Therapiemöglichkeiten der uterinen Blutungs- störungen

FORTBILDUNG + KONGRESS
ERKRANKUNGEN DES UTERUS
Therapiemöglichkeiten
der uterinen Blutungsstörungen
R. Gaetje1, S. Kissler1, A. Scharl2, A. Ahr3, M. Kaufmann1
Blutungsstörungen und deren Therapie sind für jeden Frauenarzt in der Praxis eine alltägliche Fragestellung. Der folgende
Beitrag gibt einen Überblick über die Behandlung von Blutungsstörungen unterschiedlicher Art und Ursache.
Zu den Blutungsstörungen gehören
alle nicht zyklischen Blutungen, zyklische Blutungen mit einer Zykluslänge von weniger als 21 oder mehr
als 35 Tagen, einer Blutungsdauer von
mehr als einer Woche oder einem Blutverlust von mehr als 80 ml. Damit
reicht das Thema Blutungsstörung von
den Regeltempostörungen über verstärkte Blutungen bis hin zur Postmenopausenblutung.
Behandlungsmöglichkeiten
Die Ursachen von Blutungsstörungen
variieren abhängig von dem Lebensalter der betroffenen Frau und der Art
der Blutungsstörung. In der Prä- und
Perimenopause stehen mit bis zu 90%
hormonelle Ursachen im Vordergrund
(s. Tab. 1). Häufig finden sich mehrere ursächliche Faktoren gleichzeitig. Das Ziel der diagnostischen Abklärung (s. Tab. 2) ist die Wahl der
bestmöglichen Therapie. Allerdings
führt das therapeutische Ablaufschema, wenn kein Kinderwunsch besteht,
in vielen Fällen zu identischen Behandlungsmaßnahmen. Neoplasien,
Entzündungen und andere spezifische
1
Klinik für Gynäkologie und
Geburtshilfe, Johann Wolfgang
Goethe-Universität,
Frankfurt/Main
2
Frauenklinik, Klinikum
St. Marien, Amberg
3
Gynäkologische Praxis am
Ziegelturm, Gelnhausen
738
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Ursachen von Blutungsstörungen sind
hiervon ausgenommen.
Bei der Behandlung von verstärkten
Blutungen werden folgende Therapieregime, die in der Reihenfolge ansteigender Effektivität genannt werden, eingesetzt: Gestagen, ÖstrogenGestagen-Kombination, levonorgestrelhaltiges IUD (Mirena) und
Endometriumablation, ggf. Myomenukleation mit vergleichbarer
Erfolgsrate und schließlich die Hysterektomie. In der Regel sollten medikamentöse/hormonelle Behandlungsmöglichkeiten als erstes angeboten werden, dann die invasiven Verfahren. Neben Kontraindikationen für
die konservativen Therapien und unabhängigen Operationsindikationen
(großer Uterus myomatosus, Deszensus etc.) bilden intrakavitäre Befunde und solitäre Myome Indikationen
für die primäre Wahl operativer Behandlungsmöglichkeiten.
Hormontherapie
n Östrogene und Gestagene
Da die meisten Blutungsstörungen
hormonelle Ursachen haben, ist der
Einsatz von Hormonen in der Regel
die Therapie der ersten Wahl. Prämenstruelle, postmenstruelle und Ovulationsblutungen können durch gezielte kurzzeitige Hormongaben zum
Blutungszeitpunkt behandelt werden
(s. Tab. 3 und 4 auf S. 740). Bei den
Regeltempostörungen, der Menor-
rhagie und Menometrorrhagie stehen
die kontinuierlichen bzw. zyklischen
Hormonbehandlungen im Vordergrund.
