Hüftdysplasie

Transcription

Hüftdysplasie

Hüftdysplasie
Hüftdysplasie
K. Baumgart, H. Mellerowicz
Klinik für Kinderorthopädie, Helios Klinikum Emil von Behring, Berlin
Die Hüftdysplasie und die sog. ¹kongenitale“ Hüftluxa−
tion sind das häufigste ¹angeborene Leiden“ am Halte−
und Bewegungsorgan überhaupt. Schon Hippokrates
(ca. 390 v. Chr.) war bekannt, dass es eine angeborene
Form der Hüftgelenkluxation gibt. Die Beschreibungen
dieser Erkrankung ziehen sich von Hippokrates über
Andry bis in die Neuzeit.
Hüftsonographie belegen und beweisen, dass durch
ein frühes Ultraschall−Screening innerhalb der ersten
Lebenswochen die Rate der operativen Maßnahmen auf
mindestens ein Fünftel im Vergleich vor der Zeit des
Screenings reduziert werden konnte. Dennoch sind
auch durch eine Optimierung des Screeningprogram−
mes nicht alle operativen Interventionen vermeidbar.
Im Jahr 1996 wurde in Deutschland ein Hüftsonogra−
phie−Screeningprogramm in die gesetzlichen Vorsor−
geuntersuchungen aufgenommen. Die Evaluation die−
ses Programms mit einer flächendeckenden deutsch−
landweiten Untersuchung konnte die Effektivität der
Der vorliegende Artikel gibt einen umfassenden Über−
blick über den gegenwärtigen Wissensstand in der
Diagnostik sowie den konservativen und operativen
Behandlungsstrategien und ihrer Indikationen.
Einleitung
Definition
Bei der Hüftdysplasie (¹developmental dysplasia of the
hip“, DDH) liegt eine Reifungsstörung der Hüftpfanne
vor, die mit begleitenden Fehlentwicklungen am koxa−
len Femurende (Coxa valga/antetorta) einhergehen
kann.
Bei der sog. angeborenen Hüftluxation, die sich
sekundär aus der Instabilität des Gelenkes bei sonst ge−
sunden Säuglingen unmittelbar peripartal entwickelt,
verlässt der Hüftkopf teilweise oder vollständig die
Hüftpfanne (¹congenital dislocation of the hip“, CDH).
Von dieser Form der Hüftluxation ist die echte an−
geborene oder teratologische Luxation abzugrenzen
(Abb. 1 ), die bereits während der fetalen, seltener schon
während der embryonalen Entwicklung entsteht, wie
z. B. bei der Arthrogryposis multiplex congenita oder
Myelomeningozele. Diese machen lediglich 2 % der an−
geborenen Hüftluxationen aus und zeigen sich meist bei
der Geburt bereits irreponibel.
Epidemiologie
Die Hüftgelenkdysplasie stellt auch gegenwärtig die
häufigste angeborene Skeletterkrankung mit einer Inzi−
denz von 2 ± 4 % dar. Sie betrifft beide Geschlechter
gleich häufig. Hüftluxationen hingegen finden sich bei
0,4 ± 0,7 % der Lebendgeborenen, 7−mal häufiger bei
Mädchen als bei Jungen.
Abb. 1 n Beckenübersicht eines 13 Monate alten Säuglings mit
Hüftluxation rechts.
Diagnostik
Anamnese
Mit endogenen bzw. exogenen Störfaktoren kann das
vermehrte Vorkommen der Hüftdysplasie assoziiert
werden.
Endogene Faktoren. Positive Familienanamnese (in
20 % der Fälle beschrieben, vermutlich assoziiert mit
einem erblichem Östrogenstoffwechselfehler), weib−
liches Geschlecht, Chromosomenaberrationen
(z. B. Down−Syndrom), rassenspezifische Häufungen.
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1
ê 2006 ê 579 ± 598 ê DOI 10.1055/s−2006−945035
579
Pädiatrische Orthopädie und Unfallchirurgie
Exogene Faktoren. Intrauterine Lageanomalien (Be−
ckenendlage, Steißlage, Genu recurvatum, Kniegelenk−
luxationen, Schiefhals), Oliogohydramnion, Mehrlings−
schwangerschaften, Erstgeburt (Bewegungseinschrän−
kung aufgrund fester Bauch− und Gebärmuskulatur).
Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung zur Erkennung einer Hüft−
gelenkdysplasie oder −luxation hat seit der Einführung
der Sonographie Anfang der 80er−Jahre an Bedeutung
verloren, sollte jedoch additiv zu jeder Ultraschallkon−
trolle sorgfältig durchgeführt werden. Leichtere Formen
einer Hüftdysplasie sind durch eine klinische Untersu−
chung meist nicht erkennbar, da diese erst zu einem
späteren Zeitpunkt manifest werden. Erst bei einer
vollständigen Luxation sind die klinischen Zeichen
richtungweisend. Diese werden nachfolgend erläutert.
n
Abb. 3 n Oberschenkelverkürzung bei Hüftluxation rechts eines
6 Wochen alten Säuglings.
Inspektion/klinische Zeichen
Faltenasymmetrie. Eine starke Asymmetrie der Haut−
falten im Bereich der Glutäalregion bzw. Verziehungen
der Vaginal− und Analfalte können Hinweis auf eine
einseitige Hüftluxation geben (Abb. 2 ). Dieses Zeichen
wird jedoch nicht als signifikant und wichtig erachtet,
da in bis zu 50 % Faltendifferenzen bei Neugeborenen
mit ausgereiften Hüftgelenken bestehen (Ryder et al.
1962, Kamprda 1984).
Abb. 4 n Darstellung einer ausgeprägten Asymmetrie der Bein−
haltung bei einseitiger Hüftluxation.
Beinlängendifferenz. Die Untersuchung der Beinlän−
gendifferenz erfolgt in Rückenlage bei rechtwinklig ge−
beugtem Knie− und Hüftgelenk. Beim Vorliegen einer
einseitigen Hüftluxation erscheint der Oberschenkel auf
der luxierten Seite scheinbar verkürzt (Abb. 3 ). Ist die
Hüftluxation beidseitig, ist das Symptom der Beinlän−
gendifferenz unbrauchbar. Differenzialdiagnostisch
sollte beim Vorliegen von Beinlängendifferenzen an
Fehlbildungen der unteren Extremität gedacht werden,
wie z. B. der Femurhypoplasie oder Coxa vara congenita.
Abb. 2 n Nachweis einer Faltenasymmetrie bei einseitiger Hüftluxation.
a Ansicht von vorn. b Ansicht von hinten.
580
ê 2006 ê 579 ± 598
Asymmetrie der Beinhaltung. Eine asymmetrische
Beinhaltung kann Hinweis auf eine gestörte Entwick−
lung des Hüftgelenkes geben, z. B. bei Dysplasie links
häufig Drehung des Körpers nach links und ggf.
Herüberfallen des rechten Beines nach links (Abb. 4 ).
Hüftdysplasie
Checkliste
Klinische Zeichen der Hüftluxation
Faltenasymmetrie
Beinlängendifferenz
Asymmetrie der Beinhaltung
n
Manuelle Untersuchung
Bewegung des Hüftgelenkes ohne sicheres Luxations−
phänomen ein leichtes Klicken verspürt, was keiner pa−
thologischen Wertigkeit entspricht.
Untersuchung nach Barlow (1962). Diese Untersu−
chungsmethode ähnelt derjenigen von Roser−Ortolani.
Aus einer mittleren Abduktionsstellung der Hüftgelen−
ke wird durch Druck nach dorsal und lateral versucht,
den Hüftkopf zu luxieren; schnappt er dabei wieder zu−
rück, so ist die Hüfte luxierbar.
Beide Zeichen sind bei einem instabilen Hüftgelenk
wenige Tage bis maximal 4 Wochen auslösbar.
Bewegungseinschränkungen. Beim Neugeborenen be−
steht physiologisch aufgrund der Sitzhockposition in
utero eine Flexionskontraktur von 30 ± 40 8. Hinweis für
das Vorliegen einer Entwicklungsstörung des Hüftge−
lenkes kann auf der betroffenen Seite eine Abspreizbe−
hinderung sein und sollte in jedem Fall abgeklärt wer−
den. Beidseitige Abduktionseinschränkungen sind
hingegen häufig schwer erkennbar. Des Weiteren kann
eine Abduktionsverminderung bei beidseitiger Hüftlu−
xation vollständig fehlen. Insofern wird die Wertigkeit
dieses Zeichens von vielen Autoren hinterfragt.
Untersuchung nach Roser−Ortolani (1937). Als wich−
tigstes diagnostisches Kriterium der manuellen Unter−
suchung zur Beurteilung einer instabilen Gelenksitua−
tion gilt das sog. Schnappzeichen nach Roser−Ortolani.
