Stenosi tracheobronchiali benigne

Marco Patelli
Dipartimento Scienze Oncologiche
U.O. Endoscopia Toracica-Pneumologia
Ospedale Maggiore-Bellaria
La Terapia endoscopica delle
stenosi tracheobronchiali benigne
Tracheobronchial Obstructive lesions
 BENIGN
Tumors
Granulomata
Laryngotracheal stenosis (Menard 1993)
Direct damage
Indirect damage
- Trauma
- Burn
- Inflammation (Wegener, polychondritis)
- intubation or tracheotomy
- Tracheal surgery
Bronchial stenosis
- Inflammation ( tbc, Wegener)
- Thoracic surgery (transplantation, sleeve)
 MALIGNANT
Presentazione, sintomi ed esami
Vie aeree centrali (trachea e bronchi principali):
Ostruzioni moderate: asintomatiche
Ostruzioni > 70%: dispnea
weeezing (possibile unilaterale)
Stridor (laringe/trachea)
Mancata risposta ai broncodilatatori
Vie aeree distali: polmonite ostruttiva
Presentazione, sintomi ed esami
Vie aeree prossimali: Spirometria
Presentazione, sintomi ed esami
RX Torace: raramente diagnostico
Presentazione, sintomi ed esami
TC Torace: spesso diagnostica
Stenosi tracheale
Diagnosi: Broncofibroscopia
Visualizzazione diretta
-Natura ed estensione della ostruzione
-Eventuali biopsie (Neoplasia, Stenosi
infiammatoria)
-Piano di trattamento terapeutico
Stenosi tracheobronchiali benigne:
approccio terapeutico
Terapia Endoscopica:
Broncoscopia rigida (raccomandata)
-Dilatazione meccanica
-Dilatazione con palloni
-Laser Termico (Nd YAG-Laser, YAP-Laser,
Laser a Diodi)
-Elettrocoagulazione e Argon Plasma (neoplasie e
granulomi)
-Crioterapia (neoplasie): NO in urgenza
-Stent
Broncoscopia rigida:
vantaggi
Campo operatorio ampio
Buona ventilazione
Possibilità di fronteggiare gravi emorragie
Aspirazione di sangue, fumi, secrezioni
Resezione meccanica
Impiego simultaneo di più strumenti:
ottiche, aspiratori, laser, pinze, fibroscopio
Possibile posizionamento di protesi (silicone,
metalliche o miste)
Stenosi tracheobronchiali benigne:
approccio terapeutico
Terapia Endoscopica:
Broncoscopia flessibile (NON raccomandata)
Terapia Chirurgica:
-Neoplasie non trattabili con terapia endoscopica
radicale
-Stenosi tracheali cicatriziali complesse in
pazienti operabili
Tumori benigni
Shah H, Garbe L, Dumon JF, Cavaliere S: Benign tumors of the
tracheobronchial tree. Endoscopic characteristics and role of Laser
resection. Chest, 1995
Review: 185 tumori benigni (53 papillomi) trattati con NdYAG Laser
Indicazioni: tumori endoluminali
estensione limitata fino all’origine dei lobari
bassa probabilità di recidiva
pts sintomatici o ad alto rischio di ostruzione
atelettasie recenti
Tumori benigni
Shah H, Garbe L, Dumon JF, Cavaliere S: Benign tumors of the
tracheobronchial tree. Endoscopic characteristics and role of Laser
resection. Chest, 1995
Review: 185 tumori benigni (53 papillomi) trattati con NdYAG Laser
Risultati:
molto buoni (rimozione in 1 seduta) 115 (62%)
buoni (necessità di più di 1 seduta) 70 (38%)
Nei tumori benigni la rimozione Laser assistita può essere
considerata la terapia di prima scelta
EVIDENZA III
Papillomatosi diffusa della trachea
Terapia con ND-YAG Laser
Amartocondroma
Inflammatory myofibroblastic tumor (IMT)
Inflammatory myofibroblastic tumor (IMT)
TYPICAL CARCINOID TUMORS
Typical Carcinoid is a tumor caracterized to a number of
mytosis less than 2/2 mm2, the absence of coagulative
necrosis and very rare presence of lymphnode
methastases.
In the case of central, typical exclusively endoluminal
carcinoid tumor with peduncolated basis less than 1.5
cm2 is possible to suppose an endoscopic treatment with
curative intent.
