Priprava dna rane za razjede na diabetičnem stopalu

Priprava dna rane pri razjedi na
diabetičnem stopalu
M Edmons (1), AVM Foster (2), P Vowden (3)
UVOD
Procesi, ki so povezani s pripravo dna rane, so že dalj časa prisotni
tudi v oskrbi razjede diabetičnih stopal. Razjeda diabetičnega
stopala nastane zaradi akutne rane- poškodbe, ki zaradi zunanjih in
notranjih faktorjev napreduje v kronično rano. Ta članek opisuje
koncept priprave dna rane in TIME model (Oskrba tkiva, Nadzor nad
vnetjem in okužbo, Ravnovesje vlažnosti in Epitelni napredek) pri
oskrbi teh razjed, katere končni cilj je ustvariti dobro prekrvavljeno
dno rane, obkroženo z nepoškodovano kožo in napredujočim
epitelnim robom, ki vodi v zacelitev in ustvari stabilno brazgotino.
PREDEN
PRIČNEMO S TIME
MODELOM
Razjede
na
diabetičnem
stopalu
zahtevajo
integriran,
multidisciplinaren pristop, ki zajema bolnika v celoti in kombinira
učinkovito oskrbo rane z razbremenjevanjem pritiska in kotrolo
sladkorne bolezni. To predstavlja edinstven izziv, saj vpliv diabetesa
presega kontrolo glikemije, vpliva tudi na sintezo proteinov,
delovanje belih krvničk, transport kisika in delovanje ter
razpoložljivost rastnih faktorjev (1). Ti zapleti so pogostejši ob
slabem nadzoru glikemije ter ojačani ob nevropatiji, cheiroartropatiji
(spremembe pri sladkorni bolezni, ki prizadanejo kožo in sklepe) in
pri periferni vaskularni bolezni. Supresija delovanja nevtrofilcev še
dodanto poslabša situacijo, saj poviša tveganje za okužbo.
Ob oskrbi razjed diabetične noge je potrebno ugotoviti
patofiziološko ozadje oz. obstoj znakov, ki govorijo o periferni
nevropatiji in/ali o periferni vaskularni bolezni (ishemiji). Potrebno je
ugotoviti tudi ozadje fizičnega vzroka za rano ter ga, če je mogoče,
odstraniti ali popraviti. Poleg tega je potrebno nasloviti tri osnovne
elemente:
- nadzor pritiska: razbremenitev in prerazporeditev teže ter/ali
odstranitev kalusov
- vzpostavitev ali vzdrževanje pulzne prekrvavitve
- metabolni nadzor
Če teh elementov ne obravnavamo, bo tudi oskrba rane verjetno
neuspešna in bolnik bo prepuščen zvečanemu tveganju za
amputacijo ali ponovno razjedo. Potrebna je tudi edukacija bolnika, s
katero je potrebno zagotoviti, da le-ta razume namen obravnave.
1. Consultant Physician,
Diabetic Foot Clinic, King’s
College Hospital NHS Trust,
London, UK.
2. Lead Clinical Specialist
Podiatrist, Diabetic Foot Clinic,
King’s College Hospital NHS
Trust, London, UK.
3. Consultant in General
Surgery, Department of
Vascular Surgery Bradford
Royal Infirmary, Bradford, UK.
OSKRBA TKIVA
Ostri debridment
Diabetično stopalo ne tolerira nevitalnega, nekrotičnega tkiva, zato je
debridment pomemben korak pri oskrbi razjede. Debridement ima
več funkcij: odstrani nekrotično tkivo in kalus, zmanjša pritisk,
omogoči nadzor celotne velikosti rane, omogoči drenažo in stimulira
zdravljenje. Raziskave, ki jih je opravil Steed et al (2) so potrdile, da
so bolniki z diabetično nevropatsko razjedo, pri katerih so opravili
običajni ostri debridement, napredovali bolje kot tisti, kjer je bilo
opravljeno manj debridementa.
