Strukturierter Qualitätsbericht

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Weingartenstraße 70 • 77654 Offenburg
Strukturierter Qualitätsbericht
für das Berichtsjahr 2006 der
St. Josefsklinik Offenburg
(gemäß §137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V)
Version 1
Stand: 31.10.07
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Inhaltsverzeichnis:
Einleitung ................................................................................................................................................. 6
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses.........................................................7
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ................................................................................. 7
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses.................................................................................... 7
A-3 Standort(nummer) ............................................................................................................................. 7
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers............................................................................................ 7
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus ...................................................................................................... 7
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses ....................................................................................... 8
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie .................................................................. 8
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses............................... 9
- Sonstige krankenhausindividuelle Versorgungsschwerpunkte..................................................... 9
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses .. 9
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses......................................... 12
- Räumlichkeiten............................................................................................................................ 12
- Verpflegung................................................................................................................................. 12
- Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses................................................. 12
- Persönliche Betreuung................................................................................................................ 13
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses ................................................................................... 13
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des
Berichtsjahres) .............................................................................................................................. 14
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses..................................................................................................... 14
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...........15
B-1 Medizinische Klinik (0100) .............................................................................................................. 15
B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung.......................................................................... 15
B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung ........................................ 15
- B-1.2 Innere Medizin ................................................................................................................... 15
B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung ............ 16
B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung......................... 16
- B-1.4 Räumlichkeiten .................................................................................................................. 16
- B-1.4 Ausstattung der Patientenzimmer ..................................................................................... 16
B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung................................................................... 17
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD ........................................................................................................... 17
B-1.7 Prozeduren nach OPS ................................................................................................................. 17
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten........................................................................................ 18
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V .............................................................................. 18
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .................................... 18
B-1.11 Apparative Ausstattung .............................................................................................................. 18
B-1.12 Personelle Ausstattung .............................................................................................................. 19
B-1.12.1 Ärzte ........................................................................................................................................ 19
B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen)..................................................................................... 19
B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung)............................................................................. 20
B-1.12.2 Pflegepersonal ........................................................................................................................ 20
B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal ...................................................................................... 20
B-2 Chirurgische Klinik (1500) ............................................................................................................... 21
- B-2.2 Chirurgie ............................................................................................................................ 21
- B-2.2 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie ..................................................................................... 21
- B-2.2 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie ......................................................................... 21
- B-2.2 Allgemeine Chirurgie ....................................................................................................... 22
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- B-2.2 Chirurgie Sonstige Versorgungsschwerpunkte ................................................................. 22
B-2.7 Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS ......................................................................... 24
B-2.12.1 Ärzte ........................................................................................................................................ 26
B-3 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe (2400) ................................................................................... 28
- B-3.2 Gynäkologie....................................................................................................................... 28
B-3.6 Frauenheilkunde und Geburtshilfe ...................................................................................... 30
- B-3.6 Gynäkologie....................................................................................................................... 30
- B-3.6 Geburtshilfe ....................................................................................................................... 30
B-3.7 Frauenheilkunde und Geburtshilfe ...................................................................................... 31
- B-3.7 Gynäkologie....................................................................................................................... 31
- B-3.7 Geburtshilfe ....................................................................................................................... 31
B-3.12.1 Ärzte ........................................................................................................................................ 33
B-4 Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie (3751) .............................................. 35
- B-4.2 Radiologie.......................................................................................................................... 35
- B-4.2 konventionelle Röntgenaufnahmen ................................................................................. 35
- B-4.2 Ultraschalluntersuchungen .............................................................................................. 35
- B-4.2 Projektionsradiographie................................................................................................... 35
- B-4.2 Computertomographie (CT)............................................................................................. 36
- B-4.2 Darstellung des Gefäßsystems ....................................................................................... 36
- B-4.2 Magnetresonanztomographie (MRT)............................................................................... 36
- B-4.2 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren............................................................ 36
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- B-4.2 Allgemein ......................................................................................................................... 37
- B-4.2 Sonstige Versorgungsschwerpunkte................................................................................. 37
B-4.12.1 Ärzte ........................................................................................................................................ 39
- B-4.12 Sonstige Fachexpertisen (Qualifikationen) ................................................................. 39
- B-4.12 Sonstiges spezielles therapeutisches Personal.......................................................... 40
B-5 Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin (3700) .................................................... 41
- B-5.2 Sonstige Versorgungsschwerpunkte................................................................................. 41
- B-5.3 Sonstige medizinisch-pflegerische Leistungsangebote .................................................... 41
- B-5.11 Sonstige apparative Ausstattung................................................................................... 43
B-5.12.1 Ärzte ........................................................................................................................................ 43
C Qualitätssicherung ...........................................................................................................45
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V
(BQS-Verfahren) ........................................................................................................................... 45
C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate......................................... 45
C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren............................... 46
C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete
Qualitätsindikatoren....................................................................................................................... 46
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ............................................ 51
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
51
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ................... 51
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V ..................... 51
C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr.
3 SGB V (Ausnahmeregelung)
(nicht zutreffend) .................................................................... 51
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D Qualitätsmanagement ......................................................................................................52
D-1 Qualitätspolitik................................................................................................................................. 52
D-2 Qualitätsziele .................................................................................................................................. 53
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements .............................................................. 53
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ........................................................................................ 55
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte ...................................................................................................... 56
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements.......................................................................................... 57
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Einleitung
Die St. Josefsklinik in Offenburg ist ein katholisches Krankenhaus. Rechtsträger der Klinik ist die
Kongregation der Franziskanerinnen vom Göttlichen Herzen Jesu in Gengenbach.
Mit der feierlichen Grundsteinlegung am 23. Oktober 1954 wurde für die Kongregation der lang gehegte
Traum von einem Schwesternkrankenhaus wahr. Auf dem Torso eines deutschen Offizierskasinos in der
Weingartenstraße in Offenburg entstand „mit Gottes und guter Freunde Hilfe“ (Zitat: Superior Karl Schuh)
das St. Josefskrankenhaus. Dem der Pflege der Schwestern vorgesehenen Teil des Hauses wurden eine
Krankenpflegeschule und ein allgemeines Krankenhaus angeschlossen, das im Juni 1956 eingeweiht und
eröffnet werden konnte.
In den Jahren 1960/61 wurde dem St. Josefskrankenhaus eine gynäkologisch-geburtshilfliche Abteilung
angegliedert, welche 1987 erweitert wurde. Auch Röntgenabteilung und Intensivstation gehörten zum
Erweiterungsprogramm des St. Josefskrankenhauses. Krankengymnastik zu Rehabilitationsmaßnahmen
und Unfallambulanz verstehen sich in unserem modernen Krankenhaus von selbst.
Seit dem 1. März 1997 durften wir dem St. Josefskrankenhaus einen neuen Namen geben: St. Josefsklinik.
In mehreren Bauabschnitten erfolgte in den letzten Jahren die Renovierung der Klinik und es befindet sich
auf dem neuesten Stand der Technik, so dass es den heutigen Ansprüchen von Medizin und Pflege gerecht
werden kann. Aus dem ursprünglichen 120-Betten-Haus ist mittlerweile eine moderne Klinik der
Zentralversorgung mit 195 Betten geworden. Die Zahl derer, die in der heutigen St. Josefsklinik im Dienste
an den Kranken und ihren Angehörigen stehen, hat sich vervielfacht.
1950
1960
1970
1980
1990
2000
Mit der St. Josefsklinik erfüllt die Kongregation eine Aufgabe der Caritas als eine Lebens- und
Wesensäußerung der katholischen Kirche. In unserer Klinik, in kirchlicher Trägerschaft, hat der Geist Jesu
Christi immer wieder neu in den Menschen Gestalt zu gewinnen und ihr Tun wirksam zu bestimmen.
Neben der gelebten Spiritualität und der dem Patienten angepassten Seelsorge liegt uns das
Qualitätsmanagement sehr am Herzen. Bereits im Juli 2003 wurde das eingegliederte Brustzentrum nach
DIN EN ISO 9001:2000 und den Richtlinien der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen
Gesellschaft für Senologie zertifiziert. Dieser hohe Qualitätsstandard wurde in den zurückliegenden Jahren
erneut bestätigt. Im Dezember 2004 erfolgte auch die Zertifizierung nach proCum Cert inkl. KTQ. Ergänzt
wurden diese Bemühungen im Jahre 2006 – die Richtlinien zum Arbeitsschutz der Berufsgenossenschaft für
Gesundheitsdienst
und
Wohlfahrtspflege
(MAAS-BGW)
wurden
erfolgreich
in
das
Qualitätsmanagementsystem der Klinik integriert. Neben diesen Zertifizierungen ist die Klinik außerdem
Mitglied im Deutschen Netz gesundheitsfördernder und rauchfreier Krankenhäuser.
Wir hoffen, Ihnen mit diesem Qualitätsbericht Einblicke in unsere Klinik geben zu können. Für weitergehende
Fragen stehen Ihnen unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gerne zur Verfügung.
Für die Klinikleitung
Dr. rer. pol. Franz Hahn, Verwaltungsdirektor
Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Dr. rer. pol. Franz Hahn, Verwaltungsdirektor, ist
verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
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A Struktur- und Leistungsdaten des
Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Hausanschrift:
Weingartenstraße 70
77654 Offenburg
Telefon / Fax
Telefon: 0781/471-0
Fax:
0781/471-1600
Internet
E-Mail:
mailbox@josefsklinik.de
Homepage: http://www.josefsklinik.de/
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
Institutionskennzeichen: 260830914
A-3 Standort(nummer)
Standort(nummer):
00
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers
Träger: Kongregation der Franziskanerinnen vom Göttlichen Herzen Jesu, Gengenbach
Art:
freigemeinnützig
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
Das Krankenhaus ist kein akademisches Lehrkrankenhaus.
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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
Generaloberin
Kongregation der
Franziskanerinnen vom
Göttlichen Herzen Jesu
Gengenbach
Paul-Gerhardt-Werk
Generalrat
Beauftragte
Personen
(QMB u.a.)
Direktorium der
St. Josefsklinik
Offenburg
bestehend aus
Hausoberin
Ärztlicher Direktor
Technischer Leiter
Pflegedienstleitung
Verwaltungsdirektor
Leitung
Ökum. Institut für
Plegeberufe
Trägervertretung
Klinische Bereiche
Technischer
Dienst
klinisches
Hauspersonal
medizinischtechnischer
Dienst
Mitarbeiter
Ökum. Institut für
Plegeberufe
Seelsorge
Chefarzt
Anästhesie
Chefarzt
Chirurgie,
Leiter des
Darmzentrums
Chefarzt
Gynäkologie und
Geburtshilfe,
Leiter des
Brustzentrums
Interdisziplinäre
Intensivstation
(Innere/Chir/Gyn)
Fachaufsicht
jew. CA
Dienstaufsicht PDL
Verwaltung
Wirtschaft- und
Versorgungsdienst
Anästhesie-Pflege
Aufwachraum
praxisbezogene
Ausbildung
der PflegeschülerInnen
Chefarzt
Innere Medizin
Chefarzt
Radiologie
Chir. Stationen
Chir. OP
Chir. Ambulanz
Sterilisation
Kreißsaal
Mutter-KindStation
Gyn. Ambulanz
Gyn. Stationen
Gyn. OP
Chemo-Ambulanz
Internist. Stationen
Funktionsbereiche
Innere Ambulanz
Diabetesteam
Chemo-Ambulanz
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Eine regionale Versorgungsverpflichtung trifft bei unserer Einrichtung nicht zu.
