Priprava dna rane za venske razjede

Priprava dna rane pri razjedi na
diabetičnem stopalu
M Edmons (1), AVM Foster (2), P Vowden (3)
UVOD
Procesi, ki so povezani s pripravo dna rane, so že dalj časa prisotni
tudi v oskrbi razjede diabetičnih stopal. Razjeda diabetičnega
stopala nastane zaradi akutne rane- poškodbe, ki zaradi zunanjih in
notranjih dejavnikov napreduje v kronično rano. Ta članek opisuje
zamisel priprave dna rane in model TIME (oskrba tkiva, nadzor nad
vnetjem in okužbo, ravnovesje vlažnosti in epitelijski napredek) pri
oskrbi teh razjed, katere končni cilj je ustvariti dobro prekrvavljeno
dno rane, obkroženo z nepoškodovano kožo in napredujočim
epitelijskim robom, ki vodi v zacelitev in ustvari stabilno brazgotino.
PREDEN
PRIČNEMO Z
MODELOM TIME
Razjede
na
diabetičnem
stopalu
zahtevajo
povezan,
multidisciplinaren pristop, ki zajema bolnika v celoti in kombinira
učinkovito oskrbo rane z razbremenjevanjem pritiska in kontrolo
sladkorne bolezni. To predstavlja edinstven izziv, saj vpliv diabetesa
presega kontrolo glikemije, vpliva tudi na sintezo beljakovin,
delovanje belih krvničk, transport kisika in delovanje ter
razpoložljivost rastnih dejavnikov (1). Ti zapleti so pogostejši ob
slabem nadzoru glikemije ter okrepljeni ob nevropatiji, heiroartropatiji
(spremembe pri sladkorni bolezni, ki prizadenejo kožo in sklepe) in
pri periferni vaskularni bolezni. Zavor delovanja nevtrofilcev še
dodatno poslabša stanje, saj vzeča nevarnost za okužbo.
Ob oskrbi razjed diabetične noge je potrebno ugotoviti
patofiziološko ozadje oziroma obstoj znakov, ki govorijo o periferni
nevropatiji in/ali o periferni vaskularni bolezni (ishemiji). Potrebno je
ugotoviti tudi ozadje fizičnega vzroka za rano ter ga, če je mogoče,
odstraniti ali popraviti. Poleg tega je potrebno nasloviti tri osnovne
elemente:
- nadzor pritiska: razbremenitev in prerazporeditev teže ter/ali
odstranitev kalusov
- vzpostavitev ali vzdrževanje pulzne prekrvitve
- metabolni nadzor
Če teh elementov ne obravnavamo, bo tudi oskrba rane verjetno
neuspešna in bolnik bo prepuščen zvečani ogroženosti za
amputacijo ali ponovno razjedo. Potrebna je tudi vzgoja bolnika, s
katero je potrebno zagotoviti, da le-ta razume namen obravnave.
1. Consultant Physician,
Diabetic Foot Clinic, King’s
College Hospital NHS Trust,
London, UK.
2. Lead Clinical Specialist
Podiatrist, Diabetic Foot Clinic,
King’s College Hospital NHS
Trust, London, UK.
3. Consultant in General
Surgery, Department of
Vascular Surgery Bradford
Royal Infirmary, Bradford, UK.
OSKRBA TKIVA
Ostri debridment
Diabetično stopalo ne prenaša nevitalnega, nekrotičnega tkiva, zato
je debridment pomemben korak pri oskrbi razjede. Debridement ima
več funkcij: odstrani nekrotično tkivo in kalus, zmanjša pritisk,
omogoči nadzor celotne velikosti rane, omogoči drenažo in spodbuja
zdravljenje. Raziskave, ki so jih opravili Steed et al (2) so potrdile, da
so bolniki z diabetično nevropatsko razjedo, pri katerih so opravili
navadni ostri debridement, napredovali bolje kot tisti, kjer je bilo
opravljeno manj debridementa.