Bei Frauen im reproduktionsfähigen
Alter werden häufig orale Kontrazeptiva verordnet, da sie neben der
kontrazeptiven Wirkung eine gute Blutungskontrolle gewährleisten. Präparate mit mehr als 20 µg Ethinylös-
Ursachen für Blutungsstörungen in der Prä- und
Perimenopause
hormonelle Störungen bis zu 90%
bis zu 80%
n Anovulation
n PCO/Hyperandrogenämie
n Lutealphaseninsuffizienz
n Hyperprolaktinämie
n Schilddrüsenerkrankungen
0,3–2,5%
gutartige Veränderungen
des Uterus
n Myome
n Polypen
n Adenomyosis uteri
Ovarialtumor
70%
30%
20%
selten
bösartige Tumoren des Uterus
n Korpuskarzinom
0,04%
n Zervixkarzinom bei
Kontaktblutung
– Dysplasie
bis 20%
– Karzinom
bis 5%
Blutgerinnungsstörungen
– bei Teenagern
bis 40%
– bei Erwachsenen ohne
bis 20%
sonstigen Befund
n Von-Willebrand-Syndrom
n Konduktorin für Hämophilie
n Faktorenmangel, z.B. Faktor XI
n Thrombozytopenie, -funktionsstörungen
n Systemerkrankung (Leber, Niere)
andere Ursachen
n Entzündungen
(Zervizitis, Endometritis)
n Ektopie
n Hauterkrankungen
n arteriovenöse Malformation
Tab. 1: Bei Blutungsstörungen in der Präund Perimenopause stehen hormonelle
Störungen als Ursache im Vordergrund.
obligat
n gynäkologische Untersuchung
n allgemeine körperliche Untersuchung
n Ultraschall
n Zytologie (inklusive Kolposkopie)
n Schwangerschaftstest
prämenopausal in der 1. Zyklushälfte höhere Sensitivität
fakultativ (je nach Anamnese und Untersuchungsbefund)
n Blutbild
n Hormonuntersuchung
n mikrobiologische Untersuchungen
n Blutgerinnung
n klinische Chemie
n fraktionierte Abrasio
plus Hysteroskopie
Hämoglobin, Thrombozytenzahl
LH, FSH, Östradiol, Progesteron,
Testosteron, Androstendion,
DHEAS, Prolaktin, TSH, fT3, fT4
Zervizitis (Streptokokken, Chlamydien, Herpesviren, Gonokokken),
Endometritis insb. nach Eingriffen
oder Schwangerschaft
TPZ, PTT, Thrombozyten, spezielle
Gerinnungsuntersuchungen
Leberwerte, Nierenwerte
PMB 5–10% Karzinom,
40% Polypen/Hyperplasie;
prämenopausal bei auffälligem
Endometrium oder therapierefraktärer Blutung 1% Karzinom, 25%
Hyperplasie, bis 10% Endometritis
Tab. 2: Ziel der diagnostischen Abklärung: die für die jeweilige Patientin bestmögliche
Therapie.
tradiol weisen eine bessere Zykluskontrolle auf. Wenn andere Hormonpräparate eingesetzt werden, sollte
bedacht werden, ob die eingesetzten
Hormone und Dosen kontrazeptiv
wirksam sind. Bei anovulatorischen
Blutungsstörungen kann von einem
Gestageneinsatz in der zweiten Zyklushälfte eine Verminderung des
Blutverlustes erwartet werden. Wird
ein orales Kontrazeptivum zur Behandlung von verstärkten Blutungen
eingesetzt, sollte mindestens drei bis
vier Zyklen abgewartet werden, da eine Verminderung der Blutung aus der
Verringerung der Endometriumhöhe/Atrophie des Endometriums resultiert, die sich erst kontinuierlich
ausbilden muss. Aus dem gleichen
Grund ist die Rate an Zwischenblutungen auch geringer, wenn ein orales monophasisches Kontrazeptivum
erst nach drei zyklischen Phasen im
Langzyklus eingesetzt wird.
n GnRH-Analoga
Aufgrund des Nebenwirkungsprofils
sollten GnRH-Analoga zur Behandlung von verstärkten uterinen Blutungen nur in ausgewählten Fällen
und für maximal drei bis sechs Monate eingesetzt werden. Bei submukösen Myomen (ab etwa 3 cm), bei
blutungsbedingter Anämie und in Einzelfällen zur Größenreduktion vor geplanter abdominaler Myomenukleation oder nach einer Operation zur
Risikoreduktion des erneuten Myomwachstums bei Kinderwunsch kann
der Einsatz sinnvoll sein.
n Levonorgestrel-Spirale
Durch Einlage eines Levonorgestrelfreisetzenden IUDs (Mirena) kann bei
vielen Frauen auch bei Menorrhagien
eine Verminderung der Blutungsmenge
erreicht werden (bis 50% Amenorrhoe, nach einem Jahr Reduktion der
Blutungsmenge um 60 bis 100%). Lie-
gen organische Veränderungen der
Gebärmutter wie z.B. Myome vor,
scheint die Amenorrhoe- und Hypomenorrhoerate deutlich geringer als
in Vergleichskollektiven zu liegen. Die
unter Mirena gemessenen Levonorgestrel-Serumspiegel liegen etwa bei
einem Zehntel des Spiegels, der durch
die Einnahme von 150 µg Levonorgestrel p.o. erreicht wird. Diese
Serumspiegel können Ursache für systemische Nebenwirkungen (z.B. Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen, Ödeme, Übelkeit, Akne, Mastalgie, Schwindel) sein.
