Der diabetische Fuss

Der diabetische Fuss
Typische Fehlentscheidungen am diabetischen Fuß
In den letzten 20 Jahren ist die Problematik der diabetischen Füße anfangs sehr langsam, jetzt aber
etabliert in das Bewusstsein der Ärzte verschiedenster Fachgebiete wie Internisten, speziell der
Diabetologen, Chirurgen, Gefäßchirurgen, Orthopäden und Hausärtze eingezogen. Obwohl es
Zentren der Diagnostik und Therapie gibt, begegnet man immer noch typischen Fehlern. Einige
bedeutende werden hier vom chirurgischen Standpunkt aufgezeigt und erörtert.
1. Mangelnde oder fehlende Differenzierung von pAVK ( periphere arterielle
Verschlusskrankheit ) und Neuropathie
Die pAVK und die diabetische Neuropathie sind die Grundlagen der Komplikationen an den
diabetischen Füßen. Da sie isoliert und kombiniert an den Beinen auftreten können, aber die
Therapien dazu sich deutlich unterscheiden, ist eine genaue Differenzierung vordergründig
vorzunehmen. Schon der Schweizer Wundarzt Fabry v. Hilden unterschied 1603 zwischen einem
heißen und kalten Brand am Fuß. Eine AVK und eine Neuropathie waren ebenso wie der Diabetes
mellitus natürlich nicht bekannt. Genauso gegensätzlich, praktisch wie Feuer und Wasser,
unterscheiden sich die beiden Komplikationsgruppen heute am diabetischen Fuß. Differenziert man
nicht genau, so müssen falsche Behandlungskonzepte folgen.
Nach ARLT gibt es 3 Typen:
Typ A : ursächlich ist die pAVK
Typ B : ursächlich ist die Neuropathie bei einer guten bis ausreichenden Durchblutung
Typ C : ursächlich ist die Kombination von A und B ( d.h. Neuropathie mit schlechter Durchblutung )
Differenzierung von Fußläsionen beim Diabetiker
2. Verwechslung von Panaritium und Gangrän
Relativ häufig werden eitrige Infektionen des Fußes chirurgisch nicht optimal behandelt, da man bei
Diabetikern Angst vor Wundheilungsstörungen hat. Bei Fußtyp B- Patienten ergeben sich aber
praktisch keine Unterschiede im Heilungsverhalten im Vergleich zu Nichtdiabetikern. Der Begriff
"Gangrän" wird oft falsch für verschiedene Entzündungen angewendet. Gangrän bedeutet
Gewebenekrose, am häufigsten durch eine eventuell nur lokal begrenzte Durchblutungsstörung. Bei
Entzündungen ist man oft überrascht wie viel vitales Gewebe vorhanden ist. Bei Entzündungen ist die
Indikation zur Amputation sehr zurückhaltend zu stellen.
3. Durchführung lokalchirurgischer Operationen ohne Klärung der Durchblutungssituatuion
Da man nur beim Fußtyp B mit einer guten Wundheilung rechnen kann, muss immer vor jedem auch
so kleinen Eingriff am Fuß die Durchblutungssituation geklärt werden. Welche katastrophale Folge
eine Operation an einem arteriell erheblich gestörten Fuß haben wird, zeigen die folgenden Bilder:
Nach einer Warzenentfernung in Lokalanästhesie. Es besteht ein Typ C mit erheblicher pAVK.
Ein Monat später
Nach einer Warzenentfernung bei nicht erkannter pAVK. Alle 3 Unterschenkelarterien waren
verschlossen oder hochgradig eingeengt. Die Amputation der Zehen und Teilen der Mittelfußregion I
und II erfolgte nachdem durch eine Ballondilatation zu mindestens bei 1 Unterschenkelarterie eine
Durchgängig erzielt wurde.
Die Wunde heilte langsam ab, der Fuß blieb erhalten.
4. Verwechslung von Arteriosklerose und Mediasklerose
Die Arteriosklerose spielt sich in der Intima ab und führt letztlich zu Gefäßstenosen und -verschlüssen.
Die Mediasklerose (Johann Mönckeberg, 1877-1925, Pathologe in Bonn ) befällt mit Verkalkungen die
Media. Das Gefäßlumen bleibt auch bei erheblichen Verkalkungen offen. Diese Mediaverkalkungen
sind bei Neuropathien geradezu typisch und oft nachweisbar. Sieht man im Standard-Röntgenbild
Gefäßverkalkungen, so darf daraus niemals auf eine arterielle Durchblutungsstörung geschlossen
werden.
