Stefanie Haselmann

552 I SONDERBEITRÄGE / SPECIAL ARTICLES
Produktionsdruck im Operationssaal gefährdet Patienten*
Production pressure in operating theatres endangers patients
U. Schulte-Sasse
Klinik für Anaesthesie und Operative Intensivmedizin, SLK Kliniken Heilbronn GMBH, Klinikum Am Gesundbrunnen
(Direktor: Prof. Dr. U. Schulte-Sasse)
Zusammenfassung: Es ist dem Anästhesisten eine
vertraute Erfahrung, dass Operationsprogramme verfügbare personelle Ressourcen wiederholt unberücksichtigt lassen und dass die notwendige Anpassung –
Planung an Wirklichkeit – zu Konflikten führt: es resultiert Patienten-gefährdender Produktionsdruck. In
Gegenwart unzureichender Finanzierung von
Gesundheitseinrichtungen ist die Gefahr für Patienten
dort besonders groß, wo, um Erlöse zu erzielen,
Sicherheitserwägungen (z.B. Qualifikation des Anästhesisten) dem Erreichen von Produktionszielen (jährliche Fallzahlen, Saalauslastung, Wechselzeiten)
untergeordnet werden. Mit klinischen Beispielen wird
dargestellt, wie groß die Gefahr für Patienten sein
kann, wenn dem Erreichen eines Produktionszieles –
das Einhalten eines geplanten OP-Progammes – eine
höhere Priorität eingeräumt wird als der Sicherheit der
Patienten.
Es werden auch Ausführungen dazu gemacht, wer
sich in dem einem Schadensfalle folgenden Haftpflicht- oder Strafprozess typischerweise zu verantworten hätte – und dazu, wer sich, obwohl ebenfalls
verantwortlich, bisher nicht zu verantworten hat. Die
juristischen Spielregeln, nach denen ein Arzthaftpflichtprozess oder ein Strafverfahren ablaufen, verhindern bisher häufig, dass die Verantwortlichkeit von
patientenfern entscheidenden Managern und managenden Ärzten, von Betreibern von Gesundheitseinrichtungen erkannt und gewürdigt wird. Die
Chance, mit voller Namensnennung verurteilt zu werden, nimmt mit der Entfernung zum Handeln am geschädigten Patienten ab: den direkt am Patienten
handelnden Arzt trifft es immer, die „patientenfernen“
ärztlichen und nicht-ärztlichen „Entscheider“ bisher
nie. Juristen bewerten diese Praxis mit: Das Ziel einer
generalpräventiven Wirkung des Zivil- und Strafrechts
wird gegenwärtig klar verfehlt. Für die wirtschaftlich
Verantwortlichen besteht Anreiz, kostengünstige, aber
potentiell gefährliche Organisationsstrukturen aufrechtzuerhalten oder sogar neu einzuführen, ohne
dass diese persönlich dafür einzustehen hätten.
Schlüsselwörter: Produktionsdruck – Patientensicherheit – Anästhesierisiko – Krankenhausmanagement – Arzthaftpflichtprozesse.
Summary: A common experience by clinical
anaesthesiologists is an operation schedule that is
incompatible with the staff available and the necessary rescheduling – compliance with reality – often
leads to conflict due to “production pressure” – a
potentially dangerous situation for patients. With
many health care providers in financial strait dangerous situations are most likely to arise when safety
considerations (e.g. employment of fully qualified
anaesthesiologists) are left unconsidered in order to
meet production targets (case load, theatre capacity
utilisation and changeover times). This article describes critical events that demonstrate how acute
danger to patients becomes when priority is given to
meeting a target (eg. completing the OR schedule)
over the safety of the patient.
The article also identifies those answerable in the
event of possibly resulting malpractice litigation, as
well as those who – though also equally responsible –
have not previously been called to account. Current
laws that that apply to medical malpractice lawsuits,
tend to obfuscate recognition and evaluation of the
responsibility of the decision-taking physician and
non-physician managers with no direct patient
contact. The possibility of being publicly sued and
charged increases in direct proportion to patient contact – the doctor is always in trouble, the “no-patientcontact” managers probably never. The preventative
effect of such lawsuits is largely non-existent. Since
they are still very unlikely to be personally – and
publicly – held responsible for the consequences of
their decisions, health care providers are even encouraged to retain or even introduce dangerous but costeffective organisational structures.
Keywords: Production Pressure – Patient Safety –
Anaesthesia Mishaps – Health Economics – Medical
Malpractice Lawsuits.
Einleitung
Es ist kurz vor 8:00 Uhr, im HNO-Operationstrakt wartet ein überbordendes, auf drei Tische verteiltes Operationsprogramm. Der allen Verantwortlichen bekannte Mangel an Anästhesisten – zwei Fachärztinnen
sind schwanger, ihre Stellen jedoch nicht besetzt wird akut gesteigert, als sich ein weiterer Arzt krank
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meldet. Von Protesten des HNO-Chefarztes begleitet, nimmt der OP-Manager kurzfristig eine Umverteilung des Operationsprogrammes vor: in der HNO werden nun nur zwei Tische betrieben, der zur
Beaufsichtigung von Assistenzärzten vorgesehene
Anästhesie-Oberarzt wird selbst „produzierend“ an
einen Tisch festgestellt. Mit dieser Umorganisation soll
erreicht werden, das geplante OP-Programm in allen
Abteilungen trotz Personalmangels „durchziehen“ zu
können. Der Oberarzt und ein erfahrener Facharzt beginnen mit ihrer Arbeit im HNO-Operationstrakt, der
OP-Beginn 8:00 kann auch eingehalten werden. Die
Stimmung zwischen HNO-Chefarzt und Anästhesisten ob des gestrichenen 3. OP-Tisches ist nicht ganz
so, wie in Personalentwicklungsprogrammen beschrieben. Unter hohem Druck, das (zu) große Programm bei bekanntem Personalmangel dennoch abzuarbeiten, bemühen sich Ober- und Facharzt um
schnelle Wechsel: das jedoch geht bereits bei dem 2.
Wechsel schief. Ein kleines Kind, gerade extubiert und
in den Aufwachraum gebracht, noch nicht voll ansprechbar, „verschluckt“ sich an Wundsekret nach
einer Tonsillektomie und entwickelt einen Laryngospasmus. Die Sauerstoffsättigung fällt bedrohlich ab.
Der Facharzt, schnell wechselnd, hatte das Kind
schon wieder verlassen und leitete bereits die Narkose bei dem nächsten Kind ein. Der aufsichtführende
Oberarzt, für die Beherrschung von Komplikationen
im Aufwachraum initial vorgesehen, stand selbst bei
einer Narkose fest – um das Programm durchzuziehen. Um das Kind zu retten, eilte (rannte) er in den
Aufwachraum und konnte – unter den Augen der
überaus besorgten Mutter – die kritische Situation beherrschen und eine normale Sauerstoffsättigung wieder herstellen. Die Rettung des Kindes gelang ihm nur,
indem er eine neue, potentiell kritische Situation
schuf: mit der Führung der Oberarzt-Anästhesie
wurden das Narkosegerät und der HNO-Operateur
beauftragt. Glücklicherweise führte die „Autopilot“Phase nicht zu einem weiteren Anästhesie-Unglück.
Sieht so die vorausschauende Beherrschung bekannter Gefahren aus? Nein! Die Beteiligten hatten lediglich Glück gehabt! Vor dem Hintergrund solcher kritischer Ereignisse (critical incidents), dem klinisch
tätigen Anästhesisten leidvoll vertraut, sei dargelegt,
wie groß die Gefahr für Patienten sein kann, wenn
dem Erreichen eines Produktionszieles – das Einhalten eines geplanten Operationsprogrammes – eine
höhere Priorität als der Sicherheit der Patienten eingeräumt wird. Es seien auch Ausführungen dazu gemacht, wer sich in dem einem Schadensfalle folgenden Haftpflicht- oder Strafprozess typischerweise zu
verantworten hätte – und dazu, wer sich, obwohl
/ RECHT I 553
ebenfalls verantwortlich, bisher nicht zu verantworten
hat.
