Ein Leitfaden zur sicheren und sanften Insulininjektion im

Ein Leitfaden zur sicheren und sanften
Insulininjektion im Pflegebereich
Ulrike Holzmüller
Diabetesberaterin DDG/ Diätassistentin
Universität Leipzig AöR
27.09.2011
Situation in Deutschland
7,5 Millionen Menschen mit
Diagnose „Diabetes mellitus Typ-2“
Diabetes mellitus
in Prozent der Bevölkerung
(mit Dunkelziffer ca. 11 Mio)
1960
• Jeder Zweite stirbt am vorzeitigen
Herztod
• Die Schlaganfallrate ist verdoppelt
1970
1980
1990
2000
• Ca. 30.000 Amputationen wegen
Diabetes
2010
01 02
03 04 05 06 07 08 09 10 %
• 40% der Dialyse-Neuzugänge sind
Diabetiker
Eine immense Betreuungsaufgabe für Haus- und Fachärzte!
Quelle: Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), 2008
•
mehr als 2/3 aller Menschen mit Diabetes m. in Deutschland sind
heute älter als 60 Jahre
• lt. Pflegestatistik gibt es in Deutschland insgesamt 2 - 3 Mio.
pflegebedürftige Menschen mit Diabetes (statistisches Bundesamt 2006);
• bis zu 44% der stationär betreuten Patienten erhalten eine
Insulintherapie (Bahrmann et al.- Gerontol. Geriatr. 2010;43)
• nur knapp zwei Drittel der Pflegeheimbewohner erreichen aktuell den
empfohlenen HbA1c < 8 %.
Fast 3 Mio. insulinpflichtige Menschen in
Deutschland
•
•
•
•
Diätetisch
OAD
Typ 2 mit Insulin
Typ 1
1.4 Mio
3.2 Mio
2.3 Mio
0.6 Mio
•
Patienten mit Insulintherapie 2,9 Mio
Konventionelle Insulintherapie
Prandiale Insulintherapie
Anzahl der täglichen Injektionen
Hauner, Köster, Schubert: Dt. Ärzteblatt 2007, 104, 2799-2805
Die “Tool-Box“ für die Injektion
Es gibt moderne
Hilfsmittel sowie
vielseitige
Schulungsmaterialien zur
korrekten
Insulininjektion.
Aktuelle Probleme:
• 75% Mehrfachnutzung der Kanüle;
• 65% der Patienten haben die Nadellänge seit Beginn der
Insulintherapie nicht geändert;
• 33% der Betroffenen mit Mischinsulin mischen die Patrone nicht
richtig auf;
• 20% injizieren immer in die gleiche Stelle;
• nur bei 50% werden die Injektionsstellen regelmäßig inspiziert.
Results and analysis of the 2008-2009 Insulin Injection Technique Questionaire survey
De Coninck, Frid, Gaspar, Hicks, Hirsch, Kreugel, Liersch, Letondeur, Sauvanet, Tubiana, Strauss: J of Diabetes 2
(20109, 168-179)
Problem 1: Wiederverwendung der Kanülen …
•
•
•
•
25% der deutschen Patienten verwenden die Nadel wie
empfohlen nur 1x
23% verwenden sie 3x (was einem Wechsel pro Tag entspricht)
Mehr als 9% der Patienten verwenden sie mehr als 10x
Im Durchschnitt wird eine Nadel 3,7 Mal verwendet
Gründe für die Wiederverwendung:
• Hohe Qualität
• Keine oder wenig Schmerzen
• Gewohnheit und langjährige Erfahrung
• Ökonomie- und Umweltgedanke
• Ärzte
Pennadeln und Insulinspritzen sind Einmalprodukte
Was kann bei Wiederverwendung passieren?
1. Injektionsschmerz
Die Oberflächenbeschichtung, die hauptsächlich für die schmerzfreie bzw. nahezu
schmerzfreie Injektion verantwortlich ist, wird entfernt.
