Å lære legemiddelhåndtering i sykehjem. Sykepleierstudentenes

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Å lære legemiddelhåndtering i sykehjem.
Sykepleierstudentenes utfordringer
Johanne Alteren, Førsteamanuensis PhD, Kandidat i sykepleievitenskap
LEARNING ADMINISTRATION OF MEDICATION IN NURSING HOMES. THE CHALLENGES FOR THE STUDENTS OF NURSING
ABSTRACT
This studies aim is to focus on nursing students’ challenges when they practice medication in the clinical practice.
One of the nurses’ responsibilities in the clinic is administration of medication. When handling medication, the nurses made mistakes.
To increase the nurses’ competence and to reduce mistakes, the nursing students have to pass a flawless examination in administration of
medication and arithmetic. They also have to practice medication.
When reviewing the literature, it is apparent that the students’ perspective in practicing medication is little explored.
Data was collected by observing the students in different patient situations. After the observations, individual interviews were performed.
The students talked about their challenges concerning medication in the clinic.
The findings revealed that the nursing students felt they were under pressure to give medication without a trained nurse present. The students
did not have the necessary knowledge to follow the guidelines for medication and the necessary knowledge about the medication itself. When
the nurses administrated medication, the students saw that the guidelines were not always followed.
The findings are discussed in relation to theory of learning conditions; such as experiences in the patient situation, and in developing
knowledge in the area of handling medication.
KEY WORDS: administration of medication, nursing students, learning conditions, clinical practice, practical skills
Innledning
Litteraturgjennomgang
Legemiddelhåndtering er et av sykepleiernes ansvarsområde i klinikken. Legemiddelhåndtering vil si fra klargjøring, kontroll til utdeling,
og det omfatter alle typer legemidler. Når sykepleierne håndterer legemidler tilpasser de seg avdelingens kultur (1, 2). Mange feil gjøres,
som for eksempel å gi feil legemiddel og til feil tid (3), og sykepleierne opplever et stort ansvar for å kvalitetssikre rutinene i avdelingen
(1, 4, 5). Hvert år melder spesialisthelsetjenesten til Meldesentralen
(3) om uheldige hendelser i håndteringen av legemidler. Meldinger
angående hendelser knyttet til legemiddelfeil utgjorde i 2010 13 % av
alle meldingene. Av disse meldingene var det innrapportert 9 unaturlige dødsfall.
Det er en utfordring å bestå medikamenttesten ved sykepleierhøgskolene i Norge. Studentene gjennomfører ofte flere forsøk, opptil
fire, før de består testen. Å bestå testen er også en utfordring ved sykepleierhøgskolene internasjonalt. Fokuset på legemiddelregning og
håndtering har med bakgrunn i disse utfordringene økt ved landets
sykepleierhøgskoler. For å øke sykepleiernes kompetanse og for å
redusere feilene i praksis, må studentene gjennomføre en feilfri test i
legemiddelregning, og håndtere legemidler når de er i praksis i klinikken. Studier som omhandler sykepleiestudentene og deres læring
fokuserer på feil på testbesvarelsen, forståelse av ulike begreper,
undervisning på skole og praksis (6, 7, 8, 9) og pedagogiske tilnærminger til læringen (10-14). Det finnes lite nordisk og internasjonal
forskning om sykepleierstudentenes utfordringer når de skal lære å
håndtere legemidler i klinisk praksis.
Det ble søkt etter empiriske studier i databasene Medline og CINAHL
med kombinasjoner av søkeordene administration of medication, nursing students, clinical practice, learning og nurses. Det ble også søkt i
nordiske databaser som NORART og SveMed+. Studiene som ble
funnet var masteroppgaver, faglige artikler og refereevurderte artikler.
Studiene kan stort sett plasseres innenfor tre hovedtemaer; legemiddelhåndtering i klinikken, studentenes ferdigheter i legemiddelhåndtering og pedagogiske metoder for å bedre studentenes ferdigheter i
legemiddelhåndtering.
Hensikten med studien er derfor å fokusere på de utfordringene studentene kan møte når de skal lære legemiddelhåndtering på sykehjem.
Jeg stilte følgende forskningsspørsmål til materialet:
• Hva er studentenes utfordringer når de lærer å håndtere legemidler i
sykehjem?
34
VÅRD I NORDEN 4/2012. PUBL. NO. 106 VOL. 32 NO. 1 PP 34–38
Legemiddelhåndtering i klinikken
Sykepleiernes bekymring når de håndterer legemidler i klinikken er at
de kan gjøre feil (1). Tidspresset er hoveddilemmaet. Det er mye som
skjer og skal gjøres på samme tid, og de blir stadig avbrutt i arbeidet (4,
15). Sykepleierne på tre sykehusavdelinger meldte anonymt de feilene
de gjorde når de håndterte legemidler (4). Alle sykepleierne, bortsett fra
en, mente at feilene ikke fikk noen konsekvenser for pasientene. Studien viste også at sykepleierne med yrkesansiennitet på over fem år
meldte flere feil enn sykepleierne med ansiennitet på ett år eller mindre.
