SD
15,33
8,5
18,07
6,72
8,06
17,51
7,05
9,44
4,65
5,28
4,25
4,81
3,41
5,61
3,37
Referenz
254
17,98
255
17,66
246
17,99
243
17,97
239
17,31
227
17,7
214
17,49
205
17,16
194
17,72
194
17,86
178
16,75
180
16,75
143
16,74
137
16,63
125
16,52
Signifikanz
P < 0,05
SD
5,26
4,67
6,32
5,92
5,68
5,63
6,96
4,7
5,21
5,28
3,84
3,95
4,05
3,56
3,61
Ja
Ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
ja
ja
nein
ja
ja
Tabelle 13 Follikelphasenlänge aller Teilnehmer im t-Test mit kontinuierlich signifikant längerer
Follikelphase bei der "post-pill" Gruppe von 1.ten Zyklus (4.82 Tage) bis in den 8. Zyklus (1,84 Tage),
danach gelegentlich signifikant jedoch im Durchschnitt immer verlängert.
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Zyklus nach t-Test
98
21,69
96
19,26
95
21,32
95
18,16
95
19,72
90
21,64
80
18,43
76
18,02
74
17,13
65
18,55
66
17,91
65
18,17
46
16,54
44
18,68
41
16,85
SD
7,86
6,65
21,34
5,35
7,94
21,32
6,7
9,86
3,62
7,81
4,28
4,7
2,81
6,21
2,73
Referenz
135
17,56
132
17,41
127
17,44
127
17,24
127
17,1
115
17,62
115
17,14
108
17,4
106
17,32
101
17,86
97
16,63
88
16,42
70
16,44
74
16,27
61
16,13
Signifikanz
P < 0,05
SD
4,55
4,51
5,76
4,63
4,87
6,75
5,38
5,47
5,25
5,62
3,53
4,03
4,26
3,52
3,357
Ja
Ja
Ja
Nein
Ja
Ja
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja
Ja
Nein
Ja
Nein
Tabelle 14 Follikelphase der Teilnehmer mit Alter >25 Jahren im t-Test mit kontinuierlich signifikant
längerer Follikelphase bei der "post-pill" Gruppe bis in den 6. Zyklus. Die „ältere“ post-pill Gruppe zeigt
einen Zyklus früher keine signifikanten Unterschiede.
36
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Varianzanalyse
post-pill (n=49)
Mittelwert
SD
21,95
12,79
18,78
3,94
19,73
6,27
17,93
3,92
19,63
6,15
18,45
5,07
19,02
6,13
18
5,64
18,18
4,09
17,45
3,02
17,38
3,05
17,59
3,09
Referenz (n=76)
Mittelwert
SD
16,95
4,17
16,74
3,62
16,8
3,86
16,71
3,87
16,25
3,58
16,34
3,13
16,46
4,42
16,42
5,16
17,24
4,45
17,14
3,65
16,33
3,76
15,96
3,42
Signifikanz
(p<0,05)
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
ja
Tabelle 15 Follikelphasenlänge aller Teilnehmer im der Varianzanalyse mit signifikanter Verlängerung
bis in den 7.ten Zyklus.
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Varianzanalyse
post-pill (n=30)
Mittelwert
SD
20,86
5,29
18,47
3,07
18,23
4,00
17,53
2,85
19,00
5,53
17,56
2,56
17,63
3,29
16,83
3,18
17,33
2,94
17,23
2,94
17,33
2,97
17,73
3,20
Referenz (n=44)
Mittelwert
SD
16,70
4,69
16,89
3,87
17,05
4,42
16,77
4,24
16,70
3,85
16,20
2,87
15,95
3,20
17,00
6,24
16,84
4,28
17,09
3,93
16,07
3,24
16,05
3,83
Signifikanz
(p<0,05)
ja
ja
nein
nein
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
Tabelle 16 Follikelphasenlänge aller Teilnehmer mit Einstiegsalter >= 25 Jahre in der Varianzanalyse.
Nur in Zyklus 1, 2, sowie 5,6,7 signifikante Unterschiede.
37
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Zyklus nach t-Test
149
23,80
153
21,43
152
23,06
152
20,06
147
21,51
143
22,41
124
20,42
113
20,00
113
19,15
101
19,70
100
19,11
95
19,25
70
18,54
68
19,32
65
18,72
SD
15,33
8,5
18,07
6,72
8,06
17,51
7,05
9,44
4,65
5,52
4,25
4,81
3,41
5,61
3,37
Referenz
254
18,98
255
18,67
246
18,99
243
18,98
239
18,32
227
18,7
214
18,5
205
18,15
194
18,72
194
18,86
178
17,76
180
17,76
143
17,75
137
17,64
125
17,52
Signifikanz
P < 0,05
SD
5,27
4,68
6,32
5,92
5,68
5,62
6,96
4,7
5,2
5,28
3,84
3,96
4,06
3,57
3,61
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
ja
ja
nein
ja
ja
Tabelle 17 ehM aller Teilnehmer nach t-Test im t-Test mit kontinuierlich signifikant späteren ehM bei der
"post-pill" Gruppe von 1.ten Zyklus (4.82 Tage) bis in den 8. Zyklus (1,84 Tage), danach gelegentlich
signifikant jedoch im Durchschnitt immer verlängert.
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Zyklus nach t-Test
98
22,69
96
20,26
95
22,32
95
19,16
95
20,72
90
22,64
80
19,42
76
19,02
74
18,13
65
19,55
66
18,91
65
19,17
46
17,54
44
19,68
41
17,85
SD
7,86
6,66
21,35
5,35
7,94
21,32
6,7
9,86
3,62
7,81
4,28
4,7
2,81
6,21
2,73
Referenz
135
18,56
132
18,42
127
18,45
127
18,24
127
18,1
115
18,61
115
18,14
108
18,4
106
18,32
101
18,86
97
17,63
88
17,42
70
17,44
74
17,27
61
17,13
Signifikanz
P < 0,05
SD
4,56
4,51
5,76
4,63
4,88
6,75
5,39
5,47
5,26
5,62
3,53
4,03
4,26
3,53
3,58
ja
ja
ja
nein
ja
ja
nein
nein
nein
nein
ja
ja
nein
ja
nein
Tabelle 18 ehM der Teilnehmer mit Einstiegsalter > 25 Jahre nach t-Test im t-Test mit kontinuierlich
signifikant späteren ehM bei der "post-pill" Gruppe bis in den 6. Zyklus. Die „ältere“ post-pill Gruppe
zeigt einen Zyklus früher keine signifikanten Unterschiede.
38
Zyklus
Varianzanalyse
post-pill (n=49)
Referenz (n=76)
Mittelwert SD Mittelwert SD
1 22,95
12,79
17,95
4,17
2 19,78
3,94
17,74
3,62
3 20,73
6,27
17,8
3,86
4 18,93
3,92
17,71
3,87
5 20,63
6,15
17,25
3,58
6 19,45
5,07
17,34
3,13
7 20,02
6,13
17,46
4,42
8
19
5,64
17,42
5,16
9 19,18
4,09
18,24
4,45
10 18,45
3,02
18,14
3,65
11 18,38
3,05
17,33
3,76
12 18,59
3,09
16,96
3,42
Signifikanz
(p<0,05)
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
ja
Tabelle 19 ehM aller Teilnehmer nach Varianzanalyse mit signifikanter Verlängerung bis in den 7.ten
Zyklus.
Zyklus
Varianzanalyse
post-pill (n=30)
Mittelwert SD
1 21,86
5,29
2 19,46
3,07
3 19,23
4,00
4 18,53
2,85
5
20
5,53
6 18,56
2,56
7 18,63
3,29
8 17,83
3,18
9 18,33
2,94
10 18,23
2,94
11 18,33
2,97
12 18,73
3,2
Referenz (n=44)
Mittelwert SD
17,7
4,69
17,89
3,86
18,04
4,41
17,77
4,24
17,7
3,85
17,2
2,87
16,95
3,2
18
6,24
17,84
4,28
18,09
3,93
17,07
3,24
17,04
3,83
Signifikanz
(p<0,05)
ja
ja
nein
nein
ja
ja
ja
nein
nein
nein
ja
ja
Tabelle 20 ehM aller Teilnehmer mit Einstiegsalter >= 25 Jahre nach Varianzanalyse.
39
3.2.1.5 Abbildungen zur Follikelphase und ehM
45
180
40
Teilnehmer (n)
35
Tage
160
Mittelwert
140
30
120
25
100
20
80
15
60
10
40
5
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Zyklus
Abbildung 17 Grafischer Verlauf der Follikelphasenlänge bei der post-pill Gruppe (t-Test Daten).
Abnahme der Durchschnittsdauer und der Streuung, jedoch auch Abnahme der Teilnehmerzahl.
300
45
Mittelwert
Teilnehmer (n)
40
250
35
200
30
Tage
25
150
20
100
15
10
50
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Zyklus
Abbildung 18 Grafischer Verlauf der Follikelphasenlänge bei dem Referenzkollektiv (t-Test Daten).
Konstanter Durchschnittslänge, gleich bleibende Streuung bei Abnahme der Teilnehmerzahl.
40
24
post-pill
23
Referenz
Linear (post-pill)
22
Linear (Referenz)
Tage
21
20
19
18
17
16
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Zyklus
Abbildung 19 Grafischer Vergleich der Follikelphasenlänge beider Gesamtgruppen (t-Test), sowie
errechneter linearer Trend beider Verläufe bei Anwendung des t-Testes. Signifikante Unterschiede bis in
Zyklus 8.
23
post-pill
22
Referenz
Linear (post-pill)
Linear (Referenz)
21
Tage
20
19
18
17
16
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Zyklus
Abbildung 20 Grafischer Vergleich der Follikelphasenlänge beider Gruppen, sowie errechneter linearer
Trend beider Verläufe bei Anwendung der Varianzanalyse mit signifikanten Unterschieden bis in den
7.ten Zyklus.
41
45
180
40
160
35
140
30
120
25
100
20
80
15
60
10
40
5
20
0
Anzahl Frauen
Tage im Mittel
Tag der ehM der Post-Pill Frauen (<= 40 Jahre & Neueinstieg )
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Zyklus
Abbildung 21 Verteilung der ersten höheren Messung der post-pill Gruppe (t-Test Daten). Abnahme der
Durchschnittsdauer und der Streuung, jedoch auch Abnahme der Teilnehmerzahl.
Tag der ehM des Referenzkollektives (<= 40 Jahre & Neueinstieg )
45
300
40
250
35
200
25
150
20
15
Anzahl Frauen
Tage im Mittel
30
100
10
50
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Zyklus
Abbildung 22 Verteilung der ersten höheren Messung bei dem Referenzkollektiv (t-Test Daten).
Konstanter Durchschnittslänge, gleichbleibende Streuung bei Abnahme der Teilnehmerzahl.
42
3.2.1.6 Tabelle und Abbildungen zu monophasischen Zyklen
Monophasen
post-pill
10,24%
6,13%
6,79%
3,21%
2,65%
3,47%
3,94%
3,42%
2,63%
6,67%
1,01%
4,30%
7,04%
2,86%
3,03%
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mittelwert
SD
Referenz
4,14%
2,29%
3,91%
2,81%
3,25%
4,70%
4,05%
3,35%
3,08%
3,03%
5,35%
2,76%
5,92%
2,13%
0,80%
3,44%
0,01256291
Tabelle 21 Prozentuale Anteil von monophasischen Zyklen in beiden Studiengruppen über 15 Zyklen mit
signifikanten Unterschieden in den ersten drei Zyklen.
12%
post-pill
Referenz
Linear (post-pill)
10%
Linear (Referenz)
8%
6%
4%
2%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Abbildung 23 Grafische Darstellung der Auftretenshäufigkeit von monophasischen Zyklen mit
signifikanten Unterschieden in den ersten drei Zyklen nach Absetzten der OC.
43
3.2.2 Die Lutealphase
3.2.2.1 Eckdaten der Lutealphase
Die Lutealphase wird aus den Variablen der Zykluslänge und der ersten höheren Messung wie
folgt errechnet: Zykluslänge - ehM + 1 Tag. Durch die gleichen Eingangsbedingungen, wie
sie in der Follikelphase beschrieben worden sind, stehen in der Lutealphasenanalyse
Zyklusdaten von 149 "post-pill" Frauen und 254 Referenzkollektiv-TN zur Verfügung. Für
die Longitudinalanalyse mittel des Varianztests stehen ebenfalls Zyklusdaten über 12 Monate
von 49 "post-pill" TN einem Referenzkollektiv von 76 Frauen gegenüber. Die Analyse der
Lutealphasenlänge ist von entschiedener Wichtigkeit zur Beurteilung von suffizienten Zyklen,
d.h. einer Dauer von mindestens 10 Tagen. Die Lutealphase zeigt eine ungestörte follikuläre
Reifung an und ist eine Voraussetzung für eine erfolgreiche Implantation der Eizelle.
3.2.2.2 Die Gesamtbetrachtung der Lutealphase
Der Mittelwert der Lutealphasenlänge beträgt bei dem "post-pill" - Kollektiv 11,25 Tage im
ersten Zyklus. Die Referenzgruppe hingegen zeigt eine längere Zeitdauer. Sie beträgt 12,11
Tage. Die zugehörigen Standardabweichungen unterscheiden sich sowohl im ersten, als auch
in den folgenden Zyklen nicht gravierend. Es handelt sich hier um Werte SD ±2,75 bei der
„post-pill“ Gruppe und SD ±2,55 im Referenzkollektiv.
Der Vergleich beider Modi zeigt ebenfalls eine Verkürzung der Zeitdauer für die „post-pill“
Gruppe im ersten Zyklus an, wobei hier für die "post-pill" - Gruppe ein Wert von 11 Tagen,
hingegen bei der Bezugsgruppe eine Länge von 13 Tagen ermittelt wurde.
Der Median ergibt bei der „post-pill“ Gruppe einen Wert von 11 Tagen und beim
Referenzkollektiv einen Wert von 13 Tagen.
Die Nullhypothese laute hier, dass sich die Lutealphasen in beiden Gruppen gleichen. Die H1
geht davon aus, dass sich die Lutealphasen unterschiedlich zueinander verhalten.
Die Betrachtung der Dynamik des Mittelwertes im Verlauf von 12 Zyklen zeigt einen Anstieg
auf Werte um 12 Tage, von denen mit Hilfe des t-Testes nur die ersten beiden Zyklen als
signifikant verschieden beschrieben werden können. Der 3. und der 4. Zyklus sind im Test
nicht mehr signifikant. Es folgen drei weitere im statistischen Sinne signifikant verschieden
lange Lutealphasenlängen. Ab dem 10.ten Zyklus kann nicht mehr von unterschiedlich langen
44
Zyklen ausgegangen werden. Die Lutealphasen zeigen auf 12 Zyklen betrachtet, relativ stabile
Mittelwerte mit gleich bleibender Streuung von ungefähr ± 2,5.
Die geringe Variation des Mittelwertes, sowie die der zugehörigen Standardabweichungen
lassen den Schluss zu, dass in dieser Population der grösste Teil der potent fertilen Ovulation
ungestört verlaufen und die Zyklusregulierung sich primär in der Follikelphase abspielt.
Die
Varianzanalyse
hingegen
zeigt
keine
signifikanten
Zyklen
mit
Lutealphasenverkürzungen, bzw. Verlängerungen. Sowohl in der Gesamtgruppe, wie auch in
der Gruppe der 25 bis 40 Jährigen ist keine gravierende Abweichung errechnet worden.
Eine Lutealphasenverkürzung von unter 10 Tagen wird in der Literatur als Lutealinsuffizienz
(Martius, Döring) angegeben, da hier der potent befruchteten Eizelle keine Möglichkeit der
Implantation gegeben würde. In dieser Studie wurde das Auftreten von Lutealinsuffizienzen
in beiden Gruppen verglichen und es soll nun im Anschluss die dynamische Abnahme
dargestellt werden. Mit Hilfe des exakten Testes nach Fischer wurde lediglich im 1., 2., sowie
5., 6. ,7. und 10.ten Zyklus ein vermehrter Anteil von kurzen Lutealphasen festgestellt. Der
lineare
Trend
zeigt
eindeutig,
dass
sich
die
Anteile
von
Personen
mit
Lutealphasenverkürzungen von Zyklus zu Zyklus reduzieren. Jedoch findet sich dieses
Phänomen bei beiden Kollektiven.
3.2.2.3 Zusammenfassung der Lutealphase
•
68 % aller ersten "post-pill" Zyklen zeigen eine Ovulation mit einer suffizienten
Lutealphase.
•
Mittelwerte über 11 Tage in beiden Gruppe, sowie eine schmale Streuung zeigen
suffiziente Lutealphasen an.
•
In der Varianzanalyse ist sowohl in der Gesamtgruppe, als auch bei den 25 bis 40
jährigen kein einziger signifikanter Unterschied errechnet worden.
•
Im t-Test kommen bis zum 10.ten, bzw. 6.ten Zyklus signifikante Unterschiede vor,
wobei hier die Teilnehmeranzahl abnehmend ist.
•
Die Standardabweichungen sind aber in allen Fällen relativ konstant, d.h. die extremen
Zyklusschwankungen sind in der Follikelphase zu finden.
