אנו שמחים שהחלטתם להצטרף לשירות תא לחיים ! ומאחלים לכם לידה קלה ומוצלח

‫גיליון פרטים והשבת מסמכים‬
‫לקוחות יקרים‪,‬‬
‫אנו שמחים שהחלטתם להצטרף לשירות תא לחיים ! ומאחלים לכם לידה קלה ומוצלחת‪.‬‬
‫אנא מלאו את כל הפרטים והטפסים‪ ,‬חתמו עליהם‪ ,‬והשיבו אותם אלינו מוקדם ככל הניתן לפני הלידה‬
‫על מנת שנוכל להשלים את ההכנות לאיסוף הדם הטבורי ושימורו‪.‬‬
‫בשל חשיבות המידע שתספקו לנו‪ ,‬נבקשכם להקפיד על מילוי מדויק של הטפסים המצורפים‪ .‬טופס זה אף‬
‫יסייע לכם לוודא שלא שכחתם להשיב לנו איזה מהמסמכים‪.‬‬
‫מספר לקוח _________‬
‫תאריך‪__________ :‬‬
‫לכבוד‬
‫שירות תא לחיים (חברת מדיפריז בע"מ)‬
‫בדואר‪ :‬רח' החילזון ‪ 3‬רמת‪-‬גן ‪75755‬‬
‫בפקס‪30-2031035 :‬‬
‫שלום רב‪,‬‬
‫פרטים‬
‫שם פרטי ושם משפחה‬
‫מספר תעודת זהות‬
‫שנת לידה‬
‫כתובת (עיר‪/‬רחוב‪/‬מס' בית)‬
‫טלפון‬
‫טלפון נייד‬
‫דוא"ל‬
‫קופת חולים‬
‫פרטי רופא מטפל‬
‫פרטי רופא הילדים (במידה וידוע)‬
‫בית חולים בו אמורה להתרחש הלידה‬
‫תאריך לידה משוער‬
‫מין היילוד בן‪/‬בת‬
‫הכתובת למשלוח הערכה‬
‫אם‬
‫אב‬
‫מצ"ב המסמכים והטפסים‪ ,‬מלאים וחתומים על ידינו‪ ,‬כמפורט להלן (נא לוודא משלוח כל המסמכים הנדרשים ולסמן‬
‫את העמודים הרלוונטיים)‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ 7‬עמ' של הסכם התקשרות‬
‫‪ 1‬עמ' של נספח א' (תקופת שימור‪ ,‬דמי השירות וביצוע התשלום)‬
‫‪ 1‬עמ' של נספח ג' (שאלון היסטוריה רפואית)‬
‫‪ 1‬עמ' של נספח ד' (בקשה אישור והצהרת המבקשים איסוף דם טבורי)‪.‬‬
‫‪ 1‬עמ' של נספח ה' (טופס לאם כחותמת יחידה)‬
‫‪ 7‬עמ' של טופס הסכמה מדעת (‪ 5‬עמודים של טופס ההסכמה ‪ 3 +‬עמודים של דף המידע המצורף)‬
‫סה"כ‪ ,‬כולל עמוד זה‪ 12 ,‬עמודים למשלוח‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬אנו שולחים אליכם את המסמכים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬תוצאות בדיקות דם‬
‫‪ ‬מסמכים נוספים‪:‬‬
‫סה"כ נשלחים‬
‫עמודים נוספים‪.‬‬
‫מאת‬
‫רחוב החילזון ‪ 3‬רמת גן ‪ #‬מרכז מידע ‪ # 1-077-077-700‬פקס ‪www.talachaim.co.il # 73-7301305‬‬
‫הסכם התקשרות לשימור דם טבורי‬
‫מספר לקוח ______________‬
‫תאריך‬
‫בין‪:‬‬
‫חברת מדיפריז בע"מ‪ ,‬ח‪.‬פ‪ ,210215315 .‬מפעילת שירות "תא לחיים"‬
‫מרח' החילזון ‪ 3‬רמת‪-‬גן‪75755 ,‬‬
‫מצד אחד‬
‫(להלן‪" :‬החברה")‬
‫לבין‪:‬‬
‫_____________________ ת‪.‬ז‪( ____________________ .‬להלן‪" :‬האם או היולדת")‬
‫‪.1‬‬
‫_____________________ ת‪.‬ז‪(____________________ .‬להלן‪" :‬האב")‬
‫‪.5‬‬
‫מרח'‬
‫(שניהם יחד וכל אחד לחוד ייקראו להלן‪" :‬ההורים")‬
‫הואיל‬
‫והואיל‬
‫והואיל‬
‫והואיל‬
‫מצד שני‬
‫והחברה מספקת את שירות תא לחיים‪ ,‬במסגרתו עוסקת החברה בשימורם של תאי גזע שבדם הטבורי (הדם הטבורי ו‪/‬או תאי הגזע‬
‫שיופרדו ממנו יכונו להלן בהסכם זה "הדם הטבורי" או "תאי הגזע" או "הדגימה" או "המנה");‬
‫והחברה התקשרה בהסכם לפיו דגימות הדם הטבורי של לקוחות החברה תישמרנה במתקני הקפאה בבית החולים הדסה עין‪-‬כרם (בית‬
‫החולים הדסה עין כרם וכל גוף קשור אליו‪ ,‬ובכלל זה הסתדרות מדיצינית הדסה ו‪/‬או הדסית שירותי מחקרי רפואי ופתוח בע"מ יקראו ביחד‬
‫לשם הנוחות‪" :‬הדסה");‬
‫וההורים מעוניינים כי החברה תשמור אצלה את תאי הגזע מהדם הטבורי של בנם‪/‬בתם שעתיד להיוולד להם בקרוב‪ ,‬או‪ ,‬במקרה של הריון‬
‫מרובה עוברים‪ ,‬מהדם הטבורי של הילודים העתידים להיוולד להם בקרוב (כל הילודים ייקראו בלשון יחיד‪" :‬הילוד"‪ .‬במקרה של הריון‬
‫מרובה עוברים הדם הטבורי של כל ילוד ייאסף וישמר כדגימה נפרדת)‪ ,‬בכפוף לתנאי הסכם זה להלן;‬
‫והצדדים להסכם זה מבקשים להתקשר בהתאם לאמור בהסכם זה ותנאיו;‬
‫לפיכך הותנה‪ ,‬הוצהר והוסכם בין הצדדים כדלקמן‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫המבוא להסכם והנספחים לו; פרשנות הכותרות‬
‫המבוא להסכם זה‪ ,‬נספחיו‪ ,‬הטפסים והמסמכים שהועברו ביחד עמו‪ ,‬מהווים חלק בלתי נפרד מן ההסכם‪ .‬כותרות הסעיפים נועדו לנוחות‬
‫הצדדים בלבד והן לא תשמשנה לצורך פרשנות ההסכם או סעיפיו‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫מהות ההתקשרות‬
‫‪.5.1‬‬
‫ההורים מתקשרים בזאת עם החברה לצורך שימור הדם הטבורי‪ ,‬לתקופה שנבחרה על ידם כאמור בנספח א' להסכם זה (טופס תקופת‬
‫השימור‪ ,‬דמי השירות וביצוע התשלום)‪ ,‬ובכפוף להסכם זה ותנאיו‪.‬‬
‫‪.5.5‬‬
‫ההורים מצהירים כי קיבלו לידיהם את הסכם ההתקשרות‪ ,‬על מלוא הנספחים‪ ,‬הטפסים והמסמכים אשר הועברו יחד עמו‪ ,‬הם בוחרים‬
‫להירשם לשירות ומקבלים על עצמם את הסכם ההתקשרות בעצם תשלום דמי ההרשמה לשירות או בעצם איסוף הדם הטבורי והעברתו‬
‫לחברה‪ ,‬המוקדם מבניהם‪ .‬מבלי לגרוע מהאמור בסעיף ‪ 5‬זה לעיל‪ ,‬בסמוך לאחר הירשמותם לשירות‪ ,‬ובמידה ולא עשו כן לפני כן‪ ,‬יעבירו‬
‫ההורים הסכם זה על כל נספחיו לרבות הטפסים והמסמכים אשר הועברו יחד עמו‪ ,‬כשהוא מלא וחתום על ידם‪ ,‬לידי החברה‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫תיאור תהליך השירות‬
‫‪.3.1‬‬
‫החברה תחייב את ההורים בדמי ההרשמה לשירות ותעביר להם‪ ,‬לפי הכתובת שימסרו לה‪ ,‬ערכת איסוף דם טבורי‪ ,‬אשר תשמש לאיסוף‬
‫הדגימה ולקיחת דגימות דם ורידי מהיולדת ("הערכה") (במקרים של הרשמה מאוחרת‪ ,‬יצטרכו ההורים לאסוף את הערכה מעמדת הקבלה‬
‫של חדר הלידה‪ ,‬לחתום על הסכם ההתקשרות על מלוא הנספחים הטפסים והמסמכים המצויים בערכה‪ ,‬ולצרפם לערכה המלאה אשר תימסר‬
‫חזרה לחברה כאמור בהסכם זה)‪.‬‬
‫‪.3.5‬‬
‫עם הגעת ההורים לבית החולים לצורך הלידה‪ ,‬הם יודיעו לצוות הרפואי המטפל בלידה על רצונם באיסוף הדם הטבורי וימסרו לו את הערכה‪.‬‬
‫‪.3.3‬‬
‫צוות בית החולים יאסוף את הדם הטבורי וכן ייקח מהיולדת עצמה דגימות דם ורידי לצורך העברתן לבדיקה על ידי החברה ("הדם הורידי")‪.‬‬
‫על אף האמור בסעיף ‪ 3.3‬זה לעיל‪ ,‬ניתנת ליולדת האפשרות לבצע את בדיקות הדם הוריד י באופן עצמאי (דרך קופת חולים או בכל מעבדה‬
‫רפואית המוכרת על ידי משרד הבריאות לצורך ביצוע אותן בדיקות) ולהעביר את תוצאות הבדיקות לחברה‪ ,‬ובלבד שבדיקות דם כאמור יבוצעו‬
‫בתקופה שלא תעלה על ‪ 37‬ימים לפני הלידה‪ ,‬ותוצאותיהן יומצאו לידי החברה לא יאוחר מ‪ 3-‬ימי עסקים טרם מועד הלידה‪ .‬טופס פנייה‬
‫לרופא המט פל המפרט את בדיקות הדם הורידי הדרושות נכון למועד זה מצורף להסכם זה כנספח ו'‪ .‬במקרה כאמור‪ ,‬בדיקות (כולן או חלקן)‬
‫אשר תוצאותיהן הומצאו בכתב לידי החברה ונתקבל אישור בכתב מאת החברה על קבלתן‪ ,‬לא יבוצעו על ידי החברה‪ ,‬ודמי השירות אשר בהם‬
‫יחויבו ההורים יופחתו‪ ,‬הכל בסכומים כאמור בסעיף ‪ 3.5.3‬להסכם זה להלן‪ .‬מובהר‪ ,‬כי הסכמת היולדת מראש‪ ,‬לביצוע בדיקות דם ורידי‬
‫כאמור בהסכם זה לעיל ולהלן הנה תנאי לאיסוף הדם הטבורי‪ ,‬והיולדת מאשרת הסכמתה זו‪.‬‬
‫‪.3.3‬‬
‫לאחר איסוף הדם הטבורי ולקיחת דגימות הדם הורידי מהיולדת ע"י הצוות הרפואי בחדר הלידה‪ ,‬ההורים ו‪/‬או נציגם יודיעו לחברה על השלמת‬
‫הלידה ואיסוף הדם הטבורי‪ ,‬וזאת בהקדם המרבי האפשרי לאחר הלידה‪ ,‬ע"י התקשרות למספר הטלפון המופיע על הערכה‪ .‬לעניין זה‪" ,‬מועד‬
‫השלמת הלידה" משמעו‪ :‬המועד בו הודיעו ההורים ו‪/‬או נציגם לחברה על השלמת הלידה‪ .‬החברה ו‪/‬או מי מטעמה תודיע לחברת השליחויות‪,‬‬
‫אשר נציגה יגיע להורים ו‪/‬או לנציגם בביה"ח בו התבצעה הלידה‪ ,‬יאסוף מידיהם את הערכה ויעבירה למתקני הדסה‪ .‬לנוחיות ההורים‪ ,‬לערכה‬
‫מצורף טופס "הוראות לצורך העברת ערכת הדם הטבורי המלאה לידי החברה"‪ ,‬ועל ההורים למלא אחר הוראותיו‪ .‬על אף האמור מובהר‪ ,‬כי‬
‫ההורים רשאים להעביר את הערכה למתקני הדסה בעצמם או באמצעות מי מטעמם‪ ,‬הכל כאמור בסעיף ‪ 7.0‬להסכם זה להלן‪.‬‬
‫‪.3.7‬‬
‫החברה תבצע לדם הטבורי שנאסף והתקבל במתקני הדסה בדיקות שונות‪ ,‬ובכלל זה בדיקה של כמות התאים המגורענים בדגימה ו‪/‬או‬
‫בדיקות לאיתור זיהומים ו‪/‬או בדיקות גנטיות ככל תידרש לכך ו‪/‬או בדיקות נוספות‪ ,‬הכל על פי שיקול דעתה המקצועי של החברה ועל פי‬
‫דרישות כל דין‪ .‬כמו כן‪( ,‬ובכפוף לאמור בסעיף ‪ 3.3‬לעיל) תבצע החברה לדגימות הדם הורידי של היולדת בדיקות לנוכחות ‪HIV ,CMV IgM‬‬
‫‪ HEPATITIS B, HEPATITIS C, SYPHILIS, HTLV‬ו‪/‬או מחוללי מחלות זיהומיות שונות נוספות ו‪/‬או אחרות‪ ,‬הכל בהתאם לשיקול‬
‫דעתה של החברה‪ ,‬ובין היתר‪ ,‬בהתאם להוראות העדכניות המחייבות בנושא‪ .‬פרטי הדגימה ותוצאות הבדיקות שנערכו בה ובדגימות הדם‬
‫הורידי של היולדת (ככל שיערכו)‪ ,‬באופן בר זיהוי‪ ,‬יישמרו במאגרי המידע של החברה ו‪/‬או של הדסה‪ .‬מובהר כי החברה רשאית לשנות מעת‬
‫לעת‪ ,‬את הטכנולוגיה ו‪/‬או הטכניקה אשר באמצעותה היא מעבדת את הדגימה‪ ,‬וזאת על פי שיקול דעתה ו‪/‬או על פי הצרכים הרפואיים בכל‬
‫מקרה ומקרה‪.‬‬
‫_____________‬
‫האם (שם ‪ +‬חתימה)‬
‫______________‬
‫האב (שם ‪ +‬חתימה)‬
‫‪-1-‬‬
‫___________‬
‫מדיפריז בע"מ‬
‫‪.3.3‬‬
