Kasuistikk, anestesi til ØNH-barn

Små og blå
En case om barneanestesi
Magna Hansen
Lege i spesialisering
Anestesiavdelinga
Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø
Case - et snørrete og sint barn
• Jente 1 ½ år og 10,5 kg
kommer til ad + tons.
• Tidligere P + C u.a.
• Residiverende
luftveisinfeksjoner,
antibiotika avsluttet for to
uker siden
• Klare lunger ved
auskultasjon
• Prøvd ut Flutide og
Ventoline siste tre uker. Ikke
tatt dette operasjonsdagen
Kommentarer?
• Timing av anestesi/kirurgi hos forkjølte barn?
Når skal vi være ekstra årvåkne?
• Perioperative luftveiskomplikasjoner er årsak til 30% av
dødsfall ved barneanestesi.
• Perioperative luftveiskomplikasjoner definert som
larynxspasme, bronkospasme, luftveisobstruksjon,
desaturasjon < 95% og alvorlig eller vedvarende hoste.
• En studie med 9297 barn i alderen 0 – 18 år til alle
typer kirurgi identifiserte følgende risikofaktorer:
luftveisinfeksjoner for mindre enn to uker siden,
astma hos barnet, astma hos to eller flere
familiemedlemmer, atopi og passiv røyking i
hjemmet (1)
Narkose til forkjølte barn
• Gir økt risiko for perioperative
luftveiskompliksjoner pga økt sekresjon og
bronkial hyperreaktivitet
• Ved symptomer som feber, grønt snørr, våt
hoste og piping bør elektiv kirurgi utsettes i to
uker. Ved milde eller moderate
forkjølelsessymptomer kan kirurgi
gjennomføres (2)
Narkose til forkjølte barn
Anesthesia in children with a cold.
Becke, Karin
FIGURE 1 . Proposal for a decision algorithm for a 'child
presenting with a cold'. Modified from [43]. LMA,
laryngeal mask airway.
Current Opinion in Anaesthesiology. 25(3):333-339, 2June
2012.
DOI: 10.1097/ACO.0b013e3283534e80
Case – et obstruktivt barn
•
•
•
•
•
•
•
Jenta gråter på operasjonsstua
Maskeinduksjon på sevofluran – moderate protester
Legger PVK og gir fentanyl og pentotal
Ventileres ukomplisert på maske
Intuberes ukomplisert med 3,5 tube med cuff
Mye slimlyder over det hele
Luftveistrykk på 30
Kommentarer?
• Optimalisering før anestesi?
• Sederende premedisinering?
• Pro og kontra for maskeinnledning?
Bronkodilatator som premedisinering?
• 600 barn til GA der 200 hadde hatt LVI siste to
uker og fikk salbutamol, 200 barn hadde hatt
LVI og fikk ikke salbutamol og 200 barn hadde
ikke hatt LVI.
• Signifikant lavere forekomst av perioperative
komplikasjoner i salbutamolgruppa (p=0,027)
• Anbefales for forkjølte barn (2,4)
• Anbefales for astmaunger (3)
Sederende premedisinering
• Angst og agitasjon gjør anestesien til en stressende
opplevelse for barnet, ledsagere og anestesører
• Foreldres tilfredshet med det perioperative forløpet
er økt ved bruk av sedasjon
• Sedasjon med midazolam eller klonidin er ikke
funnet å forebygge postoperativt delir/agitasjon hos
barn (5)
• Klonidin gir tilleggseffekt av analgesi, gir en sikrere
effekt og gir kortere tid til recovery enn midazolam,
men har betydelig lengre anslagstid (6, 7)
Maskeinnledning
• Lite evidens for at sikkerheten ved maskeindusjon er
bedre eller verre enn ved intravenøs induksjon
• Må tilpasses hastegrad ved inngrepet,
aspirasjonsrisiko, barnets preferanser, muligheten for
intravenøs tilgang, anestesørens preferanser og
erfaring (8)
Case – et blått, hvitt og bradykard barn
• Høye luftveistrykk på ventilator. Tas over på
håndventilering
• Forsøker å suge i tube, men sugkateteret er
for stort
• Tyngre å ventilere før full stopp
• Desaturerer til laveste sat 70%, HR 60
• Blå og marmorert på et par minutter
Kommentarer?
• Hvorfor får vi ikke ventilert jenta?
– Dislosert tube
– Pneumothorax
– Bronkospasme
– Obstruert tube – slim? Tubeknekk?
Case – å skjære eller ikke skjære?