45
3.2.2.4 Tabellen und Abbildungen zur Lutealphase
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Zyklus nach t-Test
„post-pill“ –
Grp.
Teilnehmer
Mittelwert
(n)
149
153
151
151
146
139
122
113
110
98
97
89
11,25
11,23
11,99
11,81
11,36
11,23
11,63
12,28
12,25
11,74
11,91
12,11
Signifikanz
P < 0,05
Referenz
SD
Teilnehmer
(n)
Mittelwert
SD
2,75
2,53
2,54
2,32
2,67
2,55
2,56
2,59
2,40
2,63
2,32
2,78
254
253
245
242
236
223
212
201
189
192
177
176
12,11
12,18
12,22
12,15
12,36
12,25
12,34
13,31
12,32
12,48
12,24
12,27
2,55
2,53
2,40
2,54
2,45
2,52
2,23
2,45
2,23
2,59
2,39
2,46
ja
ja
nein
nein
ja
ja
ja
nein
nein
ja
nein
nein
Tabelle 22 Lutealphasenlänge der beiden Gesamtgruppen im t-Test. Mittelwerte immer > 10 Tage
sprechen für suffiziente Lutealphasen. Nur in den beiden ersten Zyklen signifante Unterschiede, dann
jedoch alternierend signifikant bis in Zyklus 10.
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Zyklus nach t-Test
„post-pill“ –
Grp.
Teilnehmer
Mittelwert
(n)
98
96
95
95
94
87
78
76
72
53
65
61
11,04
11,39
12,00
11,91
11,53
11,15
11,94
12,46
12,51
12,02
11,94
12,28
Signifikanz
P < 0,05
Referenz
SD
Teilnehmer
(n)
Mittelwert
SD
2,97
2,70
2,48
2,42
2,57
2,68
2,51
2,57
2,16
2,64
2,35
2,86
135
130
127
126
125
112
115
106
101
99
96
87
12,01
12,39
12,57
12,39
12,52
12,39
12,35
12,46
12,56
12,67
12,22
12,82
2,49
2,52
2,06
2,25
2,38
2,36
2,19
2,45
1,99
2,61
2,44
2,03
ja
ja
nein
nein
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Tabelle 23 Lutealphasenlänge beider Gruppen mit Alter >= 25 im t-Test. Ebenfalls Mittelwerte > 10 Tage,
kleine SD als Indikator für suffiziente Lutealphasen. Gruppenunterschiede lediglich in Zyklus 1,2 und 5,6
signifikant.
46
Tage
18
180
16
160
14
140
12
120
10
100
8
80
6
60
4
40
post-pill
Teilnehmer (n)
2
0
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Zyklus
Abbildung 24 Grafische Darstellung der Lutealphasenlänge über 12 Zyklen bei der post-pill Gruppe.
Mittelwerte über 11 Tage sowie eine schmale Streuung sprechen für suffiziente Lutealphasen (t-Test
Daten).
300
18
16
250
14
200
Tage
12
10
150
8
100
6
4
Referenz
Teilnehmer (n)
2
0
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Zyklus
Abbildung 25 Grafische Darstellung der Lutealphasenlänge über 12 Zyklen bei dem Referenzkollektiv.
Minime Zunahme des Mittelwertes bei konstanter Streuung. (t-Test Daten).
47
13,5
13
12,5
Tage
12
11,5
11
10,5
post-pill
10
1
2
3
4
5
6
7
Zyklus
8
9
10
Referenz
11
12
Linear (post-pill)
Linear (Referenz)
Abbildung 26 Vergleich der Lutealphasenlänge beider Gruppen in einer Darstellung, sowie linearer
Trend beider Gruppen mit den Daten, die bei dem t-Test herangezogen worden sind.
48
Zyklus
Varianzanalyse
post-pill (n=49)
Mittelwert
SD
1
11,47
2,62
2
11,89
2,09
3
12,31
2,31
4
11,93
1,91
5
11,98
1,97
6
12,00
2,01
7
12,02
2,07
8
12,49
2,22
9
12,64
2,00
10
12,18
2,30
11
12,16
1,89
12
12,02
2,68
Referenz (n=76)
Mittelwert SD
12,17
2,60
12,47
2,51
12,49
2,21
12,27
2,45
12,55
2,07
12,64
2,06
12,69
2,01
12,77
2,06
12,45
1,92
12,53
2,05
12,84
1,83
12,71
1,97
Signifikanz
(p<0,05)
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Tabelle 24 Lutealphasenlänge in der Varianzanalyse. Kein einziger signifikanter Unterschied zwischen
den Gruppen.
Zyklus
Varianzanalyse
post-pill (n=30)
Mittelwert
SD
1
11,21
2,60
2
11,68
2,40
3
12,29
2,54
4
12,11
1,93
5
12,14
1,98
6
11,75
2,19
7
12,07
2,14
8
12,54
2,46
9
12,64
2,08
10
12,04
2,50
11
11,93
1,88
12
12,21
2,56
Referenz (n=44)
Mittelwert SD
12,14
2,46
12,72
2,47
12,65
1,84
12,28
2,56
12,67
1,92
12,70
1,88
12,81
2,05
12,93
1,80
12,93
1,70
12,56
1,75
12,86
2,05
12,98
1,88
Signifikanz
(p<0,05)
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Tabelle 25 Lutealphasenlänge mit Alter der Teilnehmerinnen >= 25 Jahre in der Varianzanalyse. Kein
einziger signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen.
49
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
post-pill
Referenz
LH<10 Tage LH >= 10 Tage LH<10 Tage LH >= 10 Tage
36
113
40
214
32
121
34
219
23
128
31
214
23
128
34
208
31
115
25
211
31
108
29
194
21
101
19
193
12
101
25
176
13
97
20
169
18
80
16
176
13
84
20
157
13
76
22
154
10
56
18
125
12
56
18
118
11
53
8
115
8
52
6
110
11
42
10
103
10
43
15
96
Gesamt
403
406
396
393
382
362
334
314
299
290
274
265
209
204
187
176
166
164
Fischer Test
(p<0,05)
ja
ja
nein
nein
ja
ja
ja
nein
nein
ja
nein
nein
nein
nein
ja
nein
nein
nein
Tabelle 26 Verteilung von LH < 10 Tagen im Fischertest. Schwer interpretierbares Ergebnis, tendenziell
signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen bis in den 7.ten Zyklus, jedoch auch später.
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Mittelwert
SD +/-
post-pill
LH<10 Tage
31,86%
26,45%
17,97%
17,97%
26,96%
28,70%
20,79%
11,88%
13,40%
22,50%
15,48%
17,11%
17,86%
21,43%
20,75%
15,38%
26,19%
23,26%
Referenz
LH<10 Tage
18,69%
15,53%
14,49%
16,35%
11,85%
14,95%
9,84%
14,20%
11,83%
9,09%
12,74%
14,29%
14,40%
15,25%
6,96%
5,45%
9,71%
15,63%
12,85%
3,37%
Fischer Test
(p<0,05)
ja
ja
nein
nein
ja
ja
ja
nein
nein
ja
nein
nein
nein
nein
ja
nein
nein
nein
Tabelle 27 Prozentuale Verteilung von Lutealphasenlängen < 10 Tagen
50
35%
post-pill
Referenz
30%
Linear (post-pill)
Anzahl der Teilnehmer in %
Linear (Referenz)
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Zyklus
Abbildung 27 Lutealphasenlänge kleiner als 10 Tage beider Gruppen über 18 Zyklen sowie deren Trend.
68 % aller ersten „post-pill“ Zyklen zeigen eine Ovulation mit einer suffizienten Lutealphase.
51
3.3 Das Schleimphänomen
Das Schleimphänomen ist durch den Zeitraum gekennzeichnet, indem der Schleimpfropf der
Portio erweicht und dieser durchsichtig, klar und vor allem spinnbar wird. Die Ovulation ist
bereits ca. 1 bis 2 Tage vor dem Höhepunkt des Schleimsymptoms erfolgt (sog. peak-day), so
dass sich dieses Standbein der sympto-thermalen Methode erst nach dem Temperaturanstieg
im Zyklusblatt zeigt.
3.3.1 Eckdaten des Schleimhöhepunktes
Im ersten Zyklus werden die Daten von 151 Teilnehmerinnen des „post-pill“ - Kollektives mit
258 Angaben des Referenzkollektivs verglichen. In der Varianzanalyse stehen für 12 Zyklen
durchgehend die Daten von 62 Teilnehmern des „post-pill“ - Kollektivs vs. 123
Referenzteilnehmer zur Verfügung. Der Beobachtungszeitraum reichte bei der „post-pill“ –
Gruppe bis in den 119.ten Zyklus, bei der Referenzgruppe bis in den 158. ten Zyklus hinein.
Der Median und der Modus betragen im ersten Zyklus der „post-pill“ - Gruppe 19 Tage, in
der Referenzgruppe beträgt der Median 17 und der Modus 16 Tage. Das Schleimsymptom
beginnt im Mittel bei der „post-pill“
Gruppe nach 23,18 Tagen einzusetzen, bei dem
Referenzkollektiv fast 5 Tage früher bei einem Mittelwert von 18,09 Tagen.
3.3.2 Die Betrachtung der Gesamtgruppe
Der Zeitpunkt des Auftretens des Schleimsymptoms zeigt eine signifikante Verlängerung bis
einschliesslich dem 9. Zyklus in der „post-pill“ Gruppe bei Nutzung des T-Testes.. Ab dem
10. Zyklus können statistisch keine signifikanten Unterschiede in dem Auftretenszeitpunkt
des Schleimsymptoms eruiert werden. In der Varianzanalyse über die ersten 12 Zyklen stellt
sich heraus, dass bei diesem Testverfahren nur der 1., der 2., der 6. und der 8. Zyklus eine
signifikante Verlängerung zeigen.
Sowohl der Mittelwert, sowie auch die Standardabweichungen fallen mit fortlaufender
Zyklusanzahl beginnend mit 23.19 vs. 18.09 Tagen [SD ±16.99 vs. ±5.06] im ersten Zyklus
auf 18.11 vs. 17.16 Tage [SD ±4.88 vs. ±4.17] in Zyklus 12. Die Mittelwerte der
Referenzgruppe, sowie die Standardabweichungen bleiben im Verlauf relativ konstant, so
dass sich eine stetige Verkürzung des Eintrittszeitpunktes des Schleimsymptoms bei der
„post-pill“ Gruppe herauskristallisiert.
Der Gruppenvergleich von Personen, die 25 Jahre oder älter bei Neueinstieg waren, zeigt im
t-Test ein verspätetes Eintreten des Schleimphänomens nur bis in den 6.ten Zyklus als
52
signifikant. Auch hier findet sich eine Abweichung im 4.ten Zyklus, welche auch in den
anderen Prüfgrössen beschrieben wurde. Hier wird jedoch die immer kleiner werdende
Teilnehmerzahl für diese „nichtsignifikante“ Störung
zur Begründung herangezogen.
Hauptaugenmerk gilt auch hier den Standardabweichungen des vorherigen und folgenden
Zyklus. Von einer Standardabweichung von ±20.35 der "post-pill" - Gruppe fällt diese im 4.
Messzyklus auf einen Werte von SD ±5.12 und beginnt in den zwei Folgemonaten wieder auf
±20.81 zu steigen. Dieser Zyklus sollte als zufällige Ausnahme gewertet werden. Ab dem
6.ten Zyklus ist jedoch keine signifikante Abweichung mehr zu verzeichnen, so dass
angenommen werden muss, dass sich die Kollektive ab diesem Zeitpunkt gleichen.
Die Varianzanalyse bewertet nur den ersten Zyklus im statistischen Sinne unterschiedlich.
Vom 2.ten Zyklus an kann in der „älteren“ (25 bis 40 Jahre) Gruppe in der Varianzanalyse
kein Unterschied festgestellt werden.
3.3.3 Zusammenfassung Schleimphänomen
•
Die „post-pill“ -Gruppe zeigt eine Verzögerung des Auftretens des Schleimphänomens im
ersten Zyklus von fast 5 Tagen im Mittel.
•
Dieser Zeitpunkt tritt mit fortlaufender Zykluszahl früher auf, synchron mit der
Schwankungsbreite, welche stetig kleiner wird.
•
Die Verlaufskurve des „post-pill“ Kollektivsliegt stets höher als die des
Referenzkollektivs.
•
Die Gruppe ab 25 Jahre zeigt nur in dem 1. Zyklus einen signifikanten Unterschied.
53
3.3.4 Tabellen und Grafiken zum Schleimphänomen
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Zyklus nach t-Test
„post-pill“ –
Grp.
Teilnehmer
Mittelwert
(n)
151
161
164
150
149
151
126
122
116
110
100
96
23,19
20,88
22,33
20,25
20,38
21,26
21,11
19,46
18,79
19,2
17,8
18,11
Signifikanz
P < 0,05
Referenz
SD
Teilnehmer
(n)
Mittelwert
SD
16,99
10,28
15,89
13,34
7,6
17,22
17,47
9,39
4,7
7,39
4,88
5,05
258
261
258
259
257
241
227
224
210
203
185
186
18,09
17,59
18,3
18,06
17,8
17,61
19,61
17,05
17,56
18,01
16,9
17,16
5,07
4,56
6,34
5,38
7,76
5,28
5,28
4,51
5,03
5,15
4,17
4,38
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
Tabelle 28 Zeitpunkt der Schleimphänomens beider Gesamtgruppen im t-Test. Signifikante Unterschiede
bis in den 9.ten Zyklus, bei kontinuierlich abnehmenden Mittelwerte und Streuung.
Zyklus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Zyklus nach t-Test
„post-pill“ –
Grp.
Teilnehmer
Mittelwert
(n)
99
102
103
93
94
95
82
82
78
73
65
65
22,09
20,72
22,02
18,31
19,73
21,23
20,88
18,35
17,69
18,52
17,76
17,76
Signifikanz
P < 0,05
Referenz
SD
Teilnehmer
(n)
Mittelwert
SD
9,92
11,44
20,36
5,12
7,55
20,81
20,88
9,54
3,98
7,52
4,94
4,84
132
136
129
130
128
121
119
116
113
103
98
91
17,45
17,17
17,61
17,21
17,02
17,51
17,36
17,19
17,08
17,67
16,43
17,02
4,46
4,28
6,06
4,99
4,55
6,28
5,32
5,23
4,79
5,45
3,96
4,87
ja
ja
ja
nein
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Tabelle 29 Zeitpunkt der Schleimphänomens beider Gesamtgruppen mit Alter >= 25 Jahre im t-Test.
Signifikante Unterschiede in den ersten drei Zyklen und im 5.ten Zyklus.
54
Zyklus
Varianzanalyse
post-pill (n=62)
Mittelwert
1
21,87
2
18,37
3
21,64
4
18,03
5
19,69
6
21,44
7
22,23
8
19,71
9
18,61
10
17,84
11
17,44
12
17,38
SD
14,06
5,44
14,64
3,80
7,54
25,03
23,55
11,19
4,15
3,49
4,42
3,72
Referenz (n=123)
Mittelwert
SD
17.48
4,34
17,04
3,85
17,72
6,51
17,52
7,25
17,70
9,99
16,78
4,39
17,79
7,70
16,87
4,86
17,40
4,86
17,50
4,70
16,86
4,20
16,89
3,90
Signifikanz
(p<0,05)
ja
nein
ja
nein
nein
ja
nein
ja
nein
nein
nein
nein
Tabelle 30 Zeitpunkt der Schleimphänomens beider Gesamtgruppen in der Varianzanalyse mit
signifikanten Unterschieden bis in den 8. Zyklus.
Zyklus
Varianzanalyse
post-pill (n=38)
Mittelwert
SD
1
22,24
10,72
2
18,34
5,30
3
21,82
18,21
4
18,00
3,59
5
19,23
7,98
6
22,92
31,52
7
23,08
29,54
8
19,26
12,90
9
17,58
3,61
10
17,21
3,21
11
17,65
4,42
12
17,42
3,86
Referenz (n=62)
Mittelwert SD
17,12
4,23
17,24
4,21
17,48
4,99
16,88
5,35
17,11
4,69
16,77
4,91
16,91
4,10
17,24
5,05
17,26
4,79
17,27
4,95
16,37
3,44
16,91
4,22
Signifikanz
(p<0,05)
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Tabelle 31 Zeitpunkt der Schleimphänomens beider Gesamtgruppen mit Alter >= 25 Jahre in der
Varianzanalyse. Nur im ersten Zyklus finden sich signifikante Unterschiede.
55
24
Postpill
Normal
23
Linear (Postpill)
22
Linear (Normal)
21
Tag
20
19
18
17
16
Zy
kl
us
1
Zy
kl
us
2
Zy
kl
us
3
Zy
kl
us
4
Zy
kl
us
Zy 5
kl
us
6
Zy
kl
us
7
Zy
kl
us
8
Zy
kl
us
9
Zy
kl
us
10
Zy
kl
us
11
Zy
kl
us
12
Zy
kl
us
13
Zy
kl
us
Zy 14
kl
us
15
Zy
kl
us
16
Zy
kl
us
17
Zy
kl
us
18
15
Abbildung 28 Darstellung des Schleimphänomens der Gesamtgruppen nach t-Test. Signifikant different
bis in den 9.ten Zyklus, stetig abnehmend.
