docDA #5.13 - Dietistaktuellt
download 
Report Transcription
DA #5.13 - Dietistaktuellt
ORGAN FÖR SVERIGES KLINISKA DIETISTER VOLYM XXII • NUMMER 5 • OKTOBER • 2013 Tema: Geriatrik Organ för Sveriges Kliniska Dietister Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin magnus.forslin@dietistaktuellt.com TEMA: Geriatrik Postadress Box 48 261 21 Bjuv Telefon 042-702 50 Telefax 042-702 50 E-mail redaktionen@dietistaktuellt.com WWW www.dietistaktuellt.com Annonser ADVISER AB Linda Larsson-Levin Telefon: 08-551 785 85 Mobil: 0733-22 88 35 linda@adviser.se Layout & Material STODAB info@stodab.se Tryckeri Lenanders Tryckeri AB Kommande nummer Nr. 6/13 1/14 2/14 Ledare: Tiden inne för att påverka nutritionsomhändertagandet 6 Måltiden i fokus för Nationellt kompetenscentrum 10 Bra mat i äldreomsorge 12 Nutritionsvård av patienter med cancer i palliativt skede 14 Nattfastemätning i Sörmland 16 Dietisten nyckelspelare i samverkan för bättre vård av äldre 20 SWESPEN:s Nutritionsdag 2013 24 SBU:s rapport Mat vid fetma är klar! 28 Diet-NCP-Audit 30 Health Promoting Hospitals-konferens 34 Specialistkompetensföreläsningar 2012. Del IV 36 DRF informerar 42 Manusstopp Utgivning 1 nov 22 nov 24 jan 14 feb 7 mars 28 mars PRENUMERATIONER 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. 8 12 14 TS-kontrollerad upplaga 2012: 5.900 Medlem av: 16 Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. 4 vol. XXII No 5 okt 2013 DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och 20 24 kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. DietistAktuellt Anno gästledare Josephine Garpsäter Leg. Dietist Ordförande i DRF:s sektion för gerontologi och geriatrik Tiden är inne för att påverka nutritionsomhändertagandet ! Å ret är 2013 och Sverige rankas som världens mest jämställda land. Och visst växer vårt ego när vi hör att USA kastar avundsjuka blickar mot oss i försök att efterlikna oss i sin sjukvårdsreform. Vi slår oss för bröstet och lutar oss skönt tillbaka i soffan med tanken att det räcker med att leda välfärden. Men ska vi nöja oss med att leda? Är det tillräckligt att ligga först om man inte är tillräckligt bra? För hur ser det ut med jämlikheten i landet? Jämlikheten som ska värna om människors lika värde, jämlikheten som ger oss möjlighet att får vara den vi är, säga det vi tycker, delta i föreningsverksamhet, utöva den tro vi vill. Och så; rätten till lika vård oavsett vem vi är. Uppfyller vi det? Jag är tveksam. FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna är från 1948, det vill säga 75 år sedan. Sedan 1950 finns en europeisk konvention som ska skydda de mänskliga rättigheterna, Europakonventionen. År 1995 blev den en svensk lag. Staten, regeringen och kommunerna har som ansvar att se efter att Europakonventionen följs. På regeringens webbplats för mänskliga rättigheter finns att läsa följande ”Tillgång till sjukvård är en del av rätten till hälsa, men inte den enda delen. Staterna har en skyldighet att också bedriva en politik som förebygger sjukdomar och som därmed leder till bästa uppnåeliga hälsa för alla människor”. Jag summerar: Vi har rätten att få sjukvård och politiken ska jobba för ett samhälle som förebygger sjukdom och ger förutsättning för hälsa. Ljuv musik i mina öron. I Sverige har vi alltså rätt till hälsa oavsett vem vi är, och staten, regeringen och kommunerna har ansvar för att jobba förebyggande. Samtidigt så kommer varningsropen från kommundietisterna runt om i Sverige som ser behovet av nutritionskompetens medan dietisttjänsterna plockas bort i samma takt som de statliga stimulansmedlena sinar. Av Sveriges 290 kommuner saknar 234 dietistkompetens. Som äldre ska du ha tur om du hamnar i en kommun där det finns en dietist som kan ta sig an dina nutritionsproblem. I de kommuner som har dietist är det heller inte säkert att dietisten behandlar enskilda patienter. Är du en pigg pensionär med möjlighet att ta dig till vårdcentralen har du störst möjligheter att få dietistkonsultation, jag säger för den delen inte att chansen är stor. Har du problem med att ta dig till vårdcentralen minskar dina chanser till rätt nutritionsbehandling. Blir du sedan så pass dålig att du behöver flytta till ett särskilt boende är dina chanser att träffa en dietist än mindre, dvs det gäller att du är skriven i en av de kommunerna som har dietistkompetens. Mina kollegor inom sjukhusens geriatrika enheter vittnar om en stor frustration när 6 vol. XXII No 5 okt 2013 DietistAktuellt de ska överrapportera sina insatser till äldreomsorgen. Det finns ingen där som kan ta emot informationen, ingen som kan se till insatserna utvärderas och förnyas. Det kommer inte som en nyhet för någon av oss att tar vi emot en patient som t ex fått näringsdryck efter sin höftledsoperation så kommer näringsdrycken att fortsätta serveras utan att någon utvärderar dess funktion även ett halvår efter ordinationen. Det är alltså när du är som sjukast och svagast som du har som allra svårast att får nutritionsbehandling av dietist. Är det jämlikt? Sedan några år tillbaka infördes kvalitetsregistret Senior Alert där risk för undernäring, fall och trycksår skulle utredas och redovisas. I ett pressmeddelande går det att läsa att 19 000 riskbedömningar görs i Senior Alert varje månad. Det låter ju fantastiskt, eller? Att göra en riskbedömning utan en korrekt åtgärd är tämligen overksam, möjligen har du uppmärksammat ett problem. Såklart är det bättre att mäta risken för undernäring än att inte mäta alls men är någonting bra bara för att det är bättre än dåligt? I Senior Alert finns även en lista där du kan kryssa i vilka åtgärder du planerar att gör. Problemet är att de som fyller i åtgärderna ofta inte vet vad de innebär eller vilken effekt de kan ha. Det är här nutritionskompetensen behövs; bedöma, sätta in åtgärder, informera vårdtagaren och omsorgspersonalen, utvärdera åtgärderna, sätta in nya åtgärder. NCP helt enkelt. Varför finns det då inte nutritionskompetens i kommun och landsting i tillräcklig utsträckning för att kunna tillgodose behovet av nutritionsbehandling? Siffror visar att en undernärd patient kostar 10 000:- mer varje vårddygn än vad en välnärd patient gör. Har vi råd med det? Ett problem med kostnadsjämförelser är att de utgår från hälsoekonomi (vad samhället i stort skulle vinna på) men när väl landstinget/kommunen ska fördela resurserna så handlar det om företagsekonomi (vad verksamheten skulle vinna på). Jag tror att vi som läser ledarsidan är övertygade om ovanstående men hur gör vi med resten? Året är som sagt 2013 vilket innebär att ett valår står inför dörren. Många politiker suktar efter att få hjälp med målsättningar i den politiska agendan. Ingen gång under en valperiod finns det så stor möjlighet att påverka som året innan val. Var nu modiga och ring upp politikerna som styr ditt område eller området där du ser brister inom nutritionsomhändertagandet. Berätta vad som skulle kunna förändras och visa på dietistens specialkompetens som en del av ett jämlikt samhälle! Tema: Geriatrik Noterat Strokepatienter mindre fysiskt aktiva än väntat P ersoner som drabbas av stroke är mindre fysiskt aktiva både före och flera år efter sjukdomen än genomsnittet av befolkningen. Enligt en Uppsalabaserad studie är nästan 60 procent av strokedrabbade över 65 år inte tillräckligt aktiva vilket ökar risken för återinsjuknande, hjärt-kärlsjukdom, fallskador och ny sjukhusinläggning. – Äldre som haft stroke har mycket låg fysisk aktivitet ett till tre år efter sjukdomen trots att de har kvar sin motorik och kognitiva förmåga. Patienterna som ingick i studien hade framförallt haft lindrigare former av stroke som inte gav bestående, synliga funktionsnedsättningar som exempelvis halvsidesförlamning, säger Birgit Vahlberg, sjukgymnast på Akademiska sjukhuset och doktorand vid Uppsala universitet. Syftet med studien är att beskriva läget samt att öka kunskapen om vilka faktorer som påverkar fysisk aktivitet och rörlighet efter stroke. Tidigare forskning har visat att depression är vanligt efter stroke. I den aktuella studien uppgav 38 procent att de mådde psykiskt dåligt, vilket kan bero på depression och enligt forskarna är ett observandum. – Nästan hälften av patienterna uppgav att de hade fallit det senaste året, vilket kan vara ett tecken på begynnande försämring. Något som förvånade oss var att kvinnor generellt var betydligt mer rädda för fall. I studien ingick närmare 200 Upplänningar i 65-85 årsåldern som vårdades på Akademiska sjukhuset för stroke under 2008-2010. Patienter med TIA, demens eller svårare kommunikationsproblem ingick inte i studien. Forskarna gjorde en klinisk bedömning av balans, gånghastighet och uppresning från stol enligt Short Physical Performance Battery (SPPB). Dessutom fick patienterna själva göra en skattning av sin fysiska aktivitet enligt PASE (Physical Activity Scale for the Elderly), där de angav hur mycket och hur ofta de exempelvis gått promenader, sportat och gjort hushållsaktiviteter den senaste veckan. Fysisk aktivitet och rörlighet hade ett starkt inbördes samband men även fallrelaterad self-efficacy (tilltro till sin förmåga att utföra aktiviteter utan att falla) och hälsorelaterad livskvalitet var viktigt för aktivitetsgrad och rörlighet. Birgit Vahlberg betonar att många faktorer spelar in. Även för lite hjälp från anhöriga och svårigheter att vara fysiskt aktiv utomhus under vintern på grund av halkrisk kan bidra till att strokedrabbade inte rör sig tillräckligt. – Det behövs mer aktiva åtgärder för att förebygga fallolyckor eftersom fallrisken ökar efter stroke. Läkare på strokeenheten och inom primärvården bör bli tydligare med råd om vikten av fysisk aktivitet, och därmed minska risken för återinsjuknande och att strokedrabbade inte rör sig av rädsla för fall. Bland annat kan balans- och styrketräning i grupp förbättra rörligheten och minska sådan rädsla, framhåller hon. Källa: Akademiska Sjukhus Stenålderskost bra för hjärtat hos kvinnor efter klimakteriet S tenålderskost (paleolitisk kost) kan drastiskt minska leverförfettning och andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor som passerat klimakteriet. Det visar resultaten av en studie utförd av en forskargrupp vid Umeå universitet och Norrlands universitetssjukhus. Stenålderskost innebär att man tar bort alla spannmåls- och mejeriprodukter samt raffinerat socker och tillsatt salt från sina måltider. Kosten består istället av magert kött (gärna vilt), fisk, skaldjur, ägg, rotfrukter, grönsaker, nötter, frukt och bär. Som matfett använder man enbart oliv- och rapsolja. I den aktuella studien, som har publicerats i tidskriften Journal of Internal Medicine, fick tio överviktiga kvinnor i åldern 55-65 år äta stenålderskost under fem veckor. Mätningar genomfördes före och efter fem veckor med försökskost. 8 vol. XXII No 5 okt 2013 DietistAktuellt Studien visar att deltagarna minskade sitt energiintag med 25 procent under försöksperioden, trots att de fick äta utan energirestriktion. Kroppsvikten minskade med 4,5 kg i genomsnitt och andelen ansamlat leverfett (triglycerider) halverades. Även blodsocker- och insulinnivåer samt blodtryck minskade kraftfullt. Därutöver förbättrades blodfetterna där nivåerna av LDL, det så kallade ”onda kolesterolet”, och triglycerider sänktes. – Stenålderskost verkar ha tydligt positiva effekter när det gäller fettfördelning hos kvinnor efter klimakteriet, men det behövs kontrollerade långtidsstudier för att kunna uttala sig om effekterna på vikt och hälsa och eventuella risker på längre sikt. Forskargruppen kommer snart att kunna presentera resultaten från en tvåårig randomiserad kontrollerad studie där man har jämfört effekterna av stenålderskost och en kost enligt den så kallade tallriksmodellen hos kvinnor som passerat klimakteriet, säger Susanne Sandberg, vid institutionen för folkhälsa och klinisk medicin. Källa: Umeå universitet Tema: Geriatrik Den värdefulla måltiden i fokus för Nationellt kompetenscentrum Livsmedelsverket fick 2011 regeringens uppdrag att, inom ramen för Sverige – det nya matlandet, starta ett nationellt kompetenscentrum för måltider i vård, skola och omsorg. Centret har varit igång i precis två hektiska och roliga år och nu blickar vi framåt med fokus det närmaste året på måltiderna för äldre. S yftet med kompetenscentret är I ng e r S t e v én Leg dietist Nationellt kompetenscentrum för måltider i vård, skola och omsorg Inger.Steven@slv.se att under fyra år stödja och stimulera kommuner och landsting i deras arbete med den offentliga måltiden. Målet är att alla matgäster ska känna måltidsglädje och må bra av maten. Under de första två åren har en stor del av tiden använts till att träffa de som på något sätt är inblandade i måltiderna, både de som planerar och serverar och de som är beslutsfattare. Drygt 200 olika utåtriktade aktiviteter har vi deltagit i, allt från mindre möten och träffar till stora seminarier, konferenser och mässor. De har haft lite olika syften men ofta att samla in kunskap, ge kunskap och sprida goda exempel men också att stödja och gjuta mod i de som arbetar i och med måltidsverksamheten. Vid alla möten poängterar vi den potential som ligger gömd i de offentliga måltiderna. Den stora möjlighet som finns att genom måltiden påverka hela verksamheten och att främja ett gott liv. Vill vara öppna och skapa dialog Kontakten med branschen och beslutsfattar- 10 vol. XXII No 5 okt 2013 DietistAktuellt na är oerhört viktigt i vårt arbete. Därför försöker vi hitta olika vägar att kommunicera. På livsmedelsverkets webbplats finns information om oss och om offentliga måltider. De sidorna utvecklas hela tiden, inte minst med goda idéer från olika verksamheter. För att öppet visa hur arbetet med kompetenscentret fortskrider och bjuda in till diskussion, startade vi i november 2011 en blogg , www.maltidsbloggen.blogspot.se Vi är även flitiga twittrare, följ oss gärna på twitter där vi finns på @maltiden Under våren har vi varit på de olika riksdagspartiernas nationella kommunkonferenser /kongresser för att informera och diskutera med kommun- och landstingspolitiker. Vi tog fram en monter på temat ”Den värdefulla måltiden” och intresset från politikerna var stort. Måltidspusslet beskriver en bra måltid I alla våra möten beskriver vi vad vi menar är en bra måltid. Till vår hjälp använder vi vår kommunikationsmodell ”Måltidspusslet” Modellen har utvecklats och anpassats Tema: Geriatrik utifrån tidigare teoretiska modeller för måltidskvalitet som FAMM (The Five Aspects Meal Model, Gustavsson 2006) och den avhandling om måltidskvalitet som Berit Lundmarks skrev 2002. Även praktiska erfarenheter från branschen har vägts in i utvecklingen av modellen för att göra den så användbar och heltäckande som möjligt för både beslutsfattare och branschen själva. En bra måltid är inte bara det som är på tallriken och pusslet vill beskriva måltiden som helhet. Den består av sex olika områden, som alla är viktiga för att kunna erbjuda en värdefull måltid. En måltid som gör att matgästerna kan må bra av maten och känna matglädje. Vissa områden i modellen omfattas av krav i lagstiftningen som näringsriktig när det gäller skolmåltiden och säker i alla offentliga måltider. Pusselbiten hållbar får