Den höchsten Aussagewert besitzt diese Untersuchung
innerhalb der ersten Lebenstage. Dabei wird das Bein in
Hüft− und Kniegelenk 90 8 flektiert, die Hand des Unter−
suchers greift hier so um das Kniegelenk, dass der Dau−
men an der Innenseite des Oberschenkels anliegt und
Zeige− und Mittelfinger den Trochanter major umfassen.
Bei adduziertem Bein wird ein geringer Druck nach
dorsal ausgeübt. Nachfolgend wird das Bein abduziert.
Falls der Femurkopf luxiert war, schnappt er nun in
die Pfanne zurück. Von diesem Schnappzeichen abzu−
grenzen ist das wesentlich häufiger vorkommende sog.
¹Dry−Hip−Click“−Phänomen. Dabei wird bei passiver
Definition
Schnappzeichen nach Roser−Ortolani
(Tönnis 1984)
Das Roser−Ortolani−Zeichen ist ein schnappendes Ge−
räusch, das bei instabilen Hüften innerhalb der ersten
Lebenstage und −wochen auftritt, wenn der Hüftkopf
unter Druck und Adduktion über den azetabularen
Rand hinausgeschoben werden kann und bei Abduk−
tion wieder in das Zentrum des Azetabulums eintritt.
Zielgerichtete Diagnostik
Manuelle Untersuchung
n
Bewegungseinschränkungen
n
Untersuchung nach Roser−Ortolani
n
Untersuchung nach Barlow
n
Ludloff−Luxationszeichen
Ludloff−Luxationszeichen. Bei über 90 8 flektiertem
Hüftgelenk ist normalerweise die vollständige Exten−
sion der Kniegelenke aufgrund der Anspannung der
ischiokruralen Muskulatur nicht möglich. Bei luxiertem
Hüftgelenk kann die vollständige Extension durch die
Beinverkürzung und damit verbundene verminderte
Spannung der ischiokruralen Muskulatur erzielt
werden.
Bildgebende Verfahren
n
Sonographie
Da die klinische Untersuchung im Wesentlichen auf der
Prüfung der Instabilität des Hüftgelenkes basiert, ist
diese nur in der Lage, einen Teil der Entwicklungsstö−
rungen im Bereich des Hüftgelenkes aufzudecken. Es ist
daher für die Diagnosesicherung in der Vielzahl der
Fälle ein bildgebendes Verfahren unerlässlich. 1980
wurde erstmalig durch Graf die sonographische Unter−
suchung zur bildgebenden Diagnostik luxierter Hüftge−
lenke erfolgreich eingesetzt. Sie besitzt eine überlegene
Aussagekraft im Vergleich zur klinischen und radiologi−
schen Untersuchung. Aufgrund der positiven Erfahrun−
gen in Österreich wurde am 1. Januar 1996 in Deutsch−
land ein Screeningprogramm im Rahmen der kindlichen
Vorsorgeuntersuchungen eingeführt. Die hierzu he−
rausgegebene Leitlinie empfiehlt, Kinder mit anamnes−
tischen Risikofaktoren für das Auftreten einer Hüftdys−
plasie oder auffälligem klinischen Untersuchungs−
befund in der 1. Lebenswoche sonographisch zu unter−
ê 2006 ê 579 ± 598
581
Lagerung als auch dynamische Untersuchung ermögli−
chen. Durch das Führungssystem sind unbeabsichtigte
Kippungen nicht möglich und damit verbundene Fehl−
diagnosen können vermieden werden.
Abb. 5 n
Korrekte sono−
graphische Un−
tersuchungs−
technik mit
regelrecht auf−
gelegtem
Schallkopf.
Standardebene. Die Standardebene wird durch die fol−
genden 3 Landmarks definiert:
n
Unterrand des Os iliums,
n
Mitte des Azetabulums (gekennzeichnet durch die
gerade nach oben verlaufende Darmbeinkontur),
n
Labrum acetabulare.
" Cave. Ein Sonogramm darf prinzipiell nur zur Beur−
teilung herangezogen werden, wenn das Hüftgelenk
in der Standardebene dargestellt ist und die 3 Land−
marks abgebildet sind (Brauchbarkeitsprüfung). Fehlt
nur eine Landmark, darf das Sonogramm nicht ver−
wendet werden.
Abb. 6 n
Darstellung
eines korrekten
Sonogrammes
mit den 3 Land−
marks (Quelle:
Graf, Tieme
2000).
1 Unterrand des
Os ilium
2 gestrecktes
Darmbeinecho
3 Labrum aceta−
bulare
Ausnahmen bilden hier dezentrierte Gelenke. Bei den
dezentrierten Gelenken ist der Hüftkopf nach proximal
dorsal luxiert und somit kann der Unterrand des Os ili−
ums und der mittlere Pfannendachbereich sehr oft nicht
dargestellt werden, da der Hüftkopf die Standardebene
durch den Dezentrierungsprozess verlassen hat.
Des Weiteren ist darauf zu achten, dass bei der Ver−
wendung zur Hüftsonographiedokumentation das
sonographisch dokumentierte Bild einen Abbildungs−
maßstab von 1 : 1,7 nicht unterschreitet.
suchen. Bei allen anderen Kindern erfolgt die Untersu−
chung mit der U3, d. h. zwischen 4. und 6. Lebenswoche.
Die sonographische Kontrolle gelingt am besten in
einer speziellen Lagerungsschale, die Abwehr− und
Strampelbewegungen möglichst vermeiden hilft. Zum
leichteren Erlernen der Hüftsonographie erfolgte durch
Graf die Entwicklung einer Lagerungsschale und eines
Schallkopfführungssystems , die eine standardisierte
Abb. 7 n
Normogramm
der Alpha− und
Beta−Winkel
und die Abhän−
gigkeit der
Hüfttypen nach
Graf von diesen
Winkeln
(Quelle: Grifka/
Ludwig, Thieme
1998).
582
ê 2006 ê 579 ± 598
Typologie
Graf hat zur Beurteilungshilfe 2 Winkel eingeführt, den
Winkel Alpha (Winkel zwischen Pfannenerker und
Y−Fuge sowie dem lateralen Rand des Os ilium) und den
Winkel Beta (Winkel zwischen der lateralen Begren−
zung des Os ilium und der Verbindungslinie zwischen
Pfannenerker und Labrum; Abb. 7).
Je nach Zentrierung des Femurkopfes, Ausreifung des
knöchernen Erkers, Steilheit der Pfanne und Alter des
Patienten werden unterschiedliche Hüfttypen eingeteilt
(Tab. 1 ).
Hüftdysplasie
Tabelle 1
Zusammenstellung der sonographischen Hüfttypen mit der Beschreibung der knöchernen Formgebung,
des knöchernen Erkers und des knorpeligen Pfannendaches
Hüfttyp
Knöcherne
Formgebung
Knöcherner
Erker
Knorpeldach
Alpha
Beta
Typ I
¹reifes“ Hüftgelenk
gut
eckig/stumpf
übergreifend (schmal)
> 60 8
n Typ IIa plus
¹altersentsprechend“
ausreichend
rund
breit, übergreifend
50 ± 59 8
n Typ IIa minus
¹mit Reifungsdefizit“
mangelhaft
rund
verbreitert, übergreifend
50 ± 59 8
Typ IIb (> 3 Monate)
¹Verknöcherungsstörung“
mangelhaft
rund
verbreitert, übergreifend
50 ± 59 8
Typ IIc (jedes Alter)
¹Gefährdungsbereich“
hochgradig
mangelhaft
rund bis flach
verbreitert, aber gerade
noch übergreifend
43 ± 49 8
< 77 8
Typ D (jedes Alter)
¹am Dezentrieren“
hochgradig
mangelhaft
rund bis flach
verdrängt
43 ± 49 8
> 77 8
Typ IIa (< 3 Monate)
¹physiologisch unreif“
Typ III
¹dezentriertes Gelenk“
n
Typ IIIa
schlecht
flach
nach kranial verdrängt,
ohne Strukturstörungen
< 43 8
n
Typ IIIb
schlecht
flach
nach kranial verdrängt,
mit Strukturstörungen
< 43 8
schlecht
flach
nach mediokaudal
verdrängt
< 43 8
Typ IV
¹dezentriertes Gelenk“
Typ I. Dieser Typ entspricht einem ¹ausgereiften“ Hüft−
gelenk. Der Knochenwinkel Alpha ist über 608. Eine
weitere Unterteilung erfolgt durch den Knorpelwinkel
Beta.
n
Typ Ia. Beta < 55 8. Knorpeliges Pfannendach reicht
weit über den Hüftkopf.
n
Typ Ib. Beta > 55 8. Relativ kurzes knorpeliges Pfan−
nendach.
Derzeit besteht keine praktische Bedeutung in der Un−
terscheidung der beiden Subtypen.
