doc5181-Søknad ansvarsrett_s1
download 
Report Transcription
5181-Søknad ansvarsrett_s1
Søknad om igangsettingstillatelse Som kunde av Alvsbyhus har du ansvar for alle tomtearbeider. For å kunne søke kommunen om igangsettingstillatelse trenger vi, som ansvarlig søker, derfor en del papirer fra dine underentreprenører. Dette er papirer som må være riktig utfylt og komplette før vi kan sende byggesaken til kommunen. I det følgende er alle nødvendige papirer delvis utfylt av oss som ansvarlig søker. Dette for å sikre at du som kunde har ansvarsbelagt alle arbeider i ditt prosjekt som skal utføres av dine valgte aktører: 1) Utstikker 2) Grunnentreprenør 3) Rørlegger tomtearbeider (NB! Rørlegger må også fylle ut rørleggermelding og anboringsplan) 4) Pipemontør Alle felt merket grønt må i de følgende dokumenter fylles ut av dine respektive underentreprenører. Dette heftet sendes komplett utfylt pr. post til: (Legg også ved rørleggermelding og anboringsplan) Kolex AS Strandgata 48 5528 HAUGESUND Ev. spørsmål rettes til Alvsbyhusforhandlere i Sunnhordland & Rogaland: Kjell Simonsen, Tlf.: 9951 3998 Gard Grubstad, Tlf.: 9085 7640 Vedlegg nr. Side 1 G- av 1 Søknad om ansvarsrett etter plan- og bygningsloven ANSVARSRETT - UTSTIKKER Søknaden gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Adresse Bygningsnr. Bolignr. Postnr. Poststed Kommune Foretak Foretak Organisasjonsnr. Adresse Postnr. Kontaktperson Telefon Poststed Mobiltelefon E-post Ansvarsområde (skal overføres til gjennomføringsplan, med unntak av første og siste kolonne) Våre samsvarserklæringer vil foreligge ved: (sett X) Funksjon (SØK, PRO, UTF, kontroll) PRO Beskrivelse av ansvarsområdet Tiltaksklasse Oppmålingsteknisk prosjektering. Vurdering og Søknad om rammetillatelse Søknad om igangsettingstillatelse/ ett-trinns søknad Søknad om ferdigattest Kompetanse i tiltaket *) x 1 valg av kartgrunnlag. Vurdere om foreslått plassering er kritisk i forhold til eiendomsgrenser, byggegrenser og byggelinjer mv. Utarbeidelse av stikningsplan og koordinatlister. UTF x 1 Innmåling og utstikking av tiltak. Fastlegge tiltakets plassering på situasjonsplan, og overføring av tiltakets plassering til terreng, samt høydeplassering. *) Her oppgis kompetanse som vil bli brukt i tiltaket for oppfyllelse av SAK10 §§ 10-2, 11-1 og 11-3 1. Universitet/høyskole høyere grad 2. Universitet/høyskole lavere grad 5. Annen kompetanse, se vedlegg: 3. Mesterbrev/fagskole 4. Fagbrev/svennebrev Vedlegg nr. G- Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Ja Nei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning Delvis Nei Helt Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Vedlegg nr. GVedlegg nr. Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". G- Erklæringer og underskrifter Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. x x x Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen Vi forplikter oss å stille med kompetanse som angitt for ansvarsområdet Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket Foretak Foretak ALVSBYHUS NORGE AS Dato Underskrift Gjentas med blokkbokstaver Blankett 5181 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Dato Underskrift Gjentas med blokkbokstaver Side 1 av 2 Kommunens saksnr. Prosjektnr. Samsvarserklæring Pbl § 24-1, SAK10 kapittel 12 SAMSVARSERKLÆRING - UTSTIKKER Erklæringen gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Adresse Postnr. Bolignr. Kommune Poststed Foretak Foretakets navn Organisasjonsnr. Ansvarsrett gitt dato Arbeidet innen ansvarsområdet er avsluttet x Ja Nei Ansvarsområde Funksjon (PRO, UTF) PRO Hentet fra søknad om ansvarsrett Beskrivelse av ansvarsområde Oppmålingsteknisk prosjektering. Vurdering og valg av kartgrunnlag. Vurdere om foreslått plassering er kritisk i forhold til eiendomsgrenser, byggegrenser og byggelinjer mv. Utarbeidelse av stikningsplan og koordinatlister. Ansvarlig for prosjektering: Det er ikke avdekket gjenstående arbeider innenfor ansvarsområdet som er til hinder for å gi: x Rammetillatelse Igangsettingstillatelse/ ett-trinns tillatelse Midlertidig brukstillatelse Ferdigattest Ansvarlig for utførelse: Midlertidig brukstillatelse – Gjenstående arbeider for denne delen av tiltaket frem mot ferdigattest Angi gjenstående arbeider av mindre vesentlig betydning, innenfor den delen av tiltaket det søkes midlertidig brukstillatelse for Angi resterende deler av tiltaket hvor det her ikke søkes om midlertidig brukstillatelse Ferdigattest – Det er ikke avdekket feil eller mangler som hindrer ferdigattest Bekreftelser Det bekreftes at kvalitetssikring er utført