Razen pri razjedah, ki potrebujejo obsežen kirurški debridement
ob splošni anesteziji, je ostri debridemet zlata standardna metoda. S
povzročitvijo akutne poškodbe v okolju kronične rane odstranimo
nezdrave sestavine kronične rane in spodbujamo dno rane (3). Ostri
debridement je mnogokrat potrebno redno opravljati, da preprečimo
rani prehod v tipično kronično stanje.
Za varen in učinkovit debridement je potrebno poznati značilnosti
tkiva v rani. Zdravo tkivo je rožnato ali rdeče, svetlikajoče ali gladko
z otočki na površini, ob tem je vidna rast novega epitelija z robov
rane, ki je rožnate ali biserno bele barve.
Nevitalno tkivo je lahko:
- rumeno, sivo, rjavo ali črno
- mehke in sluzaste konsistence
- trdo, usnjato.
Debridement je indiciran ob kopičenju kalusa, oblog, fibrinskega
in nevitalnega tkiva. Vendar je zelo pomembno doseči pravo
ravnovesje v količini odstranjenega tkiva. Preveč odstranjenega tkiva
lahko podaljša proces celjenja, premalo pa pomeni, da se kronični
status rane ne spremeni.
Pomembno je, da jasno razločimo diabetično nevropatsko
stopalo, pri katerem je oskrba s krvjo dobra, od diabetičnega
nevroishemičnega stopala s slabo prekrvitvijo. Odločen ostri
debridement (do zdravega, krvavečega tkiva), s katerim odstranimo
kalus, obloge, nekrotično in nevitalno tkivo, se lahko izvaja pri
nevropatskih razjedah. Pri nevroishemičnih razjedah pa je kljub
temu, da je odstranitev nevitalnega tkiva prav tako koristna,
potrebna izjemna previdnost pri debridementu, da preprečimo
poškodbo vitalnega tkiva. Z ostrim debridementom lahko tudi
preprečimo ali nadzorujemo okužbo, ki se izboljša zaradi odprtih
kanalov, odstranitve okuženega obloženega tkiva in drenaže žepov,
v katerih se zadržuje tekočina.
Pri nevropatskem stopalu lahko zdravimo vlažno nekrozo, ki jo je
povzročila okužba, z intravenskimi antibiotiki in kirurškim
debridementom.
Ta
pristop
lahko
uporabimo
tudi
pri
nevroishemičnem stopalu, vendar je ob hudi ishemiji potrebna
revaskularizacija. Če vaskularni poseg ni možen, se je potrebno
izogniti operaciji, če je le mogoče. Namesto tega je potrebno
poskusiti spremeniti vlažno nekrozo v suho nekrozo z uporabo
intravenskih antibiotkov in primerno oskrbo rane, kot je npr. uporaba
izdelkov z jodom (4). V nekaterih primerih se suha nekroza obnese
in se konča z avtoamputacijo.
ZDRAVLJENJE Z
LIČINKAMI
Čeprav je ostri debridement zlat standard pri obravnavi diabetičnih
razjed, se v primerih, ko je stopalo preveč boleče, da bi bolnik lahko
prenesel ostri debridement ali ko izrazi željo po drugačnem
zdravljenju, lahko uporabijo ličinke. Z njimi dosežemo razmeroma
hitro in netravmatsko odstranitev nekrotičnega tkiva (5). Ličinke se
lahko uporabijo za uporabo vlažnih mrtvin pri bolečih rajedah na
nevroishemičnih nogah. Njihova uporaba ni priporočljiva kot edino
sredstvo za debridement nevropatskih razjed, saj ne odstranijo
kalusov, kar je bistvenega pomena za celjenje. Vendar pa z njihovo
uporabo zmanjšamo bakterijsko breme.