23
22
21
Tage
20
19
18
17
16
post-pill
Referenz
Linear (post-pill)
Linear (Referenz)
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Zyklus
Abbildung 29 Darstellung des Schleimphänomens der Gesamtgruppen nach Varianzanalyse. Signifikante
Unterschiede im Zyklus 1, 3, 6 und 8.
56
3.4 Schwer gestörte Zyklen
Gewisse Zyklusveränderungen sind mit einer geringeren Empfangswahrscheinschlichkeit
gekoppelt. Als Definition für solch schwerwiegende Störung gelten ein monophasischer
Zyklus, bzw. bei einem biphasischen Zyklus eine Lutealphasenlänge kleiner 10 Tagen und
eine Zykluslänge grösser 35 Tage. In diesem Kapitel werden Daten dargestellt, wie häufig ein
solches Ereignis auftritt, welche Dynamik sich mit voranschreitender Zeit einstellt und ab
wann im Gruppenvergleich keine Unterschiede mehr auftreten.
Die Analyse über 18 Monate wurde unter Zuhilfenahme des exakten Testes nach Fischer
generiert. Wie aus der der folgenden Tabelle zu entnehmen sind, ist bei der „post-pill“ Gruppe
bis einschliesslich des 7. Beobachtungszyklus das Auftreten der oben definierten
„schwerwiegenden Störung“ wesentlich häufiger aufgetreten als in der Referenzgruppe. Erst
ab dem 8. Zyklus sind keine Gruppenunterschiede im Fischer Test mit einer
Irrtumswahrscheinlichkeit von p < 0,05 nachgewiesen. Im 12. Zyklus gibt es einen
Gruppenunterschied bezüglich der o.g. Störung, die jedoch im zeitlichen Zusammenhang,
sowie auf Grund der abnehmenden Teilnehmerzahl zu nivellieren ist. Die Grafik zeigt bei der
Referenzgruppe ein nahezu festes Verhältnis von gestörten (28% ±4) zu ungestörten Zyklen
(72 %± 4) über die ganzen 18 Zyklen. Die „post-pill“ Gruppe nähert sich wellenförmig, mit
einem Ausgangswert von 51,4 % ungestörter Zyklen, im 7. Beobachtungszyklus der 70 %
Grenze. Ab dem achten Zyklus können die Schwankungen in der statistischen Bedeutung nur
als zufällig erklärt werden.
Zusammenfassung:
•
51,4 % der „post-pill“ Zyklen sind schon im 1. Zyklus unauffällig.
•
Mit fortlaufender Beobachtungsdauer nimmt der Anteil der „schwerwiegenden
Störungen“ im post-pill Kollektiv ab. Ab dem 8. Folgezyklus finden sich im Fischer-Test
keine signifikanten Unterschiede zum Referenzkollektiv.
•
Beide Gruppen zeigen einen leichten Abfall der gestörten Zyklen in den Folgezyklen.
57
Zyklus "post-pill"
Unauffällig
1
90
2
107
3
110
4
111
5
95
6
88
7
89
8
88
9
87
10
75
11
73
12
66
13
53
14
51
15
52
16
50
17
39
18
41
Störung
85
65
64
51
63
66
49
36
34
39
34
37
27
23
18
16
20
18
Gesamt
175
172
174
162
158
154
138
124
121
114
107
103
80
74
70
66
59
59
Referenz
Unauffällig
202
201
195
185
191
181
175
165
153
156
148
147
115
114
106
103
93
93
Störung
82
78
74
83
72
69
64
68
70
56
50
47
47
37
30
27
30
26
Gesamt
284
279
269
268
263
250
239
233
223
212
198
194
162
151
136
130
123
119
Gesamt
Anzahl
459
451
443
430
421
404
377
357
344
326
305
297
242
225
206
196
182
178
Signifikanz
ja
ja
ja
nein
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
ja
nein
nein
nein
nein
Nein
Nein
Tabelle 32 Verteilung der schwer gestörten Zyklen nach den o.g. Kriterien in beiden Gruppen
58
Störung
Unauffällig
Anzahl Teilnehmer
180
Zyklus
30,5
33,9
25,7
31,1
33,8
35,9
31,8
34,2
35,5
42,9
39,9
31,5
36,8
37,8
48,6
80
24,2
90
28,1
200
29,0
100
160
120
50
100
40
80
69,5
66,1
74,3
68,9
66,3
64,1
68,2
65,8
64,5
57,1
60,1
68,5
63,2
62,2
51,4
30
75,8
60
71,9
140
71,0
70
60
20
40
10
20
0
Absolutanzahl aller Teilnehmer
Schwerwiegende Störung bei "Post-pill"
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Prozent der Teilnehmer
Abbildung 30 Verteilung schwerwiegend gestörter vs. nicht pathologischer Zyklen in der post-pill
Gruppe. 51,4 % der „post-pill“ Zyklen sind schon im ersten Zyklus unauffällig.
Störung
Unauffällig
Anzahl Teilnehmer
Schwerwiegende Störung bei "Referenz"
300
100
21,8
250
70
200
Zyklus
60
150
50
78,2
75,6
79,2
77,9
75,5
71,0
75,8
74,7
73,6
68,6
70,8
73,2
72,4
72,6
30
69,0
72,5
72,0
71,1
40
100
20
Absolutanzahl aller Teilnehmer
24,4
20,8
22,1
24,5
29,0
24,2
25,3
26,4
31,4
29,2
26,8
27,6
27,4
80
31,0
27,5
28,0
28,9
90
50
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Prozent der Teilnehmer
Abbildung 31 Verteilung schwerwiegend gestörter vs. nicht pathologischer Zyklen im Referenzkollektiv.
59
3.5 Aussagen zum „Start3“ Protokoll
In der NFP – Datenbank wurde ein Feld eingerichtet, welches automatisch nach Dateneingabe
Aussagen zur Zyklusstabilität zulässt. Im „Start 3“ Feld wird der erste Zyklus von drei
aufeinander folgenden Zyklen erfasst, in dem eine Lutealphase von 10 Tagen und mehr bei
der Teilnehmerin vorhanden ist. Leider ist die Bestimmung dieses Feldes aus technischen
Gründen nur der „post-pill“ Population vorbehalten, und kann daher hier nur deskriptiv
dargestellt werden.
45%
Von 46 (22,86 %) Teilnehmerinnen
40%
konnte keine eindeutige Angabe zu
35%
46
43
40
37
34
31
0%
28
eine Lutealphase von 10 Tagen und
25
5%
22
Studie zurückgezogen haben, oder
19
10%
1
nach wenigen Zyklen aus der
16
15%
13
Folge vorlagen, Testpersonen sich
20%
7
dass zum Teil keine 3 Zyklen in
25%
10
werden. Gründe liegen u.a. darin,
30%
4
Anzahl der Zeilnehmer in %
den o.g. Bedingungen errechnet
mehr nicht vorlag. Gegenstand des
Zyklus
Start-3 Feldes ist es jedoch, eine
Abbildung 32 Anzahl der Teilnehmer mit LH >= 10 Tage
90%
Seit dem ersten Zyklus weisen 38,29 %
80%
des
70%
Menstruationszyklen mit Lutealphasen
„post-pill“
Kollektivs
grösser gleich 10 Tagen auf. Im 3
60%
Zyklus zeigen sich schon 56 % aller
50%
Zyklen
40%
Lutealphasenlänge. Der 6. Zyklus zeigt
30%
ein weiteres asymptotisches Ansteigen
mit
vorgegeben
der Teilnehmerzahlen mit normalen
20%
Lutealphasenlängen auf 65 %. Ab dem
10%
9.ten
Zyklus
wurden
nur
noch
Zuwachsraten von unter 1 % pro
46
43
40
37
34
31
28
25
22
19
16
13
10
7
4
0%
1
Anteil der Teilnehmer in %
Positivaussage zum Auftreten einer „fertilen“ Lutealphasenlänge zu machen.
Zyklus
Zyklus festgestellt. Genauere Angaben
finden sich in der folgenden Tabelle.
Abbildung 33 Kumulierte Darstellung von „Start 3“. 56 %
der „post-pill“ Gruppe erfüllen die o.g. Bedingungen im 3
Zyklus.
60
Zeit in Monaten Häufigkeit
unbekannt
40
1
67
2
19
3
12
4
9
5
4
6
3
7
7
8
3
9
2
10
1
11
1
12
0
13
0
14
0
15
1
16
0
17
0
18
1
19
0
20
1
21
0
22
0
23
0
24
0
25
0
26
1
27
0
28
0
29
0
30
0
31
0
32
0
33
1
34
0
35
0
36
0
37
1
38
0
39
0
40
0
41
0
42
0
43
0
44
0
45
0
46
0
47
1
Gesamt
175
Prozentual
22,86%
38,29%
10,86%
6,86%
5,14%
2,29%
1,71%
4,00%
1,71%
1,14%
0,57%
0,57%
0,00%
0,00%
0,00%
0,57%
0,00%
0,00%
0,57%
0,00%
0,57%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,57%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,57%
0,00%
0,00%
0,00%
0,57%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,57%
100,00%
Summiert
0,13%
38,29%
49,14%
56,00%
61,14%
63,43%
65,14%
69,14%
70,86%
72,00%
72,57%
73,14%
73,14%
73,14%
73,14%
73,71%
73,71%
73,71%
74,29%
74,29%
74,86%
74,86%
74,86%
74,86%
74,86%
74,86%
75,43%
75,43%
75,43%
75,43%
75,43%
75,43%
75,43%
76,00%
76,00%
76,00%
76,00%
76,57%
76,57%
76,57%
76,57%
76,57%
76,57%
76,57%
76,57%
76,57%
76,57%
77,14%
100,00%
Tabelle 33 Alle „Normalisierungszyklen“ nach Start 3 bei der post pill Gruppe
61
3.6 Ausscheidedaten
Von 175 Teilnehmern der „post-pill“ Gruppe sind 157 Personen bereits zum Stichtag 1. Juli
1998 aus der Studie ausgeschieden. 143 Teilnehmer haben die Gründe für ihren Austritt in
einem Ausscheidebogen angegeben. 14 Personen konnten trotz schriftlicher Erinnerung nicht
erfasst werden. Die mittlere Teilnahmedauer betrug 560,82 Tage [SD ±450,01 Tag]. Dies
entspricht 25,83 Zyklen pro Person, die abgegeben worden sind. In der Referenzgruppe
reichten von 284 Personen 277 keine Datenblätter mehr an das NFP – Forschungsbüro weiter.
21 Personen waren nicht bereit, den Ausscheidebogen auszufüllen. Die mittlere
Teilnahmedauer betrug 634,66 Tage [SD +/- 518,30] oder 40,29 Zyklen, welche pro
Teilnehmerin erfasst wurden. Bei den Angaben zur Teilnahmedauer wurden nur die Personen
berücksichtigt, deren Eintritts- und Austrittsdatum eindeutig bestimmbar waren. Die
Zykluszahlen sind separat exakt bestimmt worden.
3.6.1 Lost of Follow up
Diese Teilnehmerdaten sind ab einem bestimmten Zeitpunkt nicht mehr erfassbar gewesen, da
die Teilnehmerin weder durch postalische Bitte, noch durch persönliche Ansprache der NFP Beraterin zu bewegen war, neue Zyklusblätter abzugeben, bzw. den Ausscheidebogen
auszufüllen.
Lost to follow up bis 180 Tage bis 360 Tage bis 540 Tage
post-pill
2
5
3
Normal
4
5
8
mehr
4
4
Gesamt
14
21
Tabelle 34 Lost of Follow up
3.6.2 Zu anderen Familienplanungsmethoden wechseln
Nur 7,69 % der „post-pill“ Teilnehmer unserer Studie wollen in Zukunft auf andere
Familienplanungsmethoden
wechseln,
die
restlichen
92,31
%
wenden
diese
Verhütungsmethode weiterhin an. Im Referenzkollektiv sind 4,31 % der Teilnehmerinnen
nicht weiter am Fortführen dieser Methode interessiert. 95,68 % nutzen weiterhin die NFP
Methode.
Wechsel zu anderen Verhütungsmaßnahmen
post-pill
Referenz
ja
11
11
nein
132
245
Tabelle 35 Zu anderen Familienplanungsmethoden wechseln
62
3.6.3 NFP fortführen, aber keine Zyklusblätter mehr abgeben
Die unten angegebene Tabelle beschreibt den Anteil der ausscheidenden Personen, welche
NFP fortführen wollen, jedoch explizit keine Zyklusblätter mehr einreichen wollen. Die
restlichen Personen haben sich zur Abgabe weiterer Zyklusblätter nicht geäussert.
NFP Zyklusdaten nicht weiter abgeben Dauer unbek. < 180 Tage < 360 Tage < 540 Tage
Post-pill
ja
1
5
14
13
Summe
3
14
45
33
Referenz
ja
5
1
39
20
Summe
14
22
70
46
Mehr
25
48
51
104
Summe
58
143
116
256
Tabelle 36 NFP Fortführen ohne Abgabe der Zyklusblätter an das NFP Büro
3.6.4 Schwangerschaftswunsch
11 von 143 [7,69 %] „post-pill“ - Teilnehmerinnen geben an, wegen eines
Schwangerschaftswunsches keine Zyklusblätter mehr abgeben zu wollen, 15 von 256 [5,85
%] TN des Referenzkollektivs scheiden ebenfalls aus diesem Grund aus. Die Fallzahlen sind
jedoch zu gering um nach Kaplan-Meier Berechnung für Fertilitätswahrscheinlichkeiten der
beiden Gruppe durchzuführen.
3.6.5 unbeabsichtigte Schwangerschaften und Pearl-Index
Der Schwangerschaftswunsch wurde zu jedem Zyklus neu erfasst. Hierbei sollte explizit das
Augenmerk
auf
Gesamtbetrachtung
die
der
unbeabsichtigten
Schwangerschaften
Ausscheidegründe
sind
von
143
gelegt
werden.
ausgefüllten
In
der
„post-pill“
Ausscheidebögen insgesamt 2 Schwangerschaften unbeabsichtigt eingetreten. Dem stehen 9
Schwangerschaften des Referenzkollektivs mit 254 Ausscheidebögen
gegenüber.
Die
Betrachtung auf die Zeitdauer verteilt zeigt jedoch, dass sowohl in der Anzahl, als auch in
dem chronologischen Verlauf keine statistische Signifikanz nachweisbar ist. Aus den
vorliegenden Daten konnte ein Pearl-Index für die Methoden und Gebrauchssicherheit
errechnet werden. In der "post-pill" Gruppe ist nach gegenwärtigen NFP Regeln mit 1.63
unbeabsichtigten Schwangerschaften auf 100 Frauenjahre zu rechnen.
Die Referenzgruppe weist einen Pearl-Index von 1.70 auf. Bedingt durch die geringen
Fallzahlen hat die Interpretation der Methoden- und Gebrauchssicherheit hier bestimmt ihre
Grenzen, jedoch ist mit keiner erhöhten ungewollten Schwangerschaftsrate zu rechnen.
63
post-pill
Schwangerschaft
unbekannt
<= 180 d
<= 360 d
<= 540 d
> 540 d
Gesamtanzahl
n = 143
beabsichtigte
Schwangerschaft
unbeabsichtigte
Schwangerschaft
3
14
45
33
48
143
2
3
14
10
10
37
0
0
1
1
0
2
13
22
70
46
104
255
9
8
13
7
28
56
0
1
3
0
5
9
Referenz n = 256
beabsichtigte
Schwangerschaft
unbeabsichtigte
Schwangerschaft
Tabelle 37 Unbeabsichtigte Schwangerschaft ohne signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen.
3.6.6 Unzufriedenheit mit der Methode
Eine von 143 Personen der „post-pill“ Gruppe gab an, dass sie mit der Methode unzufrieden
sei. Ihr waren die Enthaltsamkeitsdauer zu lang und sie wechselte aus privaten Gründen die
Methode. Im Referenzkollektiv gab es zwei Personen, die mit der Methode unzufrieden
waren. Bei einer Teilnehmerin war dem Partner die Enthaltsamkeitsphase zu lang, in dem
anderen Fall empfand die Teilnehmerin die Methode als zu unsicher.
3.6.7 Schwierigkeiten mit der Temperaturmessung
Bei keiner Person des „post-pill“ Kollektives wurden Schwierigkeiten mit der
Temperaturmessung und Auswertung angegeben. Im Referenzkollektiv fanden sich 2 von 256
Personen, die Probleme hatten.
3.6.8 Schwierigkeiten mit der Schleimbeobachtung
Schwierigkeiten mit dem Schleimphänomen wurden von 3 Personen im „post-pill“ Kollektiv,
sowie von 3 weiteren Personen im Referenzkollektiv berichtet. Dies war aber nur in einem
Fall ein Beweggrund für den Wechsel zu einer anderen Methode. Jedoch lässt die geringe
Teilnehmeranzahl
in
den
Daten
des
Schleimphänomens
im
Vergleich
zu
den
Zykluslängendaten auf anfängliche Probleme mit diesem Standbein der NFP – Methodik
schliessen.
3.6.9 Sonstige Ausscheidegründe
8 Personen der „post-pill“ Gruppe gaben als Ausscheidegrund aus dem Studienkollektiv nicht
weiter klassifizierte „private Gründe“ an, bei dem Referenzkollektiv waren es 20 Personen.