og dokumentert i henhold til søknad om ansvarsrett og foretakets system. x x Prosjektering verifisert i samsvar med ytelser i TEK10 alternativt TEK Prosjektering verifisert i samsvar med dokumentasjon av løsninger i TEK10 alternativt TEK Utførelse verifisert i samsvar med produksjonsunderlag. Erklæring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32, og at det kan medføre reaksjoner dersom det er gitt uriktige opplysninger. Dato Foretakets underskrift Blankett 5148 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Gjentas med blokkbokstaver Side 1 av 1 Kommunens saksnr. Vedlegg nr. GVedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning etter plan- og bygningsloven UTSTIKKER - FYLLES KUN UT DERSOM UTSTIKKER IKKE HAR SENTRAL GODKJENNING INNEN ANSVARSOMR. Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). Foretak Foretakets navn Organisasjonsnr. E-post for foretaket Telefon Telefaks Hjemmeside Tiltaket gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Adresse Bygningsnr. Bolignr. Postnr. Poststed Kommune Organisasjonsplan Foretaket må dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling, ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket. a) Foretaket har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling. b) Foretaket har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. Utdanningsnivå Antall personer innen de enkelt kategoriene > 0–3 års 4–7 års – 8 års arbeidspraksis arbeidspraksis arbeidspraksis Universitet/høgskole høyere grad Universitet/høgskole lavere grad Mesterbrev/fagskole Fagbrev/svennebrev Annen relevant kompetanse Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv særlig relevant utdanning eller særlig kvalifiserende praksis Blankett 5159 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 2 Styringssystem Foretaket benytter styringssystem som er utviklet av Foretaket selv Navn på leverandør Navn på system Ekstern leverandør Er styringssystemet tilpasset organisasjonen? Ja Nei Revisjon av foretakets styringssystem ved Intern revisjon Dato sist revidert Ekstern revisjon Revidert av Dato sist revidert Navn på revisjonsfirma Vedlegg nr. Revisjonserklæring G– Systemkrav Foretakets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder Organisasjonsplan, jf. byggesaksforskriften §1-2 første ledd bokstav e Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jf. byggesaksforskriften kap. 12 Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, herunder verifiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som gjelder for foretakets godkjenningsområde jf. byggesaksforskriften § 1-2 bokstav c, og med lokal godkjenning ansvarsområde, for å sikre at alle relevante krav og vilkår oppfylles i tiltaket Rutiner for å sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsområde Rutiner for å identifisere, behandle og lukke avvik, herunder hindre gjentagelse av avvik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshåndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven, er oppfylt Rutiner for å sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet Tidligere godkjente ansvarsretter uten sentral godkjenning Har det tidligere vært sendt inn dokumentasjon om foretaket til kommunen ? Kommunens saksnr. Ja Nei Hvis ja, oppgi kommunens saksnr. Sentralt godkjent foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? Ja Nei Vedlegg Tekst Gruppe Vedl.nr. fra–til Referanseprosjekter G – Revisjonserklæring G – – Referanseprosjekter: – – – – – – – – Erklæring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Underskrift Foretakets navn Sted Blankett 5159 Bokmål Dato © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Gjenta med blokkbokstaver Side 2 av 2 Vedlegg nr. Side 1 G- av 1 Søknad om ansvarsrett etter plan- og bygningsloven ANSVARSRETT - GRUNNENTREPRENØR Søknaden gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Adresse Bygningsnr. Bolignr. Postnr. Poststed Kommune Foretak Foretak Organisasjonsnr. Adresse Postnr. Kontaktperson Telefon Poststed Mobiltelefon E-post Ansvarsområde (skal overføres til gjennomføringsplan, med unntak av første og siste kolonne) Våre samsvarserklæringer vil foreligge ved: (sett X) Funksjon (SØK, PRO, UTF, kontroll) PRO Beskrivelse av ansvarsområdet Tiltaksklasse Kartlegging av grunnforhold, inkl. hensyn til Søknad om rammetillatelse Søknad om igangsettingstillatelse/ ett-trinns søknad Søknad om ferdigattest Kompetanse i tiltaket *) x 1 forurensing. På bakgunn av foreliggende grunndata skal det stipuleres risiko ved grunnforhold, beregne bæreevne, stabilitet og setninger,samt bestemme fundamentsløsning. Prosjektere