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A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des
Krankenhauses
• VS01 Brustzentrum
Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind:
• 2400 - Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe
• 3751 - Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Kommentar / Erläuterungen:
Eingebunden in das Brustzentrum ist auch die pathologische Praxis von Frau Dr. Michaela Nägele, welche
in der Klinik räumlich integriert wurde. Aufgrund der räumlichen Gegebenheiten kann eine zeitnahe
Befundübermittlung erfolgen. Es wird Wert auf einen regelmäßigen Austausch gelegt.
In den regelmäßig stattfindenden interdisziplinären Tumorkonferenz werden außerdem Patientenverläufe
detailliert besprochen.
Sonstige krankenhausindividuelle Versorgungsschwerpunkte
• VS00 Darmzentrum
Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind:
• 0100 - Medizinische Klinik
• 1500 - Chirurgische Klinik
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische
Leistungsangebote des Krankenhauses
• MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter
Eine Dipl. Sozialwirtin bietet den Patienten und Angehörigen Hilfe und Unterstützung bei der Lösung
krankheitsbedingter psychosozialer, beruflicher und finanzieller Probleme an. Die Beratung ist kostenlos.
Des weiteren besteht eine Kooperation mit dem Sozialdienst katholischer Frauen in Offenburg. Die
Psycho-soziale Schwangerschaftsberatung beinhaltet individuelle Beratung und konkrete Hilfe oder
längerfristige Begleitung während einer Schwangerschaft sowie nach der Geburt des Kindes
• MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung
Die Dipl. Sozialwirtin berät und unterstützt die Patienten hinsichtlich Rehabilitationen
• MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Es wurde ein Arbeitskreis "Ethik und Spiritualität" gegründet. Hier wurde unter anderem ein einheitlicher
Aufklärungsleitfaden erstellt. Richtlinien und Leitlinien wie zum Beispiel das Leitbild werden auch unter dem
ethischen Gesichtspunkt betrachtet.
Insbesondere im Pflegebereich wird das Personal auch speziell im Umgang und in der Betreuung von
Sterbenden geschult. Auch hier wurde in Zusammenarbeit ein Leitfaden unter ethischen Aspekten für den
Umgang und für die Betreuung von Sterbenden erarbeitet.
Des weiteren steht auch ein Seelsorgeteam zur Verfügung.
• MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik
Die Physiotherapie-Abteilung der Klinik bietet im Schwimmbad Aqua-Aerobicgruppen und Aqua-Gymnastik
für Patientinnen nach Mammakarzinom-OP an.
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• MP11 Bewegungstherapie
Mitarbeiter der Physiotherapie-Abteilung absolvierten unter anderem Zusatzausbildungen in funktioneller
Bewegungslehre und Feldenkrais.
Kontakt: Physiotherapieabteilung, Tel-Nr: 0781/471-1381
• MP12 Bobath-Therapie
Kontakt: Physiotherapieabteilung, Tel-Nr: 0781/471-1381
• MP13 Diabetiker-Schulung
Das Diabetes-Team bietet sechstägige stationäre Gruppenschulungen für Typ-1 und Typ-2-Diabetiker an.
Angehörige werden bei Bedarf entsprechend beraten.
• MP14 Diät- und Ernährungsberatung
Das Diabetes-Team betreut Diabetiker auf allen Stationen der Klinik, insbesondere auch bei
Schwangerschaftsdiabetes und bei diabetischem Fußsyndrom.
Des weiteren findet eine Ernährungsberatung der Patienten bezüglich aller in der Klinik angebotenen
Kostformen statt.
Ebenso werden Schulungen bei Fettstoffwechselstörungen, bei artieller Hypertonie und bei Adiposatis
angeboten.
• MP15 Entlassungsmanagement
Der Experten-Standard Entlassungsmanagement wurde 2006 erarbeitet und 2007 eingeführt.
• MP18 Fußreflexzonenmassage
Kontakt: Physiotherapie-Abteilung, Tel-Nr. 0781/471-1381
• MP21 Kinästhetik
Die Pflegenden auf den Stationen sowie die Mitarbeiter der Physiotherapie-Abteilung wurden hierin
besonders geschult.
• MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung
Eine Beratung und Training findet bei betreffenden Patienten auf den jeweiligen Stationen statt.
• MP24 Lymphdrainage
• MP25 Massage
Im Rahmen der medizinischen Erfordernissen werden auch Massagen durchgeführt.
• MP26 Medizinische Fußpflege
Das Diabetes-Team bietet Fußpflege für Patienten mit Durchblutungsstörung und Nervenstörung an.
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• MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik
Die physiotherapeutische Abteilung besteht aus elf spezialisierten Physiotherapeuten, die sowohl die
stationären Abteilungen als auch den ambulanten Bereich betreuen.
Weitere Informationen erhalten Sie auf unserer Homepage oder direkt unter der Telefonnummer
0781/471-1381.
• MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse
Die Betriebsärztin der Klinik bietet für Patienten kostenlose Raucherberatungen an; des weiteren besteht in
diesem Bereich eine Kooperation mit dem Landratsamt Ortenaukreis.
• MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst
Im Bereich des Brustzentrums besteht eine Kooperation mit einem Psychoonkologen, welcher die
Patienten betreut.
Für alle Patienten steht des weiteren die Klinikseelsorge auf Wunsch zur Verfügung.
• MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung
Im Rahmen des Arbeitsschutzes finden für alle Mitarbeiter der Klinik Rückenschulungen statt.
Des weiteren gibt es ein spezielles Rückenschul-Angebot für Pflegende Angehörigen - weitere
Informationen erhalten Sie direkt in der Physiotherapie-Abteilung unserer Klinik.
Kontakt: 0781/471-1381
• MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen
Im Rahmen der Diabetikerschulung werden Patienten geschult und Angehörige können beraten werden.
• MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
• MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik
Es bestehen Kooperationen mit mehreren Sanitäts- und Orthopädiegeschäften. Je nach Art werden diese
durch die Physiotherapie-Abteilung kontaktiert.
• MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen
Wärme- und Kälteanwendungen werden durch die Mitarbeiter der Physiotherapie-Abteilung durchgeführt.
• MP49 Wirbelsäulengymnastik
Im Rahmen des Arbeitsschutzes finden für alle Mitarbeiter der Klinik Rückenschulungen statt.
Des weiteren gibt es ein spezielles Rückenschul-Angebot für Pflegende Angehörigen - weitere
Informationen erhalten Sie direkt in der Physiotherapie-Abteilung unserer Klinik.
Kontakt: 0781/471-1381
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A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Räumlichkeiten
• SA01 Aufenthaltsräume
Auf allen Stationen wurden Sitzecken für Patienten und Besucher eingerichtet.
• SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen
• SA09 Unterbringung Begleitperson
Auf Wunsch der Patienten können Begleitpersonen im Zimmer untergebracht werden.
• SA13 Elektrisch verstellbare Betten
• SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer
• SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer
Privatpatienten können auf Wunsch einen Internetanschluss erhalten.
• SA16 Kühlschrank
Können Privatpatienten auf Wunsch bereitgestellt werden.
• SA17 Rundfunkempfang am Bett
• SA18 Telefon
• SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer
Verpflegung
• SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser)
Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses
• SA23 Cafeteria
Derzeit ist nur ein Kiosk mit einigen zugestellten Tischen vorhanden. Ein Klinikrestaurant ist für 2008 in
Planung.
• SA24 Faxempfang für Patienten
Faxempfang ist über die Station auf Wunsch möglich.
• SA26 Friseursalon
In der Klinik ist ein Friseursalon integriert. Dieser verfügt auch über ein Zertifikat als Zweithaarspezialist.
• SA27 Internetzugang
Für Privatpatienten kann auf Wunsch ein Internetzugang bereitgestellt werden.
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• SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten
• SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum)
Eine Klinikkapelle ist vorhanden. Diese ist rund um die Uhr für Patienten und Besucher zugänglich. Die
Sonntagsgottesdienste werden in die Patientenzimmer übertragen.
• SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten
Es sind ausreichende Parkplätze für Patienten und Besucher kostenlos vorhanden.
• SA31 Kulturelle Angebote
- Jeden Dienstag findet in der Kapelle ein meditatives Orgelspiel statt.
- Es werden regelmäßige Vortragsreihen bzw. kulturelle Angebote in der Klinik organisiert, welche für die
breite Öffentlichkeit angeboten werden.
- Jährlich findet ein Platzkonzert des örtlichen Musikvereins im Patientengarten statt.
• SA33 Parkanlage
Zur Erholung steht den Patienten und ihren Besuchern eine großzügig angelegte Parkanlage mit KneippBecken zur Verfügung.
• SA34 Rauchfreies Krankenhaus
Die Klinik ist Mitglied im Deutschen Netz Rauchfreier Krankenhäuser und erhielt hier bereits die
Auszeichnung mit der "Bronze-Medaille". Das heißt, dass das komplette Gebäude rauchfrei ist,
einschließlich der Balkone - es darf nur an bestimmten Plätzen im Außenbereich geraucht werden.
• SA36 Schwimmbad
Im Schwimmbad werden durch die Physiotherapie-Abteilung unter anderem Aquajoggingkurse angeboten.
Des weiteren führt eine Schwimmschule Schwimmkurse durch.
• SA37 Spielplatz
Im Patientengarten ist ein kleiner Spielplatz mit Schaukel und Rutsche für die Kinder vorhanden.
Persönliche Betreuung
• SA41 Dolmetscherdienste
Mitarbeiter können sich als Dolmetscher in eine entsprechende Liste eintragen lassen. Diese
Dolmetscherliste wird jährlich aktualisiert und ist auf den Stationen vorhanden. Im Bedarfsfall können die
entsprechenden Mitarbeiter kontaktiert werden.
• SA42 Seelsorge
Ein ökumenisches Seelsorgeteam steht den Patienten im Bedarfsfalle zur Verfügung. Über das
Seelsorgekonzept werden alle Patienten durch die Informationsmappe informiert.
Des weiteren finden regelmäßige katholische und evangelische Gottesdienste in der Hauskapelle statt.
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
Forschung findet im Rahmen des Brustzentrums in Form von Studien statt. Informationen sind über das
Brustzentrum und den Chefarzt der Gynäkologie erhältlich.
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Die Ausbildung zu Gesundheits- und Krankenpflegern wird in Kooperation mit dem Oekumenischen Institut
für Pflegeberufe in der Ortenau gGmbH durchgeführt. Träger des Instituts sind die Kongregation der
Franziskanerinnen vom Göttlichen Herzen Jesu in Gengenbach (auch Träger der Klinik) und das PaulGerhardt-Werk e.V.
Informationen hierzu finden Sie auch auf unserer Homepage.
Des weiteren kann in der Klinikverwaltung die dreijährige Ausbildung zur/zum Kauffrau/Kauffmann im
Gesundheitswesen absolviert werden.
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V
(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)
Anzahl Betten: 195
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
Stationäre Patienten:
Ambulante Patienten:
7.107
- Quartalszählweise: 12.804
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B Struktur- und Leistungsdaten
der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1 Medizinische Klinik (0100)
B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Name: Medizinische Klinik
Ansprechpartner: Chefarzt Prof. Dr. Wolf-Bernhard Offensperger
Abteilungsart: Hauptabteilung
Hausanschrift
Medizinische Klinik
77654 Offenburg
Telefon
Telefon: 0781/471-1222
Fax:
0781/471-1602
Internet
E-Mail:
offensperger@josefsklinik.de
B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Innere Medizin
• VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
• VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes
• VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit
• VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren
• VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten
• VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
• VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit]
• VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen
• VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes,
Schilddrüse, ..)
• VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes
• VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs
• VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas
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• VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
• VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura
• VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen
• VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen
Es erfolgt lediglich die Diagnostik von onkologischen Erkrankungen.
• VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten
• VI20 Intensivmedizin
• VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
• VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen
• VI27 Spezialsprechstunde
Angeboten werden
- Lebersprechstunde
- Darmsprechstunde
- Angiologische Sprechstunde
- Diabetesberatungen
B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /
Fachabteilung
•
• MP02 Akupunktur
•
• MP04 Atemgymnastik
•
• MP37 Schmerztherapie/ -management
B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /
Fachabteilung
Räumlichkeiten
• SA02 Ein-Bett-Zimmer
• SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
• SA10 Zwei-Bett-Zimmer
• SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Ausstattung der Patientenzimmer
• SA12 Balkon/ Terrasse
In einigen Zimmern auf der Station E2 und der Station E3 sind Balkone vorhanden.
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B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 2782
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD
ICD-10
Fallzahl
Nummer
E11
144
I50
I48
124
106
K29
F10
I10
R55
90
79
77
72
A09
I21
J44
69
60
58
Umgangssprachliche Beschreibung
Alterszucker (=Typ 2 Diabetes mellitus, nicht von Anfang an mit
Insulinabhängigkeit)
Herzschwäche (Herzinsuffizienz)
Herzrhythmusstörungen in den Herzvorhöfen (Vorhofflattern und
Vorhofflimmern)
Magen- oder Zwölffingerdarmentzündung
Psychische Verhaltensstörungen durch Alkohol
Bluthochdruck ohne bekannte Ursache
Anfallsartige, kurz dauernde Bewusstlosigkeit (=Ohnmacht) und
Zusammensinken
Durchfall oder Magendarmentzündung, vermutlich infektiösen Ursprungs
Frischer Herzinfarkt
Sonstige chronische Lungenkrankheiten mit erhöhtem Atemwegswiderstand
Tabelle B-1.6 Medizinische Klinik: Hauptdiagnosen nach ICD
B-1.7 Prozeduren nach OPS
OPS301
Ziffer
1-632
1-440
Fallzahl
561
485
8-930
447
1-650
1-444
345
170
9-500
8-800
143
95
8-984
1-275
83
78
5-429
62
Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes
Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallengänge
oder der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung
Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Herz
und Kreislauf
Dickdarmspiegelung
Entnahme einer Gewebeprobe des unteren Verdauungstraktes (z.B. des
Dickdarmes) bei einer Spiegelung
Patientenschulung bei Diabetes
Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen oder Konzentraten
von Blutgerinnungsplättchen
Multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus
Katheteruntersuchung des linken Herzteils (Vorhof, Kammer) (z.B. zur
Druckmessung) mit Vorschieben des Katheters über die Pulsadern
Sonstige Operationen an der Speiseröhre (z.B. Operation von
Speiseröhrenkrampfadern, Ballonaufdehnung der Speiseröhre)
Tabelle B-1.7 Medizinische Klinik: Prozeduren nach OPS
Version 1
Stand: 31.10.07
17
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
• Medizinische Ambulanz
Angebotene Leistungen:
- Endoskopie mit Schwerpunkt Gastroenterologie
- Interferontherapie von chronischen Hepatitis B und C
- Diabetische Fußambulanz
- C13 Atemtest
- 13C Lactose zum Nachweis einer Lactoseintoleranz
- 13C-Methacetin zur Untersuchung der Leberfunktion
- Therapeutische Koloskopien
- Hepatologische Ambulanz
- Gastroenterologische Ambulanz
- Angiologische Diagnostik
Art der Ambulanz:
Terminvereinbarungen sind im Sekretariat möglich.
Sprechstundenzeiten: Montag, Donnerstag, Freitag:
Dienstag:
10.00 bis 12.00 Uhr
16.00 bis 18.00 Uhr
Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten erfolgen im Bereich der KV-Ermächtigungen und der
Privatpatienten.
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
OPS301
Ziffer
1-650
1-632
5-431
Fallzahl
≤5
≤5
≤5
Dickdarmspiegelung
Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes
Operatives Anlegen einer äußeren Magenfistel (=Gastrostoma) zur künstlichen
Ernährung unter Umgehung der Speiseröhre
Tabelle B-1.9 Medizinische Klinik: Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
• Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden.
• Es liegt keine BG-Zulassung vor.
B-1.11 Apparative Ausstattung
• AA01 Angiographiegerät
• AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie
• AA08 Computertomograph (CT)
• 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben
• AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG)
In Kooperation mit der Medizinisches Versorgungszentrum Offenburg GmbH
• AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit
In Kooperation mit der Medizinisches Versorgungszentrum Offenburg GmbH
• AA12 Endoskopie
Version 1
Stand: 31.10.07
18
• AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.B. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät,
Herzschrittmacherlabor)
Vorhanden ist ein Kardioversionsgerät und ein Herzschrittmacherlabor
• AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse)
Vorhanden ist ein Gerät zur Hämofiltration
• AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät
• AA19 Kipptisch (z.B. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms)
• AA22 Magnetresonanztomograph (MRT)
• AA25 Oszillographie
• AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen)
• AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät
• AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung
B-1.12 Personelle Ausstattung
B-1.12.1 Ärzte
Ärzte
Anzahl
Vollkräfte
Ärzte insgesamt
(außer Belegärzte)
13,9
davon Fachärzte
8,0
Kommentar/ Ergänzung
Tabelle B-1.12 Medizinische Klinik: Anzahl Ärzte
B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen)
• AQ03 Arbeitsmedizin
• AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt)
• AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie
• AQ27 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie
• AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie
• AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
• AQ59 Transfusionsmedizin
Version 1
Stand: 31.10.07
19
B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung)
• ZF05 Betriebsmedizin
• ZF07 Diabetologie
• ZF28 Notfallmedizin
• ZF34 Proktologie
• ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
• ZF46 Tropenmedizin
B-1.12.2 Pflegepersonal
Pflegekräfte
Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung
Pflegekräfte insgesamt
42,5
Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw.
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre,
ohne und mit entsprechender
Fachweiterbildung)
37,0
Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw.
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre,
mit entsprechender
Fachweiterbildung)
1
Fachweiterbildung im Rahmen der Hygiene
Zusätzlich haben auf der interdisziplinären
Intensivstation vier Mitarbeiter die Fachweiterbildung
zur Intensivmedizin.
Tabelle B-1.12 Medizinische Klinik: Anzahl Pflegekräfte
B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal
• SP04 Diätassistenten
• SP15 Masseure/Medizinische Bademeister
• SP21 Physiotherapeuten
Eine Physiotherapie-Abteilung betreut die stationären Patienten - eine ambulante Weiterbehandlung ist auf
Wunsch der Patienten möglich.
• SP23 Psychologen
Ein Psychoonkologe betreut die Patientinnen des Brustzentrums Offenburg und des Darmzentrums
Offenburg.
• SP25 Sozialarbeiter
• SP27 Stomatherapeuten
Derzeit befindet sich ein Mitarbeiter in der Ausbildung zum Stomatherapeuten
• SP28 Wundmanager
Derzeit befindet sich ein Mitarbeiter in der Ausbildung zum Wundmanager
Version 1
Stand: 31.10.07
20
B-2 Chirurgische Klinik (1500)
Name: Chirurgische Klinik
Ansprechpartner: Chefarzt Dr. med. Bernhard Hügel
Hausanschrift
Chirurgische Klinik
77654 Offenburg
Telefon
Telefon: 0781/471-1444
Fax:
0781/471-1603
Internet
E-Mail:
huegel@josefsklinik.de
Chirurgie
Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie
• VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.B. Thrombosen, Krampfadern) und
Folgeerkrankungen (z.B. Ulcus cruris/ offenes Bein)
• VC21 Endokrine Chirurgie
Schilddrüsen-Eingriffe
Nebenschilddrüsen / Nebennieren
• VC22 Magen-Darm-Chirurgie
Ein Darmzentrum wurde 2007 eingerichtet.
• VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie
• VC24 Tumorchirurgie
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
• VC26 Metall-/ Fremdkörperentfernungen
• VC27 Bandrekonstruktionen/ Plastiken
• VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik
• VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren
• VC30 Septische Knochenchirurgie
Version 1
Stand: 31.10.07
21
• VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen
• VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes
• VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses
• VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax
• VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des
Beckens
• VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes
• VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
• VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
• VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels
• VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels
• VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes
• VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen
Allgemeine Chirurgie
• VC55 Minimal-invasive laparoskopische Operationen
• VC56 Minimal-invasive endoskopische Operationen
• VC57 Plastisch rekonstruktive Eingriffe
• VC58 Spezialsprechstunde
Darmsprechstunde jeden Dienstag, jedoch nur nach Vereinbarung
Chirurgie Sonstige Versorgungsschwerpunkte
• VC00 Minimal-invasive Chirurgie und Darmzentrum
Fachabteilung
•
MP45 Stomatherapie und -beratung
Ein Mitarbeiter befindet sich derzeit in der Fachweiterbildung zum Stomatherapeuten und Wundmanager.
Des weiteren besteht hier eine Kooperation mit der Firma PublicCare. Eine Mitarbeiterin berät und betreut
die betreffenden Patienten direkt in der Klinik. Eine Weiterversorgung nach dem Klinikaufenthalt wird
ebenfalls sichergestellt.
•
MP51 Wundmanagement
Ein Mitarbeiter befindet sich derzeit in der Fachweiterbildung zum Wundmanager und Stomatherapeuten.
•
MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen
Version 1
Stand: 31.10.07
22
Fachabteilung
Räumlichkeiten
• SA02 Ein-Bett-Zimmer
• SA10 Zwei-Bett-Zimmer
Balkone sind in einigen Zimmern vorhanden.
ICD-10
Nummer
K80
M75
I83
K40
S82
K56
K57
M23
I84
Fallzahl
156
146
130
83
54
50
49
48
45
S72
43
Gallensteinleiden
Verletzung oder Krankheit der Schulter (z. B. Sehnenentzündung)
Krampfadern an den Beinen
Leistenbruch
Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenks
Darmverschluss
Krankheiten des Darms mit sackförmigen Ausstülpungen der Darmwand
Binnenschädigung des Kniegelenks (v.a. Meniskusschäden)
Hämorrhoiden (=knotenförmige Erweiterung bzw. Zellvermehrung des
Mastdarmschwellkörpers)
Oberschenkelbruch
Tabelle B-2.6 Chirurgische Klinik: Hauptdiagnosen nach ICD
OPS301
Ziffer
5-511
5-469
Fallzahl
185
183
5-814
146
5-829
5-385
5-916
5-455
5-530
5-812
133
124
103
96
86
78
5-787
68
Gallenblasenentfernung
Sonstige Operationen am Darm (z. B. Lösen von Verwachsungen, Aufdehnung
von Darmabschnitten)
Wiederbefestigung und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenks
mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
Andere gelenkplastische Eingriffe
Unterbindung, Entfernung oder Herausziehen von Krampfadern
Vorübergehende Weichteildeckung
Teilentfernung des Dickdarmes
Verschluss eines Leistenbruchs (Hernia inguinalis)
Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben
(=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial
Tabelle B-2.7 Chirurgische Klinik: Prozeduren nach OPS
Version 1
Stand: 31.10.07
23
Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS
OPS-301
Ziffer
5-455.X
5-455.X5
Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung
91
36
Dickdarm-Teilentfernungen
..davon laparoskopisch
Tabelle B-2.7 Chirurgische Klinik: Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS
• Chirurgische Ambulanz
- Visceralchirurgie
- Unfallchirurgie
- Durchgangsarztverfahren
- Notfallmäßige Wundversorgung
- Rektoskopie
- Sonographie
- 3D-Endosonographie
Art der Ambulanz:
Terminvereinbarungen sind im Sekretariat auf Überweisung möglich.
