DOSSIER D`INSCRIPTION APT 2015

DOSSIER D’INSCRIPTION
2015 - 2017
Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et des Sports
« Activités Physiques pour Tous »
Je soussigné(e)
Nom :
Collez ici votre
photo
Prénom :
Sollicite mon inscription pour les :
Exigences Préalables à l’Entrée en Formation du BPJEPS APT :
Le 11 juin 2015
En cas d’impossibilité majeure (examen, concours…) et sur justificatif, vous serez convoqué
à une nouvelle session :
Le 3 septembre 2015
Vous voudrez bien nous en informer par courrier (joindre le justificatif : photocopie de votre
convocation).
Date limite d’inscription (cachet de la poste faisant foi)
Le 3 août 2015
Dossier à renvoyer à l’AGMS CFA Rouen Hockey Elite
AGMS CFA Rouen Hockey Elite – 25 rue Jean-Philippe Rameau – 76000 ROUEN
Tél : 02 35 88 90 87 – 06 12 32 02 70 – s.letellier@cfarhe.com
Association Loi de 1901 déclarée auprès du Préfet de la région Haute-Normandie
Sous le n° W763008693 en date du 19/12/2011
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IDENTITE
Nom – Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél :
Courriel :
Né(e) le :
Age :
Lieu de naissance :
Département :
Nationalité :
N° de sécurité sociale :
Permis B :
Oui Non
Véhicule :
Oui Non
Votre situation actuelle
Salarié
Nom de l’employeur :
Adresse :
Demandeur d’emploi inscrit au Pôle Emploi
Oui Non
Scolaire ou étudiant à préciser
Autre situation à préciser
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Cursus de formation scolaire et universitaire
(Joindre impérativement une copie des diplômes obtenus)
•
•
•
•
Suivi d’études scolaires jusqu’en classe de :
Troisième
Seconde
Première
Terminale
Diplôme scolaire le plus haut obtenu :
Année d’obtention :
Précisez votre n° Identifiant National de l’Elève :
Suivi d’études universitaires :
Oui
Non
Si oui, lesquelles :
Diplôme universitaire le plus haut obtenu :
Année d’obtention :
Suivi de formations professionnelles :
Oui
Non
Si oui, lesquelles :
Titre professionnel le plus haut obtenu :
Année d’obtention :
Cursus de formation
•
•
•
Diplômes fédéraux (précisez) :
Attestation de réussite à la Formation Commune BEES 1er degré
Autre (Précisez) :
Situation sportive
Pratiquez-vous un sport :
• Si oui, lequel ?
Oui
Non
Si oui, êtes-vous licencié(e) dans un club ?
• Si oui, nom et adresse de votre club :
Oui
Non
Faites-vous de la compétition ?
• Si oui, à quel niveau ?
Oui
Non
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Quelles entreprises pour la formation ?
Les entreprises proposant des activités d’animation sportive ou socioculturelle :
•
•
•
Services jeunesses, services sportifs, CCAS… des mairies ou communautés de
communes
Villages vacances, Hôtels clubs, bases et centres de loisirs…
Maisons de Quartiers, MJC, Centre sociaux, Salles de sport, associations sportives,
clubs sportifs…
Structure(s) d’accueil potentielle(s)
Document non contractuel
Structure d’accueil potentielle :
Représentée par (Directeur, Président) :
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
Nom et prénom du tuteur potentiel :
Diplôme du tuteur :
Date de délivrance :
Ville :
ET/OU
Structure d’accueil potentielle :
Représentée par (Directeur, Président) :
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
Nom et prénom du tuteur potentiel :
Diplôme du tuteur :
Date de délivrance :
Ville :
Par qui, ou comment avez-vous connu la formation :
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Exigences préalables à l’entrée en formation
Pour entrer en formation, il faut :
•
•
•
•
Etre âgé de 18 ans minimum
Etre titulaire du PSC1 (Prévention et Secours Civique de Niveau 1)
Réussir les Exigences Préalables à l’Entrée en Formation
Réussir le test de sélection du CFA RHE
Les exigences préalables ont pour but de vérifier les capacités du candidat à suivre le cursus
de formation et lui permettre d’accéder à la spécialité « activités physiques pour tous » du
brevet professionnel de la jeunesse et du sport.
Les tests liés aux exigences préalables avant l’entrée en formation
•
Etre capable de courir, en tenant une distance minimum dans un temps donné :
Cette épreuve a pour objectif de vérifier les capacités physiques du candidat.
Le test retenu est le suivant : Etre capable d’atteindre le palier 5 pour les femmes et
le palier 7 pour les hommes au test « Luc Léger » ou présenter une attestation de
réussite à ce test.
•
Etre capable de satisfaire à un test d’habilité motrice
Dispenses aux exigences préalables à l’entrée en formation
Sont dispensées du test de performance sportive :
Les personnes titulaires d’un diplôme délivré par une fédération sportive reconnue
par le ministère des sports sont exemptées des tests précités.
Il en est de même pour les titulaires du BAPAAT ou de tout diplôme de niveau IV ou
supérieur dans le champ du sport.
