טופס בקשה ליבוא אמ"ר (חד-פעמי, תקופתי – מסלול) - Alpha-Med

‫טופס ‪ -‬בקשה לייבוא חד פעמי‬
‫נא לשלוח לפקס‪20 - 5455565 :‬‬
‫פרטי המבקש‬
‫שם היבואן‪ :‬אלפא מד – ביביאן סדיה אסתר‬
‫כתובת‪ :‬שז"ר זלמן ‪ 64‬נתניה ‪6065525‬‬
‫איש קשר לברורים‪ :‬ד"ר סדיה ביביאן‬
‫טלפון‪250-0356256 :‬‬
‫טלפון‪250-5477062 :‬‬
‫מספר יבואן‪567525465 :‬‬
‫פקס לקבלת האישור‪2577-565526 :‬‬
‫מבקש בזאת אישור לאמ"ר כמפורט להלן בטופס בקשה זה ובחשבון הספק* המצ"ב‬
‫תאור מפורט של הטובין‪ :‬מכשירים‪ Alpha-Stim AID :‬ו‪ Alpha-Stim M -‬המיועדים לשליטה על סימפטומים של חרדה‪,‬‬
‫דיכאון‪ ,‬נדודי שינה וכאבים כפי שמאושר על ידי ה‪ FDA-‬ורשויות רגולטוריות אחרות‪.‬‬
‫אביזרים‪M Probes ,AS-TRODES Silver Self Adhesive Electrodes :‬‬
‫מטרת היבוא‪ :‬הדגמה ושיווק לרופאים ומומחים אחרים בתחום בריאות הנפש כגון פסיכיאטרים‪ ,‬פסיכולוגים‪,‬‬
‫פסיכותרפיסטים ועוד‪.‬‬
‫סיווג פרט מכס‪526352525 :‬‬
‫הסיווג אושר ע"י (שם המסווג)‪ :‬משה לניאדו‪ ,‬חברת ‪FedEx Israel‬‬
‫שם הספק‪Electromedical Products International, Inc. :‬‬
‫שם היצרן‪Electromedical Products International, Inc. :‬‬
‫מספר החשבונית‪625337 :‬‬
‫ארץ הייבוא‪ :‬ארצות הברית‬
‫ארץ הייצור‪ :‬סין‬
‫תאריך החשבונית‪5262460266 :‬‬
‫רישום בפנקס האמ"ר‪:‬‬
‫‪ .6‬הטובין אינם רשומים ‪ -‬הסבר‪ Alpha-Stim AID :‬ו‪ Alpha-Stim M -‬הם מכשירים חדשים שאנו מתכוונים לשווק בישראל‪ .‬אנו‬
‫מתכוונים לרשום את מכשירים האלה בעתיד הקרוב‪.‬‬
‫‪ .0‬הוגשה בקשה לרישום ‪ -‬מספר הפניה‪:‬‬
‫‪ .5‬אושר רישום ‪ -‬מספר הרישום‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫תוקף הרישום‪:‬‬
‫ייבוא קודם‪ [ :‬חובה למלא ]‬
‫ייבאתי בעבר את הטובין הנ"ל באמצעות אישור חד פעמי‪:‬‬
‫אם כן ‪ -‬מדוע מוגשת פעם נוספת בקשה לייבוא חד פעמי?‬
‫האגף לאביזרים ומכשירים רפואיים (אמ"ר)‬
‫משרד הבריאות‬
‫המרכז הרפואי "שיבא" – ביתן ‪031‬‬
‫תל השומר ‪12620‬‬
‫‪call.habriut@moh.health.gov.il‬‬
‫טל‪ *1011 :‬פקס‪12-1611565 :‬‬
‫‪Medical Device Department‬‬
‫‪Ministry of Health‬‬
‫‪Sheba Medical Center - Bldg. 130‬‬
‫‪Tel Hashomer 52621‬‬
‫‪call.habriut@moh.health.gov.il‬‬
‫‪Tel: * 5400 Fax: 02-5655969‬‬