Die Nadelspitze wird beschädigt. Dies kann von leichten Verbiegungen bis zur
Hakenbildung an der gesamten Spitze reichen.
Was kann bei Wiederverwendung passieren?
2. Mikrotraumata
Beim Herausziehen der verbogenen Nadel nach der Injektion kann es zu
Blutungen, Blutergüssen und Geweberissen kommen. Diese Verletzungen führen
zu Vernarbungen des Gewebes und tragen zur Entwicklung von Lipodystrophien
bei.
3. Brechen der Nadel
Infolge verschiedener Wiederverwendungsschritte (Abziehen und Aufsetzen des
Nadelschutzes oder der Penkappe, wiederholtes Einstechen in die Haut) wird ein
erhöhter Kraftaufwand zum Einstechen in die Haut erforderlich.
Dies kann zu mikro- und makroskopischen Schäden an der Nadel führen.
- Metallsplitter verbleiben im Injektionsbereich
- Nadel bricht im Gewebe ab und macht evt. chirurgischen Eingriff notwendig
4. Ungenaue Dosierung bzw. Verstopfung der Nadel
Wenn Kanüle nach der Injektion auf dem Pen verbleibt, kann Luft in die Patrone
gelangen, die anstelle des Insulins gespritzt wird. Bei Nadelverschluss fehlt evt.
die Gesamtdosis.
Was kann bei Wiederverwendung passieren?
5. Lipodystrophie
… ist eine Störung des Fettgewebes. Durch unzureichenden
Nadelwechsel sowie die bevorzugte Insulininjektion in bestimmte
Körperbereiche kommt es meist zu Lipohypertrophien (gutartige
Wucherung des Fettgewebes).
Die Resorption des Insulins, das in betroffene Areale gespritzt wurde,
ist ungleichmäßig und nicht berechenbar. Dies führt zu stärkeren
BZ-Schwankungen.
Problem 2: Kanülenauswahl…
…Kanülenlänge
Die richtige Kombination von Nadellänge und Injektionstechnik gewährleistet
die sichere Insulininjektion in unterschiedlich starkes Unterhautfettgewebe und
hilft Injektionen in den Muskel zu vermeiden.
4 mm
5 mm
8 mm
8 mm
„Dünneres“ Unterhautfettgewebe
4 mm
5 mm
8 mm
„Dickeres“ Unterhautfettgewebe
Es gibt keinen medizinischen Grund für die Verwendung von Pen-Nadeln
länger als 8 mm.
VDBD- Leitfaden
Die Injektion bei Diabetes mellitus
…Kanülenlänge und Injektionstechnik
…Injektionswinkel
Empfohlen wird die Injektion im 90°- Winkel mit der individuellen
Kanülenlänge.
Um intramuskuläre Injektionen zu vermeiden, ist es evt. sinnvoll, die
Injektion in eine angehobene Hautfalte durchzuführen.
Problem 3: …Penvorbereitung
…Penvorbereitung
… Penvorbereitung
… Pennachbereitung
Folgen: BZ- Schwankungen durch unkorrekte Dosisabgabe
bzw. Änderung der Insulinkonzentration
Problem 4: Spritzstellen
Welches Insulin wohin spritzen?
NPH-Insulin
… wird langsamer aufgenommen, wenn es in den Oberschenkel oder das
Gesäß injiziert wird. Diese Stellen sind zu bevorzugen,um die Wirkdauer
zu verlängern.
... wenn möglich soll NPH-Insulin eher vor dem Schlafengehen als zum
Abendessen gespritzt werden, um das Risiko nächtlicher Hypoglykämien zu
reduzieren. [Bantle 1993, Henriksen 1991]
Welches Insulin wohin spritzen?
Mischinsulin
… soll am Morgen in den Bauch injiziert werden, um die Resorptionsrate des
schnell wirkenden Anteils zu erhöhen und damit postprandiale
Blutglukosespitzen am Vormittag abzudecken. [Frid 1988]
… soll am Abend in den Oberschenkel oder das Gesäß gespritzt werden, da
sonst die Gefahr einer nächtlichen Hypoglykämie besteht, wenn der NPHAnteil des Insulin zu schnell resorbiert wird.
