psychosoziale Gesundheit im schulischen Kontext

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Auszug aus dem Schlussbericht
Psychosoziale Gesundheit in der
Schule: Ausgangslage, theoretische
Hintergründe, bestehende
Programme
Zürich, 16. September 2013 / Version 1.5_Auszug
Schulgesundheitsdienste der Stadt Zürich
Impressum
Herausgeber
Autorin und Autoren
R. Wettach, S. Krenz, C. Meyer, D. Frey
Unter Mitarbeit von J. Forster, E. Gnos, M.-C. Meienberg, J. Steiger,
S. Stronski-Huwiler, E. Winnewisser
© 2013 Schulgesundheitsdienste Stadt Zürich
Die Autorin und Autoren
Dr. phil. Ralph Wettach, geb. 1968. Fachpsychologe FSP für Psychotherapie sowie Kinderund Jugendpsychologie. Er ist seit 2010 Fachbereichsleiter beim Schulpsychologischen Dienst
der Stadt Zürich und Leiter des vorliegenden Projektes. Frühere Tätigkeiten beim Kinder- und
Jugendpsychiatrischen Dienst, bei der Jugendberatung sowie beim Institut für Sucht- und Gesundheitsforschung Zürich. Lehraufträge an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften, Departement Psychologie, und früher an der Universität Zürich zu Themen der Kinder- und Jugendpsychopathologie.
Sarah Krenz M.A., geb. 1986. Studium der Germanistik, Psychologie und Interkulturellen Kommunikation. Sie war von 2011 bis 2013 Praktikantin und wissenschaftliche Mitarbeiterin im
Stab der Dienstabteilung Schulgesundheitsdienste der Stadt Zürich.
lic. phil. Christoph Meyer MPH, geb. 1969, war bis April 2013 als Projektleiter Gesundheitsförderung bei den Schulgesundheitsdiensten tätig. Christoph Meyer verstarb zwei Wochen nachdem er die Schulgesundheitsdienste wegen seiner langen und schweren Erkrankung verliess.
Er erwarb sich bleibende Verdienste bei der Leitung und Implementierung wichtiger Projekte
der Bewegungsförderung („Purzelbaum“). Das vorliegende Projekt war ihm vor allem unter
dem Aspekt der Gesundheitsförderung ein grosses Anliegen und er hat bis kurz vor seinem
Hinschied engagiert und kritisch mitgearbeitet.
Dr. med. Daniel Frey, geb. 1948, ist Kinder- und Jugendarzt und Direktor der Schulgesundheitsdienste der Stadt Zürich (bis Ende August 2013). Er ist der Verfasser der „Dachstrategie
Prävention und Gesundheitsförderung“ des Schul- und Sportdepartementes sowie Co-Autor
der Strategie der Gesundheitsförderung der Stadt Zürich. Neben strategischen Themen sind
fachliche Schwerpunkte unter anderem die Gesundheit der Lehrpersonen, Bewegung/Ernährung und Prävention von Übergewicht, Suizidprävention im Jugendalter. Dr. med. Daniel Frey
ist Auftraggeber des vorliegenden Massnahmenplanes.
Inhaltsverzeichnis
1. Vorbemerkung zum Auszug aus dem Schlussbericht ........................................................ 2
2. Auftrag ............................................................................................................................ 3
3. Ausgangslage .................................................................................................................... 4
3.1 Theoretischer Rahmen ................................................................................................. 4
3.1.1 Prävention ....................................................................................................... 4
3.1.2 Gesundheitsförderung ..................................................................................... 6
3.2 Psychosoziale Gesundheit ........................................................................................... 8
3.2.1 Definition psychosoziale Gesundheit ............................................................... 8
3.2.2 Epidemiologie.................................................................................................. 9
3.2.3 Rolle der Schule bei der Förderung psychosozialer Gesundheit................... 12
3.3 Wandel des Schulsystems.......................................................................................... 14
3.4 Strategische Einbettung des Projekts ......................................................................... 15
3.5 Akteure und bestehende Massnahmen im Feld der psychosozialen Gesundheit........ 15
3.5.1 Akteure.......................................................................................................... 15
3.5.2 Bestehende Massnahmen im Bereich der psychosozialen Gesundheit von
Kindern und Jugendlichen ............................................................................. 19
3.6 Handlungsbedarf ........................................................................................................ 23
4. Vorgehen bei der Konzeptentwicklung ............................................................................. 28
4.1 Vernetzung ................................................................................................................. 28
4.1.1 Schulsystem Stadt Zürich .............................................................................. 28
4.1.2 Stadt Zürich ................................................................................................... 28
4.1.3 Kanton Zürich ................................................................................................ 29
4.1.4 National ......................................................................................................... 30
4.2 Projektgruppe ............................................................................................................. 30
4.3 Einbezug des Schulpersonals .................................................................................... 31
4.4 Kreisschulpflegen ....................................................................................................... 35
4.5 Information von Entscheidungsträger/innen................................................................ 36
4.6 Recherche und Theorie .............................................................................................. 36
4.6.1 Einleitung ...................................................................................................... 36
4.6.2 Risiko- und Schutzfaktoren............................................................................ 37
4.6.3 Interventionsprogramme................................................................................ 41
4.6.3.1 Problemübergreifende Interventionsprogramme ......................................... 42
4.6.3.2 Problemspezifische Interventionsprogramme ............................................. 47
4.6.3.3 Screening Programme................................................................................ 52
4.6.4 Kostenanalysen und Kosten-/Nutzenanalysen .............................................. 54
4.6.4.1 Kostenanalysen von psychischen Auffälligkeiten und Störungen ............................. 54
4.6.4.2 Kosten-/Nutzenanalysen von Interventionen .............................................. 56
4.6.5 Strukturelle Ebene ......................................................................................... 59
4.6.5.1 Implementierung von Programmen in der Schule ....................................... 60
4.6.5.2 Lehrpersonen ............................................................................................. 61
4.6.5.3 Schuleinheiten und Schulsystem ................................................................ 63
4.6.5.4 Vorbeugung von Stigmatisierungsprozessen .............................................. 64
7. Literaturverzeichnis .......................................................................................................... 66
Vorbemerkung
1. Vorbemerkung zum Auszug aus
dem Schlussbericht
Das vorliegende Dokument besteht aus Auszügen des 2013 beendeten Schlussberichts des
Projekts „Konzept und Massnahmenplan ‚Psychosoziale Gesundheit im schulischen Kontext‘“.
Dieses hatte die Konzeptentwicklung und Empfehlung von Massnahmen zum Ziel, nicht aber
die Durchführung von konkreten Massnahmen. Die nachfolgenden Kapitel beziehen sich auf
die Situation vor und während der Erstellung jenes Berichts von 2011 bis 2013. In der Zwischenzeit sind Teile des Schlussberichts wegen strategischer und struktureller Entwicklungen
nicht mehr aktuell. Um die Recherchen und Konzepte der Fachöffentlichkeit zur Verfügung zu
stellen, wurde deshalb 2015 dieser leicht angepasste Auszug ohne das Vorwort sowie ohne
die Kapitel 1 „Management Summary“, 4 „Konzept und Massnahmenplan“ und 5 „Schlussbemerkungen“ zusammengestellt.
2
Auftrag
2. Auftrag
Im Strategiepapier des Schul- und Sportdepartements der Stadt Zürich 2010-2014 und der
Konferenz der Schulpräsidentinnen und -präsidenten wurde die Absicht unterstrichen, die
Wirksamkeit und Koordination der verschiedenen Angebote in den Bereichen Prävention und
Gesundheitsförderung zu erhöhen. In diesem Rahmen war die psychosoziale Gesundheit ein
Schwerpunkt der Strategie der Schulgesundheitsdienste. Dieser Schwerpunkt umfasste die
Zielgruppen Schüler/innen sowie Schulpersonal. Ziel war es, den Support dieser Gruppen
durch die Fachstellen des Schul- und Sportdepartements zu optimieren und eine erhöhte Wirksamkeit bezüglich Schutz, Erhaltung und Förderung der psychosozialen Gesundheit durch
eine verbesserte Koordination bestehender und der Entwicklung neuer, noch fehlender Angebote zu erreichen.
Innerhalb dieses Schwerpunkts war das hier vorliegende Teilprojekt «Konzept und Massnahmenplan ‹Psychosoziale Gesundheit im schulischen Kontext›» angesiedelt. Auftraggeberin
dieses Teilprojekts war die Geschäftsleitung der Schulgesundheitsdienste der Stadt Zürich.
Mit dem Projekt wurde angestrebt, das Potenzial der Prävention psychosozialer Störungen im
schulischen Kontext besser auszuschöpfen. Einerseits sollte die Vernetzung bestehender Angebote gegebenenfalls verbessert werden, indem die Zusammenarbeit der Fachstellen, ihre
Rollen bei der Früherkennung und -intervention sowie die Austauschgefässe der Zusammenarbeit besonders bezüglich psychosozialer Auffälligkeiten definiert würden. Anderseits sollten
neue Massnahmen geprüft und vorgeschlagen werden. Dieses wurde im Rahmen eines Massnahmenplans1 angestrebt, der bestehende und neue Angebote integrierte und priorisierte und
dabei Fachliteratur, examples of good practice sowie andere verwandte Konzepte wie zum
Beispiel das «Rahmenkonzept zur Prävention psychischer Krankheiten» des Kantons Zürich
berücksichtigte. Der Fokus des Projekts lag auf zwei Themen: 1. Früherkennung und -intervention 2. gefährdete Gruppen. Die aufgeführten Ziele lauteten zusammengefasst:
1. Eine gemeinsame Zielsetzung der involvierten Fachstellen im Hinblick auf die Förderung der psychosozialen Gesundheit im schulischen Kontext ist entwickelt.
2. Das Konzept und der Massnahmenplan «Psychosoziale Gesundheit im schulischen
Kontext» sind erstellt.
Die Massnahmen sollten bei den Schulkindern mittelfristig zu einer Erhöhung der psychosozialen Gesundheit, zu einer Reduktion der Beeinträchtigung sowie des Schweregrads und im
günstigsten Fall des Auftretens von psychosozialen Störungen führen. In der Folge könnten
positive Auswirkungen auf die Lernleistung, den Unterricht sowie die Belastung des Schulpersonals erwartet werden. Des Weiteren wären längerfristig mit einer Senkung der Ausgaben für
sonderpädagogische sowie psychotherapeutische Massnahmen sowie sehr langfristig mit
einer Verbesserung der psychosozialen Gesundheit der Stadtbevölkerung zu rechnen.
1
Der Massnahmenplan ist im vorliegenden Dokument nicht enthalten (s. Kap. Vorbemerkung zum
Auszug aus dem Schlussbericht)
3
Ausgangslage
3. Ausgangslage
3.1 Theoretischer Rahmen
Zusammenfassung
Unter Prävention versteht man vorbeugende Massnahmen, die die Verhinderung von Risiken
und Ausgangsbedingungen für Krankheiten sowie die Senkung von deren schädlichen Folgen
zum Ziel haben. Es existieren verschiedene Klassifikationen von Prävention. Primär-, Sekundärund Tertiärprävention werden nach dem Zeitpunkt von Massnahmen unterschieden. Bei universeller, selektiver und indizierter Prävention wird je nach Zielgruppe, die erreicht werden soll,
unterschieden. Prävention sowie Gesundheitsförderung sollten sich nicht nur an Personen, sondern auch an die Strukturen wie zum Beispiel die soziale Umwelt richten. Projekte, die individuelle Interventionen mit strukturellen Massnahmen kombinieren, zeigen eine grössere Wirksamkeit.
Prävention geht einerseits von einem pathogenetischen Ansatz aus und hat damit einen Fokus
auf die Entstehung und Entwicklung von Erkrankungen. In der Gesundheitsförderung steht andererseits ein salutogenetischer Ansatz im Vordergrund, der die Stärkung von Schutzfaktoren
zur Erhaltung der Gesundheit zum Ziel hat. Beim salutogenetischen Ansatz werden Gesundheit
und Krankheit als ein Kontinuum verstanden. Die Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung, die
an der ersten internationalen Gesundheitsförderungskonferenz 1986 verabschiedet wurde, leitete die Abwendung von der rein pathogenetischen Prävention mit dem Hinweis auf gesundheitsfördernde Faktoren wie zum Beispiel Frieden, Bildung und soziale Gerechtigkeit ein. Mit solchen
Schutzfaktoren, die zu einer gesunden Entwicklung beitragen und Risikofaktoren abschwächen
beziehungsweise ausgleichen können, beschäftigt sich die Resilienzforschung.
3.1.1 Prävention
Unter Prävention werden die Verhinderung sowie die Abwendung von Ausgangsbedingungen
und Risiken von Krankheiten verstanden. Ziel ist es, Krankheiten zu verhindern und schädliche
Folgen dieser zu senken. Prävention setzt bei der Entstehung von Krankheiten an, weshalb
man diesen Ansatz pathogenetisch nennt. Die Kenntnis von Ursachen und pathogenetischen
Dynamiken wie die Entstehung von Symptomen und Krankheitsbildern ist eine Voraussetzung
für erfolgreiche Prävention.
Hier liegt eine Quelle von Missverständnissen, indem die Kenntnisse pathogener Prozesse
und die Prävention im Rahmen von Früherkennung und -intervention verkürzt als «defizitorientierte Sichtweise» bezeichnet werden. Dem wird die positiv konnotierte «ressourcenorientierte
Perspektive» gegenübergestellt, welche einen Fokus auf die Stärken richtet. Es soll an dieser
Stelle betont werden, dass weder die eine noch die andere Sichtweise als alleinige Maxime
gelten sollte. Erst mit einem Verständnis, was gesund erhält, was krank macht und wie man
wieder gesund werden kann, also mit einer Kombination aus «Ressourcenorientierung» und
«Defizitorientierung» kann Prävention und Gesundheitsförderung nachhaltig umgesetzt werden.
4
Ausgangslage
In der gebräuchlichsten Klassifikation2 werden je nach Zeitpunkt von Massnahmen drei Arten
von Prävention unterschieden. Primärprävention dient der Verhinderung der Entstehung von
Störungen oder Krankheiten. Primärpräventive Massnahmen setzen bereits vor dem Erscheinen von Symptomen an. Sekundärprävention setzt bei der Früherkennung von im Anfangsstadium begriffenen Krankheiten ein: Es sind bereits Symptome oder Anzeichen einer Problematik erkennbar. Die Tertiärprävention dient der Verhinderung von Folgestörungen oder
Rückfällen bei vorhandenen Krankheiten. Sie steht oft im Zusammenhang mit Rehabilitationsmassnahmen.
Eine andere Klassifikation von Prävention wird nach Zielgruppen vorgenommen. Universelle
Prävention soll das Auftreten von Krankheitsfällen reduzieren und richtet sich an alle Personen, das heisst an die Allgemeinbevölkerung. Im Schulkontext werden mit einer universellen
Präventionsmassnahme alle Schüler/innen einer Schule angesprochen, zum Beispiel in Form
eines Projekts zur Verbesserung der persönlichen Kompetenzen. Selektive Prävention richtet
sich an bestimmte Risikogruppen, zum Beispiel an alle Schüler/innen, die suchtgefährdet sind.
Indizierte Prävention dient einzelnen Personen, die bereits Symptome einer Krankheit zeigen.
Eine Psychotherapie für einen Schüler mit einer Angststörung ist ein Beispiel für eine indizierte
Präventionsmassnahme.3
Abbildung 2: Ansätze der Prävention und Gesundheitsförderung 4
2
Uhl, 2005.
Minder, Stähli, Haas & Guler, 2012.
4 Übernommen aus: Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Stadt Zürich, 2004.
3
5
Ausgangslage
Sowohl die spezifisch orientierte Prävention wie auch die allgemeine Gesundheitsförderung
können und sollen sich einerseits an einzelne Personen, andererseits auch an die Strukturen
richten. Im ersten Fall zielen sie auf das individuelle Verhalten, im zweiten Fall auf die Verhältnisse. Dieses wird in Abbildung 2 dargestellt. Die Begriffe Verhältnisse, soziale Umwelt und
Strukturen werden hier synonym verwendet. Erfahrungsgemäss sind Interventionen auf Verhältnisebene effizienter. Mehrfach bestätigt wurde, dass Projekte, die beide Ansätze kombinieren, am meisten Wirkung zeigen. Deshalb wird auch in diesem Projekt versucht, individuelle
Interventionen (beispielsweise nach einer Früherkennung) mit strukturellen Interventionen
(wie zum Beispiel Vernetzung der intervenierenden Institutionen und Klärung der Abläufe) zu
kombinieren.
3.1.2 Gesundheitsförderung
Für die Prävention ist die Kenntnis pathogenetischer Dynamiken von grosser Bedeutung
(siehe oben). Eine pathogenetische Sichtweise konzentriert sich auf die Reduktion von Risikofaktoren und die Verhinderung von Krankheiten. Neben diesem Ansatz steht in der Gesundheitsförderung ein salutogenetischer Ansatz im Zentrum. Hier geht es um die Stärkung von
Schutzfaktoren und Ressourcen zur Steigerung und Erhaltung der Gesundheit. Bei dieser gesundheitsbezogenen Sichtweise wird statt einer dichotomen Unterteilung in gesund und krank
ein Kontinuum mit den beiden Polen Gesundheit und Krankheit angenommen. Gesundheitsförderung ist darauf ausgerichtet, Menschen zu befähigen, ihr grösstmögliches Gesundheitspotential verwirklichen zu können.
Die Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung, die an der ersten internationalen Konferenz zur
Gesundheitsförderung 1986 verabschiedet wurde, leitete die Abwendung von der rein medizinisch und pathogenetisch ausgerichteten Prävention ein: «Dieser Ausrichtung stellt die Charta
Frieden, angemessene Wohnbedingungen, Bildung, Ernährung, Einkommen, ein stabiles
Öko-System, eine sorgfältige Verwendung vorhandener Naturressourcen sowie soziale Gerechtigkeit und Chancengleichheit als grundlegende Bedingungen und konstituierende Momente von Gesundheit entgegen.»5 Des Weiteren ist ein Zusammenwirken der Verantwortlichen in Regierungen, im Gesundheits-, Sozial- und Wirtschaftssektor, in Verbänden,
Institutionen, der Industrie und den Medien gefragt, um die Förderung des Wohlbefindens und
der Gesundheit der Bevölkerung zu realisieren.6 Eine ähnliche Definition von Gesundheitsförderung liefert Broesskamp-Stone: «Gesundheitsförderung umfasst Massnahmen, die auf die
Veränderung und Förderung sowohl des individuellen und des kollektiven Gesundheitsverhaltens als auch der Lebensverhältnisse abzielen – der Rahmenbedingungen, die Gesundheit
und Gesundheitsverhalten jedes einzelnen und ganzer Bevölkerungen beeinflussen.»7
Im Rahmen von später folgenden internationalen Konferenzen zur Gesundheitsförderung entstanden zwei weitere wichtige Erklärungen, die Jakarta Erklärung zur Gesundheitsförderung
für das 21. Jahrhundert von 1997 sowie die Bangkok Charta für Gesundheitsförderung in einer
globalisierten Welt von 2005. Die Jakarta Erklärung betont das grundlegende Menschenrecht
auf Gesundheit; grosse Unterschiede in der Gesundheitserwartung zwischen verschiedenen
Bevölkerungsgruppen sollen verringert werden. Sie setzt die folgenden fünf Prioritäten für die
5
Steinmann, 2005.
Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung, 1986.
7 Broesskamp-Stone, 1998.
6
6
Ausgangslage
Gesundheitsförderung des 21. Jahrhunderts: Förderung sozialer Verantwortung für Gesundheit bei den Entscheidungsträgern; Ausbau der Investitionen in die Gesundheitsentwicklung;
Festigung und Ausbau von Partnerschaften für Gesundheit in Gesellschaft, Politik und Verwaltung; Stärkung der gesundheitsfördernden Potenziale von Gemeinschaften und der Handlungskompetenzen des Einzelnen sowie die Sicherstellung einer Infrastruktur für die Gesundheitsförderung.8 Die Bangkok Charta stellt die Bedeutung von Gesundheitsförderung in einem
globalen Kontext dar. Gesundheitsförderung muss demnach ein zentraler Punkt auf der globalen Agenda werden und Regierungen sowie Unternehmen müssen für sie Verantwortung
übernehmen. Die Bangkok Charta fordert die Organisationen der Vereinten Nationen dazu auf,
die Möglichkeit eines globalen Gesundheitsvertrags zu prüfen.9
Nach Antonovsky, dem Begründer des Begriffs der Salutogenese, hängt die Möglichkeit von
Menschen, ihre Ressourcen zur Erhaltung der Gesundheit zu nutzen, von ihrer Grundhaltung
ab. Diese Grundhaltung bezeichnet er als Kohärenzgefühl, das Gefühl der Verstehbarkeit, Bewältigbarkeit und Sinnhaftigkeit der Welt.10 Mit den wichtigen Fragen, warum einige Menschen
trotz vieler vorhandener Risikofaktoren gesund bleiben, während andere Menschen erkranken, und warum es unter gleichen äusseren Bedingungen Unterschiede im Gesundheitszustand von Menschen gibt, beschäftigt sich die Resilienzforschung. Entwicklungspsychologische Studien zeigen, dass einige Kinder, die ungünstigen frühkindlichen Erfahrungen und
Belastungen ausgesetzt sind, trotzdem keine psychischen Probleme zeigen und sich gesund
entwickeln. Diese Kinder werden als resilient bezeichnet.11
Resilienz hängt von verschiedenen Schutzfaktoren ab (siehe auch Kapitel 4.5.2 Risiko- und
Schutzfaktoren). Wichtige Faktoren sind zum Beispiel die Temperamentslage (z.B. überwiegend positive Stimmung), kognitive und soziale Kompetenzen (z.B. gute soziale Problemlösefähigkeiten), ein positives Selbstwertgefühl, eine emotional sichere Bindung zu mindestens
einer Bezugsperson, ein positives Erziehungsklima, soziale Unterstützung und das Erleben
von Sinn und Struktur im Leben.12
8
Jakarta Erklärung zur Gesundheitsförderung für das 21. Jahrhundert, 1997.
Bangkok Charta für Gesundheitsförderung in einer globalisierten Welt, 2005.
10 Bengel, Strittmatter & Willmann, 2001.
11 Örkényi, Zakariás, Varnái, Kökönyei & Németh, 2006.
12 Bengel et al., 2001.
9
7
Ausgangslage
3.2 Psychosoziale Gesundheit
Zusammenfassung
Im Rahmen eines positiven Gesundheitsbegriffs, der Gesundheit nicht nur als die Abwesenheit
von Krankheit begreift, kann psychosoziale Gesundheit als ein Zustand definiert werden, in dem
man eigene Fähigkeiten verwirklichen, mit einem normalen Mass an Belastungen umgehen, produktiv arbeiten und einen Beitrag zur Gemeinschaft leisten kann. Psychosoziale Gesundheit und
auch psychosoziale Störungen werden von individuellen Faktoren und von Umweltfaktoren
gleichermassen beeinflusst.
Weltweit leiden rund 20% aller 8- bis 18-jährigen an einer psychischen Störung. Die häufigsten
Störungen sind Angststörungen, aggressiv-dissoziale Störungen und depressive sowie hyperkinetische Störungen. In einer Studie im Kanton Zürich wurde festgestellt, dass gut ein Fünftel der
Kinder und Jugendlichen unter einer diagnostizierbaren psychischen Störung leiden.
Psychosoziale Probleme treten auch im Zusammenhang mit der Schule auf. Studien belegen,
dass sowohl die Leistung als auch das Verhalten von Schülern/-innen zwischen verschiedenen
Schulen erheblich variieren. Die psychosoziale Gesundheit von Schülern/-innen kann demnach
durch die Schule positiv wie auch negativ beeinflusst werden, sodass die Schule das Potential
hat, sozial ungleiche Gesundheitschancen auszugleichen. Eine gesunde psychosoziale Umgebung in der Schule, die sich durch Faktoren wie
gutes Schulklima, Belohnen von
(Lern-)Leistung, Kooperation, offene Kommunikation, Förderung von Kreativität, Verhindern von
körperlicher Bestrafung, Mobbing und Gewalt, Vertrauen, Respekt und Partizipation auszeichnet,
trägt erheblich zur Förderung der psychosozialen Gesundheit von Schülern/-innen bei.
3.2.1 Definition psychosoziale Gesundheit
Gesundheit wird von der World Health Organization WHO als ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens definiert. Der Begriff «psychosoziale Gesundheit» ist von dieser Definition abgeleitet und als ein Zustand anzusehen, in dem ein Mensch
seine eigenen Fähigkeiten verwirklichen kann, mit einem normalen Mass an Belastungen im
alltäglichen Leben zurechtkommt, produktiv arbeiten und einen Beitrag für die Gemeinschaft
leisten kann. Dabei helfen ihm Optimismus, Selbstbewusstsein, ein Gefühl von Kohärenz und
Kontrolle über das eigene Leben sowie die Fähigkeit, befriedigende soziale Beziehungen aufrechterhalten zu können.13 Ein positiver Gesundheitsbegriff, der Gesundheit nicht nur als die
Abwesenheit von Krankheit auffasst, liegt diesem Konzept zugrunde. Die psychosoziale Gesundheit hängt nicht nur von persönlicher Disposition ab, sondern ist auch ein Ergebnis von
Wechselbeziehungen zwischen Individuum und Umwelt.
Soziale, sozioökonomische, kulturelle und ökologische Faktoren spielen dabei eine Rolle. 14
Dieses wird durch Abbildung 3 verdeutlicht.
In der Forschung ist «psychosozial» nach Martikainen und Kollegen ein Sammelbegriff, unter
dem verschiedene Studien aus den Disziplinen Psychologie, Soziologie und
13
14
Stengård & Appelqvist-Schmidlechner, 2010.
Steinmann, 2005.
8
Ausgangslage
Abbildung 3: Determinanten psychischer Gesundheit 15
Epidemiologie durchgeführt werden. Der Begriff wird in der Literatur für unterschiedliche Bereiche wie Bedingungen und Risikofaktoren («psychosoziale Einflüsse»), intervenierende Einflüsse («psychosoziale Umwelt») und Auswirkungen («psychosozialer Stress») verwendet.
Psychosoziale Faktoren können als Effekte, die den Zusammenhang zwischen sozialen Aspekten und der Gesundheit eines Individuums erklären, angesehen werden.16 So wie die psychosoziale Gesundheit von zahlreichen Faktoren beeinflusst wird, wird auch für die Entstehung von psychischen Problemen und Störungen ein multifaktorielles Entstehungsmodell
angenommen, bei dem genetische, individuelle und Umgebungsfaktoren zusammenspielen17.
In diesem Projekt wird der Begriff «psychosoziale Störung» deshalb gleichbedeutend mit «psychische Störung» verwendet und als ein multifaktoriell verursachtes Ungleichgewicht zwischen
den psychischen, biologischen und sozialen Bedingungen eines Individuums betrachtet.
