Was gibt es Neues?“ Aktuelle Studien und Puplikationen zum

„Was gibt es Neues?“
Aktuelle Studien und Puplikationen
zum Thema Insulininjektion“
Dr. Kenneth Strauss, Medical Director BD Europe
1
Kapitel 1 – Lipohypertrophien
‐ Fujikura 2005
‐ Volkova 2011
‐ Heinemann 2010 (Appell)
Kapitel 2 – Komfort und Unbehagen
‐ Aaronson 2012 (Übersichtsartikel)
2
Kapitel 1 ‐ Lipos
Wie sehen Lipos unter dem Mikroskop
aus und was sagt das über ihre
Ursachen aus?
3
Kapitel 1 ‐ Lipos
Insulin‐induzierte Lipohypertrophien:
Fallstudie mit Histopathologie
4
Kapitel 1 ‐ Lipos
Abstract. Eine 82‐jährige Frau mit Typ 2 Diabetes wurde seit 16 Jahren mit
rekombinanten Human‐insulin behandelt. Sie entwickelte große Schwellungen
auf beiden Seiten des unteren Abdomens. Die Massen waren weich, schmerzfrei
und um die Injektionszonen herum lokalisiert. Basierend auf der Historie und
den klinischen Eigenschaften wurde die Diagnose einer insulininduzierten
Lipohyper‐trophie gestellt. Eine totale Resektion ergab, dass die Läsion völlig aus
Fettgewebe bestand. Mikroskopische Untersuchungen zeigten Nester
ausgereifter Adipocyten (Fettzellen), die bis zur dermalen retikularen Schicht
reichten. Die hypertrophen Adipocyten waren doppelt so groß wie normale
Fettzellen und enthielten zahlreiche Fetttröpfchen. Elektronenmikroskopische
Analyse ergab auch ein geringeres Vorkommen von kleinen Fettzellen, was auf
eine aktive Differenzierung oder Proliferation hinweist. Somit läßt sich der
mögliche in vivo Effekt von Insulin auf Adipocyten in diesem Fall einer
insulininduzierten Lipohypertrophie klar beobachten. Unseres Wissens nach ist
dieser Bericht einer insulininduzierten Lipohypertrophie der der erste mit
detaillierten histologischen Untersuchungen.
5
Kapitel 1 ‐ Lipos
Abb. 1. Große bewegliche abdominale Massen. Bilder wurden in
stehender (links) und liegender (rechts ) Positionen aufge‐
nommen.
Es befinden sich Narben in den Injektionsbereichen (Pfeile).
6
Kapitel 1 ‐ Lipos
Abb. 2. Chirurgisch entferntes Gewebe. Gesamte Probe (links) und
im Querschnitt (rechts).
Die beiden Teile bestanden aus gelblichen Fettgewebe und
waren nicht durch faseriges Bindegewebe eingekapselt.
7
Kapitel 1 ‐ Lipos
Abb. 3. Fetteinlagerungen in der Haut (A) und hypertrophe Fettzellen (B).
Hematoxylin‐Eosin (HE) angefärbte Schnitte der insulininduzierten Lipo
(A: 40‐fach vergrößert; B: 200‐fach vergrößert) und des umgebenden
normalen subkutanen Fettgewebes (C: 200‐fach vergrößert)
8
Kapitel 1 ‐ Lipos
Abb. 4. Hypertrophe Adipocyten. Elektronenmikroskopische Aufnahmen (SEM)
der insulininduzierten Lipo (links) und des umgebenden normalen
subkutanen Fettgewebes (rechts) in 50‐facher (oben) und 100‐facher
(unten) Vergrößerung.
9
Kapitel 1 ‐ Lipos
Abb. 5. Zahlreiche kleine Fetttröpfchen am Rand der Fettzellen. HE‐Anfärbung
(oben, 400‐fache Vergrößerung) und SEM (unten links, 500‐fache
Vergrößerung, unten rechts, 1500‐fache Vergrößerung) der insulin‐
induzierten Lipo. Die Pfeile im oberen Bild zeigen subzelluläre
Fetttröpfchen. Die unteren Bilder (SEM) zeigen angesammelte
10
Fetttröpfchen unter der Plasmamembran.
Kapitel 1 ‐ Lipos
Abb. 6. Verschiedene Größen der Adipocyten in der insulininduzierten Lipo.
