chronisch stabile Angina pectoris

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state of the art
DFP - Literaturstudium
Chronisch stabile
Angina pectoris
Obwohl in den letzten Jahren in den Guidelines auf den Stellenwert der Lebensstilmodifikation hingewiesen wurde, zeigen
Untersuchungen, dass kaum eine Änderung im Rauchverhalten
oder etwa beim Anteil der eingestellten Hypertoniker zu registrieren ist; die Zahl der Adipösen hat zugenommen, die körperliche
Aktivität hat sich weiter verringert. Schätzungsweise leiden auf
eine Million Einwohner 30.000 bis 40.000 Menschen an einer
stabilen Angina pectoris. Von Max Pichler*
B
ei der stabilen Angina pectoris
handelt es sich um eine häufige,
die Lebensqualität beeinträchtigende Erkrankung. Die Prävalenz
nimmt zu, da Übergewicht, Rauchen,
Bewegungsarmut und Diabetes mellitus zu vermehrten koronaren Herzerkrankungen in jüngeren Lebensjahren
führen und mit besserer Beherrschung
der Akutkomplikationen mehr Patienten mit chronischer Herzerkrankung höhere Lebensalter erreichen.
Der Begriff der „Angina pectoris“
wurde 1772 von Heberden erstmals
geprägt, um ein Syndrom zu beschreiben, in welchem ein Gefühl der Beklemmung und der Beengung in der
Brust, insbesondere bei Belastung zu
beobachten ist.
Heute wird der Begriff der Angina
pectoris (AP) in Zusammenhang mit
der myokardialen Ischämie gesehen,
als deren häufigste Ursache die Koronarsklerose mit Flusslimitierung durch
Plaquebildung gilt. Weitere Ursachen
können aber auch eine Aortenstenose, eine Myokardhypertrophie, eine
Hypertonie, ein Vasospasmus der Ko-
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ronargefäße, sowie eine Mikrozirkulationsstörung im Rahmen einer Endothel-Dysfunktion sein (Syndrom X).
Definition und
Pathophysiologie
Die Angina pectoris wird als dumpfer, beengender Druck („Brustenge“) beschrieben, zumeist hinter dem
Brustbein, nicht punktförmig, sondern flächenhaft (der Patient zeigt mit
der Hand oder Faust hin). Bei manchen Patienten ist die Lokalisation
exklusiv außerhalb des Brustkorbes
in den Armen, Schultern, Rücken,
Hals oder Kiefer sowie Epigastrium.
Die klassische Angina pectoris hat
gewöhnlich eine Dauer von wenigen
Minuten, wird durch Ruhe, Eliminie- 
Ursachen für Angina pectoris
Erkrankung der Koronararterien
Fixe obstruktive Koronarerkrankung
Koronarerkrankung mit dynamischer Flusslimitation:
Mikrovaskuläre Angina (Syndrom X)
Vasospasmus (Prinzmetal Angina)
Andere kardiale Ursachen
Aortenstenose
Hypertrophe Kardiomyopathie
Hypertensive Herzerkrankung und Linkshypertrophie
Mitralklappenprolaps
Schwere pulmonale Hypertonie und Rechtsherzhypertrophie
Tachykardien
Perikarderkrankungen
Systemische Faktoren,
die eine Angina pectoris
hervorrufen können
Anämie
Thyreotoxikose
High-output state, größere Shunts
Tab. 1
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Der Sauerstoffverbrauch wird bestimmt durch:
• Herzfrequenz
• Systolischer Blutdruck (als Marker
der Nachlast)
• Wandspannung des Herzens
* Kontraktilität des Herzens
 rung der psychischen Stress-Situation
oder Nitroglyzeringabe gelindert beziehungsweise beendet. Die Auslösung erfolgt durch körperliche oder psychische
Belastung; die Angina pectoris-Schwelle
kann dabei variieren: Besonders Kälte,
ein opulentes Mal oder Zigarettenrauchen können die Schwelle erniedrigen. Als Angina-Äquivalent kann eine
Atemnot, ungewöhnliche Müdigkeit
oder Synkope auftreten.
Frauen haben oftmals eine andere Angina pectoris als Männer: Die Schmerzen
treten in Ruhe auf, sind in der Schulter
oder Rücken lokalisiert, oftmals dominiert die Atemnot und Schwäche als
Leitsymptom. Dies wird gerne als atypisch beschrieben, besser wäre, sie „typisch für die Frau“ zu nennen.
Die Myokard-Ischämie resultiert aus
einem Ungleichgewicht zwischen Sauerstoffversorgung und Sauerstoffverbrauch.
Die Sauerstoffversorgung des Herzens wird bestimmt durch die Sauerstoffkapazität des Blutes sowie den Koronarfluss. Der Koronarfluss selbst wird
beeinflusst durch:
• den Gefäßdurchmesser und Gefäßtonus (Widerstand) der Herzkranzgefäße
• den Kollateralfluss
• den koronaren Perfusionsdruck, der
bestimmt wird durch den Druckgradienten von der Aortenwurzel zu den
Kranzarterien, dort vom epikardialen
Fluss zum Endocard, sowie zu den
endokardialen Kapillaren. Der endokardiale Kapillarfluss wird durch den
enddiastolischen Druck beeinflusst.
• Die Herzfrequenz, welche wesentlichen Einfluss auf die Dauer der
Diastole nimmt, da der Koronarfluss
primär während der Diastole erfolgt.
Der genaue Mechanismus der Angina pectoris-Empfindung ist bis heu-
Wichtige Determinante des myokardialen
O2-Angebotes und Verbrauchs und einer Ischämie
te nicht im Detail geklärt. Eine wesentliche Komponente ist, dass die
Ischämie eine verminderte Formation von Adenosin-Triphosphat (ATP)
verursacht, dies wieder bedingt eine
lokale Acidose mit Verlust der ATPNatrium-Kalium Pumpe, Verlust der
myokardialen Membranintegrität und
Freisetzung von Substanzen, welche
die chemosensitiven und mechanorezeptiven Rezeptoren von Nervenendigungen im Herzmuskel und um die
Koronargefäße bewirken.