eventuelle søkepliktige forstøtningsmurer. UTF x 1 Grunnarbeid og landskapsutforming. Graving, sprenging, oppfylling, planering og komprimering. Eventuelle forstøtningsmurer. Arbeider utføres iht. produksjonsunderlag. *) Her oppgis kompetanse som vil bli brukt i tiltaket for oppfyllelse av SAK10 §§ 10-2, 11-1 og 11-3 1. Universitet/høyskole høyere grad 2. Universitet/høyskole lavere grad 5. Annen kompetanse, se vedlegg: 3. Mesterbrev/fagskole 4. Fagbrev/svennebrev Vedlegg nr. G- Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Ja Nei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning Delvis Nei Helt Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Vedlegg nr. GVedlegg nr. Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". G- Erklæringer og underskrifter Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. x x x Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen Vi forplikter oss å stille med kompetanse som angitt for ansvarsområdet Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket Foretak Foretak ALVSBYHUS NORGE AS Dato Underskrift Gjentas med blokkbokstaver Blankett 5181 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Dato Underskrift Gjentas med blokkbokstaver Side 1 av 2 Kommunens saksnr. Prosjektnr. Samsvarserklæring Pbl § 24-1, SAK10 kapittel 12 SAMSVARSERKLÆRING - GRUNNENTREPRENØR Erklæringen gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Adresse Postnr. Bolignr. Kommune Poststed Foretak Foretakets navn Organisasjonsnr. Ansvarsrett gitt dato Arbeidet innen ansvarsområdet er avsluttet x Ja Nei Ansvarsområde Funksjon (PRO, UTF) PRO Hentet fra søknad om ansvarsrett Beskrivelse av ansvarsområde Kartlegging av grunnforhold. Grunnundersøkele med hensyn til forurensing. På bakgunn av foreliggende grunndata skal det stipuleres risiko ved grunnforhold, beregne bæreevne, stabilitet og setninger, samt bestemme fundamentsløsning. Prosjektere eventuelle søkepliktige forstøtningsmurer. Ansvarlig for prosjektering: Det er ikke avdekket gjenstående arbeider innenfor ansvarsområdet som er til hinder for å gi: x Rammetillatelse Igangsettingstillatelse/ ett-trinns tillatelse Midlertidig brukstillatelse Ferdigattest Ansvarlig for utførelse: Midlertidig brukstillatelse – Gjenstående arbeider for denne delen av tiltaket frem mot ferdigattest Angi gjenstående arbeider av mindre vesentlig betydning, innenfor den delen av tiltaket det søkes midlertidig brukstillatelse for Angi resterende deler av tiltaket hvor det her ikke søkes om midlertidig brukstillatelse Ferdigattest – Det er ikke avdekket feil eller mangler som hindrer ferdigattest Bekreftelser Det bekreftes at kvalitetssikring er utført og dokumentert i henhold til søknad om ansvarsrett og foretakets system. x x Prosjektering verifisert i samsvar med ytelser i TEK10 alternativt TEK Prosjektering verifisert i samsvar med dokumentasjon av løsninger i TEK10 alternativt TEK Utførelse verifisert i samsvar med produksjonsunderlag. Erklæring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32, og at det kan medføre reaksjoner dersom det er gitt uriktige opplysninger. Dato Foretakets underskrift Blankett 5148 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Gjentas med blokkbokstaver Side 1 av 1 Kommunens saksnr. Vedlegg nr. GVedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning etter plan- og bygningsloven GRUNNENTR. - FYLLES KUN UT DERSOM GRUNNENTR. IKKE HAR SENTRAL GODKJ. INNEN ANSVARSOMR. Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). Foretak Foretakets navn Organisasjonsnr. E-post for foretaket Telefon Telefaks Hjemmeside Tiltaket gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Adresse Bygningsnr. Bolignr. Postnr. Poststed Kommune Organisasjonsplan Foretaket må dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling, ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket. a) Foretaket har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling. b) Foretaket har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. Utdanningsnivå Antall personer innen de enkelt kategoriene > 0–3 års 4–7 års – 8 års arbeidspraksis arbeidspraksis arbeidspraksis Universitet/høgskole høyere grad Universitet/høgskole lavere grad Mesterbrev/fagskole Fagbrev/svennebrev Annen relevant kompetanse Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv særlig relevant utdanning eller særlig kvalifiserende praksis Blankett 5159 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 2 Styringssystem Foretaket benytter styringssystem som er utviklet av Foretaket selv Navn på leverandør Navn på system Ekstern