P.Weiss SFU Skript Teil 2

Essstörungen
Anorexia nervosa
- Purging Typ
- restriktiver Typ
Bulimia nervosa
Binge Eating disorder
Subsyndromale Essstörung
Unspezifische Essstörung ( = EDNOS)
Abnormes Essverhalten
• Adipositas
• Diätwahnsinn
• Entwicklungsphasen
• „Orthorexia nervosa“
• „Kaufbulimie“
EDNOS
eating disorder not otherwise specified
• Exzessive körperliche Aktivitäten
• Gewichtskontrolle über eine gesteigerte
Glukosurie durch Insulindosisreduzierung
• Kauen und Spucken
Bulimia nervosa Definition I
nach ICD 10
• Eine andauernde Beschäftigung mit dem
Essen,
• eine unwiderstehliche Gier nach
Nahrungsmittel.
• Essattacken bei denen große Mengen Nahrung
in kurzer Zeit konsumiert werden
Bulimia nervosa Definition II
nach ICD 10
•
1.
2.
3.
4.
Die Patientin versucht, dem dickmachenden
Effekt der Nahrung durch verschiedene
Verhaltensweisen entgegenzusteuern:
Selbstinduziertes Erbrechen
Missbrauch von Abführmittel und/oder
Diuretica
Zeitweilige Hungerperioden
Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten
Bulimia nervosa Definition III
nach ICD 10
• Krankhafte Furcht davor, dick zu werden.
Patientin setzt sich scharf definierte
Gewichtgrenze weit unter der optimalen oder
„gesunden“
• Häufig in der Vorgeschichte findet sich eine
anorektische Episode
„BULIMIE-Falle I“
• NICHT ERKANNT, da
– Schambesetzt
– Verheimlichung der Krankheit gegenüber
Familie und Partnern
– Verschweigen der Krankheit bei
Arztbesuchen („unklares Nierenversagen“
„suspekte Kollagencolitis“ „ Hypokaliämiesyndrom“ etc.)
„BULIMIE-Falle“ II
Fehleinweisungen bei Erbrechen durch
– Hirndruck
– Magenausgangsstenose
– Stenosierender Morbus Crohn
– Habituelles Erbrechen
– Psychose
– Primäre Nebenniereninsuffizienz
Bulimie Komplikationen
• Ösophagitis
• Antrumgastritis
• Pankreatitis
• Magenruptur
• Arteria mesenterica superior Syndrom
• Zahnprobleme
Antidepressiva bei Bulimia
•
•
•
•
•
•
•
THERAPIE DER ZWEITEN WAHL
Immer kombiniert mit Psychotherapie
v.a. zu Beginn der Behandlung
Bei Bestehen einer depressiven Symptomatik
Wenn sehr häufiges Erbrechen pro Tag
Fluoxetin am besten dokumentiert
2 bis 3 fache antidepressive Dosis.
Anorexia nervosa Definition I
nach ICD 10
• Untergewicht: BMI < 17,5
• Gewichtsverlust selbst herbeigeführt durch
1. Vermeidung hochkalorischer Speisen und eine oder
mehrere der folgenden Möglichkeiten
2. Selbstinduziertes Erbrechen
3. Selbstinduziertes Abführen
4. Übertriebene körperliche Aktivitäten
5. Gebrauch von Appetitzüglern und/oder Diuretica
Anorexia nervosa Definition II
nach ICD 10
• Körperschemastörung
• Endokrine Störung auf der HypothalamusHypophysen-Gonadenachse (sekundäre
Amenorrhoe bei den Frauen und Libido und
Potenzverlust bei den Männern)
• Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist
die Abfolge der pubertären Entwicklung
verzögert oder gehemmt
Anorexia nervosa (DSM IV)
• Untergruppen:
• „Restriktiver Typ“:
• Keine Essanfälle, kein Erbrechen, kein
Kontrollverlust, kein Missbrauch von
Abführmitteln bzw. Diuretika.
• „Bulimischer Typ“:
• regelmäßige Essanfälle oder Erbrechen oder
Missbrauch von Abführmitteln bzw. Diuretika.