64
4. Diskussion
Nahezu 60 % aller Frauen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren ziehen in Deutschland die
orale Kontrazeption mit der Hilfe der Pille den anderen verfügbaren Verhütungsmaßnahmen
vor. Orale Kontrazeptiva zählen zu den am besten untersuchtesten und meist gebrauchtesten
Medikamenten unserer Zeit. Interessanterweise finden sich jedoch in der Literatur kaum
Daten über Zyklusdynamiken nach Absetzen der Pille. Anderseits sind jedoch prospektive
Zyklusdaten für nicht-hormonelle Verhütungsmaßnahmen verfügbar. Mit Fragen bezogen auf
die Rückkehr des normalen Menstruationszyklus nach Absetzen der Pille wird
Gynäkologe täglich konfrontiert.
der
Nach Einführen verschiedenster Generationen oraler
Kontrazeptiva, welche sich in der Dosis von Ethinylestradiol und neuen Progesteronen
unterscheiden, kann nun die erste prospektive Studie präsentiert werden, die sich mit dem
o.g. Thema auseinandersetzt.
Aus dem Datenkollektiv unserer prospektiven Langzeitstudie zum Gebrauch der symptothermalen Methoden nach den Richtlinien der natürlichen Familienplanung konnten eine
beträchtliche Anzahl von Teilnehmerinnen ausgewählt werden, welche die orale
Kontrazeption beendet haben und zu den sympto-thermalen Methoden gewechselt sind. Diese
Gruppe wurde einem Kontrollkollektiv gegenübergestellt, welches nie zuvor hormonelle
Verhütungsmaßnahmen nutzte und mit der Studiengruppe in Alter und soziodemographischen
Daten annähernd vergleichbar ist. In beiden Gruppen wurden Daten des Zykluskalenders,
sowie die Symptome der Selbstbeobachtung (Temperaturhochlage, Zervixschleimsymptom,
Autopalpation der Portio sowie Zyklusberechnung) analysiert.
Die Behauptung einer unpräzisen Übereinstimmung zwischen den Symptomen der
Selbstbeobachtung zur Bestimmung der Zyklussituation und der vergleichbaren hormonellen
Messung zum Ovulationszeitpunkt, wie sie einst Dennerstein beschrieben hat ist überholt und
falsch. Ganz im Gegenteil konnte mehrfach bewiesen werden, dass durch
tägliches
Beobachten und Registrieren von körperlichen Veränderungen, resp. Temperaturhochlage,
Schleimsymptom und Mittelschmerz mittels eines standardisierten Schemas, wie nach der
NFP-Methode empfohlen, eine zuverlässig genaue Bestimmung des Ovulationszeitpunktes
(89 % Koinzidenz mit sowohl sonographisch als auch hormonell [LH Spitzenmessung im
Urin + 1 Tag] gemessene Ovulation [+/- 1 Tag]) gemacht werden kann. Zudem kann ein
Fruchtbarkeitsfenster innerhalb des Zyklus angegeben werden, in dem eine Schwangerschaft
forciert oder zuverlässig verhindert werden kann11,13,15. Gut instruierte Teilnehmerinnen sowie
65
eine gute Erfassung der Zyklusdaten und die Supervision durch erfahrene NFP Berater über
viele Jahre garantieren in dieser Studie die Validität der verwendeten Daten.
Anderseits muss bei unserem Studienkollektiv hingewiesen werden, dass wir innerhalb der
„post-pill“ - Gruppe nicht die Zyklusdynamiken vor und nach dem Absetzen bei den gleichen
Teilnehmern gemessen wurde. Die Daten sind zum Zeitpunkt des Einstiegs in NFP daher nur
prospektiv erfasst worden. Wir haben innerhalb des Studienkollektivs alle Frauen
ausgeschlossen, die orale Kontrazeptiva aus medizinischer Indikation und nicht rein als
hormonelle Verhütung verschrieben bekommen haben.
In der Literatur war die Wiederkehr der Ovulation nach Beendigung mit der oralen
Kontrazeption verschiedenst diskutiert worden. Anfängliche Studien berichten von einem
schnellen
Wiedereinsetzen
der
Menstruation
und
der
Ovulation.
Später
wurden
Verzögerungen des Ovulationszeitpunkts und Veränderungen des Zyklusmusters bekannt
25
.
Die „post-pill“ Amenorrhoe wurde als neues Krankheitsbild definiert 6. Prospektive Studien
errechneten Inzidenzwahrscheinlichkeiten von 0.2 bis 2.2 %
das eine solche, durch
27
hormonelle Antikontrazeptiva bedingte, Amenorrhoe auftritt . Wir finden in unserem
Studienkollektiv einen Anteil von 1.71 % aller Teilnehmerinnen. Es ist bekannt, dass Frauen
mit einer positiven Anamnese in Bezug auf unregelmäßige Zyklen häufiger eine „post-pill“
Amenorrhoe entwickeln. Galaktorrhoe in der „post-pill“ Phase ist ein Signum malis ominis
für
die
Hypersuppression
Studienergebnisse
zeigen,
das
der
eine
Hypothalamischen-Hypophysären-Achse6,27.
reguläre
Ovulation
mit
einer
Die
suffizienten
Lutealphasenlänge in 68 % der Fälle im ersten Zyklus nach Beendung der OC einsetzt, ein
Indiz für eine adäquate follikuläre Reifung und luteale Eingliederung. Nur 10.24 % aller postpill Erstzyklen sind eindeutig monophasisch.
Eine weitere wichtige Fragestellung mit welcher der Gynäkologe täglich konfrontiert wird ist
unter Berücksichtigung wichtiger Zyklusparameter der Zeitpunkt, ab dem eine Frau, nach
Absetzen der Pille, wieder suffiziente Zyklen aufweist, um schwanger zu werden. Vessey et
al.29 publizierten Ergebnisse über die Rückkehr der Fertilität nach Beendung verschiedenster
Verhütungsmethoden. Dort wird ein verzögert einsetzender Fruchtbarkeitszeitpunkt von bis
zu 30 Monaten nach Absetzten der OC beschrieben. Jedoch der Vergleich mit jüngeren
literarischen Daten zeigt Widersprüche. Bracken et al.5 fanden eine signifikante Verlängerung
bis zu 6 Monaten in einer Vergleichsstudie zwischen 248 OC Benutzerinnen und einer
Kontrollkohorte von Frauen, welche andere Methoden der Verhütung beendet hatten. Dieser
Effekt steht im direkten Zusammenhang mit der verwendeten Östrogenmenge. Chasan-Taber7
66
und seine Mitarbeiter nutzen die Daten der „Nurses Health Study II“ in welcher 116686
Krankenschwestern untersucht wurden. In dieser Fall-Kontrollstudie analysierten die Autoren
ein multivariates Risiko der ovulatorisch bedingten verzögerten Fertilität von 1.2 (95 % CI
0.7-1.9) nach Absetzen hormoneller oraler Kontrazeptiva. Offensichtlich konnte jedoch kein
signifikanter Trend für ein erhöhtes Risiko zur Dauer der Einnahme, bzw. einer
Altersabhängigkeit (bezogen auf jüngere TN) festgestellt werden. Unser Datenumfang ist
leider zu klein um weitere Beweise zu dieser Fragestellung zu liefern. Jedoch der hohe Anteil
an ovulatorisch und lutealen suffizienten Zyklen im ersten Zyklus nach Absetzen der
hormonellen oralen Kontrazeption stützt indirekt Thesen, die gegen eine multivariate Genese
der Verzögerung des Fruchbarkeitszeitpunktes nach Absetzten der Pille propagieren. Ein
Grund für die Verzögerung könnte bei, im Umgang mit den sympto-thermalen Methoden,
unerfahrenen Paaren mit positiven Kinderwunsch der Umgang mit den symptomatischen
Fruchtbarkeitszeichen (Zervixschleim, Temperaturhochlage) sein. Nach Absetzten der Pille
kann im ersten Zyklus eine späte Ovulation und damit ein verschobenes Fruchtbarkeitsfenster
von solchen Paaren nicht richtig interpretiert und suffizient genutzt werden.
Was ist mit den kleineren Veränderungen des Zyklus, mit denen sich der Gynäkologe in der
täglichen Praxis auseinander setzten muss?
Neue prospektive Daten sind in der Literatur
nicht verfügbar. Larsson 20 publizierte seine Beobachtungen nach OC Beendigung über einen
Zeitraum von drei Zyklen anhand von 516 Frauen. Der erste Zyklus in der Gruppe der Frauen
mit regelmäßiger Blutung war im Durchschnitt annähernd 6 Tage länger als die folgenden
beiden Zyklen, welche nahezu die gleiche Dauer hatten wie vor OC Medikation. Leider
wurden keine statistischen Analysen durchgeführt. Andere Studien aus den 60er Jahren
untersuchten kleinere Gruppen
25
. In unserer Studie konnte gezeigt werden, dass die
Zykluslänge signifikant (mehr als 6 Tage) verlängert ist als in der Kontrollgruppe. Wir
konnten eine Signifikanz bis in den 9 Zyklus beweisen, die auch zu diesem Zeitpunkt 1.5
Tage länger ist, als der Vergleichswert in der Kontrollgruppe. Wie beschrieben, ist die
Verlängerung des Zyklus direkt abhängig von einer verlängerten Follikularphase (statistisch
bis zum 8. Zyklus) bei annähernd normaler Lutealphasendauer (leichte, aber bis in den 7
Zyklus signifikant verkürzt, jedoch stets > 10 Tage). Weiterhin zeigt der Schleimhöhepunkt
signifikante Verzögerungen innerhalb des Zyklus bis in den 9.ten Folgezyklus. Diese
Resultate repräsentieren die zuvor hormonell unterdrückte und später neu wieder eingetretene
hypothalamische Sensitivität. In der Gesamtverteilung innerhalb eines Zyklus sind signifikant
in der „post-pill“ Gruppe bis in den 6 Zyklus mehr lange (>35 Tage) Zyklen, sowie mit einer
Lutealphaseninsuffizienz bis zum 7 Zyklus gemessen worden. Obwohl sich für die
Lutealphase in Zyklus 3 und 4 eine geringe Differenz der Datenlage zur Kontrollgruppe zeigt
67
und hier nicht eindeutig eine statistische Signifikanz beweisen werden konnte, zeigt sich
jedoch global über alle Zyklen ein Trend bis in den 7 Zyklus hinein. Lutealinsuffizienzen
kommen sowohl in den langen (>35 Tage) als auch in den „normalen“ Zyklen vor. Der höhere
Anteil der Lutealphaseninsuffizienz ist das Ergebnis einer gestörten follikulären Reifung23,
welche eindeutig häufiger in der post-pill Situation in den ersten 7 Zyklen zu finden ist.
Interessanterweise sind nahezu 12 % aller Referenzzyklen, bezogen auf die in dieser Studie
genannten Definitionen zur Lutealphase, insuffizient. Die in der Literatur erwähnten Zahlen
variieren in verschiedenen Ausmaßen2. Alle größeren Zyklusstörungen (Zykluslänge >35
Tage, Lutealphase weniger als 10 Tage mit erhöhter Temperatur oder anovulatorischen
Zyklen näherten sich ab den 7. Zyklus der normalen Hintergrundwahrscheinlichkeit,
repräsentiert durch die Kontrollgruppe. Jedoch ist hierbei zu bemerken, das die Anzahl der
Teilnehmerdaten ab dem 7 Monat geringer werden und daher eine statistisch signifikante
Aussage nicht mehr getroffen werden kann. Tendenziell zeigen sich die kleinere
Zyklusstörungen zwar nicht signifikant, aber doch häufiger in der „post-pill“-Gruppe und
zwar über ein Jahr hinaus.
Unsere Ergebnisse sind für die Anwendersicherheit der sympto-thermalen Methode der NFP
sehr wichtig. Die Verlegung der Ovulation auf einen im Zyklus späteren Zeitpunkt hat
Einfluss auf das Regelwerk der NFP. Die Berechnungen zum Pearl-Index zeigen ebenfalls,
dass
die
aktuelle
NFP
Methode
(STM)
eine
gebrauchsfähige
alternative
Familienplanungsmethode nach Absetzten der Pille ist, welche sich effektiv im täglichen
Leben bewährt hat ohne erhöhtes Risiko an unbeabsichtigten Schwangerschaften.
Im Anschluss folgen spezielle Erläuterungen zu verschiedenen Punkten, die in der Diskussion
bereits im Kontext erwähnt wurden, jedoch nochmals isoliert dargestellt werden sollten:
4.1 Natürliche Schwankungen der Zykluslängen
Eine groß angelegte Zyklusstudie8 aus den 70er Jahren ergab, dass die Mehrheit der Frauen
(unserem Referenzkollektiv entsprechend) beachtenswerte Schwankungen in der Zykluslänge
hatten. In der Altersgruppe der 25-34 Jährigen waren fast 20 % der Zyklen kürzen als 25 Tage
oder länger als 32 Tage. Unser Referenzkollektiv zeigt einen Anteil von 15,21 % bis 23,8 %
der Zyklen mit einer Dauer bis 25 Tagen oder länger als 35 Tagen. Nähere Angaben sind aus
den entsprechenden Tabelle und Abbildungen zu entnehmen. Es ist ein natürlich
vorkommender Schwankungsbereich in der untersuchten Population festgestellt worden.
Dieser zeigt sich in seiner Ausprägung über die Zeitachse beständig. Unser Studienkollektiv,
die "post-pill" Gruppe hingegen weist einen asymptotischen Abfall der langen und
68
amenorrhoeischen Zyklen (>35 Tagen) auf. Ab dem 5.ten Zyklus lässt sich statistisch kein
Unterschied mehr mit einem Vertrauensintervall von 95 % nachweisen. Ebenso zeigen die
kurzen Zyklen eine asymptotische Zunahme an die natürliche Schwankungsbreite von ca. 10
bis 15 %.
4.2 Literaturdaten anderer Autoren zum post-pill Kollektiv
Die Studie von Ulf Larsson 20, in welcher die ersten drei Zyklen nach Absetzen oraler
Kontrazeptiva untersucht werden, geht von ähnlichen natürlichen Schwankungen aus. Jedoch
zeigte sich in der untersuchten Kollektiven, dass sich der Zykluslängenmittelwert mit
fortlaufender Zykluszahl reduziert. Jeder vorhergehende Zyklus war im Schnitt länger als der
folgende. Ähnliche Resultate können in dieser Studie bestätigt werden. Ulf Larsson unterteilte
sein Kollektiv in eine Gruppe I, welche durch Teilnehmerinnen charakterisiert ist, die eine
anamnestische Schwankungsbreite von maximal 7 Tagen in den einzelnen Zyklen aufwiesen.
Gruppe II zeichnet sich durch eigene Angaben der Testpersonen aus, sie hätten zuvor
unregelmäßige Zyklen.
Zyklus
Group I+II
Group I
Group II
1
Post-pill
34,58
36,75
36
41
Referenz
30,31
2
32,48
30,93
29,9
36,8
29,97
3
Teilnehmer (n)
33,51
30,75
508
29,6
432
37,3
76
30,24
175
284
Tabelle 38 Literaturdaten anderer post-pill Studien “post-pill” und Referenz aus unserer Studie
Die zuvor dargestellten Studienergebnisse zeigen nach Absetzen der oralen Kontrazeption
eine Adaptation an die Rhythmik des Referenzzyklus .In unserer Arbeit ist ein
Referenzkollektiv herangezogen worden, um die natürlich vorkommenden Schwankungen
von den Effekten einer hormonellen Anpassung des Körpers nach Absetzen der Östrogenund Progesteronhaltigen Kontrazeptiva im statistischen Sinne zu differenzieren. Sowohl
unsere Studie, als auch die oben genannten Studien lassen folgende Aussagen zu:
•
Die Zykluslänge der „post-pill“ Gruppen verringert sich von Zyklus zu Zyklus und
nähert sich approximativ einem niedrigen Wert, welcher jedoch selbst natürlichen
Schwankungen unterworfen ist.
•
Die Standardabweichungen reduzieren sich von Zyklus zu Zyklus, d.h. im Vergleich
mit den natürlichen Schwankungen der Referenzgruppe zeigt sich eine größere
69
Streuung der Einzelwerte, die sich jedoch mit fortlaufender Zykluszahl auf Werte der
Referenzgruppe ab dem 9.ten Zyklus annähern. Dieses Phänomen ist folglich nicht mit
der natürlichen Varianz erklärbar, sondern hierbei muss sich auf ein „post-pill“ Effekt
berufen werden.
4.3 Literaturdaten anderer Autoren zum Referenzkollektiv
Zum Ovulationszeitpunkt sind literarische Daten spärlich gesät. Für das Referenzkollektiv
lassen sich Daten vergleichen, jedoch für die Longitudinaldynamik des „post-pill“ Kollektivs
ließen sich keine Parallelen in der Literatur finden.
