Marienhospital Emsdetten

Transcription

Strukturierter Qualitätsbericht
Marienhospital
Emsdetten
gemäß §137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6
SGB V
für das Berichtsjahr 2006
Eine Einrichtung der
Grußwort der Geschäftsführung
Bereits im Jahr 1994 wurden mehrere Krankenhäuser aus dem Kreis Steinfurt, jedes mit einer eigenen langen Tradition der Patientenbetreuung, unter dem Dach der Christlichen Krankenhaus-Träger-Gesellschaft (CKT GmbH)
zusammengeführt. Der Verbund war seinerzeit der erste Zusammenschluß von Krankenhäusern in NordrheinWestfalen und ist Ausdruck der innovativen Kraft, mit der die Träger einen nachhaltigen Beitrag zur Sicherstellung
der Strukuren des Gesundheitswesens im Kreis Steinfurt leisten wollten.
Die Entwicklung des Gesundheitswesens hat die grundsätzliche Richtigkeit dieser Entscheidung bestätigt: Heute
können wir durch gemeinsame Anstrengungen an unseren Klinikstandorten in Emsdetten, Greven, Steinfurt, Altenberge und Laer ein qualitativ hochwertiges medizinisches Versorgungsangebot wohnortnah zur Verfügung stellen.
Im Verbund halten wir dabei einige Leistungen vor, die deutlich über das übliche Angebot eines einzelnen Hauses
der Grund- und Regelversorgung hinausgehen: Die zur CKT -Gruppe gehörenden Alten- und Pflegeheime, Kurzund Tagespflegeeinrichtungen, angegliederte ambulante Pflegedienste sowie der Krankentransportdienst Josef
Meibeck GmbH runden unser Versorgungsangebot ab – ganz im Sinne unseres christlich geprägten Grundsatzes
der ganzheitlichen Fürsorge.
Insgesamt engagieren sich über 1.900 Mitarbeiter unter dem Dach der CKT GmbH für die Behandlung, Betreuung
und Begleitung ihrer Patienten und Heimbewohner. Ihre persönliche Zuwendung ist das „Markenzeichen“ aller Einrichtungen der CKT GmbH.
Grußwort
Wir freuen uns, Ihnen mit dem vorliegenden Qualitätsbericht 2006 für das Marienhospital Emsdetten einen Ausschnitt aus dem Leistungsspektrum des Verbundes in ausführlicher Form vorstellen zu können.
Emsdetten, im Oktober 2007
Dr. Andreas Eichenauer
Med. Geschäftsführer
2
Ulrich Scheer
Kfm. Geschäftsführer
Liebe Leserin, lieber Leser!
Seit 2005 sind alle Krankenhäuser verpflichtet, zweijährlich einen strukturierten Qualitätsbericht zu veröffentlichen
(§ 137 SGB V). Unterrichtete der erste Qualitätsbericht 2004 im Wesentlichen über Angebote, Leistungen, Personal- und Fallzahlen, werden für den Qualitätsbericht 2006 erstmalig Informationen zur Qualität der Ergebnisse
gegeben.
Mit diesem Bericht möchten wir an erster Stelle den Patienten, dann den zuweisenden Ärztinnen und Ärzten
sowie Kostenträgern, die Möglichkeit geben, sich über Struktur- und Leistungsdaten (Teil A), die Fachabteilungen
(Teil B), die Qualitätssicherung (Teil C) und das Qualitätsmanagement (Teil D) des Marienhospitals zu informieren.
Im Anhang finden Sie weitere nützliche Informationen.
Die Beispiele von laufenden Projekten (D 5) und die Darstellung der bereits erreichten Zertifizierungen zeigen,
dass alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sich sehr engagiert um das Wohl und die Sicherheit der Patienten kümmern und unsere Leistungen in vielen Bereichen durch Stellen anerkannt werden.
Unser Ziel ist es, auch in Zeiten schwieriger Rahmenbedingungen, den Begriff "Qualität" im Marienhospital konkret als gute Qualität erfahrbar zu machen.
Emsdetten, im Oktober 2007
Vorwort
Dr. med. Axel Schneider
Arzt für Chirurgie
Ärztl. Direktor
Gabriele Sonsmann
Dipl.-Kff.
Verwaltungsdirektorin
Helga Flüchter
Dipl.-Pflegew. (FH)
Pflegedirektorin
Norbert M. Altaner
Arzt für Anästhesiologie
Qualitätsmanagement
-Beauftragter
Anmerkung: Zur besseren Lesbarkeit werden bei den in diesem Bericht verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen, auch wenn sie nur in einer Form auftreten, gleichwertig beide Geschlechter angesprochen.
3
Inhaltsverzeichnis:
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
A-1
A-2
A-3
A-4
A-5
A-6
A-7
A-8
A-9
Inhaltsverzeichnis
A-10
A-11
A-12
A-13
Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Institutionskennzeichen des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Standort(nummer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Name und Art des Krankenhausträgers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Akademisches Lehrkrankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Organisationsstruktur des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . .11
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Sonstige medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses . . . . . . . . . .12
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Räumlichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Ausstattung der Patientenzimmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Verpflegung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Persönliche Betreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Sonstige nicht-medizinische Serviceangebote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Forschung und Lehre des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V
(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Fallzahlen des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
B-1
B-1.1
B-1.2
Innere Medizin I (0100) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Name der Organisationseinheit / Fachabteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
B-1.2 Innere Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
B-1.2 Sonstige Versorgungsschwerpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
B-1.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung . . . . . .17
B-1.4
Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung . . . . . . . . . . . .17
B-1.5
Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
B-1.6
Hauptdiagnosen nach ICD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
B-1.6 Weitere Kompetenzdiagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
B-1.7
Prozeduren nach OPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
B-1.7 Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
B-1.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
B-1.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
B-1.11 Apparative Ausstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
B-1.12 Personelle Ausstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
B-1.12.1 Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
B-1.12 Sonstige Fachexpertisen (Qualifikationen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
B-1.12 Sonstige Fachexpertisen (Zusatzweiterbildung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
B-1.12.2 Pflegepersonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
B-2
B-2.1
B-2.2
4
Innere Medizin II, Nephrologie (Hochdruck- und Nierenerkrankungen) (0400) . . . . . . . . . . . . .23
B-2.2 Innere Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
B-2.3
B-2.4
B-2.5
B-2.6
B-2.7
B-2.8
B-2.9
B-2.12.1 Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
B-3
B-3.1
B-3.2
Inhalsverzeichnis
Allgemeine Chirurgie (1500) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
B-3.2 Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
B-3.2 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
B-3.2 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
B-3.2 Allgemeine Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
B-3.3
B-3.4
B-3.5
B-3.6
B-3.7
B-3.8
B-3.9
B-3.12.1 Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
B-4
B-4.1
B-4.2
Orthopädie und Rheumatologie (2300) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
B-4.2 Orthopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
B-4.3
B-4.4
B-4.5
B-4.6
B-4.7
B-4.8
B-4.9
B-4.12.1 Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
5
B-4.12.1
B-4.12.1
B-4.12.2
B-4.12.3
Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Pflegepersonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Spezielles therapeutisches Personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (2600) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
B-5.2 HNO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
B-5.2 HNO Ohr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
B-5.2 HNO Nase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
B-5.2 HNO Mund/Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
B-5.2 HNO Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
B-5.2 HNO Sonstige Versorgungsschwerpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
B-5.3
B-5.4
B-5.5
B-5.6
B-5.7
B-5.8
B-5.9
B-5.12.1 Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Inhaltsverzeichnis
B-5
B-5.1
B-5.2
B-6
B-6.1
B-6.2
Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin (3700) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
B-6.3
B-6.4
B-6.5
B-6.6
B-6.7
B-6.8
B-6.9
B-6.11 Sonstige apparative Ausstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
B-6.12.1 Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
C Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
C-1
Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung
nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
C-1.1
Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
C-1.2
Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . .51
C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung
geeignet bewertete Qualitätsindikatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
C-2
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
6
C-3
C-4
C-5
C-6
Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)
nach § 137f SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung . . . . . . . .54
Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V . . . . . . . . .54
Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung
nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)
(nicht zutreffend) . . . . . . . . . . .54
D Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
D-1
D-2
D-3
D-4
D-5
D-6
Qualitätspolitik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Qualitätsziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
Instrumente des Qualitätsmanagements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
Qualitätsmanagement-Projekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Bewertung des Qualitätsmanagements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Nützliche Informationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
Kontakte und Ansprechpartner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
Links / Verweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Inhaltsverzeichnis
Glossar
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
7
EINLEITUNG
Aus einem caritativen Denken von Kirche und Bürgern der Stadt Emsdetten im Jahre 1870 gegründet hat sich
das Marienhospital stetig zu einer hoch modernen medizinischen Institution entwickelt.
Mit ca. 400 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern werden heute über 16000 Patienten im Jahr ambulant oder stationär
versorgt. Das Krankenhaus verfügt über 201 Betten.
Die Abteilungen Chirurgie, Innere Medizin, Nephrologie und Anästhesie sowie die Belegabteilungen HNO und
Orthopädie gewährleisten eine ortsnahe Versorgung und nehmen an der überregionalen Versorgung teil.
Ambulante Operationen erfolgen außerdem in der HNO, Urologie und Augenheilkunde.
2006 implantierte das Endoprothetik-Zentrum Nordmünsterland (Emsdetten, Greven, Steinfurt) über 760 künstliche Gelenke, davon allein im Marienhospital Emsdetten 378 zum Teil unter Einsatz von computergestützten Navigationsgeräten.
Neben den etablierten Eingriffen wie endoskopischen Leisten-, Gallen- und Blinddarmoperationen werden laparoskopische Operationen bei Zwerchfellbrüchen, Dickdarm-, Milz- und Nebennierenerkrankungen durchgeführt.
Fünf orthopädische Belegärzte bieten stationär und ambulant ein umfassendes operatives und konservatives
Spektrum an.
Einleitung
Die Nephrologische Abteilung besitzt 30jährige Erfahrung in der Diagnostik und Therapie nierenkranker Patienten,
die sich in Zusammenarbeit mit der Chirurgischen Abteilung auch auf die Versorgung mit Gefäßshunts zur Nierenersatztherapie erstreckt.
Die moderne interdisziplinäre Intensivstation verfügt nicht nur über die üblichen Beatmungsmöglichkeiten, sondern bietet auch die Möglichkeit, an jedem Bettplatz zu dialysieren.
Hals-Nasen-Ohren Operationen werden in hoher Anzahl bei Kindern und Erwachsenen sowohl durch die Belegabteilung HNO als auch ambulant durchgeführt.
Der tiefgreifende und anhaltende Wandel im Gesundheitssystem führte 1994 zur Gründung der Christlichen Krankenhaus-Träger GmbH (CKT), um durch Vernetzung und Kooperation die Versorgungsqualität für die Patienten
und die Leistungsfähigkeit der beteiligten Krankenhäuser zu erhöhen.
Mittlerweile kooperieren drei Krankenhäuser (Marienhospital Emsdetten, Maria-Josef-Greven, Marienhospital
Steinfurt) sowie angeschlossene Praxen mit über 1700 Mitarbeitern zur umfassenden ambulanten, stationären
und notärztlichen Versorgung der Patienten. So stehen unseren Patienten das Wissen und die Dienste aller Abteilungen schnell und vernetzt zur Verfügung.
Seit 1999 orientiert sich unser Qualitätsdenken am Modell der EFQM. Es bezieht sowohl Patienten als auch Mitarbeiter, andere Beteiligte und Lieferanten, sowie die soziale und die physische Umwelt mit ein.
Leitgedanke und Ziel aller Beschäftigten und aller Tätigkeiten ist die umfassende und ganzheitliche Versorgung
aller Patienten mit dem Anspruch auf größtmögliche Sicherheit und Qualität.
Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr. med. Andreas Eichenauer (Medizinischer Geschäftsführer), Ulrich
Scheer (Kaufmännischer Geschäftsführer), ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben
im Qualitätsbericht.
8
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Marienhospital Emsdetten GmbH
Marienstr. 45
48282 Emsdetten
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Homepage:
02572 830-0
02572 830-170
khinfo@marienhospital-emsdetten.de
http://www.marienhospital-emsdetten.de/
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
Institutionskennzeichen: 260550745
A-3 Standort(nummer)
Standort(nummer):
00
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers
Träger:
Art:
CKT Christliche Krankenhaus Träger GmbH
freigemeinnützig
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
Das Krankenhaus ist kein akademisches Lehrkrankenhaus.
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
Siehe Abbildung 1, Seite 10.
9
10
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Eine regionale Versorgungsverpflichtung trifft bei unserer Einrichtung nicht zu.
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Akupressur
MP02 Akupunktur
Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare
Kommentar / Erläuterungen:
Angebote im Pflegebereich, Sozialbereich, Diabetes Seminare, Diätberatung u.a.
Atemgymnastik
Basale Stimulation
Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter
Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung
Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Eine individuelle Betreuung Sterbender (Gespräch und/oder Gebet) erfolgt durch unsere Krankenhauspastoralreferentin.
Jeder Zeit ist auf Wunsch die Hinzuziehung eines Priesters oder Pfarrers möglich.
Eine Trauerbegleitung ist fester Bestandteil des seelsorgerischen Angebotes.
Bewegungsbad/ Wassergymnastik
Im hauseigenen Schwimm- und Bewegungsbad führt die Physikalische Abteilung Gymnastik und spezielle
Therapien durch.
Bewegungstherapie
Bobath-Therapie
Diabetiker-Schulung
Es werden Gruppen- und Einzelschulungen für Diabetiker und Anghörige angeboten.
Diät- und Ernährungsberatung
Für Patienten und Angehörige werden bei bestimmten Erkrankungen (z.B. Fettstoffwechselstörungen, Nierenleiden usw. ) individuelle Beratungen angeboten.
Entlassungsmanagement
Ergotherapie
Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege
Kinästhetik
11
Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung
Lymphdrainage
Massage
Medizinische Fußpflege
Naturheilverfahren
Osteopathie/ Chiropraktik
Physikalische Therapie
Physiotherapie/ Krankengymnastik
Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse
Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst
Diagnostik, Therapie und Beratung erfolgen in Kooperation mit einem niedergelassenen Psychotherapeuten.
Außerdem gewährleistet unser Sozialdienst eine enge Kooperation mit den Beratungsstellen.
