Der ärztliche Reha-Entlassungsbericht

Rehabilitation
Der ärztliche
Reha-Entlassungsbericht
> Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht
in der medizinischen Rehabilitation
der gesetzlichen Rentenversicherung 2009
Vorwort zur Neuauflage
Der „Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation
der gesetzlichen Rentenversicherung“ kann mittlerweile auf eine über zehnjährige Tradition zurückgreifen. Für die Dokumentation von Rehabilitationsprozess und Rehabilitationsergebnis hat er sich inzwischen als unverzichtbar erwiesen. Er wird auch in Zukunft vielfältigen Erwartungen entsprechen müssen.
Zu den Nutzern des Leitfadens zählen neben den Rentenversicherungsträgern vor allem
die behandelnden Ärzte in der Rehabilitationseinrichtung, gegebenenfalls aber auch der
Medizinische Dienst der Krankenkassen sowie Träger von anderen Sozialleistungen.
Der Reha-Entlassungsbericht dient der Darstellung des klinischen Verlaufs und des
unmittelbaren Rehabilitationserfolges. Über die spezifischen Nachsorgeempfehlungen
hinaus interessiert das im Reha-Entlassungsbericht festgehaltene Behandlungsergebnis
insbesondere aus sozialmedizinischer Sicht, das heißt der Umfang der möglicherweise
fortbestehenden funktionalen Beeinträchtigungen des Rehabilitanden mit ihrem Einfluss
auf das Leistungsvermögen im Erwerbsleben. Mit dieser Aufgabe bekommt der Reha-Entlassungsbericht den Charakter eines sozialmedizinischen Gutachtens. Derartige Gutachten
haben im sozialrechtlichen Feststellungsverfahren die Rechtsnatur eines Beweismittels.
Sie bilden eine wesentliche Entscheidungsgrundlage bei der Frage, ob die persönlichen
Voraussetzungen für beantragte Sozialleistungen – sei es zum Beispiel zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) oder eine Rente wegen Erwerbsminderung – gegeben sind.
Der Leitfaden zeigt die Anforderungen auf, die an den ärztlichen Entlassungsbericht in der
medizinischen Rehabilitation gestellt werden. Er informiert darüber, wie die Berichterstattung inhaltlich zu strukturieren ist und welche Regeln für die sozialmedizinische Dokumentation gelten.
Bei der jetzt vorgenommenen Überarbeitung konnte erneut auf die Erfahrungen im Peer
Review als Instrument der Qualitätssicherung zurückgegriffen werden. Die im Rahmen der
Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung seit über zehn Jahren routinemäßig
vorgenommene systematische Analyse des Rehabilitationsprozesses anhand von Entlassungsberichten hat auch wichtige Impulse für die Fortentwicklung des Leitfadens geliefert.
Die Grundgedanken des Neunten Sozialgesetzbuches (SGB IX) wurden in der vorliegenden
Überarbeitung des Leitfadens aufgegriffen. Dies gilt zum Beispiel für die stärkere Ausrichtung an einer sektorenübergreifenden Vernetzung im Gesundheitssystem, aber auch
bezüglich der neuen Begrifflichkeiten der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). Den inzwischen veränderten Rechtsvorschriften sowohl beim Rentenzugang als auch bei der Rehabilitation wurde Rechnung getragen.
Dies gilt auch für das Spektrum der verschiedenen Nachsorgeleistungen. Die Klassifikation
therapeutischer Leistungen (KTL) in der Ausgabe von 2007 ist gleichfalls berücksichtigt
worden.
Angesichts der wachsenden Anforderungen an Dokumentation und Qualitätssicherung im
Rahmen eines sich rasch verändernden Gesundheitssystems kann zukünftigen Entwicklungen nicht vorgegriffen werden. Die Frage, wie weit sich eine stärkere adressatenspezifische Nutzung des Reha-Entlassungsberichtes (auch in elektronischer Form) mit erhöhten Anforderungen an Indikationsspezifität und einrichtungsinternem Qualitätsmanagement verknüpfen lässt, wird zukünftigen Überarbeitungen vorbehalten bleiben.
Für die Ärztinnen und Ärzte in der Rehabilitationseinrichtung bleibt festzuhalten, dass
Anzahl und Reihenfolge der Gliederungspunkte des Entlassungsberichtes gegenüber den
Vorfassungen – mit kleinen redaktionellen Anpassungen – beibehalten wurden. Bezüglich
der Definition ausgewählter sozialmedizinischer Begriffe (Glossar) wird auf gesonderte
Veröffentlichungen verwiesen. Dies gilt auch für die verschiedenen Leitlinien zur Beurteilung des Leistungsvermögens und der Rehabilitationsbedürftigkeit sowie für den Rehabilitationsprozess.
Die Ärztinnen und Ärzte der Rehabilitationseinrichtungen werden auch weiterhin in ihrer
Doppelrolle als Behandler und Gutachter gefordert. Zum Erwerb der hierfür notwendigen
Qualifikation wird unter anderem auf die weiterführende Literatur und die Grund- und Aufbaukurse für Sozialmedizin und Rehabilitationswesen verwiesen. Für die Abfassung eines
guten Reha-Entlassungsberichtes gilt nach wie vor, nicht alle in der Gliederung aufgeführten Bereiche schematisch abzuhandeln, sondern den Schwerpunkt auf jene Informationen
zu legen, die von klinischer und vor allem sozialmedizinischer Bedeutung sind.
Die Bedeutung des Reha-Entlassungsberichtes ist angesichts der jährlich etwa 800.000
von der Deutschen Rentenversicherung durchgeführten Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation nicht zu unterschätzen. Die hier dokumentierten Daten dienen nicht nur als
Grundlage der Qualitätssicherung und der Leitlinienentwicklung im Rehabilitationsprozess, sondern vor allem auch der sozialmedizinischen Transparenz zum Beispiel bei Entscheidungen über Renten wegen Erwerbsminderung.
Inhaltsverzeichnis
Vorwort zur Neuauflage 2007
2
1.
Konzeptionelle Grundlagen der medizinischen Rehabilitation in der
gesetzlichen Rentenversicherung
5
2.
Qualitätssicherung in der Rehabilitation
7
3.
Leistungen zur Teilhabe und Renten wegen Erwerbsminderung
10
3.1. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am
Arbeitsleben
11
3.1.1 Allgemeine Aspekte
11
3.1.2 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einschließlich Nachsorge
und stufenweiser Wiedereingliederung
15
3.1.3 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) nach SGB IX
19
3.2. Rente wegen Erwerbsminderung
21
3.2.1 Versicherungsrechtliche Voraussetzungen
21
3.2.2 Rente wegen voller oder teilweiser Erwerbsminderung (persönliche Voraussetzungen)
21
3.2.3 Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung bei Berufsunfähigkeit 23
3.2.4 Rente auf Zeit
24
4.
Der ärztliche Reha-Entlassungsbericht
25
4.1. Funktion und Bedeutung
25
4.2. Der Formularsatz und die Weitergabe der Reha-Entlassungsberichte
27
4.3. Allgemeine Dokumentationshinweise
28
5.
Basisinformation (Blatt 1)
30
5.1. Rehabilitandendaten
30
5.2. Rehabilitationseinrichtung
31
5.3. Aufnahme, Entlassung, Entlassungsform und Arbeitsfähigkeit
32
5.4. Diagnosen
33
5.5. Gewicht, Größe, Ursache der Erkrankung und Arbeitsunfähigkeitszeiten
37
5.6. Empfehlungen
38
6.
Sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit (Blatt 1a)
39
6.1. Letzte berufliche Tätigkeit
41
6.2. Positives und negatives Leistungsvermögen
42
7.
Dokumentation therapeutischer Leistungen (Blatt 1b)
45
8.
Arztbericht (Blatt 2 ff.)
47
8.1. Allgemeine und klinische Anamnese
48
8.2. Jetzige Beschwerden und Beeinträchtigungen in Beruf und Alltag
49
8.3. Gegenwärtige Therapie
50
8.4. Allgemeine Sozialanamnese
50
8.5. Arbeits- und Berufsanamnese
50
8.6. Aufnahmebefund, Vorbefunde, ergänzende Diagnostik
51
8.7. Therapieziele in der Rehabilitation
52
8.8. Rehabilitationsverlauf
53
8.9. Rehabilitationsergebnis
53
8.10. Sozialmedizinische Epikrise
53
8.11. Nachsorgeempfehlungen
54
9.
Exemplarische Fälle zur standardisierten Leistungsbeschreibung einschließlich Blatt 1a
56
10. Weiterführende Literatur
76
11. Ausgewählte sozialmedizinische Fachtermini
80
12. Index
88
Anhang:
90
I
Formular des einheitlichen Entlassungsberichtes in der Rehabilitation
91
II
Fachabteilungsschlüssel der Rehabilitationseinrichtungen
95
III
Adressen der Rentenversicherungsträger
96
IV
Adressen der Akademien mit Weiterbildungsangebot in
Sozialmedizin und/oder Rehabilitationswesen
97
V
Kurzanleitung zur Gliederung des Arztberichtes (vergleiche Kap. 8)
98
1.Konzeptionelle Grundlagen der medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung
Die Veränderungen des Krankheitsspektrums, der Arbeitswelt und der medizinischen
Versorgung machen eine stetige Anpassung und Weiterentwicklung der Rehabilitation
erforderlich. Der ganzheitliche Ansatz der medizinischen Rehabilitation kann für die
gesetzliche Rentenversicherung auch als rentable Investition in die Gesundheit betrachtet werden, um eine vorzeitige Berentung wegen Erwerbsminderung zu
vermeiden. Moderne Rehabilitationskonzepte basieren auf einem Verständnis von
Krankheit und Behinderung, das auf der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) beruht. Das interdisziplinäre Leistungsspektrum der medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung wird – je nach
Indikation – zunehmend in ambulanter Form erbracht.
Das Krankheitsspektrum in modernen Dienstleistungs- und Informationsgesellschaften
ist sowohl durch die Weiterentwicklung der Medizin als auch durch die Veränderung
der Lebensumstände und der Arbeitswelt im Wandel begriffen. Chronische Erkrankungen und Behinderungen rücken immer mehr in den Vordergrund; zusätzlich
verändern sich die demographischen Verhältnisse. Als Folge davon gewinnt die
Rehabilitation innerhalb des gegliederten Systems der Gesundheitsversorgung weiter
an Bedeutung.
Erkenntnisse über die Entstehung von chronischen Erkrankungen und Behinderungen sowie die zunehmende Multimorbidität erfordern einen integrativen,
interdisziplinären Rehabilitationsansatz, der mit dem bio-psycho-sozialen Modell
von Krankheit und Gesundheit weit über eine organ- und symptombezogene
Therapie hinausreicht. Als konzeptionelles Bezugssystem dient die Internationale
Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der
Weltgesundheitsorganisation (WHO), wie sie auch bei der Neukodifizierung des
Rehabilitationsrechtes im Sozialgesetzbuch IX aufgegriffen wurde. Ein wichtiger
Begriff ist die „funktionale Gesundheit“. Danach gilt eine Person als funktional gesund,
wenn vor ihrem gesamten Lebenshintergrund (Konzept der Kontextfaktoren)
1. ihre körperlichen Funktionen (einschließlich des geistigen und seelischen
Bereichs) und ihre Körperstrukturen allgemein anerkannten (statistischen)
Normen entsprechen (Konzepte der Körperfunktionen und -strukturen),
2. sie all das tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne
Gesundheitsproblem (Gesundheitsproblem im Sinn der ICD) erwartet wird
(Konzept der Aktivitäten), und
3. sie ihr Dasein in allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, in der Weise
und dem Umfang entfalten kann, wie es von einem Menschen ohne
Beeinträchtigung der Körperfunktionen oder -strukturen oder der Aktivitäten
erwartet wird (Konzept der Teilhabe an Lebensbereichen).
Ganzheitliche Rehabilitation erfordert demnach ein umfassendes, zielgerichtetes
Vorgehen, das sich auf die Förderung der „funktionalen Gesundheit“ richtet. Diese
wird als Wechselwirkung zwischen dem Gesundheitsproblem einer Person und ihren
Kontextfaktoren verstanden. Kontextfaktoren können sich positiv (Förderfaktoren,
zum Beispiel im Sinne von sozialer Unterstützung oder guter Leistungsbereitschaft)
insbesondere auf die Teilnahme an Lebensbereichen oder negativ (Barrieren,
zum Beispiel Schwierigkeiten bei der Krankheitsverarbeitung) auswirken. In der
medizinischen Rehabilitation müssen daher sowohl Umweltfaktoren als auch
personbezogene Faktoren berücksichtigt werden; beispielsweise durch Hilfsmittel,
angepasste Technologien, Arbeitsplatzanpassung, um den körperlichen, geistig-
seelischen und sozialen Krankheitsfolgen zu begegnen und auf der Grundlage
der persönlichen Ressourcen zu einem anhaltenden Rehabilitationserfolg zu
gelangen. Dabei geht es nicht nur darum, funktionale Einschränkungen zu bessern,
sondern auch eine angemessene Krankheitsverarbeitung zu unterstützen und
gesundheitsgerechte Verhaltensweisen zu fördern. Zugleich sollen arbeitsbezogene
und soziale Anforderungen in den Rehabilitationsprozess einbezogen und Wege zu
deren Bewältigung vermittelt werden.
Übergeordnetes Ziel der Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung (gRV)
ist die Verhinderung von Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit und die möglichst
dauerhafte Eingliederung in das Erwerbsleben. Bei der Umsetzung dieses Ziels
hat sich das differenzierte System der medizinischen Rehabilitation in den letzten
Jahrzehnten strukturell und inhaltlich deutlich weiterentwickelt. Das erstmals 1992
abgestimmte Rahmenkonzept zur medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen
Rentenversicherung liegt seit 2006 in einer überarbeiteten und aktualisierten Fassung
vor, die die wesentlichen Neuentwicklungen der letzten Jahre berücksichtigt. Hierzu
zählen unter anderem der Ausbau der ambulanten Rehabilitation, die integrierte
Versorgung, die Bedeutung der Nachsorge einschließlich der Selbsthilfe sowie die
verstärkte Kooperation der Rehabilitationsträger.
In den Rehabilitationseinrichtungen steht ein umfangreiches Leistungsspektrum
zur Verfügung, das von der ärztlichen Behandlung über die Physiotherapie, die
Ergotherapie, die Sozial- und Berufsberatung, die Sport- und Bewegungstherapie bis
hin zur Psycho- und Sozialtherapie reicht. Den Interventionen zur Gesundheitsbildung
im Rahmen von Schulung, Training und Krankheitsbewältigung kommt besonderes
Gewicht zu. Der Einsatz der Leistungen erfolgt nach indikationsspezifisch entwickelten
Rehabilitationskonzepten unter Berücksichtigung der Leitlinienentwicklung in der
medizinischen Rehabilitation.
Multiprofessionelle Rehabilitationsteams unter ärztlicher Leitung führen in
kooperativer Zusammenarbeit eine differenzierte Rehabilitationsdiagnostik durch,
legen in Abstimmung mit den Rehabilitanden individuelle Rehabilitationsziele
fest, formulieren einen Rehabilitationsplan, realisieren interdisziplinäre
Therapiemaßnahmen und dokumentieren den Rehabilitationsverlauf sowie die
Rehabilitationsergebnisse unter Orientierung an den Rehabilitationszielen.
Ob eine ambulante oder stationäre Durchführung angebracht ist, kann jeweils nur
unter Würdigung individueller Gesichtspunkte entschieden werden. Somatische,
psychische und soziale Aspekte der Erkrankung und ihrer Auswirkungen müssen bei
der medizinischen Rehabilitation auch in der Rehabilitationsform durch eine flexible
Gestaltung Berücksichtigung finden.
2. Qualitätssicherung in der Rehabilitation
Ergebnis- und Qualitätsorientierung der gesundheitlichen Versorgung sind wichtige
Aspekte in der bisherigen und zukünftigen gesundheitspolitischen Diskussion, die
nicht nur in Deutschland geführt wird. Die gesetzliche Rentenversicherung hat bereits
Anfang 1994 die Initiative ergriffen, in ihrem Verantwortungsbereich der Rehabilitation
ein bundesweites Qualitätssicherungssystem zu etablieren. Qualitätssicherung ist
mittlerweile mit dem § 20 SGB IX gesetzlich verankert. Die kontinuierliche Qualitätsentwicklung der Rehabilitation wird durch eine aussagekräftige Berichterstattung
unterstützt. Die Versorgungspraxis soll weiterhin verbessert und die unplausible
Varianz zwischen den Rehabilitationseinrichtungen verringert werden, um dem
Gebot der Gleichbehandlung der Rehabilitanden nachzukommen. Insgesamt soll
die „Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität“ als gemeinsame Aufgabe der
Rehabilitationsträger und der Rehabilitationseinrichtungen das Handeln bestimmen.
Die Sicherstellung der fachlichen, organisatorischen, personellen und technischen
Voraussetzungen für eine effektive und effiziente Rehabilitation gehört zum
gesetzlichen Auftrag der Deutschen Rentenversicherung. Hierzu sind Methoden
und Verfahren der Qualitätssicherung (QS) und des Qualitätsmanagements (QM)
unverzichtbare Instrumente. Zur Qualitätsentwicklung der Rehabilitation fordert
§ 20 Absatz 1 SGB IX die Durchführung vergleichender Qualitätsanalysen durch
die Rehabilitationsträger – externe Qualitätssicherung. Die Leistungserbringer sind
nach § 20 Absatz 2 SGB IX zu einem internen Qualitätsmanagement verpflichtet. Sie
sollen durch zielgerichtete, systematische Verfahren und Maßnahmen die Qualität der
Versorgung nicht nur gewährleisten, sondern auch kontinuierlich verbessern. Hierbei
soll die externe Qualitätssicherung durch die Leistungsträger das einrichtungsinterne
Qualitätsmanagement fördern.
Die Deutsche Rentenversicherung lässt sich bei der externen Qualitätssicherung der
Rehabilitation durch folgende Zielstellungen lenken:
>
>
>
unterschiedliche Aspekte der Rehabilitationsqualität werden berücksichtigt
möglichst viele Rehabilitanden und Rehabilitationseinrichtungen werden einbezogen
die Datenerhebungen erfolgen regelmäßig
Das Qualitätssicherungsinstrumentarium umfasst einen Rehabilitandenfragebogen, ein
Peer Review-Verfahren und einen Strukturerhebungsbogen. Es wurde entwickelt,
um indikationsbezogen Rehabilitationseinrichtungen in Bezug auf Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität zu vergleichen. Ergänzt werden diese Daten durch Analysen
zum Beispiel der Dokumentation therapeutischer Leistungen (siehe Kapitel 7). Falls
sich bei den Auswertungen dokumentierter therapeutischer Leistungen einrichtungsspezifische Auffälligkeiten ergeben, können weitere Datenquellen – wie Strukturerhebung, Personalstandsmeldungen, Klinikkonzepte und Visitationen – zur Klärung
herangezogen werden. Mit der Einführung einer Routinedokumentation therapeutischer Leistungen wurde sehr bald die Notwendigkeit von Bewertungskriterien
sichtbar. Hierfür startete die Rentenversicherung in Zusammenarbeit mit externen
Forschungsinstituten ein umfassendes Programm zur Entwicklung von Rehabilitationsleitlinien. Derzeit wird die Implementierung dieser Reha-Leitlinien und die Integration
in die Reha-Qualitätssicherung angestrebt.
Darüber hinaus dienen Versichertendaten und Angaben aus dem ärztlichen RehaEntlassungsbericht zur Beschreibung der Rehabilitanden. So kann ihr Einfluss zum
Beispiel in Form von Alter, Geschlecht, Diagnose auf die Ergebnisqualität untersucht
werden. Zur Ergebnisbewertung werden auch die routinemäßig vorliegenden
Informationen über den Erwerbsverlauf nach Rehabilitation herangezogen. Um
aktuellen Änderungen in der Rehabilitation Rechnung zu tragen, werden notwendige
Weiterentwicklungen und Überarbeitungen der verwendeten Befragungsinstrumente
unter inhaltlichen und methodischen Aspekten durchgeführt und neue Qualitätssicherungsinstru­mente und -verfahren initiiert. Schließlich werden weitere Möglichkeiten geprüft zur Bewertung der Versorgungsqualität, vor allem im Hinblick
auf die Ergebnisse der Rehabilitation. Die Finanzie­rung dieser Arbeit durch
die Rentenversicherung gewährleistet inhaltliche Unabhängigkeit und ist der
Verantwortung des Leistungsträgers für die externe Qualitätssicherung geschuldet.
Die eingesetzten Instrumente und Verfahren der Reha-Qualitätssicherung der gesetzlichen Rentenversicherung sowie aktuelle Informationen sind im Internet auf der
Homepage der Deutschen Rentenversicherung (http://www.deutsche-rentenversicherung.de) abrufbar.
Die kontinuierliche Qualitätsentwicklung der Rehabilitation wird durch eine aussagekräftige Berichterstattung – einrichtungsbezogene Auswertungsergebnisse „Berichte
zur Reha-Qualitätssicherung“ – unterstützt und durch Visitation „vor Ort“ durch die
Rentenversicherungsträger validiert, ergänzt und im Zusammenhang mit dem einrichtungsinternen Qualitätsmanagement bewertet. Dieses Vorgehen steht im Einklang
mit den Vorgaben des Gesetzgebers, der in § 20 SGB IX zur Qualitätssicherung festlegt, ein effektives und effizientes Handeln der Rehabilitationsträger zu gewährleisten.
Beurteilung des Rehabilitationsprozesses aus Expertensicht (Peer Review)
Die Bewertung der Prozess- und Ergebnisqualität von Rehabilitationsleistungen
stellt eines der zentralen Elemente der Reha-Qualitätssicherung der gesetzlichen
Rentenversicherung dar; Voraussetzung und Grundlage hierfür ist der einheitliche
Reha-Entlassungsbericht. Zu diesem Zwecke wurde ein Verfahren zur Begutachtung
durch Fachkollegen („Peers“) aus Rehabilitationseinrichtungen – Peer Review
– entwickelt. Die Rehabilitationsleistungen werden anhand von Entlassungsberichten
und Patiententherapieplänen mittels einer Checkliste qualitätsrelevanter Prozessmerkmale bewertet. Im Einzelnen bewertet der Peer sechs Bereiche des Rehabilitationsprozesses: Anamnese, Diagnostik, Therapieziele und Therapie, klinische
Epikrise, sozialmedizinische Epikrise, weiterführende Maßnahmen und Nachsorge.
Dazu kommt die zusammenfassende Bewertung der Qualität des gesamten
Rehabilitationsprozesses.
Die bisher gültigen Checklisten und Manuale für das Peer Review der Deutschen
Rentenversicherung und der Krankenkassen wurden in Expertengruppen überarbeitet. Unter weitgehender Beibehaltung der Gliederung der Peer Review-Checkliste wurden die qualitätsrelevanten Prozessmerkmale dem „Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen
Rentenversicherung“ angepasst. Insgesamt konnten die Anforderungen des Peer
Review-Verfahrens gestrafft und auf das Wesentliche des individuellen Falles
fokussiert werden. Damit wird einerseits die Arbeit der Peers bei der Begutachtung
erleichtert. Andererseits steht den Rehabilitationseinrichtungen eine indikationsbezogene, inhaltliche Ausformulierung zur Prozessdokumentation zur Verfügung.
Wichtige Bestandteile der Qualitätssicherung sind auch die regelmäßig stattfindenden
mehrtägigen Schulungen der Peers. Diese Treffen haben sich als Form einer qualitätsorientierten Auseinandersetzung mit relevanten Aspekten einer effektiven Rehabilitation sehr bewährt. Die Bewertung in der Gesamtgruppe liefert zwar inzwischen
zufrieden stellende Ergebnisse, im Einrichtungsvergleich muss jedoch nach wie vor
ein dringender Handlungsbedarf konstatiert werden. Falls eine Einrichtung mehrmals
eine schlechte Bewertung erhalten hat, sollte der federführend zuständige Rentenversicherungsträger gemeinsam mit der Rehabilitationseinrichtung eine Qualitätsverbesserung herbeiführen.
Das Peer Review-Verfahren stellt keine zusätzlichen Anforderungen an den abzufassenden Rehabilitationsentlassungsbericht. Die der Bewertung zu Grunde liegenden
Checklisten beziehen sich inhaltlich vollständig auf die in diesem Leitfaden getroffenen
Festlegungen.
Qualität aus Sicht des Rehabilitanden: Rehabilitandenbefragung
Um die Patientenorientierung der Rehabilitation auch bei der Qualitätssicherung
zu gewährleisten, wird in regelmäßigen Abständen eine Rehabilitandenbefragung
vorgenommen. Diese umfasst die Einschätzung zur Zufriedenheit und zum Ergebnis
der Rehabilitation. Pro Klinik beziehungsweise Fachabteilung und Entlassungsmonat
werden in der Regel 20 Rehabilitanden zufällig ausgewählt und acht bis zwölf
Wochen nach Rehabilitationsabschluss schriftlich befragt. Deutliche Unterschiede
der Bewertung der einzelnen Rehabilitationseinrichtungen finden sich auch aus
Betroffenensicht, wie bereits von den Experten im Rahmen des Peer ReviewVerfahrens konstatiert. Diese erheblichen Unterschiede der Patientenzufriedenheit
sollten zu konkreten Handlungen Anlass geben. Durch die routinemäßige
Rehabilitandenbefragung soll die Patientenorientierung als fester Bestandteil in
die Rehabilitationsprozesse integriert werden, um eine verbesserte Prozess- und
Ergebnisqualität zu erreichen.
Qualitätssicherung vor Ort: Visitationen
Zur Ergänzung von Instrumenten und Verfahren der externen Qualitätssicherung
haben Visitationen der Rehabilitationseinrichtungen in der gesetzlichen Rentenversicherung eine lange Tradition und einen hohen Stellenwert. Visitationen bieten
– anders als die bisher beschriebenen Bestandteile der Qualitätssicherung – die
Möglichkeit, durch die Begehung einer Einrichtung einen unmittelbaren Eindruck
von den konkreten Gegebenheiten vor Ort zu bekommen. Diese Eindrücke ergänzen
die bereits vorliegenden Informationen über den Leistungsstand der Einrichtung.
Zusätzlich können Stärken und Schwächen direkt mit der Leitung der Einrichtung
besprochen und dadurch Impulse für die interne Qualitätssicherung gegeben werden.
Die Visitation übernimmt eine Brückenfunktion zwischen externer Qualitätssicherung
und internem Qualitätsmanagement. Die Anforderungen der Leistungsträger werden
verdeutlicht und münden in eine konkrete Bewertung.
Qualitätsorientierte Managementstrukturen als eine Voraussetzung für die Wirksamkeit
der externen Qualitätssicherung
Durch die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung erhält die einzelne Rehabilitationseinrichtung die Möglichkeit, ihre Ergebnisse in Bezug auf wesentliche Qualitätsaspekte mit anderen Rehabilitationseinrichtungen zu vergleichen. Damit dient die Reha-Qualitätssicherung nicht nur der
externen Qualitätssicherung durch die gesetzliche Rentenversicherung, sondern auch
der Intensivierung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. Stärken und
Schwachstellen können erkannt und qualitätssichernde und -verbessernde Maßnahmen zielgerichtet eingeleitet werden. Der Nachweis der Qualität der erbrachten
Leistung kann durch Zertifizierung oder Teilnahme an Akkreditierungsverfahren
erfolgen. Dabei wird die kontinuierliche Qualitätsentwicklung der Rehabilitation
weiterhin durch eine aussagekräftige Berichterstattung unterstützt.
3. Leistungen zur Teilhabe und Renten wegen Erwerbsminderung
„Rehabilitation vor Rente“ ist eine starke, aber eingängige Verkürzung des gesetzlichen Auftrages der Rentenversicherung. Die gRV soll mit der Rehabilitation
ermöglichen, dass Versicherte nach akuten oder bei chronischen Erkrankungen
wieder an ihren Arbeitsplatz zurückkehren oder eine andere Tätigkeit aufnehmen.
Eine Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung kann sich im Einzelfall von
einer medizinischen Rehabilitation über die berufliche Qualifizierung bis hin zur
schrittweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben erstrecken. Die Rehabilitation soll die „Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit“ beziehungsweise das
„vorzeitige Ausscheiden aus dem Erwerbsleben“ verhindern oder hinausschieben.
Darum haben Leistungen zur Teilhabe grundsätzlich Vorrang vor Zahlung einer
Rente wegen Erwerbsminderung. Die sozialversicherungsrechtlichen Hintergründe für Leistungen zur Teilhabe einschließlich Nachsorge und stufenweiser
Wiedereingliederung sowie für die Rente wegen Erwerbsminderung sollen hier kurz
dargestellt werden.
Einleitung
Die Ärztinnen und Ärzte einer Rehabilitationseinrichtung müssen die wesentlichen
gesetzlichen Rahmenbedingungen über die Leistungen zur Teilhabe und die Renten
wegen Erwerbsminderung kennen. Nur so können sie den Anlass der medizinischen
Rehabilitationsbehandlung richtig einordnen und die Notwendigkeit nachvollziehen,
bestimmte anamnestische Daten zum Beispiel aus dem beruflichen Bereich zu erheben, die aus rein klinischer Sicht eher weniger bedeutend erscheinen. Sie müssen
wissen, welche rechtlichen Konsequenzen sich aus einer sozialmedizinischen Beurteilung des Leistungsvermögens am Ende der medizinischen Rehabilitation ergeben
können.
Der Reha-Entlassungsbericht hat den Charakter eines sozialmedizinischen Gutachtens.
Er kann zu einem wichtigen Beweismittel beim Feststellungsverfahren im Rahmen
nachfolgender Leistungsanträge werden. Dabei kann es sich beispielsweise um einen
Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben handeln; die Beurteilung des
Leistungsvermögens kann für den Rentenversicherungsträger aber auch Anlass sein,
die Voraussetzungen für eine Rente wegen Erwerbsminderung zu prüfen.
Die Sozialmedizin verwendet eine Terminologie, die die Umsetzung sozialmedizinischer
Einschätzungen in rechtliche Entscheidungen ermöglicht. Diese Terminologie und die
hier wesentlichen rechtlichen Begriffe müssen die Ärzte in der Rehabilitationseinrichtung
beherrschen, um durch deren korrekte Anwendung auch korrekte Verwaltungsentscheidungen zu ermöglichen.
Die gesetzlichen Grundlagen für die Leistungen zur Teilhabe sind im SGB IX –
Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen – niedergelegt. Hier sind die
verschiedenen Aspekte des bisherigen Rechts der Rehabilitation und des Schwerbehindertenrechts integriert worden. Bei der Definition von Behinderung wird auf die
ICF zurückgegriffen. Im SGB IX werden trägerübergreifende Vorgaben definiert, wie
zum Beispiel die stärkere Ausrichtung an individuellen Bedürfnissen der Betroffenen
durch Formulierung des Wunsch- und Wahlrechts (§ 9 SGB IX) sowie eine verbindlichere Verpflichtung der Träger zur Zusammenarbeit und Koordinierung. Dies
schließt auch die Zuständigkeitsklärung für Leistungen zur Teilhabe innerhalb fester
Fristen ein. Weitere wesentliche Bestimmungen – insbesondere hinsichtlich der
Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit – finden sich im SGB VI.
Hier kann nur ein orientierender Überblick gegeben werden. Im Einzelnen wird auf
Handbücher zur Begutachtung, sozialrechtliche Kommentare sowie auf die Kurse
zum Erwerb der ärztlichen Zusatzbezeichnungen „Sozialmedizin“ und „Rehabilitationswesen“ verwiesen.
10
3.1.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben
3.1.1.
Allgemeine Aspekte
3.1.1.1. Rehabilitation vor Rente
Nach dem Gesetz gilt das Prinzip „Rehabilitation vor Rente“, § 9 Absatz 1 Satz 2
SGB VI: „Die Leistungen zur Teilhabe haben Vorrang vor Rentenleistungen, die
bei erfolgreichen Leistungen zur Teilhabe nicht oder voraussichtlich erst zu einem
späteren Zeitpunkt zu erbringen sind“. Dies bedeutet jedoch nicht, dass vor jeder
Berentung wegen Erwerbsminderung eine Leistung zur Teilhabe durchzuführen ist.
Das Prinzip „Rehabilitation vor Rente“ wird in erster Linie verwirklicht durch die
Etablierung eines Rehabilitationssystems, wie es mit Einrichtungen zur stationären
sowie ganztägig ambulanten medizinischen Rehabilitation und einem differenzierten
Angebot für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) geschaffen wurde. Der
weit überwiegende Anteil aller Anträge auf Leistungen zur Teilhabe wird von Versicherten gestellt, die noch nicht an einer Rente wegen Erwerbsminderung interessiert
sind. Mit der Rehabilitation wollen und sollen sie eine vorzeitige Berentung vermeiden.
Andererseits muss auch bei jedem Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung die
Frage beantwortet werden, ob durch Leistungen zur Teilhabe eine Berentung verhindert oder zumindest hinausgeschoben werden kann. Wird diese Frage bejaht, ist der
Rentenversicherungsträger gehalten, den Versicherten entsprechende Leistungen
anzubieten.