Typ II. Hierzu zählen Hüftgelenke mit verschiedenen
physiologischen und pathologischen Verknöcherungs−
verzögerungen im Erkerbereich.
n
Typ IIa. Alpha−Werte zwischen 50 8 und 59 8, Kinder
jünger als 12 Wochen. Dieser Hüfttyp wird als ¹phy−
siologisch unreif“ klassifiziert. Typ−IIa−Hüften sind
n
daher morphologische Varianten, die im Rahmen der
normalen biologischen Streubreite auftreten, nicht
alle Formkriterien ideal reifer Gelenke erfüllen und
in der Regel ganz normal ausreifen. Dennoch errei−
chen nicht alle IIa−Hüften eine entsprechend dem
Lebensalter zu erwartende Mindestreifung; diese
werden als ¹physiologisch unreif mit Reifungsdefi−
zit“ bzw. ¹Typ−IIa−minus−Hüften“ bezeichnet. Hier
sollte eine sofortige Behandlung begonnen werden.
Hiervon abzugrenzen sind die sog. ¹Typ−IIa−plus−
Hüften“ die auch ¹physiologisch unreif altersent−
sprechend“ genannt werden und die Winkelwerte
über der zu erwartenden Mindestreifung aufweisen.
Typ IIb. Alpha−Werte zwischen 50 8 und 59 8, aber das
Kind ist älter als 12 Wochen. Damit entspricht dieses
Hüftgelenk in diesem Alter einem dysplastischem
Gelenk und wird wie dieses biomechanisch behan−
delt.
ê 2006 ê 579 ± 598
583
Abb. 8 n Röntgenbild Beckenübersicht mit Darstellung der wich−
tigsten Markierungslinien (Quelle: Grifka/Ludwig, Thieme 1998).
1 Linie nach Hilgenreiner; 2 Linie nach OmbrØdanne und Perkins;
3 Linie nach Shenton und MØnard; 4 Linie nach CalvØ
n
Typ IIc. Alpha−Werte zwischen 43 8 und 49 8, Knor−
pelwinkel Beta < 77 8. Unabhängig vom Lebensalter
werden diese Hüften dem ¹Gefährdungsbereich“ zu−
geordnet und müssen sofort behandelt werden, da
sie unbehandelt sich nicht weiterentwickeln und so−
gar dezentrieren können. Lässt sich im dynamischen
Stresstest das Hüftgelenk dezentrieren (Beta > 77 8),
wird sie als ¹IIc instabil“ bezeichnet.
Typ D. Weist ein Hüftgelenk mit einem Alpha−Wert
zwischen 43 8 und 49 8 bereits ohne dynamischen
Stresstest und Beta−Werte > 77 8 auf, so wird es als ¹am
Dezentrieren“ bezeichnet. Das knorpelige Dach ist be−
reits gering bis mäßiggradig verdrängt, das Gelenk ist
instabil.
Typ III. Der Hüftkopf ist dezentriert, der Großteil des
Pfannendachknorpels ist nach kranial verschoben. Ent−
sprechend der Echogenität des knorpeligen Pfannen−
daches erfolgt die Unterteilung in:
n
Typ IIIa. Pfannendachknorpel ohne Strukturstörun−
gen.
n
Typ IIIb. Pfannendachknorpel mit Strukturstörungen,
erkennbar an einer Echogenität des Pfannendach−
knorpels, hervorgerufen durch langfristige patholo−
gische Druck− und Scherkräfte. Nur bei inadäquaten
Therapiemaßnahmen sieht man heute noch verein−
zelt IIIb−Hüften.
Typ IV. Der Hüftkopf ist dezentriert, das knorpelige
Pfannendach ist zwischen Hüftkopf und Os ilium ein−
gequetscht und in Richtung mediokaudal zur Urpfanne
hinuntergedrückt, d. h. es liegt ein konservativ kaum zu
bewältigendes Repositionshindernis vor. Dieser Hüfttyp
gilt heute als Rarität, da die frühe sonographische Diag−
nose und Therapie von Vorläuferstadien (Typ IIc, Typ D,
Typ III) gleich nach der Geburt die weitere Entwicklung
zum Vollbild der Typ IV−Hüfte verhindert.
584
ê 2006 ê 579 ± 598
Die Möglichkeit der Darstellung von 3−D−Bildern von
fetalen Gesichtern, Extremitäten, Wirbelsäule und
Fehlbildungen ermutigte einige Untersucher, ähnliche
Darstellungsarten auch am Säuglingshüftgelenk zu ver−
suchen. Die Option des dreidimensionalen Ultraschalls
wird inzwischen nahezu von jedem Gerätehersteller
angeboten. Die Vorteile des 3−D−Ultraschalls werden
insbesondere in der räumlichen Darstellung mit belie−
bigen Betrachtungsperspektiven, der Reproduzierbar−
keit der Untersuchung, der höheren Genauigkeit sowie
der Möglichkeit der Bildnachverarbeitung gesehen.
Dennoch stellt diese Methode noch keine etablierte
Methode dar, denn aufgrund der geringen Echoimpe−
danzunterschiede der Gewebe am Bewegungsapparat
ist der Transparenzmodus unübersichtlich und der
Oberflächenmodus nur nach aufwendiger Nachbear−
beitung verwertbar, sodass die 3−D−Sonographie ein
Hoffnungsgebiet der Sonographie bleibt.
n
Röntgen
Vor der Einführung der Hüftsonographie galt die kon−
ventionelle Röntgendiagnostik als Methode der Wahl
zur Erkennung einer Hüftdysplasie, aufgrund der Strah−
lenbelastung wurde sie jedoch nicht generell als
zweckmäßig erachtet.
" Heute hat die Röntgendiagnostik im Neugebore−
nenalter nahezu keine Bedeutung mehr, Ausnahme
besteht bei Verdacht auf Fehlbildungssyndrome.
Nach ca. 1 Jahr beginnt jedoch der Femurkopfkern zu
verknöchern, sodass nun die Diagnostik radiologisch
erfolgen muss.
Hilfslinien
Als Hilfslinien lassen sich bei der Beurteilung der
Beckenübersicht folgende Linien bezeichnen (Abb. 8):
n
Hilgenreiner−Linie: Transversallinie durch die
Y−Fuge,
n
OmbrØdanne−Linie: senkrecht auf die Hilgenreiner−
Linie, gezogen durch den seitlichen Pfannenerker,
n
Shenton−MØnard−Linie: glatter Bogen zwischen Ver−
längerung der medialen Schenkelhalskontur und
kranialer Umrandung des Foramen obturatorium,
weist auf eine zentriert stehende Hüfte hin,
n
CalvØ−Linie: glatter Bogen der äußeren Begrenzung
der Beckenschaufel über den Pfannenerker hinaus
zum lateralen Schenkelhals.
Hüftdysplasie
Abb. 9 n
Darstellung
der Hilfslinien
und Winkel
zur Beurteilung
der Becken−
übersicht.
Winkeldefinitionen
Pfannendachwinkel nach Hilgenreiner. Der am häu−
figsten gebrauchte Winkel im Säuglings− und Kleinkin−
desalter ist der Pfannendachwinkel nach Hilgenreiner
(Abb. 9 ). Er stellt den Winkel zwischen der Horizontalen
(Hilgenreiner−Linie) und der Verbindungslinie zwischen
Y−Fuge und Pfannenerker dar. Normalwerte wurden von
einer Reihe verschiedener Autoren erstellt. Nach Tönnis
und Brunken (1968) werden im deutschsprachigen
Raum in Abhängigkeit vom Alter die angegebenen Mit−
telwerte und Standardabweichungen am häufigsten
angewandt. Der Winkel beträgt bei der Geburt im Mittel
30 8, mit 1 Jahr noch knapp über 20 8 und mit 3 Jahren
unter 20 8. Eine unbedingte Therapienotwendigkeit im
Säuglings− und Kleinkindesalter ist außerhalb der ein−
fachen Standardabweichung gegeben.
Zentrum−Eck−Winkel nach Wiberg (CE−Winkel). Nach
ausreichender Ossifikation des Hüftkopfkernes und
Erkerausbildung (ab 4. Lebensjahr) kann durch den
Zentrum−Eck−Winkel nach Wiberg (CE−Winkel) das
Ausmaß der Überdachung des Femurkopfes bestimmt
werden (Abb. 10 ). Er gilt als numerischer Wert für das
Ausmaß der Abstützung des Femurkopfes durch das
Pfannendach. Der CE−Winkel stellt dabei den Winkel
zwischen einer Parallelen zur Körperlängsachse durch
den Kopfmittelpunkt und der Verbindungslinie zwi−
schen dem Kopfmittelpunkt und dem Pfannenerker dar.
Bis zum 8. Lebensjahr findet sich ein Mittelwert von 25,
zwischen 8 und 18 Jahren ein Mittelwert von 32. Allge−
mein gilt in der Literatur als Grenze zwischen norma−
lem und pathologischem CE−Winkel für Erwachsene der
Bereich zwischen 20 und 25 8. Legal u. Mitarb. vertreten
dabei die Auffassung, dass der CE−Winkel nur in Ver−
bindung mit der Beurteilung des Hüftkopfradius einen
Schluss auf das Vorliegen einer Hüftgelenkdysplasie
zulässt, ein großer Hüftkopfradius mit kleinem CE−
Winkel kann biomechanisch gleich gut sein wie ein
kleiner Hüftkopfradius mit großem CE−Winkel.
