Love MB 1943

Institut for Psykologi – KU
Forside og Tro & love erklæring til elektronisk aflevering af opgaver
(SKAL indsættes som første side i opgaven)
Bachelor (sæt kryds)
Tilvalg- eller ÅU (sæt kryds)
Kandidat (sæt kryds)
SPECIALE X
Fagelement / prøve: Fagelement 391 - Speciale
Antal typeenheder: 184.618
Svarende til normalsider: 76,9
Eksaminator / underviser: Peter Dalsgaard
Hvis BA-projekt / Speciale, titel på projektet:
En teoretisk undersøgelse af lavt selvværd som risikofaktor for udviklingen af binge eating disorder
- et kognitivt terapeutisk behandlingsperspektiv
1. Navn: Stephanie Lyndsay Morrison
Studie ID: lbg909
Tlf.nr: 27393546
2. Navn:
Studie ID:
Tlf.nr.:
3. Navn:
Studie ID:
Tlf.nr.:
4. Navn:
Studie ID:
Tlf.nr.:
Tro & love erklæring
Det erklæres herved på tro og love, at undertegnede egenhændigt og selvstændigt har udformet opgaven samt at de opgivne
typeenheder er oplyst korrekt. Alle citater i teksten er markeret som sådanne, og opgaven eller væsentlige dele af den har ikke
tidligere været eller er ikke aktuelt fremlagt i anden bedømmelsessammenhæng.
Det erklæres endvidere at den uploadede opgave i Absalon er identisk med den eventuelle indleverede opgave i papir.
Jeg er gjort bekendt med, at overtrædelse af reglerne om videnskabelig redelighed behandles efter universitetets regler:
”Disciplinære foranstaltninger over for studerende ved Københavns Universitet”
Dato: 26/2- 2014
Jeg/vi er indforstået med ovenstående (sæt kryds)
X
DET SAMFUNDSVIDENSKABELIGE FAKULTET
KØBENHAVNS UNIVERSITET
En teoretisk undersøgelse af lavt selvværd som risikofaktor
for udviklingen af binge eating disorder
- et kognitivt terapeutisk behandlingsperspektiv
Kandidatspeciale af
Stephanie Lyndsay Morrison
En teoretisk undersøgelse af lavt selvværd som risikofaktor
for udviklingen af binge eating disorder
- et kognitivt terapeutisk behandlingsperspektiv
Københavns Universitet, Institut for Psykologi
Stephanie Lyndsay Morrison
Vejledt af: Peter Dalsgaard
Februar 2014
Antal typeenheder: 184.618
Svarende til: 76,9 normalsider
Abstract
The purpose of this thesis is to theoretically examine the extent to which low self-esteem can be
perceived as a risk factor for the development of binge eating disorder (BED). Light has been shed
on this problem by analysing what makes binge eating a disorder, and focuses on prevalence,
gender distribution, ethnicity and comorbidity. BED is relatively new, and has only become a
diagnosis in its own right with the publication of DSM-5 in 2013, even though the prevalence
numbers point to BED as being the most widespread eating disorder of all. The diagnosis is further
complicated by the fact that most individuals with BED are also obese, and obesity has long been
linked with low self-esteem. It is therefore the purpose of this thesis to examine the link between
low self-esteem and the development of BED, as well as whether low self-esteem can be perceived
as a determining risk factor for this development. In order to clarify this problem, an analysis has
been made of low self-esteem as a term and also of how low self-esteem occurs and affects the
individual.
It has also been the purpose of this thesis to theoretically examine how self-esteem is included in
the cognitive treatment of BED and what are the implications for the treatment if low self-esteem is
acknowledged as a significant risk factor for the development and maintenance of the disorder.
BED’s comorbidity with obesity is also a severe challenge for the treatment of BED as obesity is
often accompanied by stigmatisation, which can have a negative influence on self-esteem.
The theoretical exploration in the thesis has shown that low self-esteem, and more specifically the
bodily aspects of self-esteem, is widely accepted as a stable and robust risk factor. In addition, the
examination found that low self-esteem is a part of the cognitive treatment for BED, although
perhaps not to a sufficient degree. Therefore, it is the conclusion of the thesis that increased
inclusion of low self-esteem can benefit the effect of the cognitive treatment of BED.
Indholdsfortegnelse
1. Indledning.................................................................................................................................. 6
1.1 Problemformulering ............................................................................................................... 7
1.2 Læsevejledning ...................................................................................................................... 8
2. Den historiske udvikling af binge eating disorder ................................................................... 9
3. Binge eating disorder .............................................................................................................. 13
3.1 Hvad er binge eating disorder .............................................................................................. 13
3.1.1 Binge eating disorder i DSM-IV og DSM-5................................................................... 13
3.1.1.1 Diagnostiske kriterier for binge eating disorder i DSM-5........................................ 14
3.1.2 Hvad er en binge?.......................................................................................................... 15
3.1.2.1 Objektiv og subjektiv binge ................................................................................... 16
3.1.3 Prævalens for binge eating disorder ............................................................................... 17
3.1.4 Binge eating disorder og overvægt ................................................................................ 18
3.1.5 Overvurdering af form og vægt ved BED ...................................................................... 19
3.1.6 Binge eating disorder og komorbiditet ........................................................................... 21
3.1.7 Køn, alder og etnisk fordeling ....................................................................................... 21
3.1.8 Andre forskelle mellem BED og BN.............................................................................. 24
3.1.9 Opsamling ..................................................................................................................... 25
3.2 Risikofaktorer for BED ........................................................................................................ 26
3.2.1 Hvad er en risikofaktor .................................................................................................. 26
3.2.2 Køn ............................................................................................................................... 27
3.2.3 BMI .............................................................................................................................. 27
3.2.4 Sociokulturelt pres for at være tynd og internalisering ................................................... 28
3.2.5 Body image dissatisfaction ............................................................................................ 28
3.2.6 Lavt selvværd & body image ......................................................................................... 29
3.2.7 Genetiske faktorer ......................................................................................................... 29
3.3 Opsamling ........................................................................................................................... 31
4. Selvværd .................................................................................................................................. 33
4.1 Hvad er lavt selvværd .......................................................................................................... 34
4.1.1 Hvordan fremstår lavt selvværd i individet .................................................................... 35
4.1.2 Hvordan opstår lavt selvværd ........................................................................................ 36
4.1.3 Opsamling ..................................................................................................................... 39
4.2 Body Image ......................................................................................................................... 40
4.2.1 Body image som begreb ................................................................................................ 40
4.2.2 Den sociokulturelle model for spiseforstyrrelser ............................................................ 42
4.2.3 Evidens for den sociokulturelle model ........................................................................... 43
4.2.4 Modellens begrænsninger .............................................................................................. 45
4.2.5 Genetiske og neuropsykologiske aspekter af body image ............................................... 46
4.2.6 Opsamling ..................................................................................................................... 47
4.3 Lavt selvværd som en risikofaktor for spiseforstyrrelser ...................................................... 48
4.3.1 Opsamling ..................................................................................................................... 49
5. Kognitiv behandling af BED ................................................................................................... 50
5.1 Et overordnet indblik i den kognitive terapi ......................................................................... 50
5.2 Behandling af BED .............................................................................................................. 54
5.2.1 CBT-BN, den tidlige kognitive behandlingsmodel ......................................................... 55
5.2.2 CBT-E ”enhanced” transdiagnostiske behandlingsmodel ............................................... 59
5.2.3 Den integrerede metakognitive behandlingsmodel ......................................................... 62
5.2.4 Effekt af behandlinger ................................................................................................... 65
5.2.5 Opsamling ..................................................................................................................... 67
6. Stigmatisering af overvægtige ................................................................................................. 69
7. Diskussion ................................................................................................................................ 70
7.1 Lavt selvværd som risikofaktor ............................................................................................ 70
7.2 Højt selvværd som beskyttelsesfaktor .................................................................................. 71
7.3 Implikationer for behandlingen ............................................................................................ 72
7.4 Kønsfordeling og komorbiditet ............................................................................................ 73
7.5 Overvægt og ”Den onde cirkel” ........................................................................................... 74
7.6 Afslutning ............................................................................................................................ 76
8. Konklusion............................................................................................................................... 77
9. Perspektivering ....................................................................................................................... 80
10. Litteraturliste ........................................................................................................................ 82
1. Indledning
Min interesse for sammenhængen mellem lavt selvværd og binge eating disorder startede med en
nysgerrighed for det tilsyneladende almindeligt forekommende fænomen overspisning. Jeg synes,
det er uhyre interessant at finde ud af, hvordan og hvor meget lavt selvværd kan påvirke et individ
til at overspise. Det er velkendt for mange, at overspisning og trøstespisning bliver mere udpræget,
når man har det dårligt med sig selv. Ved specialets start blev det derfor tydeligt for mig, at jeg først
og fremmest måtte finde ud af, hvad det vil sige at have det dårligt med sig selv, og jeg satte mig
derfor for at undersøge begrebet selvværd for bedre at kunne forstå, hvad lavt selvværd egentlig er.
I min indledende undersøgelse af begrebet overspisning opdagede jeg, at det var et meget løst
begreb, der var svært at definere i litteraturen. Dog dukkede der et begreb op, som jeg ikke før
havde overvejet at skrive om, nemlig binge eating1. Begrebet fangede min interesse og i min
gennemgang af litteraturen fandt jeg, at begrebet binge eating var knyttet til en forholdsvis ny og
spændende form for spiseforstyrrelse, binge eating disorder (BED), karakteriseret ved indtagelse af
meget store mængder mad på meget kort til, mens individet oplever et tab af kontrol over
spisningen. Ofte når man taler om spiseforstyrrelser, vil der som regel være mest fokus på anoreksia
nervosa (AN) og bulimia nervosa (BN), og det er især disse forstyrrelser, der er mest velkendt i
befolkningen. De kommer på tale, når man bladre i ugebladene eller ser tv, fordi det er et så udbredt
og velkendt fænomen. De fleste i befolkningen vil unægteligt tænke på tynde og udsultede unge
piger med modeldrømme, når man tænker på begrebet spiseforstyrrelser. Det er blevet klart for mig,
at der er en række ligheder mellem BED og især BN, i form af at begge diagnoser kredser om binge
eating. Der er dog ligeledes en lang række forskelle, såsom hvem der påvirkes af forstyrrelsen, og at
BED meget langt hen af vejen er tæt kædet sammen med overvægt. Derudover har jeg opdaget, at
prævalensstudierne peger på, at binge eating disorder er den hyppigste forekommende
spiseforstyrrelse af dem alle. Tal fra undersøgelsen National Comorbidity Replecation (Hudson et
al., 2007) peger på, at livstidprævalensen for binge eating disorder er 3,5 % for kvinder og 2,0 % for
1
Jeg har valgt at bibeholde den engelske betegnelse binge eating gennemgående i specialet, da det er min opfattelse, at
en eventuel oversættelse ikke vil være fyldestgørende. Dette er generelt for alle engelske termer, som vil være bibeholdt
specialet igennem, da den danske oversættelse som regel ikke er fyldestgørende. Der vil enkelte steder, være yderligere
begrebsafklaring, efter behov.
Side 6 af 90
mænd. 2 Det skal således påpeges, at prævalensen blandt mænd er højere for mænd med binge eating
disorder end ved andre spiseforstyrrelser. Derudover påpeger undersøgelsen, at komorbiditet er
særdeles høj blandt mennesker, der lider af binge eating disorder.
Alle disse spekulationer og opdagelser har ledt mig til tanken om, hvad der kan forårsage binge
eating disorder. Mere specifikt synes jeg, at det er særdeles interessant at undersøge om lavt
selvværd kan være en medvirkende årsag (eller decideret risikofaktor) til udviklingen af BED, især
fordi BED er tæt knyttet til overvægt, som er bredt anerkendt for at være forbundet med lavt
selvværd (Johnson, 2002). Det interesserer mig at se på, om der kan være andre årsager til
overvægt, end de fordomme overvægtige møder i vores samfund, såsom at de er dovne og ikke kan
kontrollere sig selv eller deres appetit. Hvis lavt selvværd er en risikofaktor for udviklingen af BED,
er det relevant at belyse hvilke implikationer dette syn har på den kognitive behandling af binge
eating disorder. Dette fokus er lagt til dels ud fra en personlig interesse for den kognitive terapi og
til dels ud fra, at studier (Brownley et al., 2007) peger på, at det netop er denne behandlingsform,
der er mest effektiv, når det kommer til behandlingen af binge eating disorder.
1.1 Problemformulering
Alle disse tanker har ført mig hen til en problemformulering, der ser ud som følger:
I hvilket omfang kan lavt selvværd siges at være en risikofaktor for udviklingen af binge eating
disorder, og hvorledes kan man inddrage et fokus på lavt selvværd i den kognitive behandling af
binge eating disorder?
Det er således denne problematik jeg vil undersøge i dette speciale. Det skal dog påpeges, at lavt
selvværd og selvværd generelt set, er et særdeles vagt begreb med mange tangenter. Specialet vil
således følge en del af disse tangenter, men dog med henblik på at få fremhævet de elementer, der er
relevante for min problemstilling.
2
Det skal dog påpeges, at disse tal er beregnet på binge eating disorder kriterierne fra Diagnostic and statistical manual
of mental disorders (DSM) -IV. Jeg vil senere komme nærmere ind på, om prævalensen er steget med de nye kriterier i
DSM-5.
Side 7 af 90
1.2 Læsevejledning
Specialet vil først beskæftige sig med en historisk klarlægning af udviklingen af binge eating
disorder (BED), fra tidligt fænomen til selvstændig diagnose. Dernæst vil specialet behandle BED
som diagnose og beskæftige sig med det kliniske billede af forstyrrelsen. Derudover vil specialet
fokusere på prævalens og komorbiditet for at klarlægge epidemiologien for BED. Herefter vil
specialet behandle og diskutere risikofaktorer for BED, her vil, foruden en introduktion til lavt
selvværd, også blive inddraget epigenetiske perspektiver.
Efterfølgende vil specialet bevæge sig videre til at behandle begreberne lavt selvværd og body
image, og sammenkæde disse begrebers relevans for udviklingen af BED og spiseforstyrrelser
generelt. Herefter vil specialet fokusere på kognitiv behandling af BED. Først gennemgås kognitiv
terapi i overordnede træk, og dernæst vil udviklingen i behandlingen af BED udfoldes. Derudover
vil specialet se på effekten af den kognitive behandling og andre supplerende behandlinger. Derefter
vil specialet beskæftige sig med stigmatisering af overvægtige.
Afslutningsvis vil lavt selvværd som risikofaktor for udviklingen af BED blive diskuteret og
dernæst vil implikationerne for behandlingen diskuteres.
Side 8 af 90
2. Den historiske udvikling af binge eating disorder
For at beskrive den historiske udvikling af binge eating disorder, er det nødvendigt at beskrive
udviklingen af bulimi. Disse to diagnoser hænger unægteligt sammen, da binge eating er en stor og
vigtig del af bulimidiagnosen. Selve begrebet binge eating er forholdsvis nyt, men selve fænomenet
er tæt knyttet til den version af bulimi, vi kender helt tilbage fra oldtiden. Selve begrebet bulimi
stammer fra græsk, bou (meget store mængder) og limos (sult) kan spores helt tilbage til bl.a.
Hippocrates, der betegnede boulimos som en form for syg sult, der adskilte sig fra almindelig sult.
Senere identificerede Xenophon boulimos med en følelse af sult, svaghed og besvimelse. Herefter
brugte både græske og romerske forfattere termet i denne tvetydige forstand. Galen lagde vægt på
besvimelsesaspektet og begærligheden for mad, og denne fortolkning hang ved i mere end 1000 år
(Fairburn, Wilson, & Marcus, 1993). Den tidligste beskrivelse af fænomenet på engelsk er fundet i
en engelsk oversættelse af Batholomeus de Glanville fra 1398 af et Encyclopedia fra det 13
århundrede (Dalsgaard, 1998).
Først i det 18 århundrede begyndte anderledes beskrivelser af binge eating og bulimi at dukke op og
Galens besvimelses kriterium blev mindre vigtigt. James beskriver en ægte boulimus som
karakteriseret ved en intens optagethed af mad og overspisning i korte intervaller efterfulgt af
besvimelse eller opkast (Stunkard, 1993). I 1785 lavede Motherby en tredeling af bulimi; en variant
karakteriseret ved sult, en der var knyttet til besvimelse og en, der endte med opkastninger. Med
afslutningen af det 18 århundrede var konceptet af bulimi som binge eating så anerkendt, at det blev
inkluderet i Encyclopaedia Brittanica. I det følgende århundrede dukker flere tilfælde og
betegnelser op, men fælles for dem alle er, at alle har været anset som en distinktiv form for adfærd
(Stunkard, 1993).
Med den øgede interesse for hjernen, og de mange opdagelser, der blev gjort i løbet af det 20
århundrede, blev også bulimi og binge eating forsøgt forklaret ud fra neurologiske
forklaringsmodeller. Efter anden verdenskrig opdagende forskere, at mad indtag bliver kontrolleret
af to forskellige systemer; et, der initierer indtaget og mere overraskende et, der regulere mæthed og
dermed afslutter indtaget. Forskere så tilfælde, hvor området, der regulerede mæthed, var ødelagt og
dette resulterede i overspisning og overvægt. Disse fund ændrede synet på sult; nu skulle alle
former for overspisning ikke længere forklares ved sult, men overspisning kunne alternativt
forklares ved nedsat mæthed (Stunkard, 1993).
Stunkard fik henvist en patient, der var kompulsiv spiser og efter en lang række sessioner dukkede
Side 9 af 90
et mønster op i patientens forstyrrede spisning. Der var tale om tvangsoverspisnings episoder
(binges). Denne adfærd blev efterfølgende undersøgt i et studie, men først var det nødvendigt at
formulere nogle kriterier for, hvad binge eating var. Disse kriterier ligner meget dem, vi kender i
dag i DSM-5 (Stunkard, 1993). I 1979 publicerede Russell (1979) et studie af 30 patienter, der alle
havde en spiseforstyrrelse, men som ikke passede ind i de allerede opstillede kriterier for anoreksi.
Mange af Russells patienter havde tidligere mødt kriterierne for anoreksi, men de præsenterede med
et andet symptombillede på tidspunktet for undersøgelsen. Et symptombillede, der lå meget tæt op
af anoreksi, men alligevel var anderledes. Disse patienter reducerede ikke nødvendigvis deres mad
indtag. Det mest fremtrædende symptom var episoder af overspisninger og nogle gange alternerede
episoderne med perioder af afholdenhed. Overspisningerne blev ofte overskygget af et mere
dramatisk klinisk fænomen, nemlig selvinduceret purging (udrensning af maden fra kroppen) eller
opkast. Mindst et af disse kendetegn var altid til stede og sommetider også kombineret. Episoderne
med overspisninger var forløber for den selvinducerede opkast og purging, og disse kendetegne
ansås som patienternes modsvar på det overdrevne madindtag. Kontinuiteten og signifikansen i
denne beskrivelse af overspisning som et symptom, ledte Russell til betegnelsen bulimia nervosa.
Dog mente Russell, at det var præmaturt at betegne bulimia nervosa som et distinkt syndrom
allerede med publiceringen af hans studie (Russell, 1979). Det varede dog ikke længe for feltet anså
bulimi som værende adskilt fra anoreksi og kriterierne blev adopteret til DSM-III i 1980, dog med
få ændringer, under navnet bulimi. Det mest fremtrædende træk i bulimi var binge eating (defineret
ved hurtig indtagelse af store mængder mad indenfor et kort tidsrum), associeret med frygt for at
miste kontrollen og efterfulgt af selv-nedsættende tanker. Denne betydning af bulimi var i tråd med
den traditionelle forståelse af bulimi (boulimos) (Stunkard, 1993).
Syv år senere havde billedet ændret sig radikalt. I revisionen af DSM-III-R i 1987 blev bulimi
udskiftet med bulimia nervosa. Denne nye betegnelse henviste primært til binge eating, men
efterfulgt af purging, som regel i form af opkastning. Denne forståelse bredte sig så meget, at bulimi
efterhånden blev forstået ved opkastningen. Restriktiviteten i diagnosen og den nødvendige kobling
med opkastning, har ledt til forsøg på at skille binge eating fra til en selvstændig diagnose, da
bulimi diagnosen kræver, at tvangsoverspisningen er associeret med en form for kompensatorisk
adfærd, med henblik på at forebygge vægtforøgelse. Årsagen til denne ændring i nosologi skal
måske findes i udviklingen af vurderingen af hvornår man er tynd (vurderingen af kropsform), især
for kvinder, og brug af slankekure og purging til at opnå dette tynde ideal (Stunkard, 1993).
Idéen af at faste, som vi kender det fra anoreksia nervosa er ikke ny, helt tilbage i middelalderen
Side 10 af 90
fastede unge kvinder, dog oftest i forbindelse med religiøse formål. Der er mange ligheder, såsom
deres fastholdenhed omkring afståen fra mad og deres sociale status, som kvinder tilhørende de
øverste samfundslag. Dog slutter lighederne her, da kvinderne før i tiden havde et religiøst mål og
ligeledes nedsatte deres aktivitetsniveau væsentligt. Ved adskillelsen fra den historiske opståen af
anoreksi, er der således grund til at tro, at anoreksi er en nyere og socialt bestemt forstyrrelse, der
først viste sig i slutningen af 1800 tallet. Denne holdning har fundet stor støtte af Habermas
(Stunkard, 1993), der ligeledes mente, at bulimi var en endnu nyere forstyrrelse fra starten af 1900
tallet. Habermas mente, at begge forstyrrelser opstod i en kontekst af en ændret social attitude
omkring overvægt, der var igangsat af lægelige bekymringer, som blev bredt accepteret af
befolkningen. Dette skift ledte befolkningen fra at have værdsat overvægt som et tegn på velstand
og sundhed, til en bekymring for helbredet, og til sidst til at se ned på overvægtige som usunde og
ude af kontrol. Ifølge Habermas var de første ægte tilfælde af anoreksi (ikke bulimiske type) dem
Lasègue og Gull beskrev i 1870’erne (Stunkard, 1993). Habermas mente ligeledes, at Charcot var
den første, der beskrev bekymring om kropsbillede og kropsform i forbindelse med en ubønhørlig
jagt på at være tynd ved anoreksi. Ide følgende mange år, var det udbredt forvirring omkring
fænomenet anoreksi, og interessen var stor. Først i 1960’erne opstod en konsensus om
hovedtrækkende i forstyrrelsen, nemlig en udpræget frygt for at blive tyk og jagten på at være tynd.
Disse kriterier blev optaget i DSM-III og har ikke ændret sig substantielt siden da, dog er der indført
forskellige undertyper af forstyrrelsen (restriktiv type og binge eating/purging type) (Stunkard,
1993).
Denne brug af opkastning og andre purging metoder blev i 1970’erne en udbredt slankemetode
blandt helt almindelige kvinder. Dog var der allerede tidligere rapporteret om normalvægtige
kvinder, der både bingede og purgede, og termen bulimarexia blev introduceret til at beskrive disse
kvinder. Dog blev bulimia nervosa først rigtigt etableret som diagnose i slutningen af 1970’erne,
som beskrivelse af kvinder, der udover den udprægede frygt for at blive overvægtig, både bingede
og brugte purging. Denne forstyrrelse blev betegnet som en mere alvorlig variant af anoreksi, fordi
patienterne var normalvægtige og derfor sværere at udpege og ligeledes var sværere at behandle.
Dette igangsatte en bølge af forskning i 1980’erne og bulimia nervosa blev således en diagnose i sig
selv (Stunkard, 1993).
Dog passede de individer, der tvangsoverspiste uden kompensatorisk adfærd, ikke ind i disse
diagnostiske kategorier. Derfor blev fænomenet undersøgt videre med de tidligere nævnte kriterier,
med henblik på at udskille binge eating fra bulimia nervosa diagnosen. Studier fandt en høj
Side 11 af 90
validitet, og prævalens for diagnosen og i det blev foreslået, at binge eating disorder skulle
inkluderes som selvstændig diagnose i DSM-IV, Dette blev dog afslået, fordi der manglede
forskning på området, og derfor blev binge eating disorder grupperet i EDNOS (Eating Disorder
Not Otherwise Specified) kategorien og ligeledes anført i appendix B som en diagnose, der
manglede evidens (Stunkard, 1993). Efterfølgende er der dog kommet en del ny forskning på
området, der påviser validiteten og stabiliteten af binge eating som diagnose og syndrom.
Resultaterne peger, som tidligere nævnt, på at prevalensen for forstyrrelsen er den højeste blandt
alle spiseforstyrrelserne. Derfor blev binge eating disorder anerkendt som selvstændig diagnose i
den nye DSM (DSM-5) der udkom i 2013 (Striegel-Moore & Franko, 2008; American Psychiatric
Association, 2013)
Side 12 af 90
3. Binge eating disorder
Binge eating disorder er en forholdsvis ny diagnose, set i lyset af, at diagnosen først sidste år (2013)
blev en selvstændig diagnose i det amerikanske diagnosesystem DSM. Som nævnt i den historiske
gennemgang, er binge eating dog et meget gammelt fænomen, der har været kendt under en række
forskellige navne. I de kommende afsnit vil jeg, på baggrund af den historiske gennemgang, komme
med en dybdegående beskrivelse af binge eating disorder, på dansk kaldet tvangsoverspisnings
lidelse.
3.1 Hvad er binge eating disorder
I det følgende vil jeg redegøre for det kliniske billede af binge eating disorder. Jeg vil beskrive,
hvad diagnosen omfatter, og dette gøres hovedsageligt med afsæt i de nye diagnostiske kriterier i
DSM-5. Jeg vil først og fremmest beskæftige mig med binge eating disorder, der vil dog løbende
være sammenligninger med både bulimia nervosa og anoreksia nervosa. Jeg vil redegøre og
diskutere prævalens og komorbiditet for BED, desuden vil jeg behandle sammenhængen mellem
BED og overvægt, samt fokusere på køn og etnicitet for individer med BED.
3.1.1 Binge eating disorder i DSM-IV og DSM-5
Diagnosen BED er blevet ændret en del med opdateringen af DSM, der udkom i 20133. I DSM-IV,
var BED ikke en selvstændig diagnose, men diagnosen var blot beskrevet i Appendix B, sammen
med andre mulige diagnoser, der på det pågældende tidspunkt, manglede yderligere forskning.
Dette betød, at de individer, der havde en spiseforstyrrelse, men som ikke passede ind i de
diagnostiske kriterier for AN eller BN, endte i kategorien Eating Disorder Not Otherwhise Specified
(EDNOS). Studier har siden vist, at en stor del af disse individer, formentlig har BED. BED blev
derfor godkendt til indførelse som selvstændig kategori og diagnose i DSM-5 (American
Psychiatric Association, 2013).