Sprechstundenzeiten: Montag, Dienstag, Donnerstag, Freitag: 14.00 bis 15.30 Uhr
Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten erfolgen im Bereich der KV-Ermächtigungen, der
Privatpatienten und im D-Arzt-Bereich.
OPS301
Ziffer
5-399
Fallzahl
72
5-787
1-502
5-530
5-534
47
40
20
15
5-056
9
5-790
9
5-892
8
5-810
5-812
6
6
Sonstige Operationen an Blutgefäßen / Port (z.B. Einführung eines Katheters in
ein Blutgefäß, Implantation von venösen Katheterverweilsystemen zur
Chemotherapie/ Schmerztherapie)
Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial
Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision
Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten
Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich des Bauchnabels
austreten
Operation mit Auflösung von Nervenzellen oder Druckentlastung von Nerven
(z.B. bei chronischen Schmerzen)
Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des Bruches
zur Körperoberfläche (=geschlossene Reposition) oder einer Lösung der
Knochenenden von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.B.
Drähte, Schrauben, Platten, ex
Sonstige Operationen mit Einschneiden der Haut und Unterhaut (z.B. Entfernung
eines Fremdkörpers, Implantation eines Medikamententrägers)
Wiederholungsoperation am Gelenk mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben
(=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
Tabelle B-2.9 Chirurgische Klinik: Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
• Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist vorhanden.
Version 1
Stand: 31.10.07
24
Gerät ist in der Radiologischen Abteilung der Klinik vorhanden.
• AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie
Gerät ist in der Internistischen Abteilung der Klinik vorhanden.
• AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion)
Gerät ist in der Anäthesistischen Abteilung der Klinik vorhanden.
Gerät ist in der Radiologischen Abteilung der Klinik vorhanden.
• AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG)
Das Gerät ist im angegliederten Medizinischen Versorgungszentrum vorhanden und steht im Rahmen
einer Kooperation bei Bedarf zur Verfügung.
• AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit
Das Gerät ist im angegliederten Medizinischen Versorgungszentrum vorhanden und steht im Rahmen
einer Kooperation bei Bedarf zur Verfügung.
• AA12 Endoskopie
Im Bereich der chirurgischen Abteilung ist ein Rektoskopiegerät vorhanden sowie ein TEM (Gerät für
transanale endoskopische Microchirurgie)
Gerät zur Hämodiafiltration vorhanden
Das Gerät ist in der Radiologischen Abteilung vorhanden.
In der Chirurgischen Klinik sind zwei C-Bogen vorhanden, weitere stehen in der Radiologischen Abteilung
zur Verfügung.
Des weiteren ist ein 3D-Sonographie-Gerät vorhanden
Version 1
Stand: 31.10.07
25
• AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung
Das Gerät ist in der Internistischen Abteilung vorhanden.
B-2.12.1 Ärzte
Ärzte
Anzahl
Vollkräfte
Ärzte insgesamt
9,5
davon Fachärzte
5,5
2 Fachärzte für Unfallchirurgie
1 Facharzt für Visceralchirurgie
Tabelle B-2.12 Chirurgische Klinik: Anzahl Ärzte
• AQ02 Anatomie
• AQ06 Allgemeine Chirurgie
• AQ07 Gefäßchirurgie
• AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie
Die Qualifikation für Unfallchirurgie ist vorhanden
• AQ13 Viszeralchirurgie
• AQ47 Klinische Pharmakologie
• AQ48 Pharmakologie und Toxikologie
• AQ50 Physiologie
• AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
• ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement
• ZF43 Spezielle Unfallchirurgie
Version 1
Stand: 31.10.07
26
Pflegekräfte
Anzahl
Vollkräfte
29,9
Davon examinierte
Gesundheits- und
Krankenpfleger bzw.
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, ohne und mit
entsprechender
Fachweiterbildung)
25,1
Davon examinierte
Gesundheits- und
Krankenpfleger bzw.
Gesundheits- und
(3 Jahre, mit
entsprechender
Fachweiterbildung)
Auf der interdisziplinären Intensivstation haben vier Mitarbeiter
die Fachweiterbildung zur Intensivmedizin.
Tabelle B-2.12 Chirurgische Klinik: Anzahl Pflegekräfte
• SP02 Arzthelfer
• SP18 Orthopädietechniker
Es bestehen Kooperationen mit externen Orthopädietechnikern.
Eine Physiotherapie-Abteilung betreut die stationären Patienten; eine ambulante Weiterbehandlung ist auf
Wunsch der Patienten möglich.
Ein Psychoonkologe betreut die Patientinnen des Brustzentrums Offenburg und des Darmzentrums
Offenburg.
• SP27 Stomatherapeuten
Derzeit befindet sich ein Mitarbeiter in der Fachweiterbildung zum Stomatherapeuten und Wundmanager
• SP28 Wundmanager
Derzeit befindet sich ein Mitarbeiter in der Fachweiterbildung zum Stomatherapeuten und Wundmanager
Version 1
Stand: 31.10.07
27
B-3 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe (2400)
Name: Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe
Ansprechpartner: Chefarzt Prof. Dr. Jan-Willem Siebers
Hausanschrift
Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe
77654 Offenburg
Telefon
Telefon: 0781/471-1333
Fax:
0781/471-1604
Internet
E-Mail:
weber@josefsklinik.de
Gynäkologie
• VG01 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Brustdrüse
• VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse
• VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse
• VG05 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie)
• VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-,Vulva-,
Vaginalkarzinom)
• VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des
Wochenbettes
• VG12 Geburtshilfliche Operationen
Fachabteilung
• MP02 Akupunktur
Gerade bei Frauen, die das erste Kind bekommen, kann Akupunktur die Geburtszeit deutlich verkürzen.
Ab der 36. Schwangerschaftswoche wird die geburtsvorbereitende Akupunktur durchgeführt. Auch andere
Schwangerschaftsbeschwerden wie z. B. Übelkeit oder vermehrte Wassereinlagerungen in Händen und
Beinen können erfolgreich behandelt werden. Akupunktur kann aber auch während und nach der Geburt,
etwa bei Stillproblemen, eingesetzt werden.
Version 1
Stand: 31.10.07
28
• MP04 Atemgymnastik
Während der Geburt wird Anleitung zur Atemtechnik gegeben
• MP19 Geburtsvorbereitungskurse
Es werden regelmäßige Geburtsvorbereitungskurse durch Mitarbeiterinnen der Klinik durchgeführt. Nähere
Informationen erhalten Sie auf unserer Homepage.
• MP36 Säuglingspflegekurse
Es werden regelmäßig Säuglingspflegekurse angeboten. Weitere Informationen erhalten Sie auf unserer
Homepage.
• MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen
Monatlich finden Informationsabende für werdende Eltern statt; hier erhalten diese alle nötigen
Informationen. Unabhängig von den Informationsabenden können nach Vereinbarung KreißsaalBesichtigungen stattfinden.
Weitere Angebote sind:
- Wassergeburten
- Aqua-Gymnastik für Schwangere
- Psycho-soziale Schwangerschaftsberatung
- Schwangerentreff
- Geburtsvorbereitende Akupunktur
- Schwangeren-Sprechstunde
- Ultraschall und Doppler-Ultraschall
- Äußere Wendung bei Steißlage
- Rückbildungsgymnastik
- Babymassage-Kurse
Nähere Informationen erhalten Sie auch auf unserer Homepage.
• MP43 Stillberatung
Im Rahmen des stationären Entbindungsaufenthaltes erhalten die Mütter eine Stillberatung.
• MP50 Wochenbettgymnastik
Seitens der physiotherapeutischen Abteilung werden Kurse zur Wochenbettgymnastik angeboten.
• MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen
Im eingegliederten Brustzentrum der Klinik besteht eine Kooperationsvereinbarung mit der
Selbsthilfegruppe "Frauenselbsthilfe nach Krebs, Landesverband Baden-Württemberg e.V., Gruppe
Offenburg".
Die Selbsthilfegruppe trifft sich regelmäßig zu gruppeninternen Veranstaltungen oder zu Vorträgen mit
lokalen und externen Referenten (siehe Programm). Neubetroffene sind herzlich willkommen.
Die Zusammenarbeit mit dem Brustzentrum Offenburg erfolgt durch Information der Patientinnen über die
Selbsthilfegruppe durch die betreuenden Ärzte, den Sozialdienst oder Mitarbeiter der onkologischen
Tagesklinik der St. Josefsklinik. Weiterhin werden Informationsbroschüren der Selbsthilfegruppe in der St.
Josefsklinik ausgelegt. Auf Wunsch der Patientin werden weitere Informationen vermittelt.
Zwischen der Selbsthilfegruppe und dem Brustzentrum Offenburg besteht ein regelmäßiger Austausch.
Version 1
Stand: 31.10.07
29
Fachabteilung
Räumlichkeiten
• SA05 Mutter-Kind-Zimmer
• SA07 Rooming-In
Auf der Mutter-Kind-Station ist ein sogenanntes "Tag-und-Nacht-Rooming-in-System" vorhanden, d.h.
Mutter und Kind können rund um die Uhr zusammen sein. Dabei sind auch Väter oder Geschwisterkinder
willkommen.
Ein Balkon beim Frühstücksraum ist für alle Patienten und Besucher der Mutter-Kind-Station zugänglich.