• Funktionen der Anorexie:
Anorexia nervosa
Epidemiologie
• 20 x so häufig wie vor 50 Jahren
• Häufigkeitsgipfel vor ca. 10 Jahren erreicht
• Wenn man Risikogruppen definiert dann kommt man
auf Prävalenz von 5 -8 %
• Korreliert mit „Verwestlichung“ der Gesellschaft und
nicht mit dem Pro Kopf Einkommen
Funktionen der Anorexie:
• aufrechterhaltende Bedingungen
• Vermeidung
Erwachsen-werden
Sexualität
Emotionen
• Positive Konsequenzen
Gefühl der Kontrolle
Gefühl der Kompetenz
Verhaltensweisen bei Anorexie I
• Weite Kleidung, mehrere Schichten
• Findet Entschuldigungen für Nicht-Essen
• Ständige körperliche Betätigung (körperliche
Hyperaktivität)
• Vermeiden von Situationen, die mit Essen
verbunden sind.
• Häufiges Wiegen
Verhaltensweisen bei Anorexie II
• Kocht für andere, ohne selbst zu essen
• Sammelt Rezepte, liest Kochbücher, sieht
Koch-Shows
• Herumstochern im Essen u. a. ungewöhnliche
Essens-Rituale
• Essen “verschwinden lassen”
• Ständiges Kaugummi-Kauen, Light-Getränke
in großen Mengen
• Horten von Nahrungsmitteln.
Anorexia nervosa Ursachen
• Geändertes Schönheitsideal, das mit Realität immer
weiter auseinanderklafft
• Verweigerung weibliches Rollenbild in unserer
Gesellschaft zu übernehmen
• „psychisch motivierter Hungerstreik“
• Systemisch: Familien mit enger Vermaschung
geringer Autonomie, starke Abhängigkeit, dominante
Mutter, Fürsorge „auf Biegen und Brechen“
• Psychodynamisch: Scheinautonomie, narzißtisches
Hochgefühl, „goldener Käfig“ ( Hilde Bruch)
• Selbstkontrolle und Askese
Differentialdiagnose zur
Anorexia nervosa
• Konsumierende Erkrankungen
• Psychiatrische Erkrankungen mir anorektischer
Reaktion ( Psychose, Depressio)
• Endokrine Erkrankungen
- Hyperthyreose,
- Primäre Nebenniereninsuffizienz,
• Malabsorptionssyndrom, Zöliakie
• Morbus Crohn
Psychische Komorbidität
•
•
•
•
•
•
•
•
Affektive Störungen (bis 70% Lebenszeitdg.)
Angststörungen (Sozialphobie)
Zwangsstörung (AN)
Substanzabhängigkeit (bulim. Essst.)
Zwanghafte Persönlichkeit (restr. AN)
Ängstlich-vermeidende Persönlichkeit
Impulsive Persönlichkeit (bulim. Essst.)
Selbstverletzung (bulim. Essst.)
Basisuntersuchung
Erstdiagnose A.N.
•
•
•
•
•
•
Anamnese
Körperliche Untersuchung
EKG
Thorax Rö.
Labor
Densitometrie
Essstörungen
• Was sind Begleitsymptome, die beobachtet
werden?
• Was sind Komplikationen, die behandelt
werden müssen?
• Können wir Spätfolgen verhindern?
• Welche Krankheiten finden wir häufig als
Komorbidität?
Anorexia nervosa
• Vita minima:
– Hypotonie
– Bradykardie
– Leukopenie
– Hypothermie und Akrozyanose
– Sekundäre Amenorrhoe
– Low T3 Syndrom
Labor bei Anorexia nervosa
•
•
•
•
•
•
•
Leukopenie
Anämie
Low T3 Syndrom (Hypercholesterinämie)
APH gering erniedrigt
Cortisolspiegel erhöht
Hormonstatus verändert
Amylase erhöht
Essstörungen
• Was sind Begleitsymptome, die beobachtet
werden?
• Was sind Komplikationen, die behandelt
werden müssen?
• Können wir Spätfolgen verhindern?
• Welche Krankheiten finden wir häufig als
Komorbidität?