3
Link til fact sheet fra DSMs hjemmeside, med informationer om ændringerne til BED i DSM-5.
http://www.dsm5.org/Documents/Eating%20Disorders%20Fact%20Sheet.pdf
Side 13 af 90
3.1.1.1 Diagnostiske kriterier for binge eating disorder i DSM-5
BED er karakteriseret af tilbagevendende spiseanfald, hvor der indtages signifikant mere mad, over
en kort periode, end hvad andre mennesker ville under lignende forhold. Derudover er episoderne
sammenkædet med en følelse af manglende kontrol over spiseindtaget. Et individ med binge eating
disorder spiser meget og hurtigt, selv når vedkommende ikke er sulten. Der kan være følelser af
skyld, forlegenhed og væmmelse knyttet til episoderne, og vedkommende tvangsoverspiser
formentlig alene for at skjule denne adfærd overfor andre. Forstyrrelsen er associeret med markant
bekymring og lidelse, og episoderne forekommer mindst én gang om ugen over 3 måneder (dette
kriterium er ændret fra DSM-IV, hvor der skulle være episoder to gange om ugen) (American
Psychiatric Association, 2013). Disse ændringer er sket bl.a. med henblik på at understrege den
substantielle forskel på binge eating (tvangsoverspisning), og det mere velkendte fænomen
overspisning. Almindelig overspisning er en stor udfordring for mange, mens gentagende binge
eating episoder forekommer langt sjældnere, og er meget mere alvorligt, samt associeret med
signifikante fysiske og psykiske problemer (American Psychiatric Association, 2013).
Mere specifikt er kriterierne opstillet således:
A. Tilbagevendende episoder af binge eating. En episode af binge eating er karakteriseret ved:
1. Spisning, i en forholdsvis kort tidsperiode (indenfor 2 timer), af en mængde mad, der
er signifikant større end hvad andre mennesker ville spise indenfor samme tidsperiode og under samme omstændigheder.
2. En følelse af mangel på kontrol over mad indtaget, imens episoden står på (såsom en
følelse af, at man ikke er i stand til at stoppe med at spise, eller kan kontrollere, hvad
og hvor meget der spises).
B. Binge eating episoderne er associeret med tre eller flere af følgende:
1. Der spises væsentligt hurtigere end normalt.
2. Der spises indtil der er en ubehagelig følelse af mæthed.
3. Spisning af store mængder mad selvom der ikke er fysisk sult.
4. Der spises uden andre menneskers tilstedeværelse pga. en følelse af forlegenhed over
hvor meget vedkommende spiser.
5. En følelse af væmmelse ved sig selv, depression eller markant skyldfølelse efter episoden.
Side 14 af 90
C. Markant bekymring og lidelse omkring binge eating episoden er til stede.
D. Binge eating forekommer i gennemsnit mindst en gang om ugen i tre måneder.
E. Binge eating er ikke associeret med kompensatorisk adfærd som ved BN, og forekommer
ikke udelukkende i forbindelse med enten BN eller AN.
Derudover kan det afklares, om klienten er i bedring eller ej, og hvilken grad binge eating
forekommer i.
Individer med BED er typisk meget skamfulde omkring deres spiseproblemer, og forsøger at skjule
deres symptomer. Derfor foregår binge eating episoder oftest i hemmelighed, eller så skjult som
muligt. Den mest almindelige forløber for BED er negativ affekt. Andre mulige udløsere af BED
inkluderer interpersonel stress; dietary restraint; negative følelser relateret til kropsvægt, kropsform
og mad; og kedsomhed. Binge eating kan minimere eller lindre de faktorer, der udløste episoden,
men kun kortvarigt. Negative selv-vurderinger og dysfori er ofte de forsinkede konsekvenser af en
binge eating episoden (American Psychiatric Association, 2013).
3.1.2 Hvad er en binge?
Fænomenet binge eating er forholdsvist velkendt blandt befolkningen. De fleste kender dog
begrebet som en form for almindelig overspisning, der kan forekomme en gang i mellem, særligt til
store begivenheder såsom jul. Dog er der en mindre gruppe mennesker, der kender til fænomenet
som tvangsoverspisning, og denne form for binge er der ikke et ligeså stort kendskab til. For at
differentiere mellem en almindelig overspisning og en binge (tvangsoverspisning), har man med
undersøgelser vist, at der er to faktorer, der adskiller en binge fra overspisning (Fairburn, 1995).
Som også beskrevet ovenover (i diagnosekriterierne for BED) er det, at den mænge mad, der spises
under episoden er meget stor, og at der ligeledes er en følelse af tab af kontrol undervejs (American
Psychiatric Association, 2013).
Forskellige laboratorier har forsøgt at undersøge, hvad der sker under en binge, men især Pittsburgh
Human Feeding Laboratory ved Pittsburg Universitet har forsket i dette område. Først og fremmest
har laboratoriet fundet, at de første øjeblikke af en binge kan være meget nydelsesfulde. Denne
oplevelse varer dog ikke ved, og bliver hurtigt erstattet af følelser af væmmelse. Følelsen bliver
mere intens som individet fortsætter med at spise. Nogle føler afsky over for dem selv, og ligeledes
deres adfærd, men er ikke i stand til at stoppe madindtaget (Fairburn, 1995). Derudover har man
Side 15 af 90
fundet, at hastigheden af indtaget under en binge, er væsentligt forøget. Mange individer har
ligeledes rapporteret om, at de er meget ophidsede og urolige under en binge, og at de bliver meget
desperate. Nogle har endda en følelse af at være i en form for trance under episoden. Derudover vil
de fleste være meget hemmelighedsfulde under en binge episode. Dette skyldes i høj grad, at
individet er så skamfuld omkring sin egen adfærd, at de ikke ønsker, at andre skal få kendskab til
den. Afslutningsvis ses der et tab af kontrol over mad indtaget, som er det helt centrale ved en
binge. Dette tab af kontrol kan variere fra individ til individ. Nogle har følelsen allerede, inden
episoden overhovedet er startet, for andre kan den gradvist eskalere under episoden. For nogle kan
den endda opstå pludseligt, når individet opdager, at det har spist for meget. Der kan både være tale
om at være ude af stand til at stoppe med at spise, når først individet er startet, men også i form af,
at være ude af stand til at undgå episoden i det hele taget (Fairburn, 1995).
3.1.2.1 Objektiv og subjektiv binge
En binge er defineret som værende en objektiv stor mængde mad, under omstændighederne, og er
ligeledes knyttet til en følelse af at miste kontrollen over hvor meget mad, der indtages (Fairburn,
2008). Der er dog stor diskussion blandt forskerne på området omkring operationaliseringen af
denne definition. Der er således uenighed om, hvor meget mad der skal indtages, før det kan kaldes
en objektiv binge. Derfor bliver der stillet spørgsmålstegn ved vigtigheden af selve mængden af
mad indtaget, mens der fokuseres på selve oplevelsen individet har, når der binges. Dermed er det
foreslået, at det er det oplevede tab af kontrol, der således er den fundamentale karakteristik ved
binge eating, frem for størrelsen på mad indtaget. Dette understøttes af studier, der har påvist en stor
varians i mængden af mad, der indtages i tilknytning til oplevelsen af tab af kontrol. For nogle
individer kan der derfor være tale om selv små mængder af kalorier (kcal), dog i forbindelse med
tab af kontrol (Warren et al., 2009). For at imødekomme dette problem er termen subjektiv binge
opstået. En subjektiv binge henviser til en mængde mad, der almindeligvis ikke vil anses som
værende meget stor under omstændighederne, men hvor det for individet med BED er knyttet til
den samme psykologiske oplevelse, som ved en objektiv binge. Disse subjektive binges kan dermed
være knyttet til samme mængde af psykologisk bekymring og nød (psychological distress), som det
kendes fra objektive binges, og skal derfor medtages i det kliniske billede af BED (Fairburn, 2008).
Side 16 af 90
3.1.3 Prævalens for binge eating disorder
BED forekommer både hos normalvægtige, overvægtige og svært overvægtige, derudover er BED
pålideligt associeret med overvægt og svær overvægt hos individer, der søger behandling. Alligevel
er BED ikke det samme som overvægt, og størstedelen af overvægtige har ikke en spiseforstyrrelse.
Individer med BED har, sammenlignet med andre overvægtige uden BED, et større kalorie indtag
under studier udført i laboratorium. Derudover har de en sværere funktionsnedsættelse, lavere
livskvalitet, større subjektiv bekymring og lidelse og større psykiatrisk komorbiditet (American
Psychiatric Association, 2013).
Der er ikke på nuværende tidspunkt, lavet mange populations baserede prevalens studier af BED, og
der foreligger derfor kun lidt data på dette område. I det følgende vil jeg gennemgå to af disse
prævalens studier.
Et prævalens studie udført i 6 europæiske lande tegner et billede af BED 4 som den hyppigste
forekommende spiseforstyrrelse (Preti et al., 2009). Data til brug i studiet stammer fra ESEMeD
projektet, som havde til formål at undersøge prævalensen af ikke-psykotiske psykiske sygdomme i
6 europæiske lande (Belgien, Frankrig, Tyskland, Italien, Nederlandene og Spanien), hertil blev der
brugt en ny version af Composite International Diagnostic Interview. Studiet var baseret på en
general population i en tværsnits husstandsundersøgelse med 21.425 respondenter, alle over 18 år
(gennemsnitsalderen var 47,1 og 20 % af deltagerne var mellem 18-29 år, kønsfordelingen var
ligeligt fordelt med 51,6 % kvinder). En undergruppe af respondenterne gennemgik en mere
detaljeret undersøgelse for spiseforstyrrelser (n= 4139). Den estimerede livstidprævalens for BED
var 1,2 % (til sammenligning var det tilsvarende tal for anoreksi 0,48 % og 0,51 % for bulimi), men
dette tal skal dog forstås som et lavtliggende tal i forhold til den rigtige forekomst, fordi den
undersøgte gruppe alle var over 18 år. Kumulativ livstidprævalens analyse af data, viste at
størstedelen af spiseforstyrrelser har deres debut i 10- 20 års alderen, og en del af disse individer vil
derfor ikke være repræsenterede i studiet. Der blev fundet at prævalens for BED, i modsætning til
andre spiseforstyrrelser, fortsatte med at stige indtil 40 års alderen og derudover havde endnu en
stigning efter 60 års alderen (Preti et al., 2009).
Et andet prævalens studie af spiseforstyrrelser (DSM-IV) er baseret på data fra undersøgelsen
4
I dette studie er de diagnostiske kriterier fra DSM-IV anvendt til at bestemme prevalens af BED.
Side 17 af 90
National Comorbidity Replecation (NCS-R) i USA (Hudson et al., 2007). Hertil blev WHO
Composite International Diagnostic Interview ligeledes anvendt. NCS-R er en national
repræsentativ undersøgelse baseret på en husstandspopulation, med en sample på 9282 individer,
alle engelsktalende og over 18 år. Studiet peger på en højere livstidprævalens end det førnævnte
studie, hele 3,5 % for kvinder (til sammenligning var de tilsvarende tal 0,9 % for anoreksi og 1,5 %
for bulimi) og 2,0 % for mænd (0,3 % anoreksi og 0,5 % bulimi). Den samlede livstidprævalens er
2,8 %. Studiet fandt ligeledes, at de undersøgte individer med BED gennemsnitligt havde
forstyrrelsen i 8,1 år og at debut alderen var meget varierende. I modsætning til f.eks. anoreksi
(gennemsnit for debut alder var 18,9 år) og bulimi (gennemsnitsalderen var her 19,7 år), viste BED
sig at kunne debutere meget senere, og gennemsnitsalderen for debut var således 25,4 år (Hudson et
al., 2007).
I en artikel af Hudson et al. (2012) diskuteres det, hvad ændringerne af kriterium D (se afsnit
3.1.1.1) vil betyde for prævalens målingerne. I DSM-IV var kriteriet, at binge eating episoderne
skulle være mindst 2 gange om ugen i 6 måneder, hvor dette i DSM-5 er ændret til mindst 1 gang
om ugen i 3 måneder. Hudson et al. (2012) har undersøgt prævalens blandt 888 førstegrads
slægtninge til probander med og uden BED (disse probander er undersøgt yderligere i Hudson et al.,
(2006). Probanderne var alle overvægtige. De 888 slægtninge havde kønsfordelingen 66,4 %
kvinder, med en gennemsnitsalder på 46,7 og et gennemsnits BMI på 28,7. Alle deltageren blev
undersøgt af psykiatere. Studiet viste, at livstidprævalens steg med 2,9 % for kvinder og 3,0 % for
mænd og derudover fandt man en stigning på 7,7 % i point prævalens for kvinder og 0 % for mænd.
Dette estimat af stigningen ved et skift til DSM-5 kriterierne blev efterfølgende anvendt på
resultaterne fra førnævnte studie af Hudson et al. (2007). Således fandt Hudson et al. (2012) at
livstidprævalens for kvinder steg fra 3,5 % til 3,6 % og fra 2,0 % til 2,1 % for mænd. Resultaterne
tyder dermed på, at de nye DSM-5 kriterier kun vil have en lille effekt på prævalens af binge eating
disorder i den generelle population.
3.1.4 Binge eating disorder og overvægt
Binge eating disorder er i høj grad associeret med overvægt, og Hudson et al. (2007) fandt, at der
var en signifikant højere prævalens af individer med et BMI ≥ 40 blandt deltagerne i deres studier
med BED end deltagerne uden BED.
Da overvægt og BED har så høj en komorbiditet, har der rejst sig bekymring i feltet om, hvorledes
overvægt og BED overhovedet er to separate fænomener. Studier peger netop på, at prævalensen af
Side 18 af 90
BED er højere i overvægtige populationer (2,9 %) end i den generelle population (1,5%) (StriegelMoore & Franko, 2008). Dog eksisterer der klare forskelle mellem overvægtige med BED og uden
BED.
Flere studier peger på, at overvægtige individer med BED generelt set, har et højere kalorieindtag
end overvægtige uden BED. I et studie af Raymond et al. (2011) fandt man at overvægtige med
BED havde et signifikant højere kalorieindtag på de dage, hvor de havde en binge eating episode,
set i forhold til en dag uden en episode. Derudover fandt Raymond et al. (2011), at der ikke var
forskel på kalorieindtaget for overvægtige med BED og den overvægtige kontrolgruppe på dagene,
hvor der ikke var en tvangsoverspisnings episode. Studiet fandt ligeledes, at begge grupper
undervurderede deres daglige kalorieindtag, dog i samme grad. Resultaterne kan derfor ikke
tilskrives individets egen vurdering af kalorieindtag, og det kan derfor konkluderes, at det skyldes et
reelt øget indtag af kalorier i forbindelse med en binge eating episode (Raymond et al., 2011).
Andre studier har dog peget på, at overvægtige med BED også har et højere kalorieindtag på dage
uden episoder, sammenlignet med overvægtige kontroller. Derudover har overvægtige med BED
mere spisepatologi, som f.eks. kaotiske spisevaner og mere emotionel spisning end overvægtige
uden BED. Afslutningsvist tyder data på, at overvægtige med BED har en højere forekomst af andre
komorbide psykiske lidelser end overvægtige uden BED (Striegel-Moore & Franko, 2008).
Et familie studie udført af Hudson et al. (2006) peger på, at BED har en højere forekomst, i den
tætte familie til en overvægtig med BED, end det gør i familier til overvægtige uden BED, og
vigtigere er det at bemærke, at denne association var uafhængig af overvægt (Hudson et al., 2006).
Et review af Wonderlich et al. (2009) gennemgik en række laboratoriestudier af overvægtige med
BED og konkluderede på denne baggrund, at studierne viste meget høj validitet for en adskillelse af
overvægtige med BED og overvægtige uden BED og ligeledes for BED som diagnose i sig selv.
Det tyder altså på, at evidensen peger i retningen af, at individer med BED er en tydelig separat
undergruppe i den overvægtige population. Dette understøtter på det kraftigste, at BED er adskilt fra
overvægt (Striegel-Moore & Franko, 2008).
3.1.5 Overvurdering af form og vægt ved BED
Den store indflydelse af form og vægt på selv-evaluering, også kaldet overevaluering, er af nogle
anset som værende et centralt aspekt af alle spiseforstyrrelser. Dog er dette aspekt ikke inkluderet i
Side 19 af 90
de diagnostiske kriterier for BED, som det er for andre spiseforstyrrelser (Hrabosky, 2011). Personer karakteriseret af overevaluering, definerer deres egen værdi primært på kropsform og vægt bedømmelse (Fairburn & Harrison, 2003). Ifølge Hrabosky et al. (2007) er begreber som overevaluering og form/vægt baseret selvværd relateret, men ikke det samme som body dissatisfaction5. Mange kan være utilfredse med den måde deres krop ser ud, men kun nogle af disse individer, definerer
deres selvværd udelukkende på kropsform og vægt. Dette element er som nævnt ikke en del af de
diagnostiske kriterier for BED, kun for BN og AN. For netop disse spiseforstyrrelser er der signifikante niveauer af form/vægt overevaluering (Geller et al., 1998), men der er forholdsvis få undersøgelser om signifikansen af overevaluering for BED (Hrabosky et al., 2007). De få studier, der har
undersøgt dette, har fundet, at individer med BED er sammenlignelige med BN og AN patienterne i
deres bekymring af form og vægt (Masheb & Grilo, 2000) og ligeledes i særdeleshed overevaluering (Wilfley et al, 2000). Derudover tegner studierne et billede af, at overvægtige med BED har
signifikant øget bekymringer om form og vægt, end overvægtige uden BED, på trods af at disse
bekymringer ikke er afhængige af individets vægt (Masheb & Grilo, 2000; Hrabosky et al., 2007).
Et studie af Hrabosky et al. (2007) undersøgte form/vægt overevaluering hos 399 patienter med
BED, ved hjælp af semistrukturerede interview og selv rapportering. De fandt bl.a. at overevalueringen var urelateret til BMI, men at den var kraftigt associeret med spise-relateret psykopatologi og
psykologisk status (såsom højere niveauer af depression og lavere selvværd). Deltagerne i studiet
blev inddelt i to kategorier efter Eating Disorder Examination (EDE) retningslinjerne; klinisk overevaluering (58 %) og subklinisk overevaluering (42 %). De to grupper udviste ikke store forskelle
for BMI, ej heller i frekvensen af binge eating episoder. Dog viste resultaterne, at den kliniske overevaluerings gruppe havde signifikant højere grad af spiserelateret psykopatologi og dårligere psykologisk status, sammenlignet med den subkliniske gruppe. Resultaterne tyder på, at overevalueringen
ikke kun er en refleksion af bekymringen for at være overvægtig, men er stærkt associeret med spiserelateret psykopatologi og psykologisk funktion (Hrabosky et al., 2007).
5
Det skal påpeges at body image, body image dissatisfaction og body dissatisfaction er tre betegnelser der dækker over
samme begreb. Det er min oplevelse at disse begreber bruges meget på samme vis af forskellige forfattere. Jeg har valgt
at bibeholde den betegnelse den enkelte forfatter har valgt, i et forsøg på at være tro mod referencen. Dog skal det understreges at jeg betragter disse som betegnelser for samme begreb.
Side 20 af 90
3.1.6 Binge eating disorder og komorbiditet
Binge eating disorder er udover associeringen med overvægt, ligeledes associeret med høj
komorbiditet med en række psykiske lidelser. Studier af Yanovski et al. (1993) og Telch & Agras
(1994) peger på, at tilstedeværelsen af komorbide psykiske lidelser, specifikt er relateret til, om
overvægtige binge spiser eller ej og ikke graden af deres overvægt. Dermed er det binge eating
adfærden, der er associeret med andre psykiske lidelser, og ikke overvægten i sig selv.
Flere studier peger som nævnt på, at komorbiditeten blandt individer med BED er høj, således fandt
Hudson et al. (2007) i deres studie at 78,9 % af deltagerne med BED mødte kriterierne til mindst én
anden diagnose i DSM-IV. BED var positivt relateret til stort set alle forstyrrelserne, der omhandler
stemningsleje/humør, angst, impuls kontrol og misbrug, dette efter at der var kontrolleret for alder,
køn og etnicitet. Der var ikke en specifik gruppe af forstyrrelser, der var mere signifikant end andre,
og der må derfor påpeges, at der er komorbiditet over en bred vifte af forstyrrelser (Hudson et al.,
2007). Studiet af Preti et al. (2009) viser samme tendens i deres resultater. Her viste undersøgelsen
at 62,2 % af individerne med BED mødte kriterierne til mindst én anden psykisk lidelse i DSM-IV,
og igen var der tale om de samme lidelser, uden en signifikant højere sammenhæng med en specifik
diagnose (Preti et al., 2009).
Binge eating disorder er dermed associeret med en lang række kliniske problemer. Dermed både de
forstyrrelser, der nævnes her, men ligeledes lavt selvværd, nedsat funktion øget psykologisk distress
og forringet livskvalitet. Derudover er BED pga. af sin sammenhæng med overvægt også associeret
med en række medicinske morbiditeter og ligeledes mortalitet. Overvægtige, der lider af BED,
rapporterer om en øget utilfredshed med deres helbred, lavere helbredsmæssig livskvalitet og højere
forekomster af alvorlige medicinske forstyrrelser, i forhold til overvægtige uden BED. Derudover er
BED associeret med et øget brug af sygehusvæsnet og psykiatrien, hvilket betyder, at individer med
BED er en undergruppe af overvægtige, der i høj grad er mål for behandlingsindsatser og ligeledes
bør være målet for præventive tiltag (Hrabosky, 2011).
3.1.7 Køn, alder og etnisk fordeling
Som tidligere beskrevet, har flere studier peget på, at kønsfordelingen er meget mindre skævt
fordelt for BED end f.eks. BN. Derudover har man fundet, at BED ligeledes har en højere
Side 21 af 90
forekomst blandt en bredere etnisk gruppe end andre spiseforstyrrelser, der typisk har en høj
forekomst blandt hvide piger og kvinder. Individer med BED er typisk også ældre og har en mere
blandet debutalder en det ses for BN og AN. Dette kan dog siges at afspejle, at BED er forholdsvist
kronisk især sammenlignet med BN og AN (Striegel-Moore & Franko, 2008).
Den etniske fordeling er særdeles interessant for BED, især når der sammenlignes med BN og AN.
Der var tidligere en forståelse af, at spiseforstyrrelser i høj grad ramte hvide kvinder med en god
socioøkonomisk status. Dog ses det, at BED forekommer i en meget bredere etnisk gruppe og denne
antagelse er derfor blevet revideret. Et studie Pike et al. (2001) af forskellen mellem sorte og hvide
kvinder (n = 300) fandt, at de sorte kvinder var signifikant mere overvægtige end de hvide kvinder.
For kvinder, der havde BED, var det signifikant mere sandsynligt, at de var kraftigt overvægtige og
der var desuden signifikant flere sorte kvinder med BED, der var kraftigt overvægtige, end hvide
kvinder med BED. Mere interessant er det, at de sorte kvinder med BED, scorede signifikant lavere
på en skala, der målte spisebekymringer, dietary restraint, bekymring om form og bekymringer om
vægt, sammenlignet med hvide kvinder med BED. Disse områder kan betegnes som værende typisk
væsentlige symptomområder for individer med BED. Der var dog ingen racemæssige forskelle for
kontrolgruppen (Pike et al., 2001). Derudover viste studiet, at det var otte gange så sandsynligt for
hvide kvinder at have mødt kriterierne for BN på et tidligere tidspunkt. Der blev fundet at flere
hvide kvinder med BED, rapporterede om signifikant højere niveauer af psykisk nød (distress) på
Brief Symptom Inventory6 end de tilsvarende sorte kvinder. Der var ikke forskel mellem de to
grupper (sorte kvinder med BED og hvide kvinder med BED) i forbindelse med komorbiditeten af
én anden akse 1 forstyrrelse, dog var det mere end dobbelt så sandsynligt for hvide kvinder med
BED at have multiple akse 1 forstyrrelser end sorte kvinder (to af de mest komorbide lidelser var
depression og social forbi og derudover var panik angst mest forekommende blandt hvide kvinder
og dystymi mest forekommende blandt sorte kvinder). Derudover var der signifikant flere hvide
kvinder, der rapporterede om tidligere alkohol misbrug (Pike et al., 2001).
Et andet studie (Striegel-Moore et al., 2003) med 2379 deltagere undersøgte ligeledes forekomsten
af BED og andre spiseforstyrrelser, hos både hvide (n= 985, gennemsnitsalder 21,3) og sorte
kvinder (n= 1061, gennemsnitsalder 21,5). Resultaterne viste, at 1,5 % af kvinderne (15 i alt) mødte
6
Brief Symptom Inventory er et spørgeskema med 53 items, der undersøger, i hvilken grad individet er påvirket af
specifikke symptomer igennem de sidste 7 dage.
Side 22 af 90
livstids kriterier for AN, alle hvide. For BN mødte 1,3 % kriterierne (27 kvinder i alt, 23 hvide
kvinder 2,3 %, 4 sorte kvinder, 0,4 %). Lidt anderledes var resultaterne for BED, hvor 42 kvinder
(2,1 %) mødte livstids kriterierne, her var 27 hvide kvinder (2,7 %) og 15 sorte (1,4 %). Det kan
således konkluderes, at den overordnede prævalens af BED var højere, end for de to andre
spiseforstyrrelser (BN og AN), og at der var en langt mere jævn fordeling mellem sorte og hvide
kvinder end ved de andre spiseforstyrrelser. Ligeledes fandt studiet, at det for sorte kvinder var
signifikant mere sandsynligt, at de tidligere havde været kraftigt overvægtige (obese), derudover var
det ligeledes mere sandsynligt, at de sorte kvinder var kraftigt overvægtige på tidspunktet for
studiet. Studiet viste desuden, at kvinderne med BED var mere overvægtige end de deltagende
overvægtige kvinder uden en spiseforstyrrelse (Striegel-Moore et al., 2003).
Både Striegel-Moore et al. (2003) og Pike et al. (2001) fandt, at BED i forhold til både BN og AN
havde en senere debutalder, en debutalder, der for en stor del af kvinderne godt kan forekomme
efter de er fyldt 21 år. Studiet af Striegel-Moore et al. (2003) havde en forholdsvist ung gruppe af
deltagere og andre studier har fundet endnu højere prævalenstal for sorte kvinder 7. Derfor mener
Striegel-Moore et al. (2003), at der er en mulighed for, at prævalenstallet for de sorte kvinder,
muligvis kunne have indhentet tallet for de hvide kvinder, hvis gennemsnitsalderen havde været
højere i den undersøgte population. De mener således, at de er nødvendigt med studier, der
undersøger etniske forskelle i en bredere aldersfordelt population (Striegel-Moore et al., 2003).
Studiet af Pike et al. (2001) konkluderede, at der var store forskelle på, hvordan sorte og hvide
kvinder var påvirket af de forskellige komponenter af BED, såsom dietary restraint og bekymringer
om vægt form og spisning. Hvide kvinder i studiet, oplevede at være påvirket i langt højere grad af
disse forskellige negative komponenter, end de sorte kvinder i studiet. Derudover var der også
meget stor forskel på, om kvinderne tidligere havde mødt kriterier til andre spiseforstyrrelser. Som
tidligere nævnt var det otte gange så sandsynligt, at en hvid kvinde tidligere havde mødt
diagnosekriterierne for BN, sammenholdt med de sorte kvinder (Pike et al., 2001). Disse studier
tegner således et billede af, at BED i langt højere grad end BN og AN rammer en meget bredere
gruppe. Der er således langt flere sorte kvinder med BED end med andre spiseforstyrrelser, dog er
disse kvinder ikke psykologisk påvirket i samme grad, som de hvide. Ligeledes nævnt tidligere er at
7
Et studie af Smith et al. (1998) fandt i en aldersgruppe fra 18 til 30 år, at hele 2,2 % af de sorte kvindelige deltagere
havde BED, mens 2,0 % af de hvide kvinder havde BED. Citeret i Striegel-Moore et al. (2003).