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Informations au médecin
A. Activités pratiquées au cours de la formation :
Le candidat au brevet professionnel de la jeunesse, de l’éducation populaire et du sport,
spécialité « Activités Physiques pour Tous » est amené à encadrer et enseigner :
•
•
•
Des activités physiques d’entretien corporel
Des activités physiques à caractère ludique
Des activités physiques de pleine nature
B. Tests liés aux exigences préalables à l’entrée en formation
Les exigences préalables à l’entrée en formation sont composées de deux épreuves :
•
Un parcours d’habilité motrice :
Le candidat devra réaliser un parcours cumulant plusieurs ateliers en un temps
chronométré
•
Une épreuve d’endurance :
Le candidat effectuera une épreuve de course navette (test de Luc Léger)
correspondant à l’annonce du palier 7 pour les hommes et du palier 5 pour les
femmes
C. Le test de sélection du CFA RHE :
•
•
Un entretien qui a pour but de valider le projet de formation
Une épreuve écrite qui permettra de vérifier le niveau du candidat
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CERTIFICAL MEDICAL
Je soussigné, …………………………………………………………., docteur en médecine, atteste avoir pris
connaissance du contenu des tests ainsi que des activités pratiquées au cours de la
formation préparatoire au brevet professionnel de la jeunesse, de l’éducation populaire et
du sport, spécialité « activités physiques pour tous » ci-dessous mentionnés, certifie avoir
examiné :
M, Mme, Mlle :
Né(e) le :
Taille :
Poids :
Demeurant :
Et n’avoir constaté à la date de ce jour, aucune contre-indication médicale apparente :
• A l’accomplissement du ou des tests préalables à l’entrée en formation (si il/elle y est
soumis(e)) ;
• Et à l’exercice de ces activités.
Observations éventuelles :
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Fait à
Le
(Signature et cachet du médecin)
Important :
Ce certificat médical doit être daté de moins de trois mois, à la date de clôture de
l’inscription.
Informations médecine ci-après
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Expérience dans l’animation
Possédez-vous une expérience dans l’animation ?
Oui
Non
Si oui, précisez (lieu, fonction) :
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Projet de formation
Exposez en quelques lignes vos motivations pour entrer en formation BP JEPS APT :
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Qu’attendez-vous de la formation :
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Récit autobiographique :
Afin de mieux vous connaître, pourriez-vous donner quelques éléments supplémentaires sur
votre histoire personnelle à présenter comme il vous plaira.
Tout cela restera dans la confidentialité de votre dossier.
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UTILISATION DU DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e) :………………………………………………………………… autorise l’AGMS
CFA Rouen Hockey Elite, à utiliser mon image pour la promotion de
l’établissement et pour toutes ses productions sur les différents supports de
communication connus ou à venir.
OUI
NON
Signature
(Manuscrit « bon pour autorisation »)
Information C.N.I.L.
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………. certifie avoir
pris connaissances de l’information concernant la CNIL (Commission Nationale
de l’Informatique et des Libertés).
« Les informations recueillies vous concernant font l’objet d’un traitement
informatisé destiné à la gestion administrative, comptable et pédagogique des
apprenti(e)s de CFA, dont le responsable est la Région.
Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée
en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification de vos données,
que vous pouvez exercer en vous adressant au Correspondant à la Protection
des données à caractère personnel de la Région ».
Signature
(Manuscrit « bon pour autorisation »)
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Fiche administrative
Pièces à joindre OBLIGATOIREMENT. Seuls les dossiers complets seront pris en compte
Le présent dossier de candidature complété
Le certificat médical datant de moins de 3 mois à la date limite d’inscription (modèle
joint)
Un chèque de 70€ correspondant aux frais administratifs d’inscription à l’ordre de
« AGMS CFA RHE » (non remboursé en cas d’annulation d’inscription après la date limite
d’inscription)
La photocopie resto verso d’une pièce d’identité en cours de validité
4 photos d’identité récentes
Pour les français de moins de 25 ans, le certificat individuel de participation à l’appel de
préparation à la défense ou le cas échéant, l’autorisation de report.
Une attestation d’assurance « responsabilité civile » en cours de validité
L’attestation A4 de la sécurité sociale (pas de copie de carte vitale)
Une attestation de prise en charge des frais pédagogique (uniquement si votre employeur
ou un organisme financeur prend en charge les frais pédagogiques)
Un document de présentation personnel comprenant :
Un curriculum vitae
Une présentation des expériences (de pratique sportive personnelle d’animation,
d’encadrement)
Une présentation du projet professionnel
Une présentation du projet de formation (connaissance du cursus) ainsi que l’organisation
personnelle envisagée pour suivre la formation (temps de travail personnel, aspects
logistiques et financements.)
ATTENTION :
Tout dossier d’inscription sans chèque ne sera pas pris en compte
Les diplômes ou attestations
La copie de l’EXEAT ou du certificat de radiation de votre dernier établissement scolaire
précisant votre numéro d’INE (Identifiant National de l’Élève)
Copie d’autres diplômes mentionnés dans la partie « qualification sportive »)
Copie du diplôme PSC1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1)
Copie de l’attestation de formation continue annuelle du PSC1
Validation du dossier d’inscription
J’atteste l’exactitude des informations portées dans le présent dossier d’inscription
Fait à
Le
Nom et signature du candidat
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Cadre réservé au CFA RHE
Date du cachet de la poste :
Dossier reçu/déposé le :
Dossier :
COMPLET INCOMPLET Pièces en attente :
-
Cachet du CFA et signature