Det kommer ikke frem om de med høyere yrkesansiennitet faktisk
gjorde flere feil, eller om de følte seg tryggere på det å melde feil. Redsel for sanksjoner og skadeomfang viser å påvirke hvorvidt hendelsene
blir rapportert (16). De hyppigste avvikene som meldes er at sykepleierne misforstår en muntlig beskjed, legemidlet kan være ukjent for personalet, medikamenter kan bli forvekslet, regnefeil ved dosering, feil
administrering og forveksling av pasienter (3). Disse meldingene er i
tråd med studier som viser at feil tidspunkt, feil dose og legemidlet ikke
administrert var de hyppigste feilene (4, 17). Funnene i sistnevnte studie
viser at 48 % av feilene handlet om feil tidspunkt.
Sykepleierne som gjorde alvorlige feilmedisineringer slet med
skyldfølelse, men de som fikk støtte av kolleger og ledere, kom lettere
ut av det som hadde skjedd (5). Støtte og åpenhet blant kolleger og
ledelse, samt å snakke åpent om hendelsen hadde betydning for sykepleiernes personlige og profesjonelle utvikling.
Settemsdal (1) beskriver en prosess, ansvarsutviklingsprosessen,
som sykepleierne gjennomgår i sykehusavdelingen når det gjelder
håndtering av legemidler. Denne prosessen går over fire faser. I den
første fasen føler sykepleierne seg utrygge i avdelingen. De føler seg
utrygge overfor kolleger og ledere, og rutinene og prosedyrene angående legemiddelhåndteringen. I fase to jakter sykepleierne på allianser.
De allierer seg med andre sykepleiere, helst de med erfaring, og de
ønsker å være en del av kulturen. I fase tre stoler sykepleierne mer på
seg selv, egne vurderinger og hvem de kan stole på, og de tar mer
ansvar for egen kompetanse. I fase fire føler de seg tryggere. Erfaringen og kunnskapen utviklet over tid har betydning for trygghetsfølelsen, men de føler seg likevel aldri helt trygge. De har ansvarsfølelse
for andre, ikke bare for sykepleiestanden, men for at avdelingen fungerer, at ledelsen fungerer, at legene gjør rett, at hjelpepleierne slipper å
ta ansvar for noe de ikke skal og at systemet er godt. Men dette engasjementet og positive vilje fra sykepleiernes side blir i liten grad utnyttet systematisk til å unngå feilmedisinering (2). Organisasjonskulturen
synes å være beheftet med gamle tankemåter i sykepleie knyttet til høyt
individansvar og vektlegging av personlige egenskaper som ydmykhet.
Storli (2) konkluderer med at for å ivareta pasientsikkerheten bør sykehus legge større vekt på systematisk opplæring i sikkerhetsrutiner og å
påvirke endring fra en skyldkultur til en sikkerhetskultur.
Flere stillinger og omlegging av rutinene for legemiddelhåndtering
er tiltak for å bedre sikkerheten og kvaliteten i avdelingen (18). Innføring av kvitteringskort på sykehjem er et annet (19). Et tredje tiltak er
multidose som er et system der den enkelte pasient får tabletter og
kapsler utlevert fra apoteket ferdig dosert i poser for hvert enkelt tidspunkt for inntak (20).
Studentenes ferdigheter i legemiddelhåndtering
I praksisforberedelsene på høgskolen har studentene teoriundervisning
og eksamen i fag som anatomi og fysiologi, farmakologi, sykdomslære
og sykepleie. De løser regneoppgaver og legger opp medisiner i dosett i
klinikklaboratoriet. I tillegg får de undervisning i lovverk knyttet til
sykepleierens ansvar i legemiddelhåndtering (21, 22), samt lovverk
legemidler håndteres og organiseres innenfor i sykehjemmet (23). En
studie (9) som belyser undervisningen på høgskolen og i praksis viser at
sykepleierstudentene legger mest vekt på det de lærer om legemiddelhåndtering i praksis, til tross for at den ikke alltid er forskriftsmessig.
Kompetansen i legemiddelhåndtering beskrives å være kompleks
og involvere 11 kunnskapsområder (24). Disse kunnskapsområdene
beskrives å være anatomi og fysiologi, farmakologi, kommunikasjon,
tverrfaglig samarbeid, informasjonssøking, matematiske og medikamentelle beregninger, administrering av medikamenter, legemiddelhåndtering, oppsummering og evaluering, dokumentasjon og å sikre
legemiddelhåndtering som en del av pasientens sikkerhet. Forfatterne
påpeker at disse kunnskapsområdene henger sammen i legemiddelhåndteringen og at studentene må mestre disse kunnskapsområdene
for å kunne håndtere legemidler forsvarlig.