allt mer betydelse eftersom de offentliga måltiderna är en betydande del av vår livsmedelskonsumtion i Sverige. Matlagning, svinn och livsmedelsval påverkar miljön. Områdena god och trivsam är viktiga för att maten och måltiden ska komma matgästen tillgodo. Med integrerad menas att måltiden tas tillvara som en resurs under skoldagen eller i omsorgen. Med hjälp av ett antal företrädare för branschen har vi tagit fram en tolkning av begreppet ”Lagat från grunden”. Den är avsedd att användas som utgångspunkt för diskussioner i verksamheten. Exempelvis för att skapa samsyn kring vilken ambitionsnivå man vill ha i de olika organisationerna. hur vanligt förekommande det är med matlagning från grunden mm, mm. Dessa fakta kan vara bra att referera till i beslut kring utvecklingen av måltidsverksamheterna och/ eller vid framtagande av policydokument. En annan del i denna aktivitet är att arbeta med kvalitetsbegreppet kring offentliga måltider, bland annat ta fram branschgemensamma kriterier och indikatorer för vad som kännetecknar kvalité. Vi kommer att lägga en stor del av vårt arbete på att ta fram detta faktaunderlag under 2014. http://maltidsbloggen.blogspot.se Äldreomsorgsmat och ta fram fakta 2014 Skolmaten är och har varit en aktuell fråga i många kommuner den senaste tiden. Det tillsammans med ett särskilt uppdrag från regeringen kring skolmat och skollagen från 2011 som säger att maten ska vara näringsriktig, har tagit en stor del av vårt engagemang. Resultatet är bland annat de nya råden, Bra mat i skolan. Under 2014 kommer vi att öka vårt arbete kring maten till de äldre. Även där är intresset stort och många kommuner diskuterar hur äldreomsorgernas måltider ska se ut i framtiden. Något som också efterfrågas från den offentliga måltidsbranschen, organisationer och beslutsfattare är tillgång till fakta och kunskapsunderlag. Exempel på fakta som efterfrågas är hur många tillagningskök respektive mottagningskök som finns i landet, DietistAktuellt okt 2013 No 5 vol.XXII 11 Tema: Geriatrik Bra mat i äldreomsorgen Måltiden i äldreomsorgen kan vara en av dagens höjdpunkter. En satsning på bra mat i omsorgen är en satsning på hela verksamheten. Måltiderna bör, så långt det är möjligt, anpassas efter de äldres egna behov, vanor och önskemål. Å ldrandet gör att risken för sjuk- I ng er S t e v én Leg dietist Nationellet kompetenscentrum för måltider i vård, skola och omsorg Inger.Steven@slv.se 12 vol. XXII No 5 okt 2013 dom och undernäring ökar. Därför är det viktigt att de måltider som serveras i äldreomsorgen håller hög kvalitet. En måltid av hög kvalitet kan skapa förutsättning för ett bra näringsintag, bli en paus med fokus på något trevligt, skapa delaktighet och gemenskap. Det kan vara bra att alltid tänka på att personalen är gäster i de äldres hem. Att en måltid upplevs som bra och gästen känner matglädje beror inte bara på vad som finns på tallriken. Begreppet måltidskvalitet är bredare, det bör ses ur olika vinklar och delas upp i flera delar. Alla delar behövs och det är därför viktigt att inte någon del helt tappas bort. Som stöd för kvalitetsarbetet finns en modell i form av ett pussel med sex olika områden. DietistAktuellt God Att laga god mat till många kräver både kunskap och fingertoppskänsla. Vad som är gott är naturligvis mycket individuellt, men det märks om en måltid är lagad med engagemang och noga avsmakad. Att servera maten vackert och bjuda på dofter som tilltalar och lockar är viktigt för att väcka aptit och intresse. Sannolikt kan möjligheten att välja mat utifrån önskemål och vanor påverka smakupplevelsen. Erfarenhet visar att även det sätt som måltiden presenteras och serveras, påverkar om maten uppfattas som god, eller inte. Integrerad Måltiden bör vara en del av omsorgen. Matgäster och personal som tillsammans kan dela bra måltider i en trevlig miljö kan vara en viktig stämningshöjare i verk- ! T E H Y N samheten. De kan bidra till samhörighetskänsla, ge tid för social samvaro och stimulans. Att på olika sätt delta i arbetet kring måltiderna genom att påverka recept, hjälpa till vid föreberedelse och tillagning av mat är något som uppskattas av många äldre. Det kan bidra till stärkt självkänsla och ge möjlighet att längre kunna ha kvar sina färdigheter. Trivsam Gott bemötande och trevliga lokaler där maten ska ätas bidrar i hög grad till hur måltiden uppfattas som helhet. Rena, fräscha och trevliga lokaler bidrar till matlust och trivsel. Växter, skärmar och bra belysning kan avgränsa och ge en trivsam känsla. Bra att också tänka på ljudmiljön och att stänga av störande ljud, minimera ”spring” i lokalen, att vänta med disk till efter måltiden. Det är en stor fördel om man, inte minst i hemtjänsten, kan ha ett individuellt samtal med den äldre om önskemål kring måltiden. Ska rummet vädras, belysningen ändras, maten läggas upp på något visst sätt eller finns andra önskemål, som att få sällskap eller att äta ensam? Näringsriktig Att få i sig rätt näring är viktigt för alla. När vi blir äldre ger bra mat förutsättning för att orka leva ett aktivt liv och bidrar till att behålla ett oberoende. Åldrande innebär ofta att aptit och ätande påverkas. Ofta äter de äldre för lite mat. För att täcka energibehovet behövs därför mat som är extra energität samt att huvudmålen kompletteras med efterrätter och ett individuellt antal mellanmål. Maten kan behöva konsistens anpassas för att svara mot de äldres behov. Menyerna bör så långt det är möjligt anpassas efter de äldres behov, vanor och önskemål för att locka till aptit. Hållbar Maten påverkar miljön negativt men kan också ha positiv effekt på exempelvis odlingslandskapet. Därför är det viktigt att göra medvetna val av livsmedel som belastar miljön så lite som möjligt. Förutom att välja rätt livsmedel är också samordning av transporter, minskad energianvändning och källsortering av avfall åtgärder som minskar belastningen på miljön. Eftersom all livsmedelsproduktion har miljöpåverkan är det dessutom viktigt att minska matsvinnet. Säker All mat som serveras ska vara säker att äta och matgästerna ska kunna känna sig trygga med och inte bli sjuka av maten. Äldre personer är extra känsliga för vissa livsmedel. Personalen ska ha kompetens inom livsmedelssäkerhet och det ska finnas rutiner för hur risker ska hanteras, förebyggas och åtgärdas, även då matgäster hjälper till i köket. Det behövs särskilda rutiner för att säkerställa att matgäster med allergi och överkänslighet inte ska bli sjuka av maten. Ett nytt kosttillägg med frisk och god smak - och massor av frukt! DietistAktuellt www.fresenius-kabi.se okt 2013 No 5 vol.XXII 13 Tema: Geriatrik Nutritionsvård av patienter med cancer i palliativt skede Riktlinjer för nutritionsbehandling till palliativa patienter är något som länge saknats och efterfrågats. Det är relativt få dietister som arbetar i ASIH-team och hemsjukvård, man har oftast inga nära dietistkollegor att rådfråga. Många har arbetat fram egna lokala riktlinjer för nutritionsbehandlingen men varför ska alla behöva göra det? Det är en mycket tidskrävande process. M A n n a Ag de st ei n leg. dietist Mälarsjukhuset Eskilstuna Anna.Agdestein@dll.se 14 vol. XXII No 5 okt 2013 at och näring är viktigt även för den palliativa patienten. I redan skrivna dokument och vårdprogram ligger tyvärr oftast fokus på den sena palliativa fasen, ofta t o m de sista dagarna i livet. Det palliativa sjukdomsskedet kan pågå i flera år och betyder egentligen att sjukdomen inte längre kan botas men ofta behandlas. Det är numera vanligt att patienter fortfarande går i behandling långt in i sjukdomen. Då måste man också följa med i nutritionsbehandlingen. Emma Davachi, som tidigare arbetade på Änggårdens Hospice i Göteborg tog kontakt med dåvarande DiO, Dietister inom Onkologi, för att efterhöra om möjlighet till att ta fram riktlinjer angående nutritionsbehandling i palliativ vård. Från DiO utsågs Anna Agdestein och Jenny McGreevy med arbetsområden bland annat i ASIH-team i Sörmland som kontaktpersoner. I arbetsgruppen har även Gunilla Källbäcker och Anneli Rundlöf ingått, verksamma i ASIH-team i Stockholm. Dokumentet har sedan faktagranskats av dåvarande referensgrupp DiO. Dokumentet är skrivet enligt NCP, Nutritionsvårdsprocessen. Det finns nu DietistAktuellt som PDF att ladda ner på DiO:s hemsida under ”infomaterial”. Bakgrund Målsättning med riktlinjerna är att sprida kunskap om hur man som dietist kan arbeta med palliativa patienter. Det är också önskvärt att de dietister som arbetar i palliativ vård sprider samma budskap vad gäller nutritionsbehandlingen till patienter och närstående. Riktlinjerna är främst framtagna till dietister som arbetar med palliativa onkologiska patienter men kan i många fall användas även på andra palliativa patienter. Palliativ vård definieras enligt WHO (2002) som följande: ”En aktiv helhetsvård av den sjuke och familjen genom ett tvärfackligt sammansatt vårdlag vid en tidpunkt när förväntningarna inte längre är att bota och när målet för behandlingen inte längre är att förlänga livet. Målet för palliativ vård är att ge högsta möjliga livskvalitet för både patienten och de närstående. Palliativ vård ska tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov. Den ska också kunna ge närstående stöd i sorgearbetet. Palliativ vård Tema: Geriatrik bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienten och familjen som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom. Vården ska erbjuda ett stöd för patienten att leva så aktivt som möjligt fram till döden”. Den palliativa vården ska vara teambaserad. Tyvärr saknas dietist i många palliativa team; enligt Palliativguiden 2010 ingår dietist i endast en fjärdedel av de specialiserade palliativa sluten- och hemsjukvårdsteamen. Dietistens funktion i teamet är att i samråd med övriga medlemmarna i teamet besluta om lämpliga nutritionsåtgärder för att ge patienten en individuellt anpassad nutritionsbehandling. Dietisten bör vara informerad om målsättningen med patientens vård genom tydlig dokumentation i den medicinska journalen, teammöte eller rond. Nutritionsbehandling och målsättning anpassas till diagnos, var i sjukdomsskedet patienten befinner sig, orsaken till nutritionsproblemen och patientens hälsotillstånd. Det palliativa vårdförloppet kan skifta snabbt mellan tidigt och sent skede. Nutritionsbehandling som är rätt i ett tidigt palliativt skede kan vara olämplig i ett sent palliativt skede. Tidigt och sent skede Det är vanligt att patienter i ett tidigt palliativt skede fortfarande har behandlingar för sin cancersjukdom. Ett stabilt nutritionsstatus kan vara en av de avgörande faktorerna för att patienten ska kunna orka med cytostatika- och strålbehandlingar i palliativt syfte med en bibehållen livskvalitet. En välnutrierad patient löper mindre risk att få infektioner och terapiavbrotten blir färre. I ett sent skede är målsättningen bästa möjliga livskvalitet och att varken förkorta eller förlänga livet. Kostrestriktioner och specialkoster som syftar till att förlänga patientens liv som vid diabetes och hjärtkärlsjukdomar är i allmänhet inte längre aktuella. Nutritionsåtgärder i sent palliativt skede handlar i stället oftast om att hjälpa patienten med val av lämplig mat och dryck med tanke på aktuella symtom samt att minska stressen och oro runt matsituationen. Utredning Dietisten gör en utförlig utredning som fokuserar på olika faktorer beroende på vilket skede patienten befinner sig i. Syftet är att samla in den information som behövs för att kunna hjälpa patienten att må så väl som möjligt den tid som är kvar. Parenteral nutrition kan för många patienter med cancer oftast vara ett lättare sätt att tillföra näring än med enteral nutrition. De flesta patienterna har en central venport för cytostatikabehandling som även kan användas för parenteral näringstillförsel. Dock är parenteral nutrition en mer kostsam nutritionsbehandling än enteral nutrition, och för att det ska fungera i hemmet krävs att speciellt utbildade personal stödjer patienten och de närstående. Den parenterala nutritionsbehandlingen kräver individuella ställningstaganden med hänsyn till patientens diagnos, skede i sjukdom, nutriÅtgärd Måltidsordning, nedsatt aptit medför ofta tionsstatus och eventuell pågående onkoatt portionsstorleken vid huvudmåltiderna logisk behandling samt social situation. Det är viktigt att nutritionsbehandlingen minskar. har en klar målsättning, att den är tidsbeDet blir då viktigt att äta ofta. För att kunna täcka energi-, protein- och närings- gränsad och att man sätter ett datum för behov är mellanmålen lika viktiga som hu- utvärdering. Ansvarsfördelning: Läkare har det övervudmåltiderna. Lämpliga livsmedel, vilken gripande ansvaret för ordination, uppföljmat som fungerar kan variera stort, från ning och utvärdering av given behandling. dag till dag och ibland timme för timme. Dietist konsulteras vid uppstart, rekomDet som anses vara bra mat i friskt tillmenderar preparat eller förändringar av stånd är inte alltid det som fungerar bäst parenteral nutrition. Sjuksköterska har vid sjukdom. Förändringar i smak- och omvårdnadsansvaret. luktupplevelser är vanligt förekommande hos patienter med cancer. Kosttillägg, ordination av kosttillägg ska alltid dokumenUppföljning och utvärdering teras med avseende på indikationer för valt Syftet med nutritionsuppföljning och utkosttillägg, samt hur denna ska adminisvärdering är att ta reda på vilka resultat treras med avseende typ, tid och mängd. eller förväntade resultat, som uppnåtts i Förskrivning av stora mängder kosttillägg förhållande till nutritionsdiagnos och nuåt gången kan vara stressande för palliativa tritionsåtgärder. Det är viktigt att ta hänpatienter. Behovet och toleransen av kost- syn till sjukdomens utveckling och måltillägg kan förändras snabbt och bör följas sättning med nutritionsbehandling. Efter upp och utvärderas regelbundet. att ha utvärderat nutritionsåtgärdernas Enteral nutrition kan vara ett alternativ totala påverkan på patientens hälsotillför patienter som är i ett tidigt palliativt stånd kan det palliativa teamet besluta om skede och som har en fungerande magnutritionsåtgärderna ska avslutas, fortsättarmkanal. Om patienten har en PEG se- ta eller förändras. dan tidigare bör man fortsätta med sondnäring så länge det fungerar väl. Det är dock sällan förenligt med god omvårdnad att sätta en nasogastrisk sond på en patient som befinner sig i sent palliativt skede. Många palliativa patienter har en nedsatt mag-tarmfunktion och har då svårt att tillgodogöra sig sondnäringen. Ansvarsfördelning: Läkare beslutar om sondinläggning. Dietist ansvarar för den individuella nutritionsbehandlingen i samråd med patientansvarig läkare och sjuksköterska. Dietisten har huvudansvaret för att utarbeta och följa upp nutritionsbehandling och ta initiativ till justeringar. Sjuksköterska ansvarar för den enterala nutritionsbehandlingens genomförande. Diagnos Patientens cancerdiagnos och komorbiditet har ofta betydelse för nutritionsstatus. Finns viktförändring, ofrivillig viktnedgång? Det är viktigt att identifiera vilka problem som kan orsaka patientens förändrade intag och värdera energi- och proteinintag. Här ska även en nutritionsdiagnos sättas som väljs