Antifibrinolytika
Im Gegensatz zu anderen Ländern ist
in Deutschland der Einsatz von Medikamenten, die die Fibrinolyse hemmen, zur Behandlung von verstärkten uterinen Blutungen unüblich. Der
Blutverlust soll um bis zu 50% reduziert werden können. In Deutschland
ist die Tranexamsäure (Cyklokapron)
für diese Indikation zugelassen.
Nichtsteroidale Antiphlogistika
Nichtsteroidale Antiphlogistika vermindern über die Hemmung der Prostaglandinsynthese den Blutverlust bei
Menorrhagie um bis zu 30%. Die meisten Daten liegen zu Naproxen vor. Als
günstig ist der gleichzeitige analgetische Effekt bei einer Dysmenorrhoe
zu werten. Allerdings sind die nichtsteroidalen Antiphlogistika für die Indikation verstärkter uteriner Blutungen in Deutschland nicht zugelassen.
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Diagnostische Maßnahmen bei Blutungsstörungen
Embolisation der Arteria
uterina (Myomembolisation)
Die Embolisation der Arteria uterina
wird vorwiegend in der Behandlung
des Uterus myomatosus mit dem Ziel
der Größenreduktion eingesetzt. Daneben bietet sie aber auch die Möglichkeit der Blutungskontrolle bei Patientinnen mit Menorrhagie. Die berichteten Erfolgsraten liegen hier bei
etwa 70–90%. Während die Verkleinerung der Myome bzw. des Uterus
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Behandlung von prä-,
postmenstruellen und
Ovulationsblutungen
prämenstruelle Blutung
Gestagene spätestens ab 1–2 Tage
vor der erwarteten prämenstruellen
Blutung bis 2–3 Tage vor der Menstruation
Medikationsbeispiele:
– Norethisteronacetat
1–2,5 mg/Tag, ZT 19–25
– Medroxyprogesteronacetat
5–10 mg
– Dydrogesteron 10–20 mg/Tag,
ZT 12–26
wenn erfolglos zusätzlich Östrogene
postmenstruelle Blutung
Östrogen bis 1–2 Tage nach Ende
der Blutung oder bis zur Ovulation
Medikationsbeispiel:
– 1–2 mg Östradiol
Ovulationsblutung
Östrogene Zyklustag 13–17
Medikationsbeispiel:
– 1–2 mg Östradiol
Tab. 3: Hormonelle Behandlung von
Blutungsstörungen.
nach der Myomembolisation nach etwa zwei bis drei Monaten beginnt und
etwa bis ein Jahr nach dem Eingriff
dauern kann, tritt die Reduktion der
Blutungsstärke sofort ein, die Erfolgsrate vermindert sich aber mit der
Zeit. Schlechter ist die Erfolgsrate bei
Adenomyosis uteri; hier kann nach
zwei Jahren mit einer Erfolgsrate von
50% gerechnet werden.
Der Stellenwert dieser Methode kann
noch nicht abschließend bewertet
werden. Die Embolisation der Arteria
uterina stellt aber eine Behandlungsalternative für Patientinnen mit
Menorrhagie/Hypermenorrhoe und
Uterus myomatosus oder Adenomyosis uteri dar.
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Therapien bei verstärkten Blutungen
Therapie
Reduktion des
Blutverlustes
Patientinnen mit
Symptombesserung
20–40%
bis 50%
20–70%
80–90%
60–100%
80–90%
Gestagene (kontinuierlich)
Östrogen-Gestagen-Kombination
Levonorgestrel-haltiges
IUD/Endometriumablation
Tab. 4: Symptombesserung unter hormoneller Therapie.