Razen pri razjedah, ki potrebujejo obsežen kirurški debridement
ob splošni anesteziji, je ostri debridemet zlata standardna metoda. S
povzročitvijo akutne poškodbe v okolju kornične rane odstranimo
nezdrave komponente kronične rane in stimuliramo dno rane (3).
Ostri debridement je mnogokrat potrebno redno opravljati, da
preprečimo rani prehod v tipično kronično stanje.
Za varen in učinkovit debridement je potrebno poznati značilnosti
tkiva v rani. Zdravo tkivo je rožnato ali rdeče, svetlikajoče ali gladko
z otočki na površini, ob tem je vidna rast novega epitelija z robov
rane, ki je rožnate ali biserno bele barve.
Nevitalno tkivo je lahko:
- rumeno, sivo, rjavo ali črno
- mehke in sluzaste konsistence
- trdo, usnjato
Debridement je indiciran ob akumulaciji
kalusa, oblog,
fibrinskega in nevitalnega tkiva. Vendar je zelo pomembno doseči
pravo ravnovesje v količini odstranjenega tkiva. Preveč
odstranjenega tkiva lahko podaljša proces celjenja, premalo pa
pomeni, da se kronični status rane ne spremeni.
Pomembno je, da jasno razločimo diabetično nevropatsko
stopalo, pri katerem je oskrba s krvjo dobra, od diabetičnega
nevroishemičnega stopala s slabo prekrvavitvijo. Agresivni ostri
debridement (do zdravega, krvavečega tkiva), s katerim odstranimo
kalus, obloge, nekrotično in nevitalno tkivo, se lahko izvaja pri
nevropatskih razjedah. Pri nevroishemičnih razjedah pa je kljub
temu, da je odstranitev nevitalnega tkiva prav tako koristna,
potrebna izjemna previdnost pri debridementu, da preprečimo
poškodbo vitalnega tkiva. Z ostrim debridementom lahko tudi
preprečimo ali nadzorujemo okužbo, ki se izboljša zaradi odprtih
kanalov, odstranitve okuženega obloženega tkiva in drenaže žepov,
v katerih se zadržuje tekočina.
Pri nevropatskem stopalu lahko tretiramo vlažno nekrozo, ki jo je
povzročila okužba, z intravenskimi antibiotiki in kirurškim
debridementom.
Ta
pristop
lahko
uporabimo
tudi
pri
nevroishemičnem stopalu, vendar je ob resni ishemiji potrebna
revaskularizacija. Če vaskularna intervencija ni možna, se je
potrebno izogniti operaciji, če je le mogoče. Namesto tega je
potrebno poskusiti spremeniti vlažno nekroz v suho nekrozo z
uporabo intravenskih antibiotkov in primerno oskrbo rane, kot je npr.
uporaba izdelkov z jodom (4). V nekaterih primerih se suha nekroza
obnese in se zaključi z avtoamputacijo.
Terapija z larvami
Čeprav je ostri debridement zlat standard pri obravnavi diabetičnih
razjed, se v primerih, ko je stopalo preveč boleče, da bi bolnik lahko
toleriral ostri debridement ali ko izrazi željo po drugačni terapiji,
lahko uporabi larve. Z njimi dosežemo relativno hitro in netravmatsko
odstranitev nekrotičnega tkiva (5). Larve se lahko uporabijo za
uporabo vlažnih mrtvin pri bolečih rajedah na nevroishemičnih
nogah. Njihova uporaba ni priporočljiva kot edino sredstvo za
debridement nevropatskih razjed, saj ne odstranijo kalusov, kar je
bistvenega pomena za celjenje. Vendar pa z njihovo uporabo
zmanjšamo bakterijsko breme.
Nadzor nad
vnetjem in okužbo
Okužba predstavlja resnen zaplet pri diabetični nogi, saj imajo
nekateri bolniki visoko tveganje zaradi slabše odpornosti, nekateri pa
zaradi okrnjene funkcije belih krvničk ob slabi metabolni urejenosti.