från den standardiserade terminologni för nutritionsdiagnostik (IDNT). Nutritionsdiagnosen organiseras i kategorier intag, kliniska tillstånd eller beteende/miljö. DietistAktuellt okt 2013 No 5 vol.XXII 15 Tema: Geriatrik S a r a S v e n ss o n Leg.dietist Gruppledare Service och teknikförvaltningen Katrineholms kommun Sara.Svensson@katrineholm.se Nattfastemätning i Sörmland Inledning N attfasta brukar beskrivas som tiden mellan en dags sista mål och följande dags första mål, det vill säga tiden under natten då en person inte äter eller dricker någonting som ger nämnvärd energi. I Socialstyrelsens vägledning, Näring för god vård och omsorg – en vägledning för att förebygga och behandla undernäring, rekommenderas att nattfastan inte bör överstiga 11 timmar, bland annat för att undvika att måltiderna kommer för tätt under dagen och för att motverka undernäring. Enligt en tillsynsåterföring från Socialstyrelsen uppfyllde endast tre av sex besökta demensboenden i Stockholmstrakten rådet om nattfastan. Samtliga fjorton servicehus som besöktes vid samma tillsyn hade längre nattfasta än 11 timmar. Socialstyrelsen använder nattfastans längd som en kvalitetsindikator i Öppna jämförelser och rekommenderar att måltidsordningen ska vara sådan att nattfastan inte överstiger 11 timmar. I Öppna jämförelser som SKL och Socialstyrelsen står bakom är måltidsfördelningen en av kvalitetsindikatorerna. Frågan som ställs i Öppna jämförelser är om verksamheten kan servera måltider över dygnet med spridning enligt rekommendation från Socialstyrelsen. För att täcka näringsbehovet hos äldre med vård- och omsorgsbehov är det viktigt att erbjuda mat vid sex tillfällen under dygnet, fördelat på tre huvudmåltider och tre mellanmål. Genom att sprida ut måltiderna jämnt över den vakna delen av dygnet ges möjligheter att öka energi- och näringsintaget, framför allt hos personer med nedsatt aptit. Socialstyrelsens rekommendation bygger på expertsynpunkter, vilket är den lägsta graden av evidens. Av 4 533 personer som riskbedömdes i kvalitetsregistret Senior Alert på sjukhusen i Sörmlands län under 2012, bedömdes 16 vol. XXII No 5 okt 2013 DietistAktuellt 71 % vara i riskzonen för undernäring. I länets kommuner riskbedömdes under motsvarande tid 4 050 personer och av dessa personer bedömdes 60 % ha risk för undernäring. I Sörmland mäts sedan tidigare nattfasta på ett flertal boenden med lite olika metoder. I Sverige genomförs nattfastemätning på enstaka ställen och med lite varierande resultat. Resultaten från dessa mätningar visar att det finns utrymme för förbättringar vad gäller att förkorta nattfastan. Mot bakgrund av resultaten i Öppna jämförelser, Senior Alert och Socialstyrelsens rekommendationer föreslog Nutritionsrådet till Länsstyrgruppen att en kartläggning av nattfastan skulle genomföras i Sörmland på samtliga äldreboenden och i landstinget på personer över 65 år. Syfte Nutritionsrådet Sörmland genomför på uppdrag av länsstyrgruppen i Sörmland en kartläggning av längden på nattfastan på samtliga äldreboenden och i landstinget hos personer över 65 år. Syftet med kartläggningen är att ge en bild av hur nattfastan ser ut i Sörmland och hur väl man följer Socialstyrelsens rekommendation om att nattfastan inte bör överstiga 11 timmar. Metod Nattfastan kartlades genom att näringsintag från middag till frukost nästa dag noterades för varje person av personalen på särskilda boenden och på landstingets slutenvårdsavdelningar. Till sin hjälp hade personalen en blankett som utarbetats av Nutritionsrådet i samarbete med statistiker från FoU i Sörmland. Ordvalen middag, kvällsmål och frukost kommer från Tema: Geriatrik Nattfastans längd Socialstyrelsens Vägledning; Näring för god vård och omsorg. I kartläggningen definierades nattmål som ett mellanmål som påbörjas före kl. 03.00. Förfrukost definieras som ett mellanmål som påbörjas från kl. 03.00. På blanketten noterades tider för matintag, från middag fram till frukost nästföljande dag för varje brukare/patient. Matintag definierades som varje gång brukaren/patienten åt eller drack en mängd av minst 1 dl som innehöll energi. Vatten, te, kaffe eller en matsked av exempelvis äppelmos i samband med medicin skulle inte räknas som matintag. Mätning skedde på valfri dag, måndag till torsdag, under vecka 42. Mätperioden valdes för att minimera risk för stor frånvaro av ordinarie personal på grund av högtider, helg eller semestrar. Några verksamheter genomförde sin mätning påföljande veckor på grund av missförstånd om tidpunkten. Data från formulären sammanställdes i Excel och analyserades i SPSS, ett program för statistisk analys. Undersökningsgrupp Kartläggningen omfattade alla personer 65 år och äldre som bodde på särskilda äldreboenden eller som var inskrivna på sjukhus i Sörmland vid tidpunkten för mätningen. Uppgifter saknas om hur många platser som var belagda med personer 65 år och äldre i de deltagande kommunerna respektive sjukhusen vid tillfället för mätningen (externt bortfall). Sammanlagt 2 655 personer 65 år och äldre kom att ingå i kartläggningen. För 295 personer kunde inte fullständiga data erhållas (internt bortfall). För 194 av det interna bortfallet saknades, av okänd anledning, fullständiga data för att beräkning av nattfastans längd skulle vara möjlig att göra. Resterande 101 kunde inte tas med i resultatet av specificerade anledningar: • 61 hade tillgång till egen mat på rummet • 15 fastade inför operation • 6 var på sjukhus del av dygnet • 5 var hemma del av dygnet • 4 sondmatades • 2 kom sent till avdelningen • 2 vårdades i livets slutskede • 1 blev svårt sjuk under natten • 1 avled under natten • 4 av andra anledningar Figur 1. Visar fördelningen av antal timmar för nattfasta Kartläggningen visar också hur mattiderna fördelades över dygnet. Den vanligaste tiden för servering av middag är mellan kl. 16.30 och 17.00, då närmare 1 800 personer av de 2 360 som ingick i mätningen, fick sin middag serverad. Den vanligaste tiden för servering av kvällsmålet är mellan kl. 18.00 och 19.00. Frukost serveras vanligast mellan kl. 8.00 och 9.30 [Se figur 2]. Drygt hälften av deltagarna hade en nattfasta mer än 13 timmar, det motsvarar till exempel att sista målet för dagen serverades kl. 19.00 och första målet serverades kl. 08.00 nästa dag. En fjärdedel, ca 560 äldre hade en nattfasta på över 14 timmar. Vilket kan beskrivas som att sista målet åts kl. 19.00 och första målet nästa dag åts efter kl. 9.00. Mattider Efter bortfallen återstod 2 360 personer, vilka resultatet baseras på. Resultat Resultatet visar att drygt 78 % av deltagarna hade en nattfasta som var längre än 11 timmar. Drygt 11 % hade nattfasta längre än 15 timmar. Medianvärdet för nattfastan var 13 timmar och 15 minuter. Resultatet visar att medianen för nattfastan i landstinget Sörmland var 12,50 timmar. Medianen för längden på nattfastan i kommunerna ligger mellan 12,38 timmar och 13,75 timmar. Två avdelningar inom landstinget och sju verksamheter i länet hade en genomsnittlig nattfasta kortare än 11 timmar. Figur 2. Visar mattidernas fördelning över dygnet. Lunch ej medräknad. Resultatet från kartläggningen visar att flertalet får sitt kvällsmål serverat två timmar efter middagen vilket kan beskrivas som middag kl. 17.00 och kvällsmål kl. 19.00 [Se figur 3]. DietistAktuellt okt 2013 No 5 vol.XXII 17 Tema: Geriatrik Tid mellan middag och kvällsmål När kvällsmålet serveras alltför snart efter middagen kan det hända att brukaren tackar nej och nattfastan blir lång. Den långa nattfastan kan också bero på att frukosten serveras sent på morgonen. Servering av förfrukost är en möjlighet för att korta nattfastan. Analysen av resultaten från äldreboenden och avdelningar inom slutenvården som har kortare nattfasta än 11 timmar, visar att på dessa ställen serveras det nattmål och/eller förfrukost i högre utsträckning. På så vis får man en utjämnande effekt på spridningen av måltiderna över dygnet. Det är inte uteslutet att fler ställen också har denna spridning, men det har inte redovisats i kartläggningen. Strukturella hinder Arbetstider, schemaläggning eller andra icke mat-relaterade arbetsuppgifter som omvårdnadspersonalen har att genomFigur 3. Visar tiden mellan middag och kvällsmål. föra kan vara orsaker till den täta måltidsordningen på kvällen och blir då ett hinder för att åstadkomma en större spridning. Lokala arbetssätt där kvällsmålen ska vara avklarade innan Diskussion nattpersonalen träder i tjänst Nattfastans längd kan vara ett skäl till att vare sig Nästan 80 % av deltagarna hade kvällsmål eller förfrukost inte en lång nattfasta. En oacceptaTIPS för att förbättra måltidsserveras efter ett visst klockslag. belt lång nattfasta med tanke på En lösning kan vara att det finns att 60-70% av målgruppen är ordning och korta nattfastan: ett antal färdiga kvällsmål i kylundernärda eller har risk för unskåpet att servera till de brukare dernäring. Det finns verksamhe• Skapa rutiner/arbetssätt som implementeras i befintsom har risk för undernäring. En ter som har omkring 11 timmars liga ledningssystem. annan lösning kan vara att omnattfasta, det finns även de som • Erbjuda mellanmål (kvällsmål, nattmål, förfrukost) i definiera nattpersonalens upphar kortare än så. Därför borde större utsträckning. drag. Köken som levererar maten det gå att få ned nattfastan till • Mellanmål erbjudas i färdigt format. kan ha arbetstider/öppettider gagn för brukare/patients nä• Mellanmål erbjuds först när den ska förtäras. som begränsar möjligheten att få rings- och hälsotillstånd. Lång • Kvällsmålet senareläggs, bör serveras ca 3 timmar efter större spridning på måltiderna. nattfasta räknas som en riskmiddagen. Vanligtvis levererar köken lunch faktor för undernäring och re• Kvällsmålets tidpunkt beaktas efter nattfastans längd, och middag och ibland även frusultatet skulle kunna innebära när middag och frukost serveras. kost. Mellanmål och kvällsmål, att personer med nedsatt aptit i • Individuell vårdplan för brukare/patienter riskbeoch ibland frukost, iordningställs särskilda boenden och på länets dömda med resultatet undernäring respektive risk för av boendets/avdelningens persjukhus inte får i sig sitt fulla enundernäring. sonal. ergi- och näringsbehov. Åtgärder • Närmare samarbete mellan avdelning och kök angåför att lösa problemet bör till att ende åtgärder för personer med risk för undernäring. Bemötande, serviceattityder & börja med sättas in hos de bru• Skapa forum för idéer till förbättringar med all persokunskap kare/patienter som vid riskbenal, både avdelning och kök, kostkonsulent, dietist. Hur och när erbjuds kvällsmål, dömning är undernärda eller har • Se över arbetstider, schemaläggning, rutiner, arbetsnattmål, förfrukost? Exempel risk för undernäring. Problemet uppgifter för omvårdnadspersonal. från andra verksamheter visar kan belysas från några olika per• Se över arbetstider/öppettider och rutiner för köksperatt det är av betydelse för den spektiv. Här finns utrymme för sonal/köken. enskilde brukaren hur frågan förbättringsarbete på den enskil• Fortsätta med lokala mätningar 1-2 ggr/år för att ställs. Ingen vill vara till besvär da avdelningen. I personalgrupförbättra nattfastan. och då tackar man kanske nej till pen finns troligtvis många goda • Presentera resultaten synligt för all personal. något att äta fast man är lite suidéer att fånga upp hur man ska • Engagera personalen i utvecklingen av kvaliteten på gen. Det här är erfarenheter från kunna minska tiden för nattfasta måltider och matsituationer. Växjö kommun som genomförför den enskilde brukaren. • Total nattfastemätning vartannat år på initiativ av de förändringar i hur de erbjöd Länsstyrgruppen/Nutritionsrådet. mellanmål: ”På ett par boenden Måltidsspridning slutade man fråga och började preKartläggningen visar att tiden sentera färdiga mellanmål, vilket mellan middag och kvällsmål ledde till att nästan alla nappade. Något kostombud upplevde att i vissa fall är mindre än en timme. Det kan tyda på dålig tidsdet berodde på att omsorgstagarna inte kände att de var till besvär anpassning mellan middag, kvällsmål, förfrukost och frukost. 18 vol. XXII No 5 okt 2013 DietistAktuellt när personalen, som de vet har så mycket att göra, inte behövde gå en extra runda för att hämta mellanmål.” Det kan också ha betydelse när frågan ställs. Är middagen precis avslutad när frågan om kvällsmål ställs är det troligt att brukaren tackar nej. Här är en berättelse som vittnar om betydelsen av när man erbjuder mellanmål: ”En anhörig till en man som vårdades vid ett sjukhus i Sörmland berättade att när vårdpersonal kom och tog brickan efter middagen tillfrågades han om fika. Mannen som var mätt avböjde fikat eftersom han trodde den skulle serveras då, precis efter maten. Senare visade det sig att han kl. 17 sa nej till kvällsmålet kl. 20. Han kom underfund med rutinen för avdelningen efter några dagar och tackade då ja, eftersom han önskade fika/kvällsmål.” Attityder och kunskap hos såväl omvårdnadspersonal, chefer och kökspersonal kan påverka måltidsordning och måltidsmiljö och matglädje hos brukare/patient. Att i varje situation ha brukarens perspektiv kan vara ett sätt att förändra attityden hos de olika personalgrupper som är involverade i måltiderna. Gemensamma planerings- och utbildningsdagar om undernäring hos äldre där man tillsammans i teamet gör en handlingsplan för hur man ska motverka undernäring kan vara en framgångsrik väg i arbetet med att minska nattfastan. Metoddiskussion Det hade varit av värde med ytterligare information om brukarens/patientens nutritionsstatus i form av MNA (Mini Nutritional Assessment, används i Senior alert), BMI och viktnedgång senaste 3 månaderna för att närmare studera nattfastan i relation till undernäringsparametrar. Förslag på åtgärder Varje boende/avdelningar behöver analysera och välja den åtgärd som kan ge bäst resultat vid det boende/avdelningar. Det finns flera åtgärder som man kan göra för att minska nattfastan och att skjuta på kvällsmålet kan vara en av åtgärderna. Slutsats Nattfastan är för det stora flertalet mycket längre än Socialstyrelsens rekommendation om 11 timmar. Kvällsfikat äts för snart efter middagen. Om kvällsfikat kan ätas senare och om nattmål kan utökas minskar nattfastan och måltidsordningen förbättras. Artikelförfattaren Sara Svensson är ordförande för Nutritionsrådet i Sörmland; den grupp som genomfört detta kartläggningsarbete. Vad behövs det egentligen för att Elsa ska må bra? Som bekant riskerar den som är undernärd, eller inte orkar äta så mycket, att få i sig för lite protein. Liva Energi® Svartvinbärsdryck Protein är vårt bidrag till att på ett enkelt sätt fylla på proteinförrådet via en god dryck. De som jobbar med de gamla måste förstås vara uppmärksam på problemet med både protein- och energibrist. Förhoppningsvis se till helheten – och ta väl hand om Elsa och hennes kamrater. Drycken har utvecklats tillsammans med Igelösa Life Science AB utanför Lund som, parallellt med renodlad medicinsk forskning, bedriver forskning inom undernäring, livsstil och kostens betydelse för tillfrisknande efter sjukdomar och operationer. Teamet på Igelösa har även arbetat med recepturen och den tekniska framställningen av drycken. Svartvinbärsdryck Protein är den första klara proteinrika fruktdrycken på marknaden och kompletterar övriga produkter från Liva Energi. Nyhet! Den nya proteinrika drycken passar att dricka ofta och till mycket. Perfekt som måltidsdryck, men också som mellanmål med någonting till. Tema: Geriatrik Sedan 2007 har dietistfunktionen i många av Sveriges kommuner bedrivits med hjälp av stimulansmedel från regeringen. Bara i var femte kommun finns en mer permanent lösning, medan det i 234 av Sveriges 290 kommuner kommer att saknas nutritionskompetens när de statliga bidragen löper ut 2014. Detta var utgångspunkten i ett av många seminarier som den 13 september arrangerades i Växjö i samband med MAT2013, även kallat ”Matens Almedalen”. C ecilia Malmqvist arbetar som Av Ka j sa Asp Leg dietist, journalist Mersmak kommunikation kajsa.asp@gmail.com 20 vol. XXII No 5 okt 2013 kommundietist i Växjö. Hon kände att det var på tiden att frågan om en permanent lösning för nutritionskompetens i Sveriges kommuner på allvar belystes, och tog därför initiativet till seminariet ”Mat, måltider och nutrition för sjuka äldre i kommuner och landsting – vad händer efter 2014?”