Anorexia Nervosa Komplikationen
•
•
•
•
•
•
•
Elektrolytentgleisung ( Na, K, Mg, Cl)
Störung Säure-Basen Haushalt
Niereninsuffizienz
Herzrhytmusstörungen
Thromboembolien
A. mesenterica superior Syndrom
Pseudo Barttersyndrom
Häufiger, wenn A.N. kombiniert mit
Diuretica- oder Laxantienabusus.
PSEUDO BARTTER SYNDROM
• SYMPTOME: Ödeme , Hypokaliämie
• Hyperreninämischer Hyperaldosteronismus als
Gegenregulationseffekt nach Laxantien oder
Diuretica-abusus und / oder chronischem
Erbrechen
Essstörungen
• Was sind Begleitsymptome, die beobachtet
werden?
• Was sind Komplikationen, die behandelt
werden müssen?
• Können wir Spätfolgen verhindern?
• Welche Krankheiten finden wir häufig als
Komorbidität?
Spätfolgen Anorexia nervosa
• Osteoporose
- Östrogenmangel durch Dysregulation der
HypothalamusHypophyse-Gonadenachse
- FSH und LH erniedrigt mit infantilem
Sekretionsmuster
- Amenorrhoe
Lennkh et al, 1999
Gesprächsgrundzüge mit erwachsenen
Patientinnen mit Anorexia nervosa
• Erstkontakt mit Patientin und nicht mit
Angehörigen
• Mit besorgten Angehörigen nur mit
Zustimmung der Patientin und in Anwesenheit
der Patientin sprechen
• Sich mit Patientin verbünden
• Vertrauen gewinnen durch Empathie und
Wissen auch um körperliche Symptome
„SONDENGEWICHT“
65% des Idealgewichtes, etwa BMI 13
Männer
150 cm
Frauen
33,0 kg
160 cm
36,9 kg
38,0 kg
170 cm
40,8 kg
43,2 kg
180 cm
44,7 kg
48,4 kg
Konsensuspapier zum
Behandlungsrahmen bei
Essstörungen aus der Sicht des
stationären Setting
ARGE Essstörungen im Rahmen der Wiener
Initiative gegen Essstörungen
Vorläufiger Bericht
Konsensus I
• Prinzipiell ist eine ambulante Behandlung
anzustreben
• Es gibt PatientInnen, für die ambulante
Therapie nicht ausreichend ist und
Krankheitsverläufe, die stationäre Therapie
erdfordern
Konsensus II
• Grenze der Therapiefähigkeit bei
Anorexia nervosa: BMI 14
BMI Grenze beruht auf wissenschaftlichen
Studien und klinischer Erfahrung bezüglich
erhöhter Komplikationsrate und
Einschränkung der kognitiven Leistungen
Auch bei Unterschreiten der BMI Grenze
bleibt das Recht auf psychosomatische
Grundversorgung bestehen
Konsensus III
• Sondengewicht: BMI 13
Wird die Sondenernährung nicht akzeptiert,
wird die Reversfähigkeit der PatientÍn
idealerweise durch eine FachärztIn für
Psychiatrie überprüft
Konsensus III
Gefährdung und Reversfähigkeit
Unter dem Sondengewicht liegt potentielle
Gefährdung vor:
Körperliche Faktoren
Organisches Psychosyndrom
Eingeschränkte Realitätskontrolle
Fehlende Einsichts- und Urteilsfähigkeit
Rascher Gewichtsverlust
Konsensus IV
Reversfähigkeit
• nicht an Gewichtsgrenze gekoppelt
• Hängt von Einsichtsfähigkeit und
Realitätskontrolle und den kognitiven
Fähigkeiten der PatientIn ab
Konsensus V
• Für Menschen in schweren Gefährdungslagen
OHNE Einsicht, gibt es lediglich an der
Psychiatrischen Intensivstation des AKH Wien
eine adäquate Behandlungsmöglichkeit, die
bei weitem nicht bedarfsdeckend ist.
Daher besteht die Forderung nach einer
interdisziplinären psychiatrisch-internistischen
Überwachungsstation (Empfehlung an
Neugestaltung OWS)
Konsensus VI
Schnittstellenmanagement stat. –
niedergelassen
Die Kooperation zwischen
PsychotherapeutInnen und ÄrztInnen gewinnt
an Bedeutung, je geringer der BMI der
PatientIn, und ist unter BMI 14 dringend
anzuraten
Es ist wichtig, dass Niedergelassene
Konsensus VII
Schnittstellenmanagement stat. –
niedergelassen
Wichtig für den nachhaltigen Therapieerfolg
der stat. Behandlung ist die nahtlose
Therapiefortführung durch spezialisierte
niedergelassene TherapeutInnen.