Rückenschule/ Haltungsschulung
Schmerztherapie/ -management
Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen
Spezielle Entspannungstherapie
Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
Zum Leistungsangebot gehören:
Kinästhetik, Decubitusprophylaxe, Inkontinenzprophylaxe, Kontraktur- und Spitzfußprophylaxe, Pneumonieprophylaxe, Sturzprophylaxe,
Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie
In Kooperation mit einem niedergelassenen Logopäden.
Stomatherapie und -beratung
Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik
Wärme- u. Kälteanwendungen
Wirbelsäulengymnastik
Wundmanagement
Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen
Sonstige medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Palliativ Care
Geriatrie und Gerontopsychiatrie
12
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
Ausstattung der Patientenzimmer
Aufenthaltsräume
Elektrisch verstellbare Betten
Ein-Bett-Zimmer
Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer
Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Rundfunkempfang am Bett
Rollstuhlgerechte Nasszellen
Telefon
Unterbringung Begleitperson
Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer
Räumlichkeiten
Zwei-Bett-Zimmer
Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Verpflegung
Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
Ausstattung/
Besondere Serviceangebote des Krankenhauses
Bibliothek
Cafeteria
Faxempfang für Patienten
Kommentar / Erläuterungen: Faxsendungen für Patienten werden über die Stationen oder den Empfang an
unsere Patienten weitergeleitet .
Fitnessraum
Kommentar / Erläuterungen: Fitnesstraining unter erfahrenen Anleitung
Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten
Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum)
Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten
Kulturelle Angebote
Kommentar / Erläuterungen: Ausstellungen moderne
Malerei, Plastiken, Foto, Vorträge, Gesundheitstag,
Maniküre/ Pediküre
Kommentar / Erläuterungen: wird auf Wunsch organisiert
Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser)
Kommentar / Erläuterungen:Tee und Kaffee werden
angeboten; ohne medizinische Indikation sind Getränke
teilweise kostenpflichtig.
Persönliche Betreuung
Besuchsdienst/"Grüne Damen"
Kommentar / Erläuterungen: Auf Wunsch wird der
Besuchsdienst durch Angehörige kirchlicher Einrichtungen ausgeführt.
Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher
Dolmetscherdienste
Seelsorge
Kommentar / Erläuterungen: Unsere Krankenhauspastoralreferentin ist präsent, andere Seelsorger wie Priester
oder Pfarrer werden auf Wunsch informiert.
Sonstige nicht-medizinische Serviceangebote
Kurzzeitpflege
Kommentar / Erläuterungen: Als Überbrückung zwiParkanlage
schen stationärem Aufenthalt im Krankenhaus und
häuslicher Umgebung bieten wir eine Kurzzeitpflege an,
Rauchfreies Krankenhaus
die eine sichere 24-stündige pflegerische Betreung
Kommentar / Erläuterungen: Einhaltung des ENSHStandard (European Network for Smoke-free Hospitals); gewährleistet.
Betreutes Wohnen
Mitglied im DNRfK (Deutsches Netzwerk Rauchfreies
Krankenhaus); das Ziel Bronze-Zertifizierung wurde
Mobiler Menueservice
2006 angestrebt und 2007 erreicht.
Kommentar / Erläuterungen: Im Rahmen der CKT
Schwimmbad
Dienstleistungs GmbH
13
Das Marienhospital Emsdetten ist Mitglied des Vereins Zentrale Schule für Pflegeberufe im Kreis Steinfurt in Rheine und stellt den Vorsitzenden, unseren Geschäftsführer Ulrich Scheer.
In dieser Zusammenarbeit bildet das Marienhospital Gesundheits- und Krankenpfleger/innen aus.
Wir kooperieren mit der Akademie für Gesundheitsberufe Rheine bezüglich:
Fachweiterbildung "Anästhesie und Intensivmedizin"
Fachweiterbildung "Pflegerische Leitung einer Station oder einer Einheit für das mittlere Management"
Fachweiterbildung "Fachweiterbildung Geriatrie und Gerontopsychiatrie"
"Praxisanleiterkurse"
"Diabetesassistentenausbildungen"
"Diabetesberaterausbildungen".
Die Weiterbildung Palliativ Care (Basiskurs) erfolgt mit dem Elisabeth Krankenhaus Recklinghausen.
Im Bereich Operationsdienst kooperieren wir mit dem Universitätsklinikum Münster.
Die Weiterbildung "Fachgesundheits- und Krankenpflege für Nephrologie" erfolgt durch die nephrologische
Abteilung in Kooperation mit dem Institut für Fort- und Weiterbildung (IFW) Ludwigsburg.
Ärztliche Weiterbildungsermächtigungen nach der neuen Weiterbildungsordnung der ÄKWL bestehen für die
Anästhesie zwei Jahre,
Chirurgie vier Jahre,
Unfallchirurgie ein Jahr,
Innere Medizin sechs Jahre,
Innere Medizin mit Nephrologie zwei Jahre,
Klinische Geriatrie.
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V
(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)
Anzahl Betten:
203
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
Stationäre Patienten:
Ambulante Patienten:
- Patientenzählweise::
14
6060
7778
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /
Fachabteilungen
B-1 Innere Medizin I (0100)
Struktur- und Leistungsdaten Innere Medizin I
B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Name: Innere Medizin I
Abteilungsart: Hauptabteilung
Hausanschrift
Innere Medizin I
Marienstr. 45
48282 Emsdetten
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Internet
Homepage:
02572 830-462
02572 830-169
Innere Medizin I:
Chefarzt Dr. med. Bernd Eienbröker
B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Innere Medizin
Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes
Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten
Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit]
Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen
Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen
Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse, ..)
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas
15
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura
Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen
Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen
Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten
Intensivmedizin
Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
Spezialsprechstunde
Kommentar / Erläuterungen: Reisemedizin und Impfberatung
Sonstige Versorgungsschwerpunkte
Herzschrittmachertherapie
Kommentar / Erläuterungen: Die Abteilung verfügt über langjährige Erfahrung in der Behandlung von Herzrhythmusstörungen mittels Herzschrittmacherimplantation.
Die Herzschrittmachertherapie umfasst die Implantation sowie die fachkundige ärztliche Nachsorge. Kontrolluntersuchungen werden in der Regel in sechsmonatigem Rhythmus in der Schrittmacherambulanz durchgeführt. Jede Implantation unterliegt einer Qualitätssicherung.
Diabetes
Kommentar / Erläuterungen: Die Arbeitsgruppe Diabetologie und Ernährungsmedizin besteht aus einerm Diabetologen (DDG) und Ernährungsmediziner (DAEM/DGEM), Dr. Peter Krege, einer Diabetesberaterin (DDG)
sowie Diätassistentinnen.
Intensive Anleitung (z.B. Insulintherapie, Stoffwechselkontrolle), Beratung (z.B. Ernährung, Sport) , Diagnostik
(z.B. diabetesbedingter Komplikationen) und Therapie (z.B. auch vor und nach einem chirurgischen Eingriff)
erfolgen kontinuierlich während des Krankenhausaufenthaltes sowie in der Diabetesambulanz.
Betreut wird die Diabetikersportgruppe der REHA-Sportgemeinschaft Steinfurt e.V. .
Gruppen- und Einzelschulungen für Diabetiker und Angehörige, fachübergreifende Fortbildungen für das
Pflegepersonal sowie Teilnahme an Studien der Deutschen Diabetesgesellschaft und Teilnahme am DDGManagement-Programm für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 sind weitere Kernpunkte der Arbeitsgruppe.
Teilnahme am DDG-Management Programm sowie der Studie der Deutschen Diabetesgesellschaft
Pneumologie
Kommentar / Erläuterungen: Im Rahmen der pulmologisch fachärztlichen Versorgung werden stationäre, lungenkranke Patienten beraten.
In der pulmologischen Diagnostik bieten wir bodyplethysmographische Untersuchungen an, Messung der Diffusionskapazität und Durchführung unspezifischer Provokationen.
Eine Lungensonographie wird diagnostisch und therapeutisch eingesetzt .
Bronchoskopien werden auch unter Durchleuchtung zur Abklärung von Bronchial- und Lungenerkrankungen
durchgeführt.
Allergologische Standardhauttest (Prick-Test) werden durchgeführt.
Die häufigsten pulmologischen Erkrankungen wie COPD, akute Bronchitis, Pneumonie und Bronchialcarcinome werden standardisiert behandelt.
Mit dem Reha-Sportverein im Kreis Steinfurt wurde eine Lungensportgruppe gegründet, an dem wöchentlichen Training im Marienhospital können auch ambulante Patienten teilnehmen. Bei schwer chronisch lungenkranken Patienten leiten wir bei Erfordernis eine non-invasive Heimbeatmung ein.
Somnologie
Kommentar / Erläuterungen: 2006 führte das von Dr. med. Irmgard Daniel ( Pneumologin und Somnologin)
geleitete Schlaflabor 217 polysomnographische Untersuchungen durch. Die am häufigsten untersuchten und
therapierten Schlaferkrankungen sind das Obstruktive Schlafapnoesyndrom, Restless-leg-Syndrom, Ein- und
Durchschlafstörungen, zentrales Schlafapnoesysndrom und Cheyne-Stokessche-Atmungsstörung. Zur weiteren Diagnostik werden Schlaffragebögen eingesetzt, zur Beurteilung von Tagesmüdigkeit spezielle Tests.
In der Therapie liegt der Schwerpunkt auf der Beratung bezüglich Schlafhygiene, der Verordnung von nCPAP- oder n-BIPAP-Geräten sowie auch der medikamentösen Behandlung.
Ein Schlafapnoescreening-System ist für stationäre und ambulante Patienten im Einsatz.
16
Geriatrische Frührehabilitation
Kommentar / Erläuterungen: Bei älteren Menschen nach schwerer akuter Erkrankung wird möglichst früh eine
Rehabilitation durchgeführt, um bleibende Fähigkeitsstörungen (disabilities), Behinderungen (handicaps) und
gesundheitliche Schädigungen (impairments) zu vermeiden.
Durch die speziell-aktivierende Pflege,den Einsatz von Ergo- und Logotherapie, Krankengymnastik und Physiotherapie werden die Patienten in die Lage versetzt, selbständiger die Aktivitäten des täglichen Lebens
auszuführen, wodurch dauernde Hilfebedürftigkeit vermieden werden kann.
In wöchentlichen Teamsitzungen mit dem ärztlichen Leiter Dr.med. Sverre Knutsen (Internist, Nephrologe, klinischer Geriater) , den ärztlichen Kollegen, spezialisierten Pflegekräften, Sozialarbeitern und anderen Therapeuten werden die Möglichkeiten der Patienten besprochen und die Therapieziele festgelegt.
Gastroenterologie
Kommentar / Erläuterungen: Die Gastroenterologie bildet einen traditionellen Schwerpunkt der Abteilung. In
hoher Anzahl erfolgen überwiegend stationäre, aber auch ambulante Untersuchungen, insbesondere ambulante Coloskopien (Dickdarmspiegelungen).
Neben Magen- und Dickdarmspiegelungen werden auch PEG's (Ernährungssonden durch die Bauchdecke)
und Leberpunktionen unter Ultraschallkontrolle durchgeführt. In der endoskopischen Abteilung erfolgen im
Rahmen internistischer Untersuchungen Knochenmarkspunktionen (Punktionen des Brustbeins und Beckenkamms), Anlagen suprapubischer Dauerkatheter (Harnblasenkatheter durch die Bauchdecke), Liquoruntersuchungen (Nervenwasserentnahme), Pleura- und Ascitespunktionen, Ultraschalluntersuchungen des Herzens
durch die Speiseröhre (TEE) sowie die Untersuchungen im Rahmen der Pulmologie.