Nadzor nad
vnetjem in okužbo
Okužba predstavlja hud zaplet pri diabetični nogi, saj so nekateri
bolniki zelo ogroženi zaradi slabše odpornosti, nekateri pa zaradi
okrnjene funkcije belih krvničk ob slabi presnovi urejenosti. Večina
primerov, ki se končajo z obsežnejšo amputacijo, je povezana s
pojavom okužbe (6). Najpogostejši patogeni so stafilokoki in
streptokoki , vendar se v 50% pojavljajo tudi gramnegativni in
anaerobni organizmi. Okužba je mnogokrat polimikrobna (7).
Bakterijske vrste, ki niso patogene, lahko kot del mešane flore
vseeno povzročijo okužbo, in slab imunski odgovor, ki ga včasih
zasledimo pri sladkornih bolnikih, pomeni da lahko tudi bakterije, ki
izvirajo iz normalne kožne flore, povzročijo hude poškodbe tkiva.
Povečano bakterijsko breme upočasni celjenje, saj pri kolonizaciji
ran s stabilno bakterijsko populacijo nastopi kompleksen odnos med
gostiteljem in bakterijami. Če se bakterijsko breme poveča, se lahko
z razvojem klinične okužbe pojavi tudi večja količina izločka. Znaki
vnetja in okužbe so pri mnogih sladkornih bolnikih odsotni ali slabo
vidni, posebno pri tistih, ki izgubijo zaščitno bolečinsko občutljivost
in/ali nimajo zadostne prekrvitve v stopalih oziroma so lahko prikriti
pri bolnikih z močno avtonomno nevropatijo.
Celulitis in osteomielitis
Celulitis se kaže z različnimi simptomi, vključno z lokalno okužbo
razjede, napredujočim celulitisom, vlažnimi oblogami mehkega tkiva,
spremenjeno vaskularizacijo kože. Ob spremenjeni vaskularizaciji se
pojavi nezadostna preskrba mehkih tkiv s kisikom, ki povzroči modro
obarvanost.
Z razširitvijo okužbe se pojavijo obsežen, intenziven eritem,
oteklina in limfanginitis. Pojavijo se lahko tudi lokalni limfadenitis,
utrujenost, simptomi kot pri gripi in otrdelost. Bolečina in občutljivost
navadno spremljata pojav gnoja v tkivu, vendar so ti simptomi
mnogokrat odsotoni pri nevropatski nogi. Ob palpaciji lahko
odkrijemo fluktuenco (mehak, napihnjen občutek) ali krepitus
(pokajoč, šumeč občutek), ob čemer sklepamo na nastanek
ognojka- abscesa. Mnogokrat so po vsej razjedi in na podkožnem
tkivu v okolici prisotne obloge, ki se utekočinjajo in razpadajo.
Če s sterilno sondo v razjedi dosežemo kost, lahko sklepamo na
osteomielitis. V začetni fazi nam navadna rentgenska slika ne
pokaže sprememb, lokalizirana izguba gostote kosti in poškodba
skorje mnogokrat nista očitna prej kot v 14 dneh.
Delovanje na
bakterije
Delovanje na bakterije vključuje lokalno zdravljenje, ki zajema
tekočine za čiščenje in antimikrobna sredstva, ter sistemske
antibiotike. Fiziološka raztopina je njprimernejša tekočina za
čiščenje, saj ne poškoduje granulirajočega tkiva ter ne vpliva na
mikrobiološki vzorec (8). Tekočine za čiščenje na podlagi cetrimidov
niso priporočljive saj lahko njihov citotoksični učinek zavre celjenje
(8).
Najpogosteje uporabljena so naslednja tri antimikrobna sredstva:
- Jod: učinkuje na širok spekter organizmov. Trenutno soglasje
pravi, da so sredstva s počasi sproščujočim jodom uporabna
za zdravljenje okužb. Ne zavrejo celjenja in se uspešno
uporabljajo pri razjedah diabetičnih nog (4).