Frauenheilkunde und Geburtshilfe (getrennte Darstellung)
Gynäkologie
ICD-10
Nummer
C50
D25
N81
Fallzahl
224
84
61
D24
D05
C54
N60
C56
D27
C79
54
36
32
30
27
24
20
Brustkrebs
Gutartige Geschwulst der Gebärmuttermuskulatur (=Myom)
Vorfall von Genitalorganen der Frau (z. B. der Gebärmutter) durch die
Scheidenöffnung
Gutartige Geschwulst der Brustdrüse (Mamma)
Oberflächlicher Krebs der Brust
Krebs der Gebärmutter
Gutartige Gewebeveränderung der Brustdrüse
Krebs der Eierstöcke
Gutartige Geschwulst der Eierstöcke
Krebs-Absiedelungen (=Metastasen) an sonstigen Körperregionen (nicht
Atmungs- oder Verdauungsorgane)
Tabelle B-3.6 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe (getrennte Darstellung) Gynäkologie: Hauptdiagnosen nach ICD
Version 1
Stand: 31.10.07
30
Geburtshilfe
ICD-10
Nummer
Z38
O42
O68
Fallzahl
565
126
85
O70
O65
O80
O64
62
58
58
57
O48
O60
O63
54
53
48
Lebendgeborener Säugling
Vorzeitiger Blasensprung
Komplikationen bei Wehen oder Entbindung mit Gefahrenzustand des
Ungeborenen
Dammriss unter der Geburt
Schwierige Geburt aufgrund einer Beckenverengung
Spontangeburt eines Einlings
Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsunregelmäßigkeiten
des Ungeborenen
Übertragene Schwangerschaft
Vorzeitige Wehen
Verlängerte / erschwerte Geburt (=protrahierte Geburt)
Tabelle B-3.6 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe (getrennte Darstellung) Geburtshilfe: Hauptdiagnosen nach ICD
Frauenheilkunde und Geburtshilfe (getrennte Darstellung)
Gynäkologie
OPS301
Ziffer
5-683
5-870
5-704
Fallzahl
188
169
119
5-871
5-401
5-873
5-690
5-572
5-653
5-469
117
89
69
62
44
42
37
Operative Entfernung der Gebärmutter
Brusterhalende Operation ohne Entfernung der Lymphknoten im Achselbereich
Plastisch-operative Scheideneinengung bei Genitalvorfall durch vordere/hintere
Raffnaht oder Stabilisierung des muskulären Beckenbodens durch
Beckenbodenplastik
Brusterhaltende Operation mit Entfernung der Lymphknoten im Achselbereich
Operative Entfernung einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße
Brustentfernung mit Entfernung der Lymphknoten im Achselbereich
Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter
Zystenentfernung
Operative Entfernung der Eierstöcke und des Eileiters
Sonstige Operationen am Darm (z. B. Lösen von Verwachsungen, Aufdehnung
von Darmabschnitten)
Tabelle B-3.7 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe (getrennte Darstellung) Gynäkologie: Prozeduren nach OPS
Version 1
Stand: 31.10.07
31
Geburtshilfe
OPS301
Ziffer
5-758
5-730
Fallzahl
239
229
5-738
183
5-749
164
5-740
5-728
5-756
5-744
5-759
5-757
55
32
25
9
≤5
≤5
Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane nach Riss nach der Geburt
Künstliche Fruchtblasensprengung (Maßnahme zur Geburtseinleitung, beschleunigung)
Erweiterung des Scheideneingangs durch teilweise Dammdurchtrennung oder
Naht
Sonstige Schnittentbindung (=Kaiserschnitt) (z. B. in der Misgav-LadachOperationstechnik)
Klassische Schnittentbindugn (=Kaiserschnitt)
Saugglockenentbindung (Vakuumentbindung)
Entfernung zurückgebliebenen Mutterkuchens nach der Geburt
Operationen bei Bauchhöhlenschwangerschaft (=Extrauteringravidität)
Andere geburtshilfliche Operationen
Entfernung der Gebärmutter in Zusammenhang mit einer Entbindung
(=Uterusexstirpation, geburtshilflich)
Tabelle B-3.7 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe (getrennte Darstellung) Geburtshilfe: Prozeduren nach OPS
• Gynäkologische Ambulanz
- Brustbiopsien
- Kürettagen und Ausschabungen
Art der Ambulanz:
Sprechstundenzeiten: Dienstag und Mittwoch: 14.00 bis 16.30 Uhr
Bei Bedarf:
Montag oder Freitag: 14.00 bis 16.00 Uhr
• Geburtshilfliche Ambulanz
- Apparative Überwachung in der Schwangerschaft (CTG, Ultraschall, Doppler-Ultraschall)
- Äußere Wendung bei Steißlage
Art der Ambulanz:
Sprechstundenzeiten: Dienstag und Mittwoch: 14.00 bis 16.30 Uhr
Bei Bedarf:
Montag oder Freitag: 14.00 bis 16.00 Uhr
Privatpatienten.
OPS301
Ziffer
1-694
5-690
5-663
Fallzahl
23
≤5
≤5
Spiegelung des Bauchraums und seiner Organe
Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter
Destruktion und Verschluss der Tubae uterinae [Sterilisationsoperation]
Tabelle B-3.9 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe: Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Version 1
Stand: 31.10.07
32
Gerät zur Hämodiafiltration vorhanden
• AA23 Mammographiegerät
B-3.12.1 Ärzte
Ärzte
Anzahl
Vollkräfte
Ärzte insgesamt
13,3
davon Fachärzte
7
Tabelle B-3.12 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe: Anzahl Ärzte
• AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe
• AQ16 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische, Onkologie
• ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement
Version 1
Stand: 31.10.07
33
Pflegekräfte
Anzahl
Vollkräfte
33,4
Davon examinierte
Gesundheits- und
Krankenpfleger bzw.
Gesundheits- und
entsprechender
Fachweiterbildung)
29,4
Davon examinierte
Gesundheits- und
Krankenpfleger bzw.
Gesundheits- und
(3 Jahre, mit
entsprechender
Fachweiterbildung)
Auf der interdisziplinären Intensivstation haben vier Mitarbeiter
die Fachweiterbildung zur Intensivmedizin.
Tabelle B-3.12 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe: Anzahl Pflegekräfte
• SP01 Altenpfleger
• SP03 Beleghebammen/-entbindungspfleger
• SP07 Hebammen/Entbindungspfleger
• SP18 Orthopädietechniker
Hier besteht eine Kooperation mit externen Orthopädietechnikern.
Die stationären Patienten werden durch Mitarbeiter der Phyiotherapie-Abteilung betreut. Eine ambulante
Weiterbehandlung ist auf Wunsch möglich.
Im Rahmen des Brustzentrums steht ein Psychologe für die Patienten auf Wunsch zur Verfügung.
• SP24 Psychotherapeuten
Im Rahmen des Brustzentrums steht ein Psychologe für die Patienten auf Wunsch zur Verfügung.
Version 1
Stand: 31.10.07
34
B-4 Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
(3751)
Name: Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Ansprechpartner: Chefarzt Dr. Jörg Wirthle
Hausanschrift
Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
77654 Offenburg
Telefon
Telefon: 0781/471-1153
Fax:
0781/471-1618
Internet
E-Mail:
j.wirthle@josefsklinik.de
Radiologie
konventionelle Röntgenaufnahmen
• VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen
- Gesamte Röntgendiagnostik einschließlich Spezialeinstellungen
- Beinganzaufnahmen, Wirbelsäulenganzaufnahmen
- Konventionelle Tomographie
- Konventionelle Magen-Darm-Diagnostik und Durchleuchtung
Ultraschalluntersuchungen
• VR02 Native Sonographie
• VR03 Eindimensionale Dopplersonographie
• VR04 Duplexsonographie
Projektionsradiographie
• VR07 Projektionsradiographie mit Spezialverfahren
Hierunter fällt vor allem die Mammographie und die Stereotaxie (Gewebsentnahmen). Insbesondere sind
hier die Markierungen vor einer Operation sowie die Präparatenradiographie zu erwähnen
• VR08 Fluoroskopie [Durchleuchtung] als selbständige Leistung
Insbesondere im Bereich der Lungendurchleuchtung
Version 1
Stand: 31.10.07
35
• VR09 Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren
Zu erwähnen sind hier insbesondere die Magen-Darmuntersuchungen, die Myelographie (Darstellung des
Rückenmarkskanal), die Fistulogie (Darstellung von Gangsystemen) und die Arthrographie (RöntgenGelenksdarstellung)
Computertomographie (CT)
• VR10 Computertomographie (CT), nativ
• VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel
• VR12 Computertomographie (CT), Spezialverfahren
In der Klinik werden CT-gesteuerte Punktionen durchgeführt, d. h. Gewebsentnahmen und Entfernung von
Entzündungsherden
Darstellung des Gefäßsystems
• VR15 Arteriographie
Durchführung mit Gefäßbehandlungen:
Aufweitung / Auflösung von Gefäßverschlüssen oder -engen und Einbringung von Gefäßstützen
• VR16 Phlebographie
• VR17 Lymphographie
Magnetresonanztomographie (MRT)
• VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ
• VR23 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel
Das Spezialgebiet liegt in bei dem Brust-MRT
• VR24 Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren
Zum Beispiel Markierung von unklaren Herden in der Brust
Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren
• VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung
Es wurde ein gesonderter Arbeitsplatz für die Auswertung von MRT- und CT-Untersuchungen eingerichtet.
• VR27 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D-Auswertung
Es besteht die Möglichkeit der Auswertung von dynamischen Untersuchungen im Bereich der Brust-MRT's
• VR29 Quantitative Bestimmung von Parametern
Es besteht die Möglichkeit der Bestimmung der Kontrastmittelanreicherung, z. B. bei Brust-MRT's
Version 1
Stand: 31.10.07
36
Allgemein
• VR40 Spezialsprechstunde
Eine Spezialsprechstunde findet im Bereich der Mammadiagnostik statt, insbesondere im Bereich der
Indikationsabklärung zur Stereotaxie.
Sonstige Versorgungsschwerpunkte
• VS00 Zusammenarbeit mit der Pathologie
Es ist darauf hinzuweisen, dass in der Klinik eine Praxis für Pathologie (Frau Dr. Michaela Nägele)
integriert wurde. Aufgrund der räumlichen Gegebenheiten kann eine zeitnahe Mitteilung von
Untersuchungsergebnissen zu Gunsten des Patienten erfolgen.
Fachabteilung
Fachabteilung
Es wurden keine Diagnosen nach ICD-10 erstellt.
OPS301
Ziffer
3-225
3-200
3-222
3-100
Fallzahl
646
449
391
342
3-802
3-800
3-13B
3-205
3-820
3-207
81
81
79
74
67
67
Computertomographie des Bauchraums mit Kontrastmittel
Computertomographie des Schädels ohne Kontrastmittel
Computertomographie des Brustkorbs mit Kontrastmittel
Mammographie (Röntgenuntersuchung der Brust zur Früherkennung von
Brustkrebs)
Kernspintomographie von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel
Kernspintomographie des Schädels ohne Kontrastmittel
Magen-Darm-Passage (fraktioniert)
Computertomographie des Muskel-Skelettsystems ohne Kontrastmittel
Kernspintomographie des Schädels mit Kontrastmittel
Computertomographie des Bauchraums ohne Kontrastmittel
Tabelle B-4.7 Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie: Prozeduren nach OPS
Version 1
Stand: 31.10.07
37
• Radiologische Ambulanz
- Hals-/Brust-/Bauchorgan-Diagnostik
- Konventionelle Skelettdiagnostik
- Angiographie mit Interventionen (Gefäßbehandlungen)
- CT-gesteuerte Punktionen zur Biopsie oder Medikamentenapplikation
- Schwerpunkt Mammadiagnostik: digitale Mammographie - Direktradiographie, Speicherfolientechnik,
Markierungen vor Operationen, Präparatenradiographie nach Gewebsentnahmen, Stereotaxie
(radiologisch gesteuerte Gewebsentnahmen an der Brust), Brust-MRT, Mammasonographie
Art der Ambulanz:
Sprechstundenzeiten: Montag, Dienstag, Donnerstag, Freitag: 7.30 bis 16.30 Uhr
Mittwoch:
7.30 bis 14.30 Uhr
Privatpatienten.
Es wurden keine ambulante Operationen nach § 115b SGB V durchgeführt.
• AA23 Mammographiegerät
Hierunter zählt auch ein Stereotaxiegerät
Version 1
Stand: 31.10.07
38
B-4.12.1 Ärzte
Ärzte
Anzahl
Vollkräfte
Ärzte insgesamt
3,0
davon Fachärzte
2
Belegärzte
(nach §121 SGB V)
0
Ein weiterer Weiterbildungsassistent steht kurz vor der
Facharztprüfung
Tabelle B-4.12 Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie: Anzahl Ärzte
• AQ54 Radiologie
Sonstige Fachexpertisen (Qualifikationen)
• AQ00 Radiologie, Schwerpunkt Mammadiagnostik
Hierunter zählen auch die Gefäßinterventionen
• ZF23 Magnetresonanztomographie
• ZF38 Röntgendiagnostik
Pflegekräfte
Anzahl
Vollkräfte
6,6
Davon examinierte
Gesundheits- und
Krankenpfleger bzw.
Gesundheits- und
entsprechender
Fachweiterbildung)
0
Davon examinierte
Gesundheits- und
Krankenpfleger bzw.
Gesundheits- und
(3 Jahre, mit
entsprechender
Fachweiterbildung)
0
In der radiologischen Abteilung sind MTRA'S (Medizinischtechnische-radiologische-Angestellte) und eine Arzthelferin
angestellt.
