Verkehrsmedizin
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Verkehrsmedizin VDBW Berlin 1. Dezember 2014 Berliner Verkehrsbetriebe (BVG) Frau Dr. Huetten Begriffsbestimmungen Fahrtüchtigkeit - Fahrfähigkeit, Fahrsicherheit - momentane psychische und physische Fähigkeit zum sicheren Führen eines Kraftfahrzeugs Fahreignung - Fahrtauglichkeit - generelle psychische und physische Fähigkeit zum sicheren Führen eines Kraftfahrzeugs 2 Anforderungsprofil Physische Fahrzeugbeherrschung - körperliche Funktionalität – Kraft, Koordination, Sensibilität - erlernte Fahrkompetenz - Fahrzeugtechnik, Übung, Beherrschung der Fahrphysik Psychische Leistung - meistern von Verkehrssituationen - Wahrnehmung und Erfassen von Situationen - Seh- und Hörvermögen, Wachheit, Aufmerksamkeit, Konzentration - Kommunikation - Zeichengebung, Antizipation - Anpassung an Verkehrsfluss - Geschwindigkeit, Spur, Abstand - Reaktionen zur Gefahrenabwehr 3 Anforderungsprofil Einflüsse während der Fahrt - Orientierung - selektive Aufmerksamkeit - Komplexe Informationsverarbeitung - Dauerbelastung - Ermüdung - Routenplanung 4 Branchen mit stark belasteten Beschäftigten Transport- und Verkehrsberufe - einfache Dienstleistungsberufe (Callcenter) - Baugewerbe - Erziehungs- und Beratungsarbeit - Montagetätigkeit - Land- und Forstwirtschaft - Metallindustrie - Berufe in Wechselschicht mit Nachtarbeit - Alten- und Pflegebereich - Berufe mit Lärmexposition Aus: Siegrist, Vortrag VDV Tagung GMS, Münster 18.-19.05.2009 5 Spezifische Belastungen im ÖPNV - Schichtdienst – geringe Ruhezeiten zwischen den Diensten - 6 Zeitdruck Wegfall von Wendezeiten technische Störungen (Weichen, Türen) hohe Verantwortung Bedrohung durch Fahrgäste Verhalten anderer Verkehrsteilnehmer Mangelnde Anerkennung durch Vorgesetzte, Kunden , Öffentlichkeit Arbeitsplatzunsicherheit Beeinträchtigung des Familienlebens Beeinträchtigung der Freizeitaktivitäten Bewegungsmangel Soziale Isolierung Hygienische Bedingungen Einschränkung der Fahreignung - Alter - Körperliche Erkrankungen - Psychische Erkrankungen („Bis zum Jahr 2020 werden Depression und Koronare Herzerkrankung weltweit die führenden Ursachen vorzeitigen Todes und durch Behinderung eingeschränkter Lebensjahre sein.“ Murray und Lopez 1996) - Einnahme von Arzneimitteln - Persönlichkeit, persönliche Ausprägungen 7 Rechtsgrundlagen - BO Strab – Verordnung über den Bau und Betrieb der Straßenbahnen, § 10 ► Tauglichkeit als Betriebsbedienstete Betriebsbedienstete sind Bedienstete, die tätig sind 1. im Fahrbetrieb (Fahrbedienstete), 2. bei der Steuerung und Überwachung des Betriebsablaufs, 3. als Verantwortliche bei der Instandhaltung der Betriebsanlagen und Fahrzeuge, 4. als Leitende oder Aufsichtführende über Bedienstete nach den Nummern 1 bis 3. ► Bestellung eines Betriebsarztes für Straßenbahnunternehmen - BO Kraft - Verordnung über den Betrieb von Kraftfahrzeugen im Personenverkehr, Abschnitt 2, § 03, … „ Er (BL) darf den Betrieb des Unternehmens nicht anordnen oder zulassen, wenn ihm bekannt ist oder bekannt sein muss, dass Mitglieder des Fahr- oder Betriebspersonals nicht befähigt und geeignet sind, eine sichere und ordnungsgemäße Beförderung zu gewährleisten. ► Untersuchung zur Entlastung des Betriebsleiters 8 - EBO: Eisenbahn-, Bau- und Betriebsordnung Ziel: …. dass Bahnanlagen und Fahrzeuge so beschaffen sind, dass sie den Anforderungen der Sicherheit und Ordnung genügen ► Überwachungspersonal durch Ausbildung befähigt, zuverlässig und tauglich ... für den Schienenverkehr in § 48 Eisenbahn-Bau- und Betriebsordnung - VDV Schrift 714, Leitlinien für die Beurteilung der Betriebsdiensttauglichkeit in Verkehrsunternehmen - G 25 BG Grundsatz für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen bei Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten, - berufsgenossenschaftliche Empfehlung - Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung - Interpretationshilfe, kein Gesetz Tagung VBG 18.