[Henriksen 1991, Kølendorf 1983] A1
Welches Insulin wohin spritzen?
Normalinsulin
… die schnellste (und gleichmäßigste) Resorption von Normalinsulin erfolgt
am Bauch, der somit der bevorzugte Injektionsbereich ist.
[Annersten 2005, Frid 1992-1, Frid 1993, Henriksen 1993, Sindelka 1994,
Zehrer 1985]
Schnell wirkende Insulinanaloga
… können an jeder beliebigen Injektionsstelle verabreicht werden, da die
Resorptionsraten anscheinend nicht von der Injektionsstelle abhängig sind.
[Braakter 1996, Frid 2006, Guerci 2005, Mudaliar 1999, Rave 1998]
Welches Insulin wohin spritzen?
Langsam wirkende Insulinanaloga
… vorbehaltlich weiterer Studien können langsam wirkende
Insulinanaloga an allen üblichen Injektionsstellen injiziert werden.
[Owens 2000, Rassam 1999]
GLP-1 Wirkstoffe (Exenatide, Byetta®; Liraglutide,
Victoza®)
… können in jedem beliebigen Injektionsbereich verabreicht werden,
da die Resorptionsraten offensichtlich nicht vom Injektionsbereich
abhängig sind. [Calara 2005]
… systematischer Wechsel
…
VDBD- Leitfaden
Die Injektion bei Diabetes mellitus
VDBD- Leitfaden
Die Injektion bei Diabetes mellitus
VDBD- Leitfaden
Die Injektion bei Diabetes mellitus
Besonders auch bei wechselnden Personen, die die Injektion
vornehmen, ist die Festlegung auf ein Spritzschema von
Bedeutung.
Problem 5: Kontrolle der Spritzstellen…
Kontrolle auf Lipodystrophien
•
•
•
Es ist wichtig, insulinpflichtige Diabetiker dazu anzuhalten, ihre
Injektionsstellen regelmäßig zu untersuchen.
Sie sollten auf Verhärtungen, Schwellungen oder Rötungen der Haut achten
und mit leichter Berührung nach Unregelmäßigkeiten der Haut oder nach
verhärteten Bereichen tasten.
Auffällige Stellen sollten beim nächsten Termin in der Diabetesberatung
gemeldet werden.
Lipodystrophien sind oft leichter zu ertasten als zu sehen!
•
•
Einmal im Quartal sollten die Injektionszonen auch vom Diabetesteam
kontrolliert werden!
Bei einem postiven Befund muss die Injektionstechnik des Patienten
überprüft und gegebenenfalls nachgeschult werden!
Was tun?
Rückbildung von Lipodystrophien
•
Vermeiden der Injektion in eine vorhandene Lipodystrophie.
Diese bilden sich dann nach Wochen bis Monaten zurück.
•
Verwenden einer neuen Injektionsstelle bei jeder Injektion
mit mindestens 2 – 3 cm Abstand zur vorherigen Injektionstelle.
•
Benutzen einer neuen Nadel für jede Injektion, um unnötige
Gewebeverletzungen zu vermeiden.
•
Die korrekte Insulininjektion in gesundes Unterhautfettgewebe statt in eine
Lipodystrophie führt oft zu einer erheblichen Reduzierung des
Insulinbedarfs und zu einer besseren Blutzuckereinstellung!
BD Medical – Diabetes Care
Mythen und Wahrheiten –
Nadelstichverletzungen bei der Insulininjektion
Mythos 1 - Die gesetzlichen Regeln zum Umgang mit scharfen oder
spitzen Gegenständen gelten nicht für die Insulininjektion...
FALSCH, in Wahrheit...
... gelten die Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe
2501) (TRBA 250) auch für subkutane Injektionen wie z. B. die
Insulin-injektion!
