Ändringsblankett – Friplan (pdf)

Ändringsblankett
Friplan
Pensionsplansnummer
Ändringsdatum
Ärendenummer
Min hälsa bifogas
Försäkrad
Personnummer
E-post
Företagare*
Anställd
Försäkringstagare
Organisationsnummer
E-post
Lön/inkomst per år
Sjukförsäkring
Pensionsålder
Inom premieutrymmet
Utanför premieutrymmet
Inbetalning per år
% av lön
%
Fast belopp
kr
Fast belopp med index
kr
Prisbasbelopp
pbb
Trappa - egen
pbb
ibb
kr
%
Ålder/löneinterv
Standardtrappa
kr
Avräkning
Tillfälligt lägre inbetalning
Fr o m
Avslutad inbetalning (Fribrev)
Fribrev Tiotaggarpension
Orsak
Tom
Orsak
Ändrade anställningsförhållanden
Annan orsak
Annan orsak
Lön vid avgång ur tjänst
Fortsättningsförsäkring önskas
Föräldraledighet
Pensionskassa
Ja (ansökan bifogas)
Nej
Försäkring och alternativ
Ålderspension
Med återbetalningsskydd
Utan återbetalningsskydd
Temporär utbetalning i
Trad
Livslång utbetalning
år
%
Nya Världen
Fond
%
%
Familjepension
pbb
Sjukförsäkring
Avtal
kr
Grund
Mellan
% av lön
Max/Kons
Efterlevandekapital**
3M
Avslut
år
Avslut
R-karens
Affärskapital
pbb
Olycksfall**
Egen
Under
20 pbb
kr
40 pbb
Avslut
pbb
Sjukkapital**
kr
20 pbb
Avslut
Avslut
Avslut
Sjukvård Friplan
* I enskild firma ägaren samt i rörelsen verksam make 1 och anställda närstående 2. I handelsbolag och kommanditbolag samtliga ägare samt anställda
närstående. I aktiebolag anställd som ensam eller tillsammans med närstående äger minst en tredjedel av aktierna i bolaget samt anställda närstående.
1
Med make jämställs registrerad partner och skattesambo. Skattesambo är den som utan att vara gift, sammanbor med person med vilken denne har eller
har haft barn tillsammans. 2 Med närstående avses make, registrerad partner, sambo, föräldrar eller barn till ägare enligt ovan.
** Privatägd försäkring. Om den försäkrade är anställd ska arbetsgivaren godkänna fakturering.
LFAB 03468-07 1Liv Form & Profil 2009-10
Underskrift (försäkringstagaren/den försäkrade intygar med sin underskrift att den försäkrade är fullt arbetsför)
Fullt arbetsför är den som kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte uppbär eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall
och/eller inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. Vidare gäller att den försäkrade inte har varit sjukskriven mer än en månad i följd
de senaste 12 månaderna. Vid ändring som innebär höjning får den försäkrade inte varit sjukskriven de senaste tre månaderna.
Ort och datum
Försäkringstagare/behörig firmatecknare
Ort och datum
Försäkrad
Ort och datum
Försäkringstagare till efterlevandekapitalet (om annan än försäkrad)
Inskickad av (Ifylls av bolaget)
Telefonnummer (även riktnr)
Säljkod
Bolag
Ändring genomförd (datum och sign)