Lokalna antimikrobna sredstva in infekcija kirurške rane

Lokalna antimikrobna sredstva in
infekcija kirurške rane
AC Melling1, FK Gould2, F Gottrup3
UVOD
V zadnjih 150 letih so nova dognanja v aseptičnih tehnikah in razvoj
antimikrobnih sredstev močno zmanjšala število okužb ran po
kirurških posegih. Inficira se le manjši odstotek kirurških ran, ki se
celijo primarno. V kolikor pa do tovrstnih komplikacij pride, je lahko
ekonomsko breme zelo veliko1. Bolniki potrebujejo ponovno
hospitalizacijo, kirurško ukrepanje in uporabo intravenskih
antibiotikov. Ta članek opisuje zdravljenje infekcij kirurških ran s
poudarkom na uporabo lokalnih antimikrobnih snovi, kot sta jod in
srebro. Definicija infekcije kirurške rane je opisana v priporočilih
EWMA z leta 20052.
OZADJE
Lokalna antimikrobna sredstva so vse bolj zanimiva pri zdravljenju in
negi ran, predvsem tistih, ki celijo sekundarno ali pa so inficirane, saj
je prisotne vse več bakterijske odpornosti na antibiotike. Za
učinkovitost je potrebna zadostna koncentracija antimikrobne snovi,
kar pa povečuje tveganje za pojav toksičnosti in lahko zavira
celjenje3. Zaradi tovrstnih stranskih učinkov imajo lokalna
antimikrobna sredstva negativen sloves (v nekaterih primerih
upravičeno). Raziskave kažejo, da v nižjih koncentracijah nekatera
sredstva niso toksična in lahko zmanjšujejo število bakterij4-11.
Raziskave na ljudeh in živalih, ki so ugotavljale vplive lokalnih
antimikrobnih snovi pri akutnih ranah so se osredotočale na
zmožnost zmanjševanja števila bakterij in preprečevanja okužb.
Izsledki si pogosto nasprotujejo, ker je povzeto v tabeli 1.
ZDRAVLJENJE
INFEKCIJ
KIRURŠKIH RAN
Ocena rane
Celostna ocena bolnika je pogosto ključna za uspešno zdravljenje
rane. Potrebno je najti in zdraviti dejavnike tveganja, kot so
sladkorna bolezen, debelost, slabo prehrambeno stanje in ishemija.
Opozoriti je potrebno, da ob velikem izločanju rane lahko pade nivo
serumskih albuminov, kar zavre celjenje.
Natančna ocena rane lahko pokaže zgodnje znake infekcije in
omogoči zdravljenje še pred pojavom večjega infekta. Pri taki oceni
si lahko pomagamo s pripomočki2.
Incizija in
evakuacija gnoja
Odpiranje inficirane rane in evakuacija gnojnih izločkov se izvaja že
na tisoče let in koristi tega so verjetno vodile k nastanku izraza »pus
laudabile«. V večini primerov odstranjevanje sponk ali šivov z vsaj
dela rane zadostuje za evakuacijo gnojne vsebine. Globlje kolekcije
okužene tekočine lahko pogosto dreniramo z vstavitvijo katetra
prekutano pod kontrolo ultrazvoka ali računalniške tomografije.
Občasno je potrebno kirurške rane odpreti in napraviti
nekrektomijo28.
Večino kirurških ran, ki jih razpremo, nato pustimo, da se zacelijo
sekundarno, nekateri pa tudi take rane po izzvenetju infekcijskih
znakov zašijejo. Odloženo primarno celjenje pomeni zapiranje rane
štiri do pet dni po tem, ki je bila rana razprta zaradi infekta. Ob tem
ima bolnik sistemsko antibiotično zaščito, rana se bo zacelila v 90%
brez komplikacij29,30.
Antibiotiki
Kljub vedno večji zaskrbljenosti zaradi odpornih bakterij, je primerna
sistemska uporaba antibiotikov še vedno priporočena, kadar gre za
jasne znake celulitisa, limfangitisa ali sistemske znake (bakteriemija,
sepsa)30. Antibiotično zdravljenje je v teh primerih indicirano
neodvisno od rezultatov brisov rane. Vrsto in odmerek antibiotika se
lahko med zdravljenjem prilagodi, če izvid brisa pokaže, da bi bil
drugačen antibiotik primernejši. Če brisi rane govorijo za infekt, a ni
kliničnih znakov, lahko z uporabo antibiotikov počakamo do potrditve
izvida. Lokalni uporabi antibiotikov se moramo izogibati, saj
povzročajo preobčutljivostne reakcije in superinfekcije in lahko vodijo
v razvoj odpornih oblik bakterij31. Povrhnje infekcije kirurške rane
brez sistemskih znakov navadno ne potrebujejo sistemske uporabe
antibiotikov in se pozdravijo same.
