Biologische Grundlagen der Regeneration

Transcription

Kritische Wertung regenerativer
Parodontitistherapie
Thomas Hoffmann, Dresden
Gliederung
• Klinische Spannbreite
• Biologische Basis
• Grundsatzfragen
– Defekt
• Lokalisation
• Grundsatzfragen
und
Zwischenantworten
– Membranen
• Evidenzlage
– Augmentation
• Klinische
Schlussfolgerungen
– Konditionierungen
• Ausblick
• Konfiguration
– Einflussfaktoren
Gliederung
• Klinische Spannbreite
Therapie 12 jährige Patientin
Patientendaten
Nichtraucherin
Keine Allgemeinerkrankungen
Mäßige Infektion
Zahnverlust
Gliederung
• Biologische Basis
Biologische Grundlagen
der Regeneration
Regeneration
• De- novo Formation von
– Zement
– Periodontalligament
– Alveolarknochen
Mit entsprechender Faserinsertion und
funktioneller Ausrichtung
Reparation /Reparatur
• Entweder Struktur und / oder Funktion nur
unvollständig wiederhergestellt:
– Langes Verbindungsepithel
– Bindegewebige (narbige) Anheftung
– Limitierte Zementneubildung/DentinAttachment
– Wurzelresorption / Ankylose
Phasen der Wundheilung am Beispiel der
Hautwunde
Phasen
Hämostase
Zelluläre und physiologische Reaktionen
1. Gefäßkonstriktion
2. Plättchenaggregation, Degranulierung und Fibrinbildung
Entzündung
1. Neutrophileninfiltration
2. Monozytäre Infiltration und Makrophagendifferenzierung
3. Lymphozytäre Infiltration
Proliferation
1. Re-epithelialisierung
2. Angiogenese
3. Kollagensynthese
4. Bildung extrazellulärer Matrix
Remodellierung
1. Kollagenremodellierung
2. Gefäßbildung
Die Wundheilung beeinflussende
Lokale Faktoren
Sauerstoffversorgung
Infektion
Fremdkörper
Venöse Suffizienz
Systemische Faktoren
Alter & Geschlecht
Sexualhormone
Stress
Ischämie
Erkrankungen
Diabetes mellitus, Keloide, Fibrose, angeborene
Heilungsstörungen, Ikterus, Urämie, Übergewicht
Medikamente
Glukokortikoide, nichtsteroidale antiinflammatorische
Medikamente, Chemotherapeutika
Alkoholabusus, Rauchen
Reduziertes Immunsystem
Tumoren, Radiatio, AIDS
Ernährung
Die Beeinflussung der Wundheilung durch
Diabetes mellitus
Die Beeinflussung der Wundheilung bei
Übergewicht
Wundheilung
Phasen der Wundheilung am Bespiel
der experimentellen Wunde im Rattenparodont
4. Resorption der Ankylose und
Parodontregeneration (28 d)
Björn, H.:
Experimental studies
on reattachment.
Dent Pract Dent Rec
11 (1961), 351 - 354
Melcher, A. H.:
Repair of wounds in
the peridontium of the
rat. Influence of
periodontal ligament
on osteogenesis.
Arch Oral Biol 15
(1970) 1183 - 1204
Karring / Nyman / Nielson / Gottlow 1980 – 1986
• Zellen aus Granulationsgewebe, gingivalem
Bindegewebe oder Knochengewebe
 Wurzelresorption, Ankylose
• Apikalproliferation des LVE
 Schutzmechanismus
• Neu Attachment
 aus Fibroblasten des intakten
Periodontalligaments
• Apikalproliferation des LVE
 verhindert Neu-Attachment
Ziel der GTR
• Erreichen einer de – novo Formation bindegewebiger
(thekodontaler) Zahnbefestigung
Beurteilung des Therapieerfolgs
Therapeutische Endpunkte
Patient
Prognose für
Zahnerhalt
Defekt
Komplette
Auffüllung
Heilung
Attachmentgewinn
Beurteilung des Therapieerfolgs
Bewertungsparameter
Primäre Parameter
Histologie
Ersatzparameter
Re-entry
Bone sounding
AG, TT, Rö
Ergebnisse
Ergebnisse
Sechs prinzipielle Reaktionsmuster
• Langes Verbindungsepithel ohne
Entzündung
• Langes Verbindungsepithel mit Entzündung
• Zwischenstufen der Regeneration
• Partielle Regeneration
• Optimale Regeneration
• Entzündungsprogression
Langes Verbindungsepithel (LVE)
ohne Entzündung
Langes Verbindungsepithel (LVE)
mit Entzündung
Zwischenstufen der Regeneration
Zwischenstufen der Regeneration
Partielle Regeneration
Optimale Regeneration
Optimale Regeneration
Parodontitisprogression
Gliederung
• Grundsatzfragen
– Defekt
• Lokalisation
• Konfiguration
– Membranen
– Augmentation
– Konditionierungen
Defektfonfiguration
Defektfonfiguration
Infraossäre Defekte
Furkationsdefekte
Parodontale Regeneration