Durch die Verwendung des Ausdrucks «psychosoziale» statt «psychische» Gesundheit in diesem Projekt wird noch einmal verdeutlicht, dass eine gesunde psychische Verfassung nicht
nur durch das Individuum, sondern auch durch seine Umwelt mitbegründet wird, wie es in
Abbildung 3 zu sehen ist und im Kapitel 4.6.5 «Strukturelle Ebene» beschrieben wird.
3.2.2 Epidemiologie
Weltweit leiden rund 20% aller 8- bis 18-jährigen an einer psychischen Störung (s. Tab. 1),
wenn die üblichen Diagnosemanuale ICD oder DSM angewendet werden. Die häufigsten Störungen sind Angststörungen (10.4%), aggressiv-dissoziale Störungen (7.5%) und depressive
sowie hyperkinetische Störungen (jeweils 4-6%).18, wobei komorbide Störungen häufig sind.
In den Studien ZAPPS und ZESCAP untersuchte der Kanton Zürich die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen mit dem Ergebnis, dass circa 22% von ihnen unter mindestens einer, diagnostizierbaren psychischen Störung leiden (Tab. 1). Damit liegt der Kanton
Zürich im weltweiten Schnitt. 11% der Jugendlichen im Kanton Zürich leiden unter Angststörungen, 5% (9% Mädchen, 1% Jungen) leiden nach Selbstangaben unter Depressionen.19
15
Übernommen aus: Nationale Gesundheitspolitik Schweiz, 2004.
Martinaiken, Bartley & Lahelma, 2002.
17 Schlack & Hölling, 2008.
18 Flaschberger, 2011.
19
Minder et al., 2012.
16
9
Ausgangslage
Tabelle 1: Anteil Kinder / Jugendliche mit mindestens einer diagnostizierbaren psychischen
Störung
Region/Land
Häufigkeit
Region/Land
Häufigkeit
Kanton Zürich/Schweiz
22.5%20
Ontario/Kanada
18.1%21
Niederlande
21.8%22
Puerto Rico/USA
17.9%23
Dunedin/Neuseeland
19.8%24
New York/USA
17.7%25
Tabelle 2: Prävalenz einzelner Störungen bei Erwachsenen in Europa (inkl. Schweiz) 26
Störung
Häufigkeit
Störung
Häufigkeit
Zwangserkrankungen
0.7%
Alkoholabhängigkeit
3.4%
Essstörungen
0.8%
Somatoforme Störungen
4.9%
Cannabis-Abhängigkeit
1%
ADHS
5%
Psychotische Störungen
1.2%
Demenz
5.4%
Persönlichkeitsstörungen
1.3%
Depressionen
6.9%
Posttraumatische Störungen
2%
Schlafstörungen
7%
Verhaltensstörungen
3%
Angststörungen
13.9%
In der SMASH-Studie 2002 gaben sehr viel mehr Jugendliche (35% Mädchen, 20% Jungen)
an, wegen Traurigkeit beziehungsweise Deprimiertheit Hilfe zu benötigen. Auch die subjektive
Unzufriedenheit mit ihrem Körper nimmt bei Schweizer Jugendlichen zu: Nur 49% der Mädchen sind zufrieden mit ihrem Körpergewicht (SMASH 2002). Ergebnisse der KIGGS-Studie
2006 zeigen, dass etwas mehr als 20% der befragten Jugendlichen Merkmale einer Essstörung aufweisen. Die Tabellen 2 und 3 zeigen Prävalenzraten einzelner psychischer Störungen
bei Erwachsenen und Kindern. Die teilweise grosse Spannbreite der Prozentabgaben in Tabelle 3 (z.B. Ticstörungen: 5-24%) lassen sich teilweise durch methodische Faktoren wie Forschungsdesign, Diagnoseinstrumente und verwendetes diagnostisches Manual erklären.
20
Steinhausen, Winkler, Meier, Kannenberg, 1998.
Offord, Boyle, Szatmar et al., 1987.
22 Verhulst, van der Ende, Ferdinand & Kasins, 1997.
23 Bird, Canino, Rubio-Stipec et al., 1988.
24 McGee, Feehan, Williams, Partridge, Silva & Kelly, 1990.
25 Velez, Johnson & Cohen, 1989.
26
Wittchen, Jacobi, Rehm, Gustavsson, Svensson, Jönsson et al., 2011.
21
10
Ausgangslage
Tabelle 3: Prävalenz psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlicher27
27
Störung
Häufigkeit
Frühkindlicher Autismus
8-17 Fälle von 10‘000
Asperger-Syndrom
4-7 Fälle von 1‘000 (Studie Schweden)
Schizophrene Psychosen
Kinder und Jugendliche: Schätzung, ca. 1 von 10‘000
Affektive Psychosen
0.5-3% der Bevölkerung, 15-20% der Erkrankungen vor dem 20.
Lebensjahr
Hyperkinetische Störungen
2-9.5%
Ticstörungen
5-24%
Tourette-Syndrom
3-5 Fälle von 10‘000 (Studie USA)
Sprachentwicklungsstörung
2-20% (Variation je nach Definition)
Lese-Rechtschreib-Störung
10-15% (Variation je nach Definition)
Rechenstörung
1.3-6.2%
Trennungsängste
1-5%
Generalisierte Angststörungen
0.5-3.6%
Soziale Ängste
1-4.6%
Phobien
2.4-5.8%
Depressive Störungen
Kinder: unter 3%, Jugendliche: 0.4-6.4%
Zwangsstörungen
Jugendliche: 1-4%
Posttraum. Belastungsstörung
1-14% (Studie USA)
Anpassungsstörungen
4% (Studie USA)
Dissoziative Störungen
1-2% aller psychischen Störungen
Somatoforme Störungen
2.7% (Jugendliche, Studie Deutschland)
Anorexia Nervosa
1.3% (Jugendliche)
Bulimia Nervosa
1% (Jugendliche)
Adipositas
20-22% (Studie Deutschland)
Störungen des Sozialverhaltens
Kinder: 1.5-3.4%,
Delinquenz
Jugendliche: 5-15%
Substanzmissbrauchsstörungen
1% (Studie Deutschland), 2-3% (Studie USA) / (Jugendliche)
Alkoholismus / Cannabis
2-3% / 1-4% (Jugendliche)
Ecstasy
5-8% (Studien Grossbritannien und USA) (Jugendliche)
Frühkindliche Gedeihstörungen
1.4-5% (Studie USA)
Kindesmisshandlung
5.7% (Studie USA)
Kindesvernachlässigung
5% (Studie USA)
Sexueller Missbrauch
Jungen: 2-5%, Mädchen: mehrfach höher
Suizidversuche
Verhältnis Suizid – Suizidversuch: 1:38
Suizid
0.04-0.2% (Jugendliche)
Steinhausen, 2000.
11
Ausgangslage
3.2.3 Rolle der Schule bei der Förderung psychosozialer
Gesundheit
Psychische Belastungen von Kindern und Jugendlichen treten auch im Zusammenhang mit
der Schule auf. Ergebnisse der internationalen HBSC-Studie zeigen, dass sich in Österreich
und Deutschland rund 10% bis 30% der 11- bis 15-jährigen Schüler/innen durch die Schule
«stark belastet» fühlen.28 Im neuesten Jugendgesundheitsbericht des Kantons Basel-Stadt
geben die Hälfte der befragten Jugendlichen an, sich häufig gestresst zu fühlen, wobei die
Schule mit circa 60% als der häufigste Auslöser für Stress angegeben wird.29 Sowohl
Schulstress als auch Schulangst belasten Schüler/innen. Kinder und Jugendliche mit positiven beziehungsweise negativen Schulerfahrungen neigen ausserdem in einem neuen Schulumfeld dazu, dieselben Erfahrungen nochmals zu machen. Früh auftretende psychische Belastungen können daher auch im späteren Schulverlauf noch zu Problemen führen.30
Auch die Befragung von Jugendlichen der zweiten Sekundarklassen der Stadt Zürich zu Gesundheit und Lebensstil zeigt, dass die Schule ein wichtiges psychosoziales Umfeld darstellt.
Es besteht ein Zusammenhang zwischen einer geringen Schulzufriedenheit und täglichem Tabakkonsum, erhöhtem Cannabiskonsum, mehrmaliger Trunkenheit, vermehrtem Schulabsentismus, Körperbeschwerden und Unfällen. Ungefähr ein Viertel der befragten Jugendlichen
sind mit ihren schulischen Leistungen unzufrieden. 31% der Jungen und 36% der Mädchen
benötigen Hilfe wegen Problemen mit der Schule, welche daher – nach der Sorge um die
Berufswahl – den zweiten Rang auf der Liste von Schwierigkeiten, für die Hilfe benötigt wird,
einnehmen.31 Diese Ergebnisse bestätigen die oben genannten Forschungsergebnisse, die
die Schule aus Sicht der Jugendlichen als einen bedeutenden Stressor identifizieren.
Nicht nur, weil Kinder und Jugendliche über die Schule in einem hohen Masse erreicht werden
können, sondern auch wegen psychosozialen Beeinträchtigungen, die im schulischen Kontext
entstehen können, ist zu prüfen, ob die Förderung der psychosozialen Gesundheit in der
Schule noch weiter gestärkt werden kann. Studien belegen, dass sowohl die Leistung als auch
das Verhalten von Schülern/-innen zwischen verschiedenen Schulen erheblich variieren.32 Es
existiert ein deutlicher Zusammenhang zwischen Faktoren der Schulumwelt und der Schülerpersönlichkeit. Schulen haben deshalb generell die Möglichkeit, ihre Schüler/innen im Leistungs- und Verhaltensbereich entscheidend zu fördern und so beispielsweise Benachteiligungen der sozialen Herkunft auszugleichen und psychische Auffälligkeiten zu verhindern: «Wenn
Schulen also ihre bildungserzieherischen Kernaufgaben wahrnehmen möchten, muss die Förderung psychosozialer Gesundheit ein integraler Bestandteil des Schulethos sein.»33
Generell ist es wichtig, dass Schüler/innen eine gesunde psychosoziale Umgebung in der
Schule vorfinden. Dazu zählen laut einem Artikel der WHO vor allem Wärme, Freundlichkeit,
das Belohnen von (Lern-)Leistung, Kooperation, unterstützende, offene Kommunikation, Förderung der Kreativität, das Verhindern von körperlicher Bestrafung, Mobbing und Gewalt sowie
28
Dür & Griebler, 2007.
Pecoraro, Zingg, Ledergerber, Steffen & Schenk, 2012.
30 Achermann & Steinhausen, 2006.
31 Pini Züger, 2007.
32 Steinhausen, 2000.
29
12
Ausgangslage
Gleichberechtigung der Geschlechter.34 Eine Schulumgebung, die viele dieser Merkmale aufweist, beeinflusst das Verhalten, die psychosoziale Gesundheit, das Wohlbefinden und das
Lernverhalten von Schülern/-innen positiv. Das bestätigt auch eine Metastudie über die Ansichten junger Menschen, welche Faktoren für ihre psychosoziale Gesundheit ausschlaggebend sind:35 Aspekte, die die psychosoziale Gesundheit negativ beeinflussen, sind aus der
Sicht von Kindern und Jugendlichen vor allem der Druck der Schulaufgaben, zeitlich wie auch
inhaltlich, sowie schlechte Beziehungen zu Schulkameraden und Lehrpersonen. Im Gegenzug
sind gute Beziehungen zu den Lehrpersonen, die im Idealfall respektvoll, freundlich und geduldig sind, sowie gute Beziehungen zu Peers entscheidend für die psychosoziale Gesundheit.
Das Schulklima ist demnach ein wichtiger Faktor, der das Wohlfinden von Schüler/innen beeinflusst.36 Das Schulklima wird von Schülern/-innen verschiedener Klassen und Schulen sehr
unterschiedlich erlebt. Ein negatives Unterrichtsklima ist geprägt durch Leistungsdruck, Konkurrenzdruck und Mangel an positiven sozialen Beziehungen. Dieses Klima ist ein potenzieller
Faktor für internalisierende und externalisierende Störungen. Vor allem Leistungsdruck, der
subjektiv mit dem Gefühl einer ständigen Überforderung im Unterricht einhergeht, und fehlende emotionale Qualität von sozialen Beziehungen stellen ein Risiko für die psychosoziale
Gesundheit dar. Auch pädagogisch inakzeptables Verhalten von Lehrpersonen wirkt sich negativ auf das psychische Gleichgewicht von Schülern/-innen aus. Kränkungen durch die Lehrperson in Form von Blossstellen vor der Klasse, Einschüchterungen und Beschimpfungen können zu abnehmendem Selbstvertrauen, einer schlechteren Schulleistung, Schulangst und
somatischen Beschwerden wie Magenschmerzen führen.37
Im Gegensatz dazu führt ein positives, durch Vertrauen, Respekt und Partizipation geprägtes
Schulklima zu höherer Schulzufriedenheit und grösserem subjektiven Wohlbefinden. Gegenseitige Achtung und Wertschätzung sollten in der Schul- und Klassenkultur verankert sein.
Dass ein gutes Schulklima sich positiv auf Gesundheit und Verhalten von Schülern/-innen auswirkt, zeigen auch zahlreiche Studienergebnisse.38 Die Untersuchungen von Vuille und Kollegen/-innen zum Schulklima in der Schweiz zeigen beispielsweise, dass die Schule eine der
wichtigsten Einflussgrössen für die Gesundheit von Jugendlichen darstellt und sozial ungleiche Gesundheitschancen ausgleichen kann. Je höher der Schulklima-Wert ist, desto mehr
Schutzfaktoren sind bei den Schülern/-innen vorhanden: Ein positives Schulklima erzeugt ein
präventives und gesundheitsförderndes Potential. Solch ein Schulklima umfasst laut Fragebogen für Schüler/innen Mitbestimmungsmöglichkeiten, ein hohes allgemeines Wohlbefinden in
der Schule, ein gutes Verhältnis zu den Lehrpersonen, ein gutes Klassenklima sowie kein
Mobbing.
Für Lehrpersonen umfasst ein gutes Schulklima Interesse an der Schule, Engagement für die
Arbeit, ein Gemeinschaftsgefühl sowie Zusammenarbeit des Lehrpersonals, Vertrauen in die
Schulleitung, Engagement und soziale Kompetenz der Schulleitung.
An Schulen mit
34
Skevington, Birdthistle, & Jones, 1999.
Shucksmith, Spratt, Philip & McNaughton, 2009.
36
Achermann & Steinhausen, 2006.
37 Krumm & Eckstein, 2003.
35
13
Ausgangslage
einem guten Klima werden weniger Tabak, Alkohol, Cannabis und Psychopharmaka konsumiert und es existieren weniger Essstörungen sowie psychosomatische Beschwerden.39
3.3 Wandel des Schulsystems
In den vergangenen zehn Jahren hat sich das Schulsystem in der Stadt Zürich durch zwei
Veränderungen deutlich gewandelt. Mit der Einführung der geleiteten Schulen im Jahre 2006
wurden personelle, administrative und schulische Kompetenzen an die neuen Schulleitungen
übertragen und damit die einzelnen Schuleinheiten in ihrer Autonomie gestärkt. Auf Schulkreisebene wurde jeweils eine Schulleitungskonferenz eingeführt, in welcher die Schulpräsidentin beziehungsweise der Schulpräsident den Vorsitz inne hat.
Mit der Einführung des neuen Volksschulgesetzes wurde im Schuljahr 2009/10 die Integration
zur Maxime. In der Stadt Zürich wurden auf diesen Zeitpunkt hin fast alle Kleinklassen aufgelöst. Die frei werdenden Ressourcen der Kleinklassenlehrpersonen wurden in die Schuleinheiten verschoben, wo nun Schulische Heilpädagogen/-innen die Schüler/innen und die Lehrpersonen vermehrt unterstützen. Um die Umsetzung und die Auswirkungen der Integration
einzuschätzen, wurde eine Evaluation der Förderpraxis in Auftrag gegeben40. Diese kommt
zum Schluss, dass die Förderpraxis der Volksschule der Stadt Zürich in einem fortgeschrittenen, noch andauernden Entwicklungsprozess sei, der aber auch noch Optimierungspotenzial
aufweise. Grundsätzlich wird von einer hohen Integrationskraft der Volksschule ausgegangen,
was sich darin ausdrückt, dass es in den Schuljahren 2002-2005 circa 9.5% Kleinklassen- oder
Sonderschüler/innen gab, während dieser Anteil 2010-2012 noch ungefähr 4.5% betrug. Anderseits ist bemerkenswert, dass Lehrpersonen 2012 den Anteil von Schülern/-innen, die vor
früher Kleinklassen- oder Sonderschüler/innen gewesen wären, mit 23.5% deutlich überschätzen.
Eine weitere Entwicklung ist die Ausweitung der Schulsozialarbeit. Dieses schulnahe Angebot
des Sozialdepartements entlastet und unterstützt das Schulpersonal spürbar bei sozialen
Schwierigkeiten von Schülern/-innen und deren Familien.
Die ausserfamiliäre Betreuung im Hort wurde in der Stadt Zürich in den vergangenen Jahren
kontinuierlich ausgebaut. Der wachsenden Bedeutung dieses Angebots wurde durch neue
Strukturen wie die Einrichtung einer Leitung Betreuung Rechnung getragen.
39
40
Vuille, Carvajal, Casaulta & Schenkel, 2004; Vuille, 2002, zit. n. Bürgisser, 2005.
Roos & Wandeler, 2012.
14
Ausgangslage
3.4 Strategische Einbettung des Projekts
Das vorliegende Konzept ist ein Teilprojekt des Schwerpunkts «Psychosoziale Gesundheit»
der Schulgesundheitsdienste der Stadt Zürich und hat eine Grundlage im Strategiepapier des
Schul- und Sportdepartements der Stadt Zürich 2010-2014 und der Konferenz der Schulpräsidentinnen und -präsidenten. Es kann dem strategischen Handlungsfeld 2 «Die Volksschulen
der Stadt Zürich bauen auf den Stärken der Schüler/innen auf» des Schul- und Sportdepartements und der Konferenz der Schulpräsidentinnen und -präsidenten zugeordnet werden. Trotz
des Fokus dieses Teilprojekts kann die psychosoziale Gesundheit nicht isoliert betrachtet werden. Wichtige Querverbindungen und Synergien bestehen auch zu den strategischen Handlungsfeldern 3 «Starke Schulen - Mitten im Leben» und 5 «Gesund dank Bewegung, Sport
und ausgewogener Ernährung».
3.5 Akteure und bestehende Massnahmen im Feld der
psychosozialen Gesundheit
In diesem Kapitel sollen Akteure, Massnahmen und Institutionen angeführt werden, die der
psychosozialen Gesundheit und der Unterstützung von Kindern und Jugendlichen dienen. In
Kapitel 3.5.1 werden die Akteure im Schulsystem und die Sozialen Dienste der Stadt Zürich
ausführlicher vorgestellt; anschliessend werden weitere Institutionen und ihre möglichen
Schnittstellen und Rollen in diesem Projekt tabellarisch aufgeführt. In Kapitel 3.5.2 «Bestehende Massnahmen im Bereich der psychosozialen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen» werden Massnahmen und deren Anbieter tabellarisch aufgelistet. Die Aufzählungen
haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
3.5.1 Akteure
Die folgenden vier Tabellen sollen dem Projekt inhaltlich nahe gelegene Behörden, Abteilungen und Institutionen aufzeigen. Die Tabellen sind aufgeteilt nach Institutionen in der Stadt
Zürich, im Kanton Zürich, in der Schweiz und auf internationaler Ebene.
Von den schulischen Akteuren sind insbesondere die Präsidentinnen- und Präsidentenkonferenz sowie die Konvente des Schulpersonals und der Schulleitungen von grosser Bedeutung
für das vorliegende Projekt (Tab. 4).
15
Ausgangslage
Tabelle 4: Übersicht der schulischen Akteure
Kreisschulpflegen KSP
Die sieben KSP leiten und beaufsichtigen das Schulwesen ihres Schulkreises.
Schulpräsidium
Das Schulpräsidium sitzt der KSP vor und ist den Schulleitungen vorgesetzt. Es leitet die Gesamtbehörde und hat Einsitz in die Präsidentinnenund Präsidentenkonferenz.
Präsidentinnen- und Präsidentenkonferenz PK
Die Präsidentinnen- und Präsidentenkonferenz ist die gesamtstädtische
Schulbehörde, soweit nicht Schulkommissionen mit selbstständigen Verwaltungsbefugnissen zuständig sind. Der Vorsteher des Schul- und
Sportdepartementes hat den Vorsitz der PK. Die Präsidenten/-innen der
sieben KSP konferieren und beschliessen über gesamtstädtische und
strategische Aspekte. Darunter fällt auch die Entscheidung über die Einführung von Massnahmen in den Schulen.
Schulleitungskonferenzen
der einzelnen Schulkreise
Das Schulpräsidium steht der Schulleitungskonferenz des jeweiligen
Schulkreises vor. Die PK bestimmt das Pflichtenheft der Schulleitungskonferenzen.
Schulleitung
Der Schulleitung obliegt die administrative und personelle Führung einer
Schuleinheit. Massnahmen betreffend die psychosoziale Gesundheit in
den einzelnen Schulen fallen in die Verantwortung der Schulleitungen,
weshalb diese wichtige Akteure sind.
In der Schulkonferenz ist das Schulpersonal einer Schuleinheit versammelt. Die Schulleitung hat den Vorsitz. Die Schulkonferenz beschliesst
über das Betriebskonzept, das Leitbild und das Schulprogramm, bestehend aus Entwicklungsplan und Jahresprogramm, zur Genehmigung
zuhanden der Kreisschulpflege.
Im gesamtstädtischen Konvent der Schulleitungen sind die Schulleitungen organisiert. Der Konvent delegiert eine Vertretung in die PK (mit beratender Stimme).
Im Stadtkonvent ist das gesamte Schulpersonal vertreten. Der Stadtkonvent delegiert eine Vertretung in die PK (mit beratender Stimme). Der
Stadtkonvent besteht aus folgenden Fachgruppen: Leitung Hausdienst
und Technik, Kindergarten und Grundstufe, Unterstufe, Mittelstufe, Sekundarschule, Förderangebote, Betreuung, Leitung Betreuung,
Das SSD ist eines der neun Departemente der Stadt Zürich. Ihm obliegt
unter anderem die Führung von Präsidial- und Kanzleigeschäften von
gesamtstädtischen Schulbehörden, die Betreuung und Förderung des
übrigen Schulwesens, die Führung von Fachdiensten. Die fünf Dienstabteilungen sind: Schulamt, Fachschule Viventa, Sportamt, Musikschule
Konservatorium Zürich MKZ, Schulgesundheitsdienste.
Das Schulamt ist zuständig für die Qualität der städtischen Volksschule
und für ihre Weiterentwicklung. Insbesondere dessen Abteilungen «Strategie- & Organisationsentwicklung», «Besondere Pädagogik» und «Lehren und Lernen» haben einen Bezug zum vorliegenden Projekt.
Die Schulgesundheitsdienste sind Auftraggeber dieses Projekts und Verfasser der «Dachstrategie Gesundheitsförderung und Prävention» des
SSD. Die vier Fachdienste Schulärztlicher Dienst, Suchtpräventionsstelle, Schulzahnärztlicher Dienst und Schulpsychologischer Dienst sind
wichtige Akteure im vorlegenden Projekt.
Schulkonferenz
Konvent der Schulleitungen
Stadtkonvent
Schul- und Sportdepartement SSD
SSD: Schulamt
SSD: Schulgesundheitsdienste
16
Ausgangslage
Tabelle 5: Übersicht der städtischen Akteure
Sozialdepartement SD
Eines der neuen Departemente der Stadt Zürich. Soziale Grundversorgung der Bevölkerung.
SD: Soziale Dienste
Die Sozialen Dienste betreiben dezentral 5 Sozialzentren. Ihre Aufgaben
sind u.a.: persönliche Beratung und finanzielle Unterstützung zur Existenzsicherung gemäss Sozialhilfe- und Jugendhilfegesetz, vormundschaftliche gesetzliche Betreuungs- und Vertretungsaufgaben, berufliche
und soziale Integrationshilfen, Kleinkindberatung, Soziokultur, Schulsozialarbeit. Schulsozialarbeiter/innen können eine Rolle in der Früherkennung psychosozialer Störungen im Schulsystem inne haben. Sie stellen
eine Ressource für die betroffenen Schüler/innen dar und sind
(Früh-)Intervenierende.
Kinds- und Erwachsenenschutzbehörde
Die KESB ist zuständig für den Schutz von Personen, die nicht selbständig in der Lage sind, die für sie notwendige Unterstützung einzuholen.
Gesundheits- und Umweltdepartement GUD
Das GUD betreibt verschiedene gesundheitsbezogene Dienste und die
Stadtspitäler.
Interdepartementale Gremien
Stadträtliche Delegation «Stadtleben im öffentlichen Raum SiöR». Auftraggeber der Arbeitsgruppe «Jugend im öffentlichen Raum JiöR», ehemals Taskforce Jugendgewalt mit den vier Wirkungsfeldern: Problematischer Substanzkonsum, Freiräume, 24/7 Partystadt und Gewalt,
Koordinationsgruppe Gesundheitsförderung KGGF
Tabelle 6: Übersicht der kantonalen Akteure
Gesundheitsdirektion GD
Die GD sichert die Gesundheitsversorgung der Zürcher Bevölkerung. Die
GD gab ein Konzept zur Prävention psychischer Erkrankungen in Auftrag.
GD: Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst
Kinder- und Jugendpsychiatrische Grundversorgung. Verschiedene störungsspezifische Sprechstunden.
Bildungsdirektion BD
Die BD gestaltet das Bildungswesen im Kanton Zürich.
BD: Volksschulamt VSA
Das VSA ist für die Volksschule im Kanton Zürich zuständig. Abteilungen
Lehrpersonal, Pädagogisches, Sonderpädagogisches.
U.a. Umsetzung Volksschulgesetz, externe Schulevaluation, Schulärztlicher Dienst des Kantons.
BD: Institut für Sozialund Präventivmedizin der
Universität Zürich ISPMZ
Das universitäre ISMPZ beschäftigt sich mit der bevölkerungsbezogenen
Perspektive von Gesundheit und Krankheit und verfolgt in Lehre, Forschung und Dienstleistung einen breiten Public Health Ansatz.