. – Kronobergs län har landets äldsta befolkning, berättar Cecilia Malmqvist. Här är mat, måltider och nutrition för god hälsa hos äldre en fråga av stor vikt. Man jobbar aktivt med att förebygga och behandla undernäring, förkorta nattfasta och förbättra måltidsmiljön för de äldre. Samtidigt brottas kommuner och landsting med att få ekonomin i balans – men har vi egentligen råd att avstå ett fortsatt nutritionsarbete? Vi vet ju att besparingar ofta leder till högre kostnader på andra ställen – oftast betydligt högre. Allt fler blir allt äldre och många lider av sjukdomar som leder till ökad risk för nä- DietistAktuellt ringsproblem och undernäring. Konsekvenserna innebär kraftigt försämrad livskvalitet och ökad vårdtyngd vilket bland annat leder till ökade kostnader; en undernärd patient kostar 10.000 kronor mer att vårda än en välnärd – varje dygn. Frågan är i högsta grad aktuell. Diskussionerna kring god vård för äldre har under hösten lyfts i flera olika sammanhang. Radio och teve sänder djuplodande reportage om äldreomsorgen, vården och maten på bästa sändningstid. Många kommuner jobbar med att förebygga och behandla undernäring, majoriteten i projekt som finansierats via statliga stimulansmedel. Efter 2014 ska arbetet helt bedrivas inom den egna budgeten. Senior Alert – viktigt kartläggningsarbete Inom SKL, Sveriges Kommuner och Landsting, bedrivs just nu ett stort projekt i att kartlägga och öka medvetenheten kring nutritionsarbete. – Kvalitetsregister ger viktiga möjlighe- Foto: Kajsa Asp Rapport: Dietisten nyckelspelare i samverkan kring bättre vård för äldre Tema: Geriatrik Foto: Kajsa Asp Det tidigare Medicinalrådet på Socialstyrelsen, Torsten Mossberg, var en av talarna under dagen ter att föra statistik och följa utvecklingen. Vi skapar nya arbetssätt som gör skillnad: vi är på rätt väg, menar Maj Rom, projektchef för äldrefrågor, på SKL:s avdelning för vård och omsorg. I debatten om äldreomsorgen har kartläggningsarbetet ibland fått kritik; vårdpersonal menar att man kommer ännu längre bort från vårdtagaren när man får fler administrativa arbetsuppgifter, och att kvalitetsregistret skapar en ökad stress. Maj Rom påpekar att det administrativa arbetet ökar ytterst marginellt och att man måste kartlägga och mäta för att kunna utvärdera de insatser som görs – för att se att man jobbar med rätt saker och om det man gör bidrar till förändring. Samarbete och nya rutiner på önskelistan Foto: Kajsa Asp Foto: Kajsa Asp Statens och SKL:s satsning ”Bättre liv för sjuka äldre” pågår till och med 2014, och syftar till att skapa en mer sammanhållen vård mellan kommuner och landsting för de mest sjuka äldre. DRF har tillsammans med ett antal organisationer, bland annat specialiserade sjukgymnaster, logopeder, arbetsterapeuter och läkare, samt pensionärsföreningarna SPF och PRO utarbetat plattformen ”En vård värd samverkan”, där man bland annat belyser behovet av ökad kompetens och utökad samverkan huvudmännen emellan. Plattformen visar hur samverkan i tvärprofessionella team kan utformas utifrån individens behov, med förslag utifrån äldre personer med stora och sammansatta behov där det krävs insatser från olika yrkesgrupper inom vård, omsorg och rehabilitering. En väl fungerande samverkan gynnar även andra där behoven är mindre omfattande. höver sjukhusvård skulle göra stor skillnad, menar Josephine Garpsäter. Att få komma direkt till rätt vårdavdelning utan att behöva ligga flera timmar på akuten skulle innebära mindre risk för uttorkning och att patientens status försämras – vilket nästan alltid blir följden när man tvingas vänta på att få rätt vård. Dessutom skulle ju personalen på akutmottagningen avlastas. – Genom att nätverka med andra yrkesgrupper får man en förståelse för varandras kompetenser och kunskapsområden, det är oerhört viktigt, poängterar Josephine Garpsäter. Samverkan skapar en helhetssyn, bättre vårdkvalitet och ett större engagemang hos alla. Vi behöver skapa rutiner för att ta in all tillgänglig kompetens. Vi kan alla bli bättre på att se möjligheterna. God och säker vård – en fråga om rätt kompetens Josephine Garpsäter som är nutritionsansvarig dietist på Äldreförvaltningen i Sundbybergs stad, samt ordförande i DRF:s sektion för gerontologi och geriatrik, och Ingela Ekholm från PRO belyste under seminariet vikten av samverkan genom konkreta exempel. – En så enkel sak som att ändra rutinerna kring brukare i särskilt boende som beMängder av läckerheter dignade på saluborden under MAT2013 DietistAktuellt okt 2013 No 5 vol.XXII 21 Tema: Geriatrik Livsmedelsverkets Nationella kompetenscentrum för måltider i vård, omsorg och skola verkar för att öka matglädjen, inspirera och sprida goda exempel. – Syftet är att bredda synen på maten och måltiden, berättar Eva Sundberg som är projektledare på Livsmedelsverket. Alla ska se och inse sin roll; från politiker till ekonomibiträde och rektor. – Maten påverkar så mycket: folkhälsan, den sociala samvaron, trivsel och inlärning. Därför krävs också att vi samverkar på alla nivåer. Vi jobbar ihop med olika aktörer, bland annat för att integrera maten i pedagogiken, säger Eva Sundberg och nämner bland annat olika myndigheter, Utbildningsdepartementet, Socialstyrelsen, SLV och Skolverket. – Självklart ska maten vi serverar vara näringsriktig och beräknad, men vi måste jobba med helheten. Alla måste förstå vilken enorm potential maten och måltiden har genom hela livet, både för barn och inom äldreomsorgen. Vi vill visa hur enkelt det kan vara att ta tillvarata och lyfta maten i olika sammanhang. – När det gäller offentlig mat ser vi tydligt behovet av kompetens. Det behövs mer kunskap och det borde vara mer mat i grundutbildningen för all vårdpersonal och all pedagogisk personal, understryker Eva Sundberg. Att skapa arbetsplatser som lockar engagerade personer är en annan viktig fråga. Hur bygger man upp ett engagerat ledarskap, och hur behåller man kompetent personal? – En god och säker vård kräver att man har en helhetssyn med fokus på den äldre. Man måste ställa samma krav på kompetens vad gäller nutritionsbehandling som när det gäller medicinsk behandling och omvårdnad – oavsett vilken kommun du bor i och oavsett om du vårdas i ordinärt eller särskilt boende. Identifiera och åtgärda – Vi vet att fallskador är en av våra största vårdkostnader, som dessutom skapar ett större vårdbehov och ökat lidande. Och vi vet att risken att falla bland annat påverkas av nutritionen, träningsgraden och medicineringen. – I många kommuner har man en uppfattning om att man arbetar med god kvalitet vad gäller undernäring, trycksår och fall eftersom man arbetar med att göra riskbedömningar i Senior Alert. Tyvärr är det inte så enkelt – att identifiera risk är inte detsamma som att åtgärda den. Fortfarande är det många som inte förstått hur viktigt näringsintaget är för den totala hälso- och sjukdomsbilden, och där finns dietisten inte med i staben av vårdgivare, menar Josephine Garpsäter. – Mat och näring måste ses som en del i den medicinska behandlingen, inte enbart en del av omsorgen. Kraven på patientsäkerhet har skärpts de senaste åren. Registreringar och kartläggningar är viktiga för att påvisa behovet av nutritionsbehandling. Däremot kan det vara svårare att mäta de mjuka värdena. Vi har inga enkla verktyg för att värdera till exempel trivsel, kognition och sömnkvalitet, menar Josephine Garpsäter. När läget är kartlagt och behovet tydliggjort ska man i klartext föreslå åtgärd; att anlita dietistkompetens! – Det här är inget fritt val, vi måste se till att det finns nutritionskompetens i varje kommun. Under hösten 2013 kommer Socialstyrelsens föreskrifter om förebyggande och behandling av undernäring, som ytterligare belyser vikten av samverkan och fungerande arbetsrutiner. – Socialstyrelsens riktlinjer är att nattfastan inte ska vara längre än 11 timmar. Kartläggningar visar att många, uppemot 60-70 procent, bryter mot riktlinjerna. Kanske behöver vi ett mer tvingande regelverk, menade Torsten Mossberg, tidigare medicinalråd på Socialstyrelsen. 22 vol. XXII No 5 okt 2013 DietistAktuellt Hjärta och själ lika viktigt som regler? ”När du är som svagast och som sjukast är det som allra svårast att få träffa kompetent hälso- och sjukvårdspersonal inom nutrition”, menar dietist Josephine Garpsäter. ”För brukare inom särskilt boende är det ofta väldigt långt till en dietist.” Regler och förordningar, näringsberäkningar och livsmedelshygien är nog så viktigt, men kanske har medmänsklighet, att man får känna att man är i ett sammanhang man trivs i, och att en duktig kock har lagat maten – utifrån bra råvaror – lika stor betydelse för näringsintaget. Matglädje och trivsel kan vara svårt att mäta, men kan vara avgörande för att det näringsberäknade och regelrätta ska komma ner i magen på ”brukaren”. Det borde vara en självklarhet att vårdpersonalen, som ofta ägnar halva sin arbetsdag åt nutritionsfrågor trots att deras kunskaper kring kost ofta är mycket begränsade, får större möjligheter till utbildning, kompetensutveckling och handledning av en dietist. Arbetsglädje, teamkänsla, stolthet och uppfattningen att man gör ett viktigt jobb sprider sig – kanske hela vägen till den som ska äta upp maten. Foto: Kajsa Asp SLV inspirerar Tema: Geriatrik SWESPENs Nutritionsdag 2013 Den 15 maj 2013 arrangerades nutritionsdagen, denna gång på Göteborgs Universitet, av SWESPEN, Nutritionsnätet för sjuksköterskor, Dietisternas Riksförbund och Svensk Förening för Klinisk Nutrition. Temat för årets nutritionsdag var D-vitamin, ett vitamin vars betydelse vi bara har börjat gräva i. D A n t on K i nnander Leg. dietist och masterstudent i klinisk nutrition inriktning Geriatrik vid Göteborgs universitet anton.kinnander@hotmail. com 24 vol. XXII No 5 okt 2013 agen inleddes med utställning och mingel och sedan välkomnades alla av Ingvar Bosaeus, ordförande SWESPEN. Första föreläsare var professor Olav Rooyackers, forskare vid Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet, som berättade om proteinbehov hos IVA-patienter. En djupgående föreläsning som bl a avhandlades svårigheterna kring att mäta kvävebalans som ett mått på proteinbehov. Olav gick även in på mätning av proteinomsättning, en komplicerad metod där man infunderar radioaktivt märkt lösning för att kunna mäta hastigheten. Flera intressanta studier refererades, bl a en i vilken man studerat omsättning av radioaktivt märkt kaseinprotein, en mycket dyr metod, hos friska och IVA-patienter för att jämföra deras proteinomsättning. Det Olav ville att man skulle ta med sig från föreläsningen var att användning av radioaktiva markörer är ett bra val för att validera intervention med protein på IVA. Det han framför allt betonade var att IVA-patienter har ett ökat proteinbehov p g a ökad aktivitet i lever, immunför- DietistAktuellt svar samt ökad nerbrytning i skelettmuskulatur. Det är viktigt att poängera att IVA-patienter kan tillgodogöra sig det extra protein man tillför. I dagsläget saknas dock kunskap om optimal mängd och tillförselmetod. Vitamin D och nya NNR Näst i tur var Elisabet Rothenberg, docent Sahlgrenska Akademin, som föreläste om D-vitamin och näringsrekommendationer. Hon gick kortfattat igenom metabolisering av D-vitamin, potentiella effekter i kroppen, och presenterade en systematisk översiktsartikel som gjorts i samband med framtagandet av de nya Nordiska Näringsrekommendationerna. Av artikeln framgår att det vetenskapliga underlaget fortfarande är osäkert för en rad olika fysiologiska funktioner förutom när det gäller benhälsa, totalt mortalitet och fallrisk. Artikeln betonar att många studier har dubbel intervention, pch omfattar både Kalcium och D-vitamin, vilket försvårar utvärdering av den specifika effekten av det senare. Tema: Allergi & Celiaki Elisabet diskuterade även hur rekommendationerna för Dvitaminintag skiljer sig mellan olika länder samt gav en kortfattad överblick över hur man tänker när man utformar näringsrekommendationer. Det finns många reservationer när det kommer till säkerheten av resultatet i olika studier, inte minst som en konsekvens av skiftande mätmetoder och olika utfall till följd av metodologiska brister. Elisabets slutord var att det finns olika åsikter om vad som är ett optimalt D-vitaminintag, respektive ett normalt D-vitaminstatus. I dagsläget återstår alltså mycket forskning när det gäller vitaminet och dess roll för vår hälsa. En fortsättning på tema D-vitamin stod Tommy Cederholm, professor vid Uppsala Universitet, för. Hans föreläsning fokuserade på vem som egentligen bör behandlas med D-vitamin. Skall lågt intag betraktas som ett folkhälsoproblem, och förebyggas med berikning av exempelvis mjöl, eller bör intag och status ses inom ramen för individuell behandling? Enligt Tommy bör D-vitamintillskott föreslås vid en individuell behandling på samma sätt som blodtrycks- och blodfettsbehandling. Tommy tryckte också på att behandlingen av lågt D-vitaminstatus är mycket kostnadseffektivt, framförallt när det gäller fallprevention hos äldre där evidensen är gedigen. Sist men inte minst på temat D-vitamin talade Lasse Ellegård, docent och överläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, och då rörande malabsorption. Lasse lyfte flera studier som pekade på att förekomsten av D-vitaminbrist och osteoporos är mycket vanligt vid tarmsvikt, cirka 70 respektive 45 %. Detta trots behandling med multivitaminer. D-vitaminnivåerna kan höjas med högdoserade preparat. Rekommendationen är 1g Ca och 20ug D-vitamin till alla patienter som har undervikt, nedsatt bentäthet eller genomgått tunntarm-/ventrikelresektion. Eftersom D-vitamin är fettlösligt krävs det vid fettmalabsorption mycket högre doser. Lasse tryckte på vikten av uppföljning vid behandling med D-vitamin och att man bör beakta såväl 25-OHD-värde som ålder, symtom och andra intagskällor av D-vitamin (som både livsmedel och sol). En modern nutritionsorganisation Efter en intressant och lärorik förmiddag kom en mer praktiskt orienterad eftermiddag. Den inleddes av Anette Larsson, dietist, Gävle Sjukhus, Elisabeth Hällstrand