Tabelle B-4.12 Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie: Anzahl Pflegekräfte
Version 1
Stand: 31.10.07
39
• SP02 Arzthelfer
Sonstiges spezielles therapeutisches Personal
• SP00 Medizinisch-technische-radiologische-Angestellte (MTRA)
Version 1
Stand: 31.10.07
40
B-5 Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin (3700)
Name: Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin
Ansprechpartner: Chefarzt Dr. Friedrich Afflerbach
Hausanschrift
Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin
77654 Offenburg
Telefon
Telefon: 0781/471-1172
Fax:
0781/471-1177
Internet
E-Mail:
friedrich.afflerbach@josefsklinik.de
Sonstige Versorgungsschwerpunkte
• VS00 Anästhesiologie
- ambulante Anästhesie
- perioperative Akutschmerztherapie
- geburtshilfliche Anästhesie
- operative Intensivtherapie
- Notfallmedizin
Fachabteilung
•
• MP02 Akupunktur
Im Rahmen der ambulanten Schmerztherapie wird Akupunktur durch von A.H.O. anerkannten,
diplomierten Ärzten angeboten. Selbstverständlich kann auch während des stationären Aufenthaltes
Gebrauch davon gemacht werden.
•
• MP37 Schmerztherapie/ -management
Sonstige medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
•
• MP00 Kontinuierliche Hämodiafiltration
Version 1
Stand: 31.10.07
41
Fachabteilung
OPS301
Ziffer
8-980
Fallzahl
222
Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)
Tabelle B-5.7 Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin: Prozeduren nach OPS
• Anästhesiologische Ambulanz
- Ambulante Anästhesieversorgung bei orthopädischen, urologischen und gefäßchirurgischen Eingriffen
- Ambulante Prämedikation / Narkosevoruntersuchungen
- Spezielle Schmerztherapie
- Anästhesien ambulant für radiologische Diagnostik und Intervention und für interventionelle Endoskopie
Art der Ambulanz:
Privatpatienten.
• AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion)
• AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.B. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät,
Herzschrittmacherlabor)
Kardioversionsgerät vorhanden
Hämodiafiltrationsgerät vorhanden
Version 1
Stand: 31.10.07
42
Sonstige apparative Ausstattung
• AA00 PiCCO
(Pulscontour Continous Cardiac Output)
Eine geringinvasive Methode zum Monitoring wichtiger Kreislaufdaten von Patienten auf Intensivstationen.
Über zwei Katheter, die in eine herznahe Vene sowie in eine Arm- oder Beinarterie des Patienten platziert
werden, können Herzzeitvolumen und weitere volumetrische Parameter kontinuierlich gemessen werden.
Ein Katheter mit Drucksensor in der Arteria pulmonalis ist nicht erforderlich.
• AA00 CVOX
Gerät zur kontinuierlichen zentralvenösen Sauerstoffmessung auf der Intensivstation
B-5.12.1 Ärzte
Ärzte
Anzahl
Vollkräfte
Ärzte insgesamt
6,8
davon Fachärzte
5,5
Belegärzte
(nach §121 SGB V)
0
Tabelle B-5.12 Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin: Anzahl Ärzte
• AQ01 Anästhesiologie
• ZF02 Akupunktur
• ZF15 Intensivmedizin
• ZF28 Notfallmedizin
• ZF30 Palliativmedizin
• ZF42 Spezielle Schmerztherapie
Version 1
Stand: 31.10.07
43
Pflegekräfte
Anzahl
Vollkräfte
6,3
Davon examinierte
Gesundheits- und
Krankenpfleger bzw.
Gesundheits- und
entsprechender
Fachweiterbildung)
5,3
Davon examinierte
Gesundheits- und
Krankenpfleger bzw.
Gesundheits- und
(3 Jahre, mit
entsprechender
Fachweiterbildung)
2,8
Fachweiterbildung zum Fachkrankenpfleger / zur
Fachkrankenschwester für Anästhesie / Intensiv
Tabelle B-5.12 Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin: Anzahl Pflegekräfte
Version 1
Stand: 31.10.07
44
C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §
137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)
C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate
Leistungsbereich
Fallzahl
Dok-Rate Kommentar
Ambulant erworbene Pneumonie
106
89,8%
Cholezystektomie
170
100%
Geburtshilfe
673
100%
Gynäkologische Operationen
329
100%
< 20
100%
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Herzschrittmacher-Implantation
30
100%
Herzschrittmacher-Revision /
Systemwechsel / Explantation
< 20
100%
Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation
< 20
100%
Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und komponentenwechsel
< 20
100%
35
97,2%
< 20
100%
74
97,4%
297
92,8%
Hüftgelenknahe Femurfraktur
Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation
Koronarangiographie und perkutane
Koronarintervention (PCI)
Mammachirurgie
1
Leistungsbereich
--
--
Dekubitusprophylaxe
--
--
Leistungsbereich
Gesamt
Fallzahl
1735
Kommentar
Dok-Rate Kommentar
97,9%
Tabelle C-1.1: Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate
1
Da das BQS-Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, HüftEndoprothesen-Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, KnieTEP-Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und
Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über
Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe
können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden.
Version 1
Stand: 31.10.07
45
C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren
C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete
Qualitätsindikatoren
C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine
Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt
Leistungsbereich und
Qualitätsindikator
Klärung der Ursachen
angestaute
Gallenflüssigkeit vor der
Feingewebliche
Untersuchung der
entfernten Gallenblase
Ungeplante
Folgeoperation(en) wegen
Komplikation(en)
Geburtshilfe Zeitspanne
zwischen dem Entschluss
zum Notfallkaiserschnitt
und der Entbindung des
Kindes
Frauenheilkunde
Vorbeugende Gabe von
Antibiotika bei
Gebärmutterentfernungen
Version 1
Stand: 31.10.07
Kennzahlbezeichnung
Bewertung
durch Strukt.
Dialog
Präoperative Diagnostik 8
bei extrahepatischer
Cholestase
Vertrauensbereich
Ergebnis
(Einheit)
Zähler / Nenner
86,8% - 100%
100 %
26 / 26
Referenzbereich
(bundesweit)
= 100%
Erhebung eines
histologischen
Befundes
8
97,9% - 100%
100 %
170 / 170
= 100%
Reinterventionsrate
8
1% - 9,9%
3,9 %
Aus
<= 1,5%
Datenschutzgründen
keine Angabe
E-E-Zeit bei
Notfallkaiserschnitt
8
100 %
>= 95%
Antibiotikaprophylaxe
bei Hysterektomie
8
95,6% - 99,7% 98,5 %
196 / 199
Kommentar /
Erläuterung
>= 90%
46
Qualitätsindikator
Kennzahlbezeichnung
Frauenheilkunde
Vorbeugende
Medikamentengabe zur
Vermeidung von
Blutgerinnseln bei
Gebärmutterentfernungen
Herzschrittmachereinsatz
Entscheidung für die
HerzschrittmacherBehandlung
Herzschrittmachereinsatz
Auswahl des
Herzschrittmachersystems
Thromboseprophylaxe
bei Hysterektomie
Leitlinienkonforme
Indikationsstellung bei
bradykarden
Herzrhythmusstörungen
Leitlinienkonforme
Systemwahl bei
bradykarden
Herzrhythmusstörungen
Herzschrittmachereinsatz Leitlinienkonforme
Indikationsstellung und
Herzschrittmacherleitlinienkonforme
Behandlung und die
Systemwahl bei
Auswahl des
bradykarden
Herzschrittmachersystems Herzrhythmusstörungen
Herzschrittmachereinsatz Perioperative
Komplikationen während
Komplikationen:
oder nach der Operation
chirurgische
Komplikationen
Komplikationen:
Sondendislokation im
Vorhof
Komplikationen:
Sondendislokation im
Ventrikel
Version 1
Stand: 31.10.07
Bewertung
durch Strukt.
Dialog
8
Vertrauensbereich
Ergebnis
(Einheit)
Zähler / Nenner
98,1% - 100%
100 %
189 / 189
Referenzbereich
(bundesweit)
>= 95%
8
88,4% - 100%
100 %
30 / 30
>= 90%
8
88,4% - 100%
100 %
30 / 30
>= 90%
8
82,7% - 100%
96,7 %
29 / 30
>= 80%
8
0% - 11,6%
0,0 %
Aus
<= 2%
Datenschutzgründen
keine Angabe
8
0% - 27,1%
5,6 %
Aus
<= 3%
Datenschutzgründen
keine Angabe
8
0% - 17,3%
3,3 %
Aus
<= 3%
Datenschutzgründen
keine Angabe
Kommentar /
Erläuterung
47
Qualitätsindikator
Kennzahlbezeichnung
Hüftgelenkersatz
Ausrenkung des
künstlichen Hüftgelenkes
nach der Operation
Hüftgelenkersatz
Entzündung des
Operationsbereichs nach
der Operation
Hüftgelenkersatz
Ungeplante
Komplikation(en)
Kniegelenkersatz
Entzündung des
Operationsbereichs nach
der Operation
Kniegelenkersatz
Ungeplante
Komplikation(en)
Herzkatheteruntersuchung
und -behandlung
HerzkatheterUntersuchung
Brusttumoren
Röntgenuntersuchung des
entfernten Gewebes nach
der Operation
Brusttumoren
Bestimmung der
Hormonempfindlichkeit
der Krebszellen
Endoprothesenluxation
Version 1
Stand: 31.10.07
Bewertung
durch Strukt.
Dialog
8
Vertrauensbereich
Ergebnis
(Einheit)
Zähler / Nenner
Referenzbereich
(bundesweit)
<= 5%
0,0% - 28,5%
0%
Aus
Datenschutzgründen
keine Angabe
Postoperative
Wundinfektion
8
0,0% - 28,5%
0,0 %
Aus
<= 3%
Datenschutzgründen
keine Angabe
Reinterventionen
wegen Komplikation
8
0,0% - 40,6%
9,1 %
Aus
<= 9%
Datenschutzgründen
keine Angabe
Postoperative
Wundinfektion
8
0,0% - 79,2%
25,0 %
Aus
<= 2%
Datenschutzgründen
keine Angabe
Reinterventionen
wegen Komplikation
8
0,0% - 79,2%
25,0 %
Aus
<= 6%
Datenschutzgründen
keine Angabe
Indikation zur
Koronarangiographie Ischämiezeichen
8
83,4% - 99,5% 95,1 %
39 / 41
>= 80%
Postoperatives
Präparatröntgen
8
86,1% - 100%
97,4 %
37 / 38
>= 95%
Hormonrezeptoranalyse 8
98,0% - 100%
100 %
185 / 185
>= 95%
Kommentar /
Erläuterung
48
Qualitätsindikator
Kennzahlbezeichnung
Brusttumoren
Sicherheitsabstand zum
gesunden Gewebe
Brusttumoren
Sicherheitsabstand zum
gesunden Gewebe
Angabe
Sicherheitsabstand: bei
Mastektomie
Angabe
8
Sicherheitsabstand: bei
brusterhaltender
Therapie
Version 1
Stand: 31.10.07
Bewertung
durch Strukt.
Dialog
8
Vertrauensbereich
Ergebnis
(Einheit)
Zähler / Nenner
91,7% - 100%
98,5 %
65 / 66
Referenzbereich
(bundesweit)
>= 95%
116 / 119
>= 95%
92,8% - 99,5% 97,5 %
Kommentar /
Erläuterung
49
C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und
deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind
Legende: Bewertung durch strukturierten Dialog
8
1
6
2
=
=
=
=
3
4
5
9
0
=
=
=
=
=
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft
Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft
Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal
kontrolliert werden
Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet
Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet
Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft
Sonstiges
Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist
Version 1
Stand: 31.10.07
50
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
• Schlaganfall
64 gemäß gültiger Spezifikation vollständig und plausibel dokumentierte sowie fristgerecht übermittelte
Fälle.
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
(DMP) nach § 137f SGB V
• Diabetes mellitus Typ 2
• Brustkrebs
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung
An sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung wurde nicht teilgenommen. Die
Qualitätsmanagement-Projekte der Klinik sind im Teil D dieses Berichtes näher erläutert.