-19.09.2014, Dresden 9 - FeV, Fahrerlaubnisverordnung - EU-Richtlinie 91/439/EWG, 01.01.1999 - regelt die Zulassung von Personen im Straßenverkehr zum Schutz Dritter - § 11 und Anlagen 4, 5 und 6, für Gruppen 1 und 2 - StGB § 315 c, wer im Straßenverkehr ein Fahrzeug führt, obwohl er infolge geistiger oder körperlicher Mängel nicht in der Lage ist sicher zu führen, und dadurch Leib oder Leben eines anderen Menschen oder fremde Sachen von bedeutendem Wert gefährdet, macht sich strafbar. 10 Gruppen 1 und 2 Eignung oder bedingte Eignung Beschränkungen / Auflagen bei bedingter Eignung Gruppe 1 Klassen A, A B, BE, M, S, L, T Gruppe 2 Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E, FzF (Fahrzeuge zur Fahrgastbeförderung) 11 Eignung und bedingte Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen Vorbemerkung Anlage 4 (zu den §§ 11, 13 und 14) Die nachstehende Aufstellung enthält häufiger vorkommende Erkrankungen und Mängel, die die Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen längere Zeit beeinträchtigen oder aufheben können. Nicht aufgenommen sind Erkrankungen, die seltener vorkommen oder nur kurzzeitig andauern (z. B. grippale Infekte, akute infektiöse Magen-/Darmstörungen, Migräne, Heuschnupfen, Asthma). Grundlage der im Rahmen der §§ 11, 13 oder 14 vorzunehmenden Beurteilung, ob im Einzelfall Eignung oder bedingte Eignung vorliegt, ist in der Regel ein ärztliches Gutachten (§ 11 Abs. 2 Satz 2), in besonderen Fällen ein medizinisch-psychologisches Gutachten (§ 11 Abs. 3) oder ein Gutachten eines amtlich anerkannten Sachverständigen oder Prüfers für den Kraftfahrzeugverkehr (§ 11 Abs. 4). Die nachstehend vorgenommenen Bewertungen gelten für den Regelfall. Kompensationen durch besondere menschliche Veranlagung, durch Gewöhnung, durch besondere Einstellung oder durch besondere Verhaltenssteuerungen und -Umstellungen sind möglich. Ergeben sich im Einzelfall in dieser Hinsicht Zweifel, kann eine medizinischpsychologische Begutachtung angezeigt sein. 12 Feststellung der Tauglichkeit, Anlagen 4, 5, 6 Medizinische Untersuchung Sehtest Leistungstest nach Anlage 5 FeV (besondere geistige Leistungsanforderungen) 13 Medizinische Untersuchung 1. Bescheinigung, gültig 1 Jahr, nach Anlage 5, Teil II, § 11, Abs. 9, § 48 Abs. 4 und 5, FeV 2. Wer untersucht? 14 approbierter Arzt Beispiel 4. Herz- und Gefäßkrankheiten 4.4 Koronare Herzkrankheit nach erstem Herzinfarkt nach zweitem Herzinfarkt 15 Eignung/ bedingte Eign. Gruppe 1 ja, bei komplikationslosem Verlauf ja, wenn keine Herzinsuffizienz/ Rhythmusstörg. Gruppe 2 ausnahmsweise ja nein Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen Relevant sind Erkrankungen mit der Gefahr der plötzlich eintretenden Fahruntüchtigkeit! - Quelle: Positionspapier : Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen, Kardiologie 2010, H.H. Klein u.a. - Eintrittswahrscheinlichkeit zwischen 0,15 und 3,4 % aller Unfälle - nur bei 25 % der betroffenen Fahrer sind Herzerkrankungen vorher nicht bekannt, i.d.R. sind sie bekannt und behandelt - Leitlinien! 16 Bradykarde Rhythmusstörungen Patienten ohne klinische Symptomatik sind uneingeschränkt tauglich zum Fahren der Gruppen 1 und 2 - Bradyarhythmien , wie z.B. AV Knoten Blockierungen II. und III. Grades können immer zu plötzlicher Bewußtlosigkeit führen und bedingen Fahruntauglichkeit bis zur Versorgung mit einem Schrittmacher - Patienten mit implantierten Herzschrittmachern: ☺ asymptomatische, bradykarde Patienten können eine Woche nach Schrittmacherimplantation wieder fahren ☺ Patienten mit Symptomen (Synkopen) können nach 3 Monaten wieder ihre Fahrtauglichkeit erlangen – nach Implantation - - Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen ☺ ohne wesentliche strukturelle Herzerkrankung (z.B. LVEF, KHK): keine Einschränkungen ☺ asymptomatische Patienten mit nicht anhaltenden VT (<30 Sek): keine Einschränkungen ☺ asymptomaische Patienten mit VT > 30 Sek. Ohne ICD (implantierbarer Kardioverter): keine Einschränkungen 17 Bewertung der Tauglichkeit bei struktureller Herzerkrankung - Patienten mit struktureller Herzerkrankung ☺ besteht eine eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF) und eine anhaltende oder nicht anhaltende VT, ist das Risiko für einen Bewußtseinsverlust erhöht > Einzelfallbetrachtung sinnvoll! ☺ Patienten mit KHK, LVEF <40% und nicht anhaltenden asymptom. VT > nicht geeignet ☺ Patienten mit LVEF > 40% und komplexen VES > geeignet ☺ entscheidend ist, ob eine Synkope vorlag oder nicht und ob eine Indikation für einen ICD besteht oder nicht ☺ Patienten mit einem ICD sollen trotzdem über ihr Verhalten aufgeklärt werden, da der Schutz vor einer Bewusstlosigkeit nicht sicher ist, insbesondere bei Hinweisen auf Schwindel, Ohnmachtsgefühle und bei Anzeichen einer Bewusstlosigkeit muss das Fahrzeug angehalten werden. 18 Bewertung der Tauglichkeit - Synkopen Grundlage ist die Framingham Studie: - Menschen zwischen 20 und 96 Jahren haben eine Wahrscheinlichkeit von 6,2 auf 1000 Patientenjahre, eine Synkope zu erleiden Ursachen: - vasovagal – 21,2 % - kardial – 9,5 % - orthostatisch – 9,4 % - neurologisch – 9,0% - nicht weiter klassifizierbar – 36,6% - Nach einer Nachbeobachtung von 17 Jahren blieben 78,4 % rezidivfrei - 17,6 % erlebten eine zweite Synkope - 4,0 % erlebten 2 oder mehr Synkopen - Bei Synkopen beim Fahren erlebten 86 % Prodromie wie : Schwitzen, Schwindel, Übelkeit, Luftnot, Palpitationen 19 Synkopen - Busfahrer dürfen 1 Jahr nach einer Synkope nicht mehr fahren. - Legen die Umstände nahe, dass es sich um eine erklärbare Synkope handelt, z.B. im Zusammenhang mit einer Diarrhoe, und ist das Rezidivrisiko durch Verhaltensänderung und Vorsichtsmassnahmen beeinflussbar, dann kann auch ein Busfahrer ggf. früher wieder zugelassen werden. (cave: Complience) - Taxifahrer können ggf. schon nach Einzelfallprüfung nach 6 Monaten wieder eingesetzt werden. - Auch nach ungeklärter Synkope kann nach 2 Jahren wieder im Einzelfall Fahreignung begutachtet werden, prognostisch günstig sind das Vorliegen von Prodromie und das Fehlen von strukturellen Herzerkrankungen. 20 Bewertung der Tauglichkeit - Myocardinfarkt - In den ersten 30 Tagen besteht keine Fahrtauglichkeit. - Fahreignung nach dem 3. Monat nach Infarkt, wenn die LV Funktion (EF) normal ist und keine Kammertachykardien vorliegen. - Wenn im Rahmen des Infarktes eine klinisch manifeste Herzinsuffizienz bestand oder die EF < 40 % lag, besteht auch nach 3 Jahren immer noch ein deutlich erhöhtes Risiko des plötzlichen Herztodes, so dass dauerhaft Ungeeignetheit besteht. 21 Bewertung der Tauglichkeit - KHK / Hypertonie - Stabile KHK mit EF > 50 %, es besteht keine Einschränkung - KHK mit EF zwischen 40- 50 % und Diabetes, Nikotinabusus und Gabe von Diuretika und Digitalis, besteht keine Fahreignung, da das Risiko eines plötzlichen Herztodes deutlich erhöht ist - Arterieller Hypertonus ist ein wesentlicher Risikofaktor für weitere Erkrankungen: • KHK • Herzinsuffizienz • Hirninfarkt • Niereninsuffizienz • plötzlicher Herztod • Aortenaneurysma 22 - Ruheblutdruck über 180 systolisch/ 110 mmHg diastolisch mit cerebraler Symptomatik: nicht geeignet bis zur effektiven medikamentösen Einstellung. - Probanden mit einem asymptomatischen Blutdruck systolisch bis 200 und diastolisch bis 110 mmHg sind fahrgeeignet, sollen aber einer suffizienten Therapie zugeführt werden. - Der Nachweis soll über eine LZ RR Messung erfolgen. 