Pasientene - Forum For Mentalisering

Resultater og kliniske erfaringer etter 3 års
pilotprosjekt med mentaliseringsbasert terapi
(MBT)(MBT rus.
MBT København 22.mai 2014
KoRus Bergen arbeider på oppdrag fra
Da Stiftelsen Bergensklinikkene startet
planlegging i 2009 var spørsmålet:
• Er MBT er en effektiv behandlingsform når det er
samtidig rusmiddelavhengighet & emosjonell ustabil
personlighetsvansker?
• Er ”tosporet” terapi effektiv og nyttig for de hardest
rammede pasientene?
• Konklusjon i 2013: Psykologisk behandling til pasienter
med alvorlig personlighetsforstyrrelse og samtidig
rusavhengighet er krevende, men fullt mulig og
behandlingsgevinsten er potensielt stor.
”Mentalizing, drug addiction and personality disorder”
• Den sterke sammenhengen mellom ruslidelser og PF
forklares særlig av
• A. Negativ emosjonalitet og B. impulsivitet
• Disse vurderes som de underliggende personlighetstrekk
som forklarer komorbiditeten
• Sårbarhet for tap av mentalisering under høy aktivering kan
føre til rusinntak
• Rusinntak ødelegger for mentaliseringskapasiteten
• Rusavhengighet og tilknytning deler felles nevrobiologi
•
(Philips, Kahn & Bateman, i Bateman & Fonagy, 2012)
Utvikle behandlingsprogrammer med økt
kompetanse til å
• 1) identifisere personlighetslidelser og for å 2)
skreddersy behandling.
• Rusbehandling må øke sin kompetanse på
personlighetsforstyrrelser
• Disse pasientene bør få tilbud om tosporet terapi med
fokus på både impulskontrollspekteret: rus,
spiseproblematikk, selvskading & samspillsvansker
MBT pilotprosjektet
• Prosjektet støttet økonomisk av Helsedirektoratet
• Pilotstudien godkjent av regional etisk komité (REK)
• Prosjektansvarlig Vibeke Johannessen
• Daglig leder og veileder Nina Arefjord
• Takk til:
• Forskningsansvarlig og ekstern veileder professor Sigmund Karterud
& Helsedirektoratet
• Pasientene i prosjektet
• MBT teamets terapeuter:
• Turi Bjelkarøy, Fredrik S. Jensen, Katharina Morken, Kristin Berge
Strand, Helle Hagness, Linda Fauskanger & Helga Mjeldheim
Stiftelsen Bergensklinikkene 2007 - 2009
• 2 års månedlige veiledningsgrupper
• Tema personlighetsforstyrrelser og rus
• Kartlegging – SCID II opplæring
• Bruk av video og kasusveiledning
• Konklusjon: ruspasienters personlighet lar seg kartlegge
• Hele spekteret av PF finnes- stor variasjon
Valgte MBT
• MBT solid teori, god struktur og organisering & forklarer
pasientenes generelle sårbarhet
•
•
•
•
Feilbehandling
Betydelige tilknytningsvansker
Genetisk sårbarhet
Mentaliseringsvansker som nært knyttet til skadelig
rusmiddelbruk
MBT Kombinasjonsbehandling
Pilotprosjekt
• 15 (18) kvinner m/ emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse og
rusmiddelavhengighet fullførte (3 pasienter drop- out)
• Omfattende kartlegging av psykisk helse og rus før, under og etter
• ca 2 år – med mulighet for opp til 3 års gruppeterapi
• Sosial rehabilitering – MBT koordinator i 60 % stilling
• Klinikkens døgnavdelinger i bakhånd – 7 innleggelser
• Rusavhengighetsbehandling & MBT = ”tosporet terapi”
8
MBT struktur og innhold
Kartlegging
psykisk helse,
rus &
personlighetsvansker
Psykopedagogisk
gruppe (10)
Mentaliserings basert
kriseplan
Dynamisk
kasusformulering
Ukentlig MBT individual inntil 2 år & gruppeterapi 3 år
Adressere impulskontrollspekteret & interpersonlige vansker
Suicidal og selvskadende atferd, spiseforstyrrelse & rusmiddelbruk
Gruppeterapi
interpersonlige hendelser
+ prosessen
mellom gruppemedlemmene
Individualterapi
rydde opp i misforståelser
fra gruppen
Teamstruktur MBT pilot