Večina primerov, ki se končajo z obežnejšo amputacijo, je povezana
s pojavom okužbe (6). Najpogostejši patogeni so stafilokoki in
streptokoki , vendar se v 50% pojavljajo tudi gram-negativni in
anaerobni organizmi. Okužba je mnogokrat polimikrobna (7).
Bakterijske vrste, ki niso patogene, lahko kot del mešane flore
vseeno povzročijo okužbo, in slab imunski odgovor, ki ga včasih
zasledimo pri sladkornih bolnikih, pomeni da lahko tudi bakterije, ki
izvirajo iz normalne kožne flore, povzročijo resne poškodbe tkiva.
Povečano bakterijsko breme upočasni celjenje, saj pri kolonizaciji
ran s stabilno bakterijsko populacijo nastopi kompleksen odnos med
gostiteljem in bakterijami. Če se bakterijsko breme poveča, se lahko
z razvojem klinične okužbe pojavi tudi večja količina izločka. Znaki
vnetja in okužbe so pri mnogih sladkornih bolnikih odsotni ali slabo
vidni, posebno pri tistih, ki izgubijo zaščitno bolečinsko občutljivost
in/ali nimajo zadostne prekrvavitve v stopalih, oziroma so lahko
zamaskirani pri bolnikih z močno avtonomno nevropatijo.
Cellulitis in osteomyelitis
Cellulitis se kaže z različnimi simptomi, vključno z lokalno okužbo
razjede, napredujočim cellulitisom, vlažnimi oblogami mehkega
tkiva, spremenjano vaskularizacijo kože. Ob spremenjeni
vaskularizaciji se pojavi nezadostna preskrba mehkih tkiv s kisikom,
ki povzroči modro obarvanost.
Z razširitvijo okužbe se pojavi obsežen, intenziven eritem,
oteklina in limfanginitis. Pojavi se lahko tudi lokalni limfadenitis,
utrujenost, simptomi kot pri gripi in otrdelost. Bolečina in občutljivost
običajno spremljata pojav gnoja v tkivu, vendar so ti simptomi
mnogokrat odstoni pri nevropatski nogi. Ob palpaciji lahko odkrijemo
fluktuenco (mehak, napihnjen občutek) ali crepitus (pokajoč, šumeč
občutek), ob čemer sklepamo na nastanek ognojka- abscesa.
Mnogokrat so po vsej razjedi in na podkožnem tkivu v okolici
prisotne obloge, ki se utekočinjajo in razpadajo.
Če s sterilno sondo v razjedi dosežemo kost, lahko sklepamo na
osteomielitis. V začetni fazi nam običajna rentgenska slika ne
pokaže sprememb, lokalizirana izguba gostote kosti in poškodba
skorje mnogokrat ni očitna prej kot v 14 dneh.
Delovanje na
bakterije
Delovanje na bakterije vključuje topikalno terapijo, ki zajema
tekočine za čiščenje in antimikrobna sredstva, ter sistemske
antibiotike. Fiziološka raztopina je tekočina za ćiščenje prvega
izbora saj ne poškoduje granulirajočega tkiva ter ne vpliva na
mikrobiološki vzorec (8). Tekočine za čiščenje na osnovi cetrimidov
niso priporočljivi saj lahko njihov citotoksični učinek zavre celjenje
(8).
Najpogosteje uporabljena so naslednja 3 antimikrobna sredstva:
- Jod: učinkuje na širok spekter organizmov. Trenutni konsenz
pravi, da so sredstva s počasi-sproščujočim jodom uporabna
za tretiranje okužb. Ne zavrejo celjenja in se uspešno
uporabljajo pri razjedah diabetičnih nog (4).