‫במידה והחברה תשמר את הדגימה (כאמור בהסכם זה להלן ולאחר סיום עיבוד הדגימה וקבלת מלוא תוצאות הבדיקות שנערכו לדגימה ולדם‬
‫הורידי)‪,‬ישלח להורים אישור בכתב אודות שימור הדגימה במתקני הדסה‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬ובכפוף למילוי מלוא התחייבויות ההורים והתחייבויות‬
‫האם‪/‬היולדת כאמור בהסכם זה ישלח להורים מכתב של הדסה המאשר כי הדגימה תישמר בהדסה בכל תקופת השימור‪ .‬הדגימה תישמר על‬
‫ידי החברה על פי הוראות הסכם זה ובכפוף להן‪.‬‬
‫‪.3.0‬‬
‫ב מידה וייקבע על ידי החברה כי לא ניתן לשמר את הדגימה וכן במידה ויוחלט על ידי ההורים שלא לשמר את הדגימה במקרה בו תכיל‬
‫הדגימה פחות מ‪ 177-‬מיליון תאים מגורענים‪ ,‬הכל כאמור ובכפוף להסכם זה להלן ולטופס ההסכמה‪ ,‬החברה תשמיד את הדגימה‪.‬‬
‫‪ .2‬התחייבויות הצדדים‬
‫החברה מאשרת‪ ,‬מצהירה ומתחייבת כדלקמן‪:‬‬
‫‪.3.1‬‬
‫כי מאגר המידע של החברה רשום כמאגר מידע עפ"י חוק הגנת הפרטיות‪ ,‬התשמ"א‪( 1891-‬להלן‪" :‬מאגר המידע") והחברה מתחייבת למלא‬
‫ולכבד את הוראות החוק בעניין‪ ,‬ובכלל זה את זכות הילוד וההורים לסודיות רפואית‪.‬‬
‫‪.3.5‬‬
‫כי החברה פועלת ומבצעת את פעולות השימור והעיבוד של הדם הטבורי במעבדות רפואיות הנמצאות בהדסה‪ ,‬וכאמור אף משמרת את הדם‬
‫הטבורי במתקני ההקפאה בהדסה (המעבדות ומתקני ההקפאה יקראו לשם הנוחות ביחד לעיל ולהלן‪" :‬מתקני הדסה")‪ ,‬וכי במידה והדם‬
‫הטבורי יהא בר שימור בכפוף להוראות הסכם זה‪ ,‬אזי הוא יישמר בהדסה‪.‬‬
‫‪.3.3‬‬
‫כי תספק את שירות תא לחיים כאמור בהסכם זה‪ ,‬בכל ימות השנה‪ ,‬למעט ביום כיפור‪.‬‬
‫ההורים מאשרים‪ ,‬מצהירים ומתחייבים כדלקמן‪:‬‬
‫‪.3.3‬‬
‫הם ההורים של הילוד העתיד להיוולד נשוא הסכם זה‪ ,‬ומוסמכים להורות לחברה לפעול כאמור בהסכם זה ולחייב אותם ואת הילוד‪ ,‬וכי לא‬
‫נדרשת הסכמה נוספת של אדם אחר לשם יצירת התחייבותם כ"הורים" על פי הסכם זה‪[ .‬במקרה שהאם היא חותמת יחידה‪ ,‬תתבקש‬
‫חתימתה גם על נספח ה' להסכם]‬
‫‪.3.7‬‬
‫כי ישמרו את ערכת האיסוף במקום נקי בטמפרטורת החדר וימנעו מפתיחתה עד למועד הלידה‪ .‬ההורים מתחייבים כי ידאגו ללקיחת הערכה‬
‫איתם ביום הלידה וימסרו אותה לצוות הרפואי בחדר הלידה‪.‬‬
‫‪.3.3‬‬
‫ידוע להם כי דרוש לחברה‪ ,‬בין היתר כחלק מתהליך בדיקת הדם הטבורי ולשם החלטה האם הוא מתאים להקפאה ו‪/‬או לשימור‪ ,‬מידע רפואי‪,‬‬
‫ובכלל זה‪ ,‬אודות ההורים ומשפחת הילוד‪ ,‬והם מתחייבים כי ימסרו לחברה את כל המידע שיידרש‪ ,‬מעת לעת‪ ,‬לצורך איסוף‪ ,‬בדיקה‪ ,‬הקפאה‬
‫ושימור של הדם הטבורי‪ ,‬ובכלל זה ימסרו לחברה את המידע הרפואי המלא‪ ,‬המדויק והשלם על מצבם של האם‪ ,‬האב והילוד טרם הלידה‬
‫ובעקבותיה‪ ,‬את כל המידע הרפואי על בני המשפחה ו‪/‬או כל היסטוריה רפואית רלוונטית באופן מלא ומדויק‪ .‬בכלל זה מתחייבים ההורים‬
‫למלא ולמסור לידי החברה את מלוא המידע המופיע בשאלון המצורף כנספח ג' להסכם זה‪ .‬עוד מצהירים ומאשרים ההורים כי הם מוותרים‬
‫על סודיות רפ ואית לטובת החברה ו‪/‬או הדסה לשם קבלת מידע רפואי אודותיהם ואודת היילוד וכן לשם קבלת תוצאות בדיקות הדם הורידי של‬
‫היולדת ותוצאות בדיקות הדם הטבורי‪.‬‬
‫‪.3.0‬‬
‫כי ימלאו אחר הוראות החברה ו‪/‬או הדסה ו‪/‬או מי מטעמן כמיטב יכולתם על מנת שתהליך איסוף הדם הטבורי‪ ,‬בדיקתו‪ ,‬הקפאתו ושימורו‬
‫יתבצע בצורה הטובה ביותר‪.‬‬
‫‪.3.9‬‬
‫כי יודיעו לחברה‪ ,‬מוקדם ככל הניתן‪ ,‬על זהות בית הח ולים בו מתעתדת היולדת ללדת‪ ,‬ויעדכנו אותה בכל מקרה של שינוי בעניין זה‪ .‬מובהר כי‬
‫לחברה הסדר לאיסוף דם טבורי עם מספר בתי חולים בהתאם לרשימה המצורפת לנוסח טופס ההסכמה (נספח ב' להסכם)‪ ,‬וכי על פי הוראות‬
‫הדין‪ ,‬רק בלידה באחד מבתי החולים הללו (ובכפוף ליתרת הוראות הסכם זה וטופס ההסכמה) ניתן יהיה להבטיח את איסוף הדם הטבורי‪.‬‬
‫‪.3.8‬‬
‫כי יעדכנו את החברה על כל שינוי בכתובת מגוריהם ו‪/‬או בכתובת מגוריו של הילוד שבתהליך לידתו נאסף הדם הטבורי ו‪/‬או בפרטי הקשר של‬
‫מי מהם‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫אישור ההורים והסכמה מדעת‬
‫ההורים מצהירים‪ ,‬מאשרים ומתחייבים כי‪:‬‬
‫‪.7.1‬‬
‫הם ערכו בחינה עצמאית של נושא שימור דם טבורי‪ ,‬הייתה להם הזדמנות להתייעץ עם גורם עצמאי מטעמם וההחלטה לאסוף ולשמר את‬
‫הדם הטבורי של הילוד אצל החברה נתקבלה כהחלטה עצמאית שלהם ומרצונם החופשי ‪ .‬כן ידוע להם‪ ,‬שבארץ ובעולם ישנם בנקי דם טבורי‬
‫ציבוריים להם ניתן לתרום את הדם הטבורי לטובת הכלל‪ ,‬וללא כל עלות‪.‬‬
‫‪.7.5‬‬
‫י דוע להם כי החברה אינה מבצעת‪ ,‬ואינה מתחייבת לבצע‪ ,‬שירות רפואי כלשהו‪ ,‬היא איננה נותנת ייעוץ רפואי כלשהו ושירותיה מסתכמים‬
‫בבדיקת הדם הטבורי טרם שימורו‪ ,‬הקפאתו ושימורו בלבד‪ ,‬הכל כאמור בהסכם זה‪ .‬החברה אינה‪ ,‬ולא תהיה‪ ,‬אחראית ו‪/‬או ערבה לדגימה‬
‫ו‪/‬או לשימוש שייעשה בה ו‪/‬או לכל טיפול רפואי אשר יתבצע באמצעות תאי הגזע ו‪/‬או הנובע ממנו ו‪/‬או למידת הצלחתו של טיפול רפואי ו‪/‬או‬
‫לאי הצלחתו‪ .‬כן ידוע להם כי החברה אינה מבצעת בדיקות לדם הטבורי הדרושות לצורך מתן טיפול רפואי‪ ,‬ובכלל זה אינה מבצעת בדיקת‬
‫התאמת רקמות (‪ )HLA Typing‬לדם הטבורי וכי נכון להיום בדיקה זו דרושה בכל מקרה של צורך לבחון את האפשרות להשתמש בדם‬
‫הטבורי‪.‬‬
‫‪.7.3‬‬
‫ידוע להם ששימוש בתאי גזע המופקים מדם טבורי הנו חדשני‪ ,‬אין כיום מידע מקיף ומספק באשר ליעילות השימוש בדם טבורי ומגבלותיו של‬
‫שימוש זה אינם ברורים עדיין כל צרכם‪ .‬אין כל וודאות שניתן יהיה לעשות שימוש בדם הטבורי לצרכי הילוד או בני משפחתו או כל שימוש‬
‫אחר‪ ,‬או כי שימוש כאמור יועיל למי מהם ו‪/‬או לכל צד ג' אחר‪ ,‬בין מחמת מגבלות רפואיות בכלל‪ ,‬בין מחמת מגבלות בקשר עם הדגימה בפרט‪,‬‬
‫ובכלל זה התאמתה לטיפול רפואי כללי או ספציפי‪ ,‬סטריליות הדגימה וכיו"ב או מכל סיבה אחרת‪ .‬כן ידוע להורים‪ ,‬כי קיימת האפשרות שמנת‬
‫דם טבורי תמצא על ידי החברה כבלתי מתאימה להקפאה ו‪/‬או לשימור‪ ,‬כאמור בטופס ההסכמה‪.‬‬
‫‪.7.3‬‬
‫כחלק בלתי נפרד מהסכם ההתקשרות ומהערכה‪ ,‬קיבלו לידיהם ההורים לחתימתם‪ ,‬טופס הסכמה בתוספת דף מידע (בשלושה העתקים)‪,‬‬
‫הכולל‪ ,‬בין היתר‪ ,‬מידע מפורט אודות השירות‪ ,‬תנאיו ומגבלותיו‪ ,‬ובו בין היתר‪ ,‬הם מאשרים את הסכמתם לאיסוף הדם הטבורי ולביצוע‬
‫בדיקות דם ליולדת לנוכחות מחוללי מחלות זיהומיות‪ .‬נוסח טופס ההסכמה מצורף להסכם זה כנספח ב' (לעיל ולהלן‪" :‬טופס ההסכמה")‪.‬‬
‫טופס ההסכמה‪ ,‬מפרט‪ ,‬בין היתר‪ ,‬את אפשרויות השימוש בדם הטבורי‪ ,‬סטנדרטים מנחים‪ ,‬דרישות מזעריות לשימור דם טבורי‪ ,‬נסיבות בהן‬
‫תמצא דגימה כבלתי מתאימה להקפאה ולשימור כאמור‪ ,‬ועוד‪.‬‬
‫שני ההורים מצהירים ומאשרים כי ידוע להם שטופס ההסכמה מהווה חלק בלתי נפרד מהסכם זה‪ ,‬כי הם קראו היטב את טופס ההסכמה‪,‬‬
‫לרבות את דף המידע הנלווה לו‪ ,‬הבינו את תכנו ושניהם מסכימים ומאשרים את האמור בו‪ ,‬וזאת בנוסף על האמור בהסכם זה‪ ,‬ובין אם‬
‫יחתמו שני ההורים על טופס ההסכמה ובין אם לאו‪.‬‬
‫____________‬
‫האם (שם ‪ +‬חתימה)‬
‫_______________‬
‫האב (שם ‪ +‬חתימה)‬
‫‪-2-‬‬
‫___________‬
‫מדיפריז בע"מ‬
‫מבלי לגרוע מהאמור‪ ,‬ידוע להורים כי בגוף טופס ההסכמה‪ ,‬עליהם לבחור כיצד ברצונם שהחברה תנהג עם הדגימה שנאספה בנסיבות‬
‫בהן ימצא כי הדגימה מכילה מספר הנמוך מ‪ 133-‬מליון תאים מגורענים‪ .‬ההורים מתחייבים לסמן את בחירתם בעניין זה על גבי טופס‬
‫ההסכמה‪ ,‬והם מצהירים ומאשרים כי בחירתם זו תחייב אותם ביחד ולחוד כלפי החברה‪ ,‬לכל דבר ועניין‪ ,‬וגם זאת בין אם יחתמו שניהם‬
‫על גבי טופס ההסכמה ובין אם לאו‪.‬‬
‫שני ההורים מצהירים ומאשרים ‪,‬כי ידוע ומובן להם‪ ,‬שעל פי הוראות הדין‪ ,‬בית החולים לא יאפשר את איסוף הדם הטבורי בהיעדר טופס‬
‫הסכמה חתום על ידי היולדת ועל ידי מוסר המידע‪ ,‬שנמסר לידי צוות בית החולים טרם איסוף הדם הטבורי (הכל כמוסבר בטופס‬
‫ההסכמה)‪ ,‬וכי יהא זה באחריותם הבלעדית להביא עמם את טופס ההסכמה לבית החולים‪.‬‬
‫‪.7.7‬‬
‫ידוע להם כי יהא זה באחריותם הבלעדית להביא את הערכה‪ ,‬הכוללת‪ ,‬בין היתר‪ ,‬ערכת לקיחת דגימות הדם הטבורי והדם הורידי לחדר‬
‫הלידה ולהודיע לצוות הרפואי על רצונם באיסוף הדם טבורי‪ ,‬וכי בית החולים בו תתרחש הלידה והצוות הרפואי בו‪ ,‬לא יהיו מחויבים לאסוף דם‬
‫טבורי ו‪/‬או דם ורידי מיולדת שלא תביא עמה את הערכה הסגורה ללידה‪.‬‬
‫‪.7.3‬‬
‫ידוע להם שאיסוף הדם הטבורי בחדר הלידה ולקיחת דם ורידי מהיולדת מתבצע אך ורק ע"י הצוות הרפואי של בית החולים בו תתרחש‬
‫הלידה ‪ ,‬על פי שיקול דעתו הבלעדי של בית החולים ובתנאים וההגבלות שיקבע‪ ,‬והם נותנים הסכמתם לכך שהדם הטבורי ייאסף ע"י אותו‬
‫צוות רפואי‪ .‬לחברה‪ ,‬העוסקת במתן שירות לצורך שימור הדם הטבורי בלבד‪ ,‬אין כל שליטה או אחריות על הליך האיסוף והיא אינה יכולה‬
‫להתחייב כי הוא אכן יבוצע ע"י הצוות הרפואי ובאילו תנאים‪ .‬ידוע להם כי ייתכנו מצבים רפואיים ו‪/‬או אילוצים אחרים אשר עלולים למנוע‬