23 Diabetes mellitus Anlage 4 FeV: Einsatz für Gruppe 2 : ► Diät, orale Antidiabetika, mit Insulin behandelt: untauglich; nur ausnahmsweise ja, bei guter Stoffwechselführung ohne Unterzuckerung über etwa 3 Monate Beurteilung der Stoffwechseleinstellung: Anamnestische Angaben: Medikamente, Hypoglykämiefrequenz objektive Parameter: Diabetes Pass, Diabetes Tagebuch, HbA1C – Wert Untersuchungsbefunde: Hinweise auf Folgeerkrankungen wie Neuropathie, Angiopathie, Retinopathie, !Füße ansehen Ziel: normnahe HbA1c-Werte: 6,6 – 7,5 (%) entspricht 7,8 – 9,5 mmol/l Risiko für Typ 2 Diabetiker: (für Personen, die zuvor keinen HI erlitten hatten) Herzinfarkt 20%, Schlaganfall 10% Kardiovas. Tod 15% 24 Ratschläge für Insulinbehandelte Kraftfahrer Insulinbehandelte Diabetiker, die als Kraftfahrer am Straßenverkehr teilnehmen, müssen zur eigenen Sicherheit sowie zur Sicherheit anderer Verkehrsteilnehmer die folgenden Ratschläge kennen und beachten: ☺Griffbereite Bereithaltung ausreichender Mengen von schnell wirksamen Kohlehydraten (z.B. Traubenzucker, Würfelzucker) im Fahrzeug. ☺Blutglucoseteststreifen im Fahrzeug mitführen. ☺Bei Hypoglykämie oder Verdacht auf Hypoglykämie Fahrt nicht antreten. ☺Bei Zeichen von oder Verdacht auf Hypoglykämie fahrt sofort unterbrechen, schnell wirksame Kohlenhydrate nehmen und abwarten, bis die Hypoglykämie sicher überwunden ist. ☺Vor Antritt einer längeren Fahrt aus Sicherheitsgründen und auch als juristischen Gründen eine Blutglucoseselbstkontrolle durchführen und das Ergebnis protokollieren. 25 ☺ Bei längeren Fahrten jeweils nach etwa zwei bis drei Stunden Pausen einlegen, BZ messen und dokumentieren und ggf. eine bestimmte Menge Kohlenhydrate essen. ☺ Lange Nachtfahrten möglichst vermeiden. ☺ Die Fahrtgeschwindigkeit aus eigenem Entschluss begrenzen. ☺ Kein Alkohol vor und während einer Fahrt (auch kein Diätbier). ☺ Diabetikerausweis, Insulin und Insulinspritzen und gg. Glucagon mitführen. ☺ Regelmäßige ärztliche Kontrollen einschließlich der augenärztlichen Untersuchung samt Prüfung der Sehleistung einholen 26 Epilepsie Eine Epilepsie wird durch den Nachweis von epileptischen Anfällen diagnostiziert. Epilepsie und Fahrtauglichkeit BGI 585 27 Eigenbeobachtung des Patienten Fremdanamnese Eigene Anschauung des Arztes - 28 direkt Videoaufzeichnung Klassifikation generalisierter Anfälle - Infantile Krämpfe (Propulsiv-Petit mal, BNS-Krämpfe) Myoklonische Anfälle der frühen Kindheit Atonische (astatische) Anfälle Tonische Anfälle Absencen, einfach oder mit myoklonischen, tonischen, atonischen, autonomen Komponenten, mit Automatismen - Myoklonische Anfälle des Jugendalters - Klonische Anfälle - Tonisch-klonische Anfälle (Grand mal) 29 Alkohol – Drogen – Medikamente und Fahrtauglichkeit - Alkohol steht in der Bedeutung an 1. Stelle - Ca. 4 Mio Menschen haben Alkoholprobleme, 2/3 davon sind im Besitz eines Führerscheins. - Bei > 200 Trinktagen / ano sind das ca. 500 Mio Trunkenheitsfahrten / ano. - Es kommt zu ca. 140.000 Führerscheinentzügen / ano. - US von 300 Patienten im Entzug: - 90 % hatten Führerschein - davon waren 90 % wegen Alkohol da - davon sind aber nur 50 % vor der Entziehung auffällig gewesen! 10-15 % der Männer gebrauchen Alkohol regelmäßig, - die Grenze zur Abhängigkeit liegt im Durchschnitt bei 40 g Alkohol (1 l Bier)/ täglich 30 Alkohol und Drogen - Fragen 1. Bei welcher Menge Alkohol erreicht ein „Durchschnittsmann“ – 80 kg, gesund, 2 Promille? 2. Wo liegt die allgemeine Grenze für Missbrauch von Alkohol, wenn Sie bei einer Kontrolle auffällig werden, also, ab welcher Promille geht man von Missbrauch aus? 3. Wieviel Alkohol enthält 1 Liter Bier? 4. Wann sind Sie wieder nüchtern, wenn Sie am Abend um 23.00 Uhr bei 2 Promille haben? 5. Welcher Alkohol eignet sich als Digestiv? 6. Was würden Sie als Apperretiv empfehlen? 