- Srebrove spojine: pojavljajo se v obliki srebrovega
sulfadiazina ali pa so impregnirane v obloge. Srebro je in vitro
učinkovito na Staphylococcus aureus, vključno z MRSA
(meticilin rezistentnim stafilokokom aureus) in vrstami
pseudomonasa (9).
- Mupirocin: učinkuje na Gram-pozitivne okužbe vključno z
MRSA. Uporaba naj bi bila omejena na 10 dni in naj ne bi bila
v preventivne namene (8).
Ob pojavu cellulitisa, limfanginitisa in osteomielitisa je vedno
indicirana uporaba sitemske antibiotične terapije. Okužba pri
nevroishemični nogi je pogosto bolj resna kot pri nevropatski nogi,
kjer je prekrvavitev dobra. Pozitiven bris pri razjedi nevroishemične
noge predstavlja torej bolj resen zaplet in zahteva drugačen pristop
glede antibiotične terapije.
Splošni principi delovanja na bakterije
Ob pojavu okužbe je pomembno predpisati široko spektralne
antibiotike in vzeti kulture
Globok bris ali tkivo iz razjede naj bo odvzeto po opravljenem
začetnem debridementu
Bris razjede naj bo odvzet ob vsakem pregledu razjede če še
nadalje obstaja sum na okužbo
Sladkorni bolniki so zelo dovzetni za sepso, tudi bakterije, ki
predstavljajo normalno floro, lahko povzročijo resen zaplet
Gram-negativne bakterije, izolirane iz brisa, ne smemo avtomatično
pojmovati kot neškodljive
Ob pojavu vročine ali sistemske toksične reakcije naj se vzame
hemokultura
Rano je potrebno redno nadzorovati in opazovati zgodnje znake
okužbe
Mikrobiologi imajo ključno vlogo; izbor antibiotika naj se opravi na
podlagi laboratorijskih rezultatov
Ob prisotnosti resne okužbe ali formacije abscesa je pomembna
pravočasna kirurška intervencija
Uravnavanje
vlažnega okolja
ZAKAJ MORA BITI
RAZJEDA POKRITA:
 za zaščito rane pred
škodljivimi dražljaji
 za zaščito pred
insekti
 za zagotavljanje
toplote
 za zaščito rane pred
mehanskimi
poškodbami
 za zmanjšanje
tveganja za okužbo
Uravnavanje vlažnega okolja v rani in okolici rane je izjemnega
pomena in mora biti zajeto v splošni načrt oskrbe rane. Vendar
pomen vlažnega celjenja pri razjedah diabetičnega stopala ni
povsem dokazan in obstajajo mnenja, da je npr. vlaženje neprimerno
pri nevroishemičnih razjedah, kadar želimo doseči mumifikacijo prsta
ali razjede (8). Prekomerno vlaženje lahko povzroči tudi maceracijo
kože in zmanjša njeno zaščitno vlogo pred vdorom bakterij.
Trdni dokazi, da je posamezna vrsta oblog signifikantno boljša od
druge, ne obstajajo. Vsekakor pa je potrebno, da se obloga z lahkoto
odstrani, da je vpojna in da prenese pritiske, ki nastanejo ob hoji, ne
da bi razpadla.
Če je možno, naj oblogo vsak dan odstrani zdravstveni delavec,
saj so znaki mnogokrat le vidni zaradi bolnikovega pomanjkanja
zaščitnega občutka za bolečino. Vendar naj bo razjeda razen med
pregledom in posegi stalno pokrita s sterilno oblogo, ki se ne sprime
z rano.