Andre studier (6, 25, 26, 27) fokuserer på forholdet mellom sykepleierstudentenes kunnskaper i matematikk og antall forsøk for å
bestå medikamenttesten. Det kan synes som at studenter med lavere
evner i matematikk har større problemer med å passere testen i medikamenthåndtering enn de med gode evner (25). Sykepleierstudentene
kan ha angst for matematikk og spesielt for det å bli testet (26, 27, 28).
De med dårlige erfaringer fra grunnskolen opplevde det mer stressende og skulle bestå en 100 % feilfri test sammenlignet med de som
hadde gode erfaringer (26).
Leland og Tollisen (7) så på hvilke feil studentene hadde på testbesvarelsen. Funnene viser gjentakelse av tre typer feil. Det var begrepsforståelse; som dose, mengde og styrke, regnefeil; som kommafeil og
avrunding, og omregning; som å gjøre om milligram til mikrogram.
Forfatterne understreker at for at studentene skal øke sine ferdigheter
må det i tillegg til pedagogisk tilrettelegging, også legges et ansvar på
studentene selv. Undersøkelsen tyder på at de som jobber med faget får
det til, selv om de kanskje i utgangspunktet ikke er så flinke i matematikk. Problemer med begreper som er uvante og vanskelige å sette seg
inn i, var også resultater i Omland (8) sin undersøkelse. Ett av problemene studentene hadde var å forstå begrepene dose, mengde og styrke.
Pedagogiske metoder for å bedre studentenes ferdigheter i legemiddelhåndtering
Pedagogiske metoder for å senke strykprosenten og for å bedre studentenes ferdigheter i legemiddelhåndtering er fokuset i flere studier
(10-14). Hellelands (11) rapport gir en oversikt over flere pedagogiske
metoder og det fremmes et forslag på et læringsprogram. De pedagogiske metodene som har nytte for studentenes læring av legemiddelhåndtering og regning er for eksempel problembasert læring hvor studentene arbeider med problematikken og utarbeider et forslag på tiltak
(12). En annen metode er en konstruktiv læringsmodell hvor studentenes respons på situasjoner og spørsmål er utgangspunktet for
instruksjonen i klassen (14). Nettbaserte metoder som for eksempel
praktiske prosedyrer i sykepleien, PPS, anvendes ved flere høgskoler.
Oppsummering
Kunnskapen som er funnet fokuserer på sykepleierne og problematikken angående feil og hvordan håndtere de ulike avvikene. De studiene
som omhandler sykepleierstudentene fokuserer på type feil de gjør på
testbesvarelsen og på sykepleierstudentenes matematiske ferdigheter.
Ofte med det mål å bestå testen. Studiene fokuserer i liten grad på de
andre kunnskapsområdene som kompetansen i legemiddelhåndtering
involverer. Forskningen gir en oversikt over ulike pedagogiske metoder, men kan ikke slå fast at noen pedagogiske metoder er mer nyttig
enn andre. Studentenes perspektiv er i liten grad til stede i den forskningsbaserte litteraturen.
Metodisk tilnærming:
Design, utvalg og setting
Fordi studiens hensikt var å fokusere på studentenes utfordringer,
hadde den et utforskende design. Forberedelsene til legemiddelhåndtering i klinikken foregikk i første studieår. Prosessen for å få tilgang
til første års studenter gikk gjennom tre trinn: dekanus, faglig leder og
sykepleielærer. Sykepleielærer informerte om studien i samlet klasse
der jeg var til stede. Hensikten var å gi informasjon og å verve studenter. Syv sykepleiestudenter meldte seg.
Datainnsamlingen foregikk der studentene var i praksis over åtte
uker, på seks ulike sykehjemsavdelinger på fire forskjellige sykehjem.
Metoder for datainnsamling
Observasjon og intervju ble valgt som metode. Det var fordi intensjonen var å gå i dybden og beskrive studentenes utfordringer når de
skulle lære legemiddelhåndtering i praksis.
Observasjon
For å kunne forstå studentenes utfordringer, måtte jeg sette meg inn i det
perspektivet de handlet ut fra. Når jeg var i avdelingen var jeg derfor i
uniform og sammen med studentene når de for eksempel ga pasienten
tabletter og/eller doserte medisiner sammen med sykepleieren. Jeg deltok ikke i pleieoppgavene, men ble betraktet som en lærer fra høgskolen. Kunnskapen tilstedeværelsen i avdelingen ga meg hadde betydning
for spørsmålene jeg stilte under intervjuene og for å kunne se for meg
situasjonene studentene fortalte om. Etter endt dag i praksis skrev jeg
notater. Det var feltnotater og egne notater. Feltnotatene handlet om hva
studentene var med på den aktuelle dagen. Egne notater handlet om
mine refleksjoner og overveielser knyttet til sykehjemsavdelingen. Jeg
var sammen med studentene tre til fem dager i løpet av praksisperioden
på åtte uker. Hvert besøk varte mellom tre til fem timer.
