BET Aarhus nov 13

Basal Eksponeringsterapi
Terapeutiske strategier for å redusere selvskading og suicidforsøk hos
pasienter med psykoser og alvorlige, sammensatte lidelser
Didrik Heggdal, Psykologspesialist didrik.heggdal@actbet.no Arne Lillelien, Fag og kvalitetsutvikler arne.lillelien@actbet.no Facebook: Basal Exposure Therapy (BET)
Basal eksponeringsterapi (BET)
  GAF< 30 (vedvarende lavt funksjonsnivå eller dramatisk svingende
funksjonsnivå)
  Diagnostisert alvorlig Akse I lidelse, eller kompleks, ko-morbid Akse I/I eller
Akse I/II tilstand
  Et spekter av vedvarende eller fluktuerende symptomer, inkludert
hallusinasjoner, vrangforestillinger, dissosiasjon, angst, tvang og
stemningsforstyrrelser
  Hyppig forekommende suicidal atferd (selvskading og suicidforsøk)
  Et behandlingsforløp preget av dramatikk og/ eller dyp resignasjon
  En holdning i behandlingsapparatet om at ”alt er prøvd og ingenting nytter”
  Fallende eller vedvarende lavt / dramatisk svingende funksjonsnivå tross
kostnadsintensiv behandling
  Minimum 2 år siden første opphold i døgnavdeling
  50 % av tiden innlagt siden første innleggelse, eller svært hyppige innleggelser
over lang tid uten varig funksjonsheving
1 Selvskading og selvmordsforsøk
Figur 1: n = 15 BET-pasienter
25 Selvmordsforsøk 20 Villet egenskade 15 10 5 0 Før behandling E3er behandling Antall hendelser i snitt i pasientgruppen per år de siste 24 månedene før
behandling og de første 21.4 månedene etter utskrivning
Bruk av fysisk holdning og mekaniske tvangsmidler
Figur 2: n = alle pasienter på avdelingen
70 60 50 40 30 20 10 0 Mean pr year 2004-­‐2008 2009 2010 2011 2 Bruk av tvang: kortidsvirkende medikamenter
Figur 3: n = alle pasienter på avdelingen
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Mean pr year 2004-­‐2008 2009 2010 2011 Reduksjon av utgifter til medikamenter
Figur 4: n = alle pasienter på avdelingen
50000 40000 30000 Mean for other hospital units Our unit 20000 10000 0 2007 2008 2009 2010 2011 Total costs (Euro) medicaLons for the units at Blakstad hospital 3 Global Assessment of Functioning (GAF)
Figur 5: n = 15 BET-pasienter
80
GAF symptoms
GAF function
70
60
50
40
30
20
10
0
Prior 24-30 m
Prior 6-12 m
Start BET
End BET
Follow-up
Kasus 1: kvinne 28 - diagnostisk historie
●  Diagnoser før BET
o  307.51 Bulimia nervosa
o  309.81 Posttraumatic stress disorder
o  298.4 Psychogenic paranoid psychosis
o  300.15 Dissociative disorder or reaction, unspecified
o  298.9 Unspecified psychosis
o  F 25.2 Schizoaffective disorder, mixed type
o  F 43.1 Post-traumatic stress disorder
●  Diagnoser ved overføring til BET-programmet
o  F 25.2 Schizoaffective disorder, mixed type
o  F 63.3 Emotionally unstable personality disorder
4 Kasus 2: psykometrisk screening kvinne 23
Schizoaffektiv lidelse depressiv type; 2 år sykehusbehandling før BET; 7 mnd BET
Instrument
BET start
BSI (SCL-53)
BET avslutning
133
59
PANSS
Vrangforestillinger
4
1
PANSS
Hallunisasjoner
5
1
PANSS
Passivitet/apatisk tilbaketrek
2
1
PANSS
Impulskontroll
3
1
Scid II Avhengig PF (8)
7
4
Scid II Paranoid PF (7)
3
0
Scid II Borderline PF (9)
6
3
Kasus 2: Faste medisiner og ved behov medisiner
BET start
Medikament
BET avslutning
Dose
Aripiprazol tbl
10 mg
Lamotrigin tbl
250+250 mg
Escitalopram tbl
Chlorprothixen tbl
Zopiclon tbl
Zuclopenthxol im
Chlorprothixen tbl
Clonazepam tbl
Alimemazin tbl
Ingen
faste medisiner
40 mg
50+25 mg
7.5 mg
75 mg
100 mg
4 mg
Ingen
“ved behov”
medisiner
40 mg
10
5 2+8–4=?
6 WHO: Helse = fravær av smerte og ubehag
Refleksjon
  Er tanker og følelser farlige ?
  Kan tanker og følelser bli farlige ?
  Er våre tanker og følelser om andres lidelse farlige ?
  Kan de bli det hvis vi handler på dem ?
7 Fobier opprettholdes gjennom unnvikelse
KATAKATASTROFE
STROFE !! !!!
!
AKTIVERINGS-NIVÅ
Panikk
Kjemp–flykt–frys
Angst
Automatisk
unnvikelsesrespons
Uro
Ubehag
Angstkurven
Indre ro
TID
Basal Eksponeringsterapi: Ansvarliggjøring gjennom 5 faser
Løsningsfokusert konsolidering
Eksponering
Eksponering for eksistensiell frykt
Fokus på unnvikelse
Utforskning av unnvikelse og unnvikelsens funksjon
Arbeidsallianse
Psykoedukasjon, forpliktelse til utforskning og eksponering
Komplementær Ytre Regulering som Sikker Base (secure base)
Eliminering av atferdsforstyrrelser, normalisering av samhandling
8 Marginalisering
  ”Det var følelsene mine jeg var redd for. Fordi jeg
ikke taklet følelsene mine begynte jeg med
selvskading og spiseproblemer. Så ble det sterkere
og det ble mer dramatisk. Det blir som narkotika.
