Ny avloppsanläggning Ändring av befintlig godkänd

ANSÖKAN OM TILLSTÅND TILL
ENSKILT AVLOPP
Ny avloppsanläggning
Ändring av befintlig godkänd avloppsanläggning
Anslutning till befintlig godkänd avloppsanläggning
Sökanden
Fastighet
Fastighetsbeteckning
Sökandens namn **)
Person nr/ Org. nr:
Fastighetens adress:
Adress:
Tel:
Postadress:
Postadress:
Tel mobil:
Jag vill bli kontaktad genom :
Brev
E-post
E-post:
Telefon
**) Då ombud anlitas skall fullmakt i original bifogas ansökan.
Anläggningen avser
Antal hushåll som ska anslutas
st
Avloppsanläggning för anslutning av vattenspolande toalett (WC)
Avloppsanläggning för anslutning av bad-, disk- och tvättvatten (BDT)
Badkar/jacuzzi Volym:
Slamavskiljare
Trekammarbrunn
Tvåkammarbrunn
Volym:
m3
Fabrikat:
Fördelningsbrunn (krävs vid minst 2 spridningsledningar)
Fabrikat:
Reningsteknik (OBS Ansökan om minireningsverk görs på separat blankett)
WC
Sluten tank
Tät markbädd + fosforfälla (gäller WC + BDT-avlopp)
Sorterande system, Typ:
Bad, disk- och
Infiltration (konventionell)
tvättavlopp (BDT)
Infiltration (kompaktfilter)
Tät markbädd
Vakuumtoalett
Fabrikat och mängd spolvatten
Kompostanläggning + tät markbädd + fosforfälla
Sluten tank (tillåts endast i vissa områden) Volym
m3
Utformning av bädd (vid infiltration eller markbädd)
Yta
m2
Antal kompaktfilter
Längd
m
Tätskikt, fabrikat
Bredd
m
Antal spridningsledningar
, längd
st
m
Efterbehandling
Uv-filter
Fosforfilter/fälla, fabrikat:
Singelbädd, kornstorlek
mängd:
Yta
1(3)
m3
Fettavskiljare (vid yrkesmässig livsmedelsverksamhet)
Typ:
Standard:
Volym
m
Provgrop
Djup_________m
Observera att en provgrop ska vara grävd (1,5 m djup eller tills man stöter på berg) på infiltrationsplatsen. Ansökan
kan inte handläggas innan provgrop finns.
Vattenförsörjning
Grävd brunn
Borrad brunn
Gemensam, med fastigheter:
Avsaltat havsvatten
Ej indraget vatten
Vattenförsörjning saknas
Befintliga avloppsanläggningar
BDT (Bad disk och tvätt)
Icke vattenspolande toalettlösning typ
WC
Annat
Övriga upplysningar
Redovisning hur slamavskiljare ska tömmas om avståndet från uppställningsplats överstiger 10 m
Till ansökan ska bifogas:
1.
Situationsritning över fastigheten där följande är markerat (se bifogad principskiss):
2.
Husets/husens placering (befintliga och planerade).
3.
Den föreslagna placeringen av avloppsanläggningen (läget för slamavskiljare, fördelningsbrunn och plats för t.ex.
infiltration, efterbehandling eller provtagningspunkt) samt i förekommande fall sluten tank för WC.
4.
Provgropens placering.
5.
Samtliga befintliga vattenbrunnar på fastigheten inom 100 m (även oanvända) inritade med avstånd och riktning.
6.
Marklagrets tjocklek vid platsen för infiltration, dvs avstånd till berg, alternativt grundvatten.
7.
Avstånd till sluten tank och slamavskiljare från biluppställningsplats/angörningsplats för slamtömning (meter).
OBS: Om avståndet överstiger 10 m ska en lösning på hur man ämnar tömma sluten tank och slamavskiljare
redovisas i ansökan.
Entreprenör
Namn
Underskrift
Datum
Postadress
Telefon
Personnummer/organisationsnr:
Underskrift
Namnförtydligande
Komplett ansökan skickas till: Värmdö kommun, Bygg och miljökontoret, 134 81 Gustavsberg
De anmälda uppgifterna kommer att dataregistreras i bygg- och miljökontorets register. Registren är tillgängliga för allmänheten. För eventuell
rättelse av felaktiga uppgifter kontakta bygg- och miljökontoret . Fastighetsuppgifter hämtas från landskaps- och fastighetsdata (LFD) I övrigt
hänvisas till 23, 24 och 26 §§ Pul.
2(3)
Principskiss på situationsplan – detta är ett exempel!
Avstånd i meter ska anges från infiltration/utsläppspunkt till:
• egen dricksvattentäkt och eventuell energibrunn
• grannarnas samtliga dricksvattentäkter inom 100 meter
• fastighetsgränser
• dike, vattendrag eller sjö om det finns i närheten
Avstånd i meter ska anges från sluten tank till:
• egen dricksvattentäkt
• grannarnas samtliga dricksvattentäkter inom 100 meter
• fastighetsgränser
• Uppställningsplats för slamtömningsfordon (max 10 m)
Plats för provgrop ska markeras
Ritningen ska undertecknas av sökanden
3(3)