Die Pfeile in der elektronenmikroskopischen Aufnahme (200‐fache
Vergrößerung) zeigen auf kleine Fettzellen.
11
Kapitel 1 ‐ Lipos
Hauptaussagen
• Dies ist die erste (und bisher einzige) Studie, die die
Histologie von Lipos im Detail untersucht.
• Lipos sind nichts als Fett (kein “Krebs” wie von
Patienten befürchtet)
• Fettzellen aus der Lipos dringen auch in die Haut ein.
• Fettzellen in Lipos sind doppelt so groß wie normale
Fettzellen und enthalten Fetttröpfchen.
• Im Lipogewebe befinden sich auch kleine Fettzellen,
die sich unter dem Einfluss von Insulin verstärkt
teilen.
12
Kapitel 1 ‐ Lipos
Zusammenfassung
• Lipos bestehen ausschließlich aus Fettzellen
• Die Fettzellen unterscheiden sich von
normalen Fettzellen durch die:
– Höhere Zahl
– Erhöhte Größe des Zellvolumen
– Stärkere Streuung der Größenverteilung
– Verstärkte Einlagerung von Fetttropfen
P.S.: interessanterweise glaubte die Patientin, dass alle
Menschen, die Insulin spritzen, zwangsläufig diese
Schwellungen bekommen.
13
Kapitel 1 ‐ Lipos
Können wir Ultraschall‐Technologie
verwenden, um Lipos zu entdecken?
Und was sagt uns das über ihre
Häufigkeit?
14
Kapitel 1 ‐ Lipos
Lipohypertrophien bei Patienten
mit Insulintherapie:
Gegenwärtiger Stand des Problems
• N.I. Volkova, I.Yu. Davidenko,
• Internal Diseases Department No. 3 of Roszdrav
• Rostov State Medical University,
15
Kapitel 1 ‐ Lipos
Ziele
• Bei vielen Patienten steigt der Blutzucker‐
spiegel aus unerklärlichen Gründen
• Welche Rolle spielen Lipos (LHs) dabei?
• Untersuchung der Hypothese: können LHs
mittels Ultraschall entdeckt werden?
16
Kapitel 1 ‐ Lipos
Patienten
• 50 Patienten mit Typ 1 Diabetes
• Demografie
– Diabetesdauer: 3 Monate bis 27 Jahr
– Alter: 20 bis 53 Jahre
– Frauenanteil 32%
17
Kapitel 1 ‐ Lipos
Häufigkeit von LHs
• Untersuchung auf LHs
durch Abtasten
• Bei 42 Patienten wurden
keine auffälligen Verände‐
rungen in den Injektions‐
zonen festgestellt
• 8 Patienten hatten
tastbare LHs
18
Kapitel 1 ‐ Lipos
Normales Unterhautfettgewebe im US‐Bild
19
Kapitel 1 ‐ Lipos
Diffuse LH im US‐Bild
20
Kapitel 1 ‐ Lipos
Fokale LHs im US‐Bild
21
Kapitel 1 ‐ Lipos
Ergebnisse
• Im Ultraschall waren LHs bei 33 Patienten
ohne klinische Anzeichen zu erkennen
• Die LH‐Diagnose wurde bei allen 8 Patienten
bestätigt, bei denen bereits bei der Vorunter‐
suchung eine LH festgestellt worden war
• Nur bei 9 Patienten wurden auch mit
Ultraschall keine LHs nachgewiesen
 Lipohypertrophien können mittels Ultraschall
entdeckt bzw. bestätigt werden
22
Kapitel 1 ‐ Lipos
Insulinresorption in Lipodystrophien: Eine (vernachlässigte) Quelle
für Komplikationen in der Insulin‐Therapie?
23
Kapitel 1 ‐ Lipos
Abstract
Der erfahrene klinische Diabetologe prüft zunächst die Haut an der Stelle, wo der Patient
in der Regel sein Insulin spritzt, wenn er stark schwankende Blutzuckerwerte im Tagebuch
des Patienten entdeckt. Er weiß, dass die Insulin‐Absorption im Gewebe mit lipodys‐
trophischen Veränderungen unregelmäßig ist.