Man unterscheidet folgende Formen
der Angina pectoris:
Stabile, typische Angina pectoris
Der Brustschmerz tritt reproduzierbar bei körperlicher oder psychischer
Belastung auf und verschwindet in Ruhe
oder nach Gabe von Nitroglyzerin.
Instabile Angina pectoris
Neu aufgetretene oder an Häufigkeit und Intensität progrediente oder
in Ruhe auftretende Beschwerden,
häufig verzögert auf Nitroglyzerin
Besserung und nicht länger als 20 Minuten anhaltend, häufig begleitet von
vegetativer Symptomatik.
Der Übergang von der instabilen
Angina pectoris (Angina pectoris +/EKG-Veränderungen ohne Enzymauslenkung) und Herzinfarkt (Klinik +/EKG-Veränderungen und Erhöhung
von Troponin) ist fließend und daher unter dem Begriff des akuten Koronarsyndroms zusammengefasst. Es
sind dies unmittelbar bedrohliche Phasen der koronaren Herzerkrankung,
meist durch Plaque-Ruptur hervorgerufen, die eine sofortige KrankenhausEinweisung (mit Notarztbegleitung)
und ein dortiges Management notwendig machen.
Bei Patienten mit einer stabilen Angina pectoris ist es auch nützlich, die
Schwere der Symptomatik mit einem
Graduierungs-System zu erfassen. International üblich ist dabei die Einteilung der Canadian Cardiovascular So
ciety (CCS).
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Epidemiologie und Prognose

Die Diagnose einer Angina pectoris
wird durch eine sorgfältige Anamnese
mit Beurteilung der Art und Intensität
der Beschwerden (Lokalisation, Auslösemechanismus, Dauer) gestellt. Die
Prävalenz der stabilen Angina nimmt
mit dem Alter zu, bei Frauen im Alter
von 45 bis 55 Jahren von einem Prozent auf zehn bis 15 Prozent im Alter
von 65 bis 75, während bei Männern
im Alter von 45 bis 55 eine Prävalenz
von zwei bis fünf Prozent angegeben
wird; im Alter von 65 bis 75 liegt sie
zwischen zehn und 20 Prozent. Man
schätzt daher, dass pro Million Einwohner rund 30.000 bis 40.000 Per-
Definition der stabilen Angina pectoris
Lokalisation
Retrosternal mit Ausstrahlung in die Arme, links mehr als rechts,
den Unterkiefer, Oberbauch oder Rücken, in einigen Fällen
andere Regionen
Auslösemechanismus
Vermehrte kardiale Belastung, zum Beispiel durch körperliche
oder psychische Belastung, Kälte, nach opulentem Essen,
durch Blutdruckanstieg und Tachykardie
Art
Druck- oder Engegefühl, flächenförmig, manchmal mit Brennen
oder isoliert als Atemnot (Diabetiker, Ältere, Frauen)
Dauer
Minutenlang in Zusammenhang mit Auslösemechanismus,
nicht länger als 20 Min., prompte Besserung auf Nitroglyzerin
Tab. 2
Klinische Klassifizierung des Brustschmerzes
Typische Angina
Lokalisation
Auslösemechanismus
Gebessert
Atypische Angina pectoris
Nicht-kardialer Brustschmerz
Erfüllt die drei Charakteristika
Retrosternal +/- Ausstrahlung
Bei körperlicher / psychischer Belastung, Kälteexposition
Durch Ruhe, durch Nitro-Gabe
Erfüllt nur zwei der genannten Charakteristika
Nur eines oder keines der Charakteristika trifft zu
Tab. 3
Einteilung der Schweregrade der stabilen Angina pectoris*
Schweregrad
Klasse 1
Stabile Angina pectoris
Keine AP bei Alltagsbelastungen (Treppensteigen), jedoch bei plötzlicher
oder längerer physischer Belastung
Klasse 2
AP bei stärkerer Anstrengung (Treppensteigen, schnelles Gehen
(über 100-200 m))
Klasse 3
AP bei leichter körperlicher Belastung (Gehen unter 100 m, Ankleiden, etc.)
Klasse 4
Ruhe-Beschwerden oder Beschwerden bei geringster körperlicher Belastung
Tab. 4
* nach der Canadian Cardiovascular Society (CCS)
40
sonen an einer stabilen Angina pectoris leiden.
Die Prognose des Patienten mit
stabiler Angina pectoris ist von mehreren Komponenten abhängig und
kann weit variieren. So haben die
klassischen Risikofaktoren für die
koronare Herzerkrankung wie Alter,
Hypercholesterinämie, Hypertonie,
Diabetes mellitus, Rauchen oder eingeschränkte Nierenfunktion einen
ungünstigen Einfluss auf den Verlauf.
Wesentlich trägt auch die (eingeschränkte) linksventrikuläre Pumpfunktion zur Prognose des Patienten
bei. Ebenso zeigen Patienten mit einer
Mehrgefäßerkrankung beziehungsweise Patienten mit einer Hauptstammstenose, Drei-Gefäßerkrankung oder
Befall der proximalen LAD (Left anterior descending) oder RIVA (Ramus
interventricularis anterior) eine deutlich schlechtere Prognose.
Letztendlich bestimmt auch die
Plaque-Charakteristik,
namentlich
das Vorliegen von „vulnerablen Plaques“, welche mit einer größeren
Wahrscheinlichkeit rupturieren und
durch akute Thrombose zu Gefäßverschlüssen führen, die Prognose. Die
Erkennung dieser vulnerablen Plaques ist das Ziel vieler neuer wissenschaftlicher Untersuchungen (IVUS
mit virtual histology, OCT = optical
coherence tomography, Kardio-MRI,
Kardio-CT, Labormarker). Im klinischen Alltag steht dafür noch keine
geeignete und breit einsetzbare Methode zur Verfügung.
In rezenten Therapiestudien bei
Patienten mit einer stabilen koronaren Herzerkrankung lag die jährliche Mortalität bei 0,8 bis 1,4 Prozent; die jährliche Inzidenz eines
nicht-tödlichen
Myokardinfarktes
zwischen 0,5 und 2,6 Prozent. Dies
soll jedoch nicht darüber hinweg täuschen, dass im Einzelfall die Prognose
in Abhängigkeit von Risikofaktoren
und Begleiterkrankungen bis zu zehn
mal schlechter sein kann und unterstreicht die Notwendigkeit der individuellen Risikoabschätzung.