1. Produktionsdruck
Analysen von Unglücken im Schwerlastverkehr, im Zivilflugverkehr, in der Fährschifffahrt bringen immer
wieder ans Licht, dass in gefahrengeneigten Unternehmungen Druck („production pressure“) auf das
Personal existiert, um vorgegebene Produktionsziele
zu erreichen und zu übertreffen, um Gewinne zu erzielen und zu steigern - auf Kosten von Sicherheitserwägungen [1]. Wie einleitend dargestellt, gefährdet
Produktionsdruck auch unsere Patienten im Operationssaal: Wiederholt lassen die Planer eines Operationsprogrammes die personellen, tatsächlich verfügbaren Ressourcen unberücksichtigt. Es ist dem
Anästhesisten eine vertraute Erfahrung, dass die nun
erforderliche Anpassung – Planung an Wirklichkeit –
zu Konflikten mit (manchen) Programmplanern führt,
es resultiert Patienten gefährdender Produktionsdruck
[2,3].
Produktionsdruck aus einer weiteren Quelle setzt
neuerdings Anästhesist und Operateur gleichermaßen
unter Druck, dem Durchziehen eines Operationsprogrammes Vorrang über Patientensicherheit einzuräumen: Von Geschäftsführern, Betriebsleitern, OP-Managern werden heute im Operationssaal zu
verwirklichende Produktionszahlen vorgegeben, um
das ökonomische Überleben der Gesundheitseinrichtung zu sichern. In Gegenwart unzureichender Finanzierung von Gesundheitseinrichtungen ist die Gefahr
für Patienten dort besonders groß, wo, um Erlöse zu
erzielen oder doch Verluste abzuwehren, Sicherheitserwägungen (z.B. Qualifikation des Anästhesisten –
Arzt vs. Schwester; Weiterbildungsanfänger vs. Facharzt) dem Erreichen von Produktionszielen (geplantes
Operationsprogramm, jährliche Fallzahlen, Saalauslastung, Wechselzeiten) untergeordnet werden. In unseren Operationssälen in Kliniken und Praxen geht es
inzwischen darum „immer mehr Patienten, immer
schneller, mit immer geringerem personellem und apparativem Aufwand“ durch ein Operationsprogramm
zu schleusen. Der resultierende Produktionsdruck
wird als „near fanatic“, als „dramatic“, als „incredible“,
als „mindless“ beschrieben [2] und von Ärzten und
Schwestern im Operationssaal erlebt.
Von OP-Managern werden Operationssaalauslastungen auf der Grundlage von Wechselzeiten zwischen
den Operationen und durchschnittlicher Bindungszeit
des Anästhesisten pro Eingriff vorgegeben. Es werden Berechnungen angestellt, wie mit einem sol- © Anästh Intensivmed 2009;50:552-563 Aktiv Druck & Verlag GmbH
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chen Management „Gewinne“ zu erzielen sind [4].
Bei der Umsetzung eines solchen OP-Managements,
oft von externem „Sachverstand“ begleitet, bleibt
wiederholt und grob die Sicherheit der zu Fallzahlen
degradierten Patienten außer acht. Diese Entwicklung
wird als lebensbedrohend beklagt [1,2], und es mangelt nicht an warnenden Stimmen. Ausdrücklich betont der BGH [5], dass im Spannungsverhältnis zwischen wirtschaftlichen Überlegungen und der
Einhaltung des gebotenen Standards letzterem der
Vorrang eingeräumt werden muss: „Die Sicherheit des
Patienten“ geht „allen anderen Gesichtspunkten vor“.
Geschäftsführung und Klinikleitung vereinbaren inzwischen mit OP-Managern zu erwartende Erlöse auf
der Basis von geplanten Fallzahlen, Operationssaalauslastungen und Wechselzeiten. Solche „Kennzahlen“, in Zielvereinbarungen zwischen OP-Manager
und Geschäftsführung festgehalten, werden als „wesentliche“ Ziele den Mitarbeitern kommuniziert und
deren Einhaltung kontrolliert. Bei der Kommunikation
solcher, den Erlös sichernden Zielvereinbarungen, bei
der Formulierung von OP-Betriebsordnungen (OPStatut) bleiben Begriffe wie Patientensicherheit und
Facharztstandard - wiederholt – unerwähnt: „Something is wrong in our nation’s hospitals“ beklagt Schiff
[6], denn Krankenhausmanager und selbst Ärzte sind
mehr mit dem Überleben „am Markt“ als mit dem
Überleben ihrer Patienten befasst.
Aus nachvollziehbaren Gründen gibt es keine systematische Studie, die belegt, in welchem Maße Produktionsdruck Patienten tatsächlich geschädigt hat
[7]. Eine solche Studie wird es auch in Zukunft nicht
geben. Dies bedeutet nicht, dass Patienten nicht zu
Schaden kommen würden, wenn im Operationssaal
Fallzahlen über Qualität und Sicherheit dominieren. In
einer Umfrage berichten Gaba et al. [1] dass 49 % der
Befragten bei ihrer Arbeit im Operationssaal immer
wieder beobachten konnten, wie Anästhesisten, unter
Druck gesetzt, ein Operationsprogramm „durchgezogen“ und dabei Aktionen ergriffen haben, die Patienten gefährdet (unsafe actions) und tatsächlich geschädigt hatten. Ökonomische Erwägungen erzeugen
Produktionsdruck und dieser gefährdet die Sicherheit
unserer Patienten im Operationssaal [2], das ist die
Lehre, die der Risiken managende Kliniker aus anekdotischen Fallberichten ziehen kann.
Mit der Forderung „Wir müssen über Fehler reden“ –
so der Chirurg Rothemund im „Stern” 10/2008 - wird
zutreffend betont, dass wir aus Einzelfällen, bei denen
Fehler zu Patientenschädigung geführt haben oder
unkorrigiert zu Katastrophen hätten führen können
(near misses), lernen können und müssen. Im Zusammenhang mit den Gefahren des Produktions-
druckes sei an die Adresse der gegenwärtig ärztliche
Fehlerkultur anmahnenden Politiker und Repräsentanten der Kostenträger betont: Es waren und sind wir,
die Ärzte, die auf die Gefährlichkeit des Produktionsdruckes hingewiesen haben. Wir, die in der „Produktion“ (mit Anführungszeichen geschrieben – der Autor
weiß, dass es sich hier um die operative Versorgung
kranker Menschen handelt) stehenden Ärzte, waren
und sind es, die den patientenfern entscheidenden
ärztlichen und nicht-ärztlichen Managern darlegen,
welche Konsequenzen es für den Patienten hat,
haben kann, wenn Fallzahlen und Operationssaalauslastung eine höhere Priorität als Patientensicherheit
haben. Es ist eine wiederholt frustrierende Erfahrung
des Klinikers, dass unser Einstehen für die Patientensicherheit bei den gerade noch ärztliche Fehlerkultur
anmahnenden Gesundheitspolitikern und Repräsentanten der Krankenhaus- und Kostenträger (wiederholt) ohne Konsequenz bleibt. Ob zukünftig Anästhesisten in Reaktion auf die neuerliche Diskussion um
eine ärztliche „Fehlerkultur“ auf offenere Ohren stoßen werden, wenn sie bei ihrem Geschäftsführer und
Betriebsleiter, Fehlerkultur pflegend und auf Abhilfe
drängend, über Beinahekatastrophen im Operationssaal in Folge von Produktionsdruck berichten, dies
bleibt abzuwarten.