Deutlich sind die Gefäßkalkschatten erkennbar, die Durchblutung ist gut.
5. Ursachen des Malum perforans werden nicht beachtet
Das Malum perforans entsteht nicht, wie lange vermutet, durch Stichverletzungen oder Infektionen von
kleinen Hautwunden, z.B. Rhagaden.
Fast immer führt eine lokale Überbelastungen der Haut zum Ulkus. Es ist also die mechanische
Komponente, die zur umschriebenen lokalen Störung der Hautdurchblutung führt. Die Belastbarkeit
der Haut ist gerade bei einer Neuropathie herabgesetzt.
Die diabetische Neuropathie ist dadurch gekennzeichnet, dass von den pathologischen
Veränderungen die längsten Axone in der Regel als erste geschädigt werden. Deshalb werden die
Füße besonders von Komplikationen betroffen.
Die Neuropathie befällt alle 3 Nervenqualitäten:
a) sensible Nerven
Die Patienten merken einfach nicht mehr wo der Schuh drückt. Sie beachten die Läsionen nicht
ernsthaft und laufen lange damit. Der Schmerz als Warnfaktor fehlt ja.
Die Füße sind vor Überbelastungen, thermischen ( Erfrierungen, Verbrennungen, z. B. Laufen auf
heißem Sand , unkontrollierten Fußbädern ) und toxischen Schäden ( Verätzungen ) nicht mehr
ausreichend geschützt. Kommt noch eine arterielle Durchblutungsstörungen hinzu, sind die Füße
besonders gefährdet. Eine Claudicatio oder ein Ruheschmerz sind nicht oder nur abgeschwächt
vorhanden.
Schmerzen sind bei der Einteilung der Durchblutungsverhältnisse nach Fontain ein wichtiges
Kriterium. Deshalb ist diese Klassifizierung bei einer Neuropathie nicht zu verwenden.
b) motorische Nerven
Zuerst werden fast immer die Nerven zu den kleinen Fußmuskeln befallen. Für die Stabilisierung der
Zehen-Grundgelenke sind diese Muskeln besonders wichtig. Fallen sie aus, entstehen die
charakteristischen Deformitäten ( Krallenzehen, Subluxation oder Luxation nach dorsal im
Zehengrundgelenk, plantarwärts tretendes Köpfchen des Mittelfußknochens ). Dadurch entstehen
hohe Belastungen beim Gehen unter den Metatarsalköpfchen.
c) autonome Nerven
Durch die Schädigung dieser Nervenfasern kommt es zur Weitstellung der Arteriolen , Eröffnung von
a-v-Shunts, zur Minderung oder Aufhebung der Schweißproduktion und zur Atrophie von Haut und
Subkutanfett. Die Haut wird trocken und weniger geschmeidig. Das polsternde Subkutangewebe wird
dünner und die Haut erleidet zwischen Metatarsalköpfchen und Schuhsohle eine hohe mechanische
Belastung.
Fußläsionen werden meist nach dem amerikanischen Gefäßchirugen Wagner eingeteilt.
Klassifikation nach Wagner
Grad 0: Keine Läsion ,evtl.Fußdeformation oder Hyperkeratose
Grad 1: Oberflächliches Ulkus
Grad 2: Tiefes Ulkus bis zur Gelenkkapsel, Sehnen oder Knochen
Grad 3: Tiefes Ulkus mit Abszedierung ,Osteomyelitis, Infekt der Gelenkkapsel
Grad 4: Begrenzte Vorfuß- oder Fersennekrose
Grad 5: Nekrose des gesamten Fußes
Da eine genaue Trennung zwischen einer AVK und der Neuropathie in diesem Schema keine
Berücksichtigung findet, halte ich es nicht für geeignet, um daraus Therapiestrategien abzuleiten. Von
Grad 0 bis 3 sind neuropathische und bei 4 und 5 AVK- Probleme ursächlich. Grad 4 entwickelt sich
außerdem nicht logisch aus 3. Wir haben das Malum perforans in 4 Stadien eingeteilt. Diese
Klassifikation ist die Grundlage unserer klinischen Tätigkeit.