B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 2593
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD
ICD-10 Nummer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung
I50
135
Herzschwäche (=Herzinsuffizienz)
J18
115
Lungenentzündung durch unbekannten Erreger
I48
110
Herzrhythmusstörung in den Herzvorhöfen (=Vorhofflattern oder Vorhofflimmern)
G47
98
Schlafstörungen
I10
93
Bluthochdruck ohne bekannte Ursache
J44
92
Sonstige chronische Lungenkrankheiten mit erhöhtem Atemwegswiderstand
F10
77
Psychische oder Verhaltensstörungen durch Alkohol
I21
76
Frischer Herzinfarkt
E11
69
Alterszucker (=Typ 2 Diabetes mellitus, nicht von Anfang an mit Insulinabhängigkeit)
K29
68
Magen- oder Zwölffingerdarmentzündung
Tabelle B-1.6 Innere Medizin I: Hauptdiagnosen nach ICD
Weitere Kompetenzdiagnosen
R55
58
Anfallsartige, kurz dauernde Bewusstlosigkeit (=Ohnmacht) und Zusammensinken
I20
48
Anfallartige Schmerzen in der Herzgegend mit Beengungsgefühl(=Angina pectoris)
G45
46
Kurzzeitige Hirndurchblutungsstörung mit neurologischen Funktionsstörungen oder
verwandte Syndrome
17
G40
44
Anfallsleiden (=Epilepsie)
N39
37
Sonstige Krankheiten des Harnsystems (z.B. Harnwegsinfektion, unfreiwilliger Harnverlust)
H81
33
Funktionsstörungen der Gleichgewichtsnerven (meist in Form von Gleichgewichtsstörungen)
R10
33
Bauch- oder Beckenschmerzen
I80
32
Langsame Gefäßverstopfung durch ein Blutgerinnsel (=Thrombose), Gefäßentzündung einer Vene (=Phlebitis) oder Kombination aus beidem (=Thrombophlebitis)
I49
29
Sonstige Herzrhythmusstörungen
K56
29
Lebensbedrohliche Unterbrechung der Darmpassage aufgrund einer Darmlähmung
oder eines Passagehindernisses
I11
28
Herzkrankheit aufgrund von Bluthochdruck
D50
27
Blutarmut aufgrund von Eisenmangel
J20
25
Akute Entzündung der Bronchien
K25
25
Magengeschwür
K52
25
Sonstige Magen-Darm Entzündungen ohne infektiöse Ursache
R07
25
Hals- oder Brustschmerzen
A09
23
Durchfall oder Magendarmentzündung, vermutlich infektiösen Ursprungs
I95
23
Niedriger Blutdruck (=Hypotonie)
M54
22
Rückenschmerzen
A04
21
Sonstige bakterielle Darminfektionen
Tabelle B-1.6 Innere Medizin I: Weitere Kompetenzdiagnosen nach ICD
B-1.7 Prozeduren nach OPS
OPS-301 Ziffer
Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung
1-632
591
Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes
8-930
431
Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Herz und
Kreislauf
1-440
386
Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallengänge oder
der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung
1-650
338
Dickdarmspiegelung
3-200
184
Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel
8-800
177
Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen oder Konzentraten von
Blutgerinnungsplättchen
1-710
141
Messung des Atemwegswiderstands und des funktionellen Residualvolumens in einer
luftdichten Kabine
1-444
125
Entnahme einer Gewebeprobe des unteren Verdauungstraktes (z.B. des Dickdarmes)
bei einer Spiegelung
8-831
117
Legen, Wechsel oder Entfernung eines Katheters in Venen, die direkt zum Herzen
führen
8-900
106
Narkose über eine intravenöse Infusion von Narkosemitteln
Tabelle B-1.7 Innere Medizin I: Prozeduren nach OPS
18
Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS
OPS-301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung
94
Lagerungsbehandlung
3-052
90
Ultraschalldiagnostik des Herzens mit Zugang durch die Speiseröhre
8-717
80
Einstellung einer nasalen oder mund-nasalen Überdrucktherapie bei schlafbezogenen Atemstörungen
1-790
71
Untersuchung des Schlafes mit Aufzeichnung von Herz- und Atmungsvorgängen
8-640
64
Externe Elektroschocktherapie des Herzrhythmus
5-452
62
Entfernen oder Zerstören von erkranktem Gewebe des Dickdarmes
3-225
57
Computertomographie des Bauchraums mit Kontrastmittel
1-424
55
Entnahme einer Gewebeprobe aus dem Knochemark
8-931
53
Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes
5-377
50
Einsetzen eines Herzschrittmachers oder eines elektrischen Gerätes zur Beseitigung
von Kammerflimmern (=Defibrillator)
1-207
45
Aufzeichung der Gehirnströme (EEG)
3-207
40
Computertomographie des Bauchraums ohne Kontrastmittel
3-220
39
Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel
1-620
36
Spiegelung der Luftröhre und der Bronchien
1-266
35
Aufzeichnung des Kurvenbilds der elektrischen Aktivität, die bei der Erregungsausbreitung und -rückbildung im Herzen entsteht, ohne Katheter
8-854
29
Blutwäsche (=extrakorporales Nierenersatzverfahren, bei dem die mangelnde oder
fehlende Entgiftungsfunktion der Niere durch eine direkt an den Blutkreislauf angeschlossene „künstliche Niere“ ersetzt wird)
8-701
26
5-378
25
Einfache Einführung einer kurzes Schlauches (=Tubus) in die Luftröhre zur Offenhaltung der Atemwege
Entfernung, Wechsel oder Korrektur eines Herzschrittmachers oder elektrischen
Gerätes zur Beseitigung von Kammerflimmern (=Defibrillator)
5-431
24
Operatives Anlegen einer äußeren Magenfistel (=Gastrostoma) zur künstlichen
Ernährung unter Umgehung der Speiseröhre
3-222
22
Computertomographie des Brustkorbs mit Kontrastmittel
1-844
21
Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle
8-390
Tabelle B-1.7 Innere Medizin I: Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Herzschrittmacherambulanz
Angebotene Leistungen:
In unserer Ambulanz werden Herzschrittmacherkontrollen (Überpüfung, Programmierung etc.) folgender Firmen durchgeführt: Biotronic, Guidant/ Intermedics, Medtronic, Vitatron.
Kontrolltermine werden täglich nach Vereinbarung vergeben (Tel: 02572 / 830-461).
Gastroenterologie
Coloskopien (Dickdarmspiegelungen) ggf. auch mit Polypabtragungen werden ambulant durchgeführt.
Ambulante Gastroskopien (Magenspiegelungen) erfolgen nach besonderer Vereinbarung.
(Tel: 02572/ 830-467 oder -468)
Reisemedizin, Impfberatung, Gelbfieber Impfstation
19
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
OPS-301 Ziffer
1-650
351
Diagnostische Koloskopie (Diagnostische Darmspiegelung
5-452
53
Lokale Excision von Gewebe Dickdarm (Probeentnahme)
1-444
62
Endoskopische Biopsie unterer Verdauungstrakt (Endoskopische Gewebeentnahme)
1-440
<=5
Endoskopische Biospsie oberer Verdauungstrakt
Tabelle B-1.9 Innere Medizin I: Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden.
Es liegt keine BG-Zulassung vor.
B-1.11 Apparative Ausstattung
Angiographiegerät
Belastungs-EKG/ Ergometrie
Bodyplethysmographie
Kommentar / Erläuterungen: Zusätzlich zur Standard-Bodyplethysmographie kann die Diffusionskapazität
gemessen werden.
Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion)
Computertomograph (CT)
24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben
Endoskopie
Kipptisch (z.B. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms)
Laser
Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen)
Schlaflabor
Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät
Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung
B-1.12 Personelle Ausstattung
B-1.12.1 Ärzte
Ärzte
Ärze insgesamt
(außer Belegärzte)
13
davon Fachärzte
5
Tabelle B-1.12 Innere Medizin I: Anzahl Ärzte
20
Anzahl Vollkräfte
Kommentar/ Ergänzung
B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen)
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt)
Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie
Innere Medizin und SP Pneumologie
Sonstige Fachexpertisen (Qualifikationen)
Somnologie
B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung)
Diabetologie
Geriatrie
Notfallmedizin
Palliativmedizin
Röntgendiagnostik
Schlafmedizin
Sonstige Fachexpertisen (Zusatzweiterbildung)
Somnologie
Reisemedizin
Herzschrittmacher
Kommentar / Erläuterungen: Zertifizierter Sachkundenachweis
B-1.12.2 Pflegepersonal
Pflegekräfte
Anzahl Vollkräfte
Pflegekräfte insgesamt
39
Alle Stationen werden abteilungsübergreifend organisiert, sodass nur
näherungsweise Zuordnungen des
Pflegepersonals möglich sind.
Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3
Jahre, ohne und mit entsprechender
Fachweiterbildung)
33
Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)
0
Tabelle B-1.12 Innere Medizin I: Anzahl Pflegekräfte
21
B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal
Arzthelfer
Diätassistenten
Ergotherapeuten
Kinästhetikbeauftragte
Logopäden
Kommentar / Erläuterungen: In Kooperation
Masseure/Medizinische Bademeister
Kommentar / Erläuterungen:Physikalische Abteilung
Orthopädietechniker
Physiotherapeuten
Psychologen
Psychotherapeuten
Sozialarbeiter
Stomatherapeuten
Wundmanager
22
B-2 Innere Medizin II, Nephrologie (Hochdruck- und Nierenerkrankungen) (0400)
Struktur- und Leistungsdaten Innere Medizin II
Name: Innere Medizin II, Nephrologie (Hochdruck- und Nierenerkrankungen)
Hausanschrift
Innere Medizin II, Nephrologie (Hochdruck- und Nierenerkrankungen)
Marienstr. 45
48282 Emsdetten
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Internet
Homepage:
02572 830-391
02572 830-382
Innere Medizin II:
Chefarzt Dr. med. Sverre Knutsen
Innere Medizin II:
Chefarzt Dr. med. Bernd Winterberg
23
Innere Medizin
Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten
Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit]
Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen
Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse, ..)
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen
Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen
Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten
Intensivmedizin
Betreuung von Patienten vor und nach Transplantationen
Diagnostik und Therapie von Allergien
Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und
AIDS)
Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
Spezialsprechstunde
Kommentar / Erläuterungen: Nierensprechstunde zur Vorbereitung auf die Einleitung von Nierenersatztherapien in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Nephrologen.
Hochdruck- und Nierenerkrankungen
Diagnostik und Behandlung von Bluthochdruckerkrankungen (primäre und sekundäre Hypertonie). Diagnostik
und Behandlung des akuten und chronischen Nierenversagens.
Anwendungen von Peritoneal- und Hämodialyseverfahren.
Fettstoffwechselstörungen
Behandlung schwerer Fettstoffwechselstörungen (Hypertriglyceridämien, Hypercholesterinämien).
Anwendung von Aphereseverfahren (u.a. LDL-Apherese, HELP-Verfahren, Kaneka-Verfahren).
Knochenerkrankungen
Diagnostik und Behandlung nierenbedingter Knochenerkrankungen (renale Osteopathie), Osteoporose.
Immunologische Erkrankungen
Autoimmunerkrankungen,
immunologisch bedingte Gefäßerkrankungen (Vaskulitiden),
rheumatische Erkrankungen.
24
Transplantationsmedizin
Vorbereitung zur Nierentransplantation und Nachsorge der nierentransplantierten Patienten.
T82
141
Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen oder in
den Gefäßen
N18
93
Chronische Einschränkung bis Versagen der Nierenfunktion (=Niereninsuffizienz)
N17
67
Akutes Nierenversagen
A41
51
Sonstige Blutvergiftung
I50
30
Herzschwäche (=Herzinsuffizienz)
Z49
30
Dialysebehandlung
I13
29
Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit
J18
20
Lungenentzündung durch unbekannten Erreger
N39
14
Sonstige Krankheiten des Harnsystems (z.B. Harnwegsinfektion, unfreiwilliger Harnverlust)
N03
11
Chronisches nephritisches Syndrom
Tabelle B-2.6 Innere Medizin II, Nephrologie (Hochdruck- und Nierenerkrankungen): Hauptdiagnosen nach ICD
E11
10
Alterszucker (=Typ 2 Diabetes mellitus, nicht von Anfang an mit Insulinabhängigkeit)
I10
10
Bluthochdruck ohne bekannte Ursache
A04
8
Sonstige bakterielle Darminfektionen
C90
8
Krebs der blutbildenden Knochenmarkzellen
I70
8
Arterienverkalkung (v.a. an den Beinen)
J44
8
Sonstige chronische Lungenkrankheiten mit erhöhtem Atemwegswiderstand
I12
7
Hypertensive Nierenkrankheit
T85
7
Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate
E83
6
Störungen des Mineralstoffwechsels
I48
6
Herzrhythmusstörung in den Herzvorhöfen (=Vorhofflattern oder Vorhofflimmern)
K92
6
Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems (v.a. unklare Magen-Darmblutungen)
M31
6
Sonstige nekrotisierende Vaskulopathien
N04
6
Nephrotisches Syndrom
Tabelle B-2.6 Innere Medizin II, Nephrologie (Hochdruck- und Nierenerkrankungen): Weitere Kompetenzdiagnosen nach ICD
25
OPS-301 Ziffer
8-854
3143
8-800
175
5-399
161
Sonstige Operationen an Blutgefäßen (z.B. Einführung eines Katheters in ein Blutgefäß; Implantation von venösen Katheterverweilsystemen zur Chemotherapie/
Schmerztherapie)
8-855
135
Hämodiafiltration
8-831
97
führen
8-857
91
Peritonealdialyse
8-853
89
Hämofiltration
8-930
85
Kreislauf
5-394
79
Revision einer Blutgefäßoperation
1-632
57
Tabelle B-2.7 Innere Medizin II, Nephrologie (Hochdruck- und Nierenerkrankungen): Prozeduren nach OPS
26
5-392
50
Anlegen eines arteriovenösen Shuntes
1-440
44
Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallengänge oder
der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung
3-200
42
1-650
33
Dickdarmspiegelung
1-846
29
Diagnostische perkutane Punktion von Harnorganen
8-390
25
Lagerungsbehandlung
5-930
22
Art des Transplantates
3-207
18
8-931
17
1-444
16
Entnahme einer Gewebeprobe des unteren Verdauungstraktes (z.B. des Dickdarmes)
bei einer Spiegelung
8-900
15
Narkose über eine intravenöse Infusion von Narkosemitteln
1-620
12
Spiegelung der Luftröhre und der Bronchien
1-710
11
Messung des Atemwegswiderstands und des funktionellen Residualvolumens in einer
luftdichten Kabine
8-701
11
5-893
10
Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische Wundtoilette) oder Entfernung
von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut
5-383
9
Resektion und Ersatz (Interposition) von (Teilen von) Blutgefäßen
5-395
9
Patchplastik an Blutgefäßen
3-225
8
5-892
8
Sonstige Operationen mit Einschneiden der Haut und Unterhaut (z.B. Entfernung
eines Fremdkörpers, Implantation eines Medikamententrägers)
3-052
6
Ultraschalldiagnostik des Herzens mit Zugang durch die Speiseröhre
3-220
6
Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel
3-222
6
Computertomographie des Brustkorbs mit Kontrastmittel
5-380
6
Inzision, Embolektomie und Thrombektomie von Blutgefäßen
OPS-301 Ziffer
Tabelle B-2.7 Innere Medizin II, Nephrologie (Hochdruck- und Nierenerkrankungen): Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS
Diagnostik und Therapie von Bluthochdruckerkrankungen
Ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung.
Laborchemische Untersuchungen für seltene Hochdruckerkrankungen (z.B. primärer Aldosteronismus,
Cushing-Syndrom, Phäochromozytom).
Ultraschall- und computertomographische Untersuchungen,
Umfassende labortechnische und apparative Diagnostik von Nierenerkrankungen.
Spezielle Überwachung der medikamentösen (v.a. immunsuppressiven) Therapie.
Ambulante Therapie von schweren Fettstoffwechselstörungen
LDL-Apherese-Therapie (HELP- und Kaneka-Verfahren)
Hörsturztherapie
Einsatz von LDL-Apherese nach dem HELP-Verfahren zur Therapie des akuten Hörsturzes
Es wurden keine ambulante Operationen nach § 115b SGB V durchgeführt.