Guided tissue regeneration
Regenerative
Parodontitistherapie
Knochenaugmentate
Biodegradable Biomaterialien
Osteoinduktive Substanzen
Rekombinante Protein-Therapie
Materialien für GTR - Membranen
Resorbierbar
Nicht resorbierbar
• Mischzellulose
• Kofferdam
• Expandiertes
Polytetrafluorethylen (ePTFE)
• (verdichtetes)
aliphatisches
Polyesterurethan (n-PTFE)
natürlich
Nabelschnur
Kollagen
• Bovines
• Porzines
• Humanes
synthetisch
Glykolid-LaktidCopolymere
Polyaktidsäure
Beförderung der parodontalen Regeneration
(Bio)mechanisch
Barrieretechnologie (GTR)
•
•
•
Biologisch
Defektfüllung
Konditionierung
Verhinderung der
Apikal-proliferation des
langen
Verbindungsepithels
•
Autolog/autogen
•
Beförderung der Differenzierung
unspezifischer Mesenchymzellen
zu Fibroblasten,
Zementoblasten, Osteoblasten
•
Allogen/homolog
(DFDBA, FDBA)
Verhinderung des Kontakts von gingivalen
Bindegewebszellen mit
der Wurzeloberfläche
•
Natürlich/xenogen
(bovin, porzin)
•
Beschleunigung der Chemotaxis
und Proliferation
•
Alloplastisch/synthe •
-tisch
Kopie der Parodontogenese
Schaffung eines Spaltes
zur Koronalmigration
von PDL - Fibroblasten
Kombination
Kombination
Kombination
Defektfüllung
Plantationen
Autolog
Gleiches Individuum
- eigener Knochen
Allogen
Gleiche Spezies
- Bankknochen
- lyophylisierter
Knochen
- demin + gefriergetrockneter K.
- Knorpel
Xenogen
Unterschiedliche
Spezies
- Kollagen
- Knochen
- Knorpel
- Koralle
u. U. Kombinationen
Alloplastisch
Anorganisches,
körperfremdes Materia
-Hydroxylapatit
Biokeramische
Materialie
-Trikalziumphosphat
Biogläser
-Polymere
Schmelzmatrixproteine
Proteine, die während der Zahnentwicklung von der
Hertwigschen Wurzelscheide sezerniert werden,
spielen eine entscheidende Rolle bei der Entstehung
des azellulären Wurzelzements (Slavkin und Boyde
1975, Slavkin 1976)
Schmelzmatrixproteine
Der größte Teil dieser Proteine wird in der
Schmelzmatrix angetroffen (Hammarström 1997)
- Bestandteile
- 90% Amelogenin
- 10% prolinreiche Nichtamelogenine,
Tuftelin und andere Serumproteine
Gliederung
– Einflussfaktoren
Einflussfaktoren
Plaquekontrolle
Antibiose ?
Rauchen
Diabetes
Genetik
Alter
Wundheilungspotenzial
Bakterielle
Kontamination
Behandlungserfolg
Pulpastatus
Flächencharakteristika
Okklusion
Defektmorphologie
Training
Therapievorgehen
Wurzeloberflächenbehandlung
Zahnanatomie
Techniken
Membranen,
Materialien
Einflussfaktoren
Patientenassoziiert
Therapieassoziiert
• Allgemeinerkrankungen /
Medikation
• Vorbehandlung
• Habits (Rauchen)
• Plaquekontrolle
• Compliance
• Defektcharakteristika
• Infektion
• Biomaterialien / Chirurgie
• Plantationen
• Spaltstabilität
• Membranexposition
• Antibiotische Therapie
Patientenassoziierte Faktoren
• Allgemeinerkrankungen
• Habits (Rauchen)
• Plaquekontrolle
Direkter Zusammenhang zwischen
niedrigen Plaquescores und
stabilem klinischen AG
Werte > 1 sind mit ausbleibendem
AG bzw. mit AV assoziiert
• Compliance
Erhöhung des Risikos des
Attachmentverlustes bei fehlender
Mitarbeit des Patienten auf das bis
zu 50fache
• Defektcharakteristika - Furkation
Rateitschak & Wolf, Thieme
Klassifizierung des Furkationsbefalls
Referenz
Grad I
Grad II
Grad III
Lindhe und
Nyman 1975,
Hamp et al. 1975
<3 mm horizontaler
Attachmentverlust
3 mm horizontaler
Attachmentverlust, nicht
durchgängig
durchgängige
Furkation
Ramfjord und Ash
1979
2 mm horizontaler
Attachmentverlust
durchgängig
durchgängige
Furkation
Hamp und Nyman
1989
Horizontaler
Attachmentverlust bis
1/3 Zahnbreite
Horizontaler
Attachmentverlust > 1/3
der Zahnbreite, nicht
durchgängig
durchgängige
Furkation
Tarnow und
Fletcher 1984
<3 mm horizontaler
Attachmentverlust
durchgängig
durchgängige
Furkation
vertikale Sondierungstiefe ab
Furkationsdach
Subklasse I
Subklasse II
Subklasse III
0-3 mm
4-6 mm
7 mm
Klassifikation
Hamp et al. 1975
Tarnow & Fletcher 1984
Defektcharakteristika Furkation
Günstigere Prognose
Ungünstigere Prognose