• Ukentlig MBT team- 2 gruppeterapeuter
• 3 -4 individualterapeuter, MBT koordinator, intern
veileder
• Ukentlig fellesveiledning m/ video opptak av timene
• Månedlig veiledning m/ ekstern veileder
• Samarbeid med andre involverte behandlere
MBT prosjektet fulgte MBT modellen fra London
(Bateman & Fonagy, 2004)
Unntatt pårørendekontakt (vanlig oppfølging via Stiftelsen Bergensklinikkene)
Nå også en pårørendekontakt som skal ivareta mentaliseringsperspektivet og
personlighetsvanskene
11
11
TABELL 1: PRIMÆRE PERSONLIGHETSDIAGNOSER FOR PASIENTER I
PROSJEKTET
KATEGORI
ANTALL PASIENTER
Emosjonelt ustabil PF (BFP)
11
NOS PF
(not otherwise spesified)
3
Schizotyp PF - hoveddiagnose
1
Av de 11 med BPF som
hoveddiagnose, oppfylte også
diagnosene:
Antisosial PF
3
Unnvikende PF
2
Paranoid PF
1
TABELL 2: PRIMÆRT BEHANDLINGSMÅL: KLINISK BETYDNINGSFULL REDUKSJON I
BRUK AV HOVEDRUSMIDDEL MÅLT VED EGENRAPPORTERING OG
KLIENTKARTLEGGINGSSKJEMA
RUSMIDDEL
FØR BEHANDLING:
ANTALL PASIENTER MED
AVHENGIGHET/SKADELIG
BRUK AV:
ETTER BEHANDLING:
ANTALL PASIENTER MED
AVHENGIGHET/SKADELIG
BRUK AV:
ALKOHOL
9
2
AMFETAMIN
4
0
OPIATER
3
1 (PT UNDER
LARBEHANDLING)
CANNABIS
2
0
BENZODIAZEPINER
2
0
GHB
2
0
Oppvekstvariabler, tidligere behandling, selvskading,
vold, selvskade, spiseproblematikk
• Oppveksttraumer 11 av 15 pasienter
• Mobbing, skilsmisse, dødsfall 3 av 4 pasienter
• Vold mot gjenstander, andre mennesker,
anmeldelse 12 av 15 pasienter
• Selvskade 12 av 15 pasienter
• Spiseforstyrrelser (EAD)12 av 15pasienter - (4
mild EAD)
Tidlige traumer,
redd og alene
Høyaktivert nervesystem
Nåværende belastninger
Traumetriggere, risiko livsstil
Overveldende smertefulle emosjonelle
tilstander som fører mentaliseringssvikt
TILBAKETREKKING
isolasjon
dissosiasjon
depresjon
SELV-DESTRUKTIVE
HANDLINGER
Rusmiddelbruk
spiseforstyrrelser
Fysisk selv - skading
Suicidale handlinger
DESTRUKTIVE
HANDLINGER
aggresjon
vold
Sinneutbrudd
(Bateman, A. 2004)
15
Behandlingsresultater
• Lav drop - out frekvens: 3 av 18 pasienter (17 %)
• Behandlingstid ca 2 år
• 9 av 15 ble rusfrie etter fullført behandling
• Betydningsfull reduksjon av rusmiddelbruk hos 6
•
•
•
•
•
•
12 av 15 ble medikamentfrie
5 i 100% jobb,
3 uførpensjon
2 omsorg for små barn
Resterende tiltak Nav, studier – deltidsjobb
Alle fikk betydningsfull økt sosial funksjon omgang med familie
og venner.
Mål i mentaliseringsbasert terapi
• Hjelpe pasienten med å forstå sammenhengen mellom subjektive
opplevelser, indre mentale tilstander og atferd i i konkrete
situasjoner i og utenfor terapien
• Vanskeligheter på disse områdene har stor betydning som
bidragene årsak til rusavhengighet og til opprettholde
rusavhengighet for mange pasienter
•
•
•
•
•
Oppøve en generell mental kontroll
Bedre følelsesreguleringen
Øke selvforståelsen
Øke evnen til å forstå andre
Bedre ens interpersonlige kompetanse.
• Alle pasientene nådde dette målet
18
Sosialkonsulentens arbeid bidro på en
avgjørende måte
•
•
•
Kontaktetablering med pasientene i deres oppstartfase,
Praktisk støtte i forhold til skole, lærere, møter med NAV, ambulant arbeid
som hjemmebesøk,
Sms – kontakt som eksempelvis påminning om ukentlig gruppeterapi.
•
Overvåker pasientenes oppmøte og kan fort kontakte pasienten ved
uteblivelse.
•
Fulgte opp, holdt oversikt over og kontrollerte at kartleggingsskjemaene
ble fylt ut av terapeutene og pasientene til fastsatt tid.
•
Terapeutene kunne konsentrere seg om sin del av oppgaven, som var å
utføre psykoterapeutisk arbeid etter mentaliseringsbaserte
retningslinjer.