3.1.1.2. Voraussetzungen für Leistungen zur Teilhabe
Das Recht der gesetzlichen Rentenversicherung knüpft die Erbringung von Leistungen zur Teilhabe an die Erfüllung versicherungsrechtlicher und persönlicher
Voraussetzungen.
Versicherungsrechtliche Voraussetzungen
Die erforderlichen versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für Leistungen zur
Teilhabe sind in § 11 SGB VI aufgeführt.
Für die weitaus meisten Fallgestaltungen in der medizinischen Rehabilitation der
gesetzlichen Rentenversicherung gilt, dass Versicherte in den zurückliegenden 24
Monaten zumindest sechs Monate versicherungspflichtig tätig gewesen sind und
entsprechende Beiträge erbracht haben. Die Beiträge arbeitsloser Versicherter gelten
als Pflichtbeiträge.
Im Bereich der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben müssen 15 Jahre mit Beitragszeiten oder Ersatzzeiten belegt sein, bei kürzeren Zeiten besteht grundsätzlich
die Zuständigkeit der Bundesagentur für Arbeit.
Für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sind die Voraussetzungen auch erfüllt,
wenn sie im unmittelbaren Anschluss an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
der Rentenversicherung erforderlich werden, § 11 Absatz 2 a SGB VI.
Persönliche Voraussetzungen
Gemäß § 10 SGB VI haben Versicherte die persönlichen Voraussetzungen für Leistungen zur Teilhabe erfüllt, deren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist
und bei denen voraussichtlich
a) bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit eine Minderung der Erwerbs-
fähigkeit durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben abgewendet werden kann,
b)
11
bei geminderter Erwerbsfähigkeit diese durch Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation oder Teilhabe am Arbeitsleben wesentlich gebessert oder wiederhergestellt oder hierdurch deren wesentliche Verschlechterung abgewendet
werden kann,
c) bei teilweiser Erwerbsminderung ohne Aussicht auf eine wesentliche Besserung der Erwerbsfähigkeit der Arbeitsplatz durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten werden kann.
Das Vorliegen von Krankheit oder Behinderung sowie deren aktuelle oder zu erwartende Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben sind Gegenstand
sozialmedizinischer Feststellungen und Beurteilungen unter Berücksichtigung aller
hierbei im Einzelfall relevanten Aspekte. Die Entscheidung, ob eine erhebliche
Gefährdung oder bereits eine Minderung der Erwerbsfähigkeit vorliegt und auch
die sonstigen Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind, muss auf der Grundlage der
ärztlichen Angaben verwaltungsseitig getroffen werden.
Zentraler Rechtsbegriff im SGB VI ist die Erwerbsfähigkeit. Sie ist Ausgangspunkt
wesentlicher Leistungsansprüche im Recht der gesetzlichen Rentenversicherung.
Eine durch Krankheit oder Behinderung erheblich gefährdete oder geminderte
Erwerbsfähigkeit kann Leistungen zur Teilhabe auslösen; eine verminderte
Erwerbsfähigkeit kann Ansprüche auf eine Rente wegen voller oder teilweiser
Erwerbsminderung bedingen.
Für die Beurteilung der Erwerbsfähigkeit der Versicherten ist für den Rentenversicherungsträger von Bedeutung, wie sich aus sozialmedizinischer Sicht die
quantitative und qualitative Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben darstellt.
Sozialmedizinische Voraussetzungen für Leistungen zur Teilhabe
Bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben
müssen aus sozialmedizinischer Sicht bei den Versicherten folgende Voraussetzungen
erfüllt sein:
> Rehabilitationsbedürftigkeit,
> Rehabilitationsfähigkeit und eine
> positive Rehabilitationsprognose.
Die Rehabilitationsbedürftigkeit im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung ist
dann gegeben, wenn die Erwerbsfähigkeit aus medizinischen Gründen erheblich
gefährdet oder gemindert ist. Ob im Einzelfall Rehabilitationsbedürftigkeit vorliegt,
ergibt sich aus der zusammenfassenden Bewertung der folgenden sozialmedizinischen
Faktoren:
>
>
>
>
>
>
>
>
>
Funktionseinschränkungen
Fähigkeitsstörungen
Risikokonstellation
Kombination von Gesundheitsstörungen und Multimorbidität
Arbeitsunfähigkeitszeiten
bisherige Therapie
Erfordernis der Koordination mehrerer Therapieformen
hoher Schulungsbedarf
Probleme bei der Krankheitsbewältigung.
Der Begriff der Rehabilitationsfähigkeit bezieht sich auf die körperliche und psychische Verfassung der Versicherten als Voraussetzung für die Teilnahme an einer
Rehabilitation. Die Teilnehmer müssen in der Lage sein, das gesamte Spektrum der
therapeutischen Leistungen wahrnehmen zu können. Grundsätzlich gilt, dass die
Versicherten mit öffentlichen Verkehrsmitteln allein reisefähig sind und an der
Rehabilitation aktiv teilnehmen können. Indikations- und verfahrensabhängig gilt es
dabei, Besonderheiten vor allem bei der Anschlussrehabilitation (AHB) angemessen zu
berücksichtigen.
Das Gesetz fordert im § 10 SGB VI eine positive Rehabilitationsprognose. Die
Stabilisierung des Leistungsvermögens im Erwerbsleben, die Vermeidung oder
zumindest das Hinausschieben der Berentung wegen Erwerbsminderung, muss mit
12
überwiegender Wahrscheinlichkeit erreicht werden können: „Rehabilitation vor
Rente“. Sind jedoch die funktionellen Beeinträchtigungen so gravierend, dass das
Rehabilitationsziel der Rentenversicherung nicht erreicht werden kann, ist eine
Leistung zur Teilhabe zulasten der Rentenversicherung ausgeschlossen.
Beispiel:
Der traumatische Verlust eines Auges bei einer 35-jährigen Verkehrspilotin bringt
eine gravierende funktionelle Einschränkung mit sich. Die Versorgung mit einer
Prothese erfolgt aus kosmetischen Gründen. Medizinische rehabilitative Behandlungsansätze zur Kompensation oder Behebung des Funktionsverlustes gibt es nicht.
Zu prüfen wären Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, weil die Fähigkeit zum
räumlichen Sehen unabdingbar für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit nicht mehr gegeben ist.
Soweit Rehabilitationsziele anderer Träger der medizinischen Rehabilitation noch
erreichbar sind, vor allem die der Krankenversicherung, ergibt sich deren Zuständigkeit aus den für sie geltenden gesetzlichen Vorschriften.
Ist bei Beantragung der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für den Rentenversicherungsträger abzusehen, dass die Rehabilitationsziele aufgrund der schwerwiegenden funktionellen Defizite nicht erreicht werden können, wird dieser Antrag in
einen Antrag auf eine Rente wegen Erwerbsminderung „umgedeutet“ (§ 116 Absatz 2
Nr. 1 SGB VI). Eine Rehabilitation zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung mit
dem Ziel der Vermeidung des Pflegerisikos oder Besserung des Gesundheitszustandes
kann durchaus indiziert sein. Es ist allerdings auch eine Fallkonstellation denkbar,
wonach die Indikation zur Rehabilitationsbehandlung zulasten der gesetzlichen
Rentenversicherung bejaht worden ist. Die medizinische Rehabilitation hat jedoch
nicht zu dem gewünschten Erfolg geführt. Die nachvollziehbare sozialmedizinische
Beurteilung gibt ein Leistungsvermögen von unter drei Stunden an. In diesem Fall
wird nach § 116 Absatz 2 Nr. 2 SGB VI der Rehabilitationsantrag in einen Rentenantrag „umgedeutet“.
Beispiel:
Ein 55-jähriger Maurer erleidet einen Schlaganfall, der zu einem schweren hirnorganischen Psychosyndrom und einer halbseitigen Parese führt. Die gravierenden
funktionellen Einschränkungen lassen sich nur geringfügig therapeutisch beeinflussen und heben das Leistungsvermögen im Erwerbsleben dauerhaft auf. Das
Rehabilitationsziel der gesetzlichen Rentenversicherung kann nicht mehr erreicht
werden.
Werden im Zuge des Rentenantragsverfahrens Leistungen zur Teilhabe vom Rentenversicherungsträger angeboten, wird die Prognose von der Motivation des Versicherten erheblich beeinflusst. Die Empfehlung von Leistungen zur Teilhabe im Rentenfeststellungsverfahren muss begleitet sein von der expliziten Bereitschaft und
erkennbaren Motivation (oder zumindest ausreichenden Motivierbarkeit) der Versicherten, an einer Rehabilitation konstruktiv mitzuwirken.
Die Rehabilitationsbedürftigkeit wird sozialmedizinisch bewertet, ebenso die Rehabilitationsprognose. Die Ergebnisse der sozialmedizinischen Beurteilung sind Grundlage
für die Entscheidung über die beantragte Rehabilitationsleistung durch die Verwaltung
des jeweiligen Rentenversicherungsträgers.
3.1.1.3. Die Verfahren nach § 51 SGB V und § 125 SGB III
Die Krankenkasse kann arbeitsunfähige Versicherte, deren Erwerbsfähigkeit nach
ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, auffordern, innerhalb
einer Frist von zehn Wochen einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen. Kommen die Ver-
13
sicherten dieser Aufforderung nicht nach, entfällt ihr Anspruch auf Krankengeld mit
Ablauf der Frist bis zu dem Tag, an dem die Antragstellung nachgeholt wird (§ 51 SGB V).
Ein Teil der medizinischen Rehabilitationsleistungen wird auf der Grundlage des
§ 51 SGB V durchgeführt. Es ist wichtig für die Ärztinnen und Ärzte der Rehabilitationseinrichtung, sich bereits zu Beginn der Behandlung dieser besonderen Fallkonstellation bewusst zu sein.
Von der gesetzlichen Krankenversicherung wird im Wesentlichen bei zwei Fallgestaltungen nach § 51 SGB V vorgegangen. Im ersten Fall kann durch Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation eine schon länger anhaltende Arbeitsunfähigkeit
verkürzt oder beendet werden, wenn hierdurch einer erheblichen Gefährdung der
Erwerbsfähigkeit begegnet werden kann.
Beispiel:
Bei einer 47jährigen Friseurin mit einer durchgehenden Arbeitsunfähigkeit von jetzt
vier Monaten mit einem therapeutisch schwer zugänglichen Schulter-Arm-Syndrom
sind die Möglichkeiten der ambulanten vertragsärztlichen Behandlung ausgeschöpft,
ohne dass die Arbeitsfähigkeit wieder hergestellt werden konnte. Das in der medizinischen Rehabilitation vorhandene breite Spektrum verfügbarer Behandlungsformen
ermöglicht die gezielte Kombination unterschiedlicher Therapien in erforderlicher
hoher Dichte, so dass erwartet werden kann, dass sich die Arbeitsunfähigkeit durch
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung
verkürzen lässt.
Bei der zweiten Fallkonstellation besteht eine gravierende gesundheitliche Beeinträchtigung. Hier muss geprüft werden, ob bereits ein quantitativ eingeschränktes
Leistungsvermögen vorliegt, das auch durch Leistungen zur Teilhabe nicht mehr
gebessert werden kann, sodass daraus für die Versicherten ein Anspruch auf Rente
wegen Erwerbsminderung resultieren kann.
Beispiel:
Bei einem 57jährigen technischen Angestellten besteht seit Jahren eine chronische
Emphysembronchitis. Seit dem Auftreten einer respiratorischen Globalinsuffizienz
ist der Versicherte körperlich nicht mehr belastbar und die Leistungsfähigkeit im
Erwerbsleben ist aufgehoben. Bei diesem klinischen Bild können auch rehabilitative
Leistungen die Erwerbsfähigkeit nicht mehr herstellen. Der Antrag eines Versicherten
auf Leistungen zur Teilhabe nach § 51 SGB V kann in diesem Fall aufgrund der sozialmedizinischen Bewertung in einen Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung
„umgedeutet“ (§ 116 Abs. 2 Nr. 1 SGB VI) werden.
Der Antrag nach § 51 SGB V kann auch auf eine Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) gerichtet sein. Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn die Versicherten
zwar bezogen auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit auf Dauer arbeitsunfähig sind, ihr
Leistungsvermögen aber im Übrigen 6 Stunden und mehr beträgt.
Eine ähnliche Regelung besteht im Bereich der Arbeitslosenversicherung (§ 125
Absatz 2 SGB III). Hier kann das Jobcenter beziehungsweise die Agentur für Arbeit
Versicherte, deren Leistungsvermögen voraussichtlich länger als sechs Monate auf
weniger als 15 Stunden wöchentlich herabgesunken sein wird, auffordern, innerhalb
eines Monats einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder
Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen. Kommen Arbeitslose dieser Aufforderung nicht
nach, ruht ihr Anspruch auf Arbeitslosengeld vom Tage nach Ablauf der Frist bis zum
Tage der (späteren) Antragstellung.
14
3.1.2.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einschließlich Nachsorge und stufenweiser Wiedereingliederung
3.1.2.1 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden in stationärer oder (ganztägig)
ambulanter Form erbracht. Nach § 9 SGB IX ist bei Entscheidungen über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe berechtigten Wünschen
der Leistungsberechtigten zu entsprechen („Wunsch- und Wahlrecht“). Die auf der
Grundlage dieser Bestimmung vorgetragenen Wünsche haben ganz erhebliche Auswirkungen auf die Form der Rehabilitation – ganztätig ambulant oder stationär
– und auch die Festlegung der Rehabilitationseinrichtungen. Der Leistungsumfang im
Einzelnen wird in den §§ 15 SGB VI und 26 - 29, 31 des SGB IX festgelegt.
Um sich auf die Rehabilitanden optimal einstellen zu können, müssen sich die Ärzte
zu Beginn einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation auch Klarheit über deren
rechtliche Grundlage verschaffen. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass die
Zuweisung im Rahmen des originären Aufgabengebietes eines Rehabilitationsträgers
erfolgt, also zum Beispiel im Auftrag eines Rentenversicherungsträgers nach den
Regeln des SGB VI oder des Krankenversicherungsträgers nach dem SGB V.
Die Bestimmung des § 14 SGB IX kann zu einer Durchbrechung dieses Prinzips führen.
Bei einer „verfristeten“ Antragsbearbeitung oder dann, wenn ein Rehabilitationsträger
als zweitangegangener Träger materiell rechtlich eigentlich nicht zuständig ist für
die beantragte und erforderliche Rehabilitationsleistung, muss er sie gleichwohl
bewilligen.
Bei dieser Fallgestaltung ist dann zum Beispiel eine Rehabilitation zulasten der Rentenversicherung durchzuführen. Gegebenenfalls besteht ein Erstattungsanspruch bei der
gesetzlichen Krankenversicherung.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden nicht vor Ablauf von vier Jahren
nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen zur Rehabilitation erbracht,
deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst
worden sind. Dies gilt nicht, wenn vorzeitige Leistungen aus gesundheitlichen Gründen
(zum Beispiel neue Erkrankung) dringend erforderlich sind (§ 12 Absatz 2, SGB VI).
3.1.2.2. Exkurs zu Arbeits(un)fähigkeit bei Ende der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Die Ärztinnen und Ärzte der Rehabilitationseinrichtung müssen sich am Ende der
Rehabilitation auf Blatt 1 des Entlassungsberichtes auch zur Arbeitsunfähigkeit
äußern. Diese Einschätzung stützt sich auf das Ergebnis der mehrwöchigen Diagnostik
und Therapie in der Rehabilitationseinrichtung. Für die Träger der gesetzlichen
Rentenversicherung ist diese Aussage unter anderem dann von Bedeutung, wenn
sie nach Abschluss der Rehabilitationsleistung auch für eine sich unmittelbar anschließende stufenweise Wiedereingliederung nach § 28 SGB IX zuständig sind.
Für die gesetzliche Krankenversicherung hat die Angabe der Arbeitsunfähigkeit im
Reha-Entlassungsbericht keine rechtlich bindende Wirkung. Für sie orientiert sich
die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an den „Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien“.
Danach liegt die Zuständigkeit für diese Feststellung bei den ambulant behandelnden
Vertragsärzten. Bei zweifelhaften Fallgestaltungen kann der Medizinische Dienst der
Krankenversicherung (MDK) eingeschaltet werden. Analoge Regelungen gelten für die
private Krankenversicherung.
Arbeitsunfähigkeit liegt nach den „Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien“ vor, wenn die
Versicherten aufgrund von Krankheit ihre zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der
Erkrankung ausführen können. Arbeitsunfähigkeit liegt auch vor, wenn aufgrund eines
bestimmten Krankheitszustandes, der für sich allein noch keine Arbeitsunfähigkeit
15
bedingt, absehbar ist, dass aus der Ausübung der Tätigkeit für die Gesundheit oder
die Gesundung abträgliche Folgen erwachsen, die Arbeitsunfähigkeit unmittelbar
hervorrufen.
Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit setzt die Befragung der Rehabilitanden durch
den Arzt zur aktuell ausgeübten Tätigkeit und den damit verbundenen Anforderungen
und Belastungen voraus. Das Ergebnis der Befragung ist bei der Beurteilung von
Grund und Dauer der Arbeitsunfähigkeit zu berücksichtigen.
Bei einem noch bestehenden Arbeitsverhältnis gilt die vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte konkrete Tätigkeit als Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit.
Besteht kein Arbeitsverhältnis mehr, so ist zu unterscheiden, ob die Arbeitslosigkeit
vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist oder erst danach.
Wurde das Arbeitsverhältnis erst nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit beendet, ist
grundsätzlich auf die zuletzt ausgeübte Beschäftigung abzustellen. An- oder ungelernte
Versicherte sind nur dann arbeitsunfähig, wenn sie die letzte oder eine ähnliche
Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr einer Verschlimmerung der Erkrankung ausüben können.
Für Versicherte, die bereits bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit arbeitslos sind, kommen
für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht die zuletzt ausgeübte Tätigkeit, sondern
alle den Fähigkeiten entsprechenden Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes in
Betracht. Entscheidend ist, ob die Versicherten in der Lage sind, leichte Arbeiten in
einem zeitlichen Umfang zu verrichten, für den sie sich bei der Agentur für Arbeit
zur Verfügung gestellt haben (für 6 Stunden oder mehr oder für 3 bis unter 6 Stunden). Ist dies der Fall, werden diese Versicherten als arbeitsfähig aus der Rehabilitationseinrichtung entlassen.
Die wirtschaftliche Sicherung der Rehabilitanden erfolgt durch ein Übergangsgeld.
Dies wird geleistet, wenn keine Entgeltzahlung mehr erfolgt und ersetzt für die Zeit
der Leistung zur Teilhabe das Krankengeld oder andere Lohnersatzleistungen.
3.1.2.3. Rehabilitationsnachsorge und weitere Leistungen im Anschluss an die medizinische Rehabilitation
Vor dem Hintergrund der stärkeren Vernetzung innerhalb des gegliederten Gesundheitssystems nimmt die Bedeutung der Rehabilitationsnachsorge zu. Zurzeit umfasst
die Rehabilitationsnachsorge der Rentenversicherungsträger unterschiedliche Angebote und Programme, die nach § 15 SGB VI (Leistungen zur medizinischen Rehabilitation), § 31 Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 SGB VI (nachgehende Leistungen zur Sicherung des
Erfolges der Leistungen zur Teilhabe) oder § 44 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB IX (Rehabilitationssport und Funktionstraining) erbracht werden.
Die zeitlich begrenzten Nachsorgeangebote der gesetzlichen Rentenversicherung
stellen oft nur einen kleineren Abschnitt in einem längeren Veränderungsprozess
dar. Sie sollen neben dem Fortführen einer begonnenen Therapie insbesondere einen
verstärkten Anstoß in Richtung Eigenaktivitäten leisten und so die Initiative der
Betroffenen zu weiteren Nachsorgeaktivitäten (zum Beispiel Sport und Bewegung,
Ernährungsumstellung, Selbsthilfegruppen) fördern. Der individuelle Nachsorgebedarf wird durch sozialmedizinische Kriterien definiert und in der Rehabilitationseinrichtung festgestellt. Aus folgenden Sachverhalten kann sich ein Nachsorgebedarf
ableiten:
> Übungsbedarf bei fortbestehenden Einschränkungen,
> Lebensstiländerung soll stabilisiert werden,
> weitere Leistungen im Rahmen des Gesundheitstrainings erforderlich,
16
>
>
>
>
>
Rehabilitationsteilziel auf der physischen Ebene erreicht, aber Rehabilitationsteil-
ziel auf der psychischen Ebene (zum Beispiel Selbstwirksamkeitserwartung) bei Entlassung instabil und nur mit professioneller Unterstützung zu sichern,
längerfristig modifikationsbedürftiger Stil der Krankheitsverarbeitung (Coping),
längerfristiger Bedarf an strukturierter Unterstützung bei arbeitsplatzbezogenen Problemen,
Bedarf an stufenweiser Wiedereingliederung im unmittelbaren Anschluss an die Leistung zur medizinischen Rehabilitation, wenn sich die bei Entlassung noch verminderte Belastbarkeit in absehbarer Zeit auf eine Leistungsfähigkeit
von sechs Stunden und mehr (beziehungsweise drei bis unter sechs Stunden bei Teilzeitarbeitsplatz) steigern lässt,
Bedarf an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben im unmittelbaren Anschluss an die Leistung zur medizinischen Rehabilitation.
Notwendige Voraussetzungen für die Leistung durch die Rentenversicherung sind
eine positive Erwerbsprognose und die vorangehende Teilnahme an einer ganztägig
ambulanten oder stationären medizinischen Rehabilitation nach § 15 SGB VI. Arbeitsunfähigkeit oder ein Antrag auf Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit sind
grundsätzlich keine Ausschlussgründe, Arbeitsunfähigkeit ist umgekehrt aber auch
keine Voraussetzung für die Leistung.
Die Empfehlungen zur Weiterentwicklung der „Reha-Nachsorge“ in der Rentenversicherung (Stand: 26. Januar 2007) machen Aussagen insbesondere dazu, wie die
Nachsorgeangebote der gesetzlichen Rentenversicherung qualitativ und quantitativ
weiterentwickelt werden können.
3.1.2.4. Nachsorgeangebote der Rentenversicherungsträger
Die Nachsorgeangebote und -programme der Rentenversicherungsträger definieren
jeweils die Indikation(en) und die zugehörigen therapeutischen Inhalte. In Abhängigkeit vom konkreten Nachsorgebedarf im Einzelfall sind komplexe Nachsorgeleistungen
in Form etablierter Nachsorgeprogramme (zum Beispiel IRENA, INA, KARENA,
Curriculum Hannover) als ergänzende Leistungen möglich. Die ambulante Suchtnachsorge für Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen ist eine spezielle Nachsorgeleistung nach vorausgegangener ambulanter oder stationärer Suchtrehabilitation.
Das jeweilige Nachsorgekonzept gibt auch den Umfang und den zeitlichen Rahmen
vor. Leistungen zur Nachsorge schließen in der Regel unmittelbar an eine ganztägig
ambulante oder stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation an. Nahtlosigkeit
und Kontinuität sind wichtige Faktoren, um die Ziele der Nachsorge zu erreichen.
Für bestimmte Nachsorgeleistungen kann es sinnvoll sein, einen längeren Zeitraum
zwischen Ende der Rehabilitation und Nach-sorge einzuplanen, zum Beispiel für
Nachschulungen oder Auffrischungswochenenden. Der zeitliche Rahmen, innerhalb
dessen die Nachsorgeleistungen der Ren­ten­versicherung erbracht werden können,
ist auf zwölf Monate ab Ende der medizinischen Rehabilitation begrenzt. In der
Regel gibt der Rentenversicherungsträger eine bestimmte maximale Anzahl von
Nachsorgeeinheiten, bestehend jeweils aus mehreren Therapieeinheiten, vor.
Häufigkeit, Dauer und tageszeitliche Organisation richten sich nach Indikation,
Konzept und individueller Situation der Patientinnen und Patienten (zum Beispiel
Belastbarkeit, Berufstätigkeit). Die Verteilung der Leistungen und die Terminangebote
der Einrichtungen müssen die Berufstätigkeit berücksichtigen.
Rehabilitationsnachsorgeleistungen sind vorrangig Gruppenangebote, die in Rehabilitationseinrichtungen erbracht werden.
Als weitere Nachsorgeleistungen werden nach § 44 Absatz 1 Nr. 3 und 4 SGB IX als
ergänzende Leistungen zur Rehabilitation ärztlich verordneter Rehabilitationssport in
Gruppen unter ärztlicher Betreuung sowie ärztlich verordnetes Funktionstraining in
Gruppen unter fachkundiger Anleitung erbracht. Näheres bestimmt die „Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom
1. Oktober 2003, Neufassung in Kraft getreten am 1. Januar 2007“ der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR).
17
3.1.2.5. Stufenweise Wiedereingliederung
Um Arbeitsunfähige nach lang andauernder Krankheit an die Belastungen ihres
bisherigen Arbeitsplatzes heranzuführen, kann die gesetzliche Rentenversicherung
nach § 28 SGB IX Leistungen zur stufenweisen Wiedereingliederung erbringen. Analog
zum Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 74 SGB V) handelt es
sich um Lebensunterhalt sichernde Entgeltersatzleistungen (Übergangsgeld) für die
schrittweise Wiederaufnahme der bisherigen Tätigkeit.
Die stufenweise Wiedereingliederung wird von der gesetzlichen Rentenversicherung
im Sinne einer vollständigen und umfassenden Leistungserbringung nur im unmittelbaren Anschluss (Beginn regelmäßig innerhalb von 14 Tagen) an die Leistung zur
medizinischen Rehabilitation erbracht. Die sozialmedizinische Indikationsstellung
muss daher bereits in der Rehabilitationseinrichtung erfolgen, die auch den Stufenplan
der schrittweisen Arbeitsaufnahme erstellt und das Vorgehen mit den Beteiligten
(Versicherte, Arbeitgeber, behandelnde Ärzte beziehungsweise Krankenkasse)
abstimmt.
Aus sozialmedizinischer Sicht müssen bei der Entlassung aus der medizinischen
Rehabilitation trotz Einschränkung der Leistungsfähigkeit eine ausreichende
Belastbarkeit und eine günstige Aussicht auf eine berufliche Wiedereingliederung
bestehen; dies umfasst auch ausreichende Ressourcen zur Krankheitsbewältigung
sowie eine ausreichende Behandlungsmotivation. Die Leistungsberechtigten werden
aus der medizinischen Rehabilitation arbeitsunfähig entlassen und es besteht weiterhin durchgehend Arbeitsunfähigkeit. Die zeitliche Belastbarkeit am Arbeitsplatz bei
Beginn der stufenweisen Wiedereingliederung soll mindestens zwei Stunden am
Tag betragen. Es ist davon auszugehen, dass in den meisten Fällen eine Wiedereingliederung in vier bis acht Wochen angemessen und möglich erscheint. Die maximale
Dauer beträgt sechs Monate.
3.1.2.6. Aufgaben der Rehabilitationseinrichtung
Die Entscheidung über die Notwendigkeit von Nachsorgeleistungen kann nur aus dem
Verlauf der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 15 SGB VI getroffen
werden. Dies gilt auch für die stufenweise Wiedereingliederung oder die Anregung von
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben.
Jede Rehabilitationseinrichtung braucht einen Überblick über die Nachsorgeangebote,
die für ihre Rehabilitanden in Frage kommen. Wichtig sind die Nachsorgeprogramme
der belegenden Träger zur Reha-Nachsorge, aber auch geeignete Angebote zum
Beispiel von Krankenkassen, Volkshochschulen, Selbsthilfegruppen oder anderen
Anbietern.
Eine gute Zusammenarbeit der Rehabilitationseinrichtung mit den Nachsorgeeinrichtungen, die in Anspruch genommen werden, erleichtert die nahtlose Weiterführung der in der Rehabilitation begonnenen Aktivitäten. Mit Zustimmung der
Rehabilitanden kann den Nachsorgeeinrichtungen der Entlassungsbericht zur
Verfügung gestellt werden. Regelmäßige Kontaktgespräche – bei Bedarf unterstützt
durch den federführenden Rentenversicherungsträger – stellen sicher, dass
Rehabilitations- und Nachsorgeeinrichtung dieselben Konzepte und Ziele verfolgen
und die Rehabilitanden nicht durch unterschiedliche Botschaften verunsichern.
> Erkennen des individuellen Rehabilitationsnachsorgebedarfs und Motivation
Das Rehabilitationsteam ist gefordert, den speziellen Bedarf der Rehabilitanden
frühzeitig zu erkennen, zu definieren und gemeinsam mit ihnen einen individuellen
Nachsorge-Plan zu erarbeiten. Die Notwendigkeit zur längerfristigen Nachsorge
muss während der Rehabilitation überzeugend vermittelt werden. Motivation
und Nachsorgebereitschaft zu fördern, ist eine wichtige Aufgabe des gesamten
Rehabilitationsteams. Zur Nachsorge im weiteren Sinn zählen neben den RehaNachsorgeprogrammen der Rentenversicherung auch die von jedem Einzelnen
zu leistenden individuellen Nachsorgeaktivitäten. Im Rahmen der Nachsorge
18
kommen insbesondere Leistungen und Aktivitäten in Betracht, die während der
vorangegangenen Rehabilitation begonnen wurden, jedoch noch fortgesetzt werden
sollen. Nachsorgeleistungen in Form spezieller Reha-Nachsorgeprogramme sind
jeweils dem Einzelfall, der Indikation und den regionalen Bedingungen entsprechend
im Auftrag des Rentenversicherungsträgers durch die Rehabilitationseinrichtung
festzulegen.
> Nachsorgeplanung und praktische Unterstützung bei der Umsetzung
Die Planung der Nachsorge ist eine Aufgabe, die mit den Rehabilitanden gemeinsam
unter Berücksichtigung der individuellen Lebens- und Arbeitssituation erfolgen muss.
Empfehlungen, die keine Chancen zur Umsetzung haben, wirken demotivierend und
sind zu vermeiden. Die empfohlenen Nachsorgeangebote sollten innerhalb einer
angemessenen Zeit (30-45 min) mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar sein.
Insgesamt ist ein aktives Vorgehen der Rehabilitationseinrichtungen bei der Vorbereitung der Nachsorge wünschenswert. Dazu gehört nicht nur, Nachsorgeangebote
zu benennen und zu empfehlen, sondern die Rehabilitanden auch anzuregen (und
bei Bedarf auch dabei zu unterstützen), möglichst schon während der Rehabilitation
den ersten Kontakt herzustellen und einen ersten Termin zu vereinbaren. Es geht
um die praktische Umsetzung bei der Umsetzung guter Vorsätze. Hilfreich kann
hierbei eine Checkliste sein, die vom Rehabilitationsteam dazu genutzt werden
kann, die verschiedenen Arten der Nachsorge zu realisieren (Anmerkung: Auch
in den indikationsspezifischen Leitlinien wird die bedarfsgerechte Initiierung von
Nachsorgeleistungen als ein unverzichtbarer Bestandteil des Rehabilitationsprozesses
angesehen).
Neben der Thematisierung im Verlauf ist ein gezieltes zusammenfassendes Nachsorgegespräch spätestens gegen Ende der Rehabilitation günstig. Folgende drei gemeinsam
mit den Rehabilitanden zu gehende Schritte sollten dabei beachtet werden:
1. Nachsorgebedarf definieren,
2. Umsetzungsmöglichkeiten und -hindernisse explorieren,
3. gegebenenfalls notwendige unterstützende Maßnahmen initiieren und praktisch anbieten.
Voraussetzung für die Durchführung von Nachsorgeleistungen durch die gesetzliche
Rentenversicherung ist deren Anregung im ärztlichen Reha-Entlassungsbericht (Blatt 1)
und deren Begründung im Freitext (siehe Kapitel 8.11). Die Rehabilitationseinrichtung stellt den Nachsorgebedarf im Einzelfall fest und gibt konkrete Empfehlungen
für geeignete Reha-Nachsorgeprogramme und/oder andere einzuleitende oder
zu prüfende Leistungen der Rentenversicherung. Analog hierzu bedarf auch die
stufenweise Wiedereingliederung einer Anregung auf Blatt 1 des ärztlichen RehaEntlassungsberichts, einer Begründung im Freitext sowie der Erstellung eines
Stufenplans zur schrittweisen Arbeitsaufnahme. Das Einverständnis sowohl des
Versicherten als auch des Arbeitgebers sind separat zu dokumentieren.
Weitere Empfehlungen zur Nachsorge und zu anderen Leistungen im Anschluss an
die medizinische Rehabilitation richten sich an die nachbehandelnden Ärzte und
Psychologen und geben Anregungen für die weiterführende Beratung, Diagnostik,
Therapie und für notwendige Verordnungen. Empfehlungen für die Rehabilitanden
selbst betonen die Bedeutung von Eigenaktivitäten als Teil der oft notwendigen
Lebensstiländerung.