Druga sredstva
Lokalna antimikrobna sredstva so se v primerih inficirane kirurške
rane uporabljale v preteklosti in se bodo še naprej. Raziskave
akutnih ran so se osredotočile na to, da lokalna uporaba
antimikrobnih snovi nima citotoksičnih učinkov in lahko prepreči
infekt. Obstaja malo dokazov za sistemsko toksičnost sodobnih
antimikrobnih snovi32 in obstajajo dokazi, da uporaba lokalnih
antimikrobnih snovi lahko prepreči infekt v akutni rani19,22,24,26.
Vendar je večina teh raziskav spremljala uporabo antimikrobnih
snovi v odprtih ranah, ki so pogosto močno kontaminirane. Večina
kirurških ran je zašitih in zato ti rezultati morda niso relevantni.
Sekundarno
celjenje ran
Sistematični pregled raziskav uporabe lokalnih antimikrobnih snovi
pri ranah, ki celijo sekundarno, ni dokazala učinkovitosti, ki bi
podpirala njihovo uporabo33. Med 13 vključenimi raziskavami jih je
bilo šest s pacienti po izrezu pilonidalnega sinusa, pet z infekcijo po
operaciji, ena z bolniki po abdomino-perinealni resekciji in ena z
bolniki po podkolenski amputaciji.
Pet od 13 raziskav je primerjalo uporabo gaze namočene z
antimikrobnim sredstvom v primerjavi z drugo oblogo, večinoma
peno. Ni bilo očitnih razlik pri hitrosti celjenja, so pa gaze povzročale
več neprijetnosti pri prevezah v primerjavi s penami.
Primarno
celjenje ran
Kvalitetnih raziskav o učinkih uporabe lokalnih antimikrobnih snovi
pri kirurških ranah, ki celijo primarno, ni. Nekatere raziskave govorijo
o tem, da bi uporaba lokalnih antimikrobnih snovi lahko predstavljala
zadnjo možnost pri kirurških ranah, ki se ne zacelijo zaradi infekta
(glej Shema 1)34. Poleg tega se lokalna sredstva, kot so srebrovi
ioni, uporabljajo v kombinaciji z najboljšimi izdelki za nego rane, kot
so izdelki iz Hydrofiber®, alginati, pene, hidrogeli in celo pri
zdravljenju z negativnim pritiskom. Potrebne so primerjalne
randomizirane raziskave preden bi lahko tovrstne izdelke rutinsko
priporočali. Antimikrobne snovi lahko preventivno uporabljamo pred
zapiranjem rane.
Povidon jodid naj bi imel v primerjavi s srebrom boljšo
sposobnost penetracije v tkivo 35 in naj bi bil zato primernejši za
uporabo na zaprtih kirurških ranah. Ena izmed raziskav je
ugotavljala učinkovitost povidon jodida pri zaprtih ranah in ni odkrila
pozitivnih učinkov, vendar avtorjih niso navedli koncentracije, ki so jo
uporabljali36.
Lokalna antimikrobna sredstva proti bakterijam morda niso enako
učinkovita v ranah kot in vivo, saj so v rani prisotni še eksudat, kri in
gnoj, kar zmanjšuje učinkovitost.
Uporaba
ustrezne obloge
Večina kirurških ran ne dehiscira v celoti in je zato dostop v rano
pogosto omejen. V Tabeli 2 so zbrani napotki za izbiro ustrezne
obloge.
ZAKLJUČEK
Potrebne so kvalitetne raziskave novih antimikrobnih oblog
preden so lahko priporočane za rutinsko uporabo. Potrebne so tudi
raziskave stroškov in učinkov na zaviranje celjenja rane v povezavi s
kratkotrajnim pozitivnim učinkom zmanjševanja števila bakterij 31.
Najmočnejši dokazi govorijo, da imajo lokalna antimikrobna sredstva
vlogo v preprečevanju okužb (npr. priprava kože pred operacijo),
medtem ko na zaprto rano verjetno nimajo učinka zaradi slabe
penetracije v tkiva. Obstajajo določene okoliščine, kjer lahko lokalna
antimikrobna sredstva uporabljamo pri kirurških ranah, ki ne celijo.