Pfannendachwinkel nach Idelberger und Frank (ACM−
Winkel). Eine wesentliche Auskunft über die Pfannen−
tiefe gibt der Pfannendachwinkel nach Idelberger und
Frank (ACM−Winkel, Abb. 11 ). Der ACM−Winkel ist
nahezu unabhängig von der Drehung und Kippung des
Beckens sowie dem Alter. Der Mittelwert ab dem
2. Lebensjahr wird mit 45 8 angegeben.
Alle Kinder, die aufgrund einer Hüftgelenkdysplasie
bzw. Hüftluxation behandelt wurden, werden nach
Laufbeginn im Alter von 18 Monaten in unserer Kinder−
ambulanz radiologisch kontrolliert. Dies ist notwendig,
um eine möglicherweise entstandene Hüftkopfnekrose
ausschließen zu können als auch die altersgerechte
knöcherne Entwicklung beurteilen zu können. Aus
forensischen Gründen sollte auch bei regelrechter Ent−
HI: Pfannendachwinkel nach Hilgenreiner; O: Linie nach OmbrØdanne
und Perkins; SM: Linie nach Shenton und MØnard
Abb. 10 n Darstellung des
Zentrum−Eck−Winkels nach
Wiberg.
A Pfannenerker
B unterster Punkt des Pfannen−
randes, an den die Incisura aceta−
buli heranreicht
C Pfannengrundschnittpunkt des
in M gerichteten Lotes (Scheitel−
punkt)
M Mittelpunkt der Verbindungs−
linie A ± B
Abb. 11 n
Darstellung des
ACM−Winkels
(Pfannendach−
winkel nach Idel−
berger und
Frank).
wicklung des Hüftgelenkes nach konservativer oder
operativer Therapie eine Röntgenkontrolle zum Wachs−
tumsabschluss durchgeführt werden, da es aufgrund
eines vorzeitigen Fugenschlusses zu einem Missver−
hältnis zwischen dem vergrößertem Femurkopf und der
Pfanne kommen kann, sodass Restdysplasien auch in
der Pubertät noch möglich sind.
" Wir empfehlen eine generelle Röntgenkontrolle im
Alter von 18 Monaten, zum Schulbeginn sowie am
Ende des Wachstums.
ê 2006 ê 579 ± 598
585
n
Andere bildgebende Verfahren
Arthrographie
Durch die Hüftarthrographie können nichtossifizierte
Anteile und Weichteile des Hüftgelenkes dargestellt
werden. Die Indikation zur Arthrographie im Rahmen
der Primärdiagnostik ist durch die Einführung der So−
nographie stark eingeschränkt worden. Als nachteilig
sind sowohl die Invasivität als auch die Strahlenbelas−
tung zu nennen. Dennoch besitzt sie einen wertvollen
Stellenwert in der Beurteilung von Repositionshinder−
nissen durch Weichteilstrukturen, z. B.:
n
umgeschlagener und interponierter Limbus,
n
ein zu enger Kapselschlauch (Abb. 12),
n
hypertrophes Fettgewebe in der Pfanne (Pulvinar),
n
Hypertrophie eines elongierten Lig. capitis femoris,
n
straffes Lig. transversum acetabuli.
Abb. 12 n Arthrographiebild a.±p. der linken Hüfte mit einer
linksseitigen Hüftluxation bei zu engem Kapselschlauch (Quelle: Grif−
ka/Ludwig, Thieme 1998).
Computertomographie und Kernspintomographie
Knorpelige Anteile des Azetabulums lassen sich auch
mit der Computertomographie sowie der Kernspinto−
mographie erfassen. Beide Verfahren benötigen jedoch
eine absolut ruhige Lagerung des Kindes und sind teuer.
Die Computertomographie der Säuglingshüfte ist keine
Routineuntersuchung und sollte nur angewandt wer−
den, wenn andere Standardverfahren bereits ausge−
schöpft sind. Auch die Kernspintomographie kommt als
Routinediagnostik nicht infrage. Ihren festen Platz hat
sie jedoch bei der Beurteilung des Repositionsergebnis−
ses nach geschlossenen bzw. offenen Repositionen
(Abb. 13 ).
Abb. 13 n Kernspintomographie in axialer Schicht nach geschlos−
sener Reposition in Kurznarkose bei Hüftluxation rechts mit re−
gelrechtem Stellungsbefund.
Therapie
Sonographiegesteuerte konservative
Therapie
Durch die Einführung des Neugeborenen−Screenings ist
durch die frühzeitige Diagnostik auch eine frühzeitige
Therapie möglich. Hierdurch kann das altersabhängige
Ossifikationspotenzial der Hüfte zur Normalisierung
genutzt werden. Dadurch konnten operative Maßnah−
men in Deutschland auf 1/5 reduziert werden.
Therapieziele
3 Säulen der konservativen Therapie
n
n
n
586
Ausreifungsbehandlung
Reposition
Retention
ê 2006 ê 579 ± 598
n
Ausreifungsbehandlung
Bei einer Hüftreifungsverzögerung Typ IIa erfolgt die
Ausreifungsbehandlung durch eine Breitwicklung der
Hüftgelenke (Abb. 14). Liegt eine Hüftveränderung vom
Typ IIa minus nach Graf mit Reifungsdefizit, Typ IIb
bzw. Typ IIc (¹Gefährdungsbereich“) vor, so erfolgt die
Behandlung mittel Spreizhose bzw. Abspreizschiene.
Bei diesen Typen der Hüftdysplasie ist der Femurkopf
nicht disloziert und muss somit auch nicht reponiert
werden. Eine Vielzahl von Abspreizschienen ist auf dem
Markt erhältlich, von denen sich insbesondere die
Idealspreizhose nach Mittelmeier−Graf und die Tübin−
gerschiene durch ihre leichte Anwendbarkeit bewährt
haben (Abb. 15).
Hüftdysplasie
Abb. 16 n Pavlik−Bandage bei einem 6 Wochen altem Säugling zur Rezentrierung einer
instabilen Hüfte (IIIa−Hüfte nach Graf).
n
Abb. 14 n 5 Wochen alter Säugling mit vorgefertigter Breitwick−
lung mit seitlichen Klettverschlüssen.
Abb. 15
n
8 Wochen alter Säugling mit Tübingerschiene.
Reposition
Die Behandlung eines dezentrierten Hüftgelenkes (Typ
D, Typ III und Typ IV nach Graf) beginnt mit der Einstel−
lung des Hüftkopfes in der Pfanne, d. h. der Reposition.
Dies kann durch verschiedene Therapiemittel erzielt
werden. Bei frühzeitiger Diagnose ist eine Zentrierung
des Femurkopfes durch Repositionsbandagen wie der
Riemenbandage nach Pavlik zu erreichen (Abb. 16).
Durch die 1958 konzipierte Bandage werden die Beine
zunächst in eine Flexionsstellung der Hüfte von ca. 1108
gebracht, zusätzlich wird die Abduktion auf ca. 60 8 ein−
geschränkt. Durch das Strampeln können die Hüftge−
lenke spontan reponiert werden, was in wenigen Tagen,
bei anderen Kindern erst nach einigen Wochen erfolgt.
Die Kinder sollten allerdings nicht älter als 9 Monate
sein. Die Häufigkeit der spontanen Einstellung wird von
Pavlik selbst mit 92,7 % angegeben. Der Vorteil dieser
Methode ist in der geringen Rate an Komplikationen zu
sehen, dennoch ist auch sie abhängig von der Compli−
ance der Eltern. Aus diesem Grund kontrollieren wir den
regelrechten Sitz der Pavlik−Bandage sowie die sono−
graphische Einstellung des Hüftgelenkes in unserer
Kinderambulanz einmal pro Woche.
Ebenso kann primär bei lockeren Hüftgelenken ohne
wesentliche Abspreizbehinderung die Zentrierung des
Femurkopfes durch manuelle Reposition und anschlie−
ßender Anlage eines Fettweis−Gipses in Sitz−Hock−Posi−
tion erfolgen. Bei älteren Kindern bzw. bei Kindern, bei
denen die Reposition primär nicht erzielt wurde, sollte
vorbereitend eine Extensionsbehandlung durchgeführt
ê 2006 ê 579 ± 598
587
Abb. 17 n
a u. b Darstel−
lung einer Längs−
extension. Als
Gegenhalt dient
eine Luxations−
hose.
c Darstellung der
elastischen Wick−
lung beider Bei−
ne. Als Alternati−
ve können
Pflasterzüge an−
gelegt werden.
die Overheadextension, die 1955 von Craig und Mitar−
beiter publiziert wurde. Nach sonographischer Ver−
laufskontrolle wird nach ca. 1 Woche der Hüftkopf in
Kurznarkose reponiert und anschließend im Fettweis−
Gips fixiert. Die Kontrolle der Reposition erfolgt an−
schließend durch die Röntgenaufnahme. Bewährt hat
sich zudem die postoperative MRT−Kontrolle in axialer
Schichtung.
n
Retention
Die Retentionsbehandlung dient der Stabilisierung des
Hüftgelenkes in der Urpfanne und schließt sich immer
einer Reposition an. Unterschiedliche Verfahren stehen
hier zur Verfügung:
n
Gipsverbände,
n
Pavlik−Bandage,
n
Abspreizschiene.
werden, damit das Hüftgelenk gelockert und verkürzte
Muskulatur gedehnt wird, da eine forcierte Reposition
ein erhöhtes Hüftkopfnekroserisiko birgt. Hier kann
zwischen der Längs− und Overheadextension unter−
schieden werden. Wir bevorzugen die Längsextension,
die mit 1/7±1/5 des Körpergewichtes durchgeführt
wird, als Gegenhalt dient eine Luxationshose (Abb. 17 ).