Allerdings sind unsere wissenschaftlichen Erkenntnisse darüber, warum dies der Fall ist,
sehr begrenzt. Wahrscheinlich ist die Anzahl der Blutgefäße in der Nähe des Insulindepots
je nach Art der lipodystrophischen oder strukturellen Beschaffenheit in diesem Gewebe
verändert und behindert die Diffusion von Insulin. Nicht nur unser Wissen über die Anzahl
der Patienten, die solche Veränderungen zeigen, ist sehr beschränkt, sondern auch unser
Verständnis, warum solche Veränderungen bei bestimmten Patienten auftreten und bei
anderen nicht, ist minimal.
Wesentlich bedeutender für die Praxis ist, dass es nur wenige quantitative Studien zur
Untersuchung der Auswirkungen dieser Diabetes‐Komplikation auf die Insulin‐Absorption
und Insulin‐Wirkung gibt. Dabei ist es nicht schwer, solche Studien in der Praxis
durchzuführen.
Es ist beeindruckend zu sehen, wie häufig sich die metabolische Kontrolle erheblich
verbessert, wenn die Patienten Insulin in andere Bereiche der Haut spritzen.
24
Kapitel 1 ‐ Lipos
Hauptaussagen
• Bei ausgeprägten LHs ist das s.c. Fettgewebe faserig
und relativ arm an Gefäßen
• Es ist eine bekannte Tatsache, dass die Injektion von
Insulin in solche Bereiche zu einer schwankenden
Insulinresorption führt
• Es ist beeindruckend zu sehen wie sich die Blutzucker‐
werte verbessern, wenn Patienten nicht länger in LHs
sondern in normales Gewebe injizieren
• Regelmäßige Kontrollen der Injektionszonen durch
Patient (Schulung!) und Fachkraft
25
Kapitel 1 ‐ Lipos
Hauptaussagen
• Es ist bedauerlich wie viele praktische und wichtige
Aspekte der Insulintherapie relativ wenig oder gar
keine Aufmerksamkeit geschenkt bekommen.
• Mit relativ kleinen klinischen oder klinisch‐
experimentellen Studien würde das Wissen über diese
Komplikation der Insulintherapie stark zunehmen…
• …und damit ergäbe sich ein besseres Verständnis der
Relevanz der durch Lipohypertrophien verursachten
Schwierigkeiten bei der Insulintherapie.
26
Kapitel 2
The Role of Comfort and Discomfort in
Insulin Therapy
Die Bedeutung von Komfort und
Unbehagen in der Insulintherapie
Ronnie Aronson MD, FRCPC, FACE
Executive Director
LMC Endocrinology Centres
DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS
Volume 14, Number 8, 2012
27
• Seit 1922 ist die Insulin‐Therapie die
notwendige Behandlung für Typ 1
und in vielen Fällen auch Typ 2
Diabetes mellitus.
• Die Durchführung der Behandlung
durch den Patienten selbst war eine
der wesentlichen Herausforderungen
unmittelbar zu Beginn der
Entwicklung der Insulintherapie
Banting and Best
University of Toronto, 1921
28
• Befürchtungen, dass der Patient die
Injektionstherapie nicht umsetzen
kann, bleiben eine ständige
Herausforderung.
• Diese Bedenken und Befürchtungen
sind ironischerweise mehr unter
Therapeuten und Beratern als bei
Patienten verbreitet
29
Auslassen von Insulin (Omission)
DARTS ‐ Tayside, Scotland
• 25% der Patienten erhielten lediglich 68% oder weniger
ihres verordneten Insulins
• 90% der untersuchten Fälle von diabetischer Ketoazidose (DKA)
wurden auf Unterlassung von Insulininjektionen zurückgeführt
Kaiser, Permanente Northern California Diabetes Registry
• 4,5% lösten ihr erstes Insulin‐Rezept nicht ein
• 25,5% lösten keine Folgeverschreibungen ein
Morris et al. Lancet 350:1505‐10, 1997
Karter et al. Health Services Research 44:1640‐1661, 2009
30
Auslassen von Insulin (Omission)
Joslin Diabetes Centre ‐ Behavioural Research Group
• 30.5% der Tpy1 Diabetes Patienten wurden als
“non‐compliant” eingestuft
Nach einem Follow‐up ein Jahrzehnt später:
• 3‐fach höhere Mortalität
• Verdoppelung der Prävalenz von Nephropathie und
Fußprobleme
Goebel‐Fabbri et al. Diabetes Care 31: 415–419, 2008
31
Angst vor Injektionen
• "Blut‐Spritzen‐Verletzungs‐Phobie " ‐
Prävalenz in der Bevölkerung von 3%
• Insulin‐Verwender:
– Phobien ‐ 4% Prävalenz
– Angststörungen ‐ 5% Prävalenz
Allerdings:
• 94% haben ähnliche Symptome ‐ Angst, Verzweiflung und Furcht
• stark assoziiert mit weniger BZ‐Selbstkontrolle und einer
schlechteren Blutzuckereinstellung
Berlin et al. Diabetes Care 20:176‐8, 1997
32
Injektionsangst bei Insulin‐Verwendern
• Hohe „Angst“‐Werte wurden in Verbindung gebracht mit:
‐ weniger täglichen Insulininjektion
‐ signifikant erhöhtem Risiko für kardiale und periphere
Gefäßerkrankungen
• Antworten auf eine internet‐basierte Umfrage:
‐ 33% "fürchteten sich" vor Injektionen
‐ 22% mussten sich mental vorbereiten
‐ 20% Injektionen werden "oft oder auch manchmal"
ausgelassen und übersprungen
‐ 10% beschränkten die Anzahl ihrer täglichen Injektionen
Zambanini et al. Diabetes Research and Clinical Practice. 46:239‐246, 1999.
