Antrag auf Erteilung einer verkehrsrechtlichen Anordnung

Hinweise zum Ausfüllen dieses Formulars
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Hand ausfüllbar. Sollten Sie die handschriftliche Variante wählen,
achten Sie bitte auf gute Lesbarkeit. In jedem Fall überprüfen Sie
bitte eingehend, ob Ihre Angaben richtig und vollständig sind.
Landkreis Oberhavel
Fachbereich Verkehr, Ordnung und IT
Fachdienst Verkehr
Adolf-Dechert-Straße 1
16515 Oranienburg
Ansprechpartner:
FabianBäcker
Blauert
Ulrike
Telefon: (03301) 601-5925
Telefax: (03301) 601-85925
E-Mail: Fabian.Blauert@oberhavel.de
Ulrike.Baecker@oberhavel.de
Antrag auf Erteilung einer verkehrsrechtlichen Anordnung
zur Sicherung einer Arbeitsstelle an Straßen nach § 45 Abs. 6 Straßenverkehrs-Ordnung
1. Antrag
Verlängerung/Nachtrag zur Verkehrsrechtlichen Anordnung Nr.:
Antragsteller
Antragsteller (Bauunternehmer):
Straße
Postleitzahl
Hausnummer
Ort
Telefonnummer
Faxnummer
E-Mail
Angaben zur Arbeitsstelle
1. Art der Arbeitsstelle
ortsfest
beweglich
innerorts
außerorts
Fahrbahneinengung
verbleibende Restbreite:
Meter
halbseitige Straßensperrung
verbleibende Restbreite:
Meter
Vollsperrung Fahrbahn (Begründung sowie Umleitungsplan sind zwingend einzureichen!)
teilweise Sperrung Gehweg/Radweg
verbleibende Restbreite:
Meter
Sperrung Gehweg/Radweg
Seitenstreifen/sonstige Arbeitsstelle
Haltverbot (VZ 283 i. V. m. Zz)
eingeschränktes Haltverbot (VZ 286 i. V. m. Zz)
Beschreibung der Arbeiten - Art der Arbeitsstelle unter Angabe der Baustellenlänge
z.B. welches Bauvorhaben, Trinkwasser-/Abwasser-Verlegung, Straßenbau etc., einschließlich Baulänge
2. Lage der Arbeitsstelle
Ort, Straße, Hausnummer, Abschnitt
Es handelt sich um eine
Bundesstraße
Landesstraße
Kreisstraße
Gemeindestraße
3. Dauer der Arbeitsstelle
Datum Beginn
Uhrzeit Beginn
Datum vorauss. Ende
Uhrzeit vorauss. Ende
4. Kennzeichnung, Verkehrsregelung, Verkehrsführung
Die Kennzeichnung, Verkehrsregelung und Verkehrsführung soll erfolgen
gemäß Regelplan-Nr.
gemäß beiliegendem Verkehrszeichenplan
gemäß beiliegendem Umleitungsplan
gemäß beiliegendem Signallageplan mit Signalzeitenplan
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Verantwortliche
Verantwortliche/r Bauleiter/in während und nach der Arbeitszeit ist:
Name, Vorname, Anschrift
Telefonnummer
E-Mail
Verantwortliche/r für die Verkehrssicherung während und nach der Arbeitszeit ist:
Name, Vorname, Anschrift
Telefonnummer
E-Mail
Erklärungen
Es wird hiermit versichert, dass der/die Antragsteller/in die Verantwortung für die
ordnungsgemäße Aufstellung der Verkehrszeichen und deren Beleuchtung sowie die Aufstellung
und Bedienung einer erforderlichen Signalanlage(n) übernimmt und die dafür entstehenden
Kosten trägt. Weiterhin wird erklärt, dass der/die Bauunternehmer/in den Träger der
Straßenbaulast sowie die Straßenbaubehörde und die Straßenverkehrsbehörde von jeder Haftung
freistellt, welche durch das Vorhaben bedingt ist und mit ihm in ursächlichem Zusammenhang
steht. Die Auflagen der Verkehrsbehörde werden beachtet. Verstöße gegen erteilte Auflagen sind
Ordnungswidrigkeiten nach § 49 Straßenverkehrs-Ordnung (StVO) und werden entsprechend
geahndet.
Ort
Datum
ggf. Stempel/rechtsverbindliche Unterschrift
Hinweis:
Zur fristgerechten Bearbeitung ist dieser Antrag vollständig ausgefüllt mindestens zwei
Wochen vor Baubeginn beim Fachdienst Verkehr des Landkreises Oberhavel zu stellen.
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