Angiographiegerät
Elektroenzephalographiegerät (EEG)
Kommentar / Erläuterungen: In Kooperation mit einem niedergelassenen Neurologen
27
Endoskopie
Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse)
Laser
Schlaflabor
B-2.12.1 Ärzte
Ärzte
Anzahl Vollkräfte
Ärzte insgesamt
8
davon Fachärzte
4
Tabelle B-2.12 Innere Medizin II, Nephrologie (Hochdruck- und Nierenerkrankungen): Anzahl Ärzte
Innere Medizin und SP Nephrologie
Laboratoriumsmedizin
Geriatrie
Intensivmedizin
Labordiagnostik
Notfallmedizin
Rehabilitationswesen
28
Pflegekräfte
17
Fachweiterbildung)
14,5
0
Anzahl Vollkräfte
Tabelle B-2.12 Innere Medizin II, Nephrologie (Hochdruck- und Nierenerkrankungen): Anzahl Pflegekräfte
Arzthelfer
Diätassistenten
Ergotherapeuten
Logopäden
Kommentar / Erläuterungen: Physikalische Abteilung
Physiotherapeuten
Kommentar / Erläuterungen: In der Physikalischen Abteilung
Psychologen
Psychotherapeuten
Sozialarbeiter
Stomatherapeuten
Wundmanager
29
B-3 Allgemeine Chirurgie (1500)
Name: Allgemeine Chirurgie
Struktur- und Leistungsdaten Chirurgie
Hausanschrift
Allgemeine Chirurgie
Marienstr. 45
48282 Emsdetten
Telefon:
Fax:
E-Mail:
02572 830-291
02572 830-293
Internet
Homepage:
Chirurgie
Chefarzt Dr. med. Axel Schneider
Chirurgie
Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie
Aortenaneurysmachirurgie
Kommentar / Erläuterungen: Bypass-Operationen unterhalb der Nierenarterien
Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen
Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.B. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen
(z.B. Ulcus cruris/ offenes Bein)
Kommentar / Erläuterungen: Medikamentöse und operative Therapie des venösen Gefäßsystems.
Endokrine Chirurgie
Magen-Darm-Chirurgie
Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie
Tumorchirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
Metall-/ Fremdkörperentfernungen
Bandrekonstruktionen/ Plastiken
Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik
Behandlung von Dekubitalgeschwüren
30
Septische Knochenchirurgie
Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes
Kommentar / Erläuterungen: Offene und arthroskopische Therapie des Impingement-Syndroms (Funktionsbeeinträchtigung des Schultergelenkes durch chron. Überlastung z.B. durch Sport) , der Rotatorenmanschette
(Muskeldach des Schultergelenkes) und des Labrum-Abrisses (Lippe der Gelenkpfanne)
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
Kommentar / Erläuterungen: Versorgungsstandard nach den Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels
Kommentar / Erläuterungen: Arthroskopische Diagnostik und Therapie der Knieverletzung, Versorgungsstandard nach den Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese.
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes
Kommentar / Erläuterungen: Standardversorgung nach den Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese.
Arthroskopische Diagnostik und Therapie des oberen Sprunggelenkes.
Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen
Minimal-invasive laparoskopische Operationen
Kommentar / Erläuterungen: Behandlung des Leistenbruchs, Zwerchfellbruchs, der Gallenblase und der entzündlichen Darmerkrankung (Divertikulitis)
Minimal-invasive endoskopische Operationen
Spezialsprechstunde
Kommentar / Erläuterungen: Sprechstunden für
Unfallchirurgie,
durchgangsärztliche Sprechstunde,
Erkrankungen des Schulter-, Knie- und Sprunggelenkes,
Endoprothetik von Hüft- und Kniegelenk,
Geschwulstleiden,
Eingriffe am Magen-Darmtrakt,
Schilddrüsenerkrankungen
Sprechstundenzeiten erfahren Sie über Tel: 02572-8300 und die Terminvergabe Tel: 02572-830-291
Endoprothetik-Zentrum Nordmünsterland
Kommentar / Erläuterungen: Das Endoprothetik-Zentrum Nordmünsterland ist spezialisiert auf die Implantation von Schulter-, Hüft- und Kniegelenken. 2006 wurden im Marienhospital Emsdetten 378 künstliche Gelenke implantiert.
Weitere Informationen: www.endoprothetik-zentrum-nordmuensterland.de
31
M17
133
Chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose)
K40
91
Leistenbruch
M16
75
Chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose)
S52
75
Knochenbruch des Unterarmes
S72
70
Oberschenkelbruch
K35
64
Akute Blinddarmentzündung
M23
61
Binnenschädigung des Kniegelenkes (v.a. Meniskusschäden)
K80
60
Gallensteinleiden
S82
59
Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes
S06
53
Verletzungen innerhalb des Schädels (v.a. Gehirnerschütterung)
Tabelle B-3.6 Allgemeine Chirurgie: Hauptdiagnosen nach ICD
32
C18
45
Dickdarmkrebs
E04
44
Sonstige Vergrößerung der Schilddrüse, ohne Überfunktion der Schilddrüse (z.B.
wegen Jodmangel)
T82
34
S83
32
Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen oder in
den Gefäßen
Ausrenken, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken oder Bändern des Kniegelenkes
T84
31
Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate
M20
29
Erworbene (d.h. nicht angeborene) Verformung der Finger und Zehen
S32
28
Bruch der Lendenwirbelsäule oder des Beckens
K56
27
Lebensbedrohliche Unterbrechung der Darmpassage aufgrund einer Darmlähmung
oder eines Passagehindernisses
L05
27
Äußere blind endende Fistel in der Mittellinie der Kreuz-Steißbein-Region
C20
26
Mastdarmkrebs
K57
25
Krankheit des Darmes mit sackförmigen Ausstülpungen der Darmwand
K43
22
Eingeweidebruch (=Hernie) an der mittleren / seitlichen Bauchwand
S22
21
Bruch der Rippe(n), des Brustbeins oder der Brustwirbelsäule
G56
18
R10
17
Nervenschädigung eines Nervens der oberen Gliedmaße (außer bei akuter Verletzung)
Bauch- oder Beckenschmerzen
S92
17
Knochenbruch des Fußes [ausgenommen Bruch des oberen Sprunggelenks]
17
Komplikationen während/infolge eines medizinischen Eingriffes (z.B. Blutungen,
Schock, Infektionen)
M70
16
Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck
Z08
16
Nachuntersuchung nach Behandlung wegen Krebs
L03
15
Flächenhafte eitrige Entzündung der Unterhaut mit infiltrativer Ausbreitung (=Phlegmone)
D17
13
Gutartige Neubildung des Fettgewebes
M22
13
Krankheiten der Patella
N25
13
Krankheiten infolge Schädigung der tubulären Nierenfunktion
S00
13
Oberflächliche Verletzung des Kopfes
I83
11
Krampfadern an den Beinen
K42
11
Nabelbruch
L02
11
Abgekapselte Eiteransammlung der Haut (=Hautabszess) oder eitrige Entzündungen
der Haarwurzeln
M54
11
Rückenschmerzen
S86
11
Verletzung von Muskeln oder Sehnen in Höhe des Unterschenkels
S30
10
Oberflächliche Verletzungen des Bauches, der Lenden-/Kreuzbeinregion oder des
Beckens
T81
Tabelle B-3.6 Allgemeine Chirurgie: Weitere Kompetenzdiagnosen nach ICD
OPS-301 Ziffer
8-854
456
8-831
206
führen
8-800
197
5-812
157
Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
8-931
153
5-822
119
Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Kniegelenk
8-803
117
Gewinnung und Transfusion von Eigenblut
8-930
110
Kreislauf
5-530
101
Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten
5-820
99
Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Hüftgelenk
Tabelle B-3.7 Allgemeine Chirurgie: Prozeduren nach OPS
33
5-787
92
Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial
3-200
83
5-511
83
Gallenblasenentfernung
5-790
83
Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des Bruches zur
Körperoberfläche (=geschlossene Reposition) oder einer Lösung der Knochenenden
von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.B. Drähte, Schrauben,
Platten, externe
5-469
76
Sonstige Operationen am Darm (z.B. Lösen von Verwachsungen, Aufdehnung von
Darmabschnitten)
5-794
75
Stellungskorrektur eines mehrteiligen Knochenbruches ohne intakte Weichteilbedeckung (=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mittels
Knochenstabilisierungsmaterial (z.B. Drähte, Schrauben, Platten, externer Fixateur)
5-470
72
Blinddarmentfernung
5-455
65
Teilweise Entfernung des Dickdarmes
1-632
58
5-894
53
Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut
1-650
52
Dickdarmspiegelung
3-207
52
5-788
51
Operationen an den Mittelfußknochen oder den Zehengliedern
5-892
49
Sonstige Operationen mit Einschneiden der Haut und Unterhaut (z.B. Entfernung
eines Fremdkörpers, Implantation eines Medikamententrägers)
8-390
48
Lagerungsbehandlung
3-225
47
5-069
44
Andere Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen
8-561
44
Funktionsorientierte physikalische Therapie
5-793
43
Stellungskorrektur eines einfachen Knochenbruches ohne intakte Weichteilbedeckung
(=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens
5-893
42
8-855
42
Hämodiafiltration
3-203
40
Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel
5-062
40
Operation an der Schilddrüse mit teilweiser Schilddrüsenentfernung (z.B. operative
Entfernung von erkranktem Gewebe)
5-394
40
Revision einer Blutgefäßoperation
5-988
38
Anwendung eines Navigationssystems
5-399
37
Sonstige Operationen an Blutgefäßen (z.B. Einführung eines Katheters in ein Blutgefäß; Implantation von venösen Katheterverweilsystemen zur Chemotherapie/
Schmerztherapie)
5-900
37
Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut (z.B.
durch Naht)
8-701
35
8-810
35
Transfusion von Blutplasma, Blutplasmabestandteilen oder gentechnisch hergestellten Plasmaeiweißen
5-541
31
Operative Eröffnung der Bauchhöhle oder Eröffnung des rückenseitigen Bauchfelles
(z.B. zur Tumorsuche oder zur Ableitung von Bauchflüssigkeiten)
Tabelle B-3.7 Allgemeine Chirurgie: Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS
34
Allgemein- und visceralchirurgische Sprechstunde
Spezialsprechstunde für akute und chronische Veränderungen und Verletzungen des Schulter-, Knie- und Sprunggelenk
Beratung und präoperative Diagnostik bei Erkrankungen und Verletzungen der Gelenke.
OPS-301 Ziffer
5-787
101
Entfernung von Osteosynthesmaterial (Metallentfernung nach der chirugischen Versorgung von Knochen)
5-812
87
Arthroskopische Operation (Gelenkspiegelung und Operation)
5-056
42
Neurolyse und Dekompression eines Nerven (Operation zur Entlastung der Nervenbahn)
5-392
15
Anlegen eines Shuntes (Ciminofistel)
5-399
11
Implantat o.Entfernung von venösen Katheterverweilsystemen (Port)
1-697
11
Diagnostische Arthroskopie: Kniegelenk (Diagnostische Gelenkspiegelung am Knie)
5-790
9
Geschl. Reposition einer Fraktur mit Osteosynthese (Durchtrennung von
Bändern/Sehnen an der Hand)
1-502
9
Biopsie an Muskeln u. Weichteilen
5-851
7
Durchtrennung v.Muskeln/Sehnen offen chir.,Oberarm u. Ellenbogen
5-813
6
Arthrosk. Refixation u. Plastik a. Kapselbandapp d. Kniegelenkes
Tabelle B-3.9 Allgemeine Chirurgie: Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist vorhanden.
Eine BG-Zulassung liegt vor.
Angiographiegerät
Elektroenzephalographiegerät (EEG)
Kommentar / Erläuterungen: In Kooperation mit einem niedergelassenen Neurologen.
Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit
Kommentar / Erläuterungen: In Kooperation mit einem niedergelassenen Neurologen.
Endoskopie
35
Laser
OP-Navigationsgerät
Kommentar / Erläuterungen: Im Einsatzbereich für die Knieendoprothethik, geplant für Eingriffe am Kreuzband und in der Hüftchirurgie.
Schlaflabor
B-3.12.1 Ärzte
Ärzte
Anzahl Vollkräfte
Ärzte insgesamt(außer Belegärzte)
11
Weiterbildungsermächtigungen
bestehen für die Chirurgie vier Jahre
und die Unfallchirurgie ein Jahr.
davon Fachärzte (außer Belegärzte)
4
Schwerpunkttätigkeit der Fachärzte:
Visceral- und Allgemeinchirurgie,
Visceral- und Gefäßchirurgie, Unfallund Endoprothetik.
Ermächtigung der Berufsgenossenschaft im Schwerverletztenverfahren.
Tabelle B-3.12 Allgemeine Chirurgie: Anzahl Ärzte
Gefäßchirurgie
Orthopädie und Unfallchirurgie
Viszeralchirurgie
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Manuelle Medizin / Chirotherapie
36
Pflegekräfte
Anzahl Vollkräfte
28
26,5
0
Fachweiterbildung)
Tabelle B-3.12 Allgemeine Chirurgie: Anzahl Pflegekräfte
Arzthelfer
Diätassistenten
Ergotherapeuten
Logopäden
Physiotherapeuten
Sozialarbeiter
Stomatherapeuten
Wundmanager
37
B-4 Orthopädie und Rheumatologie (2300)
Name: Orthopädie und Rheumatologie
Abteilungsart: Belegabteilung
Struktur- und Leistungsdaten Orthopädie
Orthopädie und Rheumatologie
Marienstr. 45
48282 Emsdetten
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Internet
Homepage:
02572 830-550
02572 830-596
Ansprechpartner:
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
med. Paul Mettler
med. Herbert Rohrmann
med. Christoph Schulte
med. Michael Pastor
med. Thomas Jochmann
med. Jutta Eustermann
Orthopädie
Diagnostik und Therapie von Arthropathien
Kommentar / Erläuterungen: Arthroskopische Operationen
Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes
Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens
Kommentar / Erläuterungen: Konservative Therapie
Diagnostik und Therapie von Spondylopathien
Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen
Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes
Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien
Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes
38
182
Rückenschmerzen
M23
99
Binnenschädigung des Kniegelenkes (v.a. Meniskusschäden)
M17
80
Chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose)
M16
70
Chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose)
M51
67
Sonstige Bandscheibenschäden (v.a. im Lendenwirbelsäulenbereich)
M75
23
Verletzung oder Krankheit der Schulter (z.B. Sehnenentzündung)
M47
17
Spondylose
M20
11
Erworbene (d.h. nicht angeborene) Verformung der Finger und Zehen
S83
9
Ausrenken, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken oder Bändern des Kniegelenkes
T84
8
Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate
M54
Tabelle B-4.6 Orthopädie und Rheumatologie: Hauptdiagnosen nach ICD
G56
7
Nervenschädigung eines Nervens der oberen Gliedmaße (außer bei akuter Verletzung)
M50
7
Bandscheibenschäden im Halswirbelbereich
T81
7
Tabelle B-4.6 Orthopädie und Rheumatologie: Weitere Kompetenzdiagnosen nach ICD
OPS-301 Ziffer
8-914
268
Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln oder wirbelsäulennahe Nerven zur
Schmerztherapie
5-812
189
8-561
84
Funktionsorientierte physikalische Therapie
5-822
81
Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Kniegelenk
8-803
75
Gewinnung und Transfusion von Eigenblut
5-820
64
Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Hüftgelenk
8-800
44
8-930
26
Kreislauf
5-788
24
5-814
20
Wiederbefestigung und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes mittels
Gelenkspiegel (=Arthroskop)
Tabelle B-4.7 Orthopädie und Rheumatologie: Prozeduren nach OPS
39
5-813
14
Wiederbefestigung oder Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenks mittels
Gelenkspiegel (=Arthroskop)
8-210
13
Brisement force
5-810
12
Wiederholungsoperation am Gelenk mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
5-916
10
Vorübergehende Weichteildeckung
8-390
10
Lagerungsbehandlung
1-697
9
Gelenkspiegelung
5-800
9
Offen chirurgische Wiederholungsoperation an einem Gelenk
8-831
9
führen
8-854
9
5-056
8
Operation mit Auflösung von Nervenzellen oder Druckentlastung von Nerven (z.B. bei
chronischen Schmerzen)
5-811
8
Operation an der Gelenkinnenhaut mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
5-859
8
Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln
5-804
7
Offen chirurgische Operationen an der Patella und ihrem Halteapparat
1-854
6
Diagnostische perkutane Punktion eines Gelenkes oder Schleimbeutels
5-893
6
Tabelle B-4.7 Orthopädie und Rheumatologie: Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten werden nicht angeboten.