• I kampens hete får vår ØNH-lege fatt på et
mini-trach-sett…
Vanskelig luftvei hos barn
• Forebygging; øvelse og supervisjon
• To-håndsgrep og svelgtube ved
ventilasjonsproblemer. Hvis dette mislykkes;
bruk LMA
• Feilet intubasjon. Begrens antall forsøk,
spesielt viktig hos barn. Skjøre slimhinner og
fare for ødem
• ILMA tilgjengelig > 30 kg. Ellers LMA, FOI (9,
10)
Kan ikke intubere, ikke ventilere
- kirurgisk luftvei hos barn
• Trachea hos nyfødte og småbarn er liten (< 4 med mer i
diameter), elastisk, vanskelig og lokalisere. Hos nyfødte
er membrana cricothyroidea < 3 mm
• Sjeldent forekommende problem, lite data. 0,02% av
barn mot 0,15% av voksne er vanskelig å ventilere
• Kirurgisk cricotyreotomi for alle aldersgrupper
• Nålecricothyrotomi anbefales ikke for barn under 5 – 6
år (9).
• Prosedyren har en suksessrate på 36% hos voksne (10)
• Anbefaling at en erfaren kirurg er i
tracheostomiberedskap ved forventet vanskelig luftvei
Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway
Pediatric Anesthesia
Volume 20, Issue 5, pages 454-464, 22 MAR 2010 DOI: 10.1111/j.1460-9592.2010.03284.x
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1460-9592.2010.03284.x/full#f1
Gode råd er dyre
- Hva gjør vi?
Case – quick fix
• Jeg ekstuberer! Og ringer en venn; ”5000alarm” utløses
• Tuben er tett av seigt slim
• Jenta ventileres opp med svelgtube
• Reintuberes ukomplisert
Case – inn for landing…
• Ved avslutning betydelig luftveisirritert. Gjentatte
episoder med hosting på tube og desaturering
• Får repeterte doser pentotal
• Aminofyllin og robinul
• Ekstuberes dypt
• Til oppvåkninga med 8 l O2 på reservoirmaske
SaO2 > 94%. Klarer seg fint på
oppvåkninga og reiser hjem samme dag
Dyp eller våken ekstubasjon hos barn?
• 100 barn < 16 år til adenotonsillektomi med
minst en faktor for perioperaive respiratoriske
komplikasjoner
• Randomisert til dyp eller våken ekstubasjon
• Dyp-barna hadde mer luftveisobstruksjon enn
de våkne barna. De våkne barna hostet noe
mer. Ingen forskjell i forekomst av larynx- eller
bronkospasme (11)
Poeng
• Barn har særegne utfordringer i forhold til
luftvei
• PPP(P)PP
• Rykk tilbake til start når du får trøbbel
Referanser
(1) Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet.
2010 Sep 4;376(9743):773-83. von Ungern-Sternberg BS, Boda K, Chambers NA, Rebmann C, Johnson C, Sly
PD, Habre W.
(2) Anesthesia in children with a cold. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Jun;25(3):333-9Becke K
(3) Salbutamol premedication in children with a recent respiratory tract infection. Paediatr Anaesth. 2009
Nov;19(11):1064-9 von Ungern-Sternberg BS, Habre W, Erb TO, Heaney M.
(4) Update on perioperative management of the child with asthma. Pediatr Rep. 2012 Apr 2;4(2) Dones F,
Foresta G, Russotto V.
(5) Evidence-based clinical update: does premedication with oral midazolam lead to improved behavioural
outcomes in children? Can J Anaesth. 2006 Dec;53(12):1213-9. Cox RG, Nemish U, Ewen A, Crowe MJ.
(6) Premedication with clonidine is superior to benzodiazepines. A meta analysis of published studies.Acta
Anaesthesiol Scand. 2010 Apr;54(4):397-402 Dahmani S, Brasher C, Stany I, Golmard J, Skhiri A, Bruneau B,
Nivoche Y, Constant I, Murat I.
(7) Clonidine premedication for postoperative pain in children New Lambert P, Cyna AM, Knight N, Middleton P
Published Online: January 28, 2014 Cochrane review
(8) Pro-con debate: intravenous vs inhalation induction of anesthesia in children. Paediatr Anaesth. 2011
Feb;21(2):159-68. Zielinska M, Holtby H, Wolf A.
(9) Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway. Paediatr Anaesth. 2010
May;20(5):454-64. Weiss M, Engelhardt T.
(10) A child with a difficult airway: what do I do next? Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Jun;25(3):326-32. Engelhardt
T, Weiss M.
Referanser
(11) The effect of deep vs. awake extubation on respiratory complications in high-risk children undergoing
adenotonsillectomy: A prospective, randomised, controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2013 Jan 21. [Epub
ahead of print] von Ungern-Sternberg BS, Davies K, Hegarty M, Erb TO, Habre W.
(12) Anesthesia-related mortality in pediatric patients: a systematic review. Gonzalez LP, Pignaton W, Kusano
PS, Módolo NS, Braz JR, Braz LG. Clinics (Sao Paulo). 2012;67(4):381-7.
Anestesi til barn. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:752 – 5. G Østgaard A Ulvik
Børneanæstesi Steen W. Henneberg, Tom G. Hansen
ATLS student course manual