3.1.3. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) nach SGB IX
Die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung erbringen die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach §§ 33 bis 38 SGB IX sowie im Eingangsverfahren und im
Berufsbildungsbereich der Werkstätten für behinderte Menschen nach § 40 SGB IX.
Es handelt sich um ein breites Spektrum von Leistungen, um den Rehabilitanden bei
19
erheblich gefährdeter beziehungsweise geminderter Leistungsfähigkeit möglichst
dauerhaft in das Erwerbsleben wieder einzugliedern. Hierzu zählen insbesondere
Leistungen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes, Berufsvorbereitung,
berufliche Anpassung, Ausbildung und Weiterbildung.
Wie bereits im vorhergehenden Kapitel ausgeführt, ist die Indikation für Leistungen
zur Teilhabe am Arbeitsleben ärztlicherseits bereits während der Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu prüfen.
Von der Vielzahl der Leistungen seien beispielsweise genannt:
>
>
>
>
>
>
>
Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes einschließlich Leistungen zur Beratung und Vermittlung (gegebenenfalls Inanspruchnahme von Integrationsfachdiensten), Trainingsmaßnahmen und Mobilitätshilfen,
Berufsvorbereitung einschließlich einer wegen Behinderung erforderlichen Grundausbildung,
Berufliche Anpassung und Weiterbildung, auch soweit die Leistungen einen zur Teilnahme erforderlichen schulischen Abschluss einschließen,
Berufliche Ausbildung, auch soweit die Leistungen in einem zeitlich nicht überwiegenden Abschnitt schulisch durchgeführt werden,
Leistungen zur Existenzgründung,
Sonstige Hilfen wie Leistungen der Kraftfahrzeughilfe, Hilfsmittel und technische Arbeitshilfen zur Berufsausübung, notwendige Arbeitsassistenz zur Erlangung von Arbeit oder Wohnungshilfe zur Erreichung des Arbeitsplatzes,
Leistungen an den Arbeitgeber zur Erhöhung der Einstellungsbereitschaft.
Die Sachaufklärung bei Anträgen auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ist
nicht selten über die rein medizinische Begutachtung oder den Reha-Entlassungsbericht
hinaus um weitere Ermittlungen im Hinblick auf die Kenntnisse und Fähigkeiten sowie
Neigungen der Versicherten zu ergänzen. Hier können entsprechende Angebote zur
Abklärung der beruflichen Eignung und Arbeitserprobung (§ 33 Absatz 4 SGB IX) von
verschiedenen Bildungsträgern in Anspruch genommen werden. Die hier veranlasste
Diagnostik, unter anderem unter Rückgriff auf psychologische Testverfahren, ergänzt
durch berufspraktische Belastungserprobungen, erlaubt eine fundierte Aussage über
die Leistungsfähigkeit und die gegebenenfalls in Frage kommenden Formen der
beruflichen Rehabilitation.
Von wesentlicher Bedeutung für die Rehabilitationsprognose sind die schulische und
berufliche Qualifikation der Versicherten und die Qualität der zuletzt ausgeübten
Tätigkeit sowie die Motivation für eine Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben.
Beispiel:
Die 55jährige Reinigungskraft mit fortgeschrittener Polyarthrose der Fingergelenke
kann wegen dieser qualitativen Einschränkung die bisherige Tätigkeit nicht mehr
ausüben. Bei einer Prüfung der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben scheidet
im Hinblick auf die fehlende schulische Qualifikation und die fehlende berufliche
Ausbildung eine qualifizierende Umschulungsmaßnahme aus. Die Leistung zur
Teilhabe am Arbeitsleben wird sich auf andere Formen beschränken müssen.
Inhaltliche Kenntnisse der vielfältigen Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
werden von sozialmedizinischen Gutachtern oder Ärzten einer Rehabilitationseinrichtung nicht erwartet. Wesentlich ist allerdings ein Überblick über Leistungsmöglichkeiten und das Wissen, dass die berufliche Rehabilitation zum Leistungsspektrum der
gesetzlichen Rentenversicherung gehört, unter anderem dann, wenn sich hierfür ein
Bedarf unmittelbar an eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation ergibt.
Zeichnet sich zum Beispiel während der Leistung zur medizinischen Rehabilitation
ab, dass die Versicherten die zuletzt ausgeübte Tätigkeit aus gesundheitlichen
20
Gründen nicht mehr ausüben können, im Übrigen aber noch 6 Stunden und mehr
einsetzbar sind, sollte die Indikation für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
bereits in der Rehabilitationseinrichtung, gegebenenfalls unter Beteiligung von
Rehabilitationsfachberatern geprüft und mit den Versicherten erörtert werden. Über
das Verwaltungsverfahren bei diesen Fallkonstellationen bestehen Absprachen der
einzelnen Rentenversicherungsträger mit den jeweiligen Rehabilitationseinrichtungen.
3.2.
Rente wegen Erwerbsminderung
Es gibt drei für die sozialmedizinische Praxis bedeutsame Renten wegen verminderter
Erwerbsfähigkeit (§ 43 SGB VI)
>
die Rente wegen voller Erwerbsminderung
>
die Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung
>
die Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung bei Berufsunfähigkeit.
3.2.1.
Versicherungsrechtliche Voraussetzungen
Für Renten wegen Erwerbsminderung muss die allgemeine Wartezeit von fünf Jahren
mit Beitragszeiten oder gleichgestellten Zeiten erfüllt sein. Außerdem müssen die
Versicherten in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Erwerbsminderung drei
Jahre (36 Monate) Pflichtbeiträge für eine versicherte Beschäftigung oder Tätigkeit
nachweisen. Als Pflichtbeiträge gelten auch die Beiträge arbeitsloser Versicherter.
3.2.2. Rente wegen voller oder teilweiser Erwerbsminderung (persönliche Voraus-
setzungen)
Voll erwerbsgemindert sind Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung auf
nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens 3 Stunden täglich erwerbstätig zu sein. Unter einer
„absehbaren“ Zeit wird in der Regel eine Spanne von etwa sechs Monaten verstanden.
Teilweise erwerbsgemindert sind Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung
auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens 6 Stunden täglich erwerbstätig zu sein.
Maßstab für die Feststellung des zeitlichen Leistungsvermögens ist die Erwerbsfähigkeit unter den Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes. Unter dem Begriff
„allgemeiner Arbeitsmarkt“ ist der gesamte Arbeitsmarkt zu verstehen, auf dem ein
Angebot an und eine Nachfrage nach jeder nur denkbaren Tätigkeit besteht. Dies gilt
auch und vor allem für solche Arbeiten, die keine berufliche Qualifikation voraussetzen und – wenn überhaupt – nur eine kurze Einarbeitung erfordern.
Zu den Arbeitsplätzen, die nicht dem allgemeinen Arbeitsmarkt zuzuordnen sind,
zählen zum Beispiel die Arbeitsplätze in den Werkstätten für behinderte Menschen
und in den Blindenwerkstätten. Nach der Rechtsprechung ist bei bestimmten
Arbeitsplätzen nicht generell davon auszugehen, dass es für sie einen offenen
Arbeitsmarkt gibt. Hierzu zählen zum Beispiel „Schonarbeitsplätze“, die regelmäßig
leistungsgeminderten Angehörigen des eigenen Betriebes vorbehalten sind, sowie
Tätigkeiten, die als Einstiegsstelle für Berufsfremde nicht zur Verfügung stehen, und
Arbeitsplätze, die besonders selten sind. Auf solche Arbeitsplätze kann die Verwaltung
der Rentenversicherungsträger nicht verweisen.
Für Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung nicht auf den allgemeinen
Arbeitsmarkt verweisbar sind, sondern nur auf derartige besondere Arbeitsplätze,
geht die Verwaltung von einem verschlossenen Arbeitsmarkt aus.
21
Das Recht der Erwerbsminderung nennt drei Stufen des quantitativen (zeitlichen)
Leistungsvermögens, an die sich jeweils unterschiedliche rechtliche Konsequenzen
knüpfen:
> bei einem weniger als 3-stündigen Leistungsvermögen
liegt volle Erwerbsminderung vor,
> bei einem 3 bis unter 6-stündigen Leistungsvermögen
liegt teilweise Erwerbsminderung vor,
> bei einem Leistungsvermögen von 6 Stunden und mehr
liegt keine Erwerbsminderung vor.
Bei einem weniger als 3-stündigen Leistungsvermögen erhält der Versicherte die volle
Erwerbsminderungsrente.
Bei einem 3- bis unter 6-stündigen Leistungsvermögen ist zu unterscheiden, ob die
Versicherten auf einem Teilzeitarbeitsplatz tätig oder ob sie arbeitslos sind.
Sind die Versicherten auf einem Teilzeitarbeitsplatz tätig und haben sie nach sozialmedizinischer Beurteilung nur noch ein Leistungsvermögen, das auf 3 bis unter 6
Stunden begrenzt ist, so haben sie Anspruch auf Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung. Der Zahlbetrag dieser Rente orientiert sich an den gesetzlich festgelegten
Hinzuverdienstgrenzen.
Sind die Versicherten arbeitslos, gilt die vom Bundessozialgericht (BSG) entwickelte
„konkrete Betrachtungsweise“ fort, wonach für die gesetzliche Rentenversicherung
die Verpflichtung besteht, eine volle Rente wegen Erwerbsminderung zu leisten,
wenn den Versicherten ein diesem quantitativ eingeschränkten Leistungsvermögen
entsprechender Arbeitsplatz nicht nachgewiesen werden kann. Daher können
arbeitslose Versicherte bei einem 3- bis unter 6-stündigen Leistungsvermögen und
verschlossenem Teilzeitarbeitsmarkt eine auf längstens drei Jahre befristete volle
Erwerbsminderungsrente erhalten. Die Befristung kann wiederholt werden. Die
Prüfung und Entscheidung, ob in diesen Fällen eine arbeitsmarktbedingte Erwerbsminderungsrente zu leisten ist, obliegt der Verwaltung.
Bei einem Leistungsvermögen von 6 Stunden und mehr erhalten die Versicherten
keine Erwerbsminderungsrente, es sei denn, es ist eine der von der Rechtsprechung
entwickelten Ausnahmen gegeben:
Danach kann eine Erwerbsminderung auch bei bestimmten qualitativen Leistungseinschränkungen vorliegen, selbst wenn das Leistungsvermögen quantitativ nicht
begrenzt ist. Solche Einschränkungen betreffen beispielsweise die Wegefähigkeit oder
die Notwendigkeit, zusätzliche betriebsunübliche Arbeitspausen einlegen zu müssen.
Dieser medizinisch zu begründende Pausenbedarf muss den Rahmen bestehender
Pausenregelungen in Tarifverträgen und Betriebsvereinbarungen überschreiten.
Auch das Vorliegen einer „Summierung ungewöhnlicher Leistungseinschränkungen“
beziehungsweise einer „schweren spezifischen Leistungsbehinderung“ kann zur
Anerkennung von Erwerbsminderung führen.
Die festgestellte Minderung des Leistungsvermögens ist – rechtlich betrachtet – auch
dann maßgebend, wenn die Versicherten weiterhin erwerbstätig sind. Die gesetzlich
festgelegten Hinzuverdienstgrenzen schließen einen Missbrauch aus, weil sich bei
Überschreiten dieser Grenzen der Rentenzahlbetrag mindert.
Die tatsächliche Berufsausübung hat nach Auffassung des Bundessozialgerichts (BSG)
einen hohen Beweiswert. Das Vorliegen von voller Erwerbsminderung kann verneint
werden, selbst wenn ein ärztliches Gutachten ein aufgehobenes Leistungsvermögen
angibt.
22
Ob besondere zusätzliche Leistungseinschränkungen zu einem Rentenanspruch führen, ist stets vom konkreten Einzelfall abhängig. Dabei wird die ärztliche Beurteilung
des Leistungsvermögens dahingehend ausgewertet, ob für das beschriebene
Leistungsvermögen überhaupt eine Tätigkeit existiert, die von den Versicherten unter
den Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes ausgeübt werden kann.
Die von der Ärztin beziehungsweise vom Arzt angegebenen qualitativen Leistungseinschränkungen müssen sich zwingend aus den bestehenden Krankheiten und Behinderungen ergeben und sind entsprechend zu begründen. Die Angabe qualitativer
Leistungseinschränkungen ohne direkten Bezug auf entsprechende Krankheiten
oder Behinderungen führen zu einer fachlich nicht begründeten Einschätzung des
Leistungsvermögens und können eine falsche Entscheidung seitens der Verwaltung
zur Folge haben.
3.2.3. Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung bei Berufsunfähigkeit
Versicherte, die vor dem 2.1.1961 geboren sind, können unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf eine Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung bei Berufsunfähigkeit haben (§ 240 SGB VI).
Berufsunfähig sind Versicherte, deren Leistungsfähigkeit aus gesundheitlichen Gründen
so gemindert ist, dass sie weder in ihrem bisherigen Beruf noch in einem anderen
zumutbaren Verweisungsberuf 6 Stunden und mehr arbeiten können, die unter den
üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes aber mindestens 6 Stunden
einsetzbar sind. Im Unterschied zur Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung ist bei
dieser Rentenart also noch ein Leistungsvermögen von 6 Stunden und mehr auf dem
allgemeinen Arbeitsmarkt vorhanden. Auch für diese Rente gelten Hinzuverdienstgrenzen.
Bei der Prüfung des Leistungsvermögens ist von den Anforderungen des bisherigen
(Haupt-)Berufs auszugehen, weil es für die Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung
bei Berufsunfähigkeit entscheidend ist, ob für die Versicherten „Berufsschutz“
besteht. Versicherte genießen insofern Berufsschutz, als sie im Rahmen der Prüfung
der Anspruchsvoraussetzungen auf diese Rentenart nur auf solche Tätigkeiten
verwiesen werden dürfen, die ihren Kenntnissen und Fähigkeiten entsprechen, die
sie weder geistig noch körperlich überfordern (objektive Zumutbarkeit) und die
darüber hinaus nicht mit einem unzumutbaren sozialen Abstieg verbunden sind
(subjektive Zumutbarkeit). Die Verweisungsmöglichkeiten hängen vom qualitativen
Wert des bisherigen Berufes ab. Wer auf eine sozial zumutbare Beschäftigung
verwiesen werden kann, die ihn weder geistig noch körperlich überfordert, ist nicht
berufsunfähig. Grundsätzlich haben die Versicherten einen Wechsel der Berufsgruppe
und einen gewissen sozialen Abstieg hinzunehmen.
Zur Beurteilung der verschiedenen beruflichen Tätigkeiten dient das von der
Rechtsprechung entwickelte so genannte Mehrstufenschema für die Verweisbarkeit,
in dem gleichwertige Berufstätigkeiten in Berufsgruppen zusammengefasst und
hierarchisch geordnet sind. Unterschieden wird zum Beispiel bei so genannten
Arbeiterberufen zwischen Vorarbeitern mit Vorgesetztenfunktion oder besonders
qualifizierten Facharbeitern, den Facharbeitern, den angelernten Arbeitern mit
einer Ausbildung zwischen drei Monaten und zwei Jahren sowie den ungelernten
Arbeitern mit einer Ausbildung bis zu drei Monaten. Nach der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichtes ist der Abstieg um eine Stufe zumutbar.
Für Angestellte sind entscheidende Kriterien für die Einordnung in das 6-stufige
Mehrstufenschema die tarifliche Einstufung des bisherigen Berufes sowie die Ausbildung.
Verminderte Berufsfähigkeit im Bergbau liegt vor, wenn weder die bisher ausgeübte
knappschaftliche Beschäftigung noch eine andere, wirtschaftlich im Wesentlichen
gleichwertige knappschaftliche Beschäftigung, die von Personen mit ähnlicher
Ausbildung sowie gleichwertigen Kenntnissen und Fähigkeiten ausgeübt wird, wegen
Krankheit oder Behinderung ausgeübt werden kann (siehe § 45 SGB VI).
23
3.2.4. Rente auf Zeit
Renten wegen Erwerbsminderung werden befristet, also auf Zeit geleistet (§ 102 SGB VI).
Sie werden unbefristet geleistet, wenn unwahrscheinlich ist, dass die Minderung
der Erwerbsfähigkeit behoben werden kann. Dies ist dann anzunehmen, wenn
aus ärztlicher Sicht bei Betrachtung des bisherigen Verlaufes nach medizinischen
Erkenntnissen auch unter Berücksichtigung noch vorhandener therapeutischer
Möglichkeiten eine Besserung auszuschließen ist, durch die sich eine rentenrelevante
Steigerung der qualitativen und/oder quantitativen Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben ergeben würde. Dies kann zum Beispiel für progrediente Verläufe chronischentzündlicher Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates gelten. Denkbare
operative Interventionen wie rekonstruktive Eingriffe an Gefäßen oder Gelenken
machen dagegen eine Besserung wahrscheinlich. Gleiches kann bei psychischen
Erkrankungen gelten, vor allem, wenn das klinische Bild reaktiv bedingt ist oder die
Möglichkeiten einer intensiven Therapie bisher nicht ausgeschöpft sind.
Beispiel:
Bei einer 37-jährigen angestellten Fahrlehrerin bestand eine bislang kompensierte
Glomerulonephritis, die nun zu einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz
führte. Die Hämodialyse wird inzwischen dreimal wöchentlich durchgeführt und
schlecht vertragen. Eine Nierentransplantation ist vorgesehen. Insgesamt wird
ein aufgehobenes Leistungsvermögen festgestellt. Die voraussichtliche Dauer der
Leistungsminderung ist medizinisch zu befristen, da mit der Nierentransplantation
eine Besserung der Leistungsfähigkeit zu erwarten ist.
Renten können auch für den Zeitraum bis zum Abschluss einer Leistung zur Teilhabe
befristet werden, wenn dadurch eine bestehende Erwerbsminderung voraussichtlich
zu beheben ist.
Nach einer Gesamtdauer der vorangegangenen Befristungen von neun Jahren ist
davon auszugehen, dass nunmehr eine Besserung unwahrscheinlich ist. Die Befristung
entfällt dann. Dies gilt allerdings nicht, wenn bei einem 3- bis unter 6-stündigen
Leistungsvermögen der Anspruch von der jeweiligen Arbeitsmarktlage abhängig ist.
24
4. Der ärztliche Reha-Entlassungsbericht
Der Reha-Entlassungsbericht der Deutschen Rentenversicherung ist ein ärztlicher
Brief mit besonderer Bedeutung. Er dient nicht nur der Dokumentation und Information über Behandlungsanlass, Rehabilitationsprozessverlauf und Rehabilitationsergebnis, sondern umfasst zusätzlich eine sozialmedizinische Beurteilung der
Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben. Der Reha-Entlassungsbericht wird dadurch um
die Dimension eines sozialmedizinischen Gutachtens erweitert. Er richtet sich somit
nicht nur an den ambulant behandelnden Arzt, sondern dient als Entscheidungsgrundlage für nachfolgende Leistungen der Renten- oder anderer Sozialversicherungsträger
(zum Beispiel eine Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben oder eine Rente wegen
Erwerbsminderung). Der Reha-Entlassungsbericht ist qualitätsgesichert, multifunktional und ermöglicht eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zum Nutzen der Rehabilitanden.
4.1.
Funktion und Bedeutung
Im Einzelnen erfüllt der Reha-Entlassungsbericht – jeweils unter Berücksichtigung
datenschutzrechtlicher Bestimmungen – verschiedene Aufgaben:
>
Informationsweitergabe
Der Reha-Entlassungsbericht informiert behandelnde Ärzte und Rentenversiche-
rungsträger sowie gegebenenfalls weitere Adressaten über erhobene Befunde, Diagnosen, Rehabilitationsziele, Verlauf, Rehabilitationsergebnis und gibt Hinweise zur Weiterbehandlung des Rehabilitanden.
>
Funktion eines sozialmedizinischen Gutachtens
Im Reha-Entlassungsbericht werden die festgestellten Beeinträchtigungen der funktionalen Gesundheit in ihren Auswirkungen auf Alltag und Beruf bewertet und er erhält damit die Funktion eines sozialmedizinischen Gutachtens.
>
Vernetzungsfunktion
Mit dem Reha-Entlassungsbericht wird die Weitergabe wichtiger Informationen aus der Rehabilitation an andere Bereiche des Gesundheitswesens gewährleistet und er trägt somit zur Kontinuität in der Versorgungskette bei.
>
Funktion als Qualitätsindikator
Der Reha-Entlassungsbericht spiegelt die Arbeitsweise der Rehabilitationsein-
richtung, deren Rehabilitationskonzept und Rehabilitationsphilosophie wider („Visitenkarte“) und stellt einen Baustein im Qualitätsmanagement dar.
> Baustein für Rehabilitationsplanungen
Der Reha-Entlassungsbericht enthält Basisdaten für Rehabilitationsstatistiken und ist somit wichtig für rehabilitationsbezogene Analysen und Versorgungsplanungen.
Aus diesen unterschiedlichen Funktionen ergibt sich die besondere Bedeutung des
Reha-Entlassungsberichtes. Gute Entlassungsberichte sind wesentlicher Bestandteil
eines qualifizierten Rehabilitationsprozesses und einer engagierten Patientenbetreuung.
Sie zeigen dem Rehabilitanden, den Behandlern und Sozialleistungsträgern eine klare
Perspektive für die Weiterbehandlung, Rehabilitationsnachsorge und berufliche Belastbarkeit – sei es bei der Rückkehr an den bisherigen Arbeitsplatz, für eine Leistung
zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) oder ein Rentenverfahren.
Gute Berichte erleichtern den Übergang von der Rehabilitation zur Weiterbehandlung.
Sie ersparen dem Versicherten unnötige Doppeluntersuchungen und Begutachtungen
und sparen somit auch Gelder der Solidargemeinschaft. Gute Berichte festigen ein
positives Bild der Rehabilitation in der Öffentlichkeit und fördern eine gezielte Rehabilitationsinanspruchnahme.
25
Die Qualität von Reha-Entlassungsberichten ergibt sich – auf eine knappe Formel
gebracht – aus ihrer Brauchbarkeit für den Empfänger:
Gute Berichte sind klar, schlüssig, prägnant und zeitnah (das heißt innerhalb von zwei
Wochen) erstellt. Sie zeichnen sich durch fachliche Korrektheit aus und lassen die
Individualität des Rehabilitanden in seiner alltäglichen Umgebung erkennen.
Es ist darauf zu achten, dass unter Einhaltung der Gliederung des Leitfadens der
Entlassungsbericht so kurz wie möglich gehalten wird.
Bei der Erstellung elektronischer Masken als Hilfsmittel ist zu fordern, dass diese bei
der Einhaltung der genannten Vorgaben zur Länge, zur ausschließlichen Darstellung
wichtiger indikationsspezifischer Details und der Individualität unterstützend und
zielführend eingesetzt werden können. Die Persönlichkeit des Rehabilitanden sowie
die Problematik seiner Funktionsstörung vor dem Hintergrund seiner Alltags- und
Arbeitswelt müssen dem Leser in einer kurzen Übersicht deutlich werden. Diese
Anforderungen setzen voraus, dass elektronische Masken zur Erstellung eines RehaEntlassungsberichtes die Individualität ausreichend widerspiegeln. Textbausteine mit
stereotypem Inhalt sind zu vermeiden.
Der Rehabilitationskliniker darf bei seinen Formulierungen nicht den Verdacht der
Befangenheit oder Unsachlichkeit erwecken. Dabei ist zu bedenken, dass die Versicherten den Reha-Entlassungsbericht vollständig einsehen können. Die Formulierungen
dürfen zudem nicht Anlass für persönliche Kränkungen sein. Dies gilt insbesondere für
die psychotherapeutisch/psychosomatische Rehabilitation.
Zu den Qualitätsmerkmalen des Reha-Entlassungsberichtes zählen folgende Punkte:
> Personenorientierte Darstellung
Eine individuelle Darstellung des Rehabilitationsverlaufes sowie eigene und aus der
Umgebung des Versicherten stammende Ressourcen für einen Umgang mit bestehenden Funktionsstörungen müssen im Reha-Entlassungsbericht deutlich werden. Die
Rehabilitationsziele und deren Verständnis, der Erfüllungsgrad von Zielen sowie
Bedingungen, die eine Nichterfüllung von Rehabilitationszielen begründen, sind gut
verständlich darzustellen. Bei der Beschreibung der Fähigkeiten des Rehabilitanden
ist von dem Begriff der „funktionalen Gesundheit“ im Sinne der ICF auszugehen; ihm
liegt eine Wechselwirkung zwischen dem bestehenden Gesundheitsproblem und
seinen Kontextfaktoren zugrunde. Förderfaktoren (wie zum Beispiel differenziertes
Krankheitsverständnis, Motivation, Leistungsbereitschaft) und Barrieren (wie zum
Beispiel fehlende Motivation, Sprachprobleme bei Migranten, eingeschränkte kognitive
Fähigkeit) beeinflussen den Zustand der funktionalen Gesundheit.
> Medizinische und sozialmedizinische Korrektheit
Der Reha-Entlassungsbericht muss eine stimmige Darstellung von Anamnese, Befunden, Funktionsdiagnostik, Therapie und Weiterbehandlungsempfehlungen enthalten.
Das setzt im Rehabilitationsprozess eine eingehende Bewertung vorangegangener
Befunderhebung und Therapie voraus. Eine zusätzliche apparative Diagnostik ist
ausschließlich bei Unklarheit der zugrunde liegenden Schädigung und als Verlaufsdiagnostik indiziert. Die Auswahl und Dosierung der einzelnen Therapieelemente
der Rehabilitation sind angemessen zu gestalten und – soweit erstellt – nach den
Empfehlungen der evidenzbasierten Rehabilitationsleitlinien auszurichten. Ein
abweichendes Verhalten ist medizinisch zu begründen. Eine vom Hausarzt angesetzte
medikamentöse Therapie ist nur bei hinreichenden medizinischen Gründen zu
verändern. Die Gründe für die Veränderung sind im Entlassungsbericht auszuführen.
Dies gilt insbesondere für Teilnehmer an Disease-Management-Programmen
(DMP). Da Rehabilitanden in der Regel unter einer Multimorbidität leiden, ist
diese angemessen zu berücksichtigen. Eine sozialmedizinische Beurteilung der
Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben ist nachvollziehbar darzustellen, da sie als
Handlungsgrundlage für die berufliche Reintegration beziehungsweise zur weiteren
sozialmedizinischen Planung dient.
26
>
-
-
-
-
-
-
-
Nutzerorientierung
zeitnahe Briefschreibung zur unverzüglichen Informationsübermittlung (maximal 14 Tage nach Entlassung)
klare Struktur, Einhalten der Gliederung dieses Leitfadens (siehe Kapitel 8)
Anschaulichkeit der Darstellung
inhaltliche Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit
sprachliche Prägnanz und Kürze bei hohem Informationsgehalt (maximale Länge in der Regel vier Seiten Freitext, dass heißt also ca. 12.000 Zeichen in somatischen Indikationen und etwa sechs Seiten (18.000 Zeichen) bei psychischen Störungen
Vernetzung der im Rehabilitationsteam erhobenen Information zu einer Gesamt-
darstellung
ansprechendes Schriftbild.
> Sozialmedizinische Nutzbarkeit
Das Anforderungsprofil der zuletzt ausgeübten Tätigkeit ist gut verständlich darzustellen und mit dem individuellen Fähigkeitsprofil in Beziehung zu setzen. Hieraus sind
klare Aussagen zur Beurteilung der qualitativen und quantitativen Leistungsfähigkeit
folgerichtig abzuleiten. Es wird von der sozialmedizinischen Beurteilung des Leistungsvermögens erwartet, dass sie als Handlungsgrundlage für die berufliche Reintegration
oder zur weiteren sozialmedizinischen Planung und Beurteilung dient.
Um die Vorschläge für nachfolgende Maßnahmen (zum Beispiel L­eistungen zur
Teilhabe am Arbeitsleben) zügig prüfen und umsetzen zu können, ist es unerlässlich,
dass der Entlassungsbericht innerhalb von zwei Wochen dem Rehabilitationsträger
vorgelegt wird.
4.2.
Der Formularsatz und die Weitergabe der Reha-Entlassungsberichte
Zur Erstellung des Reha-Entlassungsberichtes wurde von den Trägern der gesetzlichen
Rentenversicherung ein einheitlicher Formularsatz entwickelt. Er umfasst insgesamt
vier Formblätter:
Blatt 1
Blatt 1a
Blatt 1b
Blatt 2 ff.
Basisinformation
Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung
Dokumentation der therapeutischen Leistungen
Ärztlicher Bericht in freier Form
Ein vollständiger Reha-Entlassungsbericht ist vorgesehen für:
> den Rentenversicherungsträger
> den behandelnden Arzt
> die Rehabilitationseinrichtung
Der Rentenversicherungsträger erhält in jedem Fall eine Ausfertigung des RehaEntlassungsberichts. Da es sich bei der Weiterleitung des Entlassungsberichts
durch die Rehabilitationseinrichtung an den Rentenversicherungsträger nicht um
eine Übermittlung von Sozialdaten im Sinne der Vorschriften des Zehnten Buches
Sozialgesetzbuch (SGB X) handelt, sondern um eine Nutzung von Sozialdaten
innerhalb der datenschutzrechtlich verantwortlichen Stelle, bedarf es hierfür nicht der
Einwilligung des Betroffenen. Ihm steht insoweit auch kein Widerspruchsrecht zu.
Für die Übermittlung des Reha-Entlassungsberichts an den behandelnden Arzt ist
hingegen die Einwilligung des Patienten erforderlich. Die Einwilligung ist mit dem
Formblatt G820 von der Rehabilitationseinrichtung einzuholen.
Eine wirksame Einwilligungserklärung setzt voraus, dass sich der Einwilligende über
die Bedeutung und Reichweite seiner Erklärung im Klaren ist, weshalb der Zeitpunkt
der Einholung der Einwilligungserklärung an das Ende der Rehabilitationsleistung zu
legen ist, weil nur dann der Einwilligende einen Überblick über Inhalt und Umfang der
zu übermittelnden Daten hat.
27
In gleicher Ausfertigung wie für den behandelnden Arzt kann der RehaEntlassungsbericht auch an den zuständigen Betriebsarzt/Personalarzt übersandt
werden, wenn die Versicherten hierzu ihre ausdrückliche Einwilligung erklärt haben.
Die gesetzliche Krankenkasse, bei der ein Patient krankenversichert ist, und der MDK
können nur auf besondere Anforderung und mit Einwilligung des Patienten Blatt 1
des ärztlichen Entlassungsberichtes erhalten. Eine routinemäßige Übersendung
ist nicht vorzunehmen. Die Krankenkasse oder der MDK haben in ihrer Anfrage
zu bestätigen, dass ihnen eine entsprechende Einwilligung des Patienten vorliegt.
Die Einwilligung selbst muss nicht vorgelegt werden. Die Einwilligung ist nicht
von der Rehabilitationseinrichtung oder der Deutschen Rentenversicherung
einzuholen. Gleiches gilt, wenn der MDK um Übersendung eines vollständigen
Entlassungsberichtes bittet. Sollten Krankenkassen den ärztlichen Entlassungsbericht
für den MDK anfordern, kann die Übersendung direkt an den MDK erfolgen oder aber
in einem verschlossenen Umschlag an die Krankenkasse zur Weiterleitung an den
MDK. Eine Übersendung des vollständigen Entlassungsberichtes an Krankenkassen
für deren eigene Zwecke ist, auch mit Einwilligung des Betroffenen, ausgeschlossen.
Name und Anschrift des Empfängers sowie die Absendung des Entlassungsberichtes
sind mit Angabe des Datums zu dokumentieren.
Für die Rentenversicherungsträger hat der Reha-Entlassungsbericht auch den Stellenwert eines sozialmedizinischen Gutachtens. Die standardisierten Angaben werden
EDV-technisch aufbereitet und über einige Jahre im Konto des Versicherten gespeichert, um sowohl als anamnestische Daten für die individuelle Betreuung des Versicherten zur Verfügung zu stehen als auch eine bedarfsgerechte Planung und Durchführung von Leistungen zur Teilhabe zu unterstützen.
Verwenden Sie für Rehabilitanden der gesetzlichen Rentenversicherung ausschließlich den Formularsatz der Deutschen Rentenversicherung! Das gilt auch für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V, die im Auftrag der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden.
4.3.
Allgemeine Dokumentationshinweise
Die nachfolgenden Erläuterungen sollen Ihnen die Erstellung des Reha-Entlassungsberichtes in der von den Rentenversicherungsträgern benötigten Form erleichtern.
Merke:
X
Geschlossene Merkmalsfelder sind immer Ankreuzfelder.
3
Nicht geschlossene Merkmalsfelder sind immer Schlüsselfelder. Trifft bei einstelligen Merkmalen mehr als eine
Ausprägung zu, so ist immer der niedrigste Schlüssel
anzuwenden.
Ausnahme: Entlassungsform.
M 5 0 1
Mehrstellige Schlüssel werden immer linksbündig eingetragen.
Ungegliederte Felder sind immer Freitextfelder.