OPS-301 Ziffer
5-812
365
5-056
39
Operation mit Auflösung von Nervenzellen oder Druckentlastung von Nerven (z.B. bei
chronischen Schmerzen)
5-788
29
5-811
22
Operation an der Gelenkinnenhaut mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
5-814
21
Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes:
Erweiterung des subakromialen Raumes
8-210
20
Brisement force
5-851
18
Durchtrennung von Muskel, Sehne und Faszie: Tenotomie, offen chirurgisch: Oberarm und Ellenbogen
5-841
13
Operationen an Bändern der Hand: Durchtrennung
5-787
11
Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial
5-804
8
Offen chirurgische Operationen an der Patella und ihrem Halteapparat: Retinakulumspaltung, lateral
Tabelle B-4.9 Orthopädie und Rheumatologie: Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
40
Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist vorhanden.
Endoskopie
OP-Navigationsgerät
B-4.12.1 Ärzte
Ärzte
Anzahl Vollkräfte
Belegärzte (nach §121 SGB V)
6
Sechs Fachärzte für Orthopädie mit
den Zusatzqualitfikationen:
Rheumatologie,
Sport,
spezielle orthopädische Chirurgie,
Chirotherapie,
Tabelle B-4.12 Orthopädie und Rheumatologie: Anzahl Ärzte
Orthopädie und Unfallchirurgie
Magnetresonanztomographie
Manuelle Medizin / Chirotherapie
Orthopädische Rheumatologie
Physikalische Therapie und Balneotherapie
Spezielle Orthopädische Chirurgie
Sportmedizin
41
Pflegekräfte
Anzahl Vollkräfte
11
Davon examinierte Gesundheits10,5
und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3
Fachweiterbildung)
Davon examinierte Gesundheits0
Tabelle B-4.12 Orthopädie und Rheumatologie: Anzahl Pflegekräfte
Arzthelfer
Diätassistenten
Ergotherapeuten
Logopäden
Kommentar / Erläuterungen: In Kooperation mit dem Orthopädietechniker vor Ort
Physiotherapeuten
Psychologen
Psychotherapeuten
Sozialarbeiter
Stomatherapeuten
Wundmanager
42
B-5 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (2600)
Name: Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Abteilungsart: Belegabteilung
Hausanschrift
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Marienstr. 45
48282 Emsdetten
Internet
Homepage:
Struktur- und Leistungsdaten HNO
Telefon:
Fax:
E-Mail:
02572 830-0
02572 830-170
Ansprechpartner:
Dr. med. Klaus Berning
Dr. med. Thomas Averbeck
HNO
HNO Ohr
Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres
Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes
Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres
Mittelohrchirurgie (Hörverbesserung, Implantierbare Hörgeräte)
Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres
Schwindeldiagnostik und -therapie
HNO Nase
Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege
Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen
Plastisch-rekonstruktive Chirurgie
HNO Mund/Hals
Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes
HNO Allgemein
Spezialsprechstunde
HNO Sonstige Versorgungsschwerpunkte
Ambulante Operationen
43
J35
128
Chronische Krankheiten der Gaumen- oder Rachenmandeln
J34
42
Sonstige Krankheiten der Nase oder der Nasennebenhöhlen
T81
10
J32
6
Chronische Entzündung der Stirn- oder Nasennebenhöhlen
Tabelle B-5.6 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Hauptdiagnosen nach ICD
OPS-301 Ziffer
5-281
131
Operative Mandelentfernung ohne Entfernung von Wucherungen der Rachenmandel
(=Polypen)
5-215
44
Operationen an der unteren Nasenmuschel (=Concha nasalis)
5-214
39
Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums
5-222
26
Operationen am Siebbein oder an der Keilbeinhöhle
5-221
15
Operationen an der Kieferhöhle
5-218
7
Plastische Rekonstruktion der inneren und äußeren Nase [Septorhinoplastik]
5-282
7
Tonsillektomie mit Adenotomie
5-200
6
Einschneiden des Trommelfells zur Eröffnung der Paukenhöhle (z.B. bei eitriger Mittelohrentzündung, Paukenerguss)
Tabelle B-5.7 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Prozeduren nach OPS
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten werden nicht angeboten.
44
OPS-301 Ziffer
5-285
252
Adenotomie (ohne Tonsillektomie)
5-200
206
Einschneiden des Trommelfells zur Eröffnung der Paukenhöhle (z.B. bei eitriger Mittelohrentzündung, Paukenerguss)
5-201
43
Entfernung einer Paukendrainage
5-194
19
Myringoplastik [Tympanoplastik Typ I]: Endaural
5-218
12
Plastische Rekonstruktion der inneren und äußeren Nase [Septorhinoplastik]: Septorhinoplastik mit Korrektur des Knorpels: Mit lokalen autogenen Transplantaten
5-215
11
Operationen Nasenmuschel [Concha nasalis]:
5-281
11
Tonsillektomie (ohne Adenotomie): Mit Dissektionstechnik
OPS-301 Ziffer
5-184
7
Plastische Korrektur abstehender Ohren: Durch Korrektur des Ohrknorpels und Exzision von Weichteilen
5-214
7
Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums: Plastische
Korrektur mit Resektion
5-222
7
Operation am Siebbein und an der Keilbeinhöhle:
Tabelle B-5.9 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Audiometrie-Labor
Endoskopie
Laser
Schlaflabor
B-5.12.1 Ärzte
Ärzte
Anzahl Vollkräfte
2
Tabelle B-5.12 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Anzahl Ärzte
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Sprach-, Stimm und kindliche Hörstörungen
Allergologie
Flugmedizin
Labordiagnostik
Naturheilverfahren
Plastische Operationen
Schlafmedizin
45
Pflegekräfte
Anzahl Vollkräfte
11
näherungsweise Zuordnungen möglich sind.
Davon examinierte Gesundheits10,5
Fachweiterbildung)
Davon examinierte Gesundheits3
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin
Tabelle B-5.12 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Anzahl Pflegekräfte
Diätassistenten
Ergotherapeuten
Logopäden
Kommentar / Erläuterungen: Logopädische Therapien werden durchgeführt in Kooperation mit einem selbständigen Logopäden.
Physiotherapeuten
Psychologen
Kommentar / Erläuterungen:In Kooperation
Psychotherapeuten
Kommentar / Erläuterungen:In Kooperation
Sozialarbeiter
Stomatherapeuten
Wundmanager
46
B-6 Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin (3700)
Name: Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Internet:
Homepage:
Struktur- und Leistungsdaten Anästhesiologie
Hausanschrift
Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin
Marienstr. 45
48282 Emsdetten
02572 830-0
02572 830-785
http://www.marienhospital-emsdetten.de
Anästhesiologie
Chefarzt Dr. med. Dieter Scholtyssek
Notfall- und Rettungsmedizin
Kommentar / Erläuterungen: Innerklinische und außerklinische Organisation und Teilnahme Notfallmedizin.
Beatmungstherapie
Kommentar / Erläuterungen: Durchführung von Beatmungstherapien für akut und chronisch Kranke auch
nicht operativer Fachgebiete.
Schmerztherapie
Kommentar / Erläuterungen: Perioperative Schmerztherapie auch über Katheter und Schmerzmittelpumpen,
sowie Schmerztherapie für akut und chronisch erkrankte Patienten.
Transfusionsmedizin
Kommentar / Erläuterungen: Verantwortlichkeit, Organisation und Qualitätssicherung für die Transfusionsmedizin und Blutgruppenserologie des Marienhospitals
Teilstationäre Fallzahl: 0
47
Es wurden keine Diagnosen nach ICD-10 erstellt.
Es wurden keine Prozeduren nach OPS angewandt.
Ambulante Anästhesien
Ambulante Schmerztherapie
Art der Ambulanz:
nach telefonischer Vereinbarung
Es wurden keine ambulante Operationen nach § 115b SGB V durchgeführt.
Kommentar / Erläuterungen: Einsatz perioperativ zur Maschinellen Autotransfusion (während und nach einer
Operation)
Endoskopie
Kommentar / Erläuterungen: Bronchoskopie für diagnostisch und therapeutische Zwecke sowie zur Intubation
Kommentar / Erläuterungen: An allen Bettplätzen der interdisziplinären Intensivstation sind Dialyse und
Hämofiltration möglich .
Sonstige apparative Ausstattung
Beatmungsgeräte
Cell saver
Kommentar / Erläuterungen: Für die maschinelle Autotransfusion
B-6.12.1 Ärzte
Ärzte
Anzahl Vollkräfte
Ärzte insgesamt
5,5
davon Fachärzte
5,5
0
Tabelle B-6.12 Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin: Anzahl Ärzte
48
Anästhesiologie
Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt)
Akupunktur
Notfallmedizin
Pflegekräfte
Anzahl Vollkräfte
22,1
Fachweiterbildung)
22,1
13
In der Anästhesieabteilung sind 5,1
Pflegekräfte, 4 davon mit Fachweiterbildung.
10 von 17 Schwestern und Pflegern
auf unserer Intensivstation haben
die Fachausbildung für Intensivpflege und Anästhesie
Tabelle B-6.12 Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin: Anzahl Pflegekräfte
Diätassistenten
Ergotherapeuten
Logopäden
Physiotherapeuten
Psychologen
Psychotherapeuten
Kommentar / Erläuterungen: In Kooeration
Sozialarbeiter
Stomatherapeuten
Wundmanager
49
C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V
(BQS-Verfahren)
Qulitätssicherung
C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate
Leistungsbereich
Fallzahl
Dok-Rate
Ambulant erworbene
Pneumonie
161
92,5%
Cholezystektomie
72
91,7%
Gynäkologische Operationen
< 20
60%
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
< 20
100%
Herzschrittmacher-Implantation
53
98,1%
Herzschrittmacher-Revision /
Systemwechsel / Explantation
< 20
80%
Hüft-Endoprothesen-Erstimplan- 139
tation
100%
Hüft-Totalendoprothesen-Wech- < 20
sel und -komponentenwechsel
100%
Hüftgelenknahe Femurfraktur
48
85,4%
Knie-TotalendoprothesenErstimplantation
199
97,5%
Kommentar
Gynäkologische Operationen finden nur im Rahmen
erweiterter chirurgischer Eingriffe statt.
Knie-Totalendoprothesen-Wech- < 20
sel und -komponentenwechsel
80%
Leistungsbereich1
Dekubitusprophylaxe
--
--
Kommentar
--
--
Da das BQS-Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an
bestimmte Leistungsbereiche gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate, diese können den
jeweiligen Leistungsbereichen entnommen werden.
Durch die sorgfältige Anwendung des Expertenstandards Dekubitusprophylaxe in der Pflege gab es
z.B. bei Totalendoprothesen von Hüften und Knien
2006 nachweislich keine im Krankenhaus erworbenen Dekubiti.
Leistungsbereich
Fallzahl
Dok-Rate
Gesamt
712
94,9%
Kommentar
Tabelle C-1.1: Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate
1Da das BQS-Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, HüftEndoprothesen-Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur,
Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können
aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden.
50
Kennzahlbezeichnung
0,0% 8,8%
Herzschrittmachereinsatz Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung und die
Auswahl des Herzschrittmachersystems
Leitlinienkonforme Indikations- 2
stellung und leitlinienkonforme
Systemwahl bei bradykarden
Herzrhythmusstörungen
60,9% 86,0%
75 %
84,6 %
71,8% 93,2%
Herzschrittmachereinsatz Aus- Leitlinienkonforme Systemwahl des Herzschrittmacherwahl bei bradykarden Herzsystems
rhythmusstörungen
2
86,5 %
74,0% 94,4%
0,0 %
100 %
100 %
Herzschrittmachereinsatz Ent- Leitlinienkonforme Indikations- 2
scheidung für die Herzschritt- stellung bei bradykarden Herzmacher-Behandlung
rhythmusstörungen
8
Gallenblasenentfernung Unge- Reinterventionsrate
plante Folgeoperation(en)
wegen Komplikation(en)
63% 100%
95,0% 100%
8
Bewertung
Vertrauens- Ergebnis
durch
bereich
(Einheit)
Strukt. Dialog
Gallenblasenentfernung Fein- Erhebung eines histologischen 8
gewebliche Untersuchung der Befundes
entfernten Gallenblase
Gallenblasenentfernung KläPräoperative Diagnostik bei
rung der Ursachen angestaute extrahepatischer Cholestase
Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung
Leistungsbereich und Qualitätsindikator
39 / 52
44 / 52
45 / 52
Aus
Datenschutzgründen
keine
Angabe
72 / 72
8/8
Zähler /
Nenner
>= 80%
>= 90%
>= 90%
<= 1,5%
= 100%
= 100%
Fehlcodierung; keine sachlichen oder medizinischen Mängel festgestellt;
Fehlcodierung; keine sachlichen oder medizinischen Mängel festgestellt
Fehlcodierunng; keine sachlichen oder medizinischen Mängel festgestellt
Referenzbereich Kommentar / Erläuterung
(bundesweit)
C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt.