33
Injektionsangst bei Insulin‐Verwendern
• Angst oder unbegründete Furcht erscheinen die am häufigsten
genannten Rationalisierungsgründe zu sein
• Managed‐Care‐Einrichtung (Israel):
61% der schlecht eingestellten Patienten identifizierten Angst
als Grund für ihre Zurückhaltung gegenüber der Verwendung
von Insulin
• Internationale Online‐Umfrage: unter Typ‐2‐Diabetes‐
Patienten, die sich selbst als "nicht bereit, Insulin zu spritzen„
bezeichneten, wurde von 29,5% als Grund Injektionsangst
angegeben
• Die Angst wurde mit „negativer Perspektive“ und „emotionalem
Stress“ gegenüber Diabetes und den Therapien verknüpft
34
Nakar et al. J Diabetes and its Complications. 21:220‐6, 2007
Polonsky et al. Current Medical Research & Opinion. 27:1169‐1174, 2011
Einstellung zur Insulintherapie
35
nicht bereit
(%)
bereit
(%)
Geringes Selbstvertrauen
58.1
39.7
Einschränkungen
56.1
41.6
Persönliches Versagen
55.0
33.6
Dauerhaftigkeit
53.1
42.6
Angenommene Schmerzhaftigkeit
50.8
30.2
Problematische Hyperglykämien
49.3
37.9
Schwere der Krankheit
46.7
35.4
Übernommen von Polonsky et al. Diabetes Care 28:2543‐5, 2005
Barrieren für die Insulintherapie
Insulin
ablehnend
Insulin
erhaltend
46.7
7*
Furcht vor Abhängigkeit
39
20.8*
Insulin macht dick
12
6
Furcht vor Hypoglykämie
12
4*
Insulin würde nicht helfen
11
4
Schmerz verbunden mit der Injektion
12
16.8
Schmerz verbunden mit Blut‐Test
5.4
7
Keine überaus ernste Erkrankung
*
statistisch signifikant p <.05
übernommen von Nakar et al. Journal of Diabetes and its Complications. 21:220‐6, 2007
36
Angst vor Insulin bei Insulin Ablehnung
• TRIAD Umfrage:
Patienten wurde Insulin verordnet, aber Patienten weigerten
sich, zu beginnen:
13% ‐ "Injektionsphobie"
35% ‐ Furcht und Angst
Neu diagnostizierte pädiatrische Patienten –
mittelstarke bis starke Ängste
‐ 40% insgesamt
‐ bis zu 75% bei Kindern <9 Jahren
Karter et al. Diabetes Care 2010; 33:733‐735
Howe et al. American Journal of Maternal and Child Nursing. 36:25‐31, 2010
37
Ängste und Befürchtungen bei anderen Erkrankungen
• Blutspende
Angst scheint der größte negative Motivator (vor allem Angst
vor der Entnahmekanüle/Stechen am Finger) zu sein
• Venenpunktion
Bei pädiatrischen Patienten korreliert Angst stark mit den
erwarteten Schmerzen
• Reise‐Impfungen
21,7% hatten Injektionsangst ‐ größtenteils verbunden mit
dem Blick auf die Nadel
• Multiple Sklerose
Injektionsangst ist stark mit der Nicht‐Einhaltung von
Therapien und schlechteren Ergebnissen verbunden
38
Wichtige Gründe für die Nichteinhaltung der Therapie
Angst oder unbegründete Befürchtungen
Mangelnde Kommunikation
Mangel an Selbstwertgefühl oder Selbstvertrauen
Einschränkung der Lebensgewohnheiten und der
