annee 2015/2016 - Cours Arabe Clémence

ASSOCIATION ISLAMIQUE CLEMENCE (AIC)
47 Avenue de Thionville
57140 Woippy
ANNEE 2015/2016
ECOLE ARABE CLEMENCE
MOSQUEE DE WOIPPY
Dossier de demande d’inscription
1. Les dossiers sont à compléter et à déposer avant le 07 juin 2015
au bureau de l’AIC pendant les heures de permanence.
2. Tout dossier incomplet (par exemple sans photo) ou déposé après
cette date sera automatiquement refusé.
3. En cas d’inscription confirmée par la commission, 3 chèques d’une
valeur de 80 € chacun à l’ordre de l’AIC Woippy sont alors à remettre au
bureau de permanence.
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47 Avenue de Thionville
57140 Woippy
ANNEE 2015/2016
DOSSIER D’INSCRIPTION
Photo
ELEVE
*Nom :
…………………………………………………………………….
*Prénom : ………………………………………………..*Sexe :  M  F
*Né(e) le : …… /……. /……. Nationalité : ………………………………
*Adresse : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
*Code Postal : ……………… *Ville : ………………………………………………………
Scolarité française : Classe………………………………………………………………….
Etablissement fréquenté : ……………………………………………………….…………..
*Scolarité arabe : Classe actuelle ………………………….……………………..…………
*Professeur :…………………………………………………………………………………...
RESPONSABLES LEGAUX
Père
 célibataire  marié
Nom :
……………………………………………………………………………………
Prénom :
……………………………………………………………………………………
Adresse :
……………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………
*Tel. :
 veuf
 divorcé
 séparé
Ville : ………………………………………………………
……………………………….. *Portable : …………………………………..
* E-mail :……………………………………………………………………………………
Mère
 célibataire  mariée
Nom :
……………………………………………………………………………………
Prénom :
……………………………………………………………………………………
 veuve
 divorcée  séparée
Adresse (si différente du père) : ……………………………………………………………………
Code Postal : ………………
*Tel. :
Ville : ………………………………………………………
……………………………….. *Portable : …………………………………..
* E-mail :……………………………………………………………………………………
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FRATRIE
Nom
Prénom
Date de
Déjà inscrit à l’école
naissance
arabe de l’AIC
……./……./……..
oui / non
……./……./……..
oui / non
……./……./……..
oui / non
……./……./……..
oui / non
INFORMATIONS SANTE
Recommandations utiles des parents (prothèses, allergies) :
………………………………………………………………………………………………….
Nom du médecin traitant :……………………………………………………………………
Tel. :
………………………………………………..…………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………
Ville : ………………………………………………………
Hôpital ou clinique désirée (en cas de besoin) :…………………………………………..
PERSONNES A APPELER EN CAS D’URGENCE
Nom :
…………………………………………………………………………………….
Prénom :
…………………………………………………………….………………………
Tel. :
…………………………………………………………….………………………
Lien avec l’enfant : ……………………………………………………………………………
Nom :
…………………………………………………………………………………….
Prénom :
…………………………………………………………….………………………
Tel. :
…………………………………………………………….………………………
Lien avec l’enfant : ……………………………………………………………………………
L’AIC s’engage à garder ces informations strictement confidentielles c’est-à-dire à ne
pas les transmettre à un autre tiers, qu’il s’agisse d’une personne physique ou morale.
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*Je soussigné(e) ……………………………………………., responsable légal(e) de
l’enfant, titulaire de l’autorité parentale, certifie l’exactitude des renseignements
mentionnés sur cette fiche et m’engage à signaler tous changements modifiant ces
indications.
Je certifie également avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le
respecter.
*Fait le ……………………………à ……………………………………..
*Signature :
*Nom :
Cadre réservé à la commission
 Inscription retenue
 Inscription déboutée
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Woippy, le
Signature
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