Dem Geschäftsführer, dem Betriebsleiter, dem Personalleiter (auch einem Operationsprogramme festlegenden operativen Chefarzt) ließen sich - den Chirurgen Rothemund zitierend („Wir müssen über Fehler
reden“) - mit dem nachfolgenden Fallbericht die Gefahren vor Augen führen, die einem Patienten drohen,
wenn vereinbarte Saalauslastungen „near fanatic“ und
„mindless“ von OP-Managern umgesetzt werden.
Dies ist die Absicht, die der Autor verfolgt bei dem Bericht über eine Anästhesiekatastrophe, die sich am
Krankenhaus einer privaten Kliniken-Gruppe ereignet
hat, ein Unglück über das in den Medien berichtet
wurde (Krankenhäuser auf Sparkurs. SAT 1 Planetopia
vom 01.06.2008). Es ist die auf Anschauung bei der
täglichen Arbeit im Operationssaal fußende Überzeugung des Autors, dass dieser Bericht es nicht verdient
hat, als Analyse eines unglücklichen Einzelfalls abgetan und damit ignoriert zu werden: hier wird ein in den
Operationssälen von Krankenhäusern und Praxen
häufig zu beobachtender, gefährlicher Systemfehler
beschrieben: das „Durchziehen“ eines geplanten
Operationsprogrammes, auch um den Preis einer
damit verbundenen geplanten Gefährdung von Patienten.
2. Sind wir schnell genug?
„Mit dem fallpauschalierten Entgeltsystem der „Diagnosis Related Groups" (DRG) steht ein Benchmark © Anästh Intensivmed 2009;50:552-563 Aktiv Druck & Verlag GmbH
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der Soll-Kosten bereit. Krankenhäuser, welche für
eine Leistungserstellung höhere Ist-Kosten benötigen,
als über den DRG-Erlös (= Soll-Kosten) entgolten werden, verfehlen die Gewinnschwelle und bieten diese
Leistung defizitär an. Verlängerte intraoperative Prozesszeiten können aufgrund vermehrter Personalbindungszeiten und erhöhter Sachkosten hierfür ursächlich sein“ (Bauer M. Benchmark operativer
Prozesszeiten: Current congress, 55. Jahrestagung
der DGAI, 2008). Solche Erkenntnisse werden uns
heute in OP-Management-Seminaren vorgetragen.
Vor diesem Hintergrund werden Bindungszeiten des
Anästhesisten pro Operation von externen Gutachtern
akribisch analysiert, von OP-Managern genau beobachtet, und es wird die Frage gestellt: „Sind wir
schnell genug?“ (Bauer M. Current congress, 55. Jahrestagung der DGAI, 2008). Es beunruhigt in diesem
Zusammenhang, dass eine weitere Frage nicht gestellt und damit auch nicht beantwortet wird, die
Frage, ob wir denn auch sicher genug sind. Mit der
Beschreibung eines konkreten Falles können Antworten auf beide Fragen gegeben werden. Die Antworten
können/sollen Anlass zum Nachdenken geben.
Bei einem Patienten wurde ein Prostatacarcinom diagnostiziert. Die Urologen am Klinikum einer privaten
Kliniken-Gruppe stellten die Indikation für eine offene,
radikale Prostatektomie. Diese Operation wurde in Allgemeinanästhesie, kombiniert mit thorakaler Periduralanästhesie, durchgeführt. Die Bindungszeit des
Anästhesisten betrug 180 Minuten. In anderen Krankenhäusern ist der Anästhesist bei gleichem Eingriff
240 (und auch deutlich mehr) Minuten gebunden [8].
Bei glücklichem Ausgang hätte die bemerkenswert
kurze Bindungszeit der privaten Kliniken-Gruppe
einen Wettbewerbsvorteil verschafft gegenüber anderen Krankenhäusern, die bei gleichem Personaleinsatz
pro Zeiteinheit weniger produzieren und damit die
„Gewinnschwelle“ verfehlen. Die Frage von Geschäftsführer und OP-Manager der Kliniken-Gruppe
„Sind wir schnell genug?“ kann damit zunächst mit
einem Verluste abwehrenden Gewinn in Aussicht stellenden „Ja“ beantwortet werden.
Um nun auch die zweite Frage, „Sind wir sicher
genug?“, beantworten zu können, soll der Leser weitere Informationen erhalten, darüber, was innerhalb
von 180 Minuten, in denen der Anästhesist an den Patienten gebunden war, „geschafft“ wurde: Auf die
komplikationslose Anlage der thorakalen Periduralanästhesie und die Einleitung der Allgemeinanästhesie
folgten verzugslos Lagerung, Abwaschen und Abdecken des Patienten. Nun begann – die Operateure
waren pünktlich im OP - die offene Prostatektomie.
Der Verlauf der Operation war kompliziert: zusätzlich
Operationszeit (und damit Bindungszeit des Anästhe-
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sisten) erforderte die Übernähung des Dickdarmes,
der nach Verletzung versorgt werden musste. Diese
operative „Zusatzleistung“ war der Beginn eines komplizierten postoperativen Verlaufes – in einer Folgeoperation musste ein Anus praeter, bei intraabdomineller Entzündung, angelegt werden. Aber nicht nur
der Verlauf der Operation war kompliziert: Die kurze
Bindungszeit des Anästhesisten schloss eine weitere,
bei Prostatektomie nicht erforderliche, jetzt anästhesiologische „Zusatzleistung“ ein: eine Reanimation.
Kurz vor Operationsende kam es zu einem Herzstillstand. Nur mit großem Aufwand, Anästhesiezeit verbrauchend, konnte der Patient wiederbelebt werden.
Der Anästhesist musste den Patienten danach beatmet auf die Intensivstation transportieren. Für all diese
Leistungen und Zusatzleistungen wurden lediglich 180
Minuten Anästhesiepräsenz verbraucht – an anderen
Krankenhäusern wäre hier die Operation noch nicht
einmal beendet gewesen.
3. Der Fall: Morgendliche Krisensituation
– es fehlt ein Anästhesist
Der Verlauf der 180 Minuten Anästhesie-Bindungszeit
sei beschrieben: Im Vorbereitungsraum der Anästhesie erhielt der Patient zwei periphere Venenkanülen,
es wurde ein thorakaler Periduralkatheter (Th10/11)
angelegt, dem folgte – ohne den Katheter aufzuspritzen - die Einleitung der Allgemeinanästhesie. Mit diesen Tätigkeiten war die erfahrene Anästhesistin kurz
vor 8:00 Uhr fertig. Der Patient war abfahrbereit in den
Operationssaal, die im OP-Statut vorgegebene Richtzeit für den Operationsbeginn, 8:00 Uhr, konnte eingehalten werden. Der OP-Manager, selbst Oberarzt
der Anästhesie, stand nun einem Problem gegenüber
– es fehlten ihm erfahrene Anästhesisten für ein geplantes, üppiges Operationsprogramm. Es fehlte ihm
akut ein Anästhesist für die Narkose bei einem Kleinkind für einen geplanten HNO-Eingriff. Um diese
Lücke zu schließen und um den verbindlich vorgegebenen OP-Beginn auch im HNO-Operationstrakt einzuhalten, zog der OP-Manager die erfahrene Anästhesistin von dem urologischen Patienten direkt nach
Einleitung der Allgemeinanästhesie ab. Sie verließ den
Zentral-OP, eilte in den abseits gelegenen HNO-Operationstrakt und leitete dort das Kleinkind ein. Der vereinbarte Operationsbeginn konnte eingehalten werden.
Mit dieser Personalverschiebung hatte der OP-Manager zwar eine Lücke im dezentralen HNO-Operationstrakt geschlossen – bei unzureichender Personalbesetzung aber ein neues Problem geschaffen: An
die Stelle der erfahrenen Anästhesistin setzte der OPManager nun eine noch unerfahrene Assistenzärz- © Anästh Intensivmed 2009;50:552-563 Aktiv Druck & Verlag GmbH
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tin. Mit nur wenigen Monaten Erfahrung sollte diese
nun die komplexe Anästhesie bei dem urologischen
Patienten führen.