TRBA 250, Abschnitt 4.2.4
Um Beschäftigte vor Verletzungen bei Tätigkeiten mit spitzen oder scharfen medizinischen
Instrumenten zu schützen sind diese Instrumente unter Maßgabe der folgenden Ziffern 1 bis 7 –
soweit technisch möglich – durch geeignete sichere Arbeitsgeräte zu ersetzen, bei denen keine
oder eine geringere Gefahr von Stich- und Schnittverletzungen besteht...
Bei Nichtachtung der TRBA 250 drohen Bußgelder!
Im Schadensfall kann der Arbeitgeber haftbar gemacht werden2).
1) www.baua.de: TRBA 250, Absatz 4.2.4
2) Medizinprodukte zum Arbeitsschutz im Gesundheitswesen – die Folgen der Neufassung der TRBA 250 für Krankenhäuser und
Arztpraxen, 3/2007
Mythos 1 - Die gesetzlichen Regeln zum Umgang mit scharfen oder
spitzen Gegenständen gelten nicht für die Insulininjektion...
FALSCH, in Wahrheit...
... gelten die Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe
2501) (TRBA 250) auch für subkutane Injektionen wie z. B. die
Insulininjektion!
Ziffer 2
Grundsätzlich sind sichere Instrumente bei allen Tätigkeiten einzusetzen, bei denen
„Körperflüssigkeiten in infektions-relevanter Menge übertragen werden können“.
Das kann auch bei subkutanen Injektionen nicht ausgeschlossen werden!
Ziffer 3
• Abweichend von Nr. 2 dürfen herkömmliche Arbeitsgeräte weiter eingesetzt werden, wenn nach
der Gefährdungsbeurteilung unter Beteiligung des Betriebsarztes ermittelt wird, dass das
Infektionsrisiko vernachlässigt werden kann.
• Ein vernachlässigbares Infektionsrisiko besteht z.B., wenn der Infektions-status des Patienten
bekannt und insbesondere für HIV und HBV und HCV negativ ist.
• Das Ergebnis dieses Teils der Gefährdungsbeurteilung ist gesondert zu dokumentieren.
Für jeden Patienten müsste daher ein Infektionsstatus erhoben und
dokumentiert werden!
Mythos 2 - ...zumal es auch keine Sicherheitsprodukte für die
Insulininjektion gibt
FALSCH, in Wahrheit...
... werden heute für die Insulininjektion TRBA 250 konforme
Sicherheitsprodukte angeboten!
Sicherheits-Pen-Nadeln werden heute in verschiedenen Längen für alle gängigen Pens für die
Diabetestherapie angeboten.
So werden bei der BD AutoShield™ Duo SicherheitsPen-Nadel nach der Benutzung beide Enden der
Kanüle automatisch abgeschirmt. Das reduziert das
Risiko von Nadelstichverletzungen.
BD AutoShieldTM Duo
Auch Sicherheits-Insulinspritzen sind erhältlich.
Der speziell integrierte Sicherheitsverschluss mit
Einrastmechanismus schützt den Anwender vor
möglichen Nadelstichverletzungen
BD SafetyGlideTM
Mythos 3 - Bei Diabetespatienten kommen gefährliche Viren seltener
vor als in der Gesamtbevölkerung
FALSCH, in Wahrheit...
... treten gefährliche Viren bei Patienten mit Diabetes mindestens
genauso häufig auf!
Es gibt keinen plausiblen Grund,
warum Menschen mit Diabetes
seltener Träger gefährlicher Viren sein
sollten als die restliche Bevölkerung.
Prävalenz in Deutschland
Personen
%
HIV
70.000
0,09%
HBV
400.000 – 500.000
0,5 – 0,6%
HCV
350.000 – 400.000
0,4 – 0,5%
Gerade Menschen mit Diabetes haben eher ein geschwächtes Immunsystem und sind in
Folge dessen anfälliger für Virusinfektionen. Auch halten sich diabetesbedingt häufiger im
Krankenhaus oder in Praxen auf als gesunde Menschen ohne Diabetes.