Mitersteller des Rahmenkonzepts «Prävention psychischer Erkrankungen» und diverser Grundlagenpapiere
Abteilung Gesundheitsförderung und Prävention: Schwerpunkt Suizidprävention
Koordination der Suchtprävention im Kanton Zürich
BD: Amt für Jugend- und
Berufsberatung AJB
Aufgaben u.a. ausserschulische Bildung, Kinder- und Jugendhilfe, Kindesschutz, Berufs- und Laufbahnberatung, Versorgungssteuerung von
Kinder- und Jugendheimen, Sonderpädagogik im Frühbereich, Zentralbehörde Adoption
Pädagogische Hochschule Zürich PHZH
Aus- und Weiterbildung von Lehrpersonen
Trägerin des kantonalen Netzwerks gesundheitsfördernder Schulen
Beratung von Lehrpersonen
17
Ausgangslage
Tabelle 6: Übersicht der kantonalen Akteure (Fortsetzung)
Zürcher Lehrerinnen- und
Lehrerverband ZLV
Standesorganisation der Lehrpersonen
Kantonalverband der Zürcher Psychologinnen und
Psychologen ZüPP
Standesorganisation der Psychologen/-innen, auch der niedergelassenen Psychotherapeuten/-innen
Vereinigung Zürcher Kinder- und Jugendärzte
VKZ
Organisation der niedergelassenen Kinder- und Jugendärzte
Zürcher Gesellschaft für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie ZGKJPP
Organisation der niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiater/innen
Zürcher Gesellschaft für
Psychiatrie und Psychotherapie ZGPP
Organisation der niedergelassenen Psychiater/innen
Stellen für Suchtprävention
Acht regionale Stellen für Suchtprävention im Kanton Zürich führen teilweise Projekte der Früherkennung und -intervention mit Fokus auf Sucht
und Verhaltensauffälligkeiten durch.
Tabelle 7: Übersicht der nationalen und internationalen Akteure
Netzwerk Bildung und
Gesundheit B+G
Netzwerk mit verschiedenen Kompetenzzentren für den Bildungsbereich.
Unterstützt durch das Bundesamt für Gesundheit.
Gesundheitsförderung
Schweiz
Unterstützung der Kantone in Gesundheitsförderung mittels Aktionsprogrammen
Radix Gesundheitsförderung
Projektberatung, Vernetzung, Dokumentation
Trägerin des nationalen Netzwerkes gesundheitsfördernder Schulen
Bundesamt für Gesundheit BAG
Auftraggeber des Projekts «hinschauen und handeln» zur Früherkennung
und -intervention
Nationale Gesundheitspolitik
Mitinitiantin von Bündnissen gegen psychische Krankheiten (z.B. Bündnis
gegen Depression)
Bericht Schweizer Delegation zum europäischen Aktionsplan Psychische
Gesundheit
Bericht zur Suizidprävention
Expertengruppe Sekundärprävention
Expertengruppe Weiterbildung Sucht
Früherkennung und -intervention in Gemeinden 2011-2014 (in Zusammenarbeit mit Radix)
Schweizerisches Gesundheitsobservatorium
Obsan
Gesundheitsberichterstattung Monitoring
LCH Schweizer LehrerInnenverband
Standesorganisation der Lehrpersonen
Pro mente sana
Interessensvertretung von von psychischer Störung Betroffenen
Ipsilon
Initiative zur Prävention von Suizid in der Schweiz
18
Ausgangslage
Tabelle 7: Übersicht der nationalen und internationalen Akteure (Fortsetzung)
Aktionsbündnis Psychische Gesundheit Schweiz
Der Verein besteht aus gesamtschweizerisch tätigen Organisationen, Institutionen oder spezifischen Fach-, Selbsthilfe- und Betroffenengruppen,
die sich auf eine gemeinsame Vertretung zentraler Anliegen zu Gunsten
der psychischen Gesundheit geeinigt haben.
Fachverband Sucht
Im Fachverband Sucht sind Fachleute, Institutionen und Trägerschaften
aus den Bereichen Beratung, Betreuung, Therapie, Prävention, Schulung,
Forschung und Schadensminderung zusammen geschlossen.
Bündnisse gegen bestimmte psychische Störungen
Public Health Schweiz
Bündnis gegen Depression
Weltgesundheitsorganisation WHO
Die WHO ist die Gesundheitsorganisation der UNO. U.a. gibt sie das ICD
10 heraus und betreibt Agendasetting im Bereich von Mental Health.
Public Health Schweiz ist eine nationale Dachorganisation für das
Wachstum und die Entwicklung von Public Health und deren Umsetzung
in die Praxis. Es besteht eine Fachgruppe Mental Health.
3.5.2 Bestehende Massnahmen im Bereich der psychosozialen
Gesundheit von Kindern und Jugendlichen
Im Folgenden sind bekannte Massnahmen mit Bezug zur psychosozialen Gesundheit von
Schülern/-innen aufgelistet. Eine Erläuterung der einzelnen Massnahmen würde den Rahmen
dieses Berichtes sprengen. Massnahmen und die jeweiligen Anbieter werden in folgende Ebenen aufgeteilt und in jeweils einer Tabelle dargestellt: Angebote in den Schulen der Stadt Zürich, in der Stadt Zürich ausserhalb der Schulen, im Kanton Zürich und in der ganzen Schweiz.
Tabelle 8: Anbieter und Massnahmen in den Schulen der Stadt Zürich
Anbieter
Massnahmen
Kreisschulpflegen
Projekt Back to school (Schule und Arbeitseinsätze für Sekundarschüler/innen im Rahmen eines Time-out)
SSD: Fachschule Viventa
Berufsvorbereitungsjahr
Integrationskurse für Jugendliche
SSD: Fachstelle für Gewaltprävention
Interventionen in Schulen
Präventionsprogramme:
- PFADE (2011: 510 Klassen in 56 Schuleinheiten, ca. 40%
der Primarklassen und 7% der Kindergarten)
- UNSCHLAGBAR
- Konfliktlotsen (Mediation): 18 Schuleinheiten
Kerngruppenmodell
Eltern für Eltern (Zusammenarbeit mit Suchtpräventionsstelle
Stadt Zürich)
SSD: Schulamt
Projekt QEQS (Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung)
Projekt KoFö (Koordinierte Förderung)
Projekt QUIMS (Qualität in multikulturellen Schulen)
Broschüre Handlungsleitlinien häusliche Gewalt für die
Schule
19
Ausgangslage
Tabelle 8: Anbieter und Massnahmen in den Schulen der Stadt Zürich (Fortsetzung)
SSD: Schulgesundheitsdienste
SG
Handreichung für Schulpersonal Thema Suizidprävention
Gesundheitsmonitoring
Ernährungsrichtlinien
Projekt Purzelbaum
SSD, SG: Schulärztlicher Dienst
Allgemeine Gesundheitsförderung
Ernährungsberatung
Fachstelle für Sexualpädagogik Lust und Frust
Vorsorgeuntersuchungen im Kindergarten und Einzelgespräch mit Kindergartenlehrperson, in der 4. Klasse, in der
2. Sekundarstufe mit 30 minütigem Einzelgespräch mit jedem/jeder Schüler/in
Bewegungsförderung
Schüler/innen mit chronischen Krankheiten
SSD, SG: Schulpsychologischer
Dienst
Abklärungen und Beratungen
Psychotherapien
Gruppentherapien für kriegstraumatisierte Kinder
Schulhaussprechstunden, Schulbesuche u.a.
Gruppentraining für oppositionelle und aggressive Schüler/innen (Pilotprojekt Baghira-Training)
SSD, SG: Schulzahnärztlicher
Dienst
Projekt Früherkennung Zahnschäden bei Zweijährigen
SSD, SG: Suchtpräventionsstelle
Kurse für Jugendliche mit problematischem Verhalten
Krisenintervention bei Vorfällen rund um Suchtmittelkonsum
in Schulen und Ausbildungsinstitutionen
Beratung, Coaching und Weiterbildung von Personen mit
Verantwortung für Kinder und Jugendliche
Infomaterialien und Lehrmittel
Vermittlung von spezifischen Fach- und Beratungsstellen
Kurse und Informationsmaterialien zu Jugendschutz
Prozessbegleitung beim Erstellen von Konzepten für Früherkennung und -intervention in Schulen und Ausbildungsinstitutionen
SSD: Sportamt
Projekt Movimiento
20
Ausgangslage
Tabelle 9: Anbieter und Massnahmen in der Stadt Zürich (ausserhalb Schulen)
Anbieter
Massnahmen
Polizeidepartement PD
Abt. Prävention (zuständig für Kriminalprävention)
Jugenddienst der Stadtpolizei
Kindsschutz
Sozialdepartement SD
Jugendberatung: Unentgeltliche Beratung von Jugendlichen,
Gruppentherapien, Lehrmeisterkurse
Kursangebot für Eltern
Kurse für Lehrpersonen und Ausbildungsverantwortliche
Jugend- und Familienhilfe
Pickeltouren
Arbeitsintegration für Jugendliche
Laufbahnzentrum
Mütter- und Väterberatung
Projekt Job Plus
Projekt Mega!phon
Kinderärzte/-innen
Pädiatrische Entwicklungsabklärungen und medizinische
Massnahmen
Psychotherapeuten/-innen
Psychotherapie für Kinder und Jugendliche
Kinderpsychiater/innen
Psychiatrische Behandlung für Kinder und Jugendliche
Vereine
Limita (Fachstelle zur Prävention sexueller Ausbeutung)
Tabelle 10: Anbieter und Massnahmen im Kanton Zürich
Anbieter
Massnahmen
Fachstelle für interkulturelle
Suchtprävention und Gesundheitsförderung FISP
Projekt ZüMEB (Informationen zu den Themen Ernährung
und Bewegung von Kindern bis zum Primarschulalter)
Vermittlung von allgemeinen Elternkompetenzen zum Thema
Primärprävention
Hochschule für Heilpädagogik
Projekt Zeppelin (Frühförderung)
Rahmenvereinbarung Interfall
Interfall ist ein Projekt zur Förderung der verbindlichen interdisziplinären und interinstitutionellen Zusammenarbeit in der
Fallarbeit mit Kindern und Jugendlichen. Federführend sind
das Amt für Jugend- und Berufsberatung, das Volksschulamt,
die Jugendstaatsanwaltschaft und der Kinder- und Jugendpsychiatrische Dienst
Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst
Kinder- und Jugendpsychiatrische Grundversorgung
Sprechstunden: ADHS, Zwangsstörungen
Fachstelle Autismus
Projekt ZINEPP (Psychosefrüherkennung)
Notfalldienst für kinderund jugendpsychiatrische Notfälle
Kinderspital
Psychosomatik-Abteilung (insbes. auch Essstörungen)
Entwicklungsabklärungen
Schlupfhuus
Kurzfristige Notfallbetreuung und -unterbringung von Kindern
und Jugendlichen
21
Ausgangslage
Tabelle 10: Anbieter und Massnahmen im Kanton Zürich (Fortsetzung)
Stellen für Suchtprävention
Kantonale Arbeitsgruppen der Stellen für Suchtprävention im
Kanton Zürich: Zappen und Gamen, Wissenstransfer, Öffentlichkeitsarbeit, Jugendschutz, Familie
Zürcher Fachstelle zur Prävention
des Alkohol- und MedikamentenMissbrauchs ZüFAM
Projekte zu Medikamentenkonsum von Jugendlichen
Projekt zu Suchtmittelkonsum im öffentlichen Raum
Tabelle 11: Anbieter und Massnahmen in der Schweiz
Anbieter
Massnahmen
ARUD (Arbeitsgemeinschaft für
risikoarmen Umgang mit Drogen)
Behandlung von suchterkrankten Jugendlichen und Erwachsenen
Gruppentherapien
Dargebotene Hand (Tel. 143)
Telefonische Beratung
Sorgentelefon, Help-o-fon (Tel.
147)
Telefonische Beratung für Kinder und Jugendliche
Fachhochschule Nordwestschweiz
Kompetenzzentrum Ressourcen +
Projekt ESSKI (Eltern und Schule stärken Kinder)
Marie Meierhofer Institut für das
Kind
Fortbildungen, Beratungen für alle Berufsgruppen, die mit
Kindern arbeiten
Projekt Bildungs- und Resilienzförderung im Frühbereich
Projekt KET (Unterstützung für Eltern und Kinder in Trennungssituationen)
NCBI, National Coalition Building
Institute Schweiz
Projekt Peacemaker (Streitschlichterprogramm)
Netzwerke Essstörungen
Vernetzung
Netzwerk Femmes Tische
Vernetzung
Netzwerk psychische Gesundheit
Vernetzung
Netzwerk Schulische Bubenarbeit
Vernetzung
RADIX, Schweizer Kompetenzzentrum für Gesundheitsförderung und Prävention
Ernährung und Bewegung: Projekt Purzelbaum
Feel-ok.ch (Internetplattform zur Suchtprävention)
Früherkennung und -intervention in Schulen (nationales Programm im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit)
Mind Matters (Programm zur Förderung der psychischen Gesundheit)
Netzwerk Bildung und Gesundheit
Netzwerk Gesundheitsfördernder Schulen
Diverse Projekt einzelner Schulen zu Ernährung, Bewegung,
Psychosozialer Gesundheit, Sucht- oder Gewaltprävention
Projekt Jugend und Gewalt.ch (Gewaltpräventionsprogramm
Kantone, Städte und Gemeinden)
Verein Infosekta
Beratung zum Thema Sekten
22
Ausgangslage
3.6 Handlungsbedarf
Zusammenfassung
Psychische Störungen treten sehr häufig in der Kindheit und Jugend zum ersten Mal auf. Daten
aus den USA deuten darauf hin, dass viele Kinder und Jugendliche erst nach Jahren therapeutische Unterstützung bei einer psychosozialen Störung erhalten, wenn es überhaupt zu einer Behandlung kommt. Das Schulpersonal bestätigt aus der Praxis solche Studienergebnisse. Hilfestellungen im Umgang mit psychosozialen Störungen von Schülern/-innen werden häufig als
ungenügend empfunden und Unterstützung für die betroffenen Schüler/innen wird oft erst nach
Jahren in die Wege geleitet.
Wenn Störungen nicht erkannt und behandelt werden, kommt es in vielen Fällen zu einer Chronifizierung, die sich im Jugend- und Erwachsenenalter fortsetzt. Deshalb haben psychosoziale
Störungen nicht nur starke negative Folgen für die Betroffenen, sondern auch für die Gesellschaft. Die WHO schätzt beispielsweise, dass sich die Kosten durch psychische Störungen in
den EU-Staaten auf 3-4% des Bruttoinlandsproduktes belaufen. Für den Kanton Zürich schätzt
das Institut für Sozial- und Präventivmedizin die Kosten auf Fr. 3 Mia. pro Jahr.
Studien, die das Kosten-Nutzen-Verhältnis von Interventionen zur Verhinderung psychosozialer
Störungen einschätzen, kommen meist zu einem positiven Ergebnis. Dieses trifft vor allem auf
Frühförderungsprogramme zu.
Es sollte daher noch stärker angestrebt werden, dass Kinder und Jugendliche mit psychosozialen
Störungen oder Problemen früh erkannt werden und früher eine Behandlung erhalten. Dieses
Ziel kann durch Früherkennung in der Schule und durch eine bessere Koordination der Zusammenarbeit der Fachdienste, durch die Schüler/innen schneller Hilfe erhalten, unterstützt werden.
Bei allen Massnahmen müssen die Gefahren von Stigmatisierungsprozessen und Überdiagnostizierung im Blick behalten werden, sodass Wirkungen, die dem Prinzip der Integration entgegen
laufen könnten, möglichst verhindert werden.
Psychosoziale Störungen beeinträchtigen das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit vieler
Menschen. Wie bereits im Kapitel 3.2.2 «Epidemiologie» ausgeführt, leiden weltweit circa 20%
aller 8- bis 18-jährigen an einer psychischen Störung.41 Von den psychischen Störungen tritt
ein grosser Teil – auf die gesamte Lebensspanne betrachtet – in Kindheit und Jugend zum
ersten Mal auf. Beispielsweise treten 50% der Angststörungen auf die gesamte Lebenszeit
betrachtet vor dem 12. Lebensjahr auf. Bei Zwangsstörungen treten 50% der Fälle vor dem
19. Lebensjahr auf (vgl. Tab. 12).
41
Steinhausen, 2000.
23
Ausgangslage
Tabelle 12: Alter bei Erstmanifestation aller psychischen Störungen der Bevölkerung 42
Störung
25% treten auf bis
zum Alter von…
50% treten auf bis
zum Alter von…
75% treten auf bis
zum Alter von…
Angststörungen
6 Jahren
11 Jahren
21 Jahren
ADHS
7 Jahren
7 Jahren
8 Jahren
Störung des Sozialverhaltens
10 Jahren
13 Jahren
15 Jahren
Zwangsstörungen
14 Jahren
19 Jahren
30 Jahren
Affektstörungen
(Depression u.a.)
18 Jahren
30 Jahren
43 Jahren
Es sind keine repräsentativen Zahlen zu Behandlungsraten von psychosozialen Störungen
betroffenen Schülern/-innen der Stadt oder des Kantons Zürich bekannt. Die zur Zeit von den
Schulgesundheitsdiensten bei einer Stichprobe von Sekundarstufenschülern/-innen durchgeführte Befragung – das Projekt Gesundheitsmonitoring – wird mehr Informationen zur psychosozialen Gesundheit beinhalten. Diese interessanten Ergebnisse sind in der zweiten Jahreshälfte 2013 zu erwarten. Die oft zitierte Studie der Zürcher Bildungsdirektion, nach welcher
41% der Schüler/innen der dritten Regelklasse im Kanton Zürich mindestens eine Fördermassnahme haben,43 bezieht sich allerdings auf pädagogische Massnahmen wie Logopädie, Psychomotorik und Ähnliches und kann nicht als Beleg oder Hinweis interpretiert werden, dass
die Schüler/innen betreffend psychosozialer Störungen genügend versorgt seien. Die erwähnten Massnahmen sind nicht auf die Vorbeugung oder Behandlung von psychosozialen Störungen ausgerichtet, auch wenn sie dies als Nebeneffekt mittel- und langfristig durchaus bewirken
können. Zum Beispiel kann Logopädie dazu beitragen, dass ein Kind seine Bedürfnisse verständlicher kommunizieren kann, was seiner Befindlichkeit in der Regel zuträglich sein wird.
Daten aus den USA deuten darauf hin, dass in vielen Fällen eine psychosoziale Störung bei
Kindern und Jugendlichen nicht von Beginn der Störung an erkannt und behandelt wird. Ausserdem wird ein grosser Teil der Fälle von psychosozialen Störungen überhaupt nicht erkannt
und behandelt. So wird eine soziale Phobie zum Beispiel innerhalb der ersten zwölf Monate
des Auftretens nur in 3% der Fälle behandelt und in 50% der Fälle kommt es zu überhaupt
keiner Behandlung (vgl. nachfolgende Tabelle 13).
42
43
Kessler, Berglund, Demler, Jin, Merikangas & Walters, 2005.
Moser, Stamm & Hollenweger, 2005.
24
Ausgangslage
Tabelle 13: Behandlungsrate innerhalb von 12 Monaten nach Störungsbeginn44
Störung
Behandlung innert
12 Monaten nach
Störungsbeginn
Jemals in Behandlung
Trennungsangst
1%
27%
Soziale Phobie
3%
50%
Posttraumatische Belastungsstörung
7%
65%
ADHS
7%
52%
Oppositionelle Störung des Sozialverhaltens
7%
34%
37%
88%
Depression
Die beiden Tabellen veranschaulichen, dass ein grosser Teil aller psychischen Störungen der
Bevölkerung erstmals im Kindes- und Jugendalter auftritt und viele Kinder und Jugendliche
erst nach Jahren therapeutische Unterstützung erhalten, wenn es überhaupt zu einer Behandlung kommt. Das Schulpersonal, das durch Workshops in die Entwicklung dieses Berichts einbezogen wurde (s. Kap. 4.3 «Einbezug Schulpersonal»), bestätigt aus der Praxis solche Studienergebnisse. Auffällige Schüler/innen seien eine Belastung für das Schulpersonal, wobei
eine Zunahme von Verhaltensauffälligkeiten und eine Verschiebung hin zu jüngeren Kindern
beobachtet würden. Die bestehenden Hilfestellungen im Umgang mit psychosozialen Störungen von Schülern/-innen würden dabei oft als ungenügend empfunden. Eine Erfahrung des
Schulpersonals sei, dass oft (zu) viel Zeit vergehe, bis Unterstützung eingeleitet beziehungsweise eine Diagnose gestellt werde.
Wenn Störungen nicht früh erkannt und behandelt werden, kann es zu einer Chronifizierung
kommen, die sich im Jugend- und Erwachsenenalter fortsetzt. Die negativen mittel- und langfristigen Folgen einer psychosozialen Störung auf die schulische und soziale Entwicklung, auf
das Gesundheitsverhalten sowie auf die Lebenszufriedenheit können nicht überschätzt werden.
Psychosoziale Störungen haben neben dem grossen Leiden der Betroffenen auch eine immense wirtschaftliche Bedeutung. So waren beispielsweise 42% der IV-Fälle im Kanton Zürich
im Jahre 2010 durch psychische Erkrankungen bedingt.45 Wie im Kapitel 4.5.4.1 «Kostenanalysen von psychischen Auffälligkeiten und Störungen» dargestellt, schätzt die WHO, dass sich
die Kosten durch psychische Störungen in den EU-Staaten auf 3-4% des Bruttoinlandsproduktes belaufen.46 Wendet man diesen Ansatz auf die Schweiz an, verursachten psychische Störungen im Jahr 2010 bei einem Bruttoinlandprodukt von Fr. 551 Mia. Kosten von über Fr. 22
Mia. Für den Kanton Zürich schätzt das Institut für Sozial- und Präventivmedizin die Kosten
auf Fr. 3 Mia. pro Jahr.47
Es gibt Interventionen, die erwiesenermassen wirksam sind und pro investierten Franken mehrere Franken zurückgeben (vgl. Kap. 4.6.4.2 «Kosten-/Nutzenanalysen von Interventionen»).
44
Wang, Angermeyer, Borges, Bruffaerts, Chiu, De Girolamo et al., 2007.
46 WHO, 2003.
47 Minder et al., 2012.
45
25
Ausgangslage
Die Mehrheit der Studien zum Kosten-Nutzen-Verhältnis von Interventionen kommt zu einem
positiven Ergebnis. Vor allem Frühförderungsprogrammen werden in vielen Studien günstige
Kosten-Nutzen-Verhältnisse bescheinigt. Ein Beispiel dafür ist eine Studie von Schweinhart
(2005), die die Ersparnis eines Frühförderungsprogrammes mit 19,81$ für jeden investierten
1$ beziffert.48 Programme für jugendliche Straftäter sind ein weiteres Beispiel für eine hohe
Kosteneffektivität. Aos und Kollegen (2004) geben die Ersparnis mit 1.78$ bis zu 38.05$ für
jeden investierten 1$ an.49
Im Kanton und insbesondere in der Stadt Zürich ist ein ausgebautes Versorgungssystem für
die Behandlung psychosozialer Auffälligkeiten vorhanden (s. Kap. 3.5). Der Zugang zum gesundheitlichen Versorgungssystem ist durch den sozioökonomischen Status beeinflusst. Je
tiefer der sozioökonomische Status einer Familie ist, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit,
dass der Zugang zum Versorgungssystem angestrebt wird und dass dieser gelingt (vgl. Kapitel
4.6.2 «Risiko- und Schutzfaktoren»).
Verstärkte Anstrengungen, Schüler/innen mit psychosozialen Störungen oder mit Gefährdungen für solche durch Früherkennung in der Schule zu identifizieren, bieten Chancen, den oben
beschriebenen Problematiken entgegenzuwirken. Dies würde unterstützt durch eine Weiterentwicklung der Koordination der Zusammenarbeit mit den Fachdiensten, was zu einer rascheren Unterstützung für Schüler/innen mit psychosozialen Auffälligkeiten führen würde. Alle
Kinder sind schulpflichtig und der grösste Teil geht zur Volksschule und kann somit über Massnahmen erreicht werden. Dies gilt ganz besonders für Kinder aus Familien mit tiefem sozioökonomischen Status. Das Schulpersonal kennt die einzelnen Kinder und meist auch die Eltern gut, oft besteht eine Vertrauensbeziehung. Dieses ist eine wichtige Voraussetzung, um
die Eltern für Massnahmen für die Kinder zu gewinnen. Es sollte daher noch stärker angestrebt
werden, dass Kinder und Jugendliche mit psychosozialen Störungen oder Problemen früh erkannt werden und früher eine Behandlung erhalten. Es entstehen nicht nur Vorteile für die
Gesundheit der Schüler/innen, sondern es ist mittel- und langfristig auch mit nicht zu unterschätzenden Kosteneinsparungen zu rechnen.
Grosse Aufmerksamkeit ist dabei auch der Vorbeugung von Stigmatisierungsprozessen zu
widmen. In den geplanten Massnahmen müssen Stigmatisierung und Überdiagnostizierung
von Schülern/-innen sowie Wirkungen, die dem Prinzip der Integration entgegen laufen könnten, möglichst verhindert werden (s. Kap. 4.6.5.4 «Vorbeugung von Stigmatisierungsprozessen»). Zwei Aspekte sind hierzu hervorzuheben. Erstens könnte im günstigen Fall eine frühe
Erkennung und eine frühe, angemessene Intervention bei einigen Schülern/-innen die Entwicklung von psychosozialen Auffälligkeiten verhindern oder so weit abschwächen, dass später eine Stigmatisierung durch andere Schüler/innen oder das Umfeld wegen eben dieser –
nun verhinderten oder reduzierten – psychosozialen Auffälligkeiten nicht mehr stattfinden
würde. Wenn dadurch auch separative Massnahmen, beispielsweise wegen Verhaltensauffälligkeiten, reduziert werden könnten, würde dies den Gedanken der Integration fördern und die
Tragfähigkeit der Schulen erhöhen. Zweitens könnte – im ungünstigen Fall – eine im Rahmen
von Früherkennung noch grössere Aufmerksamkeit des Schulpersonals für psychosoziale Auffälligkeiten zu «Etikettierung» und Stigmatisierung von Schülern/-innen führen. Dem wäre
durch sachliche Informationen, Sensibilisierung für Stigmatisierungsprozesse, behutsames
48
49
Zechmeister Kilian, McDaid & the MHEEN Group, 2008.
Aos, Lieb, Mayfield, Miller & Pennucci, 2004.
26
Ausgangslage
Vorgehen und Betonung der Maxime der Integration vorzubeugen. Letzteres wird unterstrichen durch ein Ergebnis der Evaluation der Förderpraxis der Stadtzürcher Schulen: Die 2012
befragten Lehrpersonen vermuteten bei 23.5% ihrer Schüler/innen, dass sie vor der Einführung der Integration in eine Kleinklasse oder eine Sonderschule gegangen wären50. Dies deutet auf eine markante Überschätzung der tatsächlichen Zahl der Schüler/innen in Kleinklassen
und Sonderschulung vor der Integration sowie auch des aktuellen Bedarfs hin: Vor der Einführung der Integration lag der Anteil an Schülern/-innen in Kleinklassen und Sonderschulung bei
9.5%, und nach der Einführung der Integration lag der Anteil der Schüler/innen in Sonderschulung bei 4.5%. Solche Befunde sind bei der Einführung von Massnahmen zur Verbesserung
der psychosozialen Gesundheit der Schüler/innen ebenfalls zu berücksichtigen.