Side 23 af 90
debutalder for BED kan være langt senere end det ses for de andre spiseforstyrrelser, og at individer
med BED ofte døjer med forstyrrelsen i længere tid.
3.1.8 Andre forskelle mellem BED og BN
Binge eating ses i både BN og BED, og der er essentielt set ikke forskel på, hvordan binge eating er
defineret i de to diagnoser. Det kan derfor være nyttigt at fokusere på ligheder og forskelle, der
eksisterer for binge eating adfærd blandt individer med de to diagnoser. Først og fremmest er det
nærliggende at se på størrelsen af tvangsoverspisningen (binge), og dette ses netop i et review af
Warren et al. (2009). Overordnet set viser en gennemgang af en del studier, at både individer med
BN og BED indtager flere kalorier på dage, hvor de har en binge episode, end på dage hvor det ikke
er en episode. Dog er der fundet en forskel mellem kalorieindtaget under en binge mellem de to
forstyrrelser. Generelt set viser studier, at BN individer i gennemsnit indtager flere kcal under en
binge, end individer med BED. Mitchell et al (1998 citeret i Warren et al. 2009) fandt, at individer
med BN indtog mellem 3031 og 4479 kcal under en binge, hvor individer med BED indtog mellem
1515 og 2963 kcal under en binge.
Der har ligeledes været fokus på, hvilken type mad, der spises under en binge. For kvinder med BN
har flere fundet, at der indtages langt flere kalorier og langt færre proteiner, under en binge i forhold
til almindelige måltider, og i forhold til ikke spiseforstyrrede kontroller. Der spises oftest mad som
snacks eller søde sager, så som nødder, chips, slik, is og kage (Warren et al., 2009). Resultaterne er
ikke lige så klare for individer med BED. Nogle studier har fundet lignende resultater for BED som
for BN, mens andre har fundet, at individer med BED ikke indtager anderledes mad end den ikkespiseforstyrrede kontrolgruppe, blot i meget større mængder. En forklaring på dette kan være, at
individer med BED kan opleve, at en binge episode opstår midt i et almindeligt måltid eller lige
efter et måltid. Dette sker ikke nær så ofte for individer med BN. Selve måltidet kan derfor være
velbalanceret, men individet ender med at spise meget store mængder af måltidet, hvis episoden
opstår midt i måltidet (Warren et al., 2009). Allison & Timmerman (2007) fandt i deres
undersøgelse af 48 kvinder, der identificerede sig som værende tvangsoverspisere uden purging, at
langt de fleste af binge episoderne fandt sted under et måltid (81,2 %) i modsætning til ved snack
spisning eller tidspunkter, der ikke var relateret til måltider (18,8 %). Det blev dog ikke benyttet
noget psykologisk testning i studiet, og det kan derfor ikke determineres, om kvinderne mødte
kriterierne for BED, BN eller begge (Allison & Timmerman, 2007).
Side 24 af 90
I reviewet af Warren et al. (2009) ses der også på de negative emotioner, der er knyttet til almindelig
spisning og binge spisning, for både kvinder med BED og BN. Der er meget evidens, der tyder på,
at der er en sammenhæng mellem negativ affekt og en binge spisning for BN, idet negativ affekt
ofte kommer før en binge. Mere specifikt har undersøgelser fundet, at der er stress og negativ affekt
på dage, hvor der bliver binge spist i forhold til dage, hvor der spises almindeligt. Billedet er mere
blandet for BED, da nogle undersøgelser har fundet lignende resultater, mens andre har fundet
modstridende resultater. Et studie, der sammenlignede spisevaner hos kvinder med BN og BED
(Hilbert & Tuschen-Caffier, 2007 citeret i Warren et al., 2009), fandt at både kvinder med BED og
BN havde øget negativ effekt inden en binge i forhold til et almindeligt måltid. Dog var niveauerne
af negativ affekt mindre for kvinderne med BED sammenholdt med kvinder med BN og dvs. at
kvinderne med BED havde både mindre negativ sindsstemning, men også færre negative
kognitioner om mad og spisning (Warren et al., 2009).
3.1.9 Opsamling
Helt grundlæggende kan det siges, at der er en række ligheder mellem BED og BN, i form af at
begge diagnoser kredser om binge eating, men der er som nævnt også en del punkter, hvor de to
diagnoser adskiller sig fra hinanden. Der er forskelle i komorbiditet, demografi og udfald af
behandling (dette vil behandles senere i specialet). BED og BN har dog en høj grad af body
dissatisfaction og overevaluering til fælles (Masheb & Grilo, 2000).
Generelt kan det siges om BED, at komorbiditeten er meget høj, studier har peget på tal, der nærmer
sig 80 % af de undersøgte individer, der udover at kunne diagnosticeres med BED, ligeledes mødte
kriterierne til mindst én anden lidelse. Derudover kan det nævnes, at et studie viste at (Pike et al.,
2001), at mange hvide kvinder tidligere havde mødt kriterierne for BN.
Ligeledes ses der store forskelle i køns rater blandt individer med BED, der er langt større
spredning for BED end ved BN (ligeledes for AN). BN rammer oftest unge hvide kvinder, mens
BED er næsten jævnt fordelt for kvinder af alle etniciteter, og derudover også påvirker langt flere
mænd end BN gør (Striegel-Moore & Franko, 2008; Hudson et al., 2007). Det er interessant at
diskuterer, hvorfor hvide kvinder, i langt højere grad, bliver påvirket af den psykopatologi, der er
knyttet til spiseforstyrrelsen. Dette ses ligeledes ved, at sorte kvinder ikke oplever komorbiditet i
samme grad som hvide kvinder (Pike et al., 2001). En mulig forklaring kan ses ved et review af
Faith et al. (1998), der undersøgte sammenhængen mellem lavt selvværd og kropsvægt hos sorte, i
Side 25 af 90
en repræsentativ sample. Undersøgelsen viste, at der ikke var nogen sammenhæng mellem
kropsvægt og selvværd. Resultatet var meget klart på tværs af studierne, kropsvægten havde således
ingen association med selvværd (Faith et al., 1998). Dette står således i stærk kontrast til andre
befolkningsgrupper (især hvide), hvor der er sammenhæng mellem vægt og lavt selvværd. Det kan
således diskuteres, at hvis lavt selvværd er en risikofaktor for at udvikle BED, så kan højt selvværd
ligeledes anses som en beskyttelses faktor eller buffer for samme udvikling.
Individer med BED er ligeledes typisk ældre end individer med BN, og dette fund kan siges at
reflektere, at BED anses for at være en mere kronisk forstyrrelse end BN. Derudover er der
forskelle i kalorie indtag og type af mad, der spises under en binge, som beskrevet ovenover.
I henhold til problemformuleringen i dette speciale, er det vigtigt at forstå, præcis hvad BED
rummer som diagnose. Det er relevant for at give et billede af, hvem der er påvirket af forstyrrelsen,
og hvordan forstyrrelsen udøver sin påvirkning på individet. Dette er ligeledes relevant for at kunne
diskutere risikofaktorer for udviklingen af BED. Netop dette vil blive undersøgt i det følgende
afsnit.
3.2 Risikofaktorer for BED
I dette følgende afsnit vil jeg redegøre for og diskutere, hvilke risikofaktorer, der kendes for BED
og for spiseforstyrrelser generelt. Jeg vil beskæftige mig med hvorfor det er så vigtigt at forstå disse
risikofaktorer, og hvad viden på området kan bruges til. En række af de valgte risikofaktorer vil kun
blive berørt kort i dette afsnit, men vil blive behandlet mere dybdegående senere i specialet.
3.2.1 Hvad er en risikofaktor
Først og fremmest er det vigtigt at definere, hvad en risikofaktor overhovedet er, og hvordan
begrebet skal forstås i forbindelse med dette speciale. Helt fundamentalt set er en risikofaktor en
karakteristik (såsom en allele), en begivenhed eller omstændighed (såsom at blive mobbet), eller en
oplevelse (som at vokse op i en kultur, der tillægger ekstrem tyndhed en høj værdi), der ligger forud
for debuten af en psykologisk forstyrrelse, i dette tilfælde en spiseforstyrrelse. Derudover skal
risikofaktoren, hvis den er til stede, være associeret med en øget risiko eller sandsynlighed for et
specifik udfald, der er over baserate af udfaldet i den generelle (ikke eksponerede) population
(Striegel-Moore & Bulik, 2007).
Side 26 af 90
Dernæst er det betydningsfuldt at fastslå, hvorfor det er så vigtigt at forstå risikofaktorer for en
psykologisk forstyrrelse. For det første er det relevant for at forstå, hvorfor nogle rammes af
forstyrrelsen, når andre ikke gør. Dette kan hjælpe til at mindske stigmatiseringen af individer med
den psykologiske forstyrrelse i samfundet. Hvis årsagen til forstyrrelsen er ude af individets egen
kontrol, kan vedkommende opleve mindre skyld forbundet med at blive diagnosticeret med en
spiseforstyrrelse (Striegel-Moore & Bulik, 2007). Ligeledes er det særdeles vigtigt at forstå disse
risikofaktorer, for at kunne opnå den bedst mulige behandling af individer med diagnosen. Hvis vi
ikke kan forstå årsagerne til forstyrrelsen, vil det være en særdeles stor udfordring at konstruere den
korrekte og mest effektive behandling. Det er i tilfældet med spiseforstyrrelser, især særdeles vigtigt
at identificere risikofaktorerne, og om der er forskelle på disse i forhold til de forskelle forstyrrelser,
da der ofte ses diagnostisk crossover, især fra AN til BN og fra BN til BED. En større forståelse og
viden om risikofaktorer kan potentielt set bruges til evt. at ændre diagnosekriterierne, og dermed
hjælpe til at mindske denne crossover. Afslutningsvis er det vigtigt at forstå risikofaktorer for
spiseforstyrrelser, for at kunne identificere høj-risiko grupper med henblik på at kunne fokusere
interventioner direkte på disse grupper (Striegel-Moore & Bulik, 2007).
Der er i litteraturen benævnt en meget lang række risikofaktorer, et review af Jacobi et al. (2004)
identificerede over 30 risikofaktorer, blandt disse er en række sociale, familiære, psykologiske,
udviklingsmæssige og biologiske faktorer. I det følgende vil jeg behandle en række af disse faktorer.
3.2.2 Køn
Som tidligere beskrevet har BED en mere jævn kønsfordeling end andre spiseforstyrrelser, men der
er dog fortsat langt flere kvinder end mænd med BED, et estimat af fordelingen er 2,5 kvinde for
hver mand. Køns ratioen er noget anderledes for både BN og AN, hvor fordelingen er 10 kvinder pr
mand med forstyrrelsen (Jacobi et al., 2004).
3.2.3 BMI
Som tidligere beskrevet (se afsnit 3.1.4) er der en klar sammenhæng mellem overvægt og BED, dog
er der ikke entydig evidens for, om overvægt er en decideret risikofaktor, eller blot et symptom ved
BED. Dog kan det siges, at der er evidens for, at overvægt kan anses som en risikofaktor for at
individet kan føle sig presset af sin familie, omgangskreds og samfundet til at være tyndere.
Side 27 af 90
Derudover er overvægt en risikofaktor for kropsutilfredshed og forsøg på at tabe sig ved brug af
slankekure, som alle anses for at være risikofaktorer for udviklingen af spiseforstyrrelser. Dermed
kan man således anse overvægt for at være en medvirkende årsag, idet overvægt fremmer andre
risikofaktorer (Stice, 2002). Derudover er det vigtigt at påpege, at overvægt ligeledes kan påvirke
selvværdet, som senere vil blive behandlet som en risikofaktor for spiseforstyrrelser. Et studie af
French et al. (1996) undersøgte forholdet mellem overvægt og selvværd over tre år, i en cohort af
1278 teenagere. Deres analyser viste en invers association mellem selvværd knyttet til fysisk
udseende og BMI for både drenge og piger. For pigerne var BMI ligeledes invers associeret med
globalt selvværd. Derudover tyder resultaterne på, at selvværd, der er specifikt knyttet til kropsform
(body-esteem), er lavere hos overvægtige teenagere end for normalvægtige teenagere. Studier har
ligeledes fundet generelt lavere selvværd blandt overvægtige teenagere (French et al., 1996).
Et studie af Striegel-Moore et al. (2005) fandt desuden, at kvinder med BED rapporterede højere
eksponering for overvægt i barndommen, og at dette kan anses som værende en specifik
risikofaktor for BED. Desuden viste deres studie, at en historie af familiær overspisning og binge
spisning ligeledes var en specifik risikofaktor for at udvikle BED (Striegel-Moore et al., 2005).
3.2.4 Sociokulturelt pres for at være tynd og internalisering
Den sociokulturelle model for spiseforstyrrelser peger på, at socialt pres for at være tynd, leder til
internalisering af det tynde ideal og body dissatisfaction. Dette kan igen lede til risiko for at
begynde på slankekure, negativ affekt og spise patologi. Presset om at være tynd fra familie, venner,
omgangskredsen og medierne kan teoretisk set bidrage til internalisering og en generaliseret
overevaluering af vigtigheden af udseende, som igen kan lede til spiseforstyrrelser (Stice, 2002).
3.2.5 Body image dissatisfaction
Utilfredshed med body image (kropsbillede) anses ofte som et korrelat af spiseforstyrrelser. Dette er
demonstreret ved den høje prævalens af spiseforstyrrelser i grupper, hvor der er en øget fokus på at
forblive tynd og bevare den ideelle krop, så som modeller og balletdansere. En sammenhæng
mellem utilfredshed med body image og selvværd er ligeledes dokumenteret for både mænd og
kvinder. Utilfredshed og bekymring over vægt og form fremprovokerer ofte forsøg på at tabe sig,
som kan lede til forstyrret spisning (Furnham, Badmin, & Sneade, 2002).
Side 28 af 90
Øget pres fra omgivelserne om, at individet skal være tyndere, kan som sagt lede til body image
dissatisfaction, som så kan lede til slankekure og negativ affekt, som igen øger risikoen for
forstyrrelser af spisning. Body image dissatisfaction øger negativ affekt, fordi udseende er en
central dimension kvinder evaluere sig selv ud fra. I sin metaanalyse fandt (Stice, 2002), at
resultater fra en lang række studier pegede på, at body image dissatisfaction var en risikofaktor for
en lang række problematikker, alle tæt knyttet til spiseforstyrrelser, såsom slankekure, negativ affekt
og spisepatologier. Desuden viste Stices analyse, at body image dissatisfaction ligeledes var en
vedligeholdende faktor for bulimisk patologi. Stice konkluderede ligeledes, at body image
dissatisfaction var en af de mest konsistente og robuste risiko- og vedligeholdende faktorer for spise
patologi (Stice, 2002).
3.2.6 Lavt selvværd & body image
Selvværd er en kritisk psykologisk faktor, der er tæt relateret til individets mentale og fysiske
helbred og selvværd defineres som den positive eller negative måde vi anskuer os selv på. Body
image kan defineres som det mentale billede vi har af vores krop, hvordan vi opfatter den og hvilke
følelser vi har om den (Kim & Lennon, 2007). Dermed kan man sige, at de to begreber er meget
nært beslægtede, og jeg vil senere uddybe denne diskussion.
Højt selvværd betragtes, som tidligere nævnt, som en form for beskyttelsesfaktor for en række
problematikker, heriblandt spiseforstyrrelser. Derimod anses lavt selvværd som en risikofaktor for
en lang række lidelser og forstyrrelser, men også en række problematikker som ikke er af klinisk
art, såsom sociale udfordringer (Kim & Lennon, 2007). I denne forbindelse behandles lavt selvværd
dog kun som risikofaktor for spiseforstyrrelser, heriblandt BED. Dette er på trods af, at lavt
selvværd kan siges at være en meget vidtrækkende risikofaktor. Et review af (Jacobi et al., 2004)
undersøgte risikofaktorer for spiseforstyrrelser, heriblandt BED, og fandt, at en lang række studier
viste at lavt selvværd var en særdeles robust risikofaktor for både BED, BN og AN (Jacobi et al.,
2004).
Lavt selvværd og body image dissatisfaction som risikofaktorer vil bliver uddybet senere i specialet.
3.2.7 Genetiske faktorer
Efter at have set på en række af de sociokulturelle risikofaktorer, mangler der fortsat en forklaring
Side 29 af 90
på, hvorfor alle piger, der er udsat for samme kulturelle pres for at være tynd, ikke har udviklet en
spiseforstyrrelse. Forskningen på det genetiske område, er så velfunderede, at resultaterne har
kunnet identificere og ekspliciterer de mekanismer, der kan udgøre en risikofaktor. BED er
veletableret som havende en højere forekomst i familier og tvillingstudier har fundet en substantiel
arvelighed af symptomerne på BED. Et norsk studie af tvillinger i alderen 18 til 31 år, rapporterede
et estimat af arvelighed på 41 % for BED, hvor den tilbageværende varians kunne tilskrives miljø,
der ikke var fælles for de to tvillinger (Striegel-Moore & Bulik, 2007).
Et review af Campbell et al. (2011) har set på en række studier af genetiske risikofaktorer for
spiseforstyrrelser. Forfatterne påpeger, at det er muligt at epigenetiske processer kan være en mulig
forklaring på, i det mindste noget af effekten af intergenerationelle livsstilsændringer på psykiatrisk
morbiditet. På sammen måde kan ernæringsmæssige effekter før fødsel bidrage til sårbarhed for
spiseforstyrrelser i efterfølgende generationer. Epigenetiske mekanismer regulerer, hvordan gener
kommer til udtryk uafhængigt af DNA sekvenser. I de fleste, men ikke alle tilfælde, producere disse
mekanismer reversible ændringer i genetiske funktioner ved at modificere DNA, associerede
histoner (histoner er kromosonproteiner der danner spoler, som DNA folder sig omkring og deltager
i genregulering) og via aktion af små ikke-kodende RNA molekyler (Campbell et al., 2011). Vigtigt
er det, at epigenetiske ændringer er sensitive over for miljøet, såsom adfærd, stress og diet i
moderen før fødsel, og kan derfor påvirke risikoen for at udvikle spiseforstyrrelser. I nogle tilfælde
kan disse ændringer forekomme gennem hele livet, som f.eks. epigenetiske forskelle i enæggede
tvillinger (monozygotiske). Denne epigenetiske ændring kan være forklaringen på, at der ses
forskelle mellem enæggede tvillinger og forekomsten af spiseforstyrrelser. Førpubertet epigenetiske
ændringer kan øge risikoen for spiseforstyrrelser hos kvinder sammenlignet med mænd, da
kønshormoner ændre methylering af DNA på specifikke lokationer, og på denne måde kontrollerer
specifikt genetisk udtryk (Campbell et al., 2011). Vedligeholdelse af spiseforstyrrelser kan ligeledes
være forsaget af epigenetiske ændringer, der tillader individer at undslippe de fysiologiske
processer, der understøtter appetit og vægtregulering, eller alternativt kan bidrage til trangen til at
binge. Derudover kan det tilføjes i forbindelse med BED og overvægt, at fedtceller viser en ændret
DNA methylering/genetisk udtryk i respons til kalorie restriktion (Campbell et al., 2011).
Campbell et al. (2011) påpeger, at det er vigtigt at notere at psykiatrisk komorbiditet, indlæringen
og frygtbetingningen associeret med spiseforstyrrelser ligeledes kan være faktorer, der i en vis
udstrækning kan være reguleret af epigenetiske processer. Epigenetiske ændringer kan være
særdeles vigtige i relation til adfærd, og risikoen forbundet med psykiske forstyrrelser, da hjernen
Side 30 af 90
har et relativt højt antal af gener, som er imprintet, dvs. hvor kun en allele er udtrykt. Nogle af disse
er associeret med psykiatriske/neurologiske problemer, som f.eks. ses ved Prader-Willie Syndrom8.
Reviewet af Campbell et al. (2011) fandt, at ændringer i systemer, der regulere eller bidrager til
vægt og energi homeostase, kan øge risikoen for at udvikle en spiseforstyrrelse. Hvis disse systemer
fungerer normalt, vil individer med den samme psykologiske profil primært være i risiko for at
udvikle andre psykiske problemer, såsom angst og OCD. Systemets evne til at tilpasse energi
homeostase kan være meget forskelligartet i befolkningen, og individuelle forskelle, kan bidrage til
livstids-risikoen for at udvikle en spiseforstyrrelse eller overvægt hos individer, der har en generel
prædisponering for psykiske forstyrrelser. Tilpasningsevnen er sandsynligvis en kombination af
genetiske og epigenetiske faktorer, såsom hvordan disse kombineres til at udforme fleksibiliteten på
epigenomet. Derfor kan risikoen for at udvikle en spiseforstyrrelse, være øget pga. tidlig
eksponering til dårlig ernæring, et miljø, der fremmer overvægt, eller stressorer, der fremmer
adaptive epigenetiske forandringer, der er maladaptive senere i livet som resultat af et ændret miljø.
Alternativt kan et individ i voksenalderen, være ude af stand til at lave hensigtsmæssige adaptive
epigenetiske forandringer til ændringer i miljøet. Disse muligheder kan ligeledes være til stede i et
kompliceret samspil, hvor psykosociale faktorer også har en påvirkning (Campbell et al., 2011).
3.3 Opsamling
Først og fremmest kan det konkluderes, at BED er en spiseforstyrrelser, der både har en række
lighedspunkter, men også adskiller sig fra andre relaterede lidelser. Dette anskues eksempelvis ved,
at BED påvirker en anderledes gruppe individer, dette ses såvel i kønsfordelingen som i
etnicitetsfordelingen. Det er således meget interessant, at der er langt flere mænd der rammes af
BED end der ses ved både BN og AN (Striegel-Moore & Franko, 2008). Dette kan til dels være
knyttet til, at det skønheds ideal, der er findes for mænd, ikke er fokuseret i samme grad, på denne
ekstreme tyndhed, som ses for kvinder. Dette er dog noget, jeg vil berøre senere i specialet.
Derudover er det interessant, at sorte kvinder i langt højere grad rammes af BED end det ses ved
både AN og BN, men ikke påvirkes på samme alvorlige måde af den tilknyttede psykopatologi
8
Ved Prader-Willi syndrom ses, som en af symptomerne, en kronisk følelse af sult, der kan lede til overdreven fødeind-
tag og overvægt.
Side 31 af 90
(Pike et al., 2001). Det kan således skyldes, at sorte kvinder ikke på samme måde som hvide, bliver
påvirket på deres selvværd af at være overvægtig (Faith et al., 1998). Her kan det diskuteres, om
højt selvværd fungerer som en beskyttende faktor, og at det ligeledes kan skyldes, at det er mere
legitimt for sorte kvinder at være fyldige, dvs. at der er et anderledes skønheds ideal for sorte
kvinder end for hvide. Denne diskussion vil blive berørt på et senere tidspunkt.
Det er således tydeligt, at BED er kompliceret og hvor der ses en lang række mulige årsager til
udviklingen af denne forstyrrelse. Der er dog ikke fundet en entydig årsag, og det kan diskuteres at
udviklingen af BED, formentlig er et kompliceret samspil af sociale, interpersonelle og genetiske
faktorer, der til sammen resulterer i udviklingen af BED. Dette en diskussion, der således kan anses
for at værende passende for alle psykiske forstyrrelser, da disse alle kan anses som resultatet af et
samspil mellem en række faktorer. Derudover er det vigtigt at nævne, at hvor der er risikofaktorer
på spil, vil der ligeledes være beskyttende faktorer eller buffere til stede. Dette kan diskuteres ved,
at mange unge (især piger) bliver påvirket af det sociale pres, der er i den vestlige kultur, for at være
så tynd som muligt. Dog er det langt fra alle, der vil udvikle en spiseforstyrrelse, som kan ses i
prævalens studierne tidligere beskrevet. Der må derfor ligeledes være nogle interpersonelle og
genetiske faktorer, der kan påvirke individerne i den ene eller anden retning, hvad angår
udviklingen af spiseforstyrrelser. Det kan dog påpeges, at studier har fundet body dissatisfaction (og
herigennem lavt selvværd) som en af de mest stabile risikofaktorer, der er fundet, for udviklingen af
spiseforstyrrelser (Stice, 2002). Derudover ses det, at det ligeledes er sandsynligt, at epigenetiske
faktorer kan spille en stor rolle i dette komplicerede samspil (Campbell et al., 2011).
Det er således tydeligt at se, at der er en række særdeles relevante risikofaktorer for udviklingen af
BED, og i forbindelse med dette speciale vil der jf. problemformuleringen blive lagt mest vægt på
lavt selvværd og body image dissatisfaction. Jeg vil således i det kommende afsnit se nærmere på
lavt selvværd og body image dissatisfaction som en risikofaktor for udviklingen af
spiseforstyrrelser.
Side 32 af 90
4. Selvværd
Selvværd er et alment kendt fænomen og yderst brugt begreb, og i det følgende vil jeg kort
beskrive, hvad begrebet selvværd rummer. Efterfølgende vil jeg fokusere på hvad det vil sige at
have lavt selvværd, hvordan det kommer til udtryk i individet og ligeledes hvordan lavt selvværd
opstår. Dog skal det påpeges, at lavt selvværd ikke er en diagnose og dermed ikke kan betegnes som
en direkte psykisk lidelse, men stadigvæk er et problem, som mange mennesker kender til og døjer
med i deres dagligdag.
Begrebet selvværd bearbejdes hovedsageligt på baggrund af (Fennell, 1999) kognitive anskuelse
herpå, dog med inddragelse af andre teoretikere. Efterfølgende vil jeg fokusere på det relaterede
begreb body image, da undersøgelser viser, at det netop er denne del af det globale selvværd, der er
særdeles relevant for udvikling og vedligeholdelse af spiseforstyrrelser. Da Fennell (1999) ikke
inddrager kroppen som en mulig årsag til lavt selvværd, vil jeg redegøre og diskutere body image
ud fra Cash & Smolak (2011) og deres teorier herom. Selvværd vil derfor i denne opgave forstås
som en form for generelt begreb, hvor body image anskues som et mere specifikt problemområde
indenfor selvværds området.
Selvværd kan anses for at være yderst påvirkeligt af en række faktorer i samfundet (Fennell, 1999),
og det er ganske tydeligt, at der ikke skal mere end én god eller dårlig oplevelse til, før et individs
selvværd kan ændres, til det bedre eller det værre. I denne opgave vil jeg dog forsøge at arbejde
med selvværd mere isoleret set, og under den antagelse, at et individ med binge eating disorder har
lavt selvværd, som også meget af forskningen tyder på. Dette gøres for at begrænse inddragelsen af
samfundets påvirkning, da dette vil være en særdeles stor diskussion, som ikke er fokus i dette
speciale. Samfundets indflydelse vil dog blive berørt flere stedet i opgaven (både i forbindelse med
selvværd, men ligeledes i særdeleshed ved body image), men ikke undersøgt til bunds.