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Klinik und
Basisuntersuchung
Die stabile (und instabile) Angina
pectoris ist oftmals die Erstmanifestation
einer koronaren Herzerkrankung. Eine
Angina pectoris kann aber auch häufig
bei dokumentierter koronarer Herzerkrankung, zum Beispiel nach einem
Herzmuskelinfarkt, aber auch nach
Revaskularisationsmaßnahmen (BypassOP = CABG, percutane Koronarintervention = PCI) erneut auftreten.
In diesem Fall können neuerliche
signifikante und Fluss-limitierende Stenosen ursächlich sein, oder es findet sich
eine eher diffuse Minderperfusion, die
zu dieser Symptomatik führt. So fand
sich ein Jahr nach optimaler Revaskularisation (durch Bypass-Operation oder
PCI) bei 20 Prozent der Patienten erneut eine stabile Angina pectoris. Bei
mehr als 70 Prozent der Patienten wurden Anti-Anginosa verordnet.
geräusche, Galopprhythmus, Flüssigkeitseinlagerung) und Untersuchung
der Haut (Xanthelasmen, Xanthome).
Das Basis-Labor umfasst Untersuchungen, die auf eine mögliche Ursache
der Ischämie (Hb, TSH) hinweisen und
Risikofaktoren beziehungsweise prognostische Parameter erfassen (Lipidstatus, Blutzucker, Nierenparameter).
Ergänzende
Untersuchungen
Das 12-Ableitungs-Ruhe-EKG ist
häufig bei Patienten mit stabiler Angina pectoris normal und schließt damit
eine Ischämie nicht aus. Es kann aber
auch Hinweise auf einen durchgemachten Herzinfarkt (Q-Zacke, T-Negativierung), Aneurysmabildung (per-
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Ein EKG „im Anfall“ ist sinnvoll,
kann Hinweise auf eine Ischämie oder
vasospastische Komponenten geben.´
Das Belastungs-EKG hat bei der
Einschätzung der Patienten mit stabiler
Angina pectoris einen besonderen Stellenwert. Folgende Punkte können beurteilt werden:
1) Korrelation der Patienten-Symptome (Angina, Atemnot) mit elektrokardiographischen Hinweisen der

Ischämie.
Weitere Angina ein Jahr nach optimaler Revaskularisation
(CABG oder PCI), n = 1205
Mit Hilfe der Anamnese wird die
stabile Angina pectoris erfasst und von
der instabilen Angina abgegrenzt. Die
anamnestische und klinische Untersuchung umfasst die Fahndung nach
Auslösesituation (bei Belastung, im
Liegen), Atem- und Bewegungsabhängigkeit, Dauer und Häufigkeit der Attacken sowie kardialen und extrakardialen Faktoren, die diese Symptome
verursachen können. Kardiale Faktoren
sind Bluthochdruck, Tachykardie,
Tachyarrhythmie, Linkshypertrophie,
Klappenerkrankung (Aortenstenose,
Mitralklappenprolaps). Andere extrakardiale Faktoren sind das Vorliegen
einer Anämie, Nikotinabusus, Hyperthyreose, Nierenerkrankung, Hinweise
für Gefäßspasmen (Morbus Raynaud)
oder Arteriitis.
Die klinisch-physikalische Untersuchung dient ebenfalls der Erfassung
von Risikofaktoren und Organschäden
und umfasst den Blutdruck, den Puls,
Gewicht und Größe (BMI), Bauchumfang, die Herz-Auskultation (Aortenstenose? Hypertrophe Kardiopathie?
Mitralklappen-regurgitation?), Hinweise auf Herzinsuffizienz (feuchte Rassel-
sistierende ST-Streckenhebung) geben,
oft weist ein Linksschenkelblock auf
eine myokardiale Schädigung hin oder
eine linksventrikuläre Hypertrophie
auf die Folge eines schlecht eingestellten Bluthochdrucks.
Basislabor bei stabiler Angina pectoris
Kleines Blutbild (inkl. Hb)
Lipidstatus: Gesamtcholesterin, HDL-C., LDL-C., Triglyzeride
Nüchtern-Blutzucker
TSH basal
Serum Kreatinin bzw. eGFR
Harnbefund (Albuminurie)
Bei Verdacht auf akutes Koronarsyndrom: Troponin, CPK
Tab. 5
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70 Prozent, die Spezifität zwischen 70
bis 85 Prozent, der positiv-prädiktive
Wert bei 70 Prozent. Vor allem bei
Frauen findet sich oft ein falsch positives Belastungs-EKG (niedere Spezifität), welche dann zu weiteren Untersuchungen (Szintigraphie, Stress-MRI
oder Stress-Echokardiographie, Koronar-CT, Angiographie) führt.
 2) Beurteilung der zumutbaren Belastbarkeit, gemessen an der Herzfrequenz, bei welcher die Ischämie
nachweisbar wird.
3) Erkennen von Hochrisiko-Subgruppen, namentlich von Patienten mit geringer Belastbarkeit und Auftreten der
Ischämie (AP, ST-Streckensenkung,
Rhythmusstörung, Blutdruckabfall)
auf niedriger Belastungsstufe (unter
75 bzw. 50 Watt), die einer raschen
invasiven Abklärung zugeführt werden sollen.
4) Beurteilung des pharmakologischinterventionellen Therapieerfolges.
EKG-Veränderungen in Ruhe wie STStreckensenkung, Linkshypertrophie,
Linksschenkelblock, WPW-Syndrom
oder Digitalis-Einwirkung erschweren
beziehungsweise machen die Beurteilung des Belastungs-EKGs unmöglich.