Additiv erfolgt 2−mal täglich die manuelle Redression
des Hüftgelenkes. Eine breite Verwendung findet auch
588
ê 2006 ê 579 ± 598
Nach erfolgter Reposition verwenden wir selbst den
Fettweis−Gips in Sitz−Hock−Position mit einer Flexions−
stellung im Bereich der Hüftgelenke von 110 ± 120 8 so−
wie einer Abduktion von ca. 50 ± 60 8. Die Retentions−
phase dauert mindestens 8 Wochen. Früher verwendete
Gipsverfahren wie der Becken−Bein−Gips in der Lorenz−
stellung (Froschstellung in 90 8 Abduktion bei 90 8 flek−
tierten Hüftgelenken) bzw. nach Lange (maximale In−
nenrotation und Abduktion bei gestreckten Beinen)
werden aufgrund der hohen Nekroseraten nicht mehr
angewandt. Als ursächlich wird eine Erhöhung des
Hüftdysplasie
intraarteriellen Druckes und die damit verbundene
Kompression der epiphysären Gefäße angesehen.
Zur Retentionsbehandlung können des Weiteren die
Riemenbandage nach Pavlik sowie diverse Abspreiz−
schienen verwendet werden. Dies setzt jedoch eine
optimale Compliance der Eltern voraus, da ansonsten
die erzielte Reposition gefährdet ist.
Tabelle 2
Übersicht über unser Behandlungsschema entsprechend der sonographi−
schen Hüfttypen nach Graf
Phase
Hüfttyp
Behandlung
Alternativen
1. Repositions−
phase
instabil IIc, D,
IIIa, IIIb, IV
Reposition
in Pavlik−
Bandage
bei mangelnder Zentrierung
Längs− oder Overhead−
extension, geschlossene,
ggf. offene Einstellung
2. Retensions−
phase
instabil IIc, D,
IIIa, IIIb, IV
Pavlik−
Bandage
Fettweis−Gips
3. Nachreifungs−
phase
IIa minus,
IIb, IIc
Tübinger−
schiene
Spreizhose nach Mittel−
meier−Graf
Operative Verfahren
Wenn die konservativen Therapiemaßnahmen, ein−
schließlich der geschlossenen Reposition, nicht zu einer
zentrierten Einstellung des Hüftkopfes geführt haben,
besteht die Gefahr sekundärer Formveränderungen von
Hüftkopf und Hüftpfanne. Um dies zu vermeiden, muss
die Indikation für eine offene Einstellung des Hüftge−
lenkes rechtzeitig gestellt werden.
Checkliste
Aufklärung
Auf die folgenden potenziellen Behandlungs−
risiken sollten die Eltern hingewiesen werden:
Infektion und Wundheilungsstörungen,
Gefäß− und Nervenverletzungen,
Rezidivluxation,
Gefahr der Hüftkopfnekrose,
Persistenz der Pfannendysplasie mit ggf.
notwendigen sekundären gelenkverbes−
sernden operativen Maßnahmen.
n
Offene Einstellung
Ist aufgrund eines Repositionshindernisses insbesonde−
re bei älteren Kindern eine geschlossene Reposition und
damit Zentrierung des Femurkopfes in der Pfanne nicht
möglich, ist eine offene Einstellung unumgänglich. Dies
erfolgt zumeist über den anteromedialen Zugang (Ad−
duktorenzugang), über den Repositionshindernisse wie
ein straffes Lig. transversum acetabuli, eine enge me−
diale Kapsel und ein vorgezogenes unteres Labrum ace−
tabulare gut zu behandeln sind. Liegt hingegen eine
hohe Hüftluxation vor, die ggf. einer Kürzung des pro−
ximalen Femurs und einer zusätzlichen operativen
Pfannendachplastik bedarf, wird die offene Reposition
typischerweise über einen anterolateralen Zugang ,
modifiziert nach Smith−Peterson, durchgeführt. Dies
gilt ebenso bei einer Hypertrophie eines elongierten Lig.
capitis femoris, bei Verwachsungen der Gelenkkapsel
kranial zwischen lateralem Os ilium und Femurkopf so−
wie Verwachsungen des in die Pfanne geschlagenen
Labrum acetabulare mit dem dysplastischen Pfannen−
dach. Auch hier schließt sich eine Retentions− und Aus−
reifungsbehandlung mittels Fettweis−Gips sowie nach−
folgender Schienenversorgung an.
n
Wichtige gelenkverbessernde Operationen
Trotz optimaler und frühzeitiger Therapie gibt es sog.
¹Therapieversager“, d. h. Kinder, deren Hüftgelenke kei−
ne ausreichende Ausreifung erzielen. Hier muss sekun−
där eine gelenkverbessernde Operation durchgeführt
werden im Sinne einer:
n
Beckenosteotomie nach Salter,
n
Azetabuloplastik nach Dega oder Pemberton,
n
Tripleosteotomie, ggf. in Kombination mit einer
Derotationsvarisierungsosteotomie.
Intertrochantäre Derotationsvarisierungsosteotomie
Im Gegensatz zu den Derotationsvarisierungsosteoto−
mien des Femurs kann die Biomechanik des Hüftgelen−
kes besser durch pfannendachplastische Eingriffe opti−
miert werden. Dennoch besteht bei sekundären
Fehlstellungen am koxalen Femurende (Coxa valga/
Coxa antetorta) die Notwendigkeit zur Kombination
beider Verfahren. Die Umstellung sollte dabei intertro−
chantär erfolgen, da sich nur bei der intertrochantären
Osteotomie der Femurschaft genügend medialisieren
lässt.
Beckenosteotomie nach Salter
Bei der Beckenosteotomie nach Salter erfolgt eine
transversale Osteotomie oberhalb der Spina iliaca ante−
rior inferior bis zum Foramen ischiadicum (Abb. 18,
Abb. 19 ). Sie wurde im Jahre 1961 erstmalig durch Salter
beschrieben und stellt in Europa eine weit verbreitete
Operationsmethode zur Behandlung des dysplastischen
Hüftgelenkes dar. Das Azetabulum wird dabei nach
ventral und lateral gezogen (Salter−Manöver), ein drei−
eckiger kortikospongiöser Span wird anschließend von
ê 2006 ê 579 ± 598
589
Abb. 18 n Schematische Darstellung der Beckenosteotomie nach
Salter (Quelle: Grifka/Ludwig, Thieme 1998).
a Prinzip der Salter−Osteotomie I (nach Tönnis).
b Prinzip der Salter−Osteotomie II (nach Tönnis).
ventral in den entstandenen Osteotomiespalt einge−
bolzt und ggf. mit Drähten fixiert. Die postoperative
Gipsimmobilisation erfolgt anschließend für 6 Wochen
im Becken−Bein−Fuß−Gips.
" Aufgrund des weit vom Azetabulum entfernten
Abb. 19 n
a Beckenübersicht
eines 2,5 Jahre alten
Mädchens mit rechts−
seitiger Hüftdysplasie.
b Z.n. Derotationsvari−
sierungsosteotomie
und Pfannendachplas−
tik nach Salter, hier
postoperativ nach
Materialentfernung
6 Monate nach dem
Primäreingriff.
Drehpunktes dieser Osteotomie (Drehpunkt ist hier
die Symphyse) kann dieses operative Verfahren nur
bei ausreichender Elastizität des Beckens durchge−
führt werden, das Hauptindikationsalter liegt aus die−
sem Grund zwischen dem 2. und 6. Lebensjahr.
Als Voraussetzung für diese Operation nennt Salter:
die tiefe und vollständige Einstellung des Hüftkopfes,
n
kein Vorhandensein von Muskelkontrakturen
(insbesondere der Adduktoren und Psoas),
n
eine ausreichende Kongruenz.
n
" Ein guter Operationserfolg ist nur bei AC−Werten
unter 40 8 zu erzielen.