Glavne točke:
1. Uporaba lokalnih antimikrobnih snovi je smiselna pri določenih
tipih inficirane kirurške rane v povezavi s sistemskim antibiotikom
in drenažo.
2. Potrebne so kvalitetne randomizirane raziskave novih
antimikrobnih oblog.
3. Trenutni dokazi kažejo na to, da so lokalna antimikrobna
sredstva predvsem dobra preventiva nastanku infekcije.
4. Lokalni uporabi antibiotikov naj bi se izogibali zaradi
preobčutljivostnih reakcij in superinfekcij z odpornimi sevi.
Vodikov peroksid,
natrijev hipoklorit
Ocetna kislina
Klorheksidin
Srebro
Jod
Omejeno število raziskav o vodikovem peroksidu in akutni rani. Obstajajo dvomi o
antimikrobnem delovanju pri netoksičnih koncentracijah. Raziskave na ljudeh in
živalih niso pokazale negativnih učinkov na celjenje rane in le majhen vpliv na
12-14
število bakterij
. Ena izmed raziskav o ranah po apendektomiji ni pokazala
13
toksičnosti, ni pa pokazala niti učinkovitosti pri preprečevanju infekta . Lineaweaver
in sodelavci so našli baktericidno koncentracijo natrijevega hipoklorita, ki ni bila
12
toksična . Vendar Cannavo s sodelavci ni odkril nobene prednosti pri celjenju rane
15
z obkladkom natrijevega hipoklorita . Hipokloriti naj bi se pri negi ran previdno
uporabljali le kot sredstva za izpiranje.
16,17
Raziskave in vitro kažejo na citotoksičnost
. Dve nekontrolirani raziskavi na
ljudeh naj bi pokazali učinkovitost na Pseudomonae aeruginosa pri akutnih
18,19
ranah
.
Učinkovit pri umivanju kože bolnika in rok pred operacijo. Raziskave na živalih
20,21
kažejo, da lahko zavira celjenje
, druge raziskave pa kažejo, da v nizkih
5,6
koncentracijah ni toksičen in celo pospešuje celjenje . Zmanjšuje število infektov v
22
akutnih ranah pri zobni kirurgiji , ne vpliva na infekt rane ali trajanje hospitalizacije
23
po apendektomiji .
24
Uporabljan pri opeklinah in kožnih presadkih kot profilaksa pred infekcijo . Večina
9-11
25
raziskav na živalih ni pokazala zaviranja celjenja . Mnogo novih izdelkov .
Raziskave na živalih so pokazale zmanjšano število bakterij pri uporabi povidon
8,9
jodida in kadeksomer jodida . Ena izmed raziskav na ljudeh je ugotovila
26
zmanjšano možnost infekta v kirurški rani , medtem ko druge raziskave kažejo na
27
neučinkovitost pri zmanjštevanju števila bakterij . Raziskave kadeksomer jodida so
8
pokazale zmanjšanje števila bakterij in izboljšano celjenje .
Tabela 1: Klinične raziskave lokalnih antimikrobnih snovi v akutni rani
Indikacije za uporabo lokalnega antimikrobnega sredstva
Nekrotična rana
ali slaba
prekrvitev
Ponavljajoče
kontaminacije rane
(fekalne fistule)
Bolniki z
alergijami na
antibiotike ali
odpornimi
okužbami
Rane, ki jih zdravimo
odloženo primarno
Sistemski
antibiotiki ne bodo
učinkoviti zaradi
slabe prodiranja v
tkiva, morda bodo
lokalna sredstva
učinkovitejša.
Zaradi velikega števila
bakterij zavrto celjenje
ran, podaljšana uporaba
sistemskega antibiotika
nezaželena. Lokalna
antimikrobna sredstva
zmanjšujejo število
bakterij in lahko
preprečijo ponovne
infekcije.
V primerih
neuspešnega
sistemskega
zdravljenja
odprtih kirurških
ran.
Inficirane ali zelo umazane rane
lahko v začetku zdravljenje
pustimo razprte. V tem času je
lokalno antimikrobno sredstvo
zdravilo izbora. Po nekaj dneh
je rana navadno brez infekta in
se lahko očisti in zapre z
enkratnim odmerkom
sistemskega antibiotika. Tak
postopek skrajša čas
zdravljenja in izboljša kozmetski
rezultat.