31 Alkoholabhängigkeit – Wartezeiten und Kontrollmöglichkeiten - Identifikation: Klinik, Hinweise aus dem Umfeld (Unfälle, Auffälligkeiten im Umgang mit Fahrgästen, Veränderungen im Erscheinungsbild u.a.), unternehmensinterne Vereinbarungen nutzen - Bei Missbrauch: möglich, wenn die Änderung des Trinkverhaltens gefestigt ist - Bei Abhängigkeit: s.o. und frühestens nach Ablauf eines Jahres nach Therapieende - Diagnose möglichst extern erstellen lassen - Überprüfung der Abstinenz oder des Trennens von Gebrauch und Fahrdienst: - Regelmäßige Blutkontrollen: CDT, ETG als Abstinenzparameter (24 Stunden) - Unangekündigte Kontrollen vereinbaren - Interne/externe Beratung dokumentieren lassen - Vor Wiederaufnahme der Fahrtätigkeit mit Personenbeförderung gemeinsames Gespräch mit Vorgesetztem, Person des Vertrauens – z.B. Personalrat, Beratern führen 32 Ethylglucuronid (EtG) – Nachweis von Alkohol HOOC O OCH2CH3 HO HO OH wird ausschließlich in Gegenwart von Ethanol gebildet hydrophil, sauer (pKa-Wert 3,2) negativ geladen bei pH=7,4 → geringe Konzentration im Haar bindet nicht an Haarpigmente → Konzentration unabhängig von Haarfarbe 33 Zusammenhang zwischen täglicher Alkoholaufnahme und der Konzentration an EtG im Haar Urinanalyse versus Haaranalyse – EtG 34 Nachweisfenster ca. 1-5 Tage mehrere Wochen bis Monate Asservierung Sichtkontrolle nicht invasiv, bedingt wiederholbar Manipulation möglich nicht möglich Lagerung kühl oder bei -20°C Raumtemperatur Probencharakteristika 10-100 mL, infektiös, pH, Farbe, Kreatinin 50-500 mg, nicht infektiös, Länge, Textur, kosmetische Behandlung Analysenverfahren Immunoassay, Überprüfung mit GC/MS, LC/MS (EtG, EtS) GC/MS oder LC/MS Analysenkosten moderat (Einzelanalyse) hoch Information Einzelbefund, qualitativ kumulativer Befund, qualitativ bis semiquantitativ Zusammenfassung und Empfehlungen (Urinkontrollen) ☺ Bei der Langzeitkontrolle ist die „Trefferquote“ durch eine Haaranalyse - mit Einschränkungen bei Cannabis - prinzipiell höher als durch eine Urinanalyse; vergleichende Untersuchungen für EtG stehen (noch) aus ☺ Umfassende Information des Probanden vor Beginn eines Alkoholabstinenztests ☺ Begutachtungsstelle sollte ausreichend informieren können ☺ Berechtigte Einwände gegen positive Befunde ernst nehmen und abklären ☺ Analyse: EtG, Kreatinin ☺ Urin- und Haaranalysen können nur Mosaiksteine der Begutachtung sein 35 Benzodiazepine – eine Arzneimittelgruppe mit direkter Wirkung auf das Zentralnervensystem Angst-, Spannungs- und Erregungszustände sedierend, muskelrelaxierend, antikonvulsiv, anxiolytisch Unterschiede in der Halbwertszeit kurz ↔ lang Kombination mit weiteren, psychotrop wirkenden Substanzen 0 2 4 6 8 10 OR 1,6, 4 mg Diazepamäquivalente 2,4, ≥ 20 mg Diazepamäquivalente 1,5, ≤ 1 Woche HWZ > 24h 1,2, > 1 Woche low dose dependence Relatives Risiko (Odds-Ratio, 95% Konfidenzintervall) eines Unfalls bei Benzodiazepingebrauch (Mörike & Gleiter (2002) Der Internist) 1,1, ≤ 1 Woche HWZ ≤ 24h 0,8, > 1 Woche 1,6, 1 Präparat 14,5 4,8, > 1 Präparat 36 Weitere wichtige Arzneimittelgruppen mit direkter Wirkung auf das Zentralnervensystem 37 Gruppe Bemerkung Antidepressiva Trizyklika: OR 2,3, ↑ bei hohen Dosen und Arzneimittelkombinationen SSRIs: günstiger, Daten unzureichend Antihistaminika Diphenhydramin ↔ Fexofenadin (OR: 0,63), dosisabhängige Sedierung Muskelrelaxanzien Schläfrigkeit, Daten unzureichend Antiepileptika Wechsel, Ausschleichen der Therapie, non-compliance → Anfallsrisiko↑ Mittel gegen Parkinson Tagesmüdigkeit, krankheitsbedingt Opioidanalgetika stabiler Therapieverlauf, guter Allgemeinzustand Antihypertensiva ACE-Hemmer: OR 1,6, ↑ in Verbindung mit weiteren Medikamenten zur Behandlung des Bluthochdrucks ICADTS – Kategorisierung von Wirkstoffen (International Council on Alcohol, Drugs and Traffic Safety) I: Effekte sind nicht zu erwarten Antritt der Fahrt erst nach Lesen des Beipackzettels II: geringe