Die zugelassenen Schlüssel für die Ausprägungen eines Merkmals sind entweder auf
dem Formular neben dem Merkmal ausgedruckt oder werden den entsprechenden
Klassifikationsverzeichnissen (zum Beispiel Diagnosenschlüssel, KTL) entnommen.
Ganz allgemein gilt, dass Informationen nur dann korrekt verarbeitet werden können
und damit erhalten bleiben, wenn sie innerhalb der bezeichneten Felder stehen.
28
Einige Merkmalsfelder müssen in jedem Fall einen plausiblen Eintrag enthalten, einige
nur, wenn die hierzu erforderlichen Informationen vorliegen, andere - vorwiegend
Ankreuz- oder Textfelder - werden nur im Bedarfsfall genutzt.
Auf jedem Blatt müssen der vollständige Name, der Vorname und das Geburtsdatum
des Rehabilitanden eingetragen werden.
Bei Bedarf kann das Blatt 1b bis zu dreimal, das Blatt 2 in beliebiger Anzahl verwendet werden. Dabei ist darauf zu achten, dass die Blätter rechts oben fortlaufend zu
nummerieren sind, zum Beispiel Blatt 2.1.
Folgende Merkmale müssen immer einen Eintrag enthalten:
Blatt 1:
Versicherungsnummer (VSNR) oder mindestens das Geburtsdatum des Rehabilitanden, Name, Vorname, Adresse, Kennzeichen, Maßnahme-
Nummer (MSNR), Berechtigten-Nummer (BNR), Institutskennzeichen (IK), Fachabteilungsschlüssel (Abt.-NR), Aufnahmedatum, Entlassungsdatum, Entlassungsform, Arbeitsfähigkeit, 1. Diagnose (mit Klartext, Diagnosenschlüssel nach ICD, Seitenlokalisation, Diagnose-Sicherheit, Behandlungsergebnis), Aufnahmegewicht, Entlassungsgewicht, Körpergröße,
Ursache der Erkrankung, Arbeitsunfähigkeitszeiten, DMP-Patient, Unterschriftsdatum, Ort, Ltd.Arzt / ltd. Ärztin.
Ausnahme: VSNR, Kennzeichen, MSNR oder BNR dürfen nur fehlen, wenn die Bewilligungsunterlagen, wie im AHB-Verfahren, noch nicht vorliegen oder diese trägerspezifisch keine Informationen hierzu enthalten.
Blatt 1a: Name, Vorname, Geburtsdatum des Rehabilitanden, letzte berufliche Tätig-
keit, positives Leistungsvermögen mit Beurteilung des zeitlichen Umfangs.
Ausnahme: Blatt 1a entfällt bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Kinder, Angehörige oder Empfänger von Altersrente. Bei Jugendlichen sollte sie dann erfolgen, wenn eine Aussage zum Leistungsvermögen im
Erwerbsleben sinnvoll ist.
Blatt 1b: Name, Vorname, Geburtsdatum des Rehabilitanden, Verschlüsselung mindestens einer durchgeführten therapeutischen Leistung (Klartextangabe, KTL-Code, Dauer und Anzahl).
Ausnahme: Blatt 1b darf nur entfallen, wenn der Aufenthalt in der Rehabili-
tationseinrichtung weniger als drei Tage betrug.
Blatt 2 ff:Name, Vorname, Geburtsdatum des Rehabilitanden, Arztbericht.
29
5. Basisinformation (Blatt 1)
Der Reha-Entlassungsbericht wird durch die verschiedenen Formblätter strukturiert.
Die Rentenversicherungsträger haben festgelegt, welche Angaben und Eintragungen
erforderlich sind, um die große Menge an Daten und Informationen zweckgebunden
speichern und weitergeben zu können. Damit verbunden ist eine Dokumentation von
Daten über die Rehabilitanden und die durchführende Rehabilitationseinrichtung, die
dem eigentlichen – fachlich bedeutsamen – Berichtsteil vorangestellt wird. Die
Dokumentation wird verwendet, um zu statistisch gesicherten Aussagen zu Rehabilitationsprozess und Rehabilitationsergebnis zu gelangen. Sie kann damit auch als
Ausgangspunkt für die Qualitätssicherung und die weitere Ausgestaltung der rehabilitativen Versorgung genutzt werden.
Die Formularseiten sind im Anhang I wiedergegeben.
5.1.
Rehabilitandendaten
Versicherungsnummer (VSNR)
Für jeden Versicherten wird bei Versicherungsbeginn eine persönliche Versicherungsnummer vergeben. Die Rentenversicherung benutzt sie zur Identifizierung.
Fehlt sie, so ist die Zuordnung eingehender Unterlagen zur Rehabilitationsakte und
zum Rehabilitationskonto des Versicherten stark erschwert.
Die VSNR wird den Bewilligungsunterlagen entnommen. Liegen Bewilligungsunterlagen
nicht vor (zum Beispiel im AHB-Verfahren), wird anstelle der vollständigen Versicherungsnummer das Geburtsdatum sechsstellig in der Reihenfolge Tag, Monat, Jahr
(TTMMJJ) eingetragen.
Patient
Name, Vorname und Wohnort des Rehabilitanden werden vollständig eingetragen. Der
Rufname darf nicht abgekürzt werden.
Medizinische Leistungen für Angehörige nach § 31 SGB VI werden bei einigen Rentenversicherungsträgern unter der Versicherungsnummer des Versicherten geführt. In
diesen Fällen werden daher auch der Name und Vorname des Versicherten und das
Geburtsdatum des Rehabilitanden benötigt.
Versicherter
Angehörige
30
Kennzeichen
Das Kennzeichen bezeichnet die für den Einzelfall zuständige Stelle in der Sachbearbeitung des Rentenversicherungsträgers und ist gegebenenfalls den Bewilligungsunterlagen zu entnehmen. Liegen Bewilligungsunterlagen nicht vor oder ist die Angabe
den vorhandenen Unterlagen nicht zu entnehmen, kann keine Eintragung erfolgen.
Maßnahme-Nummer (MSNR)
Für jeden Versicherten wird bei jeder Antragsstellung eine neue MSNR im Konto
vergeben. Dreistellige Nummern werden linksbündig eingetragen. Die MSNR findet
sich in den Bewilligungsunterlagen. Liegen diese nicht vor oder ist die MSNR nicht
enthalten, kann eine Eintragung nicht erfolgen.
Berechtigten-Nummer (BNR)
Die BNR wird trägerspezifisch dokumentiert und geht aus den Bewilligungsunterlagen
hervor. Hiermit wird gekennzeichnet, für welchen Familienangehörigen (zum Beispiel:
Ehefrau, Kind) die Leistung bewilligt und durchgeführt wurde.
5.2.
Rehabilitationseinrichtung
Adresse der Rehabilitationseinrichtung
Einzutragen sind der vollständige Name und die Adresse der Rehabilitationseinrichtung,
gegebenenfalls mit Angabe der Fachabteilung.
Institutionskennzeichen (IK)
Eingetragen wird das mit den Rentenversicherungsträgern vereinbarte 9-stellige
Institutionskennzeichen.
Abteilungsnummer (Abt.-NR)
(Fachabteilungsschlüssel). Ergänzend ist, soweit zutreffend, der vierstellige Fachabteilungsschlüssel einzutragen. Er klassifiziert die medizinische Gebiets- oder Teilgebietsbezeichnung der Abteilung. Diesem liegt der Fachgebietsschlüssel der Bundespflegesatzverordnung zugrunde, der um reharelevante Abteilungsschlüssel erweitert
wurde. Eine Übersicht zur Schlüsselsystematik bietet der Anhang II. Für Rehabilitationseinrichtungen, die sich nicht in Fachabteilungen aufgliedern, entfällt die
Angabe der Abteilungsnummer.
31
5.3.
Aufnahme, Entlassung, Entlassungsform und Arbeitsfähigkeit
Aufnahme, Entlassung
Eingetragen wird in der zutreffenden Zeile sechsstellig der jeweils erste und letzte Tag
der Anwesenheit des Rehabilitanden in der Einrichtung in der Reihenfolge Tag, Monat,
Jahr (TTMMJJ).
Bisher wurde in Zusammenhang mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bei
der Behandlungsform zwischen stationär, teilstationär und ambulant unterschieden.
Ganztägige Rehabilitationsleistungen, die in der Regel von Montag bis Freitag (Sonnabend) durchgeführt werden und bei denen die Rehabilitanden täglich anreisen,
werden jetzt mit der Bezeichnung „ganztägig ambulant“ dokumentiert.
Entlassungsform
Verschlüsselt wird die Entlassungsform beziehungsweise die Art des Abschlusses der
Leistung zur medizinischen Rehabilitation.
Als regulär abgeschlossen gilt die Leistung zur medizinischen Rehabilitation, wenn
der Bewilligungsrahmen einschließlich der eventuell erforderlichen Verlängerung
ausgeschöpft wurde oder wenn der Bewilligungszeitraum nicht vollständig benötigt
wurde, weil das Rehabilitationsziel früher erreicht werden konnte.
Vorzeitig auf ärztliche Veranlassung wird ein Rehabilitand aus medizinischen Gründen
entlassen, wenn eine Belastbarkeit für rehabilitative Maßnahmen nicht oder nicht
mehr besteht, eine spezielle Diagnostik oder Therapie zu Lasten der Krankenkasse
am Heimatort erforderlich oder eine Fortsetzung der Rehabilitation nicht Erfolg
versprechend ist.
Eine vorzeitige Entlassung mit ärztlichem Einverständnis erfolgt auf Wunsch des
Rehabilitanden aus dringenden persönlichen Gründen.
Vorzeitig ohne ärztliches Einverständnis bedeutet, dass der Rehabilitand die Leistung
eigenmächtig abgebrochen hat; dies gilt auch für die Abreise am Aufnahmetag.
Disziplinarisch ist ein Rehabilitand zu entlassen, wenn sein Verhalten einen ordnungsgemäßen Rehabilitationsverlauf nachhaltig in Frage stellt oder wenn er während der
Rehabilitation berechtigte Interessen oder Rechte Dritter erheblich beeinträchtigt.
Verlegt wird ein Rehabilitand in eine andere Rehabilitationseinrichtung oder in ein
Krankenhaus.
Der Wechsel zu ambulanter, ganztägig ambulanter, stationärer Rehabilitation wird
dokumentiert, wenn die Leistung zur medizinischen Rehabilitation nicht abgeschlossen
ist, sondern in anderer Form fortgesetzt wird. Eine stationär begonnene Rehabilitation
wird beispielsweise andernorts ganztägig ambulant fortgesetzt.
32
Wird eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation stationär begonnen und nach
zwei Wochen in derselben Einrichtung ganztägig ambulant fortgesetzt, so wird vorzugsweise ein Reha-Entlassungsbericht erstellt. Stationäre und ganztägig ambulante
Aufnahme- und Entlassungsdaten werden in den zutreffenden Zeilen dokumentiert. Die
medizinische Leistung ist mit der Entlassung aus der ganztägig ambulanten Phase
regulär abgeschlossen und wird in der Entlassungsform mit „1“ verschlüsselt. Wird
über die stationäre und ganztägig ambulante Phase jeweils ein eigener Entlassungsbericht gefertigt, so muss in dem Bericht über die stationäre Phase die Entlassungsform
mit „7“ verschlüsselt werden.
Arbeitsfähigkeit
Es wird auch eine Aussage zur Arbeitsfähigkeit bei Berufstätigen, Arbeitslosen und
Beziehern von Erwerbsminderungsrenten zum Zeitpunkt der Entlassung erwartet.
Alle anderen Rehabilitanden werden unter der Personengruppe verschlüsselt, der sie
zuzuordnen sind. Der Schlüssel „0“ bleibt den seltenen Fällen vorbehalten, in denen
der Rehabilitand die Einrichtung so frühzeitig verlässt, dass nicht einmal eine Aufnahmeuntersuchung erfolgen konnte oder der Rehabilitand während des Aufenthaltes
verstorben ist.
Zur Einschätzung der Arbeitsfähigkeit siehe Kapitel 3.1.2.2.
5.4.
Diagnosen
Sowohl die mitgeteilten als auch die festgestellten Diagnosen sind nicht nur für die
Auswahl der Rehabilitationsleistung wichtig. Sie liefern zudem wesentliche Informationen für den rehabilitationsmedizinischen Prozess. Die Diagnose hat eine Leitfunktion
für das ärztliche Handeln. Daher muss sie möglichst exakt das vorliegende Krankheitsbild benennen und einem Diagnosenschlüssel zugeordnet werden. Die in Blatt 1
aufgeführten Diagnosen sind unverzichtbare Basisinformationen.
Im Blatt 1 sind fünf Textfelder mit dazugehörigen Merkmalfeldern für die Verschlüsselung nach ICD-10-GM vorgesehen. Daher können bis zu fünf Diagnosen textlich
beschrieben werden. Dazu stehen für eine Diagnoseangabe in einem Textfeld drei
Zeilen mit jeweils maximal 40 Zeichen zu Verfügung. Nach Möglichkeit sollte
„Klartext“ geschrieben werden, damit die Information für den medizinischen Laien
verständlich ist. Abteilungsspezifische Abkürzungen oder Reduzierung der Diagnose
auf mehr oder weniger verbreitete Kürzel können missverständlich sein.
Reihenfolge der Diagnosen
Das sozialmedizinisch Wichtigste zuerst!
Die Reihenfolge der Diagnosen, wie sie in die Diagnosefelder eingetragen werden, ist
nicht beliebig. Die Reihenfolge der Diagnosen drückt den Rang der Wichtigkeit aus,
den die Diagnose und die damit verbundenen Einschränkungen in der funktionalen
Gesundheit für die durchgeführte Rehabilitationsleistung und für die sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit haben. An erster Stelle wird die Diagnose
eingetragen, mit denen Krankheitsfolgen oder Behinderungen verbunden sind, die die
Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben am stärksten beeinträchtigt haben.
33
Beispiel:
Die Rehabilitation wurde wegen Leistungseinbußen nach Hinterwandinfarkt bei bekannter koronarer Herzkrankheit und essentieller Hypertonie beantragt und
durchgeführt. Der Rehabilitand konnte während der Rehabilitation problemlos bis
125 Watt belastet werden. Bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit stand jedoch
eine Hirnleistungsstörung im Vordergrund, die auf eine Hirnischämie zurückgeführt
wurde. Im Reha-Entlassungsbericht ist folgende Diagnosen-Reihenfolge anzugeben:
1. Zerebrovaskuläre Ischämie
2. Koronare Herzkrankheit
3. Mittelschwere Hypertonie
4. Hinterwandinfarkt 1/2007
Jedoch muss bei zwei Rehabilitionsindikationen von dieser Regelung, dass die erstgenannte Diagnose diejenige ist, die mit den gravierendsten Beeinträchtigungen der
Leistungsfähigkeit verbunden sind, abgewichen werden. Bei Rehabilitationsleistungen
wegen maligner Erkrankungen, so genannter Ca-Maßnahmen und bei Abhängigkeitserkrankungen (Entwöhnungsbehandlungen) wird an erster Stelle obligatorisch die
Tumordiagnose beziehungsweise die Suchtdiagnose genannt und verschlüsselt, auch
wenn mit diesen Erkrankungen keine wesentliche Funktionseinschränkung oder
Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit verbunden sind.
Bei Ca-Maßnahmen wird stets die Tumordiagnose als erste Diagnose genannt und verschlüsselt, bei Entwöhnungsbehandlungen immer die Suchtdiagnose als Diagnose 1 dokumentiert.
Beispiel:
Eine Verkäuferin im Delikatessengeschäft hat aufgrund von Beschwerden beim Stehen
und Laufen in Folge einer Coxarthrose das Arbeitspensum auf 4 Stunden reduziert.
Aktuell besteht Arbeitsunfähigkeit durch das kürzlich festgestellte Mammakarzinom
in der linken Brust. Nach Quadrantenresektion und Chemotherapie erfolgt nun die
onkologische Rehabilitation. Wesentliche Funktionseinschränkungen werden für den
linken Arm nicht festgestellt, die Belastbarkeit ist hier ausreichend gut. Deutliche
Bewegungseinschränkungen bestanden jedoch im Hüftgelenk und limitierten die
Leistungsfähigkeit. Im onkologischen Reha-Entlassungsbericht wird die Diagnose
Mammakarzinom an erster Stelle eingetragen und verschlüsselt.
Beispiel:
Ein Verkäufer in einem Baumarkt hat Beschwerden beim Stehen und Laufen in Folge
einer Gonarthrose und denkt über die Empfehlung des behandelnden Orthopäden nach,
das Arbeitspensum auf 5 Stunden zu reduzieren. Vorher soll jedoch eine orthopädisch
orientierte Rehabilitation durchgeführt werden. Das vor 2 Jahren operierte Magenkarzinom hat geringe Funktionsdefizite in der körperlichen Belastbarkeit verursacht.
Im Reha-Entlassungsbericht wird die Gonarthrose an erster Stelle aufgeführt, weil
eine quantitative Leistungseinschränkung für die Kniegelenksbelastbarkeit festgestellt
wurde. Die Ernährungsstörungen nach Karzinomoperation waren demgegenüber
nachrangig an zweiter Stelle zu verschlüsseln.
Diagnosetext
Nicht die Diagnose, sondern Folgen von Krankheit und Behinderung für Aktivitäten
und Teilhabe sind bei der sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit
maßgebend. Die krankheits- oder behinderungsbedingten Funktionsstörungen werden
einer Diagnose zugeordnet, so dass aus der defizitorientierten klinischen Diagnose
eine Funktionsdiagnose entsteht. Die Umstellung von der klinischen Diagnose zur
34
Funktionsdiagnose markiert Änderungen der Sichtweise und Auffassung von Krankheit und Behinderung, wie sie auch in dem bio-psycho-sozialen Modell der funktionalen Gesundheit anzutreffen ist. Die Funktionsdiagnose unterstreicht, dass der
Mensch rehabilitiert wurde und nicht eine Krankheit. Funktionsbezogene Diagnosen
sollten durch eine möglichst laienverständliche Beschreibung alltagsrelevanter Beeinträchtigungen auch für die Rehabilitanden gut nachvollziehbar formuliert werden.
Im medizinischen Alltag wird häufig eine Diagnose mit „Z. n.“ ergänzt. Diese Information ist für die Zwecke der gesetzlichen Rentenversicherung unzureichend. Informativer als „Z. n. Ablatio mammae re.“ ist „Rezidivfreiheit nach Mamma-Ca. re. T2
N1 M0, Ablatio mit Axillarevision u. Strahlentherapie 2007“. Auch die Diagnose „Z.
n. Nukleotomie L3/L4 mit belastungsabhängigen Schmerzen“ kann besser durch die
klinische Diagnose „Postnukleotomiesyndrom nach mikrochirurgischer Nukleotomie
der Bandscheibe zwischen LWK3/LWK4 mit belastungsabhängigen ausstrahlenden
Schmerzen“ umschrieben werden.
Da nicht die Diagnose, sondern die funktionellen Einschränkungen sozialmedizinisch
bewertet werden, sollte darauf geachtet werden, die klinische Diagnose um eine
funktionelle Komponente zu erweitern. Es sollte auch deutlich werden, wenn keine
Funktionseinschränkung vorhanden ist.
Beispiele:
klinische Diagnose
Funktionsdiagnose
Z. n. Ablatio mammae re
Abgeschlossene chirurgisch-onkologische
Behandlung eines rechtsseitigen
Brustdrüsentumors ohne Organkomplikationen
Z. n. Hüft-TEP re
Geringe Bewegungseinschränkungen in der
rechten Hüfte nach Einsetzen des künstlichen
Hüftgelenkes
Diab. mell. Typ 2, medikamentös
eingestellt
Medikamentös kompensierter Stoffwechsel
bei Diabetes mellitus Typ 2 mit guter
Blutzuckereinstellung ohne Komplikation
Obstruktive Ventilationsstörung
bei infektallergischem Asthma
bronchiale
Nach akuter Atemwegsinfektion der Lunge
wiederhergestellte gute Lungenfunktion bei lang
bekanntem Asthma bronchiale
Der Diagnosentext unterstützt die individuelle Betreuung des Versicherten um später
im Zusammenhang mit neu eingehenden Leistungsanträgen dem Sozialmedizinischen
Dienst als anamnestische Angabe zur Verfügung zu stehen. Er muss daher möglichst
genau die vorliegende Erkrankung mit den damit verbundenen Funktionseinschränkungen wiedergeben.
Zurückliegende Erkrankungen, Unfälle oder operative Eingriffe ohne gesundheitliche
Folgen, die den augenblicklichen Gesundheitszustand nicht mehr beeinträchtigen
(zum Beispiel Cholezystektomie oder Appendektomie), werden nicht hier, sondern im
Rahmen der Anamnese im Freitext des Gliederungspunktes 1 dokumentiert.
Unzulässig ist die Verknüpfung mehrerer Diagnosen in einem Text, für die nach der
ICD-10 jeweils eigene Schlüssel zur Verfügung stehen. Da jedem Text nur eine Verschlüsselungszeile zugeordnet ist, können unverschlüsselte medizinische Sachverhalte
35
in statistische Betrachtungen nicht einbezogen werden. Die „kompensierte Linksherzinsuffizienz bei Herzwandaneurysma infolge eines Hinterwandinfarktes mit
begleitender schwerer Hypertonie“ wird besser in vier verschlüsselbaren Diagnosen
wiedergegeben.
Um die korrekte Datenverarbeitung sicherzustellen, müssen folgende Regeln beachtet
werden:
• Die Diagnosentexte sind in die hierfür vorgesehenen Felder einzutragen.
• Ein Diagnosenfeld darf nur eine Diagnose im Sinne der ICD enthalten.
• Ein Diagnosentext darf eine Satzlänge von 120 Zeichen einschließlich
Satzzeichen und Leerstellen nicht überschreiten.
• Es dürfen nur allgemein übliche Abkürzungen verwendet werden, die
Missverständnisse und Mehrdeutigkeiten ausschließen. Fachspezifische
Abkürzungen sind zu vermeiden.
Diagnosenschlüssel
Der Diagnosenschlüssel klassifiziert die genannte Erkrankung. Er ermöglicht die
statistische Darstellung des Rehabilitationsgeschehens und unterstützt die erforderlichen Planungs- und Steuerungsaufgaben zur Durchführung medizinischer Leistungen.
Die Verschlüsselung der medizinischen Diagnose im Bereich der Deutschen Rentenversicherung erfolgt auf der Basis der „Internationalen statistischen Klassifikation der
Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme“ und zwar immer mit der aktuell
gültigen Version. Derzeit ist die 10. Revision – German Modification (ICD-10-GM)
verbindlich.
Mit der Einführung der ICD-10-GM ist eine dreistellige Kodierung nur dann erlaubt,
wenn die tiefere Differenzierung im Schlüsselverzeichnis nicht vorgesehen ist, das
heißt nur die dreistelligen Kategorien definiert sind (Siehe C01 Bösartige Neubildung
des Zungengrundes).
Die Schlüssel werden linksbündig eingetragen, ohne Punkte oder Sonderzeichen.
Zur konkreten Diagnose ist jeweils die größtmögliche Differenzierungsebene zu
dokumentieren. Vierstellige Schlüsselnummern (zum Beispiel M161) produzieren eine
offene fünfte Stelle. Eine Auffüllung mit anderen Zeichen ist nicht zugelassen.
Im Bereich der Deutschen Rentenversicherung wird die Diagnosenverschlüsselung
einerseits auf plausible Werte (existierende beziehungsweise zulässige Schlüsselnummern) und andererseits auf korrekte Verschlüsselung (zum Beispiel geschlechtsspezifisch) geprüft.
Zusatzkennzeichen Seitenlokalisation
Die Verwendung der Seitenlokalisation ermöglicht eine Präzisierung des Krankheitsortes.
Diese Differenzierungsmöglichkeit sollte nur im Fall einer zusätzlichen Information nicht bereits im Diagnosenschlüsseltext enthalten - genutzt werden. Fehlt sie, weil sie
zum Beispiel keinen Sinn ergibt, wird diese Position auch nicht ausgefüllt (blank).
36
Zusatzkennzeichen Diagnosesicherheit
Hier ist eines der folgenden vier Merkmale verpflichtend zu verschlüsseln. Andere
Zeichen (auch „blank“) dürfen nicht verwendet werden.
Nicht immer ist es möglich, eine Erkrankung mit letzter Sicherheit abzuklären. Im Fall
der Verdachtsdiagnose sollte versucht werden, die Symptomatik präzise zu benennen
und mit dem Hinweis auf die vermutlich zugrunde liegende Erkrankung zu versehen.
Anstelle von “V. a. rheumatoide Arthritis“ besser:
Behandlungsergebnis
Für jede der aufgeführten Diagnosen muss das Ergebnis der Rehabilitationsbehandlung angegeben werden.
Als Besserung im Sinne des Behandlungsergebnisses wird auch gewertet, wenn die
Therapie optimiert werden konnte, die Krankheitsbewältigung verbessert oder
kompensierende Fähigkeiten erarbeitet werden konnten, auch wenn die Grunderkrankung unbeeinflussbar bleibt.
Beispiel:
Bei einer 58-jährigen Verwaltungsangestellten mit einem insulinpflichtigen Diabetes
mellitus Typ 2 konnte durch Wechsel des Medikamentes sowie durch die Anpassung
der Dosierung an die Ernährungs- und Lebensgewohnheiten, insbesondere an die
körperlichen Aktivitäten, die Stoffwechselsituation optimiert werden. Die Patientin
lernte, den Blutglukosespiegel und die Glukoseausscheidung selbst zu kontrollieren.
Im Vergleich zur Situation vor der Rehabilitation wurden die möglichen Auswirkungen
der Erkrankung positiv beeinflusst.
5.5.
Gewicht, Größe, Ursache der Erkrankung und Arbeitsunfähigkeitszeiten
Linksbündiger Eintrag von ganzen Kilogramm.
Linksbündiger Eintrag in cm.
Falls keine Gewichts- und/oder Größenangaben vorliegen beziehungsweise diese nicht
mehr zu ermitteln sind, sollte die Angabe „999“ erfolgen.
37
Ursache der Erkrankung (1. Diagnose)
Die Ursache der Erkrankung bezieht sich nur auf die Erkrankung mit dem für die
Rehabilitation höchsten Stellenwert. In der Regel ist das die 1. Diagnose.
Arbeitsunfähigkeitszeiten (innerhalb der letzten zwölf Monate vor Aufnahme)
Summiert werden alle Arbeitsunfähigkeitszeiten aus den vorangegangenen zwölf
Monaten vor der Rehabilitation, unabhängig von der Art der Erkrankung. Diese
Angabe ist auch bei Arbeitslosen erforderlich.
DMP-Patient
Einzutragen ist, ob ein Patient im Rahmen eines Disease Management Programms
(DMP) behandelt wird. Die Teilnahme an einem oder mehreren DMPs ist bei multimorbiden Patienten möglich.
5.6.
Empfehlungen
Die häufigsten Nachsorgekategorien sind im ärztlichen Reha-Entlassungsbericht
in Form von Ankreuzfeldern vorgegeben und müssen im Einzelfall im Freitext
unter dem Gliederungspunkt 11 erläutert werden (vgl. Kapitel 8.11.). Zur
weiteren Behandlung, Sicherung des Rehabilitationszieles und Stabilisierung
der Rehabilitationsergebnisse werden Angaben zu nachsorgenden Leistungen
beziehungsweise Aktivitäten erwartet (siehe Kapitel 3.1.2.4.). Zu unterscheiden sind
nach den jeweiligen Adressaten Empfehlungen für weiterbehandelnde Ärzte und
Psychologen, Rentenversicherungsträger und Patienten. Weitere Vorschläge sind als
Freitextangaben möglich.
Unterschriftsdatum
Eingetragen wird das Unterschriftsdatum beziehungsweise bei elektronischer Datenübermittlung das Datum der Freigabe in der Reihenfolge Tag, Monat, Jahr (TTMMJJ).
38
6. Sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit (Blatt 1a)
Die sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit ist ganz wesentlicher
Bestandteil der Leistung zur medizinischen Rehabilitation und des Reha-Entlassungsberichts. Die Ergebnisse der medizinischen Rehabilitation, wie sie sich in der sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit niederschlagen, werden in
Blatt 1a zusammengefasst. Eine Dokumentation in Blatt 1a ist obligatorisch, wenn die
Wiederherstellung oder Sicherung der Erwerbsfähigkeit in die Verantwortung der
gesetzlichen Rentenversicherungsträger fällt.
Die Beurteilung der Leistungsfähigkeit ist erforderlich bei:
>
>
>
>
>
>
Versicherten
Rente wegen voller Erwerbsminderung
Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung
Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung bei Berufsunfähigkeit
Rente wegen BU/EU oder verminderter Berufsfähigkeit im Bergbau
großer Witwen-/Witwerrente wegen BU/EU beziehungsweise Erwerbsminderung vor dem 45. Lebensjahr
Die Beurteilung der Leistungsfähigkeit ist nicht erforderlich bei:
> nichtversicherten Angehörigen
> Altersrentenempfängern
> Empfängern anderer Hinterbliebenenrenten
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Versicherte werden von der gesetzlichen Rentenversicherung (gRV) überwiegend nach § 15 SGB VI in Verbindung mit
§ 26 SGB IX mit dem Ziel erbracht, einem vorzeitigen Ausscheiden aus dem Erwerbsleben entgegenzuwirken. Voraussetzung hierfür ist, dass die Leistungsfähigkeit im
Erwerbsleben krankheits- oder behinderungsbedingt, erheblich gefährdet oder
gemindert ist und die vorgesehene Rehabilitationsleistung geeignet erscheint, die
Erwerbsfähigkeit zu sichern beziehungsweise wiederherzustellen. Zum Abschluss der
Rehabilitation hat daher eine ärztliche Beurteilung der Leistungsfähigkeit zu erfolgen,
der der Stellenwert einer gutachterlichen Aussage zukommt. Sie kann entfallen bei
nicht selbstversicherten Rehabilitanden nach § 31 SGB VI (Ehegatten, Kinder,
Empfänger von Alters- oder Hinterbliebenenrente).
Bei Jugendlichen erfolgt im Regelfall eine Berufsberatung auf der Grundlage einer
sozialmedizinischen Einschätzung des Leistungsvermögens. Blatt 1a ist daher nicht
zwingend zu erstellen, in der sozialmedizinischen Epikrise des Entlassungsberichtes
müssen aber erschöpfende Angaben enthalten sein.
Beispiel:
Ein 23-jähriger Student der Betriebswirtschaft, der nie einer versicherungspflichtigen
Beschäftigung nachgegangen ist, obwohl er die Ausbildung zum medizinisch-technischen Physiotherapeut abgeschlossen hat, wird als Angehöriger nach § 31 SGB VI
rehabilitiert und benötigt daher nicht zwingend eine sozialmedizinische Beurteilung
des Leistungsvermögens auf Blatt 1a. Hat er dagegen vor dem Beginn seines
Studiums seinen erlernten Beruf ausgeübt und entsprechende Beitragszahlungen
entrichtet, so wird er nach § 15 SGB VI rehabilitiert. In diesem Fall ist Blatt 1a auszufüllen.
Die Beurteilung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben muss wegen der sozialrechtlichen und persönlichen Konsequenzen für den Versicherten sorgfältig abgewogen
werden. Die Einstufung der quantitativen Leistungsfähigkeit auf weniger als 6 Stunden täglich kann bei als verschlossen geltendem Teilzeitarbeitsmarkt zur Berentung,
39
Einschränkung der Vermittelbarkeit und Beendigung von Wiedereingliederungsmaßnahmen führen. Wenn die letzte berufliche Tätigkeit dauerhaft nicht mehr ausgeübt werden kann, prüft der Rentenversicherungsträger gemäß § 10 SGB VI die
Möglichkeit von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, soweit nicht bereits Erwerbsminderung im rentenrechtlichen Sinne besteht.
Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben
Krankheiten und Behinderungen können körperliche, geistige und seelische Funktionen beeinträchtigen. Für die gesetzliche Rentenversicherung sind sozialmedizinisch
vor allem die Auswirkungen relevant, die dauerhaft oder über einen längeren Zeitraum (mehr als sechs Monate) den Versicherten bei der Ausübung seiner Erwerbstätigkeit behindern.
Die sozialmedizinische Beurteilung erstreckt sich auf die Bewertung
> des zeitlichen Umfangs, in dem die letzte berufliche Tätigkeit ausgeübt werden kann (quantitative Beurteilung gemäß A auf Blatt 1a)
> des allgemeinen Belastbarkeitsniveaus in Verbindung mit dem Fähigkeitsprofil und
Funktionseinschränkungen, unter Berücksichtigung des Kompensationsvermögens (qualitative Beurteilung gemäß B1 bis B3 auf Blatt 1a)
> des zeitlichen Umfangs, in dem unter Beachtung der generellen Einsatzkriterien eine Erwerbstätigkeit ausgeübt werden kann (quantitative Beurteilung gemäß B4 auf Blatt 1a).
Innerhalb der qualitativen Beurteilung sind positive und negative Merkmale vorgegeben, um das Leistungsvermögen realitätsnah abzubilden.