Vergleichsdaten des Referenzkollektives
Referenzkollektiv
Dennerstein9
Total European NFP Centres
29,53 [SD 5,23]
28,02 [SD 3,03]
29,00 [SD 4.26]
17,21
15,28
16,60 [SD 4,26]
12,32
12,74
12,40 [SD 2.36 ]
SD siehe Kapitel
Gesamt keine SD
Zykluslänge
Follikelphase
Lutealphase
Tabelle 39 Literaturdaten dem Referenzkollektiv entsprechend
Die Aussage der Dennerstein-Studie 8,9 über eine Verkürzung der Zykluslänge mit dem Alter,
ein früheren Ovulationszeitpunkt, sowie eine Verkürzung der Lutealphase kann auch in dieser
Studie bestätigt werden. Bei allen Messungen bezüglich Zykluslänge, Ovulationszeitpunkt,
sowie Lutealphasenlänge und auch Follikelphasenlänge ist eine Reduzierung nachweisbar.
4.4 Alterseinfluss auf die Stabilität der Zyklen
In der Studie nach Dennerstein9 müsste folglich eine „ältere“ Gruppe stabilere Zyklen
aufweisen. In unseren Untersuchungen sollte erwartet werden, dass die im Schnitt um fast 1
Jahr ältere „post-pill“ Gruppe stabilere Mittelwerte (ausgedrückt in der SD) aufweist. Die
Zyklusschwankungen, inkl. deren damit verbunden Variablen deuten auf einen „post-pill“
Effekt hin.
4.5 Zusammensetzung oraler Kontrazeptiva und post-pill Zyklusstörungen
In dieser Arbeit konnte auf Grund des vorhandenen Datenmaterials leider keine Aussagen
über Vor- und Nachteile von Zusammensetzungen verschiedener oraler Kontrazeptiva im
Bezug auf Zyklusstörungen nach Absetzen der Pille gemacht werden. Die Studie von
Garamvöglyi
12
deutet Vorteile von Zwei-Phasen-Präparaten gegenüber der Monophasen-
Präparate an. An einem Kollektiv von 152 Patientinnen im Alter von 18 bis 36 Jahren, die
nach Absetzen der Pille schwanger geworden sind, stellte sich heraus, dass sowohl bei
70
Rückkehr des normalen Ovulationszyklus, dem Zeitpunkt des Einstellens der Monatsblutung
und der Diagnose der Schwangerschaft Vorteile bei dem Biphasenpräparat, in diesem Fall
Anteovin®, zu sehen sind. Weiterhin wurden nach Medikation 75 bis 90 % der Frauen nach
ca. einem Jahr schwanger. Eine Übersicht der anamnestisch erhobenen Präparate zur oralen
Kontrazeption, welche vor Einstieg in die Studie verwendet wurden, sind unter Punkt 2.8
dieser Studie zu finden. Es zeigte sich jedoch das Zyklusstörungen nach Absetzten der oralen
Kontrazeptiva zum größten Teil reversible Probleme sind, welche bis zum 9 Monat
signifikant feststellbar sind und auch in späteren Zyklen (nicht signifikant) vorliegen.
4.6 Fertilitätsrückkehr nach Absetzen der Pille
Bell3 untersuchte 10 TN 2 Zyklen lang nach Absetzen der hormonellen Verhütung. Es
wurden nur wenige Abweichungen von den „natürlich“ vorkommenden Schwankungen
innerhalb der Zykluslänge gefunden. Diese sind außerdem hauptsächlich für den ersten
Zyklus beschrieben worden. Unsere Studie hat eine Ausdehnung der Zykluslänge bis zum
einschließlich 8.ten Monat signifikant darstellen können. Leider können durch den Aufbau
der Datenbank, bzw. durch die Übertragung auf ein neues Computersystem keine Aussagen
über die Zyklusanamnese vor Beginn der oralen Kontrazeption gemacht werden.
In einer Studie über die Verzögerung einer Empfängnis nach Medikation mit oralen
Kontrazeptiva wurde anhand von 248 TN beschrieben, dass im Vergleich mit anderen
Verhütungsmethoden eine zeitliche Differenz von im Mittel fast 2 Monaten besteht. Das dort
genannte Referenzkollektiv wurde im Schnitt nach 3.64 Zyklen schwanger, die „post-pill“ Gruppe erst nach 5.88 Zyklen. „Oral contraceptive use was associated with significant
reductions in conception for each of the first six cycles after discontinuation” 5. Weiterhin
wurde
in dieser Studie erarbeitet, das die Empfängniswahrscheinlichkeit mit der
Östrogendosis der Pille negativ korreliert, d.h. je höher die Dosis, desto später die
Empfängnis nach Absetzen der Medikation.
In einer in Thailand gestarteten Studie zur Untersuchung der Fertilitätsrückkehr nach
Absetzen der Pille an 437 Frauen zeigte sich, dass „Conception rates were reduced during the
first 2 months after stopping the pill, and the median delay prior to conception was
approximately 3 months...“ 22
In der 1997 publizierten Studie von Chasan - Traber et al. wird auf ein nicht signifikantes aber
statistisch
feststellbares
erhöhtes
Risiko
einer
ovulatorisch
bedingt
verzögerten
Schwangerschaft hingewiesen.7 „...the authors found that the multivariate relative risk for
ovulatory causes of delayed fertility was 1.2 (95% confidence interval 0.7-1.9) for ever users.
71
There was no statistically significant trend of increasing risk with increasing duration of use
and
younger
age
at
first
use.”
Alle
drei
Studien
machen
Aussagen
über
Empfängniswahrscheinlichkeiten, bieten jedoch wenig Daten über die Zyklusverläufe. In
unserer Studie zeigte sich, dass 51,4 % aller Zyklen nach dem Absetzten oraler Kontrazeptiva
völlig unauffällig sind. Weiterhin finden sich im ersten Zyklus 68 % vollwertige Ovulationen.
Schwere Zyklusstörungen sind signifikant bis in dem 9. Zyklus häufiger, leichte bis in den 9.
Zyklus.
Asymptotische
Annäherung
der
Standardabweichung
an
Werte
des
Referenzkollektivs und damit eine vergleichbare Stabilität der Zyklen sind ab dem 9. Zyklus
auszumachen.
4.7 Das Krankheitsbild der post-pill Amenorrhoe
Das Krankheitsbild der „post-pill“ Amenorrhoe, d.h. dass nach Absetzen der Pille der
normale Menstruationszyklus für mindestens 90 Tage ausbleibt, kommt in unserer Studie bei
175 post-pill Teilnehmerinnen nur 3-mal im ersten Zyklus vor (1,71 %) vs. keiner
Teilnehmerin im Referenzkollektiv (0 %) vor. Es finden sich bis einschließlich des 5 Zyklus
signifikant vermehrt Zyklen mit amenorrhoeischen Phasen, bzw. verlängerter Zyklusdauer
(>35 Tage). Zu ähnlichen Ergebnissen kommt ein Studie aus dem Jahre 1967 von Rice-Wary
et al.
25
bei der 125 Frauen untersucht wurden, welche bis zu 76 Zyklen oral verhütet hatten.
Hier wurden 2 Fälle einer „post-pill“ Amenorrhoe gefunden, die bis zu 180 Tagen anhielten.
Wie in unserer Studie, war auch hier leider keine Zyklusanamnese von Zeiten vor der
Pilleneinnahme bekannt. In der Studie von Ulf Larsson
3,20
wurden 4 Personen mit einer
„post-pill“ Amenorrhoe beschrieben, von denen jedoch 3 schon vor Absetzen der Pille
irreguläre Menstruationszyklen aufwiesen. Eine Publikation aus dem Jahre 1977, die sich
speziell mit der Pathogenese der post-pill Amenorrhoe auseinandersetzt kommt zu folgenden
Schluss: „The incidence of previous oligomenorrhea and late menarche was high in both
groups...“ {Van-Campenhout, Blanchet, et al. 1977 ID: 7}.Der geringe prozentuale Anteil von
1,71 % einer post-pill Amenorrhoe in unserer Studie lässt folgende Aussage zu:
•
Ein großer Teil der „post-pill“ Amenorrhoen ist bedingt durch schon gegebene
Zyklusunregelmäßigkeiten. Der weitaus geringere Anteil kann u.U. als Effekt der
hormonellen Einwirkung in das Zyklusgeschehen betrachtet werden, wobei die
Wahrscheinlichkeiten so gering sind, das real existierende Krankheitsbilder in
hormonellen Regelkreisläufen zunächst genau abgeklärt werden sollten.
4.8 Empfehlung zur Definition der fruchtbaren Phase nach Absetzen der Pille
Die Empfehlungen der NFP Forschungsgruppe besagen, dass eine Frau, die ihre Pille
abgesetzt hat, erst nach 15 Zyklen von der 5-Tage-Regel auf die Minus-8-Regel wechseln
72
sollte. In diesem Fall werden wegen möglicher Zyklusregulierung die ersten drei Zyklen
nicht berücksichtigt, sondern erst die folgenden 12 zur Analyse der sogenannten "frühsten
1.sten höheren Messung" herangezogen. Das Erlernen von NFP nach Absetzen der Pille kann
wegen einiger Zyklusbesonderheiten Probleme bereiten und zumindest anfänglich die
Akzeptanz der Teilnehmerin beeinflussen. Teilnehmerinnen mit stabilen Verläufen in den
ersten drei Zyklen sollten wie gewohnt die o.g. Regel befolgen.
Unsere Studie jedoch hat gezeigt, dass in jedem Parameter sich signifikante Unterschiede des
„post-pill“ Kollektives bis einschließlich des 6. Zyklus ergeben haben. Darauf begründet sich,
einen Wechsel auf die sog. Minus-8-Regel erst nach 18 Monaten einzuleiten, wenn es
Zyklusunstimmigkeiten in den ersten drei Folgezyklen nach Absetzen der Pille für die
individuelle Frau gegeben hat. Werden keinerlei medizinische Probleme im Zyklusblatt
festgestellt, so sollten bei Berücksichtigung der momentanen Gebrauchssicherheit die z.Zt.
empfohlenen Methoden der NFP weiter angewendet werden.
4.9 Schlussfolgerung
Zyklustörungen nach Beendigung der OC sind reversible, jedoch der Erholungszeitraum der
Hypothalamus – Hypophysen – Ovar - Achse braucht bis zu neun Monaten (signifikant) oder
auch länger (nicht signifikant) um ein dem Referenzkollektiv ähnliches Hintergrundrisiko zu
erreichen. Schwere Zyklusstörungen (Zykluslänge > 35 Tage oder Lutealphase weniger als 10
Tage mit Temperaturhochlage oder monophasische Zyklen) können bis in den 7 Zyklus
erwartet werden. Jedoch über 52 % aller Erstzyklen nach Absetzten der hormonellen oralen
Kontrazeption zeigen Ovulation mit suffizienter Lutealphase. 10.24 % aller Erstzyklen sind
eindeutig monophasisch. Die Häufigkeit der Post-pill Amenorrhoe beträgt 1.17 %. Diese
Ergebnisse werden dem Gynäkologen in der Evaluation und Beratung von Paaren mit
Kinderwunsch nach Absetzen der Pille helfen. Auf der anderen Seite geben, bei Anwendung
der NFP Regeln, die o.g. Ergebnisse einen Leitfaden für die Anwendung der NFP Regeln
nach Absetzten der Pille.
73
5. Definitionen
Der Zyklus
Ein Zyklus wird als Zeitraum zwischen zwei konsekutiven Perioden definiert, wobei als Tag 1
der Tag definiert ist, an welchem erstmals Menstruationsblut auftritt. Der Tag vor dem
Auftreten der Menstruation markiert das Ende eines Zyklus.
Follikelphase
Die Dauer der Follikelphase wird mit dem Auftreten der ersten höheren Messung der
Basaltemperatur abzüglich eines Tages festgelegt (Follikelphase = + 1hM - 1)
Lutealphase
Auf der Temperaturkurve markiert der erste Tag der Temperaturhochlage den Beginn der
Lutealphase.24
Die Lutealphasenlänge wird durch Subtraktion der ersten höheren Messung von der
Gesamtzykluslänge.
Lutealphase = ( Zykluslänge – 1hM +1)
Regelmäßige Zyklen
Ein regelmäßiger Zyklus ist dann vorhanden, wenn 80% aller Zyklen einer Frau nur um 5
Tage variieren 15
74
6. Veröffentlichungen, Abstrakte und Artikel
Freiburg 2001
Zyklusverhalten bei Wechsel zur Natürlichen Familienplanung nach Absetzen von
oralen Kontrazeptiva
Frank-Herrman P., Freundl G., Gnoth Ch., Godehardt E., Schmoll A.
Frauenklinik des Lehrkrankenhauses Düsseldorf Benrath
22 % aller Teilnehmer des Forschungsprojektes Natürliche Familienplanung (NFP), die einen
Einführungskurs besucht haben, sind Frauen die zuvor mit oralen Kontrazeptiva verhütet
haben. In unserer Studie untersuchten wir 175 Patienten, deren Zyklusdaten innerhalb der
ersten 4 Wochen nach Absetzen der Ovulationshemmer erfasst worden sind. Ein weiteres
Vergleichskollektiv mit 284 Personen, welche als Neueinsteiger ohne vorherige hormonelle
Kontrazeption in das Projekt eingestiegen sind, wird mit der „post - pill“ - Gruppe zum
statistischen Vergleich herangezogen.
Fragestellung: Wie sieht die Zyklussituation und die Rückkehr der Fruchtbarkeit post pill
anhand der Zyklusparameter aus, welche die Frauen selbst beobachten können
(Temperaturverlauf, Zykluslänge, Zervixschleimmuster, Follikel- und Lutealphasenlänge,
etc.), und welche Konsequenzen ergeben sich daraus für Akzeptanz und Effektivität der NFP.
Methode: In einer prospektiven Studie wurden verschiedene Parameter von 3048 Zyklen der
„post - pill“ - Gruppe mit 6251 Zyklen des Referenzkollektivs unter längs- und
querschnittsanalytischen Gesichtspunkten bewertet.
Ergebnisse: 53 % aller post-pill Einsteiger haben schon im ersten Zyklus unauffällige
Zyklusparameter. Dieser Anteil steigert sich im dritten Zyklus auf 77% und im sechsten
Zyklus auf 89 %. Der Median der Zykluslänge im ersten Zyklus beträgt 32 Tage vs. 29 Tage.
Zykluslänge und Temperaturverlauf sind bis zum 8. Zyklus in der „post - pill“ - Gruppe
signifikant (p < 0,05) prolongiert als in der Kontrollgruppe.
Störungen mit Angabe eines “nicht-bipasischen” Zyklus konnten bis einschließlich des 3.
Zyklus analysiert werden. Der Monophasenanteil im ersten Zyklus beträgt bei der „post - pill“
- Gruppe 14.86 % vs. 6.32 % bei dem Referenzkollektiv. Erst ab dem 4. Zyklus unterschreitet
die „post - pill“ - Gruppe den 10 % Monophasenanteil. Die Lutealphasenlänge zeigt bis in den
6. Zyklus nach Einstieg einen Mittelwert < 12 Tagen vs. >12 Tagen bei dem
75
Kontrollkollektiv. Dagegen zeigen die Follikelphasenlängen im ersten Zyklus eindeutige
Zeitraumverlängerungen von 22 Tagen vs. 17 Tagen (Mittelwert) die bis in den 7 signifikant
verlängert sind.
Schwerwiegende Störungen der ersten höheren Messungen > 25 Tage sind einschließlich des
8.ten Zyklus erfasst worden, wobei deren Anteil von 24 % auf 8 % in diesem Zeitraum
abnimmt vs. 8% im Mittel bei dem Normalkollektiv.
Schlussfolgerung: Das Erlernen von NFP nach Absetzen der Pille kann wegen einiger
Zyklusbesonderheiten Probleme bereiten und zumindest anfänglich die Akzeptanz der
Teilnehmerin beeinflussen. Die einzelnen Parameter zeigen eine deutliche Tendenz sich mit
Anzahl der Zyklen an die Durchschnittswerte des Normalkollektivs anzupassen.
76
ESHRE 2001
Gnoth, C., Frank-Herrmann, P., Freundl, G., Schmoll, A., Godehardt, E.
Department of Reproductive Medicine and Gynaecological Endocrinology and Institute of
Natural Family Planning of the Heinrich-Heine University of Duesseldorf
Frauenklinik des Städt. Krankenhauses Düsseldorf-Benrath gGmbH
Urdenbacher Allee 83
40593 Duesseldorf
Germany
ph: + 49-211-997-1441
fax: + 49-211-997-1442
e-mail: gnoth@uni-duesseldorf.de
Introduction: Nearly 60% of the women between 20 and 40 years of age choose oral
contraceptives (OCs) for contraception in Germany. The question of how long effects of oral
contraception (OC) on natural cycles can be expected after discontinuation arises. Since more
then 15 years a prospective long-term study on the use of natural family planning (NFP) in
Germany is ongoing. Up to now more than 30.000 NFP cycle charts were collected from
more than 1400 women. Natural family planning is cycle monitoring by self-observation of
mainly cervical mucus and basal body temperature for either contraception (sympto-thermal
method (STM): self-observation and calculation rules) or to achieve a pregnancy. 22% of the
participants started with the STM of natural family planning after discontinuation of oral
contraception before study entry. Self-observation with NFP allows reliable ovulation
detection as we have shown previously. Therefore NFP cycle charts are a valuable tool to
address the problem of effects of oral contraception on natural cycles after discontinuation.