Konsensus VIII
Schnittstellenmanagement stat. –
niedergelassen
Daher ist eine enge Kooperation mit
spezialisierten niedergelassenen
TherapeutInnen und ÄrztInnen und
spezialisierten Therapieeinrichtungen
anzustreben und schon während des
stationären Aufenthaltes anzubahnen
BMI
Stufentherapie der Anorexia nervosa
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
Beratung
Euphorie
Sek. Amenorrhoe
Hypotonie, Bradycardie,
Hypothermie, Akrozyanose,
Osteopenie, Low T3 Syndrom
verminderte körperliche
Leistungsfähigkeit
Osteoporose, Muskelschwäche,
Konzentrationsstörungen, Hepatopathie
Freiwillige ambulante
Psychotherapie,
evtl. stationäre Therapie.
Freiwillige stat. Therapie,
Sondenernährung
BMI
Stufentherapie der Anorexia nervosa
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
Beratung
Euphorie
Sek. Amenorrhoe
Hypotonie, Bradycardie,
Hypothermie, Akrozyanose,
Osteopenie, Low T3 Syndrom
verminderte körperliche
Leistungsfähigkeit
Freiwillige ambulante
Psychotherapie,
evtl. stationäre Therapie.
Osteoporose, Muskelschwäche,
Konzentrationsstörungen, Hepatopathie
Organisches Psychosyndrom
Freiwillige stat. Therapie,
Sondenernährung
Zwangseinweisung,Sondentherapie
Indikationen für stationäre
Therapie
• Hochgradiges Untergewicht
• Medizinische Komplikationen
• Pathogenes Umfeld
• Soziale Indikationen
• Stagnation bei ambulanter Psychotherapie
Ergebnisse I
MORTALITÄT : 0%
Obwohl 45% der stationär behandelten
PatientInnen der oben definierten
Hochrisikogruppe angehörten mit einem
Gewicht, das eine Sondennahrung erforderlich
machte, beträgt die Mortalität in der Klinik in
den bisherigen 17 Jahren 0%
Ergebnisse II
95%
erreichen zum Zeitpunkt der Entlassung
das „Sondengewicht“
Der integrierte Ansatz
• Hochrisikopatientinnen profitieren von der
kombiniert internistisch-psychotherapeutischen
Behandlung
• Psychotherapie vom 1. Tag an
• Stabilisierung der Essstörung
– 95% erreichen das „Sondengewicht“
• Mortalität während des stationären Aufenthaltes
bisher 0%
Mortality in Eating Disorders I
• n :246
David B. Herzog et al., IJED 2000
– Bulimie:
– Anorexie:
110
51 restriktiv
85 binging/purging Typ
– Follow up:
11 a
– 7 Todesfälle: AN vom
binging/purging Typ
David B. Herzog et al. Intern J Eating disorder 2000
Mortality in Eating Disdorders II
David B. Herzog et al.: Intern J Eating disorder 2000
David B. Herzog et al., IJED 2000
• Todesfälle :
7 von 136 A.N.
5,1 %
SMR : 9,6 ( p= 0,001)
• davon 3 Suizide :
SMR : 58,1 (p= 0,001)
SMR = Standardized Mortality Ratio = the ratio of the number of observed
deaths to the expected number, adjusted for age and gender
Mortality in Eating Disorders III
David B. Herzog et al., IJED 2000
• Todesursachen :
– Suizid ( n=3)
– Coma hepaticum bei Cirrh. hepatis (n=1)
– Pilzpneumonie (n=1)
– Herzrhytmusstörung (n=1)
– „Herz-Lungenversagen“(n=1)
David B. Herzog et al.: Intern J Eating disorder 2000
Mortality in Eating Disorders IV
• Deter 1983 , 12 Todesfälle während einer
stationären Behandlung analysiert
• 3 x Suizid innerhalb der ersten
Behandlungstage
• 6 Patientinnen < 50% des Sollgewichtes
• 2 Patientinnen < 60% des Sollgewichtes
• 5 Patientinnen mit Nierenversagen
• Pneumonie, Ileus, Darmperforation, Sepsis,
Thrombose, Lungenembolie
Anorexia nervosa
Hochrisikopatientinnen I
• Hochgradiges Untergewicht
• Lange Anamnesedauer
• Laxantien und Diuretica-abusus
• Alkoholabusus
• Depression / Bipolare Störung
Anorexia nervosa
Hochrisikopatientinnen II
• Pathologische
Leber/Nierenfunktionsparameter
• Rascher Gewichtsverlust
• Mangelnde Gewichtszunahme während der
1. Stationären Behandlung
Essstörungen
• Was sind Begleitsymptome, die beobachtet
werden?