Stadien des Malum perforans nach Arlt
Grad 1 : Hautnekrose ( Druckstelle)
Grad 2 : Ulkus ohne Knochen-u./o. Gelenkbeteiligung
Grad 3 : Ulkus mit Knochen - u./o. Gelenkbeteiligung
Grad 4 : Nicht mehr lokal begrenzte Infektion , die vom M.p. ausgeht
6. Die Frühstadien der Osteoarthropathie (OA) werden nicht erkannt
Frühe Symptome der Osteoarthropathie
1. Schwellung
2. Keine Schmerzen
3. Rötung
4. Überwärmung
5. Gute Fußpulse bzw.doppelsonogr. Werte
6. Erhöhte szintigrafische Aktivität
Diese fünf klinischen Zeichen ( 1. bis 5. ) zusammen sind so charakteristisch, dass man allein durch
sie bei einer bestehenden Neuropathie die Diagnose Osteoarthropathie stellen kann. Eine Szintigrafie
oder später die Röntgenuntersuchung bestätigen die Diagnose.
7. Verwechslung von Osteoarthropathie und Osteomyelitis
Im Röntgenbild sind beide Zustände nicht zu unterscheiden. Aber durch das Röntgenbild und den
klinischen Zustand wird sehr häufig eine Osteomyelitis diagnostiziert, obwohl eine Osteoarthropathie
vorliegt. Die Osteoarthropathie ist abakteriell. Erst sekundär kann es zur Infektion kommen.
Ein Beispiel: Aus einem Arztbrief: (2. 3. 1998 )
Bei der Patientin sollte dringend eine Unterschenkelamputation rechts vorgenommen werden. Es
bestand ein 3cm großes Malum perforans der Fußsohlenmitte bei einer typischen Deformität des
Fußes, die trotzt der erheblichen Schwellung erkennbar war. Radiologisch war eine weitgehende
Zerstörung der Mittelfußknochen und Teile der Fußwurzelknochen erkennbar. Der Fuß war stark
geschwollen, sehr überwärmt und gerötet. Die Patientin hatte keine Schmerzen. Osteomyelitis war
eine Fehldiagnose, denn es bestand keine Knocheninfektion. Mit einer Knopfsonde konnte keine
Verbindung zu den Knochen nachgewiesen werden. Durch eine konservative Therapie ( Ruhigstellung
im Unterschenkel- Castverband, Bettruhe und Antibiotika für 5 Tage ) klangen die akuten Symptome
zügig ab. 3 Wochen nach der Aufnahme konnte der Gehapparat angepasst werden und nach 8
Monaten war das Bein wieder belastbar. Das Ulkus war nach 6 Wochen abgeheilt. Zwischenzeitlich
wurde nach 6 Monaten von einem seitlichen Zugang bei einem Charcotfuß der nach plantar
vorspringende Teil des Os cuboideum abgemeißelt und entfernt. Dadurch war eine Schuhversorgung
später gut möglich. Nur weil sich die Frau eine Zweitmeinung einholen wollte, blieb der Unterschenkel
erhalten.
Aufnahmebefund, liegender Katheter zur feuchten Wundbehandlung
Keine Osteomyelitis sondern Ostearthropathie mit massiven aseptischen Osteolysen
Ausheilung
Hier ist der Spalt zwischen den Halbschalen in der oberen Hälfte nicht mehr erkennbar, es muß
"nachgebessert" werden.
Die von uns verwendete Entlastungsorthese. Sie wird nach dem weitgehenden Rückgang der
Schwellung angepasst. Die straffen Bänder oben gewährleisten eine stabile Verbindung beider
Schalen. Zwischen beiden Schalen muss ein schmaler Spalt erkennbar sein. Durch eine zunehmende
Verkleinerung des Umfanges des Unterschenkels ( Abschwellung, Muskelminderung durch Inaktivität )
muss immer etwas Material an den Rändern der Orthese entfernt werden. Nur so ist die
Kraftübertragung auf den Tibiakopf gewährleistet.
Aus einem Arztbrief 12/97
Rö:Unscharfe Gelenkkonturen, Arrosionen
Eher Bild eines DF,der durch Gemisch von Infektion u. Mikroangiopathie bedingt ist
Mögliche PE durch Orthophäden
Ungezielte antibiotische Behandlung
Weitgehende Entlastung des Fußes
Einlage zur Stützung des Fußes
Bei dieser Patientin mit klinisch, szintigrafisch und radiologisch eindeutigen Zeichen einer
Osteoarthropathie bei Diabetes wurde die richtige Diagnose nicht erkannt.