This is of importance for the efficacy of the STM as well as for counselling couples who wish
to conceive and in case of cycle disturbances post pill. Interestingly, very few new data on
this subject is existing although this is a problem of daily actuality in primary gynaecological
care and infertility care as well.
Material and Methods: In an ongoing prospective study on the use of natural family
planning in Germany 175 women have been observed for 3048 cycles immediately after
having discontinued oral contraceptives (post pill group). They have been compared to a
77
control group of 284 women observed for 6251 cycles, who had never taken oral
contraceptives before. Differences in cycle length, length of follicular and luteal phase,
cervical mucus pattern and basal body temperature curves (BBT) were compared by analysis
of variance for longitudinal and by Student´s t-test for cross-sectional views.
Results: Both groups were comparable in age (post pill: 26.25 ± 4.47 years, control: 25.29 ±
4.13 years) and sociodemographic structure. Most of the women in the post pill group (74%)
used OCs containing 30-37 µg ethinylestradiol. They had taken OCs for at least 6 months up
to several years. 68% of all first cycles after discontinuing OCs were ovulatory with sufficient
luteal phases: biphasic with a length of the luteal phase of ≥ 10 days of elevated temperature.
51,4% of all first cycles post pill additionally were shorter than 35 days. However, for the
total post pill group the cycle length was significantly prolonged up to the 9th cycle. From the
first cycle after discontinuation of OC onwards the length of the luteal phase seemed to be
shorter compared to the control group but this was not statistically significant (11,25 ± 2.75
vs. 12,11 ± 2.55 days of elevated temperature). However, significantly more luteal phases
were insufficient (BBT: less than 10 days of elevated temperature) in cycles no. 1, 2, 5, 6 and
7 post pill. The follicular phase was prolonged up to the 8th cycle. The peak mucus symptom
(last day of highly fertile mucus) appeared significantly later in the post pill group up to cycle
no. 9. Major cycle disturbances (cycle length >35 days, luteal phase of less than 10 days of
elevated temperature or anovulatory, monophasic cycles) were significantly more frequent in
the post pill group the 7th cycle. A post pill amenorrohea (no bleeding for > 90 days) we found
in only 1.71%. Statistically non significant effects (due to the small data base of continuously
recorded cycle charts beyond no. 12) on the variables were observed up to more than one year
(cycle no. 15).
Conclusions: More than 50% of all first cycles after discontinuation of OCs are normal:
ovulatory and shorter than 35 days. Cycle disturbances after discontinuing OC were reversible
but the time of regeneration took up to 9 months (significantly) or even longer (not
significantly). These results will help to counsel couples who wish to conceive after
discontinuing OC or who want to continue contraception with alternative methods.
78
Abstract: Nearly 60% of the women between 20 and 40 years of age choose oral
contraceptives (OCs) for contraception in Germany. In an ongoing prospective study on the
use of natural family planning in Germany 175 women have been observed for 3048 cycles
immediately after having discontinued oral contraceptives (post pill group). They have been
compared to a control group of 284 women observed for 6251 cycles, who had never taken
oral contraceptives before. Both groups were comparable in age and sociodemographic
structure. 68% of all first cycles after discontinuing OCs were ovulatory with sufficient luteal
phases. However, for the total post pill group the cycle length was significantly prolonged up
to the 9th cycle. Significantly more luteal phases were insufficient post pill. Major cycle
disturbances (cycle length >35 days, luteal phase of less than 10 days of elevated temperature
or anovulatory cycles) were significantly more frequent in the post pill group up to the 7th
cycle. Conclusions: Cycle disturbances after discontinuing OC were reversible but the time
of regeneration took up to 9 months (significant) or even longer (not significant). These
results will help to counsel couples who wish to conceive after discontinuing OC or who want
to continue contraception with alternative methods.
Introduction:
In western societies oral contraceptives (OCs) are widely spread and the first choice for
contraception in Germany. Nearly 60% of the women between 20 and 40 years of age choose
OCs for contraception in (Kluge and Sonnenmoser, 2000). OCs are one of the best examined
and most frequently used drugs at all used by young and healthy women for years. Since their
introduction in the sixties countless studies were performed and published to study
effectiveness and safety of this method of contraception. In the last two decades research
concentrated on the introduction of new progestins and on major side effects as vascular
coagulation, associations with gynaecological cancer and the return of fertility. All these are
factors of major concern probably limiting the use of OCs. Since enough reliable data on
these objections is available now OCs are generally regarded as safe drugs when taken after
exclusion of contraindications and with regular medical supervision. Compared to these
efforts only few and no recent data is published on cycle characteristics after their
discontinuation. This is indeed very astonishing as questions associated with OCs
discontinuation as well as mistakes of use is of daily importance in primary gynaecological
care and infertility care as well.
Natural Family Planning (NFP) is now accepted as a reliable method of contraception in spite
of not being widely used (Frank-Herrmann et al., 1991). In Germany we recommend the use
of the sympto-thermal method (STM) of NFP which was proven to be the most efficient and
reliable method of natural contraception (The European Natural family Planning Study
Groups, 1993 and 1999). The STM is recording of the main symptoms of fertility (basal body
temperature (BBT) and cervical mucus pattern (CM)) and the application of calculation rules.
This cycle monitoring by self-observation allows reliable ovulation detection (Gnoth et al.,
1995) and location of the fertile window within the cycle for either contraception or to
achieve a pregnancy.
Quite a number of NFP users have used OC before changing to the STM of NFP. NFP cycle
charts with detailed recording of BBT and CM offer a valuable basis for research on cycle
physiology and pathology because the temperature rise can easily be identified to separate
follicular and luteal phase. Together with CM observation a relatively precise location of
ovulation is easily possible as well (Gnoth et al., 1995). Therefore the cycle charts are a
suitable tool to address the problem of effects of oral contraception on natural cycles after
discontinuation (quality and duration of cycle disturbances). This is of importance for the
efficacy and the peculiarities for the use of the STM as well as for counselling couples who
wish to conceive or in case of continuation of contraception with alternative methods.
79
Material and Methods:
Study design and volunteers:
Since more then 15 years a prospective observational long-term study on the use of natural
family planning (NFP) in Germany is ongoing. The study was conducted in accordance with
the principles of the Declaration of Helsiniki. On the 1st of July 1998 28135 NFP cycles from
1426 women were collected (fixed day of this survey). 22% of them have used OCs before.
All women were taught to use the STM of NFP for mainly contraception in training courses
by educated teachers for NFP. They entered this study voluntarily after inform consent.
Several standardized questionnaires were filled to record all relevant data of medical history,
socio-economic and demographic background. The cycle charts of the participating women
were collected on a monthly basis. All data were processed with a self-developed database
(NFP-DAT, version 1.0) based on MS Access which guaranteed a maximum of data quality
by more than 200 error formulas and automatical follow up of all participants at least every
three months (Gnoth et al., 2000).
Out of these 1426 women 175 women were recruited for this survey who entered the study
directly after discontinuation of OCs (first bleeding after withdrawal) and successful training
course of the STM (postpill group: PP, 175 women). It was a necessary precondition that
there was no medical reason or any known cycle disturbances for having received OCs before.
To obtain a cohort of suitable and healthy controls out of all remaining women those were
selected who never had taken OCs before (control cohort: CC, 284 women) and - in some
cases - stopped breastfeeding at least 6 months ago. Common inclusion criteria according to
the protocol for both groups were:
•
•
•
•
•
age of the women ≤ 40
first time use of NFP after successful training course by educated teachers
no experience with other forms of natural contraception before
no previous or ongoing diseases probably affecting cycle rhythm
no previous hormonal treatment
According to the protocol the following parameters were analysed in subsequent cycles of
NFP use in both groups:
•
•
•
•
•
•
•
•
cycle length
first day of the temperature shift (1ts)
length of the follicular phase: 1ts - 1
length of the luteal phase: cycle length - 1ts + 1
last day of high fertile cervical mucus: peak mucus (pm)
first day of fertile cervical mucus
cycle phase: biphasic, monophasic or undetermined
major cycle disturbance: monophasic cycle or luteal phase < 10 days or cycle-length > 35
days
• regular, ovulatory cycle rhythm: onset of at least three subsequent cycles with a luteal
phase of ≥ 10 days
Statistics:
Summary statistics are given as mean ± SEM. Analysis of variance for longitudinal views was
performed taking into account the variability between women and between cycles within
80
women and Student´s t-test for cross-sectional views. Sometimes Fischer´s exact - test was
applied for additional clarifications. All statistical calculations are based on a 95% confidence
interval. The statistical analysis was performed with the help of MS Excel the Statistical
Analysis System (SAS) package.
Results:
Cohorts:
175 women of the postpill-group (PP) with a total of 6251 cycles and 284 women of the
control-cohort (CC) with a total of 3048 cycles available were analysed. Out of the 175 PPmembers and 284 CC-members 85 PPs and 158 CCs have 12 subsequent cycles for
observation. The longest observation time in the PP-group is 120 cycles and 158 cycles in the
CC.
Oral contraceptives used before:
All women of the PP-group were asked for how long and which type of OCs they have used
before. The duration of use ranged from few months up to 13 years (mean 3.5 years). The
OCs were classified according to their content of ethinylestradiol and the groups according to
the last OC taken. 74.29 % of the PP-women used OCs of a fixed combination of 30-37 µg
ethinylestradiol. Only 1.71 % used OCs with 50 µg ethinylestradiol. OCs with 20 µg
ethinylestradiol were used by 5,71 % and the 18.29 % used other OCs (sequential
preparations of ethinylestradiol and progestins) or there was no information.
Age:
Age distribution in the postpill-group (PP) and the controls (CC)
35
33
33
31
30
PP
CC
28
25
24
2323
21
20
18
18
16
15
15
14
13
11
11
10
10
8
11
11
10
8
8
7
7
6
5
5
5
4
4
3
2
2 2
3
3
2
2 2
1
0
0
0 0 0
0
1
0 0
0% 0
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Fig.: 1: Age distribution among the PP- and CC-members: figures of women in different age groups
81
The mean age in the PP-group is 26.25 ± 4.47 years (mean ± SEM). The CC is significantly younger,
25.29 ± 4.13 years (mean ± SEM) (Figure 1).
Demographic description of the cohorts:
About 40 % of the women in both groups of this survey have visited high-school and about 22
% have an university degree. 51% of the PP-women and 60 % of the CC-women are singles.
These differences are not significant. Significant more women are working in the PP-group
(66%) versus 39% in the CC. Significant more Roman-Catholics we see in the CC.
Cycle characteristics after discontinuation of OCs:
1. Cycle-length:
Cycle
Cycle-length
PP (n=85)
mean
SEM
1
34,95
2
3
CC (n=158)
mean
SEM
Significant
?
(p<0,05)
14,82
29,32
3,76
yes
32,14
8,70
29,57
4,21
yes
32,93
12,58
29,89
6,12
yes
4
32,14
16,08
29,81
6,19
no
5
32,62
8,38
29,8
8,22
yes
6
33,22
21,88
29,31
4,64
yes
7
33,86
20,93
29,72
7,02
yes
8
31,50
10,04
29,35
4,41
yes
9
31,48
7,16
29,84
5,38
yes
10
31,34
6,78
30,07
5,63
no
11
30,15
4,32
29,38
4,92
no
12
30,14
5,00
29,33
4,04
no
Tab.1: Cycle-length (acc. to the analysis of variance) in the PP-group and CC after discontinuation of OCs. Significant longer
cycles post-pill up to number 9.
35
34
PP
CC
33
32
31
30
29
28
27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
cycle number
Fig. 2: Cycle-length in the PP-group and CC after discontinuation of OCs in the first 18 months. Significant longer cycles
post-pill up to number 9.
82
Out of the 175 PP-members and 284 CC-members 85 PPs and 158 CCs have 12 subsequent
cycles for observation for analysis of variance (longitudinal view). We find significant longer
cycles in the PP-group up to number 9 but with declining values (s. Tab. 1 and Fig. 2). For
better idea Fig. 2 shows cycle lengths up to 1,5 years. The median of the cycle-length in both
groups is 30 and does not decrease during the observation time. Also similar results we obtain
when applying the cross sectional view of Student´s t-test. We cut off at 12 months of
observation because the number of members of each group fall from 175 to 97 in the PPgroup and from 284 to 190 in the CC. The part of cycles with more than 35 days (oligomenorrhoea) is about 9 ± 2 % in the CC of healty women without obvious cycle pathology
whereas in the PP-group it is 22,29% in the first cycle. There is a significant difference of
long cycles up to cycle 6 (s. Tab. 2, Fischer´s exact test) but again with declining values. The
part of amenorrhoeic cycles (length > 90 days) is significant higher in the PP-group up to
cycle 5 (1.71% versus 0%). Regarding only cycles of a an older sub-population with assumed
stable cycles in both groups we find similar results with significant longer cycles up to
number 5.
Cycle PP
CC
Significant ?
women (n)
% >35 d
% >35 d
women (n)
(p < 0,05)
1
175
22.29 %
8,10%
284
yes
2
172
16,28%
8,33%
276
yes
3
173
15,61%
8,96%
268
yes
4
161
14,91%
11,99%
267
no
5
157
19,11%
11,15%
260
yes
6
150
18,67%
8,54%
246
yes
7
136
11,76%
10,97%
237
no
8
124
12,10%
8,33%
228
no
9
118
12,71%
11,93%
218
no
10
111
8,11%
10%
210
no
11
104
11,54%
7,11%
197
no
12
97
12,37%
6,32%
190
no
13
76
6,58%
6,17%
162
no
14
74
6,76%
3,33%
150
no
15
69
4,35%
5,97%
134
no
16
64
3,13%
7,03%
128
no
17
59
5,08%
9,84%
122
no
18
57
3,51%
4,24%
118
no
Tab. 2: Cycles with a length >35 days are significantly more frequent up to cycle number 6 (acc. to Fischer´s exact test).
2. First day of the temperature shift (1ts) and follicular phase-length:
The length of the follicular phase is defined to be 1ts - 1. Only cycles can be analysed where
undoubtedly a clear day of temperature shift according to the "three over six rule" is visible.
This rule defines the day of temperature shift to be the first higher temperature over the
highest of six previous lower values. On day three of the temperature rise the value should be
at least 0.2 °C higher than the highest of the six low values. A missing temperature shift may
be due to a monophasic or undetermined cycle phase or difficult interpretation of the chart
because of disturbances of temperature recording. Because of these restrictions only the data
of 149 women in the PP-group and 254 women in the CC are at disposal. Out of them 49 PPwomen and 76 CC-women have 12 subsequent cycles. The follicular phase of the PP-group is
prolonged in the first cycle about 4 days. In both, the analysis of variance and in Student´s t83
test, this prolongation is significant up to cycle 7 (s. table 3 and 4). Looking at the cross
sectional analysis a prolongation of the follicular phase up to cycle 15 seems to be possible
although not all differences are statistical significant. The longitudinal view by analysis of
variance is not possible because of the low figures of selectable women.
Cycles without temperature shift we call monophasic. Sometimes cycles are not to classify or
there are disturbances of temperature recording. Clear monophasic cycles occur in 3.44%
(mean) of all cycles in the CC. In the first cycle after discontinuation of OCs we find
monophasic cycles in 10.24% and significant differences in cycle two and three also.
Cycle number
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Follicular phase-length
(t-test)
PP
women (n)
mean
149
22,8
153
20,43
152
22,06
152
19,06
147
20,51
143
21,41
124
19,42
113
19
113
18,15
101
18,7
100
18,11
95
18,25
70
17,54
68
18,32
65
17,72
Significant ?
SEM
15,33
8,5
18,07
6,72
8,06
17,51
7,05
9,44
4,65
5,28
4,25
4,81
3,41
5,61
3,37
CC
women (n)
254
255
246
243
239
227
214
205
194
194
178
180
143
137
125
mean
17,98
17,66
17,99
17,97
17,31
17,7
17,49
17,16
17,72
17,86
16,75
16,75
16,74
16,63
16,52
P < 0,05
SEM
5,26
4,67
6,32
5,92
5,68
5,63
6,96
4,7
5,21
5,28
3,84
3,95
4,05
3,56
3,61
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
no
no
yes
yes
no
yes
yes
Tab. 3: Follicular phase-length acc. to the results of the t-test. Significant prolongation up to cycle number 8 after
discontinution of OCs
Cycle
number
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Follicular phase-length
(analysis of
PP (n=49)
mean
SEM
21,95
12,79
18,78
3,94
19,73
6,27
17,93
3,92
19,63
6,15
18,45
5,07
19,02
6,13
18
5,64
18,18
4,09
17,45
3,02
17,38
3,05
17,59
3,09
Significant ?
(p<0,05)
variance)
CC (n=76)
mean
16,95
16,74
16,8
16,71
16,25
16,34
16,46
16,42
17,24
17,14
16,33
15,96
SEM
4,17
3,62
3,86
3,87
3,58
3,13
4,42
5,16
4,45
3,65
3,76
3,42
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
No
No
Yes
Tab. 4: Follicular phase-length acc. to the results of analysis of variance. Significant prolongation up to cycle number 7 after
discontinution of OCs.