I de følgende afsnit vil jeg således behandle selvværd som begreb, hvordan det udvikles og
påvirkes, og hvad der forstås ved lavt selvværd. Dernæst vil jeg behandle body image og hvorledes
begrebet knytter sig til selvværd. Dernæst vil jeg se på den sociokulturelle model for
spiseforstyrrelser og evidens for denne. Afslutningsvis vil jeg diskutere lavt selvværd og body
image dissatisfaction som en risikofaktor for udviklingen af spiseforstyrrelser.
Side 33 af 90
4.1 Hvad er lavt selvværd
Begrebet selvværd beskriver en række forskellige nuancer, derfor er der også en del forskellige
begreber, der bruges til at beskrive disse forskellige nuancer. Fælles for dem alle er dog, at de alle
refererer til, hvordan vi ser os selv, hvordan vi tænker om os selv og den værdi, vi giver os selv som
menneske – alle disse aspekter er indeholdt i begrebet selvværds betydning. Derfor kan begrebet
selvværd anskues som et generelt begreb, der dækker over et stort fænomen, som alle individer
kender, og som langt de fleste ligeledes vil have bekymringer over og problemer med (Fennell,
1999).
Begreber som selvbillede (Self/body-image) og selvopfattelse (Self-concept/Self-perception)
refererer til det overordnede billede, et individ har af sig selv, både som person, men også om sin
krop og udseende. Disse begreber indebærer ikke nødvendigvis en bedømmelse af selvet, men kan
blot være en beskrivelse af en række karakteristikker ved individet, såsom faktuelle karakteristikker.
Selvtillid (Self-confidence) og selv-virkningsfuldhed (Self-efficacy) henviser derimod til vores
oplevelse og viden af at kunne udføre diverse opgaver succesfuldt. De henviser til vores viden om
egne kompetencer, vores evner til at fungere i sociale sammenhænge, og vores generelle evner til at
cope. Dog er begreber som selvaccept (Self-acceptance), selvrespekt (Self-respect) og den værdi, vi
tillægger os selv i form af selvværd (Self-worth/Self-esteem), anderledes fra de tidligere nævnte. De
refererer ikke blot til kvaliteter eller kompetencer, vi forbinder med os selv, gode som dårlige. Ej
heller reflekterer de ting, vi mener, vi er i stand til at udføre eller ej. De reflekterer nærmere en
overordnet holdning, vi har om os selv og vores værdi, og kan være positive eller negative. Når der
er tale om negativ holdning til selvet og en negativ opfattelse af egen værdi, er der tale om lavt
selvværd (Fennell, 1999, p. 16). Selvværd er en kritisk psykologisk faktor, der er tæt relateret til
mentalt og fysisk helbred, men også social adfærd. Rosenberg (1965) (citeret i Kim & Lennon,
2007) definerer selvværd som favorabel eller ufavorabel attitude i forhold til selvet, mens
Coopersmith (1967) (citeret i Kim & Lennon, 2007) definerer selvværd som enten positiv eller
negativ assesment af selvet. Det er vigtigt at påpege, at alle disse definitioner og begreber alle
betegner det, der kan forstås som globalt selvværd, dermed den totale oplevelse af sig selv
(Rosenberg et al., 1995). Rosenberg et al. (1995) har derudover undersøgt og fundet, at globalt
selvværd er mere kraftigt relateret til psykologisk velbefindende og trivsel, mens specifikt selvværd
er mere relateret til adfærd. Højt selvværd er associeret med bedre helbred, positiv social adfærd,
succes og tilfredshed, mens lavt selvværd er associeret med risikabel helbredsadfærd og
Side 34 af 90
psykologiske problemer såsom depression, angst, suicidal adfærd og spiseforstyrrelser. En af de
kritiske faktorer, der determinerer selvværd er fysisk tiltrækning, og dette er især vigtigt for unge
mennesker (Kim & Lennon, 2007).
Selvværd kan altså forstås som et generelt begreb, der dækker over en række forskellige aspekter,
der dog alle henviser til og påvirker, hvordan vi opfatter os selv som menneske, men især også
hvordan vi bedømmer og evaluerer os selv. Lavt selvværd er ikke en diagnose, og der er dermed
ikke noget decideret klinisk billede af, hvad lavt selvværd er, men lavt selvværd er et fænomen, som
påvirker og berører langt de fleste mennesker, især set i lyset af hvor bredt det generelle begreb lavt
selvværd favner (Fennell, 1999). Helt centralt for selvværd er de kerneantagelser og idéer, individet
har om sig selv. Disse antagelser kan ligne eller være, helt ligetil refleksioner om identitet, men de
er som regel nærmere holdninger eller antagelser baseret på erfaringer livet igennem, og er især
også dannet på baggrund af den feedback, der modtages fra omgangskredsen. Generelt set kan det
siges, at hvis et individ har haft overordnet positive erfaringer livet igennem, vil dets
overbevisninger om selvet ligeledes være positive. Hvis det har haft blandede erfaringer, så vil det
ligeledes have en række blandede overbevisninger om sig selv som på fleksibel vis kan anvendes i
gældende omstændigheder. Har individet derimod haft en række negative erfaringer, vil det have
tilsvarende negative overbevisninger om sig selv. Disse negative overbevisninger konstituerer
essensen af lavt selvværd, og kan have en negativ påvirkning på mange aspekter af individets
livsførelse (Fennell, 1999).
4.1.1 Hvordan fremstår lavt selvværd i individet
Lavt selvværd og negative overbevisninger kan komme til udtryk på mange måder.
Personlighedsmæssigt kan individet siges at være overdrevent selvkritisk, perfektionistisk, være
hurtig til at tage skyld på sig og tvivle på sine egne evner. Dette kan være, fordi individet ikke
tillægger sig selv megen værdi og har en tendens til at fokusere på sine egne fejl og svagheder frem
for et fokus på sine positive sider. Disse problemer kan komme til udtryk adfærdsmæssigt, hvor det
især ses, at individet kan have svært ved at stå fast ved sin mening, give udtryk for sine behov og
ofte forsøger at undgå udfordringer. Lavt selvværd kan ligeledes ses på individets emotionelle
tilstand, hvor emotioner som angst, vrede, skyld, skam og frustration kan være overrepræsenteret
(Fennell, 1999).
Side 35 af 90
Mange områder af individets liv og hverdag er ligeledes påvirket af det lave selvværd. Indenfor
arbejdsområdet og skole kan der være tale om et mønster af dårlig ydeevne og undgåelse af
udfordringer eller endda overdreven perfektionisme pga. frygt for at fejle. Individer med lavt
selvværd kan have svært ved at give sig selv anerkendelse for gode resultater, og de kan have svært
ved at se resultaterne, som et direkte udfald af deres egne gode evner (Fennell, 1999).
Deres sociale forhold påvirkes også i høj grad, da individet kan være overdrevent selvbevidst,
reagere dårligt på kritik eller udvise overdreven iver efter at behage. Nogle forsøger endda helt at
undgå intimitet og kontakt. Andre overkompenserer ved at opsætte en facade af kontrol og selvtillid
af frygt for at blive afvist af andre. Ligeledes kan lavt selvværd påvirke, hvor god individet er til at
passe på sig selv. Især i forbindelse med dets fysiske fremtrædende, hvor der kan ses en noget
dikotomisk tankegang. Enten gør individet meget lidt for at fremstå velplejet, såsom aldrig at købe
nyt tøj eller gå til frisør. Alternativt bliver kroppen passet og plejet i timevis med overdreven
perfektionisme, da individet er overbevist om, at dette er nødvendigt for at være vellidt og attraktiv i
andres øjne (Fennell, 1999).
4.1.2 Hvordan opstår lavt selvværd
Det er dog ikke alle med lavt selvværd, der bliver påvirket af deres negative overbevisninger og
kerneantagelser. Graden af påvirkningen afhænger af, hvilket område, der er tale om og i hvilken
sammenhæng, det lave selvværd er opstået (Fennell, 1999). Ifølge Rosenberg et al. (1995) kan et
specifikt selvværdsområde, påvirke det globale selvværd, især det positive selvværd, i begge
retninger. Lavt selvværd kan være et aspekt af en aktuel problemstilling, og negative tanker om sig
selv, kan være et produkt af dysfunktionelle emotioner (Fennell, 1999). Dette ses f.eks. i forbindelse
med depressioner, hvor lavt selvværd og negative tanker fremstår som en del af forstyrrelsen. Lavt
selvværd kan ligeledes være en konsekvens af andre problemer. I forbindelse med f.eks. en
angstforstyrrelse kan ukontrollable panikanfald påtvinge individet en række restriktioner, der i
sidste ende kan underminere individets selvtillid og lede til følelser af inkompetence og
utilstrækkelighed. En række problemer kan altså lede til demoralisering og tab af selvværd, men i
disse tilfælde kan den mest effektive løsning være at behandle hovedårsagen, såsom angstlidelsen
(Fennell, 1999).
Side 36 af 90
Figur 1: Et overblik over hvordan lavt selvværd opstår og vedligeholdes (Fennell, 1999).
Som nævnt kan lavt selvværd ligeledes være en negativ konsekvens af de dårlige erfaringer
individet har haft gennem livet, og som har undermineret individets syn på sig selv (se figur 1 for
Fennells detaljerede model). Kognitiv terapi er baseret på idéen om, at alle overbevisninger om en
selv er tillærte, og at de netop har deres rod i erfaringer (Fennell, 1999). Disse overbevisninger eller
kerneantagelser kan ses som konklusioner, som individet er kommet frem til på baggrund af disse
erfaringer. Erfaringerne har mange kilder, det kan være enkelte begivenheder, observationer,
medierne, hvad andre mennesker siger om individet, og hvordan andre opfører sig omkring
individet. Mange af disse vigtige erfaringer gøres ofte tidligt i livet. Visse begivenheder, ting, der er
set eller hørt i familien gennem opvæksten eller fra samfundet omkring individet, skolen og i
særdeleshed omgangskredsen, kan have influeret individets dannelse af negative antagelser om sig
Side 37 af 90
selv, der kan være vedholdende gennem hele livet (Fennell, 1999). Eksempler på erfaringer fra ens
opvækst, som kan bidrager til lavt selvværd kan nævnes systematisk afstraffelse, omsorgssvigt og
mishandling fra forældres side, som kan lede til en følelse af, at individet har gjort sig fortjent til at
blive behandlet dårligt, og at der er noget grundlæggende ondt i individet. Mindre ekstreme
problemer med opdragelse kan dog også vise sig problematiske. Manglende evne til at leve op til
forældres for høje krav kan resultere i en overdreven fokus på barnets svagheder og fejl, men også
drillerier og kritik fra forældrenes side. Dette kan lede til følelser af aldrig at være god nok, eller at
være fundamentalt forkert (Fennell, 1999).
Børn og unge bliver særdeles påvirket af deres forældres implicitte og eksplicitte standarder og
krav, men omgangskredsens krav kan ligeledes have en kraftig påvirkning på individet. Børn og
unge oplever et stort pres fra omgangskredsen om konformitet, og det kan være yderst svært for den
unge, hvis denne ikke føler, at disse krav kan opfyldes (Fennell, 1999). Især kan det være
problematisk for denne aldersgruppe med krav om fysisk udseende, vægt og kropsform, som kan
lede til store og vedvarende problemer med selvværd (Lawler & Nixon, 2011). Ligeledes kan en
række andre problematikker såsom at tilhøre en social eller etnisk gruppe, der er udsat for
fordomme, eller at være offer for andres frustrationer og stress, få individet til at føle, at det ikke
passer ind i sin familie eller skole og dermed give dårlige erfaringer (Fennell, 1999).
Alle disse problematikker kan lede til en oplevelse af at være dårlig, utilstrækkelig, inferiør, svag,
eller at man ikke fortjener at blive elsket. Dog er årsager til selvværdsproblematikker og negative
følelser ikke altid så tydelige. I nogle tilfælde kan manglen på ros og kærlighed i opvæksten være
nok til, at problemerne kan opstå (Fennell, 1999).
De dårlige erfaringer, der leder til lavt selvværd, finder ikke nødvendigvis sted i barndommen eller
teenageårene. Selv voksne individer med godt selvværd kan blive negativt påvirket af begivenheder,
der sker senere i livet. Dette kan eksempelvis være mobning på arbejdspladsen, et voldeligt
ægteskab, længerevarende perioder af stress eller en traumatisk begivenhed (Fennell, 1999).
Dårlige erfaringer kan således have en negativ effekt på selvværdet, ved at skabe et fundament af
generelle slutninger om og bedømmelser af os selv som individ. (Fennell, 1999) kalder disse
slutninger for bundlinjen, og dette begreb er således sammenligneligt med det kognitive begreb
kerneantagelse. Denne bundlinje udgør et syn på selvet som er kernen i det lave selvværd og kan
ofte koges ned til blot en sætning. Bundlinjen er dannet af negative opfattelser om sig selv, der er
Side 38 af 90
funderet i andres opfattelse af en selv. Bundlinjen er oftest dannet tidligt i livet, før individet har
været i stand til at tænke erfaringen igennem, og bundlinjen kan således være baseret på en
misforståelse af erfaringens betydning og forvrængninger i tænkning. Dermed mener (Fennell,
1999), at bundlinjen normalt vil være forudindtaget og ukorrekt, fordi den er baseret på et barns
syn, og derfor har individet ikke været i stand til at se, at bundlinjen er et udtryk for en holdning og
ikke et faktum. Forvrængninger i tænkning bidrager til lavt selvværd ved at fastholde negative
overbevisninger, og der er to forskellige typer af forvrængninger. Den ene er forvrænget opfattelse
som resulterer i, at individet vil være ekspert i at bemærke alt der er i overensstemmelse med de
negative tanker individet har om sig selv. Hermed vil alle de negative tanker om selvet konstant
blive bekræftet, mens alle de positive oplevelser og tanker vil blive frasorteret fordi de ikke
bekræfter individets opfattelse af sig selv. Dermed vil individet gå gennem livet med fokus på at
bekræfte alle de negative tanker om sig selv og dermed aldrig se de positive ting individet gør
(Fennell, 1999). Den anden forvrængning er forvrænget fortolkning, og denne ændrer ikke kun
individets opfattelse af sig selv, men forvrænger den mening individet tillægger det der ses og
opfattes. Således vil individet bruge negative fortolkninger af erfaringer, til at bekræfte den
forvrængede opfattelse om selvet, mens neutrale og positive erfaringer kan forvrænges således at de
passer til individets syn på sig selv. Dermed vil individets tænkning konsekvent være forvrænget til
fordel for selvkritik og resultatet kan være at individets lave selvværd vedligeholdes (Fennell,
1999). Bundlinjen er således ansvarlig for et sæt leveregler eller skemaer, som individet lever sit liv
udfra, og derfor er det ekstremt vigtigt at have fokus på denne kerneantagelse eller bundlinje,
særdeles når der tales om behandling af BED, som vil blive berørt senere.
4.1.3 Opsamling
Det kan således siges, at selvværd er et meget bredt fænomen, og lavt selvværd er noget de fleste
mennesker kender til i større eller mindre grad, og er påvirket af hver eneste dag (Fennell, 1999).
Derudover er det vigtigt at gøre det klart, at lavt selvværd opstår på baggrund af en række
erfaringer, der som oftest er forudindtagede og ukorrekte. Det er ligeledes tidligere klargjort, at lavt
selvværd er en risikofaktor for at udvikle en lang række psykiske forstyrrelser, heriblandt
spiseforstyrrelser (Stice, 2002). Det kan påpeges, at det formentlig er forskellige områder eller
facetter af det lave selvværd, der påvirker udviklingen af de forskellige forstyrrelser. Dog er det
relevant for dette speciale, at fokusere på det selvværd der er forbundet med kroppen og opfattelsen
Side 39 af 90
af denne (body image dissatisfaction), da det er inden for dette område en række af
problematikkerne forbundet med spiseforstyrrelser opstår. Det er således forståelsen i dette speciale,
at individets kropsbillede er en del af det globale selvværd, og et negativt body image kan have
særdeles nedslående effekter på et individs selvværd.
4.2 Body Image
I det følgende afsnit vil begrebet body image blive undersøgt nærmere. Afsnittet vil ligeledes
påpege, hvordan begrebet knytter sig til det generelle begreb lavt selvværd, og hvordan dette
opfattes som et aspekt af globalt selvværd. I afsnittet nævnes og diskuteres den sociokulturelle
model, dette gøres udelukkende for at anskue årsagerne til forstyrrelser af body image, og modellen
vil således ikke blive anvendt yderligere. Derudover vil genetiske og neuropsykologiske aspekter af
body image blive inddraget, dette gøres for at give et helhedsbillede af, hvordan body image
dissatisfaction opstår, men også med henblik på at klarlægge, hvilke faktorer der kan virke
beskyttende for individet.
4.2.1 Body image som begreb
“To lose confidence in one’s body is to lose confidence in one’s self.”
(Simone de Beauvoir, citeret i Johnson, 2002, p. 480)
Body image bliver generelt anset som en multidimensionel konstruktion, der involverer kognitive,
affektive og adfærdsmæssige elementer. Body dissatisfaciton involverer en præference for
kropskarakteristikker, der er anderledes, end hvordan kroppen opfattes af individet, og er associeret
med negativ affekt. Body image forstyrrelser hos især unge piger er generelt fokuseret på specifikke
kropskarakteristikker. De mest undersøgte er dog kropsvægt (body weight) og kropsform (Body
shape), pga. deres association med spiseforstyrrelser (Wertheim & Paxton, 2011). Udseende
generelt og specielt body image er blevet en vigtig konstruktion i moderne vestlige samfund. Alle
steder ses det, hvordan der lægges vægt på udseende: i reklamer, butiksvinduer, mode magasiner,
selv i almindelige samtaler med andre og ligeledes ved den tid og umage, som individer bruger på
sit udseende (Tiggemann, 2011). En del evidens peger på, at body image opleves negativt af
størstedelen af kvinder og unge piger (Lawler & Nixon, 2011). Mange er utilfredse med deres
Side 40 af 90
kroppe, især med deres kropsstørrelse og vægt, og har et ønske om at være tyndere – så meget at
vægt er blevet beskrevet som en ”normativ utilfredshed” for kvinder (Tiggemann, 2011). Derudover
ses der stigende evidens for, at også mænd og drenge begynder at opleve utilfredshed med deres
kroppe (body image dissatisfaction). Dog i mindre grad end kvinder og i retning af et ønske om en
mere muskuløs krop (Lawler & Nixon, 2011). Det tyder på, at appearence esteem og body
satisfaction i form af body image (body image anses for at være et overordnet begreb for selvværd,
der er knyttet til kroppen) repræsenterer den største bidragsydere til overordnede niveauer af globalt
selvværd. Dermed er body image et særdeles vigtigt aspekt af, hvordan et individ har det med sig
selv, og ligeledes opfatter sig selv som helhed (Tiggemann, 2011). Dermed er det således særdeles
relevant at behandle dette begreb i forbindelsen med udviklingen af spiseforstyrrelser. Det er
ligeledes tidligere beskrevet, hvorledes (Stice, 2002) i sit review kunne konkludere, at body image
dissatisfaction var en af de mest konsistente og robuste risiko- og vedligeholdende faktorer for spise
patologi (Stice, 2002).
En række undersøgelser blandt unge piger har vist, at op mod 70 % af de udspurgte piger ønsker at
være tyndere, selvom langt færre rent faktisk er objektivt overvægtige. Blandt piger før
teenagealderen er tallene dog lidt lavere, ca. 40-50 %. Kun omkring 10 % af piger rapporterer et
ønske om at veje mere, og disse er generelt alle undervægtige (Wertheim & Paxton, 2011). En stor
metaanalyse (n= 32.486) af kønsforskelle i specifikke selvværdsområder fandt således, at mænd
scorede signifikant højere end kvinder, når det kom til selvværd knyttet til fysisk udseende (Gentile
et al., 2009). Interessant nok, var denne kønsforskel først signifikant efter 1980, hvilket tyder på at
noget i samfundet således må have ændret sig. Et studie af Lawler & Nixon (2011) fandt, at piger
responderer med større intensitet på tidens kropsidealer, og oplever som konsekvens af dette større
body image dissatisfaction end drenge. 80,8 % af teenagepigerne rapporterede om utilfredshed med
kroppen, mens 54,8 % af teenagedrengene rapporterede om utilfredshed. Undersøgelsen tyder
ligeledes på, at billedet ligeledes er anderledes for yngre drenge (i en lavere alder end teenagere)
end for yngre piger. Pigerne i undersøgelsen udviser mere body image dissatisfaction, jo højere
deres vægt er, hvor det er omvendt for drenge. Drenge udviser højere body image dissatisfaction, jo
lavere deres vægt er. Undersøgelsen viste en signifikant sammenhæng mellem køn og BMI i
forudsigelsen af body image dissatisfaction. 45,2 % af drengene var tilfredse med deres krop,
hvorimod kun 19,2 % af pigerne var tilfredse. Størstedelen af de piger (70,2 %), der oplevede
utilfredshed, havde et ønske om en mindre krop, hvor kun 10,6 % ønskede en større krop.
Anderledes var det for drengene, hvor 23,7 % af de utilfredse ønskede en større krop, og 31,2 %
Side 41 af 90
ønskede en mindre krop. Alle overvægtige piger ønskede mindre kroppe, mens tallet var en smule
lavere (78,6 %) for drengene. 60 % af de normalvægtige drenge i undersøgelsen var tilfredse med
deres krop, og 30,9 % af dem ønskede at være større. I modsætning til dette var kun 24,4 % af de
normalvægtige piger tilfredse med deres kroppe, og kun 6,4 % ønskede sig en større kropsstørrelse.
Disse resultater peger på, at normalvægtige piger har et ønske om at have en mindre kropstørrelse,
mens normalvægtige drenge er tilfredse eller ønsker at være større. Dette afspejler samfundets krav
til, at piger skal være tynde, hvorimod drenge skal være muskuløse (Lawler & Nixon, 2011). Unge
piger tror ofte, at de vil være lykkeligere, sundere og kønnere, hvis de er tyndere. I sammenhæng
med dette perspektiv har mange studier fundet, at overvægtige piger har større sandsynlighed for at
være utilfredse med deres krop, have generelt dårlige selvværd og andre former for psykologiske
problemer (Lawler & Nixon, 2011; Friedman et al., 2002). En del unge piger rapporterer ligeledes
om aktive tiltag som slankekure og mere ekstreme metoder for at opnå vægttab. Blandt disse mere
ekstreme metoder ses eksempelvis metoder som faste, lyn-slankekure, opkastning og brug af
afføringsmidler (Wertheim & Paxton, 2011).
Således er det særdeles relevant at se på hvordan lavt selvværd, heriblandt body image, bliver
påvirket af samfundet. Dette vil blive behandlet i det følgende.
4.2.2 Den sociokulturelle model for spiseforstyrrelser
Den dominerende teoretiske ramme for body image forstyrrelser, er den sociokulturelle model, også
kaldet trepartsmodellen (tripartite model, se figur 2). Modellen anser de sociokulturelle idealer og
pres som de altoverskyggende årsager til forstyrrelser af body image (Rodgers, Chabrol, & Paxton,
2011; Lawler & Nixon, 2011). Den sociokulturelle model er en konceptuel model, der giver en
ramme for at undersøge body image og forstyrrelser af spisning. Grundlæggende postulerer den, at
der eksisterer et socialt skønhedsideal (indenfor bestemte kulturer), som bliver formidlet af en
række sociokulturelle kanaler (Slevec & Tiggemann, 2011; Tiggemann, 2011). Disse idealer bliver
internaliseret af individer, således at tilfredshed (eller utilfredshed) med udseende bliver en funktion
af graden af, hvorvidt individet lever op til disse idealer eller ej (Lawler & Nixon, 2011).
Side 42 af 90
Figur 2: Den sociokulturelle model for spiseforstyrrelser (Tiggemann, 2011).
Når man bladrer i et modemagasin, er det tydeligt, at det altoverskyggende skønhedsideal er, at man
skal være så tynd som muligt. Ikke alene er modellerne i magasinerne unaturligt tynde, der bruges
også digitale teknikker for at gøre billederne perfekte. Disse idealer bliver dog ikke kun formidlet af
medier, men også af familie og venner. Det tynde skønhedsideal kan for mange være umuligt at
opnå på sund vis, men alligevel bliver det accepteret og internaliseret af mange kvinder, som så
bedømmer deres egen krop med dette ideal som reference punkt. Men da det er umuligt at leve op
til dette tyndhedsideal, vil mange møde skuffelse og utilfredshed med deres kropsform. Dette kan
lede til slankekure og andre mere usunde metoder for at opnå vægttab og kan i sidste ende lede til
symptomer på spiseforstyrrelser (Tiggemann, 2011). Dog er det ikke alle, der oplever utilfredshed
med sin krop og endda udvikler spiseforstyrrelser. Der er en række biologiske og psykologiske
beskyttelsesfaktorer eller buffere, der determinerer, hvor udsat et individ er over for det
sociokulturelle pres. Graden af, hvor meget individet internaliserer skønhedsidealer, modereres af
niveauet af selvværd, således at kvinder med højt selvværd måske lader sig influere i mindre grad
end kvinder med dårligt selvværd (Tiggemann, 2011).
4.2.3 Evidens for den sociokulturelle model
En række studier peger på vigtigheden af de sociokulturelle idealer for udseende. Først og fremmest
peger undersøgelser på, at skønhedsidealet har ændret sig drastisk i de seneste årtier. Studier af Miss
America vindere og Playboy-piger har dokumenteret et signifikant fald i kropstørrelse fra 1959 til
1988. Over en periode på 10 år (1979-1988) sås et fald i vægt og 69 % af Playboy-piger og 60 % af
Miss America deltagere havde en vægt, der var ca. 15 % under deres forventede vægt. Ligeledes var
Side 43 af 90
der et signifikant fald i hoftestørrelse for Miss America deltagerne (Wiseman et al., 1992). Andre
studier af mediernes skildring af det tynde skønhedsideal bekræfter denne tendens (Morris, Cooper,
& Cooper, 1989; Slevec & Tiggemann, 2011). Et studie af Sypeck, Gray & Ahrens (2004)
undersøgte modemagasiner fra 1959 til 1999 og fandt, at der var et signifikant fald i modellernes
kropsstørrelse i 1980’erne og 1990’erne (jf. tidligere metaanalyse af Gentile et al., 2009).
Derudover viste studiet, at der blev vist mere og mere af modellernes kroppe. Tidligere blev kun
ansigtet og dele af modellens overkrop vist, hvorimod hele modellens krop blev fremstillet i de
senere år (Sypeck, Gray & Ahrens, 2004). Dog er den seneste udvikling i 2000’erne, at kvinder
udover at være tynde, både skal have mindst en medium bryststørrelse og være tonet. Det estimeres
ligeledes, at en gennemsnitlig model har et BMI på 16,3 som er væsentlig under normalen på 18,524,9 (Tiggemann, 2011).