EPITELNI
NAPREDEK
(NAPREDEK
ROBOV)
Pomembno je, da so robovi nevropatske razjede vlažni, ter da je
odstranjen ves kalus, suh izloček, obloge, nekroze in nevitalni celični
ostanki. S tem odstanimo morebitne fizične prepreke, ki otežujejo
rast epitela preko dna rane. Pri bolnikih z nekrotičnimi razjedami ali
nekrotičnimi prsti, ki se držijo zdravega tkiva, se običano pojavijo
težave, saj pogosto postane demarkacijska črta med gangreno in
živim tkivom (robom) mesto okužbe (8). To se najbrž zgodi zaradi
akumulacije ostankov na tem mestu, ki pokrijejo zdravo kožo, zaradi
česar ta postane macerirana in dovzetna za okužbo. Podobne
težave lahko opazimo, kose zdrav prst dotika gangrenoznega prsta
in postane na mestu stika maceriran, nato pa okužen. Celjenje se
lahko stimulira z debridementom roba rane ter s preprečevanjem
stika med zdravim tkivom ter gangreno, za kar namestimo suhe
obloge med prste.
Ob preagresivnem debridementu se lahko pojavi abnormalni
odgovor, ki se kaže kot nekroza tkiva na robovih rane in se širi na
predhodno zdravo tkivo. Klinične izkušnje kažejo, da je ta pojav
pogost predvsem pri bolnikih z resno nefropatijo in končno fazo
ledvične odpovedi.
Poleg teh specifičnih težav lahko vplivajo na epitelni napredek
tudi drugi zunanji in notranji faktorji. Zunanji faktorji vključujejo
ponavljajoče poškodbe (ki jih bolnik zaradi nevropatije ne občuti),
ishemijo in slabo presnovno urejenost, notranji faktorji pa
pomanjkanje
rastnih
faktorjev,
abnormalne
sestavine
ekstracelularnega matriksa z odvečnimoi proteazami in zmanjšano
aktivnost fibroblastov.
Obravnava
zunanjih
dejavnikov
Pri nevropatskem stopalu je potrebno enakomerno prerazporediti
plantarne pritiske s pomočjo enega izmed različnih mavcev,
prilagojene obutve ali obložitve (10). Pri nevroishemičnem stopalu je
potrebno zaščititi ranljive robove stopala, kjer se običajno pojavijo
razjede, s pomočjo revaskularizacije in prerazporeditve pritiskov. V
pomoč so lahko pripomočki, kot so bergle, invalidski vozički in
Zimmerjevi okvirji.
Ishemijo lahko tretiramo z angioplastiko ali areterijskim obvodom
(11). Če so lezije preveč razširjene za angioplastiko, se lahko ob
neodzivanju rane na konzervativno terapijo odločimo za arterijski
obvod (12).
Čeprav je vpliv kotrole krvnega sladkorja na celjenje rane stvar
diskusije, je pomembno, da so krvni sladkor, krvni pritisk in nivo
lipidov urejeni in da se bolnika opogumi, da opusti kajenje. Bolniki s
sladkorno boleznijo tipa 2 potrebujejo optimalno hipoglikemično
terapijo ter uvedbo inzulinske terapije, kadar ta ni uspešna. Bolniki z
nevroishemičnimi razjedami naj prejemajo statin in anti-trombozno
terapijo, tistim nad 55 let s perifernim vaskularnim obolenjem pa
lahko koristijo tudi ACE inhibitorji, da se prepreči nadaljnje
vaskularne težave (14).
Obravnava hipertenzije pri bolnikih z ishemijo v nogah je zelo
delikatna, saj je potrebno vzdrževati zadosten pritisk za perfuzijo
noge ter ga obenem zmanjšati zaradi tveganja kardiovaskularnih
komplikacij. Pri bolnikih z znaki srčne odpovedi bo agresivna terapija
izboljšala perfuzijo v tkivih in zmanjšala otekline v stopalih. Ob
prisotnosti ledvične prizadetosti je za preprečevanje zatekanja v
spodnjem delu noge ključna obravnava.