Lebensqualität
• Schwere der Erkrankung
• Schmerzen oder Beschwerden im Zusammenhang mit der
Injektion
•
•
•
•
Karges et al. Diabetes Research and Clinical Practice. 80:96‐101, 2008
Karges et al. Clinical Therapeutics. 28:2094‐101, 2006
Rubin et al. The Diabetes Educator. 35:1014‐1022, 2009
39
Injektionsangst
Bewußtmachung der Unannehmlichkeiten mit Injektionen
in Bezug auf drei wesentliche Faktoren:
• Nadellänge (und Tiefe des Einstichs im Gewebe)
• Nadeldurchmesser
• Umfeld der Injektion
‐ einschließlich Lärm
‐ Anblick der Nadel
‐ Befürchtungen von Fachkräften
‐ Beruf und Familie
40
Injektionsangst
• Nadellänge und Durchmesser wurden kontinuierlich durch
fortschreitende Technologie verbessert
• Die reproduzierbare Wahrnehmung von Injektionsschmerz
beruht auf zwei Faktoren:
a. ein visueller Stimulus der Nadel selbst
b. der Grad der Schmerzhaftigkeit, der durch Fachkräfte
im Gesundheitswesen antizipiert wird
41
Nadeln
• Nadeln werden typischerweise durch Walzen eines flachen
Bandes rostfreiem Stahls zu einem Rohr, Schweißen der Naht und
dann durch Ziehen des resultierenden Rohrs durch eine Matrize
auf den passenden Durchmesser hergestellt.
• Nach dem Schneiden werden die entsprechenden Facetten im
gewünschten Winkel geschliffen, dann am anderen Ende auf
einem Nadelträger verankert, und eine Oberflächenbeschichtung
aufgebracht
• Kontinuierliche Fortschritte in Technologie und Herstellung von
Nadeln haben zu sukzessiven Verbesserungen des Komforts
geführt.
• Patienten berichten von immer niedrigerer Schmerzwahr‐
nehmung, Fachkräfte im Gesundheitswesen antizipieren aber
weiterhin einen hohen Injektionsschmerz
42
Nadellänge
• Moderne Insulin‐Therapien werden durch die Injektion
in das Unterhautfettgewebe (SQ) bestimmt
• Die Nadel muss
 lang genug sein, um die Dermis zu durchdringen
 kurz genug sein, um Injektionen in die Muskelfaszie und
den Muskel zu vermeiden
• Es ist daher notwendig, die Dicke der Haut zu kennen – präzise
43
Nadellänge und Hautdicke
• Die Stärke des Unterhautfettgewebes beträgt bei 84% der prä‐
pubertierenden Mädchen und 95% der Jungen weniger als 8mm
• Messungen am Oberschenkel zeigen größere Unterschiede
abhängig vom untersuchten Bereich
• Messungen im Bereich des Gesäßes zeigen im Allgemeinen eine
größere Hautdicke
• Die Hautdicke wird um weitere 35% durch normale Kompression
während der Injektion reduziert
• Nadellängen sollten daher nicht länger als 6 – 8mm sein
• Kürzere Nadellängen reduzieren das Risiko von IM‐Injektionen
44
Polak et al. Diabetes Care 19:1434‐6, 1996
Birkebaek et al. Diabetic Medicine 15:965‐71, 1998
Methoden
• Hautdicke:
Abstand zwischen Haut‐
oberfläche und der Grenz‐
schicht “Dermis ‐ s.c.