• Margo gingivae koronal
des Furkationseingangs
• Bukkale/linguale Rezession
• Erhalt der bukkalen Knochenwand mit infraossärem Defekt
(3W)
• Verlust der bukkalen Knochenwand mit schüsselförmigem
Defekt (0W)
• Erhalt des approximalen
Knochens
• Approximale Knochendefekte
• Konvexe Wurzeloberfläche
• Konkave Wurzeloberfläche
Negativ
- langer Wurzelstamm,
- weiter Furkationseingang,
- Furkation koronal
des AK
Positiv
- tiefe infraalveoläre Komponente
Furkationsdefekte (UK – FII)
Furkationsdefekte (UK – FII)
• Defektcharakteristika – Infraossärer Defekt
• Defektmorphologie
• Defektangulation
Defektmorphologie
Dreiwandig
Zweiwandig
Einwandig
Schüsselförmig
Defektangulation
Defektangulation
Winkel ≤ 220
• Infektion
Gliederung
• Zwischenantworten
Patienten – assoziierte Faktoren
Lokal
Umwelt
Plaquekontrolle
(PII < 15 %)
Systemisch
Rauchen
(< 10/d)
Entzündungskontrolle
(BOP < 15 %)
Stress
Compliance
Kontrollierbar
Ja
Nein
Eingeschränkte Prognose
modifiziert nach Cortellini & Tonetti
Befallener Zahn / Region
Horizontaler Defekt
Furkation
Infraossärer Defekt
Patient
Günstige
Charakteristik
Ungünstige
Charakteristik
Günstige
Charakteristik
Ungünstige
Charakteristik
Zielregion
Ästhetisch nicht sensitive Region
Ästhetisch sensitive Region
Auswahl der regenerativen Strategie
Defektanatomie
Gingivadicke (< 1 mm)
1-, 2-, 3-wandiger Defekt
Weiter Defekt
(> 37o)
Flach
(< 3 mm)
Tief
(> 3 mm)
Schmaler Defekt
(< 25o)
Flach
(< 3 mm)
Verbesserte Voraussagbarkeit / Prognose
Tief
(> 3 mm)
Therapieassoziierte Faktoren
• Vorbehandlung
• Chirurgie
• Biomaterialien / Plantationen
• Vorbehandlung
• MWF
Papillen-verlust
Ästhetische
Einbußen
• Mikrochirurgie
Instrumente
12D
Papillenerhaltungslappen
Papillenerhaltungslappen
12D
Modifiz. Papillenerhaltungslappen
12D
Einfacher Papillenerhaltungslappen
Einfacher Papillenerhaltungslappen
Plantationen
Autolog
Allogen
Xenogen
Alloplastisch
Intraorale autologe Transplantate
In infraossären Defekten können sie zur Neubildung
von Wurzelzement, Desmodont und
Alveolarknochen führen (Hiatt et al. 1978, Stahl et
al. 1983, Froum et al. 1983)
Sie können auch zur höheren Gewinnen an
klinischem Attachment als die alleinige
Lappenoperation führen (Froum et al. 1976, Movin
& Borring-Moller 1982, Renvert et al. 1985)
Die vorhandenen Daten zeigen, dass der Einsatz von
intraoralen Knochentransplantaten zur parodontalen
Regeneration führen kann (Goldstandard)
Extraorale autologe Transplantate
Histologische Studien konnten zeigen, dass nach
Therapie mit intraossären Beckenkammtransplantaten
mitunter eine Regeneration resultierte (Schallhorn
1968, Dragoo & Sullivan 1973, Ellegaard et al. 1973,
1974, Patur, 1974, Froum et al 1975)
Erhöhtes Vorkommen von Wurzelresorption und Ankylose
(Dragoo & Sullivan 1973, Ellegaard et al. 1973, 1974)
Diese Technik sollte aufgrund der hohen
Patientenmorbidität und Wurzelresorption nicht mehr
zum Einsatz kommen
Allogene Transplantate
Ziel : Knochenneubildung zu erreichen und einen
zweiten chirurgischen Eingriff zu vermeiden.
Gewisses Risiko der Antigenität und der Übertragung
von Infektionskrankheiten
Die Demineralisation eines kortikalen allogenen
Knochentransplantats (DFDBA) erhöht das
osteogene Potential durch Freisetzung der BMP (Urist
& Strates 1970, Mellonig et al. 1981)
DFDBA führt zu Neubildung von Wurzelzement, Ligament
und Alveolarknochen bei humanen intraossären Defekten
(Bowers et al. 1989a, 1989b)
Bovine Xenografts, Korallen
Werden aus bovinem Material hergestellt (z.B. BioOss® und Bio-Oss® COLLAGEN, Geistlich, Wolhusen,
Schweiz, Navigraft®, Tutogen, Neunkirchen am
Brand, Deutschland)
Bovine Xenograften fördern die parodontale Regeneration
bei humanen intraossären Defekten (Camelo et al. 1998,
2003, Sculean et al. 2003)
Keine parodontale Regeneration nach Implantation von
Knochenersatzmaterialien auf Korallenbasis nachweisen
(Oreamuno et al. 1990, West & Brunstein 1985, Ettel et al.