Man får behov for mer agering for å klare å leve og
kjenne at en lever og for å holde unna følelser …”
Tidligere BET-pasient
Marginaliseringsprosesser
Avhengighet
Tiltak for å utvikle evne til
Kronifisering
selvregulering
Marginalisering
Tiltak for å stabilisere
dvs. ytre regulering
Ansvar
Autonomi
Vitalitet
Behandlingsprosessen
Faktorer som skaper positiv feedback loop mot marginalisering:
1) 
2) 
3) 
4) 
Ensidig ytre regulering, den medisinske modell (umyndiggjør)
Institusjoners steg for steg ideologi (demotiverer)
Utagering av motoverføringer (fører til avhengighet og/eller utstøting)
Positiv forsterkning ved appell, krav og trussel (eskalerer atferdsforstyrrelser)
9 Frihet til å utforske - ivaretakelse og motivering
Veksling
Overregulering
Underregulering
Pasientens
fungering
Selvregulering
Selvstendighet
Avhengighet
Ytre
regulering og
kontroll
Pasienten ivaretas
Pasienten gis frihet
 Avvente situasjonen
  Utprøving av nye mestringsstrategier
 Motivering for nye forsøk på mestring
 Bekreftelse og fokus på løsninger
Hva kjennetegner komplementære responser?
•  Progressive responser
  Når pas blir i relasjon – sikker base
  Når pas tar ansvar for eget perspektiv
  Tydelig på valg
  (”Kreativ") Håpløshet – ”jeg vet ikke hva jeg skal gjøre“
 Terapeutisk utgangspunkt for å identifisere valg / be om hjelp
•  Reggressive responser
  Når pas atferd genererer behov for mer ytre kontroll
  Når pas trekker seg tilbake – går ut av relasjon
  Økt fiendtlighet
  Mer av appell, krav og trusler
  Oppfølging: Koordinert KYR
10 Eksempler på antiregressive prinsipper
●  Du skal alltid slippe ut en frivillig innlagt pasient som ber om å få gå ut
●  Du skal aldri si til en pasient som skal på permisjon at du/ vi skal ringe i
løpet av permisjonen
●  Du skal aldri finne løsninger for pasienten, med mindre slike etterlyses
●  Den som ”står nærmest pasienten” skal aldri være den som er med til
nødvendig medisinsk behandling utenfor seksjonen etter selvskading/
suicidforsøk
Dynamic-Maturational Model vs ICD-10 / DSM IV
Integrert Sann Informasjon
(Type B)
Sann kognisjon
Sann affekt
B3
B1-2
Komfortabel
B4-5
Reservert
Reaktiv
A1-2
C1-2
Truende /
avvæpnende
Sosialt tilpasset/
hemmet
Kognisjon
(Type A)
A3-4
Tvangspreget omsorgsfull/
Underdanig
C3-4
A/C
Aggresiv/
Imitert hjelpeløhet
A5-6
C5-6
Tvangspreget promiskuøs
selvtilstrekkelig
Straffende/
forførende
A7-8
Forvrengt
Idealisering,
Eksternt
ansamlet selv
Affekt
(Type C)
C7-8
AC
Truende/
Paranoid
Psykopati
Falsk affekt
Integrert Falsk Informasjon
(Type A+C+)
Falsk kognisjon
© Patricia M. Crittenden, 2005
11 Bekrefte og utforske
En pedagogisk og praktisk utfordring
•  A: Falsk affekt
  Fra kroppen og opp (“sør til nord”)
  Utforskning gjenom kroppslige sensasjoner følelser
  “Hvordan kjennes det ut for deg? … I magen, skuldrene, pusten …”
•  C: Falsk kognisjon
  Fra hodet og ned (“nord til sør”)
  Utforskning gjennom tanker og mental organisasjon
  ”Hva tenker du om det du tenker/ føler her og nå?”
Eksistensiell katastrofeangst
Tre typer fobier
o 
Ytre fobier
o 
Affektfobier
o 
Eksistensiell katastrofeangst
Eksistensiell katastrofeangst
o 
En påtrengende frykt for å gå i oppløsning, gå i stykker, bli
oppslukt av altomfattende tomhet eller sittende fast i evig pine
o 
Dette ”fobiske objektet” er nesten alltid ukjent ….
12 Eksponering for eksistensiell frykt - desensitivisering
Jeg går i stykker!
KATABlir
SToppslukt
ROFEav!!tomhet!
!
AKTIVERINGS-NIVÅ
FORVENTNING
Fanget i evig smerte!
Panikk
Angst
Uro
Angstepisoder minsker i omfang,
kommer sjeldnere og varer
kortere
Valg
Valg
Valg
Ubehag
Valg
Angstkurven
Indre ro
TID
Eksponering for eksistensiell frykt - flooding
Jeg går i stykker!
Blir oppslukt av tomhet!
AKTIVERINGS-NIVÅ
Fanget i evig smerte!
Forventningsangst
lades ut
Panikk
Angst
Valg
Uro
Ubehag
Indre ro
TID
13 Forventningsangst lades ut …
”Jeg har lært at følelser ikke kan drepe meg. Følelser er ikke farlige. Da er det plutselig ikke så farlig å leve heller.” Tidligere BET-­‐pasient
Takk for oss
Facebook: Basal exposure Therapy (BET)
14