Azetabuloplastik
Das Prinzip der Azetabuloplastik besteht in einer dom−
förmigen Osteotomie oberhalb des Azetabulums in
Richtung auf die Y−Fuge (Abb. 20 ). Da hier der Dreh−
punkt näher am Azetabulum liegt als bei der Beckenos−
teotomie nach Salter (Y−Fuge gegenüber Symphyse),
können bessere Korrekturergebnisse erzielt werden.
Somit kann bei richtiger Ausführung eine Normalisie−
rung des Pfannendachwinkels auch bei stark dysplasti−
schen Hüftgelenken erzielt werden.
Hauptindikation der Azetabuloplastik ist die ent−
rundete oder ausgeweitete flache Gelenkpfanne, deren
Krümmungsradius größer ist als der des Hüftkopfes
(insbesondere bei neurogenen Hüftdysplasien sowie bei
590
ê 2006 ê 579 ± 598
Abb. 20 n Prinzip der modellierenden Azetabuloplastik
(Quelle: Grifka/Ludwig, Thieme 1998).
Hüftdysplasie
b Darstellung der
linksseitigen Hüftdys−
plasie in der koronaren
Schicht im MRT.
c Beckenübersicht 6
Wochen postoperativ
nach Tripleosteoto−
mie.
d Z.n. nach knöcher−
ner Konsolidierung.
Abb. 21 n a
Röntgen linkes
Hüftgelenk a. ± p.
eines 15−jährigen
Mädchens mit
Hüftdysplasie.
schweren dysplastischen Hüftgelenken mit einem
AC−Winkel größer 40 8).
Im deutschsprachigen Raum werden 2 Techniken der
Azetabuloplastik bevorzugt, die Technik nach Dega so−
wie die Technik nach Pemberton. Der Unterschied be−
steht in der Orientierung der Osteotomien: Während
bei Pemberton die Osteotomie von ventral nach dorsal
ausgeführt wird, erfolgt die Durchtrennung des Pfan−
nendaches nach Dega von lateral nach medial. Somit
wird bei der Pemberton−Azetabuloplastik das Pfannen−
dach mehr nach ventral, bei Dega vorwiegend nach
lateral heruntergezogen.
Tripleosteotomie
Bei überwiegend verschlossenen Y−Fugen sowie schwe−
ren und teilweise subluxierten Hüftdysplasiegelenken
lässt sich mit der Beckenosteotomie nach Salter und
Azetabuloplastik keine ausreichende Korrektur der
Pfanne mehr erzielen. Eine hervorragende Möglichkeit
zur biomechanischen Korrektur dieser Deformitäten
besteht in der Dreifachbeckenosteotomie (Tripleosteo−
tomie; Abb. 21 ). Dabei erfolgt die Korrektur der Pfanne
nach Osteotomie des:
n
Os ilium,
n
Os ischii,
n
Os pubis.
Das Azetabulum kann nach lateral−ventral oder lateral−
dorsal geschwenkt werden.
Je nach Höhe der Osteotomien des Sitz− und Scham−
beines werden verschiedene Verfahren beschrieben:
n
Osteotomien nahe der Symphyse (LeCoeur und
Sutherland),
n
Osteotomien nahe dem Azetabulum (Hopf, Steel und
Tönnis).
Weniger geeignet sind heute die Verfahren, deren Os−
teotomie des Os pubis und Os ischii nahe der Symphyse
erfolgt, da der Drehpunkt der Schwenkbewegung zu
weit weg vom Hüftgelenk liegt. Wir selbst favorisieren
die Methode nach Tönnis.
Wichtigste Indikation dieses Eingriffes sind Hüft−
dysplasien mit einem Zentrum−Eck−Winkel nach Wi−
berg von kleiner 10 8 und Schmerzen im Gelenkbereich,
die durch andere Ursachen wie Impingementproblem,
Tendinosen oder Iliosakralsyndrome nicht zu erklären
sind.
ê 2006 ê 579 ± 598
591
Nachbehandlung
Hintergrund
Spezifische Komplikationen bei den einzelnen operativen Verfahren
Derotationsvarisierungsosteotomie
n
Rotationsfehler
n
Beinverkürzung
Tripleosteotomie
n
Traumatisierung des N. ischiadicus,
obturatorius, femoralis, peroneus
n
Gefäßverletzungen (A. glutea supe−
rior, A. obturatoria)
n
Pseudarthrosen des Scham− und Sitz−
beines
n
Überkorrektur
n
Nekrose des Azetabulums
n
periartikuläre Verkalkungen
n
femoroazetabuläres Impingement
durch Verminderung der azetabu−
lären Anteversion
Beckenosteotomie nach Salter
n
Schädigung der A. glutea superior
n
Verletzung des N. ischiadicus,
N. cutaneus femoris lateralis
n
Spanluxation
Azetabuloplastik
n
Verletzung bzw. vorzeitiger Ver−
schluss der Y−Fuge
Wichtigste Voraussetzung zur Durchführung dieses
operativen Verfahrens stellen eine sphärische Pfanne
und Femurkopf dar. Die Tripleosteotomie kann bei Kin−
dern ab dem 8. Lebensjahr durchgeführt werden.
Komplikationen
Beckenosteotomie und Azetabuloplastik. Nach durch−
geführter Beckenosteotomie und Azetabuloplastik er−
folgt die postoperative Immobilisation im Becken−Bein−
Fuß(BBF)−Gips für 6 Wochen. Dieser wird so angelegt,
dass das operierte Bein vollständig eingeschlossen wird,
hingegen auf der nichtoperierten Gegenseite nur der
Oberschenkel bis zum Knie (sog. ¹Bermudastellung“)
gefasst wird. Nach Gipsentfernung und Röntgenkon−
trolle wird die Entferung der Kirschner−Drähte durch−
geführt und unter krankengymnastischer Übungsanlei−
tung mit der Mobilisierung des Kindes begonnen.
Derotationsvarisierungsosteotomie. Erfolgt aus−
schließlich die Derotationsvarisierungsosteotomie ohne
additiven Pfanneneingriff, wird das Kind postoperativ
an Unterarmgehstützen unter Bodenkontakt der be−
troffenen Extremität mobilisiert.
Tripleosteotomie. Da nach einer Tripleosteotomie die
vollständige knöcherne Durchbauung je nach Alter des
Kindes erst nach 12 ± 16 Wochen erreicht ist, ist auch
hier eine langfristige Entlastung der Extremität indi−
ziert.
Prognose
Mit der flächendeckenden Einführung des Hüftsono−
graphie−Screenings 1996 in Deutschland konnte die
Zahl der operativen Eingriffe deutlich reduziert werden,
sodass deren Versorgung entsprechenden Zentren vor−
behalten bleiben sollte, um die Komplikationsrate so
gering wie möglich zu halten.
Zu den häufigsten Komplikationen zählen:
Infektionen und Wundheilungsstörungen,
n
verzögerte Knochenheilung und Pseudarthrosen,
n
Thrombosen, Embolie,
n
Hüftkopfnekrosen,
n
Koxitis/Osteomyelitis,
n
Korrekturverlust,
n
Materialbruch bzw. −lockerung.
n
Trotz der genannten Komplikationen und der aufwän−
digen Technik sind die o. g. operativen Maßnahmen
Standardverfahren in kinderorthopädischen Zentren
mit einem hohen Prozentsatz guter klinischer und
radiologischer Ergebnisse.
Die Hüftdysplasie stellt auch gegenwärtig noch die
häufigste angeborene Skeletterkrankung dar. Der größ−
te Teil der primär pathologischen Hüftgelenke heilt je−
doch unter zeitgerechter und adäquater Therapie aus.
Durch die Einführung des Hüftsonographie−Screenings
in Deutschland ist die Rate der operativen Eingriffe
deutlich gesunken. Bezogen auf die Gesamtpopulation
ist mit einer Rate an Restdysplasien im Promillebereich
oder Zehntelpromillebereich zu rechnen. Dennoch ist
die Hüftdysplasie aufgrund des mechanischen Fehl−
baues eine der häufigsten Ursachen für die Entwicklung
einer Sekundärkoxarthrose, die in letzter Konsequenz
auch den endoprothetischen Ersatz des Hüftgelenkes
notwendig machen kann.
Abbildungsnachweis
Graf R. Sonografie der Säuglingshüfte. Stuttgart: Georg Thieme
Verlag; 2001.
Grifka J, Ludwig J. Kindliche Hüftdysplasie. Stuttgart: Georg Thieme
Verlag; 1998.
592
ê 2006 ê 579 ± 598
Hüftdysplasie
Literatur
Korrespondenzadresse
Ekkernkamp M, Katthagen BD. Die Azetabuloplastik. Orthopäde
Klinik für Kinderorthopädie
Dr. Katja Baumgart
1997; 26: 75 ± 80
Graf R. Hüftsonographie ± Grundsätze und aktuelle Aspekte.