TYPICAL CARCINOID TUMORS
Cavaliere and coll reported 47 of 188 carcinoid tumors
with the endoscopic characteristics in wich was
indicated endoscopic Laser therapy: they treated 44
typical carcinoid tumor with curative intent and
observed only 1 recurrence after thee years follow-up.
Cavaliere S: Trattato di Pneumologia Interventistca. A cura di G.
Casalini, in press
TYPICAL CARCINOID TUMORS
Van Boxem and coll reported the results of endoscopic
Laser therapy in 19 central typical carcinoid tumors:
the results were CR in 14/19 cases (73%) after a
follow-up period of 29 months.
Van Boxem TJ, Venmans BJ, van Mouric JC et al:
bronchoscopic treatment of intraluminal typical carcinoid: a
pilot study. J Cardiovasc Surg, 1998; 116: 402-406
Carcinoide tipico
Follow-up: 2 anni
(Endoscopia Toracica-Bologna)
Stenosi cicatriziali
Grillo HC
Subglottic postintubation laryngotracheal stenosis
Grillo HC
A) Circumferential cricoid erosion by the endotracheal
tube
(too large tubes! Frequent in womens and small males)
B) Proximal erosion of cricoid by a high tracheostomy
C) Anterior cricoid erosion by cricothyroidectomy tube
residing in cricothyroid membrane
Percutaneous Tracheostomy : Fiberbronchoscopy control
Complication for patients undergoing PDT
and ST
Polderman KH. CHEST, 2003
PDT
Overall
4.0
ST
With FBS without FBS
3.0
7.3
12.5
Dulguerov P (Crit care Med, 1999) and Ciaglia P (Chest, 1999)
recommend not only using endoscopy but also using videocamera
to locate puncture sites between the second and third tracheal rings
POST-TRACHEOSTOMY STENOSIS
S Cavaliere (Brescia)
Cuff level tracheal stenosis
Stenosi tracheali ccatriziali
Incidenza:
6-21% dopo tracheostomia o intubazione
Pearson FG, Ann Thorac Surg, 1971
Grillo HC, J Thor Cardiovasc Surg, 1995
Stenosi >50% del diametro = 1 -2%
Norwood S, Ann Thor Surg, 2000
Nei pazienti che richiedono ventilazione meccanica
prolungata ( > 4 settimane) la prevalenza di ostruzioni
> 50% è 10%
Rumback MG, Crit Care Med, 1997
Law JH, Chest, 1997
Postintubation tracheal stenosis: Clinical characteristics
A) Progressive dyspnea (diameter of 5 mm)
B) Wheezing and stridor
C) Intermittent obstruction with retention of secretions
D)Timing: few days – 90 days
Stenosi tracheali
Complessità:
Semplici, a diaframma <1 cm senza danno cartilagineo
Complesse >1 cm con fibrosi e collasso cartilagineo
Sede:
Prossimali (sottoglottiche)
Distali (sede di appoggio cuffia)
Norwood S. Ann.Surg. 2000
WEB-LIKE STENOSIS
Endoscopia Toracica - Bologna
COMPLEX STENOSIS
Endoscopia Toracica - Bologna
Tracheobronxane
Stent
Vergnon JM; Chest 2000; 118: 422-26
Stenosi tracheale: Curva Flusso-Volume
Wich Stent is Preferable ?
Puma F, J Thorac Cardiovasc Surg, 2000
T Tube -in high, extended laryngo-tracheal strictures
-in pts with repeated migration of a Dumon
Stent
-in pts in whom is safer to keep the
tracheostomy open
Dumon Stent is the first choice becouse it avoids a
tracheostomy or allows the closure of a pre-existing
stoma
Inserimento di tubo a T di Motgomery
Multidisciplinary approach to management of
postintubation tracheal stenoses
(Brichet A et al, Eur Resp J; 1999)
Guarigione con Laser o stent
Stent in permanenza
13/32 10/15 simpl
3/17 complex
9/32
Tracheostomia
1/32
Chirurgia
6/22 (10 not surg)
Mortalità (non chirurgica)
3/32
Management of post-intubation tracheal stenoses using the
endoscopic approach
Follow-up of 73 consecutive patients over a 4-year period
Cavaliere S. Monaldi Arch Chest Dis. 2007
Guarigione con Laser o stent
Stent in permanenza
48/73 13/13 simpl
35/60 complex
4/73
Tracheostomia
9/73
Chirurgia
12/60 (13 not surg)
Mortalità (non chirurgica)
-
marco.patelli@ausl.bologna.it