Kinderwunschabklärung in der Praxis – Kathrin SATOR, Wien

Kathrin Sator
Fertilitätszentrum Döbling
Univ. Klinik f. Frauenheilkunde
Medizinische Universität Wien
• Epidemiologie / Anamnese
• Rechtliche Grundlage
• Systematische Abklärung
• KiWu Therapie in der Praxis
Patrick Steptoe (1913-1988)
• 1969
Befruchtung
einer menschlichen Eizelle
im Reagenzglas
• 1978
Geburt des
ersten „Retortenbabys“
Louise Brown
Bob Edwards (*1925)
• 2010
Nobelpreis für
Medizin an Robert Geoffry
Edwards
Sterilitätsursachen
10%
30%
30%
30%
Idiopathisch
• 12-15% der Paar bleiben
ungewollt kinderlos
Female
Factor
Male Factor
• 4,3 Millionen IVF Babys
weltweit
F + M Factor
• Schwangerschaftsrate
1999 - 2011
26% - 33%
• Dauer des KiWu
• Sexualanamnese
• Alter (!)
• Ideal: 2x GV/Woche
• Schwangerschaftsanamnese
• Individuelle Anamnese
• Primäre Sterilität = keine SS
• Sekundäre Sterilität
• Anamnese der Partners
• Zyklusanamnese
• Zykluslänge
• Menstruation (PMS, prä- oder
postmenstruelle
Schmierblutung,
Dysmenorrhoe)
• Vorbehandlungen,
Voruntersuchungen
• Operationen, Entzündungen,
Erkrankungen
• Medikamente, Nikotin, BMI, ...
< 35 Jahre
•
•
•
•
in Abhängigkeit von KiWu-Dauer
Beratung, Abklärung, Therapie
Nach 2 Jahren KiWu: aktives Vorgehen
Nach 5 Jahren: V.a. schwere Subfertilität /
Infertilität
35 – 40 Jahre
• rasche Abklärung
• kurze Therapiedauer
> 40 Jahre
• Zuweisung zum Kinderwunschzentrum
• Seit 1. Juli 1992
• Regelung über Behandlungsformen und
Umgang mit den Embryonen
„...Die Kinderwunschbehandlung wird nur bei Ehepaaren oder Paaren, die
in eheähnlicher Gemeinschaft leben, durchgeführt...“
„...Für eine medizinisch unterstützte Fortpflanzung dürfen nur die Eizellen
und der Samen des Paares verwendet werden. Hierdurch wird sowohl die
Eizellspende als auch die Leihmutterschaft ausgeschlossen...“
„...Nur für die künstliche Samenübertragung in die Gebärmutter
(Insemination) darf Spendersamen verwendet werden, wenn der Samen des
Ehepartners oder Lebensgefährten nicht fortpflanzungsfähig ist...“
„...IVF und ICSI dürfen nur von speziell dafür ausgebildeten Ärzten und in
hierfür zugelassenen Krankenanstalten durchgeführt werden...“
„...Embryonen dürfen nicht zu Forschungszwecken verwendet werden...“
Ausgleichsfonds d. Familienbeihilfe
und Sozialversicherungsträger
• Seit 01.01.2000
• Neue Kostenregelung ab
01.03.2012
Komplettpreis für Therapie und
Behandlung
• 70% Kostenübernahme
• 30% Selbstbehalt (€750.- bis 900.-)
• Altersgrenze (!):
• Frau 40. Lj.
• Mann 50. Lj.
• Ehe / Lebensgemeinschaft
(Notariatsakt)
Medizinische Indikation
• Male factor: Pathospermie
• Female factor: Tubensterilität,
Endometriose, PCO
• Befunde
• Pro Zyklus
• Ärztliche Betreuung
• Medikamente
• IVF / ICSI / TESE
• 4 Versuche
• Bei klinischer SS wieder 4
Versuche frei
Basaler Hormonstatus
2.-5. Zyklustag
•
•
•
•
•
TSH
1,0-4,0 mIU/ml
FSH
< 12 mU/ml
LH < 12-15 mU/ml
Östradiol < 100 pg/ml
Prolaktin: < 24ng/ml
Bei Auffälligkeiten – Wiederholung im
nächsten Zyklus
Ovulationsnachweis
22. Zyklustag
= 5 Tage nach Ovulation
• Abhängig von der Zykluslänge
• Progesteron > 8ng/ml
• Östradiol > 100pg/ml
I.