Orthopäde 1997; 26: 14 ± 24
Graf R. Die sonographiegesteuerte Therapie. Orthopäde 1997; 26:
33 ± 42
Graf R. Sonographie der Säuglingshüfte und therapeutische Konse−
quenzen. Ein Kompendium, 5. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme
Helios Klinikum Emil von Behring
Walterhöferstraße 11
14165 Berlin
Telefon: 030/8102−1222
Telefax: 030/8102−1968
E−mail: kbaumgart@berlin−behring.helios−kliniken.de
Verlag, 2000
Graf R. Hüftsonographie. Ein Update. Orthopäde 2002; 31: 181 ±
189
Grifka J, Ludwig J. Kindliche Hüftdysplasie. Stuttgart: Georg Thieme
Verlag, 1998
Hefti F. Kinderorthopädie in der Praxis, 2. Aufl. Berlin: Springer Ver−
lag, 2006
Ihme N, Schmidt−Rohlfing B, Lorani A, Niethard FU. Die konservative
Therapie der angeborenen Hüftdysplasie und −luxation. Ortho−
päde 2003; 32: 133 ± 138
Kochs A, Ihme N, Bergamo F, Niethard FU. Hüftdysplasie und −luxa−
tion. Monatsschr Kinderheilkd 2003; 151: 804 ± 809
Lazovic D. Dreidimensionale Ultraschalltechniken. Orthopäde 2002;
31: 190 ± 196
Parsch K. Die klinische Untersuchung bei Verdacht auf Hüftdysplasie
oder −luxation. Orthopäde 1997; 26: 7 ± 13
Staheli LT. Practice of Pediatric Orthopedics. Philadelphia: Lippin−
cott Williams & Wilkins, 2006
Tönnis D. Die angeborene Hüftdysplasie und Hüftluxation im
Kindes− und Erwachsenenalter. Berlin: Springer−Verlag, 1984
Tschauner C. Die Hüfte. Stuttgart: Enke Verlag, 1997
Tschauner C. Becken, Hüfte. In: Wirth CJ, Zichner L (Hrsg). Ortho−
pädie und Orthopädische Chirurgie. Stuttgart: Georg Thieme
Verlag, 2004
ê 2006 ê 579 ± 598
593
CME−Fragen
Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Bitte schicken Sie uns die
entsprechenden Lösungsbuchstaben. Jeweils eine Antwort ist richtig. Die Vergabe von CME−Punkten
ist an die korrekte Beantwortung der Multiple−Choice−Fragen gebunden.
Welche Aussagen
treffen zu?
Exogene Faktoren für
die Entstehung einer
Hüftdysplasie sind
Welche Aussagen zur
klinischen Untersuchung
einer Hüftdysplasie/
Hüftluxation treffen
heutzutage zu?
Welche Aussage zur
klinischen Untersuchung
nach Roser−Ortolani ist
falsch?
594
1
1.
2.
3.
4.
A
B
C
D
E
intrauterine Lageanomalien.
Mehrlingsschwangerschaften.
Oligohydramnion.
Erstgeburt.
Nur die Aussagen 1 und 2 sind richtig.
Nur die Aussagen 1, 2 und 3 sind richtig.
Alle Aussagen sind richtig.
2
1. Die klinische Untersuchung zur Erkennung einer Hüftgelenkdysplasie oder −luxation
hat heute keinerlei Bedeutung mehr.
2. Die klinische Untersuchung sollte begleitend zur Ultraschallkontrolle sorgfältig
durchgeführt werden.
3. Asymmetrien der Hautfalten im Bereich der Genital− und Glutäalregion werden in bis
zu 50 % der Neugeborenen mit ausgereiften Hüftgelenken nachgewiesen.
4. Beim Vorliegen einer einseitigen Hüftluxation erscheint der Oberschenkel auf der
luxierten Seite scheinbar verlängert.
A Nur die Aussagen 1 und 2 sind richtig.
B Nur die Aussagen 1, 2 und 4 sind richtig.
C Nur die Aussagen 2, 3 und 4 sind richtig.
D Nur die Aussagen 2 und 3 sind richtig.
E Alle Aussagen sind richtig.
3
A Den höchsten Aussagewert besitzt diese Untersuchung zwischen dem 3. und 6. Lebens−
monat.
B Das Schnappzeichen nach Roser−Ortolani gilt als wichtiges diagnostisches Kriterium der
manuellen Untersuchung zur Beurteilung einer instabilen Gelenksituation.
C Von diesem Schnappzeichen abzugrenzen ist das wesentlich häufiger vorkommende
sog. ¹Dry−Hip−Click“−Phänomen.
D Bei 90 flektiertem Hüft− und Kniegelenk wird bei adduziertem Bein ein leichter Druck
nach dorsal ausgeübt und anschließend das Bein in die Abduktion gebracht.
E Bei luxiertem Femurkopf schnappt der Kopf in die Pfanne zurück.
ê 2006 ê 579 ± 598
Hüftdysplasie
Welche Aussagen
zur sonographischen
Untersuchung der
Säuglingshüfte
treffen zu?
Welche Aussage zu
den sonographischen
Hüfttypen ist falsch?
Welche Aussage/n zur
Röntgenuntersuchung
ist/sind zutreffend?
Welche Aussage/n
zur Diagnostik der
Hüftdysplasie
ist/sind richtig?
4
1. Seit 1996 wird das Hüftultraschall−Screening im Rahmen der kindlichen Vorsorgeunter−
suchung in Deutschland durchgeführt.
2. Die sonographische Kontrolle gelingt am besten in einer Lagerungsschale, die Abwehr−
und Strampelbewegungen möglichst vermeiden lässt.
3. Der Alpha−Winkel stellt den Knorpelwinkel dar.
4. Der Winkel Beta entspricht dem Winkel zwischen der lateralen Begrenzung des Os ilium
und der Verbindungslinie zwischen Pfannenerker und Labrum.
D Nur die Aussagen 2, 3 und 4 sind richtig.
5
A Der Hüfttyp I entspricht einem ausgereiften Hüftgelenk mit einem Alpha−Winkel von
über 60.
B Beim Hüfttyp IIb liegen die Alpha−Werte zwischen 50 und 59, unabhängig vom Lebens−
alter.
C Typ−IIc−Hüften werden dem ¹Gefährdungsbereich“ zugeordnet.
D Durch den dynamischen Stresstest werden IIc−Hüften in ¹stabil“ und ¹instabil“ unter−
gliedert.
E Typ−III−Hüften werden entsprechend der Echogenität des knorpeligen Pfannendaches in
IIIa− und IIIb−Hüften unterschieden.
6
1. Der Pfannendachwinkel nach Hilgenreiner stellt den Winkel zwischen der Verbindungs−
linie zwischen den Y−Fugen und Mittelpunkt der Pfanne dar.
2. Der Pfannendachwinkel nach Hilgenreiner beträgt bei der Geburt im Mittel 30.
3. Die Shenton−MØnard−Linie weist bei zentriert stehender Hüfte einen glatten Bogen
zwischen der Verlängerung der medialen Schenkelhalskontur und kranialer Umrandung
des Foramen obturatorium auf.
A Nur die Aussage 1 ist richtig.
B Nur die Aussage 2 ist richtig.
C Nur die Aussagen 2 und 3 sind richtig.
D Alle Aussagen sind richtig.
E Alle Aussagen sind falsch.
7
1. Da der Femurkopfkern mit ca. 1 Jahr zu verknöchern beginnt, ist die sonographische
Beurteilung nur noch eingeschränkt möglich.
2. Die Leitlinie zum Hüftultraschall−Screening in Deutschland empfiehlt, Kinder mit
anamnestischen Risikofaktoren für das Auftreten einer Hüftdysplasie oder auffälliger
klinischer Untersuchung in der 1. Lebenswoche sonographisch zu untersuchen.
3. Jede behandelte Hüftdysplasie sollte nach Laufbeginn im Alter von ca. 18 Monaten
radiologisch kontrolliert werden.
A Nur die Aussage 1 ist richtig.
B Nur die Aussagen 1 und 2 sind richtig.
C Nur die Aussagen 2 und 3 sind richtig.
D Alle Aussagen sind richtig.
E Alle Aussagen sind falsch.
ê 2006 ê 579 ± 598
595
Repositionshin−
dernis/se, das/die
eine geschlossene
Reposition und
damit Zentrierung
des Femurkopfes
unmöglich machen
kann/können,
ist/sind:
Welche Aussage
zu operativen
Eingriffen bei
Hüftdysplasie ist
falsch?
Welche Aussagen
zur sonographie−
gesteuerten
konservativen
Therapie der Hüft−
dysplasie sind
richtig?
596
8
1.
2.
3.
4.
A
B
C
D
E
9
A Bei der Beckenosteotomie nach Salter befindet sich der Drehpunkt im Bereich der
Y−Fuge.
B Bei der Pfannendachplastik nach Dega bzw. nach Pemperton ist die Osteotomieebene
näher am Azetabulum als bei der Beckenosteotomie nach Salter.
C Die Indikation zur Tripleosteotomie nach Tönnis stellt sich bei einem CE−Winkel < 10,
Schmerzen sowie nach Ausschluss einer Impingementsymptomatik.