Hörnfeldt, sjuksköterska Joel Ols- 26 vol. XXII No 5 okt 2013 Enligt Tommy Cederholm bör D-vitamintillskott föreslås vid en individuell behandling på samma sätt som blodtrycks- och blodfettsbehandling. son, Öl, Med Dr, Hudiksvalls Sjukhus, som talade om hur man kan införa en modern nutritionsorganisation. Föreläsningen inleddes med en krass bild av verkligheten; för att kunna påverka en organisation, måste man påverka de som sitter på ”pengapåsen”, alltså landstingsstyrelsen, och desto närmare ett Nutritionsråd kommer ”pengapåsen”, desto större är möjligheterna att få gehör för det behov man vill adressera. Nutritionsrådet i Gävleborgs landsting består av dietister, läkare, sjuksköterskor, klinisk apotekare, verksamhetsutvecklare m fl och har ansvar för att utveckla och revidera nutritionsrutiner. Föreläsarna lyfte på ett roligt sätt svårigheten att påverka en del medarbetare, som motsätter sig förändring, och hur man då bör gå tillväga. Gävlegruppen betonade att nya rutiner kan avlasta och samtidigt leda till ett bättre nutritionsomhändertagande. De lyfte även de olika yrkeskategoriernas roll i nutritionsarbetet och betydelsen av teamarbete där man kompletterar varandras kompetenser. Anette Larsson avslutade sedan den gemensamma föreläsningen med ett mycket positivt inlägg om dietistens betydelse i teamet och de svårigheter man stöter på som klinisk dietist. Följande kommer troligtvis många läsare känna igen. Hon nämnde bl a vikt som inte är tagen, kostregistrering som saknas, energibehov som inte är uträknande, brister i dokumentation (”hon äter bra”) samt att dietisten inte kopplas in på alla patienter som egentligen har ett behov. Något som jag kände var viktigt var att Anette lyfte de rent hälsoekonomiska effekterna av dåliga nutritionsrutiner en aspekt som måste framhållas för att aktualisera problemet, och säkerställa en god patientsäkerhet. Gruppen blickar nu framåt och skall starta ett projekt med ett utökat nutritionsarbete. Det är bara att önska dem lycka till. Projektet kan ha stor betydelse för dietistens fortsatta roll i svensk sjukvård samt bidra till fler anställningar för dietister. Andrea Jareteg presenterade sin magisteruppsats ”Dokumentation av nutritionsomhändertagandet för äldre patienter med risk för undernäring - En kartläggning i slutenvården”. Hon gick kortfattat igenom Syftet med Nya föreskrifter om förebyggande och behandling av undernäring är att undernäring ska förebyggas, upptäckas och i ett tidigt skede behandlas för att minska lidande. DietistAktuellt nutritionsvårdprocessen och Senior Alert för att sedan mer i detalj gå in på jämförelsen mellan dokumentation i Senior Alert och i journalsystemet. De dokumenterade och registrerade åtgärderna var inte samstämmiga. Generellt sett utfördes fler riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar enligt Senior Alert än vad som återfanns i journaler och dessutom var det många patienter som gavs behandling utan att man företagit någon utredning. Dokumentationen var osammanhängande och utgjorde ofta ”ögonblicksbilder”. Ingen standardiserad terminologi användes och nutritionsvårdprocessen följde inte. Slutsatsen var att kvalitetsregistret inte fungerade som ett stödjande arbetssätt för personalen. För att det skulle ha positiv effekt bör personal utbildas mer i nutrition, nutritionsrutiner behöver klargöras och användning av vårdplaner behöver öka. Fler dietister behövs för att förstärka nutritionsomhändertagandet sjukvården. Senior Alert är ett viktigt redskap då det är ett kvalitetsregister som belyser nutritionsomhändertagandet nationellt, men det förutsätter effektiva nutritionsrutiner och teambaserad utredning. Nya föreskrifter En skräddarsydd lösning för njurpatienter som inte genomgår dialys Lågt protein- och elektrolytinnehåll Energität Innehåller fiskolja Anpassad vitaminprofil Modifierad kolhydratskomposition Sist men inte minst presenterade Torsten Mossberg, f d Medicinalråd på Socialstyrelsen, Nya föreskrifter om förebyggande och behandling av undernäring. Föreskrifterna bygger på vägledningen Näring för god vård och omsorg (2011). Han varnade med glimten i ögat för en tråkig föreläsning om lagstiftning och regelverk, men vars betydelse inte kan underskattas. Framförandet mötte dock snarare ett passionerat engagemang än trötta gäspningar från auditoriet. Torsten presenterade först nuvarande lagstiftning och regelverk, där han betonade frånvaron av ”tvång” gällande nuvarande vägledning. Skulle föreskriften bli verklighet skulle landsting och kommuner tvingas att ta itu med undernäringsproblematiken, dvs problemen rörande prevention, utredning liksom behandling. Något som troligen skulle innebära en betydande möjlighet för fler dietisttjänster. Förslaget fick kritik från Regelrådet, ett rådgivande organ för förenkling av regler och bedömning av konsekvensutredning, och är nu ute på remiss igen. Det är svårt att säga när föreskriften blir klar. När den blir det kommer nutritionens betydelse för friska liksom sjuka människor inte längre kunna sättas åt sidan utan få en mer betydelsefull plats inom såväl landstings-, som kommunal verksamhet. Dagen avslutades med diskussion om föreskriften och hur den skulle påverka vårt framtida arbete. Salen var fylld av engagerade och glada människor från sjukvård, akademi och folkhälsa. som alla verkade sätta stort hopp till föreskriftens betydelse för fortsatt nutritionsarbete i Sverige. Jag hoppas på att återse alla på Nutritionsdagen 2014 och till de som inte närvarade i år uppmanar jag att delta nästa år. Det var en rolig, engagerande och lärorik dag. www.fresenius-kabi.se Hett åstundad SBU-rapport klar Mat vid fetma en systematisk litteraturöversikt D en 23 september kunde så SBU (Sta- Mag n u s Forsl i n Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com tens beredning för medicinsk utvärdering) presentera rapporten ”Mat vid Fetma - en systematisk litteraturöversikt”. Det är onekligen ett imponerande arbete som ligger bakom den närmare 540-sidiga rapporten: genom en första grov selektering i de medicinska litteraturdatabaserna PubMed, Embase, Cochrane Library, Cinahl och PsycInfo erhöll man ca 8.000 relevanta abstracts. Därefter, med benhårt formulerade exlusions- och inklusionskriterier har av den projektgruppen om endast 14 personer, destillerat fram drygt 68 kvalificerade vetenskapliga studier som rapportens slutsatser nu vilar på. Vid bedömningen av det vetenskapliga underlaget har det internationellt etablerade GRADE-systemet använts. Systemet omfattar en gradering av studieresultaten med en evidensstyrka i fyra olika nivåer. Metod är egalt, compliance är nyckeln 8.000 abstracts! 28 vol. XXII No 5 okt 2013 Flera av de resultat rapporten kan presentera är viktiga – inte minst för att de äger en så pass hög evidensgrad – men de flesta är kanske inte heller särskilt överraskande, som att de flesta kostråd är verksamma vid fetma, dessutom är råd om måttlig och strikt lågkolhydratkost något mer effektiv på sex månaders sikt än övriga. Något som i somliga media och kostförespråkarläger tolkats som att balansvågen nu tippat över till en viss kostregims fördel. Vad som dock gärna förbises är dels det faktum att studien endast uttalar sig om kostråd för obesa och har inget med den allmänna DietistAktuellt folkhälsan att göra, dels att det på längre sikt inte är någon skillnad i resultat mellan de olika dieterna, dvs efter ett halvår är effekten densamma på viktnegången oavsett man följer råd om strikt/måttlig lågkolhydratkost, lågfettkost, högproteinkost, medelhavskost, kost inriktad på låg glykemisk belastning eller kost med hög andel enkelomättade fetter. På grund av avsaknad av studier inom området tvingades man dock lämna en av de mer angelägna frågorna obesvarad: Vad finns det för risker beträffande mortalitet och morbiditet associerade till olika livsmedelsgrupper, som t ex rött kött och charkuterier? Vidare har flera kommentarer handlat om att SBU:s rapport nu öppnar upp för en mer individuellt anpassad kostrådgivning inom vården: ”Vi alla är olika, och har olika lätt att följa olika kostråd”. Detta sagt, bör det givetvis i sammanhanget betonas att det i litteraturen finns ett övertygande stöd för vilka kostvanor som på populationsnivå reducerar risken att utveckla någon av våra stora folkhälsosjukdomar (dmii, cvd, etc). I nästa nummer av Dietistaktuellt (#6.13) kommer dietist och näringsfysiolog Ingrid Larsson, tillika deltagare och sakkunnig i SBU:s projektgrupp att vidare kommentera arbetet med rapporten och dess resultat. I samma nummer kommer vi även att behandla NNR 5, de i dagarna presenterade Nordiska Näringsrekommendationerna. I rutan intill publiceras SBU:s egen sammanfattning av rapporten. Mat vid fetma – en sammanfattning S BU har tidigare behandlat mat för personer med diabetes. Resultaten för personer med fetma respektive diabetes pekar i stort i samma riktning. I denna rapport har man inte utvärderat metoder för att förmedla kostråd. SBU har heller inte granskat den vetenskapliga litteraturen för samband mellan mat och ohälsa hos befolkningen i allmänhet. Viktnedgång hos vuxna. Flera olika råd om ändrade kost- och dryckesvanor kan minska vikt eller midjeomfång hos personer med fetma. På kort sikt (sex månader) är råd om strikt eller måttlig lågkolhydratkost mer effektivt för viktnedgång än råd om lågfettkost. På lång sikt finns inga skillnader i effekt på viktnedgång mellan råd om strikt och måttlig lågkolhydratkost, lågfettkost, högproteinkost, medelhavskost, kost inriktad på låg glykemisk belastning eller kost med hög andel enkelomättade fetter. Råd om högre intag av mejeriprodukter (i första hand mjölk) eller minskat intag av söta drycker kan också leda till viktnedgång. Viktnedgång hos barn- och ungdomar. Råd om ökad andel av mejeriprodukter (i första hand mjölk) vid energirestriktion kan leda till viktnedgång bland barn och ungdomar med fetma. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om övriga kostråd som är effektiva för vuxna med fetma också är effektiva för personer under 18 år. Bibehållande av lägre vikt. Efter att personer med fetma har gått ner i vikt kan de behålla sin vikt bättre med råd om lågfettkost med lågt glykemiskt index och/eller högt proteininnehåll än med lågfettkost med högt glykemiskt index och/eller lågt proteininnehåll. Det saknas underlag för att bedöma om även råd om t ex lågkolhydratkost och medelhavskost är effektiva för att förebygga viktuppgång efter viktminskning. Insjuknande eller död i hjärt-kärlsjukdom. För personer med fetma leder intensiv rådgivning om medelhavskost (med extra olivolja eller nötter och mandel) till lägre risk för insjuknande eller död i hjärtkärlsjukdom jämfört med råd om lågfettkost. De som dricker mycket kaffe har också lägre dödlighet oavsett orsak. Insjuknande i diabetes. Personer med fetma har kraftigt ökad risk för diabetes. Risken att insjukna i diabetes är lägre hos dem som dricker alkohol och hos dem som dricker mycket kaffe, men den är högre hos dem som dricker söta drycker. Däremot leder inte råd om lågfettkost till minskad risk att insjukna i diabetes jämfört med råd om en kost med standardinnehåll av fett, bland kvinnor med fetma som har passerat klimakteriet. Kunskapsluckor. Det går inte att bedöma om andra typer av kost eller dryck har betydelse för sjuklighet eller dödlighet hos personer med fetma. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Underlaget är också otillräckligt för att bedöma effekten på dödlighet, sjuklighet eller viktminskning hos personer med fetma av följande studerade livsmedel: frukt, grönsaker, fullkornsprodukter, baljväxter, potatis, sojaprodukter, kött och charkuteriprodukter. SBU Nätkurs i dysfagi från Findus F indus Special Foods har tagit fram en webbaserad utbildning som framförallt vänder sig till vårdpersonal, men är öppen för alla, som ger information och stöd vad det gäller enkel näringslära, samt mat och måltider vid tugg- och sväljsvårigheter. Allt som krävs är att registrera sig på http://matviddysfagi.luvit. Utbildningen är uppdelad i fem olika kursmoment, t ex ”konsistensanpassad mat” och ”konsitensguiden”. Den är grafiskt presenterad, även med filminslag, och åtföljs av en berättarröst. Dokumentation i form av pdf-filer att ladda ned finns till varje kursmoment. DietistAktuellt okt 2013 No 5 vol.XXII 29 Nutritionsbehandlingsprocessen Diet-NCP-Audit ett granskningsinstrument för dietistanteckningar i patientjournaler Vad som skrivs i patientjournalen är av stor vikt för patientsäkerheten och dessutom en förutsättning för uppföljning och utvärdering av kost-och nutritionsbehandling. Vad vi skriver i våra journalanteckningar, och hur vi skriver det, synliggör på många sätt dietistens arbete. Därför är det av stor betydelse att denna anteckning är tydlig och relevant för det aktuella kost/nutritionsrelaterade problemet. Det har dock länge saknats konkreta metoder och verktyg som kan hjälpa dietisten att utvärdera och utveckla sina journalanteckningar, varför det är glädjande att här kunna presentera ett sådant instrument. R egelbundna journalgranskningar och diskussioner kring dokumentatio- El i n L öv e sta m Leg dietist, doktorand Institutionen för kostvetenskap Uppsala universitet elin.lovestam@ikv.uu.se 30 vol. XXII No 5 okt 2013 nens kvalitet har visat sig vara ett bra sätt att förbättra kvaliteten på de journalanteckningar man skriver inom vården. Bland sjuksköterskor har flera instrument för journalgranskning tagits fram för att kunna användas till sådana aktiviteter. Det har dock hittills funnits väldigt få validerade instrument att välja på för dietister som velat utveckla dokumentationen med hjälp av journalgranskning. Diet-NCP-Audit är ett granskningsinstrument som bygger på Nutritionsbehandlingsprocessens (NCP) fyra steg: utredning - nutritionsdiagnos - åtgärd – uppföljning och utvärdering. Instrumentet är uppbyggt som ett frågeformulär där man steg för steg går igenom journalanteckningen utifrån totalt 13 punkter. I anteckningen söker man helt enkelt efter om det finns eller inte finns information som kan motsvara NCPstegen, samt hur tydligt dessa steg är beskrivna. Till instrumentet finns också en manual som beskriver hur olika begrepp ska tolkas och DietistAktuellt hur man bör resonera vid bedömning av olika formuleringar i journalanteckningen. För de dietister som inte arbetat så väldigt mycket med NCP och IDNT kan olika begrepp i NCPterminologin kännas förvirrande. Skillnaden mellan åtgärd och ordination är till exempel kanske inte alltid helt glasklar. För att reda ut begreppen förklaras och exemplifieras många termer i instrumentets manual, men också den svenska översättningen av IDNT-terminologin kan behövas för att hålla reda på begreppen. Tanken med Diet-NCP-Audit är att systematiskt gå igenom journalanteckningen för att se vad som är bra och vad som skulle kunna göras bättre. Var och en av instrumentets 13 punkter ska poängsättas för varje granskad journalanteckning. Den första punkten undersöker exempelvis om ett nutritionsproblem finns dokumenterat eller inte, samt hur tydligt detta problem i så fall beskrivs. Saknas informationen ges 0 poäng, finns den delvis eller på ett otydligt vis med ges 1 poäng och finns den med på ett tydligt sätt Nutritionsbehandlingsprocessen ges 2 poäng. För varje punkt kan journalanteckningen alltså ges 0-2 poäng vilket ger en möjlig maxpoäng på 26. Instrumentet är uppdelat på följande sätt: • Punkt 1-4 undersöker utredning och nutritionsdiagnos • Punkt 5-8 undersöker åtgärd • Punkt 9-10 undersöker utvärdering • Punkt 11-13 undersöker andra parametrar som exempelvis struktur och språklig tydlighet. • Punkt 13 är uppdelad i två olika delar, a och b, som tar upp olika aspekter av hur relevant informationen i journalanteckningen är. Journalgranskningsinstrument Diet-NCP-Audit* Journal nr _____ Fråga 1-12: Fråga 13a-b Ja = 2 p Ja= 1 p Delvis = 1 p Nej = 0 p Delvis= 0,5 p Nej= 0 p Stämmer följande påståenden med den journal som granskas? Svara i enlighet med poängskalan, och med stöd av tillhörande manual. I manualen finns utförligare beskrivningar av de olika begrepp som används och hur dessa ska tolkas vid poängsättningen. Poäng 1. Ett eller flera nutritionsproblem har identifierats och prioriterats. 