Im Zentral-OP musste der OP-Manager eine Veränderung des Arbeitseinsatzes der Anästhesisten vornehmen. Typischer Anlass für solche kurzfristigen Änderungen im Personaleinsatz sind zum Beispiel der
überraschende Ausfall wegen Krankheit oder die
akute Versorgung zusätzlicher Notfälle. Dem OPManager steht für solche beinahe täglich zu managenden Personalmangelkrisen keine „Facharztreserve“, kein „contigency plan“ – wie gefordert – zur
Verfügung (Carayon P. Production pressure. Agency
for Healthcare Research and Quality (AHRQ).
WebM&M May 2007). Der OP-Manager kann nicht
(oder nur in seltenen Fällen) auf eine Reserve nicht beschäftigter Fachärzte zurückgreifen, um Personalausfälle zu kompensieren.
Warum existiert der geforderte contigency plan nicht,
warum gibt es keine Facharzt-„Reservebank“? Nun,
Personalkosten sind heute d i e dominierende Größe
bei den Kosten, die ein Operationsbetrieb verursacht.
Um Gewinne zu erzielen (oder doch wenigstens Verluste abzuwenden), setzen Geschäftsführer und
Betriebsleiter insbesondere hier an, um Produktionskosten zu senken. (Fach-)Ärzte zur Führung der Anästhesie, aufsichtführende, den Facharztstandard
sichernde Oberärzte stehen ungenügend zur Verfügung, weil Arztstellen zögerlich und wiederholt überhaupt nicht besetzt werden. Der resultierende Personalmangel erschwert dem OP-Manager seine Arbeit
ganz erheblich. Gefahren für die Patienten nehmen
nun vor allem und erheblich zu, wenn bei chronischem
Mangel, akute Personalausfälle zu ersetzen und/oder
akute Mehranforderungen bei Notfällen abzudecken
sind: Wenn ein OP-Manager nun versucht, dennoch
das geplante OP-Programm „durchzuziehen“, er
dabei (vielleicht) die bei der Aushandlung des variablen Teils der eigenen Vergütung festgelegten Zielvereinbarungen im Auge hat [9], dann drohen die beklagten Gefahren des Produktionsdruckes. Besonders
groß sind die Gefahren des Produktionsdrucks dort,
wo Ärzte in Weiterbildung in der „Produktion“ eingesetzt werden [2] . Berufsanfänger sind billiger als
Fachärzte, sie benötigen aber zusätzlich (und damit
Personalkosten erhöhend [10]) eine ausreichend engmaschige Überwachung durch einen (selber nicht
„produzierenden“) Facharzt. Nur so lässt sich der dem
Patienten geschuldete Facharzt-Standard zuverlässig
sicherstellen. Patienten an Krankenhäusern mit
Weiterbildung geraten in erhebliche Gefahr, wenn im
Sinne einer „lean production“, Produktionskosten
senkend, billigere Assistenzärzte eingesetzt werden
und gleichzeitig an deren fachärztlicher Überwachung
gespart wird.
An dieser Stelle sei eingeschoben: Auch wenn in Praxen nur Fachärzte arbeiten, so bleiben Patienten auch
dort nicht vor den Gefahren des Produktionsdruckes
verschont: So hat kürzlich ein behindertes Kind in der
Praxis eines Zahnarztes einen Herzstillstand erlitten
und ist schließlich gestorben (Tod nach Zahn-OP. Ambulante Narkosen mit fatalen Folgen. SAT 1, Planetopia vom 30.11.2008). Um mit der zu knapp eingeschätzten Vergütung für Zahnextraktionen in Narkose
in einer Zahnarztpraxis finanziell „überleben“ zu können (Berzbach S. Drohender Notstand für zahnärztliche Behandlungen von Kindern unter Vollnarkose.
14.10.2008 ZWP online), war auf eine adäquate Überwachung der Patienten im Anschluss an die Allgemeinanästhesie verzichtet worden. Vordergründig
rechnet sich ein solcher Verzicht für Anästhesist und
Zahnarzt, da die Produktionskosten pro Fall sinken,
wenn Kosten für Personal und Apparate in einem Aufwachraum nicht anfallen. Das nach einer Zahnextraktion aus Narkose erwachende Kind war den Eltern
übergeben worden, der Anästhesist - unter hohem
Produktionsdruck stehend - musste die nächste Narkose einleiten. Die Eltern des Kindes „versagten“ bei
der Aufgabe, die postanästhesiologische Versorgung
auf dem Niveau des Fachpflegestandards sicherzustellen. Das Kind erlitt einen Atem- und dann Herzstillstand. Es ist einige Tage später gestorben.
3.1 Entscheidungs-Optionen des OP-Managers
Als der OP-Manager kurz vor 8:00 Uhr zu entscheiden hatte, wer in der HNO Klinik mit der Anästhesie
bei dem zweijährigen Kind beginnen und wer bei dem
urologischen Patienten die komplexe Anästhesie
fortführen sollte, hatte er zwischen drei Optionen zu
wählen. Im Zeitalter des Prozessmanagement lernen
wir auf Seminaren, wie wichtig „Leitplanken“ für Prozesse sind. Die Richter am BGH haben für genau
diese Konstellation – Einsatz von noch unerfahrenen
Anästhesisten – Leitplanken vorgegeben: „Die
Sicherheit des Patienten“ geht „allen anderen
Gesichtspunkten vor“ und darf nicht „etwaigen personellen Engpässen geopfert werden“ [5].
1. Wenn der OP-Manager die erfahrene Anästhesistin
vom urologischen Patienten abzieht und damit das
geplante HNO-OP Programm „durchgezogen“ werden kann, dann hätte er einen anderen erfahrenen
Facharzt in den Zentral-OP rufen müssen, damit
dieser die Anästhesie weiterführte. Diese Option
stand offenbar nicht zur Verfügung, sie wurde vom
OP-Manager nicht gewählt.
2. Die zweite Option des OP-Managers bestand
darin – wenn nur eine Anfängerin als Ersatz zur Verfügung stand – die Assistenzärztin so durch den
aufsichtführenden Oberarzt im Zentral-OP überwachen zu lassen, dass die Anästhesieführung im Ergebnis wieder dem geschuldeten Facharztstan- © Anästh Intensivmed 2009;50:552-563 Aktiv Druck & Verlag GmbH
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dard entsprach. Dies hätte bei dem nach Monaten
zählenden Erfahrungsschatz der Anfängerin die ununterbrochene (oder doch nur ganz kurzfristig
unterbrochene) persönliche Anwesenheit der aufsichtführenden Oberärztin erfordert. Der OP-Manager hat sich für diese Option entschieden – tatsächlich aber war die persönliche Präsenz der
aufsichtführenden Oberärztin auf zehn Minuten
gegen Operationsende beschränkt.
3. Wenn weder ein Facharzt als Ersatz bei dem urologischen Patienten zur Verfügung stand, noch die
Anleitung der Anfängerin zu verwirklichende Optionen waren, dann stand dem OP-Manager eine
letzte Möglichkeit offen:
• die geplante Operation, bei dem Kind im HNO-OP
nicht beginnen zu lassen, damit die erfahrene Anästhesistin die Anästhesie in der Urologie fortführte,
oder
• die Narkose bei dem urologischen Patienten zu beenden und ihn zu einem späteren Zeitpunkt operieren zu lassen, wenn ein erfahrener Facharzt zur
Verfügung stand. Eine Verschiebung wäre für den
Patienten ärgerlich aber nicht lebensbedrohend gewesen.