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr.
3 SGB V
Leistungsbereich
Mindestmenge
(vorgegeben)
Erbrachte Menge
(imBerichtsjahr 2006)
Komplexe Eingriffe am
Organsystem Ösophagus
10
21
Komplexe Eingriffe am
Organsystem Pankreas
10
10
Ausnahmeregelung2
Tabelle C-5: Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V
C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der
Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V
(Ausnahmeregelung)
Nicht zutreffend.
2
Weitere Angaben unter C-6.
Version 1
Stand: 31.10.07
51
D Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
Das Thema Qualität spielt in der St. Josefsklinik eine sehr große Rolle. Seit vielen Jahren beschäftigen wir
uns mit Qualitätssicherung, seit 2002 auch intensiv mit Qualitätsmanagement (QM). Dies verdeutlichen die
Zertifizierungen der Gesamtklinik nach KTQ/proCum Cert, des Brustzentrums nach der EN DIN ISO
9001:2000 und die Anerkennung der Weltgesundheitsorganisation als gesundheitsförderndes Krankenhaus.
Ebenfalls hat die Klinik als Pilotkrankenhaus die Zertifizierung nach BGW qu.int.as - Qualitätsmanagement
mit integriertem Arbeitsschutz - erreicht.
Ziel unserer Qualitätsbemühungen ist die kontinuierliche Verbesserung der Strukturen, Prozesse und
Ergebnisse im Krankenhaus. Im Mittelpunkt steht dabei die bestmögliche Patientenversorgung unter den von
Gesetzgebern und Kostenträgern vorgegebenen Rahmenbedingungen.
Unseren besonderen Auftrag verstehen wir darin, auf der Grundlage einer christlichen Berufsethik als
Orientierung und Wertmaßstab für die Achtung der persönlichen Würde eines jeden Patienten tätig zu
sein. Die Grundlage unseres christlichen Handelns ist im Leitbild der St. Josefsklinik beschrieben. Dies
enthält unter anderem folgende Leitsätze zur:
Patientenorientierung:
•
Hohe fachliche Kompetenz ist Grundlage unserer Arbeit
•
Der Mensch hat bei uns Vorrang
•
Wir machen keine Unterschiede
•
Uns geht es um den ganzen Menschen
Unser Miteinander:
•
Wir schätzen und achten einander als Partner
•
Wir setzen auf Information und Beteiligung
•
Unsere Konflikte lösen wir partnerschaftlich
•
Konstruktive Kritik ist notwendig und erwünscht
•
Wir pflegen die Dienstgemeinschaft
•
Leiten heißt bei uns integrieren und ermutigen
Zur wirtschaftlichen Betriebsführung:
•
Oberstes Ziel ist die optimale Versorgung der Patienten
•
Wir arbeiten ökonomisch
•
Die Finanzen sind bei uns Thema
•
Wir setzen in unserer Organisation auf Ordnung und Flexibilität
•
Wir handeln umweltbewusst
•
Wir betreiben systematische Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung
Öffentlichkeitsarbeit
•
Wir arbeiten eng mit anderen Gesundheitsdiensten zusammen
•
Die St. Josefsklinik präsentiert sich als offenes und gastfreundliches Haus
Deshalb verfolgen der Träger, die Klinikleitung und vor allem alle Mitarbeiter mit dem eingeführten
Qualitätsmanagementsystem vor allem folgende Absichten:
•
•
•
•
•
Zur Zufriedenheit unserer Kunden für eine gleichbleibend hohe Qualität unserer Dienstleistungen
Sorge zu tragen
Die ständige Verbesserung unserer Dienstleistungen und Prozesse voranzutreiben
Wirtschaftliches Handeln und bewusster Umgang mit den zur Verfügung stehenden Ressourcen
Unser Bekenntnis zur Qualität durch klare und messbare Ziele nach innen und außen zu vermitteln
Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen
Version 1
Stand: 31.10.07
52
D-2 Qualitätsziele
Die Qualitätsziele der St. Josefsklinik wurden aus dem Leitbild der Klinik abgeleitet. Diese enthalten neben
Aussagen zur Qualitätspolitik auch Aussagen zum Umgang mit den Patienten, den Mitarbeitern und der
weltanschaulichen Orientierung der St. Josefsklinik. Der umweltgerechte und wirtschaftliche Umgang mit den
Ressourcen ist ein gleichwertiges Qualitätsziel. Die Beachtung dieser Aussagen im Alltag trägt wesentlich zu
einer qualitativ hochwertigen Versorgung der Patienten bei.
Die nachfolgend aufgeführten Grundsätze leiten sich aus unseren Unternehmenszielen ab.
•
•
•
•
•
•
Die Erbringung hochwertiger Dienstleistungen ist unser wichtigstes Unternehmensziel. Das Ziel
wollen wir durch hohe fachliche Kompetenz und technische Ausstattung auf dem aktuellen Stand
von Wissenschaft und Technik erreichen.
Der Erhalt und Ausbau unserer führenden Position im Wettbewerb hat Vorrang.
Qualität dient den Kunden. Ihre Anforderungen und Erwartungen sind deshalb der Maßstab für
unsere Dienstleistungen, aber auch für das Marketing und die Nachsorge.
Qualität heißt, gemeinsam definierte Anforderungen im vorgegebenen Zeit- und Kostenrahmen
„fehlerfrei“ und „gleich richtig“ zu erfüllen.
Qualität kann nur durch Kooperation innerhalb der Einrichtung, fachbereichsintern und
bereichsübergreifend erreicht werden.
Die Qualität unserer Dienstleistungen wird auch von externen Kooperationspartnern und Lieferanten
bestimmt. Diese sind deshalb eng in unser Qualitätsverständnis eingebunden.
Um unsere Absichten umzusetzen, ermitteln wir in regelmäßigen Abständen die sich verändernden
Anforderungen unserer Kunden und anderer Interessengruppen. Außerdem beruht unsere strategische
Planung zur Festlegung und Fortschreibung unserer Qualitätsziele auf einer zyklischen Eigenbewertung,
sowie der Analyse und Bewertung der sozialen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen unserer
Einrichtung.
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Die Klinikleitung trifft die strategische Entscheidung zur Einführung und ständigen Weiterentwicklung eines
Qualitätsmanagement-Systems. Das Ziel des Qualitätsmanagements (QM) ist es, durch einen
kontinuierlichen Verbesserungsprozess die Kundenanforderungen unter Berücksichtigung der
Mitarbeiterzufriedenheit weitestmöglich zu erfüllen, ohne dabei behördliche und wirtschaftliche
Anforderungen zu übergehen.
Hierzu stellt die Klinikleitung die Verfügbarkeit der notwendigen Ressourcen (personell und materiell,
Infrastruktur und Schulung) sicher. Im Vorfeld der Maßnahmen zur Rezertifizierung der St. Josefsklinik
wurde das Qualitätsmanagement reorganisiert und umstrukturiert. Die Organisationsform ist in der folgenden
Abbildung dargestellt. Für das QM tätige Mitarbeiter wurden schriftlich benannt und die Aufgabenbereiche
sowie der Rahmen ihrer Freistellung festgelegt.
Das QM ist eine Stabstelle der Klinikleitung, für das QM tätige Mitarbeiter unterstehen im Rahmen dieser
Tätigkeit direkt dem Direktorium.
Die Klinikleitung legt die Qualitätspolitik fest und stellt sicher, dass messbare Qualitätsziele definiert und
bewertet werden. Sie führt regelmäßige Bewertungen des QM-Systems durch (Management-Review).
Die Klinikleitung erhält regelmäßig im Rahmen der Direktoriumssitzung Bericht von den QMBs über den
Stand des QM-Systems und gibt für das QM notwendige Informationen an die QMBs weiter.
Die Klinikleitung stellt die Verfügbarkeit von Informationen für die Mitarbeiter der Klinik sicher.
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Abb. 1: Organigramm des Qualitätsmanagements
Direktorium
•
•
Legt Leitbild, Politik, Strategie und Ziele fest und entwickelt diese weiter
Legt aufgrund von Bewertungen, Analysen und besonderen Erfordernissen Maßnahmen und
Schwerpunktprogramme für Weiterentwicklung und Erfolg der St. Josefsklinik fest
BOL
•
•
Der BOL (Beauftragte der obersten Leitung) ist ein Mitglied des Direktoriums der St. Josefsklinik und
fungiert als Schnittstelle der kurzen Wege zwischen Direktorium und QMBs.
Er gibt diejenigen Maßnahmen frei, die nicht im Direktorium entschieden werden müssen.
Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB)
Für das QM wurden je ein QMB für das Gesamthaus, den Arbeitsschutz und das Brustzentrum Offenburg
benannt. Diese
•
•
•
•
entwickeln zusammen ein hausübergreifendes, einheitliches, angemessenes und effizientes QMSystem und koordinieren alle notwendigen Maßnahmen, um dieses zu überwachen, aufrecht zu erhalten
und weiterzuentwickeln.
stellen sicher, dass das QM-System den Anforderungen entspricht und weiterentwickelt wird
geben dem Direktorium einen Überblick über die Leistung des QM-Systems.
Jeder QMB hat seinen verantwortlichen Arbeitsschwerpunkt. Termine, Strategien und Maßnahmen
werden abgesprochen, um divergierende Entwicklungen oder Doppelarbeiten zu vermeiden
Lenkungsteam mit integriertem Arbeitsschutz
Besetzung durch alle QMBs, Sicherheitsfachkraft, Hygienefachkraft, Betriebsmedizinerin und Vertreter aus
Medizin, Pflege, Küche, Verwaltung, EDV und Radiologie.
Das QM-Lenkungsteam unterstützt die QMB’s in der (Weiter-) Entwicklung des QM-Systems. Die Mitarbeiter
erhielten dazu eine QM- und Arbeitsschutz-Schulung. In diesem Gremium werden bei zweimonatlichen
Besprechungen Termine, Strategien und Maßnahmen für das QM abgesprochen und koordiniert.
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Qualitätskonferenz:
Mitglieder: QMBs (Vorsitz), ein Delegierter aus dem Direktorium und den Bereichsleitungen
Qualitätskonferenzen finden 4mal jährlich in Kombination mit den Bereichsleitungskonferenzen statt. Hier
berichten Vertreter der Klinikleitung und die QMBs über den Stand des QM-Systems; Veränderungen und
aktuelle Aufgaben werden besprochen.
Die Bereichsleitungen geben diese Informationen in ihrem jeweiligen Bereich weiter.
Auditorenteams
•
•
•
bewerten den Grad der Erreichung und Durchdringung der Anforderungen des QM-Systems
berichten dem QMB und der Q-Konferenz über Ergebnisse von Selbstbewertung bzw. internen
Audits
machen Vorschläge für Verbesserungsmaßnahmen bzw. –projekte
Die Auditoren erhielten eine QM- und Arbeitsschutz-Schulung, die sie befähigt, interne Audits durchzuführen.
Das Auditoren-Team wird von der QMB Arbeitsschutz koordiniert und trifft sich alle 2 Monate zur
Terminabsprache und zum Erfahrungsaustausch.
Das Auditprogramm wird von den QMBs koordiniert.
Qualitätszirkel
Qualitätszirkel sind themen- oder projektspezifisch, evtl. zeitlich begrenzt, die Teilnehmer werden
themenabhängig zusammengestellt.
Die Mitarbeiter des „QZ Selbstbewertung“ erarbeiteten z. b. den Selbstbewertungs-Bericht für die
Rezertifizierung nach KTQ/proCum Cert und MAAS-BGW. Die Koordination der AG’s übernimmt der QMBGesamthaus
QM-Team Brustzentrum
Das Q-Team des Brustzentrums unterstützt den QMB-Brustzentrums bei der Weiterentwicklung des
Brustzentrums. Das Q-Team bearbeitet brustzentrum-spezifische Angelegenheiten, die nicht durch das
hausübergreifende QM-System abgedeckt sind.