Intervju
Etter observasjonene hadde studentene og jeg individuelle samtaler.
Samtalene varte i ca 30 minutter og ble tatt opp på bånd. Fokuset for
samtalene var studentenes utfordringer. Jeg åpnet derfor samtalene
med å spørre om studentene kunne fortelle om en utfordring de hadde
stått overfor i praksis. Tanken om dialogen går ut fra at alle mennesker
tolker den verden de lever i (29). Vi tolker verden på vår måte ut fra
hvem vi er, og i den situasjonen vi er i. Det var derfor av betydning at
samtalene med studentene forløp som en dialog hvor studentene fikk
fram sine utfordringer og sin forståelse av ulike hendelser. Jeg valgte å
JOHANNE ALTEREN
35
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
gå åpent inn i samtalene og ba dem fortelle fritt. Studentene fortalte
om hva de gjorde i situasjonene, om personlige utfordringer og hvordan de valgte å handle. Fordi vi samtalet hver gang jeg var i avdelingen, hadde jeg flere samtaler med hver student. Til sammen hadde
jeg 22 samtaler med studentene.
Metodekritiske refleksjoner
Denne studien er en del av en større undersøkelse som søker å synliggjøre hva sykepleierstudentene arbeider med i klinisk praksis, og utfordringene de står overfor i møte med pasienten. I denne artikkelen har jeg
trukket frem de funnene som omhandler legemiddelhåndtering.
Fordi studien er en del av en større undersøkelse, handler det innsamlede materialet om utfordringer på flere områder enn legemiddelhåndtering. Et fokus i datainnsamlingen spesielt på utfordringene i
legemiddelhåndtering, kunne ha gitt et kvantitativt større datamateriale om dette temaet.
Ved å være sammen med studentene i klinikken over tid, fikk jeg et
nært innblikk i deres utfordringer. Denne nærheten ga meg en dybdeforståelse av utfordringene, samtidig som nærheten kunne skape en
blindhet for de samme utfordringene. Å bli betraktet som en lærer fra
høgskolen skapte en nødvendig avstand, både til studentene og til
temaet jeg utforsket.
Andre eksempler som påvirker gyldigheten av resultatene er endret
adferd hos informantene fordi de blir observert og/eller at de formidler det de tror forskeren ønsker å høre. Det var en avslappet og uformell atmosfære, både under observasjonene og samtalene. Studentene
fortalte uoppfordret både om egne erfaringer og observasjoner av
andre pleiere og/eller studenter når det gjaldt legemiddelhåndtering. Å
lære legemiddelhåndtering var en utfordring som engasjerte studentene i praksis. Metodene utfylte hverandre og metodetrianguleringen
både styrket metodens pålitelighet og resultatenes gyldighet.
Analyse av data
Det forelå tre ulike former for data; feltnotater, intervjutekst og egne
notater. Kvales (30) metode for metningsfortetning som ledd i fortolkning ble brukt som et overordnet perspektiv i analysen av alt materialet. Metoden innebar å fortette studentenes uttrykte utfordringer, og
komme frem til mer og mer grunnleggende betydninger av studentenes utfordringer når de lærte å håndtere legemidler. Analysen innebar å bevege seg på tre nivåer; selvforståelse, common sense og teoretisk nivå. På selvforståelsesnivået ble utfordringene fortettet og uttrykt
så nær opp til informantenes selvforståelse som mulig. Eksempler på
dette nivået er studentenes beskrivelser av hvordan de selv og sykepleierne håndterte legemidler. På common sense nivået ble studentenes beskrivelser og forskerens observasjoner som hadde noe til felles samlet. Temaer og begreper ble omformet til kategorier som for
eksempel kunnskap, læringsomgivelsene, avdelingens kultur, retningslinjer. Kategoriene som ble utviklet både fra intervjutekstene og
observasjonsmaterialet ble bearbeidet i sammenheng på common
sense nivået og ble utgangspunktet for den videre analysen. Resultatet
av analysen ble to overordnede kategorier: «kunnskap i legemiddelhåndtering» og «retningslinjene for legemiddelhåndtering». Disse
kategoriene beskrev studentenes utfordringer når de lærte å håndtere
legemidler i sykehjem, og dannet grunnlaget for presentasjon av funn.
I tredje tolkningskontekst, teoretisk forståelse, ble tolkningen forankret i teori. Behandling av data i drøftingen befinner seg på tredje nivå,
med det mål å løfte analysen forbi selvforståelse og common sense.
Etikk
Undersøkelsen er meldt til og tilrådd av Personvernombudet for forskning, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS. Sykepleierstudentene fikk muntlig og skriftlig informasjon om studien, hvor det
fremgikk at deltakelsen var basert på et informert samtykke og at de
når som helst kunne trekke seg fra undersøkelsen.
