Kleinwuchs – wann und wie behandeln?

FOCUS WACHSTUMSSTÖRUNGEN
Kleinwuchs – wann
und wie behandeln?
PÄDIATRIE: Frühzeitige Diagnose und rechtzeitiger Therapiebeginn
sind wichtige Voraussetzungen, um Kindern mit einer Wachstumsstörung
eine normale Endgröße im Erwachsenenalter zu ermöglichen.
ZAHLREICHE FAKTOREN beeinflussen das Wachstum von
Kindern. Neben einer ausgewogenen Ernährung spielen genetische Faktoren, chronische Erkrankungen, das soziokulturelle
Umfeld und psychische Faktoren eine wichtige Rolle. Auf hormoneller Ebene sind es besonders die Schilddrüsenhormone und die
Wachstumsfaktoren wie das Wachstumshormon (somatotropes
Hormon, STH), der insulinähnliche Wachstumsfaktor 1 (IGF-1)
und sein Bindungsprotein 3 (IGFBP-3), die den normalen Wachstumsverlauf steuern.
Von Kleinwuchs spricht man, wenn die aktuelle Körpergröße
eines Kindes unterhalb der 3. Perzentile bezogen auf die Referenzkurven der Normalbevölkerung liegt.
In Österreich kommen nach den Empfehlungen der Arbeitsgruppe für Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde die Perzentilen der sogenannten Züricher Longitudinalstudie (Prader et
al., Helv Paediatr Acta Suppl 1988 Jun; 52: 1–125) zur Anwendung. Dieser Grenzwert der 3. Perzentile entspricht einem Wert
von ca. –2,0 Standardabweichungen (SDS = Standard Deviation
Score). Einer eingehenden Abklärung durch einen auf dem Gebiet
der pädiatrischen Endokrinologie ausgebildeten Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde sollten aber auch jene Kinder zugeführt
werden, deren Wachstumsgeschwindigkeit berechnet auf das vorangegangene Jahr zu niedrig ist (d.h. Wachstumsgeschwindigkeit
< 25. Perzentile) und die somit von ihrer Wachstumsperzentile
nach unten abfallen. Abklärungsbedürftig sind auch jene Kinder,
die im Perzentilenverlauf deutlich unterhalb ihres genetischen
Zielbereiches wachsen, der sich aus der Größe der Eltern errechnet.
DIFFERENZIALDIAGNOSTISCHE ABKLÄRUNG
Die Differenzialdiagnose des Kleinwuchses umfasst zunächst primäre Wachstumsstörungen, d.h., dass die zugrunde liegende
Pathologie im Skelettsystem selbst liegt. Dies kann entweder auf
der Basis von genetischen Erkrankungen (Knochenstoffwechselstörungen, Skelettdysplasien, metabolischen Erkrankungen, verschiedenen Syndromen, Chromosomenaberrationen etc.) oder
vorgeburtlichen (toxischen) Schädigungen (Nikotin, Alkohol,
Medikamente etc.) entstehen. Klinisch charakterisiert sind diese
Störungen durch eine mehr oder weniger ausgeprägte Dysproportion, typischerweise mit zu kurzen Extremitäten im Vergleich zum
Oberkörper.
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Bei den sekundären Wachstumsstörungen liegt die Ursache außerhalb des Skelettsystems, d.h. entweder auf hormoneller Ebene
(STH, Schilddrüsenhormone) oder ist verursacht durch chronische Erkrankungen (Darm, Niere etc.), Störungen des HerzKreislauf-Systems, Mangelernährung oder Stoffwechselerkrankungen. Kinder mit sekundären Wachstumsstörungen weisen
zumeist einen proportionierten Kleinwuchs auf. Ebenfalls ein
proportionierter Habitus tritt bei Kindern mit einer konstitutionellen Verzögerung von Wachstum und Pubertät bzw. Kindern mit
familiärem Kleinwuchs auf. Die beiden Letztgenannten stellen
Normvarianten des Wachstums dar und bedürfen keiner spezifischen Therapie. Die Behandlung der Wachstumsstörung auf der
Basis einer Hypothyreose erfolgt durch Gabe eines oralen Thyroxinpräparates.
