Systematisk ABCDE observasjoner

Akershus
Systematiske ABCDE
observasjoner
Anette Loso, Lillian Raakjær og Siv
Linnerud
Fagdag før ferien 31 mai 2016
Akershus
Bruk enkle metoder
1.Se
2.Lytt
3.Kjenn
4.Lukt
Akershus
Vurdering av den kritisk
syke pasienten
A–B–C–D–E–F
Airway - luftveier
Breathing - pust
Circulation - sirkulasjon
Disability – bevissthet/CNS
Exposure – helkroppsundersøkelse
Further care – Videre behandling
Akershus
Airway
Hinder i øvre luftveier
• Puster/ snakker pasienten ubesværet
• Hinder i øvre luftveier
Trenger du hjelp nå?
Akershus
Breathing
Pusten
• Respirasjonsfrekvens
• Rytme
• Dybde
• Symmetri
• Hudfarge
• Lyder
• O2 metning
Trenger du hjelp nå?
Akershus
Circulation
Sirkulasjon
• Blodtrykk
• Perifer/sentral puls (frekvens, rytme,
styrke)
• Kapillær fylningsgrad
• Perifer temperatur/farge
• Diurese
Trenger du hjelp nå?
Akershus
Disability
CNS – det sentrale nervesystemet
• Vurder bevissthet - AVPU
• Pupiller
• Blodsukker
• FAST
Trenger du hjelp nå?
Akershus
CNS skala for vurdering av bevissthetsnivå
A
Alert (våken)
V
Responds to Voice (reagerer på tiltale)
P
Responds to Pain (reagerer på smerte)
U
Unresponsive (reagerer ikke)
Akershus
Akershus
Exposure
Fullstendig kroppsundersøkelse
•
•
•
•
•
Undersøkelse kontra omgivelser
Undersøk hele kroppen
Funksjonsnivå og mobilitet
Smertevurdering
Temperatur
Trenger du hjelp nå?
Akershus
Further care
Videre behandling
• NILS (Næringsstaus, infeksjonsstatus,
legemidler og spesialundersøkelser)
• Når og hvordan oppsto tilstanden?
• Forhistorie: Se journal
• Pasientsikkerhet
• Omsorgsnivåvurdering
Trenger du hjelp nå?