1989, Carranza et al. 1987, Stahl & Froum 1987)
Alloplastische Materialien
Werden entweder sehr schnell resorbiert oder
bindegewebig eingekapselt (Froum et al.
1982, Moscow & Lubarr 1983, Balzdock et al.
1985, Bowers et al. 1986, Sapkos 1986, Froum
& Stahl 1987, Plotzke et al. 1993, Stahl et al.
1990, Froum 1996, Nevins et al. 2000,
Sculean et al. 2005)
Exposition
(mm)
2 Wochen
4 Wochen
n
%
n
%
1
24
12
57
28
2
20
10
27
13
3
6
3
12
6
4
4
2
6
3
Total
54
27
102
50
Falk et al., 1997
Gliederung
• Zwischenantworten
Patienten – assoziierte Faktoren
Lokal
Umwelt
Plaquekontrolle
(PII < 15 %)
Systemisch
Rauchen
(< 10/d)
Entzündungskontrolle
(BOP < 15 %)
Stress
Compliance
Kontrollierbar
Ja
Nein
Eingeschränkte Prognose
Befallener Zahn / Region
Horizontaler Defekt
Furkation
Patient
Günstige
Charakteristik
Ungünstige
Charakteristik
Günstige
Charakteristik
Ungünstige
Charakteristik
Zielregion
Ästhetisch nicht sensitive Region
Ästhetisch sensitive Region
Auswahl der regenerativen Strategie
Defektanatomie
Gingivadicke (< 1 mm)
1-, 2-, 3-wandiger Defekt
Weiter Defekt
(> 37o)
Flach
(< 3 mm)
Tief
(> 3 mm)
Schmaler Defekt
(< 25o)
Flach
(< 3 mm)
Verbesserte Voraussagbarkeit / Prognose
Tief
(> 3 mm)
Gliederung
• Evidenzlage
Haben Membranen noch heute Bedeutung?
?
Reviews / Metaanalysen
Guided Tissue Regeneration for the Treatment of Periodontal Intrabony
and Furcation Defects. A Systematic Review
Murphy KG & Gunsolley JC: Ann Periodontol 2003, 266 – 302
Suchstrategie – Januar 2002
Datenbasen:
Cochrane Oral Health Group Trials Register (CCTR), MEDLINE
Manuell:
JCP, JP, JPR, relevante Reviews, 2 Hersteller
Studientypen:
RCTs; systematische Übersichten von RCTs, Kohortenstudien,
Fallkontrollstudien
Einschlusskriterien:
Chronische Parodontitis, > 21 Jahre, jedwede GTR
Ausschlusskriterien:
Designfehler, histologische/mikrobiologische Studien,
Inkonsistenzen in Parametern, Studiendauer, Studienpopulation und Einschlusskriterien
Begriffe:
Guided tissue regeneration, guided-tissue-regeneration, GTR, intra bony,
intrabony defect, infrabony, infra bony, intra osseous, intraosseous defect,
intra-osseous, furcation, furcation defect, complications, surgical complications,
postoperative complications, surgical wound infection, gingival recession
Murphy KG & Gunsolley JC, 2003
Vergleiche:
GTR vs Lappenoperation
GTR vs GTR plus Augmentation
GTR mit ePTFE vs GTR mit resorbierbaren Membranen
Vergleich verschiedener Op-Protokolle für denselben Membrantyp
Vergleich verschiedener Recall-Systeme
Parameter
(Kurzzeit):
Klinischer Attachmentgewinn - vertikal (VPAL) und horizontal
(HPAL)
Reduktion der Sondierunstiefe - vertikal (VPD) und horizontal (HPD)
Gingivale Rezessionen (REC)
Knochenverlauf (radiografisch und/oder re-entry)
Mundhygiene/Compliance - full-mouth Blutungs Score (FMBS)
Komplikationen (Membranexposition, Schmerz, Abszess, etc.)
Parameter
(Langzeit):
Zahnerhalt, FMBS, Rezidiv
Patientenzentriert:
Komplikationen, Sicherung der TT-Reduktion, Ästhetik
1543 Studien
1351
Nach Abstractsichtung
ausgeschlossen
103
ausgeschlossen
192
Zu „Full-text Review“
89
einbezogen
Furkationsdefekte
GTR mit signifikant höherem
Attachmentgewinn
und
größerer
Reduktion
der
Sondierungstiefe
Therapie
GTR mit signifikant höherem
vertikalen AG, Reduktion der
VPD und Reduktion des
horizontalen Knochenverlusts
Keine statistisch signifikanten
Unterschiede zwischen den
Membrantypen
Membrantyp
VPAL nur unter Verwendung
von ePTFE- und PolymerMembranen
Kein zusätzlicher Effekt bei
Augmentation
Augmentation
Augmentation verbessert die
Ergebnisse
nicht bewertbar
Tendenz, dass Papillenerhaltungstechnik zu besseren Ergebnissen führt
Patienten-zentrierte nicht bewertbar
Parameter
Lappendesign
Guided Tissue Regeneration for Periodontal Infrabony Defects
Needleman, IG, Worthington, HV, Giedrys-Leeper, E, Tucker RJ:Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD 001724. DOI:10.1002/14651858. CD 001724.
pub2.