Lutealphaseninsuffizienz
• Cave: schwierige Diagnostik
• Progesteron Bestimmung
5 Tage nach Ovulation
• Progesteron >8ng/ml
• Therapie in jedem Fall:
multifollikuläre Reifung, OI mit
hCG, IVF/ICSI
Duphaston®
10mg
Utrogestan® 100mg
Prog. Supp. 0,4g
p.o.1-0-1
vag. 1-1-1
vag. 0-0-1
II. Ovarielle Reserve
• Sicheres Zeichen für das Erlöschen
der Ovarialfunktion
• Östradiol < 25 pg/ml
• FSH > 40 mIU/ml
• 2x-ige Bestimmung im Abstand
von 3 Monaten
• AMH Bestimmung
• Zyklusunabhängig
• Grenzwert <1.66 ng/ml
• singulärer Marker für die
ovarielle Ansprechbarkeit
III. Hyperprolaktinämie
• Ideal
IV. SD-Dysfunktion
• Ideal
Prolaktin< 20ng/ml
Ursachen
TSH 0.5-2mU/ml
Abklärung und Therapie
• Stressbedingt
• Medikamente
TSH > 2mU/ml
Psychopharmaka, Ca-Antagonisten, • Hypothyreose manifest/latent
H2- Antihistaminika
fT3 und fT4
• Hypothyreose
• Schwangerschaft/Stillzeit
• MRI der Sellaregion
Prolaktin >70ng/ml
Dostinex® 0,5mg
0-0-1/Woche
Norprolac® 25-150µg 0-0-1/Tag
• Hashimoto Thyreoditis
TPO-Antikörper
• Insuffiziente Lutealphase!
• TSH Kontrolle
alle 3 Monate unter Therapie
L-Thyroxin 25-150µg 1-0-0/Tag
Diagnose
•
•
•
•
•
•
•
Oligo-/Amenorrhoe
Erhöhte LH/FSH Ratio >2
Sonographisch pc-Ovarien
Hyperandrogenämie
Hirsutismus
Adipositas
Hyperinsulinämie
oGTT/Insulinbestimmung
Therapie mit Metformin
• Periphere Insulinresistenz
• Adipositas – BMI >30kg/m²
• Einschleichend
1. Woche 500mg
2. Woche 1000mg
3. Woche 1500mg
• SS – kontrainduziert
Weiterführung nur nach AB
Therapie der
Hyperandrogenämie
• Metformin
• Kortikosteroide
Aprednislon ® 5mg
½-0-1/Tag
Wann?
2. Hycosi - HysterosalpingoKontrasmittelsonographie
• Anamnese
Adnexitiden, Operationen
+ gleichwertig zur HSG
• Infektionen: Chlamydien,…
• Wenn Abklärung unbeding
• Normozoospermie und normaler
gewünscht wird
Zyklus
• Keine SS nach Clomiphen
3. HSG
Wie?
1. LSK mit HSK und
Chromopertubation
+ beste Aussagekraft
+ Therapiemöglichkeit
Endometriose, Adhäsionen
- invasivstes Verfahren
- Relativ invasiv
- schmerzhaft
Sterilität
• Störung der gerichteten
uterinen Peristaltik
• Störung der kontrollierten
Zilienaktivität in den Tuben
• Beeinträchtigung der
Eizellqualität/Reifung
Abklärung
•
•
LSK/Lap
Bestätigung durch
histologischen Befund
Therapie - Stadienabhängig
• Stadium I-II(III)
Insemination für 3-4 Zyklen
• Stadium III-IV
IVF
+ höhere Erfolgsaussicht
+ ultralanges Protokoll
= GnRH Agonist für 3-6 Monate
als Vorbehandlung der
Stimulation
= Spermiogramm
• So früh als möglich !
• Jedenfalls vor jeder invasiven
Diagnostik oder Therapie bei der
Frau
• Andrologische Abklärung
empfehlenswert
• leicht eingeschränktes
Spermiogramm
• Intrauterine Insemination
• mittel oder hochgradig
eingeschränktes Spermiogramm:
• Zuweisen zum IVF-Zentrum
• WHO Kriterien 2010 für
Normozoospermie
• Volumen ≥ 1.5ml
• pH-Wert ≥ 7.2
• Dichte
≥ 15 Mio./ml
= Oligozoospermie
• Gesamt
≥ 39 Mio.
Spermatozoen
• Motilität ≥ 40% progressiv
bewegliche Spermien
= Asthenozoospermie
• Morphologie ≥ 4% normal
geformte Spermien
= Teratozoospermie
I.
Nikotinabusus
• Reduktion SSR 50%
• Reduktion EZ-Qualität
45%
• Reduktion Samenqualität
Dichte
Motilität
15.3%
16.6%
NIKOTINVERZICHT!!!