3.2 Produktionsdruck: Absetzen einer Operation
vs. Operationsprogramm durchziehen
Der OP-Manager hat sich für die Option 2 entschieden
und damit die Verantwortung für die Anfänger-Anästhesie auf die Schultern der aufsichtführenden Oberärztin gelegt. Die Entscheidung des OP-Managers
hatte für den Patienten im urologischen Operationssaal schwerwiegende Folgen: Offensichtlich war die
aufsichtführende Oberärztin im Zentral-OP nicht in der
Lage, die ihr zusätzlich übertragene Überwachung der
Anfängerin zu übernehmen. Der Grund: Auch an der
Zahl der aufsichtführenden Oberärzte wurde in dem
kostenbewussten Klinikum gespart: die Oberärztin
war bereits mit der Sicherstellung des Facharztstandards in mehreren Operationssälen – in verschiedenen Stockwerken – betraut. Darüber hinaus sollte die
aufsichtführende Oberärztin, ggf. mit überlappenden
Narkoseeinleitungen, für kurze Wechselzeiten zwischen den Operationen sorgen – um das Produktionsziel „hohe OP-Saal-Auslastung“ zu erreichen. Im
Ergebnis dieser Aufgabenfülle blieben für die Anfängerin lediglich zehn Minuten Überwachung in persönlicher Präsenz übrig.
Die vom OP-Manager nicht gewählte, dritte Handlungsoption - mit der HNO-OP nicht zu beginnen oder
die Narkose in der Urologie wieder auszuleiten - wird
als „stop the presses“ („Stopp das Fließband“)-Politik
beschrieben und als ein Standard gefordert (Carayon
P. Production pressure. Agency for Healthcare Re-
search and Quality (AHRQ). WebM&M May 2007). Die
Verantwortlichen im OP – „am Fließband“ - sollen auf
die Notbremse treten, das Fließband anhalten können,
wenn zu erkennen ist, dass ein geplantes Produktionsziel – hier die Prostatektomie – nur mit unsicheren Mitteln zu erzielen ist – hier die Anästhesie durch
die Anfängerin. Mit Verständnis für die Wirklichkeit im
Operationsbetrieb wird zu dieser Option ausgeführt,
dass eine solche Politik von „ganz oben“ angeordnet
und unterstützt werden muss – soll sie tatsächlich zu
einem Standard werden. Wenn sich die aufsichtführenden Oberärzte – täglich - bei Verzögerungen im
OP-Beginn, bei Zeitüberschreitungen bei den Wechselzeiten, bei Saalauslastungen unterhalb der Zielvereinbarung gegenüber dem OP-Manager haben rechtfertigen müssen, dann war das „Commitment“ der
Klinikleitung für die „Stopp das Fließband“-Politik
möglicherweise so gering ausgeprägt, dass diese
Unterstützung für die Oberärztin nicht zu erkennen
war.
4. Produktionsdruck: Wechselzeiten
verkürzen
4.1 Schneller Starten – Einleitungszeit verkürzen?
Von externen Beratern, Geschäftsführung und OPManagern werden Wechselzeiten (Naht-Schnitt Zeit)
vorgegeben, um auf „sich rechnende“ OP-Saalauslastungen zu kommen, denn „je kürzer die Wechselzeit,
umso höher kann die Saalauslastung sein“ [4]. „Wie
ist sichergestellt, dass die erforderliche Wechselzeit
zwischen den Eingriffen so gering wie möglich gehalten wird“ [4], wird im KTQ-Zertifizierungsprozess gefragt. Eingeschlossen in die zu verkürzende Wechselzeit ist die Zeit für Narkoseeinleitung („Starten“) und
Narkoseausleitung („Landen“). Ein solcher Ansatz ist
lebensgefährlich. Der anästhesiologische „Schnellstart“ und seine gefährlichen Konsequenzen seien beschrieben: Nachdem die thorakale Periduralanästhesie angelegt war, leitete die erfahrene Anästhesistin
sofort die Allgemeinanästhesie ein, ohne zuvor das
Lokalanästhetikum in kleinen Einzeldosen in den Periduralkatheter zu injizieren, um am wachen Patienten
das Ausmaß einer gerade bei blutverlustreichen Operationen gefürchteten Sympathicolyse zu erkennen
und zu begrenzen. Das vorsichtige Austesten am wachen Patienten hätte die Kreislauftherapie intraoperativ erleichtert und damit einen Gewinn an Sicherheit
für den Patienten geschaffen. Aber es hätte soviel Zeit
gebraucht, dass der vorgegebene Operationsbeginn
nicht eingehalten worden wäre. Um die Vorgabe einzuhalten, ließ die übernehmende Anfängerin den Patienten sofort in den Operationssaal einfahren. Er
wurde gelagert, abgewaschen und abgedeckt, und es
konnte dort um 8:10 mit der Operation begonnen © Anästh Intensivmed 2009;50:552-563 Aktiv Druck & Verlag GmbH
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werden. Während dieser kurzen Zeit spritzte die Anfängerin den Periduralkatheter mit 15 ml (Carbostesin
mit Sufentanil) auf. Dieses schnellere “Starten“ hatte
lebensbedrohende Konsequenzen für den Patienten:
Die Anfängerin hatte den Patienten im Einleitungsraum bereits mit deutlich abgefallenem Blutdruck
übernommen. Noch bevor der Periduralkatheter aufgespritzt war, hatte allein die Einleitung der Allgemeinanästhesie zu einem Missverhältnis zwischen
Gefäßfüllung und Gefäßweite geführt. Die Anlage
eines invasiven Monitoring zur kontinuierlichen Messung intravasaler Drucke, zur Steuerung einer Kreislauftherapie auf der Basis kontinuierlich verfügbarer
Informationen, unterstützt von herznaher Infusion
kreislaufwirksamer Medikamente wäre spätestens
jetzt angezeigt gewesen. Um die empfohlene Anlage
einer invasiven arteriellen Blutdruckmessung und
eines zentralen Venenkatheters vorzunehmen, hätte
sich die Assistenzärztin aber über die Vorgabe - „OPBeginn 8:00“ - hinwegsetzen müssen, da diese technischen Maßnahmen, selbst in der Hand des Geübten, den Operationsbeginn deutlich verzögert hätten.
Bei glücklichem Verlauf hätte die schnell „startende“
Anfängerin einen Wettbewerbsvorteil gegenüber anderen Kliniken gesichert: ohne invasives Monitoring
fallen die entsprechenden Materialkosten nicht an,
und es werden bei der Narkoseeinleitung weniger Anästhesieminuten verbraucht, die Personalkosten pro
abgerechnete DRG sind geringer, die Erlöse pro Fall
höher. Die beschleunigte Narkoseeinleitung lässt sich
mit dem schnelleren Starten eines Flugkapitäns vergleichen – nicht mit dem Warten am Flugsteig oder
dem Rollen auf der Startbahn verdienen Fluggesellschaften ihr Geld, dies tun sie vor allem mit dem
Transportieren von Passagieren von A nach B. Obwohl Fluggesellschaften unter ganz erheblichem Produktionsdruck stehen, um Gewinne zu sichern, führt
das Operation Manual der Lufthansa City Line bei der
Aufzählung von 16 Pflichten und Verantwortlichkeiten
eines Flugkapitäns zunächst 14 Pflichten auf, die sich
mit der S i c h e r h e i t der Passagiere befassen (Lufthansa CityLine Operations Manual, Part A, Page 12).