• Was sind Komplikationen, die behandelt
werden müssen?
• Können wir Spätfolgen verhindern?
• Welche Krankheiten finden wir häufig als
Komorbidität?
Komorbidität von Essstörungen
Psychiatrische:
• Depression
• Zwangsstörung
• Alkoholkrankheit
• Persönlichkeitsstörungen
• Selbstverletzendes Verhalten
Internistische:
• Diabetes Mellitus
• Zöliakie
• chronisch entzündliche Darmerkrankungen
• Reizdarmsyndrom
Diabetes mellitus und
Essstörungen
1. Wie häufig ist diese Komorbidität?
2. Haben Essstörungen einen Einfluss auf
Diabetes?
3. Wie sind die Behandlungschancen? Was
kann die Psychosomatik bei diesen
Krankheiten leisten?
Diabetes Mellitus und
Essstörungen
•
•
•
•
•
restriktive Diät über längeren Zeitraum
starke Krankheitsverleugnung
Diätfehler – „Sünde“
Erbrechen – „Scheinautonomie“
„Erbrechen über die Niere“
Diabetes Mellitus und Essstörungen
Prävalenz
N
Binge
Lifetime
Bulimie
Eating prevalence
(%)
(%)
(%)
IDDM
340
3,2
2,6
10,0
NIDDM
322
1,9
5,9
9,9
Norm
4,5
J. Psychosomatic Research, Herpertz et al., 1998
DM Typ I und Essstörung
Adoleszenzstudie Österreich 2004
• n = 199 : 96 Mädchen 103 Knaben
• Mittleres Alter 14 a
• Essstörungsdiagnosekriterien DSM IV
Grylli, Hafferl-Gattermayer et al,Wien Klin Wochenschr (2004)
DM Typ I und Essstörung
Adoleszenzstudie Österreich 2004
Grylli, Hafferl-Gattermayer et al, Wien Klin Wochenschr (2004)
DSM IV insg.
weiblich, n=96,
männlich, n=103
11,5%
0%
Anorexia
nervosa
Bulimia
nervosa
EDNOS
0%
0%
2,1%
0%
9,4%
0%
Subsyndromal
13,5%
1%
25%
1%
Gesamt
DIADE – Syndrom ?
Diabetes mellitus
Essstörung
Depression
DM und Depression
• 20% der Diabetiker leiden an Depression
• Depression manifestiert sich 8 Jahre vor DM
• Therapierte Depression bessert Diabeteseinstellung
• CAVE: einige Antidepressiva steigern Appetit
DEPRESSION und ESSSTÖRUNG
• BMI korreliert mit Depressionsrisiko:
Steigerung um 40% von einer BMI Kategorie
zur nächsten!
Depression ist ein wesentlicher Risikofaktor
für Komplikationen und Mortalität von
Essstörungen (Mortalitätsstudien, Deter)
DIABETES MELLITUS
Gewichts
verlust
ESSSTÖRUNGEN
ANOREXIA
NERVOSA
DEPRESSION
A
U
T
O
N
O
M
I
E
Essanfall mit
Ebrechen
BULIMIE
Diabetes
diät
Depression
Zwang
Verlust
Esslust
durchbruch
Selbstwert
problematik
BINGE
EATING
PURGING
Insulinmanipulation
K
O
N
T
R
O
L
L
E
Restriktive
Diät
Schuld
gefühle
Gewichts
zunahme
PURGING
Insulin
reduktio
n
Diabetes mellitus und
Essstörungen
1. Wie häufig ist diese Komorbidität?
2. Haben Essstörungen einen Einfluss auf
Diabetes?