‫מהצוות הרפואי מלאסוף את הדם הטבורי ו‪/‬או הדם הורידי ו‪/‬או לשבש איסוף כאמור ובכלל זה‪ ,‬לגרום לזיהום בדם שייאסף ו‪/‬או לגרום לאיסוף‬
‫דגימה קטנה מדי ו‪/‬או שיתגלה שהדם הטבורי ו‪/‬או הדם הורידי שנאסף אינו סטרילי‪ ,‬והכל לרבות‪ ,‬ומבלי לפגוע בכלליות האמור‪ ,‬בשל‬
‫התרחשות סיבוכים במהלך הלידה‪ ,‬צורך בטיפול דחוף ביולדת או בילוד‪ ,‬מצבים בהם לא ניתן לאסוף את הדם הטבורי בשל מבנה חבל הטבור‬
‫או סיבוך בו ‪ ,‬מצבי עומס‪ ,‬חירום או כח עליון בחדרי היולדות או בבית החולים‪ ,‬או אי התכנות פיזית או טכנית אחרת אשר ימנעו את איסוף הדם‬
‫הטבורי ו‪/‬או הדם הורידי וכיוב'‪ .‬כן ידוע להם‪ ,‬כי בית החולים בו תתרחש הלידה‪ ,‬הצוות הרפואי שלו וכל מי מטעמו‪ ,‬איננו מחויב לאיסוף הדם‬
‫הטבורי או הורידי‪ ,‬אינו נושא בכל אחריות לאי הצלחה של איסוף הדם הטבורי ו‪/‬או הדם הורידי‪ ,‬לכמות ו‪/‬או לאיכות הדם הטבורי ו‪/‬או הדם‬
‫הורידי שייאסף‪ ,‬לאי מתן שירות האיסוף או מתן השירות בצורה לקויה‪ ,‬לטיפול בו או לאחסנתו‪ ,‬או לכל מעשה או מחדל אחר שלו‪ ,‬הוא איננו‬
‫צד להסכם זה והוא זכאי לקבוע בעצמו את התנאים וההגבלות לאיסוף הדם הטבורי ו‪/‬או הדם הורידי עפ"י שיקול דעתו הבלעדי‪ ,‬לרבות‬
‫החתמת ההורים ו‪/‬או היולדת על טפסים מטעמו‪.‬‬
‫‪.7.0‬‬
‫ידוע להם שהעברת הדם הטבורי והדם הורידי שייאסף אל מתקני הדסה לא יבוצע על ידי החברה אלא על ידי חברת שליחויות‪ ,‬החברה אינה‬
‫אחראית לאופן ולתנאים בהם ישונעו הדם הטבורי והדם הורידי למתקני הדסה כאמור‪ ,‬לא תהיה אחראית לדם הטבורי ו‪/‬או הדם הורידי טרם‬
‫הגעתו לידי הנציג המוסמך במתקני הדסה‪ ,‬ולא תהיה להם כל טענה‪ ,‬דרישה או תביעה כנגד החברה בגין כל תאונה‪ ,‬נזק‪ ,‬גניבה או תקלה‪,‬‬
‫מכל מין וסוג שהוא‪ ,‬אשר ימנעו או ישבשו את העברת הדם הטבורי ו‪/‬או הדם הורידי למתקני הדסה‪ .‬מובהר במפורש‪ ,‬כי יהא זה באחריותם‬
‫הבלעדית של ההורים להודיע לחברה על הצורך בשינוע ערכה כאמור ולתאם את האיסוף‪ .‬עוד מובהר במפורש‪ ,‬כי ההורים רשאים להביא את‬
‫הערכה המלאה למתקני הדסה בעצמם או באמצעות כל גורם מטעמם‪ .‬במידה ויעשו כן‪ ,‬החברה תפחית מדמי השירות שישלמו ההורים‬
‫לחברה את דמי ההובלה ששילמו ההורים לצד שלישי לצורך הובלה כאמור‪ .‬בחרו ההורים להביא באופן עצמאי כאמור את הערכה המלאה‪,‬‬
‫באחריותם המלאה להודיע על כך לחברה מבעוד מועד‪ ,‬לקבל את מלוא ההנחיות ביחס לתנאים בהם יש לשמר את הערכה המלאה בעת‬
‫השינוע והזמנים בהם יש לעמוד בעניין זה‪ ,‬ולשנע אותה בהתאם על אחריותם הבלעדית‪.‬‬
‫‪.7.9‬‬
‫כן ידוע להם‪ ,‬כי יתכנו נסיבות נוספות‪ ,‬אשר אינן תלויות בחברה ו‪/‬או בהדסה ו‪/‬או בהדסית ו‪/‬או אינן בידיעתן ו‪/‬או אינן בשליטתן הסבירה‪ ,‬ואשר‬
‫ימנעו ו‪/‬או ישבשו את איסוף הדם הטבורי ו‪/‬או העברתו לידי החברה ו‪/‬או בדיקתו ו‪/‬או הקפאתו ו‪/‬או שימורו ו‪/‬או המשך שימורו ו‪/‬או יגרמו‬
‫להשמדתו ו‪/‬או לנזק אחר כלשהו לדגימה ו‪/‬או ימנעו ו‪/‬או ישבשו את איסוף הדם הורידי ו‪/‬או העברתו לידי החברה ו‪/‬או בדיקתו‪ ,‬ובכלל זה‪ ,‬כל‬
‫מקרה של תאונה ו‪/‬או מעשה זדון ו‪/‬או מעשה טרור ו‪/‬או מלחמה ו‪/‬או עבירה פלילית כלשהיא ו‪/‬או כח עליון ו‪/‬או אסון טבע (לרבות אש‪ ,‬רעידת‬
‫אדמה‪ ,‬שטפון וכיו"ב) ו‪/‬או עקב שינוי כלשהו במצב החוקי ו‪/‬או המשפטי בארץ ו‪/‬או בעולם אשר ימנע את המשך שימור דגימת הדם הטבורי‬
‫ו‪/‬או עקב מעורבו ת ו‪/‬או רשלנות של צד ג' אחר כלשהו המעורב בהליך איסוף הדם הטבורי ו‪/‬או הדם הורידי ו‪/‬או העברתם לידי החברה ו‪/‬או‬
‫בדיקתם‪.‬‬
‫‪.7.8‬‬
‫הם פוטרים את החברה ו‪/‬או מי מטעמה ו‪/‬או את הדסה ו‪/‬או מי מטעמה ו‪/‬או בית החולים בו תתבצע הלידה ו‪/‬או הצוות הרפואי שלו ו‪/‬או כל‬
‫אדם אחר מטעמו‪ ,‬מכל אחריות בכל מקרה של אי שימור הדם הטבורי ו‪/‬או המשך שימורו ו‪/‬או השמדתו ו‪/‬או אי איסוף הדם הטבורי ו‪/‬או חוסר‬
‫האפשרות ו‪/‬או היכולת לעשות בו שימוש ו‪/‬או אי יעילותו של שימוש כאמור מכל אחד מהטעמים והנסיבות המנויים בסעיפים ‪ 7.1‬עד ‪7.9‬‬
‫להסכם זה לעיל וכן מכל אחד מהטעמים המנויים בטופס ההסכמה (נספח ב')‪ ,‬ולא תהא להם כל טענה ו‪/‬או דרישה ו‪/‬או תביעה‪ ,‬מכל מין וסוג‬
‫שהוא‪ ,‬בקשר עם כך‪.‬‬
‫‪ .7.17‬מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל‪ ,‬ההורים מצהירים בזה כי קראו היטב הסכם זה על נספחיו‪ ,‬ובכלל זה את טופס ההסכמה‪ ,‬על כל סעיפיהם‪,‬‬
‫וכי חתימתם על ההסכם ויתרת הטפסים המצורפים נעשית תוך מודעות והבנה של אי ודאות וסיכונים אלה‪ ,‬והם משחררים מכל אחריות את‬
‫החברה ו‪/‬או הדסה ו‪/‬או הדסית‪ ,‬עובדיהן‪ ,‬מנהליהן ונציגיהן‪ ,‬בגין הצטרפותם לשירות והתקשרותם עם החברה‪ ,‬על מלוא תנאיה‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫תמורה‬
‫‪.3.1‬‬
‫עבור השירותים שתספק החברה כאמור בהסכם זה מתחייבים ההורים לשלם לחברה את דמי השירות‪ ,‬בהתאם לתקופת השימור כפי‬
‫שנבחרה על ידם ("דמי השירות")‪ ,‬הכל כמפורט בטופס "תקופת השימור דמי השירות וביצוע התשלום"‪ ,‬המצורף להסכם זה כאמור כנספח‬
‫א'‪ .‬ההורים יחויבו בדמי השירות (למעט דמי ההרשמה שישולמו מראש) במועד איסוף הערכה מבית החולים (או בעת הגעתה למתקני הדסה‬
‫במקרה בו בחרו ההורים להביא את הערכה למתקני הדסה בעצמם בהתאם לסעיף ‪ 7.0‬להסכם זה לעיל)‪.‬‬
‫‪.3.5‬‬
‫על אף האמור בסעיף ‪ 3.1‬לעיל מוסכם במפורש כדלקמן‪:‬‬
‫‪.3.5.1‬‬
‫החברה לא תחייב (או תזכה‪ ,‬לפי העניין) את ההורים בדמי השירות ואף תשיב להם את דמי ההרשמה ששילמו במקרה בו (א)‬
‫יחליטו ההורים על רצונם בביטול ההסכם טרם הלידה וישיבו לחברה את ערכת האיסוף שקיבלו; או (ב) לא התבצע איסוף הדם‬
‫הטבורי על ידי בית החולים בו התרחשה הלידה מכל סיבה שהיא; או (ג) העברת הדגימה למתקני הדסה נמנעה ו‪/‬או השתבשה‬
‫בנסיבות האמורות בסעיף ‪ 7.0‬או ‪ ;7.9‬או (ד) הדגימה לא תשמר עקב כך שיימצאו בדגימה פחות מ‪ 177-‬מליון תאים מגורענים‬
‫(כאמור בסעיף ‪ 3‬לטופס ההסכמה)‪.‬‬
‫‪.3.5.5‬‬
‫במקרה בו הדגימה לא תשמר על פי החלטת החברה‪ ,‬בנסיבות האמורות בסעיף ‪ 0‬לטופס ההסכמה‪ ,‬ישלמו ההורים לחברה סך‬
‫‪1‬‬
‫השווה ל‪ 57%-‬מדמי השירות (כולל דמי ההרשמה) או סך של ‪ , ₪ 5777‬לפי הנמוך מבניהם‪ ,‬בלבד‪ ,‬ויזוכו ביתרת דמי השירות‪.‬‬
‫___________‬
‫האם (שם ‪ +‬חתימה)‬
‫_______________‬
‫האב (שם ‪ +‬חתימה)‬
‫‪-3-‬‬
‫‪ 1‬לפי ערכי מאי ‪ ,2112‬הסכום צמוד למדד המחירים לצרכן‬
‫___________‬
‫מדיפריז בע"מ‬
‫‪.3.5.3‬‬
‫במקרה בו תמציא היולדת לידי החברה את תוצאות בדיקות הדם הורידי כאמור בסעיף ‪ 3.3‬להסכם זה לעיל ובכפוף להוראות‪,‬‬
‫המועדים והתנאים הקבועים בו‪ ,‬יופחתו מדמי השירות בהם יחויבו ההורים‪ ,‬סך של ‪ ₪ 97‬בגין בדיקת ‪ CMV IGM‬אשר קבלת‬
‫תוצאותיה אושרה על ידי החברה‪ ,‬וסך של ‪ ₪ 37‬בגין כל תוצאת בדיקה נוספת מבין הבדיקות המפורטות בסעיף ‪ 3.7‬להסכם זה‬
‫לעיל‪ ,‬שקבלתה אושרה על ידי החברה‪.‬‬
‫‪.3.5.3‬‬
‫במקרה בו יבחרו ההורים‪ ,‬בהתאם להוראות סעיף ‪ 7.0‬להסכם זה לעיל‪ ,‬לשנע את הערכה המלאה למתקני הדסה באופן עצמאי‪,‬‬
‫תופחת מדמי השירות‪ ,‬העלות ששולמה על ידם לצורך הובלת הדגימה כאמור‪ ,‬וזאת כנגד המצאת קבלה מתאימה לחברה‪.‬‬
‫‪.3.3‬‬
‫ההורים מתחייבים לשלם את דמי השירות במלואם ובמועדם ‪ .‬כל תשלום אשר לא ייפרע במועדו יישא הפרשי הצמדה וריבית על פי דין וזאת‬
‫החל מהמועד שבו היה אמור לה יפרע התשלום החודשי ועד למועד תשלומו בפועל לחברה‪ .‬מבלי לגרוע מהאמור בסעיף ‪ 3.3‬להסכם זה‪,‬‬
‫מובהר כי החברה תהא רשאית לחייב בגין הוצאות גבייה על כל תשלום שלא שולם במועד ובלבד שהאיחור בתשלום עולה על ‪ 13‬ימים‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬החברה תהיה רשאית לחייב את ההורים בכל הוצאות שיגרמו לה בשל אי‪-‬תשלום החיוב במועד‪ ,‬לרבות הוצאות אכיפת גביית‬
‫התשלום‪ ,‬הוצאות משפטיות ושכר טרחת עורך דין‪.‬‬
‫‪.3.3‬‬
‫השמדת הדגימה עקב אי תשלום התמורה‬
‫אי פירעון במלואם ו‪/‬או במועדם של שניים (‪ )5‬ומעלה מאילו מהתשלומים בקשר עם דמי השירות ו‪/‬או של אי פירעון במועדו של תשלום אחד‬
‫ששיעורו עולה על ‪ 77%‬מדמי השירות ; תהווה הפרה יסודית של ההסכם ומבלי לגרוע מהוראות כל דין ובנוסף לו‪ ,‬החברה תהא רשאית‬
‫להשמיד את הדגימה‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.3.3.1‬‬
‫החברה תשלח לבעל הזכות (כהגדרתו להלן) הודעה בכתב ובו דרישה לפירעון מידי של התשלומים שלא נפרעו כאמור‪.‬‬
‫‪.3.3.5‬‬
‫לא פעל בעל הזכות לתיקון ההפרה בתוך ‪ 37‬ימים‪ ,‬תשלח החברה לבעל הזכות‪ ,‬לשם הזהירות‪ ,‬התראה אחרונה טרם השמדה ובו‬
‫תינתן לבעל הזכות הזדמנות אחרונה לתיקון ההפרה‪.‬‬
‫‪.3.3.3‬‬
‫פעלה החברה כאמור בסעיף ‪ 3.3‬זה‪ ,‬ובעל הזכות לא תיקן את ההפרה בתוך ‪ 13‬ימים מיום משלוח ההתראה האחרונה‪ ,‬אזי‬
‫שבנוסף לכל זכות ו‪/‬או סעד שיעמדו לזכות החברה בנסיבות העניין‪ ,‬לרבות כאמור בסעיף ‪ 3.3‬להסכם זה ו‪/‬או זכותה לפעול על פי‬
‫שיקול דעתה ובכל אופן בו תמצא לנכון לגביית התשלומים המגיעים לה כאמור‪ ,‬תהיה רשאית החברה‪ ,‬לפי שיקול דעתה הבלעדי‪,‬‬