Obravnava
notranjih
dejavnikov
Abnormalnosti rastnih faktorjev
Biopsije kože z robov rane pri sladkornih in ostalih bolnikih so
pokazale povečano ekspresijo transformirajočega rastnega faktorja
(TGF) beta 3 v epitelij. Vendar ekspresija TGF beta 1 ni bila
povečana, kar lahko razloži neučinkovito celjenje (15). K
upočasnjenem celjenju lahko prispeva tudi pomanjkanje ekspresije
IGF 1 (insulin-like rastni faktor) v kožo diabetikov, v razjede na
stopalih ter v dermalne fibroblaste. IGF 2 pa kaže visoko ekspresijo
v normalno kožo in v kožo diabetikov, prav tako v razjede na
diabetičnih stopalih, posebno na robove razjed (16).
Hiperglikemija in prizadeto javljanje potreb po inzulinu lahko vodi
v slabo celjenje rane, saj kožni keratinociti uporabijo manj glukoze,
zmanjša se proliferacija in diferenciacija v koži (17). Glikacija
osnovnega fibroblastnega rastnega hormona (FGF) 2 znazno
zmanjša njegovo aktivnost in s tem njegovo sposobnost da veže
receptor tirozin-kinaza in aktivira poti signalne transdukcije (18).
Prosti radikali so morda pomembni pri patogenezi deficitov,
povezanih z diabetesom. Prikazano je bilo, da zaščitna membrana
antioksidativnih agensov znatno izboljša upočasnjeno celjenje rane
pri diabetičnih miših preko stimulacije angiogeneze (19).
Ekstracelularna matrica in aktivnost proteaz
Pri bolnikih brez sladkorne bolezni se dermalne rane bolj kot z
reepitelizacijo celijo s kontrakcijo in formacijo granulacijskega tkiva.
Kontrakcija zapre 80-90% rane in pospeši celjenje zaradi
zmanjšanja potrebne količine brazgotinskega tkiva (20). Nasprotno
pa se pri bolnikih s sladkorno boleznijo rana zapre predvsem kot
rezultat granulacije in reepitalizacije (21). Preprosto epitelijsko
celjenje ni moteno pri površinskih ranah, pri globljih ranah, ki
potrebujejo formacijo kolagena, pa je močno prizadeto. Kljub temu
pa je verjetno, da kirurške rane pri sladkorno bolnih normalno celijo
(8).
Napredne terapije
Obravnava zunanjih dejavnikov bo vplivala na mehanične,
vaskularne in metabolne dejavnike, toda če se rana ne odzove na
običajne strategije, opisane prej, lahko pridejo v poštev dodatne
metode kot so alternativni napredni pripomočki za celjenje (tabela 1).
Pri bolnikih s sladkorno boleznijo se lahko uporabi celjenje s
pomočjo vakuuma- terapija s topikalnim negativnim pritiskom. Tudi
na drugih ranah se je izkazalo, da zmanjša bakterijsko kolonizacijo,
zmanjša oteklino in intersticijsko tekočino (22).
Uporaba naprednih terapij pa je mnogokrat nedostopna vsem v
praksi. Preden pridejo v splošno uporabo, so potrebne celostne
raziskave o njihovi strškovni učinkovitosti.
Tkivni inženiring
Opis
Kožni konstrukti
(neonatalni alogenetski
fibroblasti- keratinociti)
Učinek
Izdelujejo rastne hormone
in stimulirajo angiogenezo
Raziskave
56% razjed na diabetičnih
stopalih zaceljenih* v
primerjavi z 39% v
kontrolni skupini (23)
50,8% razjed na
diabetičnih stopalih
popolnoma zaceljenih* v
primerjavi z 31,7% v
kontrolni skupini (24)
Rastni faktorji
Opis
Trombocite aktivirajoči
rastni faktor (PDGF)
Učinek
Privlači nevtrofilce,
makrofage in fibroblaste.
Stimulira proliferacijo
fibroblastov.
