Åhörarkopia av presentationen

2015-04-30
Nutrition vid sjukdom
Ingvar Bosaeus
Enheten för klinisk nutrition
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Göteborg
Disposition


Vad är problemet?
Vad är undernäring?


Hur utvecklas undernäring?


Energibalans
De två vägarna
Hur ska vi behandla?

Nutritionsvårdprocessen
Sjukdomsrelaterad
undernäring:
Vad är problemet?
Vad är problemet?



Undernäring kan medföra svåra konsekvenser
och lidande för de som drabbas
Undernäring är vanligt, men det ”syns” inte
Hälso- och sjukvården har svårt att hantera
undernäring på ett effektivt sätt
Undernäring vid sjukdom ger
•
•
•
•
•
•
Förlängd vårdtid
Ökad risk för komplikationer
Ökad vårdtyngd
Ökad dödlighet
Minskad funktion och livskvalitet
...
Undernäring påverkar mer eller mindre
så gott som alla kroppens funktioner
Undernäring - medicinpatienter
Cederholm 1994
Malnutrition is common, underrecognised and under-treated
Elia et al 2005
“- The number of undernourished hospital
patients in Europe is unacceptable.”
“- Undernutrition among hospital patients leads
to extended hospital stays, prolonged
rehabilitation, diminished quality of life and
unnecessary costs.”
Council of Europe, Resolution ResAP(2003)3
Undernäring - förekomst
•
Malnutrition + sjukdom = vanligt
•
Malnutrition utan sjukdom = ovanligt
•
I Sverige (>25 svenska studier, ca 5500
individer), medelvärde 28%
SoS-rapport 2000:11
Förekomst av undernäring i svenska
riskpopulationer
Antal totalt
Akutsjukhus
Äldreboende
Hemtjänst
35.000
140.000
160.000
Eget boende >70 år 1.000.000
Prevalens
undernäring
(%)
antal
+risk för undernäring
(%) antal
20%
25%
5%
2%
~7000
~35.000
~8.000
~20.000
50% ~17.000
70% ~98.000
50% ~80.000
10% ~100.000

~70.000
~300.000
T Cederholm
Undernäring och åldrande
Undernäring hos äldre (UK)
Undernäring hos äldre (UK)
Sjukdomsrelaterad
undernäring:
Vad är
malnutrition?
Sjukdom (och behandling) kan påverka:



Förmågan och viljan att äta
Förmågan att röra sig som vanligt
Förmågan att utnyttja energi och
näringsämnen
De samlade effekterna av detta brukar
(något luddigt) kallas malnutrition
Aptitreglering och energibalans
Berthoud & Morrison Annu. Rev. Psychol. 2008. 59:55–92
Aptitreglering: Metabola och
kognitiva processer
Berthoud & Morrison Annu. Rev. Psychol. 2008. 59:55–92
Undernäring – oklar terminologi
•
Malnutrition
•
•
Depletion
•
•
•
Wasting, cachexia
Protein-energy malnutrition PEM
•
•
Undernutrition
Kwashiorkor, marasmus
Disease-related malnutrition DRM
Sjukdomsrelaterad undernäring
Vad är malnutrition?

Malnutrition är ett nutritionstillstånd när
en brist eller överskott (eller obalans)
på energi, protein, och andra
näringsämnen orsakar mätbara
negativa effekter på kroppens struktur
(form, storlek och sammansättning),
funktion, och sjukdomsförlopp.
Elia, M. (2000). Guidelines for Detection and Management of Malnutrition.
Malnutrition Advisory Group (MAG), Standing Committee of BAPEN, Maidenhead.
Undernäring


Vad är problemet?
Vad är undernäring?


Hur utvecklas
undernäring?


Energibalans
De två vägarna
Hur ska vi behandla?

Nutritionsvårdprocessen
Energibalans – den basala
mekanismen vid många tillstånd
Intag
Protein
Förbrukning
AEE
Fat
TEF
CHO
REE
Vad då energibalans?