DIAGNOSE DES WACHSTUMSHORMONMANGELS
Zur Diagnose des Wachstumshormonmangels sind zusätzlich zur
exakten klinischen Untersuchung und Anamneseerhebung die
Bestimmung der basalen Werte von IGF-1 und IGFBP-3 und die
Ermittlung des Knochenalters anhand eines Handskelettröntgens
links erforderlich. Vor Beginn einer Therapie mit rekombinantem
Wachstumshormon (rhGH) muss die Diagnose durch 2 Wachstumshormonstimulationstests, die eine zu geringe Ausschüttung
des endogenen Wachstumshormons bestätigen, gesichert werden.
Darüber hinaus ist vor Beginn der Therapie eine bildgebende Darstellung der Hypophyse zu empfehlen.
THERAPIE MIT REKOMBINANTEM HUMANEM
WACHSTUMSHORMON
Die Therapie des Wachstumshormonmangels erfolgt durch tägliche subkutane Injektionen von rhGH mit einem Pensystem, die
überwiegend von den Kindern selbst durchgeführt werden.
1957 wurde erstmals ein Kleinwuchs erfolgreich mit humanem
Wachstumshormon behandelt. Der Einsatz von humanem Wachstumshormon war jedoch aufgrund der beschränkten Verfügbarkeit
auf die Behandlung des Wachstumshormonmangels limitiert.
1985 wurde rekombinantes humanes Wachstumshormon (rhGH)
eingeführt. Da es praktisch in unbegrenzten Mengen verfügbar
ist, konnte es umfassend zur Behandlung des Kleinwuchses bei
Kindern eingesetzt werden. Neben der „Hormonersatztherapie“
beim Wachstumshormonmangel wird rhGH in pharmakologischen (supraphysiologischen) Dosierungen auch zur Therapie von
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THERAPIE DES „NICHTPATHOLOGISCHEN“ KLEINWUCHSES
DISKUTIERT
Im Juli 2003 erfolgte zusätzlich die Zulassung der rhGH-Therapie
zur Verbesserung der Endlänge bei kleinwüchsigen präpubertären
SGA-Kindern (Small for Gestational Age). Im gleichen Jahr wurde
die Indikationsliste für rhGH in den
USA um die Therapie von Kindern
mit „idiopathic short stature“
(NVSS = Normal-Variant Short
Stature) erweitert. Erstmalig wurde
somit rhGH neben den pathologischen (extremen) Kleinwuchsformen offiziell zur Therapie eines
„nichtpathologischen“ Kleinwuchses zugelassen. Eine diesbezügliche
Zulassung in Europa ist derzeit
Gegenstand zahlreicher fachlicher
Diskussionen. Die Therapie mit
rekombinantem Wachstumshormon
ist in Österreich in folgenden Indikationen zugelassen:
● hypophysärer Minderwuchs
● Ullrich-Turner-Syndrom
● SGA-geborene Kinder > 4. Lebensjahr
● renaler Minderwuchs
● Prader-Willi-Syndrom
Der optimale Zeitpunkt für einen
Therapiebeginn bei Kindern mit
hypophysärem Minderwuchs und
Mädchen mit Ullrich-Turner-Syndrom liegt etwa im 5. Lebensjahr,
kann jedoch bei annäherndem
Wachstumsstillstand bereits früher
zu empfehlen sein. SGA-Kinder
dürfen erst ab dem vollendeten 4.