50
27
Vorgehen bei der Konzeptentwicklung
4. Vorgehen bei der Konzeptentwicklung
4.1 Vernetzung
4.1.1 Schulsystem Stadt Zürich
Die Vernetzung im Schulsystem der Stadt Zürich fand einerseits durch die Projektgruppe (s.
Kap. 4.2), andererseits durch den Einbezug des Schulpersonals und der Kreisschulpflegen im
Rahmen von Gesprächen und Workshops statt (s. Kap. 4.3, Kap. 4.4.). Darüber hinaus fand
eine Vernetzung mit dem Projekt «Koordinierte regel- und sonderpädagogische Förderung in
der Volksschule der Stadt Zürich (KoFö)» des Schulamtes statt.
Die Konzepte und Massnahmen des vorliegenden Projekts sollten dabei soweit möglich mit
den laufenden Arbeiten und Ergebnissen des Projekts KoFö abgestimmt werden. Während
das Projekt KoFö des Schulamts sich in erster Linie mit der Bündelung und Organisation struktureller und personeller Ressourcen der Pädagogik, der Sonderpädagogik, der Sonderschulung und der Therapie sowie mit der Förderplanung beschäftigt, stehen bei dem vorliegenden
Vorhaben Früherkennung und -intervention von psychosozialen Auffälligkeiten und Störungen
von Schülern/-innen im Zentrum. Es fanden zwei Sitzungen mit der Projektleitung KoFö statt.
Zudem nahm das Projektteam an den zwei Arbeitspaketen Förderplanung sowie Verhaltensauffälligkeit von KoFö teil. Bei Ersterem ging es darum, einen Vorschlag für die Weiterentwicklung der Förderplanung zu entwickeln und dabei deren Nutzen für die Früherkennung und intervention von psychosozialen Schwierigkeiten der Schüler/innen zu prüfen. Bei Letzterem
standen Massnahmen betreffend Schülern/-innen mit Verhaltensauffälligkeiten im Zentrum.
Zudem sind zwei weitere Massnahmen für das Projekt relevant. Psychosoziale Gesundheit
und Schulklima sind Faktoren im Bereich Lebensraum Schule und im Qualitätszyklus «Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung (QEQS)» der Zürcher Schulen. Um den vorliegenden
Massnahmenplan besser abzustützen ist zu prüfen, ob Massnahmen des vorliegenden Projekts in den Qualitätszyklus QEQS einbezogen werden können. Des Weiteren besteht zu Früherkennung/-intervention ein Instrument zur Selbstevaluation von Schulen (IQES-Online). Gemäss den Angaben des Schulpersonals in den Workshops wird dieses wenig genutzt.
Allenfalls können dieses Instrument sowie neue Instrumente in die Einführung von Früherkennung und -intervention einbezogen werden.
4.1.2 Stadt Zürich
Auf städtischer Ebene ist das vorliegende Projekt vernetzt mit der Schulsozialarbeit, mit der
Arbeitsgruppe «Jugend im öffentlichen Raum JiöR» der Stadträtlichen Delegation «Stadtleben
im öffentlichen Raum SiöR», mit dem Legislaturschwerpunkt «Frühförderung» sowie der Fachstelle für Gleichstellung im Rahmen des Schwerpunkts «Häusliche Gewalt» des Gleichstellungsplans der Stadt Zürich.
28
Die Vernetzung mit der Schulsozialarbeit fand im Rahmen eines Austausches mit der Vertretung des Steuerungsausschusses Schulsozialarbeit des Sozialdepartements statt. Es wurden
die möglichen Rollen der Schulsozialarbeit bei der Durchführung von Früherkennung und intervention erörtert. Wenn bei einem Schüler beziehungsweise einer Schülerin soziale und
psychische Themen gemischt vorliegen, sei denkbar, dass die Schulsozialarbeit ein Rolle, beispielsweise die Fallkoordination, übernähme. Bei rein psychischen Auffälligkeiten sei das wenig sinnvoll. Dabei ist zu beachten, dass zum Zeitpunkt des Austausches lediglich 59 von über
100 Schuleinheiten über schulsozialarbeiterische Ressourcen verfügen und es sich teilweise
um kleine Pensen handelt. Die Schulsozialarbeiter/innen könnten gegebenenfalls im Rahmen
der zwei Fachtagungen, die jährlich stattfinden sowie mit individuellen Fortbildungen auf diese
Aufgaben vorbereitet werden.
Durch die Mitarbeit der Projektleitung in der Spurgruppe der Arbeitsgruppe «Jugend im öffentlichen Raum (JiöR)» der Stadträtlichen Delegation «Stadtleben im öffentlichen Raum
(SiöR)» fand eine intensive Vernetzung statt. Die Möglichkeiten der Verbesserung von Kinderund Jugendschutz in der Stadt Zürich wurde in zwei Fachtagungen ausgelotet. Im November
2012 trafen sich Mitarbeiter/innen aus vielen beteiligten Abteilungen und Institutionen zu einem
ziel- und ergebnisorientiertem Austausch. Diese Vorschläge wurden danach an einer zweiten
Tagung den Führungskräften aus denselben Institutionen präsentiert und dort diskutiert. Der
Stadträtlichen Delegation SiöR wurden danach vier Handlungsfelder vorgeschlagen, wobei
insbesondere die Aufbereitung und Zusammenfassung von Informationen zu den Angeboten
der Abteilungen und Institutionen, welche sich mit Kindern und Jugendlichen beschäftigen,
dem vorliegenden Vorhaben nützen würde.
Der Legislaturschwerpunkt Frühförderung setzt im vorschulischen Alter an. Die Schulgesundheitsdienste sind mit diesem Legislaturschwerpunkt durch die Mitarbeit in verschiedenen Projekten und Arbeitsgruppen verbunden.
Hinsichtlich des Schwerpunkts «Häusliche Gewalt» des Gleichstellungsplans der Stadt Zürich
wurde an einer Austauschsitzung vereinbart, dass das Schulpersonal in Handlungsleitlinien,
welche gegebenenfalls aus dem vorliegenden Projekt hervorgehen, auf die Broschüre für
Lehr- und Betreuungsfachpersonen «Häusliche Gewalt – was tun in der Schule?» hingewiesen
wird.
4.1.3 Kanton Zürich
Auf kantonaler Ebene ist das Projekt vernetzt mit der Abteilung für Prävention und Gesundheitsförderung am Institut für Sozial- und Präventivmedizin Zürich ISPMZ, welche an der Erarbeitung des kantonalen Konzepts «Prävention psychischer Erkrankungen»51 massgeblich
beteiligt war. In diesem Konzept wird die Altersgruppe der Kinder- und Jugendlichen mehrfach
erwähnt. Während der Vernehmlassung des Konzepts wurde vom Schulpsychologischen
Dienst der Stadt Zürich sowie von anderen Institutionen angemerkt, dass der Altersgruppe der
Kinder und Jugendlichen zu wenig Gewicht beigemessen werde.
Der Regierungsrat des Kantons Zürich beschloss Ende 2011, dass die Suizidprävention ein
Schwerpunkt im Rahmen des Konzepts sein wird. Die von den Schulgesundheitsdiensten interdisziplinär erarbeitete Handreichung «Was tun bei suizidalem Verhalten von Schülern und
51
29
Schülerinnen im Umfeld der Schule?»52 ist beim ISPMZ auf Interesse gestossen. Es wurde
eine weitere gegenseitige Information und gegebenenfalls eine künftige Kooperation vereinbart.
4.1.4 National
Auf nationaler Ebene fand eine Vernetzung mit der Schweizerischen Gesundheitsstiftung RADIX statt. Seit 2006 hat RADIX vom Bundesamt für Gesundheit einen Auftrag, Programme für
Früherkennung und -intervention in Schulen und Gemeinden anzuregen und zu begleiten.
Einer der Verantwortlichen für diese Programme wurde in die Projektgruppe eingeladen und
nahm an deren Sitzungen teil (s. Kap. 4.2). Es wurden mögliche Formen der künftigen Zusammenarbeit erörtert. Während so genannten ERFA als Gefässe für Erfahrungsaustausch, die
RADIX innerhalb ihres Auftrags veranstaltet, tauschte sich das Projektteam mit anderen projektdurchführenden Gemeinden und Stellen aus. Zudem nahm das Projektteam 2011 und
2012 an den von RADIX organisierten Tagungen zu Früherkennung und -intervention teil.
4.2 Projektgruppe
Die Projektgruppe wurde im Rahmen von fünf Sitzungen sowie Gesprächen in dieses Projekt
einbezogen. Ziel war es, Unterstützung bei der Entwicklung des Projekts sowie fachliche Inputs zu erhalten. Zu den wichtigsten fachlichen Inputs zählten eine Auflistung bestehender
Massnahmen, Angebote und Akteure der psychosozialen Gesundheit in der Schweiz (vgl. Kapitel 3.5 «Akteure und bestehende Massnahmen im Feld der psychosozialen Gesundheit»)
sowie Erfahrungswissen der Projektgruppenmitglieder auf dem Gebiet von Früherkennung
und -intervention und gefährdeten Gruppen. Desweiteren wurde die Projektgruppe im Rahmen
von Einzelgesprächen im ersten Semester 2013 in die Entstehung dieses Berichts einbezogen.
Mitglieder der Projektgruppe sind Dr. Jürg Forster, Leiter des Schulpsychologischen Dienstes
der Stadt Zürich, Esther Gnos, Leiterin der Abteilung Strategie- und Organisationsentwicklung
des Schulamts der Stadt Zürich, Marie-Claire Meienberg, Leiterin des Interventionsteams der
Fachstelle für Gewaltprävention der Stadt Zürich, Jürg Steiger, Fachexperte von RADIX, Dr.
Susanne Stronski-Huwiler, Co-Leiterin des Schulärztlichen Dienstes der Stadt Zürich, sowie
Eveline Winnewisser, Leiterin der Suchtpräventionsstelle der Stadt Zürich.
In den fünf Projektgruppensitzungen lieferten die Projektgruppenmitglieder sowie die einbezogenen Gäste Inputs zu folgenden Themen:
6.9.2011: Besprochene Themen: Diskussion bezüglich Zielen und Vorgehensweise des Projekts, Früherkennung und -intervention, bestehende Projekte, Angebote und Interventionen im
Feld der psychosozialen Gesundheit.
25.11.2011: Einbezug von Fachexperten des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes
(R. Gundelfinger), der pädagogischen Hochschule (B. Meister). Besprochene Themen: Früherkennung und -intervention.
52
Steinhauser & Frey, 2012.
30
16.12.2011: Einbezug von Fachexperten des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes
(R. Gundelfinger). Besprochene Themen: Modell Früherkennung und -intervention, Diskussion bezüglich Risikogruppen.
19.1.2012: Erweiterte Sitzung mit Einbezug von Vertretern des Schulpersonals (vier Lehrpersonen, ein schulischer Heilpädagoge, eine Betreuungsfachperson, zwei Schulleitungen). Besprochene Themen: Erfahrungen und Bedürfnisse zu psychosozialer Gesundheit im schulischen Kontext, Modell Früherkennung und -intervention.
1.3.2012: Besprochene Themen: Modell Früherkennung und -intervention, Diskussion Paper
zu Risikogruppen, weiteres Vorgehen im Projekt.
4.3 Einbezug des Schulpersonals
Zusammenfassung
Im Rahmen von vier Workshops und einer Schulleitungskonferenz wurde das Schulpersonal in
die Entwicklung des Berichts einbezogen. Wichtige Diskussionsthemen betrafen Bedarf und Bedürfnisse des Schulpersonals zum Thema psychosoziale Gesundheit, das Modell Früherkennung und -intervention sowie Machbarkeit und Stolpersteine des Projekts.
Aus Sicht des Schulpersonals besteht ein Bedarf an Massnahmen zur psychosozialen Gesundheit von Schülern/-innen. Es vergingen nach der Erfahrung des Schulpersonals oft Jahre, bis
Unterstützung für auffällige Schüler/innen eingeleitet werde. Es sei wichtig, bereits bei den ersten
Anzeichen einer Auffälligkeit zu reagieren. Um Auffälligkeiten besser einschätzen zu können,
werden Weiterbildungen bezüglich psychosozialer Störungen gewünscht.
Das Schulpersonal wisse oft nicht, an wen es sich im jeweiligen Falle eines/-r auffälligen Schülers/-in wenden solle. Die Zusammenarbeit und der Informationsfluss zwischen externen Diensten und dem Schulpersonal werden als schwierig erlebt, weil es an Niederschwelligkeit fehle.
Auch werden die Reaktionszeiten der Fachdienste oft als zu langsam empfunden. Die Verlässlichkeit, dass wirklich eine Intervention seitens der Fachdienste erfolge, müsse verbessert werden. Dafür sei die Festlegung der Fallkoordination wichtig. Die Fallkoordination solle ab einem
gewissen Grad von Komplexität von den Fachdiensten übernommen werden.
Für eine gelingende Früherkennung und -intervention seien die Klärung der Zuständigkeiten, die
gelingende Zusammenarbeit mit den Fachdiensten sowie die Sensibilisierung der Schule entscheidend. Die Einteilung in verschiedene Früherkennungs-Gruppen und diesen entsprechende
Frühinterventions-Phasen im Modell wird als praktikabel empfunden. Die Früherkennung und
die Durchführung von Frühinterventionsmassnahmen könne bei leichten Fällen von Auffälligkeiten vom Schulpersonal durchgeführt werden. Allerdings bestehe ein Ressourcenproblem. Es
wird des Öfteren erwähnt, dass die heutigen Abläufe in den Schuleinheiten dem Modell bereits
entsprächen oder ähnlich seien.
Unkooperative Eltern stellen ein Hindernis für die Unterstützung von auffälligen Schülern/-innen
dar. Elternarbeit sei für das Schulpersonal eine Herausforderung. Die Vernetzung zwischen allen
Beteiligten und den Eltern müsse insgesamt verbessert werden.
Im Rahmen eines Workshops im Januar 2012 wurde Schulpersonal aus den Bereichen Lehrpersonal, Heilpädagogik, Betreuung sowie Schulleitung eingeladen. Der Einbezug des Schulpersonals fand ausserdem mittels eineinhalb bis zwei Stunden dauernden Workshops in zwei
31
Unter-/Mittelstufenschulhäusern und einem Sekundarstufenschulhaus im Zeitraum von November 2012 bis Januar 2013 statt. Zwischen acht und zwölf Mitarbeitende – Schulleitungen,
Lehrpersonen, DAZ-Lehrpersonen, Schulische Heilpädagogen/-innen, Betreuungsfachpersonen, Logopäden/-innen, Schulsozialarbeiter/innen und Psychomotoriktherapeuten/-innen –
nahmen jeweils an den Workshops teil. Zusätzlich wurde das Projekt an der Retraite einer
Schulleitungskonferenz vorgestellt und diskutiert.
Ziel dieser Sitzungen war es, Erfahrungen, Bedarf und Bedürfnisse des Schulpersonals zum
Thema psychosoziale Gesundheit von Schülern/-innen kennenzulernen, Rückmeldungen zum
Modell Früherkennung und -intervention sowie weitere Hinweise zur Machbarkeit und zu Stolpersteinen des Projekts zu erhalten. Im Folgenden werden die Aussagen des Schulpersonals
zusammengefasst. Sie bilden die Meinung der Teilnehmenden ab und können deshalb nicht
als repräsentativ für das Schulpersonal der Stadt Zürich betrachtet werden.
Erfahrungen, Bedarf, Bedürfnisse
Es besteht aus Sicht des Schulpersonals ein Bedarf an Massnahmen betreffend die psychosoziale Gesundheit von Schülern/-innen. Psychosoziale Probleme seien ein grosses Problem.
Die auffälligen Schüler/innen seien eine Belastung für das Schulpersonal, wobei eine Zunahme von Verhaltensauffälligkeiten und eine Verschiebung hin zu jüngeren Kindern beobachtet würden. Dies deckt sich auch mit einem Ergebnis aus der Evaluation der Förderpraxis
der Stadtzürcher Schulen: Die 2012 befragten Lehrpersonen beobachteten ein grosses Ausmass an Auffälligkeiten und vermuteten bei 23.5% ihrer Schüler/innen, dass sie vor der Einführung der Integration in eine Kleinklasse oder eine Sonderschule gegangen wären53.
In den Workshops wurde vom Schulpersonal weiter angemerkt, es sei wichtig, bereits bei den
ersten Anzeichen einer Auffälligkeit zu reagieren. Eine Erfahrung des Schulpersonals ist, dass
oft viel, manchmal zu viel Zeit vergehe, bis eine angemessene Unterstützung eingeleitet beziehungsweise eine Diagnose gestellt werde. So werde ein leicht auffälliges Kindergartenkind
möglicherweise später zu einem auffälligen Jugendlichen.
Weil eine Unsicherheit beim Schulpersonal bestehe, Auffälligkeiten richtig einordnen zu können, werde eine Qualifizierung bezüglich psychosozialen Störungen und deren Früherkennung im Rahmen von Weiterbildungen, zum Beispiel an Q-Tagen, gewünscht. Sehr ruhige
Kinder, die möglicherweise für eine internalisierende Störung gefährdet seien, würden zum
Beispiel von Lehrpersonen meist als unauffällig eingestuft, auch weil die Aufmerksamkeit bei
Schülern/-innen, die den Unterricht stören, liege. Es sei möglich, dass durch Weiterbildungen
die Anmeldungen bei externen Fachstellen zurückgingen, da mehr Handlungssicherheit bestünde. Bei Weiterbildungen sei darauf zu achten, dass durch die resultierende erhöhte Sensibilität der Lehrpersonen für psychosoziale Auffälligkeiten keine Stigmatisierung oder Etikettierung entstehe, zum Beispiel dass schüchterne Schüler/innen dann nicht als grundsätzlich
auffällig eingestuft würden. Eine Checkliste, mit deren Hilfe man eine Auffälligkeit einordnen
kann, wird als ein nützliches Hilfsinstrument angesehen. Diese müsse sich allerdings durch
ihre Anwendbarkeit auszeichnen. Kürze und Verständlichkeit seien zwei wichtige Kriterien. In
dieser Form sollten auch mögliche Weiterbildungen abgehalten werden.
53
32
Die aktuellen Hilfestellungen würden als ungenügend empfunden. Das Schulpersonal wisse
oft nicht, an wen es sich im jeweiligen Falle eines/r auffälligen Schülers/-in wenden solle. Die
pädagogischen Teams seien bereits sehr ausgelastet und die Lehrpersonen hätten ebenfalls
wenig Zeit, sich mit mehreren auffälligen Schülern/-innen in den Klassen auseinanderzusetzen. Durch diese Hindernisse komme es häufig zu einer Haltung des Abwartens beim Schulpersonal, bis das Problem so gross geworden sei, dass ein Ignorieren nicht länger möglich
sei.
Wenn zu diesem Zeitpunkt externe Fachdienste eingeschaltet würden und aufgrund mangelnder Ressourcen Wartezeiten bestünden, hätten Auffälligkeiten von Schülern/-innen oft einen
heiklen Punkt erreicht. Um diese Problematik zu verhindern, brauche das Schulpersonal bei
Auffälligkeiten von Schülern/-innen schnelle und niederschwellige Lösungen, sodass trotz geringem Zeitrahmen eine Unterstützung eingeleitet werden könne. Dafür würden mehr Ressourcen oder andere Prioritätensetzungen bei den Fachdiensten benötigt, da die Reaktionszeiten vom Schulpersonal zurzeit oft als zu langsam empfunden werden. Auch mehr
personelle Ressourcen auf Seiten des Schulpersonals würden helfen, stärker auf die Bedürfnisse von Schülern/-innen mit Auffälligkeiten eingehen zu können.
Die Verlässlichkeit, dass wirklich eine Intervention seitens der Fachdienste erfolge, werde
ebenfalls als ungenügend empfunden. Eine Lehrperson, die sich an eine Fachstelle wende,
wolle die Sicherheit haben, dass etwas unternommen werde, um das Problem zu lösen. Die
Zusammenarbeit und der Informationsfluss zwischen externen Diensten und dem Schulpersonal werde als schwierig erlebt, weil die Nähe zur Schule nicht gegeben sei. Eine stärkere Niederschwelligkeit der Fachdienste sei ein wichtiger Aspekt, der die Zusammenarbeit vereinfachen würde. Der Schulpsychologische Dienst werde beispielsweise umso hilfreicher erlebt, je
näher er an der Schule positioniert sei. Eine Schulhaussprechstunde des Schulpsychologischen Dienstes werde vom Schulpersonal als eine gute Form der Unterstützung geschätzt.
Bei Bedarf könne auch ein Schulpsychologe an Sitzungen des pädagogischen Teams teilnehmen. Eine Hotline, durch die man eine erste Einschätzung der Situation erhalte, wäre eine
Alternative zu der Anwesenheit einer Fachperson im Schulhaus. Dass der Informationsfluss
und die Zusammenarbeit durch Niederschwelligkeit vereinfacht werde, sehe man an der guten
Zusammenarbeit und Akzeptanz der Eltern bezüglich den Diensten Schulsozialarbeit und Logopädie, die im Schulhaus angesiedelt seien.
Die Fallkoordination solle ab einem gewissen Grad von Komplexität von den Fachdiensten
übernommen werden, da eine solche die Ressourcen des Schulpersonals übersteige. Trotzdem müsse in der Schuleinheit eine Person den Fall weiter verfolgen, damit das Schulpersonal
über den neuesten Stand der Massnahmen informiert bleibe.
Modell Früherkennung und -intervention
Zum Modell Früherkennung und -intervention54 gab es seitens des Schulpersonals folgende
Anmerkungen und Hinweise. Die Zusammenarbeit mit den externen Fachdiensten werde als
grundlegendes Kriterium für gelingende Früherkennung und -intervention angesehen. Dabei
müssten vor allem die Zuständigkeiten geklärt sein, damit oben genannte Probleme der Zusammenarbeit gelöst werden könnten. Es müsse auf diese Weise eine Verlässlichkeit bei der
54
Das Modell Früherkennung und -intervention ist nicht im vorliegenden Auszug enthalten.
33
Feststellung und Behandlung von Problemen entstehen, sodass das Schulpersonal wisse, wie
es sich im jeweiligen Fall verhalten solle und an wen es sich wenden könne.
Voraussetzung für eine funktionierende Früherkennung sei die Sensibilisierung der Schule für
das Thema, die allerdings keine Übersensibilisierung zur Folge haben dürfe. Die Einteilung in
verschiedene Früherkennungs-Gruppen im Modell wird vom Schulpersonal als praktikabel
empfunden. Die Lehrperson, die eine Auffälligkeit bemerke, habe die zentrale Rolle bei der
Früherkennung inne. Sie müsse genau hinschauen und das Problem im pädagogischen Team
ansprechen.
Die Früherkennung und die entsprechende Einleitung von Frühinterventionsmassnahmen
könne bei leichten Fällen von Auffälligkeiten ohne Beiziehung externer Fachdienste im pädagogischen Team durchgeführt werden. Die Idee, das pädagogische Team eine wichtige Rolle
bei der Früherkennung und -intervention übernehmen zu lassen, eventuell auch mit einem
regelmässigen Traktandum «Psychosoziale Gesundheit», wird allgemein befürwortet. Mit dem
Mehr-Augen-Prinzip werde auch den Fällen Rechnung getragen, in denen die Beziehung zur
Lehrperson das eigentliche Problem darstelle. Allerdings variierten die Aufgaben des pädagogischen Teams je nach Regelung der Schuleinheit deutlich. Ob die Besprechung im pädagogischen Team, im interdisziplinären Team oder in einem anderen analogen Gefäss stattfindet,
solle deshalb keine Rolle spielen. Wichtig sei, dass sich das Gefäss regelmässig trifft.
Die Einteilung der Frühintervention in verschiedene Frühinterventions-Phasen werde als sinnvoll und praktikabel angesehen. Das Schulpersonal fühlte sich kompetent, Interventionen bei
leichten Auffälligkeiten selbst in der Schule durchzuführen. Allerdings bestehe ein Ressourcenproblem. Für Kurzinterventionen würden einfache, handliche Erklärungen einer langen
Weiterbildung vorgezogen. Fallkoordination und Intervention müssten bei grösseren psychosozialen Auffälligkeiten abgegeben werden können. Dafür sei es notwendig, die Fallkoordination klarer zu definieren. Es müsse eine Person geben, die diese übernehme und auch die
Schule informiere, was im jeweiligen Fall weiter geschehe. Dabei komme die Schulsozialarbeit
infrage. Die Rolle der Schulsozialarbeit wird für die Früherkennung und -intervention allerdings
unterschiedlich bewertet, da sie je nach Schule unterschiedlich belastet sei und andere Rollen
habe. Zum einen seien Schulsozialarbeiter/innen eine wichtige Ansprechperson für ältere
Schüler/innen, die mit einem Problem nicht auf ihre Lehrperson zugehen wollten. Auf der anderen Seite könne die Schulsozialarbeit die Lehrpersonen auch bei der Vernetzung mit externen Fachdiensten unterstützen.
Es wird des Öfteren erwähnt, dass die heutigen Abläufe in den Schuleinheiten dem Modell
bereits entsprechen oder ähnlich seien. Allerdings sei eine Checkliste hilfreich, um bei der
Abgrenzung zwischen einer leichten, mittleren und starken Auffälligkeit einen Anhaltspunkt zu
haben. Ein Konsens des Schulpersonals besteht darin, dass jede Schule Spielraum bei der
Umsetzung des Modells Früherkennung und -intervention haben solle. Das Modell solle eher
Leitplanken als feste Strukturen vorgeben. Es würde vom Schulpersonal eher akzeptiert werden, wenn es als Form der Hilfe angeboten würde, als wenn es als obligatorische zusätzliche
Aufgabe eingeführt würde.
Weitere Hinweise zu Stolpersteinen, Machbarkeit des Projekts und darüber hinaus
Unkooperative Eltern werden als Hindernis auf dem Weg zur Hilfe für Schüler/innen mit Auffälligkeiten erlebt. Widerstände der Eltern seien zum Beispiel ein Stolperstein bei der Umset-
34
zung von Interventionen. Es solle im Einzelfall geprüft werden, ob die Durchführung von Interventionen auch ohne das Einverständnis der Eltern möglich sei. Auch sollten die Fachstellen
Elternarbeit anbieten, damit Eltern über psychosoziale Störungen aufgeklärt würden. Elternarbeit sei für das Schulpersonal eine Herausforderung. Wie man herausfordernde Elterngespräche führe und die Eltern dennoch ins Boot hole, wird gemäss verschiedenen Stimmen
möglicherweise in der Lehrerausbildung noch in zu geringem Masse thematisiert. Die Vernetzung zwischen allen Beteiligten und den Eltern müsse insgesamt verbessert werden.
Die langen Wartezeiten bei externen Fachdiensten werden ebenfalls als ein Stolperstein angesehen. Wartezeiten von zwei bis drei Monaten seien die Regel.