Suchstrategie – April 2006
626
Studien
596
Nach Abstractsichtung
ausgeschlossen
15
ausgeschlossen
32
Zu „Full-text Review“
17
einbezogen
Needleman et al. , 2006
CAL
PD
Blumenthal 1990
Chung 1990
Cortellini 1995
Pritlove-Carson 1995
Cortellini 1996
Mora 1996
Cortellini 1998
Mayfield 1998
Tonetti 1998
Pontoriero 1999
Ratka-Kruger 2000
Sylvestri 2000
Cortellini 2001
Sculean 2001
Loos 2002
Zuccheli 2002
Overall
Overall
1.25 mm* (0.8, 1.7)
-2
-1
0
Favours
access flap
1
(mm)
2
3
Favours
GTR
1.21 mm* (0.5, 1.9)
4
-2
-1
0

Favours
access flap
1
(mm)
2
3
Favours
GTR
4

Needleman et al. , 2006
- Kein Zahnverlust (Daten jedoch inkomplett)
- GTR mit signifikant höherem Attachmentgewinn (1,22 mm)
- GTR mit signifikant größerer Reduktion der Sondierungstiefe (1,21 mm)
- GTR mit signifikant geringerer Rezession (0,26 mm)
- GTR mit signifikant mehr Knochengewinn – Sondierung zu re-entry (1,39 mm)
- Kein höherer AG / Reduktion der ST bei GTR plus Augmentation (1,25 mm; 1,24)
- GTR + Augmentation mit größtem Knochengewinn – re-entry (3,37 mm)
- NNT für ≤2mm AG = 8
Aber
- Ergebnisse sehr heterogen
- Faktoren, die das Therapieergebnis beeinflussen – weitgehend unbekannt
- Große multizentrische Studien, die auf Basis der CONSORT-Statements u. a.
diesen Fragen nachgehen, sind notwendig
Periodontal Regeneration of Intrabony Defects: A Systematic Review
Kao, RT, Nares, S, Reynolds, MA: J Periodontol 2014, 12, 1-40
Periodontal Regeneration: Intrabony Defects: A Consensus Report
Untersuchungsfrequenz:
Knochenaugmentation > GTR > Biologics > Kombinationstherapien
•
•
•
•
GTR
EMD
Knochenaugmentation – autolog bis xenogen
rekombinante PDGF-BB (rhPDGF-BB) plus ßTricalziumphosphatkeramik (ß-TCP)
Periodontal Regeneration of Intrabony Defects: A Systematic Review
Periodontal Regeneration: Intrabony Defects: A Consensus Report
Untersuchungsfrequenz:
Knochenaugmentation > GTR > Biologics > Kombinationstherapien
•
•
•
•
CAL-Gewinn
ST-Reduktion
Radiografische Knochenhöhe und –dichte
Verbesserung der PAR-Gesundheit
•
•
Therapieergebnis langfristig (4 – 10 Jahre aufrechterhaltbar
Nachsorge !
Absorbable Collagen Membranes for Periodontal
Regeneration: A Systematic Review
Stoecklin-Wasmer, C, Rutjes, AWS, da Costa, BR, Salvi GE, Jüni P, Sculean A: J Dent Res
2013; 92 (9), 773-781
-
-
Regenerative Therapie >> Lappen-Op (ca. 1,5 mm AG)
-
Keine Unterschiede ob nur Membran oder Membran +
Augmentation
-
Ergebnisse sehr heterogen
2013
Absorbable Collagen Membranes for Periodontal
Figure 4. Forest plot of weighted mean differences in probing pocket depth reduction
Regeneration:
Acomparisons
Systematic
Review
expressed in mm in 17
from 16
trials.
Stoecklin-Wasmer, C, Rutjes, AWS, da Costa, BR, Salvi GE, Jüni P, Sculean A: J Dent Res
2013; 92 (9), 773-781
2004
Basis
1Jahr
6Jahr
e
ST (mm)
Reduktion
8,7
3,8
4,9
4,7
4,0
AV (mm)
Gewinn
9,8
6,0
3,8
6,2
3,6
Long-term periodontal tissue outcome in regenerated infrabony and
furcation defects: a systematic review
Figueira, EA, de Assis, AO, Montenegro SCL, Soares, DM, Barros, AAA, Dantas, EM, de
Vasconcelos Gurgel, BC: Clin Oral Invest 2014, 18, 1881-1892
-
Verbesserung der CAL wird langfristig aufrecht erhalten (4 – 10
Jahre)
-
Sehr unterschiedliche Gruppengrößen
-
Heterogene Ergebnisse
-
Nachsorge !!!