Bei der Ergometrie ist zu beachten,
dass diese nur bei entsprechender Ausbelastung (Alters/Geschlechts-bezogener Sollwert, Herzfrequenz x Blutdruck
systolisch = Doppelprodukt) auch diagnostisch verwertbar ist. Die Sensitivität des Belastungs-EKGs liegt bei rund
In Anlehnung an das Bayes´sche Theorem muss bei der Indikation und Beurteilung von Funktionstest wie der Ergometrie aber auch den szintigraphischen
Untersuchungen oder der Koronar-CT
die individuelle Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer koronaren
Das Belastungs-EKG ist kontraindiziert beim akuten Koronarsyndrom,
akuter Myokarditis, Verdacht auf Aortenaneurysma beziehungsweise Aortendissektion, manifester Herzinsuffizienz, Tachyarrhythmie, höhergradiger
ventrikulärer Herzrhythmusstörung,
hypertropher Kardiomyopathie und
hochgradiger Aortenklappenstenose.
Prävalenz (%) der KHK nach Geschlecht, Alter
und Symptomatik
Herzkrankheit abgeschätzt werden.
Diese wird bestimmt durch das Vorliegen/Gewichtung von kardiovaskulären
Risikofaktoren und der geschilderten
Symptomatik (typische/atypische Angina). So bringt es wenig Zusatzinformation, bei einer niedrigen oder einer
sehr hohen Vortestwahrscheinlichkeit
weitere Untersuchungen anzuordnen.
Der große Informationswert der ergänzenden Funktionsuntersuchung liegt bei
einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit (20 bis 80 Prozent).
Die myokardiale Belastungsszintigraphie (pharmakologisch und/oder
ergometrisch) mit Thallium 201 oder
Technetium 99 m markierten Radiopharmaka (MIBI, SESTA MIBI) erlaubt
den Nachweis/Ausschluss einer Ischämie bei diskrepanter Befundlage oder
wenn eine ergometrische Belastung nicht
möglich oder die EKG-Interpretation
erschwert ist (WPW-Syndrom, Schrittmacher-Träger, etc.). Die MyokardSzintigraphie hat eine höhere Sensitivität
und Spezifität für den Nachweis einer
koronaren Herzerkrankung als das Belastungs-EKG, hat dafür aber den Nachteil
einer erheblichen Strahlenbelastung.
Bei der stabilen Angina pectoris hilft
diese Untersuchung vor allem auch in
der prognostischen Beurteilung:
Ein reversibler Perfusionsdefekt >
zehn Prozent der Fläche des linken
Ventrikels oder reversible Perfusionsdefekte in unterschiedlichen Gefäßterritorien weisen auf ein erhöhtes Risiko
für eine kardiovaskuläres Ereignis hin.
Die Szintigraphie hat aber einige Fehlermöglichkeiten. Die Aktivität wird
relativ erfasst, das heißt: Bei Mehrgefäß-Erkrankung kann der Befund falsch
negativ sein. Bei adipösen Patienten
oder Tracer-Aufnahme im Colon wirkt
das Septum minderperfundiert.
Das Echokardiogramm hilft beim
Nachweis/Ausschluss von relevanten
Klappenerkrankungen, einer hypertrophen Kardiomyopathie, eines Mitralklappenprolapses und bei der Beurteilung der linksventrikulären systolischen
und diastolischen Pumpfunktion und
regionalen Wandbewegung, welche 
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hohen negativ-prädiktiven Wert, das
heißt dem Ausschluss einer koronaren
Herzerkrankung und in der Erkennung
anderer Pathologien (Raumforderung in
der Lunge, Hiatushernie, etc.).
 bei der Prognoseabschätzung bei der
stabilen Angina pectoris eine wichtige
Rolle inne hat.
Das Belastungs (Stress) -Echokardiogramm (pharmakologisch/ergometrisch)
kann in erfahrenen Händen - ähnlich
wie die Belastungs-Szintigraphie und
die Radionuklid-Ventrikulographie zum Nachweis einer Ischämie-bedingten
Wandbewegungsstörung eingesetzt werden. Die Methode ist sehr Untersucherabhängig und zeitaufwändig, bringt aber
keine Strahlenbelastung.
Das kardiale MSCT (Multislice-CT)
zeigt eine hohe Sensitivität und Spezifität zum Nachweis einer koronaren
Herzerkrankung. Mittels des AgatstonScore kann die Kalklast berechnet und
damit eine zusätzliche Information in
der Risiko-Beurteilung erhalten werden.
Die Stärke des Koronar-CT aus Sicht
der stabilen Angina pectoris liegt in dem
Daher kommen besonders Patienten
mit einer niedrigen oder mittleren Vortestwahrscheinlichkeit und nicht-konklusive Ergometrie-Ergebnisse für diese
Untersuchung in Frage. Keinesfalls ist
das Kardio-CT als Screening-Untersuchung einzusetzen.
Das kardiale MSCT hat den Nachteil einer nicht unerheblichen Strahlenbelastung (13-15 mSv gegenüber
5-7 mSv bei der Koronarangiographie).
Ein qualitativ hochwertiges Bild erfordert eine Herz-Frequenz unter 70/
Min. und ist bei Vorhofflimmern nicht
immer möglich. Ein Agatston-Score >
600 macht wegen der hohen Kalklast
eine exakte Beurteilung von Stenosen unmöglich.
Der klinische Stellenwert der kardialen Magnetresonanz (MRI) bei der
stabilen Angina pectoris ist heute noch
begrenzt. Bereits klinische Bedeutung
hat die Beurteilung von Perfusion und
Myokardvitalität mittels GadoliniumGabe („delayed enhancement“). Mit
dem kardialen MRI lassen sich verschie-
Therapie der stabilen Angina pectoris
dene prognostisch wertvolle ZusatzInformationen ableiten, die jedoch für
den individuellen Patienten heute noch
keinen weiten Stellenwert haben. Möglicherweise wird aber in Zukunft der
kardiale MRI in der Plaque-Charakterisierung (vulnerable Plaque) einen dominierenden Stellenwert einnehmen.