Derudover viser undersøgelser, at samme skønhedsideal bliver markedsført til børn. Barbiedukken
repræsenterer et kulturelt ikon af kvindelig skønhed og er ejet af over 90 % af 3-10-årige piger
(Tiggemann, 2011). Dog er dukkens proportioner urealistiske. Et studie af Dittmar, Halliwell, & Ive
(2006) viste, at 5-8-årige piger rapporterede lavere body esteem og større ønske om en tyndere krop
efter kortvarig eksponering af billeder af Barbiedukken. En anden gruppe blev eksponeret for en
mere kropsrealistisk dukke, og disse piger udviste ikke lavere body esteem. Resultaterne tyder altså
på, at Barbiedukkens repræsentation af et forvrænget kropsideal, har en direkte påvirkning på
pigerne i form af lavere body-esteem eller body image, men også øget utilfredshed med deres
faktiske kropsstørrelse (Dittmar, Halliwell & Ive , 2006).
Ligeledes er prævalensen af de sociokulturelle idealer undersøgt i forskellige kulturer (Rodgers et
al., 2011). Tidlige sammenligninger på tværs af kulturer fandt, at det tynde skønhedsideal var
mindre prominent i ikke vestlige lande. Dog tyder senere studier på, at det er blevet et transnationalt
fænomen, der som regel hænger sammen med en større eksponering af vestlige medier (Swami et
al., 2010 citeret i Tiggemann, 2011).
De tre sociokulturelle indflydelser, der er identificeret som de vigtigste transmittere af
skønhedsidealet, er forældre, omgangskreds (peers) og medierne. De tre parters roller er
veldokumenteret af en del studier (Rodgers et al., 2011). Forældre kan påvirke deres børns body
image både direkte ved at kommentere barnets vægt eller udseende, og ved at implementere en
række regler omkring mad, men også ved implicit at vise barnet sine egne bekymringer omkring
vægt og spiseregler (Tiggemann, 2011). Omgangskredsens påvirkning er oftest undersøgt blandt
Side 44 af 90
unge, men er også relevant for børn og kvinder. Specifikke påvirkninger fra omgangskredsen kan
f.eks. være kommentarer omkring vægt og form (mobning er en ekstrem form for dette),
modellering af bekymringer om vægt og vægtkontrolteknikker, opfattede normer i omgangskredsen,
samtaler om vægt og udseende i omgangskredsen, samt overbevisningen om konformitet af det
tynde ideal. Dog er medierne den mest magtfulde transmitter af det sociokulturelle skønhedsideal.
En stor mængde evidens (Calado et al., 2011; Kim & Lennon, 2007; Lawler & Nixon, 2011) støtter
sammenhængen mellem eksponering for modeblade og bestemte typer tv, og graden af
internalisering af det tynde ideal, utilfredshed med krop og symptomer på spiseforstyrrelser for både
unge piger og kvinder (Rodgers et al., 2011; Tiggemann, 2011). Selvom medierne, familie og
omgangskreds er identificeret som de største påvirkninger, er der også andre potentielle kilder
såsom lærere, trænere og læger. Alle disse forskellige kilder kan forstærke hinandens effekt
(Tiggemann, 2011).
Eksistensen af disse sociale idealer betyder dog ikke, at alle, der ikke lever op til disse idealer,
nødvendigvis vil opleve negative psykologiske konsekvenser, såvel som der ses en række
risikofaktorer, er der ligeledes en række beskyttende faktorer eller buffere, der hjælper individet til
at modstå de sociale og kulturelle idealer om hvordan kroppen skal fremstå. Højt selvværd kan
anses som værende en beskyttelsesfaktor (Kim & Lennon, 2007). Flere medierende mekanismer er
blevet foreslået. Tidligere versioner af den sociokulturelle model postulerede internalisering af
idealer, som den mest fremtrædende mekanisme. Ny evidens peger dog på, at denne bliver suppleret
af processen kaldet social sammenligning, dvs. kvinder sammenligner sig selv med idealiserede
billeder/personer i medierne, og bliver som regel mødt af skuffelse. Derudover har også det
oplevede pres fra medierne en betydelig effekt (Tiggemann, 2011). Ifølge (Thompson & Stice,
2001) leder disse medierende mekanismer, altså internalisering, body dissatisfaction, slankekure og
negativ effekt til øget body image forstyrrelser og forstyrrelser i spisemønstre. Specielt body
dissatisfaction, som stammer fra internalisering, menes at fremme slankekure og negativ effekt, som
så øger risikoen for at udvikle bulimiske symptomer. Derudover fandt (Thompson & Stice, 2001)
også en direkte effekt af mediernes påvirkning på restriktiv spisning.
4.2.4 Modellens begrænsninger
Den sociokulturelle model har dog nogle begrænsninger. Først og fremmest er modellen oftest
undersøgt blandt unge hvide kvinder. Yderlige studier, der undersøger modellen blandt mænd,
Side 45 af 90
yngre børn og andre etniske grupper mangler, for at øge evidensen for modellen. Ligeledes mangler
forskning af andre potentielle kilder og nye former for medier såsom internettet. Vigtigst af alle
områder mangler der forskning, der kan klarlægge yderligere de individuelle forskelle (biologiske,
psykologiske og sociale), der gør nogle individer sårbare overfor det sociokulturelle pres om
konformitet, men gør andre individer resiliente over for samme pres (såsom højt selvværd).
Afslutningsvis skal det nævnes, at evidensen op til nu kun har påvist korrelationer og ikke en kausal
retning. Her menes, at modellen antager, at det er øget eksponering af mediernes skønhedsideal, der
resulterer i kropsutilfredshed, men der er endnu ikke evidens for denne kausale retning. Det kan
principielt set ligeledes være omvendt, at kropsutilfredshed leder til en øget eksponering og brug af
medierne. Især mangler der langtidsstudier for at bekræfte den kausale retning (Tiggemann, 2011).
En stor undersøgelse (n= 2516) af Neumark-Sztainer et al. (2007) med fokus på effekten af familie
og omgangskreds fandt, at BMI, vægtrelaterede drillerier af familie eller omgangskreds, forældres
vægtrelaterede bekymringer samt adfærd og venners slankekure, forudsagde body image
dissatisfaction, vægtproblemer, binge eating og andet psykopatologi knyttet til spiseforstyrrelser
efter 5 år. Derudover fandt Neumark-Sztainer et al. (2007) at mange måltider med familien, positiv
atmosfære ved disse måltider og hyppig indtagelse af frokost virkede som beskyttende faktorer eller
buffere mod disse risikofaktorer. Igen ses det, at der mangler yderligere forskning på disse områder,
da forskellige prædiktorer kan vise sig ved forskellige udviklingsstadier og køn (Tiggemann, 2011).
4.2.5 Genetiske og neuropsykologiske aspekter af body image
Psykosociale faktorer kan ikke i sig selv forklare hele grunden til, at nogle individer udvikler
problemer med body image og spisepatologier, mens andre forekommer resiliente overfor de
samme faktorer. En række studier har undersøgt, om genetiske og biologiske faktorer kan øge et
individs sårbarhed eller resiliens. Forstyrrelser af body image inkluderer body dissatisfaction,
weight preoccupation/drive for thinness, bekymringer om vægt og bekymringer om form (Suisman
& Klump, 2011). For både teenagepiger og unge kvinder er der i tvillingestudier og
adoptionsstudier fundet en moderat til stærk genetisk effekt for en række forstyrrelser af body
image (Baker et al., 2009; Klump et al., 2009; Spanos et al., 2010 citeret i Suisman & Klump,
2011). I kølvandet på disse fund har andre studier forsøgt at identificere gener, der kan være
relateret til forstyrrelser af body image. Foreløbige fund peger i retning af, at højere niveauer af
kropsutilfredshed og drive for thinness kan være associeret med S-allelen af serotonin transporter
Side 46 af 90
genet (5-HTTLPR) hos kvinder med anoreksi og bulimi. Fundene er interessante, fordi S-allelen er
blevet kædet sammen med øgede mængder af serotonin neurotransmission og serotonin er
associeret med reguleringen af mad indtag og humør (Frieling et al., 2006 citeret i Suisman &
Klump, 2011). En række billedstudier med fMRI har undersøgt om specifikke strukturer kan være
involveret i forstyrrelser af body image. Fund fra disse studier peger på et mønster i hjerneaktivitet,
der kan være relevant. Den fusiforme gyrus kan være involveret, da der er fundet øget aktivitet, når
deltagerne præsenteres for body image-relateret stimuli. Fusiform gyrus er impliceret i neurale
processer relateret til ansigts- og kropsgenkendelse, og derfor er aktivitet i dette område at forvente.
Andre studier har fundet øget aktivitet i venstre præfrontal kortex og temporallappen, regioner der
er vigtige for bl.a. processering af detaljer i ansigter. Derudover peger studier på fund af øget
aktivitet i amygdala og gyrus cingularis anterior, områder der er forbundet med selv-evalueret frygt
i respons på negative body image-relaterede stimuli. Fundne forskelle for køn peger på, at kvinder
måske processerer body image stimuli med en emotionel frygtrespons, som ikke er fundet hos
mænd. Disse fund kan pege på, at den øgede sensitivitet for det tynde ideal, der ses hos kvinder, kan
skyldes en neurologisk baseret emotionel frygtrespons, der bidrager til kønsforskelle i prævalens af
forstyrrelser af body image og spiseforstyrrelser (Feusner et al., 2008; Friederich et al., 2007 citeret
i Suisman & Klump, 2011). Disse resultater er særdeles lovende, men det skal dog nævnes, at der
mangler forskning på dette område for at klarlægge sikkerheden af studiernes fund. Derudover kan
der henvises til den tidligere behandling af epigenetik som en risikofaktor for udviklingen af
spiseforstyrrelser.
4.2.6 Opsamling
Som det fremgår at de tidligere afsnit, kan selvværd betragtes som et generelt begreb. Det dækker
således over en hel række aspekter og begreber, der alle har forskellige påvirkninger på individets
opfattelse af sig selv. Et af disse aspekter er yderst relevant, når der tales om spiseforstyrrelser,
nemlig det selvværd, der er tilknyttet kroppen. Dette værende både hvordan vi selv opfatter vores
krop, vægt og form (body image), men også hvilken værdi, vi tillægger vores udseende. Individets
negative opfattelse af sin egen krop og den utilfredshed, der følger, kan således have en yderst
negativ effekt på det globale selvværd.
Som det ses, er der evidens for genetiske og neuropsykologiske påvirkninger af body image hos
kvinder og mænd. Det er særdeles relevant for inddragelse i den sociokulturelle model, da denne
Side 47 af 90
har tendens til kun at fokusere på de psykosociale risikofaktorer. En inddragelse af de genetiske og
neuropsykologiske aspekter af body image kan eventuelt give en mere nuanceret bio-psyko-social
model, der kan hjælpe til at belyse risiko- og beskyttelsesfaktorer hos individer.
4.3 Lavt selvværd som en risikofaktor for spiseforstyrrelser
Med afsæt i den tidligere gennemgang af det generelle begreb lavt selvværd vil jeg i dette afsnit
viderebehandle og diskutere lavt selvværd som en risikofaktor for at udvikle BED og
spiseforstyrrelser generelt.
Ifølge Fennell (1999) kan lavt selvværd være en risikofaktor for at udvikle andre psykiske
problemer og skal derfor ikke nødvendigvis ses som et aspekt eller en konsekvens af en forstyrrelse.
Problemerne med lavt selvværd kan have været til stede siden barndommen eller teenageårene og
studier viser at lavt selvværd kan være grobund for udvikling af forstyrrelser som depression,
suicidale tanker, angst og spiseforstyrrelser (Fennell, 1999). Et studie af Paxton, Eisenberg &
Neumark-Sztainer (2006) undersøgte en række faktorer, der kan forudsige udviklingen af body
dissatisfaction hos unge piger og drenge, heriblandt lavt selvværd, i et 5-årigt langtidsstudie. Ifølge
forfatterne er lavt selvværd ofte korreleret med body dissatisfaction, men er ikke tidligere blevet
identificeret som en forudsigende risikofaktor, som det gøres i deres studie. De mener, at årsagen til
dette er den længere opfølgnings periode. Dog mener de, at mekanismerne bag lavt selvværds
påvirkning mangler yderligere forskning for fuldstændig at klarlægge mekanismerne. Dog nævnes
det, at lavt selvværd kan bidrage til en øget negativ selvevaluering, både generelt men især også i
forbindelse med krop og udseende. Derudover kan lavt selvværd ses som en karakteristik, der over
en længere periode kan øge især pigers sårbarhed overfor pres fra omverdenen, såsom samfundets
pres om at være tynd, der tidligere er blevet påvist at forudsige øget body dissatisfaction.
Afslutningsvis kan lavt selvværd bidrage til en større internalisering af de kulturelle
skønhedsidealer, og lede til kropssammenligning og andre processer, der igen øger sårbarheden for
øget body dissatisfaction (Paxton, Eisenberg & Neumark-Szainer, 2006). En metaanalyse af
forskningsresultater lavet af Stice (2002) har fundet, at body dissatisfaction er en risikofaktor for
både slankekure, negativ affekt og spise patologier. Stice fandt ligeledes, at body dissatisfaction var
en vedligeholdende faktor for bulimisk patologi. Hans metaanalyse fandt desuden, at body
dissatisfaction var en af de mest konsistente og robuste risiko- og vedligeholdelsesfaktorer for
Side 48 af 90
spiseforstyrrelser (Stice, 2002). Dermed kan det sluttes, at evidens peger på lavt selvværd som
værende en risikofaktor for både at udvikle en spiseforstyrrelse, men ligeledes for body
dissatisfaction, som så igen er en risikofaktor for udviklingen af spiseforstyrrelser (Lawler & Nixon,
2011). Dog er det ligeledes tydeligt, at det også er en række beskyttende faktorer mod at udvikle en
spiseforstyrrelse. Her kan det påpeges at evidens peger på, at højt selvværd kan anses som en
beskyttende faktor, både mod spiseforstyrrelser men ligeledes også mod body dissatisfaction (Kim
& Lennon, 2007).
4.3.1 Opsamling
Det kan således konkluderes at der er en lang række risikofaktorer for udviklingen af en
spiseforstyrrelse, heriblandt BED, og at alt tyder på at lavt selvværd og body image dissatisfaction
er iblandt disse faktorer. Der ses ligeledes en række genetiske og neuropsykologiske faktorer, der
spiller ind, foruden det sociokulturelle. Disse forskellige faktorer giver i kombination et kompliceret
samspil, der kan udmønte sig i en spiseforstyrrelse, eller beskyttelse mod selvsamme.
I henhold til specialets problemformulering er dette særdeles relevant, da det er disse problemer
med individets opfattelse af sin krop og hvad der er ”galt” med den, der påvirker selvværdet i en så
negativ grad, at en spiseforstyrrelse kan være udfaldet. Når først dette negative body image er
opstået, vil det således påvirke det globale selvværd og dermed være, ikke bare en risikofaktor, men
også en vedligeholdende faktor for, i dette tilfælde BED. Dermed er body image og lavt selvværd
en særdeles vigtig komponent i BED, og således også i behandlingen af denne. Det er tydeligvis
nødvendigt at behandlingen må omfatte denne problematik for at være effektiv. Netop denne
problematik vil det følgende afsnit behandle.
Side 49 af 90
5. Kognitiv behandling af BED
Det er bredt accepteret i feltet, at kognitiv terapi er det bedste behandlingsvalg for spiseforstyrrelser,
især for BN (CBT-BN). Denne behandling blev først beskrevet i 1981 af Fairburn (Z. Cooper &
Fairburn, 2011) og i løbet af 1980’erne blev behandlingsmodellen revideret flere gange som teorien
bag blev styrket og udviklet. Efterfølgende er behandlingen og teorien blevet undersøgt yderligere,
og en behandlingsmanual er blevet publiceret. I 1997 blev manualen suppleret (Cooper & Fairburn,
2011), og teorien blev ligeledes udbygget (Fairburn, 1997). I det sidste årti har CBT-BN ændret sig
som respons på en række udfordringer, procedurerne er blevet videreudviklet, især dem, der
adresserer klienternes overevaluering af form og vægt. Dermed er behandlingen blevet adapteret til
alle former for spiseforstyrrelser, dvs. behandlingen er blevet transdiagnostisk i dens rækkevidde.
Denne nye behandlingsmodel er navngivet enhanced (forbedret) CBT (CBT-E), og denne model
adressere eksterne psykopatologiske processer, som i nogle undergrupper, interagerer med selve
forstyrrelsen (Cooper & Fairburn, 2011).
I det følgende vil jeg først og fremmest kort beskrive den kognitive terapi. Dernæst vil jeg
bearbejde den kognitive behandling af BED og se på udviklingen af denne behandling.
Afslutningsvis vil jeg se på effekten af den kognitive behandling og kort inddrage andre
behandlingsformer.
5.1 Et overordnet indblik i den kognitive terapi
Kognitiv terapi er en evidensbaseret psykoterapeutisk hovedretning, der omfatter teoretiske
modeller og behandlingsmetoder for langt de fleste psykiske lidelser. Der er derfor tale om en højt
specialiseret terapiform, hvor der er udviklet fremgangsmåder til hver enkelt psykisk lidelse.
Formålet med terapiformen er at afhjælpe følelsesmæssig lidelse og ændre uhensigtsmæssig adfærd
(adfærd der hæmmer livsførelsen). For at opnå dette mål er tænkningen det centrale mål for den
terapeutiske intervention (Mørch & Rosenberg, 2005).
Kognitiv terapi blev udviklet af Aaron T. Beck i begyndelsen af 1960’erne som en struktureret,
tidsbegrænset og nutidsorienteret psykoterapi for depression. Terapien var specifikt rettet mod at
løse aktuelle problemer og modificere uhensigtsmæssig tænkning og adfærd. Siden da er terapien
tilpasset til mange forskelligartede psykiske forstyrrelser og populationer. Disse tilpasninger har
påvirket behandlingens fokus, teknologi og varighed, dog har de teoretiske antagelser ikke ændret
Side 50 af 90
sig. Hovedantagelsen i den kognitive terapi er, at fejlfortolkninger og uhensigtsmæssig tænkning
som påvirker klientens humør og adfærd, er fælles for alle psykiske lidelser. Realistiske
evalueringer og modifikation af tænkning, bevirker en forbedring af humør og adfærd. Der opnås
dermed varig bedring hos klienten gennem en modificering af de basale uhensigtsmæssige
antagelser (Beck, 2009). Kognitiv teori foreslår, at det ikke så meget er en begivenhed, der får den
psykiske forstyrrelse til at opstå, men den mening klienten tillægger begivenheden, som filtreres
gennem de kerneantagelser individet har tillagt sig gennem livet. Kognitiv teori arbejder med
forskellige former for kognition (tænkning). Automatiske tanker repræsentere det niveau, der er
mest tilgængeligt. Det er disse tanker, der oftest helt automatisk og ufrivilligt løber igennem
klientens tanker. Det næste niveau er de underliggende antagelser, der fungerer som en form for
principper og regler, som generaliseres til de fleste situationer. Disse påvirker både de konklusioner
klienten drager fra en situation, men også deres adfærd. Disse antagelser styres oftest af en form for
kerneantagelse om både selvet, andre og verdenen, og kan være funktionelle eller dysfunktionelle.
De underliggende antagelser og kerneantagelserne er en del af et dybereliggende skemata, som er
dybe
vedblivende
kognitive
strukturer
med
emotionelle,
psykologiske,
sensoriske
og
adfærdskomponenter, som påvirker den information individet opfanger og udvælger. Et
dysfunktionelt skemata kan anses for at være en væsentlig risikofaktor for at udvikle en psykisk
forstyrrelse, og efterfølgende at fastholde den (Bennett-Levy et al., 2005).
I alle de forskellige former for kognitiv terapi, der er afledt af Aaron Becks model, er behandlingen
baseret både på en kognitiv formulering af en specifik forstyrrelse, og på konceptualiseringen eller
forståelsen af den enkelte klient. På en række forskellige måder søger terapeuten at frembringe en
kognitiv forandring i klientens basale tanker og antagelser, med henblik på at skabe en vedvarende
forandring af klientens følelser og adfærd. Terapien bygger på en række fælles principper, som
ligger til grund for den kognitive behandling af alle klienter, men terapien skal dog altid
skræddersyes til den enkelte (Beck, 2009).
Princip nr. 1: kognitiv terapi er baseret på en løbende sagsformulering af klienten og dennes
problemer i kognitive termer. Terapeuten konceptualiserer patientens vanskeligheder indenfor tre
tidsrammer. Først identificeres den nuværende tænkemåde, som er med til at opretholde den
nuværende tilstand, og det problematiske adfærdsmønster individet udviser. Dernæst identificeres
de fremskyndende faktorer, som påvirkede individets opfattelser, da forstyrrelsen indtrådte. Dernæst
opstille en række hypoteser om afgørende hændelser i individets udvikling og varige
tolkningsmønstre, som kan have prædisponeret for udviklingen af en forstyrrelse. Terapeuten kan
Side 51 af 90
derefter basere sin formulering på de data individet selv lægger frem ved første samtale, og
konceptualiseringen kan fortsætte gennem hele forløbet, som mere data bliver tilgængeligt. Der kan
på udvalgte tidspunkter gives indblik i konceptualiseringen for at sikre sig rigtigheden. Endvidere
hjælpes individet igennem hele forløbet til at anskue sine oplevelser ud fra den kognitive model.
Dermed lærer individet at identificere og evaluere de tanker, der er knyttet til den psykologiske
distress, der ses i forbindelse med lidelsen, for derfor at formulere en mere konstruktiv måde at
forholde sig til denne distress på. Dette vil ofte lede til en mere velfungerende og hensigtsmæssig
adfærd (Beck, 2009).
Princip nr. 2: kognitiv terapi forudsætter en sund terapeutisk alliance. For at et individ, der er
påvirket af en psykisk lidelse, kan få gavn af terapi, må en terapeut udvise alle de grundlæggende
kvaliteter, der er nødvendige i situationen, såsom varme, empati, omsorg, oprigtig respekt og
kompetence. Disse kompetencer kan komme til udtryk i terapien, ved at terapeuten lytter
opmærksomt og omhyggeligt til klienten, benytter empatiske udsagn, opsummeringer af tanker og
følelser, og ved at se lyst, men realistisk på situationen. I nogle terapiforløb kan det være
nødvendigt at bruge meget tid på at opbygge en god relation for at opnå en god samarbejdsalliance
(Beck, 2009).
Princip nr. 3 lægger vægt på, at der er samarbejde og aktiv deltagelse i den kognitive terapi.
Terapien skal ses som teamwork, hvor der sammen bestemmes hvad der skal arbejdes med i hver
session, hvor ofte sessionerne er, og hvilke hjemmearbejdsopgaver, der skal laves mellem
sessionerne (Beck, 2009).
Princip nr. 4: kognitiv terapi er målrettet og problemfokuseret. Der er fra første session opstillet en
række problemer og nogle specifikke mål. Der hjælpes igennem sessionerne med, at klienten
evaluerer og forholder sig til de tanker, der står i vejen for, at målene kan opnås. Dette kan gøres
ved at klienten skal evaluere tankernes gyldighed, og der undersøges argumenter for og imod denne
gyldighed. Derefter kan tankernes gyldighed afprøves ved brug af adfærdseksperimenter, der kan
modbevise gyldigheden af tankerne. Klienten bliver opmærksom på sin fejltolkning, og kan derfor
korrigere den og bliver dernæst i stand til at benytte sig af regulær problemløsning til at overkomme
sine negative tanker. Terapeuten må konceptualisere den enkelte klients specifikke vanskeligheder
og vurdere, hvilke interventioner klienten kan have gavn af (Beck, 2009).
Princip nr. 5: kognitiv terapi fokuserer på nutiden, da de fleste klienters behandling indebærer en
kraftig fokusering på aktuelle problemer og specifikke situationer, som plager klienten. Kan man nå
Side 52 af 90
til en mere realistisk vurdering af klientens aktuelle problemer, vil det som regel medføre en
symptomreduktion. Derfor vil terapeuten oftest starte terapien med at undersøge aktuelle problemer,
ligegyldigt diagnosen. Dog er der tre omstændigheder, der kan gøre, at opmærksomheden må rettes
på fortiden: hvis klienten selv har et ønske om at inddrage fortiden, når arbejdet med aktuelle
problemer kun frembringer få kognitive, adfærdsmæssige eller følelsesmæssige forandringer, eller
når terapeuten vurderer, at inddragelsen af fortiden vil være afgørende for at forstå, hvornår og
hvordan uhensigtsmæssige forestillinger er opstået og ligeledes, hvordan disse forestillinger
påvirker klienten i nutiden (Beck, 2009).
Princip nr. 6: kognitiv terapi har en undervisningskarakter, og er rettet mod at lære klienten at blive
sin egen terapeut med hovedvægt på forebyggelsen af tilbagefald. I den første session kan
terapeuten lære klienten om den pågældende forstyrrelses væsen og forløb, og om kognitiv terapi
som proces og model. Ikke alene hjælpes klienten til at sætte mål og identificere og evaluere tanker
og antagelser, men klienten læres også, hvordan man gør dette, således at klienten selv kan benytte
sig af disse teknikker i fremtiden (Beck, 2009).
Princip nr. 7: kognitiv terapi søger at være tidsbegrænset. Det er dog meget individuelt, hvor meget
terapi en klient har behov for. Ukomplicerede klienter kan behandles med mellem 4 og 14
behandlinger. Det er dog ikke alle klienter, der gør tilstrækkeligt fremskridt i løbet af blot et par
måneder. Nogle klienter har brug for ét eller to års terapi (eller længere endda) for at kunne
modificere meget rigide uhensigtsmæssige antagelser og adfærdsmønstre (Beck, 2009).
Princip nr. 8: kognitive terapi-sessioner er strukturerede, og dette vil sige, at uanset hvilken
forstyrrelse, der behandles eller hvor i forløbet man er, vil der være en fast struktur for hver session.
Sessionen vil ofte starte med et humørtjek, og derefter en kort beskrivelse af, hvordan den forløbne
uge har været. Dernæst bestemmes dagsorden for sessionen i fællesskab. Der gives feedback af
foregående session, og hjemmeopgaven gennemgås. Dagsorden gennemgås med hyppige
opsummeringer, og der sættes nye hjemmeopgaver. Sessionen afsluttes, og der gives umiddelbar
feedback fra klienten. Formatet retter opmærksomheden mod, hvad der er vigtigst for klienten og
søger at maksimere udnyttelsen af den tid, der er afsat til sessionen (Beck, 2009).