So wurde in einer Studie3) bei 11% der Menschen mit Diabetes die DNA des Hepatitis B
Virus gefunden aber nur bei 3% der Kontrollgruppe ohne Diabetes (p<0,05).
In einer anderen Studie4) lag die Prävalenz einer Infektion mit dem Hepatitis C Virus bei
Diabetikern ebenfalls signifikant höher als in der Vergleichsgruppe (11,5 vs. 2,5%;
p<0.001).
3) Demir M, Serin E, Gökttürk S, Ozturk NA, Kulaksizoglu S, Ylmaz U. The prevalence of occult hepatitis B virus infection in type 2 diabetes
mellitus patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Jul;20(7):668 668-73.
4) Simó R, Hernández C, Genescà J, Jardí R, Mesa J. High prevalence of hepatitis C virus infection in diabetic patients. Diabetes Care. 1996
Sep;19(9):998-1000.
Mythos 4 - Bei Pen-Nadeln oder Insulinspritzen kommen Nadelstichverletzungen selten vor
FALSCH, in Wahrheit...
... werden sogar 48% der Nadelstichverletzungen durch
Injektionskanülen verursacht5)!
Eine Auswertung der EPINetDaten5) zeigt, dass Nadelstichverletzungen in Krankenhäusern
am häufigsten durch Injektionskanülen verursacht werden.
5) www.nadelstichverletzung.de
EPINetTM = Exposure Prevention Information Network, Oktober 2003 bis Oktober 2008
Mythos 4 - Bei Pen-Nadeln oder Insulinspritzen kommen Nadelstichverletzungen selten vor
FALSCH, in Wahrheit...
... kommen im Pflegebereich Nadelstichverletzungen bei der
Insulininjektion am häufigsten vor!
Eine aktuelle Studie6) belegt, dass im Pflegebereich mehr als 40% der Nadelstichverletzungen durch Pen-Nadeln auf Insulinpens verursacht werden.
Mehr als 80% dieser Nadelstichverletzungen geschehen bei der Routineanwendung
des Pens oder beim Wiederaufsetzen der Nadelkappe („Recapping“).
Nadeln für s.c.
Injektionen
21,3%
Routineanwendung
52,6%
Recapping
28,1%
Insulin Pen
40,4%
Unerwartete
Bewegung
8,8%
Lanzetten
19,9%
Anderer
Gegenstand
18,4%
6)
Nadel liegen
gelassen
Sonstiges
5,3%
5,2%
P. Kiss, M. De Meester, L. Braeckman. Needlestick Injuries in Nursing Homes: The Prominent Role of Insulin Pens. Infect Control
Hosp Epidemiol 2008; 29:1192-1194.
Mythos 5 - Kanülen zur Insulininjektion enthalten nach der Verwendung
kein Blut oder zuwenig Blut, um Viren zu übertragen...
FALSCH, in Wahrheit...
... können bei Insulininjektionen die Nadeln mit ausreichend
Blut kontaminiert werden, um Viren bei einer Nadelstichverletzungen zu übertragen!
Eine aktuelle Studie7) zeigt, dass bei Insulininjektionen regelmäßig Blutungen und
blauen Flecken auftreten, die Pen-Nadel also in Kontakt mit Blut kommt. Bei
Insulininjektionen gelangen auch Körperzellen in die Kanüle und sogar bis in die
Insulinkartusche8).
Eine Simulation9) subkutaner Injektionen
beweist, dass mit den dabei kontaminierten
Kanülen durch-aus infektionsrelevante
Virusmengen übertragen werden können.
Simulation der Nadelstichverletzungen an s.c. Nadeln9)
7) K. Strauss et al. Results and analysis of the 2008–2009 Insulin Injection Technique Questionnaire survey. Journal of Diabetes 2 (2010) 168–179.