Operative
Behandlungsmöglichkeiten
n Endometriumablation
Bei verstärkten Blutungen ist das Endometrium als eigentliches Blutungsorgan möglicher Ansatzpunkt
einer symptomatischen Therapie. Die
in der Literatur berichteten Erfolgsraten liegen zwischen 70 und 90%
und verteilen sich auf Eumenorrhoe
und Amenorrhoe. Bei Frauen mit Myomen oder anderen organischen Veränderungen des Uterus muss allerdings mit geringeren Erfolgsraten gerechnet werden (etwa 60%).
Zwischen den Verfahren der ersten
Generation (Rollerball, resektoskopische Entfernung des Endometriums)
und denen der zweiten Generation
(Therma-Choice, Cavatherm u.a.) bestehen keine Unterschiede hinsichtlich der Erfolgsraten. Die Verfahren
der ersten Generation verlangen eine größere Erfahrung des Operateurs.
Eine Vorbehandlung zur Verminderung
der Endometriumdicke (GnRH-Analoga) kann je nach Erfahrung des Operateurs sinnvoll sein. Die Verfahren
der zweiten Generation verlangen weniger Übung vom Operateur, benötigen keine hormonelle Vorbehandlung,
sind aber kostenintensiver und mit
mehr Beschwerden seitens der Patientinnen verbunden.
Intrakavitäre Befunde sollten vor einer Endometriumablation entfernt
werden. Liegt ein Tubenverschluss
(auch Sterilisation) vor, besteht ein
erhöhtes Risiko für Schmerzen infolge des Eingriffes, die durch Reten-
tion von Blutungen aus in den Tubenecken verbliebenen Endometriumresten verursacht sein sollen. Nach
einer Endometriumablation muss ohne Kontrazeption in 0,7% bis 5,2%
der Fälle mit einer Schwangerschaft
gerechnet werden, die dann mit deutlich erhöhten Komplikationsraten
(Aborte, Frühgeburt, Placenta increta, Hysterektomie u.a.m.) verbunden
sind. Fetale Fehlbildungen wurden beschrieben.
n Myomenukleation
Myome sind in Abhängigkeit vom Alter der Patientinnen in bis zu 70%
der Fälle insbesondere bei azyklischen
und verstärkten Blutungen zu finden.
Entsprechend wird durch die Entfernung der Myome in durchschnittlich
80% der Fälle eine Besserung erreicht.
Die Myomenukleation kann bei intramuraler und subseröser Lokalisation
laparoskopisch oder per Laparotomie
durchgeführt werden. Submuköse
Myome können durch eine operative
Hysteroskopie entfernt werden. Perioperative Morbidität von Hysterektomie und Myomenukleation sind vergleichbar. Der Vorteil der laparoskopischen Myomenkleation gegenüber
der offenen Operation liegt in der geringeren Morbidität. Die Gefahr der
Uterusruptur, die nach laparoskopischer Myomenukleation möglicherweise etwas höher liegt als nach offener Myomoperation, und die erhöhte
Rezidivrate nach laparoskopischer
Myomenukleation sollten insbesondere bei Patientinnen mit Kinderwunsch bei der Wahl des Operationszuganges in Betracht gezogen werden. Bei multiplen Myomen müssen
Die hysteroskopische Myomabtragung
ist ein Verfahren mit geringer Komplikationsrate (Perforationen 0,4–
1,8%, Infektionen 1%, selten „fluid
overload syndrom“), geringer postoperativer Morbidität und hoher Erfolgsrate. Gelingt eine vollständige
Entfernung des Myoms bzw. eines Polypen, so kann in ca. 80% der Fälle
mit einer Besserung der Symptomatik gerechnet werden. Durch eine zusätzliche Endometriumablation wird
die Erfolgsrate erhöht. Durch Vorbehandlung mit GnRH-Analoga kann bei
größeren submukösen Myomen das
Risiko der inkompletten Resektion
verringert werden. Submuköse Myome mit einem intramuralen Anteil von
über 50% haben ein höheres Risiko
für eine inkomplette Resektion, hier
sollte die Indikation zur resektoskopischen Myomentfernung kritisch
überdacht werden. Auch nach vermeintlich kompletter Resektion können z.T. noch intrakavitäre Myomreste nachgewiesen werden. Daher sollte, zumindest wenn kein ausreichender Therapieerfolg erreicht wurde, eine
erneute Hysteroskopie durchgeführt
werden.