Positiv = viktökning


Övervikt, fetma och allt vad det för med sig
Negativ = viktförlust

Sjukdomsrelaterad undernäring och allt
vad det för med sig
Visst, men det är ju övervikten som är vår tids
stora problem, eller…
Kostnader för undernäring och
fetma i Storbritannien
8
7
6
5
4
3
2
1
0
£billion/y
Diseaserelated
malnutrition
Obesity
Obesity +
overweight
House of Commons Health Committe 2004, cited by Elia (2007)
Negativ energibalans vid sjukdom
Intag
Protein
?
Fat
CHO
Förbrukning
AEE
TEF
REE
?
?
Energiutgifter vid hälsa &
sjukdom
40
35
30
25
AEE
REE
20
15
10
5
0
Frisk
Lågt intag
Stress
Stress?
Energi - hur mycket?
Tumregler:
•
•
•
•
Viloomsättning
Sängliggande
Uppegående
Återhämtning
20 kcal/kg/d
25 kcal/kg/d
30 kcal/kg/d
35-50 -”-
Undernäring


Vad är problemet?
Vad är undernäring?


Hur utvecklas
undernäring?


Energibalans
De två vägarna
Hur ska vi behandla?

Nutritionsvårdprocessen
Utveckling av undernäring
Medicinska
faktorer
Sociala
faktorer
Miljöfaktorer
Intag mindre än behov
Minskande förråd
Biokemiska förändringar
Anatomiska och funktionella förändringar
Kroppens förråd
Effekter av proteinförlust
Hälsa: 100% kroppsprotein
Minskad muskelmassa
Minskade viscerala proteiner
Ändrat immunförsvar
Försämrad sårläkning,
ändrat svar på trauma
Försämrad organfunktion
Organsvikt
”Kvävedöd”: 60-70% kroppsprotein
Effekter av undernäring
Sjukdomsrelaterad undernäring
går två vägar:
Aptitlöshet
Lågt intag
Vävnadsnedbrytning
Sjukdom
Katabolism
Sjukdomsrelaterad undernäring
går två vägar:
Aptitlöshet
Sjukdom
Lågt intag
Inflammation
Katabolism
Vävnadsnedbrytning
Sjukdomsrelaterad undernäring
går två vägar:
Aptitlöshet
Sjukdom
Lågt intag
Inflammation
Katabolism
Vävnadsnedbrytning
De två vägarna till viktförlust
Lågt intag
Sjukdom
Viktförlust
Katabolism
De två vägarnas metabolism
Lågt intag
Katabolism
Sjukdomsrelaterad undernäring:
Metabola förändringar
Lågt intag
Energiomsättning i vila
Proteinförluster
Effekt av nutritionsbehandling
Katabolism
De två vägarna:
Effekt på kroppens vävnader
Lågt intag =
Negativ energibalans
Fettförråd används
mer än muskel
Lågt intag + inflammation
t ex cancer
Nedbrytning av både
muskel och fett
Undernäring – ”marasm”
Inflammation – mediatorer:

Hormoner:



Nervsignaler:


Insulineffekt minskar
Motreglerande hormon ökar
(katekolaminer, glukagon, kortisol)
Ökad sympatikusaktivitet
Cytokiner:

TNF, IL-1, IL-6 ….
Undernäring – ”kwashiorkor”



Malnutrition med
metabol stress &
inflammation
Ofta adekvata
fettdepåer
Lågt S-albumin med
ödem
Inflammation: Nedbrytning av
både muskler och fett
Energisubstrat:
Lipolys
Substrat för levern, som
gör protein och glukos
Proteinsyntes
Proteinnedbrytning
Inre organ bevaras
Nutritionsbehandling vid inflammation
Fettförråd ökar
men
Muskelnedbrytning fortsätter,
drivs av systeminflammation
Skelettmuskelatrofi
Inre organ bevaras
Undernäring


Vad är problemet?
Vad är undernäring?