Presentasjon av funn
36
En sammenfatning av materialet viser at utfordringene for studentene
når de lærte legemiddelhåndtering i sykehjem handlet om «kunnskap i
VÅRD I NORDEN 4/2012. PUBL. NO. 106 VOL. 32 NO. 1 PP 34–38
legemiddelhåndtering» og «retningslinjene for legemiddelhåndtering». Funnene presenteres under disse hovedtemaene.
Kunnskap i legemiddelhåndtering
En student har ikke selvstendig myndighet til å håndtere legemidler
(31). De er ansvarlig innenfor sitt kompetanseområde, som vil si det
studentene bør kunne på et gitt nivå i utdanningen. Første års studenters kvalifikasjoner vurderes til ikke å være tilstrekkelige til at de kan
dele ut legemidler uten at sykepleier er til stede. Praktisk opplæring i
legemiddelhåndtering skal derfor foregå ved at sykepleier er til stede
og kontrollerer studentenes handlinger. Dette gjelder i utgangspunktet
alle stadier av legemiddelhåndteringen fra klargjøring, kontroll til
utdeling.
Studentene opplevde at de delte ut medikamenter uten å ha tilstrekkelig kunnskap om at legemidlet, dose, administrasjonsmåte, mengde
og styrke stemte, og at det var den riktige pasienten som fikk legemidlet til rett tid. De fortalte at det var varierende hvor inneforstått praksis
var med hvordan opplæringen av studentene burde være ut fra hvor de
var i utdanningen. Studentene kunne oppleve at de ikke fikk tilstrekkelig oppfølging og at de i situasjonene ble overlatt mye til seg selv. De
opplevde et press på at de burde håndtere legemidler uten at sykepleier
var til stede. Dette gjaldt spesielt det å dele ut medisin. Studentene var
opptatt av at dette var noe de ikke hadde lov til, og de var redd for å
gjøre feil. Likevel lot studentene seg presse, og delte ut medisiner.
Studentene fortalte ikke bare om seg selv, men også om andre studenter de så tok imot medisinen og delte den ut uten at sykepleier var
til stede. Dette selv om de visste at dette var noe de ikke burde gjøre.
De formidlet det ikke til læreren på høgskolen. På basisgruppemøtene
med skolen kunne studentene si at ja, de sier ifra at de ikke skal dele ut
medisiner uten sykepleierens tilstedeværelse og at dette er noe de ikke
bør gjøre. Som en student uttrykte det: «det er veldig stor forskjell på
hva som blir sagt på basisgruppemøtene og hva som blir gjort i praksis». Studentene uttrykte at «å dele ut medisiner uten sykepleiers tilstedeværelse går på bekostning av dem selv».
Studentene hadde også manglende kunnskap om selve legemidlet de
håndterte. Den manglende kunnskapen kom til uttrykk gjennom samtalene og hvordan de kontrollerte medikamentene de skulle gi pasienten.
Kontrollen gikk ut på å telle tablettene og sammenligne dem med antall
tabletter i medisinkardexen, og/eller de satt en injeksjon uten å gå inn på
medikamentet som var i injeksjonen. Når studentene doserte medisin i
dosett kunne de ha ansvaret for dosettene og for å legge oppi rett antall
tabletter i dosettene. Kontaktsykepleier sto med medisinkardex og leste
opp hva pasienten skulle ha av medisin. Studentene fant medisinen i
hyllen, ofte med sykepleiers hjelp, og la opp i rett antall tabletter. De
talte over og signerte i kardexen for utført dosering.
Et annet eksempel var studenten og sykepleieren som skulle skifte
et smerteplaster som var et A-preparat. Kontaktsykepleieren og studenten var sammen når de låste seg inn i narkotikaskapet. Sykepleieren tok ut plasteret, studenten så hvilket antall plaster som sto skrevet
i protokollen, spurte sykepleieren om dette antallet stemte, uten å se at
det faktisk gjorde det. Sykepleieren sa ja og studenten signerte. Studenten kontrollerte ikke antallet smerteplaster som var igjen i esken.
Retningslinjene for legemiddelhåndtering
På sykepleierhøgskolen hadde studentene hatt undervisning om retningslinjene for hva kontrollere når de skal håndtere legemidler, de 7
rene. Hensikten med å følge disse retningslinjene var å unngå kilder til
feil. I praksis hadde sykepleierstudentene en kontaktsykepleier som
hadde ansvaret for veiledningen. Studentene fulgte kontaktsykepleieren og så og hørte hva han eller hun sa og gjorde i henhold til retningslinjene. Sykepleierstudentene fortalte at sykepleieren ikke alltid fulgte
retningslinjene for håndtering av legemidler.