0 1 2 2. Tänkbar orsak/etiologi till ett eller flera nutritionsproblem finns dokumenterad. 0 1 2 3. Journaltexten innehåller hänvisning till tecken (objektiva) och/eller symtom (subjektiva) på ett eller flera nutritionsproblem. 0 1 2 4. Journaltexten innehåller någon koppling mellan problem, etiologi och symtom/tecken. 0 1 2 5 Nutritionsordination/rekommendation finns dokumenterad. 0 1 2 6. Vidtagen eller planerad nutritionsåtgärd finns dokumenterad, eller så finns kommentar om varför nutritionsåtgärder inte varit aktuella. 0 1 2 7. Journaltexten innehåller uppgifter som stöder valet av nutritionsåtgärder, alternativt beslut att inte vidta nutritionsåtgärder. 0 1 2 8. Det finns ett eller flera mål för nutritionsbehandling angivna. 0 1 2 9. Journaltexten innehåller uppgift om huruvida uppföljning planerats, alternativt om patienten avslutats och/eller överrapporterats. 0 1 2 10. Journaltexten innehåller uppgift om vad man planerar att följa upp och utvärdera, eller förklaring till att ingen uppföljning och utvärdering planeras. 0 1 2 11. Journaltextens struktur följer den ordning som anges i nutritionsbehandlingsprocessen (utredning, diagnos, åtgärd och uppföljning och utvärdering). 0 1 2 12. Journaltexten är skriven med ett tydligt språk som inte kan leda till missförstånd. 0 1 2 13. a) All information i journaltexten är relevant för helhetsbild och förståelse av patientens nutritionsstatus, -problem och -situation. b) Alla relevanta uppgifter i nutritionsutredningen får återkoppling i bedömningen av nutritionsproblem och/eller nutritionsåtgärderna. 0 0,5 1 0 0,5 1 Sammanlagd poäng (max 26) __________ *Publicerad i engelsk översättning i Lövestam, E., et al., Evaluation of a Nutrition Care Process-based audit instrument, the Diet–NCP–Audit, for documentation of dietetic care in medical records. Scandinavian journal of caring sciences, 2013. Beroende på den granskade journalens slutpoäng placeras den i någon av kvalitetsgrupperna A, B eller C. I Grupp C placeras de journaler som fått hälften eller mindre än hälften av den maximala totalpoängen, d.v.s. 13 poäng eller mindre. I grupp B placeras de som fått mellan hälften och tre fjärdedelar av den maximala totalpoängen, d.v.s. 13,5-19,5 poäng. I grupp A placeras de journaler som fått 20 poäng eller mer. Diet-NCP-Audit granskar enbart själva journalanteckningen avseende innehåll, struktur, tydlighet och relevans. Instrumentet säger alltså ingenting om rimligheten eller kvaliteten i den kostbehandling som ges, utan enbart vad man valt att anteckna. Instrumentet är tänkt att kunna användas inom såväl klinisk verksamhet och forskning som utbildning. Ett sätt att använda det på kliniken är att vid regelbundna personalträffar, utvecklingsseminarier och liknande gemensamt granska journalanteckningar med utgångspunkt i de 13 punkterna i instrumentet. Det viktiga vid denna typ av granskningar är inte vilken slutpoäng varje journalanteckning får, utan snarare diskussionen kring hur man skulle kunna förbättra kvaliteten på dokumentationen med hjälp av ändrade formuleringar, tillägg av viktig information eller liknande. Ett annat sätt är att systematiskt utvärdera den dokumentation som görs av dietister genom att regelbundet granska ett slumpmässigt urval av journalanteckningar från verksamheten och beroende på deras respektive totalpoäng placera dem i kvalitetsgrupperna A, B eller C. På så vis kan man från år till år mäta hur kvaliteten på verksamhetens journalanteckningar förändras genom att se hur stor del av dem som placeras i de respektive kvalitetsgrupperna. För att kunna göra denna typ av jämförelse är det dock viktigt att instrumentet håller en hög reliabilitet. Därför är det viktigt att instrumentet i de fallen kompletteras med den tillhörande manualen som förklarar begrepp och ger exempel på hur poängsättningen bör gå till. Det är också viktigt att den eller de personer som gör granskningen är välbekanta med instrumentet och har förberett sig genom att exempelvis övningsgranska minst tio journalanteckningar. Sedan en tid tillbaka används DietNCP-Audit också på dietistutbildningen vid Uppsala universitet. Studenterna får då steg för steg använda instrumentet för att granska ett antal avidentifierade Fakta: Så har instrumentet tagits fram D iet-NCP-Audit bygger till stor del på ett amerikanskt instrument utvecklat av Nancy Hakel-Smith [1], som i sin tur bygger på en tidigare version av NCP. I en pilotstudie översatte dietist Stina Franzén instrumentet till svenska, anpassade det till den nuvarande versionen av NCP och IDNT och påbörjade även utvecklingen av den tillhörande manualen [2]. Efter denna pilotstudie testades instrumentet avseende validitet, det vill säga att instrumentet verkligen mäter kvaliteten på journalanteckningar. Detta gjordes med hjälp av sex erfarna dietister som fick betygsätta instrumentet och ge förslag på förbättringar. Efter att en hög validitet hade uppnåtts testades även instrumentets reabilitet, vilket innebär att undersöka om mätresultatet är tillförlitligt. Fyra olika dietister använde instrumentet och manualen för att bedöma samma 20 journalanteckningar, varpå deras resultat jämfördes. Eftersom alla fyra dietister hade bedömt journalanteckningarna på liknande sätt drogs slutsatsen att instrumentet fungerar bra för granskning av dietistjournaler. Mer information om utvecklingen av instrumentet hittar ni i artikeln ”Evaluation of a Nutrition Care Process–based audit instrument, the Diet–NCP-Audit, for documentation of dietetic care in medical records”, Elin Lövestam, Ylva Orrevall, Afsaneh Koochek, Brita Karlström och Agneta Andersson. Scandinavian journal of caring sciences, 2013 [3]. patientjournaler. För varje punkt i instrumentet diskuteras vilken information som är viktig och relevant att inkludera i journalen samt hur man bör formulera sig för att journalen ska bli så tydlig och exakt som möjligt. Att på detta systematiska sätt granska och diskutera andras journaler har visat sig vara ett konkret och användbart sätt att utveckla sin egen förmåga att skriva journalanteckningar. Beroende på vilken verksamhet man arbetar i har naturligtvis olika dietister olika möjligheter att arbeta med utveckling och utvärdering av sin journalföring. Förhoppningen är att Diet-NCP-Audit ska kunna användas som verktyg både i verksamheters systematiska utvärderings- och utvecklingsarbete och för den enskilda dietist som vill granska sin egen journalanteckning någon gång emellanåt för att se hur den skulle kunna göras tydligare. För de mindre strukturerade granskningarna går det bra att använda instrumentet som finns med i denna artikel på det vis som man själv tycker passar bäst. För de mer strukturerade granskningarna behöver man kombinera instrumentet med manualen. Denna kan beställas i PDFformat från elin.lovestam@ikv. uu.se. Referenser 1. Hakel-Smith, N., N.M. Lewis, and K.M. Eskridge, Orientation to nutrition care process standards improves nutrition care documentation by nutrition practitioners. J Am Diet Assoc, 2005. 105(10): p. 1582-9. 2. Franzén, S., NCP Chart Check. Ett nytt instrument för granskning av dietisters journaldokumentation., in Institutionen för kostvetenskap2010, Uppsala universitet: Uppsala. 3. Lövestam, E., et al., Evaluation of a Nutrition Care Process‐based audit instrument, the Diet‐ NCP‐Audit, for documentation of dietetic care in medical records. Scandinavian journal of caring sciences, 2013. Bra mat i äldreomsorgen Inspiration och utbildning för dig som vill utveckla matglädjen i äldreomsorgen! Förslag på innehåll: • Rummet, maten, mötet och atmosfären • Hygien och livsmedelssäkerhet • Grundkoster, SNR-kost, A-kost och E-kost • Måltidsordning över dygnet med aptitretare • Mat på 20 minuter för hemtjänstpersonal, praktisk matlagning Välkommen att kontakta oss: Ellinor Moberg, tel. 070-946 06 28 Karin Bergkvist, tel. 0727-13 07 00 AnnaKarin Landin, tel. 070-329 17 96 Karin Olsson, tel. 070-358 07 80 E-post: fornamn.efternamn@hushallningssallskapet.se Hushållningssällskapet/HS Konsult AB Telefon 018-56 04 00 | www.hushallningssallskapet.se/hskonsult Foto: Karin Haby Sofia Andersson och Ulrika Hörnell Wiberg Health Promoting Hospitals-konferens Göteborg 22-24 maj 2013 Den internationella HPH-konferensen ägde i år rum i Sverige, närmare bestämt i staden Göteborg på soliga Västkusten. Hälsofrämjande sjukvård, HFS, är den svenska motsvarigheten till HPH, Health Promoting Hospitals. HFS-nätverkets arbete bedrivs huvudsakligen inom olika temagrupper med fokus på ett visst hälsofrämjande område. I jekt i regionen att delta i ett forum, den så kallade Show and Tell (Marknadsplatsen). Här fick de utvalda aktörerna under två eftermiddagar visa upp det hälsofrämjande arbete de besjukdomsförebyggande metodriver. Det var roligt och hedrande för oss dietister att få delta der avseende levnadsvanor är ett av med The role of the dietitian in preventive care - examples from a HFS viktiga fokusområden. På HFS participatory social intervention. Vår monter bestod av två posthemsida kan man läsa att det som rar som gick i grönt och vi delade ut gröna flyers med hälsoutmärker HFS är ”en hälsoorientering, främjande budskap på (se illustrationer intill). För att ytterligadvs att styra mot hälsoresultat, att tydre förstärka det gröna utrustade vi vår hörna med färskt kryddliggöra hälso- och sjukvårdens uppdrag; K ar i n Hab y grönt i krukor och ett rött rep som skulle fånga in förbipasutöver att bota och lindra när sjukdom serande. Väldigt passande var det också redan uppkommit Leg dietist att våra närmsta grannar var Gröna Reockså att förebygga Mödrahälsovården sjukdom och att Göteborg If you want to go fast, go hab, ett rehabiliteringsprojekt för Västra Götalandsanställda med lång sjukskrivkarin.haby@vgregion.se utveckla vårdens alone. If you want to go ning, vilket bedrivs i en vacker och unarbete med att forward, go together. danskymd del av Botaniska trädgården i stärka patienternas självupplevda hälsa”. Göteborg. Andra grannar var FaR-kollegorna som vi dietister i Redan 1982 infördes prefixet hälso- i hälso- och sjukvården Göteborg har mycket samarbete med, och Clown clinic, vilken för att tydliggöra att vårdens mål är en god hälsa för alla och inmed förlaga från Frankrike utgörs av utbildade skådespelare/ te bara frånvaro av sjukdom. Mer än 20 år senare, 2003, utgjorde clowner som arbetar med både barn och vuxna och besöker oliambitionen att arbeta hälsoorienterat i Målområde 6 inom de ka sjukhus i Sverige. Andra exempel på hälsofrämjande aktivi11 nationella folkhälsomålen. Målområde 6 innebär att ”Hälteter som representerades var musikterapi, kulturterapi (Kultur so- och sjukvården har stor betydelse för den långsiktiga hälsoutveckpå recept är på förslag), patientutbildning, dialogkortsanvändlingen genom sin specifika kompetens, sin auktoritet, breda kunskap ning i hälsosamtalet, läkande naturfilm och design med omoch stora kontaktyta gentemot befolkningen. Ett hälsofrämjande tanke. och sjukdomsförebyggande perspektiv ska genomsyra hela hälso- och Det blev två spännande konferensdagar med många mösjukvården och vara en självklar del i all vård och behandling.” ten med såväl lokala som internationella nya ansikten. Svenska Västra Götalandsregionen stod som arrangör för konferenMässan som var platsen för konferensen hade försetts med olisen tillsammans med HFS och bjöd in olika aktörer och promplementeringen av Socialstyrelsens riktlinjer gällande 34 vol. XXII No 5 okt 2013 DietistAktuellt ka inredning i de olika smårummen där de muntliga presentationerna under mötesdagarna ägde rum – jord, växter, ljud och ljus. Allt med en hälsofrämjande tanke. Ett stort antal postrar (400) presenterades under två separata poster sessions och jag räknade till åtminstone fyra stycken där dietister medverkat – två från Göteborg, en från Uppsala, och en från Taiwan om arbetsrelaterad stress hos dietister. Det som signifikant visat sig utgöra riskfaktorer för ”burnout” som är vanligt hos taiwanesiska dietister var dietistens stressiga arbete, låg tillfredställelse med arbetet och att inte ha en bra position på arbetsplatsen. Intressant tycker jag, som alltid har uppfattat och trott att kost och näring haft bra status och ansetts som viktigt i det kinesiska samhället. Utöver Show and Tell och postrar var det ett stort antal stora och små föreläsningar som drog till sig intresset, bl a om det nuvarande uppsvinget inom området folkhälsa, det ”nya” området psykoneuroimmunology, patientmedverkan (”patienten är en underutnyttjad resurs som bör användas mer”), mindfulness och nånannanismen – nån annan ska göra det (driva folkhälsoarbetet). En miniföreläsning handlade om implementeringen av socialstyrens nya riktlinjer för sjukdomsförebyggande arbete och här nämndes dietisten som en viktig resurs. Jag gillade de avslutande orden på konferensen som säger mycket om folkhälsoarbete och teamarbete och livet i allmänhet: If you want to go fast, go alone. If you want to go forward, go together. Kistamässan 8 nov – 9 nov 2013 FREDAG 11-17 • LÖRDAG 10-16 Klipp ut – ta med biljetten till mässan Entré 60 kr Fyll i nedanstående uppgifter. Var god texta! Namn: Befattning: Företag: Adress: Postadress: e-post: DietistAktuellt okt 2013 No 5 vol.XXII 35 Specialistkompetensföreläsningarna 2012. Del IV Outline for lecture for specialist competence public health with focus on pediatric public health Andrea Mikkelsen T Aim of public health he World Health Organisation defines public health as ”The science of promoting health, preventing disease and prolonging life through the organized efforts of society” (1). The interpretation of this overall goal calls for adaptation according to the structure, resources and culture of the society within which this defined public health is organised. Worldwide we experience reduction in child mortality, expanded vaccination coverage, increased access to safe water and sanitation, prevention and control of several diseases (malaria, HIV/AIDS, Tuberculosis and tropical diseases), tobacco control and increased awareness and response for improving global road safety. These achievements demonstrate the capacity of public health agencies to harness and adapt the