- Srebrove spojine: pojavljajo se v obliki srebrovega
sulfadiazina ali pa so impregnirane v obloge. Učinkovito in
vitro srebro je na Staphylococcus aureus, vključno z MRSA
(meticilin rezistentnim stafilokokom aureus) in vrstami
pseudomonasa (9).
- Mupirocin: učinkuje na grampozitivne okužbe vključno z
MRSA. Uporaba naj bi bila omejena na 10 dni in naj ne bi bila
v preventivne namene (8).
Ob pojavu celulitisa, limfanginitisa in osteomielitisa je vedno
indicirana uporaba sitemskih antibiotikov. Okužba pri nevroishemični
nogi je pogosto bolj huda kot pri nevropatski nogi, kjer je prekrvitev
dobra. Pozitiven bris pri razjedi nevroishemične noge predstavlja
torej bolj hud zaplet in zahteva drugačen pristop glede antibiotičnega
zdravljenja.
Splošna načela delovanja na bakterije
Ob pojavu okužbe je pomembno predpisati široko spektralne
antibiotike in vzeti kulture
Globok bris ali tkivo iz razjede naj bo odvzeto po opravljenem
začetnem debridementu
Bris razjede naj bo odvzet ob vsakem pregledu razjede če še
nadalje obstaja sum na okužbo
Sladkorni bolniki so zelo dovzetni za sepso, tudi bakterije, ki
predstavljajo normalno floro, lahko povzročijo hud zaplet
Gram-negativne bakterije, izolirane iz brisa, ne smemo avtomatično
pojmovati kot neškodljive
Ob pojavu vročine ali sistemske toksične reakcije naj se vzame
hemokultura
Rano je potrebno redno nadzorovati in opazovati zgodnje znake
okužbe
Mikrobiologi imajo ključno vlogo; izbire antibiotika naj se opravi na
podlagi laboratorijskih rezultatov
Ob prisotnosti hude okužbe ali abscesa je pomemben pravočasen
kirurški poseg
Uravnavanje
vlažnega okolja
ZAKAJ MORA BITI
RAZJEDA POKRITA:
 za zaščito rane pred
škodljivimi dražljaji
 za zaščito pred
insekti
 za zagotavljanje
toplote
 za zaščito rane pred
mehanskimi
poškodbami
 za zmanjšanje
nevarnosti za okužbo
Uravnavanje vlažnega okolja v rani in okolici rane je izjemnega
pomena in mora biti zajeto v splošni načrt oskrbe rane. Vendar
pomen vlažnega celjenja pri razjedah diabetičnega stopala ni
povsem dokazan in obstajajo mnenja, da je npr. vlaženje neprimerno
pri nevroishemičnih razjedah, kadar želimo doseči mumifikacijo prsta
ali razjede (8). Čezmerno vlaženje lahko povzroči tudi maceracijo
kože in zmanjša njeno zaščitno vlogo pred vdorom bakterij.
Trdni dokazi, da je posamezna vrsta oblog signifikantno boljša od
druge, ne obstajajo. Vsekakor pa je potrebno, da se obloga z lahkoto
odstrani, da je vpojna in da prenese pritiske, ki nastanejo ob hoji, ne
da bi razpadla.
Če je možno, naj oblogo vsak dan odstrani zdravstveni delavec,
saj so znaki mnogokrat vidni le zaradi bolnikovega pomanjkanja
zaščitnega občutka za bolečino. Vendar naj bo razjeda, razen med
pregledom in posegi, stalno pokrita s sterilno oblogo, ki se ne sprime
z rano.