‫להפסיק את שימורה של הדגימה ו‪/‬או להשמידה‪.‬‬
‫‪.3.3.3‬‬
‫פעלה החברה כאמור‪ ,‬לא י ישאו החברה ו‪/‬או הדסה ו‪/‬או הדסית ו‪/‬או עובדיהן ו‪/‬או מנהליהן ו‪/‬או כל מי מטעמן‪ ,‬בכל אחריות בקשר‬
‫עם הפסקת השירות ו‪/‬או השמדת הדגימה ו‪/‬או אי המשך שימורה‪ ,‬ובכלל זה לכל נזק ו‪/‬או אבדן מכל סוג שהוא שייגרם בשל כך‬
‫להורים ו‪/‬או לילוד ו‪/‬או לכל מי מטעמם ו‪/‬או לכל צד ג'‪ ,‬וההורים מוותרים בזאת מראש ובאופן בלתי חוזר על כל טענה ו‪/‬או דרישה‬
‫ו‪/‬או תביעה בקשר עם כך‪.‬‬
‫הזכויות בדגימה והשימוש בה‬
‫‪.0.1‬‬
‫בכפוף לאמור בהסכם זה ולכל דין‪ ,‬הבעלות על הדגימה הינה של הילוד‪ .‬החברה תפעל על פי הוראות ההורים כאפוטרופוסים החוקיים של‬
‫הילוד (או על פי הוראות אפוטרופסיו החוקיים באותה עת) וזאת עד הפיכת הילוד לבגיר‪ ,‬וממועד הפיכת הילוד לבגיר (ובכפוף לכך שאין‬
‫במועד זה אפוטרופוס חוקי לילוד)‪ ,‬על פי הוראות הילוד ("בעל הזכות")‪.‬‬
‫‪.0.5‬‬
‫בתום תקופת השימור עפ"י ההסכם‪ ,‬החברה תפנה לילוד באמצעות ההורים‪ ,‬עפ"י פרטי הקשר של ההורים שיהיו אצלה באותה עת‪ ,‬ותיידע‬
‫אותו בדבר תום תקופת השימור והאפשרויות שיעמדו בפניו באותו מועד‪ .‬במידה ובתום התקופה האמורה יתברר כי ניתן להמשיך ולשמר את‬
‫הדגימה ובעל הזכות יהיה מעוניין בכך‪ ,‬אזי בכפוף להסדר התשלום עבור המשך שימור הדגימה כפי שיהיה באותה עת בחברה‪ ,‬בכפוף לתנאי‬
‫השימור של החברה כפי שיהיו באותה עת ובכפוף להוראות כל דין ו‪/‬או רשות מוסמכת‪ ,‬תמשיך החברה לשמר את הדגימה‪ .‬לא התקשרו‬
‫הצדדים בהסכם לתקופת שימור נוספת כאמור‪ ,‬תשמיד החברה את הדגימה ו‪/‬או תעמידה לרשות בעל הזכות מבלי שתחול עליה חבות כספית‬
‫כלשהי בקשר עם כך ‪ ,‬הכל בהתאם לבחירת בעל הזכות ובכפוף להוראות כל דין ו‪/‬או רשות מוסמכת כפי שיהיו באותה העת‪.‬‬
‫‪.0.3‬‬
‫בעל הזכות יהיה רשאי להורות לחברה בכתב‪ ,‬בכל עת במהלך תקופת השימור‪ ,‬להעביר את הדגימה לרשות מוסד רפואי עליו יורה‪ ,‬וזאת‬
‫לשם השתלה עצמית או לטובת השתלה באדם אחר לפי הוראות בעל הזכות‪ ,‬וזאת כאמור ובכפוף לאמור בטופס ההסכמה ובסעיף ‪ 0.3‬להלן‪.‬‬
‫מובהר‪ ,‬כי ככל שתדרוש זאת החברה‪ ,‬כל הוראה מטעם בעל הזכות בכל הקשור לדם הטבורי ו‪/‬או העברתו לכל גורם ו‪/‬או כל פעולה אחרת בו‬
‫תיעשה בכתב‪ ,‬על גבי הטופס המתאים לכך שיומצא על ידי החברה‪ ,‬וייחתם על ידי בעל הזכות‪.‬‬
‫‪.0.3‬‬
‫החברה מתחייבת כי תעביר את הדגימה כאמור במהלך תקופת השימור‪ ,‬על פי בקשת בעל הזכות‪ ,‬בתוך זמן סביר מקבלת הוראת בעל‬
‫הזכות‪ ,‬בהתחשב‪ ,‬בין היתר בסיום תהליכי הוולידציה הנדרשים על ידי הדסה‪ ,‬על פי שיקול דעת החברה ו‪/‬או הדסה ובכפוף להוראות כל דין‬
‫ו‪/‬או רשות מוסמכת‪ .‬מובהר‪ ,‬כי החברה תישא בעלויות העברת הדגימה למוסד רפואי בישראל בלבד‪ .‬היה ובעל הזכות יבקש לשלוח את‬
‫הדגימה למוסד בחו"ל‪ ,‬אזי יישא בעל הזכות בכל העלויות והסידורים הכרוכים בכך‪ .‬שחררה החברה את מלוא הדגימה לטובת השתלה על ידי‬
‫מוסד רפואי כאמור בסעיף ‪ 0‬זה לעיל וזאת לפני תום תקופת השימור המלאה‪ ,‬יהיו ההורים זכאים להחזר בסך ‪ 157‬ש"ח עבור כל שנת שימור‬
‫מלאה שלא נוצלה על ידם בהסכם לתקופת שימור של ‪ 57‬שנה‪ ,‬ולהחזר בסך של ‪ ₪ 37‬עבור כל שנת שימור מלאה שלא נוצלה על ידם‬
‫בהסכם לתקופת שימור של ‪ 37‬שנה‪.‬‬
‫‪.0.7‬‬
‫בחת ימת הסכם זה‪ ,‬ההורים פועלים בשם הילוד ועבורו‪ .‬ההורים מתחייבים כי יפצו וישפו את החברה בגין כל עילה וטענה שתהא לילוד ו‪/‬או‬
‫לכל מי שיבוא מטעמו בגין איסוף הדם הטבורי ו‪/‬או בדיקתו ו‪/‬או הקפאתו ו‪/‬או שימורו ו‪/‬או העברתו לכל גורם שהוא על פי הוראת בעל הזכות‬
‫ובכלל זה‪ ,‬הוראות ההורים‪ ,‬וכן בגין כל עילה שהיא הנובעת מהסכם זה ו‪/‬או המשתמעת ממנו ו‪/‬או בכל הקשור לבעלות על ו‪/‬או השימוש בדם‬
‫הטבורי‪ .‬ההורים מתחייבים‪ ,‬כצד להסכם זה וכאפוטרופסיו החוקיים של הילוד‪ ,‬כי בכל מקרה של אי הסכמה ו‪/‬או סכסוך בין ההורים לבין הילוד‬
‫(לרבות בבגרותו) ו‪/‬או בינם לבין עצמם‪ ,‬לא תהיינה למי מהצדדים כל טענה כלפי החברה ו‪/‬או הדסה ו‪/‬או הדסית בקשר עם הזכויות בדם‬
‫הטבורי ו‪/‬או איסופו ו‪/‬או בדיקתו ו‪/‬או הקפאתו ו‪/‬או שימורו ו‪/‬או השמדתו ו‪/‬או שחרורו והעברתו בהתאם להוראות הסכם זה ולטופס ההסכמה‪.‬‬
‫‪.0.3‬‬
‫מוסכם‪ ,‬כי במקרה בו תועבר המשמורת החוקית על הילוד לאחד מההורים ו‪/‬או לכל גורם אחר אזי ההורים ממחים את כל החובות וזכויות‬
‫ההורים על פי הסכם זה‪ ,‬לרבות‪ ,‬אך לא רק‪ ,‬לתשלום דמי השירות במלואם ובמועדם‪ ,‬לגורם שיהא בעל המשמורת החוקית על הילוד‪ .‬במידה‬
‫ולילוד ימונה אפוטרופוס שאיננו מי מההורים‪ ,‬אזי ההורי ם ממחים את זכויותיהם על פי הסכם זה לכל אדם שימונה כאפוטרופוס חוקי לילוד ו‪/‬או‬
‫לילוד עצמו‪ .‬בכל מקרה כאמור‪ ,‬לא תעמודנה למי מהצדדים שלא יהא לו מעמד חוקי לגבי הילוד כל טענה ו‪/‬או עילה כלפי החברה ו‪/‬או הדסה‬
‫ו‪/‬או הדסית בקשר עם הסכם זה ו‪/‬או בקשר עם הדגימה‪ .‬על אף האמור בסעיף ‪ 0‬זה‪ ,‬במידה וגוף שיפוטי בעל סמכות עפ"י כל דין יורה לחברה‬
‫לפעול שלא עפ"י האמור בסעיף ‪ 0‬זה‪ ,‬תפעל החברה עפ"י הוראות הגוף השיפוטי האמור‪.‬‬
‫_____________‬
‫האם (שם ‪ +‬חתימה)‬
‫_______________‬
‫האב (שם ‪ +‬חתימה)‬
‫‪-4-‬‬
‫___________‬
‫מדיפריז בע"מ‬
‫‪.9‬‬
‫הגבלת אחריות‬
‫‪.9.1‬‬
‫מוסכם ומובהר במפורש‪ ,‬כי בכל מקרה של אי איסוף הדם הטבורי ו‪/‬או אי העברתו לידי החברה ו‪/‬או אי בדיקתו ו‪/‬או אי הקפאתו ו‪/‬או אי שימורו‬
‫ו‪/‬או השמדתו ו‪/‬או במקרה שייגרם לו נזק כלשהו ו‪/‬או במקרה של חוסר אפשרות ו‪/‬או יכולת לעשות בו שימוש‪ ,‬בשל גורם שאינו תלוי בחברה‬
‫ו‪/‬או בהדסה ו‪/‬או בהדסית ו‪/‬או אינו בידיעתן ו‪/‬או אינו בשליטתן הסבירה‪ ,‬ובכלל זה‪ ,‬אך מבלי לגרוע מכלליות האמור‪ ,‬בשל הטעמים ו‪/‬או‬
‫הנסיבות המנויים בסעיפים ‪ 7.1‬עד ‪ 7.9‬להסכם זה לעיל ובטופס ההסכמה‪ ,‬אזי לא יישאו החברה ו‪/‬או הדסה ו‪/‬או הדסית ו‪/‬או בית החולים בו‬
‫תתרחש הלידה ו‪/‬או הצוות הרפואי שלהן ו‪/‬או עובדיהן ו‪/‬או מנהליהן ו‪/‬או כל מי מטעמן‪ ,‬בכל אחריות בקשר לכך‪ ,‬ובכלל זה לכל נזק ו‪/‬או אבדן‬
‫מכל סוג שהוא שייגרם בשל כך להורים ו‪/‬או לילוד ו‪/‬או למי מטעמם ו‪/‬או לכל צד ג' אחר‪ ,‬ולא תהא להם כל טענה ו‪/‬או דרישה ו‪/‬או תביעה‬
‫בקשר עם כך‪.‬‬
‫‪.9.5‬‬
‫במידה וייקבע בפסק דין חלוט כי דגימה לא נשמרה ו‪/‬או כי נגרם לה נזק כלשהו‪ ,‬עקב רשלנות ו‪/‬או אחריות ישירה של החברה ו‪/‬או הדסה ו‪/‬או‬
‫הדסית ואשר אינה בגדר המקרים המפורטים בסעיף ‪ 9.1‬לעיל‪ ,‬אזי תשיב החברה להורים את סכום התמורה ששולמה על ידי ההורים לחברה‪.‬‬
‫‪.9.3‬‬
‫מוסכם במפורש‪ ,‬כי התחייבות החברה על פי סעיף ‪ 9.5‬להסכם זה לעיל‪ ,‬ממצה את מלוא אחריותה של החברה ו‪/‬או הדסה ו‪/‬או הדסית ו‪/‬או כל‬
‫מי מטעמן ו בכלל זה עובדיהן ו‪/‬או מנהליהן‪ ,‬לכל נזק ו‪/‬או אבדן ו‪/‬או הוצאה שייגרמו להורים ו‪/‬או לילוד ו‪/‬או לכל אדם אחר בקשר עם הסכם זה‬
‫ו‪/‬או בקשר לכל עוולה נזיקית אפשרית‪ ,‬וכי השבת מלוא סכום התמורה לידי ההורים כאמור‪ ,‬ממצה את כל הסעדים ו‪/‬או התרופות להם יהיו‬
‫זכאים ההורים ו‪/‬או הילוד ו‪/‬או מי מטעמם בגין כל נזק ו‪/‬או אבדן ו‪/‬או הוצאה שייגרמו להם ו‪/‬או למי מטעמם ו‪/‬או לדגימה‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬ומבלי‬
‫לגרוע מהאמור לעיל מובהר במפורש‪ ,‬כי החברה ו‪/‬או הדסה ו‪/‬או הדסית ו‪/‬או בית החולים בו תתרחש הלידה ו‪/‬או כל מי מטעמן כאמור‪ ,‬לא יהיו‬
‫אחראים כלפי ההורים ו‪/‬א ו הילוד ו‪/‬או כל אדם ו‪/‬או צד ג' אחר‪ ,‬בגין כל נזק עקיף ו‪/‬או תוצאתי (בין אם ניתן היה לצפותו ובין אם לאו) ו‪/‬או אחר‬
‫בקשר עם הסכם זה‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫הוראות כלליות‬
‫‪.8.1‬‬
‫הצדדים מצהירים בזה כי כתובותיהם לעניין הסכם זה הינן כמפורט במבוא להסכם‪ ,‬אלא אם כן‪ ,‬ימסור מי מהצדדים למשנהו‪ ,‬הודעה על שינוי‬
‫כתובת לכתובת חדשה שתפורט ‪ ,‬שאז הכתובת החדשה תהיה הכתובת לעניין הסכם זה‪ .‬הודעה על שינוי כתובת תימסר לצד השני בכתב‪.‬‬
‫‪.8.5‬‬
‫מוסכם בין הצדדים‪ ,‬כי הסכם זה על נספחיו‪ ,‬טופס ההסכמה‪ ,‬וכל הטפסים והמסמכים המצורפים לערכה משקפים נכונה את המוסכם והמותנה‬
‫ביניהם במל ואו‪ ,‬וכי הצדדים לא יהיו קשורים בכל הבטחות‪ ,‬פרסומים‪ ,‬הצהרות‪ ,‬מצגים‪ ,‬הסכמים והתחייבויות‪ ,‬בכתב או בע"פ‪ ,‬שאינם נכללים‬
‫בהסכם ההתקשרות ובערכה ואשר נעשו‪ ,‬אם נעשו‪ ,‬קודם לחתימתו של הסכם זה‪ .‬הסכם זה גובר על כל הסכמה‪ ,‬מצג‪ ,‬הצהרה או הבטחה‬
‫שניתנו על ידי מי מהצדדים‪ ,‬בין בכתב ובין בע"פ‪ ,‬ואשר אינם כלולים בהסכם זה‪ .‬למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי בכל מקרה שבו מאפשרת החברה‬
‫ו‪/‬או תאפשר החברה בעתיד לבחור באפיקי התקשרות חליפיים ו‪/‬או משלימים ו‪/‬או נוספים עמה על תנאיהם (לרבות באמצעות תוספות להסכם‬