scientific, technical, legal, and political resources necessary to respond effectively to the problems at hand. This capacity will be tested in the years ahead as public health agencies continue to address communicable diseases while responding to the increasing prevalence of cardiovascular disease, diabetes, cancer, and other noncommunicable conditions and injuries that will require innovative responses to ensure significant public health achievements in the future (2). The Alma-Ata declaration published in 1978 (3) stated a millennium goal to progress towards “health for all”. Posterior analysis and evaluations within and across countries have proven invaluable in guiding investments for primary health care. This work has drawn attention to the need of putting political and economic ideology aside and determines the methodology that will yield the greatest gains and provide access to even the most basic of services for all people. Gained insights will hopefully lead to expediting progress towards the Millennium Development Goals and “health for all” (4). Burgeoning task lists for primary health-care workers require longterm human resource planning and better training and supportive supervision (5). Child health centers In Sweden public health goals for infants and children are mainly conveyed at the child health centers by pediatric nurses. Accident prevention has been very successful as Sweden has the lowest childhood injury mortality in the world (6). This is not merely a result of Andrea Mikkelsen leg dietist med specialistkompetens i lungmedicin, inriktning KOL Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg 36 vol. XXII No 5 okt 2013 DietistAktuellt the work of the child health centers in Sweden but also its ability to cooperate with other agencies in the community, such as pre-school and school services, among others. Through the cooperation with public dental health caries prevalence has decreased over time (7). Likewise iron deficiency anemia in Sweden is rare (8), as well as rickets (9). However, new challenges arise as the targets of prevention and the society change. Nutrition education, past, present and future Historically in industrialized countries such as Sweden, nutritional work has traditionally addressed deficiencies resulting from food shortage or low quality of available food. During the last decades, however, there is an increasing shift targeting diseases resulting from increased accessibility to food, with varying quality, affecting such diseases as overweight, obesity, coronary heart disease, diabetes, etc (10). The nutrition education in child health centers has a central place as feeding practices established in infancy are recognized as having short term as well as lifelong implications. Infant nutrition recommendations provide rationale about the advice disseminated by health care providers. Assessing families’ compliance with recommendations is necessary in order to evaluate the effect of recommendations as well as for the purpose of developing working methods within the primary health care system (11). Critical reflection on performed nutrition information is crucial to the further development of cost effective working methods (12). Pedagogic’ theorists, such as Piaget and Dewey, have inspired public health’s educational efforts, including nutrition education. The use of knowledge from anthropologic tradition as well as from biological tradition has been encouraged (10). In developing a working philosophy of nutrition education many models have been revised over the years (14). Paternalism was soon discarded and followed by the information model, the compensation model, just to name but few. In the didactic work it was early considered that food itself was the best tool in nutrition education (15), including practical activities involving food, such as cooking, food- and purchasing planning and health education. Soon it has been realized that no model can be readily used universally. Instead caregivers should at least be able to identify possible models. Nutrition researcher Abusabha and co-workers describe an interactive education method led by dieticians and offered to homeless families in New Mexico. The dietician is considered a facilitator assisting participants with the information that they lack, elucidating misunderstandings and misconceptions and keeping the discussion in track (16). Empowerment is mentioned as a central concept in this method. Paulo Freire (1921-1997), considered the founder of empowerment theory, dedicated his life to alphabetization of farm workers in rural Brazil. Freire describes empowerment as a process through which individuals discuss problem and reflect over the possible solutions critically (17). Freire’s theories attracted great deal of attention internationally and were fluently discussed under the seventies and eighties within healthcare. Pessimistic revisions conclude that there has not been any substantial progress in the nature of the relationship between the caregiver and the patient (18). Whereas more optimistic authors do not dismiss empowerment, but rather underline that, with Freire’s own words, liberating power can only develop in true communication, i.e. equal communication, where both parts get the opportunity to express themselves and where both parts’ views are considered (19). Evaluations of methods based on the empowerment model have been found to encourage the participants self-esteem, higher capacity to take own initiatives and increased motivation into engaging in improving nutritional habits. People question their own situations and make up plans for their personal engagement into their lives. Initially these projects had a general preventive nature and focus the general public, often socioeconomic disadvantaged groups (16, 19). In later years empowerment has proven beneficial in achieving optimal glycemic control in patients with type 2 diabetes (20), in obesity treatment in children (21) and other diseases and conditions (22-25). The revitalization of working methods founded on empowerment theories (17) may lead to the ability to meet new challenges arising as new generations of parents approach the public health. The same methods can be applied within the public health community in order to regularly update information about current guidelines and latest research preventing the dissemination of advice that might be out of date. At the same time, improvements could be made in patient-centered pedagogy that could increase compliance with advice given (11). Critical evaluation of current programs suggest that the future success of nutrition education might lie on the assessment of the public’s motivation to make healthier choices and that motivation will be unleashed by emotion-based approaches rather than by knowledge based approaches (13). And last… The long experience gathered by different programs and in different countries in addition to the critical reflection leads to a continuous improvement of methods (12, 13). The demands of “producing more with less resource” represent a major challenge in public health care today. Public health has succeeded in meeting challenging issues in the past and we should be able to find inspiration in the times ahead. References 1. D N. Health Promotion Glossary WHO. 1998. English. 2. Ten great public health achievements--worldwide, 2001-2010. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2011 Jun 24;60(24):8148. PubMed PMID: 21697806. Epub 2011/06/24. eng. 3. Sohn M. Globalization of public health law and ethics. Asia-Pacific journal of public health / Asia-Pacific Academic Consortium for Public Health. 2012 Sep;24(5):851-5. PubMed PMID: 23093515. Epub 2012/10/25. eng. 4. Rohde J, Cousens S, Chopra M, Tangcharoensathien V, Black R, Bhutta ZA, et al. 30 years after Alma-Ata: has primary health care worked in countries? Lancet. 2008 Sep 13;372(9642):950-61. PubMed PMID: 18790318. Epub 2008/09/16. eng. 5. Walley J, Lawn JE, Tinker A, de Francisco A, Chopra M, Rudan I, et al. Primary health care: making Alma-Ata a reality. Lancet. 2008 Sep 13;372(9642):1001-7. PubMed PMID: 18790322. Epub 2008/09/16. eng. 6. Jansson B, De Leon AP, Ahmed N, Jansson V. Why does Sweden have the lowest childhood injury mortality in the world? The roles of architecture and public pre-school services. Journal of public health policy. 2006 Jul;27(2):146-65. PubMed PMID: 16961194. Epub 2006/09/12. eng. 7. Stecksen-Blicks C, Kieri C, Nyman JE, Pilebro C, Borssen E. Caries prevalence and background factors in Swedish 4-year-old children - a 40-year perspective. International journal of paediatric dentistry / the British Paedodontic Society [and] the International Association of Dentistry for Children. 2008 Sep;18(5):317-24. PubMed PMID: 18637046. Epub 2008/07/19. eng. 8. Ohlund I, Lind T, Hornell A, Hernell O. Predictors of iron status in well-nourished 4-y-old children. The American journal of clinical nutrition. 2008 Apr;87(4):839-45. PubMed PMID: 18400705. Epub 2008/04/11. eng. 9. Becker W. [Vitamin deficiency is very rare in Sweden. Vitamin D supplementation to children for prevention of rickets]. Lakartidningen. 1997 Aug 27;94(35):2936, 9-40. PubMed PMID: 9312607. Epub 1997/08/27. Vitaminbrist mycket ovanligt i Sverige. D-vitamin till barn for att undvika rakit. swe. 10. Contento I. Thinking about nutrition education: what to teach, how to teach it, and what to measure. Teachers College record. 1980;81(4):421-47. PubMed PMID: 11633355. Epub 1980/01/01. eng. 11. Mikkelsen A, Rinne-Ljungqvist L, Borres MP, van Odijk J. Do parents follow breastfeeding and weaning recommendations given by pediatric nurses? A study with emphasis on introduction of cow’s milk protein in allergy risk families. J Pediatr Health Care. 2007 JulAug;21(4):238-44. PubMed PMID: 17606160. Epub 2007/07/04. eng. 12. Taylor YJ, Nies MA. Measuring the Impact and Outcomes of Maternal Child Health Federal Programs. Maternal and child health journal. 2012 Jun 23. PubMed PMID: 22729661. Epub 2012/06/26. Eng. 13. Colchamiro R, Ghiringhelli K, Hause J. Touching Hearts, Touching Minds: using emotion-based messaging to promote healthful behavior in the Massachusetts WIC program. Journal of nutrition education and behavior. 2010 May-Jun;42(3 Suppl):S59-65. PubMed PMID: 20399411. Epub 2010/04/30. eng. 14. Achterberg C, Miller C. Is one theory better than another in nutrition education? A viewpoint: more is better. Journal of nutrition education and behavior. 2004 Jan-Feb;36(1):40-2. PubMed PMID: 14756981. Epub 2004/02/06. eng. 15. Fulkerson JA, Kubik MY, Rydell S, Boutelle KN, Garwick A, Story M, et al. Focus groups with working parents of school-aged children: what’s needed to improve family meals? Journal of nutrition education and behavior. 2011 May-Jun;43(3):189-93. PubMed PMID: 21367663. Pubmed Central PMCID: PMC3217335. Epub 2011/03/04. eng. 16. Abusabha R, Peacock J, Achterberg C. How to make nutrition education more meaningful through facilitated group discussions. Journal of the American Dietetic Association. 1999 Jan;99(1):72-6. PubMed PMID: 9917735. Epub 1999/01/26. eng. 17. Paulo F. Pedagogy of the oppressed. 2003. 18. Fahrenfort M. Freire revisited: old truths in new disguise. A reaction to Skelton’s ’Patient education for the millennium’. Patient education and counseling. 1997 Jun;31(2):159-62; discussion 63. PubMed PMID: 9216357. Epub 1997/06/01. eng. 19. Rusness BA. Striving for empowerment through nutrition education. Journal of the American Dietetic Association. 1993 Jan;93(1):78-9. PubMed PMID: 8417100. Epub 1993/01/01. eng. 20. White RD. Patient empowerment and optimal glycemic control. Current medical research and opinion. 2012 Jun;28(6):979-89. PubMed PMID: 22429065. Epub 2012/03/21. eng. 21. Kwapiszewski RM, Lee Wallace A. A pilot program to identify and reverse childhood obesity in a primary care clinic. Clinical pediatrics. 2011 Jul;50(7):630-5. PubMed PMID: 21317197. Epub 2011/02/15. eng. 22. Fiocchi C. Towards a ’cure’ for IBD. Dig Dis. 2012;30(4):428-33. PubMed PMID: 22796811. 23. Gupta RS, Springston EE, Smith B, Kim JS, Pongracic JA, Wang X, et al. Food allergy knowledge, attitudes, and beliefs of parents with food-allergic children in the United States. Pediatr Allergy Immunol. Sep;21(6):927-34. PubMed PMID: 20492544. 24. Lindberg L, Ostberg M, Isacson IM, Dannaeus M. Feeding disorders related to nutrition. Acta Paediatr. 2006 Apr;95(4):425-9. PubMed PMID: 16720489. Epub 2006/05/25. eng. 25. Mikkelsen A, Lissner L, Borres MP. Milk allergy school: nutritional therapy in group for parents of children with cow’s milk allergy/ intolerance in Primary Health Care. Pediatr Allergy Immunol. 2005 Feb;16(1):86-90. PubMed PMID: 15693918. Epub 2005/02/08. eng. DietistAktuellt okt 2013 No 5 vol.XXII 37 ”Samtal om levnadsvanor... det är väl någonting som dietisterna inom primärvården kan syssla med, inte vi inom slutenvården. Patienterna är ju så kort tid hos oss…” Dietisters samtal om levnadsvanor inom slutenvården och specialistvården Bakgrund rojektmålet med DRFs projekt Die- P Mar i a Franz én Leg Dietist / Projektledare Dietisters Samtal om Levnadsvanor Enheten för Klinisk Nutrition Sektionen för Endokrinologi, Diabetologi och Metabolism Sahlgrenska Universitetsjukhuset Göteborg maria.franzen@vgregion.se 38 Figur 2. vol. XXII No 5 okt 2013 tisters samtal om levnadsvanor är att alla dietister ska ha kunskap om Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförbyggande metoder. Alla kollegor ska känna ansvar att arbeta med levnadsvanorna, både inom primärvårdsområdet, folkhälsoområdet och slutenvården/ specialistvården. Socialstyrelsen betonar vikten av att alla delar av hälso- och sjukvården uppmärksammar patienters levnadsvanor¹. För att kunna stödja personer att förebygga sjukdomar relaterade till ohälsosamma levnadsvanor behöver hälso- och sjukvårdspersonal, i större utsträckning än de gör idag, ställa frågor om levnadsvanor. Socialstyrelsen ger i och med de nationella riktlinjerna rekommendationer om metoder för att förebygga sjukdom genom att stödja människors förändring av levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Dessa levnadsvanor är de som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige² och det är av stor vikt att hälso- och sjukvården erbjuder effektiva åtgärder för samtliga fyra ohälsosamma levnadsvanor. Att arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande behöver bli en självklar del av hälso- och sjukvårdens arbete framöver. Det talas om ett paradigmskifte inom hälsooch sjukvården. Socialstyrelsen förutsätter att rekommendationerna påverkar resursfördelningen inom vår- DietistAktuellt Vårdprocess ohälsosamma levnadsvanor den och omsorgen på så sätt att förhållandevis mer resurser fördelas till högt prioriterade tillstånd och åtgärder, än till dem som har fått låg prioritet ³. Socialstyrelsen förutsätter också att de råd som ges är vetenskapligt underbyggda och inte frukten av enskilda individers tyckande. Metoden – samtalet Riktlinjerna handlar om metoder för samtal. Ett hälsofrämjande samtal stödjer individens möjlighet att öka kontrollen över sin egen hälsa och förbättra den. Samtalet utformas som