leverandør Er styringssystemet tilpasset organisasjonen? Ja Nei Revisjon av foretakets styringssystem ved Intern revisjon Dato sist revidert Ekstern revisjon Revidert av Dato sist revidert Navn på revisjonsfirma Vedlegg nr. Revisjonserklæring G– Systemkrav Foretakets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder Organisasjonsplan, jf. byggesaksforskriften §1-2 første ledd bokstav e Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jf. byggesaksforskriften kap. 12 Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, herunder verifiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som gjelder for foretakets godkjenningsområde jf. byggesaksforskriften § 1-2 bokstav c, og med lokal godkjenning ansvarsområde, for å sikre at alle relevante krav og vilkår oppfylles i tiltaket Rutiner for å sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsområde Rutiner for å identifisere, behandle og lukke avvik, herunder hindre gjentagelse av avvik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshåndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven, er oppfylt Rutiner for å sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet Tidligere godkjente ansvarsretter uten sentral godkjenning Har det tidligere vært sendt inn dokumentasjon om foretaket til kommunen ? Kommunens saksnr. Ja Nei Hvis ja, oppgi kommunens saksnr. Sentralt godkjent foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? Ja Nei Vedlegg Tekst Gruppe Vedl.nr. fra–til Referanseprosjekter G – Revisjonserklæring G – – Referanseprosjekter: – – – – – – – – Erklæring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Underskrift Foretakets navn Sted Blankett 5159 Bokmål Dato © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Gjenta med blokkbokstaver Side 2 av 2 Vedlegg nr. Side 1 G- av 1 Søknad om ansvarsrett etter plan- og bygningsloven ANSVARSRETT - RØRLEGGER TOMTEARBEIDER Søknaden gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Adresse Bygningsnr. Bolignr. Postnr. Poststed Kommune Foretak Foretak Organisasjonsnr. Adresse Postnr. Kontaktperson Telefon Poststed Mobiltelefon E-post Ansvarsområde (skal overføres til gjennomføringsplan, med unntak av første og siste kolonne) Våre samsvarserklæringer vil foreligge ved: (sett X) Funksjon (SØK, PRO, UTF, kontroll) PRO Beskrivelse av ansvarsområdet Tiltaksklasse Vannforsynings-, avløps-, og fjernvarme- Søknad om rammetillatelse Søknad om igangsettingstillatelse/ ett-trinns søknad Søknad om ferdigattest Kompetanse i tiltaket *) x 1 innstallajoner. Prosjektering plassering av rørsystemer, vann- og avløpsledninger og stikkledninger frem til off./priv. ledningsnett. Angi nødvendig dimensjonering. UTF x 1 Utvendige sanitærinnstallasjoner. Innstallasjoner med komplett rørsystem og tilhørende komponenter og utstyr fra påkoblingspunkt til anboring på off./priv. nett. *) Her oppgis kompetanse som vil bli brukt i tiltaket for oppfyllelse av SAK10 §§ 10-2, 11-1 og 11-3 1. Universitet/høyskole høyere grad 2. Universitet/høyskole lavere grad 5. Annen kompetanse, se vedlegg: 3. Mesterbrev/fagskole 4. Fagbrev/svennebrev Vedlegg nr. G- Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Ja Nei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning Delvis Nei Helt Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Vedlegg nr. GVedlegg nr. Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". G- Erklæringer og underskrifter Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. x x x Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen Vi forplikter oss å stille med kompetanse som angitt for ansvarsområdet Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket Foretak Foretak ALVSBYHUS NORGE AS Dato Underskrift Gjentas med blokkbokstaver Blankett 5181 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Dato Underskrift Gjentas med blokkbokstaver Side 1 av 2 Kommunens saksnr. Prosjektnr. Samsvarserklæring Pbl § 24-1, SAK10 kapittel 12 SAMSVARSERKLÆRING - RØRLEGGER TOMTEARBEIDER Erklæringen gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Adresse Postnr. Bolignr. Kommune Poststed Foretak Foretakets navn Organisasjonsnr. Ansvarsrett gitt dato Arbeidet innen ansvarsområdet er avsluttet x Ja Nei Ansvarsområde Funksjon (PRO, UTF) PRO Hentet fra søknad om ansvarsrett Beskrivelse av ansvarsområde Vannforsynings-, avløps-, og fjernvarmeinnstallajoner. Prosjektering plassering av rørsystemer, vann- og avløpsledninger og stikkledninger frem til off./priv. ledningsnett. Angi nødvendig dimensjonering. Ansvarlig for prosjektering: Det er ikke avdekket gjenstående arbeider innenfor ansvarsområdet