A systematic review of guided tissue regeneration for
periodontal furcation defects
Jepsen S, Eberhard J, Herrera D, Needleman I: J Clin Periodontol 2002; 29 (Suppl. 3): 103 116
Suchstrategie – April 2001
Fragestellung:
Effekt von GTR verglichen mit Access flap
Studientypen:
RCTs > 6 Monate
Parameter (primäre):
Änderung der horizontalen Defekttiefe (re-entry)
260 Studien
229 nach Abstractsichtung ausgeschlossen
15 ausgeschlossen
31 zu „Full-text Review“
16 einbezogen
Jepsen et al. , 2002
UK-F II
Parameter:
Lekovic 89
Wang 94
Horizontale Defekttiefe
Lekovic 91
Mellonig 94
(gewichtete Differenz - Median)
Combined
-4
OK-F II
-3
-2
-1
0
diff
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
OK + UK-F II
Flanary 91
Metzler 91
Pontoriero &
Lindhe 1995
Paul 92
Mellonig 94
Yukna &
Yukna 96
Twohey 92
Avera 98
Combined
Combined
-4
-3
-2
-1
0
diff
1
2
3
4
5
-4
-3
-2
-1
0
diff
Jepsen et al. , 2002
- Signifikant größere Reduktion der horizontalen Defekttiefe der UK- und
OK- Klasse II Furkationen
- Komplettes Schließen der Furkation (Klasse II) erscheint „an
unpredictable outcome“
Ausblick
Weitere Untersuchungen notwendig, um
- Patienten-, Site- und Op-Technik-assoziierte Faktoren,
- Komplikationen sowie
- Langzeitergebnisse
und damit die Bedeutung der GTR für Zahnerhalt/-verlust
besser zu erforschen
Treatment of Class II Molar Furcation involvement: MetaAnalysis of Reentry Results
Kinaia BM, Steiger J, Neely AL, Shah M, Bhola M.: J Periodontol 2011; 82, 413 – 428.
-
Regenerative Therapie >> Lappen-Op
-
Nicht resorbierbare Membranen > resorbierbare
-
Umfang der Regeneration Vergleichbar mit Jepsen et al. 2002
-
Ergebnisse sehr heterogen
2011
2013
Vertikale Knochenauffüllung
Kritik
Evidence is Weak that the Use of Tissue Regenerative
Membranes may Improve Class II Molar Furcation Defects
Over Open-Flap Debridement Alone
Matthews D. : J Evidence-based Dental Practice 2012; 12, 10 – 11
-
Datenlage heterogen
-
Patienten-fokussierte Outcomes nicht charakterisiert
-
Ist statistisch signifikant auch klinisch relevant
2012
Enamel Matrix Derivative (Emdogain®) for Periodontal Tissue
Regeneration in Intrabony Defects (Review)
Esposito, M, Grusovin, MG, Coulthard, P, Worthington, HV: Cochrane Database of
Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD 003875. DOI:10.1002/14651858. CD 003875.
pub2.
Suchstrategie – Mai 2005
Primäre Nullhypothese:
Keine Unterschiede zwischen EMD und Placebo
Sekundäre Nullhypothese: Keine Unterschiede zwischen EMD und GTR
Keine Unterschiede zwischen EMD und Augmentation
Esposito et al. , 2005
EMD vs Placebo
- Daten zu Zahnverlust inkomplett
- EMD mit signifikant höherem Attachmentgewinn (1,20 mm)
- EMD mit signifikant größerer Reduktion der Sondierungstiefe (0,77 mm)
- Signifikant mehr sites mit AG weniger als 2mm in Kontrollgruppe
- Keine Unterschiede bezüglich Rezessionen und Ästhetik
- Keine Unterschiede bezüglich postoperativen Komplikationen
- Keine Unterschiede bezüglich radiografischem Knochenniveau (2 Studien)
- NNT für ≤2mm AG = 6
Esposito et al. , 2005
EMD vs GTR
- Kein Zahnverlust
- Keine Unterschiede bezüglich Attachmentgewinn
- Keine Unterschiede bezüglich Sondierungstiefe
- Signifikant geringere Rezessionen (0.39 mm) bei EMD
- Signifikant geringere postoperative Komplikationen bei EMD
Aber
- Ergebnisse sehr heterogen
- Faktoren, die das Therapieergebnis beeinflussen – weitgehend unbekannt
- Große multizentrische Studien, die auf Basis der CONSORT-Statements u. a.
diesen Fragen nachgehen, sind notwendig
Biological mediators and periodontal regeneration: a review of enamel
matrix proteins at the cellular and molecular levels.
Bosshardt, J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8)87 - 105
103 analysierte Publikationen
- EMP üben positiven Effekt auf Zellattachment, Ausbreitung und Chemotaxis
aus
- beeinflussen die Proliferation und Überlebensrate positiv
- stimulieren die Expression von Transkriptionsfaktoren, Wachstumsfaktoren,
Zytokinen, Komponenten extrazellulärer Matrix und anderer Makromoleküle
- stimulieren die Expression von Molekülen, die die Gewebeumsatzrate des
Knochens regulieren
Die Beeinflussung der Wundheilung durch EMD
Und EMD und Augmentation ?
?
Do bone grafts or barrier membranes provide additional treatment
effects for infrabony lesions treated with enamel matrix derivatives? A
network metaanalysis of randomized-controlled trials.
Tu et al. J Clin Periodontol 2010; 37, 59 – 79
Suchstrategie
Fragestellung:
vs EMD allein
EMD in Kombination mit anderen Materialien
Studientypen:
RCTs > 6 Monate
Parameter:
Änderung TT, CAL, Defekttiefe
Tu et al. 2010
Generelles Statement
- The network meta-analysis of randomized clinical trials showed that
combination therapies did not give rise to substantial, additional
benefits in the treatment of infrabony defects.