EPITELIJSKI
NAPREDEK
(NAPREDEK
ROBOV)
Pomembno je, da so robovi nevropatske razjede vlažni ter da je
odstranjen ves kalus, suh izloček, obloge, nekroze in nevitalni celični
ostanki. S tem odstanimo morebitne fizične prepreke, ki otežujejo
rast epitelija prek dna rane. Pri bolnikih z nekrotičnimi razjedami ali
nekrotičnimi prsti, ki se držijo zdravega tkiva, po navadi pojavijo
težave, saj pogosto postane demarkacijska črta med gangreno in
živim tkivom (robom) mesto okužbe (8). To se najbrž zgodi zaradi
kopičenja ostankov na tem mestu, ki pokrijejo zdravo kožo, zaradi
česar ta postane macerirana in dovzetna za okužbo. Podobne
težave lahko opazimo, ko se zdrav prst dotika gangrenoznega prsta
in postane na mestu stika maceriran, nato pa okužen. Celjenje se
lahko spodbuja z debridementom roba rane ter s preprečevanjem
stika med zdravim tkivom ter gangreno, za kar namestimo suhe
obloge med prste.
Ob preveč nasilnem debridementu se lahko pojavi nenormalen
odgovor, ki se kaže kot nekroza tkiva na robovih rane in se širi na
predhodno zdravo tkivo. Klinične izkušnje kažejo, da je ta pojav
pogost predvsem pri bolnikih s hudo nefropatijo in končno fazo
ledvične odpovedi.
Poleg teh specifičnih težav lahko vplivajo na epiteljskii napredek
tudi drugi zunanji in notranji dejavniki. Zunanji dejavniki vključujejo
ponavljajoče se poškodbe (ki jih bolnik zaradi nevropatije ne občuti),
ishemijo in slabo presnovno urejenost, notranji dejavniki pa
pomanjkanje
rastnih
dejavnikov,
abnormalne
sestavine
ekstracelularnega matriksa z odvečnimoi proteazami in zmanjšano
aktivnost fibroblastov.
Obravnava
zunanjih
dejavnikov
Pri nevropatskem stopalu je potrebno enakomerno prerazporediti
plantarne pritiske z enim različnih mavcev, prilagojene obutve ali
obložitve (10). Pri nevroishemičnem stopalu je potrebno zaščititi
ranljive robove stopala, kjer se navadno pojavijo razjede, z
revaskularizacijo in prerazporeditvijo pritiskov. V pomoč so lahko
pripomočki, kot so bergle, invalidski vozički in Zimmerjevi okvirji.
Ishemijo lahko obravnavamo z angioplastiko ali arterijskim obvodom
(11). Če so lezije za angioplastiko preveč razširjene, se lahko ob
neodzivanju rane na konzervativno zdravljenje odločimo za arterijski
obvod (12).
Čeprav je vpliv kontrole krvnega sladkorja na celjenje rane stvar
razpravljanja, je pomembno, da so krvni sladkor, krvni pritisk in
koncentracij lipidov urejeni in da se bolnika opogumi, da opusti
kajenje. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 potrebujejo optimalno
hipoglikemično zdravljenje ter uvedbo inzulinske terapije, kadar to ni
uspešno. Bolniki z nevroishemičnimi razjedami naj prejemajo statin
in antitrombozno zdravljenje, tistim nad 55 let s periferno vaskularno
boleznijo pa lahko koristijo tudi inhibitorji ACE, da se preprečijo
nadaljnje vaskularne težave (14).
Obravnava hipertenzije pri bolnikih z ishemijo v nogah je zelo
delikatna, saj je potrebno vzdrževati zadosten pritisk za perfuzijo
noge ter ga obenem zmanjšati zaradi tveganja kardiovaskularnih
zapletov. Pri bolnikih z znaki srčnega odpovedovanja bo odločno
zdravljenje izboljšalo perfuzijo v tkivih in zmanjšalo otekline v
stopalih. Ob prisotnosti ledvične prizadetosti je za preprečevanje
zatekanja v spodnjem delu noge ključna obravnava.