‫זה)‪ ,‬אלה לא יחולו‪ ,‬למעט ככל שהצדדים בחרו במפורש להחיל על ההתקשרות ביניהם את אותה התקשרות חליפית ו‪/‬או משלימה ו‪/‬או נוספת‬
‫על תנאיהן‪ .‬לא בחרו הצדדים במפורש להחיל על ההתקשרות ביניהם תנאים חליפים ו‪/‬או משלימים ו‪/‬או נוספים כאמור‪ ,‬יחולו על כל התקשרות‬
‫בין ההורים לחברה‪ ,‬הוראות הסכם זה כפי שהוא‪ ,‬לכל דבר ועניין‪.‬‬
‫‪.8.3‬‬
‫ההורים מסכימים כי החברה תהא רשאית להמחות את זכויותיה וחובותיה על פי הסכם זה ו‪/‬או איזה חלק מהם‪ ,‬ובלבד שכל זכויות ההורים‬
‫והילוד עפ"י הסכם זה תישמרנה במלואן‪.‬‬
‫‪.8.3‬‬
‫במקרה בו הוראה מהוראות הסכם זה תוכרז כפסולה ו‪/‬או לא אכיפה על ידי ערכאה מוסמכת‪ ,‬אזי תפורש אותה הוראה בדרך שתקנה לה‬
‫תוקף ככל שניתן ובכל מקרה לא יהא בכך כדי לגרוע מתוקפן של יתר תניותיו של הסכם זה‪.‬‬
‫‪.8.7‬‬
‫כל ויתור‪ ,‬הסכמה או שינוי מהוראות הסכם זה לא יהא לו כל תוקף אלא אם נעשה בכתב ובחתימת שני הצדדים והצדדים יהיו מנועים‬
‫מלהעלות כל טענה בעניין ויתור או שינוי שלא נעשה בדרך האמורה‪.‬‬
‫‪.8.3‬‬
‫למעט כקבוע במפורש בהסכם זה‪ ,‬אין בהסכם זה כדי להקנות זכויות כלשהן לצדדים שלישיים‪.‬‬
‫‪.8.0‬‬
‫ההורים מאשרים בזאת‪ ,‬כי הם מסכימים שהחברה תפנה אליהם על מנת להציע להם שירותים ו‪/‬או מוצרים שלה ותעביר אליהם מידע שיווקי‪,‬‬
‫ובכלל זה‪ ,‬מבצעים ומידע על שירותים ומוצרים של החברה‪ ,‬לרבות בדואר אלקטרוני‪ ,‬בפקס וב‪ .SMS-‬ההורים רשאים להודיע לחברה על אי‬
‫רצונם להמשיך ולקבל מידע כאמור או מסוג מסוים בכל עת בדוא"ל‪.info@medifreeze.com :‬‬
‫‪.8.9‬‬
‫בית המשפט המוסמך מקומית‪ ,‬באופן בלעדי‪ ,‬לדון בכל תביעה הקשורה להסכם זה הינו אך ורק בית המשפט המוסמך עניינית בתל‪-‬אביב‪.‬‬
‫ולראייה באו הצדדים על החתום‪:‬‬
‫_____________‬
‫האם (שם ‪ +‬חתימה)‬
‫_______________‬
‫האב (שם ‪ +‬חתימה)‬
‫___________‬
‫מדיפריז בע"מ‬
‫רחוב החילזון ‪ 3‬רמת גן ‪ #‬מרכז מידע ‪ # 1-077-077-700‬פקס ‪www.talachaim.co.il # 73-7301305‬‬
‫‪-5-‬‬
‫נספח א'‬
‫תקופת השימור‪ ,‬דמי השירות וביצוע התשלום‬
‫אנו‪ ,‬הח"מ _______________ (שם האם)‪( ____________ ,‬ת‪.‬ז‪ ,).‬ו‪(_____________-‬שם האב)‪(____________ ,‬ת‪.‬ז‪,).‬‬
‫מבקשים בזאת כי דגימת הדם הטבורי של הילוד‪ ,‬בהתאם להסכם ההתקשרות‪ ,‬תישמר על ידכם לתקופה של (נא לסמן)‪:‬‬
‫□ ‪( 53‬עשרים) שנה ‪ -‬מחיר השירות עבור ילוד אחד לתקופה זו הינו ‪ ,₪ 3,225‬לא כולל דמי הרשמה בסך ‪₪ 533‬‬
‫מספר‬
‫התשלומים‬
‫כל תשלום‬
‫סה"כ עלות‬
‫□ רגיל‬
‫□ ‪ 5‬תש'‬
‫□ ‪ 0‬תש'‬
‫□ ‪ 5‬תש'‬
‫□ ‪ 15‬תש'‬
‫□ ‪ 52‬תש'‬
‫□ ‪ 05‬תש'‬
‫‪₪ 0,333‬‬
‫‪₪ 0,333‬‬
‫‪₪ 3,053‬‬
‫‪₪ 0,333‬‬
‫‪₪ 5,395‬‬
‫‪₪ 0,333‬‬
‫‪₪ 1,531‬‬
‫‪₪ 0,333‬‬
‫‪₪ 331‬‬
‫‪₪ 0,387‬‬
‫‪₪ 337‬‬
‫‪₪ 0,857‬‬
‫‪₪ 550‬‬
‫‪₪ 9,105‬‬
‫□ אחר‬
‫‪₪‬‬
‫‪₪‬‬
‫או‪:‬‬
‫□ ‪( 23‬ארבעים) שנה ‪ -‬מחיר השירות עבור ילוד אחד לתקופה זו הינו ‪ ,₪ 0,533‬לא כולל דמי הרשמה בסך ‪₪ 533‬‬
‫מספר‬
‫התשלומים‬
‫כל תשלום‬
‫סה"כ עלות‬
‫□ רגיל‬
‫□ ‪ 5‬תש'‬
‫□ ‪ 0‬תש'‬
‫□ ‪ 5‬תש'‬
‫□ ‪ 15‬תש'‬
‫□ ‪ 52‬תש'‬
‫□ ‪ 05‬תש'‬
‫‪₪ 9,307‬‬
‫‪₪ 9,307‬‬
‫‪₪3,337‬‬
‫‪₪ 9,307‬‬
‫‪₪ 5,987‬‬
‫‪₪ 9,307‬‬
‫‪₪ 1,337‬‬
‫‪₪9,307‬‬
‫‪₪ 033‬‬
‫‪₪9,875‬‬
‫‪₪ 393‬‬
‫‪₪ 8,513‬‬
‫‪₪ 533‬‬
‫‪₪ 8,773‬‬
‫□ אחר‬
‫‪₪‬‬
‫‪₪‬‬
‫הרשמה מוקדמת מקנה הנחה מדמי ההרשמה‪ ,‬בהתאם למדיניות החברה כפי שתהיה מעת לעת ועל פי שיקול דעתה הבלעדי‪.‬‬
‫□ תאומים ‪ -‬המחיר עבור תאומים הינו ‪ 123%‬מהמחירים המפורטים לעיל‪ ,‬בתוספת דמי הרשמה בסך ‪ 533‬ש"ח‪.‬‬
‫אנא סמנו‪ 53 □ :‬שנה או □ ‪ 23‬שנה וצרו קשר עם מרכז המידע בנוגע לפריסת התשלומים‬
‫אנא התעדכנו במבצעים הזמינים עבורכם במרכז השירות שלנו בטלפון ‪.1-333-333-233‬‬
‫_____________________‬
‫חתימת האב‬
‫__________________‬
‫חתימת האם‬
‫אישור לחיוב הכרטיס‬
‫אני (שם בעל הכרטיס)‬
‫מאשר‪/‬ת בזאת חיוב כרטיס האשראי שלי שמספרו‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תוקף‬
‫לזכותה של חברת מדיפריז בע"מ‪ ,‬עבור שירות תא לחיים ‪ -‬שימור דם טבורי‪ ,‬בסכומים ותשלומים כמסומן לעיל‪.‬‬
‫חתימת בעל הכרטיס‬
‫תאריך‬
‫רחוב החילזון ‪ 3‬רמת גן ‪ #‬מרכז מידע ‪ # 1-077-077-700‬פקס ‪www.talachaim.co.il # 73-7301305‬‬
‫איסוף דם טבורי – טופס הסכמה‬
‫נספח ב'‬
‫לכבוד‬
‫חברת מדיפריז בע"מ‪ ,‬מפעילת שירות "תא לחיים" (להלן‪" :‬החברה")‬
‫הנדון‪ :‬הסכמה מדעת לאיסוף ושימור דם טבורי‬
‫הסבר על נושא איסוף דם טבורי יינתן על ידי אחד מאלה‪ :‬רופא‪ ,‬אחות‪ ,‬מיילדת או אוסף דם טבורי‪ ,‬או על ידי בעל מקצוע מורשה בתחום הבריאות או‬
‫בעל תואר אקדמי במדעי החיים או במדעי הרפואה‪ ,‬שעבר הדרכה מתאימה שאושרה על ידי משרד הבריאות‬
‫אני הח"מ (היולדת) _________________‪ ,‬ת‪.‬ז‪ ,______________ .‬כתובת‪ ,_____________ :‬טלפון‪ ,________________ :‬לאחר‬
‫שקראתי את דף המידע המצורף לטופס זה‪ ,‬קיבלתי הסברים אודות מטרות ותהליך האיסוף של דם טבורי‪ ,‬השימושים הידועים בדם טבורי‪ ,‬הבדיקות‬
‫שיבוצעו בדם הט בורי‪ ,‬היתרונות‪ ,‬הסיכונים והמגבלות של איסוף ושימור דם טבורי‪ ,‬היבטים אתיים של התהליך‪ ,‬האפשרות לתרום דם טבורי לזולת בבנק‬
‫ציבורי‪ ,‬בדיקות דם שיש לעשות לי והסיבות לכך‪ ,‬זיהוי המנה והמידע בעת השמירה‪ ,‬המצבים בהם לא תוקפא ולא תשמר הדגימה‪ ,‬הסיבות לכך‬
‫והחלופות שבפני במקרה זה – ולאחר שהבנתי את ההסברים ואת טופס הסכמה זה ודף המידע המצורף לו‪ ,‬ניתנה לי האפשרות לשאול שאלות וקיבלתי‬
‫תשובות המניחות את הדעת‪:‬‬
‫מסכימה לאיסוף ולשימור דם חבל הטבור של בני‪/‬בתי לשם שמירה אצל החברה‪ ,‬על פי תנאי העסקה והוראות הסכם ההתקשרות ביני לבין‬
‫החברה ("הסכם ההתקשרות")‪.‬‬
‫לשם כך‪ ,‬אני מסכימה כי בעל מקצוע הרשאי לפי החוק לאסוף דם טבורי‪ ,‬יאסוף את הדם הטבורי מהשלייה לאחר הלידה‪ ,‬והדגימה שתיאסף תועבר‬
‫לבדיקות ותישמר בהקפאה‪ ,‬כדי שתוכל לשמש בעת הצורך לטיפול במי מבני משפחת היילוד או באדם אחר לפי הוראות ההורים או הוראות היילוד‬
‫(לאחר גיל ‪ ,)19‬אם המנה תימצא מתאימה להם‪ .‬הובהר לי כי תהליך איסוף דם טבורי אינו מסוכן ואין חשש לפגיעה ביולדת או ביילוד עקב איסוף דם‬
‫חבל הטבור‪.‬‬
‫אני מסכימה‪ ,‬מצהירה ומאשרת כי‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫כל הפרטים האישיים המזהים שלי ושל הילוד וכן כל המידע הרפואי שיימסר לכם ושיופק על ידכם‪ ,‬לרבות הפרטים הכלולים בשאלון‪ ,‬תוצאות בדיקת‬
‫הדם הורידי שלי‪ ,‬פ רטים אודות הדם הטבורי ותוצאות הבדיקות שנערכו בו‪ ,‬ישמרו אצל החברה ו‪/‬או אצל הדסה (כהגדרת מונח זה בהסכם‬
‫ההתקשרות)‪ ,‬באופן בר זיהוי‪ ,‬ותוך הבטחת זכות היילוד וזכויותינו לסודיות רפואית‪.‬‬
‫‪ .5‬הדם הט בורי שיישמר על ידי החברה‪ ,‬ככל שיישמר‪ ,‬יישמר לטובת השתלה עצמית או לטובת השתלה בהתאם להוראות הילוד או בהתאם להוראות‬
‫אפוטרופסו החוקי של הילוד באותה העת בלבד‪ ,‬ובכפוף למגבלות השימוש בו אשר יהיו ידועות באותה העת ו‪/‬או להוראות כל דין ו‪/‬או רשות מוסמכת‬
‫כפי שיהיו בתוקף באותה העת‪ ,‬לא ניתן יהיה לעשות בו שימוש לכל מטרה אחרת‪.‬‬
‫‪ .3‬בכפוף לאמור בהסכם ההתקשרות תילקח ממני (היולדת) דגימת דם‪ ,‬בסמוך ללידה‪ ,‬שתיבדק לנוכחות מחוללי מחלות זיהומיות (כגון דלקות כבד‬
‫נגיפיות‪ HTLV ,HIV ,‬ועגבת)‪,‬בהתאם להנחיות העדכניות של משרד הבריאות בנושא זה‪ .‬אם תוצאות בדיקה אחת או יותר תהינה חיוביות‪ ,‬יתכן כי‬
‫אדרש לחזור על בדיקות הדם הורידי‪ ,‬כולן ו‪/‬או חלקן‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬לצורך בדיקות מאמתות (בין היתר על מנת לשלול תוצאה מסוג ‪.)false positive‬‬
‫במקרה כאמור אקבל הודעה על כך ואני מסכימה ומתחייבת לפעול כאמור‪ .‬ככל שתוצאות בדיקה אחת או יותר תהינה חיוביות‪ ,‬אקבל על כך הודעה‬
‫ויפנו אותי לייעוץ רפואי לפי הצורך‪.‬‬
‫‪ .3‬בדגימת הדם הטבורי יבוצעו בדיקות שונות‪ ,‬בהתאם להנחיות המחייבות העדכניות בנושא זה‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫‪ .7‬הוסבר לי כי לפי הידע הקיים כיום ‪ ,‬לשם השתלת מנת דם טבורי באדם חולה כתחליף להשתלת מח עצם דרוש שהמנה תכיל לפחות ‪ 777‬מיליון‬
‫תאים מגורענים (ודרישות נוספות)‪.‬‬
‫‪ .3‬כמו כן הוסבר לי‪ ,‬כי על אף האמור בסעיף ‪ 7‬לעיל‪ ,‬במידה ומנת הדם הטבורי שנאספה תכיל מספר הנמוך מ‪ 177-‬מיליון תאים מגורענים‪ ,‬אקבל על‬
‫כך הודעה מהחברה ובמקרה כזה‪ ,‬אוכל לבחור האם לבטל את העסקה וההקפאה ולקבל החזר כספי בהתאם ובכפוף להסכם ההתקשרות‪ ,‬או‬
‫להורות לחברה לשמור את הדגימה למרות זאת‪.‬‬
‫במקרה שאבחר לשמור את הדגימה למרות זאת‪ ,‬אזי שבכפוף לאישור החברה אשר יינתן בהתאם לחוות דעתה המקצועית ובכפוף להוראות כל דין‬
‫ו‪/‬או רשות מוסמכת‪ ,‬החברה תשמר את הדגימה בהתאם להסכם ההתקשרות‪.‬‬
‫לאחר שהוסברה לי משמעות הדבר‪ ,‬אני מורה כי במקרה כאמור (יש לסמן את האפשרות שנבחרה)–‬
‫‪ ‬יש לשמור את הדם הטבורי בחברה למרות זאת‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן לעשות שימוש בדם הטבורי לצרכי אבטחת איכות בחברה‪ .‬לאחר מכן היא תושמד‪.‬‬