Die Nutzung des schulischen Standortgesprächs für die Erkennung und Einschätzung von
psychosozialen Störungen wurde diskutiert. Das Schulpersonal gab die Rückmeldung, dass
das schulische Standortgespräch zu wenig detailliert sei beziehungsweise dass zu viele Unterpunkte zu einer Kategorie existierten, um mit seiner Hilfe Auffälligkeiten einschätzen zu können. Das schulische Standortgespräch werde hauptsächlich für die Vorbereitung von Elterngesprächen verwendet.
Als einzelne spezifische Massnahmen werden Gesprächsgruppen für Jugendliche und Massnahmen für früh auffällige Kinder im Alter von vier bis acht Jahren erwähnt.
4.4 Kreisschulpflegen
Zwischen September 2012 und Januar 2013 wurden mit den sieben Kreisschulpflegen der
Stadt Zürich bilaterale Gespräch geführt, um Informationen über deren Sicht der psychosozialen Auffälligkeiten von Schülern/-innen bezüglich Bedarf, Bedürfnisse, Bedenken und Möglichkeiten zu erhalten. Psychosoziale Auffälligkeiten wurden von vielen Gesprächspartnern/-innen
als verbreitet betrachtet. Der Handlungsbedarf wird unterschiedlich eingeschätzt, teils hoch
und teils nur bedingt vorhanden. Diesen Einschätzungen stehen auch Bedenken gegenüber.
Allfällige Massnahmen müssten die Entlastung der Schulen und die Erhöhung der Problemlösefähigkeit im schulischen Kontext zum Inhalt haben. In der gegenwärtigen Phase einer Verarbeitung und Anpassung der per Schuljahr 2009 eingeführten Integrationsmaxime seien zusätzliche Aufgaben für das Schulpersonal nur mit Vorsicht möglich. Des Weiteren bestünden
Bedenken zur Früherkennung, wenn diese zwar vom Schulpersonal erfolge, aber danach aus
Ressourcen- oder Zeitmangel keine Frühintervention einsetze. Dies würde das Schulpersonal
frustrieren und zu einem Scheitern des Projekts führen. Ebenfalls sei eine Gefahr, dass bei
erkannter psychosozialer Gefährdung das fehlende Einverständnis und die geringe Kooperation der Eltern hilfreiche Massnahmen verhindern könne, was das Schulpersonal wiederum
frustriere. Die Gefahren der Stigmatisierung und der Überdiagnostizierung von psychischen
Störungen seien bei allen Massnahmen zu berücksichtigen beziehungsweise es seien diesen
entgegenzuwirken. Ansonsten würden solche Massnahmen eine dem Prinzip der Integration
gegenläufige Wirkung entfalten können.
Als Handlungsfelder werden in den Gesprächen Beginn und Ende der Schulpflicht, also Kindergarten und Sekundarstufe, der Schulabsentismus sowie Schüler/innen mit psychisch kranken Eltern genannt. Die Aufbereitung von Informationen zu einem Leitfaden und die Verbesserung der Vernetzung werden in der Regel begrüsst. Der Koordination mit laufenden anderen
Projekten wird eine hohe Priorität zugemessen. Insbesondre sei wichtig, dass allfällige Massnahmen zeitlich mit dem Projekt «Koordinierte Förderung Kofö» des Schulamtes abgeglichen
35
und versetzt eingeführt würden, damit die Schulen nicht überfordert würden. Hinsichtlich des
Schulpsychologischen Dienstes wird teilweise erwähnt, dass dieser näher an die Schulen rücken sollte. Als mögliche Gefässe für die Einführung von Massnahmen werden SchulhausFortbildungen und Q-Tage genannt.
4.5 Information von Entscheidungsträger/innen
Die Präsidentinnen- und Präsidentenkonferenz (PK) konferiert und beschliesst über gesamtstädtische und strategische Aspekte (s. auch Kap. 3.5.1). Das vorliegende Projekt wurde zu
vier Zeitpunkten in der Präsidentinnen- und Präsidentenkonferenz vorgestellt.
Im Dezember 2011 standen die erste Information und die Zustimmung zum Einbezug von Vertreter/innen aus Schulleitung, Betreuung, Kindergarten, Unter- und Mittelstufe sowie Sekundarstufe auf der Traktandenliste. Im Juni 2012 erfolgte eine Darlegung des Arbeitstandes. Von
Seiten der Präsidentinnen- und Präsidentenkonferenz wurde ein weiterer Einbezug des Schulpersonals nahe gelegt, welcher dann in mehreren Workshops in Schuleinheiten umgesetzt
wurde. Im Februar 2013 bestätigte die Präsidentinnen- und Präsidentenkonferenz die grundsätzliche inhaltliche Ausrichtung des Konzepts und des Massnahmenplans. Über die zustimmende Kenntnisnahme des detaillierten Massnahmenplans des vorliegenden Projekts wird die
Präsidentinnen- und Präsidentenkonferenz voraussichtlich Anfang Juli 2013 befinden.
4.6 Recherche und Theorie
4.6.1 Einleitung
Das Kapitel «Recherche und Theorie» dient zum einen der zusammenfassenden Darstellung
der wichtigsten recherchierten Früherkennungs- und Frühinterventionsprojekte. Dabei wird
zwischen problemübergreifenden und problemspezifischen Interventionsprogrammen unterschieden. Bevor die einzelnen Interventionsprogramme vorgestellt werden, soll auf Risiko- und
Schutzfaktoren, die grundsätzlich eine wichtige Rolle für diese Programme spielen, eingegangen werden. Im Unterkapitel «Kostenanalysen und Kosten-/Nutzenanalysen» wird auf die Kosten von psychosozialen Störungen sowohl für die Betroffenen als auch für die Gesellschaft
eingegangen. Es wird ausserdem aufgezeigt, welchen Nutzen Präventionsprogramme – verglichen mit ihren Kosten – haben. Abschliessend wird nach der Darstellung der individuellen
Präventionsprogramme auf die Verhältnisprävention eingegangen und dargestellt, welche
Möglichkeiten sich Schulen auf struktureller Ebene im Bereich der Prävention bieten können.
Dabei ist die Vermeidung von Stigmatisierungsprozessen, die durch Interventionsprogramme
verstärkt werden können, von zentraler Bedeutung, was im letzten Unterkapitel «Vermeidung
von Stigmatisierungsprozessen» erläutert wird. Aufgrund der Länge des Kapitels «Recherche
und Theorie» werden die jeweiligen Unterkapitel statt dem gesamten Kapitel zusammengefasst.
36
4.6.2 Risiko- und Schutzfaktoren
Zusammenfassung
Risikofaktoren gefährden die psychosoziale Gesundheit, während Schutzfaktoren dazu beitragen, sie zu erhalten. Schutzfaktoren können die negative Wirkung vorhandener Risikofaktoren
abschwächen. Die Faktoren können auf der Ebene des Individuums (z.B. Selbstwertgefühl als
Schutzfaktor) und auf der Ebene der Umwelt (z.B. Mobbing als Risikofaktor) angesiedelt sein.
Risikofaktoren, die die Forschung als besonders gefährdend für die Entwicklung von Kindern und
Jugendlichen identifiziert hat, sind negative familiäre Bedingungen wie psychische Probleme der
Eltern, familiäre Konflikte, Alleinerziehung und strenge Disziplin. Vor allem für Jugendliche sind
schlechte akademische Leistungen sowie schlechte Beziehungen zur Peergroup Risikofaktoren.
Ein weiterer, in vielen Studien identifizierter Risikofaktor ist ein niedriger sozioökonomischer Status. Durch diesen kumulieren verschiedene Risikofaktoren wie belastende Milieus, wenig familiäre Zuwendung, mangelnde soziale Integration und schlechter Zugang zu unterstützenden Einrichtungen.
Schutzfaktoren, die eine stark positive Wirkung haben, sind laut Forschungsliteratur ein gutes
Eltern-Kind-Verhältnis und ein beständiger Erziehungsstil, personale und soziale Fähigkeiten des
Kindes sowie soziale Unterstützung, zum Beispiel durch die Peergroup.
Als Risikofaktoren können alle Faktoren, die die psychosoziale Gesundheit von Kindern und
Jugendlichen gefährden und krankheitsbegünstigend wirken, bezeichnet werden. Im Gegensatz dazu werden alle Faktoren, die dazu beitragen, die Gesundheit zu fördern, Schutzfaktoren
genannt. Schutzfaktoren dürfen nicht als das blosse Fehlen von Risikofaktoren interpretiert
werden, was einer «Risikoforschung mit umgekehrten Vorzeichen»55 gleichkäme. Das folgende Modell zum Zusammenwirken von Schutz- und Risikofaktoren56 verdeutlicht einen komplexeren Zusammenhang zwischen den beiden Arten von Faktoren (Abb. 4).
Das Zusammenwirken kann als ein bio-psycho-soziales Wechselspiel zwischen Risiko- und
Schutzfaktoren, die innerhalb und ausserhalb des Kindes vorhanden sind, angesehen werden.
«Innerhalb des Organismus oder der Persönlichkeit entspricht den Risikofaktoren das Element
der Vulnerabilität, während den jeweiligen Schutzfaktoren das theoretische Element der Resilienz (Widerstandskraft) entspricht.»57 Das Kind wird in seiner Entwicklung mit Lebensereignissen sowie situativen Belastungen konfrontiert, denen stabilisierende Bedingungen der Umwelt entgegenwirken können. So haben Schutzfaktoren einen Puffereffekt, der die Wirkung
vorhandener Risikofaktoren abschwächen oder verhindern kann. Sie moderieren demnach die
schädliche Wirkung von Risikofaktoren.
55
Bengel, Meinders-Lücking & Rottmann, 2009.
nach Petermann & Winkel, 2005, übernommen aus: Bengel et al., 2009.
56
37
Ein Risikofaktor ist in der Regel nicht der alleinige Auslöser für eine Erkrankung. Risikofaktoren
tragen vielmehr dazu bei, dass die Belastungen grösser sind als die Ressourcen eines Kindes,
sodass die Anfälligkeit für eine psychosoziale Störung steigt. Es wird angenommen, dass das
Zusammentreffen von mehreren Risikofaktoren stärkere negative Auswirkungen hat als ein
einzelner Risikofaktor.58
Abbildung 4: Zusammenwirken von Schutz- und Risikofaktoren
Schutzfaktoren
Resilienz
Risikofaktoren
Kind
Vulnerabilität
K
i
n
d
Günstige Entwicklung
vs. Störung
Entwicklungseinflüsse
Schutz- und Risikofaktoren können auf verschiedene Art und Weise differenziert werden.
Steinhausen unterscheidet beispielsweise zwischen biologischen, psychosozialen und soziokulturellen Faktoren sowie Lebensereignissen, wobei die psychosozialen Faktoren weiter
unterteilt werden in individuell, familiär, schulisch und die Gleichaltrigengruppe.59 Eine ähnliche
Klassifizierung, die in diesem Projekt gebraucht wird, unterscheidet zwischen persönlichen,
sozialen und familiären Faktoren sowie Faktoren auf Gemeindeebene. Die persönlichen Faktoren können weiter unterteilt werden in somatische, genetische, emotional-charakterliche
Faktoren, Fähigkeiten sowie gefährdende beziehungsweise schützende Ereignisse.
Welche Risikofaktoren als besonders gefährdend für die gesunde Entwicklung von Kindern
und Jugendlichen einzustufen sind, wurde in verschiedenen Studien untersucht. Diese gewichteten Risikofaktoren sowie die seltener untersuchten gewichteten Schutzfaktoren sollen
hier vorgestellt werden.
58
59
Bengel et al., 2009.
Steinhausen, 2000.
38
Wille und Kollegen untersuchen aufgrund der BELLA-Studie, dem Modul zur psychosozialen
Gesundheit innerhalb des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KIGSS), welche Risikofaktoren für Kinder und Jugendliche mit einem besonders grossen Risiko einhergehen.60 Dabei
werden die familiären Faktoren Konflikte in der Familie, elterliche Belastung und psychische
Probleme der Eltern als besonders einflussreiche Risikofaktoren identifiziert. Auch das Aufwachsen mit einem Stiefelternteil und die subjektiv schlechte Einschätzung der eigenen psychischen Gesundheit stellen sich als deutliche Risikofaktoren heraus. Ein weiteres Ergebnis
lautet, dass das Auftreten von psychosozialen Problemen bei mehreren, simultan auftretenden
Risikofaktoren stark erhöht ist.
Durlak betrachtet in seiner Metaanalyse von 1‘200 Studien gemeinsame Risiko- und Schutzfaktoren für die acht Bereiche Verhaltensprobleme, Schulversagen, schlechte physische Gesundheit, physische Verletzung, physischer Missbrauch, Schwangerschaft, Drogenkonsum
und AIDS.61 Risikofaktoren, die alle acht Bereiche betreffen, sind ein niedriger sozioökonomischer Status, psychische Probleme der Eltern, der frühe Beginn einer Störung, andere individuelle Probleme und Stress. Eine schlechte Schulqualität stellt einen Risikofaktor für Verhaltensprobleme, Schulversagen, schlechte physische Gesundheit, Schwangerschaft,
Drogenkonsum und AIDS dar. Schutzfaktoren, die den acht von Durlak untersuchten Bereichen entgegenwirken, sind soziale Normen, effektive Sozialpolitik, ein gutes Eltern-Kind-Verhältnis, personale und soziale Fähigkeiten des Kindes und soziale Unterstützung. Eine hohe
Schulqualität wirkt sich günstig auf die Bereiche Verhaltensprobleme, Schulversagen,
Schwangerschaft, Drogenkonsum und AIDS aus.
Hölling und Schlack identifizieren psychosoziale Risiko- und Schutzfaktoren aufgrund des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KIGSS).62 Die bedeutendsten Risikofaktoren sind ein
niedriger sozioökonomischer Status, Alleinerziehung und Arbeitslosigkeit der Mutter. Entgegen anderer Studienergebnisse werden die personalen Ressourcen als die bedeutsamsten
Schutzfaktoren eingestuft, vor familiären und sozialen Ressourcen. Lampert und Kurth untersuchen aufgrund des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KIGSS) den Einfluss des Sozialstatus auf die Gesundheit von Kindern und Jugendlichen.63 Es besteht ein starker Zusammenhang zwischen einem niedrigen Sozialstatus und psychischer Auffälligkeit sowie
Verhaltensauffälligkeit, ein weiterer Zusammenhang zeigt sich auch bei Übergewicht und
einem weniger guten Gesundheitszustand in Verbindung mit einem niedrigen Sozialstatus.
Myklestad und Kollegen stellen Risiko- und Schutzfaktoren aufgrund der Nord-Trøndelag
Health Study (HUNT) aus Norwegen fest.64 Die Faktoren schlechte akademischen Leistungen
sowie Opfer von Mobbing sein erweisen sich als die stärksten Prädiktoren für psychische Probleme bei Jugendlichen. Familiären Faktoren wird ein indirekter Effekt durch die psychosozialen Faktoren von Jugendlichen zugeschrieben.
Bayer und Kollegen untersuchen Risikofaktoren für psychosoziale Symptome in der Kindheit
im Rahmen einer nationalen Längsschnittstudie mit australischen Kindern.65 Sie finden einige
wenige Risikofaktoren, die psychosoziale Probleme von Kindern beständig vorhersagen.
60
Wille, Bettge & Ravens-Sieberer, 2008.
Durlak, 1998.
62 Hölling & Schlack, 2008.
63 Lampert & Kurth, 2007.
64 Myklestad, Røysamb & Tambs, 2011.
65 Bayer, Ukoumunne, Lucas, Wake, Scalzo & Nicholson, 2011.
61
39
Diese stammen aus dem familiären Kontext und bestehen von früher Kindheit an: Strenge
Disziplin ist ein starker Prädiktor für externalisierende Probleme; Risikofaktoren für internalisierende Probleme sind schlechte physische Gesundheit, mütterliche emotionale Probleme,
strenge Disziplin und ein überbehütender Erziehungsstil (letzteres gilt nur für jüngere Kinder).
Sanson und Kollegen untersuchen den Einfluss gewichteter Risikofaktoren und Schutzfaktoren auf die sozio-emotionale Anpassung, die physische Gesundheit und die Lernkompetenz
aufgrund der Längsschnittstudie mit australischen Kindern «Growing up in Australia».66 Auf
die Lernkompetenz von Kindern hat die Familienstruktur und -demografie den stärksten Einfluss.67 Der wichtigste Schutzfaktor für die Lernkompetenz besteht darin, einen Elternteil mit
einem hohen Schulabschluss und einem angesehenen Beruf zu haben. Die Geschwisteranzahl stellt einen Risikofaktor dar. Die sozio-emotionale Anpassung und die physische Gesundheit werden am stärksten durch das Familienklima und die mütterliche psychische Gesundheit
vorhergesagt.68 Entscheidende Risikofaktoren für die sozio-emotionale Anpassung sind unter
anderem feindseliges und streitsüchtiges elterliches Verhalten gegenüber dem Kind, induktives Argumentieren und psychische Probleme der Mutter. Ein Schutzfaktor ist ein beständiges
elterliches Verhalten. Risikofaktoren für die physische Gesundheit sind vor allem eine durch
Streit geprägte Eltern-Kind-Beziehung, viele häusliche Aktivitäten und psychische Probleme
der Mutter.
Es werden bei Sanson und Kollegen ausserdem mehrere andere Studien mit folgendem
Ergebnis verglichen: «There is considerable similarity across studies in the risk factors identified, which include aspects of child functioning, parental and family characteristics and processes, peer relationships, and academic performance.» Hier kann bestätigt werden, dass vor
allem familiäre Aspekte wie Konflikte in der Familie, psychische Probleme beziehungsweise
Krankheit der Eltern und strenge Disziplin in den meisten der angesprochenen Studien einen
Risikofaktor darstellen. Im Gegenzug sind ein gutes Eltern-Kind-Verhältnis und ein beständiger Erziehungsstil als Beispiele für protektive familiäre Faktoren anzusehen. Die Wichtigkeit
personaler Ressourcen kam bei Schlack und Hölling sowie Durlak zum Ausdruck, akademische Leistungen und Peer-Beziehungen wurden bei Myklestad thematisiert. Ein weiterer, in
vielen Studien identifizierter Risikofaktor ist ein niedriger sozioökonomischer Status. Dieses
erklärt die deutsche Bundespsychotherapeutenkammer folgendermassen: «Häufig kumulieren
bei Kindern und Jugendlichen aus sozial schwachen Familien verschiedene Risiken wie negative mediale Vorbilder und interpersonelle Identifikationsmuster, belastende Milieus, Fehlen
an Sorge und Zuwendung, kritische Lebensereignisse wie der Verlust einer Bezugsperson
(Trennung, Scheidung, Tod), oder mangelnde soziale Integration.»69
Ferner weist Steinhausen darauf hin, dass Kinder und Jugendliche aus den untersten Sozialschichten in beratenden und therapierenden Institutionen deutlich unterrepräsentiert sind.70
Wenn Probleme bestehen, werden diese seltener und weniger schnell behandelt als bei Kindern und Jugendlichen aus einer höheren Sozialschicht.
66
Sanson, Smart & Misson, 2010.
Aufklärung von 8.8% der Varianz (R²=8.8%).
68 Aufklärung von 16.6% der Varianz der sozio-emotionalen Anpassung und 3.8% der Varianz der
physischen Gesundheit (R²=16.6% bzw. 3.8%)
69 Bundespsychotherapeutenkammer, 2007.
67
40
4.6.3 Interventionsprogramme
Zusammenfassung
Problemübergreifende und problemspezifische Interventionsprogramme können wie die Prävention in universelle, selektive und indizierte Programme unterteilt werden. Programme, die vor
dem Auftauchen von Risikofaktoren und möglichst früh in der Kindheit ansetzen, sind am wirkungsvollsten.
Durlak und Wells beurteilten in einer Metaanalyse 177 primärpräventive Interventionsprogramme. Das Ergebnis lautete, dass die meisten Programme eine höhere oder die gleiche Wirkung wie anerkannte Interventionen der Sozialwissenschaften und der Medizin erzielen. Die
meisten Programme haben den doppelten Vorteil, signifikant Probleme zu reduzieren und Kompetenzen zu stärken. In einer Metaanalyse von 130 sekundärpräventiven Interventionsprogrammen kamen Durlak und Wells zu dem Ergebnis, dass Probleme durch solche Programme signifikant reduziert und Kompetenzen verbessert werden können. Vor allem Programme für
beginnende externalisierende Störungen haben einen hohen Effekt.
Problemübergreifende Interventionsprogramme, die aufgrund von Evaluationen als evidenzbasiert gelten und in der Schweiz angeboten werden, sind «Mind Matters» und «PFADE», zwei
universelle Programme zur Förderung der psychosozialen Gesundheit. «Mind Matters» wird in
der Schweiz von Radix angeboten. «PFADE» wird vom Institut für Erziehungswissenschaften
der Universität Zürich angeboten und wurde 2011 in 40% der Klassen der Stadt Zürich durchgeführt. Ein selektives Interventionsprogramm, das von der Suchtpräventionsstelle der Stadt Zürich
durchgeführt wird, ist «LIMIT». Es handelt sich dabei um einen Kurs in Lebenskompetenz für
Schüler/innen der Sekundarstufe, die oppositionelles Verhalten zeigen.
Eine Gefährdung von Schülern/-innen für psychosoziale Probleme kann durch Screening-Programme erkannt werden. Die WHO formulierte 1968 Anforderungen, die ein Screening als Früherkennungsmassnahme erfüllen muss. Dazu gehören zum Beispiel hohe Morbidität und Mortalität durch die Krankheit, vorhandene wirksame Therapien sowie einfache, ungefährliche
Untersuchungsmethoden und ein positives Kosten-Nutzen-Verhältnis. Weitere, später formulierte Screening-Anforderungen sind Festlegung der Zielgruppe, Verfügbarkeit sowie Evaluation
des Screenings. Ein vielversprechendes Screening-Instrument für die Früherkennung einer Gefährdung von Schüler/innen für psychosoziale Probleme ist beispielsweise der «Strengths and
Difficulties Questionnaire» (SDQ).
Problemübergreifende Interventionsprogramme dienen der allgemeinen Förderung der psychosozialen Gesundheit, ohne auf eine spezifische Problemlage einzugehen. Es werden vielmehr «Life Skills» wie zum Beispiel der Umgang mit Belastungen thematisiert. Problemspezifische Interventionsprogramme haben zum Ziel, ein bestimmtes Problemverhalten zu
reduzieren oder zu vermeiden, wie dies zum Beispiel bei der Suchtprävention der Fall ist. Zudem können Interventionsprogramme analog zur Prävention je nach Zielgruppe als universell,
selektiv oder indiziert klassifiziert werden (vgl. Kapitel 3.1.1). Universelle Programme richten
sich an alle Schüler/innen, selektive an bestimmte gefährdete Gruppen und indizierte Programme richten sich an einzelne Schüler/innen mit spezifischen Symptomen einer psychosozialen Störung. Bei indizierten und selektiven Programmen ist immer die Gefahr einer Stigmatisierung der betroffenen Schüler/innen mitzubedenken und wenn möglich sind Massnahmen
dagegen mit ins Programm zu integrieren (vgl. Kapitel 4.6.5.4 «Vorbeugung von Stigmatisierungsprozessen»). Grundsätzlich gilt, dass eine Präventionsmassnahme, die bereits ansetzt,
41
wenn oder sogar bevor erste Risikofaktoren auftauchen, teurere spätere Präventionsmassnahmen wie zum Beispiel eine Psychotherapie verhindern kann.71 Je früher in der Kindheit
präventive Massnahmen angeboten werden, desto besser können diese ihren protektiven Effekt entfalten.
Zu Beginn der beiden Kapitel «Problemübergreifende Interventionsprogramme» und «Problemspezifische Interventionsprogramme» werden alle Programme in einer Übersichtstabelle
dargestellt. In den jeweiligen darauf folgenden Unterkapiteln wird kurz auf die Inhalte der einzelnen Programme sowie auf Metaanalysen eingegangen.
4.6.3.1 Problemübergreifende Interventionsprogramme
In Tabelle 14 ist eine Übersicht von problemübergreifenden Interventionsprogrammen dargestellt.
Universelle problemübergreifende Programme
«Kidsmatter» ist ein Rahmenkonzept zur Steigerung der psychosozialen Gesundheit in der
Schule. Die psychosoziale Gesundheit soll auf den vier Ebenen ganze Schulgemeinschaft,
Eltern und Betreuer, Schüler/innen mit psychosozialen Warnsignalen sowie Schüler/innen mit
psychosozialen Problemen gefördert werden. Die Flinders Universität evaluierte die Pilotphase
2006-2008 mithilfe von Fragebögen und qualitativen Interviews. Lehrpersonen und Eltern
schätzten ihre Fähigkeit, Schüler/innen unterstützen zu können, um 10-15% höher ein als zuvor. Sie schätzten ausserdem die Zahl der auffälligen Schüler/innen um 5% niedriger und die
Zahl der unauffälligen Schüler/innen um 5% höher ein als vor der Intervention.72
«Mind Matters» ist ein Programm zur Förderung der psychosozialen Gesundheit an Schulen.
Es dient der Verbesserung von «Life Skills» und wird von Lehrpersonen mithilfe von 8 Themenheften (z.B. mit den Themen Stressbewältigung, zwischenmenschliche Kontakte) durchgeführt. Es existieren zahlreiche Evaluationen von «Mind Matters». Das Programm gilt als
evidenzbasiert.73
Das Programm «ESSKI - Eltern und Schule stärken Kinder» baut auf den drei Ebenen Schüler/innen, Eltern und Lehrpersonen auf. Die Hauptziele bestehen in der Förderung der personalen und sozialen Kompetenzen von Schülern/-innen, der Stärkung der erzieherischen Kompetenz der Eltern und der Stärkung der Ressourcen und Handlungskompetenzen der
Lehrpersonen. Eine Evaluation mit experimentellem Forschungsdesign und drei Messzeitpunkten ergab eine Zunahme der Stärken und eine Abnahme der Schwächen der Schüler/innen in der Beurteilung der Eltern und Lehrpersonen, eine signifikanten Abnahme des Rauchens und eine Verbesserung der psychischen Widerstandsfähigkeit der Lehrpersonen
gegenüber der Kontrollgruppe.74
71
Power & Heathfield, 1999.
Slee, Lawson, Russell, Askell-Williams, Dix, Owens, Skrzypiec & Spears, 2009.
73 Vgl. z.B. BARMER Ersatzkasse, Gemeinde-Unfallversicherungsverband Hannover, Gemeindeunfallversicherungsverband Westfalen-Lippe, Rheinischer Gemeindeunfallversicherungsverband &
Schweizerisches Netzwerk Gesundheitsfördernder Schulen, 2005.