84
3. Luteal phase-lengths
The luteal phase-length is calculated as: cycle-length - 1ts + 1.Because of the same
restrictions given for the follicular phase only the data of 149 women in the PP-group and 254
women in the CC are again at disposal. Out of them 49 PP-women and 76 CC-women have
12 subsequent cycles. The luteal phase is of great importance because a length of ≥ 10 days
proves the ovulatory cycle. The luteal phase represents a undisturbed and competent follicular
maturation and is precondition for successful implantation.
Cycle
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Luteal phase-length (analysis of variance)
PP (n=49)
mean
12,17
12,47
12,49
12,27
12,55
12,64
12,69
12,77
12,45
12,53
12,84
12,71
SEM
2,60
2,51
2,21
2,45
2,07
2,06
2,01
2,06
1,92
2,05
1,83
1,97
CC (n=76)
mean
11,47
11,89
12,31
11,93
11,98
12,00
12,02
12,49
12,64
12,18
12,16
12,02
Significant ?
(p<0,05)
SEM
2,62
2,09
2,31
1,91
1,97
2,01
2,07
2,22
2,00
2,30
1,89
2,68
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
Tab. 5: Luteal phase-length acc. to the analysis of variance. No significant shortening in the first 12 cycles.
85
Cycle
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
PP
CC
Fischer´s test
Luteal phase Luteal phase
<10 days
<10 days
(p<0,05)
31,86%
18,69%
yes
26,45%
15,53%
yes
17,97%
14,49%
no
17,97%
16,35%
no
26,96%
11,85%
yes
28,70%
14,95%
yes
20,79%
9,84%
yes
11,88%
14,20%
no
13,40%
11,83%
no
22,50%
9,09%
yes
15,48%
12,74%
no
17,11%
14,29%
no
17,86%
14,40%
no
21,43%
15,25%
no
20,75%
6,96%
yes
15,38%
5,45%
no
26,19%
9,71%
no
23,26%
15,63%
no
Tab. 6: Percentage of cycles with a luteal phase < 10 days in the postpill-group (PP) and the control cohort (CC). Satistical
significant more luteal insufficient cycles in the PP-group up to cycles number 7 after discontinuation of OCs (s. discussion).
The longitudinal view acc. to the analysis of variance shows no significant shortening of the
luteal phase in the first 12 cycles after discontinuation of oral contraceptives (Tab. 5). From
the cross-sectional point of view (t-test) we find a significant shorter luteal phase of 1 day in
the first two cycles. From cycle 3 onwards up to cycle 12 the significance alternates. These
different statistical results are due to a higher proportion of luteal insufficient cycles with a
luteal phase-length of < 10 days up to cycle 7 after discontinuation of OCs approximately (s.
discussion). (Tab. 6). But 68% of all first cycles post-pill are ovulatory with a sufficient
luteal phase.
4. Cervical mucus symptom:
The cervical mucus pattern was interpretable in 151 cases of the PP-group and in 258 cases of
the CC. In 62 cases of the PP-group and 123 cases of the CC 12 subsequent cycles were
available. For the natural methods the onset of cervical secretion is important as pre-warning
of coming ovulation and the beginning of the fertile period. The last day of highly fertile
mucus (slippery, glossy, wet) we call peak mucus symptom which indicates very close
ovulation.
The onset of cervical secretion does not differ significantly in both groups. The peak mucus
symptom occurs in the first cycle post-pill on day 23.19 ± 16.99 (mean ± SEM) and on day
18.09 ± 5.07 (mean ± SEM). These results are statistically significant. There are significant
differences up to cycle 9 in cross-sectional views. But in the longitudinal view by analysis of
variance shows alternating significance because of low figures.
86
24
PP
CC
23
Linear (PP)
Linear (CC)
22
21
20
19
18
17
16
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Fig. 2: Day of peak mucus in the PP-group and in the CC acc, to the resultes of the t-test. For figures see Tab. 7.
Cycle
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Day of peak mucus
PP
Significant ?
P < 0,05
CC
women (n)
mean
SEM
women (n)
mean
SEM
151
161
164
150
149
151
126
122
116
110
100
96
23,19
20,88
22,33
20,25
20,38
21,26
21,11
19,46
18,79
19,2
17,8
18,11
16,99
10,28
15,89
13,34
7,6
17,22
17,47
9,39
4,7
7,39
4,88
5,05
258
261
258
259
257
241
227
224
210
203
185
186
18,09
17,59
18,3
18,06
17,8
17,61
19,61
17,05
17,56
18,01
16,9
17,16
5,07
4,56
6,34
5,38
7,76
5,28
5,28
4,51
5,03
5,15
4,17
4,38
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
no
no
no
Tab. 7: Day of peak mucus symptom acc. to the results of the t-test.
87
5. Major cycle disturbances:
Some cycle characteristics are probably associated with minor conception probability. Those
characters are monophasic BBT, a cycle length > 35 days or a luteal phase < 10 days. In 51,4
% of all first cycles after discontinuation of OCs none of these was observed. But still there
are significant differences acc. to Fischer´s exact-test up to cycle 7 with more cycles with one
of these major disturbances in the PP-group. This differences is mainly due to cycles longer
than 35 days. The rate of a post-pill amenorrhea is 1.71% only. Interestingly about 30% of the
CC-cycles show one on these disturbances, also mainly due to long cycles.
6. Onset of regular, ovulatory cycle rhythm after discontinuation of OCs:
90%
We define the begin of a regular,
ovulatory
cycle
rhythm
after
discontinuation of OCs to be the first of
at least three subsequent cycles with a
luteal phase of more ≥ 10 days. From
cycle 7 onwards more than 70 % of the
PP-women show a return to a regular,
ovulatory cycle pattern.
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1
4
7
10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46
Fig. 3: Onset of a regular, ovulatory cycle
pattern after discontinuation of OCs.
cycle number
7. Drop out and lost to follow up of participants:
Out of the 175 participants of the PP-group 157 discontinued the study before 1st of July
1998. 143 of them filled the drop out-questionnaire, 14 were lost to follow up. The mean time
of participation was 560.82 days ± 450.01. In the CC 277 women discontinued before 1st of
July 1998, 21 of them were lost to follow up. The mean time of participation in the CCs was
634.66 days ± 518.30. 11 of the PP-group members and 11 members of the CC discontinued
the study because of a change to another method of family planning. 11 women of the PPgroup members and 15 out of the CC discontinued because they wished to conceive without
filling NFP cycle charts anymore. There were 37 planned and two unplanned pregnancies in
the PP-group and 56 planned and 9 unplanned pregnancies among the CC members as a
reason for drop out. For the effectiveness calculations of the STM of NFP as method of
contraception the Pearl-Indices (PI) are important. The numbers of unintended pregnancies
because of user- or method-failures are 1.63 in the PP-group and 1.70 in the CC. Because of
the small figures the interpretation has certain limitations but there seems to be no reduced
contraceptive effectiveness of the STM after discontinuation of oral contraceptives. For
Kaplan-Meier-calculations of probably delayed return of fertility after discontinuation of OCs
the figures are too small also.
88
Discussion:
Nearly 60% of the women between 20-40 years of age choose oral contraceptives (OCs) for
contraception in Germany (Kluge and Sonnenmoser, 2000). OCs belong to the best examined
and most frequently used drugs at all (Dickey, 2000). Interestingly, no recent data is
published on cycle characteristics after OC discontinuation but for non-hormonal
contraception prospective data is available (Dennerstein et al. 1997). Questions associated
with that (and mistakes of use) are of daily importance in gynaecological care. After years we
present the first prospective observational study on this item after the introduction of many
new OCs with reduced dosages of ethinylestradiol and new progestins.
Out of the data of our prospective long-term study on the use of Natural Family Planning in
Germany a reasonable number of women who stopped using OCs and changed to the STM of
NFP and a control cohort could be selected. For the purposes of this study both groups are
comparable at age and socio-economic background. Their cycle charts with all recorded
symptoms of self-observation (BBT, cervical mucus symptom and others) were analyzed.
It is not true that the symptoms of self-observation are not precise and that these "indirect
methods of assessment of ovulation" show only poor agreement with hormonal markers
(Dennerstein et al., 1997; Lenton et al. 1977) and therefore are no reliable instruments for
studies like this. In contrast we could show recently that cycle monitoring by self-observation
is indeed possible with reliable ovulation detection and location of the fertile window within
the cycle for either contraception or to achieve a pregnancy (Gnoth et al., 1995, 2000; see also
Dunson et al., 2001). Trained volunteers and the high quality of data collection and
management for years (Gnoth et al., 2000) guarantees for the validity of data of this study. On
the other hand we were aware of one bias of our data as the information on the cycles before
having receivied OCs is retrospective. We carefully excluded all PP-members with medical
reasons or known cycle disturbances as possible reasons for having received OCs.
The recurrence of ovulation after discontinuation of OCs was always a problem of discussion.
Early studies reported quick return of menses and ovulation. Later, delay of ovulation and
changes in menstrual pattern became evident (Rice-Wrayet al., 1967). The "post-pill
amenorrhea" became a new definition (Buttram et al., 1974). Prospective studies have yielded
incidences of 0.2 up to 2.2 % (Van Campenhout, 1977). Our study reports a frequency of
1.71%. It is well known, that women with a history of irregular cycles are more likely to
develop a post-pill amenorrhoea than others. Galactorrhea in the post-pill phase is a ominous
sign of hypothalamic-pituitary hypersuppression (Van Campenhout et al., 1977; Buttram et
al., 1974). We could show that ovulation with following sufficient luteal phase as a sign for
undisturbed follicular maturation and luteal integrity occurred in 68 % of all first cycles after
discontinuation of OCs.
Another problem of major concern is possible delay of return of fertility after discontinuation
of OCs. Vessey et al.(1978) published results on fertility after discontinuation of different
methods of contraception. They found a conception delay up to more than 30 months postpill. More recent data is controversy. Bracken and co-workers (1990) found a significant
delay among 248 former OC users compared to a control cohort of women discontinuing
other methods of contraception for each of the first six cycles post-pill. This effect should
depend on the estrogen dose used. Chasan-Taber (1997) and colleges used the data of the
Nurses´ Health Study II in which 116,686 nurses could be included. In this case-control study
the authors found a multivariate risk of ovulatory causes of delayed fertility of 1.2 (95 % CI
0.7-1.9). No significant trend for increasing risk with increased duration or use or younger age
at first use was found. Our data is to small to present further evidence to this problem. But the
high proportion of ovulatory and luteal sufficient cycles directly post-pill may indirectly
89
support findings that fertility is not severely delayed after OC discontinuation. A reason for
the delay found by others may be contributed to the "late" ovulation and "late" fertile window
which is difficult to locate for the couples who are probably not familiar with obvious signs of
fertility (cervical mucus) when trying to conceive in the first cycles post-pill.
But what is about minor cycle changes which are of important matter in daily gynaecological
care? Recent prospective data is not available. Larsson (1968) published his observations after
OCs discontinuation for three cycles in 516 women. The first post-treatment cycle in the
group of women with regular bleeding was about 6 days longer than the following two which
were about the same duration as before therapy. No statistical analysis was performed. Other
studies in the sixties examined smaller cohorts (e.g. Rice-Wray, 1967). In our study the cyclelength of the first post-pill is statistically significantly longer (about 6 days) than in the
control-cohort. We find significance up to cycle 9 which still is about 1.5 days longer than in
the controls. As expected the prolongation of the cycle-length is due to prolonged follicular
phase-length (statistically up to cycle 8) with a normal luteal phase-length. Along with that
the peak cervical mucus symptom occurred significant later up to cycle 9. These result
represent the still sub-pressed and later newly establishing hypothalamic-pituitary sensitivity.
But there are significant more cycles after OCs with more than 35 days up to cycle 6 and
cycles with insufficient luteal phases up cycle 7. Because of small figures statistical
significance for luteal insufficiency differs in cycles 3 and 4 but still the trend is quite clear.
Cycles with luteal insufficiency occur in long (>35 days) as well as in "normal" cycles. This
higher percentage of luteal insufficiency is a result of severe disturbed follicular maturation
(Pellicier et al., 1998) which is obviously more frequent in the post-pill situation in the first
seven months although the mean length of all luteal phase in the PP-group is not diminished
significantly. Interestingly about 12% of all CC-cycles are - according to the definition of this
study- luteal insufficient also. Numbers in the literature differ very much (Baird et al., 1995).
All major cycles disturbances (cycle length >35 days, luteal phase of less than 10 days of
elevated temperature or anovulatory cycles) disappeared statistically after cycle 7 post-pill.
Our results are important for the use of the calculation rules of the sympto-thermal method
(STM) of NFP. Without going into details we advice women preferring this natural method to
accept only the first 5 days of their cycles as infertile in the first 18 months of STM use and
change to rules based on the first day of the temperature shift only afterwards.
Conclusions:
Cycle disturbances after discontinuation of OCs are reversible but the time of regeneration of
the hypothalamic-pituitary-ovarian axis take up to 9 months (significant) or even longer (not
significant). Major cycle disturbances (cycle length >35 days, luteal phase of less than 10
days of elevated temperature or anovulatory cycles) must be expected up to the 7th cycle.
These results will help to counsel couples who wish to conceive after discontinuing OC or
who want to continue contraception with alternative methods.
90
7. Literatur- und Abbildungsverzeichnis
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92
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Schulbildung______________________________________________________________________15
Tabelle 2 Familienstand_____________________________________________________________________15
Tabelle 3 Religion_________________________________________________________________________ 16
Tabelle 4 Berufstätigkeit____________________________________________________________________ 16
Tabelle 5 Einteilung verschiedener Präparate oraler Kontrazeption nach Stärke und Wirkungsweise. 74.29 %
der „post-pill“ Teilnehmer nutzten ein K2 Präparat._____________________________________________ 18
Tabelle 6 Zykluslänge aller Teilnehmer nach t-Test mit signifikant längeren Zyklen bis zum 8.ten Folgezyklus. 23
Tabelle 7 Zykluslänge der Teilnehmer mit Einstiegsalter >= 25 Jahre nach T-Test mit signifikanten
Unterschiede bis in den 5 Zyklus. ____________________________________________________________ 23
Tabelle 8 Zykluslänge aller Teilnehmer nach Varianzanalyse mit signifikant längeren Zyklen bis in den 9.ten
Folgezyklus bei der „post-pill“ Gruppe._______________________________________________________ 24
Tabelle 9 Zykluslänge mit Einstiegsalter >= 25 Jahre nach Varianzanalyse mit signifikant längeren Zyklen bis
in den 7. Folgezyklus bei der „post-pill“ Gruppe, jedoch nicht kontinuierlich. _________________________ 24
Tabelle 10 Häufigkeit von langen Zyklen (>35 Tage). Lange Zyklen > 35 Tage sind im Fischer Test signifikant
häufiger in der „post-pill“ Gruppe bis einschliesslich dem 6.ten Zyklus. _____________________________ 28
Tabelle 11 Übersicht der Zyklusdauereinteilung der „post-pill“ Gruppe gesamt. Bedeutend mehr oligound
amenorrhoeische in der „post-pill“ Gruppe vs. Referenzgruppe (s.u.) _______________________________ 29
Tabelle 12 Übersicht der Längeneinteilung der Referenzgruppe gesamt. _____________________________ 29
Tabelle 13 Follikelphasenlänge aller Teilnehmer im t-Test mit kontinuierlich signifikant längeren Follikelphase
bei der "post-pill" Gruppe von 1.ten Zyklus (4.82 Tage) bis in den 8. Zyklus (1,84 Tage), danach gelegentlich
signifikant jedoch im Durchschnitt immer verlängert. ____________________________________________ 36
Tabelle 14 Follikelphase der Teilnehmer mit Alter >25 Jahren im t-Test mit kontinuierlich signifikant längeren
Follikelphase bei der "post-pill" Gruppe bis in den 6. Zyklus. Die „ältere“ post-pill Gruppe zeigt einen Zyklus
früher keine signifikanten Unterschiede. ______________________________________________________ 36
Tabelle 15 Follikelphasenlänge aller Teilnehmer im der Varianzanalyse mit signifikanter Verlängerung bis in
den 7.ten Zyklus. _________________________________________________________________________ 37
Tabelle 16 Follikelphasenlänge aller Teilnehmer mit Einstiegsalter >= 25 Jahre in der Varianzanalyse. Nur in
Zyklus 1, 2, sowie 5,6,7 signifikante Unterschiede. ______________________________________________ 37
Tabelle 17 ehM aller Teilnehmer nach t-Test im t-Test mit kontinuierlich signifikant späteren ehM bei der "postpill" Gruppe von 1.ten Zyklus (4.82 Tage) bis in den 8. Zyklus (1,84 Tage), danach gelegentlich signifikant
jedoch im Durchschnitt immer verlängert. _____________________________________________________ 38
Tabelle 18 ehM der Teilnehmer mit Einstiegsalter > 25 Jahre nach t-Test im t-Test mit kontinuierlich signifikant
späteren ehM bei der "post-pill" Gruppe bis in den 6. Zyklus. Die „ältere“ post-pill Gruppe zeigt einen Zyklus
früher keine signifikanten Unterschiede. ______________________________________________________ 38
Tabelle 19 ehM aller Teilnehmer nach Varianzanalyse mit signifikanter Verlängerung bis in den 7.ten Zyklus. 39
Tabelle 20 ehM aller Teilnehmer mit Einstiegsalter >= 25 Jahre nach Varianzanalyse. _________________ 39
Tabelle 21 Prozentuale Anteil von monophasischen Zyklen in beiden Studiengruppen über 15 Zyklen mit
signifikanten Unterschieden in den ersten drei Zyklen. ___________________________________________ 43
Tabelle 22 Lutealphasenlänge der beiden Gesamtgruppen im t-Test. Mittelwerte immer > 10 Tage sprechen für
suffiziente Lutealphasen. Nur die beiden ersten Zyklen signifante Unterschiede, dann jedoch alternierend
signifikant bis in Zyklus 10._________________________________________________________________ 46
93
Tabelle 23 Lutealphasenlänge beider Gruppen mit Alter >= 25 im t-Test. Ebenfalls Mittelwerte > 10 Tage,
kleine SD als Indikator für suffiziente Lutealphasen. Gruppenunterschiede lediglich in Zyklus 1,2 und 3,4
signifikant unterschiedlich. _________________________________________________________________ 46
Tabelle 24 Lutealphasenlänge in der Varianzenanalyse. Kein einziger signifikanter Unterschied zwischen den
Gruppen. _______________________________________________________________________________ 49
Tabelle 25 Lutealphasenlänge mit Alter der Teilnehmerinnen >= 25 Jahre in der Varianzanalyse. Kein einziger
signifikanter Unterschied zwischen den Studiengruppen.__________________________________________ 49
Tabelle 26 Verteilung von LH < 10 Tagen im Fischertest. Schwer interpretierbares Ergebnis, tendenziell
signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen bis in den 7.ten Zyklus, jedoch auch später._____________ 50
Tabelle 27 Prozentuale Verteilung von Lutealphasenlängen < 10 Tagen _____________________________ 50
Tabelle 28 Zeitpunkt der Schleimphänomens beider Gesamtgruppen im t-Test. Signifikante Unterschiede bis in
den 9.ten Zyklus, bei kontinuierlich abnehmenden Mittelwerte und Streuung.__________________________ 54
Tabelle 29 Zeitpunkt der Schleimphänomens beider Gesamtgruppen mit Alter >= 25 Jahre im t-Test.