8) Le Floch JP, Herbreteau C, Lange F, Perlemuter L. Biologic material in needles and cartridges after insulin injection with a pen in diabetic patients.
Diabetes Care 1998; 21:1502-1504.
9) N Kralj, A Wittmann. Zum Infektionsrisiko nach Nadelstichverletzungen an s.c. Kanülen. medical special 1–2/2009.
Mythos 6 - ...und selbst wenn, dann ist das Fachpersonal durch
Impfungen geschützt...
FALSCH, in Wahrheit...
... gibt es gegen HIV und Hepatitis C Viren bis heute
KEINE Impfung!
... ist auch beim medizinischen Personal aufgrund einer
unzureichenden Impfrate bzw. eines nachlassenden
Immunstatus häufig kein ausreichender Schutz gegen
Hepatitis B gewährleistet!
Bei medizinischem Personal ist Umfragen zufolge nur etwa jeder zweite gegen Hepatitis
B geimpft10). Das trägt wohl auch entscheidend dazu bei, dass die Infektion mit
Hepatitis B eine der häufigsten Berufskrankheit bei medizinisch tätigem Personal ist11).
Eine noch geringere Impfrate hat erfahrungsgemäß das Hilfspersonal auf den Stationen
(z. B. Reinigungspersonal), das beim Entsorgen von gebrauchten Kanülen besonderen
Risiken ausgesetzt ist.
10) http://www.internisten-im-netz.de/de_news_6_0_949_h-here-impfraten-bei-medizinischem-personal-sch-tzt-auch-patienten.html
11) http://www.hepatitis.de/HepatitisBQQid-204-225.html
Mythos 7 - ...oder kann einfach, schnell und sicher durch
entsprechende Medikamente eine Ansteckung verhindern
FALSCH, in Wahrheit...
... kann in die Postexpositions-Phrophylaxe* (bei HIV) mit
starken Nebenwirkungen verbunden sein!
... sollte das Einleiten von Postexpositions-PhrophylaxeMassnahmen (bei HIV) innerhalb kürzester Zeit („Golden
Hours“) nach der Nadelstichverletzung erfolgen, wenn sie
erfolgreich sein sollen
... baut sich bei den Betroffenen in den Wochen und
Monaten bis zum endgültigen Befund (bei HVC und HIV)
häufig enormer Stress auf. Die Gründe sind u. a.
 die Ungewissheit, die den Betroffenen psychisch viel abverlangt
 die großen Belastungen, denen das Familienleben bzw. die
Partnerschaft in dieser Zeit ausgesetzt sein können
 Einschnitte im Arbeitsalltag (z.B. vorbeugende Versetzung in andere
Tätigkeitsfelder)
*Maßnahmen nach einem möglichem Kontakt mit Erregern einer Infektionserkrankung, um deren Ausbruch zu verhindern oder deren Verlauf
zumindest abzumildern
Sicherheitsprodukte
für Patienten und Pflegekräfte
Produkte für eine
sichere und sanfte
Insulininjektion
Sicherheitsprodukte:
BD Micro-Fine™ Pen-Nadeln
Sicherheitsprodukte:
BD AutoShield™ Duo Sicherheits-Pen-Nadel
Sicherheitsprodukte:
BD AutoShield™ Duo Sicherheits-Pen-Nadel
Sicherheitsprodukte:
BD AutoShield™ Duo Sicherheits-Pen-Nadel
1. Gerades Aufschrauben der Pen-Nadel und Funktionstest
2. Durchführen der Injektion
3. Abnehmen der Pen- Nadel
Sicherheitsprodukte
BD SafetyGlide™ Insulinspritzen
Sicherheitsprodukte
BD Microtainer® Sicherheitslanzette
Schützen Sie sich und andere durch den korrekten
Umgang mit Lanzetten, Kanülen und Spritzen.
Fragen ?
Die Mitarbeiter der Firma BD stehen Ihnen gern zur
Verfügung.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!