74 Schönenberger, Schmid, Fäh, Bodenmann, Lattmann, Cina, Kern & Anliker, 2006.
72
42
Tabelle 14: Problemübergreifende Interventionsprogramme
Name
Altersgruppe
Intervention bei
Anbieter in CH
Evidenzgrad a)
KidsMatter
- Primary
- Early Childhood
5-12 Jahre
Kinder im Vorschulalter
Alle Schüler/innen der
Altersgruppe sowie Risikogruppen, Eltern,
Betreuer
Nur in Australien
3
Mind Matters
5.-10. Klasse, neu
auch Primarstufe
Altersgruppe
Radix
1
ESSKI - Eltern und
Schule stärken Kinder
1.-6. Primarklasse
Altersgruppe, Eltern,
Lehrpersonen
Fachhochschule
Nordwestschweiz
2
ORP - Oregon Resiliency Project
Strong Start: 3-8 Jahre
Strong Kids: 8-14
Jahre
Strong Teens: 14-18
Jahre
Altersgruppe, Risikogruppen von Schüler/innen
Nur in USA
2
SMHP - University of
Maryland School
Mental Health Program
Alle Altersgruppen
Altersgruppe
Nur in USA
4
SS/HS - Safe
schools/healthy students
Alle Altersgruppen
Altersgruppe
Nur in USA
3
Buddy-Projekt
Schüler/innen ab Primarstufe
Altersgruppe
Nur in Deutschland
3
Paths to Pax
3-11 Jahre
Altersgruppe
Nur in USA
4
SFP - Strengthening
Families Program
3 bis 16 Jahre
Familien und solche
mit hohem Risiko
Nur in USA
1
Positive Action
5-18 Jahre
Altersgruppe
Nur in USA
1
Sozialtraining in der
Schule
8-12 Jahre
Altersgruppe
Ja (ProMenPolDatabase)
2
Lions-Quest Erwachsen werden
10-14 Jahre
Altersgruppe
In Deutschland,
Europa, Kanada, Australien, USA
1
Building Hope for the
Future
6.-8- Klasse, 10-12
Jahre
Altersgruppe
Nur in USA
2
PFADE
1. - 6. Klasse, Kindergarten und Hort
Altersgruppe
Fachstelle für
Gewaltprävention (SSD), IfE
Universität
Zürich
1
LIMIT
Sekundarstufe
Selektiv: Schüler/innen Suchtpräven3
mit Problemverhalten,
tionsstelle Stadt
Substanzkonsum
Zürich
a) 1=hoch (Quellen: well established/probably efficacious, Blueprint, Cochrane), 2=mittel (eigene Studien mit gutem Design (Kontrollgruppe)), 3=tief (schwache Designs), 4=keine Informationen vorhanden
43
Das «ORP - Oregon Resiliency Project» dient der Forschung, dem Training und dem sozialen
Engagement in den Bereichen soziales und emotionales Lernen, Förderung der psychosozialen Gesundheit und Interventionen im Schulkontext. Die dafür eingesetzten Programme Strong
Start, Strong Kids und Strong Teens wurden in über einem Dutzend Studien mit experimentellem Forschungsdesign mit positiven Ergebnissen evaluiert. Die Ergebnisse lauten Steigerung
des Wissens der Schüler/innen über positives sozio-emotionales Verhalten,75 Verringerung
der Symptome für internalisierende Probleme76 sowie gesteigertes Gefühl der Zugehörigkeit
zur Schule.77
Das «SMHP - University of Maryland School Mental Health Program» dient der Förderung der
psychosozialen Gesundheit und der Durchführung von Interventionen in der Schule. Die wichtigsten Angebote sind psychologische Betreuung (individuell, Gruppen oder Familien), psychologische und psychiatrische Beratung, Durchführung von Präventionsprogrammen, Unterstützung und Beratung von Lehrpersonen und das Weiterleiten an Fachstellen. Die
Mitarbeitenden sind Psychologen/-innen, Sozialarbeiter/innen und Psychiater/innen.
Das Präventionsprogramm «SS/HS - Safe schools/healthy students» hat zum Ziel, Schüler/innen, Schulen und Gemeinden in den Bereichen Erziehung und psychosoziale Gesundheit mit
Massnahmen zu unterstützen, die die gesunde Entwicklung von Kindern fördern und Gewalt,
Alkohol- und Drogenmissbrauch verhindern. Ein Schulbezirk kann die Art der Intervention
selbst wählen, diese sollte allerdings evidenzbasiert sein. In der «SS/SH National Evaluation»
wurde ein Vorher-Nachher-Vergleich durchgeführt. Die Ergebnisse zeigten einen signifikant
höheren Zugang zu den die psychosoziale Gesundheit unterstützenden Fachdiensten sowie
signifikant weniger Gewalterfahrungen unter den Schülern/-innen.78
Das «Buddy-Projekt» ist ein soziales Lernprogramm an Schulen, das auf den vier Säulen
Peergroup-Education, Lebensweltorientierung, Partizipationsmöglichkeiten für Schüler/innen
und Förderung der Selbstwirksamkeit beruht. Schüler/innen haben die Möglichkeit, in Praxisprojekten aktiv zu werden und als Buddys Verantwortung für sich und andere Schüler/innen
zu übernehmen. Das Programm wurde in zwei Studien der FU Berlin mit qualitativen Interviews
und standardisierten Fragebögen evaluiert. Ergebnisse waren eine Erhöhung des Selbstwertgefühls, der Selbstwirksamkeit und der sozialen Verantwortungsübernahme bei Schülern/-innen.79
«Paths to Pax» vereint die Projekte «PATHS» (dt. PFADE, s. u.) und «Good Behaviour
Game». Das «Good Behaviour Game» stellt eine Management-Strategie für Lehrpersonen
zum Abbau von aggressivem und störendem Verhalten von Schülern/-innen im Unterricht dar.
Ziel des übergreifenden Projekts «Paths to Pax» ist es, Problemverhalten bei Schülern/-innen
zu reduzieren und soziale Kompetenzen aufzubauen, Drogenkonsum zu verhindern sowie den
akademischen Erfolg zu vergrössern. Eine Evaluation ist bis jetzt noch nicht vorhanden.
Das «SFP - Strengthening Families Program» ist ein Trainingsprogramm zur Stärkung von
Familien; vor allem für solche mit einem hohen Risikopotential für psychosoziale Belastungen.
75
Isava, 2006.
Caldarella, Christensen, Kramer & Kronmiller, 2009.
77 Castro Olivo, 2006.
78 Derzon, Yu, Ellis, Xiong, Arroyo, Hill & Rollison, 2012.
79 Buhl & Kuper, 2010.
76
44
Problemverhalten und Drogenmissbrauch von Kindern und Jugendlichen sollen reduziert sowie soziale und akademische Fähigkeiten gestärkt werden. Auf Elternebene wird eine Stärkung der Eltern-Kind-Bindung und das Erlernen von effektiven Erziehungsmethoden angestrebt. Das Programm hat zahlreiche Auszeichnungen wie zum Beispiel Helping America’s
Youth Level 1, OJJDP Exemplary Program und SAMHSA Model Program sowie hohe ReviewWerte zum Beispiel der WHO und des United Nations Office on Drugs and Crime erhalten.80
«Positive Action» ist ein Programm zur Verbesserung der akademischen Leistungen und der
sozio-emotionalen Kompetenzen. Das leitende Prinzip ist der «Thoughts-Actions-Feelings
Circle», der davon ausgeht, dass positive Gedanken zu positiven Handlungen und diese wiederum zu positiven Gefühlen führen. «Positive Action» hat Auszeichnungen wie Helping America’s Youth Registry Level 2, OJJDP Effective Program und SAMHSA Model Program erhalten.81 Eine Längsschnittstudie über 3 Jahre stellt einen Rückgang von Substanzkonsum
(31%), Gewalt (36%) und Mobbing (41%) im Vergleich zur Kontrollgruppe fest.82
«Sozialtraining in der Schule» ist ein Trainingsprogramm zur Prävention von Verhaltensauffälligkeiten, Gewalt, Drogenkonsum, Angst und Apathie. Inhalte sind beispielsweise Selbstwahrnehmung, Kooperation und Problemlösung. Das Konzept der Selbstwirksamkeit nach Bandura
spielt eine wichtige Rolle. Zwei Evaluationen aus Deutschland (Prä-Post Design) beziehungsweise Österreich (Design mit Kontrollgruppe) kommen zu positiven Ergebnissen: Bei beiden
Studien wird eine signifikante Abnahme von Aggression und Angst in der Interventionsgruppe
festgestellt.83
«Lions-Quest Erwachsen werden» ist ein Präventionsprogramm zur Förderung sozialer Kompetenzen wie Selbstvertrauen, Aufbau und Pflege von Beziehungen und Problemlösefähigkeiten. Eine Längsschnittstudie mit drei Messzeitpunkten kam zu dem Ergebnis, dass eine Verbesserung des Klassenklimas und der Lehrperson-Schüler/in-Beziehung bewirkt wurde
(Lehpersonurteil).84 Eine andere Längsschnittstudie mit Kontrollgruppe und drei Messzeitpunkten stellte bei Schülern/-innen weniger soziale Probleme, depressive Symptome und Aggression im Vergleich zur Kontrollgruppe fest.85 Die englische Version «Lion's Quest Skills for Adolescence» erhielt Auszeichnungen wie SAMHSA Model Program, USDE’s Safe, Disciplined,
and Drug Free Schools Promising Program und OJJDP Effective Program.86
Bei «Building Hope for the Future» handelt es sich um ein 5wöchiges Interventionsprogramm
zur Stärkung von Hoffnung, Lebenszufriedenheit, Selbstwertgefühl und akademischen Leistungen bei Schülern/-innen. Eine Evaluationsstudie stellte eine Erhöhung von Hoffnung, Lebenszufriedenheit und Selbstwertgefühl im Vergleich zur Kontrollgruppe fest.87
Die Abkürzung «PFADE» bedeutet «Programm zur Förderung Alternativer Denkstrategien».
Das schulische Präventionsprogramm dient der Förderung sozialer Kompetenzen und trägt
dazu bei, externalisierendes und internalisierendes Problemverhalten zu verhindern und die
Lernbereitschaft sowie die akademischen Leistungen zu erhöhen. Auf Ebene der Schule soll
80
Center for School Mental Health, University of Maryland School of Medicine, 2008.
82
Li, Washburn, DuBois, Vuchinich, Ji, Brechling, Day, Beets, Acock, Berbaum, Snyder & Flay, 2011.
83 Jugert, 2008.
84 Kähnert, 2002.
85 Roth & Petermann, 2002.
86 Center for School Mental Health, University of Maryland School of Medicine, 2008.
87 Marques, Lopez & Pais-Ribeiro, 2009.
81
45
eine Verbesserung des Schulklimas und eine Entlastung der Lehrpersonen bewirkt werden.
«PFADE»88 (engl. PATH89) wurde in den Stadtzürcher Schulen erfolgreich eingeführt. Es ist
das einzige Programm mit universell-präventivem Charakter, welches in einer grossen Zahl
von Schulklassen standardisiert angeboten wird. 2011 führten ausgebildete Lehrpersonen in
510 Primarklassen in 56 Schuleinheiten beziehungsweise in circa 40% der Stadtzürcher Primarklassen dieses Programm durch. Zudem wird es in 20 Kindergärten beziehungsweise 7%
aller Kindergärten der Stadt Zürich angewendet. Es bestehen altersangepasste Curricula für
Kindergarten, Unter- und Mittelstufe, die den Schülern/-innen in über 40 Lektionen, die auch
länger als 45 Minuten dauern können, vermittelt werden. Das Programm umfasst die Schwerpunktthemen Regeln des sozialen Zusammenlebens, emotionale Kompetenzen, Problemlösefähigkeiten, Selbstkontrolle, Selbstwertgefühl, Umgang mit Freundschaften, Arbeitsklima in
den Schulklassen und Schulhauskultur.
«PFADE» wurde in zahlreichen Studien evaluiert und vom «Center for the Study and Prevention of Violence» der University of Colorado, in welchem ein Gremium von hochqualifizierten
Experten der Evaluationsforschung wirksame Gewaltpräventionsprogramme identifiziert, als
evidenzbasiert befunden. Das Programm wurde auch in der Stadt Zürich von Eisner und Kollegen evaluiert. 113 erste Klassen der Stadt Zürich wurden in einem Längsschnittdesign mit
Kontrollgruppe untersucht. Es wurden Interviews mit den teilnehmenden Schülern/-innen und
den Erziehungsberechtigten sowie schriftliche Kurzeinschätzungen durch die Lehrpersonen
vorgenommen. Ergebnisse waren unter anderem ein Rückgang aggressiver Schemata des
Problemlösens, positive Veränderungen bezüglich des Erkennens von Gefühlen und des Umgangs mit Konflikten und ein Rückgang von Verhaltensproblemen im Schulhaus in der Interventionsgruppe. Keine signifikanten Effekte konnten hingegen für die Zunahme sozial kompetenten Problemlösens, Klassenregeln befolgen, Anderen helfen und Selbstkontrolle
festgestellt werden. Eisner und Kollegen empfehlen, in der Ausbildung und im Coaching jene
Unterrichtseinheiten stärker zu gewichten, die das Einhalten von Regeln und das Üben von
Selbstkontrolle beinhalten.90 In einer weiteren Studie von Malti und Kollegen mit 28 Zürcher
Primarschulen wurden in einer Befragung zwei Jahre nach der Durchführung des Programms
signifikante Effekte in Bezug auf aggressives Verhalten sowie Symptome einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung festgestellt.91
Durlak und Wells haben in einer Metaanalyse 177 primärpräventive Interventionsprogramme
für soziale- und Verhaltensprobleme beurteilt.92 Die meisten Programme erzielen eine höhere
oder die gleiche Wirkung wie anerkannte Interventionen der Sozialwissenschaften und der
Medizin. Die Ergebnisse zeigen einen Erfolgsunterschied der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe von 8% bis 46%. Die meisten Programme haben den doppelten Vorteil, signifikant Probleme zu reduzieren und Kompetenzen zu stärken.
88
Institut für Erziehungswissenschaft der Universität Zürich, 2012.
Greenberg & Kusche, 1994.
90 Eisner, 2007.
91 Malti, Ribeaud & Eisner, 2012.
92 Durlak & Wells, 1997.
89
46
Selektive problemübergreifende Programme
«LIMIT» ist ein Kurs in Lebenskompetenz für Schüler/innen der Sekundarstufe, die durch ihr
Verhalten an der Schule wiederkehrend negativ auffallen, Problemverhalten oder Substanzkonsum entwickeln, und bei denen schulische Massnahmen keine Wirkung zeigen. Im Rahmen einer Gruppe werden die Schüler/innen angeleitet, ihr Verhalten in Rollenspielen, Verhaltenstrainings und Gesprächen zu reflektieren und alternative Verhaltensweisen zu erproben.
Lösungsansätze, um mit problematischen Situationen in der Schule besser umgehen zu können, sollen entwickelt werden. In sechs Kursblöcken werden zum Beispiel die Themen «Regeln und Grenzen», «Selbst- und Fremdwahrnehmung» sowie «Verhalten in der Schule» thematisiert. Lehrpersonen und Eltern werden durch Gespräche in den Prozess einbezogen.
«LIMIT» wurde in der Pilotphase von 2007 bis 2009 viermal durchgeführt und durch Auswertungsgespräche mit den Teilnehmenden, der Kursleitung, den Schulsozialarbeitenden sowie
den Lehrpersonen evaluiert. Die teilnehmenden Schüler/innen gaben an, in herausfordernden
Situationen über alternative Verhaltensstrategien zu verfügen, sich besser konzentrieren zu
können, weniger aggressiv gegenüber anderen zu sein und mehr Zeit für die Schule investiert
zu haben. Die Lehrpersonen fühlten sich in ihren erzieherischen Bemühungen unterstützt und
sahen teilweise positive Lerneffekte. Aufgrund dieser positiven Resultate wurde «LIMIT» 2010
stadtweit in der Stadt Zürich eingeführt.93
Des Weiteren werden verschiedene universelle Programme auch für selektive und indizierte
Prävention eingesetzt, deren Beschreibungen sind bei den universellen problemübergreifenden Programmen aufgeführt.
«SS/HS - Safe schools/healthy students»
«SMHP - University of Maryland School Mental Health Program»
«ORP - Oregon Resiliency Project»
«SFP - Strengthening Families Program»
Indizierte problemübergreifende Programme
«SS/HS - Safe schools/healthy students»
«SMHP - University of Maryland School Mental Health Program»
4.6.3.2 Problemspezifische Interventionsprogramme
In Tabelle 15 ist eine Übersicht von problemspezifischen Programmen dargestellt.
Universelle problemspezifische Programme
Bei «Konfliktlotsen» handelt es sich um ein Streitschlichtungs-Projekt, bei dem Schüler/innen
von Lehrpersonen und Mitschülern/-innen als Konfliktlotsen gewählt und anschliessend ausgebildet werden. Sie dienen als Mediatoren in Konfliktsituationen. Die Fachstelle für Gewaltprävention bietet das Projekt in der Stadt Zürich an. Eine Evaluation ist bis jetzt nicht
vorhanden.
93
Medienmitteilung des Schul- und Sportdepartments der Stadt Zürich, 21.6.2010.
47
Tabelle 15: Problemspezifische Interventionsprogramme
Name
Altersgruppe
Intervention bei
Anbieter in CH
Evidenzgrad a)
Konfliktlotsen
5.-9. Klasse
Altersgruppe
Fachstelle für
Gewaltprävention (SSD)
4
The Incredible Years:
Teacher and Child
Programs
0-12 Jahre
Verhaltensauffällige
Kinder, alle Kinder der
Altersgruppe, deren
Eltern und Lehrpersonen
In USA, Australien, GB, Irland,
Norwegen, Dänemark, Schweden
1
SenseAbility
12-18 Jahre
Altersgruppe
Nur in Australien
4
ACHIEVE
3-18 Jahre
Alle Kinder und Schüler/innen der Altersgruppe, Risikogruppen
innerhalb der Altersgruppe
Nur in USA
1
ART - Aggression
Replacement Training
12-17 Jahre
Aggressive Schüler/innen
In USA, Schweden
2
Primary Project
0-5 Jahre und 6-12
Jahre
Risikogruppe: Kinder
mit Anpassungsschwierigkeiten in der
Schule
Nur in USA
1
Adolescent Coping
With Depression
course
Jugendliche
Risikogruppe: depressive Jugendliche
Nur in USA
2
Coping Cat / C.A.T.
Project
8-17 Jahre
Risikogruppe: ängstliche Kinder
In USA, Asien,
Europa
2
Rochester Resilience
Project
Kindergarten - 3.Primarklasse
mit Verhaltensauffälligkeiten und sozialen
Problemen mit Peers
Nur in USA
3
SMAAP - Stress
Management and Alcohol Awareness
Program
4.-6. Klasse
mit alkoholkranken Eltern
Nur in USA
2
LEADS: For Youth
Sekundarstufe
Alle Jugendlichen dieser Stufe
Nur in USA
1
SOS Signs of Suicide
Sekundarstufe
Alle Jugendlichen dieser Stufe
Nur in USA
1
Baghira-Training
8-13 Jahre
Oppositionelle,
aggressive Kinder
In Schweiz (u.a.
SPD Stadt Zürich), Deutschland
2
a)
1=hoch (Quellen: well established/probably efficacious, Blueprint, Cochrane), 2=mittel (eigene Studien mit gutem Design (Kontrollgruppe)), 3=tief (schwache Designs), 4=keine Informationen vorhanden
48
Das Programm «The Incredible Years: Teacher and Child Programs» umfasst Gruppentrainings für Lehrpersonen und Eltern sowie Trainings zur Stärkung sozialer, emotionaler und
akademischer Kompetenzen für Kinder. Das Programm wird von der «American Psychological
Division 12 Task Force» als etabliertes Programm für Kinder mit Verhaltensauffälligkeiten
empfohlen und erhielt Auszeichnungen wie zum Beispiel PPN Proven Program, Blueprints
Model Program, SAMHSA Model Program und Strengthening America’s Families Exemplary I
Program.94
«SenseAbility» ist ein Programm zur Förderung von Resilienz und psychosozialer Gesundheit
in der Schule. Im Rahmen des «Life Skills»-Ansatzes soll optimistisches und hilfreiches Denken in den 7 Modulen Fähigkeiten, Selbstwert, Kontrolle, Zugehörigkeit, Zielsetzung, Zukunft
sowie Humor gestärkt werden. Es ist noch keine Evaluation von «SenseAbility» vorhaden.
Das Programm «ACHIEVE» dient der Verbesserung der Schule und deren Effektivität. Soziale, emotionale und akademische Kompetenzen von Schülern/-innen sollen gefördert werden. Für Schüler/innen mit akademischen und/oder Verhaltensproblemen werden Interventionen angeboten. Ein weiterer Fokus liegt auf dem Schulpersonal, das beim Classroom
Management unterstützt werden soll. Das Programm ist in der «National Registry of Evidencebased Programs and Practices» der «Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)» enthalten.95
Durlak und Wells haben eine Metaanalyse mit 130 sekundärpräventiven Interventionsprogrammen durchgeführt.96 Diese Programme dienen der Früherkennung von Auffälligkeiten und
der Frühintervention. Die Resultate weisen darauf hin, dass diese Art von Programm Probleme
signifikant reduzieren und Kompetenzen verbessern kann. Verhaltens- und kognitive Programme für Kinder mit subklinischen Störungen sind so effektiv wie Psychotherapie und effektiver als andere Versuche, Rauchen, Alkoholkonsum und Delinquenz zu verhindern. Vor allem
Programme für beginnende externalisierende Störungen haben eine hohe Effektstärke (0.72).
Die Teilnehmenden eines Interventionsprogramms übertreffen im Durchschnitt die Leistung
von ungefähr 70% der Teilnehmenden der Kontrollgruppe.
Calear und Christensen führten eine Metaanalyse mit 28 schulischen Präventions- und Interventionsprogrammen gegen Depressionen durch.97 Indizierte Programme, die auf Schüler/innen mit erhöhten Depressionswerten abzielen, werden als am effektivsten eingestuft (Effektstärke 0.21-1.40). Weniger signifikante Effekte haben Programme, die von Lehrpersonen
geleitet werden.
Park-Higgerson und Kollegen evaluierten 26 schulische Gewaltpräventionsprogramme.98 Die
Programme wurden hinsichtlich der folgenden fünf Merkmale verglichen: Anwendung von
Theorie, universell oder selektiv, Ansatz: einzelnes Programm oder multiple Programme, Zielgruppe und Typ der Lehrperson (z.B. Spezialist). Entgegen den Erwartungen wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den verschiedenen Programmtypen gefunden, einzig der
94
Vgl. http://nrepp.samhsa.gov/ViewIntervention.aspx?id=70
96 Durlak & Wells, 1998.
97 Calear & Christensen, 2010.
98 Park-Higgerson et al, 2008.
95
49
Ansatz eines einzelnen Programmes hatte einen leicht positiven Effekt im Gegensatz zu einem
multiplen Ansatz.
In der «National Registry of Evidence-Based Programs and Practices» der amerikanischen
«Substance Abuse & Mental Health Services Administration» sind 20 Interventionsprogramme
in Zusammenhang mit Suizidalität aufgeführt. Diese Programme sind aufgrund gründlicher
Evaluationen als evidenzbasiert anzusehen99 und die zwei schulbezogenen Programme
LEADS und SOS werden im Folgenden kurz aufgeführt.
«LEADS: For Youth» (Linking Education and Awareness of Depression and Suicide) ist ein
Lehrplan für die Sekundarstufe, der über Depression und Suizidalität und deren Prävention
informiert und das Hilfesuchen bei Beratungsstellen fördern soll. Themen sind zum Beispiel
Risiko- und Schutzfaktoren für Suizidalität, Symptome von Depressionen und die Verbindung
von Depressionen und Suizidalität. Das Programm zielt darauf ab, Jugendliche zu befähigen,
für sich selbst und andere Hilfe bei Depression und Suizidalität zu suchen.
«SOS Signs of Suicide» ist ein zweitägiges schulisches Unterrichts- und Screeningprogramm
für die Sekundarstufe, das positive Resultate wie zum Beispiel eine geringere Suizidversuchsrate gezeigt hat. Schüler/innen durchlaufen ein Screening bezüglich des Risikos von Depression und Suizidalität und werden bei Bedarf an Fachstellen überwiesen. Ausserdem werden
die Teilnehmenden über die Symptome von Depression und Suizidalität und Möglichkeiten der
Hilfe informiert und es finden Diskussionen statt.
Selektive problemspezifische Programme
Im Folgenden werden selektive, problemspezifische Programme dargestellt.
«ART - Aggression Replacement Training» ist ein Programm für aggressive Schüler/innen, in
dem diese lernen, Aggression zu verstehen und durch positive Alternativen zu ersetzen. Das
Training besteht aus den 3 Komponenten prosoziale Fähigkeiten, Bewältigungsmöglichkeiten
für Zorn und einen anderen Standpunkt einnehmen können. Es existieren verschiedenen Evaluationsstudien. Das Wilder Research Center führte 2004 eine Studie mit Jugendlichen durch,
von denen 77% im Jahr vor der Teilnahme am Programm eine Straftat begangen hatten. Im
Follow-Up ein Jahr nach dem Programm begingen nur 31% der Jugendlichen eine Straftat. 100
In einer anderen Studie mit Jugendlichen, die vor das Jugendgericht mussten, verringerte sich
die 18monatige Verbrechens-Rückfallquote durch ART um 16% im Vergleich zur Kontrollgruppe.101
«Primary Project» ist ein Frühinterventions- und Präventionsprogramm für Kinder mit sozialen,
emotionalen und schulischen Anpassungsschwierigkeiten in der Vor- oder Primarschule. Kinder erhalten «Child Associates», für diese Aufgabe geschulte Erwachsene, zugeteilt, mit
denen sie über ihre Probleme reden und ein schulbasiertes Vertrauensverhältnis aufbauen
können. Das U.S. Department of Health and Human Services beschreibt das Projekt als eines
der 5 exemplarischen evidenzbasierten Präventionsprogramme der Nation zur Verbesserung
der psychosozialen Gesundheit von Kindern.102 Es wurde mit den Titeln «SAMHSA Model
99
Vgl. http://www.sprc.org/bpr/section-i-evidence-based-programs
Hosley, 2005.