Signifikante Unterschiede in den ersten drei Zyklen und im 5.ten Zyklus. _____________________________ 54
Tabelle 30 Zeitpunkt der Schleimphänomens beider Gesamtgruppen in der Varianzanalyse mit signifikanten
Unterschieden bis in den 8. Zyklus. __________________________________________________________ 55
Tabelle 31 Zeitpunkt der Schleimphänomens beider Gesamtgruppen mit Alter >= 25 Jahre in der
Varianzanalyse. Nur im ersten Zyklus finden sich signifikante Unterschiede. __________________________ 55
Tabelle 32 Verteilung der schwer gestörten Zyklen nach den o.g. Kriterien in beiden Gruppen ____________ 58
Tabelle 33 Alle „Normalisierungszyklen“ nach Start 3 bei der post pill Gruppe________________________ 61
Tabelle 34 Lost of Follow up _______________________________________________________________ 62
Tabelle 35 Zu anderen Familienplanungsmethoden wechseln ______________________________________ 62
Tabelle 36 NFP Fortführen ohne Abgabe der Zyklusblätter an das NFP Büro _________________________ 63
Tabelle 37 Unbeabsichtigte Schwangerschaft ohne signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen. ______ 64
Tabelle 38 Literaturdaten anderer post-pill Studien “post-pill” und Referenz aus unserer Studie __________ 69
Tabelle 39 Literaturdaten dem Referenzkollektiv entsprechend _____________________________________ 70
94
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Zyklusblatt der natürlichen Familienplanung ________________________________________ 13
Abbildung 2 Altersverteilung zwischen der „post-pill“ Gruppe und dem Referenzkollektiv unter Beachtung der
o.g. Eingangsbedingungen. Bei dem etwas älteren "post-pill" Kollektiv sollten stabilere Zyklusverhältnisse
erwartet werden. _________________________________________________________________________ 14
Abbildung 3 Graphische (nicht signifikante) Verteilung der Schulbildung zwischen den
Studiengruppen____________________________________________________________________________15
Abbildung 4 Graphische (nicht signifikante) Verteilung des Familienstandes zwischen den Gruppen________15
Abbildung 5 Graphische (nicht signifikante)Verteilung der Religionszugehörigkeit zwischen den Gruppen____16
Abbildung 6 Unterschiedliche Verteilung der Berufstätigkeit in den Gruppen. Mehr Berufstätige bei der „postpill“ Gruppe._____________________________________________________________________________16
Abbildung 7 Graphische Darstellung der Auswertbarkeit der monatlich eingesandten Zyklusdaten des post-pill
Kollektivs und der Referenzgruppe. Auswertbarkeit immer grösser 93%, im Durchschnitt 96%.___________ 17
Abbildung 8 Verteilung von Kontrazeptionspräparate in der "post-pill" Gruppe. Vorwiegend sind kombinierte
Präparate mit 30-37 µg Östradiolanteil genutzt worden.__________________________________________ 18
Abbildung 9 Zykluslänge der „post-pill“ Frauen (<= 40 Jahre & Neueinstieg ). Bemerkenswert die
Stabilisierung der Standardabweichung, die Abnahme des Mittelwertes, aber auch die Abnahme der
Teilnehmerzahl.__________________________________________________________________________ 25
Abbildung 10 Zykluslänge der Referenz Frauen (<= 40 Jahre & Neueinstieg ). Die Konstanz der
Standardabweichung zur abnehmenden Teilnehmerzahl.__________________________________________ 25
Abbildung 11 Zykluslänge der „post-pill“ Frauen gesamt nach Neueinstieg. Abnahme des Mittelwertes, der
Streuung aber auch der Teilnehmer mit zunehmenden Beobachtungszyklen.___________________________ 26
Abbildung 12 Zykluslänge der Referenzfrauen gesamt nach Neueinstieg. Konstanz des Mittelwertes, der
Streuung bei abnehmender Teilnehmerzahl. ____________________________________________________ 26
Abbildung 13 Vergleich der Zykluslänge in der "post-pill" - und der Referenzgesamtgruppe(t-Test). Eindeutige
Annäherung des „post-pill“ – Mittelwertes an die Referenzgruppe mit signifikanten Unterschieden bis in den 8.
Zyklus. _________________________________________________________________________________ 27
Abbildung 14 Prozentuale Verteilung der Zyklen länger als 35 Tage. Die stetige Abnahme und die Annäherung
an Werte des Referenzkollektiv sind im konsekutiven Verlauf eindeutig sichtbar._______________________ 28
Abbildung 15 Prozentuale Verteilung der Zyklusdauerunterteilung bei der „post-pill“ Gruppe. Bedeutend mehr
oligo- (> 35 Tage) und amenorrhoeische (>90 Tage) in der „post-pill“ Gruppe vs. Referenzgruppe (s.u.) ___ 30
Abbildung 16 Prozentuale Verteilung der Zyklusdauerunterteilung bei dem Referenzkollektiv. Die Anzahl der
kurzen Zyklen (<25 Tage) ist hier häufiger als in der o.g. "post-pill" Gruppe. _________________________ 30
Abbildung 17 Grafischer Verlauf der Follikelphasenlänge bei der post-pill Gruppe (t-Test Daten). Abnahme der
Durchschnittsdauer und der Streuung, jedoch auch Abnahme der Teilnehmerzahl. _____________________ 40
Abbildung 18 Grafischer Verlauf der Follikelphasenlänge bei dem Referenzkollektiv (t-Test Daten). Konstanter
Durchschnittslänge, gleich bleibende Streuung bei Abnahme der Teilnehmerzahl. ______________________ 40
Abbildung 19 Grafischer Vergleich der Follikelphasenlänge beider Gesamtgruppen (t-Test), sowie errechneter
linearer Trend beider Verläufe bei Anwendung des t-Testes. Signifikante Unterschiede bis in Zyklus 8. _____ 41
Abbildung 20 Grafischer Vergleich der Follikelphasenlänge beider Gruppen, sowie errechneter linearer Trend
beider Verläufe bei Anwendung der Varianzanalyse mit signifikanten Unterschieden bis in den 7.ten Zyklus.__41
95
Abbildung 21 Grafischer Vergleich der Follikelphasenlänge beider Gruppen, sowie errechneter linearer Trend
beider Verläufe bei Anwendung der Varianzanalyse mit signifikanten Unterschieden bis in den 7.ten Zyklus._ 41
Abbildung 22 Verteilung der ersten höheren Messung der post-pill Gruppe (t-Test Daten). Abnahme der
Durchschnittsdauer und der Streuung, jedoch auch Abnahme der Teilnehmerzahl. _____________________ 42
Abbildung 23 Verteilung der ersten höheren Messung bei dem Referenzkollektiv (t-Test Daten). Konstanter
Durchschnittslänge, gleichbleibende Streuung bei Abnahme der Teilnehmerzahl. ______________________ 42
Abbildung 24 Grafische Darstellung der Auftretenshäufigkeit von monophasischen Zyklen mit signifikanten
Unterschieden in den ersten drei Zyklen nach Absetzten der OC. ___________________________________ 43
Abbildung 25 grafische Darstellung der Lutealphasenlänge über 12 Zyklen bei der post-pill Gruppe. Mittelwerte
über 11 Tage sowie eine schmale Streuung sprechen für suffiziente Lutealphasen (t-Test Daten). __________ 47
Abbildung 26 Grafische Darstellung der Lutealphasenlänge über 12 Zyklen bei dem Referenzkollektiv. Minime
Zunahme des Mittelwertes bei konstanter Streuung. (t-Test Daten). _________________________________ 47
Abbildung 27 Vergleich der Lutealphasenlänge beider Gruppen in einer Darstellung, sowie linearer Trend
beider Gruppen mit den Daten, die bei dem t-Test herangezogen worden sind._________________________ 48
Abbildung 28 Lutealphasenlänge kleiner als 10 Tage beider Gruppen über 18 Zyklen sowie deren Trend. 68 %
aller ersten „post-pill“ Zyklen zeigen eine Ovulation mit einer suffizienten Lutealphase._________________ 51
Abbildung 29 Darstellung des Schleimphänomens der Gesamtgruppen nach t-Test. Signifikant different bis in
den 9.ten Zyklus, stetig abnehmend. __________________________________________________________ 56
Abbildung 30 Darstellung des Schleimphänomens der Gesamtgruppen nach Varianzanalyse. Signifikante
Unterschiede im Zyklus 1, 3, 6 und 8. _________________________________________________________ 56
Abbildung 31 Verteilung schwerwiegend gestörter vs. nicht pathologischer Zyklen in der post-pill Gruppe. 51,4
% der „post-pill“ Zyklen sind schon im ersten Zyklus unauffällig. __________________________________ 59
Abbildung 32 Verteilung schwerwiegend gestörter vs. nicht pathologischer Zyklen im Referenzkollektiv. ____ 59
Abbildung 33 Anzahl der Teilnehmer mit LH >= 10 Tage_________________________________________ 60
Abbildung 34 Kumulierte Darstellung von „Start 3“. 56 % der „post-pill“ Gruppe erfüllen die o.g. Bedingungen
im 3 Zyklus. _____________________________________________________________________________ 60
96
8. Appendix
Lebenslauf
Alexander Schmoll, geboren am 16.10.1972 in Düsseldorf im Vinzent-Krankenhaus.
Eltern:
Vater: Rüdiger Schmoll, Dipl. Ing. 11.4.1940
Mutter: Bärbel Schmoll, Dipl. Ing. 12.2.1947
Schullaufbahn:
•
1979 Einschulung Barbara Grundschule in Neuss
•
1984 Besuch des Marie Curie Gymnasiums in Neuss
•
1986 Wohnortwechsel und Besuch des Humboldt Gymnasiums in Düsseldorf
•
1992 Erwerb der allgemeinen Hochschulreife am Humboldt Gymnasium in Düsseldorf
1992 bis Ende September 1993 Grundwehrdienst und „Soldat auf Monate“ in der
Personalführung der Stabsdienststelle des Heeres im Köln bis zum Beginn des Studiums.
Studium:
•
Oktober 1993 Beginn des Medizinstudiums an der Heinrich Heine Universität Düsseldorf
•
Sommer 1995 Physikum
•
Sommer 1996 1. Staatsexamen
•
Frühjahr 1999 2. Staatsexamen
•
März 1999 bis November 1999 Praktisches Jahr im Heilig-Geist Krankenhaus in Kempen
•
November 1999 bis März 2000 Gynäkologie Tertial am Spital Brig im Wallis / Schweiz
•
Mai 2000 3. Staatsexamen am Heilig-Geist Krankenhaus in Kempen
Sonstige Medizinische Tätigkeiten
•
1997 - 1999 studentische Nachtwache auf der chirurgische Intensivstation Marienhospital
Düsseldorf
Assistenzarzt:
•
Juli 2000- Juni 2001 chirurgischer Assistenzarzt am Spital Herisau AR / Schweiz
•
Juli 2001- Sept. 2003 gynäkologischer Assistenzarzt am Spital Wil SG / Schweiz
97
Abstrakt
Zyklusdynamiken nach Absetzen oraler Kontrazeptiva im Rahmen der
natürlichen Familienplanung
(Auswertung einer prospektiven Studie)
Einleitung: In Deutschland ist der Gebrauch von oralen Kontrazeptiva (OC) zur
Schwangerschaftsverhütung weit verbreitet. Nahezu 60 % aller Frauen im Alter zwischen 20
und 40 Jahren nutzen die Pille. Unter Betrachtung der vielen Studien seit Einführung der Pille in
den 60er Jahren bis heute ist es erstaunlich, dass es kaum literarisch publizierte Daten zu
Zyklusdynamiken nach Beendigung der oralen Kontrazeption gibt. Die natürliche
Familienplanung (NFP) ist eine Verhütungsmethode, die mittels symptothermaler Methoden
ohne hormonellen Einfluss zuverlässig ein Fruchtbarkeitsfenster bestimmen kann. Mittels einer
doppelten Überprüfung von Körpertemperatur und Zervix-Schleim-Konsistenz sowie der
Anwendung von monatlichen Zyklusberechnungen kann sich die Frau ein sicheres Bild
über ihre jeweilige Zyklussituation machen. Studien haben bewiesen, dass die
Selbstbeobachtung unter Anwendung der NFP-Regeln eine zuverlässige Bestimmung
des Ovulationszeitpunktes ermöglicht.
Material und Methoden: Im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie zur
Anwendung der Natürlichen Familienplanung in Deutschland, die seit über 12 Jahren
läuft, sind zum Stichtag 1. Juli 1998 28135 Zyklen von 1426 Frauen mit einem
standardisierten Fragebogen erfasst worden. 22 % dieser Teilnehmerinnen haben zuvor
hormonelle orale Kontrazeptiva genutzt. Alle partizipierenden Frauen haben in
Einführungskursen die NFP Methodik erlernt. Unter Beachtung verschiedener
Voraussetzungen wird ein „post-pill" Kollektiv aus 175 Personen dem Referenzkollektiv aus
284 Personen gegenübergestellt.
Ergebnisse: Beide Gruppe sind vergleichbar in Alter (post pill: 26.25 ± 4.47 Jahre,
Referenz 25.29 ± 4.13 Jahre) sowie in soziodemographischen Strukturen. Die meisten Frauen
(74 %) der post-pill Gruppe nutzten OCs mit 30-37 µg Ethinylestradiol Anteil. Die
Einnahmedauer ist von 6 Monaten bis über viele Jahre angegeben worden. Nach Beendigung
der oralen Kontrazeption zeigten bereits 68 % aller Erstzyklen Ovulationen mit suffizienter
Lutealphase. Die Zyklusphasenlänge der post-pill Gruppe war signifikant bis in den 9.ten
Zyklus verlängert. Nach Absetzen der Pille zeigte sich weiterhin ein signifikant höherer Anteil
an insuffizienten Lutealphasen zu Beginn, welcher sich mit fortlaufender Zykluszahl auf das
Referenzkollektiv reduzierte. Die Follikelphase zeigte eine signifikante Verlängerung bis in
den 8.ten Zyklus. Das Schleimsymptom trat bis in den 9.ten Zyklus signifikant später auf.
Schwere Zyklusstörungen (Zykluslänge > 35 Tage oder Lutealphasenlänge weniger als
10 Tage oder anovulatorische Zyklen) kamen bis in den 7.ten Zyklus signifikant häufiger im
post-pill Kollektiv vor. Die post-pill Amenorrhoe wurde in 1.71 % gefunden. Statistisch
nicht signifikante Effekte der o.g. Variablen wurden bis über ein Jahr hinaus beobachtet.
Schlussfolgerung: Zyklusstörungen nach Beendigung der OC sind reversibel, jedoch
benötigt die Neuregulierung bis zu 9 Monaten (signifikant) oder länger (nicht signifikant).
Die Ergebnisse werden zur Bewertung der Fertilität im Rahmen des Kinderwunsches, wie auch
in Fragen der alternativen Verhütung nach Absetzen der OC beitragen.
(Prof. Dr. med. G. Freundl)
98

Zyklusdynamiken nach Absetzen oraler Kontrazeptiva im Rahmen der

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