Die Koronarangiographie ist die am
weitesten eingesetzte Untersuchung
zur Beurteilung des Ausmaßes und der
Schwere der koronaren Herzerkrankung. Die Koronarangiographie ist angezeigt bei Patienten mit stabiler Angina
pectoris und
a) Hinweis auf eine High-Risk Konstellation (Ischämie), basierend auf
klinischen und nicht-invasiven Parametern.
b) Bei schwerer stabiler Angina pectoris (CCS 3 oder mehr), insbesondere
wenn die Symptome medikamentös
nicht ausreichend beherrscht werden
können.
c) Bei Nicht-Hochrisiko-Konstellation,
wenn trotz Medikamenten die Beschwerden anhalten, die Lebensqualität limitiert ist oder die Medikamente
nicht toleriert werden.
d) Bei Patienten mit schweren ventrikulären Arrhythmien oder Überlebenden eines plötzlichen Herztodes.
e) Bei Patienten nach Revaskularisation
(PCI, Bypass-Operation), die bald
nach Intervention wiederum eine
mittelschwere oder schwere Angina
pectoris entwickeln.
Die Koronarangiographie hat in der
klinischen Routine aber auch ihre Limitationen:
a) Angiographisch scheinbar „normale“
Koronarien können eine ausgeprägte
nicht-stenosierende koronare Herzerkrankung aufweisen, wie Untersuchungen mittels IVUS gezeigt haben.
b) Die physiologische Bedeutung von
mittelgradigen Stenosen (30- bis
70-prozentige Stenose) ist unterschiedlich; hier hilft im Einzelfall die
Messung des intrakoronaren Druckgefälles vor/nach der Stenose mittels
der Fractional Flow Reserve (FFR).
c) Eine Unterscheidung in vulnerable beziehungsweise stabile Plaque
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gelingt mit der Koronarangiographie nicht.
d) Die Koronarangiographie ist eine
invasive Untersuchung mit Kontrastmittel und Strahlengebrauch sowie einem geringen, aber existenten
Komplikationsrisiko
(Blutungen,
Gefäßverletzungen, Herzrhythmusstörungen, Embolie, Insult, Tod).
Erkrankungsmanifestationen. Es führt
zu einer deutlichen Senkung der kardiovaskulären Ereignisrate und sollte
dem Patienten wiederholt und deutlich
klar gemacht werden. Eine Nikotin-Ersatztherapie sollte am Anfang der Entwöhnung bei starken Rauchern (mehr
als zehn Zigaretten/Tag) unterstützend
eingesetzt werden.
und durch Kalzium-Antagonisten, Diuretika oder zentrale Antihypertensiva
ergänzt werden. Besonders bei älteren
Hypertonikern mit großer RR-Amplitude (RR systolisch minus RR diastolisch) muss darauf geachtet werden,
dass der diastolische Druck nicht zu tief
(unter 60 mmHg) gesenkt wird, um einer Ischämie vorzubeugen.
Risikostratifizierung
Gesunde Ernährung
Diabetes mellitus
Mit einer zielgerichteten Ernährungsumstellung kann das koronare Risiko
gesenkt werden. Dieser günstige Effekt
geht über die alleinige Cholesterin-Senkung hinaus. Standard ist die sogenannte
Mittelmeerkost mit geringem Anteil an
tierischen Fetten und Fleisch, reichlich
frischem Salat, Obst und Gemüse sowie
womöglich zwei mal in der Woche Fisch
und Einsatz pflanzlicher Öle wie Olivenöl, Rapsöl u.ä.. Ein moderater Alkoholgenuss ist gestattet. Die Substitution
durch Vitamine (Vit. E und B6, B12)
sowie Folsäure hat sich nicht bewährt
und wird nicht empfohlen.
Der Diabetes mellitus bringt ein
deutlich erhöhtes Risiko einer KHK
und ihrer Folgen (AP, Herzinfarkt,
Herzinsuffizienz) und führt bei Frauen
schon vor der Menopause zu einer Zunahme der KHK. Diabetes mellitus und
KHK ist eine gefährliche Allianz, welche
eine erhöhte Inzidenz kardiovaskulärer
Ereignisse und eine erhöhte Komplikationsrate und Spitalssterblickeit beim
Herzinfarkt aufweist. Die KHK beim
Diabetiker zeigt bevorzugt proximale
Läsionen bei diffusem distalen Befall.
Nach Koronarintervention oder BypassOperation finden sich ungünstigere
Akut- und Langzeitergebnisse. Bei Diabetikern präsentiert sich die Ischämie
häufig mit einer atypischen Symptomatik (Atemnot, Leistungsknick) oder mit
einer stummen Myokardischämie.
Beim Management der Patienten mit
einer stabilen Angina pectoris mit der
Entscheidung über das weitere Vorgehen
(konservativ, invasiv mit der Option der
Intervention) kommt der Risikostratifizierung eine wesentliche Bedeutung zu.
Diese basiert auf der klinischen Evaluierung (Anamnese, Charakterisierung der
Angina pectoris, Häufigkeit, Angina pectoris-Schwelle sowie Risikofaktoren wie
Alter, Raucherstatus, Herzinsuffizienz,
Bluthochdruck, Herzfrequenz u.a.m.),
der nicht-invasiven Untersuchung mit
Ischämie-Nachweis (Belastungs-EKG,
evtl. Myokardszintigraphie), der Beurteilung der Linksventrikelfunktion
(Echokardiographie) und gegebenenfalls
auch der Koronarangiographie mit Beurteilung des Koronarstatus.
Ziele der Therapie:
1) Verringerung der Beschwerden (Angina) und Erhalt der Belastbarkeit,
Erhalt und Verbesserung der Lebensqualität.
2) Verhinderung von Komplikationen
wie instabile Angina pectoris, Herzinfarkt und/oder Herzinsuffizienz.
3) Senkung der Sterblichkeit.
Lebensstilmodifikation und forcierte
Bekämpfung der kardiovaskulären
Risikofaktoren sind ein integraler Bestandteil der Therapie der stabilen Angina pectoris. Sie bewirken sowohl eine
symptomatische Besserung wie einen
günstigen Effekt auf die Prognose.
Nichtrauchen
Das Einstellen des Rauchens ist vielleicht die wichtigste Maßnahme bei
Patienten mit koronarer Herzerkrankung und anderen atherosklerotischen
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Verminderung von Übergewicht
Übergewicht mit erhöhtem BMI
und vor allem erhöhtem Taillenumfang
(Männer> 102 cm, Frauen > 89) führt
zu einer Zunahme der Häufigkeit von
koronarer Herzerkrankung, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz oder Fettstoffwechselstörungen.