C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren
C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren
Qulitätssicherung
51
52
0,0% 4,0%
Endoprothesenluxation
Postoperative Wundinfektion
Reinterventionen wegen Kom- 8
plikation
Hüftgelenkersatz Ausrenkung
des künstlichen Hüftgelenkes
nach der Operation
Hüftgelenkersatz Entzündung
des Operationsbereichs nach
der Operation
Hüftgelenkersatz Ungeplante
Folgeoperation(en) wegen
Komplikation(en)
8
0,4% 6,2%
0,7% 7,2%
0,0% 10,3%
Herzschrittmachereinsatz
Perioperative Komplikationen: 8
Komplikationen während oder Sondendislokation im Ventrikel
nach der Operation
8
0,8% 22,8%
Komplikationen während oder Sondendislokation im Vorhof
nach der Operation
2,1 %
Aus
Datenschutzgründen
keine
Angabe
Aus
Datenschutzgründen
keine
Angabe
Aus
Datenschutzgründen
keine
Angabe
0,7 %
2,9 %
Aus
Datenschutzgründen
keine
Angabe
Aus
Datenschutzgründen
keine
Angabe
Aus
Datenschutzgründen
keine
Angabe
Zähler /
Nenner
1,9 %
6,9 %
5,7 %
Bewertung
durch
bereich
(Einheit)
Strukt. Dialog
1,0% 15,8%
Kennzahlbezeichnung
Komplikationen während oder chirurgische Komplikationen
nach der Operation
Qulitätssicherung
<= 9%
<= 3%
<= 5%
<= 3%
<= 3%
<= 2%
(bundesweit)
plikation
8
1,0% 6,5%
0,0% 2,8%
0,4% 6,2%
3,0 %
0,5 %
2,1 %
6 / 199
Aus
Datenschutzgründen
keine
Angabe
Aus
Datenschutzgründen
keine
Angabe
Zähler /
Nenner
<= 6%
<= 2%
<= 9%
(bundesweit)
Legende: Bewertung durch strukturierten Dialog
8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft
6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft
2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden
3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet
4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet
5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft
9 = Sonstiges
0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist
C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse
daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind
Kniegelenkersatz Ungeplante
Komplikation(en)
Kniegelenkersatz Entzündung Postoperative Wundinfektion
des Operationsbereichs nach
der Operation
plikation
Hüftgelenkersatz Ungeplante
Komplikation(en)
Bewertung
(Einheit)
durch
bereich
Strukt. Dialog
Kennzahlbezeichnung
Qulitätssicherung
53
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
Diabetes mellitus Typ 2
Koronare Herzkrankheit (KHK)
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
Die chirurgische Abteilung nimmt teil an der prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie Rectum Karzinom des Instituts für Qualitätssicherung in der operativen Medizin G.m.b.H., Magdeburg.
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V
Leistungsbereich
Mindestmenge
(vorgegeben)
Erbrachte Menge
(im Berichtsjahr 2006)
Komplexe Eingriffe am
Organsystem Pankreas
10
11
Knie-TEP
50
199
Ausnahmeregelung2
Tabelle C-5: Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V
C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3
Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)
Nicht zutreffend.
2Weitere Angaben unter C-6.
54
D Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
Eine sehr gute Qualität der medizinischen Leistung und ein hoher Grad an Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit
sind die wesentlichen Faktoren im zunehmenden Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern im Gesundheitswesen und insbesondere den Krankenhäusern.
Christliche Werte und caritative Ziele prägen seit über 125 Jahren den Anspruch und die Arbeit des Marienhospitals.
Seit 1999 beteiligt sich unsere Klinik an einem bundesweiten Projekt zur Implementierung einer Qualitätspolitik
nach EFQM und Benchmarking. Dieses Projekt diente
als Fundament der nun fest etablierten Qualitätspolitik.
Die Abkürzung EFQM steht für "European Foundation
for Quality Management", dabei handelt es sich um ein
umfassendes internes Qualitätsmanagement. Die systematische Überprüfung der Tätigkeiten und Ergebnisse
unserer Klinik ermöglicht es uns, unsere Arbeit umfassend zu messen und die Ergebnisse zu bewerten.
EFQM stellt eine wesentliche Grundlage für das Zertifizierungsverfahren nach KTQ dar. Essentiell hat EFQM
die Zielsetzung, durch die Einbindung aller Mitarbeiter
in einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess bessere
Ergebnisse zu erzielen.
Beim Benchmarking handelt es sich um das Vergleichen und Messen der eigenen Dienstleistungen und
Prozesse mit den besten Wettbewerbern. Ziel ist es, aus
dem Vergleich mit den Besten zu lernen, die wirkungsvollsten Methoden herauszufinden, zu adaptieren und
somit die Leistungsfähigkeit unseres Krankenhauses zu
steigern, um selbst eine Spitzenposition zu erreichen.
In jährlich stattfindenden Zusammenkünften aller Abteilungsleitungen wird auf der Basis von Patienten- und
Mitarbeiterbefragungen, Ergebnissen des Beschwerdeund Risikomanagements und Rückmeldungen der Mitarbeiter aus den verschiedenen Abteilungen eine Potentialanalyse durchgeführt, die in einer Aktionsplanung für die
kommenden 12 Monate mündet. Die zu optimierenden Bereiche werden mit Zielvorgaben und Kennzahlen belegt,
die eine Überprüfung des termingerechten Erreichungsgrades ermöglichen.
Diese Arbeitstreffen, an denen die Geschäftsführung und die Krankenhausleitung teilnehmen, führen zu einer
ausgeprägten Durchdringung des Qualitätsgedanken in der gesamten Mitarbeiterschaft. Krankenhausleitung und
Geschäftsführung tragen ebenso zur Erreichung der gesteckten Ziele bei wie die einzelnen Abteilungen bzw. Mitarbeiter in der täglichen Praxis.
Mehrmals jährlich findet im Sozialwissenschaftlichen Zentrum in Gelsenkirchen ein moderierter Benchmarkingtag statt. Teilnehmer sind u.a. Vertreter von 12 Kliniken, die sich seit 1999 ebenso wie unser Krankenhaus am
oben erwähnten Qualitätsmanagement-Projekt beteiligen. Hier werden besonders hervorzuhebende erfolgreiche
Projekte einzelner Kliniken vorgestellt. Im Rahmen eines offenen Dialoges haben somit alle anderen Kliniken die
Möglichkeit, von den Erfahrungen und Erfolgen zu profitieren.
Alle zwei Jahre werden im Marienhospital Mitarbeiter- und Patientenbefragungen durch ein unabhängiges
Unternehmen durchgeführt. Dies geschieht zeitgleich und mit gleichen Fragestellungen auch in den anderen Kliniken des oben erwähnten Benchmarkingkreises. So können wir uns in verschiedenen Bereichen mit den anderen
Kliniken vergleichen, um von diesen zu lernen.
55
D-2 Qualitätsziele
Das vorrangige Ziel unseres Qualitätsmanagements ist die patientenorientierte Prozessoptimierung. Dieses Ziel
wird von allen Mitarbeitern getragen und mit Leben gefüllt. Durch kontinuierliche und patientenorientierte Verbesserungen der Ablauforganisation, durch Ideen und Innovationen, durch Übernahme von Verantwortung und engagierte Mitwirkung aller im Marienhospital Beschäftigten wollen wir unserem hohen Qualitätsanspruch gerecht werden. Durch ständige Überprüfung der angestrebten Ziele, den Vergleich einzelner Abteilungen untereinander
sowie mit anderen Kliniken wird dieser Qualitätsanspruch immer wieder erneuert.
Die wichtigsten Ziele unserer Qualitätspolitik betreffen
Patientenorientierung
Die Sicherheit unserer Patienten steht an erster Stelle.
Alle Patienten sollen ganzheitlich behandelt werden.
Alle Prozesse sollen auf unsere Patienten abgestimmt sein.
Patientenzufriedenheit ist ein wesentliches Kriterium.
Alle Beschwerden werden zeitnah erledigt.
Mitarbeiterorientierung
Die Mitarbeiter sollen umfassend einbezogen und beteiligt werden.
Die Mitarbeiter sollen ihre Kompetenzen, Kenntnisse und Erfahrungen ausbauen und voneinander lernen.
Mitarbeiterzufriedenheit ist ein wichtiger Baustein für hohe Qualität.
Kundenorientierung
Lieferanten und andere Beteiligte sollen gleichermaßen Wertschätzung erfahren.
Führung
Führende Mitarbeiter auf allen Ebenen des Krankenhauses haben die Aufgabe, vorbildlich gemeinsame
Werte zu etablieren und aufrechtzuerhalten.
Vorschläge und Kritik vonMitarbeitern wollen sie als Verbesserungspotential erkennen.
Über Entscheidungen und Veränderungen wollen sie frühzeitig und offen informieren und miteinander
sowie mit den ihnen nachgeordneten Mitarbeitern kommunizieren.
Prozessorientierung
Alle Prozesse sollen ständig überprüft und verbessert werden.
Abläufe sind so zu strukturieren, dass Ziele
möglichst schnell, effizient und ressourcenschonend erreicht werden.
Ständige Verbesserung
Alle Mitarbeiter sollen mit dem Modell des
EFQM vertraut sein.
Das Bewusstsein der Notwendigkeit der ständigen Verbesserung soll bei allen Mitarbeitern
gefördert werden und sich etablieren.
Risiken sollen frühzeitig erkannt und Fehler vermieden werden.
Auftretende Fehler sollen im Sinne einer Fehlerkultur als Chance zur Verbesserung bewertet
werden.
Umweltziele
Die Umweltziele nach EMAS sind einzuhalten
oder zu übertreffen.
Zur Erreichung dieser Qualitätsziele stehen allen Beteiligten Handlungsleitlinien und Informationen in Rundschreiben, Handbüchern und im Intranet jederzeit zur
Verfügung.
56
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Das Marienhospital hat ein Qualitätsmanagementsystem nach EFQM implementiert.
Im Statut für das Qualitätsmanagement in den Einrichtungen der CKT, Christliche Krankenhaus-Träger GmbH,
wurden auf Trägerebene die Leitlinien für das Qualitätsmanagement festgelegt.
In den Kliniken wurden Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) eingesetzt, die für die Umsetzung des QMSystems verantwortlich sind. Die QMB unterstehen direkt der Geschäftsführung und sind in enger Abstimmung
mit dem Direktorium tätig. Sie kooperieren hausübergreifend und stimmen ihr gemeinsames Vorgehen miteinander ab. Protokolle der gemeinsamen Sitzungen gehen der Geschäftsführung und den Direktorien zu.
Die QM-Beauftragten sind Mitglieder einer Klinik-Steuerungsgruppe, die berufsübergreifend besetzt ist. Ihre
Aufgaben sind die Problemidentifikation, die Entwicklung von Lösungsstrategien und ihre Implementierung sowie
die Priorisierung von Zielen und Projekten. Die Zusammensetzung der Steuerungsgruppe gewährleistet einen
intensiven Informationsaustausch und eine schnelle Entscheidungsfindung.
Das QM-System unterhält in den Kliniken kontinuierliche Verbesserungsprozesse, die auf Anregungen und
Ideen von Patienten, Mitarbeitern, Arbeitsgruppen wie auch Kunden beruhen und durch Befragungen und Analysen von Prozessen gestützt werden.
Ein- bis zweimal jährlich findet ein sogenannter Benchmarking-Tag statt, an dem Leitende und Mitarbeiter aus
allen Abteilungen und Funktionsbereichen teilnehmen. Hier treffen Ideen, Vorschläge und Ergebnisse aus Arbeitskreisen, Befragungen, Beschwerdemanagement usw. zusammen, werden diskutiert, bearbeitet und bewertet.
57
Arbeitsgruppen werden eingerichtet, Projektpläne erstellt sowie Projektleiter benannt.
Die Gruppe übernimmt aus dem Deming-Zyklus die Ziel- und Prozessplanung (PLAN), Überprüfung (CHECK)
und Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen (ACT).
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Patienten- und Mitarbeiterbefragungen
Alle zwei Jahre werden durch ein unabhängiges Unternehmen Patienten- und Mitarbeiterbefragungen in unserer
Klinik und zeitgleich in anderen Krankenhäusern durchgeführt. Dadurch überprüfen wir seit sechs Jahren kontinuierlich die Erreichung unserer Ziele, erkennen Trends, messen Zufriedenheit und vergleichen uns mit den anderen
teilnehmenden Kliniken. Die Auswertung der Befragungen führt zu neuen Planungen und Zielen in der Qualitätsverbesserung.
Beschwerdemanagement
Alle Patienten werden von uns ermuntert und gebeten, ihre Meinung und Kritik, sowie "Lob und Tadel" zu äußern.
Dazu erhält jeder Patient schon bei der Aufnahme einen leicht auszufüllenden Vordruck, der entweder absolut
anonym oder persönlich abgegeben werden kann. Insbesondere jedem kritischen Hinweis gehen wir schnellstmöglich nach und bearbeiten ihn baldmöglichst. Patienten erhalten auf Wunsch Rückmeldungen durch Verantwortliche und / oder beteiligte Mitarbeiter. Der Beschwerdeprozess ist allen beteiligten Mitarbeitern erklärt und
schriftlich fixiert worden
Unseren Mitarbeitern werden die Auswertungen - auch die positiven- seit der Überarbeitung des Beschwerdesystems regelmäßig präsentiert, ebenso der Steuerungsgruppe, dem BM-Kreis u.a..
So ermöglichen uns die Kritik und die Vorschläge unserer Patienten, Verbesserungen unkonventionell und schnell
durchzuführen.
Dekubituserfassung und -statistik
Seit dem Jahr 2000 wird im Marienhospital eine Druckulzera-Prophylaxe insbesondere bei gefährdeten Patienten
durchgeführt. Alle Druckgeschwüre werden mittels Fotodokumentation und Formular standardisiert erfasst und
statistisch ausgewertet. Durch systematische Herangehensweise und besondere Aufmerksamkeit in der Pflege
erreichten wir nach der sehr niedrigen Inzidenz im Krankenhaus erworbener Decubiti in den Vorjahren, dass im
Jahre 2006 bei Patienten mit Knie- oder Hüftendoprothesenimplantationen keine Druckulzera auftraten.