bis moderate Nebenwirkungen Antritt der Fahrt nach Konsultation des Arztes III: schwere Nebenwirkungen keine Fahrt - nach Therapieerfolg in Absprache mit dem Arzt x 382 Wirkstoffe, Kalibration anhand von Blutalkoholkonzentrationen pharmakologisches Profil experimentelle Untersuchungen Realfahrten (Niederlande, 100 km-Fahrt auf der Autobahn mit einer Geschwindigkeit von 58 Meilen/h, Messgröße: laterale Spurabweichung) 38 ICADTS Kategorisierung für ausgewählte Medikamentenwirkstoffe Nichtbenzodiazepintranquilizer Zolpidem Zopiclon III II Antihistaminika Diphenhydramin Fexofenadin III I Antidepressiva Doxepin, Amitriptylin Imipramin Venlafaxin III II I Schmerzmittel Morphin, Tramadol, Fentanyl Codein, Oxycodon Paracetamol, ASS, Ibuprofen III II I Verster & Mets (2009) Psychoactive medication and traffic safety. Int J Environ Res Publ Health, 6 http://www.icadts.nl/medicinal.html 39 Zusammenfassung und Empfehlungen ! Aufklärung des Patienten, Dokumentation ! Das Führen eines Kraftfahrzeuges unter dem Einfluss psychoaktiv wirkender Medikamente kann eine OWi oder eine Straftat darstellen. ! Aufklärung über verkehrsrelevante Leistungseinbußen bei - Beginn der Therapie, - Änderungen von Dosis / Medikament, - schlechtem Allgemeinzustand, - entsprechender Ko-Medikation - und Alkoholkonsum. ! Therapiekontrolle – Nachfrage zu Verhaltens- und Leistungsänderungen. ! Kritische Selbstprüfung des Patienten vor jedem Fahrtantritt. 40 Depression - Einsatzmöglichkeiten - Bei motivierten Mitarbeitern mit guter complience und bei gutem Kontakt zu behandelnden Ärzten/ Therapeuten - auch in den Kliniken - möglich. - Einsatzzeiten in Abhängigkeit von persönlichem Bedürfnis - hier Einsatz im Spätdienst (morgendliche Anlaufschwierigkeiten). - Vor Einsatz im Fahrdienst mit Personenbeförderung : Wiener Test - Regelmäßige NU, z.B. alle 6 Monate. - Stringente Betreuung und frühzeitige therapeutische Intervention nach erneuten Unfällen / Übergriffen. 41 Eingeschränkte Schichtdiensttauglichkeit Entwurf VDV Schrift 9050 Schichtarbeit und Gesundheit - Gesundheitliche Auswirkungen von Schichtarbeit – unspezifische Belastung, die zu multifaktoriell bedingten Erkrankungen führen kann, dazu gehören Symptome wie: Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Magen-Darm-Beschwerden, Innere Unruhe, Herz-Kreislaufbeschwerden, Blasenbeschwerden, Nervosität, schnelle Ermüdbarkeit, Übergewicht, depressive Verstimmung - Erkrankungen, die Schichttauglichkeit stark beeinträchtigen oder auch dauerhaft aufheben können: - schwere chronisch-entzündliche Darmerkrankungen - nicht therapierbare, objektivierte Schlafstörungen - schwer einstellbarer Diabetes - Herzerkrankungen mit erheblicher Funktionseinbuße - Multiple Sklerose - chronifizierte psychische Erkrankungen - notwendige Dauertherapie mit zeitgebundener Medikamenteneinnahme 42 Empfehlungen zur Abklärung des V.a. OSAS - FeV, Anlage 4: Eignung liegt für Gruppe 2 nur vor, wenn „… keine messbare Auffälligkeit der Tagesschläfrigkeit vorliegt“ - „… und regelmäßige Kontrollen durchgeführt werden.“ - Handlungsempfehlung VDV Schrift 9049 und G 25 • Anamnese erweitern um ESS • Gezielte Fragen zur Schläfrigkeit stellen - Weitere diagnostische Abklärung durch Lungenfacharzt, HNO - Therapie, Wiedereinsatz nach ca. 14 Tagen möglich - Wiedereinsatz auch schneller nach positivem Vigilanztest - Kontrollen nach 1 Jahr oder vorher bei neu aufgetretenen Risikofaktoren (Hypertonie, Gewichtszunahme von > als 5 kg) 43 Risikofaktoren für Schläfrigkeit am Steuer : • • • • • • • • • Schlafbezogene Atmungsstörungen Schlafdeprivation andere Schlafstörungen Alkohol Drogen Medikamente Schichtarbeit Alleinfahrten längere Fahrstrecken ohne Pausen George; Thorax 2004 44 Definition schlafbezogener Atmungsstörungen Obstruktive Apnoe: Vollständiges Sistieren des oronasalen