Vestibulodynie – W. MENDLING, Wuppertal

Egon Schiele:
Schwarzhaariger
Mädchenakt. 1910
Vestibulodynie
Prof. Dr. med. Werner Mendling
September 2013,
junge Patientin mit
Therapieversuchen gegen
Vestibulodynie in 2 Jahren
- 
Brennen/Schmerz (meist halbmondförmig) hinten im
Introitus, so dass Penetration (Tampon,Verkehr, gyn.
Untersuchung usw.) kaum oder nicht toleriert wird
- 
mit und ohne Rötung nach Berührung
- 
Ausschluss von Kandidose, Pruritus vulvae, Dermatosen
- 
Dauer mehr als 3 Monate
1.890 Frauen, Michigan/USA, 6 Monate lang, > 18 J., zufällige
Auswahl, validiert, Interview telefonisch:
Vulvodynie Prävalenz 8,7%
 weniger bei Schwarzen (OR 0,5)
 mehr bei Hispanierinnen (OR 2,1)
Ko-Morbiditäten:
 Fibromyalgie OR 3,3
 Interstitielle Zystitis OR 2,3
 Irritatives Darm – Syndrom OR 3,0
Vorgehen (1):
- Adäquate Anamnese, Diagnose - Klassifizierung nach ISSVD 2005!
- Sexualanamnese! (Anorgasmie, Lubrikation,Vaginismus,
Depression usw.)
- Die Diagnose der Vulvodynie ist klinisch!
(Keine Bakteriologie, keine Histologie,
keine Provokationstests, z. B. kein „Emla® - Test“!
- „Team approach“ (Psychologe, Schmerztherapeut,
Sexualmedizinier, Physiotherapeut)
- Kombinierte Behandlung (Vestibulektomie-Ergebnisse besser
mit psychosexuellem Zugang).
- Ausführliches Gespräch, Erklärung der Probleme geben!
Primäre Vulvodynie,
ggf. mit Vaginismus:
Primär psychosexuelle
Verhaltenstherapie
Sekundäre Vulvodynie
Therapieprinzipien:
- 
Keinen (weiteren) lokalen iatrogenen Stress durch
Antimykotika/Antibiotika
- 
Reduktion der starken Mastzell-Hochregulation durch z. B.
orales Fluconazol, Amitriptylin oder Aliamidgel
- 
Reduktion des hochregulierten Schmerzsystems durch
Elektroanalgesie, Lokalanaesthetika oder Amitryptilin oder
Gabapentin
- 
Reduktion des hochregulierten muskulären Tonus durch diverse
Massagen oder Bolulinum-Toxin A
Vorgehen:
- Keine topischen Antimykotika, Antibiotika oder Antiseptika.
Lokalanaesthetika können aber hilfreich sein.
- Trizyklische Antidepressiva (Amitryptilin oder Nortryptilin) als
Initialtherapie bei nicht provozierter Vulvodynie,
Amitryptilin 10 – 60 – 100 mg/d, ggf. mit Gabapentin / Pregabalin
300 mg – max. 3600 mg/d)
- Beckenbodenmuskulatur (bei provozierter Vulvodynie):
Elektrostimulation, Massage,Vaginaltrainer etc., Biofeedback
- Akupunktur??
- Intraläsionale Injektionen (Lidocain + Prednisolon??, Botox)
- Vestibulektomie bei provozierter Vulvodynie, besonders wenn
vorher Lidocain-Gel besserte (hufeisenförmig): 1 Jahr follow-up:
>80 % der Pat. würden es wieder so machen! Keine Lasertherapie!
  Kann
zu Östrogenmangel am
Vulvovaginalepithel und somit zu
Missempfindungen im Introitus führen.
  Estriol für einige Wochen kann dann
hilfreich sein
  Praxiserfahrung, keine Studie speziell dazu
bekannt
 
 
 
 
 