101 Barnoski, 2004.
102 U.S. Department of Health and Human Services, 1999.
100
50
Program» und «USDE’s Safe, Disciplined, and Drug Free Schools Promising Program» ausgezeichnet.103
«Adolescent Coping With Depression course» ist eine kognitiv-behaviorale Gruppenintervention für depressive Jugendliche. Es wird auf Probleme wie Ängstlichkeit, negative Gedanken
und schlechte soziale Fähigkeiten eingegangen. Durch Hausaufgaben soll das Gelernte auf
den Alltag übertragen werden. Studien fanden heraus, dass Jugendliche eine 19%104 beziehungsweise 20%105 höhere Genesungsrate hatten als die Kontrollgruppe. Aus diesem Programm ging das Programm «Adolescent Coping with Stress Course (CWS)» hervor, das auf
Jugendliche mit dem Risiko für eine Depression abzielt und ähnliche Techniken nutzt. Dieses
Programm reduziert das Risiko, an einer Depression zu erkranken, genauso stark wie anerkannte Behandlungsmethoden für Depressionen. Es kann ausserdem als kosteneffizient bezeichnet werden.106
«Coping Cat» ist ein kognitiv-behaviorales Interventionsprogramm für ängstliche Kinder. Für
Jugendliche existiert das gleiche Programm unter dem Namen C.A.T. Project. Angstgefühle
sollen reflektiert und Bewältigungsstrategien für Angst auslösende Situationen entwickelt werden. Evaluationsstudien schreiben dem Programm eine vielversprechende Wirkung zu. Kinder
der Interventionsgruppe hatten positive Resultate u.a. in der Verringerung von Angst und Depression im Vergleich zur Kontrollgruppe (Eltern- und Kinderurteile).107 Eine andere Studie
zeigte, dass im Posttest signifikant mehr behandelte Kinder (73% bzw. 50%) als Kinder der
Kontrollgruppe (8%) die diagnostischen Kriterien für eine Angststörung nicht mehr erfüllten.108
Das «Rochester Resilience Project» ist ein Projekt für Kinder mit Verhaltens- und sozialen
Auffälligkeiten in der Schule, das auf die Stärkung emotionaler Selbstregulationsfähigkeiten
abzielt. Eine Studie zeigte, dass sich Probleme im Verhaltensbereich und im sozialen Kontakt
mit Peers nach der Intervention verringerten (Lehrerurteil). Kinder der Interventionsgruppe hatten ausserdem 46% weniger disziplinarische Massnahmen und 43% weniger Suspendierungen während der Projektteilnahme.109
«SMAAP - Stress Management and Alcohol Awareness Program» ist ein Programm für Kinder
alkoholkranker Eltern. Selbstbewusstsein, soziale Kompetenz und Bewältigungsfähigkeiten
der Kinder sollen gestärkt werden. Ausserdem soll Wissen über Alkohol vermittelt werden. Ein
«personal trainer» hilft den Teilnehmenden einmal in der Woche, die zu lernenden Fähigkeiten
ausserhalb der Schule anzuwenden. In einer Studie zeigten sich signifikante Effekte in Bezug
auf Wissen über Alkohol sowie positive emotionale und soziale Bewältigungsstrategien bei der
Interventionsgruppe.110
Das «Baghira-Gruppentraining»111 ist ein kognitiv-behaviorales Programm für 8-13 jährige Kinder, die oppositionelles und aggressives Verhalten zeigen. Es umfasst Ärgerkontrolltechniken,
103
Clarke, Rohde, Lewinsohn, Hops & Seeley, 1999.
105 Rohde, Clarke, Mace, Jorgensen & Seeley, 2004.
106 Lynch, Hornbrook, Clarke, Perrin, Polen, O’Connor & Dickerson, 2005.
107 Kendall, Flannery-Schroeder, Panichelli-Mindel, Southam-Gerow, Henin & Warman, 1997.
108 Flannery-Schroeder & Kendall, 2000.
109 Wyman, Cross, Brown, Yu, Tu & Eberly, 2010.
110 Short, Roosa, Sandler, Ayers, Gensheimer, Braver & Tein, 1995.
111 Aebi, Perriard, Stiffler-Scherrer & Wettach, 2011.
104
51
Erhöhung der sozialen Kompetenzen sowie Problem- und Konfliktlösestrategien. In Evaluationen zeigten sich mittlere bis grosse Effektstärken des Trainings auf aggressives und delinquentes Verhalten.112 Es hat sich auch in der Anwendung im schulischen Kontext bewährt.
Des Weiteren werden verschiedene universelle, problemspezifische Programme auch für selektive und indizierte Prävention eingesetzt, deren Beschreibungen sind bei den universellen
problemspezifischen Programmen aufgeführt.
«Konfliktlotsen»
«The Incredible Years: Teacher and Child Programs»
«ACHIEVE»
Indizierte problemspezifische Programme
Beschreibung siehe selektive problemspezifische Programme:
«Coping Cat»
«Baghira-Gruppentraining»
4.6.3.3 Screening Programme
Im Gegensatz zur Früherkennung, bei der eine Gefährdung oder erste Symptome bereits vorhanden sind, richtet sich ein Screening auf die vorklinische Phase, in der ein Individuum anscheinend gesund ist. Durch das Screening kann sich der Hinweis ergeben, dass das Vorliegen einer Erkrankung wahrscheinlich ist. Ein Screening ist nicht als Diagnose-Instrument
geeignet. Personen mit einem positiven Resultat müssen für eine Diagnose und mögliche Behandlung Fachleute beiziehen.113
1968 formulierte die WHO Anforderungen an Screening als Früherkennungsmassnahme, die
bis heute ihre Gültigkeit haben.114 Diese Kriterien sind:
Die Erkrankung
… verursacht eine erhebliche Morbidität und Mortalität,
… hat einen gut definierten klinischen Verlauf,
… muss sich langsam entwickeln, sodass es eine heilbare Phase gibt,
… ist epidemiologisch gut erforscht (Prävalenz).
Die Therapien
… sind wirksam.
Die Untersuchungsmethoden
… sollten einfach, akzeptabel und ungefährlich sein.
Das Screening
112
Wettach & Aebi, 2009; Aebi et al., 2011; Van der Weijden, 2013.
Wilson & Jungner, 1968.
114 Wilson & Jungner, 1968; zit. n. Koch (2010).
113
52
… hat ein positives Verhältnis von Nutzen und potenziellen Schäden,
... hat ein positives Verhältnis von Nutzen und Kosten.
Andermann und Kollegen erweiterten diese Kriterien um weitere, wie die Festlegung der Zielgruppe, die wissenschaftlich erwiesene Wirksamkeit des Screenings, die Verfügbarkeit des
Screenings sowie Qualitätskontrolle und die Einplanung einer Evaluation.115
Als Beispiel für ein Screening-Programm zur psychosozialen Gesundheit kann der «Strengths
and Difficulties Questionnaire» (SDQ) angeführt werden, den Koskelainen und Kollegen anhand von 735 finnischen Kindern und Jugendlichen auf seine Brauchbarkeit untersuchen.116
Mithilfe des SDQ wird jeweils die Eltern-, Lehrpersonen- und Selbsteinschätzung bezüglich
emotionaler und Verhaltensprobleme erhoben. Die Übereinstimmung der Einschätzungen
weist eine mittlere Korrelation (0.38-0.44) auf. Dieses Resultat ist positiver als bei anderen
Studien. Ein möglicher Grund dafür ist das Verwenden desselben Fragebogens mit dem einzigen Unterschied der Änderung der 1. Person- in die 3. Person-Perspektive beim Lehrer- und
Elternfragebogen. Inhaltliche Ergebnisse sind zum Beispiel, dass Eltern vorsichtiger bei der
Einschätzung der Probleme ihrer 9-16jährigen Kinder sind als die Kinder selbst: Jugendliche
geben mehr emotionale und Verhaltensprobleme an, als ihre Eltern über sie angeben. Jüngere
Kinder (9-11 Jahre) haben mehr Probleme als Jugendliche (13-16 Jahre) in der Eigen- und
Elterneinschätzung. Im Vergleich der Lehrpersonen- und Elternurteile der 9-11Jährigen schätzen die Lehrpersonen die Verhaltensprobleme der Jungen höher und die der Mädchen niedriger ein als die Eltern. Vor allem externalisierende Probleme schätzen Lehrpersonen bei Jungen höher ein als bei Mädchen. Der Fragebogen verfügt laut Koskelainen und Kollegen über
eine gute Validität und eine zufriedenstellende interne Konsistenz. Der SDQ ist demnach ein
vielversprechendes, nicht sehr zeitaufwändiges Screening-Instrument für epidemiologische
Studien und klinische Zwecke, zum Beispiel für die Einschätzung des Risikos für psychosoziale Probleme von Schülern/-innen sowie für die Früherkennung.
Eine Studie von Kuo und Kollegen untersucht die Kosten sowie den Nutzen eines universellen schulischen Screening-Programms bezüglich psychosozialer Gesundheit bei Schülern/innen. Die Kosten des Screenings betragen knapp 9 $ pro Schüler/-in bei 5% positiven
Screenings, bis zu knapp 14 $ bei 20% positiven Screenings. Die Kosteneffizienz wird mit
Kosten pro erfolgreiche Vermittlung an Fachstellen definiert. Sie beträgt 417 $ pro Schüler/in,
der/die erfolgreich identifiziert und vermittelt wird, wenn von 5% positiven Screenings ausgegangen wird. Bei 20% positiven Screenings verbessert sich die Kosteneffizienz, da sich der
Betrag pro erfolgreiche Vermittlung auf 106 $ reduziert. Während also die Kosten des Screenings pro Schüler/-in bei steigender Anzahl positiver Screenings steigen, reduziert sich die
Kosteneffizienz pro erfolgreiche Vermittlung bei einer höheren Anzahl positiver Screenings.117
115
Andermann, Blancquaert & Déry, 2008.
Koskelainen, Sourander & Kaljonen, 2000.
117 Kuo, Stoep, McCauley & Kernic, 2009.
116
53
4.6.4 Kostenanalysen und Kosten-/Nutzenanalysen
Zusammenfassung
Neben dem individuellen Leiden der Betroffenen ergeben sich durch psychosoziale Störungen
auch hohe wirtschaftliche Kosten. Diese entstehen durch Kosten für die Behandlung, aber vor
allem durch indirekte Kosten wie Arbeitsausfall, Invalidität und Mortalität.
Die WHO schätzt, dass sich die Kosten durch psychosoziale Störungen in den EU-Staaten auf
3-4% des Bruttoinlandsproduktes belaufen. Demnach verursachten psychosoziale Störungen in
der Schweiz im Jahr 2010 bei einem Bruttoinlandprodukt von Fr. 551 Mia. Kosten von über Fr.
22 Mia. In Deutschland ergeben sich direkte Kosten in Höhe von 29 Mia. Euro und indirekte
Kosten durch Produktionsausfall von 26 Mia. Euro pro Jahr. In den USA entstehen Kosten von
148 Mia. $ pro Jahr durch psychische Erkrankungen. Ausserdem wird geschätzt, dass pro Jahr
in der gesamten Bevölkerung ein Verlust an Einkünften von 193 Mia. $ durch psychosoziale
Störungen auftritt.
Auch aufgrund dieser hohen Kosten werden vermehrt Studien zum Kosten-Nutzen-Verhältnis
von Interventionen gegen psychosoziale Auffälligkeiten und Störungen durchgeführt. Ein Vergleich von Metastudien zeigt, dass die Mehrheit der Studien zum Kosten-Nutzen-Verhältnis von
Interventionen zu einem positiven Ergebnis kommt. Es gibt also Interventionen, die erwiesenermassen wirksam sind und pro investiertem Franken mehrere Franken zurückgeben. Kriterien für
kosteneffiziente Interventionen sind beispielsweise, dass diese theoretisch gut begründet, individuen- und umweltzentriert, fachbereichübergreifend, multimodal gemessen, ressourcen- fertigkeits- und defizitorientiert, mit trainierten Lehrpersonen, lang anhaltend und kontextuell unterstützt sind. Vor allem Frühförderungsprogramme und Programme für junge Straftäter verfügen
über günstige Kosten-Nutzen-Verhältnisse.
4.6.4.1 Kostenanalysen von psychischen Auffälligkeiten und
Störungen
Im Kapitel 3.2.2 «Epidemiologie» wurde aufgezeigt, dass weltweit die Prävalenzrate bei psychischen Störungen für Kinder und Jugendliche ungefähr 20% beträgt. Für die gesamte Bevölkerung eines Landes nimmt die WHO an, dass über 25% der Menschen im Laufe ihres
Lebens an einer schweren psychischen Störung leiden und zu einem beliebigen bestimmten
Zeitpunkt rund 10% der Bevölkerung erkrankt ist.118 Laut einer neuen Studie erhalten weniger
als ein Drittel der Betroffenen in der EU eine Behandlung.119 Durch diese Problematik entstehen neben den emotionalen Kosten der Betroffenen hohe indirekte Kosten, zu denen Arbeitsausfall und als längere Folgen zum Beispiel Arbeitsunfähigkeit, Invalidität und Mortalität zählen. Diese indirekten Kosten sind höher als die direkten Krankheits- und Behandlungskosten,
die psychische Störungen verursachen.120
Viele Autoren haben sich mit den Kosten psychischer Störungen auseinandergesetzt. Im Folgenden werden einige wichtige Beispiele aufgezeigt.
118
WHO, 2001.
Wittchen et al., 2011.
120 Minder et al., 2012.
119
54
Die WHO schätzt, dass sich die Kosten durch psychische Störungen in den EU-Staaten auf 34% des Bruttoinlandsproduktes belaufen.121 Wendet man diesen Ansatz auf die Schweiz an,
verursachten psychische Störungen im Jahr 2010 bei einem Bruttoinlandprodukt von Fr. 551
Mia. Kosten von über Fr. 22 Mia. Für den Kanton Zürich schätzt das Institut für Sozial- und
Präventivmedizin die Kosten auf Fr. 3 Mia. pro Jahr.122 Die direkten Behandlungskosten liegen
in der Schweiz bei psychischen Störungen weit höher als bei anderen gesundheitlichen Problemen: Psychiatrische Behandlungen in Praxen verursachten 2010 Durchschnittskosten von
Fr. 1’720 pro Patient/in; in allgemeinmedizinischen Praxen waren es im Vergleich dazu nur Fr.
314 pro Patient/in.123
In Deutschland verursachen psychische Störungen 11% der direkten Krankheitskosten und
18% aller verlorenen Erwerbsjahre. Aufgrund einer Krankheitskostenrechnung von 2008 wird
von direkten Kosten in Höhe von 29 Mia. Euro und von einem Produktionsausfall von 26 Mia.
Euro ausgegangen.124 In England stiegen die Kosten für psychische Erkrankungen von 77 Mia.
£ (93 Mia. Euro) in 2002/03 auf 105 Mia. £ (127 Mia. Euro) in 2009/10.125 In den USA entstehen
Kosten von 148 Mia. $ pro Jahr durch psychische Erkrankungen.126 In einer Studie zu indirekten Kosten von psychischen Erkrankungen wurde untersucht, um wieviel weniger Personen
mit einer psychischen Störung im Vergleich zu Personen ohne ein solches Leiden verdienen.
Das Ergebnis war ein Verlust an Verdienst von 16’306 Dollar pro Jahr und Person. Die Autoren
schätzen aufgrund dieser Studie, dass pro Jahr in der gesamten Bevölkerung ein Verlust an
Einkünften von 193 Mia. $ durch psychische Störungen auftritt.127
Neben diesen Studien bezüglich Kosten von psychischen Störungen insgesamt existieren
auch Untersuchungen zu Kosten von einzelnen Störungen. Die Generaldirektion Gesundheit
und Verbraucherschutz der Europäischen Kommission analysierte beispielsweise 2004 die
wirtschaftlichen Folgen von Depressionen und kam zu dem Ergebnis, dass die Kosten dieser
Krankheit mindestens 1% des Bruttoinlandsproduktes eines Landes ausmachen.128 Hakkaartvan Roijen untersuchte 2007 die Kosten von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen in den Niederlanden und kam zu dem Ergebnis, dass pro Jahr und Kind direkte Kosten
von 1’173 Euro (gegenüber 177 Euro bei Kindern mit keinen «behaviour problems») und indirekte Kosten für Mütter durch Verlust von Arbeitszeit von 2’243 Euro (gegenüber 674 Euro bei
Müttern mit Kindern ohne «behaviour problems») entstehen.129
Eine Studie aus Grossbritannien gelangte für Verhaltensstörungen zu dem Ergebnis, dass
Kinder mit der Diagnose «conduct problems» im Alter von 10 bis 28 Jahren voraussichtlich
zusätzliche Kosten von 29’000 Euro verursachen. Durch die Diagnose «conduct disorder»,
also einer Störung des Sozialveraltens, enthstehen zusätzliche Kosten von 84’000 Euro pro
Kind im Gegensatz zu 9’000 Euro bei Kindern aus der Kontrollgruppe.
121
WHO, 2003.
123 Schuler & Burla, 2012.
124 Kamp & Pickshaus, 2011.
125 Centre for mental health, 2010.
126 WHO, 2003.
127 Insel, 2008.
128 Generaldirektion Gesundheit und Verbraucherschutz, 2004.
129 Hakaart-van Roijen, Zwirs, Bouwmans, Tan, Schulpen, Vlaasfeld & Buitelaar, 2007.
122
55
Die Kosten entstehen hauptsächlich durch die Inanspruchnahme von Strafjustizbehörden, die
Unterbringung ausserhalb der Familie und staatliche Unterstützungsleistungen.130 Wang und
Holton analysierten 2007 die Kosten von Kindesmissbrauch und Vernachlässigung in den USA
und kamen zu dem Ergebnis, dass durch sie direkte Kosten von 33 Mia. $ und indirekte Kosten
von 71 Mia. $ entstehen.131
4.6.4.2 Kosten-/Nutzenanalysen von Interventionen
Es gibt Interventionen, die erwiesenermassen wirksam sind und pro investiertem Franken
mehrere Franken zurückgeben. Laut Röhrle wurden insgesamt 167 Meta-Studien mit mindestens 2‘200 Einzelstudien zur Wirksamkeit von Maßnahmen zur Prävention psychischer Störungen und Förderung psychischer Gesundheit durchgeführt.132 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Mehrheit der Studien zum Kosten-Nutzen-Verhältnis von Interventionen zu
einem positiven Ergebnis kommt. Vor allem Frühförderungsprogrammen133 und Programmen
für jugendliche Straftäter134 werden günstige Kosten-Nutzen-Verhältnisse bescheinigt. Kriterien für erfolgreiche Programme sind laut Röhrle theoretisch gut begründet, individuen- und
umweltzentriert, fachbereichübergreifend, multimodal gemessen, ressourcen-, fertigkeits- und
defizitorientiert, kulturell angepasst, strukturiert, mit variabler Didaktik, mit trainierten Lehrpersonen, lang anhaltend und kontextuell unterstützt. Im Folgenden werden wichtige Beispiele für
Kosten-/Nutzenanalysen von Interventionen beschrieben, durch die die von Röhrle beschriebenen günstigen Kosten-Nutzen-Verhältnisse verdeutlicht werden sollen. Dafür werden wegen
der höheren Aussagekraft hauptsächlich Metaanalysen verwendet.
Knapp und Kollegen kommen zu dem wichtigen Ergebnis, dass der Kosten-Nutzen-Effekt von
Interventionen pro Person sich erst über die Zeit hinweg zeigt. So werden zum Beispiel durch
sozial-emotionale Lernprogramme gegen Verhaltensstörungen pro Person im Jahr eins noch
keine Kosten gespart, im Jahr fünf bereits 6’369 £ und im Jahr zehn 10’032 £. Die Einsparungen bestehen vor allem in Kosten für die Strafjustizbehörden und das staatliche Gesundheitssystem in Grossbritannien. Elternprogramme für Kinder mit Verhaltensstörungen sparen nach
zehn Jahren 9’288 £ pro Person ein, Frühintervention bei Psychosen 2’600 £ und Suizidpräventionsprogramme 1’272 £.135
Aos und Kollegen untersuchen 61 Studien, von denen ungefähr zwei Drittel als kosteneffektiv
einzuschätzen sind: 23 Studien weisen eine schlechte, 38 eine gute Kosten-Nutzen-Relation
auf. Die Autoren schätzen, dass sich der Markt für gut evaluierte Interventions- und Präventionsprogramme in den nächsten Jahren weiterentwickeln wird, sodass eine grössere Anzahl
evidenzbasierter Studien zur Verfügung stehen wird. Bei Programmen mit guten Kosten-Nutzen-Relationen erweisen sich Programme zur Förderung der Entwicklung von Jugendlichen,
Programme gegen Substanzmissbrauch und Programme für jugendliche Straftäter als besonders kosteneffektiv.
130
Scott, Knapp, Henderson & Maughan, 2001.
Wang & Holton, 2007.
132 Röhrle, 2012.
133 z. B. Schweinhart, Montie, Xiang, Barnett, Belfield, & Nores, 2005.
134 z. B. Aos et al., 2004.
135 Knapp, McDaid & Parsonage, 2011.
131
56
So erbringt das Projekt «Guiding good choices» zur Verbesserung der erzieherischen Kompetenzen beispielsweise einen Gewinn von 11 $ pro Kind und ausgegebenem 1 $. Das «Minnesota Smoking Prevention Program» erreicht einen Gewinn von 102 $ pro Kind für jeden
ausgegebenen 1 $ . Als Beispiel für ein Programm für jugendliche Straftäter kann die Intervention «Dialectical Behavior Therapy» dienen, die für jeden 1 $ einen Gewinn von 38 $ erzielt.
Überwiegend negative Kosten-Nutzen-Verhältnisse besitzen bei Aos und Kollegen Programme des Kinderschutzes mit Hausbesuchen und Programme zur Verhinderung von
Schwangerschaften bei Jugendlichen.136
Swisher und Kollegen137 beschreiben sieben Studien, die Aussagen bezüglich Kosten-NutzenVerhältnissen machen. Der Nutzen ist im Vergleich zu den Kosten bei allen Studien positiv
und reicht von 2 $ bis zu knapp 20 $ für jeden ausgegebenen 1 $. Die grosse Variabilität bei
der Gewinnspanne der beschriebenen Interventionen wird von den Autoren durch die Art der
Kostenberechnung, die einbezogenen Resultate und methodische Unterschiede erklärt. Beispielsweise wird ein universelles Programm zum Training von Lebensfertigkeiten, das eine
Reduktion des Rauchens erreichen soll, mit den gesparten Kosten im Gesundheitsbereich für
einen lebenslangen Raucher verglichen. Die Kosteneffizienz liegt bei einem Gewinn von 20 $
für jeden investierten 1 $. Karoly und Kollegen untersuchen den Kosten-Nutzen-Effekt bei zwei
selektiven Frühförderungsprogrammen. Das «Elmira Prenatal Early Infant Project» erzielt
einen Gewinn von 4 $ für jeden investierten 1 $; beim «Perry Preschool Project» beträgt das
Verhältnis knapp 20 $ : 1 $.138
Caulkins und Kollegen untersuchen die Kosteneffizienz von schulischen Drogenmissbrauchsprogrammen exemplarisch an zwei Programmen, «ALERT» und «Life Skills Training». Die
beiden Programme reduzieren den Konsum von Marihuana, der nach Caulkins und Kollegen
mit dem Gebrauch von anderen Drogen wie Kokain assoziiert ist, um 3-14%. Die Autoren
schätzen, dass durch die Programme für jeden investierten 1 $ 2.40 $ Kosten für das Sozialsystem gespart werden. Es wird betont, dass eine Unsicherheit in Bezug auf das Kosten-Nutzen-Verhältnis besteht, sodass es bei den beiden Programmen von 1 : 0.60-5.60 $ variieren
kann. Bei einer landesweiten Einführung von Drogenmissbrauchsprogrammen wird es als
wahrscheinlich angenommen, dass der Nutzen die Kosten übersteigen würde.139
Romeo und Kollegen untersuchen 21 Kosten-Nutzen-Studien. Die untersuchten Studien zeigen zum Teil deutlich günstige Kosten-Nutzen-Verhältnisse. Beispielsweise erreicht eine schulische Intervention der Sozialarbeit gegen Problemverhalten und Schulausschluss eine Ersparnis von 273’550 £ durch die Intervention.140 Die vermiedenen Kosten beziehen sich vor allem
auf den vermiedenen Schulausschluss. Eine weitere Studie evaluiert die Kosten eines Kriseninterventionsprogramms für Kinder mit dem Risiko für selbst- oder fremdverletzendes Verhalten. Das Kriseninterventionsprogramm führt zu 23% weniger Psychiatrie-Einweisungen und
bringt somit eine Ersparnis von circa 20’000 $.141
136
Aos et al, 2004.
Swisher, Scherer & Yin, 2004.
138 Karoly, Greenwood, Everingham, Hoube, Kilburn, Rydell et al., 1998.
139 Caulkins, Rydell, Everingham, Chiesa & Bushway, 1999.
140 Bagley & Pritchard, 1998.
141 Blumberg, 2002.
137
57
Eine weitere Studie zeigt die langfristigen Kosten-Nutzen-Verhältnisse eines «Early intensive
behavioral intervention»-Programmes bei Kindern mit Autismus. Die Intervention spart für Personen von 3-22 Jahren 187‘000-203‘000 $ pro Kind ein; bei Personen von 3-55 Jahren werden
Kosten von bis zu 1‘082‘000 $ pro Kind gespart.142 Die gesparten Kosten sind vor allem bei
speziellen Angeboten für Autismus im Bildungsbereich und bei Institutionen zur Unterstützung
Erwachsener mit Autismus anzusiedeln. Romeo und Kollegen machen ausserdem darauf aufmerksam, dass Kosten-Nutzen-Studien immer noch wenig vorhanden sind und teilweise methodische Probleme aufweisen.143
Zechmeister und Kollegen führen eine Metastudie mit 14 Studien durch. Die besten Resultate
erzielen Programme, die der Frühförderung von Kindern dienen. Ein Beispiel dafür ist eine
Studie, die die Kosten-Nutzen-Verhältnisse eines Frühförderungsprogrammes untersucht. Der
Gewinn beträgt knapp 20 $ für jeden investierten 1 $.144 In einer anderen Studie wird das
Frühförderungsprogramm «Perry Preschool Project» in Bezug auf Kosteneffizienz analysiert.
Nach 17 Jahren sind die Kosten durch den Nutzen ausgeglichen. Es entsteht ein Gewinn von
4 $ bis zu 9 $ für jeden investierten 1 $.145 Die Autoren weisen auf das Problem hin, dass die
Interventionen mit eindeutigen Anhaltspunkten für Kosteneffizienz nicht unbegrenzt generalisierbar und übertragbar sind.146
Abschliessend kann festgehalten werden, dass die Mehrheit der Studien zum Kosten-NutzenVerhältnis von Interventionen zu einem positiven Ergebnis kommt, insbesondere bei Frühförderungsprogrammen sowie bei Programmen für jugendliche Straftäter..
142
Jacobson, Mulick & Green, 1998.
Romeo, Byford & Knapp, 2005.
144 Schweinhart et al., 2005.
145 Lynch, 2004.
146 Zechmeister et al., 2008.
143
58
4.6.5 Strukturelle Ebene
Zusammenfassung
Am wirkungsvollsten sind Präventionsprogramme, die sich sowohl an einzelne Personen – die
Verhaltensprävention – als auch an die Strukturen richten – die Verhältnisprävention. Bei der
Implementierung von Programmen zur Früherkennung und -intervention an Schulen sollten deshalb strukturelle Faktoren Berücksichtigung finden. Die beteiligten Akteure einer Schule sollten
ein Leitbild und eine gemeinsame Haltung zu Früherkennung und -intervention im Rahmen einer
Bedarfsanalyse entwickeln. Die Strukturen der Präventionsprogramme müssen an diese speziellen Bedürfnisse angepasst werden.