Erst der Punkt 15 geht auf ökonomischen Flugbetrieb
und Pünktlichkeit ein: Beschrieben wird die Pflicht des
Flughafenpersonals am Boden, dafür zu sorgen, dass
Passagiere und Gepäck rechtzeitig am Flugsteig bereitstehen, damit so Flugpläne ohne Verspätungen
eingehalten werden können. Eine Verpflichtung des
Piloten zu schnellerem Starten und Landen findet sich
nicht! Wie viel Text ist heute in OP-Statuten der Verpflichtung von Anästhesist und Operateur gewidmet,
vor allem anderen, dafür zu sorgen, dass die Sicherheit des Patienten im noch so vollen OP-Programm,
auch bei krankheitsbedingten Personalausfällen gewährleistet ist? Wie viel Text ist im OP-Statut der
/ RECHT I 559
„Stopp das Fließband“-Politik gewidmet? Es lohnt,
einmal nachzuschauen, was OP-Manager und Betriebsleiter, oft extern beraten, im eigenen Krankenhaus zu dieser vornehmen ärztlichen Pflicht formuliert
haben. Sollten sich Lücken finden, so kann bei der
Deutschen Lufthansa abgeschrieben werden.
4.2 Verlauf der Operation
Der „Schnellstart“ der Anfängerin hatte medizinisch
seinen Preis: Schon bevor sich ein operativer Volumenverlust entwickelt hatte, waren der Blutdruck auf
unter 80, die Herzfrequenz auf unter 50 abgefallen.
Die ungetestet hoch aufgestiegene Periduralanästhesie hatte eine profunde Sympathicolyse verursacht.
Der potentiell einen Wettbewerbsvorteil sichernde Verzicht auf Austesten und invasives Monitoring wandelte
sich nun zu einem die Anästhesieführung erheblich erschwerenden Nachteil – immer wieder kam es im Verlauf der Operation zu Abfall von Blutdruck und Herzfrequenz. Für Volumenersatz und Steuerung der
Kreislauftherapie standen der Anästhesieanfängerin
zwei periphere Venenkanülen bei angelagerten Armen
sowie eine Blutdruckmanschette an einem der Arme
zur Verfügung.
Weil es die Personalkosten erhöht, insbesondere bei
unökonomischer räumlicher Infrastruktur (kleine OPEinheiten, dezentrale Operationsanlage [10]), kann die
Funktion des aufsichtführenden Anästhesie-Oberarztes heute nur noch gegen große Widerstände und
immer wieder überhaupt nicht mehr aufrecht erhalten
werden mit der gefährlichen Folge, dass die „direct
hands-on“-Überwachung von Assistenzärzten – wie
im vorgestellten Falle geboten – unterbleibt [2]. Wären
schriftlich formulierte “Abteilungsstandards“ in der
Lage gewesen, den Mangel an oberärztlicher Überwachung auszugleichen, um aus der Anfängernarkose
eine, dem „Kochbuch“ folgend, sichere Facharzt-Anästhesie zu machen? Hätten die in ihrer Bedeutung
heute so betonten schriftlichen Handlungsanweisungen die Kreislaufsteuerung der Anfängerin im „Blindflug“ in einen „Flug nach Sicht“ wandeln können? In
der Anästhesieabteilung der privaten Kliniken-Gruppe
gibt es schriftliche Anweisungen für die Führung einer
Anästhesie bei Prostatektomie, darin festgelegt die zu
verwendende komplexe Anästhesiekombination, das
Aufspritzen des Periduralkatheters, die Kosten sparende, nicht-invasive Patientenüberwachung. Unbeeinflusst von der Kreislaufreaktion des Patienten hat
die Assistenzärztin diese Anweisungen befolgt. Es ist
keine neue Erkenntnis, dass Anfänger, mit solchen
Konzepten allein gelassen, zur Gefahr für den nach
„Standard“ versorgten Patienten werden [2]. Es gehört zur ärztlichen Kunst, von vorgegebenen Abteilungsstandards – den konkreten Einzelfall bewer- © Anästh Intensivmed 2009;50:552-563 Aktiv Druck & Verlag GmbH
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tend - abzuweichen. Sich über die Anweisungen
einer Klinikleitung hinwegzusetzen, erfordert Erfahrung und damit gepaart „standig“! Die Deutsche Lufthansa betont zur Verantwortung ihrer Piloten in diesem Zusammenhang (Lufthansa CityLine Operations
Manual): Wenn es die Sicherheit der Passagiere erfordert, ist es nicht das Recht, sondern die Pflicht des
Flugkapitäns auch von vorgegebenen Regeln abzuweichen. Eine solche Entscheidung ist von einer Anfängerin nicht zu erwarten. Diese Erkenntnis wirft eine
weitere Frage auf: Hätte die Assistenzärztin spätestens jetzt, als während der Operation Blutdruck und
Herzfrequenz immer wieder abfielen, die Oberärztin
rufen müssen? Ja! Dass es aber für die Sicherheit
eines Patienten nicht genügt, darauf zu bauen, dass
ein Berufsanfänger rechtzeitig sich anbahnende Gefahren erkennt – für diese Erkenntnis braucht es kein
Medizinstudium. Schon das Landgericht in Augsburg
hat darauf verwiesen, dass solche Ruf-Konstruktionen nur unzuverlässig Sicherheit für Patienten schaffen [11]: „Eine solche Dienstanweisung (rechtzeitig um
Hilfe rufen) geht ins Leere, wenn der Arzt vor Ort infolge Kenntnisdefizits gefahrverheißende Anzeichen
einer Komplikation schon gar nicht als solche erkennt.“
Im Verlauf der Operation über die nächsten 50 Minuten waren die Konsequenzen der ausgeprägten Sympathicolyse immer wieder zu beobachten. Der venöse
Rückstrom zum und die Füllung des Herzens blieben
lebensbedrohend niedrig. Ungeachtet aller Kreislaufinstabilität, wieder dem Abteilungsstandard
folgend, begann die Anfängerin gegen Ende der
Operation mit der erneuten epiduralen Infusion von
Lokalanästhetika.
4.3 Die Naht-Schnitt-Zeit ist zu verkürzen –
Schneller Landen?
Eine mechanische Behinderung des venösen Rückstroms zum Herzen bei radikaler Prostatektomie ist
typisch und im Zusammenhang mit der thorakalen Periduralanästhesie gefürchtet. Wenn in Gegenwart einer
ausgeprägten Sympathicolyse Flüssigkeitsverluste
zögerlich oder nur unzureichend ersetzt werden, dann
kann jede zusätzliche Behinderung des venösen
Rückstromes zum Herzen zu einem plötzlichen Herzstillstand führen [12]. Bei Operationsende kam es zu
dieser zusätzlichen Behinderung. Als die Urologen die
Operation beenden wollten, erschwerte eine „starke
Muskelspannung“ des Patienten den Bauchdeckenverschluss.
Ein Muskelrelaxans ist geeignet und indiziert, um eine
„starke Muskelspannung“ zu überwinden. Mit Gabe
eines Muskelrelaxans wäre die Narkoseausleitung
möglicherweise um Minuten verlängert worden, die
vom OP-Manager vorgegebene Verkürzung der Naht-
Schnitt-Zeit wäre nicht zu verwirklichen gewesen. Bei
anderen Ausgangsbedingungen (keine Sympathicolyse, kein maskierter Volumenmangel) hätte die Anfängerin mit ihrer Entscheidung für das kurzwirkende
Propofol sowohl die Entspannung fordernden Operateure als auch den auf kurze Wechselzeiten drängenden OP-Manager zufrieden stellen können. Unter den
gegebenen Bedingungen jedoch hätte die Entscheidung der Assistenzärztin unglücklicher nicht sein können: Mit der Injektion von Propofol hatte sie eine „unsafe action“ ergriffen und das sprichwörtliche Fass
zum Überlaufen gebracht: Die bekannten Wirkungen
von Propofol auf Gefäßweite, Herzschlagfolge und
Kontraktilität wurden dem Patienten jetzt zum Verhängnis. Propofol verminderte den venösen Rückstrom zusätzlich. Das Herz drohte leer zu schlagen.
Es kam zu einer starken Pulschlagverlangsamung,
das Herz blieb stehen.