Raziskave
Odobreno za razjede na
diabetičnih stopalih; 50%
razjed zaceljenih* v
primerjavi s 35% v
kontrolni skupini (25)
Bioaktivni pripomočki
Opis
Esterifirana hialuronska
kislina
Učinek
Sprošča multifunkcionalno
hialuronsko kislono v rano
proteaze modulirajoča
matrica
Stimulira angiogenezo z
inaktivacijo odvečnih
proteaz
Tabela 1- napredne terapije
*
statistično signifikantno
Raziskave
Pilotne razsikave kažejo
obetavne rezultate pri
obravnavi nevropatskih
razjed, posebno tistih s
sinusi (26)
37% razjed na diabetičnih
stopalih zaceljenih v
primerjavi z 28% v
kontrolni skupini (27,28)
PO TIME
KONCEPTU
Vsaka rana je drugačna in zahteva individualen pristop k obravnavi.
Kljub temu je možno definirati splošen okvir strategij za pripravo dna
rane za večino ran. Pri razjedah na diabetičnih stopalih je poudarek
na radikalnem in ponavljajočem debridementu, pogostem nadzoru in
bakterijski kontroli, ter na previdni uravnavi vlažnega okolja, da se
prepreči maceracija. Našteto, vključno z nadzorom pritiskov in
obravnavo krvnega sladkorja in perfuzije, bi moralo privesti do
zacelitve.
Razjeda na diabetične stopalu je življensko ogrožujoče in stopalo
ogrožujoče stanje. V primeru diabetičnega stopala je razjeda znak,
da je stopalo ogroženo. Število ponavljajočih razjed je visoko in
bolniki imajo povečano tveganje za amputacijo. Obravnava mora
vključiti bolnika, kar zahteva učinkovito edukacijo in program stalne
kontrole, ki obravnava možne nastanke razjed in zagotavlja bolniku
dostop do primerne in sprejemljive obutve.
KLJUČNE TOČKE
1. Učinkovita obravnava razjed na diabetičnem stopalu zahteva
mutlidisciplinarni pristop in vključevanje bolnika. Vključuje
obravnavo rane, razbremenitev pritiskov in diabetično kotrolo.
2. Nadzor in obravnava vnetja in okužbe sta ključnega pomena da
se izognemo obsežnim poškodbam tkiva in amputaciji.
3. Oskrba tkiva v obliki radikalnega in ponavljajočega debridementa
je poglavitno točka priprave dna rane pri obravnavi nevropatskih
diabetičnih razjed. Pri nevroishemičnih razjedah moramo to
intervencijo uporabljati zelo previdno.
Viri
1. Vowden P, Vowden K. The management of diabetic foot
ulceration. In: Falanga
V. (ed.) Cutaneous Wound Healing. London: Martin Dunitz 2001;
319-341.
2. Steed DL, Donohoe D, Webster MW, et al. Effect of extensive
debridement
and treatment on healing of diabetic foot ulcers. J Am Coll Surg
1996; 183:
61-64.
3. Koeveker GB. Surgical debridement of wounds. In: Falanga V
(ed.) Cutaneous
Wound Healing. London: Martin Dunitz 2001; 233-245.
4. Apelqvist J, Ragnarson Tennvall G. Cavity foot ulcers in diabetic
patients; a
comparative study of cadexomer iodine ointment and standard
treatment. An
economic analysis alongside a clinical trial. Acta Derm Venereol
1996; 76:
231-235.
5. Rayman A, Stansfield G, Woollard T, et al. Use of larvae in the
treatment of the
diabetic necrotic foot. Diabetic Foot 1998; 1: 7-13.
6. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb
amputation:
basis for prevention. Diabetes Care 1990; 13(5): 513-521.
7. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology
and associated
approach to wound management. Clin Microbiol Rev 2001; 14:
244-269.
8. Edmonds ME, Foster AVM, Sanders L. A Practical Manual of
Diabetic
Footcare. Oxford: Blackwell Publishing, 2004.
9. Ug A, Ceylan O. Occurrence of resistance to antibiotics, metals,
and plasmids
in clinical strains of Staphylococcus spp. Arch Med Res 2003;
34(2): 130-136.
10. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, et al. Offloading the
diabetic foot
wound: a randomised clinical trial. Diabetes Care 2001; 24: 10191022.
11. Faglia E, Mantero M, Caminiti M, et al. Extensive use of
peripheral angioplasty,
particularly infrapopliteal, in the treatment of ischaemic diabetic foot
ulcers:
clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic
subjects.
J Int Med 2002; 252(3): 225-232.
12. Kalra M, Gloviczki P, Bower TC, et al. Limb salvage after
successful pedal
bypass grafting is associated with improved long-term survival. J
Vasc Surg
2001; 33(1): 6-16.
13. Black E, Vibe-Petersen J, Jorgensen LN, et al. Decrease of
collagen
deposition in wound repair in type 1 diabetes independent of
glycemic control.
Arch Surg 2003; 138(1): 34-40.
14. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.
The effects of
ramopril on cardiovascular and microvascular outcomes in people
with
diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE
sub study.
Lancet 2000; 355: 253-259.
15. Jude EB, Blakytny R, Bulmer J, et al. Transforming growth
factor-beta 1, 2, 3
and receptor type I and II in diabetic foot ulcers. Diabet Med 2002;
19(6): 440447.
16. Blakytny R, Jude EB, Martin Gibson J, et al. Lack of insulin-like
growth factor-1
(IGF-1) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic
foot ulcers.
J Pathol 2000; 190(5): 589-594.
17. Spravchikov N, Sizyakov G, Gartsbein M, et al. Glucose effects
on skin
keratinocytes: implications for diabetes skin complications.
Diabetes 2001;
50(7): 1627-1635.
18. Duraisamy Y, Slevin M, Smith N, et al. Effect of glycation on
basic fibroblast
growth factor-induced angiogenesis and activation of associated
signal
transduction pathways in vascular endothelial cells: possible
relevance to
wound healing in diabetes. Angiogenesis 2001; 4(4): 277-288.
19. Galeano M, Torre V, Deodato B, et al. Raxofelast, a hydrophilic
vitamin E-like
antioxidant, stimulates wound healing in genetically diabetic mice.
Surgery
2001; 129(4): 467-477.
20. King L. Impaired wound healing in patients with diabetes. Nurs
Stand 2001;
15(38): 39-45.
21. Albertson S, Hummel RP, Breeden M, Greenhalgh DG. PDGF
and FGF reverse
the healing impairment in protein-malnourished diabetic mice.
Surgery 1993;
114(2): 368-372.
22. Banwell PE, Teot L. Topical negative pressure (TNP): the
evolution of a novel
wound therapy. J Wound Care 2003; 12(1): 22-28.
23. Redekop WK, McDonnell J, Verboom P, et al. The cost
effectiveness of
Apligraf treatment of diabetic foot ulcers. Pharmacoeconomics
2003; 21(16):
1171-1183.
24. Edmonds ME, Foster AVM, McColgan M. Dermagraft: a new
treatment for
diabetic foot ulcers. Diabet Med 1997; 14: 1010-1011.
25. Sibbald RG, Torrance G, Hux M, et al. Cost-effectiveness of
becaplermin for
non-healing neuropathic diabetic foot ulcers. Ostomy Wound
Manage 2003;
49(11): 76-84.
26. Edmonds M, Foster A. Hyalofill: a new product for chronic
wound
management. Diabetic Foot 2000; 3(1): 29-30.
27. Ghatnekar O, Willis M, Persson U. Cost-effectiveness of
treating deep diabetic
foot ulcers with Promogran in four European countries. J Wound
Care 2002;
11(2): 70-74.
28. Veves A, Sheehan P, Pham HT. A randomised, controlled trial
of Promogran (a
collagen/oxidised regenerated cellulose dressing) vs standard
treatment in the
management of diabetic foot ulcers. Arch Surg 2002; 137(7): 822827.