‫‪ ‬יש להשמיד את המנה‪.‬‬
‫‪ ‬יש להודיע לי על כך ולקבל הוראות להמשך‪.‬‬
‫רחוב החילזון ‪ 3‬רמת גן ‪ #‬מרכז מידע ‪ # 1-077-077-700‬פקס ‪www.talachaim.co.il # 73-7301305‬‬
‫‪ 2‬זאת בהתבסס על המהדורה החמישית והמעודכנת של תקן ה‪ FACTNETCORD‬המגדיר ‪ 52‬מיליון תאים מגורענים פר ‪ 52‬ק"ג משקל מטופל‪.‬‬
‫איסוף דם טבורי – טופס הסכמה‬
‫אני מבינה את מהות הבחירה (לשמר או להשמיד לפי העניין) והשלכותיה‪ ,‬אשר נעשית על פי שיקול דעתי ואחריותי‪ ,‬אני פוטרת את החברה ואת‬
‫הדסה (כהגדרתה בהסכם)‪ ,‬מכל אחריות בקשר עם כך‪ ,‬ומוותרת בזאת‪ ,‬באופן סופי ובלתי חוזר על כל טענה או תביעה או דרישה בקשר עם כך‪,‬‬
‫ובכלל זה‪ ,‬אך לא רק‪ ,‬בקשר עם המשך שימורו ו‪/‬או השמדתו (לפי העניין) של הדם הטבורי בנסיבות אלו ו‪/‬או בקשר עם אפשרויות השימוש בו ו‪/‬או‬
‫יעילותו וכיו"ב‪.‬‬
‫הוסבר לי כי אין באמור בסעיף זה כדי לחייב את החברה להקפיא ו‪/‬או לשמר דגימה כאמור והיא רשאית להחליט‪ ,‬בהתאם לנסיבות המקרה ועל פי‬
‫שיקול דעתה המקצועי‪ ,‬שלא לשמר את הדגימה‪.‬‬
‫‪.0‬‬
‫עוד הוסבר לי‪ ,‬כי החברה לא תקפיא א ו תשמר דגימה במידה ותוצאות בדיקת הדם הורידי שלי יצביעו על נוכחות של ‪ HIV‬חיובי‪ ,‬ולא יינתן לי שיקול‬
‫דעת בנושא זה‪.‬‬
‫עוד הוסבר לי ‪ ,‬כי בנוסף לאמור לעיל‪ ,‬החברה לא תקפיא ו‪/‬או תשמר דגימה אשר נמצאה על ידי החברה‪ ,‬על פי שיקול דעתה המקצועי והרפואי‪,‬‬
‫ללא שיקול דעת מצידי ובכפוף להוראות כל דין ו‪/‬או רשות מוסמכת‪ ,‬כבלתי מתאימה להקפאה ו‪/‬או לשימור מסיבות שונות נוספות‪ ,‬ובכלל זה‪ ,‬אך לא‬
‫רק‪( :‬א) עקב כך שמנת הדם הטבורי שתיאסף לא תהיה באיכות או בכמות מספקת על מנת להקפיאה ולשמרה; (ב) עקב ממצאים זיהומיים ו‪/‬או‬
‫גנטיים בדגימה אשר על פיהם תסבור החברה כי הדגימה אינה מתאימה להקפאה ו‪/‬או לשימור; (ג) עקב ממצאים אחרים שיעלו מתוצאות בדיקות‬
‫הדם הורידי של היולדת; או (ד) עקב ממצאים שיעלו מקריאת השאלון שימולא על ידי ההורים או מן המידע הרפואי הנוגע ליולדת ו‪/‬או לילוד‪.‬‬
‫במקרה כאמור אקבל החזר כספי בהתאם ובכפוף להסכם ההתקשרות‪.‬‬
‫‪ .9‬הוחלט שלא לשמר את הדגימה‪ ,‬אזי בכפוף לאמור לעי ל‪ ,‬להסכם ההתקשרות ולהוראות כל דין ו‪/‬או רשות מוסמכת‪ ,‬תשמיד החברה את הדגימה‪.‬‬
‫‪.8‬‬
‫דגימה מדם חבל הטבור ופיסה מחבל הטבור יישמרו לבדיקות עתידיות במידת הצורך ובהתאם לשיקול דעתה של החברה‪.‬‬
‫‪ .17‬ידוע לי כי יש אפשרות לתרום את דם חבל הטבור לטובת הזולת‪ ,‬בבנק דם טבורי ציבורי‪ ,‬ללא תשלום‪ .‬במקרה של תרומה מנת הדם הטבורי עשויה‬
‫לשמש כתחליף להשתלת מח עצם (השתלת תאי אב המטופויאטים) לחולים שלא נמצא להם תורם מח עצם‪.‬‬
‫חתימתי על מסמך זה מהווה אישור כי קיבלתי הסברים‪ ,‬קראתי והבנתי את טופס ההסכמה ודף המידע המצורף למסמך זה‪ .‬מובהר‪ ,‬כי אין בחתימתי‬
‫על טופס הסכמה זה‪ ,‬כדי לגרוע מכל התחייבות או הצהרה אחרת שלי כלפי החברה ו‪/‬או הדסה ו‪/‬או הדסית ו‪/‬או כל אדם ו‪/‬או גוף אחר בקשר עם הדם‬
‫הטבורי‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬
‫________________‬
‫תאריך‬
‫_________________‬
‫חתימת היולדת‬
‫שם היולדת‪__________ :‬‬
‫אם האב נמצא‪:‬‬
‫________________‬
‫תאריך‬
‫_________________‬
‫חתימת אבי הילוד‬
‫שם‪______________:‬‬
‫יש להביא טופס זה בשלושה העתקים לבית החולים ביום הלידה‬
‫_______________‬
‫תאריך‬
‫________________‬
‫חתימת מוסר המידע‬
‫שם מוסר המידע‪__________ :‬‬
‫מס' מנת הדם הטבורי‬
‫מדבקת האם מבית החולים‬
‫רחוב החילזון ‪ 3‬רמת גן ‪ #‬מרכז מידע ‪ # 1-077-077-700‬פקס ‪www.talachaim.co.il # 73-7301305‬‬
‫איסוף דם טבורי – טופס הסכמה‬
‫דם טבורי ‪ -‬דף מידע כללי‬
‫דף מידע זה מהווה חלק בלתי נפרד מטופס ההסכמה‬
‫‪.1‬‬
‫רקע‬
‫א‪.‬‬
‫השלייה וחבל הטבור משמשים להזנת העובר ברחם ולאספקת חמצן‪ .‬לאחר הלידה‪ ,‬מסיימת השלייה את תפקידה‪ ,‬חבל הטבור נחתך‪ ,‬ובדרך‬
‫כלל שניהם נזרקים‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫בחבל הטבור ובשלייה נותר דם הקרוי "דם חבל הטבור" או "דם טבורי"‪ .‬בדם זה מצויים תאי אב רבים של מערכת הדם‪ ,‬כלומר – תאים‬
‫המסוגלים להבשיל ולהפוך לכל סוגי תאי הדם (בדומה לתאים הקיימים במח העצם)‪.‬‬
‫ג‪.‬‬
‫תאים אלה (הנקראים תאי אב המטופויאטים)‪ ,‬עשויים לשמש כתחליף להשתלת תאי מח עצם‪ ,‬אצל חולה במחלה גנטית או ממארת‪ .‬בנק דם‬
‫טבורי נועד על מנת לאסוף‪ ,‬לעבד‪ ,‬להקפיא ולשמור מנות מדם חבל הטבור‪ ,‬כדי שישמשו להצלת חיים‪ .‬מנות הדם הטבורי יכולות לשמש כמקור‬
‫חלופי להשתלת תאי אב המטופויאטים בחולים שלא נמצא להם תורם מח עצם מתאים בקרב בני משפחתם או הציבור‪ ,‬ובעתיד – אולי להתוויות‬
‫רפואיות נוספות‪.‬‬
‫ד‪.‬‬
‫על מנת שהשתלה תצליח ותסייע בריפוי החולה – נדרש שהיא תכיל לפחות מספר מסוים של תאים‪ .‬כיום מקובל בעולם שיש צורך ב‪ 777 -‬מיליון‬
‫‪3‬‬
‫תאים מגורענים לפחות‪ ,‬במנה‪ ,‬לצורך השתלה ‪ .‬חשוב לדעת שלא כל מנת דם טבורי שנאספת – מכילה מספר מספיק של תאים‪ .‬בנוסף‪ ,‬עשויות‬
‫להיות סיבות נוספות בגללן מנה שנאספה אינה מתאימה‪ ,‬כגון אם יש במנה זיהום כלשהו‪.‬‬
‫ה‪.‬‬
‫בהתאם לקריטריונים שנקבעו על ידי החברה לצורך הקפאת ושמירת הדם הטבורי‪ ,‬החברה תעמיד את זכות הבחירה להורים שלא לשמר את‬
‫מנת הדם הטבורי כאשר מנת הדם הטבורי מכילה מספר הקטן מ‪ 177-‬מיליון תאים מגורענים‪.‬‬
‫במקרה כאמור‪ ,‬החברה תפע ל לפי נהליה ולפי הוראות הלקוח‪ ,‬כפי שהוסכם ביניהם מראש בהסכם ובטופס ההסכמה‪ ,‬כאשר ההורים יוכלו לבחור‬
‫אם לשמור את המנה בכל זאת‪ ,‬או להורות על העברתה לשימוש בחברה לאבטחת איכות או להשמדה‪.‬‬
‫מובהר כי אין באמור בסעיף זה כדי לחייב את החברה להקפיא ו‪/‬או לשמר דגימה אשר נמצאה בלתי מתאימה כאמור והיא רשאית להחליט על פי‬
‫שיקול דעתה המקצועי שלא לשמר את הדגימה‪.‬‬
‫ו‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬ובהתאם לקריטריונים שנקבעו על ידי החברה לצורך הקפאת ושמירת דם טבורי‪ ,‬החברה לא תשמר מנת דם טבורי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫באם תוצאות בדיקות הדם הורידי של היולדת יצביעו על נוכחות של ‪ HIV‬חיובי; או‬
‫‪‬‬
‫דגימה אשר נמצאה על ידי החברה‪ ,‬על פי שיקול דעתה המקצועי והרפואי הבלעדי ובכפוף להוראות כל דין ו‪/‬או רשות מוסמכת כבלתי‬
‫מתאימה להקפאה ו‪/‬או לשימור מסיבות שונות נוספות‪ ,‬ובכלל זה‪ ,‬אך לא רק‪( :‬א) עקב כך שמנת הדם הטבורי שתיאסף לא תהיה‬
‫באיכות או בכמות מספקת על מנת להקפיאה ולשמרה; (ב) עקב ממצאים זיהומיים ו‪/‬או גנטיים בדגימה על פיהם תסבור החברה‬
‫שהדגימה אינה מתאימה להקפאה ו‪/‬או לשימור; (ג) עקב ממצאים אחרים שיעלו מתוצאות בדיקות הדם הורידי של היולדת; או (ד) עקב‬
‫ממצאים שיעלו מקריאת השאלון שימולא על ידי ההורים או מן המידע הרפואי הנוגע ליולדת ו‪/‬או לילוד‪.‬‬
‫ז‪.‬‬
‫אם המנה שנאספה לא נשמרה בשל המקרים האמורים בסעיף ה' ו‪-‬ו' לעיל – יהיו ההורים זכאים להחזר כספי‪ ,‬הכל בהתאם ובכפוף להסכם‬
‫ההתקשרות‪.‬‬
‫ח‪.‬‬
‫עד היום בוצעו אלפי השתלות תאי אב המוטופויאטים שמקורם בדם חבל הטבור מבנקי דם טבורי ציבוריים‪ .‬כמו כן בוצעו מעט השתלות עצמיות‬
‫(כלומר בחולים שדם חבל הטבור שהושתל בהם נלקח מהם בלידתם)‪ ,‬וכן מעט השתלות מאחים‪/‬אחיות‪ .‬על פי משרד הבריאות‪ ,‬הסיכוי להתאמה‬
‫מספקת בין אחים – הוא בהסתברות של ‪.57%‬‬
‫ט‪.‬‬
‫חשוב לדעת‪ :‬במחלות מסוימות (כגון סוגים של לוקימיה) ‪ -‬השתלה עצמית אינה מומלצת כיום כטיפול הבחירה‪ ,‬כיוון שיש סיכון שהדם הטבורי‬
‫מכיל את הגורם למחלה‪.‬‬
‫י‪.‬‬
‫נכון להיום‪ ,‬השימוש הרפואי המקובל היחיד שמתבצע בעזרת מנות דם טבורי‪ ,‬הוא השתלת תאי אב המטופויאטים‪ ,‬כתחליף להשתלת מח עצם‪.‬‬
‫יש סיכוי שבעתיד ניתן יהיה להשתמש בתאים אלה לצרכים רפואיים אחרים‪ ,‬הנמצאים עדיין בשלב המחקרי בלבד‪.‬‬
‫יא‪ .‬מנת הדם הטבורי הנשמרת בחברה נשמרת באופן ייעודי ליילוד ולמשפחתו והשימוש בה נתון להחלטתם הבלעדית של הורי היילוד‪ ,‬ושלו לאחר‬
‫שיגיע לגיל ‪.19‬‬
‫יב‪ .‬יש אפשרות חלופית‪ ,‬לתרום את מנת הדם הטבורי לבנק דם טבורי ציבורי ללא תשלום‪ ,‬ובו המנה עשויה לשמש כמקור חלופי להשתלת תאי אב‬
‫המטופויאטים לחולים שלא נמצא להם תורם מח עצם‪.‬‬
‫‪ 3‬זאת בהתבסס על המהדורה החמישית והמעודכנת של תקן ה‪ FACTNETCORD‬המגדיר ‪ 52‬מיליון תאים מגורענים פר ‪ 52‬ק"ג משקל מטופל‪.‬‬
‫רחוב החילזון ‪ 3‬רמת גן ‪ #‬מרכז מידע ‪ # 1-077-077-700‬פקס ‪www.talachaim.co.il # 73-7301305‬‬
‫איסוף דם טבורי – טופס הסכמה‬
‫‪.5‬‬
‫איסוף הדם הטבורי ושמירתו‬
‫באיסוף דם חבל הטבור אין סכנה ליולדת ולילוד אין כאב‪ .‬האיסוף והשמירה מבוצעים לאחר לידת הילוד‪ .‬הדם נאסף לתוך שקית סגורה לאחר‬
‫ניתוק הילוד מחבל הטבור‪.‬‬
‫לאחר האיסוף תועבר המנה לעיבוד ולבדיקות‪ ,‬ולאחר מכן‪ ,‬בכפוף לכך שהדם הטבורי ימצא מתאים להקפאה ולשימור‪ ,‬להקפאה ולשמירה‬
‫בחברה‪.‬‬
‫‪.0‬‬
‫הבהרות ליולדת‬