Bei der Auftrennung von positivem und negativem Leistungsvermögen ist zu bedenken,
dass streng genommen auch die positiven Merkmale nicht frei von eingrenzenden
Bewertungselementen sind. Die juristische Entscheidung über die Erwerbsfähigkeit
orientiert sich maßgeblich an Grundnormen der Einsatzfähigkeit im Minimum
leichter Tätigkeiten von 6 Stunden und mehr mit „üblichen“ qualitativen Leistungseinschränkungen bei erhaltener Wegefähigkeit ( siehe auch Kapitel 3, Seite 22/23).
Erfahrungsgemäß entstehen bei der begrifflichen Abgrenzung von Leistungsfähigkeit
im Erwerbsleben und Arbeitsfähigkeit vor allem dann Probleme, wenn ein arbeitsunfähiger Versicherter sozialmedizinisch beurteilt wird. Arbeitsunfähigkeit ist nicht
gleichzustellen mit anhaltender Einschränkung der allgemeinen beziehungsweise
beruflichen Leistungsfähigkeit. Arbeitsunfähigkeit steht als krankenversicherungsrechtlicher Terminus begrifflich in Beziehung zur ausgeübten Tätigkeit beziehungsweise
einer zumutbaren Tätigkeit und ist keinesfalls identisch mit dem rentenrechtlichen
Status der Erwerbsminderung (siehe auch Kapitel 3, Seite 13).
Liegt zum Beispiel bei Entlassung nach im Prinzip erfolgreicher Rehabilitation noch
Arbeitsunfähigkeit vor (die begründet werden muss) und ist davon auszugehen, dass
wieder Arbeitsfähigkeit eintritt, so ist der Rehabilitand für die letzte berufliche Tätigkeit als voll leistungsfähig zu beurteilen. Dieser Sachverhalt gilt auch für interkurrente
Erkrankungen oder Schädigungsereignisse. So bleibt zum Beispiel die berufliche Leistungsfähigkeit im rentenrechtlichen Sinne bei einer regulär heilenden Unterarmfraktur mit vorübergehender Arbeitsunfähigkeit erhalten.
Bei Arbeitslosigkeit spielt die Tätigkeit, die die Versicherten zuvor ausgeübt haben, für
die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit dann keine Rolle, wenn die Arbeitsunfähigkeit
nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses eingetreten ist. Ist das der Fall, sind Arbeitslose nur dann als arbeitsunfähig anzusehen, wenn sie nicht mehr in der Lage
sind, leichte Tätigkeiten in dem zeitlichen Umfang zu verrichten, für den sie sich der
Bundesagentur für Arbeit zur Verfügung gestellt haben.
Arbeitsunfähigkeit bei Abschluss der Leistung zur medizinischen Rehabilitation ist
nicht gleichbedeutend mit einer Einschränkung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben im rentenrechtlichen Sinn. Letztere liegt nur dann vor, wenn die Leistungsminderung so gravierend ist und so lange andauert, dass Erwerbsminderung anzunehmen ist.
40
6.1.
Letzte berufliche Tätigkeit
Bezeichnung der Tätigkeit
Hierzu zählt jede zuletzt ausgeübte abhängige oder selbständige Erwerbstätigkeit, die
der Versicherungspflicht (im Regelfall nicht auf 400,--Euro-Basis/ABM) unterliegt
und nicht nur als unregelmäßige Aushilfstätigkeit und auch nicht als geringfügige
Beschäftigung anzusehen ist. Angegeben wird eine tätigkeitsbezogene Berufsbezeichnung, die Hinweise auf die Arbeitsbedingungen gibt. Ein Maurer kann auf einer
Großbaustelle, als Betriebshandwerker mit Reparaturen kleineren Ausmaßes oder
auch in einem Baumarkt als Kundenberater beschäftigt sein. Allgemeine Berufsbezeichnungen müssen daher in der Anamnese um detaillierte Angaben zur konkreten
Tätigkeit und zu Arbeitsplatzanforderungen ergänzt werden.
Es wird immer die zuletzt ausgeübte versicherungspflichtige oder freiwillig
versicherte Tätigkeit angegeben, auch wenn
zurzeit keine Erwerbstätigkeit ausgeübt
wird, wie von:
> Arbeitslosen,
> Sozialhilfeempfängern,
> Hausfrauen, -männern,
> Empfängern von
Erwerbsminderungsrenten,
> BU/EU-Rentenempfängern,
zurzeit nur geringfügige Beschäftigung vorliegt, (ABM?)
die zuletzt ausgeübte Tätigkeit mit dem erlernten Beruf nicht übereinstimmt
Zeitlicher Umfang der zuletzt ausgeübten Tätigkeit
Auch die Beurteilung des zeitlichen Umfanges bezieht sich ausschließlich auf den
letzten Arbeitsplatz. Es darf nur ein Feld angekreuzt werden.
> Teilzeitbeschäftigte Arbeitnehmer sind unabhängig vom aktuellen Tätigkeitsumfang in ihrer Leistungsfähigkeit zu bewerten. So kann zum Beispiel eine Sprachtherapeutin, die aus familiären Gründen halbtags arbeitet, durchaus als 6 Stunden
und mehr einsatzfähig zu beurteilen sein (siehe auch Kapitel 9, Fall 2).
> In einzelnen Fällen kann bei Abschluss der Rehabilitation das Leistungsvermögen
noch aufgehoben sein. Ist bei medizinisch erwartungsgemäßem Verlauf mit großer
Wahrscheinlichkeit damit zu rechnen, dass das Leistungsvermögen innerhalb von
längstens sechs Monaten wieder hergestellt wird, so ist dieses Leistungsvermögen
auf Blatt 1 a anzugeben.
In seltenen Fällen, bei denen bei Abschluss der Rehabilitation das Leistungsvermögen
aufgehoben ist, kann mit großer Wahrscheinlichkeit damit gerechnet werden, dass
die Leistungsfähigkeit wieder hergestellt wird, falls eine fest geplante therapeutische
Intervention erfolgreich verläuft. Diese muss auf Blatt 1 unter „Nachsorgeempfehlungen“ bei „stationäre Behandlung/Operation“ dokumentiert sein.
41
Beispiel:
Ein Versicherter, bei dem wegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
(Stadium Fontaine III) keine Wegefähigkeit gegeben ist, kann nach bereits geplanter
und erfolgreich durchgeführter Bypass-Operation seinen Arbeitsplatz voraussichtlich
wieder erreichen. Auch hier ist das zu erwartende Leistungsvermögen auf Blatt 1 a zu
dokumentieren.
6.2.
Positives und negatives Leistungsvermögen
Das positive Leistungsvermögen bezieht sich nicht auf das Anforderungsprofil
der zuletzt ausgeübten Tätigkeit, sondern beschreibt unabhängig davon ganz
allgemein die zumutbaren qualitativen Leistungsmerkmale der körperlichen
Arbeitsschwere, Arbeitshaltung und Arbeitsorganisation. Wenn keine wesentlichen Einschränkungen bestehen beziehungsweise Leistungsbegrenzungen,
zum Beispiel konstitutioneller Art, im positiven Leistungsvermögen bereits angemessen berücksichtigt wurden, kann die Beurteilung des Leistungsvermögens
durch Ankreuzen des Feldes „keine wesentlichen Einschränkungen“ beendet
werden.
Die Beschreibung eines negativen Leistungsvermögens ist dann erforderlich,
wenn das Feld „keine wesentlichen Einschränkungen“ nicht angekreuzt wurde
und demnach bedeutsame qualitative Einsatzbeschränkungen bestehen.
Das Erstellen eines positiven und negativen Leistungsvermögens entfällt, wenn
ein quantitatives Leistungsvermögen von unter drei Stunden für die letzte und für
sonstige Tätigkeiten angegeben wird.
42
Das positive Leistungsvermögen muss für jeden Rehabilitanden erstellt werden, der
zu dem am Anfang dieses Kapitels unter „erforderlich“ genannten Personenkreis
zählt, auch wenn die letzte berufliche Tätigkeit ganztags ausgeübt werden kann.
Abgesehen von der Situation eines (weitgehend) aufgehobenen Leistungsvermögens
mit dem Ankreuzschema „leichte Arbeiten unter 3 Stunden“, müssen jeweils eine
Angabe (Ankreuzfeld) zur körperlichen Arbeitsschwere, in der Regel drei Angaben
zur Arbeitshaltung (Stehen, Gehen, Sitzen) und mindestens eine Angabe zur Arbeitsorganisation gemacht werden. Der angegebene Zeitrahmen muss durch diese Beschreibung der Arbeitshaltung ausgeschöpft sein. Die dreifache Angabe „zeitweise“
deckt lediglich einen Zeitrahmen von 30% der Mindestarbeitszeit von 6 Stunden ab!
Daraus ergibt sich, dass mindestens eine Position mit „ständig“ oder „überwiegend“
beurteilt werden muss. Abweichungen von dieser Standardisierung sind im Einzelfall
zulässig, aber epikritisch nachvollziehbar zu erläutern und zu begründen.
Es ist die körperliche Arbeitsschwere anzugeben, die für den längsten Zeitraum
zumutbar ist. Beispiel: Wird körperlich leichte bis mittelschwere Arbeit drei bis unter
sechs Stunden für zumutbar angegeben, so dürfte in aller Regel gelten, dass leichte
körperliche Arbeit sechs Stunden und mehr zumutbar ist. Nur diese letzte Angabe ist
dann korrekt.
Definitionen zur körperlichen Arbeitsschwere, orientiert an der REFA-Klassifizierung,
Arbeitshaltung, Arbeitsorganisation wie auch zu Zeit- und Frequenzvorgaben finden
sich im sozialmedizinischen Glossar. Sie sind weitgehend abgestimmt mit häufig
verwendeten Auslegungen der Arbeitsmedizin und Arbeitsverwaltung und berücksichtigen in besonderem Maße bei der körperlichen Arbeitsschwere Obergrenzen der
Belastbarkeit.
Angekreuzt werden Bereiche, denen nachhaltige, im Arbeitsprozess relevante funktionelle Beeinträchtigungen zuzuordnen sind. Dabei schließen leichte Arbeiten bestimmte Tätigkeiten und/oder Beanspruchungen aus. Diese sind daher nicht zusätzlich anzuführen. Beispielsweise ist das mehr als nur gelegentliche Heben und Tragen
mittelschwerer Lasten – 10 bis 15 kg – in der Kategorie „leichte Arbeit“ bereits ausgeschlossen. Ist aber auch das gelegentliche Heben und Tragen mittelschwerer Lasten nicht zumutbar, muss bei der Beschreibung des negativen Leistungsvermögens
gesondert darauf hingewiesen werden. Zwangshaltungen oder auch Hitzearbeiten
sind bei nur noch leichter körperlicher Arbeit begrifflich ausgeschlossen.
6.3.
Beschreibung des Leistungsvermögens
Es muss ein nachvollziehbares Bild der Leistungsfähigkeit der Versicherten in Kurzfassung entstehen. Jede qualitative Leistungseinschränkung als Ausdruck eines Aktivitätsdefizits muss nachvollziehbar einem Struktur- oder Funktionsdefizit im Sinne
der ICF zuzuordnen sein. Eine Wiederholung der ausführlichen sozialmedizinischen
Epikrise (siehe Kapitel 8.10) ist nicht erwünscht. Die eingeschränkten Funktionen
sollten nur stichwortartig wiedergegeben werden. Es muss aber deutlich werden, was
die Versicherten noch leisten können. Aus den Angaben zum allgemeinen Leistungsvermögen muss auch die Aussage zur letzten beruflichen Tätigkeit nachvollziehbar
sein.
43
Die lapidare Feststellung, der Versicherte sei voll erwerbsgemindert, ist unzulässig
(siehe Kapitel 9, Fall 9). Auch dürfen vom Arzt in der Rehabilitationseinrichtung
keine unmittelbaren Empfehlungen zur Berentung ausgesprochen werden. Darüber
entscheidet der Rentenversicherungsträger auf der Grundlage des angegebenen
qualitativ-quantitativen Leistungsvermögens, gegebenenfalls unter Beachtung weiterer rechtsrelevanter Fakten (Berufsschutz, Verweisbarkeit, Selbständigkeit, erhaltener
Arbeitsplatz, Verdienstlage), Empfehlungen von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sind mit den Ergebnissen der Reha-Fachberatung abzustimmen. Ergänzend
ist auf Sonderbedingungen hinzuweisen, zum Beispiel die behinderungsbedingte
Bindung an den gegenwärtigen Arbeitsplatz oder die Notwendigkeit, einen behinderungsgerechten Arbeitsplatz einzurichten.
Es ist eine Fallkonstellation denkbar, bei der nach sozialmedizinischer Überzeugung
ein Leistungsvermögen von unter 3 Stunden gegeben ist. Die Versicherten selbst teilen
aber diese Leistungseinschätzung nicht, sondern sind der Überzeugung, weiterhin
erwerbstätig sein zu können. In diesem Fall ist in der sozialmedizinischen Epikrise
diese unterschiedliche Auffassung darzulegen. Die auch auf Blatt 1a dokumentierte
Leistungseinschätzung gibt die ärztliche Auffassung wieder. Der weitere Verlauf
orientiert sich daran, ob die Versicherten später einen entsprechenden Leistungsantrag stellen und die Einschätzung des Leistungsvermögens vom Sozialmedizinischen
Dienst übernommen wird.
6.4.
Zeitlicher Umfang
Es handelt sich hierbei um ein sozialrechtlich sehr bedeutsames Kriterium. Es ist
der zeitliche Umfang anzugeben, in dem am längsten gearbeitet werden kann.
Dieser bezieht sich in aller Regel auf die Ausübung leichter, körperlicher Arbeit.
Ausschlaggebend ist der zeitliche Umfang, in dem Erwerbstätigkeiten entsprechend
dem positiven und negativen Leistungsvermögen ausgeübt werden können. Eine
tatsächlich ausgeübte Tätigkeit in zeitlich geringerem Umfang ist unbeachtlich. Es
darf nur ein Feld angekreuzt werden.
44
7. Dokumentation therapeutischer Leistungen (Blatt 1b)
In den Reha-Entlassungsberichten werden alle durchgeführten therapeutischen Leistungen während des Aufenthalts kodiert anhand der Klassifikation therapeutischer
Leistungen – KTL. In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass die Verwendung eines KTL-Kodes im Reha-Entlassungsbericht an definierte Qualitätsmerkmale
der Einzelleistungen (zum Beispiel Be­rufsgruppe, Gruppengröße, Frequenz) und die
tatsächliche Erbringung der Therapie gebun­den ist. Nur unter dieser Voraussetzung
kann von der Routine-Dokumentation im Reha-Ent­assungsbericht auf die Prozessqualität geschlossen werden.
Die Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL)
Die KTL ist für die Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung ein bewährtes
Instrument zur Dokumentation der therapeutischen Leistungen in den Reha-Entlassungsberichten. Sie enthält definierte Leistungseinheiten, die über einen zugeordneten
Kode zu dokumentieren sind.
Um die gewonnenen Erfahrungen mit der Dokumentation therapeutischer Leistungen
kritisch zu bewerten und umzusetzen, initiierte die Deutsche Rentenversicherung ein
wissenschaftlich begleitetes Projekt zur KTL-Weiterentwicklung. Das Ergebnis ist eine
grundlegend überarbeitete Auflage der KTL. Damit liegt ein aktuelles, umfassendes
und repräsentatives Leistungsverzeichnis für die medizinische Rehabilitation der
Rentenversicherung vor. In der KTL von 2007 finden sich zusätzlich zur ausführlichen
systematischen Auflistung aller KTL-Kodes mit Qualitätsmerkmalen ein alphabetisches
Register der therapeutischen Leistungen sowie Verweislisten. Die Verweislisten enthalten unter anderem die in der KTL kodierbaren ärztlichen Leistungen in der Rehabilitation und eine Auflistung therapeutischer Leistungen weiterer Berufsgruppen, wie
zum Beispiel Diplom-Psychologen und Physiotherapeuten. Eine Zusammenstellung
arbeitsbezogener Leistungen, die das spezifische therapeutische Angebot zur Wiedereingliederung in das Erwerbsleben im Rahmen der Leistung zur medizinischen
Rehabilitation darstellt, ermöglicht die gezielte Abbildung einer am Erwerbsleben
orientierten Gestaltung des Rehabilitationsprozesses.
Definierte Qualitätsmerkmale
Die Verwendung eines KTL-Kodes im Reha-Entlassungsbericht ist an definierte
Qualitätsmerkmale der Einzelleistungen (zum Beispiel Berufsgruppe, Gruppengröße,
Frequenz) und die tatsächliche Erbringung der Therapie gebunden. Nur unter dieser
Voraussetzung kann von der Routine-Dokumentation im Reha-Entlassungsbericht auf
die Prozessqualität geschlossen werden.
Die Angaben in der KTL zu den Qualitätsmerkmalen sind als verbindlicher Rahmen
zu verstehen. Die vorgegebene Dauer ist ebenso wie die Frequenz der Behandlung
als Mindestanforderung definiert, während sich die Gruppengröße auf die maximal
zulässige Anzahl an Rehabilitanden bezieht. Ein Abweichen muss nachvollziehbar
begründet werden können.
Die Dauer versteht sich als Behandlungszeit im Sinne der Rehabilitanden-Therapeutenbindung und integriert auch geringfügige, gegebenenfalls individuell erforderliche Vor- und Nachbereitungszeiten stets als strukturell gegebene Voraussetzungen in
die angegebene verbindliche Mindestbehandlungsdauer. Umfangreichere Vor- und
Nachbereitungszeiten sowie ergänzende Dokumentationsleistungen sind nicht
Bestandteil der Behandlungsdauer. Angaben zu Indikation und Therapieziel haben
nicht zwingend einen Ausschlusscharakter. Sie sind gegebenenfalls den
konzeptionellen und individuellen Gegebenheiten vor Ort anzupassen.
45
Nutzung der KTL-Daten
Die routinemäßig aus den Reha-Entlassungsberichten erhobenen und statistisch ausgewerteten KTL-Daten werden – als wesentlicher Beitrag zur Reha-Qualitätssicherung
– an die Rehabilitationseinrichtungen und die Einrichtungsbetreuung der Rentenversicherungsträger rückgemeldet. Durch die Rückmeldung der individuellen KTL-Daten
erhält jede Rehabilitationseinrichtung die Möglichkeit, anhand der erkennbaren
Leistungsprofile ihre therapeutische Praxis zu überprüfen, Dokumentationsmängel
zu erkennen und Verbesserungen der rehabilitativen Versorgung von Rehabilitanden
vorzunehmen.
Neben der Nutzung der KTL-Daten zur Untersuchung der Praxis der rehabilitativen
Versorgung, zu möglichen Behandlungsdefiziten und zur Einhaltung von therapeutischen Mindestanforderungen werden leitlinienorientierte Auswertungen der KTLDaten vorgenommen. Leitlinien stellen praxisbezogene Handlungsempfehlungen für
die Durchführung der Rehabilitation bei speziellen Gesundheitsproblemen dar, welche
auf dem aktuellen wissenschaftlichen Stand basieren. Hierfür werden die wissenschaftlich fundierten Inhalte einer idealtypischen Rehabilitation – als sogenannte
evidenzbasierte Therapiemodule (ETM) – zusammengestellt. Damit stehen indikationsspezifische Bewertungskriterien für die therapeutische Versorgung zur Verfügung.
Über die Einhaltung von Leitlinienvorgaben in der medizinischen Rehabilitation
wird geprüft, ob die bestehende therapeutische Versorgung evidenzbasierten
Qualitätsstandards genügt.
Dokumentationshinweise
Dokumentiert werden Art, Dauer und Anzahl aller therapeutischen Leistungen, die im
Verlauf der Rehabilitation tatsächlich durchgeführt wurden. Dazu gehören auch
Schulungen, Seminare, Vorträge und Leistungen der Reha-Pflege. Die verordneten
Leistungen sind hier nicht aufzuführen. Erforderlich ist mindestens eine Eintragung.
Diese darf nur ausnahmsweise entfallen, wenn der Aufenthalt in der Rehabilitationseinrichtung weniger als drei Tage betrug. Erfordert die Leistungsdokumentation mehr
als ein Erfassungsblatt, müssen diese fortlaufend nummeriert werden (Blatt 1b.1,
Blatt 1b.2).
Für die Dokumentation der erbrachten therapeutischen Leistungen sind ausschließlich
die vierstelligen KTL-Kodes zu verwenden. Neben dem vierstelligen Kode ist zusätzlich
jeweils die tatsächliche Dauer der erbrachten Leistung mit einem Großbuchstaben zu
dokumentieren sowie die Anzahl.
KTL-Dukumentationsbeispiel:
Ein Rehabilitand erhält drei Leistungseinheiten eines dynamischen Muskelaufbautrainings an Krafttrainingsgeräten à 30 Minuten.
Zur Dokumentation therapeutischer Leistungen im ärztlichen Reha-Entlassungsbericht
ist die KTL verbindlich für alle gesetzlichen Rentenversicherungsträger. Die Leistungserfassung ist Bestandteil der Rehabilitationsstatistik-Datenbasis als Ausgangspunkt
für Analysen unter anderem im Rahmen der Reha-Qualitätssicherung (siehe
Kapitel 2). Damit wird die Möglichkeit geschaffen, das Leistungsspektrum in der
medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung sowohl in den Routinestatistiken
darzustellen als auch für weitergehende Analysen zum Beispiel bei der Diskussion um
Prozessleitlinien zu nutzen.
Weitere ausführliche Informationen zu Aufbau und Struktur der KTL von 2007, Erläuterung der Qualitätsmerkmale, Dokumentationshinweisen und Kodierungsbeispielen sind
der KTL-Broschüre zu entnehmen.
46
8. Arztbericht (Blatt 2 ff.)
Der Arztbericht ist der Textteil des Reha-Entlassungsberichts, in dem Anamnese,
Diagnostik, Befunde, Rehabilitationsziele und deren Umsetzung im Rehabilitationsverlauf schriftlich fixiert werden. Die dargestellten Inhalte begründen die Vorschläge
für nachfolgende Maßnahmen und besonders die sozialmedizinische Beurteilung
der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben. Der Arztbericht ist somit zugleich ein Gutachtendokument.
Für den nicht standardisierten Teil des ärztlichen Entlassungsberichts haben sich die
Rentenversicherungsträger auf eine einheitliche Gliederung verständigt. Sie umfasst
folgende elf Punkte:
1. Allgemeine und klinische Anamnese
2. Jetzige Beschwerden und Beeinträchtigungen in Beruf und Alltag
3. Gegenwärtige Therapie
4. Allgemeine Sozialanamnese
5. Arbeits- und Berufsanamnese
6. Aufnahmebefund, Vorbefunde, ergänzende Diagnostik
7. Therapieziele in der Rehabilitation
8. Rehabilitationsverlauf
9. Rehabilitationsergebnis
10.Sozialmedizinische Epikrise
11.Nachsorgeempfehlungen
Diese Gliederung ist für alle Indikationen verbindlich. Indikationsspezifische Ergänzungen zum Beispiel in der onkologischen oder psychosomatischen und auch in der
Sucht-Rehabilitation lassen sich sinnvoll in diese Gliederung einfügen. Dies gilt auch
bei Rehabilitationsleistungen für Kinder und Jugendliche.
Die Reihenfolge der Gliederungspunkte (Anamnese – Diagnostik – Therapie – Verlauf – Ergebnis) entspricht der gewohnten und bewährten Struktur ärztlicher Entlassungsberichte anderer medi­zinischer Versorgungsbereiche.
Zu jedem der elf Gliederungspunkte haben die Rentenversicherungsträger die inhaltlich relevanten Themenkreise formuliert. Dieses Anforderungsprofil wird im folgenden
Text dargestellt.
Es wird nicht erwartet, dass in jedem Rehabilitationsentlassungsbericht alle angeführten Unterpunkte schematisch abgehandelt werden. Die Berichterstattung orientiert
sich vielmehr am konkreten Einzelfall und soll nur diejenigen Fakten wiedergeben, die
von klinischer und sozialmedizinischer Bedeutung sind. Es ist darauf zu achten, dass
unter Einhaltung der Gliederung des Leitfadens der Entlassungsbericht so kurz wie
möglich gehalten wird (Länge des Freitextes in somatischen Indikationen in der Regel
nicht mehr als vier bis fünf Seiten [12.000 – 15.000 Zeichen], bei psychischen Störungen
zirka sechs Seiten [18.000 Zeichen]).
Es hat sich gezeigt, dass durch einen stereotypen und unkritischen Rückgriff auf
Manual und Checkliste des Peer Review-Verfahrens einige Reha-Entlassungsberichte
durch Überlänge, fehlende Individualität und die Aufzählung von nicht relevanten
Details gekennzeichnet waren. Die Reha-Entlassungsberichte verlieren auf diese
Weise die Bedeutung, wichtige Informationen in kurzer und prägnanter Form
weiterzugeben. Die Merkmale der Checkliste des Peer Review-Verfahrens stellen
eine Orientierungshilfe für Peers bei der Bewertung der Dokumentation relevanter
Prozessmerkmale dar und sind kein Gliederungskonzept bei der Erstellung eines
Reha-Entlassungsberichtes.
47
Wie im Kapitel 4 ausgeführt, stellen die Aspekte:
>
>
>
>
Personenorientierte Darstellung
Medizinische Korrektheit
Nutzerorientierung
Sozialmedizinische Nutzbarkeit
die entscheidenden Qualitätsparameter des Reha-Entlassungsberichtes dar.
8.1.
Allgemeine und klinische Anamnese
Dieser erste Gliederungspunkt dient der umfassenden Darstellung der klinischen
Anamnese. Die Anamnese muss so vollständig sein, wie dies für das Gesamtverständnis des Einzelfalles erforderlich ist; sie sollte ohne verkürzende Hinweise auf Vorgutachten oder sonstige vorliegende medizinische Unterlagen wiedergegeben werden. Die
Rehabilitationseinrichtungen verfügen in unterschiedlichem Umfang über medizinische Vorbefunde, auf die der nachbehandelnde Arzt, der Sozialmedizinische Dienst des
Rentenversicherungsträgers und andere Adressaten des Reha-Entlassungsberichtes
im Einzelfall keinen Zugriff mehr haben. Daher ist der Verweis auf grundlegende
Daten nicht hilfreich, wenn sie nicht inhaltlich zitiert werden.
Zugang zur Rehabilitation: Kurzer Einleitungssatz mit Angaben über den Anlass und
Zugangsweg zur Rehabilitation (Wer hat die Rehabilitation angeregt? Initiative der
Krankenkasse gemäß § 51 SGB V) und die Art des Verfahrens (zum Beispiel AHB).
Beispiel:
Rehabilitationsantrag:
auf Empfehlung des behandelnden Orthopäden; durch Akutkrankenhaus veranlasst;
nach Begutachtung durch MDK oder Arbeitsagentur; im laufenden Rentenantrags/Widerspruchs-/Klageverfahren.
Familienanamnese: Nur wesentliche Angaben zu relevanten und prognostisch wichtigen familiären Belastungen.
Eigenanamnese: Alle wesentlichen Erkrankungen und Unfälle (einschließlich Berufskrankheiten und Arbeitsunfälle) mit Verlauf, wichtige Krankenhausaufenthalte,
besondere Diagnostik und Therapie sind zu erfassen. Bisherige Rehabilitationsleistungen, allergische Disposition, vegetative Anamnese sind zu erwähnen.
Beispiel 1:
Gehäufte Infektionskrankheiten als Kind; bis vor 10 Jahren gesund gefühlt; zufällig
Hypertonus festgestellt. Wegen Meniskopathie Kniegelenksarthroskopie 1998; akuter
Myokardinfarkt vor 3 Wochen, behandelt mit Angioplastie und Stent. Keine Unfälle,
keine Allergien.
Beispiel 2:
Schlaf nur mit Tabletten ausreichend erfrischend; Appetit gut und reichlich; Durst
wenig/sehr viel bei warmem Wetter; Stuhlgang nur mit Abführtee regelmäßig;
Miktio beschwerdefrei/Nachtröpfeln/3 Inkontinenzvorlagen tgl./nachts häufiger als
tagsüber.
Für die onkologische Rehabilitation sind der histomorphologische Befund, der Malignitätsgrad, der Rezeptorenstatus, die Stadieneinteilung und die Tumorausbreitung nach
der TNM-Klassifikation unverzichtbar.
48
Risikofaktoren und Risikoverhalten: Rauchen, regelmäßiger Gebrauch von Alkohol,
Medikamenten, Drogen, Fehlernährung, Bewegungsmangel, unfallträchtige Sportarten.
Beispiel:
Seit 20 Jahren konstantes Übergewicht von 15 kg; bis vor 1 Jahr Raucher (40 Zigaretten pro Tag); wöchentlich Freizeitfußball über 1 Stunde; Radfahren im Urlaub; gelegentlich 1 Flasche Rotwein am Wochenende; begeisterter Freizeittaucher.
Bei Vorliegen einer Abhängigkeitserkrankung wird die Suchtanamnese hinzugefügt,
bei psy­chischen Störungen und Abhängigkeitserkrankungen die biografische Anamnese. Diese sollte die Erhebung der Lebensgeschichte des Patienten enthalten, Besonderheiten der früh­kindlichen Entwicklung, der sozialen Herkunft, des späteren
Lebensweges im Hinblick auf Familie, Partnerschaft und Beruf, sodass Zusammenhänge von Biographie und Beginn, Art und Verlauf der Erkrankung zu erkennen sind.
8.2.
Jetzige Beschwerden und Beeinträchtigungen in Beruf und Alltag
Je nach Indikationsbereich werden Angaben über Art und Ausprägung der aktuellen
Beschwerden erwartet. Dabei ist eine Verbindung herzustellen zwischen der „Strukturund Funktionsebene“ und den Aktivitäts- und Partizipationseinschränkungen in Beruf
und Alltag. Was konkret fällt schwer aus Sicht des Rehabilitanden? Liegen psychosoziale oder emotionale Einschränkungen vor?
Die zu Beginn der Behandlung bestehenden Beschwerden und Einschränkungen sind
der Bezugspunkt für die Bemessung des subjektiven Behandlungserfolges. Es ist daher
notwendig, die subjektiven Krankheitsfolgen detailliert zu beschreiben.
Jetzige Beschwerden:
Wiedergabe der subjektiven Schilderung von gegenwärtigen Beschwerden und deren
Verlauf, gegliedert nach Symptomen (Art der Beschwerden, Lokalisation, Intensität,
Belastungsabhängigkeit) und Symptomkomplexen.
Bei anhaltenden schmerzhaften Beschwerden ausführliche Schmerzanamnese (Art,
Lokalisation, Häufigkeit, Beginn und Dauer, Auslöser, gegebenenfalls auf der Grundlage eines Schmerztagebuchs).
Beispiele:
> Seit Jahren belastungsabhängige Rückenschmerzen, jetzt schon bei leichter
Gartenarbeit; immer Schmerzen, auch nachts; Kegeln gehen undenkbar
> Harninkontinenz schränkt Aktionsradius ein, Hüftbeschwerden beim Gehen nach
1 Stunde; Treppensteigen bereits nach 1 Etage mühsam
> Kniebeschwerden auf dem Marktstand nach 40 Minuten; Spazierengehen mit angeleintem Mops über 1 Stunde gut möglich, es tut alles weh, 10 jähriger Enkel kann kaum noch hochgehoben werden
> Stress am Arbeitsplatz, da neue Software nicht läuft, dadurch Überstunden, Arbeit wird mit nach Hause genommen; Erschöpfung; viel Schlafen am Wochenende
Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe:
Darstellung der Fähigkeitsstörungen/Beeinträchtigungen der Aktivität, der Partizipation in Beruf und Alltag aus der Sicht des Rehabilitanden. Darstellung der subjektiven Belastungen, die aus den Beschwerden und Einschränkungen im Alltag und im
Beruf resultieren. Gegebenenfalls Hinweis, dass keine Einschränkungen vorhanden
sind.
49
Krankheitsverständnis und Informationsstand:
Darstellung des subjektiven Krankheitsverständnisses (aus Rehabilitanden-Sicht somatische oder psychosomatische Grundlage der Erkrankung, externe Auslöser, Schicksal,
Zufall), Informationsstand des Rehabilitanden zu seiner Erkrankung. Über welche
Ressourcen verfügt der Rehabilitand zur Krankheitsbewältigung? Bisheriger Verarbeitungsstil bei einer früheren schweren Erkrankung oder Lebenskrise, bisherige
Eigeninitiative zum Umgang mit den jetzt relevanten Rehabilitationsdiagnosen?
Beispiele:
> Rückenbeschwerden werden auf Bandscheibenvorwölbung zurückgeführt
> seit Tumorerkrankung in Selbsthilfegruppe aktiv
> geht regelmäßig zu Treffen der Anonymen Alkoholiker
> Kopfschmerzen bei Wetterumschwung und Schichtwechsel
8.3.
Gegenwärtige Therapie
Angaben zu Art und Umfang aktueller medikamentöser und nichtmedikamentöser
Behandlung:
>
>
Dauermedikation, Bedarfsmedikation, sonstige Therapien (zum Beispiel Physio-
therapie, psychotherapeutische Behandlung mit Angaben zu Art, Häufigkeit und Erfolg).