D Die Tripleosteotomie kann bereits ab einem Alter von 8 Jahren durchgeführt werden.
E Aufgrund der notwendigen Elastizität des Beckens für die Salter−Osteotomie wird diese
vorwiegend im Alter bis zu 6 Jahren durchgeführt.
10
Impingement durch verkürzten M. ilipsoas.
vorgezogenes unteres Labrum acetabulare.
elongiertes Lig. capitis femoris.
enge mediale Kapsel.
Nur die Aussage 1 ist richtig.
Nur die Aussagen 1 und 3 sind richtig.
Alle Aussagen sind richtig.
1. Durch die Einführung des Hüftultraschall−Screenings für Neugeborene konnten die
operativen Maßnahmen in Deutschland drastisch reduziert werden.
2. Bei den Hüfttypen IIa minus mit Reifungsdefizit, IIb bzw. IIc ¹stabil“ erfolgt die
Ausreifungsbehandlung mittels Spreizhose bzw. Abspreizschiene.
3. Die Retentionsbehandlung dient der Stabilisierung des Hüftgelenkes in der Urpfanne
und schließt sich an die Reposition an.
4. Der Fettweis−Gips zeichnet sich durch die Flexionsstellung der Hüftgelenke von
110 ± 120 sowie maximaler Abspreizung aus.
D Nur die Aussagen 1, 2 und 4 sind richtig.
ê 2006 ê 579 ± 598
Hüftdysplasie
CME−Antwortbogen
Bitte kopieren, ausfüllen und an die unten angegebene Adresse senden.
Online−Teilnahme unter http://cme.thieme.de
A. Angaben zur Person
Name, Vorname, akad. Titel:
Straße, Hausnr.:
PLZ/Ort:
Ich bin Mitglied der Ärztekammer:
Jahr meiner Approbation:
Ich befinde mich in der Weiterbildung zum:
Ich habe eine abgeschlossene Weiterbildung in/für:
Spezialisierung innerhalb des Fachgebiets: q nein
seit/Jahr der Facharztanerkennung:
q ja, welche?
Ich möchte folgende Zusatzbezeichnungen erwerben:
Ich habe folgende Zusatzbezeichnungen:
Ich bin tätig als: q Assistenzarzt
seit:
q Oberarzt
q Niedergelassener Arzt, seit
q Chefarzt in folgender Klinik:
q im Ballungsraum
q im ländlichen Raum
q Sonstiges (bitte eintragen):
Führen Sie in Ihrer Praxis diagnostische und therapeutische Auftragsleistungen im Bereich des Fortbildungsthemas
durch?
q nein
q ja, welche?
Bieten Sie in der Diagnostik und Therapie im Bereich des Fortbildungsthemas Besonderheiten in Ihrer Praxis/Klinik an?
q nein
q ja, welche?
Machen Sie diese ggf. als Praxisbesonderheiten geltend?
q nein
q ja, welche?
Ich bin Abonnent:
q Zeitschrift
q ja
q nein, der Fragebogen ist aus/von:
q thieme−connect
q Kollegen
q der Klinik
q Bibliothek
q Sonstiges
B. Didaktisch−methodische Evaluation
1. Wie viele Patienten diagnostizieren/behandeln Sie im Zusammenhang mit dem Fortbildungsthema pro Jahr?
2. Bitte benennen Sie die 3 wichtigsten für Sie noch offenen Probleme in der Diagnostik/Therapie des
Fortbildungsthemas:
3. Bezüglich der Diagnostik/Therapie im Rahmen des Fortbildungsthemas
q fühle ich mich nach Studium des Beitrages in meiner Strategie bestätigt.
q hat sich meine Strategie folgendermaßen verändert ± bitte benennen:
4. Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis wichtige Aspekte des Themas
a) außer Acht gelassen?
q nein
q ja, welche?
b) zu knapp abgehandelt?
q nein
q ja, welche?
c) überbewertet?
q nein
q ja, welche?
5. Etwa wieviel Prozent des Beitrages haben Ihnen
a) zur Auffrischung bereits bekannten Wissens gedient: q < 10 %
q < 25 %
q < 50 %
q ³ 50 %
b) zur Erweiterung Ihres Spezialwissens gedient:
q < 25 %
q < 50 %
q ³ 50 %
q < 10 %
6. Die Diagnostik/Therapie im Zusammenhang mit dem Fortbildungsthema wird
q von mir begonnen und vom Hausarzt weitergeführt
q von mir begonnen und bis zur endgültigen Diagnosestellung bzw. Therapieeinstellung durchgeführt
q Diagnostik, Therapie und Langzeitkontrolle erfolgen durch mich (in Abstimmung mit dem Hausarzt).
q von mir überwiegend als Auftrags−/Konsiliarleistung erbracht.
ê 2006 ê 579 ± 598
597
7. Für die Diagnostik/Therapie im Zusammenhang mit dem Fortbildungsthema ziehe ich regelmäßig andere Fachgrup−
q nein q ja, welche?
pen hinzu.
8. Ergeben sich für Sie aus wirtschaftlichen Gründen Limitierungen im Einsatz von im Beitrag genannten Diagnose−/
Therapieverfahren?
q nein
q ja, welche?
9. Stehen Ihnen aus logistischen Gründen Limitierungen im Einsatz von im Beitrag genannten Diagnose−/
Therapieverfahren nicht/nur eingeschränkt zur Verfügung? q nein
10. Die Fragen lassen sich
q ja, welche?
q aus dem Studium des Beitrages allein beantworten.
q nur unter Zuhilfenahme zusätzlicher Literatur beantworten.
11. Ich habe für die Bearbeitung des Beitrags (inkl. Antwortbogen)
Minuten benötigt.
C. Wissenstest
1
2
3
4
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
5
6
7
8
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
9
10
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
D. Ihr Ergebnis
wird vom Verlag
ausgefüllt
Sie haben . . . . . . . . . . . von . . . . . . . . . Fragen richtig beantwortet und somit
bestanden
.........................................................................................................
Ort/Datum
.........................................................................................................
Stempel/Unterschrift
nicht bestanden
CME−Punkt(e)
erhalten
E. Erklärung
Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst
und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe.
...........................................................................................................
Ort/Datum
...........................................................................................................
Unterschrift
Nicht−Abonnenten bitte hier
CME−Wertmarke aufkleben bzw.
Abonnentennummer eintragen
.........................................
Bitte senden Sie den vollständig ausgefüllten Antwortbogen und einen an Sie selbst adressierten und ausreichend frankierten Rückumschlag an den
Georg Thieme Verlag KG, CME, Joachim Ortleb, Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart. Einsendeschluss ist der 30. 11. 2007 (Datum des Poststempels).
Die Zertifikate werden spätestens 14 Tage nach Erhalt des Antwortbogens versandt. Von telefonischen Anfragen bitten wir abzusehen.
Teilnahmebedingungen der zertifizierten Fortbildung
Für diese Fortbildungseinheit können Sie bis zu
3 Fortbildungspunkte im Rahmen des Fortbildungs−
zertifikates der Ärztekammern erhalten. Hierfür
n müssen 70 % der Fragen richtig beantwortet sein.
n muss die oben stehende Erklärung vollständig
ausgefüllt sein. Unvollständig ausgefüllte Bögen
können nicht berücksichtigt werden!
n muss im entsprechenden Feld des Antwortbogens
Ihre Abonnentennummer eingetragen oder eine
CME−Wertmarke aufgeklebt sein.
598
CME−Wertmarken für Nicht−Abonnenten
Wichtige Hinweise
CME−Wertmarken (für Teilnehmer, die die Orthopädie
und Unfallchirurgie up2date nicht abonniert haben)
können beim Verlag zu folgenden Bedingungen
erworben werden: 6er−Pack Thieme−CME−Wertmarken,
Preis 63,± Euro inkl. MwSt., Artikel−Nr. 901916; 12er−
Pack Thieme−CME−Wertmarken, Preis 99,± Euro inkl.
MwSt., Artikel−Nr. 901917. Bitte richten Sie Bestel−
lungen an: Georg Thieme Verlag KG, Kundenservice,
Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart.
Die CME−Beiträge der Orthopädie und Unfallchirurgie
up2date wurden durch die Nordrheinische Akademie
für ärztliche Fortbildung anerkannt. Die Orthopädie
und Unfallchirurgie up2date ist zur Vergabe der Fort−
bildungspunkte für diese Fortbildungseinheit berech−
tigt. Diese Fortbildungspunkte werden von anderen
zertifizierenden Ärztekammern anerkannt. Die Vergabe
der Fortbildungspunkte ist nicht an ein Abonnement
gekoppelt!
ê 2006 ê 579 ± 598

Hüftdysplasie

Transcription

Similar documents

Erkrankungen der kindlichen Hüfte

Infantile Zerebralparese ± Pathogenese und Behandlung der

Unfallbedingte Körperschädigungen

Schwangerschaftsbroschüre

Operationen - profwacha.de