Antrag auf Aufnahme in den Club - Mercedes

Antrag auf Aufnahme in den Club - Mercedes

Mercedes-Benz W201 16V Club e.V.
Mercedes-Benz W201 16V Club e.V.
Postfach 1147
D - 70772 Filderstadt
info@w201-16v-club.de
www.w201-16v-club.de
Antrag auf Aufnahme
in den Club
 Ich beantrage die Aufnahme in den Mercedes-Benz W201 16V Club e.V.
 Ich kenne die Satzung des Clubs und erkenne ihre Bestimmungen an. Ich stimme
mit der Philosophie und der Ausrichtung des Mercedes-Benz W201 16V Clubs e.V.
als Oldtimerclub überein. Das bedeutet, dass der Erhalt bzw. die Verbesserung
des Fahrzeugs stets oberstes Ziel ist.
 Ich erkenne an, dass die Aufnahme in den Club nach den in der Satzung
getroffenen Regelungen erfolgt. Der Vorstand des Clubs entscheidet über die
Aufnahme in den Club, wünschenswert ist ein persönliches Kennenlernen, bzw.
der Leumund eines Clubmitglieds.
 Der Club erhebt einen Mitgliedsbeitrag von derzeit € 100,00 (gemäß Beschluss
JHV 2007). Im Beitrittsjahr wird unabhängig vom Beitrittszeitpunkt ein voller
Jahresbeitrag fällig. Die Beiträge werden per SEPA-Lastschriftmandat eingezogen.
 Im Forum des Mercedes-Benz W201 16V Club e.V. habe ich mich mit dem unten
aufgeführten Benutzernamen registriert (wird für die Freischaltung der
Mitgliederseiten benötigt).
 Der Club sichert zu, sämtliche persönliche Daten streng vertraulich zu behandeln.
Adressen, Telefonnummern und Fahrgestellnummern werden generell nicht an
Dritte herausgegeben. Es existiert ein für alle Clubmitglieder zugängliches
Mitgliederverzeichnis, das die Adressen enthält. Diese dürfen nicht für
kommerzielle Zwecke missbraucht werden.
Bitte ankreuzen und unterschreiben:
________________________________ ____________________________________
Ort/Datum
Unterschrift
Mercedes-Benz W201 16V Club e.V.
Registrierung: VR 6879, Stuttgart
www.w201-16v-club.de
01.04.2015
www.w201-16v-club.de
Sparkasse Neuss
IBAN: DE67305500000080233455
BIC: WELADEDNXXX
Seite 1 / 3
Mercedes-Benz W201 16V Club e.V.
Angaben zur Person
Name, Vorname:
_____________________________________________________
Straße/Nr.:
_____________________________________________________
Land - PLZ/Ort:
________-___________/_________________________________
Geburtsdatum:
______.______.__________
Telefon:
+______(___________)__________________________________
Mobil:
+______(___________)__________________________________
E-Mail:
_________________________@__________________________
Benutzername Forum _____________________________________________________
Beruf
_____________________________________________________
Angaben zum Fahrzeug (weitere auf Extrablatt)
Modell:
 2.3 -16
 2.5 -16
 EVO I
 EVO II
Kat:
 ja
 nein
Getriebe:
 Manuell
 Automatik
Baujahr:
________________________
Farbe:
________________________
Kennzeichen:
________________________
Fahrgestell-Nr.:
_____________________________________________________
Serienzustand:
 ja
Wenn nein, welche
Änderungen?
_____________________________________________________
 nein
_____________________________________________________
Mercedes-Benz W201 16V Club e.V.
Registrierung: VR 6879, Stuttgart
www.w201-16v-club.de
01.04.2015
www.w201-16v-club.de
Sparkasse Neuss
IBAN: DE67305500000080233455
BIC: WELADEDNXXX
Seite 2 / 3
Mercedes-Benz W201 16V Club e.V.
Mercedes-Benz W201 16V Club e.V.
Postfach 1147
D - 70772 Filderstadt
SEPA-Lastschriftmandat
info@w201-16v-club.de
www.w201-16v-club.de
Gläubiger-Identifikationsnummer:
DE92ZZZ00000029838
Name:
______________________________________________________
Vorname:
______________________________________________________
Straße/Nr.:
______________________________________________________
Land - PLZ/Ort:
________-___________/__________________________________
Geburtsdatum:
______.______.__________
Telefon:
+______(___________)___________________________________
Mobil:
+______(___________)___________________________________
E-Mail:
_________________________@___________________________
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch SEPA-Basis-Lastschrift:
Hiermit ermächtige(n) ich/wir* Sie widerruflich, den von mir/uns* zu entrichtenden
Jahresbeitrag in der jeweils festgesetzten Höhe bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres*
Kontos
IBAN (max. 35 Stellen):
_________________________________________________
BIC (8 oder 11 Stellen)
_________________________________________________
durch SEPA-Basis-Lastschrift einzuziehen
Hinweis: Ich kann/Wir können* innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem
Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die
mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
________________________________ ____________________________________
Ort/Datum
Unterschrift
(*nicht Zutreffendes ist zu streichen)
Mercedes-Benz W201 16V Club e.V.
Registrierung: VR 6879, Stuttgart
www.w201-16v-club.de
01.04.2015
www.w201-16v-club.de
Sparkasse Neuss
IBAN: DE67305500000080233455
BIC: WELADEDNXXX
Seite 3 / 3