Princip nr. 9: kognitiv terapi lærer klienten at identificere, evaluere og forholde sig til deres
uhensigtsmæssige tanker og antagelser. Terapeuten hjælper klienten med at fokusere på et specifikt
problem, at identificere sin uhensigtsmæssige tankegang, at evaluere gyldigheden af denne og at
lave et udkast til en handlingsplan. Det hele styres ved hjælp af sokratisk spørgeteknik, som styrker
Side 53 af 90
klientens opfattelse af terapeuten, som værende oprigtigt interesseret i samarbejdende empirisme
(klienten hjælpes til at afgøre, hvor hensigtsmæssig og nøjagtige forestillingerne er, snarere end at
udfordre eller overtale klienten til at overtage terapeutens synspunkt). Alternativt kan guidet
opdagelse (guided recovery) bruges, som er en proces, hvor klienten spørges om meningen med
tankerne, med henblik på at afdække de basale antagelser klienten har, om sig selv, sin verden og
andre mennesker. Herved kan klienten hjælpes til at evaluere, hvor gyldige og funktionsdygtige
disse antagelser er (Beck, 2009).
Princip nr. 10: kognitiv terapi bruger en hel række forskellige teknikker til at ændre tankegang,
humør og adfærd. Selvom strategier som sokratisk spørgeteknik og guidet opdagelse er centrale for
den kognitive terapi, benyttes også andre teknikker fra andre terapeutiske retninger (især fra
adfærdsterapi og gestaltterapi) i en kognitiv sammenhæng. Terapeuten vælger teknikker ud fra den
individuelle klients sagsformulering, og ud fra formålet med den enkelte session. De
grundlæggende teknikker er gældende for alle klienter, men selve terapien kan dog variere
betydeligt afhængigt af den enkelte klient. Det er karakteren af problemerne, klientens mål, den
terapeutiske relation, klientens motivation til forandring, klientens erfaring fra tidligere terapiforløb
og vedkommendes behandlingspræferencer, der afgør hvilke teknikker der er brugbare. Hvor
behandlingens hovedfokus lægges afhænger af, hvilken forstyrrelse, der er tale om. Klienter med
spiseforstyrrelser vil ofte have behov for at arbejde med antagelser omkring personligt værd og
selvkontrol. Der laves ligeledes omstrukturering af uhensigtsmæssige antagelser om mad, vægt og
selv, især med fokus på kropsopfattelse og selvværd (Beck, 2009).
5.2 Behandling af BED
I det følgende afsnit vil jeg gøre rede for udviklingen i den kognitive behandling af BED. Dette vil
jeg gøre med udgangspunkt i Fairburn (2008), M. Cooper et al. (2009) og en række andre
teoretikere. Der vil være nødvendigt at se på behandlinger, der har fokus på både BN og BED, da
binge eating tidligere kun var en del af BN diagnosen. Ifølge Dingemans et al. (2005) er
behandlingen af BN undersøgt i stort omfang, men meget mindre opmærksomhed har været givet
BED. Dette skyldes, at BED ligner BN mere end f.eks. overvægt uden binge eating, og derfor har
første generation af forskningen på behandlingsområdet fokuseret på at undersøge effekten af de
behandlinger, der har vist god effekt for BN; heriblandt kognitiv adfærdsterapi (CBT). Mange
individer med BED søger dog hjælp til behandling af overvægt, men denne form for behandling
Side 54 af 90
fokuserer sjældent på de adfærdsmæssige forstyrrelser og psykologiske konsekvenser ved overvægt.
Hvis behandlingen af overvægtige med BED udelukkende fokuserer på en reduktion af kropsvægt,
og ikke adresserer binge eating eller de underliggende problemer, kan binge eating problemerne
fortsætte eller endda blive forværret. Netop derfor er det så relevant at fokusere på en behandling,
der netop er målrettet mod BED (Dingemans et al., 2005).
5.2.1 CBT-BN, den tidlige kognitive behandlingsmodel
I dette afsnit vil jeg kort skitsere Fairburns (1997) tidlige behandlingsmodel.
Den kognitive adfærdsterapeutiske tilgang til binge eating blev udviklet som en behandling for BN.
I 1981 blev den første rapport om kognitiv adfærdsterapeutisk (CBT) behandling for
spiseforstyrrelser udgivet. Rapporten beskrev den lovende effekt af CBT behandlingen for BN, en
forstyrrelse, der tidligere var anset som værende utrolig svær at behandle. Siden da har denne
behandlingsform været omdrejningspunktet for en del undersøgelser, hvor resultaterne har peget på,
at CBT er den mest effektive behandling (Fairburn, 1997).
Figur 3: CBT-BN, den tidlige kognitive model (Fairburn, 1997).
Side 55 af 90
De kognitive fordrejninger omkring form og vægt er karakteristiske for både AN og BN, og skal
være til stede for at individet kan diagnosticeres. Dermed er fordrejningerne helt centrale for de to
forstyrrelser og er karakteriseret ved attituder og værdier omkring kropsform og vægt. At være tynd
og vægttab er idealiseret og eftertragtet, og der ses opslidende forsøg på at undgå vægtforøgelse og
at være tyk. Centrum i denne psykopatologi er en tendens til at dømme selvværd stort set eller
udelukkende, baseret på form og vægt (se figur 3 der illustrerer Fairburns model billedligt). I
kognitive termer kan det siges, at disse klienter har vægtrelaterede selv-skemaer. Derudover har
mange af disse klienter en anden vigtig kognitiv karakteristik, nemlig langvarige negative
selvevalueringer. Disse klienter vil ofte være usikre på en lang række andre domæner, og derfor
ender de med at evaluere sig selv overvejende ud fra form og vægt. Dette er til dels fordi udseende,
og mere specifikt vægt, kan virke mere kontrollerbart end mange andre aspekter i livet, og til dels
fordi slankekure og vægttab er socialt forstærket. Disse individer håber, at de vil få det bedre med
sig selv, hvis de er tyndere. Desværre vil deres fundamentale negative syn på dem selv, betyde at de
altid vil være utilfredse med deres udseende og vægt, med det resultat, at de udviser en uophørlig
jagt på at være tynd og vægttab (Fairburn, 1997).
Den kognitive behandling af spiseforstyrrelser, er baseret på et kognitivt syn på forstyrrelsernes
vedligeholdelse. Således er de karakteristiske bekymringer om form og vægt, den centrale
komponent, siden andre komponenter kan forstås som værende sekundære til disse bekymringer.
Slankekurene og det resulterende vægttab er således sekundært, det samme gælder optagethed af
tanker om mad, spisning, form og vægt, selvinduceret opkast, overmotionering og misbrug af
afføringsmidler. Binge eating er det eneste komponent af den karakteristiske psykopatologi, der
ikke er et direkte udtryk for bekymringer om form og vægt. Binge eating er til stede hos alle
individer med BN (pr. definitionen i DSM) (Fairburn, 1997) og desuden også i en subtype af AN.
Sandsynligvis er binge eating et resultat af disse individers type af slankekur/diet. Individer med
BN og AN er ekstremt restriktive i deres fødeindtag og dette resulterer i et kontinuerligt
psykologisk pres til at spise, men det er deres specifikke valg af slankekur, der sandsynliggør binge
eating. I stedet for at have generelle retningslinjer for hvordan de skal spise, pålægger disse
individer sig selv, en lang række regler omkring spisning. Der er regler for, hvornår de må spise, for
hvad der må spises, og især hvad der ikke mås spises, og derfor har disse individer ofte en lang liste
af forbudt mad. Den overordnede mængde mad pr. dag er ligeledes indskrænket. Mange forsøger at
følge disse regler, og som et resultat er deres mad indtag stereotypisk og ufleksibel. Intensiteten og
rigiditeten af disse regler kan forstås som et udtryk for den kombinerede indflydelse af to yderligere
Side 56 af 90
generelle kognitive karakteristikker, perfektionisme og dikotomisk tankegang. Denne tankegang og
perfektionisme kommer til udtryk ved responsen til brudte mad regler. Selv hvis der kun syndes
minimalt, kan det resultere i, at individet ser det som at have brudt kuren, og de reagerer ofte ved
midlertidigt at forkaste deres forsøg på at indskrænke deres indtag, eftersom de anser alt andet end
perfekt kontrol, som værende fuldstændig uden værdi (Fairburn, 1997).
De brud i kuren, der forudsiger en binge episode, er især sandsynlige på tidspunkter, hvor individet
oplever negativ affekt. Alle typer negativ affekt lader til at underminere individers (med BN og AN)
evne til at fastholde denne strenge kontrol over deres spisemønstre. Derfor lader det til at binge
eating dæmper denne negative affekt, bl.a. med den følelse af befrielse, der medfølger når binge
episoden starter, og for opkast ses en følelse af frigivelse fra anspændtheden. Disse effekter er dog
kortvarige, og bliver gradvist erstattet af en stigende følelse af fortrydelse og afsky over sig selv,
derudover vil der være forhøjet frygt for at blive fed og tage på i vægt. Dette er med til at fastholde
forstyrrelsen. (Fairburn, 1997) beskriver at langt de fleste spiseforstyrrede ikke anser sig selv som
havende et problem. Anorektikere ser nærmere sig selv som værende succesfulde, fordi de har
opnået at kontrollere sig selv. Individer med AN oplever, at deres adfærd (vægttabs adfærd) har den
ønskede effekt (vægttab), fuldstændig i overensstemmelse med deres endelige mål (nemlig at være
tynde). Derfor ser de fleste med AN ikke noget behov for at forandre sig og søger derfor heller ikke
ofte hjælp. Hvorimod bulimikere er så negativt påvirket af deres binge episoder, at de glædeligt
modtager hjælp (Fairburn, 1997).
Ifølge Fairburn (1997) har alle disse elementer vigtige implikationer for behandlingen af
spiseforstyrrelsen, da de har en vedligeholdende effekt. For at opnå en langvarig forbedring er det
nødvendigt, at der ikke bare fokuseres på en normalisering af spisevaner og vægt, men at der også
fokuseres på bekymringerne om form og vægt, da det er disse bekymringer, der driver den
forstyrrede spisning. Behandlingen skal ligeledes adressere negativ selvevaluering, dog sker dette
automatisk som resultat af at genvinde kontrollen over spisemønstrene, såfremt der ikke er tale om
længerevarende negative selvevalueringer (Fairburn, 1997).
CBT behandlingen er inddelt i tre stadier, hvor fokus i det første stadie er psykoedukation, og at
erstatte binge eating med et stabilt spisemønster. I stadie to er der kontinueret fokus på stabilt
spisemønster og brugen af alternativ adfærd, mens der inddrages et fokus på alle former for
slankekure, bekymringer om form og vægt og mere generelle kognitive fordrejninger ved brug af en
kombination af adfærdsmæssige - og kognitive procedurer, såsom eksponering og kognitive
Side 57 af 90
omstruktureringer (Fairburn et al., 1993).
Det er dog vigtig at understrege, at behandlingen ikke var en mirakelbehandling. Nogle havde
endog ikke gavn af behandlingen, mens andre kun opnåede begrænset fremgang. Der blev
identificeret nogle generelle prognostiske faktorer, den vigtigste var individets selvværds niveau før
behandlingens opstart, hvor dem med lavest selvværd opnåede dårligste resultater. På dette
tidspunkt var der mange individer i EDNOS kategorien, der havde problemer med binge eating
(individer med BED), men deres problemer var ikke veldefinerede, eftersom diagnosen BED,
stadigvæk var meget ny. Derudover præsenterede denne gruppe en ekstra udfordring i forhold til
behandlingen af BN, i form af overvægt, som ligeledes krævede behandling (Fairburn et al., 1993).
BED gruppen adskiller sig fra BN gruppen, fordi deres bekymring om form og vægt ikke er lige så
ekstrem, som det ses hos individer med BN og AN, og for de meget overvægtige er den bekymring,
der er til stede helt naturlig. Et andet punkt, hvor BED gruppen adskiller sig, er i de måltider det
ikke er påvirket af binge episoder. Hvor individer med BN og AN er meget restriktive omkring
deres mad indtag, spiser individer med BED typisk normalt, eller har en tendens til at overspise.
Hermed anses binge episoderne mere som en habituel respons på negativ affekt end på et
sammenbrud af restriktive spiseregler. Derfor er der en elementær forskel i de kognitive
mekanismer, der vedligeholder BED set i forhold til BN og AN, hvilke har resulteret i at denne
behandlingsmodel har haft en begrænset virkning på klienter med BED (Fairburn, 1997).
Således viste den tidlige behandlingsmodel sig hurtigt ikke at være relevant eller effektiv for
individer med BED. Behandling med CBT kombineret med kognitiv vægttabsbehandling, har dog
vist bedre effekt end den rene CBT behandling. Det tyder ligeledes på, at behandling af BED på
dette tidspunkt har haft en eklektisk karakter, som resultat af manglende viden om BED. Derfor har
man brugt elementer af CBT for BN, der har virket relevante for individerne med BED og
kombineret det med vægttabsprogrammer (Fairburn, 1997).
Som nævnt er der substantiel evidens for virkningen af CBT-BN, men alligevel var det kun ca. 50 %
af de behandlede, der opnåede en fuld og vedvarende respons. 30 – 50 % af de behandlede stoppede
med at binge spise og purge, og en større del viste nogle forbedringer, mens andre droppede ud af
behandlingen eller ikke oplevede nogen forandring (Cooper & Fairburn, 2011).
Side 58 af 90
5.2.2 CBT-E ”enhanced” transdiagnostiske behandlingsmodel
Denne problemstilling ledte som tidligere nævnt til, at CBT-BN måtte videreudvikles for at kunne
imødekomme disse udfordringer. Behandlingen blev adapteret til alle former for spiseforstyrrelser,
heriblandt BED, og er dermed transdiagnostisk (brugbar på tværs af de forskellige diagnoser
indenfor spiseforstyrrelses området) i dens rækkevidde. Modellen skal nu adressere eksterne
psykopatologiske processer, som i nogle undergrupper, interagerer med selve forstyrrelsen. I denne
proces blev det undersøgt, hvorfor flere ikke opnåede en større respons på behandlingen, og på
basis af Cooper & Fairburns (2011) kliniske erfaring, kunne det konkluderes, at den kognitive teori
måtte udvides til at omfatte yderligere fire vedligeholdende mekanismer, som for visse
undergrupper, bidrager til vedligeholdelsen af spiseforstyrrelsen (se figur 4 for en billedlig
gengivelse af Cooper & Fairburns model). Der er tale om klinisk perfektion, humør intolerance
(mood intolerance), lavt selvværd og interpersonelle vanskeligheder. Mangel på at adressere disse
vedligeholdende mekanismer eller faktorer kan være årsagen til, at nogle klienter ikke har haft
effekt af den tidligere behandling (Cooper & Fairburn, 2011).
Figur 4: CBT-E ”enhanced” transdiagnostiske behandlingsmodel (Cooper & Fairburn, 2011).
Klinisk perfektionisme er defineret af Cooper & Fairburn (2011) som overevaluering af at stræbe
efter noget og opnå det, og krævende standarder på det personlige plan, på trods af ufordelagtige
Side 59 af 90
konsekvenser. Hjertet af denne psykopatologi er et system for evaluering af selv, hvor selvværdi og
selvværd i høj grad bedømmes på basis af at stræbe efter krævende mål og succesen ved at nå dem.
Derfor anses klinisk perfektionisme som værende et eksempel på et dysfunktionelt system, som er
sammenkædet med de andre kerne psykopatologier, der findes for spiseforstyrrelser. Klinisk
perfektionisme anses som eksternt for forstyrrelsen, da det ikke er en iboende eller nødvendig faktor
af forstyrrelsen. Dog er klinisk perfektionisme en forstærkende faktor for andre spisepatologier, og
er ligeledes en faktor, der ofte ses i forbindelse med spiseforstyrrelser.
Den originale version af CBT-BN anerkender, at ufordelagtige humørtilstande kan forstyrre det
strikse spisemønster og agerer som udløser for en binge episode. Dog blev det klart for Cooper &
Fairburn (2011), at der i nogle individers tilfælde ses et mere komplekst forhold mellem emotionelle
tilstande og binge eating. Der ses i nogle tilfælde en slags humør intolerance over for ufordelagtige
humørtilstande, såsom angst, vrede eller depression. Der er endog i nogle tilfælde en intolerance
over for alle former for intense humørtilstande, heriblandt også positive tilstande. I stedet for at
acceptere ændringer i humøret og reagere passende på udsving, anvender individerne
dysfunktionelle humørregulerende adfærd. Dette reducerer deres bevidsthed omkring disse
udløsende faktorer (og associerede kognitioner), og neutralisere tilstanden, dog med store
konsekvenser (Cooper & Fairburn, 2011).
Mens de fleste med BN er meget selvkritiske som resultat af deres mangel på at opnå deres mål ift.
vægttab, er det en form for negativ selvevaluering, der som regel mindskes ved succesfuld
behandling. Dog er der en undergruppe, hvis selvevalueringer er mere gennemtrængende negative.
Disse individer tænker ikke blot negativt om sig selv, som resultat af deres utilstrækkelighed til at
kontrollere deres spisning, vægt og form, men har et ubetinget negativt syn på dem selv, der
bidrager til deres permanente identitet. Deres selvbedømmelse er autonom, og er overordnet set
uafhængig af deres performance (Cooper & Fairburn, 2011). De er altså ikke påvirkelige af
begivenheder eller omstændigheder, og ej heller af ændringer i spiseforstyrrelsen. Dette centrale
lave selvværd har en tendens til at stå i vejen for ændringer helt generelt set, fordi det skaber en
håbløshed omkring evnen til at ændre sig (dette underminerer klientens compliance med
behandlingen) og det resulterer ligeledes i en beslutsom stræben, efter at nå mål inden for domæner,
der er tillagt en høj værdi, såsom vægttab. Denne tilstand kan anskues som en selvopfyldende
profeti, siden disse individer udviser udtalte negative kognitive bearbejdnings bias sammen med en
overgeneralisering. Resultatet er, at alle opfattede fiaskoer, fortolkes som en bekræftelse på, at de er
Side 60 af 90
en fiasko som menneske. Dette bekræfter deres overordnede negative opfattelse af dem selv
(Cooper & Fairburn, 2011). De mange barrierer for forandring, der opstår som resultat af det lave
selvværd, har implikationer for behandlingseffekten og det er dermed ikke overraskende, at
evidensen peger i retning af, at disse individer viser særlig dårlig respons på behandling. Ifølge
Cooper & Fairburn (2011) er det dog muligt, at disse klienter vil opnå bedring, hvis deres lave
selvværd adresseres i en tilstrækkelig grad.
Den originale CBT-BN lagde ikke stor vægt på de berørte individers omstændigheder, udover at
anerkende, at de proximale udløsende faktorer for binge eating ofte har en interpersonel karakter.
Behovet for et bredere fokus på dette område er gjort klart af forskning i interpersonel psykoterapi
(IPT), som indikerer, at behandling udelukkende med IPT har samme effekt som CBT-BN på
længere sigt, på trods af, at denne behandling ikke direkte adresserer de vedligeholdende
mekanismer identificeret af den kognitive teori. Det kan derfor konkluderes, at interpersonelle
processer bidrager på en række forskellige måder, for at vedligeholde alle former for
spiseforstyrrelser (Cooper & Fairburn, 2011).
På baggrund af denne udvidede teori af vedligeholdelsen af især BN, har Cooper & Fairburn (2011)
således udviklet to versioner af CBT-E. En fokuseret variant, der eksklusivt adresserer de
processer, der vedligeholder psykopatologien forbundet med spiseforstyrrelser, og en bred variant,
der derudover også adresserer en elle flere af disse fire vedligeholdende processer. Begge versioner
er transdiagnostiske og kan dermed anvendes som behandling for alle diagnoser indenfor
spiseforstyrrelses området. Behandlingen involverer 20 individuelle behandlingssessioner, henover
20 uger, hvor de første 4 uger har samme format. Cooper & Fairburn (2011) har i et studie
undersøgt effekten af disse to varianter af CBT-E. Deres resultater peger på, at CBT-E har en bedre
effekt end CBT-BN. Undersøgelsen fandt ikke forskel i effekt på de to grupper af klienter (den ene
gruppe med yderligere psykopatologi, den anden med ”almindelig” BN), og ikke overraskende viste
individerne i gruppen med yderligere psykopatologi (ca. 40 % af deres sample) dårligere respons,
end individerne uden de yderligere vedligeholdende faktorer. Dog var der forskel i undergruppen
(med yderlige vedligeholdende faktorer) på effekt alt efter om de var behandlet med den fokuserede
eller brede variant. Dem, der modtog behandling af den brede variant, responderede bedre end de
der modtog den fokuserede variant. Hvorimod det omvendte mønster blev påvist i den anden
gruppe, hvor den fokuserede variant viste bedst effekt (Cooper & Fairburn, 2011).
Side 61 af 90
5.2.3 Den integrerede metakognitive behandlingsmodel
Denne behandling er opstået som en metakognitiv behandling, baseret på de seneste udviklinger,
der er set på området indenfor spiseforstyrrelser. Disse er ikke kun forbeholdt BN, og forfatterne
mener derfor, at behandlingsmodellen kan være brugbar for den brede gruppe, der udviser binge
eating problematikker. Dette er inklusiv de forskellige varianter af EDNOS (heriblandt BED i
DSM-IV), hvor binge eating er et stort problem. Denne model har fokuseret på at konceptualisere
og forklare symptomerne i spiseforstyrrelser, mens den forsøger at håndtere kompleksiteten i
diagnoserne (M. Cooper et al., 2009).
Ifølge Cooper et al. (2009) havde CBT-BN et behandlingsudfald, der var væsentligt lavere end CBT
behandling på andre områder. En metaanalyse viste, at mindre end halvdelen af de klienter, der
gennemførte behandlingsforløbet kunne opnå bedring, og at mange individer havde tilbageværende
symptomer efter endt behandling. Cooper et al. (2009) mener, at det skyldes, at den kognitive model
for BN (CBT-BN) manglede yderligere udvikling. Den integrerede metakognitive model er udviklet
på baggrund af CBT-BN, men med henblik på at imødekomme nogle af de problemer, der ses ved
CBT-BN. Først og fremmest for at forbedre effekten af behandlingen, da mange med BN ikke blev
tilstrækkeligt hjulpet af den gamle behandling. Dernæst har research vist, at det er vigtigt, at de
negative kerneantagelser og negativ tro på sig selv, der ses i BN, tages med i betragtning pga. deres
rolle i udviklingen af spiseforstyrrelser. Der er ligeledes brug for et øget fokus på de typer af
automatiske tanker, der er relateret til vedligeholdelsen af specifik adfærd, heriblandt binge eating,
og hvordan disse interagerer med emotioner og psykologiske processer. En ny behandlingsmodel
skal ligeledes inkorporere nogle af de nyere kognitive koncepter, såsom skemaer, kerneantagelser
og metakognition, som er blevet undersøgt i andre forstyrrelser og som måske kan spille en rolle i
BN. Derudover er der evidens, der modsiger visse antagelser i CBT-BN, såsom vigtigheden af
dietary restraint, som vedligeholdende faktor for binge eating. Derimod kan affekt være en vigtig
vedligeholdende faktor, som således er inkorporeret i den integrerede metakognitive model. Den
nye model beskriver både udviklingen af forstyrrelsen og vedligeholdelsen af binge eating og anden
adfærd, og bekymringer, der er karakteristiske for BN (se figur 5 for Cooper et al. nye
metakognitive model) (Cooper et al., 2009).
Side 62 af 90
Figur 5: Den integrerede metakognitive model (Cooper et al., 2009).
Denne nye model tager afsæt i metakognitiv teori om psykologiske forstyrrelser. Modellen
differentierer mellem forskellige typer af antagelser, der interagerer med udviklingen og
vedligeholdelsen af BN. Negative overbevisninger om sig selv, konstituere en sårbarhed (eller
risikofaktor) for forstyrrelsen, og i tråd med den metakognitive teori, leder dette til en forstyrrelse,
når også generelle negative overbevisninger om selvet, forekommer sammen med instrumentelle
overbevisninger, antagelser og metakognitioner, der fortolker og kontrollere kognition og adfærd.
Specifikt for BN ses instrumentelle overbevisninger og metakognitioner, der inkluderer negative og
positive overbevisninger om spisning og spise-relateret kognitive processer. Der er tre typer af
negative overbevisninger i BN. Den første omhandler, at spisning og mad vil lede til katastrofal
vægtøgning. Den anden er at bingeing er ukontrollabelt, og den sidste er, at tanker og emotioner
associeret med BN er farlige. De sidste to typer er metakognitive overbevisninger (Cooper et al.,
2009). Der er ligeledes tre typer af positive overbevisninger: at bingeing er en hjælpsom adfærd, at
Side 63 af 90
det er nødvendigt at fokusere opmærksomhed på vægt- og formrelateret information, og at det er
hjælpsomt at ruminere og bekymre sig om mad, slankekure og ens krop. Her er de sidste to typer
ligeledes metakognitive overbevisninger. En vigtig mekanisme for vedligeholdelsen af binge eating
er den konflikt, der eksisterer mellem de positive og negative overbevisninger omkring spisning.
Især når individet er overbevist om, at spisning vil lede til en katastrofal vægtforøgelse, men er på
samme tid overbevist om, at vedkommende er nødsaget til at binge for at kontrollere de negative
emotioner og tanker. Der vil kun opnås midlertidig lettelse fra de tilstedeværende bekymringer og
distress ved en binge, og derfor vil individet fortsætte med at have binge episoder, og forstærke
oplevelsen af tab af kontrol over madindtaget. Disse episoder er omdrejningspunktet for negative
fortolkninger, ikke kun i forbindelse med tab af kontrol, men også som tegn på fiasko og
mangelfuldhed. Dette forstærker de negative overbevisninger om sig selv, der til at starte med gør
individet kognitivt og emotionelt sårbart overfor spiseforstyrrelsen. Spiserelateret adfærd kan
distrahere individet fra mere oprivende tanker og minder, og afhjælper den dårlige sindstilstand,
men denne adfærd vil således negativt forstærke den negative aktivitet. Der er ligeledes direkte
fysiologiske effekter ved at spise, da belønningsmekanismerne i hjernen aktiveres, såvel som
ændringer i kognitioner som følge af ændringer i glukoseniveauer i blodet. Disse effekter kan gøre
det mere udfordrende at opgive binge adfærden, da den har en direkte positiv effekt for individet
(Cooper et al., 2009).
De positive overbevisninger er et vigtigt element i den nye behandlingsmodel. I et studie af Cooper
et al. (2006) hvor Eating Disorder Thoughts Questionnaire (EDTQ) blev anvendt, fandt man at
positive overbevisninger om spisning forudsagde symptomer på spiseforstyrrelser, og at BN klienter
(sammenlignet med individer på slankekur og individer der ikke var på slankekur) havde højere
niveauer af disse overbevisninger. Evidens peger dermed på, at positive overbevisninger er et
vigtigt element i BN. De negative overbevisninger er ligeledes adresseret i EDTQ, og her ses det
også, at niveauerne er højere hos individer med BN (sammenlignet med samme to grupper). Disse
høje niveauer var ligeledes associeret med symptomer for spiseforstyrrelser (Cooper et al., 2006).
Andre har demonstreret og bekræftet reliabiliteten og validiteten af negative overbevisninger om
selvet, som en måling i BN. Kerneantagelser er typisk i tre kategorier: overbevisninger om sig selv,
om andre mennesker og om verdenen. Dog tyder evidens på, at negative overbevisninger om sig
selv, er langt mere vigtigt i BN, end overbevisninger om andre og verdenen (Cooper et al., 2009).