Sykepleierne kunne knuse tablettene, blande dem med syltetøy og
sette blandingen inn på pasientens rom. Medisinglasset var ofte ikke
merket med pasientens navn. Studentene observerte dette for eksempel på runden når sykepleierne delte ut nattmedisinen. Tanken var at
tablettene skulle stå klar på pasientens rom, slik at pleieren kunne gi
dem til pasienten når pasienten gikk til sengs.
Handlinger som å sette medisinglasset inn på pasientens rom, var
noe studentene pekte på kunne føre til feil. Et eksempel var sykepleieren som ga den ferdige medisinen som sto på rommet til pasienten
uten å kontrollere at hun ga rett medikament. «Når medisinen er knust
og blandet med syltetøy har sykepleieren ingen mulighet til å sjekke
den. Her kan det gjøres en feil», påpekte studentene, «fordi det er
menneskelig å overse en tablett». De påpekte også at når sykepleieren
satt medisinen inn på rommet, kunne en annen pasient gå inn og ta
medisinen, og da fikk feil pasient medisinen.
Et annet eksempel var en student som var med og observerte kontaktsykepleieren sette en injeksjon på en pasient. Hun observerte at
sykepleieren ikke vasket injeksjonsstedet før hun satt injeksjonen.
Hun fortalte at på skolen hadde hun lært at hun skulle vaske injeksjonsstedet først, og hun hadde lest dette i beskrivelsen av fremgangsmåten for setting av injeksjoner i lærebøkene. Hun uttrykte at det var
forskjellig fra sykepleier til sykepleier hva de ville at de skulle gjøre.
Studentene ble kritisk når de så at sykepleieren ikke fulgte retningslinjene når de håndterte legemidler. De forsto ikke alltid sykepleierens
valg overfor pasienten, noe de ofte opplevde var forvirrende.
Drøfting
Erfaringer i pasientsituasjonen
Studentene utfører handlinger de opplever de ikke har tilstrekkelig
kunnskap til å utføre. Hva de teoretisk og praktisk er forberedt på opplever de ikke er i overensstemmelse med hva de opplever praksis krever av dem. Uoverensstemmelsen er spesielt utfordrende når det gjelder utdeling av medisin og oppfølging av pasienten etter inntak av
legemidler. Dette er de læringssituasjonene hvor studentene er i
direkte kontakt med pasienten. Det er også i disse læringssituasjonene
at studentene opplever at de ikke får tilstrekkelig veiledning av sykepleier og at de blir mye overlatt til seg selv.
Mye forskning og litteratur viser betydningen av det å handle og å
være aktivt med i situasjonene (få erfaringer) for å lære i praksis. Erfaring utvikles enten gjennom direkte å handle, å involvere seg i en situasjon eller å observere andre utføre handlingene (32-34). Burnard (33)
har utarbeidet en kunnskapsteori som består av tre former for kunnskap.
Det er teoretisk kunnskap (å vite at, å vite om og å vite hvorfor), praktisk kunnskap (å vite hvordan og å kunne gjøre) og erfaringskunnskap
(opplevd kunnskap). Hensikten med teorien er å beskrive hvilken kunnskapsformer sykepleien består av, og hvordan studentene utvikler seg
når de lærer av erfaring. De tre kunnskapsformene anvendes og utvikles
som en sammenvevd helhet når studentene handler. En forutsetning for
å utvikle praktisk kunnskap er å gjennomføre ferdigheten gjentatte
ganger. Praktisk kunnskap kan utvikles uten nødvendigvis å anvende
relevant teoretisk kunnskap (å vite at, å vite om og å vite hvorfor) (33).
Legemiddelhåndtering innebærer mer enn det tekniske, som fysisk
å ta tablettene ut av glasset og å gi de til pasienten. Kompetansen i
legemiddelhåndtering er kompleks (24) og involverer også kunnskap
om å vite hvilket medikament pasienten får, virkning, bivirkning og
hvorfor pasienten får akkurat det medikamentet. Funnene i denne studien viser at studentene utfordres lite på hvilket medikament som er i
glasset og hvorfor pasienten får medikamentet. Det kan synes som at
studentene ikke får tilstrekkelig erfaring i å håndtere legemidler,
utover det tekniske hva gjøre og hvordan, i situasjonen med pasienten.
Og teknisk kunne dosere medisin og sette en injeksjon er betydningsfull kunnskap. Men et teknisk fokus som blir lite pasientrettet utelater
erfaring som er av betydning for å utvikle kunnskap om pasienten og
deres behov og tilstand. Manglende erfaring i hva og hvorfor, kan føre
til at studentene ikke får tilstrekkelig trening i å anvende relevant teoretisk kunnskap (å vite at, å vite om og å vite hvorfor) når de håndterer
legemidler. Ved å være i pasientsituasjonen og å bli utfordret på hva og
hvorfor kan de utvikle og knytte sammen kunnskapsområdene (24) i
den praktiske utøvelsen. Kunnskapsområder som henger sammen og
som må mestres for å kunne håndtere legemidler forsvarlig.
