Esso Card søknadsskjema for bedriftskunder

Esso Card søknadsskjema for bedriftskunder
sskjema
ESSO Firma-/Truckkunder
Gjelder for både firmabiler og lastebiler. Hvis du har spørsmål, eller det ønskes spesifikt tilbud
adsskjemaet
nøyaktig
som mulig,
benytt
blokkbokstaver.
Alle22opplysninger
må fylles
ut før skjetil din så
bedrift,
ta kontakt
med vår
salgsavdeling
på telefon
66 35 43 (innvalg
4), eller
Søker måessokort@sykes.com.
være fylt 18 år. Lim igjen
skjemaet
og
putt
det
rett
i
postkassen
–
porto
er
allerede
Søknadsskjema inkludert AvtaleGiro skjema (to ark) sendes til betalt.
lbud til din
bedrift
kontakt
med vår
salgsavdeling
telefon
Esso
NorgetaAS,
KontoKort,
P.B.
350 Skøyen, på
0213
Oslo.22 66 35 43 eller essokort@exxonmobil.com
Vennligst benytt blokkbokstaver
Firmanavn:
Firmanavn:
Foretaksnr.:
Kontaktperson:
Firmatelefon:
Postboksadresse:
Poststed:
Postnr.:
Poststed:
Postnr.:
Postnr./-sted:
Firmatelefon:
Gateadresse:
øretøy over 3,5 tonn)
Løyvegarantibeløp (kun for kjøretøy over 3,5 tonn)
Har du tidligere vært kunde ?
g:
Ja
Nei
Evt. kundenr.:
Organisasjonsnr./medlemsnr.
Anslått drivstoff-forbruk pr. år (må fylles ut): Liter bensin:
Liter diesel:
seperson, tlf. filialnavn):
Antall kjøretøy (må fylles ut)
Under 3,5 tonn:
Bransje/Konserntilknytning:
pr. år. (må fylles ut):
Liter bensin: .............................
Over 3,5 tonn:
Liter diesel: .......................................
Hvis du krever rabatt basert på medlemsskap,
e kort ved åvennligst
bruke vår
Online
E-Business samt
motta elektronisk faktura:
oppgi
medlemsnummer
og forbund:
(for eksempel løyvegaranti,
g passord Andre
til minopplysninger
e-mail adresse;
................................................................................................................................................................
tilknytninger, offentlig/eid av offentlig):
tonn
Vil du ha faktura på e-post samt administrere dine egne
kortkjøretøy
via vår E-Business?
Ved...................................
papirfaktura vil fakturagebyr påløpe.
..................................
Antall
over 3,5 tonn
Ja takk
Min e-post adresse:
orståttmedatovenfornevnteopplysningermågisforatsøknadenskalkunnebehandlesavESSONORGEAS.
BRUKAVESSOCARDFINNESPÅWWW.ESSO.NOogaksepteresavkundenvedsigneringavdennesøknaden
Kortprofil:
vegneavovenfornevntefirma,akseptertgjeldendebetingelserforESSOkontokort,oginnestårforatdeoppgitteopplysninger
Fyll inn aktuell bokstav for den varegruppen kort(ene) skal være gyldig for (se kodeskjema neste side).
derogsåopplysningeromdenavnkortetutstedestilogdevaregrupperkortetskalværegyldigfor.
Dersom ingen begrensninger er angitt, vil kortet være åpent for alle typer kjøp i Norge og resten av Europa
beholdersegrettentilåforetakredittvurderingogåavslåsøknaderutennærmerebegrunnelse.Opplysningeromkredittverdighet
Tekst preget på kortet (grunnet personvern kan fullt navn ikke
Drivstoff
Øvrige varer Parkering
Km. stand
Bruksområde
pplysningsbyråetogoffentligetilgjengeligekilder.Kredittvurderingvilogsåfinnestedregelmessigiløpetavkontraktsperioden.
benyttes)
ignere på vegne av firma.
CARD forutsetter inngåelse av AvtaleGiro. Kryss av boksen og fyll ut skjemaet for AvtaleGiro under før du sender inn skjemaet.
Sted:
Dato:
ma-ansvarlig
Med blokkbokstaver, firma-ansvarlig
Med blokkbokstaver, stilling
Totalt antall Esso Card:
kodeskjema
på www.esso.no eller ring oss på telefon 22663543.
Dersom søknadsskjemaet ikke har tilstrekkelig plass til å dekke firmaets behov for Esso Card, vennligst legg ved en liste satt opp på samme måte
sninger ersom
angitt,
vil ovenfor.
kortet være
åpentliste
for må
allevære
typer
kjøp i Norge
og resten av Europa.
tabellen
NB! Vedlagte
undertegnet
av firma-ansvarlig.