Vestibulum ist endodermaler Herkunft und profitiert von
(Estrogenen und) Testosteron (Androgenrezeptoren!)
Gestagene, z. B. Drospirenon oder Etonogestrel (NuvaRing!), können SHGB im Serum erhöhen, so dass freie
Estrogene und Testosteron gebunden werden
Folge ist Schmerzhaftigkeit des Vestibulums
Therapieversuch mit Estradiol 0,03% + Testosteron 0,01%
ad (z.B.) Pasta zinci mollis
Absetzen dieser OvH nötig
Goldstein AT, Krapf J, Belkin Z. Do Oral Contraceptive pills Cause Vulvodynia?
Time to Finally End the Controversy.
http://pelvicpain.org/Professional /Blog/IPPS-Blog/June-2014
Burrows LJ, Goldstein AT. The treatment of vestibulodynia with topical estradiol
and testosterone.
Sex Med 2013; 1: 30-3
- Botulinum-Toxin A
20 – 50 AE
ggf.
wiederholt nach 3 Monaten
an 2 –4 Stellen
Yoon H, Chung WS, Shim BS. Botulinum toxin for the
management of vulvodynia.
Int J Impot Res 2007; 19: 84-7
- Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
(Murina et al., BJOG 2008; 115: 1165 – 70)
Intravaginal 15 Min. 10 Hz Frequenz mit 50 m sek. Pulsdauer
+ 15 Min. 50 Hz Frequenz mit 100 m sek. Pulsdauer
(10 – 100 mA von Peak zu Peak)
2 – 3 Tage/Woche 3 Mon. lang
n > 20 gegen n = 20 Plazebo:
deutliche Reduktion der Schmerzen nach div. Scores
(p = 0,001 – 0,004)
am Ende der Therapie und 2 Monate danach
Neogyn vulvar soothing cream (www.neogyn.us)
-  (auch/vorher: neocutis cream)
- 
2 x täglich über 3 Monate
u. a. mit Il 1 Rezeptor-Antagonist aus fetalen
Fibroblasten:
epidermale- und Fibroblasten-Wachstumsfaktoren
führen zur Verbesserung der epidermalen Architektur
Randomisiert, doppelblind, plazebo-kontrolliert, cross-over
3 Monate, kutanes Lysat 0,05 % aus kultivierten humanen
fetalen Fibroblasten aus biotechnologischer Bank zur
Entwicklung von Wundheilungsprodukten
- n = 30, 18 – 55 Jahre, > 6 Monate provozierte Vulvodynie
und laterale Rötung bei 5 und 7 bzw. 1 und 11 Uhr
- 2 x täglich 0,2 ml auf Schmerzzone 12 Wochen lang,
1 Woche Pause,
dann erneut entsprechend Random (matched)
Ergebnisse
n = 26 (13 + 13)
Nach 12 Wochen klinisch relevante Schmerzreduktion
20 – 30 % gegen Plazebo (p = 0,047, 4/13 gegen 0/13)
sowie Rötung 50 % gegen 10 % (p = 0,01)
Nach 24 Wochen aber nicht mehr signifikant
verschieden!
n = 73, 2002 – 2010,
  Gabapentin 300 – 900 mg, n = 62,
Schmerzlevel Reduktion
von 8,6 auf 3,2 (p = 0,001)
Zufrieden 50/62 (80,6%)
Review: Leo (J Sex Med 2013):
keine suffiziente Studien!
  Botulinum Toxin A 20 AE/Inj. (20-100 AE) n = 11
Schmerzlevel Reduktion
von 8,1 auf 2,5 (p = 0,001)
Zufrieden 8/11 (72,7%)
 
  n
= 32, mittl. Alter 45 J., England, follow up
> 6 Monate
  Trizyklische Antidepressiva + intensive
Betreuung
  komplette Remission 47%
  nur 4/32 mit < 50% Linderung
n = 271, 2001-2004, Michigan/USA,Vulvodynie,
prospektiv
  Amitriptylin n = 183, andere Antidepressiva n = 26
  Follow up im Mittel 3,2 Monate, n = 162
  Trizyklisches Antidepressivum weiter n = 122
  Verbesserung > 50% nach 3 Mon.:
49/83 (59,3%) vs. 30/79 (39%) (p = 0,007)
Die Einnahme von Amitriptylin nach 3 Monaten war
sign. mit Verbesserung korreliert (p = 0,001)
 
  Exzision
der vor Narkose/Lokalanaesthesie
nochmals mit Q – Tip – Test
dokumentierten schmerzenden Haut,
Bartholin‘sche Drüsenöffnung
muss nicht geschont werden
  meist halbmondförmiger Bereich
endodermalen Ursprungs hinten, begrenzt
vom Hymen und der ektodermalen Haut
des Dammes, ggf. Mobilisation von hinterer
Vaginalhaut und/oder Dammhaut
n = 127
Ca. 90%
würden sich wieder operieren lassen
6% Rezidive
 
1995 – 2007
 
n = 70
 
 
25,5 J. (18 – 50)
psychiatrische Probleme 7/67
 
mittl. Beschwerdezeit 4 J. (1 – 18)
 
Postop. Hämatom 6, (geringe) Wundinfektion 11
 
Spätere Bartholin‘sche Zyste 4
n = 54: Mittleres Langzeit – follow up 36 Monate (5 – 158)
 
 
 
 
 
mittl. Schmerzscore (1 – 10) vor OP 9, nach OP 3
Schmerzhafter hinterer Introitus: 5
Schmerzhafter vorderer Introitus: 5
Komplette Heilung: 19 (35,2%), partielle Heilung 30 (55,6%), keine
Heilung 5 (9,3%)
 
 
 
 
 
n = 145, 32,1 +/- 13,0 Jahre, Vestibulodynie/Dyspareunie
nur im Bereich der hinteren Kommissur, 87% > 3 Mon.,
35% > 1 Jahr
Ausschluss Herpes genitalis,Vulvovaginalkandidose,
Kondylome etc.
Lokalanaesthesie, ca. 4 cm Längsinzision ohne Resektion
inkl. ca. 2 cm Scheidenhaut in Haut und oberflächliche
Muskulatur, quere Naht mit Vicryl 3-0
101 auswertbar, 89 beantworteten Fragebogen zum
Sexualleben vor und nach OP
Mittlere Zeit nach OP 3,2 Jahre (1 – 5 Jahre).
Ergebnisse (n = 101):
 Nulliparae
70 (69%)
 Frühere VVK
56%, BV 15%, Kondylome 4%, Herpes 4%
 45/89 (51%) primäre Vestibulodynie seit Kohabitarche,
 44
 4
(49%) sekundäre V.: 15/44 (34%) nach 1. Geburt
(9%) nach OP, 7 (16%) nach Genitalinfektion
 Postop. Beschwerden
meist 1 – 2 Wochen
 Verkehr vor vs. nach OP 59 vs. 76 (p = 0,06)
 Abbruch
des Verkehrs vor vs. nach OP 76% vs. 36% (p = 0,0001)
 Sehr zufrieden (Skala 0 – 10) 88,3%
 Mässig
zufrieden 11,7%
 Nicht zufrieden 0
 2. OP
nötig bei 7 Frauen, 5 davon dann zufrieden