Å utvikle kunnskapsområdene innenfor legemiddelhåndtering
Studentene opplevde at det var utfordrende å forholde seg til at sykepleierne hadde en variert praksis når det gjaldt å følge retningslinjene
for legemiddelhåndtering. De opplevde at sykepleiernes fravikelse av
retningslinjene kunne skade pasienten og de forsto ikke alltid sykepleiernes valg av handling.
Et av læringsmålene i sykehjemspraksisen er at studentene skal få
innsikt i sykepleierens funksjon og ansvar når det gjelder legemiddelhåndtering. Studentenes læring i praksis er organisert slik at de skal
lære gjennom å være sammen med en sykepleier og følge han eller
henne i arbeidet. Gjennom å se og høre sykepleieren i situasjonen med
pasienten, kan studentene lære sykepleiefaget rent intellektuelt, men
de kan ikke lære virksomheten uten selv å delta (35). Meløes begrep
om å se og forstå det andre gjør i en virksomhet, utdyper dette
poenget. Et samfunn, sier han, består av virksomheter. Sykepleie er en
slik virksomhet og aktører i denne virksomheten er sykepleieren og
pasientene. Ved å se og høre sykepleieren håndtere legemidler, kan
studentene lære å forstå de oppgavene, det ansvaret og den myndigheten som er lagt til sykepleieren. Studentene kan få innblikk i sykepleierens verden, og den verden legemiddelhåndtering utføres innenfor,
og det som gir legemiddelhåndtering betydning.
Hvilken betydning har det for studentenes utvikling når de ikke forstår sykepleierens handlinger når de håndterer legemidler? Når studentene ser en praksis de ikke forstår kan de ikke bare bli fremmed,
men også utvikle en fremmedhet overfor den verden sykepleieren
handler innenfor (35). Hvis studentene selv er fremmed for sykepleierens handlinger innenfor legemiddelhåndtering, er de også fremmed
overfor det de retter blikket sitt mot, pasienten. De utvikler ikke kunnskap om legemiddelhåndtering, kunnskap de må ha for å forstå sykepleierens handlingsvalg. Konsekvensen av ikke å forstå sykepleierens
handlinger er at de kan bli fremmed overfor dem sykepleieren retter
sitt blikk mot, og handler med hensyn til, og dermed blir de også fremmed for det sykepleieren gjør.
Utviklingen av en fremmedhet over pasienten og sykepleierens
handlinger virker også hemmende på utviklingen av kunnskapsområdene innenfor legemiddelhåndtering. Hvordan kan utdanningen hindre utvikling av denne fremmedheten? Teorien og retningslinjene for
legemiddelhåndtering var kunnskapen som gjorde at studentene så
sykepleierens handlinger. Denne kunnskapen var studentenes
utgangspunkt og bakgrunn for hvordan de forsto disse handlingene.
Utfordringen for utdanningen er å få i gang en refleksjon med
utgangspunkt i studentenes forståelse. En refleksjon som synliggjør
og utvikler praksisen og kunnskapsområdene som er integrert i den.
Avslutning
Studentene får manglende erfaring i å håndtere legemidler i situasjonen med pasienten. En manglende refleksjon over en praksis studentene ikke forstår, kan bidra til å utvikle en fremmedhet overfor praksisen de skal utdannes inn i. Sykepleierhøgskolen og praksis har et felles ansvar for oppfølgingen av studentene i praksis. Utfordringen er å
tilrettelegge for erfaringer som involverer og integrerer de ulike kunnskapsområdene.
Godkjent for publisering 7.06.2012
Johanne Alteren, Førsteamanuensis PhD, Kandidat i sykepleievitenskap, Universitetet i Nordland - Helgeland, Strandgata 14-18,
NO – 8607 Mo i Rana. Johanne.Alteren@uin.no Ph: +47 75 12 97 22
Referanser
1. Settemsdal EM. Ansvarsutvikling: en pådriver for et forsvarlig system:
en studie om legemiddelhåndtering og feil og avvik med medisiner blant
kliniske sykepleiere på sykehus. Masteroppgave i helsevitenskap
– NTNU. Trondheim 2008.
2. Storli M. Feilmedisinering i sykehus – organisasjonskulturens påvirkning.
Vård i Norden 2008;3:28:19-23.
3. Helsetilsynet. Meldesentralen – årsrapport 2010. Rapport fra Helsetilsynet 2011;7,april.
4. Bruheim M. Fatale feil – en studie av avvik i legemiddelhåndtering ved
somatiske sykeposter. Sykepleien 2008;3:36-40.
JOHANNE ALTEREN
37
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
5. Nilsen AB. Sykepleiere og alvorlig feilmedisinering. Norsk Tidsskrift for
Sykepleieforskning 2000;88-99.