- However, EMD in conjunction with bovine bone grafts might provide
greater treatment effects
Praktische Schlussfolgerung
- Kombination verschiedener Materialien lässt nicht zwingend bessere
Ergebnisse als Einzeltherapie erwarten
(Vergleichs-)Studien – EMD bei Furkationsdefekten
A randomized clinical trial
comparing enamel matrix derivative
and membrane treatment of buccal
class II furcation involvement in
mandibular molars. Part II: Secondary
outcomes
Meyle et al.: J Periodontol 2004
A Randomized Clinical Multicentre
Trial comparing Enamel Matrix
Derivative and Membrane Treatment
of Buccal Class II Furcation
Involvement in Mandibular Molars.
Part III: – Patient Factors and
Treatment Outcome
Hoffmann et al.: J Clin Periodontol 2006
Bukkaler FurkationsbefaLL Grad II
unterer Molaren – regenerative
Parodontitistherapie mit Membran
oder Emdogain?
Richter et al.: Quintessenz 2006
Jepsen et al. 2004
45 Patienten - split-mouth-Design - 90 vergleichbare FII-Defekte kontralateraler UK-Molaren
Randomisierte Zuordnung zu EMD (Test-) / resorbierbare Membran
(Resolut® – Kontrollgruppe)
Untersuchungszeitpunkte:
Parameter:
Baseline, 8 und 14 Monate
Plaque, BOP, Rezession, Sondierungstiefe, Attachmentlevel, vertikales “bone
sounding” (stent – margo alveolaris) – 5
bukkale Messpunkte/Zahn (a bis e)
Jepsen et al. 2004
Parameter Defektdimension:
c – Distanz Stent – margo
alveolaris (Defektmitte),
f – Distanz Furkationsdach –
Furkationsboden,
g – Defektbreite,
h – horizontale Tiefe am tiefsten Punkt des Defekts,
i – Distanz Stent – tiefster
Punkt des Furkationsbodens
Jepsen et al. 2004
Primärer Outcome Parameter:
Änderung (Reduzierung) der
horizontalen Defekttiefe
Sekundäre Outcome Parameter:
Veränderung der knöchernen
Defektdimensionen sowie der
klinischen Parameter
Adverse Reaktionen:
Schmerz, Schwellung
Einfluss patientenassoziierter Parameter:
Rauchen, Alter, Geschlecht,
Bluthochdruck, MH
Jepsen et al. 2004
Primärer Outcome Parameter
Reduzierung der horizontalen
Defekttiefe (Median)
EMD:
2,8 mm* (1,5 mm, 3,5 mm)
Membran: 1,8 mm (1,0 mm, 2,8 mm)
Hodges-Lehmann Estimator: 0,75 (p = 0,033)
Verteilung des Furkationsbefalls
nach 14 Monaten (Basisbefund
je 45 FII Defekte)
Jepsen et al. 2004
- Vergleichbare Heilungsergebnisse mit beiden Therapievarianten
(signifikante Reduktion der Parameter)
- Gering größere Rezession (mediobukkaler Messpunkt) nach
Membrantherapie
- Tendenziell bessere Ergebnisse unter EMD an anteriorem
Messpunkt der distalen und an medianem der mesialen Wurzel
- Keine Knochenresorption unter EMD, geringe unter Membran
- Kein Einfluss der Furkationsmorphologie auf Ergebnisse
“Conclusions: With regard to secondary outcome parameters Emdogain®
treatment led to a similar regenerative result as the membrane procedure.”
Furkationsdefekte
- EMD vergleichbar GTR
- EMD vergleichbar GTR
- EMD mit geringerer
Komplikationsrate
- EMD mit geringerer
Komplikationsrate
- EMD einfacher im
Handling
- EMD einfacher im
Handling
- noch zu wenige Daten zu
beeinflussenden Faktoren
- erst eine RCT
- keine Langzeitergebnisse
- keine Daten zu EMD +
Augmentation
Vorteil für EMD
Vorteil für GTR
Enamel matrix derivative, inflammation and soft tissue
wound healing
Miron, RJ, Dard, M, Weinreb M: J Periodont Res 2014, DOI: 10.1111/JRE.12245
2014
Enamel matrix derivative, inflammation and soft tissue wound healing
1.
Senkung IL-1, IL-8 Expression
2.
Erhöhung PGE2, TNF-α unbeeinflusst
3.
Beeinflussung OPG/RANKL-Gleichgewicht mit
Reduktion der Osteoklastenaktivität
4.
Erhöhung der Proliferation und Migration der TLymphozyten
5.
Phagozytose von Gewebeabbau-produkten durch
Makrophagen
6.
Fördert mesenchymale Zelldifferenzie-rung zu
Hartgewebsbildnern und verbessert
Ligamentregeneration
7.
Förderung der Angiogenese
8.
Reduziert Bakterienzahl
Enamel matrix derivative,
inflammation and soft tissue
wound healing
Miron, RJ, Dard, M, Weinreb M: J
Periodont Res 2014, DOI:
10.1111/JRE.12245
Enamel matrix derivative,
inflammation and soft tissue
wound healing
Miron, RJ, Dard, M, Weinreb M: J
Periodont Res 2014, DOI:
10.1111/JRE.12245
Reviews
/
Metaanalysen
Table 1. Key Molecules Involved in Bone Development and Repair Classified according to
Location (extra- or intracellular compartment) (adapted from Deschaseaux et al., 2009).