Der nationale Expertenstandard Dekubitusprophylaxe ist in unserem Hause umgesetzt.
Sturzprophylaxe
Im Rahmen des Projektes Sturzprophylaxe (s.d.) wurde ein Erfassungsbogen entwickelt, der es zeitnah ermöglicht, Gefährdungen zu identifizieren, mögliche Ursachen zu beseitigen oder Risiken zu minimieren und Sturzfolgen zu reduzieren.
Qualitätssicherung "Kolon/ Rectum-Karzinome"
Die chirurgische Abteilung führt seit mehr als sechs Jahren eine freiwillige Qualitätssicherung bei Tumoroperationen am Dick- und Enddarm durch (s. C-4)
Surveillance von nosokomialen Infektionen
Seit 2005 werden vom Marienhospital Daten über nosokomiale (im Krankenhaus erworbene) Infektionen erhoben,
die vom Nationalen Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ) ausgewertet werden (s. D-6).
Hygienestatistik
Alle Keimbefunde werden statistisch aufgearbeitet, ausgewertet und in einer klinischen Konferenz besprochen.
Daraus werden Empfehlungen für die tägliche Praxis abgeleitet.
Interne Audits
Interne Audits werden z.B. im Bereich Umwelt und Hygiene durchgeführt.
Qualitätszirkel, Konferenzen, Kommissionen
In vielen fachabteilungsspezifischen wie auch interdisziplinären Arbeitskreisen werden spezielle Themen bearbeitet, die der Verbesserung in den jeweiligen Bereichen dient, z.B. Fallbesprechungen in den einzelnen Abteilungen, Risiko- und Fehlerbesprechung in der Klinik-Konferenz, spezielle Arzneimitteltherapie in der Arzneimittelkommission, Arbeitssicherheitsausschuss, Umweltkommission, u.a.
58
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
Im Marienhospital Emsdetten wurden im Berichtsjahr 2006 folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements begonnen bzw. durchgeführt:
Projekt: Elternbefragung operierter Kinder in der HNOAbteilung
Verantwortlich (Projektleiter):
Projektdauer:
CA Dr. med. D. Scholtyssek
27.4.2006 bis 10.8.2006
Ziele/ gewünschte Ergebnisse
Ziel der erneuten Elternbefragung war es, Verbesserungen für Kinder und Eltern im Umfeld der Operation zu
entdecken und umzusetzen sowie unser Behandlungskonzept im Hinblick auf Übelkeit, Erbrechen (PONV)
und Schmerzen zu überprüfen.
Vorgehensweise
• In einem leicht verständlichen und auszufüllenden Fragebogen wurde nach der Zufrieden-heit mit dem
Narkosevorgespräch, der Unterbringung der Kinder auf der Station, der Praemedikation, der Begleitung
der Kinder durch die Eltern, der Schmerztherapie sowie nach postoperativer Übelkeit und Erbrechen
gefragt.
• Der Fragebogen wurde den Eltern beim Vorgespräch erklärt und vor der Entlassung wieder eingesammelt.
Projektergebnis
• Die Eltern äußerten sich sehr zufrieden mit dem Vorgespräch, der Atmosphäre und Unterbringung sowie
mit der Praemedikation.
• Unser geändertes Konzept zur Verhinderung von Übelkeit und Erbrechen wurde bestätigt.
• Erwähnenswert ist die Dokumentation der anhaltend sehr hohen Zufriedenheit der Eltern mit der pflegerischen und ärztlichen Zuwendung.
Projektmitarbeiter/ Beteiligte
• Stationsschwestern
• Personal der Anästhesieabteilung
• Sekretärin der Anästhesieabteilung
59
Projekt: Maschinelle Autotransfusion
Projektdauer:
Dieter Niermann
Norbert M. Altaner
August-2006 bis Dezember-2006
• Verbesserung der Effizienz fremdblutsparender Verfahren,
• Erhöhung des Komforts für die Patienten (z.B. weniger Termine vor einer Operation),
• Besserer Ressourceneinsatz (Zeit, Personal),
• Flexiblere Op-Planung,
Vorgehensweise
• Es wurde eine Kosten-Nutzen-Analyse und ein Vergleich von praeoperativer Eigenblutspende, heterologer (Fremdblut-) Transfusion und maschineller Autotransfusion durchgeführt.
• Nach Schulung und Einweisung der Beteiligten wurden alle infrage kommenden Geräte getestet und
beurteilt bzgl. Handling, Sicherheit, Kosten etc.
• Ein Protokoll zur internen Qualitätssicherung wurde eingeführt.
Projektergebnis
• Die maschinelle Autotransfusion wurde als überlegene und effiziente Methode eingeführt.
• Die kann allen infrage kommenden Patienten als Ersatz für die Eigenblutspende angeboten werden.
• Das Verfahren erfährt eine hohe Akzeptanz bei den Patienten.
• Es wird statistisch ausgewertet und evaluiert.
• Mitarbeiter der Anästhesieabteilung und der Intensivstation, des Einkaufs und med. Controllings
60
Projekt: Beschwerdemanagement
Projektdauer:
Norbert M. Altaner
Sonja Bauer
2006 -2007
• Das bisherige Beschwerdesystem sollte vereinfacht werden, damit Rückmeldungen durch unsere Patienten leichter und häufiger erfolgen können.
• Eine Beschwerdeführung sollte auf mehreren Wegen (Fragebogen – E-Mail), persönlich oder anonym
erfolgen können.
• Die Beschwerdebearbeitung, Auswertung und Dokumentation sollten zuverlässig und schnell erfolgen.
• Mitarbeiter sollten sensibilisiert und verstärkt einbezogen werden.
Vorgehensweise
• Neustrukturierung des Beschwerdeprozesses.
• Vollständig neuer Entwurf und Druck eines Fragebogens für stationäre und ambulante Patienten.
• Unterrichtung und Einbindung beteiligter MitarbeiterInnen.
Projektergebnis
• Patientenseitig stiegen die Akzeptanz und der Rücklauf der Fragebögen innerhalb kurzer Zeit erfreulich
an, sie werden gleichermaßen für konstruktive Kritik und Lob genutzt.
• Die MitarbeiterInnen zeigten zunehmend Interesse am Beschwerdeprozess wie auch an den Ergebnissen
der Auswertung.
• Frank Berghus
• MitarbeiterInnen der Stationen und Ambulanzen
61
Projekt: Rauchfreies Krankenhaus
Projektdauer:
Gabriele Sonsmann (Verwaltungsdirektorin)
III-2006 -III-2007
• Ziel war es, dass nur in ausgewiesenen Zonen außerhalb des Krankenhauses geraucht werden darf.
• Durch Aufklärung, therapeutische Angebote und Erschwernisse sollte der Anteil rauchen-der MitarbeiterInnen reduziert werden.
• Patienten sollten Therapieoptionen geboten werden.
• Erwerb des Bronzeabzeichens des Netzwerkes Rauchfreier Krankenhäuser.
Vorgehensweise
• Kontakt zum Netz „Deutsches Netzwerk Rauchfreier Krankenhäuser“.
• Nach Einzelgesprächen und Erkundigungen wurde unter allen MitarbeiterInnen des Krankenhauses und
des angeschlossenen Labors eine Umfrage mittels Fragebogen gemacht.
• Präsentation der Ergebnisse u.a. in der Mitarbeiterzeitung.
• Angebot therapeutischer Möglichkeiten von Hypnotherapie, Nikotinersatzstoffen bis zur Bibliotherapie.
Projektergebnis
• Es wurden Raucherzonen außerhalb des Gebäudes angelegt und ausgewiesen.
• “Letzte Aschenbecher vor dem Krankenhaus“ wurden aufgestellt.
• MitarbeiterInnen starteten eigene Initiativen, um das Rauchen aufzugeben.
• Im genannten Zeitraum gaben viele MitarbeiterInnen nachweislich das Rauchen auf.
• Die Eingangsbereiche des Krankenhauses sind deutlich sauberer.
• Das Bronzeabzeichen wurde 2007 erlangt.
• Mitglieder des Direktoriums, Arbeitsicherheitsausschusses
• Jürgen Weitkamp
62
Projekt: Optimierung der innerklinischen Reanimation
Projektdauer:
Anja Martens
Martin Hannemann
Juli-2006 - 2007
• Optimierung der innerklinischen Reanimation (Wiederbelebung) durch Verbesserung von Ablauf und Routine,
• gleichwertiger Kenntnisstand der Beteiligten,
• Verbesserung des Outcome (Erfolg der Wiederbelebung) der Patienten,
Vorgehensweise
• Vor-Ort-Analyse von medizinischer Ausrüstung und Gegebenheiten,
• Befragung des Pflegepersonals auf den Stationen,
• Anpassung und Umsetzung der neuesten Empfehlungen zur Reanimation,
• Planung einer ständig einsatzbereiten mobilen Reanimationseinheit,
• standardisierte Erfassung von Reanimationen durch einheitliches Protokoll,
Projektergebnis
• Das spezialisierte mobile Reanimationsteam ist immer einsatzbereit.
• Ein fester Alarmierungsablauf und -plan ist eingerichtet.
• Die mobile Reanimationseinheit ist mit den neuesten Geräten ausgestattet.
• Für das Pflegepersonal, das Funktionspersonal und für Ärzte finden regelmäßige Fortbildungen in Wiederbelebungsmaßnahmen statt.
• Ein klinikinternes Handbuch ist in allen Bereichen vorhanden.
• Die Einsätze sowie die Ergebnisse der Einsätze werden besprochen und ausgewertet.
• CA der Anästhesieabteilung,
•
MA der Intensivstation, Stationen und Funktionsbereiche
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Projekt: Erstellung und Einführung
des Standards Sturzprophylaxe
Projektdauer:
Helga Flüchter (PDL)
1-2006 bis 2007
• Minimierung von Stürzen und Reduktion von Sturzfolgen,
• Erfassung von Sturzrisikofaktoren,
• Planung gezielter Maßnahmen,
• Gewährleistung von Pflegekontinuität,
• Verbesserung von Rechtssicherheit,
• Gewährleistung einheitlicher Dokumentation,
Vorgehensweise
• Literaturrecherche durch die Standard AG,
• Erarbeitung von Scripts, Ereignisprotokoll, Erfassungsbogen,
• Information, Anleitung und Beratung von Patienten (Flyer),
• Testphase, Zwischenergebnisse,
Projektergebnis
• Erkenntnis über Ursachen, Prophylaxe und Problematik von Stürzen,
• Anpassung des Mobiliares an Patientenerfordernisse (z.B. Niedrigbetten),
• Anschaffung von Hilfsmitteln (Protektoren),
• Informationsbroschüre zur Umgehung von Stürzen,
Planung
• Evaluierung des Projektes läuft (III-2007)
• Karin Kreling,
• Mitglieder der Standardgruppe
64
Projekt: MRSA-Screening aller stationär aufgenommen
Patienten im Rahmen der Teilnahme am MRSAEuregio-Projekt
S. Bauer
• Ermittlung der MRSA-positiven Patienten bei der stationären Aufnahme,
• Verbesserung und Erweiterung des vorhandenen Screening-Planes,
Vorgehensweise
• In Zusammenarbeit mit dem Projektleiter des MRSA-Euregio-Projekt , PD Dr. A. Friedrich, Münster, wurden im Oktober die erstellten Informationsblätter und ein Screeningformular für das „November-Projekt“
innerhalb des Hauses vorgestellt.
• Die einzelnen Stationen wurden zusätzlich geschult.
• Sämtlichen stationär aufgenommenen Patienten wurden im November Nasenabstriche entnommen und
zur Untersuchung auf MRSA in das Laborzentrum Nordhorn geschickt.
• Die Ergebnisse (Befunde) wurden bei der Hygienefachkraft (Fr. Bauer) in ein eigens hierfür erstelltes PCErfassungsprogramm eingegeben und zur Auswertung an den Projektleiter gesandt.
Projektergebnis
• Es wurden 418 Patienten bei der Aufnahme mittels Nasenabstrich gescreent (79,6 % aller Aufnahmen).
10 Patienten besaßen bei der stationären Aufnahme einen positiven MRSA-Befund.
• Insgesamt waren 139 Patienten Träger von Staphylokokkus aureus (ohne Resistenzen)
• Die MRSA Rate betrug bei uns im Hause 7,19%; die gesamt Euregio-Rate betrug 7,40%, die MRSA-Rate
im Kreis Steinfurt betrug 8,32%.
• Alle Pflegekräfte und Ärzte auf den Stationen
65
Projekt: PRO Aktiv – der gemeinsame Weg in ein aktives
Leben: Das standardisierte Behandlungsprogramm des Endoprothetik-Zentrums
Projektdauer:
Ulrich Sembowski
2006
• Entwicklung eines standardisierten Behandlungsprogammes bei Hüft- und Kniegelenkersatz,
• Abteilungsübergeifendes Konzept der Vorbereitung und Nachbehandlung,
• Verbesserung der Mobilität der Patienten,
• Senkung der Liege- und Verweildauer,
Vorgehensweise
• Erstellung eines Behandlungspfades für Knie- und Hüftendoprothetik,
• Besondere Schulung des Pflegepersonals und der Physiotherapeuten,
• Projektvorstellung durch gesonderte Veranstaltung für niedergelassene Ärzte,
• Information der Patienten durch neue Broschüren,
• Einrichtung einer Spezialsprechstunde für Knieoperationen,
• Implementierung einer ambulanten Rehabilitation,
Projektergebnis
• Nachgewiesene Verkürzung der Liegedauer,
• Steigerung der Mobilität,
• Zunahme der ambulanten Rehabilitationen,
• Zunahme der Patientenzufriedenheit und Steigerung der Patientenzahl
Projektmitarbeiter / Beteiligte
•
Fr. Winter, Physiotherapie
66
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Rezertifizierung des Umweltmanagementsystems nach den Vorgaben
der Europäischen EMAS-Verordnung
Nach EMAS (Enviromental Management and Audit Scheme) wurde ein Umweltmanagementsystem eingeführt,
das jährlich durch einen externen Gutachterüberprüft wird. 2003 und zum zweiten Male am 31.5.2006 erhielten
wir das EMAS II Gütesiegel der Niederrheinischen Industrie- und Handelskammer.