6. Sulosaari V. Kajander S. Hupli M. Huupponen R. Leino-Kilpi H. Nurse
students’ medication competence – An integrative review of the associated factors. Nurse Education Today 2011; article in press.
7. Leland A. Tollisen JN. Bommer på dose, mengde og styrke. Sykepleien
2008;13:78.
8. Omland LJ. En undersøkelse av problemene sykepleierstudenter møter i
medikamentregning. Masteroppgave i matematikkdidaktikk. Kristiansand: Universitetet i Agder 2008.
9. Bøe E. Rossavik,B. Lærer forskjellig på skole og i praksis. Sykepleien
2010;9:52-54.
10. Aasprang A. Jepsen R. Håndtering av medisiner er mer enn å regne.
Sykepleien 2005;13. www.sykepleien.no
11. Helleland EH. Pedagogiske utfordringer i forhold til legemiddelhåndtering og legemiddelregning i sykepleierutdanningen. FOU-rapport,
Lovisenberg diakonale høgskole 2004.
12. Papastrat K. Wallace S. Teaching baccalaureate nursing students to
prevent medication errors using a problem-based learning approach.
Journal of Nursing Education 2003;Oct:42: 10:459-466.
13. Rice JN. Bell ML. Using Dimensional Analysis to Improve Drug Dosage
Calculation. Journal of Nursing Education 2005;Jul:44:7:315-318.
14. Kelly LE. Colby N. Teaching Medication Calculation for Conceptual
Understanding. Journal of Nursing Education 2003;Oct:42:10:468-471.
15. Biron AD. Lavoie-Tremblay M. Loiselle CG. Characteristics of Work
Interruptions During Medication Administration. Journal of Nursing
Scholarship 2009;41:4:330-336.
16. Walker SB. Nurses’ view on reporting medication incidents. International
Journal of Nursing Practice 1998;4:2:97-102.
17. O’Hare M. Bradley A. Gallacher T. Shields M. Errors in administration of
intravenous drugs. BMJ 1995;310:1536-1537.
18. Fonneland IL. Dobbeltkontroll med stoppeklokke. Sykepleien 2004;21.
www.sykepleien.no
19. Havnerås O. Orlien AG. Nye rutiner ga færre feil i legemiddelhåndteringen. Sykepleien 2000;4. www.sykepleien.no
20. Heier KF. Olsen VK. Rognstad S. Toverud EL. Straand J. Multidosepakkede legemidler i åpen omsorg: Riktigere legemiddelopplysninger og
farvel til dosettene? Forskning 2007;3:2:166-170.
38
VÅRD I NORDEN 4/2012. PUBL. NO. 106 VOL. 32 NO. 1 PP 34–38
21. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Tilgjengelig fra:
http://www.lovdata.no/all/nl-19990702-064.html
22. Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven). Tilgjengelig fra:
http://www.lovdata.no/all/nl-19990702-063.html
23. Forskrift om legemidler (legemiddelforskriften). Tilgjengelig fra:
http://www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20091218-1839.html
24. Sulosaari V. Suhonen R. Leino-Kipli H. An integrative review of the
literature on registered nurses’ medication competence. Journal of
Clinical Nursing 2010;20:464-478.
25. Newton SE. Harris M. Pittilgo L. Moore G. Nursing Student Math
Aptitude and Success on a Medication Calculation Assessment. Nurse
Educator 2009;34:2:80-83.
26. Røykenes K. Larsen T. The relationship between nursing students’
mathematics ability and their performance in a drug calculation test.
Nurse Education Today 2010;30:697-701.
27. Walsh K. The Relationship Among Mathematics Anxiety, Beliefs About
Mathematics, Mathematics Self-Efficacy, and Mathematics Performance
in Associate Degree Nursing Students. Nursing Education Perspectives
2008;Jul/Aug:29:4:226-229.
28. Glaister K. The presence of mathematics and computer anxiety in nursing
students and their effects on medication dosage calculations. Nurse
Education Today 2007;27:4:341-347.
29. Gadamer HG. Forståelsens filosofi. Utvalgte hermeneutiske skrifter. Oslo
Cappelen Akademiske Forlag 2003.
30. Kvale S. Brinkmann S. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo Gyldendal Norsk Forlag AS 2009.
31. Helsedirektoratet. Legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. IS-9/2008. Oslo Helsedirektoratet 2008.
32. Benner P. From novice to expert. Menlo Park California Addison-Wesley
1984.
33. Burnard P. Towards an epistemological basis for experiental learning in
nurse education. Journal of Advanced Nursing 1987;2:189-193.
34. Burnard P. Learning from experience: nurse tutors’ and student nurses’
perceptions of experiential learning in nurse education: some initial
findings. International Journal of Nursing Studies 1992;2:29:151-161.
35. Meløe J. Om å forstå det andre gjør. Vitenskapsteori. Tre artikler av Jakob
Meløe. Bodø Høgskolen i Bodø 2004.