Pogostost preveze
Velikost rane
Mesto rane
Ne uporabljaj oblog s počasnim sproščanjem, če so potrebne pogoste
preveze. Nekateri obloge potrebujejo izloček za sproščanje aktivnih snovi
38
in so zato neučinkovite na suhih ranah . Kreme z antimikrobnimi snovmi
3
na vodni osnovi niso primerne v primeru večjega izločanja .
Nekateri pripravki naj bi se tudi sistemsko absorbirali, a o tem ni
zanesljivih dokazov. Potrebna je previdnost pri velikih ranah in
upoštevanje navodil proizvajalca.
Obloga mora biti mehka. Večina ran pri ortopedskih bolnikih leži nad
sklepi in obloga ne bi smela zavirati razgibavanja. Uporabljaj primerne
oblike kadar je dostop do votline ozek skozi delno razprto rano.
Bolečina
Vlažna in neadherentna površina obloge bo najmanj verjetno povzročala
39
bolečine pri odstranjevanju. Gaza povzroča pri prevezah največ bolečin .
Individualne zahteve bolnika
Ugotovi morebitne reakcije na antimikrobno oblogo v zgodnjih fazah
zdravljenja. Bolnik bo bolje sodeloval, če bo obloga ustrezala njegovim
zahtevam (ustrezno vpija izločke, udobnost, elastičnost, majhne
bolečine).
Tabela 2: Dejavniki, ki vplivajo na izbiro obloge
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Leaper DJ, Goor HV, Reilly J, et al. Surgical site infection
– a European perspective of incidence and economic
burden. Int Wound J 2004; 1: 247-73.
Melling AC, Hollander DA, Gottrup F. Identifying surgical
site infection in wounds healing by primary intention. In:
European Wound Management Association (EWMA).
Position Document: Identifying criteria for wound
infection. London: MEP Ltd, 2005; 14-17.
Scanlon E. Wound infection and colonisation. Nurs
Standard 2005; 19: 57-62.
Tur E, Bolton L, Constantine BE. Topical hydrogen
peroxide treatment of ischemic ulcers in the guinea pig:
blood recruitment in multiple skin sites. J Am Acad
Dermatol 1995; 33(2:1): 217-21.
Brennan SS, Foster ME, Leaper DJ. Antiseptic toxicity in
wounds healing by secondary intention. J Hosp Infect
1986; 8(3): 263-67.
Shahan MH, Chuang AH, Brennan WA, et al. The effect
of chlorhexidine irrigation on tensile wound strength. J
Periodontol 1993; 64(8): 719-22.
Rodeheaver G, Bellamy W, Kody M, et al. Bactericidal
activity and toxicity of iodine-containing solutions in
wounds. Arch Surg 1982; 117: 181-85.
Mertz PM, Oliveira-Gandia MF, Davis SC. The evaluation
of cadexomer iodine wound dressing on methicillin
resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in acute
wounds. Dermatol Surg 1999; 25: 89-93.
Kjolseth D, Frank JM, Barker JH, et al. Comparison of
the effects of commonly used wound agents on
epithelialization and neovascularization. J Am Coll Surg
1994; 179: 305-12.
Lansdown AB, Sampson B, Laupattarakasem P, et al.
Silver aids healing in the sterile skin wound: experimental
studies in the laboratory rat. Br J Dermatol 1997;137(5):
728-35.
Geronemus RG, Mertz PM, Eaglstein WH. Wound
healing. The effects of topical antimicrobial agents. Arch
Dermatol 1979; 115: 1311-14.
Lineaweaver W, Howard R, Soucy D, et al. Topical
antimicrobial toxicity. Arch Surg 1985; 120(3): 267-70.
Lau WY, Wong SH. Randomized, prospective trial of
topical hydrogen peroxide in appendectomy wound
infection. High risk factors. Am J Surg 1981; 142: 393-97.
Leyden JJ, Bartelt NM. Comparison of topical antibiotic
ointments, a wound protectant, and antiseptics for the
treatment of human blister wounds contaminated with
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Staphylococcus aureus. J Fam Pract 1987; 24(6): 60104.
Cannavo M, Fairbrother G, Owen D, et al. A comparison
of dressings in the management of surgical abdominal
wounds. J Wound Care 1998; 7(2): 57-62.