Der Arzt hat wohl auch an den diabetischen Fuß gedacht, hatte aber keine genaue Vorstellung dazu (
durch Gemisch aus Infektion und Mikroangiopathie bedingt ). Bei geschlossenen Hautverhältnissen ist
eine Antibiose nicht erforderlich.
Der Arzt empfiehlt eine weitgehende Entlastung, verordnet aber gleichzeitig eine Einlage zur Stützung
des Fußes.
Mit einer Einlage kann man das Zusammensintern des Fußskelettes nicht verhindern. Außerdem
braucht ein solcher Fuß eine völlige Entlastung für ca. 5-7 Monate um weitere Deformitäten zu
vermeiden.
Die Ursache der OA ist nicht bekannt. Sie tritt aber nur bei guten Durchblutungsverhältnissen auf.
Durch einen irgendwie fehlgesteuerten vermehrten Knochenabbau wird die Belastungsfähigkeit
zunehmend gemindert, der Knochen ist deshalb in diesem Stadium unbedingt zu entlasten.
Nach 5- 7 Monaten kann zunehmend mit der Belastung begonnen werden. Der oder die Knochen
werden wieder belastbar.
8. Verwechslung von Thrombose und Osteoarthropathie
Die Schwellung bei der Thrombose und die Unkenntnis der Osteoarthropathie lassen es zu
Verwechselungen kommen. Wird der Fuß bei der Osteoarthropathie, z. B. mit einem
Kompressionsstrumpf versorgt, belastet, kommt es bald zum Zusammenbruch der befallenen
Fußknochen. Die nachfolgende Abbildung zeigt einen solchen Fuß. Die Haut wurde zwischen der
Schuhsohle und den deformierten Fußknochen zerstört. Das Fußskelett war zusammengebrochen.
9. Fehlende Ruhigstellung ohne Entlastung der Fußsohle
Eine exakte Ruhigstellung eines betroffenen Fußes und eine Entlastung der Fußsohle lässt sich nur in
einer gut angepassten Zweischalen-Orthese des Unterschenkels erreichen. Die Kraft wird vom
Gehbügel auf die hintere Schale übertragen. Beide Schalen sind oben durch verstellbare kräftige
Bänder verbunden. Zwischen beiden Schalen muss ein schmaler Spalt bleiben. Dieser Spalt muss in
der Regel wegen der Abschwellungen und Muskelminderungen durch Abtragung der Schalenränder
immer wieder hergestellt werden ( s. auch unter 7. ). Die Orthese wird immer im Liegen angelegt.
Nach dem akuten Stadium sind die Patienten damit mobil. Einige gingen sogar ihrer beruflichen
Tätigkeit nach.
Die Indikationen sehen wir bei 1. nicht heilenden Ulzerationen besonders mit unterminierten
Wundrändern und 2. bei der Osteoarthropathie.
Oben ist der Gips sehr weit und kann sich nicht am Tibiakopf abstützen. Es wird keine Entlastung der
Fußsohle erreicht. Klettbänder im oberen Teil der Orthese sind unzureichend. Ein Gips ist zu schwer
und weniger haltbar als eine Kunststofforthese.
10. Falsche Operationsindikation und -technik
Die Indikation zur Amputation wird immer noch zu großzügig besonders im Zehenbereich gestellt. Die
Grundprinzipien unsere Klinik haben sich bewährt. Nur die strikte Einhaltung führt zum Erfolg. Als
Kollagenschwamm haben wir lange Zeit Sulmycin-Implant ® , später jedoch das aus Pferdekollagen
gewonnene Genta-Coll resorb ® verwendet. Da wir im infizierten Wundbereich operieren und den
primären Wundverschluss anstreben ist ein solcher Kollagen-Schwamm für uns eine wesentliche
Voraussetzung für einen erfolgreichen Heilverlauf. Der primäre Wundverschluss bedarf noch weiterer
Voraussetzungen: gute Durchblutung, wenig traumatisierendes Operieren, spannungsfreier
Wundverschluss, Ruhigstellung in den ersten 10 Tagen und engmaschige Wundkontrolle.
Standard-Inzisionen am Fußrücken zwischen 1. und 2. Mittelfußknochen oder/und zwischen 4. und 5.
Mittelfußknochen.