Fettgewebe”
• Dicke des
subkutanen Gewebes:
Abstand zwischen
der Grenzschicht “Dermis ‐
s.c. Fettgewebe” und der
Muskelfazie
45
Epidermis
Haut
Dermis
OS - BMI = 19.6 kg/m2
SC
Abdomen - BMI = 19.6 kg/m2
Nadel Evolution
• Kurze Nadeln:
– reduzierte Vorwegnahme von Schmerz
– reduzierter tatsächlicher Injektionsschmerz
• Kürzere Nadellängen zeigen keinen negativen
Effekt auf die BZ‐Kontrolle
Länge
10 mm
8 mm
6 mm
4 mm
2 mm
1985
27G,
16 mm
46
1991
28G,
12 mm
1993
30G,
8 mm
1997
30G,
6 mm
1998
31G,
6 mm
1999
31G,
5 mm
2004
32G Tip
6 mm
2010
32G,
4 mm
Nadeldurchmesser
Center for Sensory‐Motor Interaction, Dänemark:
• Nadeln mit höherer Gauge‐Zahl (= dünnerer Durchmesser)
sind assoziiert mit
 geringerer Penetrationskraft
 niedriger Druck bei der Injektion
• Der lange gehegte Verdacht, dass Blutungen eher mit
Injektionsschmerzen verbunden sind, ist bestätigt
• Dünnere Nadeln mit höherer Gauge‐Zahl verursachen
weniger Blutungen, daher auch geringeren Schmerz bezogen
auf die Blutung
Egekvist et al. European Journal of Pain. 3:41‐49, 1999
47
Häufigkeit schmerzhafter Injektionen & Nadeldurchmesser
Nadeltyp (G=Gauge)
Übernommen von Arendt‐Nielson et al. Somatosensory and Motor Research. 23:37‐43, 2006
48
Nadeldurchmesser
Weitere Analysen:
• Druckbelastung auf der Haut ist bei Injektionen im 45° Winkel
höher als bei senkrechten Injektionen (90°)
• Druckbelastung ist bei Männern durchwegs höher
• Die Geschwindigkeit des Einstichs (2mm/s gegenüber 19 mm/s)
hatte keinen Einfluss auf Schmerz‐Häufigkeit,
sondern die Schmerz‐Qualität:
– langsame Injektionen verursachen eher dumpfen Schmerz
– schnellere Injektionsgeschwindigkeiten werden eher mit
stärkeren Schmerzen verbunden
• Insgesamt korrelieren sowohl der Kraftaufwand bei der Penetration
als auch die Druckbelastung mit dem Injektionsschmerz
49
Egekvist et al. European Journal of Pain. 3:41‐49, 1999
Nadelschliff
• Im Vergleich zweier Nadeln (31G vs. 29G auf 33G‐Spitze
ausgezogen) wurde ein geringeres Schmerz‐Niveau bei der
Nadeln mit einer konischen Nadelspitze festgestellt
• Ein 5‐fach Facettenschliff erfordert bis zu 25% weniger
Eindringkraft und verursacht weniger Schmerzen als
ein 3‐fach Facettenschliff
50
Asakura et al. Diab. Techn. Ther. August 2006
Mayer et al. European Medical Device Technology. November 2009
Umfeld der Injektion
• Die Wahrnehmung von Schmerz ist variabel, bestimmt durch:
– Temperament des Patienten
– Wahrnehmungs‐Sensibilität
– vorausgegangene negative Erfahrungen mit Schmerzen
• Die Wahrnehmung von Schmerz und das Leiden im
Zusammenhang mit Schmerz sind unterschiedliche, aber
miteinander verbundene Faktoren
z. B. Bei Kindern, die sich einer zahnmedizinischen Injektion
unterziehen, ist die höhere Schwelle der Angst mit der doppelten
Intensität des Schmerzempfindens verbunden.
• Die Wahrnehmung von Schmerz kann mit der Zeit abnehmen, die
damit verbundene emotionale Belastung in der Regel aber nicht.