Behandelnde Ärzte (Name, Fachrichtung).
Auf die Darstellung von Art und Umfang vorangegangener Therapien kann verzichtet
werden, wenn kein Bezug zu den für die Rehabilitation relevanten Beeinträchtigungen
besteht. „Nicht schulmedizinische“ Therapieformen, insbesondere im Bereich der
Onkologie sollten erwähnt werden.
8.4.
Allgemeine Sozialanamnese
Anders als bei einem rein klinischen Entlassungsbericht ist es bei einem Reha-Entlassungsbericht der gesetzlichen Rentenversicherung erforderlich, das persönliche Umfeld darzustellen, weil dieses auf das Leistungsvermögen im Erwerbsleben Einfluss
nehmen kann. Im weiteren Sinne handelt es sich um die Darstellung hemmend oder
fördernd wirkender Kontextfaktoren (siehe ICF).
>
>
>
Familiäre Situation, Anzahl der Kinder, davon im Haushalt, soziale Belastungen in Familie und/oder Freizeit und psychische Belastungen im sozialen Umfeld, Freundeskreis, Freizeitverhalten, Wohnsituation und Art der häuslichen Versor-
gung, Pflege von Angehörigen, soziale Unterstützung,
GdB und/oder MdE-Anerkennung,
Finanzielle Absicherung, Sozialleistungsanträge einschließlich Sozialgerichtsver-
fahren (zum Beispiel auf Rente wegen Erwerbsminderung).
Beispiele:
> dreifach geschieden, jetzt neue Partnerschaft mit „trockener Alkoholikerin“
> drei Kinder in Ausbildung; 1 Kind hat Mukoviszidose
> allein stehend, eigener Haushalt (3-Zimmer-Mietwohnung mit Ofenheizung), versorgt demente Mutter im eigenen Haus
> nach Arbeitsunfall MdE 10 %, seit 1 Jahr GdB 80 nach Mammakarzinom-OP
> Bezug von Arbeitslosengeld II; kein Rentenantrag geplant
8.5.
Arbeits- und Berufsanamnese
Es muss in jedem Fall das Anforderungsprofil der zuletzt ausgeübten Tätigkeit erfragt
und wiedergegeben werden. Nur wenn diese Beschreibung exakt erfolgt, kann zum
50
Abschluss der Rehabilitation das Fähigkeitsprofil des Versicherten mit dem Anforderungsprofil der Tätigkeit abgeglichen werden. Dieser Abgleich ist erforderlich für
eine nachvollziehbare Einschätzung der Einsatzfähigkeit in der zuletzt ausgeübten
Tätigkeit.
Zur Beschreibung des Arbeitsplatzprofils gehört immer die körperliche Arbeitsschwere, die Arbeitshaltung und die Arbeitsorganisation. Hinzu kommen alle weiteren
wesentlichen körperlichen sowie geistig-mentalen Anforderungen, soweit sie die
konkrete Tätigkeit charakterisieren und die vom Versicherten eventuell wahrgenommenen Arbeitsplatzprobleme.
Bei Arbeitslosen bezieht sich die Beschreibung des Anforderungsprofils auf die letzte
sozialversicherungspflichtige Tätigkeit.
Beispiele:
> Hauptschulabschluss, Maurerlehre, Polier im Hochbau seit 10 Jahren
> nach Bandscheiben-OP Lehrgang für Pflegedienstleitung, guter Abschluss, keine Stelle bekommen
> seit 1991 nur noch ABM, davor Dispatcher
> Diplomphysiker, Zeitverträge in der Forschung, nach psychischer Dekompensation vor 15 Jahren nur noch sporadisch Hilfsarbeiten
> als Krankenschwester immer Dauernachtwache; seit 10 Jahren geriatrische Station mit Lagern und Mobilisieren von Patienten
Beruflicher Werdegang:
Orientierende Darstellung von Schulausbildung und Berufsausbildung mit und ohne
Abschluss, Übersicht über das Berufsleben einschließlich Berufswechsel aus gesundheitlichen und sonstigen Gründen, Umschulungen.
Aktueller Tätigkeits- und Erwerbsstatus:
Arbeitsplatzbeschreibung (körperliche, psychische und/oder soziale Belastung am
Arbeitsplatz), eventuell objektive Angaben zum Anforderungsprofil (zum Beispiel
Arbeitsplatzbeschreibung durch den Betriebsarzt). Zufriedenheit am Arbeitsplatz,
Erreichen des Arbeitsplatzes, betriebsärztliche Betreuung, gegenwärtige Arbeitslosigkeit (Beginn und Grund).
Beispiele:
> Wartung und Reparieren von Waschmaschinen, dabei viel Hocken, Knien, Heben
von 25 kg und mehr; 1-2-mal pro Stunde/Tag
> gutes Betriebsklima; zugewandter Chef; gelegentlich Überstunden, immer am Wochenende
> Betriebsarzt kommt 1-mal im Jahr
> nach Firmenpleite arbeitslos
> seit 5 Monaten AU wegen Lumbalgie
> 1-jährige AU wurde vor 4 Monaten beendet, seitdem in Absprache mit dem Chef Urlaubstage statt AU-Tage
Arbeitsunfähigkeitszeiten und deren Ursache während der vergangenen zwölf Monate,
derzeitige Arbeitsunfähigkeit mit Angabe des Beginns und der Ursache.
8.6.
Aufnahmebefund, Vorbefunde, ergänzende Diagnostik
Der klinische Untersuchungsbefund sollte sich nicht auf den indikationsspezifischen
Bereich beschränken. Es ist ein orientierender Gesamtstatus zu erstellen. Dies schließt
auch die Dokumentation des psychischen Befundes ein.
Die technischen Untersuchungen sollen sich am Rehabilitationsauftrag und -ziel ausrichten, und die notwendigen differentialdiagnostischen Überlegungen einbeziehen.
51
Eine klinisch umfassende Gesamtdiagnostik ist nicht erforderlich. Es gilt „so viel wie
nötig und so wenig wie möglich“. Die Diagnostik kann nicht als das zentrale Anliegen
der Rehabilitation verstanden werden und darf nicht dazu dienen, Defizite in der
Akutversorgung auszugleichen. Normalbefunde können zusammengefasst und stichwortartig dargestellt werden.
Darstellung der speziellen Untersuchungsbefunde, wenn möglich unter Angabe veränderlicher Messgrößen (zum Beispiel Body Mass Index – BMI, Neutral-0-Methode,
Umfangsmessungen, Fragebögen zu Schmerz, Depressivität).
Eine ergänzende Diagnostik/Funktionsdiagnostik dient vorrangig der Erkennung von
Funktionsstörungen und Beeinträchtigungen sowie der Einleitung einer gezielten
Therapie im Rahmen der Rehabilitation. Dies gilt insbesondere zur Validierung
anamnestisch erhobener Angaben zu Fähigkeitsstörungen des Rehabilitanden zum
Beispiel hinsichtlich der Mobilität, Ausdauer und Geschicklichkeit (zum Beispiel
Laufband, Ergometer, ergotherapeutisches Assessment, neuropsychologische Testverfahren).
8.7.
Therapieziele in der Rehabilitation
Während das umfassende Rehabilitationsziel der gesetzlichen Rentenversicherung
auf die Rückkehr ins Erwerbsleben ausgerichtet ist, orientieren sich die einzelnen
Therapieziele an den jeweiligen Beeinträchtigungen der Körperfunktionen und
-strukturen, der Aktivitäten und der Teilhabe, wie sie sich auch in den Diagnosen
widerspiegeln. Sollte die Zahl der Diagnosen die dafür auf dem Blatt 1 vorgesehenen
Verschlüsselungsmöglichkeiten übersteigen, sind sie hier aufzuführen. Sie sind im
Hinblick auf die festgestellten Struktur- und Funktionsbeeinträchtigungen sowie die
Einbußen bei Aktivitäten und Teilhabe zu formulieren. Sie können sich zum Beispiel
auf schmerzbedingte Funktionseinschränkungen und die damit verbundenen Auswirkungen auf die Aktivitäten im Erwerbsleben beziehen. Die Therapieziele können
unter anderem der somatischen, der psychosozialen oder der edukativen Ebene
zugeordnet werden.
Nach der Auswahl des Problembereiches (Beeinträchtigung des Gehens zum Beispiel
nach Hüfttotalendoprothese, arterieller Verschlusskrankheit, Schlaganfall, phobisches
Vermeidungsverhalten) könnte ein Therapieziel lauten: „Verlängerung der Gehstrecke:
bei Rehabilitationsende vermag Herr M. den Marktplatz beschwerdefrei zu Fuß zu erreichen (Entfernung Klinik – Marktplatz: 600 Meter).
Wesentlich ist die Formulierung von realistischen Einzelzielen, bei denen die Fähigkeiten und Stärken des Versicherten einzubeziehen sind. Für den Rehabilitanden
sind ganz lebenspraktische Fortschritte in seinem Alltag entscheidend, die zu einer
Verbesserung von Aktivitäten (und Partizipation) führen. Das kann zum Beispiel sein:
>
>
>
>
>
„wieder in mein Auto einsteigen zu können“
„wieder selbst zu Fuß zum Bäcker gehen zu können“
„mich im Gespräch wieder verständlich artikulieren zu können“
„wieder zwei Etagen (bis zu meiner Wohnung) gehen zu können“
„sicher mit meiner Diät und Ernährung umgehen zu können“
Die Therapieziele müssen nach Abstimmung mit dem Rehabilitanden in einem überschaubaren Zeitrahmen erreichbar sein. Die individuelle Problematik des Betroffenen
und die patientenseitigen Erwartungen sind zu berücksichtigen und darzustellen. Ergeben sich Diskrepanzen zwischen den Zielvorstellungen von Rehabilitationsteam und
Rehabilitanden, so sind diese zu beschreiben und zu bewerten.
Die Therapieziele sollen klar und korrekt formuliert werden. Es wird erwartet, dass
keine Behandlungsaufgaben als Ziele genannt werden und dass die Ziele ausreichend
spezifisch und keine Globalziele sind. So ist zum Beispiel „Stabilisierung des Leistungsvermögens im Erwerbsleben“ kein hinreichend konkretes Therapieziel. Die übergeordneten Rehabilitationsziele (Kapitel 1) müssen im Freitext nicht zusätzlich erläutert werden.
52
8.8.
Rehabilitationsverlauf
Die Dichte und Reihenfolge der Behandlungsmaßnahmen müssen der spezifischen
Problematik des Rehabilitanden entsprechen und sollen plausibel erkennbar werden.
Aussagen zum Verhalten des Rehabilitanden, zu Motivation, Kooperation und Krankheitsbewältigung werden erwartet. Zur Darlegung und kritischen Bewertung des
Rehabilitationsverlaufes gehören folgende Aspekte:
>
>
>
klinische, medizinisch-technische und psychometrische Diagnostik im Verlauf, eventuell Konsiliarbefunde und die in den Rehabilitationsprozess einbezogenen Heil- und Hilfsmittel
Annäherung an die Therapieziele im Verlauf, Kooperationsbereitschaft, Beein-
flussbarkeit von Fähigkeitsstörungen, genauere Angaben zum Rehabilitationsver-
lauf, während des Rehabilitationsprozesses aufgetretene Probleme, eventuelle Anpassung der Therapieziele
Gründe für eine eventuelle Verlängerung oder Verkürzung der Rehabilitationsleis-
tung
Entscheidend ist eine zusammenfassende Bewertung des Rehabilitationsverlaufes;
eine unkritische Aneinanderreihung einzelner Therapieberichte wird nicht gewünscht.
8.9.
Rehabilitationsergebnis
Hier geht es um die Darstellung der subjektiven und objektiven Therapieergebnisse
im Abgleich mit den Vorbefunden und mit den einzelnen Therapiezielen bezüglich
folgender Punkte:
>
>
>
>
>
>
>
Ergebnisse klinischer Messwerte im Vergleich zu den Aufnahmebefunden (zum Beispiel Laborwerte, Gelenkbeweglichkeit, Abschlussergometrie); gegebenenfalls testpsychologischer Befund bei Entlassung
Darstellung und Bewertung der bis zum Ende der Rehabilitation objektiv erzielten und subjektiv wahrgenommenen Veränderungen von Funktionen und Fähigkeiten (zum Beispiel konkrete Verlängerung der Gehstrecke, verbesserte Belastbarkeit beim Terraintraining, Steigerung der konzentrativen Belastbarkeit)
Veränderungen bei Einstellung, Motivation, Lebensstil, Umgang mit Krankheit und Gesundheit: Was hat der Rehabilitand gelernt? Was konnte er umsetzen?
Selbsteinschätzung des Rehabilitanden zum Ergebnis und zu den erreichten Therapiezielen
Diskrepanzen bei der Bewertung der erreichten Therapieziele mit dem Rehabili-
tanden sind zu erläutern und zu bewerten.
Inhaltliche Verknüpfung von Rehabilitationsanlass (zum Beispiel bei Verfahren nach § 51 SGB V) und Rehabilitationsverlauf. Gegebenenfalls Angaben, warum Vorschläge des niedergelassenen Behandlers zur Therapie nicht übernommen wurden
Diskussion von Widersprüchen zwischen extern erhobenen Vorbefunden (Rehabilitationsgutachten beziehungsweise AHB- oder sonstige Befundberichte), Aufnahmebefund und Therapieergebnis
8.10. Sozialmedizinische Epikrise
Bei diesem Gliederungspunkt wird eine Aussage zum Leistungsvermögen im Erwerbsleben erwartet. Diese Aussage ist abzugleichen hinsichtlich der Einsetzbarkeit in der
zuletzt ausgeübten Tätigkeit sowie mit den Anforderungen des allgemeinen Arbeitsmarktes. Die auf Blatt 1a des Formularsatzes in standardisierter Form niedergelegte
Leistungsbeschreibung ist hier nachvollziehbar zu begründen. Qualitative Einschränkungen des Leistungsvermögens sind mit dem jeweiligen Krankheitsbild in Beziehung
zu setzen, die quantitative Einschränkung muss sich nachvollziehbar aus einer zusammenfassenden Bewertung der bestehenden qualitativen Einschränkungen ergeben.
Da eine Beurteilung des Leistungsvermögens von Jugendlichen auf Blatt 1a nicht
zwingend zu erstellen ist, der Eintritt ins Berufsleben aber in Kürze erwartet wird,
ist unter der Berücksichtigung alltagsrelevanter Kontextfaktoren, Aktivitäten und
53
Teilhabe eine entsprechende Beurteilung als Freitext zu formulieren. Es ist auch
zu dokumentieren, in welchem Umfang und in welcher Richtung eine Beratung zur
Berufswahl erfolgt ist. Bei jüngeren Kindern sollte eine Einschätzung hinsichtlich
Schulfähigkeit und Gruppenfähigkeit erfolgen.
Hinsichtlich der Beurteilung des Leistungsvermögens in der letzten beruflichen Tätigkeit muss eine Auseinandersetzung mit dem Anforderungsprofil des Arbeitsplatzes
einschließlich besonderer Belastungen und der Leistungsfähigkeit des Rehabilitanden
in Bezug zu diesen Anforderungen erfolgen. Es ist der maximale zeitliche Rahmen
anzugeben, in dem diese Tätigkeit ausgeübt werden kann, selbst wenn der Rehabilitand nur in Teilzeit tätig ist.
Bei der qualitativen Beurteilung ist zwischen positivem und negativem Leistungsvermögen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zu unterscheiden. Es muss für jeden Rehabilitanden das Leistungsvermögen im Erwerbsleben beschrieben werden, der zu dem
im Kapitel 6 unter „Erforderlich bei“ genannten Personenkreis zu zählen ist.
Unter dem positiven Leistungsvermögen sind Angaben zur körperlichen Arbeitsschwere, zur Arbeitshaltung und zur Arbeitsorganisation darzustellen. Es ist die
körperliche Arbeitsschwere anzugeben, die nicht nur kurzfristig, sondern für einen
längeren Zeitraum zumutbar ist.
Unter dem negativen Leistungsvermögen sind die qualitativen Leistungseinschränkungen niederzulegen. Diese sind mit dem jeweiligen Krankheitsbild in Beziehung zu
setzen.
Im Hinblick auf das quantitative Leistungsvermögen wird zum einen eine Aussage
erwartet, in welchem zeitlichen Umfang die zuletzt ausgeübte Tätigkeit weiterhin
wahrgenommen werden kann, zum anderen in welchem zeitlichen Umfang eine
Tätigkeit entsprechend dem qualitativen Leistungsvermögen ausgeübt werden kann.
Der zeitliche Umfang einer beruflichen Tätigkeit ist nachvollziehbar aus einer zusammenfassenden Bewertung der bestehenden qualitativen Einschränkungen anzugeben. Es ist der zeitliche Umfang darzustellen, in dem am längsten gearbeitet werden
kann.
Bei quantitativer Einschränkung ist das Datum des Beginns zu benennen.
Es darf keine qualitative Einschränkung angegeben werden, ohne dass deutlich wird, auf
welche konkrete krankheits- oder behinderungsbedingte Funktionsbeeinträchtigung sie
sich bezieht.
Eine Aussage zur Selbsteinschätzung des Betroffenen hinsichtlich seiner beruflichen
Leistungsfähigkeit wird erwartet. Eventuelle Diskrepanzen zur sozialmedizinischen
Einschätzung sind zu diskutieren.
8.11. Nachsorgeempfehlungen
Nachsorgeempfehlungen wenden sich an den weiterbehandelnden Arzt beziehungsweise Psychotherapeuten, den Rehabilitanden selbst oder den zuständigen Rentenversicherungsträger. Die Indikationsstellung ist sorgfältig zu prüfen und nachvollziehbar darzustellen. Die Empfehlungen sind in diesem Kapitel zu begründen und
in den entsprechenden Ankreuzfeldern auf Blatt 1 zu kennzeichnen. Es sollte ferner
angegeben werden, ob und gegebenenfalls welche Leistungen bereits in die Wege
geleitet worden sind, welche Motivation bezüglich der Nachsorge gegeben ist und ob
bereits Kontakte aufgenommen wurden und wenn ja, mit welchen Nachsorgeinstitutionen.
Wenn sich während der Leistung zur medizinischen Rehabilitation der Bedarf für
eine stufenweise Wiedereingliederung abzeichnet, sind die Vorgaben des jeweiligen
54
Rehabilitationsträgers hinsichtlich der Einleitung und des Verfahrensablaufes zu
berücksichtigen. Ein entsprechender Vermerk ist im Reha-Entlassungsbericht vorzunehmen.
Soweit sich die Notwendigkeit abzeichnet, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu
empfehlen, ist nach den Vorgaben der jeweiligen Rentenversicherungsträger vorzugehen. Dies ist im Reha-Entlassungsbericht zu vermerken.
Hinsichtlich der Nachsorgeleistungen im Einzelnen wird auf das Kapitel 3.1.2.4
„Nachsorgeleistungen in der Rehabilitation“ verwiesen.
55
9. Exemplarische Fälle zur standardisierten Leistungsbeschreibung einschließlich Blatt 1a
Fall 1: Arbeitsfähigkeit und Ganztagsbeschäftigung
Eine 44-jährige ungelernte Arbeiterin in der Metallindustrie ist als Montiererin
ganztags tätig. Die Arbeit erfolgt überwiegend im Sitzen mit gelegentlichem Stehen
und Gehen. Vor allem ist die rechte Hand durch Bohr- und Schraubarbeiten
belastet. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden durchgeführt wegen
rezidivierender Rückenschmerzen bei degenerativen Wirbelsäulenveränderungen
ohne Hinweis für lumbalen Bandscheibenvorfall. Die Entlassung erfolgt arbeitsfähig
und leistungsfähig für 6 Stunden und mehr in der letzten beruflichen Tätigkeit.
Positives Leistungsvermögen:Zumutbar sind körperlich mittelschwere Arbeiten, überwiegend im Stehen, im Gehen und im Sitzen und in allen Schichtdienstformen; keine wesentlichen Einschränkungen.
Negatives Leistungsvermögen: entfällt
Zeitlicher Umfang:6 Stunden und mehr
Dieser Fall stellt in der Praxis der medizinischen Rehabilitation eine häufigere Konstellation dar: Die Rehabilitationsbehandlung wird arbeitsfähig angetreten und
arbeitsfähig sowie leistungsfähig für 6 Stunden und mehr abgeschlossen.
Obwohl die Montiererin eine berufliche Tätigkeit ausübt, die als leichte Arbeit einzustufen ist, wird ihr im positiven Leistungsvermögen entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit mittelschwere Arbeit zugemutet. Das positive und negative Leistungsvermögen
bezieht sich nicht auf das Anforderungsprofil der zuletzt ausgeübten Tätigkeit, sondern beschreibt unabhängig davon die zumutbaren qualitativen Leistungsmerkmale
der körperlichen Arbeitsschwere, der Arbeitshaltung und der Arbeitsorganisation.
Wesentliche Einschränkungen bestehen nicht. Das Leistungsvermögen ist hiermit
abschließend beschrieben. Die Dokumentation eines negativen Leistungsvermögens ist
in diesem Fall nicht erforderlich.
Die unter Blatt 1a angekreuzten Zeitkategorien definieren den für jede Arbeitshaltung
zumutbaren maximalen Zeitrahmen. Gleichzeitig beinhalten sie den aus ärztlicher
Sicht erforderlichen Positionswechsel, so dass sich die in vergleichbaren Fällen häufig
zu lesende Formulierung „Nur Tätigkeiten in (ständigem) Wechsel von Gehen, Stehen
und Sitzen“ erübrigt.
Eine Kennzeichnung aller drei Haltungsarten jeweils mit dem Merkmal „zeitweise“
deckt die Arbeitszeit einer vollen Schicht definitionsgemäß nicht ab, da nur 30 %
der Schichtzeit beschrieben werden. Zumindest eine der drei Haltungsarten muss
mindestens einmal „überwiegend“ oder gar „ständig“ eingenommen werden können.
56
57
Fall 2: Arbeitsfähigkeit und Teilzeittätigkeit
Eine 57-jährige Logopädin ist aus familiären Gründen als Teilzeitkraft in einem Medizinischen Versorgungszentrum tätig. Eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation
erfolgt wegen eines unbefriedigend eingestellten insulinpflichtigen Typ 2-Diabetes
mellitus bei Übergewicht und Bluthochdruck. Der Rehabilitationsverlauf ist erfolgreich
mit deutlicher Gewichtsreduktion und Optimierung der Stoffwechselparameter sowie
der Blutdruckeinstellung. Seit kurzem nimmt die Logopädin an einem Disease-Management-Programm (DMP) ihrer Krankenkasse teil.
Die Entlassung erfolgt arbeitsfähig und leistungsfähig für 6 Stunden und mehr in der
letzten beruflichen Tätigkeit.
Positives Leistungsvermögen:
Zumutbar sind leichte bis mittelschwere Arbeiten ständig im Gehen, Stehen und Sitzen, ohne Nacht-
schicht; keine wesentlichen Einschränkungen.
Negatives Leistungsvermögen:
Eine qualitative Leistungseinschränkung aufgrund des Diabetes und des Bluthochdrucks ist der eingeschränkten geistig-psychischen Belastbarkeit sowie den Gefährdungs- und Belastungsfaktoren zuzuordnen und wird unter Ziffer B.3 beschrieben.
Zeitlicher Umfang:
6 Stunden und mehr
Die Beurteilung des Leistungsvermögens im Erwerbsleben orientiert sich an der zeitlich zumutbaren Tätigkeit. Die Versicherte könnte nach den festgestellten Leistungsparametern die letzte berufliche Tätigkeit auch in einem Arbeitspensum von 6 Stunden und mehr ausüben. Selbst wenn die Versicherte immer nur vierstündig tätig gewesen wäre, rechtfertigt dies nicht die Leistungsbeurteilung auf ein Leistungsvermögen
von 3 bis unter 6 Stunden einzuschränken, wenn dazu keine entsprechenden Funktionsdefizite nachgewiesen werden. Eine derartige, sozialmedizinisch nicht abzuleitende
Leistungseinschränkung könnte eine Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung
begründen.
Auch die bei Diabetesbehandlung in Einzelfällen verordneten oder empfohlenen
mehrfachen Blutzucker-Selbstkontrollen und die Einnahme einer Zwischenmahlzeit
können in der sogenannten persönlichen Verteilzeit innerhalb einer vollen Arbeitsschicht vorgenommen werden. Eine zusätzliche Arbeitsunterbrechung ist hierzu nicht
erforderlich (siehe Kapitel 3).
58
X
X
59
Fall 3: Arbeitsunfähigkeit bei nicht abgeschlossenem Heilungsprozess
Eine 45-jährige Stenokontoristin ist vollbeschäftigt tätig in der Auftragsannahme einer
Exportfirma. Wegen Fehlstellung des linken Hüftgelenkes erfolgt eine Varisierungsoperation, zuvor bestand eine längere Arbeitsunfähigkeit. Bei Beendigung der
Anschlussrehabilitation liegt noch Arbeitsunfähigkeit vor. Es ist jedoch anzunehmen,
dass nach ambulant weitergeführten physiotherapeutischen Übungsbehandlungen in
etwa vier Wochen die letzte berufliche Tätigkeit wieder aufgenommen werden kann.
Die Entlassung erfolgt arbeitsunfähig und leistungsfähig für 6 Stunden und mehr in
der letzten beruflichen Tätigkeit.
Positives Leistungsvermögen:
Zumutbar sind leichte bis mittelschwere körperliche Arbeiten überwiegend im Sitzen, Stehen oder Gehen, in allen Schichtdienstformen; keine wesentlichen Einschränkungen.
Negatives Leistungsvermögen: entfällt
Zeitlicher Umfang:
6 Stunden und mehr
Diese Fallkonstellation ist in der rehabilitationsmedizinischen Praxis nicht selten:
Es bestehen noch funktionelle Einschränkungen, da der Heilungsprozess bei Ende
der Anschlussrehabilitation noch nicht abgeschlossen ist. Dennoch muss eine
sozialmedizinische Beurteilung erfolgen. Die Beurteilung des Leistungsvermögens
im Erwerbsleben orientiert sich in solchen Fällen am regelmäßig zu erwartenden
Verlauf unter Berücksichtigung der gegebenen individuellen Besonderheiten. Das
nach Abschluss der Behandlung erwartete Leistungsvermögen von 6 Stunden und
mehr begründet keinen Anspruch auf Rente. Der weitere Behandlungsbedarf nach
Rehabilitation und die vorübergehenden Leistungseinschränkungen begründen
lediglich Arbeitsunfähigkeit im Sinne des SGB V. Dieses würde auch für eine wenige
Tage vor Entlassung auftretende Neuerkrankung - zum Beispiel eine Radiusfraktur gelten.
60
61
Fall 4: Arbeitsunfähigkeit und aufgehobenes Leistungsvermögen bei abweichender
Selbsteinschätzung
Ein 52-jähriger Ingenieur ist in Ganztagsbeschäftigung im Flugzeugbau in der Qualitätskontrolle tätig, er setzt diverse Messgeräte ein. Es handelt sich überwiegend um
leichte körperliche Arbeiten im Sitzen. Eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation
erfolgt wegen chronisch-obstruktiver Emphysembronchitis. Unter 25 Watt Belastung
zeigt sich eine respiratorische Globalinsuffizienz. Die Rehabilitationsbehandlung führt
nicht zu einer Verbesserung der Lungenfunktionsparameter. Die sozialmedizinische
Beurteilung des Leistungsvermögens im Erwerbsleben lautet unter drei Stunden
sowohl für die zuletzt ausgeübte als auch für alle anderen beruflichen Tätigkeiten.
Der Versicherte teilt diese Einschätzung nicht und beabsichtigt, unmittelbar nach
Abschluss der Rehabilitationsleistung seine Tätigkeit am letzten Arbeitsplatz wieder
aufzunehmen.
Die Entlassung erfolgt arbeitsunfähig mit aufgehobenem Leistungsvermögen für die
zuletzt ausgeübte Tätigkeit und alle anderen beruflichen Tätigkeiten.
Positives Leistungsvermögen:
entfällt
Negatives Leistungsvermögen: entfällt
Zeitlicher Umfang:
unter 3 Stunden
Bei dieser Fallkonstellation orientiert sich die Leistungseinschätzung der Rehabilitationseinrichtung an dem aus ihrer Sicht gegebenen Leistungsvermögen, die sich auf
umfassend erhobene Funktionsparameter gründet. Die dezidiert entgegenstehende
Selbsteinschätzung des Versicherten mit seiner erklärten Absicht, nach Abschluss
der Rehabilitationsbehandlung seine Berufstätigkeit wieder aufzunehmen, ist in der
Epikrise ausführlich darzustellen. Der Rentenversicherungsträger muss in diesem Fall
prüfen, ob die Voraussetzungen zur Umdeutung nach § 116 Absatz 2 Ziffer 2 SGB VI
gegeben sind (siehe Kapitel 3).
62
63
Fall 5: Erheblich gefährdetes Leistungsvermögen in der ausgeübten Tätigkeit, Empfehlung
von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Bei einer ganztägig arbeitenden 50-jährigen Datentypistin erfolgt eine Nukleotomie
im Bandscheibenfach zwischen LWK 3/4. Wegen persistierender Schmerzen wird ein
Jahr später eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation durchgeführt. Hier werden
die anhaltenden Beschwerden auf ein Postnukleotomiesyndrom zurückgeführt. Die
Symptomatik lässt sich analgetisch ausreichend kompensieren, so dass die letzte berufliche Tätigkeit auch über 6 Stunden und mehr ausgeübt werden kann. Die überwiegend sitzende Tätigkeit an einem nicht optimal ausgestatteten Arbeitsplatz ist
langfristig ungünstig und eine Beschwerdezunahme wird erwartet. Eine weitergehende Minderung des Leistungsvermögens im Erwerbsleben innerhalb der nächsten drei
Jahre ist zu befürchten. Damit ist die Erwerbsfähigkeit als erheblich gefährdet anzusehen. Daher wird in Blatt 1 vermerkt „Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
prüfen“.
Die Entlassung erfolgt arbeitsfähig und leistungsfähig für 6 Stunden und mehr in der
letzten beruflichen Tätigkeit.
Positives Leistungsvermögen:
Zumutbar sind leichte bis mittelschwere körperliche Tätigkeiten, zeitweise im Stehen oder Gehen, über-
wiegend im Sitzen, in allen Schichtdienstformen.
Negatives Leistungsvermögen: Die qualitative Einschränkung ist dem Bewegungs- und Haltungsapparat zuzuordnen und wird unter B.3. beschrieben.
Zeitlicher Umfang:
6 Stunden und mehr
In diesen Fällen prüft der Rentenversicherungsträger, ob durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (beispielsweise die Ausstattung des Arbeitsplatzes mit „wirbelsäulengerechtem“ Büromobiliar) die Erwerbsfähigkeit gesichert werden kann, um so
ein vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder zu verschieben.
Dieser Überprüfungsprozess wird in Gang gesetzt, wenn auf Blatt 1 bei den Vorschlägen
für nachfolgende Maßnahmen das Feld „Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
prüfen“ angekreuzt ist.
64
65
Fall 6: Aufgehobenes Leistungsvermögen in der ausgeübten Tätigkeit, Empfehlungen von
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Ein 30-jähriger Bäckergeselle arbeitet in der Backstube eines Kleinbetriebes. Der
Versicherte beantragte eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation wegen
eines seit einiger Zeit bestehenden, gemischtförmigen Asthma bronchiale mit
Reaktion auf diverse Allergene, jetzt auch auf Mehlstaub. Eine Meldung an die
Berufsgenossenschaft (BG) über den Verdacht einer Berufskrankheit ist erfolgt,
die BG-Entscheidung liegt noch nicht vor. Nach Abschluss der Leistung zur
medizinischen Rehabilitation ist die Lungenfunktion gut kompensiert. Dennoch
ist die Leistungsfähigkeit für die letzte berufliche Tätigkeit mit unvermeidbarer
Mehlstaubexposition aufgehoben; für die letzte Tätigkeit besteht nur noch eine
Leistungsfähigkeit von unter 3 Stunden. Für Arbeiten auf dem allgemeinen
Arbeitsmarkt besteht dagegen eine Leistungsfähigkeit von 6 Stunden und
mehr. Der Versicherte ist an einer beruflichen Neuorientierung interessiert, der
Fachberatungsdienst wird eingeschaltet. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
sollen geprüft werden, eine entsprechende Empfehlung wird in Blatt 1 abgegeben.
Die Entlassung erfolgt arbeitsunfähig, mit aufgehobenem Leistungsvermögen in der
letzten beruflichen Tätigkeit und mit einem Leistungsvermögen für sonstige Tätigkeiten von 6 Stunden und mehr.
Positives Leistungsvermögen:
Belastbarkeit besteht für mittelschwere körperliche Arbeiten, ständig im Stehen, Gehen und Sitzen, alle Schichtdienstformen.
Negatives Leistungsvermögen:
Die qualitative Leistungseinschränkung wegen des Asthma bronchiale ist den Gefährdungs- und Belastungsfaktoren zuzuordnen und wird unter Ziffer B.3. beschrieben.