Obravnava
notranjih
dejavnikov
Abnormalnosti rastnih dejavnikov
Biopsije kože z robov rane pri sladkornih in drugih bolnikih so
pokazale povečan pojv transformirajočega rastnega dejavnika (TGF)
beta 3 v epiteliju. Vendar pojav TGF beta 1 ni bil povečan, kar lahko
razloži neučinkovito celjenje (15). K upočasnjenem celjenju lahko
prispeva tudi pomanjkanje IGF 1 (insulinu podoben rastni dejavnik)
v koži diabetikov, v razjedah na stopalih ter v dermalnih fibroblastih.
IGF 2 pa kaže veliko navzočnost v normalni koži in v koži diabetikov,
prav tako v razjedah na diabetičnih stopalih, posebno na robovih
razjed (16).
Hiperglikemija in prizadeto javljanje potreb po inzulinu lahko vodi
v slabo celjenje rane, saj kožni keratinociti uporabijo manj glukoze,
zmanjšata se proliferacija in diferenciacija v koži (17). Glikacija
osnovnega fibroblastnega rastnega hormona (FGF) 2 znatno
zmanjša njegovo aktivnost in s tem njegovo sposobnost, da veže
receptor tirozinove kinaze in aktivira poti signalne transdukcije (18).
Prosti radikali so morda pomembni pri patogenezi
pomanjkljivosti, povezanih z diabetesom. Prikazano je bilo, da
zaščitna membrana antioksidativnih agensov znatno izboljša
upočasnjeno celjenje rane pri diabetičnih miših prek spodbujanja
angiogeneze (19).
Ekstracelularna matrica in aktivnost proteaz
Pri bolnikih brez sladkorne bolezni se dermalne rane bolj kot z
reepitelizacijo celijo s kontrakcijo in nastajanjem granulacijskega
tkiva. Kontrakcija zapre 80-90% rane in pospeši celjenje zaradi
zmanjšanja potrebne količine brazgotinskega tkiva (20). Nasprotno
pa se pri bolnikih s sladkorno boleznijo rana zapre predvsem kot
rezultat granulacije in reepitalizacije (21). Preprosto epitelijsko
celjenje ni moteno pri površinskih ranah, pri globljih ranah, ki
potrebujejo kolagen, pa je močno prizadeto. Kljub temu pa je
verjetno, da se kirurške rane pri sladkorno bolnih normalno celijo (8).
Napredno
zdravljenje
Obravnava zunanjih dejavnikov bo vplivala na mehanične,
vaskularne in presnovne dejavnike, toda če se rana ne odzove na
navadne pristope, opisane prej, lahko pridejo v poštev dodatne
metode, kot so alternativni napredni pripomočki za celjenje
(razpredelnica 1). Pri bolnikih s sladkorno boleznijo se lahko uporabi
zdravljenje z vakuumom s topikalnim negativnim pritiskom. Tudi na
drugih ranah se je izkazalo, da tako zdravljenje zmanjša bakterijsko
kolonizacijo, zmanjša oteklino in intersticijsko tekočino (22).
Uporaba naprednih zdravljen pa je mnogokrat nedostopna vsem
v praksi. Preden pridejo v splošno uporabo, so potrebne celostne
raziskave o njihovi stroškovni učinkovitosti.
Tkivni inženiring
Opis
Kožni konstrukti
(neonatalni alogenetski
fibroblasti- keratinociti)
Učinek
Izdelujejo rastne hormone
in spodbujajo
angiogenezo
Raziskave
56% razjed na diabetičnih
stopalih zaceljenih v
primerjavi z 39% v
kontrolni skupini (23)
50,8% razjed na
diabetičnih stopalih
popolnoma zaceljenih v
primerjavi z 31,7% v
kontrolni skupini (24)
Rastni dejavniki
Opis
Trombocite aktivirajoči
rastni dejavnik (PDGF)
Učinek
Privlači nevtrofilce,
makrofage in fibroblaste.
Spodbuja proliferacijo
fibroblastov.