en stödjande dialog, som utgår från patientens egen upplevelse av levnadsvanan och tar hänsyn till patientens motivation till förändring. Hälsooch sjukvårdspersonalens roll i ett sådant samtal är främst att ge patienten kunskap, verktyg och stöd i sin hälsoutveckling 4. Viktigt är att vara lyhörd för patientens inställning till ett samtal om levnadsvanor, så att samtalet inte upplevs som integritetskränkande. Om ett hälsofrämjande förhållningssätt inte til�lämpas finns en risk för att hälso- och sjukvården i sitt arbete att förebygga sjukdomar i stället skapar ohälsa, obehag och skuldbeläggning. Om vårdpersonalen ställer alltför stora krav på patienten uppnås i regel inte heller någon beteendeförändring5. Ibland finns det särskilda skäl att inte beröra frågorna om levnadsvanor. Hälso- och sjukvårdspersonalen behöver alltid göra en enskild bedömning av när och hur frågorna ska ställas, så att det sker på bästa möjliga sätt6. Det finns dock gott om utrymme och lämpliga tillfällen för samtal om levnadsvanor även inom slutenvården och specialistvården, inte bara inom primärvården och folkhälsoområdet. En patient som kommer i kontakt med slutenvården/specialistvården har ofta sjukdomar som kräver upprepade vårdkontakter, även om det inte alltid är kroniska sjukdomar det handlar om. Vid dessa tillfällen finns ofta en förändringsbenägenhet som är viktig att ta tillvara. Vid kroniska sjukdomar borde det vara en självklarhet att patienten erbjuds rådgivning om sina levnadsvanor. Det är viktigt att vi är ödmjuka inför samtalet och att vi strävar efter att fördjupa vår samtalsmetodik. Vi behöver utbildning både generellt i samtalsmetodik och specifikt i hur vi ska samtala om levnadsvanorna. Har vi ett hälsofrämjande förhållningssätt? Vad innebär ett hälsofrämjande förhållningssätt? Hur ser vi på patientens roll i behandlingen? Den klassiska frågan är: Varför gör inte patienten som vi säger? Vem skall utföra det kvalificerade rådgivande samtalet om mat? För att citera dietist Latifa Lindberg i Naturvetaren nr 5/2013 s 46: ”Att jobba som dietist innebär inte bara att ha kompetens om nutrition. Det handlar minst lika mycket om att kunna bemöta människor”. Flera andra professioner har en god kompetens att bemöta människor, men vi dietister har en unik kombination av kompetenser, som gör oss ytterst väl lämpade att utföra det kvalificerade rådgivande samtalet som förordas i riktlinjerna för ohälsosamma matvanor. Frågan om vem som ska hålla i det kvalificerade rådgivande samtalet är dock långt i från avgjord och många professioner känner sig manade. Dietistens roll är inte självskriven, vi måste själva erövra den. Det är viktigt att vi dietister engagerar oss i arbetet med de sjukdomsförebyggande metoderna och att vi finns med i befintliga och kommande nätverk och team för att synliggöra vår unika kompetens. Det finns i nuläget en överhängande risk att det kvalificerade rådgivande samtalet till största delen kommer att hållas av andra yrkesgrupper, som sjuksköterskor och hälsopedagoger. Socialstyrelsen och Livsmedelsverket håller på att ta fram en webbutbildning för att andra yrkesgrupper, främst sjuksköterskor, ska kunna hålla dessa samtal. Webbutbildningen beräknas vara helt klar i början av 2014. DRFs målsättning är att vi dietister ska bli förstahandsvalet för att hålla dessa samtal och att vi blir en självklar resurs i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. När en person har en diagnos, symtom eller tillstånd som påverkas av eller påverkar matvanorna, som behöver tas med i den samlade bedömningen blir nutritionsbehandlingen än mer komplex. Det finns många exempel på tillfällen då det krävs en fördjupad kunskap kring sambandet sjukdom och kost/nutrition. Se figur 1 för exempel. När patienten är eller har: • Njursvikt • Cancer • Reumatisk sjukdom • Malabsorption • Tugg- och sväljsvårigheter • Aptitlöshet • Nytransplanterad • Immunosupprimerad • Mår illa och kräks till följd av t ex läkemedelsbehandling • Ätstörningar, allergier eller psykisk sjukdom • Pre-, peri- och postoperativt tillstånd Figur 1. Exempel på diagnoser, symtom eller tillstånd som påverkas av eller påverkar matvanorna, som kräver en fördjupad kunskap kring sambandet sjukdom och kost/nutrition. I alla dessa lägen har dietisten den spetskompetens som patienterna behöver få tillgång till för att en optimal kost- och nutritionsbehandling ska kunna säkerställas. För många sjukdomstillstånd är Livsmedelsverkets generella råd inte förenliga med sjukdomsanpassade råd. Det hälsofrämjande bemötandet som förordas i riktlinjerna är dock fortfarande lika viktigt. Många av ovan nämnda tillstånd är kroniska och möjligheten till en kontinuerlig kontakt med en och samma dietist är av stor värde. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder är en annan sida av samma mynt som tas upp i Socialstyrelsens Nationella indikatorer för God vård som publicerades 2009.7 Nationella indikatorer för God vård Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder och Nationella indikatorer för God vård finns att ladda ned på www.socialstyrelsen.se Här lyfter man bland mycket annat vikten av screening för att på ett tidigt stadium identifiera patienter som har utvecklat eller riskerar att utveckla undernäring, vilket är en viktig del av ohälsosamma matvanor som inte alltid kan identifieras med hjälp av Socialstyrelsens kostindex. Nutritionsbehandling, och kvalificerad råd- DietistAktuellt okt 2013 No 5 vol.XXII 39 givning om levnadsvanor generellt, är ett viktigt komplement till medicinsk behandling och grundläggande omvårdnadsarbete. Optimerat nutritionsstatus ger patienten bättre förutsättningar att hantera grundsjukdom, sekundära sjukdomar och medicinsk behandling. Optimerat nutritionsstatus bidrar till ökad livskvalitet för patienten och minskar behov av sjukhusvistelse. Tobak, alkohol och fysisk aktivitet Vad behöver vi dietister komplettera vår utbildning med för att kunna möta patienter som röker, snusar, har ett riskbruk av alkohol och otillräcklig fysisk aktivitet? Dietister har en ganska självklar öppning i patientmötet för samtal både om alkoholoch tobaksvanor samt fysisk aktivitet, om vi bara vågar ta vägen igenom detta och inte väjer i samtalet och går runt ämnena. I likhet med de andra professionernas huvudsakliga roll när det gäller matvanorna, det vill säga Identifiera och Erbjuda åtgärd, samt i viss mån Behandla och Följa upp (se figur 2) kan vi inta motsvarande roll när det gäller de övriga levnadsvanorna. Vi behöver känna till de grundläggande råden och veta vart vi ska hänvisa vidare, förutsatt att patienten önskar stöd till förändring. Vi kan så ett frö till förändring av ohälsosamma levnadsvanor hos patienten och motivera till samtal för vidare rådgivning. Vi kan hålla rådgivande samtal kring alkohol och fysisk aktivitet. Vi kan ta upp frågan om rökstopp, inte minst i samband med planerade kirurgiska ingrepp där rökstopp är av stor betydelse för efterförloppet. Figur 2. Vårdprocess ohälsosamma levnadsvanor Tidsbristen är självskrivet som alltid en utmaning för den enskilda dietisten, men vi som kår måste flytta fram våra positioner och vara självklara samarbetspartners i team och nätverk. Vi måste vara en resurs att räkna med, inte enbart inom nutritionen, även om det är vår spetskompetens. Risken är annars stor att vi blir utkonkurrerade. Vi måste se möjligheterna att bredda oss till exempelvis diplomerade rökavvvänjare, kunna erbjuda hälsosamtal till de patienter som så efterfrågar. Vi måste se riktlinjerna som en möjlighet att öka antalet dietister i Sverige i enlighet med DRF:s upprop En dietist på varje vårdcentral (http://drf.nu/levnadsvanor.php). För att dra en parallell till slutenvården och specialistvården; uppropet kan lika gärna gälla för en dietist på varje klinik. 40 vol. XXII No 5 okt 2013 DietistAktuellt Det finns i nuläget en överhängande risk att det kvalificerade rådgivande samtalet till största delen kommer att hållas av andra yrkesgrupper, som sjuksköterskor och hälsopedagoger En viktig sak att komma ihåg Vem som ska utföra det kvalificerade rådgivande samtalet om matvanor är upp till varje landsting att besluta om. Verksamhetschefer har ansvar för vilken kunskap personalen ska ha för att genomföra en viss arbetsuppgift. Det är idag långtifrån självklart för verksamheterna att det är dietister som ska hålla i matvanesamtal. Det är verksamheterna som har ansvar för på vilket sätt implementeringen av riktlinjerna ska ske och en knuff i rätt riktning kan behövas. Vårdprocessen för ohälsosamma levnadsvanor kan appliceras inom samtliga delar av hälso- och sjukvården, och berör alla vårdgivare på alla nivåer. Vem som ska göra vad är dock ännu inte klarlagt. DRFs ståndpunkt är att det är dietisten som utgör den självklara kompetensen för att bedriva kvalificerat rådgivande samtal om hälsosamma matvanor, speciellt då det gäller personer som har sjukdomar där hänsyn behöver tas till nutritionen i övrigt. Det är också DRFs ståndpunkt att vi ska samarbeta med övriga professioner, för att så många som möjligt ska få tillgång till bra stöd för att förbättra sina matvanor. Eftersom förutsättningarna ser olika ut i olika delar av landet kommer olika lösningar att komma till. Det viktiga är att vi dietister vet att riktlinjerna i grunden handlar om det arbete vi är vana att utföra, och att vi bidrar med vår kompetens och ställer oss till förfogande när det gäller arbetet med levnadsvanor. Referenser 1. Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Sid 9. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder 2. Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Sid 9. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder 3. Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Sid 9. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder 4. Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Sid 60-61. http://www.socialstyrelsen.se/ nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder 5. Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Sid 60-61. http://www.socialstyrelsen.se/ nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder 6. Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Sid 60-61. http://www.socialstyrelsen.se/ nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder 7. Socialstyrelsen. (2009). Nationella indikatorer för God Vård. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/nationellaindikatorerforgodvard DRF informerar Kassör Veronica Eriksson Stockholm veronica@drf.nu Vice ordförande Åsa Ottoson Göteborg asa@drf.nu Sekreterare Evelina Dahl evelina@drf.nu Ledamot Maggie Page Rodebjer Vaxholm margaret@drf.nu Ledamot Sophie Rodebjer Enköping sophie@drf.nu Studeranderepresentant Karin Runeson karin@drf.nu DIO-dagen arrangeras den 10 februari 2014 på Karolinska sjukhuset. Föreläsningar mellan 9.30 och 14.00. Därefter avhålls Årsmöte med avslutning 16.00. Nordisk Dietistförening (NDF) utlyser ett utvecklingsstipendium för nordiska dietister N ordisk Dietistförening utlyser ett stipendium för nordiska dietister. Stipendiet erbjuder möjlighet till utbyte av kunskap och erfarenheter inom området klinisk nutrition. Resa och uppehälle bekostas för 1-2 dietister/näringsterapeuter under ett studiebesök hos en kollega i ett annat nordiskt land. Stipendiebeloppet är 1000 euro. Stipendiet kan sökas av medlemmar i Nordisk Dietistförening, dvs alla medlemmar i de nordiska medlemsföreningarna*, och det delas ut på generalförsamlingen i samband med Nordiska dietistdagar 19-21 mars 2014 i Bergen, Norge. Ansökan bör innehålla en presentation av dig själv och en beskrivning av inom vilket område du vill utveckla din kunskap och erfarenhet. Vi vill också att du ger en motivering till din ansökan. Nordiska Dietistföreningen kan vid behov hjälpa till att finna möjliga alternativ. Stipendiaten ska skriva en reseberättelse till styrelsen för NDF för publicering i de nordiska ländernas medlemstidningar och på föreningens hemsida. Styrelsen i Nordisk Dietistförening avgör vem som får stipendiet. Ansökan skickas senast 15 januari till: Gudrun Elise Kahrs, ordförande Nordisk dietistförening e-brev: gudrun.kahrs@helse-bergen.no *Medlemsföreningarna är: Danmark: Foreningen af Kliniske Diætister Finland: Ravitsemusterapeuttien yhdistys r.y. – Näringsterapeuternas förening r.f. Island: Matvæla- og Næringarfrædafelag Íslands, Næringarhopur Norge: Kliniske Ernæringsfysiologers Forening tilsluttet Forskerforbundet Sverige: Dietisternas Riksförbund Medlemmarna i dessa föreningar är även medlemmar i NDF. 42 vol. XXII No 5 okt 2013 T Josephine Garpsäter och Marje he European Forum for Primary Care has the basic aim to improve the European population’s health by promoting strong Primary Care. This will be done by monitoring the state of Primary Care in the European countries, by collecting information on conditions that matter for strong Primary Care, and by exchanging experiences. Recently the Forum arranged a successful conference with 160 delegates from over 30 countries. With more than doubling the attendance from previous years the discussions, viewpoints and stories was positively extended. The Turkish co-organiser’s TAHEV (Turkish Foundation of Family Medicine) showed many interesting examples of health care solutions in Turkey, e.g integration of primary and secondary care in town hospitals, but also the beautiful city of Istanbul. The theme for this years conference was “Balancing the Primary Care and Secondary Care provision for more integration and better health outcomes” but it was also a discussion about integration inbetween professions. One of EFPC key issues is spreading the benefits of interprofessional collaboration (IpC). Last year the forum published a position paper regarding this “Improving interprofessional collaboration in primary care” (Quality in Primary Care, 2012;20:303). The paper highlights the importance of IpC especially in long-term diseases and multi-morbidity where complex solutions are often necessary. However IpC does not develop itself, it needs to be initiated from a higher level and contain client-oriented focus with a consensual goal, shared consensual leadership and be an active group with regular opportunities to meet . The EFPC notes that IpC is the way forward to tackle the future workforce challenges. Already now there are several good examples to read about in the paper. The EFPC sets the standard themselves by creating an Advisory Board consisting of a wide range of professions, such as dietitian, occupational therapist, pharmacist, general practitioners, health economist etcetera. This will no doubt lead to new approaches and fruitful co-operations and discussions which hopefully can inspire to further spreading of good examples. During the 2013 General Assembly Meeting Mrs Sophie Rodebjer Cairns, Sweden, was elected to represent EFAD, in the Advisory Board of EFPC. The assignment from EFAD includes promoting and spread knowledge about the profession’s role in primary care in line with the ambition of the Forum. Nutricia, Augusti 2013. Impact Communication Ordförande Elisabet Rothenberg Göteborg elisabet@drf.nu EFAD and European Forum for Primary Care strengthens collaboration! DietistAktuellt Nutr