som er til hinder for å gi: x Rammetillatelse Igangsettingstillatelse/ ett-trinns tillatelse Midlertidig brukstillatelse Ferdigattest Ansvarlig for utførelse: Midlertidig brukstillatelse – Gjenstående arbeider for denne delen av tiltaket frem mot ferdigattest Angi gjenstående arbeider av mindre vesentlig betydning, innenfor den delen av tiltaket det søkes midlertidig brukstillatelse for Angi resterende deler av tiltaket hvor det her ikke søkes om midlertidig brukstillatelse Ferdigattest – Det er ikke avdekket feil eller mangler som hindrer ferdigattest Bekreftelser Det bekreftes at kvalitetssikring er utført og dokumentert i henhold til søknad om ansvarsrett og foretakets system. x x Prosjektering verifisert i samsvar med ytelser i TEK10 alternativt TEK Prosjektering verifisert i samsvar med dokumentasjon av løsninger i TEK10 alternativt TEK Utførelse verifisert i samsvar med produksjonsunderlag. Erklæring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32, og at det kan medføre reaksjoner dersom det er gitt uriktige opplysninger. Dato Foretakets underskrift Blankett 5148 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Gjentas med blokkbokstaver Side 1 av 1 Kommunens saksnr. Vedlegg nr. GVedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning etter plan- og bygningsloven RØRLEGGER - FYLLES KUN UT DERSOM RØRLEGGER IKKE HAR SENTRAL GODKJENNING INNEN ANSVARSOMR. Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). Foretak Foretakets navn Organisasjonsnr. E-post for foretaket Telefon Telefaks Hjemmeside Tiltaket gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Adresse Bygningsnr. Bolignr. Postnr. Poststed Kommune Organisasjonsplan Foretaket må dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling, ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket. a) Foretaket har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling. b) Foretaket har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. Utdanningsnivå Antall personer innen de enkelt kategoriene > 0–3 års 4–7 års – 8 års arbeidspraksis arbeidspraksis arbeidspraksis Universitet/høgskole høyere grad Universitet/høgskole lavere grad Mesterbrev/fagskole Fagbrev/svennebrev Annen relevant kompetanse Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv særlig relevant utdanning eller særlig kvalifiserende praksis Blankett 5159 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 2 Styringssystem Foretaket benytter styringssystem som er utviklet av Foretaket selv Navn på leverandør Navn på system Ekstern leverandør Er styringssystemet tilpasset organisasjonen? Ja Nei Revisjon av foretakets styringssystem ved Intern revisjon Dato sist revidert Ekstern revisjon Revidert av Dato sist revidert Navn på revisjonsfirma Vedlegg nr. Revisjonserklæring G– Systemkrav Foretakets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder Organisasjonsplan, jf. byggesaksforskriften §1-2 første ledd bokstav e Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jf. byggesaksforskriften kap. 12 Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, herunder verifiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som gjelder for foretakets godkjenningsområde jf. byggesaksforskriften § 1-2 bokstav c, og med lokal godkjenning ansvarsområde, for å sikre at alle relevante krav og vilkår oppfylles i tiltaket Rutiner for å sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsområde Rutiner for å identifisere, behandle og lukke avvik, herunder hindre gjentagelse av avvik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshåndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven, er oppfylt Rutiner for å sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet Tidligere godkjente ansvarsretter uten sentral godkjenning Har det tidligere vært sendt inn dokumentasjon om foretaket til kommunen ? Kommunens saksnr. Ja Nei Hvis ja, oppgi kommunens saksnr. Sentralt godkjent foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? Ja Nei Vedlegg Tekst Gruppe Vedl.nr. fra–til Referanseprosjekter G – Revisjonserklæring G – – Referanseprosjekter: – – – – – – – – Erklæring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Underskrift Foretakets navn Sted Blankett 5159 Bokmål Dato © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Gjenta med blokkbokstaver Side 2 av 2 Vedlegg nr. Side 1 G- av 1 Søknad om ansvarsrett etter plan- og bygningsloven ANSVARSRETT - PIPEMONTØR Søknaden gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Adresse Bygningsnr. Bolignr. Postnr. Poststed Kommune Foretak Foretak Organisasjonsnr. Adresse Postnr. Kontaktperson