Lebensjahr behandelt werden, ein Behandlungsbeginn in der präpubertären Phase oder bei bereits eingetretener Pubertät wird
nach internationaler Expertenmeinung nicht mehr empfohlen. Die
Dauer der Therapie wird bei diesen drei Indikationen bis zum fast
vollständigen Verschluss der Wachstumsfugen bzw. bis zu einem
Absinken der jährlichen Wachstumsgeschwindigkeit auf einen
Wert < 2 cm/Jahr empfohlen. Bei Kindern mit vollständigem Fehlen des Wachstumshormons sollte im Erwachsenenalter eine neuerliche Austestung und im Fall einer Bestätigung eine lebenslange Therapie mit Wachstumshormon erfolgen.
HORMONTHERAPIE BEI SKELETALEN WACHSTUMSSTÖRUNGEN
UNWIRKSAM
Der überwiegende Teil der primären (skeletalen) Wachstumsstörungen spricht wenig bis gar nicht auf eine hormonelle
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wachstumsfördernde Therapie an. Die Verbesserung der Endgröße bei diesen Kindern kann über eine Optimierung der
Behandlung der zugrunde liegenden Stoffwechselstörung erfolgen. Bei massiv dysproportionierten Kindern (zu kurze Extremitäten) stellt die chirurgische Intervention (Verlängerungsosteotomie) im späten Jugendlichenalter bzw. jungen Erwachsenenalter eine sinnvolle und zielführende Therapieoption dar. In
der Gruppe der primären Wachstumsstörungen wurden bisher
die besten Therapieerfolge mit rekombinantem Wachstumshormon (rhGH) bei Mädchen mit Ullrich-Turner-Syndrom (faktische oder funktionelle Monosomie Xp) erzielt. Werden die Mädchen ohne Therapie ca. 145 cm
groß, so kann mit der Therapie
eine Verbesserung um ca. +10–15
cm erzielt werden. Der möglichst
frühzeitige Therapiebeginn, nach
neueren Empfehlungen ebenfalls
ab einem Alter von 4–5 Jahren,
stellt einen der wichtigsten positiven Prädiktoren im Hinblick auf
den Therapieerfolg dar und ermöglicht zudem einen „altersentsprechenden“ Beginn der Pubertätsinduktionstherapie. Aufgrund
dieser Tatsache, der Heterogenität
des äußeren Erscheinungsbildes
dieser Mädchen (abhängig vom
Genotyp) und des guten Ansprechens auf die Therapie mit rhGH
ist klar das Recht jedes kleinwüchsigen Mädchens auf eine
Chromosomenuntersuchung auf
Vorliegen eines Ullrich-TurnerSyndroms zu fordern.
Zusammenfassend sind die rechtzeitige Abklärung einer Wachstumsstörung durch einen pädiatrischen Endokrinologen und der
frühzeitige Therapiebeginn, optimal meist im Alter von 4–5 Jahren,
wichtige Voraussetzungen, um Kindern mit einer Wachstumsstörung
eine normale Endgröße im Erwachsenenalter zu ermöglichen. Der
Einsatz von rhGH außerhalb der anerkannten Indikationen sollte
ausschließlich im Rahmen kontrollierter klinischer Studien erfolgen. Der verantwortungsbewusste Einsatz von rhGH zur Therapie
von Wachstumsstörungen sichert jenen Patienten die Möglichkeit
zur Verbesserung der Endgröße, die wirklich von einer Therapie
profitieren.
© Sean Locke – istockphoto
Wachstumsstörungen ohne nachgewiesenen Wachstumshormonmangel wie beispielsweise beim Ullrich-Turner-Syndrom, der
chronischen Niereninsuffizienz und dem Prader-Willi-Syndrom
erfolgreich angewendet.
OA Dr. KLAUS KAPELARI,
Leiter der AG Endokrinologie und Diabetologie
der Österreichischen Gesellschaft für Kinderund Jugendheilkunde, Univ.-Klinik für Kinderund Jugendheilkunde Innsbruck,
klaus.kapelari@i-med.ac.at