Bone Morphogenetic Proteins: Facts, challenges, and Future
Perspectives
Carreira, AC, Lojudice, FH, Halcsik E, Navarro, RD, Sogayar, MC, Granjeiro, JM: J Dent Res
2014, 93 (4) 335-345
Figure 3. Diagram representing BMP2Perspectives
topology (a) and the structure of naïve dimeric BMP2
(b).RD, Sogayar, MC, Granjeiro, JM: J Dent Res
Carreira, AC, Lojudice, FH, Halcsik E, Navarro,
2014, 93 (4) 335-345
BMP 2
Figure 1. Different stages of fracturePerspectives
repair and expression of molecules involved in this
process.
Carreira, AC, Lojudice, FH, Halcsik E, Navarro,
RD, Sogayar, MC, Granjeiro, JM: J Dent Res
2014, 93 (4) 335-345
Perspectives
Carreira, AC, Lojudice, FH, Halcsik E, Navarro, RD, Sogayar, MC, Granjeiro, JM: J Dent Res
2014, 93 (4) 335-345
- Bei Knochenerkrankungen und Traumata müssen die Knochenstruktur
und –funktion wiederhergestellt werden
- Hierbei BMP in verschiedenen Kaskaden notwendig
- Gute Erfolge in Orthopädie
- Mittlerweile rekombinant hergestellt
- Nebenwirkungen nicht vollständig geklärt
- Ebenso Dosierung (therapeutische
endogene bei Nanogramm)
Dosen
bei
Mikrogramm,
- Umfassende weiter experimentelle (und klinische) Forschung nötig
Gliederung
• Klinische
Schlussfolgerungen
Klinische Schlussfolgerungen
- Regenerative Parodontitistherapie ist nicht
Alternative zur PAR-Therapie sondern Ergänzung
- Entzündungsfreiheit und Patientenmitarbeit sollten
gesichert sein
- Patienten- und Therapieassoziierte Faktoren müssen
Berücksichtigung finden
- Technik-sensitive Therapie benötigt Training
- Keine Wunder zu erwarten
- Weitere Forschungen nötig
EMD
mehrwandig
Weiter flacher Defekt
Membran
Membran +
(Ästhetisch sensitive Region)
(Ästhetisch nicht sensitive Region)
Schmaler tiefer Defekt
schüsselförmig
Gliederung
• Ausblick
Eingriff in Pathogenese
- subantimikrobielle Tetracyclintherapie (Doxycyclin 20 mg
2/d)→MMP- Pathway
- NSAID →Arachidonsäuremetabolismus (COX-2)
- Bisphosphonate →Osteoklasteninhibition
- NO-Synthese-Inhibitoren
- Lokalapplikation von rhIL-11→hemmt TNF, stimuliert TIMP-1
- Omega-3-Fettsäuren→Arachidonsäuremetabolismus (Leukotrien B4,
COX)
- Lipoxine und Resolvine→Arachidonsäuremetabolismus
- NF-қB-Familie-Inhibitoren (im Experiment)
- RANKL/RANK/Osteoprotegerin-Disruption→Hemmung der
Osteoklastensynthese
Nanotechnologie
Beförderung der parodontalen Regeneration
Biologisch
• Nano-Medizin mit nano-divices, nanopores, nano tubes, quantum dots
• Nano-Medizin mit nano-robots (ATPaseMotor, nano-tubes)
• Nano-Medizin mit künstlichem Phagozyten
(J Evol Technol 2005)
Adenovirus encoding Human PDGF-B delivered to alveolar bone defects
exhibits safety and biodistribution profiles favorable for clinical use. Chang
et al.: Human Gene Therapy 20, 2009
Modulation of osteoblastic/odontoblastic differentiation of adult
mesenchymal stem cells through gene introduction: a brief review
Ji-Youn Kim, Myung-Rae Kim, Sun-Jong Kim: J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2013; 39
(2) 55-62
-
Es existieren virale und non-virale Vektormethoden um Gene in
mesenchymale Stammzellen zu schleusen
-
Es werden hierdurch folgende Reaktionen ausgelöst
- Immunreaktion
- Mutagenese
-
NW und Risiken relativ hoch
-
Zukünftig sicherere Methoden zu erforschen
Clinical utility of stem cells for periodontal regeneration
Hynes, K, Menicanin, D, Gronthos, S, Bartold, PM: Periodontology 2000 2012, 59, 203-227
Periodontal ligament-derived cells for periodontal regeneration in
animal models: a systematic review
Bright, R, Hynes, K, Gronthos, S, Bartold, PM: J Periodont Res 2014, DOI: 10.1111/jre.12205
• 17 von 537 Tierstudien entsprachen den Kriterien
• Unabhängig von Defekttyp und Tiermodell positive
Regenerationsergebnisse
• Ausreichende Evidenz, um in CCT zu gehen
Danke

Biologische Grundlagen der Regeneration

Transcription

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