Telefon Poststed Mobiltelefon E-post Ansvarsområde (skal overføres til gjennomføringsplan, med unntak av første og siste kolonne) Våre samsvarserklæringer vil foreligge ved: (sett X) Funksjon (SØK, PRO, UTF, kontroll) UTF Beskrivelse av ansvarsområdet Tiltaksklasse Montering av pipe og ildsted. Søknad om rammetillatelse Søknad om igangsettingstillatelse/ ett-trinns søknad Søknad om ferdigattest Kompetanse i tiltaket *) x 1 *) Her oppgis kompetanse som vil bli brukt i tiltaket for oppfyllelse av SAK10 §§ 10-2, 11-1 og 11-3 1. Universitet/høyskole høyere grad 2. Universitet/høyskole lavere grad 5. Annen kompetanse, se vedlegg: 3. Mesterbrev/fagskole 4. Fagbrev/svennebrev Vedlegg nr. G- Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Ja Nei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning Delvis Nei Helt Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Vedlegg nr. GVedlegg nr. Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". G- Erklæringer og underskrifter Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. x x Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen Vi forplikter oss å stille med kompetanse som angitt for ansvarsområdet Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket Foretak Foretak ALVSBYHUS NORGE AS Dato Underskrift Gjentas med blokkbokstaver Blankett 5181 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Dato Underskrift Gjentas med blokkbokstaver Side 1 av 2 Kommunens saksnr. Vedlegg nr. GVedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning etter plan- og bygningsloven PIPEMONT. - FYLLES KUN UT DERSOM PIPEMONT. IKKE HAR SENTRAL GODKJENNING INNEN ANSVARSOMR. Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). Foretak Foretakets navn Organisasjonsnr. E-post for foretaket Telefon Telefaks Hjemmeside Tiltaket gjelder Gnr. Eiendom/ byggested Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Adresse Bygningsnr. Bolignr. Postnr. Poststed Kommune Organisasjonsplan Foretaket må dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling, ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket. a) Foretaket har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling. b) Foretaket har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. Utdanningsnivå Antall personer innen de enkelt kategoriene > 0–3 års 4–7 års – 8 års arbeidspraksis arbeidspraksis arbeidspraksis Universitet/høgskole høyere grad Universitet/høgskole lavere grad Mesterbrev/fagskole Fagbrev/svennebrev Annen relevant kompetanse Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv særlig relevant utdanning eller særlig kvalifiserende praksis Blankett 5159 Bokmål © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 2 Styringssystem Foretaket benytter styringssystem som er utviklet av Foretaket selv Navn på leverandør Navn på system Ekstern leverandør Er styringssystemet tilpasset organisasjonen? Ja Nei Revisjon av foretakets styringssystem ved Intern revisjon Dato sist revidert Ekstern revisjon Revidert av Dato sist revidert Navn på revisjonsfirma Vedlegg nr. Revisjonserklæring G– Systemkrav Foretakets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder Organisasjonsplan, jf. byggesaksforskriften §1-2 første ledd bokstav e Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jf. byggesaksforskriften kap. 12 Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, herunder verifiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som gjelder for foretakets godkjenningsområde jf. byggesaksforskriften § 1-2 bokstav c, og med lokal godkjenning ansvarsområde, for å sikre at alle relevante krav og vilkår oppfylles i tiltaket Rutiner for å sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsområde Rutiner for å identifisere, behandle og lukke avvik, herunder hindre gjentagelse av avvik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshåndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven, er oppfylt Rutiner for å sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet Tidligere godkjente ansvarsretter uten sentral godkjenning Har det tidligere vært sendt inn dokumentasjon om foretaket til kommunen ? Kommunens saksnr. Ja Nei Hvis ja, oppgi kommunens saksnr. Sentralt godkjent foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? Ja Nei Vedlegg Tekst Gruppe Vedl.nr. fra–til Referanseprosjekter G – Revisjonserklæring G – – Referanseprosjekter: – – – – – – – – Erklæring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Underskrift Foretakets navn Sted Blankett 5159 Bokmål Dato © Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Gjenta med blokkbokstaver Side 2 av 2