Luftflusses für mindestens 10 sec bei fortbestehender Aktivität der Atmungsmuskulatur. Obstruktive Hypopnoe: Reduktion des oronasalen Flusses auf 50% oder weniger für mind. 10 sec mit konsekutivem Abfall der Sauerstoffsättigung von mind. 4%. Schulz (Hrsg.): Kompendium Schlafmedizin DGSM 45 Definition schlafbezogener Atmungsstörungen Apnoe-Index (AI) = Anzahl der Apnoen pro Stunde Schlaf Apnoe-/Hypopnoe-Index (AHI) = Anzahl der Apnoen und Hypopnoen pro Stunde Schlaf Respiratory Disturbance Index (RDI) = Anzahl der Apnoen und Hypopnoen ohne Kenntnis der Schlafphasen Rasche et al. (Hrsg.): Schlafbezogene Atmungsstörungen in Klinik und Praxis; 1999 46 47 Schlafstörung mit Tagesschläfrigkeit Handlungshilfe für die betriebsärztliche Beurteilung von Fahrzeugführern und Betriebsbediensteten 1. Routinediagnostik 2. Weiterführende Diagnostik 3. Bescheinigung nach erfolgreicher Behandlung 4. Regelmäßige Kontrollen Anlage 1 „Epworth Sleepiness Scale“ – Fragebogen Anlage 2 Muster- Begleitschreiben 48 Routinediagnostik ■ die Anamnese sollte zunächst um den Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit erweitert werden ■ der ausgefüllte Bogen ist Inhalt des Arzt – Patient – Gespräches ■ wird in diesem Fragebogen eine Punktzahl von mehr als 11 erreicht, handelt es sich um einen Patienten mit Einschlafneigung am Tage ■ darüber hinaus sollen folgende Fragen obligat gestellt werden: 1.Schnarchen Sie häufig (fast jede Nacht bzw. mehrmals in der Woche) oder berichtet Ihr Partner darüber 2. Haben Sie Atemaussetzer oder berichtet Ihr Partner darüber? 3.Leiden Sie am Tage unter Schläfrigkeit? (Fallen Ihnen die Augen zu, schlafen Sie ungewollt ein?) 4.Hatten Sie schon einmal während der Arbeit Sekundenschlaf? Sind Sie am Steuer schon einmal eingeschlafen? Werden die Fragen 1 und 2 mit ja beantwortet, besteht der Verdacht auch eine schlafbezogene Atemstörung. Werden die Fragen 3 oder 4 mit ja beantwortet, besteht der Veracht auf Tagesschläfrigkeit. 49 Beschäftigungsverbote FEV: Wer beim Autofahren oder am Arbeitsplatz zwanghaft – auch selten – einschläft, muss zwingend einer weiteren Diagnostik zugeführt werden. Nur in diesem Fall kann der Proband bis zum Abschluss der Diagnostik nicht mehr im Fahrdienst eingesetzt werden. 50 Bescheinigung nach erfolgreicher Behandlung Bescheinigung des Schlaflabors sollte enthalten: die durchschnittliche Nutzungsdauer pro Nacht und die Behandlungsdauer (mindestens täglich 4 Stunden über mindestens 2-4 Wochen) – sofern zur Behandlung ein cPAP Gerät o. ä. empfohlen war, Angaben über subjektive Besserung und einen unauffälligen Vigilanztest. 51 Regelmäßige Kontrollen ■ NU spätestens nach einem Jahr mit fachärztlicher Bescheinigung ■ 2. NU nach weiteren 2 Jahren, mit fachärztlicher Bescheinigung* ■ weitere NU`s nach 3 Jahren Eine weitere betriebsärztliche Diagnostik ist dann nicht mehr notwendig! * ggf. reichen eine Anamnese: ESS, 4 Fragen, schlafmedizinisches Protokoll 52 Regelmäßige Kontrollen Bei Auftreten von z.B. gehäuften Unfällen oder neuen Risikofaktoren, wie z.B. einer Gewichtszunahme von 5 kg oder der Entwicklung eines Bluthochdrucks. ■ Abbruch der Behandlung: Der Proband ist darauf hinzuweisen, dass er verpflichtet ist, den Abbruch der Behandlung oder die Veränderung des Risikoprofils unverzüglich dem Betriebsarzt mitzuteilen. 