Der vorgestellte Fall macht deutlich, dass es geradezu
absurd ist, Anästhesisten zu schnellerem Starten und
Landen anzuhalten. Mit dem Hinweis auf eine Katastrophe in der Zivilluftfahrt warnt Gaba vor dieser
Form des Produktionsdruckes [1]: Um die „Wechselzeit“ zwischen zwei Flügen so kurz wie möglich zu
halten, hatte ein Pilot versucht, „schneller“ zu landen:
Im Landeanflug umflog er nicht eine Gewitterfront am
Flughafen, sondern wählte den schnellsten Weg – mitten durch - und stürzte mit allen Passagieren ab! Mit
der Wahl von Propofol wäre eine schnellere „Landung“ möglich gewesen, im Ergebnis - in der gegebenen Konstellation - „stürzte“ der Patient ab. Die der
Propofolgabe folgende Reanimation benötigte Zeit –
zuviel Zeit: der Patient ist heute zerebral schwerst geschädigt und zu 100 % erwerbsunfähig.
5. Produktionsdruck und rechtliche
Verantwortung
Die juristische Würdigung medizinischer Katastrophen
in Zivil- und Strafprozessen führt zu einem Urteilsspruch, der Fragen nach Verpflichtung zu Schadensersatz, nach Schuld der beteiligten Ärzte beantwortet. Bei diesen Gerichtsverfahren müssen sich
diejenigen Ärzte verantworten, die zum Zeitpunkt des
Unglückes am Patienten direkt tätig waren, und es
sind auch diese Ärzte, die gegebenenfalls - mit voller
Namensnennung - verurteilt werden. Wird die Organisation analysiert, in der ein Arzt mit katastrophalen
Konsequenzen tätig wurde, so fördert ein solch analytischer Ansatz wiederholt die Erkenntnis zu Tage,
dass die organisatorische Infrastruktur die vom Gericht zu würdigende Katastrophe nicht nur nicht verhindert hat, sondern geradezu Voraussetzung für das
Unglück war [13]. Die vorgestellten Katastrophen © Anästh Intensivmed 2009;50:552-563 Aktiv Druck & Verlag GmbH
LEGAL AFFAIRS
und Beinahe-Unglücke belegen, was Rechtsanwalt
Dr. Bruns in diesem Zusammenhang anmerkt [14]:
„Behandlungsfehler sind häufig das Ergebnis von Systemfehlern im Krankenhaus, die in ihren gefährlichen
Auswirkungen zwar bekannt, aber „aufgrund wirtschaftlichen Druckes beibehalten oder sogar neu eingeführt werden“ - im hier erörterten Zusammenhang,
der von Betriebsleitung und OP-Management – von
ärztlichen und nicht-ärztlichen Managern - ausgehende Produktionsdruck in den Operationssälen.
Die Analyse bisheriger Gerichtsentscheidungen in diesem Zusammenhang deckt einen Mangel auf: Diejenigen, die verantwortlich sind, für eine zu dem Unglück führende Organisationsstruktur, für Patienten
gefährdende Planungen von Leistungserbringung die oft „patientenfernen“ Entscheider - bleiben bei
„Arztpfusch“-Prozessen persönlich „ungeschoren“,
obwohl es sich - auch - um „Managerpfusch“ handelte. In Zivilverfahren bleiben die patientenfernen
Entscheider anonym, sie finden lediglich als „Träger“
der Gesundheitseinrichtung unter den haftenden Gesamtschuldnern Erwähnung und strafrechtlich wurden
sie persönlich bislang überhaupt nicht „gewürdigt“.
Die Chance, mit voller Namensnennung verurteilt zu
werden, nimmt mit der Entfernung zum Handeln am
geschädigten Patienten ab: den direkt am Patienten
handelnden Arzt trifft es immer, die „patientenfernen“
ärztlichen und nicht-ärztlichen Entscheider bisher nie!
Bruns hierzu: „die Kleinen werden gehängt, die Großen laufen gelassen“ [14].
Auch in einem gefährlich unterfinanzierten Gesundheitswesen fordern Gerichte nach wie vor den Facharztstandard bei der Versorgung jedes einzelnen
Patienten ein. Im Spannungsfeld ökonomisches Überleben der Krankenhäuser, der Praxen vs. Überleben
der Menschen in den Gesundheitseinrichtungen hat
„die Sicherheit des Patienten Priorität gegenüber allen
ökonomischen Erwägungen“ [5,11]. Solche herausragenden Gerichtsentscheidungen sind es, die wir den
Managern in Gesundheitseinrichtungen heute vortragen, in Abwehr des gefährlichen Produktionsdruckes
im Operationssaal. Mit dem Vortragen von höchstrichterlicher Rechtsprechung tut sich nun ein weiteres, jetzt arbeitrechtliches Spannungsverhältnis auf zwischen Patienten direkt versorgenden Ärzten auf
der einen Seite und patientenfern entscheidenden
ärztlichen und nicht-ärztlichen Managern auf der anderen Seite [15]. Unsere Argumentation gegenüber
dem Management gewinnt an „Überzeugungskraft“,
wenn sich in einem dann zitierten Gerichtsurteil - im
Zusammenhang mit einem medizinischen Unglück –
nicht nur Ausführungen zur Verantwortung des „Trägers“ finden, sondern auch solche zur persönlichen
Verantwortung derer, die Patienten gefährdende Personal- und Organisationsstrukturen, die Patienten ge-
/ RECHT I 561
fährdende Produktionsplanungen vorgegeben haben.
Die juristischen Spielregeln, nach denen ein Arzthaftpflichtprozess oder ein Strafverfahren ablaufen, verhindern bisher jedoch häufig, dass die Verantwortlichkeit von patientenfern entscheidenden Managern
erkannt und gewürdigt wird. Dr. Bruns hierzu [14]: „Die
ärztlichen Gutachter sind aufgerufen, auch die Organisationsstruktur eines Krankenhauses zu untersuchen und die übergeordnete Verantwortlichkeit, z.B.
des Krankenhausgeschäftsführers, zu verdeutlichen“.
Unterbleibt diese Verdeutlichung durch den medizinischen Sachverständigen, und das ist bislang eher die
Regel als die Ausnahme, dann begünstigt ein solcher
Mangel Urteile, zu denen Rechtsanwalt Dr. Bruns anmerkt: „Das Ziel einer generalpräventiven Wirkung des
Zivil- und Strafrechts wird gegenwärtig klar verfehlt.
Für die wirtschaftlich Verantwortlichen besteht Anreiz,
kostengünstige aber potentiell gefährliche Organisationsstrukturen aufrechtzuerhalten oder sogar neu einzuführen“, ohne dass diese persönlich dafür einzustehen hätten.
Dem beschriebenen Mangel an präventiver Wirkung
bisheriger Gerichtsentscheidungen in deutschen
Arzthaftungsprozessen ist in Großbritannien mit einem
Gesetz begegnet worden [16,17,18]. Unter dem neuen
„corporate manslaughter act“ ist es in England heute
möglich, auch patientenfern entscheidende ärztliche
und nicht-ärztliche Manager von Gesundheitseinrichtungen vor Gericht zu stellen, wenn eine von diesen
Personen eingeführte oder tolerierte - damit zu verantwortende - Organisationsstruktur zu einer Patientenschädigung geführt hat.
Im Fall der schweren Patientenschädigung im urologischen OP war es nicht die Assistenzärztin, die sich
selbst die Führung der komplexen Anästhesie aufgebürdet hatte. Angesichts der Überwachungspflichten
in zahlreichen Operationssälen, angesichts der Pflicht,
ein OP-Programm im vorgegebenen Takt durchzuziehen (Stichwort „Sind wir schnell genug“), ist es realistisch anzunehmen, dass auch die aufsichtführende
Oberärztin nicht danach drängte, mit der Überwachung einer weiteren Anfängernarkose belastet zu
werden. Es wird nun interessant zu beobachten sein,
wenn es zu einer Klage kommt, wer sich zu verantworten hat. Bruns [14] hierzu: „Die wirtschaftlichen
Verantwortlichen müssen bei Organisationsversäumnissen u n m i t t e l b a r zivil- und strafrechtlich in Haftung genommen werden. Entscheidungsbefugnis und
rechtliche Verantwortung müssen sich in einer Person
vereinen.“
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562 I SONDERBEITRÄGE / SPECIAL ARTICLES
6.