Lehrpersonen, die mit Schülern/-innen mit Verhaltensauffälligkeiten umgehen, sollten strukturelle
Aspekte in ihre Überlegungen einbeziehen. Verhaltensauffälligkeiten sind immer auch Bewältigungsversuche einer überfordernden Situation. Sie werden durch die verschiedenen Umfelder
Familie, Schule und Peers sowie durch das Individuum selbst beeinflusst. Für die Reduzierung
auffälligen Verhaltens sind deshalb durch die Lehrperson beeinflussbare Aspekte der Situation
der Schüler/innen wie eine positive Beziehung zur Lehrperson, kooperative Formen des Unterrichts, Möglichkeiten zur Mitbestimmung oder das Setzen von Grenzen von Bedeutung.
Desgleichen können Schulen und das Schulsystem durch die Berücksichtigung struktureller Faktoren Verhaltensauffälligkeiten von Schüler/innen entgegenwirken. Verhaltensauffällige Schülern/-innen werden am stärksten unterstützt, wenn sie grundsätzlich in das Regelschulsystem
integriert werden, statt separiert unterrichtet zu werden. Der Umgang mit einer sozial stabilen
und nicht auffälligen Peergroup ist hierbei entscheidend. Voraussetzungen für eine Integration
sind zeitliche Ressourcen der Lehrpersonen, kleine Klassengrössen mit einem Anteil von höchstens vier verhaltensauffälligen Schüler/innen pro Klasse sowie feste Sozialregeln und konsequente Reaktionen auf deren Übertretung.
Durch die Zunahme integrativer Förderung steigt das Risiko der Stigmatisierung von psychosozial auffälligen Schülern/-innen durch Klassenkameraden/-innen und das Schulpersonal. Stigmatisierung ist ein Prozess der Abwertung und Ausgrenzung von Menschen, denen bestimmte negativ bewertete Merkmale zugeschrieben werden. Angst vor Stigmatisierung kann Schüler/innen
davon abhalten, selektive oder indizierte Präventionsprogramme, die sich speziell an gefährdete
Schüler/innen richten, in Anspruch zu nehmen. Auch Früherkennung und -intervention bergen
Risiken der Stigmatisierung durch frühe Pathologisierung und unkritische Screening-Gläubigkeit.
Massnahmen gegen Stigmatisierung wie nicht-stigmatisierende Namensgebung, offene Kommunikation, Partizipation und Empowerment müssen deshalb integriert werden.
Wie in Kapitel 3 «Ausgangslage» dargestellt wurde, sind Prävention und Gesundheitsförderung am effektivsten, wenn sie sich sowohl an einzelne Personen als auch an die Strukturen
beziehungsweise Verhältnisse richten. Am wirkungsvollsten sind diejenigen Präventionsprogramme, die individuelle und strukturelle Ansätze verbinden. Nachdem in den vorigen Kapiteln
auf individuelle Prävention im Rahmen von Präventionsprogrammen eingegangen wurde, werden in diesem Kapitel wichtige strukturelle Faktoren beschrieben, die der Prävention von psychosozialen Störungen dienen. Ein spezielles Augenmerk liegt dabei auf Verhaltensstörungen
von Schülern/-innen. Diese zählen zu den psychosozialen Belastungen, die für die Schule am
schwierigsten zu bewältigen sind, auch da die Integration dieser Schüler/innen problematisch
59
ist. Zu Beginn des Kapitels wird ausserdem auf strukturelle Aspekte bei der Implementierung
von Präventionsprogrammen eingegangen.
4.6.5.1 Implementierung von Programmen in der Schule
Radix evaluierte vier Projekte zur Früherkennung und -intervention in Schulen in der Deutschschweiz und zog daraus Schlussfolgerungen für die Implementierung von Programmen. 147
Diese Erkenntnisse werden im Folgenden verwendet. Wichtig für Schulen, die Programme in
ihrer Schule einführen wollen, ist ausserdem die Oltner Charta zu Früherkennung und -intervention bei gefährdeten Kindern und Jugendlichen.148 Sie erhält neun Grundsätze, die von
allen Personen, die sich Früherkennung und -intervention beschäftigen, beachtet werden sollten.
Bei der Implementierung von Präventionsprogrammen in Schulen ist darauf zu achten, dass
nicht nur einzelne Themen im Vordergrund stehen, sondern auch die Struktur- und Settingebene Berücksichtigung findet. Die Schule muss festlegen, was sie in Bezug auf Früherkennung und -intervention erreichen will und daraufhin ein Leitbild und eine gemeinsame Haltung
entwickeln. Erst wenn die Haltung der Schule geklärt ist, ist Früherkennung und -intervention
möglich. Die gemeinsame Haltung sollte das Motto «Hinschauen und Handeln» beinhalten
und in den Schulalltag integriert werden.
Die Haltung sollte nicht von «oben» entschieden werden, sondern soll sich bei den beteiligten
Akteuren im Rahmen einer Bedarfs- und Situationsanalyse entwickeln. Dabei sind Fragen in
Bezug auf Bedürfnisse und Bedarf der Schule, Voraussetzungen der Schule, pädagogische
Haltung, Rahmenbedingungen und Ressourcen sowie Ziele der Schule zu stellen. Die Strukturen der Programme müssen an diese speziellen Bedürfnisse angepasst werden. Lehrpersonen, die in die Entwicklung einbezogen werden, sehen Früherkennung und -intervention meist
als wichtig an und sind grundsätzlich für das Thema psychosoziale Gesundheit in der Schule
sensibilisiert. Von Vorteil für die Legitimation des Projekts ist ausserdem, wenn das Programm
durch die Schulleitung geleitet wird. Weitere wesentliche Erfolgsfaktoren bestehen in der Begleitung des Programms durch Experten und einer ausreichenden, langfristigen Zeitplanung.
Wenn ein Projekt von «oben» eingeführt und nicht speziell an die Schule angepasst wird,
stösst es eher auf Ablehnung beim Schulpersonal und der Einsatz für das Programm ist geringer. Bei der Einführung eines festgelegten Programms müssen Ressourcen in Form von
Workshops und Lehrpersonenfortbildungen zur Verfügung stehen und der Auftrag muss klar
sein.
Auf der Ebene der Umsetzung von Programmen ist es wichtig, die Lehrpersonen als zentrale
Akteure der Früherkennung und -intervention zu begreifen. Weiterbildungen zu Symptomen
und Störungen, ein Instrumentarium und der Austausch unter Kollegen führen zu höherer
Handlungssicherheit der Lehrpersonen. Abläufe von Früherkennung und -intervention sollten
schriftlich zum Beispiel in Form eines Leitfadens, der an die jeweilige Schulstruktur angepasst
wird, festgehalten werden. Zuständigkeiten und Schnittstellen bei den Abläufen zu klären, führt
zu mehr Zeitaufwand, auf lange Sicht ergibt sich aber eine Zeitersparnis. Das Schulpersonal
147
Fabian & Müller, 2010.
Bundesamt für Gesundheit, Fachverband Sucht, GREA, Infodrog, RADIX und Sucht Schweiz,
2011.
148
60
muss über die relevanten Fachstellen, an die es sich mit dem jeweiligen Problem wenden
kann, informiert sein. Der Aufbau eines Netzwerks zwischen Schulen und Fachstellen ist daher
ein wichtiges Ziel.
Nicht nur die Lehrpersonen, sondern auch die Eltern und Schüler/innen sollten im Projekt partizipieren, was in der Praxis eher selten geschieht. Gerade bei der Entwicklung einer Haltung
ist es wichtig, auch die Schüler/innen der Schule einzubeziehen. Partizipation setzt voraus,
dass die entsprechenden Strukturen dafür vorhanden sind oder geschaffen werden, zum Beispiel in Form von Schüler/innen- und Elternräten. Bei der anfänglichen Bedarfs- und Situationsanalyse sollte dies mit einbezogen werden.
4.6.5.2 Lehrpersonen
Welche Handlungskonzepte gibt es für Lehrpersonen, um sie im Umgang mit Verhaltensauffälligkeiten von Schülern/-innen zu stärken? Mit diesem Thema beschäftigt sich die Publikation
«Stärkung der Regelschule im Umgang mit Verhaltensauffälligkeiten» von Liesen und Luder
im Auftrag der Bildungsdirektion des Kantons Zürich, auf die sich die folgenden Abschnitte
beziehen.149
Auffälliges Verhalten in der Schule kann unterschiedliche Schweregrade annehmen. Liesen
und Luder unterscheiden zwischen alltäglichem störenden Verhalten, Verhaltensauffälligkeiten und pathologischem Verhalten. Alltägliche auffällige Verhaltensweisen sind oft situativ bedingt und eher harmlos. Sie können meist durch die Lehrperson durch kurzfristige pädagogische Interventionen gelöst werden. Verhaltensauffälligkeiten kommen bei Schülern/-innen
öfter vor. Der Unterricht kann durch sie beeinträchtigt sein. Um Probleme in diesem Bereich
zu lösen, ist eine Zusammenarbeit zwischen Lehrpersonen, Eltern und Fachpersonen wichtig.
Pathologisches Verhalten entsteht oft durch individuelle Belastungen von Schüler/innen und
kann mit einer psychopathologischen Diagnose verbunden sein. Externe Fachpersonen müssen bei dieser Form auffälligen Verhaltens beigezogen werden.
Zur Unterstützung von Schülern/-innen mit Verhaltensauffälligkeiten ist es entscheidend, nicht
nur das Individuum mit seinem Verhalten, sondern auch Faktoren des Umfelds zu berücksichtigen. Auffällige Verhaltensweisen können als Bewältigungsversuch einer überfordernden Situation verstanden werden. Wenn die Situation verändert wird, sodass betroffene Schüler/innen besser mit ihr zurechtkommen, gehen auch die Verhaltensauffälligkeiten zurück.
Verhaltensauffälligkeiten können ausserdem als Ressourcen- und Kompetenzdefizit angesehen werden, sodass pädagogische Interventionen darauf ausgerichtet sein sollten, Ressourcen und Kompetenzen aufzubauen.
Für die Lehrperson, die ein Kind mit Verhaltensauffälligkeiten unterrichtet, ist es nach Liesen
und Luder hilfreich, sich zuerst anhand von vier Schritten ein Bild der Situation zu machen.
Die vier Schritte sind die Beschreibung der Situation (z.B. wann tut das Kind was?), Analyse
der Situation (z.B. was wird mit dem Verhalten bezweckt?), Ressourcen und Fehlendes beim
Kind und bei der Umwelt sowie Handlungsmöglichkeiten. Handlungsmöglichkeiten betreffen
Massnahmen und Interventionsprogramme beim Kind und seinem Umfeld, die zum Beispiel
durch den Schulpsychologischen Dienst durchgeführt werden, sowie Massnahmen der
149
Liesen & Luder, 2011.
61
Schule, zum Beispiel Unterrichtsentwicklung, Förderplanung und Zusammenarbeit im pädagogischen Team.
Von zentraler Bedeutung für die Integration von verhaltensauffälligen Schüler/innen in die
Klasse erweist sich ein angepasster und differenzierter Unterricht mit einer positiven Beziehung zwischen Lehrperson und Schüler/in. Die Einstellungen der Lehrpersonen gegenüber
verhaltensauffälligen Schülern/-innen sind nicht selten eher negativ. Dieses beeinflusst mögliche Probleme im Unterricht auf negative Art und Weise. Lehrpersonen mit mehr Wissen und
einer besseren Ausbildung bezüglich auffälligen Verhaltens haben auch eher eine positive
Einstellung gegenüber den betroffenen Schülern/-innen.150 Zu diesem Ergebnis kommt auch
Cooper in seiner Studie bezüglich Strategien für Lehrpersonen, mit Schüler/innen mit sozialen,
emotionalen und Verhaltensauffälligkeiten umzugehen.151 Er stellt fest, dass die Eigenschaften
der jeweiligen Lehrpersonen einen grossen Beitrag zur Verringerung oder Verstärkung von
Auffälligkeiten leisten. Lehrpersonen, die Empathie und positive Wertschätzung zeigen, bewirken oft einen positiven Einsatz bei ihren Schülern/-innen, da sie die Situation wertneutral und
aus der Sicht der anderen Person beurteilen können. Lehrpersonen, die einem negativen Affekt mit derselben emotionalen Reaktion begegnen, können dagegen zur Eskalation des Konflikts beitragen. Durch eine empathische Sichtweise sind Lehrpersonen eher in der Lage, hinter
das auffällige Verhalten zu blicken und die Gründe dafür zu sehen.
Um diesen positiven Blick der Lehrperson auf Schüler/innen mit Verhaltensauffälligkeiten zu
stärken, muss ein emotional und sozial unterstützendes Umfeld nicht nur für die Schüler/innen,
sondern auch für die Lehrpersonen einer Schule gegeben sein. Viele Lehrpersonen beklagen,
dass ihnen ausreichendes Handlungswissen im Umgang mit verhaltensauffälligen Schüler/innen und umsetzbare Unterstützungsmöglichkeiten fehlen.152 Lehrpersonen brauchen Strategien, um Schülern/-innen Grenzen zu setzen, das Engagement der Schüler/innen zu erhalten
und soziale Interaktionen zwischen Schüler/innen zu stärken. Dazu zählt beispielsweise das
«Good Behavior Game» (vgl. Kapitel 4.6.3.1 «Problemübergreifende Interventionsprogramme») sowie kooperative Unterrichtsformen und Formen der Mitbestimmung.153 Die Lehrpersonen sollten ausserdem über Wissen zum Zusammenhang zwischen Emotionen, Kommunikation und Verhalten, zum Einfluss der Peergroup und zur Verknüpfung zwischen
Verhaltensauffälligkeiten und anderen Lernstörungen verfügen. Cooper schlägt vor, dass Experten der psychosozialen Gesundheit ihr Wissen mit dem Schulpersonal teilen sollten. Die
Weitergabe von Wissen trägt auch zur Kooperation zwischen Fachpersonen und dem Schulpersonal bei, die von grosser Bedeutung für die Unterstützung von Schülern/-innen mit auffälligem Verhalten ist.
Jedes auffällige Verhalten sollte auf die verschiedenen Faktoren, die es bedingen können,
untersucht werden. Diese Faktoren müssen verändert werden, um das auffällige Verhalten zu
reduzieren, was auf drei verschiedene Arten je nach Situation erreicht wird: Eine Veränderung
des Rahmens, in dem das Problem gesehen wird (z.B. auffälliges, aggressives Verhalten als
funktionales Verhalten im Umgang mit Mobbing durch andere Schüler/innen); eine Veränderung in der Umwelt des Individuums (z.B. Veränderung im Unterrichtsstil der Lehrperson); eine
150
Cooper, 2011.
152 Wagner, Friend, Bursuck et al. 2006; zit. n. Liesen & Luder, 2009.
153 Liesen & Luder, 2009.
151
62
Veränderung im Individuum selbst (z.B. Entwicklung von Strategien zur Bewältigung von Aggression). Je nach Situation können auch alle drei Aspekte für die Lösung des Problems relevant sein.154
4.6.5.3 Schuleinheiten und Schulsystem
Wie können Schuleinheiten und das Schulsystem zur Verringerung von Verhaltensauffälligkeiten von Schülern/-innen beitragen? Liesen und Luder ziehen aufgrund einer Literaturanalyse
wesentliche Schlussfolgerungen, die in diesem Kapitel wiedergegeben werden.155 Sie sehen
Chancen für die positive Beeinflussung von verhaltensauffälligen Schülern/-innen durch das
Schulumfeld, auch wenn andere Faktoren wie das familiäre Umfeld nicht beeinflussbar sind.
Ein zentrales Fazit lautet, dass verhaltensauffällige Schüler/innen am stärksten unterstützt
werden, wenn sie grundsätzlich in das Regelschulsystem integriert werden, statt in Sonderschulen oder speziellen Klassen separiert unterrichtet zu werden. Schulische Integration in
eine Regelklasse stellt einen protektiven Faktor dar. Weil Schüler/innen mit Verhaltensauffälligkeiten allerdings nur mit einem gewissen, teilweise grösseren Aufwand zu integrieren sind,
werden oft separative Formen der Schulung genutzt.
Die Peergroup ist entscheidend für den positiven Einfluss der Integration von Schüler/innen
mit Verhaltensauffälligkeiten in die Regelklasse verantwortlich. Beispielsweise gibt es positive
Ergebnisse im Zusammenhang mit älteren, sozial stabilen Schülern/-innen, die den verhaltensauffälligen Schülern/-innen als «Buddies» zur Seite stehen. Auch Freundschaften mit sozial stabilen Klassenkameraden/-innen wirken sich positiv aus. Die Separation von verhaltensauffälligen Schülern/-innen in Sonderschulen oder speziellen Klassen wirkt sich hingegen
negativ aus, weil der Umgang mit ausschliesslich verhaltensauffälligen Peers und somit ein
Mangel an positiven Rollenvorbildern und sozial stabilen Klassenkameraden/-innen das Auftreten von Auffälligkeiten weiter begünstigt. Für nicht verhaltensauffällige Jugendliche wurden
mehrfach nachgewiesen, dass sie durch ihre verhaltensauffällige Mitschüler/innen kaum negativ beeinflusst werden.
Voraussetzung für eine Integration in die Regelklasse sind ausreichende Ressourcen, zum
Beispiel in Form von zeitlichen Ressourcen der Lehrpersonen und kleinen Gruppengrössen.
Kleinere Gruppengrössen pro Klasse sind dabei ebenso zu bedenken wie der Anteil verhaltensauffälliger Schüler/innen einer Klasse, da anderenfalls negative Auswirkungen auf das
Klassenklima anzunehmen sind.156
Für das Gelingen der Integration muss das Verhalten auffälliger Schüler/innen im Unterricht
kontrolliert werden können. In diesem Zusammenhang spielen feste, in der ganzen Schuleinheit bestehende Sozialregeln und konsequente Reaktionen auf deren Übertretung eine wichtige Rolle.
Allerdings haben Interventionen mit einem «Null Toleranz-Ansatz» gegenüber Verhaltensauffälligkeiten, die diese mit starken negativen Konsequenzen einzuschränken versuchen, eine
schlechte empirische Absicherung und werden eher als kontraindiziert angesehen. Auch die
Ausbildung der Lehrpersonen ist im Umgang mit verhaltensauffälligen Schülern/-innen wichtig
154
Cooper, 2011.
156 ebd.
155
63
(vgl. voriges Kap. 4.6.5.2 «Lehrpersonen»). Ein weiterer wichtiger Faktor für die Integration
von auffälligen Schülern/-innen in die Regelklasse stellt die Lernumgebung dar. Sie sollte sowohl die Arbeitsergonomie unterstützen und die Konzentration fördern als auch Rückzugsmöglichkeiten bieten.
Da Verhaltensauffälligkeiten durch verschiedene Faktoren bedingt werden, sollten auch die
Interventionen multimodal und multiprofessionell ausgerichtet sein. Die Zusammenarbeit verschiedener Fachexperten und Institutionen ist notwendig, da Verhaltensauffälligkeiten durch
die verschiedenen Umfelder Schule, Familie und Peers sowie durch das Individuum selbst
beeinflusst werden. Auch die Kooperation innerhalb des Schulteams muss gegeben sein.
Abschliessend sei allerdings auf die Überlegungen von Steiner-Khamsi hingewiesen. Sie wirft
einen kritischen Blick auf den Zusammenhang von Belastungserleben von Lehrpersonen und
zusätzlichen, für den Umgang mit Heterogenität zur Verfügungen gestellten finanziellen und
personellen Mitteln.157 Sie stellt die Hypothese auf, dass mit den zusätzlichen Ressourcen, die
den Schulen in den vergangenen vierzig Jahren für den Umgang mit Heterogenität zur Verfügung gestellt wurden, sich das Belastungserleben der Lehrpersonen nicht verringert, sondern
erhöht habe. „Diese beiden Faktoren korrelieren positiv miteinander: Das individuelle Belastungserleben steigt im gleichen Ausmass wie Ressourcen institutionell zur Verfügung gestellt
werden, um die Lehrperson zu entlasten.“ Und weiter schreibt sie: „Die zirkuläre Wechselwirkung zwischen Belastungserleben und Verfügbarkeit von Zusatzhilfen ist nicht zu unterschätzen: Die kontinuierliche Ausweitung des unterrichtsergänzenden Stütz- und Fördersystems
führte dazu, dass sich die Toleranzsschwelle für Heterogenität in der Klasse kontinuierlich
nach unten gesenkt hat. Wir haben es hier mit einer Folgeerscheinung der Bürokratisierung
von Interkultureller Pädagogik und anderen Teilpädagogiken zu tun.“ Solche kritischen Überlegungen sind bei der Planung von zusätzlichen Unterstützungsangeboten einzubeziehen.
4.6.5.4 Vorbeugung von Stigmatisierungsprozessen
In Kapitel 4.6.5.3 «Schuleinheiten und Schulsystem» wurde das Fazit wiedergegeben, dass
verhaltensauffällige Schüler/innen am stärksten unterstützt werden, wenn sie grundsätzlich in
das Regelschulsystem integriert werden, statt sie in Sonderschulen oder speziellen Klassen
separiert zu unterrichten. Durch die Zunahme von integrativer Förderung und die daraus folgende Abnahme von Schülern/-innen mit psychosozialen Problemen, die in Sonderschulen
beziehungsweise speziellen Klassen unterrichtet werden, steigt auch das Risiko der Stigmatisierungstendenzen dieser Schüler/innen durch Klassenkameraden/-innen sowie das Schulpersonal. Die Suchtpräventionsstelle der Stadt Zürich hat ein Dokument zum Thema Stigmatisierung veröffentlicht, auf das sich die folgenden Abschnitte beziehen.158
Stigmatisierung kann definiert werden als der Prozess von Abwertung und Ausgrenzung von
Menschen, denen bestimmte negativ bewertete Merkmale, in diesem Fall aufgrund von einer
psychosozialen Auffälligkeit oder Störung, zugeschrieben werden. Ein zugeschriebenes negatives Merkmal von Menschen mit psychischen Störungen lautet beispielsweise, dass diese
gefährlich sind. Die Folgen für die Betroffenen sind zum Beispiel Statusverlust, ein negatives
Selbstkonzept und Selbststigmatisierung, verbunden mit Scham und Rückzug. Das Stigma
psychischer Störungen kann die Inanspruchnahme vor allem von selektiven und indizierten
157
158
Steiner-Khamsi, 2010
Suchtpräventionsstelle der Stadt Zürich, 2012.
64
Präventionsprogrammen reduzieren, da diese Präventionsprogramme explizit gefährdete
Schüler/innen ansprechen. Schüler/innen mit psychosozialen Störungen oder einer Gefährdung für diese möchten nicht mit dem Stigma «psychisch krank oder auffällig» behaftet werden, welches möglicherweise negative Reaktionen von Mitschülern/-innen und Schulpersonal
mit sich bringt, und lassen sich demgemäss nicht oder weniger auf entsprechende Interventionen ein. Auch bei Früherkennung und -intervention können sich Probleme mit Stigmatisierung ergeben. Unsorgfältige Früherkennung sowie frühe Pathologisierung und unkritische
Screening-Gläubigkeit, die falsche oder stereotype Zuschreibungen eines Kindes zum Beispiel
als «Problemkind» nach sich ziehen, können stigmatisierendes Verhalten verstärken.
Demzufolge erhöht sich die Relevanz von Massnahmen, die stigmatisierenden Prozessen entgegenwirken. Vor allem im Zusammenhang mit selektiven und indizierten Präventionsmassnahmen kann Stigmatisierung nie völlig ausgeschlossen werden und muss mitbedacht werden.
Um stigmatisierenden Effekten bei der durch Screening entstehenden Einteilung von Schülern/-innen in verschiedene Gefährdungsstufen entgegenzuwirken, sollten die Schüler/innen
transparente Informationen bezüglich Screening und Interventionen erhalten. Offene Kommunikation kann Vertrauen schaffen, was eine wichtige Voraussetzung für die Teilnahme an einer
Intervention ist. Das Screening sollte wenn möglich eher durch Fachleute statt durch Lehrpersonen durchgeführt werden und auch Fähigkeiten der Schüler/innen sowie Ressourcen erfassen. Durch die Aufnahme von universellen Anteilen in selektive Präventionsmassnahmen, die
der allgemeinen Förderung von Lebenskompetenzen und nicht nur der Reduzierung einer speziellen Gefährdung dienen, wird der Fokus auch auf Stärken und Ressourcen von gefährdeten
Schülern/-innen gelegt und wirkt so einer defizitorientierten Sichtweise und Stigmatisierung
entgegen. Bei allen Massnahmen sollten Partizipation und Empowerment im Mittelpunkt stehen. Es ist wichtig, selektive Massnahmen in eine Gesamtstrategie der Früherkennung und intervention einer Schule zu integrieren.
Jugendliches abweichendes Verhalten sollte auch als Entwicklungsaufgabe und nicht nur im
Sinne einer Gefährdung gedeutet werden können. Einem generellen Gefährdungsverdacht
gegenüber Kindern und Jugendlichen und der Annahme, eine einfache Abgrenzung zwischen
normalen und gefährdeten Schülern/-innen treffen zu können, ist entgegenzuwirken. In diesem
Zusammenhang ist es sinnvoll, statt nach Etikettierungen von Schülern/-innen eher auf besondere Belastungsphasen und Übergänge im Lebenslauf, wie zum Beispiel den Eintritt in die
Sekundarstufe, zu achten und Schüler/innen in diesen herausfordernden Phasen besondere
Unterstützung anzubieten.
Allgemein sollten kontextorientierte Massnahmen, die nicht nur das Individuum, sondern auch
die Umweltfaktoren einbeziehen, noch stärkere Gewichtung erhalten. Sie beugen Stigmatisierung vor und besitzen eine stärkere Wirksamkeit als rein personenbezogene Ansätze.
65
Literaturverzeichnis
7. Literaturverzeichnis
Im folgenden Literaturverzeichnis sind alle Quellen des gesamten Schlussberichts aufgeführt.
Deshalb sind einzelne Quellen im Literaturverzeichnis aufgeführt, obschon sie im vorliegenden
Auszug aus dem Schlussbericht nicht zitiert werden.
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Art der Publikation oder Zielgruppe
Die Schulgesundheitsdienste der Stadt Zürich
Die Schulgesundheitsdienste sind das Kompetenzzentrum für Gesundheit
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Schulpsychologische Dienst, die Suchtpräventionsstelle sowie eine Projektstelle zur Gesundheitsförderung. Die Schulgesundheitsdienste sind dem
Schul- und Sportdepartement angegliedert.
Stadt Zürich
Schulgesundheitsdienste
Parkring 4, Postfach
8027 Zürich
Telefon 044 413 88 98
www.stadt-zuerich.ch/schulgesundheitsdienste
© Schulgesundheitsdienste der Stadt Zürich 2013

psychosoziale Gesundheit im schulischen Kontext

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