Kliniske erfaringer med MBTs kliniske verktøy
• 1. Hvilke tanker og
• Mentaliseringsbasert
følelser utløses hos
kriseplan forebygget
pasienten i situasjoner
skadelige konsekvenser
som kan føre til farlige
av kriser og drop - out
situasjoner
• Bruke tid til å skrive
kriseplanen sammen
med pasienten for å
engasjere pasienten i
den prosessen:
• 2. Viktig at terapeuten
skaper/ stimulerer til en
mentaliserende prosess
• 3. Pasienter har
mentaliseringskapasitet
, men mister den lett
Felles språk for psykologiske fenomen og prosesser
økte pasientenes følelse av å oppleve seg forstått
• 1. Psykopedagogisk
gruppe medvirker til
installering av håp og å
lage mening ut av
pasientens rus og
psykiske vansker
• 2. Dynamisk
formulering gir unik
erfaring å jobbe
prosessfokusert, tilfører
fokus tidlig i
terapiforløpet
• 2.a Særlig med vekt på
hvordan er det
pasienten kommer frem
til sine slutninger om
interpersonlige
hendelser
• 2.b Og hvilke tanker,
følelser og
misforståelser kan ligge
bak pasientens atferd
som er påvirket av
pasientens
sinnstilstand
Bruk av MBT innebærer manualbasert terapi
med klare rammer, klar struktur & teori
Ukentlig fellesveiledning m/ video opptak av timene
• 1. Øke terapeutens MBT ferdigheter
• 2. Overvåke motoverføringsreaksjoner
• Månedlig veiledning m/ ekstern veileder –vesentlige
perspektiver
• Gruppeterapiveiledning svært viktig
23
Ukentlig teammøte/ veiledning
• Åpenhet mellom individual - og gruppeterapeuter fører til
kombinasjonsjonsbehandling versus paralellbehandling
• Flere perspektiver på pasient og terapeutforholdet
• Bearbeide negative konsekvenser av motoverføring
• Aktiv bruk av MBT- modell og særlig bli påminnet og
informert av tilknyntningsteori for å forstå pasientens
vansker og terapiens utvikling
”MBT er så inspirerende, pasienten blir jo så
mye bedre. Det er jo fakta.”
• Dynamisk formulering
• Det er så herlig- skriftlig har vi svart på hvitt det er dette vi
jobber med. Vi har et felles fokus som vi har jobbet frem
sammen pasient og terapeut. Vi er på samme planet.
• Befriende med kombinasjonsbehandling. Vi terapeuter får
anledning til å få et meta - perspektiv og et utenifra perspektiv
gjennom ukentlig fellesmøter & veiledning.
• Å jobbe i MBT team er stressreduserende og
belastningsdempende. Vi deler på ansvaret.
• Video gjør at vi lærer mye og ser egne feil. Vi blir ikke så
blendet og lærer konkret metode, følge retningslinjer og MBT
manual har vært nyttig.
• Vi er mer faglige i vår tilnærming til pasientene
Oppsummering pilotprosjektet
• Fleksibilitet & kontinuerlig tilpasning til en systematisk
oppbygget behandling
• Grundig forberedelse og forankret i ledelsen
• nå en del av behandlingstilbudet i Stiftelsen Bergensklinikkene
• Felles teori og rammeverk, informasjon mellom terapeutene &
video
• Terapeutenes blikk på seg selv
• MBT koordinator- pasientene har fått flere godt koordinerte
tiltak samtidig, ambulant hjelp i oppstart
MBT kombinasjonsterapi - gruppeterapi
• Ved oppstart:
• Det pasientene ønsket
seg minst
• Ved evaluering:
Gruppeterapien
evalueres høyest
• Veiledning sentralt
Repetere viktigheten av
oppmøte & krever
utholdenhet fra terapeutene
pga varierende oppmøte
Kvalitet på behandlingen øker
• Økt kompetanse hos terapeutene fører til bedre etiske
holdninger og positive forventninger
• Pasientene føler seg mer ivaretatt og endringene er
merkbare for pasienter og pårørende
• At terapeutene er aktive evalueres høyt av pasientene
• Rusfeltet kan gi systematisk, strukturert og godt
organisert behandling til pasienter med alvorlig
personlighetsforstyrrelser og ruslidelser
Konklusjon
• Polikliniske team for mentaliseringsbasert rusterapi (MBTrus) kan anbefales for rusinstitusjoner i Norge.
• Det eksisterer et lett tilgjengelig opplæringsprogram. Det er
en trygg behandlingsform.
• Det er med all sannsynlighet en svært effektiv
behandlingsform og
• Den er med all sannsynlighet kostnadsbesparende
sammenlignet med alternativ behandling.
Takk for meg.
• nina.arefjord@bergensklinikkene.no