SKADEANMELDELSE - DFA ForsikringsAgentur

SKADEANMELDELSE
Autoskade/påhængsvogn
_______________________________________________________________________________________
Vi ønsker at kunne hjælpe dig bedst muligt og
derfor er det vigtigt, at vi får et godt indblik i
hvilken skade, du har været udsat for og dens
omfang.
Derfor beder vi dig besvare spørgsmålene
omhyggeligt og supplere, hvis der er specielle
forhold, som ikke bliver belyst tydeligt nok i
anmeldelsens rubrikker.
Generelt gælder det, at reparationer ikke må
påbegyndes eller skadede effekter bortkastes, før
vi eller vores taksator har givet tilladelse eller
erstatningen er udbetalt.
Ved anmeldelse af tyveri til politiet, skal Alpha
Insurance oplyses som selskab.
Hvis du står over for et problem, som kræver en
meget hurtig løsning, er du selvfølgelig
velkommen til at kontakte os.
Vi beder dig venligst returnere anmeldelsen.
Venlig hilsen
Skadeafdelingen
_______________________________________________________________________________________
DFA FORSIKRINGSAGENTUR ApS
Att: SKADE
John Tranums Vej 23
6705 Esbjerg Ø
Tlf. +45 73 40 41 44
www.dfaforsikring.dk
skade@dfaforsikring.dk
CVR. 29 80 66 91
Side 2 af 4
1. Reference
Policenummer:
DFA-
2. Forsikringstager
Navn:
CPR nr. :
E-mail :
Adresse: (vej og by)
3. Det forsikrede
køretøj
Registreringsnummer:
4. Føreren
Navn:
Fabrikat:
Første indregistreringsdato og år
Er der helt eller delvist momsfradrag for køretøjet?
JA
NEJ
Adresse: (vej og by)
5. Skadetilfældet og
politirapport
Gyldigt kørekort:
JA
NEJ
Hvor var pågældende ansat?
Med ret til at føre kategori:
A
B
C
D
E
I hvilken egenskab førtes køretøjet? (tjeneste, låner, reparatør o.s.v.)
Skadedato og tidspunkt:
Hvor skete skaden? (vej og by)
Er der optaget politirapport?
JA
NEJ
Afkryds skadeomfanget:
6. Omfang
Hvilken station?
Dit køretøj
Spiritusprøve?
JA
NEJ
Modpartens køretøj
HUSK, at taksator skal rekvireres og at reparation for selskabets regning IKKE kan finde sted, før accept foreligger!
Navn og stilling
7. Modparten
(ejeren)
Momsregistreret?
JA
NEJ
Adresse: (vej og by)
Køretøjets reg.nr.:
Forsikringsselskab:
Navn
8. Vidner
Policenummer:
Befandt vidnet sig i din bil?
JA
NEJ
Adresse: (vej og by)
Navn
Befandt vidnet sig i din bil?
JA
NEJ
Adresse: (vej og by)
Navn
Befandt vidnet sig i din bil?
JA
NEJ
Adresse: (vej og by)
Navn og stilling:
9. Skadelidte
Personnummer:
Adresse: (vej og by)
10. Skade på person
Tilskadekomnes alder
Evt. værges navn og adresse
Kvæstelsernes art:
skade@dfaforsikring.dk
www.dfaforsikring.dk
Side 3 af 4
11. Skade på
fremmede ejendele
– herunder
modpartens køretøj
Hvilke ting er beskadiget (køretøj, bygning, beklædningsgenstande o.s.v.)
Reparationsudgift ca. kr.
Har den skadelidte tegnet forsikring for den skaderamte genstand?
JA
NEJ (f.eks. kasko-, husejer-, indboforsikring)
Hvis ja – i hvilket forsikringsselskab? (Oplysninger om modpartens køretøj er besvaret i pkt. 7)
Rids over uheldsstedet
HUSK – at påføre evt. ”hajtænder”, vognbanelinjer og anden afmærkning
12.Dit køretøj:
Modpartens
køretøj:
Vidner uden for
køretøjerne:
skade@dfaforsikring.dk
www.dfaforsikring.dk
Side 4 af 4
Beskrivelse af uheldet
13. Lygteføring, fart
m.v.
Gadebelysning på stedet?
Hvilke lygter førte dit køretøj?
Ingen
Positionslys
Kørelys
Nærlys
Fjernlys
JA
NEJ
Gadebelysning på stedet?
Hvilke lygter førte modpartens køretøj?
Ingen
Positionslys
Kørelys
Nærlys
Fjernlys
JA
NEJ
Dit køretøjs fart? (km/t)
Modpartens køretøjs fart? (km/t)
Kom dit eller modpartens køretøj:
1. På afmærket hovedvej?
2. Fra vej med trekantafmærkning (hajtænder)?
3. Over fortov fra sidevej?
4. Fra markvej, ejendom eller privat grund
14. Beskrivelse af
uheldet (selv om der
er optaget
politirapport)
Dit:
Modparten:
Beskriv omstændighederne ved uheldet så udførligt som muligt, således hændelsesforløbet klart fremgår.
Der må især gives oplysninger om oversigtsforhold, afgivelse af tegn ved ændring af kørselsretning, om opbremsning
og vigepligt. Ved svingning bedes oplyst, om der blev svinget mod offentlig vej eller mod privat ejendom, P-plads e.l.
Brug venligst entydige benævnelser, fx min bil/modparten.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
15. Skyld
Hvem menes at have skylden for uheldet og hvorfor?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
16. Underskrift
Undertegnede giver herved selskabet tilladelse til, at indhente oplysninger,
der måtte være nødvendige for sagsbehandlingen.
Er skaden/sagen anmeldt til politiet, giver jeg samtidig selskabet min tilladelse til at indhente
eventuelle oplysninger/rapporter hos dem.
Dato
skade@dfaforsikring.dk
Underskrift
www.dfaforsikring.dk