‫א‪.‬‬
‫לחברה הסדר לאיסוף הדם הטבורי בלידה עם מספר בתי חולים‪ .‬רק בלידה באחד מבתי החולים הללו (ובכפוף לאמור בהסכם ההתקשרות‬
‫ובטופס ההסכמה)‪ ,‬ניתן להבטיח איסוף של הדם הטבורי בלידה לצורך שמירה בחברה‪ .‬רשימת בתי החולים המצויים בהסדר עם החברה‬
‫מצורפת לדף מידע זה‪ ,‬ומסומנת ‪.1‬‬
‫ב‪.‬‬
‫במהלך הלידה ייתכנו מצבים רפואיים או אילוצים אחרים אשר ימנעו את איסופה של מנת הדם הטבורי‪ .‬הטיפול ביולדת ובילוד תמיד יקבל‬
‫קדימות לעומת איסוף הדם הטבורי‪.‬‬
‫ג‪.‬‬
‫יהיה על היולדת לענות על שאלות בדבר עברה הרפואי שלה ושל משפחת הילוד‪ ,‬הנוגעות למחלות תורשתיות כגון תלסמיה‪ ,‬וחשיפה לזיהומים‬
‫כגון דלקת כבד נגיפית‪ HTLV ,HIV ,‬ועגבת‪.‬‬
‫ד‪.‬‬
‫בכפוף להסכם ההתקשרות‪ ,‬יהיה על היולדת לתת דגימת דם‪ ,‬שתיבדק לשלילת נוכחות מחוללי מחלות זיהומיות בהתאם להנחיות העדכניות‬
‫בנושא זה‪ .‬אם תוצאות בדיקה אחת או יותר תהינה חיוביות (קיום מחלה זיהומית או נשאות של מחלה)‪ ,‬תמסר ליולדת הודעה על כך ויפנו אותה‬
‫לרופא‪ ,‬לפי הצורך‪ .‬חשוב לדעת כי אם חלילה היילוד יחלה או יאובחן במחלה קשה בעלת רקע גנטי‪ ,‬ובפרט מחלות של הדם – אזי שעל פי משרד‬
‫הבריאות‪ ,‬לפי הידוע היום לא ניתן יהיה להשתמש במנה לטיפול בו או באחד מבני המשפחה כיוון שהמנה עלולה להכיל בתוכה את הפוטנציאל‬
‫לגרום לאותה מחלה אצל המקבל‪.‬‬
‫ה‪.‬‬
‫כל פרטייך האישיים ופרטי הילוד יישמרו בחברה ו‪/‬או בהדסה בלבד‪ ,‬בהתאם לכל כללי הסודיות הרפואית ותוך הקפדה על אבטחת המידע‪.‬‬
‫ו‪.‬‬
‫אם קיים במשפחתו הקרובה של היילוד חולה העשוי להזדקק בזמן הקרוב להשתלת מח עצם‪ ,‬באפשרותכם לבקש שמירת "תרומה ייעודית"‬
‫ישירות מול החברה‪ ,‬או מול בנק דם טבורי ציבורי (ללא תשלום) או באמצעות קופת החולים בה היולדת מבוטחת‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫איסוף ושמירת דם חבל הטבור נעשים מרצונה החופשי של היולדת‪ .‬סירוב לרכוש שירות זה לא יגרום לכל פגיעה בזכויות היולדת או בטיפול בה‬
‫וביילוד‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫אם המנה נמצאה לא מתאימה להקפאה ושימור על פי נהלי החברה‪ ,‬היולדת זכאית לקבל החזר של חלק מהתשלום ששילמה לחברה כאמור‬
‫בהסכם ההתקשרות‪ .‬לפי חוק‪ ,‬התשלום עבור מנת דם טבורי שנאספה אך נמצאה לא מתאימה להקפאה ולשימור ולא נשמרה ‪ -‬לא יעלה על‬
‫‪4‬‬
‫‪ 57%‬מכלל התשלום שנקבע בהסכם ‪ -‬או ‪ 5777‬ש"ח ‪ ,‬לפי הנמוך מביניהם‪ ,‬ובהתאם לסוג העסקה [תשלום מראש‪ ,‬תשלומים וכיו"ב]‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫החברה שומרת את מנות הדם הטבורי בהדסה‪.‬‬
‫‪.0‬‬
‫מידע נוסף ניתן למצוא באתר משרד הבריאות ‪www.health.gov.il/taburi‬‬
‫רחוב החילזון ‪ 3‬רמת גן ‪ #‬מרכז מידע ‪ # 1-077-077-700‬פקס ‪www.talachaim.co.il # 73-7301305‬‬
‫‪ 4‬לפי ערכי מאי ‪ .2112‬הסכום צמוד למדד המחירים לצרכן‬
‫רשימת בתי חולים‬
‫שם בית חולים‬
‫מס"ד‬
‫‪.1‬‬
‫בית חולים "איטלקי" (נצרת)‬
‫‪.5‬‬
‫בית חולים "איכילוב" (תל אביב)‬
‫‪.3‬‬
‫בית חולים "אנגלי" (נצרת)‬
‫‪.3‬‬
‫בית חולים "אסף הרופא" (צריפין)‬
‫‪.7‬‬
‫בית חולים "ביקור חולים" (ירושלים)‬
‫‪.3‬‬
‫בית חולים "בלינסון" (פתח תקווה)‬
‫‪.0‬‬
‫בית חולים "בני ציון" (חיפה)‬
‫‪.9‬‬
‫בית חולים "ברזילי" (אשקלון)‬
‫‪.8‬‬
‫בית חולים "הדסה עין כרם" (ירושלים)‬
‫‪.17‬‬
‫בית חולים "הדסה הר הצופים" (ירושלים)‬
‫‪.11‬‬
‫בית חולים "הלל יפה" (חדרה)‬
‫‪.15‬‬
‫בית חולים "העמק" (עפולה)‬
‫‪.13‬‬
‫בית חולים "וולפסון" (חולון)‬
‫‪.13‬‬
‫בית חולים "זיו" (צפת)‬
‫‪.17‬‬
‫בית חולים "יוסף טל" (אילת)‬
‫‪.13‬‬
‫בית חולים "כרמל" (חיפה)‬
‫‪.10‬‬
‫בית חולים "לניאדו" (נתניה)‬
‫‪.19‬‬
‫בית חולים "מאיר" (כפר סבא)‬
‫‪.18‬‬
‫בית חולים "מעייני הישועה" (בני ברק)‬
‫‪.57‬‬
‫בית חולים "נהריה" (נהריה)‬
‫‪.51‬‬
‫בית חולים "סורוקה" (באר שבע)‪.‬‬
‫‪.55‬‬
‫בית חולים "פוריה" (טבריה)‬
‫‪.53‬‬
‫בית חולים "צרפתי" (נצרת)‬
‫‪.53‬‬
‫בית חולים "קפלן" (רחובות)‬
‫‪.57‬‬
‫בית חולים "רמב"ם" (חיפה)‬
‫‪.53‬‬
‫בית חולים "שערי צדק" (ירושלים)‬
‫‪.50‬‬
‫בית חולים "שיבא"(תל השומר)‬
‫נספח ג'‬
‫שאלון היסטוריה רפואית‬
‫היולדת‬
‫‪.1‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.0‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.17‬‬
‫‪.11‬‬
‫‪.15‬‬
‫‪.13‬‬
‫‪.13‬‬
‫‪.17‬‬
‫‪.13‬‬
‫‪.10‬‬
‫‪.19‬‬
‫‪.18‬‬
‫‪.57‬‬
‫‪.51‬‬
‫‪.55‬‬
‫‪.53‬‬
‫‪.53‬‬
‫‪.57‬‬
‫‪.53‬‬
‫‪.50‬‬
‫‪.59‬‬
‫במהלך שלוש השנים האחרונות‪ ,‬האם היית מחוץ לישראל? היכן? מתי?‬
‫האם היית חולה‪ ,‬בעבר‪ ,‬במחלות כבד זיהומיות כצהבת או התגלו בדמך נוגדני המחלה?‬
‫האם סבלת אי פעם ממחלת ‪ CHAGA’S DISEASE , BABESIOSIS‬או ממלריה?‬
‫האם סבלת אי פעם מהפרעות בדם כגון‪ :‬דימומים (אי קרישה או בעיית טסיות)? אנמיה?‬
‫האם ניתן לך בעבר הורמון גדילה או הושתל אצלך קרום חוץ מוחי‪ ,‬האם אובחנה מחלת קרוייצפלד‪-‬יקוב ("מחלת הפרה‬
‫המשוגעת") אצל מי מקרובי משפחתך?‬
‫האם את סובלת ממחלות עור מדבקות?‬
‫במהלך חמש השנים האחרונות‪ ,‬האם סבלת מסרטן (כולל לאוקמיה‪ ,‬מלנומה או לימפומה)? האם סבלת אי פעם מסרקומה‬
‫מטיפוס קפוסי או נדבקת ב‪-‬לאוקמיה מטיפוס וירוס תאי–‪ T‬הומניים (‪? )HTLV‬‬
‫במהלך ‪ 15‬החודשים האחרונים‪ ,‬האם היית במגע עם אדם שסבל מצהבת או מחלת כבד נגיפית אחרת?‬
‫במהלך ‪ 15‬החודשים האחרונים‪ ,‬האם ניתן לך חיסון גלובולין לצהבת זיהומית מטיפוס ‪? )HBIG( B‬‬
‫במהלך ‪ 15‬החודשים האחרונים‪ ,‬האם קבלת תרומת דם‪ ,‬עברת השתלה של רקמות‪ ,‬עצם‪ ,‬רשתית או אבר אחר?‬
‫במהלך ‪ 15‬החודשים האחרונים‪ ,‬האם עשית קעקוע‪ ,‬חורים באוזניים‪" ,‬פירסינג"‪ ,‬טיפולי אקופונקטורה או נדקרת‪ ,‬כתאונה‪,‬‬
‫ממחט?‬
‫במהלך ‪ 15‬החודשים האחרונים‪ ,‬האם נחשפת‪ ,‬כתוצאה מתאונה‪ ,‬לדם או לנוזלי גוף אחרים‪ ,‬באמצעות מגע עם רקמות‬
‫לחות או עור פגוע‪ ,‬או שהיית קורבן לאונס?‬
‫במהלך ‪ 15‬החודשים האחרונים‪ ,‬האם קבלת טיפול נגד כלבת?‬
‫במהלך ‪ 15‬החודשים האחרונים‪ ,‬האם היית בטיפול רופא בהקשר למחלה קשה או טיפול כירורגי כלשהו?‬
‫במהלך ארבעת השבועות האחרונים‪ ,‬האם קיבלת זריקות או חיסונים כלשהם?‬
‫האם סבלת‪ ,‬לאחרונה‪ ,‬ממחלות לב‪ ,‬כליות‪ ,‬ראות (נשימה) וסכרת?‬
‫האם חלית ב‪"-‬אי ידס" או נבדקת וקבלת תוצאות חיוביות של הבדיקה? במהלך ‪ 15‬החודשים האחרונים‪ ,‬האם קיימת יחסי‬
‫מין‪ ,‬גם חד פעמית‪ ,‬עם אדם כלשהו שיש לו איידס?‬
‫האם יש לך‪ ,‬או היה לך בעבר‪ ,‬בעיות סמים ו‪/‬או אלכוהול?‬
‫במהלך ‪ 15‬החודשים האחרונים‪ ,‬האם קיימת יחסי מין‪ ,‬גם חד פעמית‪ ,‬עם אדם כלשהו שהשתמש במחטים לצורך הזרקת‬
‫סמים?‬
‫האם לקחת‪ ,‬אי פעם‪ ,‬תרופות להקרשת דם לטיפול בבעיות דימומים כגון‪ :‬המופיליה?‬
‫האם את סובלת או סבלת בעבר מדלקת ראות או מטוברקולוסיס (‪? )TB‬‬
‫האם נולדת‪ ,‬גרת או נסעת ליבשת אפריקה מאז שנת ‪? 1800‬‬
‫האם שהית בצרפת‪ ,‬בריטניה‪ ,‬אירלנד או פורטוגל פרק זמן של ‪ 17‬שנים או יותר‪ ,‬מאז שנת ‪?1897‬‬
‫באם התשובה לשאלה הקודמת חיובית – האם קיבלת עירוי דם או טיפול רפואי המבוסס על מוצר דם או האם קיימת יחסי‬
‫מין עם אדם שנולד או שחי במקום בו ביקרת?‬
‫במהלך ‪ 15‬החודשים האחרונים‪ ,‬האם נבדקת וקבלת תוצאות חיוביות בקשר למחלות עגבת או זיבה?‬
‫האם את סובלת ממומים מולדים או בעיות כרומוסומליות?‬
‫האם נידחת אי פעם בעת מתן תרומת דם? אם כן‪ ,‬מתי ומאיזו סיבה?‬
‫האם סבלת בעבר מכל סוג אחר של סרטן? אם כן‪ ,‬אנא פרטי‪:‬‬
‫האם האם מעשנת? אם כן ‪ -‬כמה ביום?‬
‫‪.1‬‬
‫האם התגלו זיהומים‪ ,‬בעיות‪ ,‬קשיים או מחלות באם במהלך ההריון? אם כן נא לפרט‪:‬‬
‫‪.5‬‬
‫האם האם סובלת מסכרת‪ ,‬מחלת חום‪ ,‬רעלת הריון או לחץ דם?‬
‫‪.3‬‬
‫האם האם נמצאת בסוג מיוחד של דיאטה במהלך ההריון?‬
‫‪.3‬‬
‫האם ההריון הוא תוצאה של הפריה חוץ גופית?‬
‫‪.7‬‬
‫האם את בהריון מרובה עוברים? אם כן ‪ -‬נא לציין כמה‪:‬‬
‫‪.3‬‬
‫משקל האם לפני ההריון‪:‬‬
‫‪.0‬‬
‫שבוע נוכחי‪:‬‬
‫‪.9‬‬
‫משקל נוכחי של האם‪:‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪ .17‬גובה האם‪:‬‬
‫‪ .11‬סוג הדם‪:‬‬
‫הערות נוספות‪:‬‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫בני המשפחה‬
‫להלן רשימת מחלות‪ .‬יש לפרט האם מי מבני המשפחה (האם‪ ,‬האב‪ ,‬ילדים אחרים‪ ,‬דודים‪ ,‬דודות‪ ,‬הורי האם והאב או סבים וסבתות) סבל או סובל‬
‫הקרבה לילוד‬
‫מהמחלה ואת מידת קרבתו לילוד‪:‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .1‬סרטן‪/‬לאוקמיה‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .5‬מחלות דם – תלסמיה חרמשית‪ ,‬ספרוציטוס‪ ,G6PD ,‬פנקוני‪ ,‬חסרים אנזימטיים‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .3‬מחלות מערכת החיסון – ‪ ,SCID‬היפוגלובולינמיה‪ ,‬מחלת קוסטמן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .3‬מחלות הקשורות בקרישת דם‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .7‬סוכרת נעורים‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .3‬מחלות תורשתיות – המופיליה‪ ,‬גושה‪ ,‬טאי זקס‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .0‬מחלת קרוייצפלד‪-‬יקוב (‪)CJD‬‬