Fyll inn aktuell bokstav for de varegrupper kortet skal være gyldig for, som vist i
ontokort til:
l
a
• Jeg har fullmakt til å tegne firmaet og bekrefter at eksempelet
overståendepå
opplysninger
korrekte.
første linje.erGyldig
varegruppe kan være ulik for hver kortinnehaver.
• Esso Norge AS forbeholder seg retten til å foreta kredittvurdering og å avslå søknader uten nærmere begrunnelse.
Drivstoff
Øvrige
varer
Parkering
Km. stand Bruksområde
• Betingelser for Esso Card finnes på www.esso.no og anses som godtatt ved signering av søknadsskjema.
N
o
r
m
a n
A
D
K
N
O
Dato:
Sted:
Underskrift firma-ansvarlig
Fylles ut av Esso Norge AS
Rabatt
Agreement:
Bensin:
kort:
Diesel:
Prisbetingelse
Listepris:
Selger kode:
Pumpepris:
Stasjonens anleggsnummer:
Sikkerhetstype
og beløp:
Clientlegg
no.: ved en egen liste satt oppCard
no.:
et ikke har tilstrekkelig
plass til å dekke firmaets
behov for ESSO
kontokort, vennligst
på samme
abell. NB! Vedlagte liste MÅ VÆRE UNDERTEGNET av firma-ansvarlig.
Utarbeidet av:
Godkjent:
Dato opprettet:
Dato behandlet:
SO NORGE AS.
gelser
t
Søknader uten signert AvtaleGiro
vil bli sendt i retur, huskClient
å sende
Prisbetingelser
no.:inn både side 1 og 2!
Rabatt
Best of:
Pumpepris
automatiskbetalingavfasteregninger
Automatisk betaling av faste
Beløpsgrense per trekkmåned
Beløpsgrense settes til en måneds forbruk og minimum
kr 20.000, evt kr 10.000 pr kort.
❏ JATAKK!JegønskeråbetaleEssoCARDmedAvtaleGiro.
AvtaleGiro er obligatorisk!
Mottaker:EssoNorgeAS
Mottakerskonto:7058.06.52555
Søknader
uten signert AvtaleGiro
vil bli sendt i retur
Belastmittkontonr.
Mottaker: Esso Norge AS
KID-nr.
regninger
Vi anbefaler å sette beløpsgrensen til to
ganger månedsforbruk. Vi trekker aldri
Beløpsgrensepertrekkmåned:
…...……………kr
mer enn fakturert beløp.
Jeg ønsker ikke å motta varsel i forkant av betalingen:
Mottakers konto: 7058.0652555
❏
Beløpsgrense per trekkmåned (må fylles ut):
0
Belast mitt konto nr.
(KID-nummeret fylles ut ved mottak av søknad av betalingsmottaker Esso Norge AS)
Jeg ønsker å motta varsel i forkant av betalingen:
Navn:……………………………………………………….Adresse:…………………………………………………Postnr/sted:……………………………………………………
Kid nr.
0
0
0
0
Sted/dato:........................................................................................................... 0
0
0
0
0
0
(For utfylling av Esso)
Underskrift:..........................................................................................................
Navn:
Adresse:
Post nr/sted:
Dato:
Underskrift:
Kodeskjema
Kodeskjema brukes som hjelp til å fylle ut ønsket kortprofil i søknadsskjemaet over.
Kode:
Drivstoff
Øvrige varer
Hvilke drivstoff ønsker du tilknyttet
kortet?
Hvilke andre produkter og tjenester
på Esso-stasjoner ønsker du at kortet
kan brukes til?
A
Alle typer drivstoff (inkl. parafin)
B
Kun bensin (og LPG)
C
Kun diesel
D
Alle produkter. Dvs. butikk- og kioskvarer, tilhengerutleie, dekk, bilbatterier,
rekvisita, service, bilvask og olje
E
Kun bilrelaterte produkter. Dvs. dekk, bilbatterier, rekvisita, service, bilvask
og olje
F
Kun olje, service og bilvask
G
Kun olje og bilvask
H
Kun olje
I
Kun bilvask
J
Ingen andre produkter enn drivstoff
Parkering
Skal kortet kunne brukes til å betale
for parkering ved parkeringsanlegg
som Esso har avtale med?
K
Ja, ønsker bruk i parkeringsanlegg, bomveier etc.
L
Nei, ønsker ikke bruk i parkeringsannlegg, bomveier etc
Km. stand
Skal km. stand kunne registreres ved
tanking?
M
Ja, ønsker registrert km. stand
N
Nei, ønsker ikke registrert km. stand
Bruksområde
Skal kortet brukes i Norge og resten
av Europa, eller kun i Norge?
O
Ja, ønsker bruk i Norge og resten av Europa
P
Nei, ønsker kort som kun kan brukes i Norge
Søknader uten signert AvtaleGiro vil bli sendt i retur, husk å sende inn både side 1 og 2!