Cooper ML, Laxer JA, Hansbrough JF. The cytotoxic
effects of commonly used topical antimicrobial agents on
human fibroblasts and keratinocytes. J Trauma 1991;
31(6): 775-84.
Lineaweaver W, McMorris S, Soucy D, et al. Cellular and
bacterial toxicities of topical antimicrobials. Plast
Reconstr Surg 1985; 75: 394-96.
Phillips I, Lobo AZ, Fernandes R, et al. Acetic acid in the
treatment
of
superficial
wounds
infected
by
Pseudomonas aeruginosa. Lancet 1968; 1: 11-13.
Sloss JM, Cumberland N, Milner SM. Acetic acid used for
the elimination of Pseudomonas aerguinosa from burn
and soft tissue wounds. J R Army Med Corps 1993;
139(2): 49-51.
Saatman RA, Carlton WW, Hubben K, et al. A wound
healing study of chlorhexidine digluconate in guinea pigs.
Fundam Appl Toxicol 1986; 6(1): 1-6.
Niedner R, Schopf E. Inhibition of wound healing by
antiseptics. Br J Dermatol 1986; 115(Suppl 31): 41-44.
Lambert PM, Moris HF, Ochi S. The influence of 0.12%
chlorhexidine gluconate rinses on the incidence of
infectious complications and implant success. J Oral
Maxillofac Surg 1997; 55(12): 25-30.
Crossfill M, Hall R, London D. The use of chlorhexidine
antiseptics in contaminated surgical wounds. Br J Surg
1969; 56(12): 906-08.
Livingston DH, Cryer HG, Miller FB, et al. A randomized
prospective study of topical antimicrobial agents on skin
grafts after thermal injury. Plast Reconstr Surg 1990;
86(6): 1059-64.
Parsons D, Bowler PG, Myles V, et al. Silver
antimicrobial dressings in wound management: a
comparison of antibacterial, physical and chemical
characteristics. Wounds 2005; 17(8): 222-32.
Viljanto J. Disinfection of surgical wounds without
inhibition of wound healing. Arch Surg 1980; 115: 25356.
Lammers RL, Fourre M, Callaham ML, et al. Effect of
povidone-iodine and saline soaking on bacterial counts in
acute, traumatic, contaimated wounds. Ann Emerg Med
1990; 19(6): 709-14.
28. Patel CV, Powell L, Wilson SE. Surgical wound
infections. Curr Treat Opinions Infect Dis 2000; 2: 14753.
29. Gottrup F, Gjøde P, Lundhus F, et al. Management of
severe incisional abscesses following laparotomy. Early
reclosure under cover of metronidazole and ampicillin.
Arch Surg 1989; 124: 702-04.
30. Gottrup F. Wound closure techniques. J Wound Care
1999; 8: 397-400.
31. White RJ, Cooper R, Kingsley A. Wound colonization and
infection: the role of topical antimicrobials. Br J Nurs
2001; 10(9): 563-78.
32. Lansdown AB, Williams A. How safe is silver in wound
care? J Wound Care 2004; 13(4): 131-36.
33. Vermeulen H, Ubbink D, Goossens A, et al. Dressings
and topical agents for surgical wounds healing by
secondary intention. Cochrane Database Syst Rev 2004;
(2): CD003554.
34. Grubbs BC, Statz CL, Johnson EM, et al. Salvage
therapy of open, infected surgical wound: a retrospective
review using Techni-Care. Surg Infect 2000; 1(2):109-14.
35. Sibbald RG, Browne AC, Coutts P, et al. Screening
evaluation of an ionized nanocrystalline silver dressing in
chronic wound care. Ostomy Wound Manage 2001;
47(10): 38-43.
36. Kashyap A, Beezhold D, Wiseman J, et al. Effect of
povidone iodine dermatologic ointment on wound
healing. Am Surg 1995; 61(6): 486-91.
37. Drosu A, Falabella A, Kirsner RS. Antiseptics on wounds:
an area of controversy. Wounds 2003; 15(5): 149-66.
38. Thomas S. A structured approach to the selection of
dressings.
www.worldwidewounds.com/1997/july/ThomasGuide/Dress-Select.html (accessed 2 February 2006).
39. Moffatt CJ, Franks PK, Hollinworth H. Understanding
wound pain and trauma: an international perspective. In:
European Wound Management Association (EWMA).
Position Document: Pain at wound dressing changes.
London: MEP Ltd, 2002; 2-7.