Damit dem Umweltmanagementsystem soll erreicht werden, dass die ökologischen Aspekte, Vorschriften und
Gesetze in allen relevanten Bereichen (z.B. Technik, Küche, Röntgenabteilung) und an vielen Schnittstellen (z.B.
Arbeitsschutz, -sicherheit, Hygiene, Brandschutz, Umweltschutz) berücksichtigt werden. Die Umweltmanagementbeauftragte, die Umweltkommission und interne Audits sorgen für Umsetzung und Kontinuität des Umweltgedankens.
Selbstverpflichtung zur Umfassenden Qualität auf Basis des EFQM mit
anschließender externer Zertifizierung
Unsere Orientierung am EFQM Modell wurde zuvor beschrieben. Zur Erlangung des Zertifikates wiesen wir nach,
dass wir aktiv an der kontinuierlichen Verbesserung unserer Strukturen, Prozesse und Ergebnisse durch den dauerhaften Qualitätsvergleich mit den anderen Krankenhäusern auf der Basis von EFQM arbeiten. Eine weitere Vorraussetzung war die zweijährliche Teilnahme an einer Mitarbeiter- und Patientenbefragung und die Entwicklung
von Balanced Scorecards. Darüber hinaus waren Selbstbewertungen und Aktionsplanungen nachzuweisen,
Assessoren auszubilden und mindestens drei Verbesserungsprojekte umzusetzen.
Nach 2004 wurde uns am 16.5.2006 zum zweiten Male das Benchmarking Zertifikat auf Basis des EFQM-Modells
durch die Gesellschaft für Forschung und Beratung (BPC, Gelsenkirchen) verliehen. Eine Überprüfung zur Zertifikatsvergabe findet alle zwei Jahre statt.
Teilnahme an Surveillance von nosokomialen Infektionen nach den Methoden
des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS)
Durch die Teilnahme mit weiteren 338 Krankenhäusern an der kontinuierlichen Erfassung nosokomialer (im Krankenhaus entstandener) Infektionen -vor allem der postoperativen Wundinfektionen- erhalten wir seit 2005 durch
das Nationale Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ) Auswertungen über Infektionen, Erreger und
Resistenzen. Daraus werden Konsequenzen für unsere klinische Routine abgeleitet, die die Qualität der klinischen Versorgung verbessert.
Ergebnisse der Mitarbeiter- und Patientenbefragung
Die Ergebnisse und Bewertungen der Umfragen münden regelmäßig in Projekte, die der Verbesserung einzelner
Bereiche dienen. Über die Steuerungsgruppe, den Benchmarkingkreis (s.d.) und die folgende Befragung gibt es
eine qualitative und/oder quantitative Erfolgskontrolle.
67
NÜTZLICHE INFORMATIONEN
Liebe Patienten!
Noch immer ist der gesetzlich vorgeschriebene strukturierte Qualitätsbericht nicht verständlich genug, viele Fragen bleiben offen und konnten nicht geklärt werden.
Aus diesem Grunde möchten wir Ihnen weitere Tipps geben, wen Sie ansprechen und wo Sie nachschauen können.
Gab es noch zuviel "Fach-Chinesisch" in unserem Bericht, dann haben wir einige Übersetzungen und Erklärungen im Glossar alphabetisch zusammengestellt.
Kontakte / Ansprechpaartner
Kontakte und Ansprechpartner
Verantwortlich für den Qualitätsbericht
Ulrich Scheer, Kaufmännischer Geschäftsführer
Dr. med. Andreas Eichenauer, Medizinischer Geschäftsführer
Ansprechpartner
Norbert M. Altaner, Qualitätsmanagementbeauftragter, Arzt für Anästhesiologie, EFQM-Ass.
Verwaltungsdirektorin
Gabriele Sonsmann, Diplom Kauffrau
Ärztlicher Direktor
Dr. med. Axel Schneider
Pflegedirektorin
Helga Flüchter, Diplom Pflegewirtin (FH)
Anschrift
Marienstr. 45
48282 Emsdetten
E-Mail
Internetadresse
www.marienhospital-emsdetten.de
Endoprothetik-Zentrum Nordmünsterland
www.endoprothetik-zentrum-nordmuensterland.de
Patientenfürsprecher
Horst Otto Ludwig
Rabenstr. 43
48282 Emsdetten
02572 3331
68
LINKS / VERWEISE
AOK
www.aok-klinik-konsil.de (für Ärzte, auch über Qualitätsberichte)
Benchmarking
www.benchmarking-qm.de
Bertelsmannstiftung
www.bertelsmann-stiftung.de , zahlreiche Informationen und Downloads zum Bereich Gesundheit u.a.
Bezeichnungen, laienverständliche Übersetzungen
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/bezeichnungen, laienverständliche Bezeichnungen,
die von der BQS erarbeitet wurden
Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH
www.bqs-online.de
www.bqs-outcome.de
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de
www.bqs-qualitaetsreport.de
EFQM
European Foundation for Quality Management
www.efqm.org
Links / Verweise
BQS
GBA, Gemeinsamer Bundesausschuss
www.g-ba.de
Krankenhäuser, deutsche
www.deutsches-krankenhaus-verzeichnis.de
KTQ, Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen
www.ktq.de
MRSA
www.mrsa-net.de Informationen über Multiresistente Staphylokokken
Patientensicherheit
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de
www.jeder-fehler-zaehlt.de
Qualitätsberichte
www.bqs-qualitaetsreport.de
www.g-qb.de
www.kliniklotse.de
www.krankenhaus-aok.de
www.qualitaetsbericht.de
Qualitätsmanagement, Gesellschaften
www.gqmg.de Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e.V.
www.dgq.de Deutsche Gesellschaft für Qualität
Qualitätssicherung NRW
www.qs.nrw.de
Verschiedenes
www.cebm.net/glossary.asp Glossar zur EBM
www.g-k-v.de
www.quality.de/lexikon
69
GLOSSAR:
Einige Begriffe, die im Qualitätsbericht nicht erklärt wurden möchten wir kurz umgangssprachlich so erklären,
dass der Text verständlich wird. Sie können natürlich auch "googlen" oder unter "wikipedia" nachschauen.
Adenotomie
in der HNO: Entfernung von Polypen
Arthropathie
Gelenkerkrankung
Audiometrie
Prüfung der Gehörfunktion mit einem Gerät, das bestimmte Frequenzen erzeugt
Audit
ist eine systematische Überprüfung von Maßnahmen, Verfahren und Strukturen auf Übereinstimmung mit und
Erreichen gesetzter Ziele
Basale Stimulation
eine Form der Kommunikation in der Pflege mit Ansprache aller Sinne eines Patienten
Benchmarking
ein Verfahren zum Vergleich eines Angebotes mit den besten anderen (benchmarks = Höhenmarken) nach einem
festgelegten Vergleichsschema; verglichen werden können Prozesse, Systeme, Produkte und Dienstleistungen
bezüglich der Kriterien Kosten, Qualität, Zeit, Kundenorientierung, Zufriedenheit etc
Glossar
Bobath-Therapie
eine krankengymnastische Behandlungsmethode z.B. zur Verhinderung oder Abschwächung spastischer Lähmungserscheinungen
BQS
Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
bradykard
langsamer Herzschlag, niedrige Herzfrequenz betreffend
Brisement force
Mobilisation von Gelenken in Narkose
CA
Chefarzt
Cell Saver
ein Gerät, das frisches Blut während oder nach einer Operation sammeln und so aufbereiten kann, dass es dem
Patienten wieder verabreicht werden kann
Cholestase
Stauung von Gallenflüssigkeit
Cholezystektomie
Gallenblasenentfernung
Chondropathie
Knorpelerkrankung
CKT
Christliche Krankenhaus-Träger GmbH, ein Zusammenschluss der Krankenhäuser in Emsdetten, Greven und
Steinfurt
Controlling
ein Prozess, der auf dem betrieblichen Regelkreis von Zielsetzung, Aktion, Abweichungsanalyse und Reaktion
70
aufbaut und die Aufgaben des Betriebes unterstützt, damit die Unternehmensziele erreicht werden können
Dekubitus
eine durch Druckeinwirkung hervorgerufene Störung des Gewebes unterschiedlicher Ausprägung (Grade) von der
einfachen Rötung bis zum Defekt
Deming-Zyklus
Grundlage ständiger Verbesserung von Leistungen und Produkten durch zyklische Wiederholung von Planen,
Ausführen, Überprüfung und Verbesserung
Disease-Management-Programm
ein strukturiertes Verfahren zur Integration und Zusammenfassung von Versorgung und Finanzierung chronischer
Krankheiten, um mit größtmöglicher Effektivität und Effizienz den chronischen Krankheitsverlauf zu optimieren
Dislokation
eine Lageveränderung oder Verschiebung, wenn z.B. eine Herzschrittmachersonde ihren bestimmten Ort verlassen hat, ist sie disloziiert und damit nicht mehr wirksam
Dopplersonographie
eine besondere Art der Ultraschalldiagnostik
EFQM
European Foundation for Quality Management (Europäische Stiftung für Qualitätsmanagement)
EMAS
Enviromental Management and Audit Scheme, ein Umweltmanagementsystem, s.a. Audit
Glossar
ENSH-Standard
European Network for Smoke-free Hospitals, Europäisches Netzwerk Rauchfreier Krankenhäuser
Evaluierung
Bewertung der Wirkungen von Maßnahmen oder Verfahren (z.B. Auswirkungen auf die Patientenversorgung, auf
das Wohlbefinden von Patient und Arzt etc.) hinsichtlich vorher festgelegter Kriterien
extrahepatisch
außerhalb der Leber
Femurfraktur
Bruch des Oberschenkelknochens
Geriatrie
Lehre von den Krankheiten des alten Menschen
Gerontopsychiatrie
beschäftigt sich mit psychiatrischen Problemen des alternden Menschen
Injektion
Einspritzungen in ein bestimmtes Gewebe, Blutgefäß o.ä.
Inkontinenz
Unvermögen Ausscheidungen zurückzuhalten
Kinästhetik
Lehre von der Bewegungswahrnehmung
KTQ
Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen, ein Verfahren mit dem z.B. Krankenhäuser zertifiziert werden
Maschinelle Autotransfusion
ein Verfahren mit dem Blut während und nach einer Operation aufgefangen und so aufbereitet wird, dass es
71
innerhalb von sechs Stunden rücktransfundiert werden kann; dadurch wird der Blutverlust des Patienten verringert
und eine Fremdblutgabe ggf. eingespart
MAT
siehe maschinelle Autotransfusion
MRSA
ein gegen viele (multi) Antibiotika unempfindlich (resistent) gewordener Keim (Staphylokokkus aureus)
Myringoplastik
hörverbessernde Operation des Trommelfells oder der Gehörknöchelchenkette
Nephrologe
Arzt für Nierenheilkunde
NRZ
Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene
Outcome
Ergebnis
Osteopathie
Knochenerkrankung
Glossar
Palliative Care
lindernde Pflege
PDL
Pflegedienstleitung
perioperativ
der Begriff umfasst oder betrifft die Zeit vor, während und nach einer Operation
Pneumonie
Lungenentzündung
Polypen
in der HNO z.B. Rachenmandeln
PONV
Postoperative Nausea and Vomiting, Übelkeit und Erbrechen nach einer Operation
Potentialanalyse
eine bestimmte Methode der Selbstbewertung
praeoperativ
meint die Zeit vor einer Operation
PSI
Patient Safety Indicators, Sicherheitsindikatoren für Patienten
QM
Reinterventionsrate
die Rate eines Wiedereingriffs oder wiederholten Eingriffs weil z.B. eine Operation nicht genügte, nicht erfolgreich
war o.ä.
Revision
im Sinne von wiederholter, überprüfender Eingriff
72
Septorhinoplastik
Eingriff an der Nasenscheidewand
SGB V
Sozialgesetzbuch fünf
Sonographie, -gerät
ein Gerät das mit Ultraschallwellen arbeitet z.B. für Untersuchungen
Spondylopathien
Erkrankungen der Wirbel
Stoma
eine künstliche Öffnung, z.B. künstliche Darmöffnung
strukturierter Dialog
werden bestimmte Qualitätsanforderungen nicht eingehalten, findet ein Dialog zwischen der für die Qualitätssicherung zuständigen Stelle und z.B. einem Krankenhaus statt
Surveillance
Überwachung
Synovia
Innenschicht der Gelenkkapsel aus Bindegewebe
TEP
Abkürzung für Totalendoprothese z.B. des Hüft- oder Kniegelenkes
Glossar
Tonsillen
Mandeln am Übergang von Rachen zum Nasenraum
Tonsillektomie
Entfernung der Tonsillen
Zertifizierung
ein Verfahren, in dem ein (unparteiischer) Dritter schriftlich bestätigt, dass ein Erzeugnis, ein Verfahren, eine
Dienstleistung oder eine Organisation in ihrer Gesamtheit vorgeschriebene Anforderungen erfüllt
73
74
75
CKT -
Für Ihre Gesundheit -
Christliche
KrankenhausTräger GmbH
ein
starker
Verbund
Krankenhäuser
Maria-Josef-Hospital Greven
Marienhospital Steinfurt
Seniorenhäuser
St. Johannes-Haus, Altenberge
Pflegeheim
Kurzzeitpflege
Marienhof, Emsdetten
Kurzzeitpflege
Betreutes Wohnen
St. Gertrudenstift, Greven
Pflegeheim
Kurzzeitpflege
Tagespflege
Altenwohnungen
Betreutes Wohnen
Wohnanlage Laer
Beteutes Wohnen
Haus Marienfried, Reckenfeld
Pflegeheim
Altenwohnungen
Ambulante Pflegedienste
Ambulanter Pflegedienst
am Maria-Josef-Hospital Greven
Ambulante Pflege
am Marienhospital Steinfurt
Impulse Ambulanter Pflegedienst Emsdetten
(Beteiligung)
Mobiler Menüservice
CKT - Dienstleistungs GmbH
für Emsdetten, Greven, Steinfurt
und Umgebung
Krankentransporte
Josef Meibeck GmbH, Greven
Wohn- und Therapiezentrum St. Johannes Altenberge
Maria-Josef-Hospital Greven
Marienhospital Steinfurt
Bildungs- und
Gesundheitszentrum
Familienbildung und Gesundheitsförderung
für Greven und Umgebung
Christliche Krankenhausträger GmbH
Marienstraße 45
48282 Emsdetten
Telefon: 02572 830-0

Marienhospital Emsdetten

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