n Hysterektomie
Blutungsstörungen gehören neben
den Myomen zur den häufigsten Indikationen für eine Hysterektomie, da
die Hysterektomie im Gegensatz zu
den anderen o.g. therapeutischen Methoden einen sicheren Therapieerfolg
verspricht. Allerdings geht die Zahl
der durchgeführten Hysterektomien
stetig zurück. Bei Patientinnen mit
Kinderwunsch ist das Ausschöpfen der
organerhaltenen Therapieoptionen
unabdingbar, aber auch Patientinnen
mit abgeschlossener Familienplanung
wünschen zunehmend den Erhalt des
Uterus. Dies leitet sich aus dem
Wunsch nach körperlicher Integrität,
aus Fragen und Vorstellungen zur Sexualität, aus Befürchtungen eines erhöhten Inkontinenzrisikos oder auch
aus Ängsten vor Narkose und Operation ab. Allerdings sind 89–95% der
Patientinnen nach einer Hysterektomie zufrieden. Es wird in den letzten
Jahren zunehmend diskutiert, ob der
Erhalt der Zervix uteri sinnvoll ist.
Hierbei ist zu beachten, dass nach
suprazervikaler Hysterektomie neben
den bekannten Argumenten gegen eine suprazervikale Hysterektomie (wie
z.B. hohe Reoperationsraten, Zervixstumpfkarzinome, unzureichende Datenlage bezüglich Harninkontinenz)
in etwa 7% der Fälle weiterhin zyklische Blutungen auftreten.
Blutgerinnungsstörungen
Blutgerinnungsstörungen als Ursache
für uterine Blutungsstörungen werden in ihrer Häufigkeit häufig unterschätzt. Bei jungen Mädchen mit verstärkten Blutungen sind in bis zu 40%
der Fälle systemische Blutgerinnungsstörungen ursächlich. Die Behandlung von uterinen Blutungsstörungen bei Gerinnungsstörungen kann
nach den gleichen Prinzipien erfolgen wie bei anderen Ursachen. Daneben stehen natürlich noch die spezifischen Behandlungsmöglichkeiten
der jeweiligen Gerinnungsstörung zur
Verfügung (z.B. Minirin beim Von-Willebrand-Syndrom). Die Abklärung von
Gerinnungsstörungen sollte bei jungen Mädchen mit Menorrhagie und
bei Frauen, bei denen keine andere
Ursache für eine verstärkte Blutung
erkennbar ist, erfolgen. Bei der Anamnese sollten Hinweise auf Gerinnungsstörungen (Nasenbluten, Zahnfleischbluten, Blutungen beim Zahnarzt usw.) sorgfältig beachtet werden.
dikation ist Ethinylöstradiol z.B.
25 µg/Tag zu bevorzugen) kommt es
innerhalb von drei bis vier Tagen zum
Sistieren der Blutung. Die Östrogenbehandlung muss mit einer Gestagentherapie für mindestens zehn Tage in voller Transformationsdosis ergänzt werden. Wenn eine stärkere Blutung bereits seit mehreren Tagen
besteht, sollte stets mit einer reinen
Östrogentherapie begonnen werden,
ansonsten kann auch von Beginn an
eine Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie eingesetzt werden.
Kommt es unter einer Hormontherapie nicht zu einer Blutstillung, müssen organische Ursachen ausgeschlossen werden.
Anmerkung
Die genannten hormonellen Therapien und Dosierungen sind beispielhaft genannt.
Literatur bei den Autoren
FORTBILDUNG + KONGRESS
die Effizienz und das Rezidivrisiko
präoperativ diskutiert werden.
Für die Autoren
Maßnahmen
bei akuter Blutung
Bei überperiodenstarken Blutungen
oder Dauerblutungen sind häufig Maßnahmen zur schnellen Blutstillung erforderlich. Ist das Endometrium im
Ultraschall noch hoch aufgebaut, kann
durch eine Abrasio der Blutverlust reduziert werden (ggf. Kombination mit
thermischer Endometriumablation bei
entsprechender Indikation). Durch
Gabe von Östrogenen (bei dieser In-
PD Dr. Regine Gaetje
Klinik für Gynäkologie
und Geburtshilfe
Johann Wolfgang
Goethe-Universität
Theodor-Stern-Kai 7
60596 Frankfurt
E-Mail gaetje@
em.uni-frankfurt.de
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