Det kan således siges, at denne model adskiller sig fra den tidligere CBT model af BN ved et øget
fokus på positive og negative overbevisninger om sig selv, og at der ligeledes er evidens for, at dette
Side 64 af 90
er et særdeles vigtigt aspekt af behandlingen af binge eating.
5.2.4 Effekt af behandlinger
Som det tidligere er beskrevet, er CBT førstevalgs behandling for både BN og BED. Det er den
behandling, der viser de bedste resultater for reduceringen af binge eating grad og frekvens,
kompenserende adfærd, dietary restraint og body image dissatisfaction (Brownley et al., 2007). Et
review af Brownley et al. (2007) analyserede 26 studier med varierende former for behandling af
BED, heriblandt udelukkende medicinsk behandling, kombineret medicinsk behandling og adfærds
intervention (CBT), og ren adfærds interventions (CBT) behandling. For de medicinske studier
fandt reviewet at selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) behandlinger viste bedre rater af
reduktion af målrettet spisning, psykisk og vægtsymptomer end placebo. Kombinerede
behandlinger (medicin + CBT) kunne forbedre udfaldet for både binge eating og vægttab, dog var
det uklart, hvilke medicinske behandlinger, der kunne opretholde vægttabet optimalt og under
hvilke omstændigheder. Problematikken omkring den medicinske vægttabsbehandling foreligger i,
at effekten kun ses så længe individet tager medicinen. Effekten vil ophøre efter endt behandling.
Både den medicinske behandling og CBT behandlingen led under markante dropout rater (11-27 %
i aktive behandlingsgrupper). Reviewet fandt, at CBT behandlingen (både individuel og gruppe
behandling) er effektiv i at reducere antallet af binge dage og antallet af binges, og effekten var
stadigvæk synlig fire måneder efter behandlingens ophør. Resultaterne fandt ligeledes, at CBT
forbedrede de negative psykologiske faktorer ved BED, såsom rater af restraint, sult og tab af
hæmninger omkring madindtag. Afslutningsvis pegede studierne på, at individernes vægt hverken
steg eller faldt (Brownley et al., 2007).
CBT betegnes som den ledende og mest effektive behandlingsform for BED, dog er CBT ikke nok
som behandling for BED, da denne behandlingsform ikke resulterer i vægttab. Et studie af Masheb
et al. (2011) sammenlignede to behandlingsformer, der begge var CBT kombineret med et vægttabs
program, præcis som (Fairburn, 1997) havde foreslået det. Den ene behandling var CBT kombineret
med en lavenergi kur (ED), og den anden var en kombination af CBT og undervisning i ernæring
(GN). Studiet fandt at 86 % af deltagerne fuldførte behandlingsforløbet (n=50), og at binge
episoderne faldt mellem 55 % til 75 %. Desværre opnåede kun 30 % et vægttab på mindst 5 %.
Disse resultater tyder således på, at CBT har en god effekt på individer med BED, men at det
opnåede vægttab ikke er specielt stort. Dog kan effekten forstærkes ved at kombinere CBT med ED
Side 65 af 90
(CBT+ED) (Masheb et al., 2011). Forskere har fundet, at nogle medicinske behandlinger kan have
en kortvarig virkning i forhold til placebo, og at andre psykologiske metoder kan være effektive.
Dog er det den kognitive behandling, der har bedst effekt og den stærkeste evidens (Grilo et al.,
2011). CBT kan generelt set vise en bedring for 40 – 60 %, og robuste forbedringer for
psykopatologi knyttet til spiseforstyrrelser, men ikke fremvise vægttab. Som tidligere nævnt, er der
høj komorbiditet mellem BED og overvægt, og der er således også store medicinske risici for
individer med BED. Det er særdeles relevant at finde en behandlingsform, der kan behandle både
BED, men også den komorbide overvægt. Et studie af Grilo et al. (2011) sammenlignede CBT med
en behandling kaldet behavioral weight loss (BWL), og en kombination af de to behandlinger (hvor
der først behandles med CBT og efterfølgende med BWL) for individer med BED (n=125). Studiet
fandt, at CBT var den mest effektive behandling til at reducere binge episoderne (bedring på 51 %
for CBT, 36 % for BWL og 30 % for CBT+BWL), mens BWL resulterede i et signifikant større,
men moderat, vægttab. Vægttabet ved CBT+BWL behandlingen var ikke anderledes end ved BWL
behandlingen. Dog pegede studiet på, at en forbedring af binge eating var associeret med et
signifikant større vægttab prospektivt. Resultaterne kunne ikke understøtte en kombineret
behandling, men peger på, at BWL kan være en alternativ behandling til CBT (Grilo et al. 2011).
Et studie af Woolhouse et al. (2012) har undersøgt effekten af en kombineret mindfulness og CBT
behandling. Det er relativt nyt at behandle binge problematikker med mindfulness, men studiet gav
lovende resultater, og det er således et spændende område, der mangler udforskning. Mindfulness
anses for at være relevant for mange af de faktorer, der er impliceret i udviklingen og
vedligeholdelsen af spiseforstyrrelser, såsom emotion regulering, depression, angst, selvværd og
livskvalitet. Tidligere studier har ligeledes fundet god effekt af kombinationen af mindfulness og
CBT som behandling for BED, fordi mindfulness forbedrer individets regulering af emotioner og
forstærker selvbevidsthed. Mindfulness kan ligeledes reducere individets optagethed af mad, binge
spisning og bekymringer over body image, samtidigt med at kontrollen over spiseadfærden øges
(Woolhouse et al., 2012). Studiet, der var relativt småt (n=30), anvendte et Mindful Moderate
Eating Group (MEG) program, der er et gruppe terapeutisk forløb for kvinder, der har binge eating
problematikker. Programmet anvender både mindfulness og CBT komponenter, bl.a. teknikker, der
undersøger hvilke faktorer, der udløser binge episoder. Mindfulness teknikker benyttes til at fremme
bevidsthed om de faktorer, der omkranser binge eating, såsom emotionel distress, perfektionisme,
negative tankemønstre, sult og mæthedssignaler og body image forstyrrelser. Resultaterne af studiet
understøtter effektiviteten af en kombineret mindfulness-CBT behandling (Woolhouse et al., 2012).
Side 66 af 90
Der blev fundet signifikante reduktioner i en række standardiserede områder af spisepatologi,
inklusiv graden af binge eating, emotionel overspisning, ekstern overspisning, restriktiv og
behersket spisning, slankning (dieting) og body image dissatisfaction. Alle disse forbedringer var
fastholdt ved 3 måneders follow-up. Før starten af studiet, kunne 80 % af kvinderne rapportere om
binge frekvens, der mødte de diagnostiske kriterier i DSM-IV, og efterfølgende var antallet faldet til
14 % ved 3 måneders follow-up. Studiet havde ligeledes en lavere drop-out rate (12 %) end
almindelig CBT behandling (her ligger drop-out ofte på ca 25 %). Resultaterne skal dog anskues
med forsigtighed, da studiet var forholdsvist småt, og ikke havde en kontrolgruppe til at verificere
resultaterne. Dog skal det siges, at dette nye område af behandling af BED mangler yderligere
forskning, men trods alt er særdeles lovende (Woolhouse et al., 2012).
5.2.5 Opsamling
På baggrund af gennemgangen af behandlingen af BED, er det tydeligt, at lavt selvværd har fået en
større rolle i de senere behandlingsmodeller end det er set tidligere. Den tidlige CBT-BN havde ikke
noget udpræget fokus på lavt selvværd, og behandlingseffekten var forholdsvis lav, hvor kun op
mod 50 % opnåede en bedring. Efterfølgende er der inkorporeret større fokus på denne risikofaktor
og Cooper & Fairburn (2011) kalder sågar lavt selvværd for en vedligeholdende faktor. Det er
således klart, at inddragelsen af det lave selvværd (eller negative selvevalueringer) har haft en
positiv indvirkning på effekten af CBT behandlingen i og med, at effektmålingerne er steget. Det
kan dog stadigvæk diskuteres, om selvværdet er inddraget i høj nok grad og ligeledes om fokus på
body image dissatisfaction er udpræget nok. Det vægttab, der er set ved CBT har været moderat, og
individerne med BED er som regel ikke tilfredse med dette vægttab. Dette kan hænge sammen med,
at de efter endt behandling, stadigvæk ikke lever op til de sociokulturelle krav om hvordan deres
krop skal fremstå. Dermed vil de tidligere nævnte risikofaktorer stadigvæk være til stede. Det kan
således tænkes, at der ved et øget fokus på lavt selvværd, og i høj grad body image dissatisfaction,
kan ske en forbedring af individets eget accept af sin krop. Herigennem kan det blive muligt at få
ændret de negative selvevalueringer, der påvirker individet i så høj grad. Det er dermed vigtigt at
tage i betragtning, at behandlingen for BED er yderligere udfordret (i forhold til BN), fordi
individer med BED ofte også er overvægtige. Overvægten er et aspekt af forstyrrelsen, der er
enormt svært at behandle (som tidligere beskrevet i afsnit 5.2.4), og dermed er det klart, at for at
kunne opnå en mere effektiv behandling af BED, må der noget mere til. En kombineret CBT og
Side 67 af 90
mindfulness behandling har vist lovende resultater, og det er således muligt at denne behandling kan
inddrages for at opnå de bedst mulige resultater. Afslutningsvist kan det påpeges, at den CBT
behandling, der anvendes for BED i høj grad er udviklet til BN og efterfølgende konverteret til
BED. Da der fremstår en række forskelle ved de to forstyrrelser, er det muligt, at CBT behandlingen
skal løsrive sig mere fra BN koncepterne, før det kan blive en mere effektiv behandling for BED.
Side 68 af 90
6. Stigmatisering af overvægtige
Som tidligere beskrevet (i afsnit 3.1.4), er der meget høj komorbiditet mellem BED og overvægt.
Mange individer med BED kæmper således en daglig kamp mod overvægten, og alle de
problematikker, der følger med. Den stigmatisering, der er forbundet med at være overvægtig i et
samfund, der lægger ekstremt meget vægt på, at man skal være tynd og sund, for at se ”rigtig” ud,
påvirker i høj grad den overvægtiges selvværd (Johnson, 2002). Dette er særdeles
uhensigtsmæssigt, da det kan have en særdeles ufordelagtig effekt på det overvægtige individ, og på
individets livsførelse. Der findes en række negative antagelser om overvægtige, som stammer fra
andres opfattelser og overbevisninger. Overbevisninger som ofte er forkerte. Ikke alene bliver
overvægtige anset for at være fysisk uattraktive, men de bliver ligeledes set som værende svage.
Overvægtige bliver bombarderet med budskaber om, at de er uacceptable, uattraktive, umotiverede
og udisciplinerede (Johnson, 2002). Krops størrelse og form blev en indikator for moralsk karakter
efter udviklinger i den medicinske verden, psykologien og mode, der opstod i løbet af 1940’erne og
1950’erne. Før i tiden var det velanset at være overvægtig, fordi det signalerede velstand, mens
overvægtige nu anses for at være svage og individer, der har mistet kontrollen over deres ekstreme
appetit. Mange overvægtige har sågar været udsat for mobning, som har resulteret i, at mange er
overbeviste om, at den eneste måde at genvinde selvværdet, er gennem et vægttab. Overvægt er
således ofte sammenkædet med lavt selvværd, og der kan være en lang række årsager hertil,
heriblandt en tendens til at se manglende vægttab, som en personlig fiasko, og manglende evne til at
imødekomme kulturelle normer om form og vægt. Mellem 15-30 % af alle, der søger behandling
for overvægt, møder diagnosekriterierne for BED og evidensen viser at kvinder, der lider af binge
episoder ligeledes oftere lider af angst, depression (se afsnit 3.1.6) og lavt selvværd, sammenlignet
med andre overvægtige kvinder (Johnson, 2002). Det er tidligere påvist, at overvægtige lider under
en bred vifte af dårlige sociale udfald, såsom job diskriminering, social eksklusion, dårlig
behandling af læger og offentlig latterliggørelse. Det er derfor ikke overraskende, at der er fundet
forhøjet body dissatisfaction hos teenagere, der afviger fra den ideale krop i form af overvægt
(Paxton et al., 2006).
Side 69 af 90
7. Diskussion
Dette følgende afsnit vil samle op på og udfolde diskussionen af de forskellige problemområder, der
tidligere er belyst, og til dels diskuteret undervej i dette speciale.
7.1 Lavt selvværd som risikofaktor
På baggrund af specialets behandling af lavt selvværd som risikofaktor for udviklingen af BED, er
det værd at diskutere, om lavt selvværd kan anskues som værende en generel risikofaktor for en
lang række forstyrrelser. Som nævnt i gennemgangen er selvværd et meget bredt fænomen, der har
en række forskellige områder og facetter (Fennell, 1999). Derfor kan det tænkes, at problemer
indenfor et specifikt af disse selvværdsområder kan give nogle dertilhørende problemer eller
forstyrrelser. Lavt selvværd kan da også sammenkædes med en lang række psykiske forstyrrelser,
her kan depression bl.a. nævnes. Med afsæt i undersøgelsen af Rosenberg et al. (1995) ses det, at
det specifikke selvværdsområde er det, der påvirker adfærd, mens det er det globale selvværd, der
påvirker psykologisk velbefindende. Ligeledes fandt undersøgelsen, at lavt selvværd på et specifikt
område, påvirker det globale selvværd, især i en negativ retning. Således kan det tænkes, at et
individ vil have lavt selvværd i et specifikt område, som så vil indøve en negativ påvirkning på det
globale selvværd, hvilket således gør individet skrøbeligt overfor en psykisk forstyrrelse, fordi det
globale selvværd bliver negativt påvirket. Derudover kan man diskuterer, hvorvidt det således er det
specifikke område, der er negativt ramt i form af lavt selvværd, der dermed determinere, hvilke
forstyrrelser individet bliver sårbart overfor. I forbindelse med BED og spiseforstyrrelser generelt,
har dette speciale vist en sammenhæng mellem kropsrelateret selvværd og spiseforstyrrelser. Her
henvises specifikt til problemer med body image dissatisfaction, hvorved individer bliver negativt
påvirket på det globale selvværd, fordi de har lavt selvværd på det specifikke område. Stice (2002)
påviste netop i sit review, at body dissatisfaction (altså utilfredshed med, hvordan kroppen ser ud)
var den mest robuste risikofaktor for udviklingen af en spiseforstyrrelse. Lavt selvværd kan dermed
forstås som et generelt begreb, der således kan have en negativ indvirke på en lang række områder,
men lavt selvværd er således ikke en diagnose eller et klinisk problem i sig selv. Dermed skal lavt
selvværd ses i forbindelse med en primær diagnose. I dette speciales tilfælde er der således tale om
BED som primær diagnose og lavt selvværd, som en risikofaktor. Dermed skal det understreges, at i
forbindelse med diagnosen BED, er det kropsligt selvværd, der er særdeles relevant, mens andre
områder af selvværd vil være relevant for andre diagnoser. Dog er det ligeledes vigtigt at huske på,
Side 70 af 90
at lavt selvværd og body dissatisfaction blot er en risikofaktor blandt mange, der kan have
indvirkning på, om en spiseforstyrrelse udvikles eller ej. Tidligere har andre risikofaktorer været
berørt, her kan især nævnes genetiske og psykosociale aspekter. Det er tydeligt, at det må være en
kombination af en række af disse risikofaktorer, der determinerer, hvor sårbart et individ bliver over
for udviklingen af en psykisk forstyrrelse. Forholdet mellem disse risikofaktorer er endnu ikke
undersøgt til bunds, og det vides derfor ikke præcist, hvad der skal være til stede og i hvilket
forhold, for at individet udvikler en spiseforstyrrelse.
7.2 Højt selvværd som beskyttelsesfaktor
Som tidligere berørt i dette speciale må det således også diskuteres, om der er faktorer, der fungerer
som beskyttelse for individet. Størstedelen lever i en kultur (vesten og dele af asien) med fokus på
det tynde kropsideal, der ikke udvikler en spiseforstyrrelse. Det er klart, at der skal mange andre
risikofaktorer til, før individer i denne kultur vil blive tilstrækkelig negativt påvirket til at udvikle
psykopatologi. Dog må det diskuteres, om der ikke ligeledes er noget i individet, der fremstår som
en form for resiliens overfor disse påvirkninger. Det ses i undersøgelsen af Faith et al. (1998),
hvordan overvægtige sorte mennesker (overvægt er en tilstand, der oftest hænger sammen med lavt
selvværd) ikke havde lavere selvværd end normalvægtige. Dette er et særdeles vigtigt fund, da
andre studier har vist, at sorte kvinder med BED ikke er så negativt påvirket af psykopatologien,
som hvide kvinder er (Pike et al., 2001). Det kan derfor overvejes, om højere selvværd fungerer
som en beskyttelsesfaktor eller buffer for de negative påvirkninger, det kan have, at være berørt af
BED. Man kan således også spekulere over, hvorfor disse sorte kvinders selvværd er højere end
hvide kvinders. Der ses en forskel i den kultur, disse to befolkningsgrupper lever i, når det kommer
til kropsidealer. Det er langt mere acceptabelt for sorte kvinder at være fyldige, og det kan således
diskuteres, om deres selvværd dermed ikke påvirkes i samme grad, da de ikke vil opleve det samme
pres fra samfundet og omgangskredsen til at tabe sig. Således kan højt selvværd siges at være en
beskyttelsesfaktor for udviklingen af spiseforstyrrelser og formentlig også en lang række andre
forstyrrelser, da selvværd er et særdeles bredt begreb, der påvirker mange områder af et menneskes
liv. Dette peger således på, at kombinationen af de behandlede risikofaktorer og ligeledes
beskyttelsesfaktorer vil determinere, om individet udvikler en forstyrrelse eller ej.
Side 71 af 90
7.3 Implikationer for behandlingen
Konklusionen af at lavt selvværd er en risikofaktor for udviklingen af BED, har alvorlige
implikation for behandlingen af den relevante forstyrrelse, da behandlingen nødvendigvis må
fokusere på og behandle risikofaktoren udover samtidigt at behandle den psykopatologi, der er
knyttet til forstyrrelsen. Hvis disse aspekter ikke behandles, vil individet således formentlig fremstå
som symptomfri efter endt behandling, men de grundlæggende risikofaktorer vil stadigvæk være til
stede. Hvis individet efter endt behandling stadigvæk har lavt selvværd og body image
dissatisfaction, vil individet formentlig forsat opleve det samme kulturelle pres for at være tynd, og
således vil der ikke kunne opnås en varig bedring, da risikofaktorerne forsat vil være ubehandlede.
Således kan det diskuteres, om individet dermed ikke vil opleve en række tilbagefald, så længe
risikofaktorerne er til stede. Først når disse risikofaktorer er tilfredsstillende behandlet, vil individet
kunne opnå en langvarig bedring. Med afsæt i dette perspektiv, er det således ekstremt vigtigt, at
disse kropslige aspekter af lavt selvværd bliver behandlet, så individerne med BED ikke ender med
at svinge frem og tilbage mellem bedring og tilbagefald. Et studie af Hilbert et al. (2012) undersøgte
langtidseffekten af CBT behandlingen på BED individer, og fandt nedslående resultater for den
langvarige virkning. Studiet fandt en statistisk signifikant tendens til tilbagefald til binge episoder
for en stor del af de undersøgte individer med BED. Derudover fandt studiet, at psykopatologien,
der i første omgang var velbehandlet, blev forværret igen mellem 1 års målingen og follow up
målingen ca. 4 år efter endt behandling. Dette kan understøtte spekulationen om, dels hvorvidt lavt
selvværd og body image dissatisfaction som risikofaktor er blevet behandlet i tilstrækkelig grad, og
dels, at hvis ikke disse risikofaktorer behandles ordentligt, vil individet opleve tilbagefald med
tiden.
Det kan derudover diskuteres, om lavt selvværd ikke også kan betegnes som en vedligeholdende
faktor, som Cooper & Fairburn (2011) henviser til, når spiseforstyrrelsen først er udviklet. Det er
således særdeles vigtigt, at disse problematikker inddrages tilstrækkeligt meget i behandlingen for
BED, især når det tages i betragtning, hvor kronisk BED fremstår. Afslutningsvis skal det
kommenteres, at det formentlig er for simplistisk kun at fokusere på denne ene risikofaktor, da
udviklingen af BED er et kompliceret samspil af en række risikofaktorer. Det skal dog siges, at de
genetiske faktorer ikke er så ligetil at behandle, og at den samfundsmæssige stemning omkring det
tynde ideal formentlig heller ikke vil forandre sig i den nærmeste fremtid. Derfor er det vigtigt, at
der tages afsæt i de interpersonelle og psykosociale risikofaktorer, da det er muligt og mere
sandsynligt at intervenere på disse punkter. Det er ligeledes vigtigt at forstå risikofaktorerne, for at
Side 72 af 90
kunne identificere børn og unge, der har en øget risiko for at udvikle BED. Således kan man
begynde at implementere interventioner, f.eks. et selvværdsprogram i skolen eller tidlig
psykoedukation. Det er håbet, at man således på denne måde kan nå at agere på de problematikker,
der er til stede, inden forstyrrelsen udvikler sig, med henblik på at forhindre dette.
Det kan diskuteres om fremstillingen af individet før og efter behandling er for simpel. Der skal
som nævnt gives opmærksomhed til behandlingen af risikofaktorerne, men spørgsmålet er også, om
ikke et individ, der er i terapeutisk behandling, vil opleve en forandring i områder som lavt
selvværd helt automatisk som led i terapien. De fleste individer i terapi vil opleve en øget refleksion
omkring sig selv og deres livssituation. En del af kognitiv terapi er netop at fokusere på sine
negative tankemønstre, og den tilknyttede uhensigtsmæssige adfærd. Igennem terapien vil individet
således blive bedre til at se disse mønstre, og herigennem vil disse områder måske automatisk blive
berørt til en hvis grad.
7.4 Kønsfordeling og komorbiditet
Der ses i BED en særdeles interessant forskel mellem kvinder og mænd. Kvinder bliver, i lighed
med andre spiseforstyrrelser, oftere ramt af BED, end mænd bliver. Specialet har tidligere berørt
nogle af årsagerne hertil, men det er således særdeles interessant, at der ses stigende prævalens af
BED blandt mænd, og BED er dermed et stigende problem for mænd. Først og fremmest har studier
vist, at drenge og mænd ikke har samme ønske om at være tynde, som piger og kvinder har (Lawler
& Nixon, 2011). Dette kan skyldes, at skønhedsidealet er anderledes for mænd, og at deres idealer
har udviklet sig senere historisk set, end det kvindelige modstykkes idealer har. Idealet for mænd er
således blevet, at mænd skal være særdeles veltrænede i stedet for at være tynde. Derfor vil mænd
som regel gerne opnå en vægtøgning i modsætning til kvinder. Dog er det vigtigt at påpege, at
mænd ønsker at tage på i muskler og ikke i fedt, og dette kan være en stor udfordring for mange
mænd. De idealer, mænd sammenligner sig selv med, er således i stigende grad blevet urealistiske,
og det er dermed blevet sværere for mænd at opnå en krop, der stemmer overens med det kulturelle
ideal. Derfor kan det siges, at det formentlig er en naturlig udvikling, at prævalensen for BED er
stigende for mænd, da de i større grad vil opleve de samme psykologiske problematikker som
kvinder.
Udover disse faktorer ses der en meget høj komorbiditet mellem BED og andre psykiske lidelser.
Nogle studier har fundet tal så høje som, at 80 % af de undersøgte individer med BED mødte
Side 73 af 90
kriterierne for en anden psykisk forstyrrelse. Det er velkendt i feltet, at mange ofte søger behandling
for en af disse komorbide lidelser eller pga. overvægt. Det er således vigtigt, at kendskabet til BED
udbredes til behandlere, der møder individerne med BED i forbindelse med andre behandlinger.
7.5 Overvægt og ”Den onde cirkel”
En stor del af individerne med BED er ligeledes overvægtige, og dette er et problem, der har svære
implikationer for både behandlingen, såvel som for individets livskvalitet og selvværd. Overvægt er
således enormt svær at behandle, og mange overvægtige vil ikke opnå et vægttab, som de selv vil
være tilfredse med. Mange overvægtige oplever, at blive udsat for stigmatisering fra samfundets
side (Johnson, 2002). Dette kan komme til udtryk på en række forskellige måder, men ses især ved
f.eks. mobning. Her kan det være relevant at inddrage Fennells (1999) syn på, hvorledes bundlinjen
opstår. Bundlinjen er som nævnt baseret på en række negative erfaringer, individet gør sig, som
regel tidligt i livet. Det kan således diskuteres, om disse negative erfaringer kan være baseret på
fordomme, enten individets egne eller de mennesker, der var instrumentelle i den negative erfaring.
Derudover vil bundlinjen blive vedligeholdt af forvrænget tænkning, der påvirker både individets
opfattelse af sig selv, men også den måde individet fortolker erfaringer. Den stigmatisering, som
overvægtige møder, er som nævnt opstået som et produkt af andres fordomme omkring, hvad det vil
sige at være overvægtig, og hvorfor individer bliver overvægtige til at starte med. Det kan derfor
påpeges, at mødet med stigmatisering og fordomme kan være med til at forstærke og vedligeholde
lavt selvværd hos det overvægtige individ. Dermed kan stigmatiseringen af overvægtige individer
siges at vedligeholde den onde cirkel, som overvægtige individer med BED ofte sidder fast i.
BED er en forholdsvis ukendt spiseforstyrrelse, og det kan således diskuteres om samfundet vil
ændre syn på de overvægtige individer, der lider af BED. Det skal selvfølgelig nævnes, at det langt
fra er alle overvægtige, der lider af BED, men der kan stadigvæk diskuteres, om en udbredelse af
viden om BED i den brede befolkning kan resultere i en mere nuanceret forståelse og opfattelse af
overvægtige mennesker, der lider af BED, men også af overvægtige generelt. Desværre ses det, at
mange overvægtige med BED, er plagede af denne stigmatisering, og kan måske endda opleve at
være fanget i en ond cirkel (denne cirkel har jeg illustreret i figur 6). Hvis individet er overvægtigt,
vil det som tidligere beskrevet formentligt også have lavt selvværd. Lavt selvværd er som nævnt en
risiko- og vedligeholdelsesfaktor for spisepatologi, og dette vil således fastholde individet i BED
Side 74 af 90
psykopatologien, og dermed lede til mere overvægt, som igen påvirker selvværdet i en negativ
retning.
Figur 6: Den onde cirkel.
Desværre ses der også stigmatisering af individer med psykiske forstyrrelser i samfundet, og
dermed kan det i den grad diskuteres, om det er bedre for individet med BED at fremstå med en
psykisk forstyrrelse eller som ”normal” overvægtig. Dog kan det siges, at det kan være vigtigt for
individet med BED at føle sig bedre forstået. Hvis det bliver bredt anerkendt i samfundet, at BED er
en psykisk forstyrrelse på lige fod med andre forstyrrelser, vil stigmatiseringen måske ophøre.