Hur utvecklas undernäring?


Energibalans
De två vägarna
Hur ska vi behandla?

Nutritionsvårdprocessen
Klinisk nutrition
”Den sjuka individens nutrition
måste betraktas på samma
sätt som annan medicinsk
behandling och därmed
underkastas samma krav på
utredning, diagnos,
behandlingsplanering och
uppföljning/dokumentation”.
SoS-rapport 2000:11
Nutrition care process
Nutritionsvårdsprocessen
Nutritionsvårdsprocessen
Preventiv
vårdprocess
Bedöm risk

Analysera orsaker

Vidta åtgärder

Följ upp resultat

Informationsöverföring
Nutrition vårdprocess
Screening

Utredning

Vårdplan/behandling

Uppföljning/utvärdering

Informationsöverföring
www.espen.org
www.swespen.se
SFKN Nutritionsnätet
DRF
ESPEN riktlinjer: översikt
Screening för alla patienter
 Nutritionsvårdplan för riskpatienter
 Uppföljning
 Kommunikation till andra vårdgivare
 Dokumentation & kvalitetssäkring

ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003;22(4):415-421.
Screening



En snabb och enkel procedur som kan utföras
vid inskrivningssamtal
Alla patienter bör genomgå screening vid
intagning på sjukhus eller andra institutioner
Screening kan inte användas isolerat –
resultatet måste kopplas till nästa steg i en
definierad vårdkedja – t ex upprättande av
vårdplan
ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003;22(4):415-421.
Screening – enkel version

Har du (ofrivilligt) gått ned i vikt?


Ja + Vet inte = Risk
Kan Du äta som vanligt?


Ja/Nej/Vet inte
Ja/Nej/Vet inte
Nej + Vet inte = Risk
Längd och vikt  BMI

BMI<20 (<70 år) eller BMI<22 (>70 år)
=Risk
Nutritionsbedömning



Längd-vikt/BMI = hur långt har det
gått?
Viktförlust = hur fort går det?
Mat och dryck = Har födointaget
minskat?
Utredning -vad är problemet?
•
•
•
Finns funktionella hinder att äta?
Kan läkemedelsbiverkan föreligga?
Hur mycket får patienten i sig?
•
•
Hur mycket behöver patienten?
•
•
Mat-vätskeregistrering för bedömning av
energi- och näringsintag, livsmedelsval
Bedömning av energibehov
Behöver patienten specialkost?
Behandling - vad ska göras?

Vad är målsättningen?




Nutritionell rehabilitering
Understödjande behandling
När och hur ska behandlingen följas upp och
omprövas?
Vilken behandling är bäst?



Typ av kost och konsistens, kosttillägg?
Artificiell nutrition (enteral, parenteral)
Samordning med övrig behandling
Terapival
Undernäring, viktförlust och återhämtning
Allison
Uppföljning & dokumentation
•
Följ upp:
•
•
•
•
Kroppsvikt
Aptit
Effekt och biverkningar av behandling
Dokumentera:
•
•
•
Målsättning
Behandlingsordination
Resultat vid uppföljning
Perspektiv på nutrition
Läkare
Dietist
Sjuksköters
ka
Nutritionsproblem: Vem gör vad?
Ett tänkt år i en äldre sjuk människas liv
•
Akutsjukvård (5 dagar, ev. x flera)
•
•
Geriatrik/rehab. (2 - 3 veckor)
•
•
Identifiera problemet, initiera utredning,
föreslå/påbörja behandling. Rapportera!
Identifiera det som inte hanns med förra
veckan, fullfölj utredning, påbörja behandling
Äldreomsorg, hemsjukvård (ca 11 mån)
•
Behandla och följ upp, begär den hjälp som
behövs
ingvar.bosaeus@nutrition.gu.se