Patienten mit einem BMI zwischen 27
und 35 kg/m2 Körperoberfläche und
stabiler Angina pectoris sollte nahegelegt werden, ihr Gewicht innerhalb von
sechs Monaten um fünf bis zehn Prozent zu reduzieren. Bei Patienten mit
einem BMI von > 35 kg/m2 Körperoberfläche sollte versucht werden, das
Gewicht innerhalb von sechs Monaten
um zehn Prozent zu reduzieren.
Optimale Blutdruckeinstellung
Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) sollte ein systolischer
Ziel-RR unter 130 mmHg angestrebt
werden. Neben der Lebensstil-Modifikation kommen alle gängigen Antihypertensiva zum Einsatz, wobei Betarezeptorenblocker und ACE-Hemmer
oder Angiotensin-Rezeptorblocker bei
der stabilen Angina erste Wahl sind
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Der Diabetes mellitus bei KHK verlangt einen multimodalen medikamentösen Therapieansatz mit strenger Einstellung der Lipide (LDL-Cholesterin <
70mg/dl), des Blutdruckes (unter 130
mmHg systolisch), der Gabe von Aspirin,
eines ACE-Hemmers oder AngiotensinAntagonisten sowie eine Blutzuckereinstellung mit HbA1c-Ziel unter 7%.
Regelmäßige körperliche Bewegung
Regelmäßiges und dosiertes körperliches Training kann die Morbidität und Mortalität bei der koronaren
Herzerkrankung und stabilen Angina
pectoris senken und die Lebensqualität erhöhen. Bei Patienten mit stabiler
Angina pectoris soll an Hand der Ergometrie das Ausmaß und die zumutbare
Belastbarkeit (gemessen an der Herzfrequenz) festgelegt werden.
Das Ausdauertraining soll fünf Mal
in der Woche mit einer Dauer von 20 
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Nitrate
 bis 30 Minuten (mit Aufwärmen und
Abkühlen) im Ischämie-freien Bereich
und einer rund 60-prozentigen Belastung erfolgen. Nicht jeder ist ein
„Sportler“ und Fitness-Studio Fan,
aber die körperliche Bewegung kann
auch durch regelmäßiges (schnelleres)
Gehen, Radfahren oder im Alltag
durch Treppensteigen statt Liftfahren
erhöht werden.
Obwohl in den Guidelines der letzten Jahre zur Behandlung der KHK
eindringlich auf den Stellenwert der
Lebensstilmodifikation
hingewiesen
wurde, zeigen Untersuchungen - wie
EUROASPIRE III - dass zwar die medikamentöse Therapie zunehmend
entsprechend den Leitlinien eingesetzt
wird, die Umsetzung der Richtlinien zur
Lebensstilmodifikation nach wie vor im
Argen liegt und zum Teil sinkt. So war in
den letzten Jahren kaum eine Änderung
im Rauchverhalten oder im Anteil der
eingestellten Hypertoniker festzustellen.
Erschütternd ist aber die Zunahme der
Adipositas und des BMI und die weitere
Abnahme der körperlichen Aktivität.
Medikamentöse Therapie
Die pharmakologische Therapie
kann unterteilt werden in Maßnahmen, welche die Symptomatik alleine
verbessern und solchen, die die Prognose günstig beeinflussen.
Symptomatische Therapie
Für die symptomatische Therapie
stehen mehrere Medikamente mit unterschiedlichen Wirkungsmechanismen
(Herzfrequenzsenkung, Vasodilatation,
RR-Senkung, Beeinflussung der diastolischen Dysfunktion) zur Verfügung,
welche auch in einer Zweier- oder Dreierkombination eingesetzt werden können.
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Nitrate sind die am längsten eingesetzten Medikamente bei der Angina
pectoris, sie verbessern die Symptomatik, haben aber keinen Effekt auf die
Prognose. Nitrate senken die Vor- und
Nachlast des Herzens und damit den
myokardialen Sauerstoff-Verbrauch und
haben auch einen vasodilatierenden Effekt auf die koronaren Gefäße. Nitrate
(Nitroglyzerin) wirken prompt (innerhalb von Minuten) im Angina pectoris
Anfall und sollten daher bei Patienten
mit stabiler Angina pectoris im Bedarfsfall eingesetzt werden (Nitroglyzerin
0,4-0,8 mg sublingual oder als Kapsel).
Lang wirksame Nitrate dienen der
Anfallsprophylaxe. Sie haben den Nachteil der Toleranzentwicklung, weswegen immer wieder ein nitratfreies Intervall (länger als acht Stunden) eingeführt werden soll. Die Interaktion mit
Sildenafil und ähnlichen Phosphordiesterase-5 Hemmern kann zu bedrohlichen Blutdruckabfällen führen.
Molsidomin besitzt ähnliche Eigenschaften wie Nitrate. Molsidomin beziehungsweise sein aktiver Metabolit SIN-1
haben einen ausgeprägten Effekt auf die
Senkung der Vorlast, die Dilatation der
Koronarien und Kollateralgefäße. Auch
für Molsidomin muss mit einer Toleranzentwicklung gerechnet werden, es
macht daher keinen Sinn, eine „Schaukeltherapie“ rund um die Uhr mit zwölf
Stunden Molsidomin und zwölf Stunden Nitrate durchzuführen.
Betarezeptorenblocker
Betarezeptorenblocker
vermögen
die Häufigkeit der Angina pectoris von
ischämischen Attacken und die Ischämieschwelle (Belastungstoleranz) günstig zu beeinflussen. Sie vermindern
den kardialen Sauerstoffbedarf durch
Herzfrequenzsenkung und Dämpfung
der Kontraktilität und verbessern die
Koronar-Durchblutung (Verlängerung
der Diastole).
Bezüglich der stabilen Angina pectoris beziehungsweise der chronisch
koronaren Herzerkrankung gibt es
keine Studien zur Mortalität. Die pro-
gnostisch günstigen Effekte der Betarezeptorenblocker sind in Studien nach
akutem Herzinfarkt und bei der Herzinsuffizienz beschrieben (Metoprolol,
Bisoprolol, Nebivolol, Carvedilol).