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement der St. Josefsklinik verfügt über verschiedene Instrumente zur Planung,
Umsetzung, Dokumentation und Bewertung der qualitätsrelevanten Prozesse im Haus.
Qualitätsmanagement-Handbuch, Verfahrens- und Standardarbeitsanweisungen
Diese Dokumente beschreiben alle wichtigen Prozesse der Klinik, sind im Intranet für alle Mitarbeiter
zugänglich und sind damit die wichtigsten Informationsmedien im Rahmen des QM.
jährliche interne Audits durch QM
Ein zentrales Element des Qualitätsmanagements sind die 2006 eingeführten internen Audits. Hierfür
wurden Mitarbeiter geschult, die im Team die verschiedenen Bereiche begehen um dort gemeinsam mit den
dortigen Mitarbeitern sowohl Positives als auch Verbesserungspotentiale erkennen, registrieren und
Maßnahmen ableiten sollen.
kontinuierliche Patientenbefragung
Jeder Patient erhält bei der Aufnahme eine Info-Mappe, die auch einen Patientenfragebogen enthält. Die
Rückläufe werden monatlich ausgewertet. Dabei beträgt die Rücklaufquote ca. 30 % und die Noten sind
durchweg zwischen 1 und 2. Nur die Benotung des Klinikrestaurants fällt dabei deutlich ab. Dem wird aber
2007/08 durch den Neubau einer Patienten-Cafeteria Rechnung getragen.
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Beschwerdemanagement
Alle Patienten haben neben dem Bogen zur kontinuierlichen Patientenbefragung jederzeit die Möglichkeit,
ihre Unzufriedenheit gegenüber Mitarbeitern zu artikulieren. Diese Beschwerden werden mittels Formular in
Papierform oder dem Intranet erfasst und durch das Qualitätsmanagement bearbeitet. Jeder
Beschwerdeführer erhält Rückmeldung über getroffene Maßnahmen.
Dieses Verfahren steht auch den Mitarbeitern der Klinik zur Verfügung um Probleme zu dokumentieren oder
Verbesserungsvorschläge zu machen.
Hygienemanagement
Für das Hygienemanagement sind ein hygienebeauftragter Arzt und eine Hygienefachkraft benannt.
Regelungen zu diesem Thema sind im Hygienehandbuch und verschiedenen Verfahrensanweisungen
festgeschrieben. Neben statistischen Auswertungen werden auch regelmäßig Begehungen der
verschiedenen Bereiche durchgeführt.
Lieferantenbewertung
Die St. Josefsklinik ist nicht nur Dienstleister für Patienten, Angehörige und niedergelassene Ärzte, sondern
auch selbst Kunde von verschiedenen Lieferanten. Diese werden durch die Klinikleitung bewertet um
gegebenenfalls frühzeitig reagieren zu können.
Kennzahlen
Ein wesentliches Instrument des Qualitätsmanagement ist die Erfassung von Kennzahlen in den
verschiedenen Bereichen eines Krankenhauses um Aussagen über die Effizienz verschiedener Abläufe
erfassen zu können. Diese werden kontinuierlich oder im Zusammenhang mit Projekten erhoben. Hierzu
zählen beispielsweise Kennzahlen zur Auslastung im OP-Bereich oder der Mutter-Kind-Station, Wartezeiten
im Ambulanz-Bereich.
Aber auch mitarbeiterbezogene Daten wie die Häufigkeit von Schnitt- und Nadelstichverletzungen im
Rahmen der Arbeitsschutz-Zertifizierung gehören zu diesen Kennzahlen.
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
Zertifizierung des Arbeitsschutzes nach MAAS-BGW
Im Frühjahr 2005 entschloss sich die St. Josefsklinik zusammen mit der BWG (Berufsgenossenschaft für
Wohlfahrtspflege und Gesundheit) an einer Pilot-Zertifizierung im Arbeitsschutz nach MAAS-BGW
teilzunehmen. Es wurde für die Integration des Arbeitsschutzes eigens eine Qualitätsbeauftragte bestellt. In
Oktober 2006 erhielt die Klinik als bundesweit zweite Klinik das Zertifikat der BGW für die erfolgreiche
Einbindung des Arbeitsschutzes in das KTQ/proCum Cert basierte Qualitätsmanagementsystem.
Der Grund für die Zertifizierung war das Bestreben einen hohen Qualitätsstandard in der
Patientenversorgung und einer besonderen Förderung der Gesundheit der Mitarbeiter. Bei einem
Qualitätsmanagement mit integriertem Arbeitsschutz steht die Prävention im Vordergrund. Deshalb werden
die Mitarbeiter der Klinik mit präventiven Arbeitsschutzmaßnahmen begleitet.
Aus diesem Projekt wurden deshalb verschiedene Unterprojekte abgeleitet:
•
•
•
•
jährlich wird ein Gesundheitstag veranstaltet, der seit 2007 auch für Besucher von außen offen steht
Ein Projekt beschäftigt sich mit der Verminderung von Schnitt- und Nadelstichverletzungen am
Arbeitsplatz
Die Klinik ist rauchfrei und regelmäßig werden Beratungen für Raucher angeboten und
Raucherentwöhnungskurse vermittelt
Ein umfangreiches Pflichtschulungsprogramm für die Mitarbeiter aller Bereiche wurde erstellt. Dies
enthält Themen zu Wiederbelebungsmaßnahmen, Hygiene, Brandschutz und auch der Umgang mit
Bio- und Gefahrstoffen wird geschult.
Durch die Einführung des Arbeitsschutzes nach MAAS-BGW wurden Arbeitsabläufe strukturiert,
transparenter und Prozesse messbarer gemacht. Dadurch wurden auch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
für den Arbeitsschutz sensibilisiert.
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OP-Reorganisation u. OP-Statut
Der OP ist ein Dienstleistungsbereich des Krankenhauses, der den operativen Fachabteilungen und
Konsiliarärzten zur Patientenversorgung zur Verfügung steht. Im Mittelpunkt der Leistungserbringung steht
der Patient gemäß dem Leitbild der St. Josefsklinik.
Vorraussetzung für eine hohe medizinische Qualität der Patientenversorgung sind zeitnahe und optimierte
Abläufe. Deren Durchführung wird von qualifizierten Behandlungsteams gewährleistet. Die
Mitarbeiterzufriedenheit und ein gutes Betriebsklima stehen gleichermaßen im Mittelpunkt des Handelns.
Beides ist für eine hohe Qualität der Patientenversorgung förderlich.
Deshalb wurde 2005 eine Projektgruppe gegründet, um die Prozessabläufe im OP zu verbessern. Ein
weiteres Ziel war auch die verbesserte Saalausnutzung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten um weiteren
Konsiliarärzten OP-Kapazitäten zur Verfügung stellen zu können.
Das Projekt wurde 2006 mit der Verabschiedung eines OP-Statutes und der Berufung eines ärztlichen OPKoordinators abgeschlossen. Mit Beginn des Jahres 2007 wurde dann auch ein zentrales OPPlanungsprogramm in den Routinebetrieb eingeführt.
Weitere Projekte im Berichtszeitraum waren:
•
Einführung des nationalen Expertenstandards "Entlassmanagement"
•
Umsetzung des neuen Arbeitszeitgesetzes in allen Bereichen
•
Im Projekt „Netzwerk katholischer Einrichtung der Kranken- und Altenhilfe in Offenburg und
Umgebung“ wird die Zusammenarbeit zwischen diesen Einrichtungen verbessert
•
Die St. Josefsklinik ist Mitglied im Projekt „Gesundes Kinzigtal“, das ebenfalls die Verbesserung der
Versorgungsstruktur in der Region Kinzigtal zum Ziel hat (www.gesundes-kinzigtal.de). Dieses
Projekt wird 2007 abgeschlossen und geht dann in den Routinebetrieb.
•
Einführung der integrierten Wochenbett-Pflege und Einrichtung einer Mutter-Kind-Station
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Die alleinige Einführung eines Qualitätsmanagements genügt nicht um eine hohe Qualität zu erreichen. Das
System und dessen Wirksamkeit müssen durch interne und externe Bewertungen überprüft werden, um
sowohl Positives als auch Verbesserungspotentiale erkennen zu können. Deshalb erstellt die Klinik
regelmäßig Selbstbewertungen nach dem Kriterienkatalog des KTQ/proCum Cert-Zertifizierungsverfahrens.
Seit 2006 werden jährlich in allen Bereichen interne Audits durchgeführt.
Die Ergebnisse werden mit der Klinikleitung und den Qualitätsmanagementbeauftragten besprochen und
Maßnahmen daraus abgeleitet.
Neben der gesetzlich vorgeschriebenen externen Qualitätssicherung unterzieht sich die Klinik auch
verschiedenen externen Zertifizierungsverfahren:
Zertifizierung nach KTQ / proCum Cert
Im Januar 2005 wurde die Zertifikatsurkunde von proCum Cert und KTQ als Nachweis einer hohen Qualität
nach medizinischen und pflegerischen Qualitätskriterien übergeben. Daneben werden aber auch die
Themen untersucht, die im besonderen Maße die kirchlichen Krankenhäuser prägen, etwa die
Trägerverantwortung, die Sozialkompetenz im Umgang mit Patienten und Mitarbeitern oder die Spiritualität
und Verantwortung gegenüber der Gesellschaft.
Dieses Zertifikat ist für drei Jahre gültig und muss dann durch ein erneutes Zertifizierungverfahren überprüft
werden. Der Träger und die Klinikleitung haben 2006 entschieden, sich im Herbst 2007 dem ReZertifizierungsverfahren zu unterziehen.
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Zertifiziertes Brustzentrum
Im Jahr 2003 erhielt die St. Josefsklinik als Ausdruck der Schwerpunktbildung im Bereich der Behandlung
von Brustkrebs und ihres überdurchschnittlichen Engagements hierfür als zweite Klinik Deutschlands die
Auszeichnung „zertifiziertes Brustzentrum“ nach den Kriterien der ISO 9001:2000, der Deutschen
Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie.
Diese hohe Qualität wird jedes Jahr durch Überwachungsaudits und dreijährliche Zertifizierungen überprüft
und wurde wie in den vergangenen Jahren auch im Juli 2007 erneut bestätigt.
Zertifizierung nach MAAS-BGW
Wie bereits im Abschnitt D-5 erläutert, erhielt die St. Josefsklinik 2006 als zweite Klinik in Deutschland das
Zertifikat nach MAAS-BGW (Managementanforgerungen in Arbeitsschutz für KTQ/proCum Cert). Dieses
Zertifikat wird zusammen mit dem Zertifikat für die Gesamtklinik nach KTQ/proCum Cert bereits im Herbst
2007 überprüft.
Mitglied im Netz gesundheitsfördernder Krankenhäuser
Im April 2005 wurde der St. Josefsklinik die Anerkennung der Weltgesundheitsorganisation als
gesundheitsförderndes Krankenhaus verliehen. Die St. Josefsklinik ist die vierte Einrichtung in BadenWürttemberg, die als Mitglied in das Deutsche Netz Gesundheitsfördernder Krankenhäuser aufgenommen
wurde. Kennzeichen eines gesundheitsfördernden Krankenhauses sind nicht nur qualitativ hochwertige
umfassende medizinische und pflegerische Versorgung, sondern auch gesundheitsfördernde
Organisationsstrukturen zum Wohle der Patienten, der Mitarbeiter und der Umwelt.
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Strukturierter Qualitätsbericht

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