Raziskave
Odobreno za razjede na
diabetičnih stopalih; 50%
razjed zaceljenih v
primerjavi s 35% v
kontrolni skupini (25)
Bioaktivni pripomočki
Opis
Esterificirana hialuronska
kislina
Učinek
Sprošča multifunkcionalno
hialuronsko kislono v rano
Proteaze modulirajoča
matrica
Spodbuja angiogenezo z
inaktivacijo odvečnih
proteaz
Razpredelnica 1- Napredna zdravljenja
Raziskave
Pilotne razsikave kažejo
obetavne rezultate pri
obravnavi nevropatskih
razjed, posebno tistih s
sinusi (26)
37% razjed na diabetičnih
stopalih zaceljenih v
primerjavi z 28% v
kontrolni skupini (27,28)
PO KONCEPTU
TIME
Vsaka rana je drugačna in zahteva individualen pristop k obravnavi.
Kljub temu je možno opredeliti splošen okvir strategij za pripravo dna
rane za večino ran. Pri razjedah na diabetičnih stopalih je poudarek
na radikalnem in ponavljajočem se debridementu, pogostem
nadzoru in bakterijski kontroli ter na previdni uravnavi vlažnega
okolja, da se prepreči maceracija. Našteto, vključno z nadzorom
pritiskov in obravnavo krvnega sladkorja in perfuzije, bi moralo
privesti do zacelitve.
Razjeda na diabetičnem stopalu je življenjsko ogrožujoče in
stopalo ogrožujoče stanje. V primeru diabetičnega stopala je razjeda
znak, da je stopalo ogroženo. Število ponavljajočih se razjed je
veliko in bolniki imajo povečano nevarnost za amputacijo.
Obravnava mora vključiti bolnika, kar zahteva učinkovit pouk in
program stalne kontrole, ki obravnava možne nastanke razjed in
zagotavlja bolniku dostop do primerne in sprejemljive obutve.
KLJUČNE TOČKE
1. Učinkovita obravnava razjed na diabetičnem stopalu zahteva
mutlidisciplinarni pristop in vključevanje bolnika. Vključuje
obravnavo rane, razbremenitev pritiskov in diabetično kontrolo.
2. Nadzor in obravnava vnetja in okužbe sta ključnega pomena, da
se izognemo obsežnim poškodbam tkiva in amputaciji.
3. Oskrba tkiva v obliki radikalnega in ponavljajočega se
debridementa je poglavitna točka priprave dna rane pri obravnavi
nevropatskih diabetičnih razjed. Pri nevroishemičnih razjedah
moramo ta poseg uporabljati zelo previdno.
Literatura
1. Vowden P, Vowden K. The management of diabetic foot
ulceration. In: Falanga
V. (ed.) Cutaneous Wound Healing. London: Martin Dunitz 2001;
319-341.
2. Steed DL, Donohoe D, Webster MW, et al. Effect of extensive
debridement
and treatment on healing of diabetic foot ulcers. J Am Coll Surg
1996; 183:
61-64.
3. Koeveker GB. Surgical debridement of wounds. In: Falanga V
(ed.) Cutaneous
Wound Healing. London: Martin Dunitz 2001; 233-245.
4. Apelqvist J, Ragnarson Tennvall G. Cavity foot ulcers in diabetic
patients; a
comparative study of cadexomer iodine ointment and standard
treatment. An
economic analysis alongside a clinical trial. Acta Derm Venereol
1996; 76:
231-235.
5. Rayman A, Stansfield G, Woollard T, et al. Use of larvae in the
treatment of the
diabetic necrotic foot. Diabetic Foot 1998; 1: 7-13.
6. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb
amputation:
basis for prevention. Diabetes Care 1990; 13(5): 513-521.
7. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology
and associated
approach to wound management. Clin Microbiol Rev 2001; 14:
244-269.
8. Edmonds ME, Foster AVM, Sanders L. A Practical Manual of
Diabetic
Footcare. Oxford: Blackwell Publishing, 2004.
9. Ug A, Ceylan O. Occurrence of resistance to antibiotics, metals,
and plasmids
in clinical strains of Staphylococcus spp. Arch Med Res 2003;
34(2): 130-136.
10. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, et al. Offloading the
diabetic foot
wound: a randomised clinical trial. Diabetes Care 2001; 24: 10191022.
11. Faglia E, Mantero M, Caminiti M, et al. Extensive use of
peripheral angioplasty,
particularly infrapopliteal, in the treatment of ischaemic diabetic foot
ulcers:
clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic
subjects.
J Int Med 2002; 252(3): 225-232.
12. Kalra M, Gloviczki P, Bower TC, et al. Limb salvage after
successful pedal
bypass grafting is associated with improved long-term survival. J
Vasc Surg
2001; 33(1): 6-16.
13. Black E, Vibe-Petersen J, Jorgensen LN, et al. Decrease of
collagen
deposition in wound repair in type 1 diabetes independent of
glycemic control.
Arch Surg 2003; 138(1): 34-40.
14. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.
The effects of
ramopril on cardiovascular and microvascular outcomes in people
with
diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE
sub study.
Lancet 2000; 355: 253-259.
15. Jude EB, Blakytny R, Bulmer J, et al. Transforming growth
factor-beta 1, 2, 3
and receptor type I and II in diabetic foot ulcers. Diabet Med 2002;
19(6): 440447.
16. Blakytny R, Jude EB, Martin Gibson J, et al. Lack of insulin-like
growth factor-1
(IGF-1) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic
foot ulcers.
J Pathol 2000; 190(5): 589-594.
17. Spravchikov N, Sizyakov G, Gartsbein M, et al. Glucose effects
on skin
keratinocytes: implications for diabetes skin complications.
Diabetes 2001;
50(7): 1627-1635.
18. Duraisamy Y, Slevin M, Smith N, et al. Effect of glycation on
basic fibroblast
growth factor-induced angiogenesis and activation of associated
signal
transduction pathways in vascular endothelial cells: possible
relevance to
wound healing in diabetes. Angiogenesis 2001; 4(4): 277-288.
19. Galeano M, Torre V, Deodato B, et al. Raxofelast, a hydrophilic
vitamin E-like
antioxidant, stimulates wound healing in genetically diabetic mice.
Surgery
2001; 129(4): 467-477.
20. King L. Impaired wound healing in patients with diabetes. Nurs
Stand 2001;
15(38): 39-45.
21. Albertson S, Hummel RP, Breeden M, Greenhalgh DG. PDGF
and FGF reverse
the healing impairment in protein-malnourished diabetic mice.
Surgery 1993;
114(2): 368-372.
22. Banwell PE, Teot L. Topical negative pressure (TNP): the
evolution of a novel
wound therapy. J Wound Care 2003; 12(1): 22-28.
23. Redekop WK, McDonnell J, Verboom P, et al. The cost
effectiveness of
Apligraf treatment of diabetic foot ulcers. Pharmacoeconomics
2003; 21(16):
1171-1183.
24. Edmonds ME, Foster AVM, McColgan M. Dermagraft: a new
treatment for
diabetic foot ulcers. Diabet Med 1997; 14: 1010-1011.
25. Sibbald RG, Torrance G, Hux M, et al. Cost-effectiveness of
becaplermin for
non-healing neuropathic diabetic foot ulcers. Ostomy Wound
Manage 2003;
49(11): 76-84.
26. Edmonds M, Foster A. Hyalofill: a new product for chronic
wound
management. Diabetic Foot 2000; 3(1): 29-30.
27. Ghatnekar O, Willis M, Persson U. Cost-effectiveness of
treating deep diabetic
foot ulcers with Promogran in four European countries. J Wound
Care 2002;
11(2): 70-74.
28. Veves A, Sheehan P, Pham HT. A randomised, controlled trial
of Promogran (a
collagen/oxidised regenerated cellulose dressing) vs standard
treatment in the
management of diabetic foot ulcers. Arch Surg 2002; 137(7): 822827.