Zeitlicher Umfang:
6 Stunden und mehr
Besteht bei Abschluss der Rehabilitationsbehandlung ein aufgehobenes Leistungsvermögen in der zuvor ausgeübten Tätigkeit, können bei einem Leistungsvermögen von
6 Stunden und mehr für andere Tätigkeiten Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
in Betracht kommen. Im Sinne einer zügigen Leistungserbringung ist der Reha-Fachberater so früh wie möglich einzubeziehen.
66
67
Fall 7: Aufgehobenes Leistungsvermögen in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit und für eine
Tätigkeit auf dem „gehobenen“ allgemeinen Arbeitsmarkt
Ein seit 30 Jahren bei der gleichen Baufirma ganztägig beschäftigter 54-jähriger
Maurer wurde wegen eines akuten Vorderwandmyokardinfarktes stationär behandelt.
Nach der Anschlussrehabilitation war der Versicherte soweit rehabilitiert, um leichte
körperliche Arbeiten über 6 Stunden und mehr verrichten zu können. Das berufliche
Belastungsprofil als Akkordmaurer auf wechselnden Baustellen mit Heben und Tragen
schwerer Lasten, Arbeiten im Freien ohne Witterungsschutz, Arbeiten im Hocken,
Knien, Ersteigen von Gerüsten, entspricht nicht mehr der Belastungsfähigkeit für
leichte körperliche Arbeit. Die Rückkehr in seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit als
Maurer ist daher nicht möglich.
Während der Rehabilitation fiel eine etwas verlangsamte Auffassungsgabe auf.
Der Versicherte fragte Erklärungen und Behandlungsanweisungen häufiger nach,
verpasste Termine ohne besondere Gründe. In einer psychometrischen Testung
wurde eine im unteren Durchschnittsbereich liegende kognitiv-intellektuelle
Leistungsfähigkeit festgestellt. Gegenüber dem Stationsarzt und der Reha-Fachberaterin wirkte er bezüglich der beruflichen Zukunft resigniert und stand einer beruflichen Qualifikation unmotiviert gegenüber. Das Lernen sei ihm immer schon schwer
gefallen. Er habe Lese- und Rechenprobleme, komme aber gut beim Fernsehen mit
und habe beim Autofahren noch nicht einmal eine Brille nötig.
Die Entlassung erfolgt arbeitsunfähig, mit aufgehobenem Leistungsvermögen in der
letzten beruflichen Tätigkeit und mit einem Leistungsvermögen für sonstige Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt von 6 Stunden und mehr.
Positives Leistungsvermögen:
Zumutbar sind leichte körperliche Tätigkeiten über-
wiegend im Sitzen, zeitweise im Gehen und Stehen, keine Wechsel- oder Nachtschicht.
Negatives Leistungsvermögen: Die qualitativen Einschränkungen betreffen die geistig/psychische Belastbarkeit und werden unter Ziffer B.3. beschrieben.
Zeitlicher Umfang:
6 Stunden und mehr
Die Einschränkungen in der körperlichen Belastbarkeit müssen im negativen Leistungsvermögen nicht zusätzlich beschrieben werden, da sie definitionsgemäß mit
leichten körperlichen Arbeiten bereits erfasst sind. Bei einer derartigen Beurteilung
des Leistungsvermögens hat der Rentenversicherungsträger zu prüfen, ob die bestehenden qualitativen Einschränkungen noch eine Verweisbarkeit erlauben oder
gegebenenfalls ein Anspruch auf eine Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung bei
Berufsunfähigkeit besteht.
68
69
Fall 8: Leistungsvermögen von 3 bis unter 6 Stunden entsprechend dem positiven und
negativen Leistungsvermögen bei bestehender Vollbeschäftigung
Auf Empfehlung des Hausarztes wird bei einer 53-jährigen Verwaltungsangestellten
(Schreibkraft an einer Universitätsklinik, ganztags beschäftigt) eine Leistung zur
medi-zinischen Rehabilitation durchgeführt. Es besteht eine somatoforme Störung
unter anderem mit Beschwerden an der Wirbelsäule bei bekannter Kyphoskoliose und
ausgeprägten Schlafstörungen.
Durch die Rehabilitation wird nur eine teilweise Stabilisierung erreicht. Die Belastbarkeit besteht nur noch für 3 bis unter 6 Stunden bezüglich der letzten und sonstigen
Tätigkeiten. Die Versicherte teilt diese Beurteilung des Leistungsvermögens und ist an
einer Erwerbstätigkeit als Teilzeitkraft interessiert.
Die Entlassung erfolgt als arbeitsunfähig und mit einem auf 3 bis unter 6 Stunden
eingeschränkten Leistungsvermögen für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit und für
Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt.
Positives Leistungsvermögen:
Zumutbar sind leichte körperliche Arbeiten überwie-
gend im Sitzen, zeitweise im Stehen und im Gehen, keine Wechsel- oder Nachtschicht.
Negatives Leistungsvermögen:
Die qualitative Leistungseinschränkung ist wegen der somatoformen Symptomatik dem geistig-psychischen Bereich sowie aufgrund der Rückenbeschwer-
den dem Bewegungs- und Haltungsapparat zuzu-
ordnen und wird gegebenenfalls unter Ziffer B.3. beschrieben.
Zeitlicher Umfang:
3 bis unter 6 Stunden
Bei bestehendem Arbeitsverhältnis mit einer Arbeitszeit von 8 Stunden täglich erfolgt
die Entlassung als arbeitsunfähig. Die Versicherte wird versuchen, den Arbeitsvertrag
auf eine Teilzeittätigkeit umzustellen. Soweit hierfür Investitionen - zum Beispiel in
Form der Einrichtung eines Schreibarbeitsplatzes - erforderlich sind, kann die Versicherte einen Anspruch auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 10 Absatz 1 Ziffer 2c SGB VI haben. Daher sollte bei den Vorschlägen für nachfolgende Maßnahmen auf Blatt 1 des Entlassungsberichtes das Feld „Leistungen zur Teilhabe am
arbeitsleben prüfen“ unbedingt gekennzeichnet werden. Daneben kann ein Anspruch
auf eine Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung bestehen.
70
71
Fall 9: Leistungsvermögen von 3 bis unter 6 Stunden entsprechend dem positiven und
negativen Leistungsvermögen bei Arbeitslosigkeit
Ein 49-jähriger Maler und Lackierer, seit einem Jahr arbeitslos, hat sich der
Vermittlung des Jobcenters für 6 Stunden und mehr zur Verfügung gestellt. Eine
Anschlussrehabilitation erfolgte nach ischämischem Insult mit armbetonter
Hemiparese links. Die Parese bildete sich weitgehend zurück, es besteht noch
eine geringe Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens. Nach der Beurteilung des
Leistungsvermögens bei Entlassung ist der Versicherte als Maler gar nicht mehr
einsetzbar. Tätigkeiten, die besondere Anforderungen an das Reaktionsvermögen
stellen, können nicht mehr ausgeübt werden, ebenso wenig die Überwachung und
Steuerung komplexer Arbeitsvorgänge. Es liegt eine eingeschränkte Dauerbelastbarkeit vor. Quantitativ besteht nur noch ein Leistungsvermögen von 3 bis unter 6
Stunden.
Die Entlassung erfolgt als arbeitsunfähig mit einem aufgehobenen Leistungsvermögen
in der letzten Tätigkeit und für 3 bis unter 6 Stunden für sonstige Tätigkeiten auf dem
allgemeinen Arbeitsmarkt.
Positives Leistungsvermögen:
Zumutbar sind leichte körperliche Arbeiten überwie-
gend im Sitzen, zeitweise im Gehen und Stehen. Vermeidung von Wechsel- und Nachtschicht.
Negatives Leistungsvermögen: Die qualitativen Leistungseinschränkungen sind der
geistig/psychischen Belastbarkeit zuzuordnen und werden unter Ziffer B. 3. beschrieben.
Zeitlicher Umfang:
3 bis unter 6 Stunden
Der Versicherte ist arbeitslos und wird innerhalb des positiven und negativen Leistungsvermögens als arbeitsunfähig entlassen; diese Einschätzung orientiert sich an
dem zeitlichen Umfang, in dem sich der Versicherte der Arbeitsvermittlung zur Vermittlung zur Verfügung gestellt hat. Die quantitative Leistungseinschätzung erlaubt
nur noch eine 3- bis unter 6-stündige Tätigkeit unter den üblichen Bedingungen des
allgemeinen Arbeitsmarktes. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben kommen nicht
in Betracht, weil hierdurch kein Leistungsvermögen von 6 Stunden und mehr erreichbar ist. Der Teilzeitarbeitsmarkt gilt als verschlossen. Entsprechend der „konkreten
Betrachtungsweise“ kann der Versicherte einen Anspruch auf eine volle Erwerbsminderungsrente auf Zeit haben, die arbeitsmarktabhängig verlängert werden kann.
Entscheidend ist, ob es dem Versicherten gelingt, sich im Rahmen seines sozialmedizinisch festgestellten Restleistungsvermögens und unter Ausnutzung der Möglichkeiten
des Arbeitsmarktes einen Erwerb zu verschaffen. Ist der Teilzeitarbeitsmarkt verschlossen, hat der Versicherte einen Anspruch auf eine volle Erwerbsminderungsrente.
72
X
73
Fall 10: Leistungsvermögen von unter 3 Stunden
Bei einer 55-jährigen Sozialversicherungsfachangestellten, die bei der Deutschen Rentenversicherung Berlin-Brandenburg vollbeschäftigt tätig ist, wird ein ausgedehntes
Meningeom in der hinteren Schädelgrube diagnostiziert. Im Anschluss an die Resektion erfolgt eine neurologische Anschlussrehabilitation. Bei Entlassung aus der
medizinischen Rehabilitation verbleiben Gangunsicherheit, Koordinationsstörungen,
Affektlabilität sowie deutliche kognitive Einbußen, wobei sich im Rehabilitationsverlauf
eine Tendenz zur Rückbildung abgezeichnet hat.
Die Entlassung erfolgt arbeitsunfähig und mit aufgehobenem Leistungsvermögen in
der letzten beruflichen Tätigkeit und allen anderen beruflichen Tätigkeiten. Längerfristig kann durchaus von einer günstigen Prognose ausgegangen werden. Eine Überprüfung sollte in zwei Jahren vorgenommen werden.
Positives Leistungsvermögen:
Eine Aussage zum positiven Leistungsvermögen ist nicht erforderlich.
Negatives Leistungsvermögen: Eine Aussage zum negativen Leistungsvermögen ist nicht erforderlich.
Zeitlicher Umfang:
unter 3 Stunden
In solchen Fällen kann ein positives Leistungsvermögen nicht mehr erstellt werden.
Diese Versicherte ist nicht mehr in der Lage, eine Erwerbstätigkeit von 3 Stunden und
mehr auszuüben. Aus einer derartigen Leistungseinschätzung resultiert verwaltungsseitig eine volle Erwerbsminderung. Eine Rente auf Dauer wegen Erwerbsminderung
ist nur möglich, wenn eine Besserung unwahrscheinlich ist. In diesem Falle wird eine
Besserungsmöglichkeit gesehen und eine Überprüfung des Leistungsvermögens nach
zwei Jahren vorgeschlagen. Wird eine konkrete Frist nicht angegeben, gelten nach
dem SGB VI drei Jahre.
74
75
10. Weiterführende Literatur
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(2007): Das AMDP-System. Manual zur Dokumentation psychiatrischer Befunde,
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79
11. Ausgewählte sozialmedizinische Fachtermini
Anschlussrehabilitation (AHB): Anschlussrehabilitation beziehungsweise Anschlussheilbehandlung (AHB) ist eine
ambulante und/oder stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation, wenn
deren unmittelbarer Anschluss an eine Krankenhausbehandlung medizinisch
notwendig ist und ein ursächlicher Zusammenhang zwischen beiden Leistungsarten
besteht (das heißt wenn der akutmedizinischen Behandlung im Krankenhaus und der
nachfolgenden Rehabilitation dieselbe Indikation zugrunde liegt). Der unmittelbare
Anschluss gilt auch dann als gewahrt, wenn die Rehabilitation innerhalb von 14
Tagen nach Beendigung der Krankenhausbehandlung beginnt, es sei denn, die
Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden medizinischen und/oder tatsächlichen
Gründen nicht möglich; dabei soll ein Zeitraum von 6 Wochen nach Beendigung der
Krankenhausbehandlung nicht überschritten werden.
Arbeitsmarkt, allgemeiner:
Der „allgemeine Arbeitsmarkt“ ist in der gesetzlichen Rentenversicherung als Maßstab
für die Beurteilung der Erwerbsfähigkeit eines Versicherten von Bedeutung. In diesem
Kontext umfasst der „allgemeine Arbeitsmarkt“ jede nur denkbare Erwerbstätigkeit
außerhalb einer beschützenden Einrichtung, für die auf dem Arbeitsmarkt (in einer
Vielzahl von Teilarbeitsmärkten) Angebot und Nachfrage besteht, unabhängig von
ihrer qualitativen Einordnung.
Arbeitsschwere:
Die körperliche Arbeitsschwere bezeichnet bei der sozialmedizinischen Beurteilung
der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben ausschließlich die körperliche Belastung bei
der Ausübung einer Tätigkeit. Die Arbeitsschwere wird unter anderem definiert durch
Kraftaufwand, Dauer und Häufigkeit der geforderten Verrichtungen. Unterschieden
werden nach der REFA-Klassifizierung leichte, leichte bis mittelschwere, mittelschwere und schwere Arbeit. Belastende Körperhaltungen (Zwangshaltungen,
Haltearbeit) erhöhen die Arbeitsschwere um eine Stufe.
>
Leichte Arbeit: Tätigkeiten wie Handhaben leichter Werkstücke und Handwerks-
zeuge, Tragen von weniger als 10 kg, Bedienen leichtgehender Steuerhebel und Kontroller oder ähnlicher mechanisch wirkender Einrichtungen, und lang dauerndes Stehen oder ständiges Umhergehen (bei Dauerbelastung). Es können auch bis zu 5 % der Arbeitszeit (oder zweimal pro Stunde) mittelschwere Arbeitsanteile enthalten sein
> Leichte bis mittelschwere Arbeit: Bei leichter bis mittelschwerer Arbeit ist der Anteil mittelschwerer Arbeit auf höchstens 50 % begrenzt
>
Mittelschwere Arbeit: Tätigkeiten wie Handhaben etwa 1 bis 3 kg schwergehender Steuereinrichtungen, unbelastetes Begehen von Treppen und Leitern (bei Dauer-
belastung), Heben und Tragen mittelschwerer Lasten in der Ebene von 10 bis 15 Kilogramm oder Hantierungen, die den gleichen Kraftaufwand erfordern. Auch
leichte Arbeiten mit zusätzlicher Ermüdung durch Haltearbeit mäßigen Grades sowie Arbeiten am Schleifstein, mit Bohrwinden und Handbohrmaschinen werden als mittelschwere Arbeit eingestuft. Es können auch bis zu 5 % der Arbeitszeit (oder zweimal pro Stunde) schwere Arbeitsanteile enthalten sein.
>
Schwere Arbeit: Tätigkeiten wie Tragen von bis zu 40 kg schweren Lasten in der Ebene oder Steigen unter mittleren Lasten und Handhaben von Werkzeugen (über 3 kg Gewicht), auch von Kraftwerkzeugen mit starker Rückstoßwirkung, Schaufeln,
Graben und Hacken. Auch mittelschwere Arbeiten in angespannter Körperhaltung, zum Beispiel in gebückter, kniender oder liegender Stellung, können als schwere Arbeit eingestuft werden.
80
Behinderung:
Im Sinne des § 2 SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion,
geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger
als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und
daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von
Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist. Der Behinderungsbegriff nach der ICF ist weiter gefasst und beinhaltet jede Beeinträchtigung der Körperfunktionen, Körperstrukturen, Aktivitäten und Teilhabe.
Besserung, wesentliche:
Eine „wesentliche Besserung“ bedeutet im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung
eine nicht nur geringfügige oder nicht nur kurzzeitige Steigerung der durch gesundheitliche Beeinträchtigungen geminderten Leistungsfähigkeit von Versicherten im
Erwerbsleben. Eine wesentliche Besserung der Erwerbsfähigkeit liegt dann nicht vor,
wenn
> nur eine Linderung des Leidens oder eine sonstige Erleichterung in den Lebensumständen erreicht wird oder
> die volle Erwerbsminderung bestehen bleibt.
Für Versicherte in einer Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) gelten Sonderregelungen.
Erwerbsfähigkeit:
Erwerbsfähigkeit ist allgemein die Fähigkeit, unter Ausnutzung der Arbeitsgelegenheiten, die sich nach den Kenntnissen und körperlichen und geistigen Fähigkeiten
im ganzen Bereich des wirtschaftlichen Lebens bieten, ein Erwerbseinkommen zu
erzielen. Im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung (SGB VI) bezeichnet sie die
physische und psychische Leistungsfähigkeit, eine Erwerbstätigkeit unter den üblichen
Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes in gewisser Regelmäßigkeit ausüben zu
können. Erwerbsfähigkeit, Abwenden einer erheblichen Verschlechterung der:
Eine der in §10 SGB VI genannten persönlichen Voraussetzungen zur Bewilligung
von Leistungen zur Teilhabe bei bereits geminderter Erwerbsfähigkeit. Durch das
„Abwenden einer wesentlichen Verschlechterung“ der Erwerbsfähigkeit mittels
Leistungen zur Teilhabe kann eine weitere, nicht nur geringfügige oder nicht nur
kurzzeitige Verschlechterung der Erwerbsfähigkeit verhindert werden. Dabei kommt
es nicht auf ein rentenrechtlich relevantes Absinken der Leistungsfähigkeit an.
Erwerbsfähigkeit, erhebliche Gefährdung der: Eine „erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit“ ist gem. § 10 SGB VI eine der
persönlichen Voraussetzungen zur Durchführung von Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben. Sie liegt vor, wenn nach ärztlicher
Feststellung durch die gesundheitlichen Beeinträchtigungen und die damit verbundenen Funktionseinschränkungen ohne die Leistungen zur Teilhabe innerhalb von 3
Jahren mit einer Minderung der Leistungsfähigkeit zu rechnen ist. Erwerbsfähigkeit, Minderung der:
Im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung (SGB VI) ist die Minderung der
Erwerbsfähigkeit eine erhebliche und länger andauernde (mehr als 6 Monate)
Einschränkung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben infolge gesundheitlicher
Beeinträchtigungen. Früh-/Spätschicht:
Zweischichtsystem mit kontinuierlicher oder diskontinuierlicher Arbeitszeit am
Tage. Je nach Branchen und Produktionsbedingungen gibt es viele Varianten von
Organisationsformen der Schichtarbeit. Arbeiten innerhalb eines Zeitrahmens von
6.00 Uhr bis 18.00 Uhr (Arbeitszeitgesetz) werden als „Normalschicht“ bezeichnet.
81
Geistige/psychische Belastbarkeit, Arbeitshilfe zur Beurteilung:
Im Rahmen der Beurteilung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben müssen auch
Aussagen zur geistigen beziehungsweise psychischen Belastbarkeit getroffen
werden. Das folgende psychologische und psychopathologische Vokabular führt
die gebräuchlichsten und für die Begutachtung wichtigsten Begriffe auf und erhebt
keinen Anspruch auf Vollständigkeit. So können zum Beispiel Aussagen zur Intelligenz
nicht ohne Rückgriff auf standardisierte Messverfahren getroffen werden. Für die
adäquate Beurteilung psychopathologischer Phänomene wie Wahn, Halluzinationen
oder Ich-Störungen ist in der Regel eine umfangreiche psychiatrische Vorerfahrung
erforderlich, wie sie nur im Rahmen einer psychiatrischen Fachbegutachtung
vorausgesetzt werden kann.
Orientierung
Zeitlich
Wissen von Datum, Wochentag oder Jahrestag.
Örtlich
Der gegenwärtige Aufenthaltsort kann benannt werden.
Situativ
Die gegenwärtige Situation wird in ihrem Bedeutungszusammenhang für die eigene Person erfasst.
Zur Person
Wissen um die aktuelle persönliche lebensgeschichtliche Situation.
Aufmerksamkeit und Gedächtnis
Konzentration
Fähigkeit, die Aufmerksamkeit ausdauernd einer Tätigkeit oder einem Thema zuzuwenden. Prüfung zum Beispiel durch Aufforderung des Probanden zur fortlaufenden Subtraktion der Zahl 7 ausgehend von 100.
Merkfähigkeit
Fähigkeit, sich frische Eindrücke über eine Zeit von ca. zehn Minuten zu merken. Prüfung zum Beispiel mit der Vorgabe von drei Begriffen, die nach einer, fünf und zehn Minuten vom Probanden nachzusprechen sind.
Gedächtnis
Fähigkeit, Eindrücke längerfristig zu speichern beziehungsweise Erlerntes aus dem Gedächtnis abzurufen.
Formales Denken
Störungen des formalen Denkens zeigen sich meist in der Sprache. Sie zeigen sich
insbesondere bei emotionaler Belastung oder längerer Gesprächsdauer.
Verlangsamung
Das Denken ist verlangsamt und schleppend. Es führt zu einem zähflüssigen Gesprächsverlauf.
Umständlichkeit
Beim Denken wird Nebensächliches nicht vom Wesentlichen getrennt. Der inhaltliche Zusammenhang bleibt aber gewahrt.
82
Einengung
Einschränkung des inhaltlichen Denkumfangs, Verhaftetsein an ein Thema, Fixierung auf wenige Zielvorstellungen. Der Patient hat Mühe, auf ein anderes Thema überzugehen, kommt immer wieder auf das ursprüngliche Thema zurück, auch wenn der Untersucher versucht, andere Themen-
bereiche anzubieten.
Affektivität
Beschreibung der Gefühle, Stimmungen und Emotionen.
Vitalgefühl
Gefühl von Kraft und Lebendigkeit, der körperlichen und seelischen Frische; beeinträchtigt zum Beispiel bei Klagen über Kraftlosigkeit, Schlappheit, Müdigkeit und körperliches Unbehagen.
Depressivität
Negativ getönte Befindlichkeit, Niedergedrücktheit, Niedergeschlagenheit.
Hoffnungslosigkeit
Pessimistische Grundstimmung, fehlende Zukunftsorientierung. Der Glaube an eine positive Zukunft ist vermindert oder abhanden gekommen, pessimistische Weltsicht, jede Veränderung wird als Verschlimmerung betrachtet
Ängstlichkeit
Der Betroffene hat Angst, oft ohne angeben zu können, wovor. Die Angst kann sich steigern bis zur Panik. Angst kann sowohl aus dem Verhalten als auch aus körperlichen Symptomen geschlossen werden.
Reizbarkeit
Der Untersucher spürt eine Neigung zu aggressiv getönter Gespanntheit beziehungsweise Gereiztheit beim Probanden.
Affektive Fähigkeit, unterschiedliche Ereignisse mit Schwingungsfähigkeit unterschiedlichen Gefühlsqualitäten und -stärken auszudrücken. Übereinstimmung von Gefühlen und Inhalt im Gesprächsverlauf.
Aktivitätsniveau und Psychomotorik
83
Antrieb
Beschreibung von Lebendigkeit, Initiative,
Aufmerksamkeit, Tatkraft, Unternehmungsgeist,
Anteilnahme, Entschlussfreude, Motivation.
Ausprägungen (zum Beispiel):
> antriebsarm:
Mangel an Initiative,
Tatkraft
> antriebsgesteigert:
Übermaß an
Initiative, Tatkraft
Psychomotorik
Beschreibung der durch psychische Vorgänge
geprägten motorischen Aktivität.
Ausprägungen (zum Beispiel):
> Psychomotorische Unruhe: Gesteigerte,
ungerichtete
motorische Aktivität
Gelegentlich:
Begriff zur Angabe des zumutbaren Zeitumfangs von bis zu 5 % der Arbeitszeit im
Rahmen der sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben;
er findet Anwendung in Verbindung mit bestimmten Tätigkeiten wie Heben und
Tragen, Bücken oder Bildschirmtätigkeit. Häufig:
Begriff zur Angabe des zumutbaren Zeitumfangs von 51 % bis 90 % der Arbeitszeit im
Rahmen der sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben;
deckt sich inhaltlich mit dem anderweitig benutzten Begriff „überwiegend“ und findet
Anwendung in Verbindung mit bestimmten Tätigkeiten wie Heben und Tragen, Bücken
oder Bildschirmtätigkeit. Heben und Tragen:
Bewegen von Lasten in vertikaler (Heben und Senken) und horizontaler (Tragen)
Richtung ohne technische Hilfsmittel, ist nach Art, Schwere, Häufigkeit und Dauer zu
differenzieren. Dabei spielen die Körperhaltung und die Händigkeit eine besondere
Rolle.
Lärm:
Lärm ist störender Schall, der zu Belästigung oder Gesundheitsstörungen führen
kann. Aus arbeitsmedizinischer Sicht wird bei der Abschätzung des Risikos eines
Gehörschadens davon ausgegangen, dass ein solches Risiko in der Regel bei
Einhaltung eines Beurteilungspegels von <85 dB (ein equivalenter Dauerschallpegel
für den 8-Stunden-Arbeitstag) nicht gegeben ist.
Leistungsbehinderung, schwere spezifische:
Eine „schwere spezifische Leistungsbehinderung“ stellt einen von der Rechtsprechung
definierten Sonderfall dar, in dem ein Versicherter trotz eines quantitativen
Leistungsvermögens von mindestens 6 Stunden täglich nicht auf dem allgemeinen
Arbeitsmarkt tätig sein kann. Gemäß der Rechtsprechung des BSG bezeichnet der
Begriff die Fälle, in denen bereits eine einzelne schwerwiegende Leistungseinschränkung
ein weites Feld von Einsatzmöglichkeiten versperrt und ist zum Beispiel in Betracht
zu ziehen bei Einäugigkeit oder Einarmigkeit, Einschränkung der Gebrauchsfähigkeit
einer Hand, Anfallsleiden oder einmal in der Woche auftretenden Fieberschüben.
Im Rahmen der sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit werden das
quantitative und qualitative Leistungsvermögen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt
und die aus der festgestellten spezifischen gesundheitlichen Beeinträchtigung
resultierenden zusätzlichen Leistungseinschränkungen beschrieben. Die Feststellung
einer schweren spezifischen Leistungsbehinderung obliegt der Verwaltung des
Rentenversicherungsträgers. Zur Prüfung, ob der allgemeine Arbeitsmarkt
verschlossen ist, muss hier eine konkrete Verweisungstätigkeit, die den geforderten
Arbeitsbedingungen Rechnung trägt, benannt werden; ist dies nicht möglich, so ist
volle Erwerbsminderung (§ 43 Absatz 2 SGB VI) anzunehmen.
Leistungseinschränkungen, Summierung ungewöhnlicher:
Eine „Summierung ungewöhnlicher Leistungseinschränkungen“ stellt einen von
der Rechtsprechung definierten Sonderfall dar, in dem ein Versicherter trotz
eines quantitativen Leistungsvermögens von mindestens 6 Stunden täglich nicht
auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt tätig sein kann. Gemäß der Rechtsprechung
des BSG ist unter dem Begriff eine Mehrzahl von Einschränkungen zu verstehen,
die nicht bereits von dem Erfordernis „körperlich leichte Arbeit“ erfasst
werden, so dass sie als „ungewöhnlich“ anzusehen sind. In diesem Falle liegen
mehrere Einschränkungen vor, die jeweils nur einzelne Verrichtungen oder
Arbeitsbedingungen betreffen, zusammen genommen aber das noch mögliche
Arbeitsfeld in erheblichem Umfang zusätzlich einengen können. Im Rahmen der
sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit werden das quantitative
und qualitative Leistungsvermögen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt und die aus
den festgestellten spezifischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen resultierenden
84
zusätzlichen Leistungseinschränkungen beschrieben. Die Feststellung einer
Summierung ungewöhnlicher Leistungseinschränkungen obliegt der Verwaltung
des Rentenversicherungsträgers. Zur Prüfung, ob der allgemeine Arbeitsmarkt
verschlossen ist, muss hier eine konkrete Verweisungstätigkeit, die den geforderten
Arbeitsbedingungen Rechnung trägt, benannt werden; ist dies nicht möglich, so ist
volle Erwerbsminderung (§ 43 Absatz 2 SGB VI) anzunehmen.
Leistungsfähigkeit:
Der Begriff der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben ist gleichzusetzen mit dem
Begriff des Leistungsvermögens im Erwerbsleben. Bei der sozialmedizinischen
Beurteilung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben steht die Leistungsfähigkeit mit
den funktionellen Einschränkungen durch Krankheits- oder Behinderungsfolgen vor
dem Hintergrund der beruflichen Belastungs- und Gefährdungsfaktoren und deren
Kompensationsmöglichkeiten im Mittelpunkt. Leistungsfähigkeit im Sinne der ICF
bezeichnet das maximale Leistungsvermögen einer Person bezüglich der Aktivität
unter Test-, Standard-, Ideal- oder Optimalbedingungen.
Leistungsvermögen, qualitatives:
Zusammenfassung der festgestellten positiven und negativen Fähigkeiten,
das heisst der festgestellten Ressourcen im Hinblick auf die noch zumutbare
körperliche Arbeitsschwere, Arbeitshaltung und Arbeitsorganisation (positives
qualitatives Leistungsvermögen) und der Fähigkeiten, die krankheitsbedingt oder
behinderungsbedingt nicht mehr bestehen beziehungsweise wegen der Gefahr
einer gesundheitlichen Verschlimmerung nicht mehr zu verwerten sind (negatives
qualitatives Leistungsvermögen).
Leistungsvermögen, quantitatives: Das quantitative Leistungsvermögen gibt den zeitlichen Umfang an, in dem eine
Erwerbstätigkeit unter den festgestellten/beurteilten Bedingungen des qualitativen
Leistungsvermögens arbeitstäglich ausgeübt werden kann, das heisst zumutbar ist.
Zulässig sind drei Angaben:
>
>
>
6 Stunden und mehr
3 bis unter 6 Stunden
unter 3 Stunden
Nachtschicht:
Im System der Schichtarbeit die Arbeitsschicht, die die Kriterien der Nachtarbeit
gemäß § 2 Absatz 3 und 4 Arbeitszeitgesetz (mehr als zwei Stunden in der Zeit
von 23 bis 6 Uhr beziehungsweise 22 bis 5 Uhr) erfüllt. Die Nachtschicht kann
dabei sowohl ein Bestandteil permanenter Schichtsysteme als auch Element eines
Wechselschichtsystems sein.
ständig:
Bezeichnet in Verbindung mit arbeitsbezogenen Körperhaltungen (Stehen, Gehen,
Sitzen) einen zumutbaren Zeitumfang von mehr als 90 % der Arbeitszeit im Rahmen
der sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben.
überwiegend:
Bezeichnet in Verbindung mit arbeitsbezogenen Körperhaltungen (Stehen, Gehen,
Sitzen) einen zumutbaren Zeitumfang von 51 % bis 90 % der Arbeitszeit im Rahmen
der sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben.
Umdeutung des Antrags auf Leistungen zur Teilhabe:
Stellt sich im Laufe oder nach dem Ende einer Leistung zur Teilhabe heraus, dass
85
doch eine rentenrelevante Erwerbsminderung vorliegt, so gilt der ursprüngliche
Antrag auf Leistungen zur Teilhabe als Antrag auf Rente - er wird verwaltungsseitig
„umgedeutet“. Eine Umdeutung ist auch möglich, wenn sich bereits vorab bei Prüfung
des Antrags ergibt, dass eine Leistung zur Teilhabe wegen Art und Schwere der
Erkrankungen nicht erfolgreich sein wird (§ 116 SGB VI).
Umstellungs- und Anpassungsvermögen:
Fähigkeit zum situationsgerechten Denken und Handeln bei unterschiedlichen
körperlichen, psychischen und sozialen Anforderungen. Im Arbeitsprozess steigt
der Grad der Anforderung an diese Fähigkeit mit wachsender Variabilität der zu
erledigenden Arbeitsaufgaben. Im Rahmen der beruflichen Neuorientierung wird diese
Fähigkeit bei der Einarbeitung in bisher unbekannte Tätigkeitsbereiche abverlangt.
Unfall- und Verletzungsgefahr:
Unfall- und Verletzungsgefahr können bei bestimmten Tätigkeiten (zum
Beispiel auf Leitern und Gerüsten, mit Starkstrom, mit Absturzgefahr, im
Personenbeförderungsverkehr) in besonderem Maße bestehen. Das Vermögen zur
Verrichtung dieser Tätigkeiten kann bei einzelnen Erkrankungen (zum Beispiel
Epilepsie) und Behandlungen (zum Beispiel mit Marcumar) eingeschränkt sein. Dieses
ist bei der sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben
besonders zu berücksichtigen.