Betablocker sollten bei der stabilen
Angina pectoris in erster Linie eingesetzt werden. Sie bieten zusätzliche
Vorteile bei Herzrhythmusstörungen,
Hochdruck oder Symptomen der Herzinsuffizienz. Eine absolut oder relative
Kontraindikation sind eine Bradykardie (unter 50), Sick-Sinus-Knotensyndrom, ein Asthma bronchiale, schwere
COPD sowie PAVK und die Psoriasis.
Kalziumantagonisten
Kalziumantagonisten kann man einteilen in sogenannte Nicht-Dihydropyridine wie Verapramil und Diltiazem,
welche die Herzfrequenz verlangsamen
und die Dihydropyridine, welche vor
allem einen vasodilatativen Effekt ohne
verlangsamende Wirkung auf die Herzfrequenz ausüben. Kalziumantagonisten
verbessern nicht die Prognose bei Angina
pectoris, sie stellen aber eine Alternative
in der symptomatischen Behandlung zu
den Betarezeptorenblockern bei Unverträglichkeit her. Betablocker und Kalziumantagonisten des Typs Verapamil sollen wegen der Gefahr der AV-Blockade
nicht kombiniert werden. Kalziumantagonisten sollten bei Herzinsuffizienz
nicht eingesetzt werden, weil sie die
Kontraktilität herabsetzen können.
Kaliumkanalöffner
Nicorandil ist ein Kaliumkanalöffner, der zu einer nitratähnlichen
Vasodilatation führt, ohne dabei den
Nachteil einer Toleranzentwicklung
mitzubringen. Nicorandil zeigte in
der IONA-Studie eine Reduktion der
kardiovaskulären Ereignisse und kann
ergänzend zur Standard-Therapie der
Angina pectoris mit einer Dosis von 2x
10 bis 20mg/die eingesetzt werden.
Selektive Blockade des If-Kanals
am Sinusknoten (Ivabradin)
Ivabradin ist ein selektiver If-Kanal
Blocker, der am Sinusknoten zu einer
Herzfrequenzverlangsamung führt. Bisher wurden keine wesentlichen anderen 
› österreichische ärztezeitung ‹ 10 ›
25. Mai 2009
state of the art
 Effekte am Reizleitungssystem oder der
Kontraktilität beschrieben. In klinischen
Studien brachte Ivabradin ähnlich günstige Effekte wie Betarezeptorenblocker
(Atenolol) oder Kalziumantagonisten
(Amlodipin) bei Patienten mit stabiler
Angina pectoris bezüglich Anfallshäufigkeit und Belastungstoleranz. Ivabradin
ist bei Betarezeptorenblocker-Unverträglichkeit (Asthma, Psoriasis, niedriger
Blutdruck) zur Frequenzsenkung angezeigt und kann bei unzureichender Effektivität einer Betablockertherapie zusätzlich zum Erreichen einer optimalen
Herzfrequenz eingesetzt werden.
Ranolazin
In naher Zukunft wird mit Ranolazin auch in Österreich eine neue
Substanz zur Verfügung stehen, deren
Wirkungsmechanismus nicht auf einer
Senkung der Herzfrequenz, Senkung
des Blutdrucks oder Erhöhung der
Koronardurchblutung beruht. Während man ursprünglich meinte, dass
Ranolazin die myokardiale Fettsäureoxidation zu Gunsten einer günstigeren Oxygenierung verringert, weisen
neue Untersuchungen auf einen hemmenden Effekt auf die (bei Ischämie
und Herzinsuffizienz beobachtete) persistierende Öffnung des späten Natriumkanals hin. Die anhaltende Öffnung
des späten Natriumkanals führt zu
einer Überladung der Zelle mit Natrium und Kalzium, einer Erhöhung der
diastolischen Steifigkeit, die wiederum
zu einer Kompression der intramuralen
Koronargefäße führt. Durch den vorbeugenden Effekt auf die diastolische
Dysfunktion stabilisiert Ranolazin den
myokardialen Blutfluss.
Prognose-verbessernde
Plaque-stabilisierende
Medikamente:
Plättchenaggregationshemmer
(Aspirin, Clopidogrel)
Acetylsalicylsäure (Aspirin) ist in
einer Dosis von 100 mg pro Tag die
Cholesterin Consensus betr. LDL-C Zielerreichnung
Therapieschema zum LDL-C (Zielwert < 100 mg/dl bzw. bei Hoch-Risiko < 70 mg/dl
Standard (Grünbox)-Statin
Zielwert erreicht
Zielwert nicht erreicht
Standard-Statin + Ezetimib
Bei einem niedrigen HDL-C Wert und erhöhten Triglyceriden sowie
bei einem LDL-C Wert ≤ 113 ergänzende Therapie mit Nikotinsäure
Zielwert erreicht
Zielwert erreicht
Titration potentes Statin
in Kombination mit Ezetimib
Abb. 5
Lipidsenker
Bei Patienten mit etablierter koronarer Herzerkrankung, also auch stabiler Angina pectoris, sollte der Zielwert des LDL-Cholesterins unter 100
mg/dl, bei zusätzlichem Risiko (wie
zum Beispiel Diabetes mellitus, nach
akutem Koronarsyndrom) idealerweise unter 70 mg/dl gelegen sein. Dies
kann in erster Linie durch die hochdosierte Gabe eines Statins (LDL-C
Senkung in Standarddosierung um 30
Prozent) erreicht werden; bei NichtZielerreichung bietet sich ein Umsteigen auf ein potenteres Statin oder die
Kombination mit dem Cholesterin
Resorptionshemmer Ezetimib an. Der
klinische Benefit wurde für die Statine
in zahlreichen Studien eindrucksvoll
nachgewiesen, während für Ezetimib
dies noch ausständig ist.
Bei Patienten mit schwerer Dyslipidämie, namentlich zusätzlich erniedrigtes HDL-Cholesterin oder
deutlich erhöhte Triglyzeride kann
der zusätzliche Einsatz von Nikotinsäure-Präparaten oder Fibraten erwogen werden.
ACE-Hemmer bzw.