51
Broome et al. Journal of Pediatric Nursing. 1998; 13:48‐54
Umfeld der Injektion
• Die Unterscheidung der Aussagen von Fachleuten im
Gesundheitswesen gegenüber der Selbstauskunft von
Patienten ist bedeutend
• Bei Patienten ist das „Unbehagen bei der Injektion“ als ein
Hindernis für InsulinInjektion nicht mehr in den "Top 5" der
Einwände
Deutsche Jugendliche ‐ bei nur 10,5% rangiert Schmerz als
störendster Aspekt der Injektion
UK Erwachsene
‐ nur 6,6% geben bei dem Merkmal
Injektionsschmerz "manchmal" an
52
Karges et al. Diabetes Research and Clinical Practice. 80:96‐101, 2008
De Coninck et al. Journal of Diabetes. 2:168‐179, 2010
Insulin ablehnend ‐ Barrieren
Geringes Selbstvertrauen
Einschränkungen
Persönliches Versagen
Dauerhaftigkeit
Angenommene
Schmerzhaftigkeit
Problematische
Hyperglykämien
Schwere der Erkrankung
53
Adapted from Polonsky et al. Diabetes Care 28:2543‐5, 2005
Non‐Compliant Insulin‐Verwender – Barrieren
%
Unerwünschte Wirkungen
44
Hypoglykämie
43
Selbstvertauen ‐ Injection
42
Selbstvertauen ‐ Dosis
41
Auswirkung auf das soziale Leben
38
Einschränkung
37
Auswirkung auf die Arbeitssituation
33
Injektionsschmerz
30
Karter et al. Diabetes Care 2010; 33:733‐735
54
Patienten vs. Fachleute – Barrieren
Patienten
Fachleute
Ängste
17%
70%
Schmerz
37%
56%
Hämatome
49%
68%
Vernarbung
15%
37%
Rubin et al. The Diabetes Educator. 35:1014‐1022, 2009
55
Ärzte – Barrieren
(%)
Hypoglykämie
79.7
Schmerzempfinden BG‐Kontrolle
53.9
Schmerzempfinden Insulin‐Injektionen
48.4
Alter des Patienten (zu alt)
47.4
Ärzte: Mangel an Vertrauen
27.4
Gewichtszunahme
26.1
Nakar et al. J Diabetes and its Complications. 21:220‐6, 2007
56
Umfeld der Injektion
Unter Fachleuten (beruflich oder in der Familie), besteht die
Annahme, dass Unannehmlichkeiten bei der Injektion Barrieren
für eine effektive Insulintherapie darstellen
Fachleute
Patienten
Ängste beim Impfen (Pädiater)
7.7 – 8.3
2–3
Generelle angenommene Angst vor Schmerz
(Apotheker)
4
1.3
Angenommene Angst vor Schmerz bei
Lanzettenstich (Apotheker)
3.6
1.6
Generelle angenommene Angst
vor der Injektion (alle)
2.8
1.5
Injektionsschmerz (alle)
2.9
2.2
57
Diamond et al. Canadian Journal of Diabetes. 35:282‐286, 2011
Brady et al. Clinical Pediatrics. 50:140‐143, 2011
Umfeld der Injektion
• Ähnliche Äußerung von Befürchtungen, wenn Familien‐
mitglieder selbst Fachleute im Gesundheitswesen sind
• Mütter von Kindern mit Diabetes, die neu diagnostiziert wurden:
30,4% bewerteten den Injektionsschmerz als mittel‐schwer
entgegen nur 22,7% nach Auskunft der Kinder
• Erfahrene Mütter: 13,6% fühlen sich weiterhin in Not entgegen
9,5% nach Auskunft der Kinder
• Die Annahme der Mütter, wie ihr Kind Schmerz wahrnimmt,
korreliert mit dem HbA1c nach 1 Jahr
• Ähnliche Auswirkungen in anderen Populationen:
Venenpunktion, Impfungen
58
Howe et al. American Journal of Maternal and Child Nursing. 36:25‐31, 2010
Zusammenfassung 1
• Kontinuierliche Herausforderung für Patienten:
immer wieder wird Angst oder Furcht beschrieben
• Mangelndes Selbstvertrauen und die Einschränkungen
des Lebensstils mit Diabetes sind zusätzliche Barrieren
• Unzureichender Injektionskomfort hat in der Vergan‐
genheit wesentlich zur Injektionsangst beigetragen
59
Zusammenfassung 2
• Der Injektionskomfort hat sich stark durch Fortschritte
in der Nadel‐Technologie und ein besseres Verständnis
einer effektiven Insulinapplikation verbessert
• Die Fortschritte in der Nadel‐Technologie werden
bestimmt durch:
 Länge – von einst 12,7mm auf heute 4mm
 Durchmesser – von einst 0,36mm auf heute 0,23mm
 Schliffgeometrie – von 3‐fach auf 5‐fach Schliff
60
Zusammenfassung 3
• Bei unveränderter Wirksamkeit führt das zu:
– größerer Akzeptanz der Insulininjektion durch
die Patienten
– weniger Trauma bei Injektionen
– größerem Vertrauen in die präzise Insulin‐
applikation in das Unterhautfettgewebe
61
Vielen Dank!
62