Side 75 af 90
7.6 Afslutning
Det fremgår af denne diskussion, at det er særdeles vigtigt at få et øget fokus på kroppens rolle i det
generelle selvværdsbegreb. Det er vigtigt, at body image inddrages yderligere i forståelsen af
selvværd, da det er et essentielt aspekt af BED og af andre kropsrelaterede forstyrrelser. Her kan der
henvises til andet end spiseforstyrrelser, da et forstyrret body image ligeledes vil være et vigtigt
aspekt af f.eks. body dysmorphic disorder. Derudover kan man diskuterer kausalitet i forbindelse
med lavt selvværd og BED, og for så vidt også kausaliteten mellem lavt selvværd og andre
forstyrrelser. Er det lavt selvværd, der resultere i en forstyrrelse eller er det forstyrrelsen, der
resulterer i det lave selvværd? Evidensen peger i retningen af, at det er det lave selvværd, der
resulterer i forstyrrelsen. I denne forbindelse er der således tale om selvværd relateret til kroppen.
Side 76 af 90
8. Konklusion
Ud fra den forudgående behandling af problemområderne i min problemformulering og den
efterfølgende diskussion, vil jeg i det følgende afsnit konkludere på de opstillede problematikker.
Jeg kan konkludere, at det både er min opfattelse og ligeledes er bredt accepteret i litteraturen, at det
generelle term lavt selvværd er en risikofaktor for BED men også for en række andre lidelser. Det er
ligeledes muligt at konkludere, at body image dissatisfaction, et begreb der er en del af det
overordnede selvværdsbegreb, er en risikofaktor for udviklingen af BED. Således er det klart, at det
netop er denne del af selvværd, der er knyttet til kroppen, der er relevant for den teoretiske
undersøgelse i specialet.
Denne konklusion har ligeledes alvorlige implikationer for behandlingen af BED. Det er evident, at
lavt selvværd og body image dissatisfaction er en robust risikofaktor for udviklingen af BED, og
dermed må dette også bearbejdes i behandlingen. I gennemgangen af den kognitive behandling af
BED fremgår det, at der er sket en forøgelse af lavt selvværds vigtighed i behandlingen, hvilket
også har vist sig i effektmålingerne, hvor der er set en forbedring (Brownley et al., 2007). Dog er
der endnu ikke lavet en kognitiv behandlingsmodel med samme effekt, som det f.eks. ses for andre
forstyrrelser såsom angst. Evidensen tyder ligeledes på, at den opnåede forbedring ved CBT
behandlingen ikke er langvarig, og dette stiller spørgsmålstegn ved behandlingens nuværende
udseende. Med baggrund i specialets bearbejdning af denne problematik er det min konklusion, at et
større fokus på at behandle risikofaktorerne for BED kan gavne effekten af den kognitive
behandling af BED. Der er således behov for at tage fat i roden af problematikkerne knyttet til
BED, da alternativet er, at individer, der gennemfører CBT behandling, er i fare for at opleve
tilbagefald til binge eating adfærden. Gøres dette ikke, vil individet ændre sin adfærd under
behandlingen men efterfølgende møde det samme kulturelle pres om den ”perfekte” krop, og
således stadigvæk have tilstedeværelsen af de determinerende risikofaktorer, såsom lavt selvværd
og body image dissatisfaction. Dermed vil binge eating psykopatologien starte forfra, og individet
vil falde tilbage til gammel binge adfærd. I min optik er det klart, at der må arbejdes med disse
individers opfattelse af deres egen krop, vigtigheden af udseende og deres selvværd, ellers vil deres
situation ikke forandre sig. Individer med BED skal ligeledes forstå, at mange ikke kan leve op til
skønhedsidealet, og at det er dette kulturelt bestemte ideal, der er urealistisk. Desværre er det ikke
så ligetil at lave om på kulturen, og derfor må der søges andre områder at intervenere på.
Det samme gælder de biologiske faktorer, da generne er foruddeterminerede. Dog er det særdeles
Side 77 af 90
vigtigt at påpege, at de epigenetiske forandringer godt kan finde sted senere i livet, som når
puberteten starter og der sker store hormonelle forandringer. Denne tanke er interessant i forhold til
interventioner, da det åbner for muligheden af at planlægge interventioner på særligt sårbare
tidspunkter (ifølge den epigenetiske opfattelse er puberteten et sådan tidspunkt). Dette kan f.eks.
være i form af indførelsen af programmer møntet på at styrke særligt sårbare unges selvværd. Især
taget BEDs sammenhæng med overvægt i betragtning. Her kan det være naturligt at fokusere en
intervention på overvægtige børn og unges selvværd og spisevaner. Der kan ligeledes fokuseres
interventioner om den sociokulturelle opfattelse af skønhedsidealer og mediernes påvirkning på
body image og selvværd, og sammenhængen med spiseforstyrrelser. Her vil det ligeledes være
naturligt med psykoedukation om de forskellige spiseforstyrrelser.
En anden mulig måde at forbedre behandlingseffekten af CBT for BED, kan være at øge antallet af
sessioner som fokuserer på selvværd. Det kan være en mulighed at psykoedukere individer med
BED, om hvordan lavt selvværd og body image dissatisfaction opstår, og hvordan den som en
risikofaktor påvirker udviklingen af BED. Derudover skal der, i et øget omfang arbejdes med de
kognitive forvrængninger på body image området, således at individernes skemaer og
kerneantagelser (eller bundlinjen jf. Fennell, 1999) kan blive ændret ved hjælp af kognitive
behandlingsteknikker.
Behandlingen af disse problematikker har således ledt mig til en konklusion af, at lavt selvværd og
body image dissatisfaction er en risikofaktor for udviklingen af BED, og at det muligvis kan øge
effekten af behandlingen, hvis denne risikofaktor gives mere opmærksomhed. Den konklusion har
givet anledning til at jeg har udfærdiget nedenstående model som et forslag til, hvordan BED kan
forstås, og hvilke processer der er de vigtigste i forhold til behandlingens effekt.
Side 78 af 90
Figur 7: Vigtige processer i BED.
Denne model tager afsæt i en kausal opfattelse af lavt selvværd som en determinerende risikofaktor
i udviklingen af BED, og skildre min forståelse af BED og de medfølgende problematikker, med
henblik på at fremhæve de elementer, der skal fokuseres på, i behandlingen af BED. Det er således
formålet med modellen at skitsere hvorledes individer med BED vil være fanget af forstyrrelsen,
hvis ikke der tages godt nok hånd om lavt selvværd og body image dissatisfaction i behandlingen,
da de netop vil genaktivere skemata eller bundlinjen i kombination med de epigenetiske og
sociokulturelle påvirkninger.
Side 79 af 90
9. Perspektivering
På baggrund af denne konklusion og opstillingen af modellen, som fremhæver min forståelse af
BED og lavt selvværd som risikofaktor heraf, kan det siges at der er en relevans for yderligere
forskning af emnet. Især er det vigtigt med forskning der specifikt undersøger, om den foreslåede
øget inddragelse af lavt selvværd og body image dissatisfaction, kan ændre effekten af
behandlingen. Dette er selvfølgelig blot spekulationer på nuværende tidspunkt, men det kan have
implikationer for, hvilket fokus forskningen på området skal tage. Derudover er det en
grundlæggende tanke, at der nødvendigvis må være stor opmærksomhed på alle risikofaktorer, for
alle forstyrrelser. Dette er således ikke en tanke, der gælder eksklusivt for BED. Hvis ikke
risikofaktorer identificeres og behandles, vil individer med forstyrrelser altid være i fare for at få et
tilbagefald. Der er tidligere givet konkrete forslag til hvordan behandlingen, med et øget fokus på
lavt selvværd og body image dissatisfaction, kan forbedre effekten af CBT for BED. Som nævnt er
disse forslag blot spekulationer på nuværende tidspunkt, da dette naturligvis skal implementeres og
undersøges i en række studier og det vil således være særdeles interessant at følge den fremtidige
forskning herom.
Alternativt kan der tales om, at der skal en samfundsændring til, således at den sociokulturelle
opfattelse af hvad det vil sige at være smuk ændres. Som den vestlige kultur ser ud i dag, er der stor
fokus på, at kvinder skal være slanke med en stor barm, mens mænd skal være muskuløse. Dette er
der som sådan ikke noget i vejen med, hvis blot idealerne var mere realistiske, og der ligeledes var
en accept af, at ikke alle kan få deres krop til at se sådan ud og at det er helt forståeligt ikke at se
sådan ud. Derudover kan det spekuleres om muligheden for at ændre vigtigheden af kroppen i vores
samfund. Hvis samfundet kan få en større forståelse og accept af menneskers (dette gælder således
både mænd og kvinder) kropslige forskellighed og naturlighed og derudover reducere vigtigheden
af kroppens udseende, vil man være kommet langt med at reducere psykopatologi for
spiseforstyrrelser, men dette forekommer mig dog som en særdeles stor udfordring. Derfor er det
således mere relevant at påbegynde en undersøgelse af, hvilke beskyttelsesfaktorer der kan fungere
som en buffer for de ydre påvirkninger, som sårbare individer møder hver eneste dag i form af mode
og diverse medier og således søge at udvikle disse beskyttelsesfaktorer. Det er ligeledes vigtigt at
påpege, at prævalensen af BED blandt mænd fortsat er stigende, og derfor kan det være særdeles
vigtigt at intervenere overfor denne udvikling med det samme for at komme udviklingen i møde.
Afslutningsvist er det relevant at se på, om der er andre mulige behandlingsmetoder der i
Side 80 af 90
kombination med CBT evt. kan opnå en bedre effekt af BED behandlingen. Som tidligere beskrevet
er der fundet lovende resultater for en kombination af CBT og mindfulness, men dette er et område,
der forsat mangler forskning på. Det vil være gavnligt med langtidsstudier, der sammenligner
langtidseffekten af ren CBT og kombineret CBT og mindfulness, men også at undersøge om der er
andre tænkelige kombinationer, der kan være gavnlige. En anden mulighed kan være at nytænke
CBT behandlingen for BED, da denne behandling er opbygget på baggrund af behandlingen for
BN. Som det er blevet vist i dette speciale, er der en række forskelle på de to forstyrrelser, og derfor
kan der spekuleres om, hvorvidt en nytænkning af behandlingen, uden dette fokus på BN, vil kunne
forbedre behandlingseffekten.
Side 81 af 90
10. Litteraturliste
Allison, S., & Timmerman, G. M. (2007). Anatomy of a binge: Food environment and
characteristics
of
nonpurge
binge
episodes.
Eating
Behaviors,
8(1),
31–38.
doi:10.1016/j.eatbeh.2005.01.004
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5.
ed.). Washington: American Psychiatric Publishing Group. S. 350-353.
Beck, J. S. (2009). Kognitiv terapi: teori, udøvelse og refleksion. Akademisk Forlag. S. 13-376.
Bennett-Levy, J., Westbrook, D., Fennell, M., Cooper, M., Rouf, K., & Hackmann, A. (2005).
Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy. (J. Bennett-Levy, G. Butler,
M. Fennell, A. Hackmann, M. Mueller, & D. Westbrook, Red.) (Reprint., 2. [print.].).
Oxford: Oxford University Press. S. 1-20.
Brownley, K. A., Berkman, N. D., Sedway, J. A., Lohr, K. N., & Bulik, C. M. (2007). Binge eating
disorder treatment: A systematic review of randomized controlled trials. International
Journal of Eating Disorders, 40(4), 337–348. doi:10.1002/eat.20370
Calado, M., Lameiras, M., Sepulveda, A. R., Rodriguez, Y., & Carrera, M. V. (2011). The
Association Between Exposure to Mass Media and Body Dissatisfaction Among Spanish
Adolescents. Women’s Health Issues, 21(5), 390–399. doi:10.1016/j.whi.2011.02.013
Campbell, I. C., Mill, J., Uher, R., & Schmidt, U. (2011). Eating disorders, gene–environment
interactions and epigenetics. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 35(3), 784–793.
doi:10.1016/j.neubiorev.2010.09.012
Cash, T. F., & Smolak, L. (2011). Body image, a handbook of science, practice, and prevention. (T.
Cash & L. Smolak, Red.) (2. ed.). New York: Guilford Press. Kap 1; S. 3-11.
Side 82 af 90
Cooper, M. J., Todd, G., Woolrich, R., Somerville, K., & Wells, A. (2006). Assessing Eating
Disorder Thoughts and Behaviors: The Development and Preliminary Evaluation of Two
Questionnaires. Cognitive Therapy and Research, 30(5), 551–570. doi:10.1007/s10608-0069003-3
Cooper, M., Todd, G., & Wells, A. (2009). Treating bulimia nervosa and binge eating, an integrated
metacognitive and cognitive therapy manual. London: Routledge. S. 1-254.
Cooper, Z., & Fairburn, C. G. (2011). The evolution of “enhanced” cognitive behavior therapy for
eating disorders: Learning from treatment nonresponse. Cognitive and Behavioral Practice,
18(3), 394–402.
Dalsgaard, P. (1998). Psychopathologies of reflexivity, an analysis of the transformations of
borderline and anorexia as reflected in clinical discourse under the postmodern turn.
Psykologisk Institut, Aarhus Universitet. Kap 4; S. 68-97.
Dingemans, A., van Hanswijck de Jonge, P., & van Furth, E. F. (2005). EDNOS: eating disorders
not otherwise specified, scientific and clinical perspectives on the other eating disorders. (C.
Norring & R. L. Palmer, Red.). New York, NY: Brunner-Routledge. Kap 4; S. 63-82.
Dittmar, H., Halliwell, E., & Ive, S. (2006). Does Barbie make girls want to be thin? The effect of
experimental exposure to images of dolls on the body image of 5- to 8-year-old girls.
Developmental Psychology, 42(2), 283–292. doi:10.1037/0012-1649.42.2.283
Fairburn, C. G. (1995). Overcoming binge eating. New York: Guilford Press. S. 3-220.
Fairburn, C. G. (1997). Science and practice of cognitive behaviour therapy. (D. M. Clark, C. G.
Fairburn, & M. G. Gelder, Red.) (Reprint.). Oxford: Oxford University Press. Kap 9; S. 209242.
Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. New York: Guilford Press.
Side 83 af 90
S. 3-318.
Fairburn, C. G., & Harrison, P. J. (2003). Eating disorders. The Lancet, 361(9355), 407–416.
Fairburn, C. G., Wilson, G. T., & Marcus, M. D. (1993). Binge eating, nature, assessment, and
treatment. (C. G. Fairburn & G. T. Wilson, Red.). New York: Guilford Press. Kap 16; S.
361-404.
Faith, M. S., Manibay, E., Kravitz, M., Griffith, J., & Allison, D. B. (1998). Relative Body Weight
and Self-Esteem among African Americans in Four Nationally Representative Samples.
Obesity Research, 6(6), 430–437. doi:10.1002/j.1550-8528.1998.tb00375.x
Fennell, M. J. (1999). Overcoming low self-esteem : a self-help guide using cognitive behavioural
techniques. London: Robinson. S. 13-243.
French, S. A., Perry, C. L., Leon, G. R., & Fulkerson, J. A. (1996). Self-Esteem and Change in Body
Mass Index over 3 Years in a Cohort of Adolescents. Obesity Research, 4(1), 27–33.
doi:10.1002/j.1550-8528.1996.tb00509.x
Friedman, K. E., Reichmann, S. K., Costanzo, P. R., & Musante, G. J. (2002). Body Image Partially
Mediates the Relationship between Obesity and Psychological Distress. Obesity Research,
10(1), 33–41. doi:10.1038/oby.2002.5
Furnham, A., Badmin, N., & Sneade, I. (2002). Body Image Dissatisfaction: Gender Differences in
Eating Attitudes, Self-Esteem, and Reasons for Exercise. The Journal of Psychology, 136(6),
581–596. doi:10.1080/00223980209604820
Geller, J., Johnston, C., Madsen, K., Goldner, E. M., Remick, R. A., & Birmingham, C. L. (1998).
Shape- and weight-based self-esteem and the eating disorders. The International Journal of
Eating Disorders, 24(3), 285–298.
Side 84 af 90
Gentile, B., Grabe, S., Dolan-Pascoe, B., Twenge, J. M., Wells, B. E., & Maitino, A. (2009). Gender
differences in domain-specific self-esteem: A meta-analysis. Review of General Psychology,
13(1), 34–45. doi:10.1037/a0013689
Grilo, C. M., Masheb, R. M., Wilson, G. T., Gueorguieva, R., & White, M. A. (2011). Cognitive–
behavioral therapy, behavioral weight loss, and sequential treatment for obese patients with
binge-eating disorder: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 79(5), 675–685. doi:10.1037/a0025049
Hilbert, A., Bishop, M. E., Stein, R. I., Tanofsky-Kraff, M., Swenson, A. K., Welch, R. R., &
Wilfley, D. E. (2012). Long-term efficacy of psychological treatments for binge eating
disorder.
The
British
Journal
of
Psychiatry,
200(3),
232–237.
doi:10.1192/bjp.bp.110.089664
Hrabosky, J. I. (2011). Body image, a handbook of science, practice, and prevention. (T. F. Cash &
L. Smolak, Red.) (2. ed.). New York: Guilford Press. Kap 34; S. 296-304.
Hrabosky, J. I., Masheb, R. M., White, M. A., & Grilo, C. M. (2007). Overvaluation of shape and
weight in binge eating disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(1), 175–
180. doi:10.1037/0022-006X.75.1.175
Hudson, J. I., Coit, C. E., Lalonde, J. K., & Pope, H. G. (2012). By how much will the proposed
new DSM-5 criteria increase the prevalence of binge eating disorder? International Journal
of Eating Disorders, 45(1), 139–141. doi:10.1002/eat.20890
Hudson, J. I., Hiripi, E., Pope Jr, H. G., & Kessler, R. C. (2007). The prevalence and correlates of
eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological psychiatry,
61(3), 348–358.
Hudson, J. I., Lalonde, J. K., Berry, J. M., Pindyck, L. J., Bulik, C. M., Crow, S. J., … Walsh, B. T.
Side 85 af 90
(2006). Binge-eating disorder as a distinct familial phenotype in obese individuals. Archives
of general psychiatry, 63(3), 313–319.
Jacobi, C., Hayward, C., de Zwaan, M., Kraemer, H. C., & Agras, W. S. (2004). Coming to Terms
With Risk Factors for Eating Disorders: Application of Risk Terminology and Suggestions
for a General Taxonomy. Psychological Bulletin, 130(1), 19–65. doi:10.1037/00332909.130.1.19
Johnson, C. (2002). Handbook of obesity treatment. (T. A. Wadden & A. J. Stunkard, Red.). New
York: Guilford Press. Kap 23; S. 480-493.
Kim, J.-H., & Lennon, S. J. (2007). Mass Media and Self-Esteem, Body Image, and Eating Disorder
Tendencies.
Clothing
and
Textiles
Research
Journal,
25(1),
3–23.
doi:10.1177/0887302X06296873
Lawler, M., & Nixon, E. (2011). Body dissatisfaction among adolescent boys and girls: The effects
of body mass, peer appearance culture and internalization of appearance ideals.
[References].
Journal
of
Youth
and
Adolescence,
40(1),
59–71.
doi:http://dx.doi.org/10.1007/s10964-009-9500-2
Masheb, R. M., & Grilo, C. M. (2000). Binge eating disorder: a need for additional diagnostic
criteria. Comprehensive Psychiatry, 41(3), 159–162.
Masheb, R. M., Grilo, C. M., & Rolls, B. J. (2011). A randomized controlled trial for obesity and
binge eating disorder: Low-energy-density dietary counseling and cognitive-behavioral
therapy. Behaviour Research and Therapy, 49(12), 821–829. doi:10.1016/j.brat.2011.09.006
Morris, A., Cooper, T., & Cooper, P. J. (1989). The changing shape of female fashion models.
International
Journal
of
Eating
Disorders,
8(5),
108X(198909)8:5<593::AID-EAT2260080511>3.0.CO;2-H
Side 86 af 90
593–596.
doi:10.1002/1098-
Mørch, M. M., & Rosenberg, N. K. (2005). Kognitiv terapi, modeller og metoder. Kbh: Hans
Reitzel. Kap 1; S. 17-45.
Neumark-Sztainer, D. R., Wall, M. M., Haines, J. I., Story, M. T., Sherwood, N. E., & van den Berg,
P. A. (2007). Shared Risk and Protective Factors for Overweight and Disordered Eating in
Adolescents.
American
Journal
of
Preventive
Medicine,
33(5),
359–369.e3.
doi:10.1016/j.amepre.2007.07.031
Paxton, S. J., Eisenberg, M. E., & Neumark-Sztainer, D. (2006). Prospective predictors of body
dissatisfaction in adolescent girls and boys: A five-year longitudinal study. Developmental
Psychology, 42(5), 888–899. doi:10.1037/0012-1649.42.5.888
Pike, K. M., Dohm, F.-A., Striegel-Moore, R. H., Wilfley, D. E., & Fairburn, C. G. (2001). A
comparison of black and white women with binge eating disorder. American Journal of
Psychiatry, 158(9), 1455–1460.
Preti, A., Girolamo, G. de, Vilagut, G., Alonso, J., Graaf, R. de, Bruffaerts, R., … Morosini, P.
(2009). The epidemiology of eating disorders in six European countries: Results of the
ESEMeD-WMH
project.
Journal
of
Psychiatric
Research,
43(14),
1125–1132.
doi:10.1016/j.jpsychires.2009.04.003
Raymond, N. C., Peterson, R. E., Bartholome, L. T., Raatz, S. K., Jensen, M. D., & Levine, J. A.
(2011). Comparisons of Energy Intake and Energy Expenditure in Overweight and Obese
Women
With
and
Without
Binge
Eating
Disorder.
Obesity,
20(4),
765–772.
doi:10.1038/oby.2011.312
Rodgers, R., Chabrol, H., & Paxton, S. J. (2011). An exploration of the tripartite influence model of
body dissatisfaction and disordered eating among Australian and French college women.
Body Image, 8(3), 208–215. doi:10.1016/j.bodyim.2011.04.009
Side 87 af 90
Rosenberg, M., Schooler, C., Schoenbach, C., & Rosenberg, F. (1995). Global self-esteem and
specific self-esteem: Different concepts, different outcomes. American sociological review,
141–156.
Russell, G. (1979). Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychological
medicine, 9(3), 429–448.
Slevec, J., & Tiggemann, M. (2011). Media Exposure, Body Dissatisfaction, and Disordered Eating
in Middle-aged Women: A Test of the Sociocultural Model of Disordered Eating.
Psychology of Women Quarterly, 35(4), 617–627. doi:10.1177/0361684311420249
Stice, E. (2002). Risk and maintenance factors for eating pathology: A meta-analytic review.
Psychological Bulletin, 128(5), 825–848. doi:10.1037//0033-2909.128.5.825
Striegel-Moore, R. H., & Bulik, C. M. (2007). Risk factors for eating disorders. American
Psychologist, 62(3), 181–198. doi:10.1037/0003-066X.62.3.181
Striegel-Moore, R. H., Dohm, F. A., Kraemer, H. C., Taylor, C. B., Daniels, S., Crawford, P. B., &
Schreiber, G. B. (2003). Eating disorders in white and black women. American Journal of
Psychiatry, 160(7), 1326–1331.
Striegel-Moore, R. H., Fairburn, C. G., Wilfley, D. E., Pike, K. M., Dohm, F.-A., & Kraemer, H. C.
(2005). Toward an understanding of risk factors for binge-eating disorder in black and white
women: a community-based case-control study. Psychological Medicine, 35(6), 907–917.
doi:10.1017/S0033291704003435
Striegel-Moore, R. H., & Franko, D. L. (2008). Should Binge Eating Disorder Be Included in the
DSM-V? A Critical Review of the State of the Evidence. Annual Review of Clinical
Psychology, 4(1), 305–324. doi:10.1146/annurev.clinpsy.4.022007.141149
Stunkard, A. J. (1993). Binge eating, nature, assessment, and treatment. (C. G. Fairburn & G. T.
Side 88 af 90
Wilson, Red.). New York: Guilford Press. Kap 2; S. 15-34.
Suisman, J. L., & Klump, K. (2011). Body image, a handbook of science, practice, and prevention.
(T. F. Cash & L. Smolak, Red.) (2. ed.). New York: Guilford Press. Kap 4; S: 29-38.
Sypeck, M. F., Gray, J. J., & Ahrens, A. H. (2004). No longer just a pretty face: Fashion magazines’
depictions of ideal female beauty from 1959 to 1999. International Journal of Eating
Disorders, 36(3), 342–347. doi:10.1002/eat.20039
Telch, C. F., & Agras, W. S. (1994). Obesity, binge eating and psychopathology: Are they related?
International Journal of Eating Disorders, 15(1), 53 – 61. doi:10.1002/1098108X(199401)15:1<53::AID-EAT2260150107>3.0.CO;2-0
Thompson, J. K., & Stice, E. (2001). Thin-ideal internalization: Mounting evidence for a new risk
factor for body-image disturbance and eating pathology. Current directions in psychological
science, 10(5), 181–183.
Tiggemann, M. (2011). Body image, a handbook of science, practice, and prevention. (T. F. Cash &
L. Smolak, Red.) (2. ed.). New York: Guilford Press. Kap 2; S. 12-19.
Warren, C., Raymond, N., Lee, S., Bartholome, L., & Raatz, S. (2009). Binge eating, psychological
factors, symptoms and treatment. (N. Chambers, Red.). New York, NY: Nova Science
Publishers.
Wertheim, E. H., & Paxton, S. J. (2011). Body image, a handbook of science, practice, and
prevention. (T. F. Cash & L. Smolak, Red.) (2. ed.). New York: Guilford Press.
Wilfley, D., Schwartz, M. B., Spurrell, E. B., & Fairburn, C. G. (2000). Using the eating disorder
examination to identify the specific psychopathology of binge eating disorder. The
International Journal of Eating Disorders, 27(3), 259 – 269.
Side 89 af 90
Wiseman, C. V., Gray, J. J., Mosimann, J. E., & Ahrens, A. H. (1992). Cultural expectations of
thinness in women: An update. International Journal of Eating Disorders, 11(1), 85 – 89.
doi:10.1002/1098-108X(199201)11:1<85::AID-EAT2260110112>3.0.CO;2-T
Wonderlich, S. A., Gordon, K. H., Mitchell, J. E., Crosby, R. D., & Engel, S. G. (2009). The validity
and clinical utility of binge eating disorder. International Journal of Eating Disorders,
42(8), 687–705. doi:10.1002/eat.20719
Woolhouse, H., Knowles, A., & Crafti, N. (2012). Adding Mindfulness to CBT Programs for Binge
Eating:
A
Mixed-Methods
Evaluation.
Eating
Disorders,
20(4),
321–339.
doi:10.1080/10640266.2012.691791
Yanovski, S. Z., Nelson, J. E., Dubbert, B. K., & Spitzer, R. L. (1993). Association of binge eating
disorder and psychiatric comorbidity in obese subjects. American Journal of Psychiatry,
150(10), 1472 – 1479.
Side 90 af 90