3. Wie sind die Behandlungschancen? Was
kann die Psychosomatik bei diesen
Krankheiten leisten?
Diabetes mellitus und
Essstörungen
Es finden sich:
– höhere HbA1c – Werte
– vermehrte Komplikationen des DM
gehäufte ketoaziotische Episoden
Retinopathie
– Um ein Vielfaches erhöhte Mortalitätsrate
Rodin et al,(2002) Eating disorders in young women with Type I diabetes mellitus. J Psychosom Res
Diabetes Mellitus und Essstörungen
Mortalität
crude
verstorbe
mortality
n
rate (%)
Follow up:
10 Jahre
N
IDDM
510
13
2,5
4,06
Anorexia
nervosa
658
43
6,5
8,86
IDDM + AN
23
8
34,8
14,5
SMR
Diabetes Care, Nielson et al., Feb. 2002
DM TYP I und Esstörungen
Outcome
•
•
•
•
•
n=87
Follow up : 8 bis 12 Jahre
Essstörungen: 15%
EDNOS:
9%
Insulin Unterdosierung zur Gewichtskontrolle 35,6%
Hochsignifikante Zunahme von
Microangiopathie und Mortalität
Robert C Peveler, Diab Care 2005
Diabetes mellitus und
Essstörungen
1. Wie häufig ist diese Komorbidität?
2. Haben Essstörungen einen Einfluss auf
Diabetes?
3. Wie sind die Behandlungschancen? Was
kann die Psychosomatik bei diesen
Krankheiten leisten?
DM TYP I und Bulimia nervosa
Therapie
• Kontrollierte Studie
• 3 a Follow up Integrierte Therapie und
Psychotherapie
• HBA1C gesenkt
• Depression und Angst vermindert
• 78% von Essstörung geheilt
Takii M., J psychosom Res 2003
RISIKOGRUPPEN
für Komorbidität
Diabetes mellitus und Essstörung
• TYP I und Borderline Störung: Bulimie und
Insulinmanipulation, EDNOS
• TYP I und Untergewicht: Anorexia nervosa
• Typ II und Depression, Übergewicht, Binge
Eating „DIADE“
DM TYP I und Esstörungen
Outcome
• „The Combination of an eating disorder and
diabetes puts patients at high risk of mortality
and morbidity“
• „Better methods of detection and
management are needed“
Robert C Peveler, Diab Care 2005
DM TYP II und ESSSTÖRUNGEN
und psychiatr. KOMORBIDITÄT
• n=70
• Alter 40 bis 65 a
• 20% Essstörungen
– 10% Binge Eating mit sign. höheren Angstwerten
– 4,3% Bulimia nervosa
– 5,7% EDNOS
Prävalenz von Esstörungen:
BMI < 25
25 < BMI< 30
BMI > 30
: 7,7%
: 18,2%
: 25,7%
Papelbaum et al, Rev Brasil.Psiquiatr. Juni 2005
Binge-eating Syndrom
• mindestens zwei Essanfälle pro Woche über einen Zeitraum von mindestens
sechs Monaten
• Kontrollverlust während der Nahrungsaufnahme mit Verlust des
Sättigungsgefühls
• sehr hohe Kalorienzufuhr bei einem Essanfall
• extrem hastiges Essen (schlingen)
• Essen bis zu einem starken Völlegefühl
• der Essanfall wird nicht durch starken Hunger ausgelöst
• nach dem Essanfall treten Schuld- und Schamgefühle auf, teilweise bis zur
Depression
• die Betroffenen leiden unter den Essanfällen
• Ohne kompensatorische Verhaltensweisen
Binge-Eating-Störung
•
•
•
•
EDNOS
1-3% BES in Allgemeinbevölkerung
5,9-7,8% bei Typ-2-DiabetikerInnen
Bis 30% bei adipösen, die Hilfe zur Gewichtsreduktion
aufsuchen
• Kein wesentlicher Geschlechtsunterschied
• Komorbidität mit affektiven Störungen oder
Persönlichkeitsstörungen
Bing-Eating-Störung