II. Übergewicht
• Reduktion SSR
• Erhöhung der Abortrate
↓Gewichtsreduktion 5-10%
↑SSR
37%
Indikation
• Normaler Zyklus
• Normozoospermie
• Ovulation
I.
Beratung
• Zyklus
Mittelschmerz, Zervikalschleim
• Geschlechtsverkehr
2x/Woche
II. Zyklusmonitoring
• Basaltemperaturkurve
zeitaufwendig, Disziplin
• Ovulationstest im Harn
+ einfache Handhabung
+ Zykluslänge bis 42 Tage
(Computer-gestützt)
• Follikulometrie
+ Terminierung der Ovulation
+ Beurteilung des EM
1-2 US Kontrollen (9.-12.ZT)
• Postovulatorische HST
Bestätigung der Ovulation
Indikation
• Oligo-/Amenorrhoe
• Anovulation
• Normozoospermie
+ Vorteil
• Bis zu 6 ovulatorische Zyklen
• SSR
ca. 50%
Nachteil
Therapie
•
•
•
•
Initialdosis 50mg
Maximaldosis
150mg
ZT 2-6 bis 5-9
Follikulometrie am 11./12. ZT
• Mehrlingsrate erhöht
• Hohe „Drop-out“-Rate bei
Umstieg auf FSH Stimulation
Clomiphen® 50mg p.o.
Rp. - nur vom FA f. Gynäkologie
SERMs
Clomiphencitrat
50-150mg/d
Infertile
PCOS Patientin
Ovulation?
Metformin
1000-1500 mg/d
über 2-6 Monate
ja
Clomiphen
weiter bis
6 Monate
nein
Ovulation?
ja
nein
Metformin weiter Clomiphen oder bei
Clomiphenversager Beginn mit Metformin
über 5 Wochen und anschließend erneut
Clomiphen 50 – 150 mg
Ovulation?
modifizierte Stufentherpie nach
Nestler, 2002
ja
nein
Ovarielles Drilling
per LSK
Ziel
• Hormonelle Anregung des
Follikelwachstum
Low-dose longterm Stim.
I.
Step-up Protokoll
• Initialdosis
50-75IU
14 Tage
• Dosissteigerung 25-37.5IU
7 Tage
• Gonadotropin Stimulation
50-75 IU s.c./Tag
II. Step-down Protokoll
Puregon® 600 IU
• Initialdosis
150IU
Gonal F® 450IU
3 Tage
Menopur® 600IU
• Dosisreduktion 100IU
• Beginn
am 2./3. ZT
3 Tage
• Follikulometrie ab 10. ZT • Dosis bis OI
75IU
• bei Follikelgröße >18 mm
• 5.000-6.500 IU hCG
Pregnyl® 5.000 IU
Ovitrelle® 250µg
Lutealinsuffizienz
Längere HWZ als LH
Ideal: rh-LH (75IU/Ampulle)
25.000IU für OI notwendig
• Indikation
• Leichte männliche Subfertilität
• Idiopathische Fertilität
• Vorbereitung
• Spontanzyklus:
zum Zeitpunkt des Eisprungs
• Stimulierter Zyklus: Clomiphen oder Gonadotropinemit
Ovulationsinduktion
• Therapie der Wahl: low-dose longterm Stimulation mit Gonadotropinen
• Durchführung
• 24 – 32 Stunden nach der Ovulationsinduktion
• Einspritzen des aufbereiteten Samenkonzentrats über
Inseminationskatheter in die Gebärmutter
• Grenzwert: ≤ 10Mio./ml progressiv beweglicher Samenzellen nach
Aufbereitung
• 4 – max. 6 Inseminationen
• Indikation
• Pathospermie
• Tubensterilität, PCO
Syndrom, Endometriose
• Alle
Behandlungsmöglichkeiten
bei ♀ u. ♂ ausgeschöpft
• 10 % Idiopathische Sterilität
Ärzteteam: Univ.-Prof. Dr. Michael Sator
Univ. Prof. Dr. Stefan Jirecek
Dr. Kathrin Sator
Sekretariat:Franziska Riedl
MarinaRaab
1. IVF Baby vom FZD, geb. 08.11.2010 14:34
Labor:
Riedl
Dr. rer. nat. Kristin LietzDr. rer. nat. Detlef Pietrowski
BMA Magdalena Kurek
Urologe:
Univ. Prof. Dr. Georg Schatzl
Psychologin: Mag. Ingrid Berger
Erhöhtes Risiko
• Sterilitätsabhängig für
Aborte
• Fehlbildungsrisiko
1:15
vs
1:12
vs
1:100
• Ektope SS
1:35
• Heterotope SS
1:100
vs
1:30.000
• Geminigravidität
1:10
vs
1:100