Die richtigen Zugänge liegen immer dorsal. Die Fußsohle ist unbedingt zu schonen. Diese
Schnittführung ist falsch, sie zerstört viel der Fußsohlenfunktion.
Einlage eines Antibiotikum tragenden Kollagenschwammes
Ein Kollagenschwamm wurde zum primären Wundverschluß immer eingelegt.
11. Nichterkennen eines Tumors
Besonders ein ulzerierter Tumor kann längere Zeit für ein Malum perforans angesehen werden. Man
sollte früh daran denken und Biopsien entnehmen.
Maliges Melanom, lange als Malum perforans behandelt
12. Zu lange konservative Behandlung
Eine frühzeitige Konsultation des Chirurgen kann einen langfristigen Verlauf und sekundäre
Komplikationen verhindern. Notwendige Operationen müssen rechtzeitig vorgenommen werden.
Besonders eine längere und häufige Antibiotika-Anwendung sollte wegen der Ineffektivität und der
Gefahr der Züchtung von resistenten Keimen unbedingt vermieden werden.
Zu lange konserv. Behandlung (Antibiotika,Entlastungsschuh u.a.) ohne Konsultation eines Chirurgen
birgt Gefahren und verlängert meist die Behandlungsdauer deutlich.
Allgemeine Therapie des Malum perforans
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Konsequente Druckentlastung (Bettruhe, Entlastungsapparate)
Optimale Blutzuckereinstellung
Lokale Maßnahmen
Gezielte Antibiotikaanwendung
Massive Druckschäden durch sog. Entlastungsschuh
Zu häufige und zu lange Antibiotikagabe führt relativ oft zu multiresistenten Bakterienstämmen, das
war auch schon der Bild-Zeitung eine Schlagzeile wert.
13. Schlechte Schuhversorgung
Die kompetente Schuhversorgung ist für den Heilverlauf von Läsionen und zur Verhinderung von
Rezidiven eine Notwendigkeit.
4 grundsätzliche Prinzipien müssen eingehalten werden:
1. weiches nahtfreies Oberleder
2. nicht biegsame Sohle mit einer Abrollhilfe
3. eine Weichbettung
4. eine retrokapitale Abstützung
Seitliche Röntgenaufnahme eines Fußes in einem Schuh mit hohem Absatz. Die Haut unter den
Metatarsalköpfchen wird besonders stark belastet. Ähnlich ist es beim Gehen mit einem Schuh der
eine biegsame Sohle hat.
So nicht!
14. Zu späte Amputionen
Notwendige Amputationen müssen frühzeitig vorgenommen werden.
Nicht jeder Fuß lässt sich erhalten. Der Allgemeinzustand von Betroffenen darf sich nicht erst
verschlechtern.
In Zweifelsfällen holt man sich eine 2., eventuell auch eine 3. Meinung ein.
Erfahrung und das strenge Einhalten der Richtlinien lassen Fehler vermeiden und belassen
den Patienten die Füße und Beine. Besonders im Zehenbereich wird zu großzügig amputiert
und exartikuliert.
Die eigene Einteilung des Malum perforans hat den großen Vorteil, dass die OperationsIndikation abgeleitet werden kann.
Beim oberflächlichen Hautdefekt sind allenfalls Korrekturoperationen besonders bei Rezidiven
angezeigt ( z. B. bei Zehendeformitäten, Exostosen u.ä. ). Beim Grad 2 sollte trotzt guter
Schuhversorgung beim 2. Rezidiv operiert werden. Beim Grad 3 empfiehlt sich eine
Frühoperation. 4.° Befunde verlangen die stationäre Aufnahme. Bei entsprechender Erfahrung
und engmaschiger Beobachtung kann der Versuch statthaft sein in ein 3°iges Stadium durch
konservative Maßnahmen ( Ruhigstellung, Antibiotika, Kühlung ) zu gelangen. Dann kann man
mit mehr Übersicht und unter weniger Gewebeverlust bald definitiv operieren.
Ansonsten ist ein Noteingriff ( Inzision, Antibiotika, Ruhigstellung ) erforderlich. Bei einer
ausreichenden Durchblutung sollte möglichst nicht primär amputiert werden. Ist die arterielle
Durchblutung nicht ausreichend, muss schnell eine Verbesserung erreicht werden. Gelingt es
nicht, ist die Amputation in der Regel unvermeidlich.