Verantwortung:
Anforderung, die übertragenen Arbeitsaufgaben den Vorschriften, der Sache und
den beteiligten oder betroffenen Personen entsprechend sorgfältig, eigenständig
und zuverlässig ausführen zu können und die Konsequenzen des eigenen Handels
überschauen und tragen zu können. Aufgrund körperlicher und psychischer
Erkrankungen können sich Einschränkungen bei der Übernahme von Verantwortung
ergeben. Bei der sozialmedizinischen Beurteilung des Leistungsvermögens im
Erwerbsleben sollte dabei möglichst das betroffene Verantwortungsgebiet benannt
werden (zum Beispiel Ausschluss der Übernahme von Verantwortung für Personen
und/oder Maschinen).
voraussichtlich:
Im juristischen Sprachgebrauch bezeichnet der Begriff „voraussichtlich“
eine begründete Vermutung oder Erwartung, dass ein Ereignis mit hoher
Wahrscheinlichkeit eintreten wird, begründet auf die Annahme der grundsätzlichen
Voraussehbarkeit von Ereignissen aufgrund bestimmter Anhaltspunkte.
Wegefähigkeit:
Der Begriff „Wegefähigkeit“ betrifft das Vermögen eines Versicherten, eine
Arbeitsstelle aufzusuchen. Nach der BSG-Rechtsprechung ist dabei maßgebend, ob
– gegebenenfalls auch unter Verwendung von Hilfsmitteln (zum Beispiel Gehhilfen)
– eine Wegstrecke von viermal mehr als 500 m pro Tag in einer zumutbaren Zeit
(jeweils weniger als 20 Minuten) zurückgelegt werden kann. Ist ein gehbehinderter
Versicherter nicht mehr in der Lage, diese Wegstrecken von vier mal mehr als 500m
in der zumutbaren Zeit zurückzulegen, so liegt volle Erwerbsminderung vor, obwohl
sein Leistungsvermögen quantitativ noch eine Erwerbstätigkeit von mindestens
6 Stunden zulassen würde. Verfügt der Versicherte über ein eigenes Kfz, über eine
gültige Fahrerlaubnis und die Fähigkeit zum Führen eines Kfz, so ist davon auszugehen, dass er einen möglichen Arbeitsplatz erreichen kann, selbst wenn ihm die
Wegstrecke von viermal mehr als 500m nicht zumutbar ist. Der sozialmedizinische
Gutachter muss im Einzelfall konkrete Aussagen zur krankheitsbedingten Einschränkung der Gehfähigkeit, gegebenenfalls auch zur Möglichkeit der Nutzung
öffentlicher Verkehrsmittel und zur Möglichkeit der Benutzung eines Kfz machen.
86
Zeitdruck:
Mit Zeitdruck wird eine im Vergleich zur Normalleistung erhöhte Anforderung von
Arbeitsaufgaben, die innerhalb eines vorgegebenen Zeitrahmens zu bewältigen
sind, bezeichnet. Normalleistung ist diejenige Leistung, die von jedem hinreichend
geeigneten Arbeitnehmer nach genügender Übung und ausreichender Einarbeitung
ohne Gesundheitsschäden auf Dauer in der zur Verfügung stehenden Arbeitszeit
erreicht werden kann, zum Beispiel Akkord.
zeitweise:
Bezeichnet in Verbindung mit arbeitsbezogenen Körperhaltungen (Stehen, Gehen,
Sitzen) einen zumutbaren Zeitumfang von bis zu 10 % der Arbeitszeit im Rahmen
der sozialmedizinischen Beurteilung des Leistungsvermögens im Erwerbsleben.
Wird für eine Körperhaltung „zeitweise“ angegeben, muss zumindest eine andere
Körperhaltung mit „überwiegend“ oder „ständig“ bewertet werden.
Zwangshaltungen:
Im sozialmedizinischen Kontext bezeichnet der Begriff länger dauernde Arbeiten, die
in ergonomisch ungünstiger Körperhaltung verbunden mit statischer Muskelarbeit
(zum Beispiel Überkopfarbeit, mit Armvorhalt, Bücken, Knien, Rumpfbeugehaltung)
ausgeführt werden. Die zu vermeidenden Zwangshaltungen sind bei der Beurteilung
des Leistungsvermögens im Erwerbsleben nach Art, Häufigkeit und Dauer zu
differenzieren.
87
12. Index
Abhängigkeitserkrankung.............................. 49
Absturzgefahr................................................. 86
AHB....................... 12, 29, 30, 48, 53, 76, 80,99
Aktivität........................................ 49, 83, 85, 98
allgemeiner Arbeitsmarkt.............................. 21
Ankreuzfelder................................................. 28
Anpassung................................ 5, 20, 37, 53, 99
Anschlussheilbehandlung............................... 80
Anschlussrehabilitation... 12, 60, 68, 72, 74, 76,
................................................................. 80, 98
Arbeit, schwere.............................................. 80
Arbeitserprobung........................................... 20
Arbeitshaltung.................. 42, 43, 51, 54, 56, 85
Arbeitslosigkeit............................. 16, 40, 72, 99
Arbeitsorganisation.......... 42, 43, 51, 54, 56, 85
Arbeitsschwere................. 42, 43, 54, 56, 80, 85
Arbeitsunfähigkeit..... 14, 15, 16, 17, 18, 34, 40,
.......................................................... 51, 60, 62
Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien...................... 15
Arbeitszeit.................. 56, 70, 80, 81, 84, 85, 87
Armvorhalt..................................................... 87
Arztbericht........................................... 4, 29, 47
Aushilfstätigkeit.............................................. 41
BAR................................................................ 17
Barrieren.................................................... 5, 26
Behinderung...... 2, 5, 10, 11, 12, 20, 21, 23, 34,
..................................................... 35, 76, 79, 81
Beitragszeiten................................................. 21
Belastung................................ 51, 61, 80, 82, 99
Berechtigten-Nummer.............................. 29, 31
berufliche Ausbildung.................................... 20
berufliche Eignung, Abklärung der .............. 20
Berufsberatung........................................... 6, 39
Berufsschutz............................................. 23, 44
Berufsunfähigkeit..................... 4, 21, 23, 39, 68
Berufsvorbereitung........................................ 20
Bewilligungszeitraum..................................... 32
Blindenwerkstätten........................................ 21
BNR.......................................................... 29, 31
BSG..................................................... 22, 84, 86
Bundesagentur für Arbeit........................ 11, 40
Bundesarbeitsgemeinschaft für
Rehabilitation................................................. 76
Bundessozialgericht....................................... 22
Coping............................................................. 17
Curriculum Hannover............................... 17, 78
Diagnose....................... 7, 29, 33, 34, 35, 36, 38
Diagnosenschlüssel............................. 28, 33, 36
DMP.................................................... 26, 38, 58
Einwilligungserklärung.................................. 28
Entgeltzahlung............................................... 16
Entlassungsform....................... 4, 28, 29, 32, 33
Ermüdung....................................................... 80
Erwerbsfähigkeit... 6, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 21,
......................................... 24, 39, 40, 64, 80, 81
88
Erwerbsleben... 2, 6, 10, 12, 13, 14, 20, 25, 26,
... 29, 33, 39, 40, 45, 47, 50, 52, 54, 58, 60, 62,
...................... 64, 80, 81, 82, 84, 85, 86, 87, 99
Erwerbsminderung... 12, 13, 14, 21, 22, 23, 24,
25, 39, 40, 50, 58, 68, 70, 74, 81, 84, 85, 86, 98
Erwerbsprognose........................................... 17
Fachabteilungsschlüssel....................... 4, 31, 95
funktionale Gesundheit.................................... 5
Funktionstraining..................................... 16, 17
GdB........................................................... 50, 98
gesetzliche Krankenversicherung.................. 15
Gutachter.................................................... 3, 86
Heben und Tragen........................ 43, 68, 80, 84
Hilfsmittel........................... 5, 20, 26, 53, 84, 99
Hinterbliebenenrente..................................... 39
Hinzuverdienstgrenzen............................ 22, 23
ICD................................ 5, 29, 33, 35, 36, 76, 78
ICF................ 2, 5, 10, 26, 43, 50, 76, 79, 81, 85
INA................................................................. 17
Institutionskennzeichen............................ 29, 31
Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit..... 5, 76
IRENA....................................................... 17, 78
Jobcenter........................................................ 14
KARENA......................................................... 17
Kennzeichen .............................................29,31
Klassifikation therapeutischer
Leistungen...................................... 2, 45, 76, 77
konkrete Betrachtungsweise.......................... 22
Kontextfaktoren.............................. 5, 26, 50, 53
Kraftfahrzeughilfe.......................................... 20
Krankengeld............................................. 14, 16
Krankheit........ 5, 11, 12, 15, 18, 21, 23, 34, 35,
................................................................. 53, 99
KTL........................................... 2, 28, 45, 46, 76
Lärm............................................................... 84
Leistung zur medizinischen
Rehabilitation...... 15, 17, 18, 20, 32, 33, 39, 40,
................................... 45, 54, 58, 62, 64, 66, 80
Leistung zur Teilhabe...... 11, 13, 14, 16, 20, 24,
........................................................... 25, 85, 86
Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben.... 20, 25
Leistungsbeurteilung................................ 27, 58
Leistungseinschränkungen.......... 22, 23, 60, 72,
................................................................. 84, 85
Leistungsfähigkeit....... 4, 12, 14, 17, 18, 20, 23,
.... 24, 25, 26, 27, 33, 34, 39, 40, 41, 43, 47, 54,
....................... 66, 68, 77, 80, 81, 82, 84, 85, 86
Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben...... 12, 14,
..... 25, 26, 33, 39, 40, 47, 80, 81, 82, 84, 85, 86
Leistungsvermögen....... 2, 4, 13, 24, 41, 42, 43,
............................. 62, 64, 66, 68, 70, 72, 74, 85
Leitlinien......................... 3, 7, 19, 46, 76, 77, 78
letzte berufliche Tätigkeit....... 40, 43, 58, 60, 66
MdE.......................................................... 50, 98
Mehrstufenschema......................................... 23
Minderung der Erwerbsfähigkeit....... 12, 24, 81
MSNR........................................................ 29, 31
Nachsorge4, 6, 8, 10, 15, 16, 17, 18, 19, 54, 76
Nachsorgeaktivitäten................................ 16, 18
Nachsorgeempfehlungen.......... 2, 4, 38. 54, 100
Nachsorge-Plan.............................................. 18
Nachtschicht................................. 68, 70, 72, 85
objektive Zumutbarkeit.................................. 23
onkologische Rehabilitation..................... 34, 48
Peer Review.............................. 2, 7, 8, 9, 47, 78
Peer Review-Verfahren................................ 7, 9
persönliche Voraussetzungen........................... 4
Pflichtbeiträge.......................................... 11, 21
Private Krankenversicherung......................... 15
Qualitätsmanagement.............. 3, 7, 8, 9, 25, 79
Qualitätssicherung..... 2, 3, 4, 7, 8, 9, 30, 46, 76,
................................................................. 77, 78
quantitatives (zeitliches)
Leistungsvermögen ....................................... 42
Rahmenkonzept zur medizinischen
Rehabilitation in der gesetzlichen
Rentenversicherung......................................... 6
Rehabilitandenbefragung................................. 9
Rehabilitation vor Rente..................... 10, 11, 13
Rehabilitationsergebnis.............. 2, 4, 25, 30, 53
Rehabilitationsfähigkeit.................................. 12
Rehabilitationsnachsorge......................... 16, 25
Rehabilitationssport............................... 17, 100
Rehabilitationsverlauf.... 4, 6, 32, 53, 58, 74, 99
Rehabilitationsziel.............................. 13, 32, 52
Rente wegen Erwerbsminderung.... 2, 4, 10, 11,
............................. 13, 14, 21, 22, 25, 50, 74, 98
Rente wegen teilweiser
Erwerbsminderung...... 4, 21, 23, 58, 68, 70, 89
Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung
bei Berufsunfähigkeit..................... 4, 21, 23, 68
Rente wegen voller Erwerbsminderung......... 21
Rentenversicherungsträger....... 4, 8, 10, 11, 16,
.... 17, 18, 21, 27, 28, 30, 38, 39, 40, 44, 46, 47,
........................... 55, 62, 64, 68, 79, 90, 96, 100
Sachaufklärung.............................................. 20
Schichtarbeit............................................ 81, 85
Selbsthilfegruppe............................................ 50
Selbstwirksamkeitserwartung........................ 16
Sozialdaten..................................................... 27
Sozialmedizinische Epikrise............... 4, 53, 100
Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung....... 27
Standard......................................................... 85
stufenweise Wiedereingliederung15, 18, 19, 54
Suchtrehabilitation......................................... 17
Teilhabe... 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 24, 25,
.... 27, 28, 34, 40, 44, 49, 52, 54, 55, 64, 66, 70,
................................... 72, 76, 77, 81, 85, 86, 98
Teilzeitarbeitsplatz................................... 17, 22
89
Übergangsgeld.......................................... 16, 18
Überkopfarbeit............................................... 87
überwiegend......... 39, 43, 56, 60, 62, 84, 85, 87
Umstellungs- und Anpassungsvermögen....... 86
Umweltfaktoren................................................ 5
Unfall- und Verletzungsgefahr....................... 86
Ursache der Erkrankung................ 4, 29, 37, 38
Verantwortung..................................... 8, 39, 86
Versicherungsnummer............................. 29, 30
versicherungsrechtliche
Voraussetzungen.................................. 4, 11, 21
Verweisbarkeit................................... 23, 44, 68
voraussichtlich....................... 11, 14, 24, 42, 86
VSNR........................................................ 29, 30
Wegefähigkeit............................... 22, 40, 42, 86
Werkstatt für behinderte Menschen............... 81
wesentliche Besserung............................. 12, 81
Witwen-/Witwerrente..................................... 39
Wunsch- und Wahlrecht................................. 15
Zeitdruck........................................................ 87
Zwangshaltungen............................... 43, 80, 87
Anhang
I.
II.
III.
IV.
V.
90
Formular des einheitlichen Entlassungsberichtes in der Rehabilitation
Fachabteilungsschlüssel der Rehabilitationseinrichtungen
Adressen der Rentenversicherungsträger
Adressen der Akademien mit Weiterbildungsangebot in Sozialmedizin und/
oder Rehabilitationswesen (Stand 12.07.2007)
Kurzanleitung zur Gliederung des Arztberichtes (vergleiche Kap. 8)
I.
Formular des einheitlichen Entlassungsberichtes in der Rehabilitation
91
92
93
94
II. Fachabteilungsschlüssel der Rehabilitationseinrichtungen
Kode-Nr.
Bereich
Reha-Abteilungsschlüssel
0100
0300
0400
0500
0600
0700
0900
1000
1400
2200
2300
2425
2600
2700
2800
2900
3000
3100
3400
8500
8510
8600
8700
Innere Medizin
Kardiologie
Nephrologie
Hämatologie und internistische Onkologie
Endokrinologie
Gastroenterologie
Rheumatologie
Pädiatrie
Lungen- und Bronchialheilkunde
Urologie
Orthopädie
Frauenheilkunde
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
Augenheilkunde
Neurologie
Allgemeine Psychiatrie
Kinder- und Jugendpsychiatrie
Psychosomatik/Psychotherapie
Dermatologie
Entwöhnungsbehandlung
Ambulante Rehabilitation Sucht
Medizinisch berufliche Rehabilitation
Neurologie Phase C
Reha-Abteilungsschlüssel mit Differenzierung nach Schwerpunkten
0103
0104
0105
0106
0107
0109
0114
0607
0706
1005
1006
1007
1011
1014
1028
2309
2395
2930
2931
2950
3750
Innere Medizin/Schwerpunkt Kardiologie
Innere Medizin/Schwerpunkt Nephrologie
Innere Medizin/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie
Innere Medizin/Schwerpunkt Endokrinologie
Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie
Innere Medizin/Schwerpunkt Rheumatologie
Innere Medizin/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde
Endokrinologie/Schwerpunkt Gastroenterologie
Gastroenterologie/Schwerpunkt Endokrinologie
Pädiatrie/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie
Pädiatrie/Schwerpunkt Endokrinologie
Pädiatrie/Schwerpunkt Gastroenterologie
Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderkardiologie
Pädiatrie/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde
Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderneurologie
Orthopädie/Schwerpunkt Rheumatologie
Verhaltensmedizinische Orthopädie
Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Kinder- und Jugendpsychiatrie
Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie
Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung
Angiologie
Falls innerhalb einer Fachabteilung eine Differenzierung vorgenommen werden soll,
können die Ziffern 90 und 91 als 3. und 4. Ziffern für den Fachabteilungsschlüssel
verwendet werden. Zum Beispiel: Innere Medizin I „0190“ und Innere Medizin II
„0191“.
95
III. Adressen der Rentenversicherungsträger
Deutsche Rentenversicherung
Baden-Württemberg
Gartenstraße 105
76135 Karlsruhe
Telefon 0721 825-0
Email: post@drv-bw.de
Deutsche Rentenversicherung
Oldenburg-Bremen
Huntestraße 11
26135 Oldenburg
Telefon 0441 927-0
Email: SMD@drv-oldenburg-bremen.de
Deutsche Rentenversicherung
Bayern Süd
Am alten Viehmarkt 2
84028 Landshut
Telefon 0871 81-0
Email: sozialmedizin-m@drv-bayernsued.de
Deutsche Rentenversicherung
Rheinland
Königsallee 71
40215 Düsseldorf
Telefon 0211 937-0
Email: Sozialmedizin@drv-rheinland.de
Deutsche Rentenversicherung
Berlin-Brandenburg
Bertha-von-Suttner-Straße 1
15236 Frankfurt/Oder
Telefon 0335 551-0
Email: smd@drv-berlin-brandenburg.de
Deutsche Rentenversicherung
Rheinland-Pfalz
Eichendorffstraße 4-6
67346 Speyer
Telefon 06232 17-0
Email: aerztlicher.dienst@drv-rlp.de
Deutsche Rentenversicherung
Braunschweig-Hannover
Lange Weihe 2
30880 Laatzen
Telefon 0511 829-0
Email: sozialmedizinischer-dienst@drv-bsh.de
Deutsche Rentenversicherung
Saarland
Martin-Luther-Straße 2-4
66111 Saarbrücken
Telefon 0681 3093-0
Email: aerztlicher-dienst@drv-saarland.de
Deutsche Rentenversicherung
Hessen
Städelstraße 28
60596 Frankfurt/Main
Telefon 069 6052-0
Email: pressestelle@drv-hessen.de
Deutsche Rentenversicherung
Schwaben
Dieselstraße 9
86154 Augsburg
Telefon 0821 500-0
Email: smd@drv-schwaben.de
Deutsche Rentenversicherung
Mitteldeutschland
Georg-Schumann-Straße 146
04159 Leipzig
Telefon 0341 550-55
Email: SMD@drv-md.de
Deutsche Rentenversicherung
Westfalen
Gartenstraße 194
48147 Münster
Telefon 0251 238-0
Email: Sozialmedizin@drv-westfalen.de
Deutsche Rentenversicherung
Nord
Ziegelstraße 150
23556 Lübeck
Telefon 0451 485-0
Email: aerzte-info@drv-nord.de
Deutsche Rentenversicherung
Bund
Ruhrstraße 2
10709 Berlin
Telefon 030 865-1
Email: sozialmedizin@drv-bund.de
Deutsche Rentenversicherung
Nordbayern
Wittelsbacherring 11
95444 Bayreuth
Telefon 0921 607-0
Email: aerztlicher-dienst@drv-nordbayern.de
Deutsche Rentenversicherung
Knappschaft-Bahn-See
Pieperstraße 14-28
44789 Bochum
Telefon 0234 304-0
Email: smd@kbs.de
96
IV. Adressen der Akademien mit Weiterbildungsangebot in Sozialmedizin und/oder Rehabilitationswesen
(Stand 12.07.2007)
Akademie für Sozialmedizin Berlin
Geschäftsstelle
Ruhrstraße. 2
10709 Berlin
Tel.
(030) 865 - 32244
Fax: (030) 865 - 27391
Homepage: www.afs-berlin.de
E-Mail : Geschaeftsstelle.Akademie@drv-bund.de
Sächsische Akademie für Sozialund Rehabilitationsmedizin e. V.
Lindenring 85
04824 Beucha
Tel.
(034292) 77 430
Fax:
(034292) 77 431
Homepage: www.sozial-reha-medizin.de
E-Mail : info@sozial-reha-medizin.de
Landesärztekammer Brandenburg
Akademie für ärztliche Fortbildung
Dreifertstraße 12
03044 Cottbus
Tel. (0355) 78010 - 24
Fax:
(0355) 78010 - 44
Homepage: www.laekb.de
E-Mail: akademie@laekb.de
Akademie für Sozialmedizin
Mecklenburg-Vorpommern
Lessingstr. 31
19059 Schwerin
Tel.
(0385) 7440 - 150
Fax:
(0385) 7440 - 199
E-Mail: info@mdk-mv.de
Akademie für öffentliches Gesundheitswesen
Auf’m Hennekamp 70
40225 Düsseldorf
Tel
(0211) 3109 - 630
Fax:
(0211) 3109 - 669
Homepage: www.afoeg.nrw.de
E-Mail:
veranstaltungsbuero@akademie-oegw.de
Akademie für ärztliche Fortbildung und
Weiterbildung der LÄK Hessen
Carl-Oelemann-Weg 7
61231 Bad Nauheim
Tel. (06032) 782 - 0
Fax:
(06032) 782 - 229
Homepage: www.fbz-hessen.de
E-Mail: info@fbz-hessen.de
Bayerische Akademie für Arbeits-,
Sozial- und Umweltmedizin
Veterinärstr. 2
85762 Oberschleißheim
Tel. (089) 31560 - 127
Fax:
(089) 31560 - 120
Homepage: www.akademie-asumed.bayern.de
E-Mail: asumed@lgl.bayern.de
Akademie für Sozialmedizin Bochum
c/o Akademie für ärztliche Fortbildung der Ärztekammer
Westfalen/Lippe und der Kassenärztlichen Vereinigung
Westfalen-Lippe
Geschäftsstelle
Gartenstraße 210 - 214
48147 Münster
Tel.
(0251) 929 - 2201
Fax:
(0251) 929 - 2249
Homepage: www.aekwl.de
E-Mail: melanie.dreier@aekwl.de
Sozial- und Arbeitsmedizinische Akademie
Baden-Württemberg e. V.
Adalbert-Stifter-Str. 105
70437 Stuttgart
Tel.
(0711) 84 88 84 - 0
Fax:
(0711) 84 88 84 - 20
Homepage: www.sama.de
E-Mail: stuttgart@sama.de
97
V. Kurzanleitung zur Gliederung des Arztberichtes (vergleiche Kap. 8)
Es wird nicht erwartet, dass in jedem Entlassungsbericht alle angeführten Unterpunkte
schematisch abgehandelt werden. Die Berichterstattung orientiert sich vielmehr am
konkreten Einzelfall und soll nur diejenigen Fakten wiedergeben, die für diesen von
klinischer und sozialmedizinischer Bedeutung sind.
1. Allgemeine und klinische Anamnese
Zugang zur Rehabilitation: Kurzer Einleitungssatz mit Angaben über den Zugangs
weg zur Rehabilitation (Wer hat die Rehabilitation angeregt? Initiative der
Krankenkasse gemäß § 51 SBG V) und die Art des Verfahrens (zum Beispiel
Anschlussrehabilitation).
Familienanamnese: Nur wesentliche Angaben zu relevanten und prognostisch
wichtigen familiären Belastungen.
Eigenanamnese: Alle wesentlichen Erkrankungen und Unfälle (einschließlich
Berufskrankheiten und Arbeitsunfälle) mit Verlauf, wichtige Krankenhausaufenthalte, besondere Diagnostik und Therapie, bei Abhängigkeitserkrankungen
die Suchtanamnese, bei psychischen Störungen und Abhängigkeitserkrankungen
die biographische Anamnese. Bisherige Rehabilitationsleistungen, allergische
Disposition, vegetative Anamnese sind zu erwähnen.
Risikofaktoren und Risikoverhalten: Rauchen, regelmäßiger Gebrauch von Alkohol und Medikamenten, Drogen, Fehlernährung, Bewegungsmangel, extremer
Sport.
2. Jetzige Beschwerden und Beeinträchtigungen in Beruf und Alltag
Jetzige Beschwerden: Subjektive Schilderung der gegenwärtigen Beschwerden
und deren Verlauf, gegliedert nach Symptomen (Art der Beschwerden, Lokalisation, Intensität, Belastungsabhängigkeit) und Symptomkomplexen.
Bei anhaltenden schmerzhaften Beschwerden ausführliche Schmerzanamnese
(Art, Lokalisation, Häufigkeit, Beginn und Dauer, Auslöser, gegebenenfalls auf der
Grundlage eines Schmerztagebuchs).
Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe:
Darstellung der Fähigkeitsstörungen/Beeinträchtigungen der Aktivität, der
Partizipation in Beruf und Alltag aus der Sicht des Rehabilitanden. Darstellung
der subjektiven Belastungen, die aus den Beschwerden und Einschränkungen
im Alltag und im Beruf resultieren. Gegebenenfalls Hinweis, dass keine
Einschränkungen vorhanden sind.
Krankheitsverständnis und Informationsstand:
Darstellung des subjektiven Krankheitsverständnisses (aus Rehabilitanden-Sicht
somatische oder psychosomatische Grundlage der Erkrankung, externe Auslöser,
Schicksal, Zufall), Informationsstand des Rehabilitanden zu seiner Erkrankung.
Über welche Ressourcen verfügt der Rehabilitand zur Krankheitsbewältigung?
Bisheriger Verarbeitungsstil bei einer früheren schweren Erkrankung oder
Lebenskrise, bisherige Eigeninitiativen zum Umgang mit den jetzt relevanten
Rehabilitationsdiagnosen?
3. Gegenwärtige Therapie
Dauermedikation, Bedarfsmedikation, sonstige Therapien (physikalische Therapie, psychiatrisch/psychotherapeutische Behandlung mit Angaben zu Art,
Häufigkeit und Erfolg), behandelnde Ärzte (Name, Fachrichtung).
4. Allgemeine Sozialanamnese
Familiäre Situation, Anzahl der Kinder, davon im Haushalt, soziale Belastungen
in Familie und/oder Freizeit und psychische Belastungen im sozialen Umfeld,
Freundeskreis, Freizeitverhalten, Wohnsituation und Art der häuslichen Versorgung, Pflege von Angehörigen, soziale Unterstützung, GdB und/oder MdE
Anerkennung, finanzielle Absicherung, Sozialleistungsanträge einschließlich
Sozialgerichtsverfahren (zum Beispiel auf Rente wegen Erwerbsminderung).
98
5. Arbeits- und Berufsanamnese
Orientierende Darstellung von Schulausbildung und Berufsausbildung mit und
ohne Abschluss, Übersicht über das Berufsleben einschließlich Berufswechsel
aus gesundheitlichen und sonstigen Gründen, Umschulungen, Arbeitsplatzbeschreibung (körperliche, psychische und/oder soziale Belastung am Arbeitsplatz), eventuell objektive Angaben zum Anforderungsprofil (zum Beispiel
Arbeitsplatzbeschreibung durch den Betriebsarzt). Zufriedenheit am Arbeitsplatz,
Erreichen des Arbeitsplatzes (erfolgt wie?), betriebsärztliche Betreuung,
gegenwärtige Arbeitslosigkeit (Beginn und Grund).
6. Aufnahmebefund, Vorbefunde, ergänzende Diagnostik
In allen Fachrichtungen Darstellung eines gesamten Status einschließlich
eines orientierenden psychischen Befundes, anzugeben sind dabei auch die
Normalbefunde.
Darstellung der speziellen Untersuchungsbefunde, wenn möglich unter Angabe
veränderlicher Messgrößen (BMI, Neutral-0-Methode, Umfangsmessungen).
Ergänzende Diagnostik/Funktionsdiagnostik, vorrangig zu Erkennung von
Funktionsdefiziten und zur Einleitung einer gezielten Therapie.
Gegebenenfalls psychosoziales Screening, psychologische Diagnostik.
Gegebenenfalls arbeitsbezogene Rehabilitationsdiagnostik.
7. Therapieziele
Die Therapieziele orientieren sich an den festgestellten Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen, zum Beispiel bezogen auf Schmerz,
Funktion, Allgemeinbefinden, Veränderungen im Medikamentengebrauch,
Risikofaktoren, Leistungsvermögen im Erwerbsleben. Darzulegen ist auch
die Erwartung des Patienten an die Rehabilitation und ob die Ziele mit ihm
abgestimmt wurden. Diskrepanzen zwischen Reha-Team und Rehabilitand sind zu
bewerten.
8. Rehabilitationsverlauf
Klinische, medizinisch-technische und psychometrische Diagnostik im
Verlauf, eventuelle Konsiliarbefunde und die in den Rehabilitationsprozess
einbezogenen Heil- und Hilfsmittel. Annäherung an die Therapieziele im Verlauf,
Kooperationsbereitschaft, Beeinflussbarkeit von Fähigkeitsstörungen, genauere
Angaben zum Rehabilitationsverlauf, während des Rehabilitationsprozesses
aufgetretene Probleme, eventuelle Anpassung der Therapieziele. Gründe für eine
eventuelle Verlängerung oder Verkürzung der Rehabilitation.
9. Rehabilitationsergebnis
Darstellung klinischer Messwerte im Vergleich zu den Aufnahmebefunden (zum
Beispiel Laborwerte, Gelenkbeweglichkeit, Abschlussermetrie); gegebenenfalls
testpsychologischer Befund bei Entlassung.
Darstellung und Bewertung der bis zum Ende der Rehabilitation objektiv erzielten
und subjektiv wahrgenommenen Veränderungen von Funktionen und Fähigkeiten
(zum Beispiel Verlängerung der Gehstrecke, verbesserte Belastbarkeit beim
Terraintraining, Steigerung der konzentrativen Belastbarkeit).
Veränderungen bei Einstellung, Motivation, Lebensstil, Umgang mit Krankheit und
Gesundheit: Was hat der Rehabilitand gelernt? Was konnte er umsetzen?
Selbsteinschätzung des Rehabilitanden zum Ergebnis und zu den erreichten
Therapiezielen.
Diskrepanzen bei der Bewertung der erreichten Therapieziele mit dem
Rehabilitanden sind zu erläutern und zu bewerten.
Inhaltliche Verknüpfung von Rehabilitationsanlass (zum Beispiel bei Verfahren
nach § 51 SGB V) und Rehabilitationsverlauf. Gegebenenfalls Angaben, warum
Vorschläge des einweisenden Arztes zur Therapie nicht übernommen wurden.
Diskussion von Widersprüchen zwischen extern erhobenen Vorbefunden
(Rehabilitationsgutachten bzw. AHB-Befundbericht oder sonstige Befundberichte),
Aufnahmebefund und Therapieergebnis.
99
10. Sozialmedizinische Epikrise
Sozialmedizinische Bewertung der erzielten Rehabilitationsergebnisse (vergleiche
8.9) im Hinblick auf die Belastbarkeit des Rehabilitanden nach der Entlassung:
Ableiten eines Fähigkeitsprofils (positives und negatives Leistungsvermögen), das
die Belastbarkeit für die letzte Tätigkeit, den allgemeinen Arbeitsmarkt und den
Alltag beschreibt.
Qualitatives und quantitatives Leistungsvermögen (= Fließtext zu Blatt 1 a).
Epikritische Erläuterungen zur erwerbsbezogenen Perspektive des
Rehabilitanden. Dies gilt auch für Jugendliche. Diskrepanzen zwischen dem Urteil
des Rehabilitanden und Reha-Team sind zu erläutern.
11. Nachsorgeempfehlungen
Nachsorgeempfehlungen wenden sich an den weiterbehandelnden Arzt
beziehungsweise Psychotherapeuten, den Rehabilitanden selbst oder den
zuständigen Rentenversicherungsträger. Sie sind in diesem Kapitel zu begründen
und in den entsprechenden Ankreuzfeldern auf Blatt 1 zu kennzeichnen.
Hierzu gehören zum Beispiel:
>
>
>
>
>
100
Therapievorschläge, Medikation, Krankengymnastik und anderes
Rehabilitationssport in Gruppen
Nachsorgeleistungen
Hinweise für die Lebensführung sowie auf empfohlene Eigenaktivitäten wie Rückenschule, Selbstkontrolle, Selbsthilfegruppen und anderes
Fortführung erlernter Strategien
Empfehlungen für Leistungen zur beruflichen Rehabilitation oder sonstige arbeitsbezogene Maßnahmen mit Begründung; Hinweise auf stufenweise Wiederein-
gliederung, falls vorgesehen.
Für Notizen
101
Für Notizen
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Impressum
Herausgeber:
Deutsche Rentenversicherung Bund
Geschäftsbereich Sozialmedizin und Rehabilitation
Ruhrstraße 2, 10709 Berlin
Satz und
Gestaltung:
Deutsche Rentenversicherung Bund
Geschäftsbereich Presse- und Öffentlichkeitsarbeit, Kommunikation
Kreativteam
Ruhrstraße 2, 10709 Berlin
Aktualisierter Nachdruck (09/2009)
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