Produktionsdruck und Zufriedenheit
mit dem Beruf des Anästhesisten
Das Fachgebiet Anästhesie macht sich – wie andere
klinische Disziplinen – große Sorgen darum, wie Absolventen von den Universitäten für das Fachgebiet
gewonnen werden können. Wenn Medizinstudenten
erste Erfahrungen in der operativen Medizin sammeln,
dann beobachten sie den Produktionsdruck, dem Anästhesisten all zu oft ausgesetzt sind. Internetauftritte,
Marketingoffensiven, Personalentwicklungsprogramme können nicht den Eindruck auslöschen, den miterlebter „mindless“ Produktionsdruck bei potentiellen
Interessenten für das Fachgebiet Anästhesie hinterlässt, ganz besonders wenn kritische Ereignisse oder
gar Katastrophen die Folge sind. Patienten-gefährdender Produktionsdruck in unseren Operationssälen
schreckt Medizinstudenten ab, das Fach zu wählen,
treibt junge Assistenzärzte, aber auch Fachärzte aus
der klinischen Anästhesie [19]. Die Kontrolle über die
eigene Arbeitslast wird als wesentliches Element der
Zufriedenheit im Beruf beschrieben, als ein wirkungsvolles Instrument, um chronischem Verdruss (burn
out) vorzubeugen [20]. Produktionsdruck ist eine
Quelle für chronischen Verdruss: Anästhesisten teilen
sich ihr Arbeitspensum nicht zu, sie verfügen über
wenig Kontrolle über ihr Arbeitsvolumen, es wird ihnen
zugeteilt. Unter den Bedingungen des inzwischen
chronischen Konfliktes zwischen Kostensparen und
Patientensicherheit geschieht die Zuteilung der täglichen (und nächtlichen) Arbeitslast immer wieder
unter – wie dargestellt – gefährlichem Ausblenden der
tatsächlich verfügbaren personellen Ressourcen. Der
resultierende Patienten-gefährdende Produktionsdruck lässt Erklärungen auf Internetseiten wie „Unsere
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind unser höchstes
Gut“ zur zynischen Floskel verkommen: Aber mit dem
Beruf zufriedene, nicht „ausgebrannte“ Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind tatsächlich unser höchstes
Gut! Der Produktionsdruck gefährdet nicht nur einzelne Patienten, er hat das Potential - in seiner chronischen Form - die sichere Zukunft der gesamten operativen Medizin zu gefährden.
7. Produktionsdruck: Unglücke vermeidbar?
Immer wieder wird es bei gefahrengeneigter Tätigkeit
zu Unglücken kommen – denn Irren ist menschlich
[13]. So berichteten kürzlich die Medien über den tragischen Tod eines Kindes, weil eine Krankenschwester dem Kind das falsche Medikament gegeben hatte
(FAZ vom 10.01.2009). Trotz struktureller Vorsichtsmassnahmen – wie aktuell gefordert - ist es weniger
pessimistisch als vielmehr realistisch anzunehmen,
dass es immer wieder einmal zu einer verhängnisvol-
len Medikamentenverwechslung kommen wird – weil
Menschen eben irren. Gehören die hier beispielhaft
vorgestellten Beinaheunglücke und Katastrophen infolge von Produktionsdruck im Operationssaal ebenfalls in die Kategorie „Irren ist menschlich“? Im Operationssaal Verantwortung-tragende Ärzte sehen in
dem heutigen Produktionsdruck eine unvermeidbare
Begleiterscheinung des sich ständig verschärfenden
Druckes zum Kostensparen im Gesundheitswesen.
Vor diesen ökonomischen Zwängen kapitulieren auch
erfahrene Kliniker gelegentlich und schätzen Unglücke
infolge Produktionsdruck als ebenso schwer bis kaum
vermeidbar ein mit dem Hinweis: „Wo gehobelt wird,
fallen Späne“. Gehört der Personal-sparende, bewusste Verzicht auf eine qualifizierte Überwachung
nach Narkose in der Zahnarztpraxis in die Kategorie
unvermeidbarer „Hobelspäne“? Ist das für den urologischen Patienten so verhängnisvolle Durchziehen
eines geplanten OP-Programmes zu vergleichen mit
dem verhängnisvollen Irrtum der Krankenschwester?
Auch wenn das Handeln der patientennahen Akteure
im Ergebnis gleichermaßen eine Katastrophe herbeigeführt hatte – so gibt es dennoch einen Unterschied,
einen offensichtlichen Unterschied: Anders als im Fall
der Medikamente-verwechselnden Krankenschwester
haben die für die Organisation verantwortlichen Akteure in der Zahnarztpraxis, im Zentral-OP sehenden
Auges gehandelt: Es ist bekannt, dass aus Narkose
erwachende Kinder auch nach Zahneingriffen kompetent überwacht werden müssen – Eltern mit dieser
Aufgabe zu betrauen ist eine absurde Idee. Es ist bekannt, dass Anfänger die persönliche Unterstützung
des aufsichtführenden Anästhesisten in Gegenwart
einer komplexen Anästhesie benötigen. Es ist bekannt, dass die Aufsichtskapazität eines AnästhesieOberarztes eine endliche Größe darstellt. Die vorgestellten Produktionsdruck-Unglücke sind in ihren
Ursachen mit der Medikamentenverwechslung der
Krankenschwester nicht zu vergleichen: hier handelt
es sich um Fehler in der Organisation, um Systemfehler. Der Druck zu produzieren dominierte über Sicherheitserwägungen. Allen Fällen lag eine geplante
– unzureichende - Organisationsstruktur zugrunde.
Der Risiko-managende Arzt weiß, dass Systemfehler
besonders gefährlich sind [13], er weiß aber auch,
dass Systemfehler weit besser zu verhüten sind als
Fehler des Individuums, wenn dieses, menschlich so
typisch, irrt. Die beschriebenen Unglücke wären mit
Sicherheitsadäquater Organisation zuverlässig zu
verhindern gewesen. Von Gesundheitspolitikern zu
offenem Umgang mit Fehlern aufgerufen (Auch Ärzte
können sich entschuldigen. FAZ vom 13.12.2008), bekennt dieser Autor: Es fällt wesentlich leichter, die Gefahren des Produktionsdruckes in einem Artikel zu beschreiben, als diese bekannte und immer wieder
geplante Gefährdung unserer Patienten im täglichen © Anästh Intensivmed 2009;50:552-563 Aktiv Druck & Verlag GmbH
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OP-Programm abzuwehren. Aber: „Wenn der zunehmende Produktionsdruck im OP oder auf der Intensivstation die Grenze des ökonomisch Sinnvollen
überschreitet und für den Patienten gefährlich wird,
dann heißt es für jeden von uns, die Stimme zu erheben, Verantwortung zu übernehmen, für das Wohl des
Patienten“ – so der Präsident der DGAI in seiner Begrüßung zum Hauptstadtkongress der DGAI im vergangenen Jahr.
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Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Uwe Schulte-Sasse
Klinik für Anaesthesie und Operative Intensivmedizin
SLK Kliniken Heilbronn GMBH Klinikum Am Gesundbrunnen
Akademisches Lehrkrankenhaus der
Universität Heidelberg
Am Gesundbrunnen 20 - 26
74078 Heilbronn, Deutschland
E-Mail: uwe.schulte-sasse@slk-kliniken.de
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