Angiotensinrezeptorenblocker
Wechsel Standard-Statin
auf potentes Statin oder
Titration bzw. +/- Ezetimib
Zielwert nicht erreicht
erste Wahl und sollte lebenslang bei
dokumentierter koronarer Herzerkrankung gegeben werden. Wenn eine
Kontraindikation vorliegt (AspirinAsthma, Aspirin-Rhinitis, Allergie mit
Urtikaria), kann Clopidogrel in einer
Dosis von 75 mg pro Tag alternativ
verordnet werden. Eine duale Plättchenhemmung mit Aspirin und Clopidogrel wird nach Stenting mit einem
Bare Metal Stent (BMS) zumindest für
vier Wochen, nach Stenting mit einem
Drug Eluting Stent (DES) für zwölf
Monate empfohlen.
modif. nach österr. Cholesterin-Konsensus 2008
ACE-Hemmer oder bei Unverträglichkeit Angiotensinrezeptorblocker
(Sartane) sind besonders bei Patienten
mit Diabetes mellitus und/oder eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion fest etabliert, da sie konsistent in großen Studien eine Senkung
von kardiovaskulären Ereignissen bewirkt haben. Bei Patienten mit sta-
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state of the art
rapie. Die Prognose (Mortalität) wird
in Subgruppen wie HauptstammStenose, Drei-Gefäßerkrankung sowie
Zwei-Gefäßerkrankung mit Befall
der proximalen LAD, besonders bei
eingeschränkter Pumpfunktion gegenüber der rein medikamentösen Therapie verbessert.
 biler Angina pectoris und erhaltener
Linksventrikelfunktion ist bei dokumentierter koronarer Herzerkrankung
auch der Einsatz von ACE-Hemmern
zu diskutieren.
Revaskularisation
Drei ältere prospektive randomisierte Studien aus den 1970er/1980er
Jahren haben die Bypass-Chirurgie
(CABG) gegenüber der medikamentösen Therapie verglichen (The Coronary Artery Surgery Study CASS,
The Veterans Administration Cooperative Study und The European
Coronary Surgery Study ECSS). Die
Bypass-Operation bewirkt eine signifikante Verbesserung der Angina pectoris-Symptomatik, der Belastbarkeit
und Senkung der antianginösen The-
Vergleiche der medikamentösen
Therapie gegenüber der Intervention
(PCI = perkutane Koronar-Intervention) zeigten, dass die Intervention eine
Überlegenheit bei der Beherrschung
der Angina bringt. Eine Metaanalyse von elf Studien, die COURAGEStudie sowie eine neue Metaanalyse
zeigen auf, dass bei Patienten mit stabiler Angina pectoris zwar die Angina
pectoris und die Lebensqualität, nicht
aber die Häufigkeit des Herzinfarktes
oder die kardiovaskuläre Mortalität
durch die PCI gegenüber einer engagierten medikamentösen Therapie beeinflusst wird.
Eine Koronarintervention ist bei
der stabilen Angina pectoris kein
dringend nötiger Eingriff, wird aber
bei zunehmender Angina pectoris,
Prognoseverbessernde
Therapie
Intoleranz (z.B. GI-NW)
oder KI (Aspirin-Allergie)
Statin Dosistitration
+/- Ezetimib
Ziel LD-C < 100mg/dl
Intoleranz oder KI
Clopidogrel 75 mg 1 x/Tag
Statin wechseln oder Ezetimib
mit low-dose Statin oder
Austausch mit anderer
lipidsenkender Substanz
ACE-Hemmer bei
nachgewiesener KHK
β-Blocker
Symptomatische
Therapie
Intoleranz oder KI
Kalziumkanalblocker,
langwirksame Nitrate,
K-Kanal-Öffner, lf Inhibitor
Symptome nicht kontrolliert
nach optimaler Therapie
langwirksame Nitrate,
K-Kanal-Öffner
Kalziumkanalblocker
Symptome nicht kontrolliert
nach optimaler Therapie
Ev. Revaskularisation
Abb. 6
50
Symptome nicht kontrolliert
nach optimaler Therapie
Symptome nicht kontrolliert
nach optimaler Therapie
mit 2 Substanzen
*) Univ. Prof. Dr. Max Pichler, Universitätsklinik für Innere Medizin II/Kardiologie und
Internistische Intensivmedizin/Paracelsus
Medizinische Privatuniversität Salzburg;
Müllner Hauptstraße 48, 5020 Salzburg,
Tel.: 0662/4482-3400;
E-Mail: m.pichler@salk.at
Univ. Prof. Dr. Bernd Eber, Klinikum WelsGrieskirchen/2. Interne Abteilung mit Schwerpunkt Kardiologie und Intensiv
Kurzwirksame Nitrate
Aspirin 100 mg/Tag
Literatur beim Verfasser
Lecture Board:
Algorithmus der medikamentösen Therapie der
stabilen Angina pectoris
Sofortige
Kurzzeitwirkung
Unverträglichkeit der anti-anginösen
Therapie oder Hinweisen auf große
Ischämie eingesetzt werden. Die vorliegenden Daten zeigen, dass mit
der PCI die Angina pectoris und die
Lebensqualität, nicht aber das Infarktrisiko oder Mortalitätsrisiko unmittelbar beeinflusst werden. Bei der stabilen Angina pectoris bleibt daher eine
konservative multimodale (Lebensstilmodifikation und medikamentöse)
Therapie mit konsequenter Behandlung der Risikofaktoren der initiale
Schritt, die Entscheidung über eine
zusätzliche Intervention (PCI, CABG)
muss auf individueller Basis getroffen
werden. (Zunahme der Beschwerden
trotz optimaler Therapie, Instabilität
der Angina)

Zusätzlich andere
Substanzklasse
Modifiziert nach K. Fox; Guidelines on the management of stable angina. Eur Heart J 2006
Univ. Prof. Dr. Burkert Pieske, Medizinische
Universität Graz/Abteilung für Kardiologie
Univ. Doz. Dr. Rene Wenzel, Krankenhaus
Zell am See/Innere Medizin
Herausgeber:
Universitätsklinik für Innere Medizin II/
Kardiologie und Internistische Intensivmedizin/Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg
Diesen Artikel finden Sie auch im Web
unter www.meindfp.at
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