‫אנו מאשרים כי מילאנו את השאלון הרפואי לעיל בצורה מדויקת‪:‬‬
‫____________________‬
‫שם ‪ +‬חתימת האב‬
‫_________________‬
‫שם ‪ +‬חתימת האם‬
‫הצהרת המבקשים איסוף דם טבורי‬
‫טבורי‬
‫נספח ד'‬
‫מספר לקוח ___________‬
‫תאריך ______________‬
‫לכבוד‬
‫חברת מדיפריז בע"מ‪ ,‬מפעילת שירות "תא לחיים" (להלן‪" :‬החברה")‬
‫ובית החולים (נא למלא) ___________________________‬
‫בקשה‪ ,‬אישור והצהרת המבקשים איסוף דם טבורי‬
‫אנו החתומים מטה‪( ,‬האם) _________________‪ ,‬ת‪.‬ז‪ _______________ .‬ו‪(-‬האב) ______________‪ ,‬ת‪.‬ז‪,_______________ .‬‬
‫מבקשים בזאת להירשם לשירות שימור תאי גזע מדם טבורי (להלן‪" :‬הדם הטבורי") של חברת מדיפריז בע"מ (להלן‪" :‬שירות תא לחיים")‪ .‬ידוע לנו כי‬
‫בדם הטבורי שייאסף יבוצעו בדיקות שונות וכן ידוע לנו כי לצורך שירות זה וכתנאי לכך‪ ,‬נדרשת בדיקת דם היולדת בסמוך לפני הלידה או במהלכה‬
‫לנוכחות מחוללי מחלות זיהומיות‪ ,‬הכל כאמור בהסכם ההתקשרות‪ ,‬טופס ההסכמה ודרישות כל דין‪ ,‬ואנו מאשרים זאת ונותנים את הסכמתנו ללקיחת‬
‫דגימות מהדם הטבורי ומהדם הורידי של היולדת (להלן‪" :‬הדם הורידי") במעמד הלידה‪ .‬אנו נותנים בזאת את הסכמתנו המפורשת כי תוצאות‬
‫הבדיקות יועברו לחברה ו‪/‬או לביה"ח הדסה עין‪-‬כרם ו‪/‬או להדסית ו‪/‬או למי מטעמם ויישמרו אצלם‪.‬‬
‫אנו מבקשים ומאשרים בזאת לצוות הרפואי של בית החולים בו תתרחש הלידה לאסוף דם מחבל הטבור של הילוד ושל האם על‪-‬מנת להעבירו לשימור‬
‫בבנק הדם הטבורי הפרטי במסגרת שירות תא לחיים עפ"י התקשרותנו עם החברה‪ ,‬וכן לקחת מהיולדת דגימות דם ורידי ולהעבירן לידי החברה ו‪/‬או‬
‫הדסית ו‪/‬או הדסה עין‪ -‬כרם כאמור‪ .‬כמו כן‪ ,‬ידוע לנו ואנו מאשרים‪ ,‬כי ייתכן ותשמר דגימת דם ורידי אצל החברה ו‪/‬או הדסה לצרכים עתידיים‪ ,‬וזאת על‬
‫פי שיקול דעתה של החברה‪.‬‬
‫אנו משחררים בזאת את בית החולים שבו תתרחש הלידה‪ ,‬הצוות הרפואי שלו ובכלל זה את הרופאים‪ ,‬המיילדות‪ ,‬האחיות או כל עובד אחר ו‪/‬או אדם‬
‫ו‪/‬או גוף מטעמו‪ ,‬ובכלל זה הנהלת בית החולים ו‪/‬או בעליו (להלן ביחד‪" :‬בית החולים")‪ ,‬מכל אחריות בכל הנוגע לאיסוף הדם הטבורי ו‪/‬או הדם הורידי‪,‬‬
‫הטיפול בדגימת הדם הטבורי ו‪/‬או הדם הורידי ואחסנתם ולרבות בגין אובדן אשר עשוי להיגרם לנו ו‪/‬או למי מאיתנו ו‪/‬או לילוד ו‪/‬או לכל צד שלישי‬
‫כלשהו כתוצאה מאי מתן השירות (בין במלואו ובין בחלקו) ו‪/‬או בשל מתן השירות בצורה לקויה ו‪/‬או בשל כל מעשה ו‪/‬או מחדל של בית החולים בו‬
‫תתרחש הלידה‪.‬‬
‫אנו מצהירים ומאשרים בזאת כי ידוע לנו שלמרות שאיסוף הדם הטבורי והדם הורידי הינן פעולות פשוטות יחסית‪ ,‬עלולים להתרחש סיבוכים במהלך‬
‫הלידה אשר עלולים למנוע או להפריע ללקיחת דם חבל הטבור ו‪/‬או דגימות דם ורידי ‪ ,‬לגרום זיהום בדם שייאסף או שלא לאפשר הקפאת תאי הגזע‬
‫שבדם הטבורי‪ .‬ידוע לנו כי הצוו ת הרפואי שיבצע את הלידה הוא שיהא אמון על קבלת ההחלטות בעת הלידה ולרבות על היכולת לביצוע איסוף הדם‬
‫הטבורי והדם הורידי ‪ .‬לאור זאת‪ ,‬אנו מודעים לכך כי שיפוט רפואי מקצועי‪ ,‬הלוקח בחשבון קודם כל את טובת האם והילוד‪ ,‬עלול להורות שלא לבצע‬
‫איסוף הדם הטבורי ו‪/‬או הדם הורידי ‪ .‬בנוסף‪ ,‬הוסבר לנו כי ייתכנו מצבים ומקרים בהם לא יתאפשר איסוף הדם מחבל הטבור או דם ורידי או שתיאסף‬
‫כמות קטנה של דם טבורי או שהדם שייאסף יימצא לא סטרילי או שלא יהא ניתן לשמר הדם הטבורי במעבדה‪ ,‬בין השאר בגין המקרים המפורטים‬
‫להלן‪ .‬אנו מצהירים ומתחייבים כי לא תהא לנו כל טענה ו‪/‬או דרישה ו‪/‬או עילה ו‪/‬או תביעה כנגד בית החולים ו‪/‬או החברה ו‪/‬או הדסה ו‪/‬או הדסית ו‪/‬או‬
‫מי מטעמן בכל מקרה בו לא ייאסף הדם הטבורי או הדם הורידי ו‪/‬או תיאסף כמות קטנה של דם ו‪/‬או יתגלה זיהום בדם שייאסף ו‪/‬או מקרה בו לא‬
‫תתבצע הקפאת תאי הגזע‪ ,‬בין השאר בשל‪ )1( :‬התרחשות סיבוכים במהלך הלידה אשר עלולים למנוע איסוף דם טבורי או דם ורידי; (‪ )5‬צורך בטיפול‬
‫דחוף באם או בילוד אשר לא יאפשר איסוף דם טבורי או דם ורידי; (‪ )3‬מצבים בהם לא יהא ניתן לאסוף את הדם הטבורי בשל מבנה חבל הטבור או‬
‫סיבוך בו; (‪ )3‬מצבים בהם ב של עומס‪ ,‬מצב חירום או כוח עליון בחדר הלידה או בבית החולים‪ ,‬לא יתאפשר איסוף דם טבורי או דם ורידי; (‪ )7‬מצבים‬
‫בהם מבחינה רפואית לא ניתן יהיה לאסוף ו‪/‬או לשמר את הדם הטבורי (לדוגמא במצב של חוסר סטריליות הדם שייאסף); (‪ )3‬מצבים בהם יתגלה‬
‫זיהום בדם הטבורי או בתאי הגזע שיופקו ממנו או בדם הורידי‪..‬‬
‫אנו מאשרים כי ידוע לנו שאיסוף הדם הטבורי והדם הורידי בחדר הלידה מתבצע אך ורק ע"י הצוות הרפואי של בית החולים‪ ,‬ולא על ידי החברה ו‪/‬או‬
‫מי מטעמה‪ ,‬וכי לחברה ואו להדסה עין כרם ו‪/‬או להדסית ו‪/‬או למי מטעמן אין כל שליטה על הליך האיסוף והן אינן יכולות להתחייב כי הוא אכן יבוצע על‬
‫ידי הצוות הרפואי ובאילו תנאים‪ ,‬ולא תהא לנו כל טענה ו‪/‬או תביעה כנגד החברה ו‪/‬או הדסה ו‪/‬או הדסית ו‪/‬או מי מטעמן בעניין זה‪.‬‬
‫אנו מצהירים ומתחייבים כי יהא זה באחריותנו הבלעדית להביא את ערכת איסוף הדם הטבורי הסגורה‪ ,‬הכוללת‪ ,‬בין היתר‪ ,‬ערכת לקיחת דגימות הדם‬
‫הטבורי והדם הורידי‪ ,‬לחדר הלידה‪ ,‬להודיע לצוות הרפואי על רצוננו באיסוף הדם הטבורי ולמסור לידיו את הערכה‪ .‬כן ידוע לנו שהעברת ערכת איסוף‬
‫הדם הטבורי לאחר ביצוע האיסוף על ידי בית החולים‪ ,‬למתקני הדסה‪ ,‬הנה באחריותנו הבלעדית (בין אם באמצעות העברתה לנציג חברת השליחויות‬
‫("הנציג") ובין אם באופן עצמאי‪ ,‬הכל כאמור בהסכם ההתקשרות וכי לצורך כך‪ ,‬עלינו להזמין את הנציג באופן עצמאי ולדאוג למסור לו את הערכה (או‬
‫לחילופין להעבירה למתקני הדסה בעצמנו)‪ .‬אנו מצהירים ומתחייבים כי לא תהא לנו כל דר ישה‪ ,‬טענה‪ ,‬עילה או תביעה כלפי בית החולים ו‪/‬או החברה‬
‫ו‪/‬או הדסה ו‪/‬או מי מטעמן לעניין הבאת ערכת הדם הטבורי לחדר הלידה ו‪/‬או העברת ערכת הדם הטבורי למתקני הדסה‪ ,‬ובכלל זה‪ ,‬לעניין הזמנת‬
‫הנציג‪.‬‬
‫בחתימתנו על טופס זה אין לגרוע מכל התחייבות או הצהרה אחרת שלנו כלפי החברה ו‪/‬או הדסה עין כרם ו‪/‬או הדסית ו‪/‬או כל גורם אחר בקשר עם‬
‫שירות תא לחיים ואיסופו של הדם הטבורי‪.‬‬
‫ולראיה באנו על החתום‪:‬‬
‫_______________‬
‫האם(שם‪+‬חתימה)‬
‫_______________‬
‫האב(שם‪+‬חתימה)‬
‫נספח ה'‬
‫מספר לקוח ___________‬
‫תאריך ______________‬
‫לכבוד‬
‫חברת מדיפריז בע"מ‪ ,‬מפעילת שירות "תא לחיים" (להלן‪" :‬החברה")‬
‫אישור והצהרת האם (למילוי במקרה של חתימה יחידה בלבד)‬
‫אני‪ ,‬החתומה מטה‪( ,‬האם) ________________‪ ,‬ת‪.‬ז‪ ,_____________________ .‬מאשרת ומתחייבת כלפיכם כדלקמן‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫חתימתי על הסכם ההתקשרות מחייבת אותי ואת הילוד‪ ,‬הנני מוסמכת להתחייב כאמור בהסכם ההתקשרות על נספחיו‪ ,‬ולא נדרשת‬
‫הסכמה נוספת של אדם אחר לשם יצירת התחייבותי כ"הורים" בהתאם להסכם ההתקשרות‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫הריני מתחייבת בזאת‪ ,‬כי אפצה ואשפה את החברה‪ ,‬בגין כל נזק ו‪/‬או הפסד ו‪/‬או הוצאה שתגרם לחברה ו‪/‬או למי מטעמה בגין כל טענה‬
‫ו‪/‬או דרישה ו‪/‬או תביעה של צד ג' כלשהו (לרבות הילוד)‪ ,‬בקשר עם הצהרתי זו‪ ,‬ובכלל זה‪ ,‬בקשר עם טענה לפיה נדרשת הסכמתו של אדם‬
‫אחר בקשר עם הסכם ההתקשרות ובכלל זה אך מבלי לגרוע מכלליות האמור בקשר עם איסוף הדם הטבורי ו‪/‬או בדיקתו ו‪/‬או הקפאתו ו‪/‬או‬
‫שימורו ו‪/‬או העברתו לכל גורם שהוא וכן בגין כל טענה של צד ג' כאמור‪ ,‬הנובעת מהסכם ההתקשרות ו‪/‬או המשתמעת ממנו ו‪/‬או הקשורה‬
‫לבעלות על ו‪/‬או השימוש בדם הטבורי‪.‬‬
‫לראיה באתי על החתום‪:‬‬
‫_______________________‬
‫חתימת האם‬
‫נספח ו'‬
‫לכבוד‬
‫הרופא המטפל‬
‫רופא נכבד‪,‬‬
‫הנדון‪ :‬ביצוע בדיקות דם לצורך שימור תאי גזע מדם טבורי‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫‪ ,‬פנתה אלינו בבקשה לשימור תאי‬
‫הגברת‬
‫גזע מדם חבל הטבור‪.‬‬
‫הפרדת תאי הגזע ושימורם מתבצעים במעבדות בבית החולים הדסה עין‪-‬כרם ע"י צוות מקצועי מיומן‬
‫ומנוסה במרכז הארצי להשתלת מוח‪-‬עצם במסגרת המעבדות לתרפיה תאית בבית החולים‪ .‬בראש‬
‫השירות עומד פרופ' ראובן אור‪.‬‬
‫לצורך כך‪ ,‬ועל מנת להבטיח כי הדם שיישמר יהא ניתן לשימוש קליני בעתיד‪ ,‬באם יהא בכך צורך‪ ,‬עלינו‬
‫להבטיח שהדם נקי מוירוסים ומזיהומים אחרים‪.‬‬
‫לצורך כך נבקשך להפנות את הפציינטית לבדיקות דם לצורך שלילת הוירוסים הבאים‪:‬‬
‫‪HIV, CMV, HEPATITIS B, HEPATITIS C, SYPHILIS, HTLV‬‬
‫אנו מודים לך על שיתוף הפעולה‪.‬‬
‫בברכה‪,‬‬
‫צוות תא לחיים‬
‫רחוב החילזון ‪ 3‬רמת גן ‪ #‬מרכז מידע ‪ # 1-077-077-700‬פקס ‪www.talachaim.co.il # 73-7301305‬‬