53 Hörvermögen - auch hochgradige Schwerhörigkeit (>- auf dem besseren Ohr) stellt keinen Hinderungsgrund für die Teilnahme am Straßenverkehr dar eine HNO ärztliche Begutachtung muss erfolgen! - Gruppe 1: auch bei hochgrad. Schwerhörigkeit keine Beeinträchtigung, wenn keine weiteren körperlichen oder psychischen Defizite vorliegen - Gruppe 2: HNO ärztliches Gutachten und regelmäßige Kontrollen, Voraussetzung ist eine 3-jährige Fahrpraxis mir Klasse B 54 Gleichgewichtsstörungen - wer unter ständigen, anfallsartigen GG-störungen leidet, kann kein Fahrzeug führen wer in Ruhe und bei geringster Belastung unter GG-störungen leidet, kann ebenfalls kein Fahrzeug führen - nur wenn die Prodromalphase lang ist, damit eine plötzliche Fahruntauglichkeit nicht eintreten kann, kann ein Fahrzeug geführt werden eine Einzelfallbetrachtung ist möglich: dann muss ein HNO ärztliches Gutachten erstellt werden Verschiedene Erkrankungen werden detailliert nach Gruppe 1 und 2 abgehandelt - 55 Wiener Test, Corporal - Psychologischer Leistungstest Anlage 5 ► Gutachten, gültig 1 Jahr, Anlage 5, zu § 11, Abs. 5, Taxler/Kleinbusse (FzF) bei: - Neuerwerb und - ab dem 60.Lj., alle 5 Jahre Kl. D, Kraftomnibusse bei: - Neuerwerb und - ab dem 50. Lj., alle 5 Jahre 56 ► Wer untersucht? ■ Arbeitsmediziner, ■ Betriebsmediziner ■ !Prüfung der Kompensation durch Psychologen ■ Medizinisch-psychologisches Gutachten Bewerber um die Erteilung oder Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klassen D, D1, DE, D1E sowie einer Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung müssen außerdem besondere Anforderungen hinsichtlich: Belastbarkeit, Orientierungsleistung, Konzentrationsleistung, Aufmerksamkeitsleistung, Reaktionsfähigkeit 57 Anforderungen an das Sehvermögen, Anlage 6 ► Bescheinigung, gültig 2 Jahre, Anlage 6, zu den §§ 12, 48 Abs. 4 und 5, Untersuchung Kl. C und D alle 5 Jahre ► Wer untersucht? Arbeitsmediziner, Betriebsmediziner, Augenärzte 58 Anforderungen an das Sehvermögen - aktuell - zentrale Tagessehschärfe, geprüft nach DIN 58.220, Teil 6 0,8/ 0,8 und 1,0 mit beiden Augen - Farbensehen: generell ist für alle Klassen, auch Kl. D und FzF , auch bei protanopen nur noch eine Beratung vorgesehen, - die Prüfung ist zugelassen mit Tafeln: Ishihara oder Velhagen, es genügen eine Tafel oder ein anderer geeigneter Test - Altführerscheininhaber (bis 1998) 59 Anforderungen an das Sehvermögen - ausreichendes Dämmerungs- oder Kontrastsehen, geprüft mit einem standardisierten anerkannten Prüfgerät für die Kl.C, D und FzF (Gruppe 2) - es handelt sich um einen Siebtest (Vorscreening) - Messung des Dämmerungssehen: - gemessen wird mesoptisches Sehen - Grenzwert ist 1:2,7 ( unser Wunsch 1.5) - Geräte: Oculus Mesotest, Rodenstock Nyktometer 500, Kontrastometer der Fa. BKG Medizin Technik - Dauer der Untersuchung ca. 10 min nach der Dunkeladaptation (bis zu 15 min) 60 Anforderungen an das Sehvermögen - Messung des Kontrastsehens: - die Messung des Kontrastsehens kann auch unter Tageslichtbedingungen (photopisch) erfolgen - Geräte: Rodenstock 302, Optivist, Binoptometer 4P von Oculus (kann mesopt. und Blendung ) 61 Anforderungen an das Sehvermögen - als geeignetes Verfahren unter Tageslichtbedingungen ist der Einsatz von Tafelsystemen möglich – BAST/ Bundesverkehrsministerium - ! optimale Testbedingungen insbesondere homogene , helle Ausleuchtung der Tafeln, Fehlerquelle! - Tafeln: Pelli-Robsen - Dauer der US: wenige Minuten Pelli-Robsen Tafel: - Angeboten werden Buchstaben in 3-er Formation, - jeweils ein Triplet bildet eine kontrasthomogene Gruppe, wobei der Kontrast von Reihe zu Reihe gleichmäßig abnimmt (8 Reihen mit 16 Kontraststufen) 62 - MARS Tafeln - 3 Tafeln, A 4 - Buchstaben mit fortlaufend abnehmendem Kontrast - erkannt werden muss der Kontrast von - Grenzwerte: mindestens 2 von 3 Buchstaben eines Triplets müssen bei einem Kontrast von 3,1 % erkannt werden; vorletzte Reihe - 100% Kontrast sind herbei schwarze Schrift auf weißem Grund, 0% weiß auf weiß 63 - Ursachen für Beeinträchtigung des Kontrastsehens: trockenes Auge (ggf. zu bessern durch Augentropfen) und falsche Brille, Kosten: - MARS Tafeln: ca. 400 Euro ordentliche Schreibtischlampe ausreichend - Pelli-Robsen-Tafeln: ca. 400 Euro , dazu gehört ein guter Lichtkasten (Größe der Tafeln – Prüfentfernung 1 m), ca. 500-700 Euro 64